FOD SOCIALE ZEKERHEID
Brussel,
Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u)
Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren
Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be
Evaluatie van de handicap
NAAM: Voornaam: Adres:
Dossier: Telefoonnummer:
/
GSM-nummer:
/
In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS E-mail: ......................................................................................................................... Faxnummer:
I.
/
WAAR MOET U DE INGEVULDE VRAGENLIJSTEN NAARTOE STUREN?
Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren
II.
WIE MOET DIT FORMULIER INVULLEN?
VERNIETIG dit formulier als u een attest heeft voor de parkeerkaart (van een andere instelling). Het volstaat dat u ons dit attest opstuurt (per post of elektronisch via ons contactformulier op www.handicap.fgov.be). DEEL I: UZELF (U MAG ZICH DAARBIJ LATEN HELPEN) DEEL II: UW BEHANDELENDE ARTS Finance Tower - Kruidtuinlaan 50-B150 B-1000 BRUSSEL http://www.socialezekerheid.be
Pagina 1
Gelieve de bladen van dit formulier NIET aan elkaar te nieten. Kleef ook niets op dit formulier. Als u informatie wil meesturen, kan u die achter dit formulier toevoegen (in papierformaat A4 en de bladen niet aan elkaar geniet).
Pagina 2
DEEL I: DOOR UZELF IN TE VULLEN 1. Burgerlijke staat (gehuwd, ongehuwd, gescheiden, weduw(e)(naar), ...)? ...................................................................................................................................................................... 2. Wat is de samenstelling van uw gezin: alleenwonend samenwonend met (partner, kinderen, ouders, anderen): ............................................................................................................................................................ instelling: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 3. Hebt u kinderen? Zo ja, hoeveel? ...................................................................................................................................................................... ALS U DE AANVRAAG DEED NA DE LEEFTIJD VAN 65 JAAR, GA DAN DIRECT NAAR VRAAG 8 OP DE VOLGENDE PAGINA. 4. Welke opleiding hebt u gevolgd (hoger of universitair onderwijs, humaniora, technisch- of beroepsonderwijs, bijzonder onderwijs, avondschool, ...)? Welke diploma's of attesten hebt u behaald? ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... 5. Hebt u herscholingen gevolgd? Welke? ...................................................................................................................................................................... 6. Geef een overzicht van uw beroepscarrière. Welke beroepen hebt u uitgeoefend en voor hoe lang? Beroepen
Van
Tot
7. Werkt u op dit moment? Zo ja, welk werk doet u? Sinds wanneer? Voltijds of deeltijds? ............................................................................................................................................................ Zo neen, tot wanneer hebt u gewerkt en welk werk deed u? Waarom bent u gestopt? ............................................................................................................................................................
Pagina 3
8. Welke bron van inkomsten hebt u (loon, inkomen van een zelfstandige, ziekenkas, invaliditeit, RVA, pensioen, leefloon OCMW, ten laste van ..., ...)? ...................................................................................................................................................................... 9. Hebt u in een instelling verbleven (psychiatrie, rusthuis, revalidatiecentrum, gevangenis, sanatorium, ...)? Zo ja, waar, wanneer en hoe lang? Instelling
Van
Tot
10. Maakt u gebruik van een van volgende diensten? poetsdienst (aantal uren/week: ....................................................................................................... ) maaltijdbedeling aan huis gezins- of bejaardenhulp (frequentie:.............................................................................................. ) verpleging aan huis (frequentie: ...................................................................................................... ) hulp bij administratie of budgetbeheer door ....................................................................................... personenalarm voorlopige bewindvoering dagcentrum andere: ............................................................................................................................................... 11. Welke zijn uw huidige klachten en beperkingen? ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Ik geef de arts van de Directie-generaal Personen met een handicap toelating om contact op te nemen met mijn behandelende arts(en). Ja Neen Datum en handtekening van de aanvrager of zijn vertegenwoordiger: Datum: Naam: Handtekening:
Pagina 4
DEEL II: DOOR UZELF OF UW ARTS IN TE VULLEN Gelieve de bladen van dit formulier NIET aan elkaar te nieten. Kleef ook niets op dit formulier. Als u informatie wil meesturen, kan u die achter dit formulier toevoegen (in papierformaat A4 en de bladen niet aan elkaar geniet).
BESCHRIJVING VAN DE ZELFREDZAAMHEID Beschrijving van de moeilijkheden en de mogelijkheden bij het uitvoeren van de activiteiten van het dagelijkse leven - om ons een beeld te geven van uw mogelijkheden en beperkingen, kunt u hieronder aangeven wat u wel en niet kunt. - hou rekening met alle handicaps, zowel op gebied van beweeglijkheid, inspanningsvermogen, zintuigen, verstandelijke vermogens, geestelijke gezondheid als de nood aan speciale zorgen (vb. verzorging van een stoma, open wonden, …) - denk niet alleen aan de problemen bij het uitvoeren van de activiteiten, maar ook aan het organiseren ervan, de nood aan begeleiding, het opbrengen van initiatieven, … - let op met gewoontepatronen: het is niet omdat u gewoonlijk iets niet doet, dat u het niet kunt (vb. het is niet omdat u nooit kookt dat u het niet kunt of kunt leren) - vermeld per rubriek wie hulp biedt of welke de aangewende hulpmiddelen zijn
U mag deze aanvraag bijkomend documenteren met een sociaal verslag, een verpleegkundig verslag, een functioneringsverslag, …
1.
VERPLAATSINGSMOGELIJKHEDEN
Ga na wat mogelijk is binnenshuis, buitenshuis in de onmiddellijke omgeving van de woning of over een verdere afstand, in een vertrouwde en niet vertrouwde omgeving, welk voertuig nog kan bestuurd worden, welke de mogelijkheden zijn bij het nemen van het openbaar vervoer. Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Zijn er hulpmiddelen nodig, is er begeleiding nodig, enz.? Zijn er beperkingen?
Ja
Neen
Zo ja, beschrijving: ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ AANGEWENDE HULP: ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ geen moeilijkheden, geen bijzondere inspanning en geen bijzondere hulpmiddelen beperkte moeilijkheden of beperkte bijkomende inspanningen of beperkt beroep op bijzondere hulpmiddelen grote moeilijkheden of grote bijkomende inspanningen of uitgebreid beroep op bijzondere hulpmiddelen onmogelijk zonder hulp van derden, zonder opvang in een aangepaste voorziening of zonder volledig aangepaste omgeving
Pagina 5
2.
MOGELIJKHEDEN OM ZIJN VOEDSEL TE NUTTIGEN OF TE BEREIDEN
Ga na welke de mogelijkheden zijn bij het inkopen van voedingswaren, welke de mogelijkheden zijn bij het bereiden van broodmaaltijden en warme maaltijden (alledaagse bereidingen). Zijn er problemen bij het nuttigen van vaste voeding en dranken? Zijn er slikproblemen? Zijn er aanpassingen aan de keuken nodig? Welke zijn de mogelijkheden om de vaat te doen en het opbergen ervan? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Zijn er hulpmiddelen nodig, is er begeleiding nodig, enz.? Zijn er beperkingen?
Ja
Neen
Zo ja, beschrijving: ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ AANGEWENDE HULP: ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ geen moeilijkheden, geen bijzondere inspanning en geen bijzondere hulpmiddelen beperkte moeilijkheden of beperkte bijkomende inspanningen of beperkt beroep op bijzondere hulpmiddelen grote moeilijkheden of grote bijkomende inspanningen of uitgebreid beroep op bijzondere hulpmiddelen onmogelijk zonder hulp van derden, zonder opvang in een aangepaste voorziening of zonder volledig aangepaste omgeving
3.
MOGELIJKHEID OM VOOR ZIJN PERSOONLIJKE HYGIËNE IN TE STAAN EN ZICH TE KLEDEN
Ga na of dagelijks toilet mogelijk is, zich volledig wassen (aan de lavabo, in de douche of in een ligbad). Ga na welke de mogelijkheden zijn bij het zich aan- en uitkleden. Ga na welke de mogelijkheden zijn bij de aankoop en keuze van kledij. Welke zijn de mogelijkheden om het toilet te gebruiken? Zijn er sanitaire aanpassingen? Zijn er specifieke verzorgingsmaatregelen (stoma, canule, sonde, …)? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Zijn er hulpmiddelen nodig, is er begeleiding nodig, enz.? Zijn er beperkingen?
Ja
Neen
Zo ja, beschrijving: ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ AANGEWENDE HULP: ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ geen moeilijkheden, geen bijzondere inspanning en geen bijzondere hulpmiddelen beperkte moeilijkheden of beperkte bijkomende inspanningen of beperkt beroep op bijzondere hulpmiddelen grote moeilijkheden of grote bijkomende inspanningen of uitgebreid beroep op bijzondere hulpmiddelen onmogelijk zonder hulp van derden, zonder opvang in een aangepaste voorziening of zonder volledig aangepaste omgeving
Pagina 6
4.
MOGELIJKHEDEN OM ZIJN WONING TE ONDERHOUDEN EN HUISHOUDELIJK WERK TE VERRICHTEN
Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van dagdagelijks onderhoud, welke zijn de mogelijkheden op het vlak van opruimen, stofzuigen, dweilen, ramen poetsen, bed opmaken, … Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van onderhoud van de kledij en het strijken, het gebruik van een wasmachine, het gebruik van de waslijn of een droogkast, het opbergen van de kledij. Welke zijn de mogelijkheden wat het kleine herstel van kledij betreft? Wat zijn de mogelijkheden bij het uitvoeren van kleine herstellingen in de woning (een lamp vervangen, een nagel inkloppen,…)? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Zijn er hulpmiddelen nodig, is er begeleiding nodig, enz.? Zijn er beperkingen?
Ja
Neen
Zo ja, beschrijving: ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ AANGEWENDE HULP: ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ geen moeilijkheden, geen bijzondere inspanning en geen bijzondere hulpmiddelen beperkte moeilijkheden of beperkte bijkomende inspanningen of beperkt beroep op bijzondere hulpmiddelen grote moeilijkheden of grote bijkomende inspanningen of uitgebreid beroep op bijzondere hulpmiddelen onmogelijk zonder hulp van derden, zonder opvang in een aangepaste voorziening of zonder volledig aangepaste omgeving
5.
MOGELIJKHEDEN OM TE LEVEN ZONDER TOEZICHT, BEWUST ZIJN VAN GEVAAR EN GEVAAR KUNNEN VERMIJDEN
Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van het herkennen van gevaar, het kunnen reageren op gevaar en het gevaar kunnen vermijden? Vormt de persoon een gevaar voor zichzelf of voor de omgeving? Kan de persoon zijn/haar medicatie correct innemen? Staat de persoon onder bescherming (juridisch, financieel,…)? Is er punctueel of permanent toezicht nodig? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Zijn er hulpmiddelen nodig, is er begeleiding nodig, enz.? Let op: Het gevaar verbonden aan het uitvoeren van de activiteiten vermeld in de andere rubrieken moet beoordeeld worden in functie van de betrokken rubriek. Zijn er beperkingen?
Ja
Neen
Zo ja, beschrijving: ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ AANGEWENDE HULP: ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ geen moeilijkheden, geen bijzondere inspanning en geen bijzondere hulpmiddelen beperkte moeilijkheden of beperkte bijkomende inspanningen of beperkt beroep op bijzondere hulpmiddelen grote moeilijkheden of grote bijkomende inspanningen of uitgebreid beroep op bijzondere hulpmiddelen onmogelijk zonder hulp van derden, zonder opvang in een aangepaste voorziening of zonder volledig aangepaste omgeving
Pagina 7
6.
MOGELIJKHEDEN TOT COMMUNICATIE EN SOCIAAL CONTACT
Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van communicatie (visueel, verbaal, schriftelijk,…)? Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van het gebruik van diverse technische communicatiemiddelen: telefoon, gsm, computer, ...? Welke zijn de mogelijkheden op het vlak van het leggen en onderhouden van contacten binnen het gezin, de familiekring en daarbuiten? Welke zijn de problemen in geval van zintuiglijke beperkingen? Zijn er hulpmiddelen nodig, is er begeleiding nodig, enz.? Zijn er beperkingen?
Ja
Neen
Zo ja, beschrijving: ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ AANGEWENDE HULP: ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ geen moeilijkheden, geen bijzondere inspanning en geen bijzondere hulpmiddelen beperkte moeilijkheden of beperkte bijkomende inspanningen of beperkt beroep op bijzondere hulpmiddelen grote moeilijkheden of grote bijkomende inspanningen of uitgebreid beroep op bijzondere hulpmiddelen onmogelijk zonder hulp van derden, zonder opvang in een aangepaste voorziening of zonder volledig aangepaste omgeving
OPGEMAAKT OP: .......... / .......... / 20.......... DOOR: AANVRAGER ANDERE RELATIE MET AANVRAGER : .................................................................................................... BEHANDELENDE ARTS
NAAM: ................................................................................................................................................................ WONENDE TE (adres): ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. Tel.: .....................................................................................................................................................................
HANDTEKENING
Pagina 8
