Tartalom: Effects of hydroxyethyl starch administration on renal function in critically ill patients A hidroxietil-keményítő hatása a veseműködésre kritikus állapotú betegeknél Y. Sakr, D. Payen, K. Reinhardt, F.S.Sipmann, E. Zavala, J. Bewley, G. Marx, and J. L. Vincent Brit J of Anaesth 98 (2) 216-24 (2007) ..............3. oldal Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens Az intravénás folyadékbevitel megszorításának hatása a posztoperatív szövődményekre: Két perioperatív folyadékpótlási módszer összehasonlítása Birgitte Brandstrup, MD, PhD, Hanne TØnnesen, MD, DMSc, Randi Beier-Holgerse, MD és mások Annals of Surgery 2003;238:641-648...............6. oldal The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Az albumin bázisú folyadékpótlás értéke idős, nagy hasi sebészeti műtéteken átesett betegeknél Joachim Boldt, Thilo Schölhorn, Jochen Mayer, Sven Piper, Stefan Suttner Anesth Analg 2006;103:191-9..........................8. oldal
Fresenius Kabi INFO IX./32. 2007.
1
6% H idroxi E til- K eményítő 130/0,4
A kolloideál
Enyhe hipovolémia
Közepes mértékű hipovolémia
minden műtét
„átlagos műtét”
500 ml
500-1500 ml
+ krisztalloid
+ krisztalloid
Effects of hydroxyethyl starch administration on renal function in critically ill patients A hidroxietil-keményítő hatása a veseműködésre kritikus állapotú betegeknél Y. Sakr, D. Payen, K. Reinhardt, F.S.Sipmann, E. Zavala, J. Bewley, G. Marx, and J. L. Vincent
Háttér: A hidroxietil-keményítő (HEK) készítmények veseműködésre gyakorolt hatásának megítélése ellentmondásos. Jelen tanulmány a HEK oldatok veseműködésre gyakorolt hatását elemzi egy nagy, multicentrikus, európai vizsgálatba bevont, kritikus állapotú betegeken. Metodika: Minden felnőtt beteg részt vett a vizsgálatban akit a meghatározott 15 napos periódusban a résztvevő 198 intenzív osztályra felvettek. A prospektív adatgyűjtés kiterjedt a napi folyadékbevitelre, a vizelet kiválasztásra, a SOFA score mérésére, a szérum kreatinin szint mérésére és az intenzív osztályos tartózkodás során szükségessé váló vesepótló kezelések számára. Az ismertetett közleményben a 198 (!) európai intenzív osztály részvételével zajló SOAP study-ban (Sepsis Occurence in Acutely ill Patients) résztvevő betegek adatait dolgozták fel. A vizsgálatba összesen 3147 beteget választottak be. Minden 15 évnél idősebb beteg adatait feldolgozták, csak a maximum 24 órás rutin posztoperatív megfigyelésre felvett betegek nem kerültek be a vizsgálatba. A betegeket a kórházból való távozásig, vagy 60 napig, illetve halálukig követték. A laboratóriumi leletek mellett a SAPS és a SOFA score értékeinek feldolgozása igen fontos, mert ezek a score-ok a betegek általános állapotának, illetve az egyes szervrendszerek állapotának változását jól tükrözik. A szepszis fennállását az európai konszenzus konferencia ajánlása alapján határozták meg. A szervi károsodásokat pedig a SOFA score, adott szervre vonatkozó pontértéke alapján mondták ki. Meghatározták a napi folyadékegyensúlyt is. Vesepótló kezelésnek természetesen a hemodialízis, vagy a hemofiltráció, vagy ezek kombinált formája számított.
Fresenius Kabi INFO IX./32. 2007.
Az alkalmazott statisztikai módszerek részletes ismertetése meghaladja referátumunk kereteit, de az eredeti közleményben részletesen olvashatóak. Eredmények: A résztvevő 3147 betegből 1075 (34%) kapott HEK készítményt. Ennek a csoportnak az átlagéletkora magasabb volt, (62 év vs. 60) több volt közülük a sebészeti beteg, többen szenvedtek malignus hematológiai betegségben, illetve szívelégtelenségben. Magasabb volt mind a SAPS (40 vs 34,7) mind pedig a SOFA (6,2 vs. 5) score. Kevesebb beteg részesült eleve vesepótló kezelésben (2 vs. 4). A vesefunkciót mutató SOFA score szignifikánsan emelkedett az intenzív osztályos tartózkodás alatt, függetlenül a folyadékterápia típusától. Bár a HEK csoportban több vesepótló kezelés volt szükséges mint a másik csoportban (11 vs. 9 %) , a HEK készítmények adása nem járt magasabb kockázattal a vesepótló kezelés szükségességét illetően. Az elvégzett multivariációs analízis nem talált összefüggést a HEK adása és a vesepótló kezelés szükségessége között: odds ratio (OR) 0,417, 95% konfidencia intervallum (CI) 0,05-3,27, p=0,406. Ezzel szemben a szepszis (OR: 2,03, 95% , CI: 1,37-3,02 p=0,001) szívelégtelenség (OR: 6,88, 95% CI:4,49-10,56, p=0,001) a malignus hematológiai betegségek (OR: 2,83, 95% CI:1,28-6,25 p=0,01) valamint a magasabb kiindulási renális SOFA score voltak összefüggésben a magasabb vesepótló kezelés igénnyel. Néhány dolgot mindenképpen ki kell emelni az eredmények ismertetése kapcsán. Két csoport betegeit összehasonlító közlemények legnagyobb részében azt olvashatjuk, hogy a két csoport összehasonlítható volt, életkor, nem, egyéb mutatók alapján. Az ismertett vizsgálat két csoportja azonban lényegesen különbözött egymástól. A HEK csoport betegei nemcsak idősebbek voltak, és nagyobb számban szorultak mesterséges lélegeztetésre, de mint a fentiekben láttuk, nagyobb számban fordult elő közöttük szívbetegség, hematológiai betegség is. A HEK csoport betegei tehát betegebbek voltak. Ennek az az oka, hogy a vizsgálatba bekerülő betegek nem random szerint kerültek egyik vagy másik csoportba, hanem állapotuk szerint látták el őket és adataikat, a mérési eredményeket, a score értékeket utólag dolgozták fel.
3
A korábbi években megjelent egyes közlemények, amelyek bizonyítani vélték a HEK vesefunkciót károsító hatását, valószínűleg szintén nem egyforma állapotú betegeket hasonlítottak össze. Shortgen és munkatársai cikkében ez ki is derül. Winkelmayer retrospektív vizsgálata pedig egyáltalán nem foglalkozott mással, csak az alapján állította fel a két csoportot, hogy kapott-e HEK oldatot a beteg vagy nem.
Csakis ekkor beszélhetünk korrekt eredményekről és csakis ekkor vonható le valós következtetés. Jelen esetben a számszerűsíthető mutatók, kórházi ápolási idő, mortalitás, vesepótló kezelések száma a HEK csoportban „rosszabbak” voltak, fentiek miatt mégsem vonták le a szerzők azt a következtetést, hogy a HEK adása a kritikus állapotú betegek számára hátrányos lenne. Statisztikai módszereikkel megállapították, hogy bár a HEK csoportban magasabb volt a vesepótló kezelések aránya, az nincs ok-okozati összefüggésben a HEK adásával, viszont ilyen összefüggés egyéb tényezőkkel fennáll.
Ha már a két szerzőt idézzük meg kell jegyezni azt is, hogy mindketten korszerűtlen, azóta a klinikai gyakorlatból kiszorult HEK készítményt vizsgáltak. Miért fontos a két csoport közötti különbség? Nyilvánvalóan egy rosszabb általános állapotú, súlyos kísérőbetegségekkel rendelkező beteg jobban ki van téve a szövődményeknek, szepszis esetén hamarabb jelentkeznek a szervi elégtelenség tünetei, több gyógyszert igényel, nagyobb valószínűséggel szorul invazív beavatkozásra, mesterséges lélegeztetésre vagy éppen vesepótló kezelésre.
Következtetések: A vizsgálat adataiból az következik, hogy a malignus hematológiai betegségek, a szepszis, az előzetesen is fennálló szívbetegségek és a már eleve megromlott vesefunkció emelkedett SOFA score-ral járó önálló kockázati tényezők a vesepótló kezelések szükségessé válásában. A HEK készítmények adása nem befolyásolta a veseműködést és nem növelte a szükségessé váló vesepótló kezelések számát.
Úgyis mondhatnánk, hogy nem a HEK csoport betegei voltak betegebbek, hanem a vizsgálatba bevont rosszabb állapotú betegek kaptak inkább HEK-t.
Ha csak azt nézzük, hogy a HEK-vel kezelt csoportban rosszabb vesefunkciós paraméterek mérhetőek, vagy hosszabb az ápolási idő, esetleg több vesepótló kezelésre volt szükség és nem vesszük figyelembe a HEK kezelésben részesülő betegek általános állapotát, annak változását, könnyen hamis eredményre juthatunk. A vesefunkció romlása, változása nagyon gyakran tapasztalható az intenzív osztályokon illetve egyáltalán kórházban kezelt betegeknél. Ebben a közleményben is leírják, hogy az intenzív osztályokra felvett betegek renális állapotát tükröző SOFA score romlott, függetlenül attól, hogy milyen és mennyi folyadékot kaptak. Idős, beteg érrendszerű, nem intakt keringésű betegek a legkisebb folyadékhiányra szinte azonnal szérum kreatinin szint emelkedéssel reagálnak. Műtétek, különösen sürgős műtétek után a vesefunkció átmeneti romlása szinte törvényszerű. Az ismertetett tanulmányban a HEK csoportban lényegesen több műtéten (33,6 % vs. 19,5%) , illetve sürgős műtéten (13,9% vs. 20,7%) átesett beteg volt. Az ilyen esetekben rendkívül fontos az adatok feldolgozásánál, hogy ne csak „összeszámoljuk” az eredményeket, összehasonlítsuk a két csoport számszerű adatait, hanem megnézzük van-e okokozati összefüggés a vizsgált paraméterek között.
4
A HEK vesefunkcióra gyakorolt hatása szinte azóta vitatott, amióta a HEK készítményeket alkalmazzuk a klinikai gyakorlatban. Ennek a vitának a fenntartásában természetesen különböző ipari és egyéb lobby-k is érdekeltek voltak. A HEK készítmények megjelenése és a számtalan pozitív tapasztalat, vélemény, közlemény, tudományos eredmény alapján való elterjedése ugyanis az elmúlt két évtizedben "átrendezte a piacot”! Az európai országok volumenterápiás gyakorlatából szinte teljesen kiszorultak a dextránok, 2-4% közötti a jelenlegi piaci részesedésük. A két, még dextránt nagyobb mennyiségben gyártó ország (Lengyelország és Svédország) kivételével számottevő felhasználás az EU országok egyikében sincs. Ezekben az országokban is a Voluven megjelenése után piacvezető lett a korszerű HEK készítmény. A zselatin szerepe és súlya is csökkent, több készítményt dokumentáltság hiánya miatt kivontak a piacról. Az „albumin story” végeredménye is egyre inkább a visszaszoruló felhasználás lett.
Fresenius Kabi INFO IX./32. 2007.
VI/22. számunkban részletesen elemeztük a kolloidális oldatok és a lehetséges vesekárosodás patomechanizmusát, előfordulási gyakoriságát és amit akkor erről a témáról tudtunk. Ismereteink érdemben azóta sem bővültek, újabb tudományos eredmények a témában nincsenek, igazán jelentős közlemény azóta nem született. Ismertettük azokat a közleményeket melyek pro és kontra feldolgozták a kérdést. Sakr és munkatársai szintén elemzik a témában megjelent közleményeket, azok kritikáját is adva. Ezt meg is tehetik, mert vizsgálatuk az eddigi legtöbb beteg adatait feldolgozó tanulmány a témában. Egy fontos kérdéssel azonban csak érintőlegesen foglalkoztak. Idézik Legendre és Cittanova cikkeit, de a vesedonorok HEK
kezelésével kapcsolatban ők sem foglalnak állást, nyilvánvalóan azért, mert vizsgálatuk erre nem terjedt ki. Szeretnénk ezzel kapcsolatban megjegyezni, hogy a sokat citált és sokak számára iránymutató Cittanova cikk a Sakr tanulmányhoz képest elenyésző esetszámmal (mindössze 15 beteg!) rendelkezik. A vizsgált régi, ma már nem használatos HEK készítmény ismert és leírt mellékhatása volt a vesefunkciót rontó hatás, ezért dózisa és ismételhetősége „gyárilag” korlátozott volt. Ugyanez igaz a Legendre féle cikkre is. Ez a készítmény Magyarországon és a legtöbb európai országban évek óta nincs is forgalomban. Az alábbi két táblázatban ismét bemutatunk néhányat a témával pro és kontra foglalkozó tanulmányok közül. Ezen kívül ismét idézünk néhány véleményt, állásfoglalást.
Az alábbi vizsgálatokban összefüggést találtak HEK alkalmazása és a veseműködés romlása között
Shortgen et al. Lancet 2001. Cittanova et al. Lancet 1996. Legendre et al. Lancet 1993. Winkelmayer et al. Kidney Int 2003.
vizsgálat típusa
beteganyag
vizsgált HEK készítmény
prospektív randomizált
súlyos szepszis, 65 beteg
HEK 200/0,62
kontroll készítmény zselatin 64 beteg
HEK 200/0,62
zselatin 12 beteg
HEK 200/0,62
nem volt
HEK 670/0,75
albumin
prospektív randomizált retrospektív retrospektív
vese transzplantáció után, 15 beteg vese transzplantáció után, 15 beteg koszorúér műtét után, 95 beteg
Az alábbi vizsgálatokban nem észleltek veseműködési zavart HEK adása után
Neff et al. Anesth Analg 2003.
Boldt et al. Intensive Care Med 2003.
Vogt et al. Anaest Analg 1996
Kumle et al. Anesth Analg 1999.
Boldt et al. Lancet 2000.
Deman et al. Nephrol Dial Transp 1999.
Jungheinrich et al. Critical Care 2001.
Sakr et al. Brit J of Anaesth 2007.
vizsgálat típusa
beteganyag
vizsgált HEK készítmény
kontroll csoport
prospektív randomizált
súlyos koponyasérült 16 beteg
HEK 130/0,4
prospektív randomizált
koszorúér műtét 20 idős beteg
HEK 130/0,4
HEK 200/0,4 + albumin 15 beteg zselatin 20 beteg
prospektív randomizált
traumatológiai 20 beteg
HEK 200/0,5
prospektív randomizált
hasi sebészeti műtét 40 beteg
HEK 200/0,5 HEK 70/0,5
albumin 21 beteg zselatin 20 beteg
prospektív randomizált
kritikus állapotú 150 beteg
HEK 200/0,5
albumin 150 beteg
retrospektív
vesetranszplantáció 36 beteg
HEK 450/0,7 HEK 200/0,5
zselatin, albumin 73 beteg
egészséges önkéntesek
HEK 130/0,4
közepesen károsodott vesefunkciójú betegek
3147 kritikus állapotú beteg
különböző HEK oldatok
egyéb volumenterápia
farmakokinetikai vizsgálat multicentrikus prospektív adatgyűjtés
Fresenius Kabi INFO IX./32. 2007.
5
High speed rescue
HyperHAES
®
S mall- V olume- R esuscitation Indikáció 4 jelentős intraoperatív vérzés 4 nagy volumenű traumás vérvesztés 4 masszív gasztrointesztinális vérzés 4 atóniás vérzés, stb.
növeli a kapilláris vérátáramlást csökkenti az endotél ödémáját csökkenti a leukociták adhézióját
Felhasználás előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előiratot. HyperHAES® inf. 10 x 250 ml bruttó kórházi ár: 24 465 Ft. OEP közlemény, 2007. május 1.
További információ az alábbi elérhetőségeken szerezhető be:
Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 06-1250 8371, Fax: 06-1250 8372; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 06-1250 8350
csökkenti az emelkedett koponyaűri nyomást
hu s-kabi. iu n e s e r www.f s honlap!
o egy font
7
A Német Orvosi Kamara Gyógyszerbizottságának állásfoglalásában a következő olvasható: „A hidroxietil-keményítő mint hatóanyag nem tekinthető vesetoxikusnak. Csak abban az esetben okozza a vesefunkció beszűkülését, ha az ellenjavallatokat vagy az alkalmazási utasításokat nem veszik figyelembe. Veseműködési zavart, beleértve a veseelégtelenséget is, az elmúlt 20 évben hidroxietil-keményítő kezelés alkalmazása során 34 esetben észleltek. Ebben az időszakban több mint 30 millió egység hidroxietil-keményítő oldatot adtak be, ami 1 az 1 millióhoz incidenciának felel meg.” „A biztonsági intézkedések és kizárási kritériumok figyelembe vételével a hidroxietil-keményítővel végzett volumenpótlás a veseműködésre vonatkozóan az intenzív ellátást igénylő betegek esetében biztonsággal elvégezhető” A témában talán az egyik legtöbbet publikáló Joachim Boldt professzor véleménye ez. Kiemelném Maximilien Ragaller professzor közleményéből: „A szintetikus kolloid oldatok közül az alacsony in vivo molekulatömegű hidroxietil-keményítő – a legkedvezőbb haszon/kockázat arányt nyújtja. Ezek az oldatok az ajánlott maximális dózistartományon belül …a veseműködésre nézve biztonságosan alkalmazhatók” Az ismertetett Sakr cikk tervezése, kivitelezése, a statisztikai elemzés kiváló, a betegek és a centrumok száma imponálóan magas, összességében a vizsgálat alkalmas arra, hogy egy több évtizedes vitás kérdést megnyugtatóan lezárjon.
Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens Az intravénás folyadékbevitel megszorításának hatása a posztoperatív szövődményekre: Két perioperatív folyadékpótlási módszer összehasonlítása Birgitte Brandstrup, MD, PhD, Hanne TØnnesen, MD, DMSc, Randi Beier-Holgerse, MD és mások A vizsgálat célja: Szerzők jelen munkájukkal azt kívánják vizsgálni, hogy befolyásolja-e a perioperatív folyadékpót-
Fresenius Kabi INFO IX./32. 2007.
lás a szövődmények előfordulását vastagbél műtétek esetén. Összehasonlították a jelenleg alkalmazott standard volumenterápiát, egy új protokollal, mely megszorítja a krisztalloidok bevitelét. Megfigyeléseik alapján az ilyen nagy műtéten átesett és főleg krisztalloid alapú folyadékterápiában részesülő betegek testsúlya a műtét utáni első napokban 3-6 kg-mal nőtt. Ezt egyértelműen a pozitív folyadékbalansz következményének tartják. Az új volumenterápiás protokollban ezért a folyadékbevitelt csökkentették, stabil hemodinamikai paraméterek mellett a testsúly megtartására törekedtek. A hemodinamikai egyensúlyt HEK oldat adásával érték el. Amennyiben szükséges volt a veszteségek pótlására további HEK oldatot adtak. 172 beteg vett részt a multicentrikus, randomizált vizsgálatban. Elsősorban a szövődmények előfordulását vizsgálták, másodsorban a mortalitást. Eredmények: A restriktív csoportban kevesebb volt a szövődmény mint a standard csoportban. Ez mindegyik szövődményre vonatkozik (kardiális, sebgyógyulási, stb). Ebben a csoportban nem volt haláleset, míg a standard csoportban 4. Anasztomózis elégtelenség 1 fordult elő, míg a standard csoportban 4. Sebgyógyulási zavar 10 esetben lépett fel, míg a standard csoportban 24. Kardiopulmonális szövődmény 4 lépett fel, ellentétben a standard csoport 18 esetével. Különösen figyelemre méltó, hogy a standard csoportban jóval több lélegeztetést igénylő pulmonalis ödéma fordult elő, mint a restriktív csoportban. Mindezek alapján a szerzők azt a következtetést vonják le, hogy a krisztalloid megszorításon alapuló, a testsúlynövekedést kiküszöbölő folyadékpótlás csökkenti a vastagbél műtéteknél a szövődmények számát. Mindezek alapján milyen következtetést vonjunk le? Az ismertetett közlemény egyike azoknak a munkáknak, melyek az elmúlt években felforgatták a perioperatív folyadékterápiával foglalkozó irodalmat és tudományos fórumokat. Előző számunkban már ismertettünk egy cikket, Girish és munkatársai tollából, ami összefoglalta az eddigi eredmé-
7
nyeket a restriktív versus liberális folyadékterápia témakörében. Számos kérdés, kétség merülhet fel az olvasóban különösen az eddigi irodalmat követőkben. Az elmúlt évek, évtizedek során a témával foglakozó tanulmányok középpontjában a hipovolémia, annak megelőzése vagy megszüntetése állt. Számtalan adat született a hipovolémia veszélyeiről, illetve arról, hogy a hipovolémia
előnytelenül befolyásolja a szövődmények kialakulását, számát. Ha alaposan és kellő figyelemmel olvassuk a restriktív folyadékterápiát „népszerűsítő” cikkeket láthatjuk, hogy a restriktív kifejezés használata ellenére a módszer egyáltalán nem a folyadékbevitel restrikcióján alapul. Csak a krisztalloid, szerencsés esetben a felesleges krisztalloid bevitelt szorítanák meg. Ebben a munkában is változatlan testsúlyra, vagyis egyensúly körüli folyadékbalanszra törekedtek.
1. számú ábra: A szövődmények részletes ismertetése
8
Fresenius Kabi INFO IX./32. 2007.
Hol van valójában a restrikció? Ami mindenképpen megfontolandó az, hogy szinte mindegyik szerző HEK és krisztalloid ésszerű kombinációját ajánlja. Valamint nagyon fontos hozadéka ezeknek a cikkeknek, hogy felhívják a figyelmet arra a talán nem elég széles körben ismert tényre, hogy a krisztalloid infúziók nem semleges, nem veszélytelen készítmények.
The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery
Ugyanakkor a hatékony és olcsóbb alternatíva (hidroxietil-keményítő) alkalmazásától az esetleges mellékhatások miatt idegenkednek. Jelen vizsgálatba 50, 70 évnél idősebb, nagy sebészeti beavatkozáson átesett beteget vontak be. Az egyik csoport betegei 5%-os albumint, a másik csoport betegei Voluvent kaptak, ha az artériás nyomás és a centrális vénás nyomás csökkent. A vizsgálat során nem csak a hemodinamikai paramétereket, hanem a vesefunkciót (beleértve a vesespecifikus proteineket), a véralvadást is monitorozták. Vizsgálták a gyulladásos folyamat markerei közül az interleukin-6-ot és az adhéziós molekulák szintjét, ami az endotél integritását reprezentálja.
Az albumin bázisú folyadékpótlás értéke idős, nagy hasi sebészeti műtéteken átesett betegeknél
Eredmények: Az albumin csoport betegei valamivel több folyadékot kaptak. A plazma összfehérje szintje ebben a csoportban a normál értékek között maradt.
Joachim Boldt, Thilo Schölhorn, Jochen Mayer, Sven Piper, Stefan Suttner
A vizsgált paraméterekben (véralvadás, hemodinamika, vesefunkció) a két csoport között nem
A humán albumin haszna, különösen a hipovolémiás állapotok kezelésében, ellentmondásos.
2. számú ábra: az eredmények részletesen
Fresenius Kabi INFO IX./32. 2007.
9
3. számú ábra: A két csoport hemodinamikai adatai
észleltek különbséget. Az interleukin-6 és az adhéziós molekulák szintje viszont szignifikánsan magasabbnak bizonyult a Voluven csoportban mért értékeknél! Az eredmények alapján az albumin ebben a betegcsoportban helyettesíthető Voluvennel, sőt a kisebb mértékű gyulladásos válasz és endotél integritásbeli különbség miatt a Voluven alkalmazása előnyösebb volumenpótlási stratégiának látszik.
Érdekes adalék a lassan lecsengő albumin vitában. Az albumin volumenpótlásban betöltött szerepe egyre csökken, részben a magas költségek, részben a neki tulajdonított, de nem bizonyított hatások miatt. Ez a cikk a Voluven előnyösebb farmakológiai hatását bizonyítja az albuminnal szemben a gyulladásos válasz kialakulásában. Amennyiben ezeket a hatásokat további vizsgálatokkal is sikerül bizonyítani, könnyen eldönthető kérdéssé válik, hogy a perioperatív időszakban melyik az optimális volumenpótszer.
A cikkeket referálta: Dr. Vánkos László
Pályázati Felhívás! A Fresenius Kabi Hungary Kft. pályázatot hirdet a
Korszerű volumenterápia című továbbképző tanfolyamán való részvételre. A tanfolyam 2007. szeptemberében kerül megrendezésre. A pontos időpontot és helyszínt a későbbiekben tesszük közzé. A korszerű volumenterápia alapjaival, lehetőségeivel és a legfrissebb kutatási eredményekkel ismerkednek meg a hallgatók a szakma legkiválóbb művelőinek előadásaiból. Pályázhat aneszteziológus, sebész szakorvos. A továbbképző tanfolyamon a részvétel ingyenes.
A pályázatokat a következő címre lehet küldeni: Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66; Fax: 06/1/250-8372;
[email protected]; Tel:06/1/250-8371
Részletek a honlapunkon! www.fresenius-kabi.hu
10
Fresenius Kabi INFO IX./32. 2007.
6% H idroxi E til- K eményítő 130/0,4
A kolloideál
zselatin dextrán
2007_05_FKH_HEKÚJSÁG_32
MEDI-DRAW
