No title

www.ortho-rheumato.be

juni - juli 2013

VOL 11 - Nr 3

TijdsChrifT Voor reumaTologie, fysisChe geneeskunde, orThoPedie en sPorTgeneeskunde

~ GerinGe botdichtheid bij botdensitometrie: definitie van osteoporose of een van de risicofactoren voor fractuur? ~ Reumatologie-geriatrie: mythe of werkelijkheid? ~ 3D-printen en de mogelijkheden voor chirurgie op maat… Een grotendeels Belgisch verhaal

Ortho-Rheumato ook op internet

OR_11_3_N Tweemaandelijks afgifTekanToor Charleroi X P301123

ISSN 1379-8928

Verantwoordelijke uitgever: V. leclercq - Varenslaan 6, 1950 kraainem

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ADENURIC 80 & 120 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: 80 mg: elke Publieksprijs tablet bevat 80 mg febuxostat. Hulpstoffen: elke tablet bevat 76,50 mg lactose (als monohydraat). 120 mg: elke tablet bevat 120 mg febuxostat. HulpstofEURO BTW incl. fen: elke tablet bevat 114,75 mg lactose (als monohydraat). Voor een volledige lijst van de hulpstoffen, zie SKP. FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde ADENURIC 80 mg 28 tabl. 35,82 tablet. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Behandeling van chronische hyperurikemie bij aandoeningen waarbij uraatafzetting al is opgetreden (inclusief een ziektegeschiedenis met, of aanwezigheid van, jichtknobbels en/of jicht). ADENURIC is geïndiceerd bij volwassenen. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIEADENURIC 80 mg 84 tabl. 93,55 NING: Dosering: De aanbevolen orale dosis ADENURIC is eenmaal daags 80 mg, welke met of zonder voedsel kan worden ingenomen. Als de urinezuurADENURIC 120 mg 28 tabl. 35,82 waarde in serum na 2 tot 4 weken > 6 mg/dL (357 μmol/L) is, kan toediening van eenmaal daags ADENURIC 120 mg worden overwogen. ADENURIC werkt snel genoeg om na twee weken opnieuw testen van de urinezuurwaarde in serum mogelijk te maken. Het therapeutische doel is de urinezuurwaarde in ADENURIC 120 mg 84 tabl. 93,55 serum te verlagen naar en te handhaven op minder dan 6 mg/dL (357 μmol/L). Het verdient aanbeveling gedurende minimaal zes maanden een profylactische behandeling tegen jichtaanvallen te geven. Ouderen: Bij ouderen is een aanpassing van de dosering niet noodzakelijk. Nierfunctiestoornis: Bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring <30 ml/min) zijn de werkzaamheid en veiligheid niet volledig geëvalueerd (zie rubriek 5.2 van de SKP). Een aanpassing van de dosis is niet nodig bij patiënten met een lichte of matig ernstige nierfunctiestoornis. Leverfunctiestoornis: Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pugh-klasse C) zijn de veiligheid en werkzaamheid van febuxostat niet onderzocht. De aanbevolen dosering bij patiënten met een lichte leverfunctiestoornis is 80 mg. Over gebruik bij patiënten met een matig ernstige leverfunctiestoornis is slechts beperkt informatie beschikbaar. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van ADENURIC bij kinderen onder de 18 jaar is niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Oraal gebruik. ADENURIC dient via de mond te worden ingenomen en kan met of zonder voedsel worden ingenomen. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de in SKP, rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen (zie ook rubriek 4.8 van de SKP). BIJWERKINGEN: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De vaakst gemelde bijwerkingen in klinisch onderzoek (4.072 personen, behandeld met ten minste een dosis van 10 mg tot 300 mg) en postmarketingervaring zijn jichtaanvallen, leverfunctiestoornissen, diarree, nausea, hoofdpijn, rash en oedemen. Deze bijwerkingen waren meestal licht tot matig ernstig. Zeldzame ernstige overgevoeligheidsreacties op febuxostat, waarvan sommige geassocieerd werden met systemische symptomen, kwamen voor in de postmarketingervaring. Tabel met bijwerkingen (zie tabel 1 in SKP): Hieronder worden de vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), soms (≥ 1/1000 tot < 1/100) en zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1000) voorkomende bijwerkingen vermeld die optraden bij patiënten die werden behandeld met febuxostat (tabel zie SKP). Binnen iedere frequentiegroep zijn de bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Bijwerkingen in gecombineerde fase 3-, langetermijnextensiestudies en postmarketingervaring: Bloed en lymfestelselaandoeningen: Zelden: Pancytopenie, trombocytopenie. Immuunsysteemaandoeningen: Zelden: Anafylactische reactie*, overgevoeligheid voor het geneesmiddel*. Endocriene aandoeningen: Soms: Verhoging van het thyroïdstimulerend hormoon in het bloed. Oogaandoeningen: Zelden: Wazig zicht. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak**: Jichtaanvallen. Soms: Diabetes mellitus, hyperlipidemie, verminderde eetlust, gewichtstoename. Zelden: Gewichtsafname, toegenomen eetlust, anorexie. Psychische stoornissen: Soms: Verminderd libido, slapeloosheid. Zelden: Nervositeit. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Hoofdpijn. Soms: Duizeligheid, paresthesie, hemiparese, slaperigheid, veranderde smaakgewaar-

®

wordingen, hypo-esthesie, hyposmie. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Zelden: Tinnitus. Hartaandoeningen: Soms: Boezemfibrilleren, palpitaties, afwijkend ecg. Bloedvataandoeningen: Soms: Hypertensie, roodheid in het gezicht, opvliegers. Ademhalingsstelselaandoeningen: Soms:Dyspneu, bronchitis, infecties van de bovenste luchtwegen, hoesten. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: Diarree**, misselijkheid. Soms: Buikpijn, abdominale distensie, gastro-oesofageale refluxziekte, braken, droge mond, dyspepsie, obstipatie, frequente stoelgang, flatulentie, maagdarmklachten. Zelden: Pancreatitis, mondzweren. Lever- en galaandoeningen: Vaak: Leverfunctieafwijkingen**. Soms: Cholelithiase. Zelden: Hepatitis, geelzucht*. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Huiduitslag (waaronder verscheidene types van huiduitslag die minder frequent voorkomen, zie onder). Soms: Dermatitis, urticaria, pruritus, huidverkleuring, huidlaesie, petechie, maculaire huiduitslag, maculopapulaire huiduitslag, papulaire huiduitslag. Zelden: stevens-johnson-syndroom*, angiooedeem*, veralgemeende huiduitslag (ernstig)*, erytheem, exfoliatieve huiduitslag, folliculaire huiduitslag, vesiculaire huiduitslag, pustulaire huiduitslag, jeukende huiduitslag*, erythemateuze huiduitslag, morbiliforme huiduitslag, alopecie, hyperhidrosis. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: Artralgie, artritis, myalgie, skeletspierstelselpijn, spierzwakte, spierkrampen, spierspanning, bursitis. Zelden: Rhabdomyolyse, stramme gewrichten, skeletspierstramheid. Nier- en urinewegaandoeningen: Soms: Nierfalen, nefrolithiase, hematurie, pollakisurie, proteïnurie. Zelden: Tubulo-interstitiële nefritis*, mictiedrang. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: Soms: Erectiele disfunctie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: Oedeem. Soms: Vermoeidheid, pijn op de borst, ongemak op de borst. Zelden: Dorst. Onderzoeken: Soms: Stijging van de amylasewaarde in bloed, daling van de trombocytentelling, daling van het aantal witte bloedcellen, daling van het aantal lymfocyten, stijging van de creatinewaarde in het bloed, stijging van de creatininewaarde in bloed, daling van de hemoglobinewaarde, stijging van de ureumwaarde in bloed, stijging van de triglyceridenwaarde in het bloed, stijging van het bloedcholesterol, daling van de hematocrietwaarde, stijging van de lactaathydrogenasewaarde in het bloed, stijging van de kaliumwaarde in bloed. Zelden: Stijging van de bloedglucosewaarde, verlenging van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd, daling van de rodebloedceltelling, stijging van de alkalinefosfatasewaarde in het bloed. * Bijwerkingen komende uit postmarketingervaring. ** Behandelingsgerelateerde niet-infectieuze diarree en afwijkende leverfunctietests in de gecombineerde fase 3-onderzoeken kwamen frequenter voor bij patiënten die gelijktijdig werden behandeld met colchicine. *** Voor de incidentie van jichtaanvallen in de individuele fase 3 gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Zeldzame ernstige overgevoeligheidsreacties op febuxostat, inclusief stevens-johnson-syndroom en anafylactische reactie/ shock, traden op in de postmarketingervaring. Stevens-johnson-syndroom wordt gekenmerkt door progressieve huiduitslag geassocieerd met blaren of slijmvliesletsels en oogirritatie. Overgevoeligheidsreacties op febuxostat kunnen geassocieerd zijn met de volgende symptomen: huidreacties gekenmerkt door een geïnfiltreerde maculopapulaire eruptie, gegeneraliseerde of exfoliatieve huiduitslag, maar ook huidlaesies, oedeem van het gezicht, koorts, hematologische afwijkingen zoals trombocytopenie, en aantasting van één of meerdere organen (lever en nieren inclusief tubulo-interstitiële nefritis). Jichtaanvallen werden vaak waargenomen kort na het begin van de behandeling en tijdens de eerste maanden. Daarna neemt de frequentie van jichtaanvallen op tijdsafhankelijke wijze af. Profylaxe van jichtaanvallen wordt aanbevolen (zie SKP rubrieken 4.2 en 4.4). AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Menarini International Operations Luxembourg S.A. 1, avenue de la gare, L-1611, Luxemburg. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: 80 mg: EU/1/08/447/001, EU/1/08/447/002, EU/1/08/447/005, EU/1/08/447/006, EU/1/08/447/007, EU/1/08/447/008. 120 mg: EU/1/08/447/003, EU/1/08/447/004, EU/1/08/447/009, EU/1/08/447/010, EU/1/08/447/011, EU/1/08/447/012. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING: 21/04/2008. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 20/12/2012. Dit is een verkorte versie van de SKP. Niet alle rubrieken werden volledig in de tekst opgenomen. Voor volledige informatie zie SKP.

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

Woord vooraf

ORTHO-RHEUMATO Tweemaandelijks 6 nummers per jaar (speciale uitgaven inbegrepen) ortho-rheumato is een tijdschrift voor reumatologen, orthopeden, internisten, fysisch-geneeskundigen en sportartsen

3d-printen en de moGelijkheden voor chirurGie op maat… een Grotendeels belGisch verhaal

oPlage

Sirris is het collectieve centrum voor Belgisch technologisch onderzoek. het staat in België en europa bekend voor zijn knowhow inzake additieve fabricage, bij het publiek beter bekend onder de naam ‘3Dprinten’. De technologie bestaat al sinds 1986 en werd toen vooral toegepast om snel en goedkoop visuele prototypes te creëren voor industriëlen, met het oog op validering. Die technologieën bieden de mogelijkheid om progressief dunne 3D-lagen af te drukken. Ze zijn dan ook zeer efficiënt bij het fabriceren van complexe geometrische modellen, zoals anatomische delen van de weke delen en het bot. Dankzij de technologische evolutie is het sinds enkele jaren mogelijk om af te drukken in de drie grote klassen van materialen die in de chirurgie worden gebruikt: metalen, keramiek en polymeren. De ‘pdf’ die nodig is voor die technologieën heeft een StL-formaat, een 3D-bestand dat de gemeenschappelijke basis vormt voor de verschillende machines en de materialen die daarbij worden gebruikt. Op grond van de Ct-gegevens van een patiënt kan de nodige informatie worden verkregen. Vervolgens wordt deze informatie eerst geregistreerd in de vorm van dunne 2D-lagen (meestal DICOm-formaat) en daarna wordt er een 3D-model gecreëerd van de verschillende weefsels van de patiënten. als het 3D-bestand klaar is, kan je de benige delen printen (bijvoorbeeld met een polymeer) en zelfs een chirurgische gids op maat creëren om een implantaat te plaatsen, of het implantaat bijvoorbeeld direct op maat in titaan afdrukken.

2.800 exemplaren hoofdredaCTeur

alex Van nieuwenhove redaCTie

erik Briers Pierre-emmanuel dumortier CoördinaTie

kris heyvaert ProduCTie

Pierre-yves derkenne PuBliCiTeiT

france neven Cécile rysman leslie selvais sales manager

Catherine motte [email protected] mediCal direCTor

In de jaren 1990-2000 werden deze printers vooral gebruikt om benige modellen af te drukken in polymeren. Die modellen zijn nodig bij de preoperatieve planning, om de chirurg te begeleiden en te helpen bij het nemen van beslissingen, voordat hij in de operatiezaal met de werkelijkheid wordt geconfronteerd. aan de hand van de modellen kan hij de geschikte instrumenten kiezen, beslissen op hoeveel plaatsen en waar hij het implantaat zal fixeren, de chirurgische ingreep oefenen en zelfs een model afdrukken aan de andere kant van de wereld, om in extreme gevallen met andere artsen te kunnen overleggen. De technologie is inmiddels sterk geëvolueerd. We kunnen nu anatomische modellen afdrukken met een zeer hoge precisie, doorgaans tienmaal preciezer dan de resolutie van een Ct-scan. met geschikte materialen kunnen ook metalen of biokeramische, afbreekbare, bioactieve 3D-implantaten worden afgedrukt en chirurgische instrumenten op maat worden gemaakt (bijv. voor resectie van een tumor of plaatsing van een metalen implantaat op maat). Bovendien kan men met dergelijke technieken niet alleen implantaten of instrumenten op maat printen, maar ook een aantal niet te onderschatten kosten drukken. Bij een aantal klinische casussen is inderdaad gebleken dat de duur van de operatie kan worden gereduceerd indien men implantaten op maat gebruikt. Bij craniomaxillofaciale chirurgie is het de bedoeling de duur van de operatie terug te brengen van 20 uur tot slechts 4-8 uur. Dat heeft niet alleen een positief effect op de vermoeidheid van de chirurgische staf (wat resulteert in minder fouten), maar ook op de kosten als gevolg van de bezetting van de operatiezaal, wat heden ten dage een belangrijk punt is geworden. De revalidatie van de patiënten verschilt echter sterk van geval tot geval. tot op heden werden bijna 50.000 acetabulumstructuren in titaan gemaakt met dergelijke 3D-printers. In de craniomaxillofaciale chirurgie werden al ongeveer 400 patiënten geopereerd met schedelbeen- en onderkaakimplantaten op maat.

dominique-jean Bouilliez VeranTwoordelijke uiTgeVer

Vincent leclercq

jaarlijks aBonnemenT

€100

alle rechten voorbehouden, inclusief vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het frans.

CoPyrighT

reflexion medical network Varenslaan 6 1950 kraainem Tel 02/785.07.20

OR0849N

België behoort tot de europese top op het vlak van 3D-printing, met de laatste nieuwe technologieën en materialen voor chirurgische applicaties en een researchcentrum zoals Sirris. Dit alles zal de moderne chirurgie vooruithelpen. Carsten Engel Biomedisch ingenieur, biomedische r&D van additieve fabricage, Sirris

3

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

5

Inhoud

ORTHO-RHEUMATO ediTorial Board

fredrik almqvist Thierry appelboom yves Boutsen jean-Pierre Castiaux

Woord vooraf

andré debruyne

3d-prInten en de mogelIjkheden voor chIrurgIe op maat… een grotendeels BelgIsch verhaal

luc de Clerck

Carsten Engel (Sirris)

3

filip de keyser luc de smet jean-Pierre devogelaer Patrick durez Chris goossens michel malaise herman mielants stefaan Poriau

Beelden en BeWegIng

een voetBalspeler met lIespIjn Eline De Smet (AZ Sint-Maarten, Duffel-Mechelen), Filip Vanhoenacker (AZ Sint-Maarten, Duffel-Mechelen; UZ Antwerpen, UA; UZ Gent, UG), Gunther De Praeter (AZ Sint-Maarten, Duffel-Mechelen), Jan M. L. Bosmans (UZ Gent, UG), Koenraad L. Verstraete (UZ Gent, UG)

6

reumato

reumatologIe-gerIatrIe: mythe of WerkelIjkheId? Laurence Kiehm (Cliniques de l’isoSL, Luik) en Marie-Paule Lecart (CHU Sart Tilman, Luik)

11

jean-yves reginster renno roelandt

congres EuropEan CongrEss on ostEoporosis and ostEoarthritis (esceo13-Iof), rome, 17-20 aprIl 2013;

jean-jacques rombouts

osteoporose en artrose: nIeuWe onderzoeksresultaten

serge steinfeld

Dominique-Jean Bouilliez

18

wim stevens jan Van Zundert

BotmetaBolIsme

rené Verdonk

gerInge BotdIchtheId BIj BotdensItometrIe: defInItIe van osteoporose of een van de rIsIcofactoren voor fractuur?

johan waes

Sylvie Cappelle (UVC Brugmann, Brussel)

22

In memorIam: professor steven Boonen

26

nIeuW In reumatologIe lid van de unie van de uitgevers van de Periodieke Pers

uIt de lIteratuur Heidi Van de Keere

de verantwoordelijkheid voor de artikelen in ortho-rheumato berust bij de auteurs. Vanwege de snelle evolutie van de medische wetenschap, is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen te toetsen aan de huidige stand van de wetenschap.

28

ortho

BIlaterale perIprothetIsche heupfractuur: CasE rEport en BesprekIng van de classIfIcatIes en BehandelIngsoptIes Jurgen Van der Stappen (UZ Leuven), Sascha Colen (UZ Leuven), Ronald Driesen (Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk)

agenda

34 42

Ortho-Rheumato ook op internet www.ortho-rheumato.be

Beelden en BeWegIng

6

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

een voetbalspeler met liespijn Eline De Smet1, Filip Vanhoenacker1,2,3, Gunther De Praeter1, Jan M. L. Bosmans3, Koenraad L. Verstraete3 1. afdeling radiologie, aZ Sint-maarten, Duffel-mechelen 2. afdeling radiologie, uZ antwerpen, ua 3. afdeling radiologie, uZ Gent, uG 4. afdeling Orthopedie, aZ Sint-maarten, Duffel-mechelen

Een 30-jarige voetbalspeler biedt zich aan op de raadpleging orthopedie wegens pijn in de rechterlies sinds enkele weken. De patiënt kan zich geen acuut-uitlokkend trauma herinneren, maar de pijn neemt wel toe bij loop- en trapbewegingen (‘kicking’) tijdens de voetbaltraining. Bij klinisch onderzoek is er lokale drukpijn aan de aanhechting van de m. gracilis en de adductoren aan de symphysis pubica. Zowel passieve endorotatie als adductie tegen weerstand zijn pijnlijk. Een echografisch onderzoek van de adductoren toont geen afwijkingen. Het magnetisch-resonantieonderzoek (MRI) toont beenmergoedeem mediaal en caudaal aan de rechterpubistak. De aflijning van de cortex inferomediaal aan de rechterpubistak is onscherp (Figuur 1a, b). Deze onregelmatige cortexaflijning wordt bevestigd op de gerichte standaardopname, die tevens discrete randsclerose van het rechter os pubis toont (Figuur 2). Op basis van de klachten en de beeldvorming wordt de diagnose van het gracilis-adductorsyndroom gesteld.

OR0843N

BesprekIng Het gracilis-adductorsyndroom is een overbelastings­ enthesopathie van de adductoren (Figuur 3a), dat wordt veroorzaakt door intensief sporten (typisch voetbal, hockey of rugby). De herhaaldelijke peestractie veroorzaakt micro­ traumata van het os pubis en als gevolg hiervan subchon­ drale botresorptie. In het herstelstadium ontstaat nieuw bot (sclerose). In een laat stadium tast de botafbraak de volle­ dige symphysis aan en kan bekkeninstabiliteit ontstaan. Patiënten klagen typisch van zeurende pijn ter hoogte van de symphysis of net lateraal hiervan, toenemend bij trap­ bewegingen of ‘kicking’ (Figuur 3b). Vaak is er uitstraling naar de lies­, heup­ of laagabdominale regio, waardoor de symptomatologie moeilijk te duiden is. Bij klinisch onderzoek is er lokale drukpijn over de sym­ physis en aanhechting van de adductoren op het os pubis. Adductie van de heup tegen weerstand is pijnlijk (1,2). Standaardradiografie is in een vroeg stadium van de aandoening negatief. Later ziet men een onregelmatige

cortexaflijning, subchondrale cystevorming en sclerose van het aangetaste os pubis, eventueel met aanliggende avulsiefragmenten. Het MRI­onderzoek is gevoelig voor vroegtijdige veran­ deringen en toont subchondraal beenmergoedeem aan de inferomediale zijde van het os pubis. Beenmergoedeem is het beste zichtbaar op vochtgevoelige sequenties, zoals T2­gewogen opnames met vetonderdrukking. Later ziet men ook op MRI de onregelmatige cortexaflijning van het os pubis en nadien van de volledige symphysis. Een ander teken op MRI is het ‘secondary cleftteken’, waarbij er door microruptuur van de adductorinsertie aan de pubis een vochthoudend klievingsvlak ontstaat, continu met het gewrichtsvocht in de symphysis pubica (‘primary cleft’) (Figuur 4). Het bloedonderzoek toont geen inflammatoire para­ meters (3). De belangrijkste differentiaaldiagnosen van het gracilis­ adductorsyndroom zijn artritis van de symphysis pubica of bottumor van de pubistak.

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

figuur 1a: coronale t1-gewogen opnamen tonen een licht onregelmatige cortexaflijning en t1-hypo-intens beenmergoedeem aan de inferomediale zijde van de rechterpubistak (pijl).

figuur 1b: axiale t2-gewogen opnamen met vetonderdrukking tonen beter het (hyperintens) beenmergoedeem in de rechterpubistak en de subtielere aantasting inferomediaal links (pijl).

figuur 3a: schematische voorstelling van de adductoreninsertie ter hoogte van de symphysis. de m. gracilis (g) hecht mediaal aan, naast de symphysis, terwijl de gemeenschappelijke insertie van de mm. adductores (a) zich meer lateraal bevindt.

figuur 3b: ’kicking’ bestaat uit simultane flexie van de heup en adductie van het bovenbeen. hierbij vindt een kortdurende en krachtige contractie plaats van de mm. adductores en m. gracilis.

figuur 4: schematische voorstelling van het ‘secondary cleft’-teken (pijl). dit wordt gevormd door een vochtschil ter hoogte van de adductorinsertie, die in connectie staat met de symphysis. figuur 2: standaardradiografie toont reactieve sclerose mediaal aan beide pubistakken en erosies inferomediaal aan de rechterpubistak.

Een goed klinisch onderzoek en een juiste anamnese (ge­ schiedenis van intensief sporten) zijn echter de sleutel voor het stellen van de diagnose.

conclusIe De behandeling van het gracilis­adductorsyndroom be­ staat voornamelijk uit relatieve rust en analgetica. Intra­ articulaire corticoïdeninjecties of intraveneuze bisfosfonaten zijn nuttig indien er na enkele weken nog geen beterschap optreedt. Heelkundig debridement of wigvormige resectie van de symphysis is slechts uitzonderlijk nodig bij verge­ vorderde structuurafwijkingen (4).

referenties 1. Verrall gm, slavotinek jP, fon gT. incidence of pubic bone marrow oedema in australian rules football players: relation to groin pain. Br j sports med 2001;35:28–33. 2. Verrall gm, slavotinek jP, Barnes Pg, fon gT. description of pain provocation tests used for the diagnosis of sports-related chronic groin pain: relationship of tests to define clinical (pain and tenderness) and mri (pubic bone marrow oedema) criteria. scand j med sci sports 2005;15:36–42. 3. morelli V, espinoza l. groin injuries and groin pain in athletes: part 2. Prim Care 2005;32:185–200. 4. o’Connell mj, Powell T, mcCaffrey nm, o’Connell d, eustace sj. symphyseal cleft injection in the diagnosis and treatment of osteitis pubis in athletes. ajr 2002;179:955–9.

7

Spectaculaire respons bij reumatoïde artritis (RA) met reumanodules ’s Nachts heb ik toch wakker gelegen van deze ra-patiënt, met een spectaculaire klinische presentatie met torenhoge anti-ccp en rf. en dan moet je een keuze maken voor de behandeling. gelukkig reageerde deze patiënt goed op roactemra® (tocilizumab) en is hij nu al acht maanden stabiel.” aan het woord is dr. mieke devinck, reumatologe, aZ sint-lucas, brugge.

Hoe het begon: deze man van 50 jaar kwam in mei 2011 voor het eerst naar de consultatie reumatologie. Hij had de winter ervoor enkele artralgieën gehad (schouders, handen, rechterknie, -elleboog, -heup en linkervoet), zonder zwellingen. Deze artralgieën verdwenen spontaan. De huisarts had echter een bloedonderzoek aangevraagd dat een positieve reumafactor en anti-CCP aantoonde. De patiënt kwam in mei 2011 op de raadpleging voor een achillespeesonsteking die behandeld werd. Op dat moment waren er nog te weinig argumenten om al een basisbehandeling op te starten.

hoge DAS28 van 6,05. Corticosteroïden werden opgestart en MTX werd opgedreven.”

> Nodules iN de loNgeN De standaard RX-thorax toonde echter duidelijke longnodules, die bevestigd werden op CT-scan. In de antecedenten van de patiënt werd tuberculose op kinderleeftijd vermeld en de Mantoux was positief zodat de longarts de tentatieve diagnose van tuberculose weerhield. De patiënt werd behandeld met tuberculostatica. Omdat de patiënt ook een verstokt roker was, werd hij doorgestuurd voor punctie van mediastinale lymfeklieren ter uitsluiting van maligniteit via EBUS. Het histologisch onderzoek was jammer genoeg niet conclusief.

> duidelijk iNflammatoir beeld In november 2011 bood de patiënt zich aan met polyartralgieën en een inflammatoir labo met een sedimentatiesnelheid van 60 mm/h en een CRP van 3 mg/ dl. “Op dat moment beslisten we wel om te starten met een RA-basisbehandeling onder vorm van methotrexaat (MTX) en een NSAID. Zes weken later ontwikkelde de patiënt echter een uitgesproken polyartritis met algemene malaise en koorts. Dit was een zware reumaopstoot met een

Verantwoordelijke uitgever: Dr. Chr. Lenaerts - Br 491 - 03/2013

Dr. Mieke Devinck, reumatologe, AZ Sint-Lucas, Brugge.

> diagNose vaN reumaNodules Ondertussen kreeg de patiënt hoest met sputum en op de CT-scan namen de longnodules toe. In overleg met de longarts en de patiënt werd een thoracoscopie uitgevoerd met pleurabiopsie en biopsie van de nodules. Histologie bleek te passen bij reumanodules. Daarnaast ontwikkelde hij ook reumanodules op ellebogen, polsen en enkels. Omdat gekend is dat MTX dit in de hand werkt, werd de dosis opnieuw teruggebracht.

> keuZe voor roactemra “Toen we wisten dat deze zwaar zieke patiënt reumanodules vertoonde, hebben we beslist om een behandeling met RoACTEMRA op te starten. Onze keuze

was weloverwogen. We weten dat RoACTEMRA snel en krachtig werkt op de inflammatie en op de systemische klachten. 1 Rituximab, waarvan gekend is dat het op reumanodules inwerkt, kunnen we in eerste lijn in België niet gebruiken. Bovendien is er evidentie dat RoACTEMRA in monotherapie krachtiger is dan een anti- TNF in monotherapie2-3 ”, legt Dr. Devinck uit. In maart 2012 werd RoACTEMRA in monotherapie gestart en MTX gestopt wegens gastro-intestinale intolerantie en toename van de nodulen. De DAS28 was toen 5,14. Na een maand was er al een vrij spectaculaire reactie: de patiënt was klinisch veel beter, had geen synovitiden meer en een DAS28 van 3,6. De DAS28 nam verder af tot 2,3 in mei en 0,64 in juli, terwijl de corticosteroïden werden afgebouwd tot de minimale dosis.

> impact op de NoduleN Op de controle CT-thorax van mei waren de reumanodules zichtbaar verminderd in volume. De subcutane nodules aan ellebogen en polsen waren al na twee infusen volledig verdwenen. “Deze casus toont aan dat RoACTEMRA goed inwerkt op de ziekteactiviteit en op de reumanodules, zowel perifeer als pulmonaal. Anderzijds toont de casus ook de sterkte van RoACTEMRA in monotherapie”, besluit Dr. Devinck. rkt, werd de dosis opnieuw teruggebracht.

Referenties: 1. RoACTEMRA Samenvatting van de productkenmerken 13/12/2012. 2. Buckley F, et al. ACR2012. Abstract and oral presentation 2171. 3. Gabay C, et al. EULAR 2012. Abstract 12-5765.

Price per vial: RoACTEMRA® : 80mg : e149,83 RoACTEMRA® : 200mg : e372,03 RoACTEMRA® : 400mg : e742,33

THE ADACTA TRIAL

Gabay C, et al. EULAR 2012. Late Breaking Abstract 12-5765

R. E.: Dr Chr. Lenaerts - Br 226 - 05/2012

The first head-to-head trial specifically designed in RA monotherapy shows the superiority of RoACTEMRA over a TNF inhibitor

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN Naam van het geneesmiddel RoActemra, 20 mg/ml concentraat voor oplossing voor infusie. Farmaceutische vorm/kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Concentraat voor oplossing voor infusie (steriel concentraat). Helder tot bijna doorschijnende, kleurloze tot lichtgele oplossing. Elke ml concentraat bevat 20 mg tocilizumab. Elke 4 ml injectieflacon bevat 80 mg tocilizumab (20 mg/ml) en 0,10 mmol (2,21 mg) natrium. Elke 10 ml injectieflacon bevat 200 mg tocilizumab (20 mg/ml) en 0,20 mmol (4,43 mg) natrium. Elke 20 ml injectieflacon bevat 400 mg tocilizumab (20 mg/ml) en 0,39 mmol (8,85 mg) natrium. Tocilizumab is een gehumaniseerd IgG1 monoklonaal antilichaam tegen de humane interleukine-6 (IL-6) receptor geproduceerd in Chinese hamsterovariumcellen (CHO) door recombinant DNA technologie. Therapeutische indicaties RoActemra, in combinatie met methotrexaat (MTX), is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis (RA) bij volwassenen met een ontoereikende respons op of een intolerantie voor een eerdere behandeling met één of meerdere disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARD’s) of tumor necrose factor (TNF) antagonisten. RoActemra kan als monotherapie worden gegeven in geval van intolerantie voor MTX of wanneer voortzetten van de behandeling met MTX niet geschikt is. RoActemra, in combinatie met methotrexaat (MTX), vermindert de snelheid van progressie van gewrichtsschade, aangetoond middels röntgenonderzoek, en verbetert het lichamelijk functioneren. Dosering en wijze van toediening Behandeling met RoActemra dient te worden geïnitieerd door een behandelaar die ervaring heeft met diagnose en behandeling van RA. De patiëntenkaart dient te worden verstrekt aan patiënten die met RoActemra worden behandeld. Dosering De aanbevolen dosering is 8 mg/kg lichaamsgewicht, eenmaal per 4 weken. Bij patiënten die meer dan 100 kg wegen, worden doses hoger dan 800 mg per infusie niet aanbevolen. Doseringen hoger dan 1,2 gram zijn niet onderzocht in klinische studies. Doseringsaanpassingen als gevolg van laboratoriumafwijkingen Leverenzymafwijkingen Laboratorium-waarde > 1 tot 3 x Upper Limit of Normal (ULN): Aanpassing dosering van gelijktijdig gebruikte MTX, indien aangewezen. Bij aanhoudende stijging binnen deze range, verlaag RoActemra tot 4 mg/kg of onderbreek tijdelijk de behandeling met RoActemra totdat alanine aminotransferase (ALT) of aspartaat aminotransferase (AST) zijn genormaliseerd. Herstart de behandeling met 4 mg/kg of 8 mg/kg indien klinisch verantwoord. Laboratoriumwaarde > 3 tot 5 x ULN (bevestigd middels herhaald testen): Onderbreek de behandeling met RoActemra totdat de waarde < 3 x ULN en volg de hierboven beschreven aanbevelingen voor > 1 tot 3 x ULN. Bij een aanhoudende stijging van > 3 x ULN, staak de behandeling met RoActemra. Laboratorium-waarde > 5 x ULN: Staak de behandeling met RoActemra. Laag absoluut aantal neutrofielen (ANC) Bij patiënten die niet eerder met RoActemra zijn behandeld, wordt starten van de behandeling niet aanbevolen als de patiënt een absoluut aantal neutrofielen (ANC) heeft lager dan 2 x 109/l. Laboratorium-waarde (cellen x 109/ l) ANC > 1: Handhaaf de dosering. ANC 0,5 tot 1: Onderbreek tijdelijk de behandeling met RoActemra. Wanneer ANC toeneemt > 1 x 109/ l, hervat RoActemra met 4 mg/kg en verhoog tot 8 mg/ kg indien klinisch verantwoord. ANC < 0,5: Staak de behandeling met RoActemra. Lage trombocytenaantallen Laboratorium-waarde (cellen x 103/ μl) 50 tot 100: Onderbreek tijdelijk de behandeling met RoActemra. Wanneer trombocytenaantal > 100 x 103/ μl, hervat RoActemra met 4 mg/kg en verhoog tot 8 mg/kg indien klinisch verantwoord. Laboratorium-waarde < 50: Staak de behandeling met RoActemra. Speciale populaties Pediatrische patiënten: Zie volledige informatie voor gebruik bij systemische juveniele idiopathische artritis (sJIA). Ouderen: Er is geen aanpassing van de dosering noodzakelijk bij patiënten van 65 jaar en ouder. Nierfunctiestoornissen: Er is geen aanpassing van de dosering noodzakelijk bij patiënten met milde nierfunctiestoornissen. RoActemra is niet onderzocht bij patiënten met matige of ernstige nierfunctiestoornissen. Bij deze patiënten dient de nierfunctie nauwgezet te worden gecontroleerd. Leverfunctiestoornissen: RoActemra is niet onderzocht bij patiënten met verstoorde leverfunctie. Daarom kunnen geen aanbevelingen worden gedaan met betrekking tot de dosering. Wijze van toediening Na verdunning dient RoActemra als intraveneuze infusie te worden toegediend gedurende 1 uur. RoActemra dient aseptisch te worden verdund tot een eindvolume van 100 ml, met steriele, pyrogeenvrije natriumchloride 9 mg/ml (0,9%) oplossing voor injectie. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Actieve, ernstige infecties. Bijwerkingen De veiligheid van tocilizumab is onderzocht in 4 placebogecontroleerde studies, 1 MTX-gecontroleerde studie en hun extensieperiodes. De dubbelblinde gecontroleerde periode was bij 4 studies 6 maanden en duurde bij 1 studie tot 2 jaar. In de dubbelblinde gecontroleerde studies kregen 774 patiënten tocilizumab 4 mg/kg in combinatie met MTX, 1870 patiënten kregen tocilizumab 8 mg/kg in combinatie met MTX of andere DMARD’s en 288 patiënten kregen tocilizumab 8 mg/kg als monotherapie. De populatie met langdurige blootstelling omvatte alle patiënten die ten minste 1 dosis tocilizumab hadden ontvangen, of in de dubbelblinde gecontroleerde periode of in de open-label extensiefase van de studies. Van de 4009 patiënten in deze populatie kregen 3577 patiënten een behandeling voor ten minste 6 maanden, 3296 voor ten minste 1 jaar, 2806 voor ten minste 2 jaar en 1222 voor 3 jaar. De meest gerapporteerde bijwerkingen (voorkomend bij ≥ 5% van de patiënten behandeld met tocilizumab monotherapie of in combinatie met DMARD’s) waren bovenste luchtweg infecties, nasofaryngitis, hoofdpijn, hypertensie en een verhoogde ALT. De bijwerkingen hieronder zijn ingedeeld naar orgaansysteem en frequentie volgens de volgende categorieën: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10) of soms (≥1/1.000, <1/100). Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Samenvatting van de bijwerkingen bij patiënten met RA tijdens het gebruik van tocilizumab als monotherapie of in combinatie met MTX of een andere DMARD in de dubbelblinde gecontroleerde periode: Zeer vaak: Infecties en parasitaire aandoeningen (bovenste luchtweg infecties); Voedings- en stofwisselingsstoornissen(hypercholesterolemie*)Vaak: Infecties en parasitaire aandoeningen (cellulitis, pneumonie, orale herpes simplex, herpes zoster); Maagdarmstelselaandoeningen (buikpijn, ulceraties in de mond, gastritis); Huid- en onderhuidaandoeningen (huiduitslag, pruritus, urticaria); Zenuwstelselaandoeningen (hoofdpijn, duizeligheid); Onderzoeken (stijging levertransaminasen, gewichtstoename, stijging totaal bilirubine*); Bloedvataandoeningen (hypertensie); Bloed- en lymfestelselaandoeningen (leukopenie, neutropenie); Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen (perifeer oedeem, overgevoeligheidsreacties); Oogaandoeningen (conjunctivitis); Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen (hoesten, dyspneu) Soms: Infecties en parasitaire aandoeningen (diverticulitis); Maagdarmstelselaandoeningen (stomatitis, maagulcus); Voedings- en stofwisselingsstoornissen (hypertriglyceridemie); Nier- en urinewegaandoeningen (nefrolithiase); Endocriene aandoeningen (hypothyreoïdie) *Omvat verhogingen welke verzameld zijn via routinematige controles in een laboratorium (zie tekst hieronder) Infecties: In de 6-maanden-durende gecontroleerde studies was het aantal gemelde infecties bij de combinatietherapie tocilizumab 8 mg/kg plus DMARD 127 gevallen per 100 patiëntjaren vergeleken met 112 gevallen per 100 patiëntenjaren bij placebo plus DMARD. In de populatie met langdurige blootstelling was het totale aantal infecties met RoActemra 108 gevallen per 100 patiëntenjaren blootstelling. In de 6-maanden-durende gecontroleerde klinische studies, was het aantal gemelde ernstige infecties met tocilizumab 8 mg/kg plus DMARD 5,3 gevallen per 100 patiëntjaren blootstelling vergeleken met 3,9 gevallen per 100 patiëntjaren blootstelling bij de placebo plus DMARD groep. In het monotherapie onderzoek was het aantal gemelde ernstige infecties 3,6 gevallen per 100 patiëntenjaren blootstelling in de tocilizumab groep en 1,5 gevallen per 100 patiëntjaren blootstelling bij de MTX groep. Bij de populatie met langdurige blootstelling was het totale aantal ernstige infecties (bacterieel, viraal en schimmel) 4,7 gevallen per 100 patiëntjaren. De gemelde ernstige infecties, enkele met fatale afloop, waren o.a., actieve tuberculose, hetgeen zich kan presenteren met intrapulmonale of extrapulmonale ziekte, invasieve pulmonale infecties, waaronder candidiasis, aspergillose, coccidioïdomycose en pneumocystis jerovici, pneumonie, cellulitis, herpes zoster, gastro-enteritis, diverticulitis, sepsis en bacteriële artritis. Gevallen van opportunistische infecties zijn gemeld. Interstitiële longziekte: Het risico op het ontwikkelen van infecties kan toenemen bij een verminderde longfunctie. Er zijn meldingen uit de klinische praktijk van interstitiële longziekten (inclusief pneumonitis en longfibrose), waarvan sommige een fatale afloop hadden. Gastro-intestinale perforatie: Tijdens de 6-maanden-durende gecontroleerde klinische studies was het totale aantal gastro-intestinale perforaties 0,26 gevallen per 100 patiëntenjaren bij behandeling met tocilizumab. Bij de populatie met langdurige blootstelling was het totaal aantal gastro-intestinale perforaties 0,28 gevallen per 100 patiëntjaren. Meldingen van gastro-intestinale perforaties met tocilizumab werden voornamelijk gemeld als complicaties van diverticulitis, waaronder een gegeneraliseerde purulente buikvliesontsteking, lagere gastrointestinale perforaties, fistels en abcessen. Infusiereacties: Bij de 6-maanden-durende gecontroleerde studies zijn infusiegerelateerde bijwerkingen (geselecteerde gebeurtenissen voorgekomen gedurende of binnen 24 uur na infusie) door 6,9% van de patiënten in de tocilizumab 8 mg/kg plus DMARD groep en door 5,1% van de patiënten in de placebo plus DMARD groep gemeld. Bijwerkingen die tijdens de infusie zijn gemeld waren voornamelijk hypertensieve episodes; bijwerkingen die binnen 24 uur na de infusie zijn gemeld waren hoofdpijn en huidreacties (uitslag en urticaria). Deze gebeurtenissen hadden geen gevolgen van de behandeling. De frequentie van anafylactische reacties (voorgekomen bij in totaal 6 van de 3778 patiënten, 0,2%) was verscheidene malen hoger bij de 4 mg/kg dosering vergeleken met de 8 mg/kg dosering. Klinisch significante overgevoeligheidsreacties geassocieerd met tocilizumab waarbij staken van de therapie noodzakelijk was, zijn bij in totaal 13 van de 3778 (0,3%) patiënten gemeld tijdens de gecontroleerd en open label klinische studies. Deze reacties zijn over het algemeen bij de 2e tot aan de 5e infusie van tocilizumab waargenomen. Anafylaxie met fatale afloop is gemeld tijdens behandeling met tocilizumab na toelating tot de markt. Immunogeniteit: Bij de 6-maanden-durende gecontroleerde klinische studies zijn in totaal 2876 patiënten getest op anti-tocilizumab antilichamen. Van de 46 patiënten (1,6%) die anti-tocilizumab antilichamen ontwikkelden, vertoonden 6 patiënten medisch significante overgevoeligheidsreacties, waarvan bij 5 het permanent staken van de therapie noodzakelijk was. Dertig patiënten (1,1%) ontwikkelden neutraliserende antilichamen. Hematologische afwijkingen: Neutrofielen. Bij de 6-maanden-durende gecontroleerde studies werd een afname van het neutrofielenaantal onder 1 x 109/l gezien bij 3,4% van de patiënten met tocilizumab 8 mg/kg plus DMARD vergeleken met <0,1% patiënten met placebo plus DMARD. Ongeveer de helft van de patiënten met een absoluut neutrofielenaantal van <1 x 109/l, ontwikkelde dit binnen 8 weken na het starten van de therapie. Een afname onder 0,5 x 109/l is gemeld bij 0,3% van de patiënten die tocilizumab 8 mg/kg plus DMARD kregen. Infecties met neutropenie zijn gemeld. Gedurende de dubbelblinde gecontroleerde periode en bij langdurige blootstelling bleven het patroon en de incidentie van de daling van het aantal neutrofielen gelijk aan wat werd waargenomen bij de 6-maanden-durende gecontroleerde klinische studies. Trombocyten. Bij de 6-maanden-durende gecontroleerde studies daalde het aantal trombocyten onder 100 x 103/μl bij 1,7% van de patiënten met tocilizumab 8 mg/kg plus DMARD vergeleken met <1% bij de groep met placebo plus DMARD. Deze afname ging niet gepaard met bloedingen. Gedurende de dubbelblinde gecontroleerde periode en bij langdurige blootstelling bleven het patroon en de incidentie van de daling van het aantal trombocyten gelijk aan wat werd waargenomen bij de 6-maandendurende gecontroleerde klinische studies. Zeer zelden zijn gevallen van pancytopenie voorgekomen postmarketing. Stijging van levertransaminasen. Gedurende de 6-maanden-durende gecontroleerde studies is een kortstondige stijging van ALT/AST >3 x ULN waargenomen bij 2,1% van de patiënten met tocilizumab 8 mg/kg vergeleken met 4,9% van de patiënten met MTX en bij 6,5% van de patiënten met 8 mg/kg tocilizumab plus DMARD vergeleken met 1,5% van de patiënten met placebo plus DMARD. Toevoeging van potentieel hepatotoxische geneesmiddelen (bijv. MTX) aan tocilizumab monotherapie resulteerde in een toename van de frequentie van deze stijgingen. Stijging van ALT/AST >5 x de ULN werd gezien bij 0,7% van de patiënten met tocilizumab monotherapie en bij 1,4% van de patiënten met tocilizumab plus DMARD. Het merendeel van hen staakte de therapie met tocilizumab. Deze stijgingen waren niet geassocieerd met klinisch relevante toename van (direct) bilirubine, noch zijn ze geassocieerd met klinisch bewijs van hepatitis of hepatische insufficiëntie. Gedurende de dubbelblinde gecontroleerde periode is de incidentie van indirect bilirubine die hoger is dan de ULN, verzameld als routinematige laboratoriumparameter, 6,2% bij patiënten die met tocilizumab 8 mg/kg + DMARD werden behandeld. Een totaal van 5,8% van de patiënten ervoer een verhoging van indirect bilirubine van > 1 tot 2 maal de ULN en 0,4% had een verhoging van > 2 maal de ULN. Gedurende de dubbelblinde gecontroleerde periode en bij langdurige blootstelling bleven het patroon en de incidentie van de stijging van ALT/AST gelijk aan wat werd waargenomen bij de 6-maanden-durende gecontroleerde klinische studies. Lipideparameters. Tijdens de 6 maanden durende gecontroleerde onderzoeken, is een toename van de lipide parameters zoals totaal cholesterol, triglyceriden, LDL cholesterol en/of HDL cholesterol vaak gemeld. Met routinematige controles in het laboratorium werd waargenomen dat ongeveer 24 % van de patiënten die bij klinische studies RoActemra kreeg, een aanhoudende stijging van de totaal cholesterol ≥6,2 mmol/l had, waarvan 15 % een aanhoudende stijging van LDL-cholesterol tot ≥4,1 mmol/l. Stijgingen van lipide parameters reageerden op behandeling met lipide verlagende middelen. Gedurende de dubbelblinde gecontroleerde periode en bij langdurige blootstelling bleven het patroon en de incidentie van de stijging van de lipideparameters gelijk aan wat werd waargenomen bij de 6-maanden-durende gecontroleerde klinische studies. Maligniteiten: Er zijn onvoldoende klinische gegevens beschikbaar om de potentiële incidentie van maligniteiten als gevolg van blootstelling aan tocilizumab te bepalen. Lange termijn veiligheidsevaluaties lopen. Houder van de vergunning voor het in handel brengen Roche Registration Limited. Verenigd Koninkrijk. Nummer(s) van de vergunning voor het in de handel brengen EU/1/08/492/002; EU/1/08/492/004; EU/1/08/492/006. Datum van eerste verlening van de vergunning 16 januari 2009 Datum van herziening van de tekst 13 december 2012. Op medisch voorschrift. Volledige wetenschappelijke informatie op aanvraag.

reumato

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

reumatoloGie-Geriatrie: mythe of werkelijkheid? Laurence Kiehm1 en Marie-Paule Lecart2 1. Geriater, adjunct-diensthoofd van de Cliniques IsoSL, Liège 2. reumatoloog-geriater, diensthoofd Chu Sart tilman Liège en arts-diensthoofd Geriatrie, Cliniques ISoSL, Liège

Boven de 65 jaar zijn meer dan de helft van de chronische ziekten gewrichtsaandoeningen: 40 procent van de vrouwen van 50 jaar (en 14 procent van de mannen) wordt minstens één keer in hun leven het slachtoffer van een osteoporotische fractuur. De jaren 2000-2010 werden door de Wereldgezondheidsorganisatie en de Verenigde Naties uitgeroepen tot de ‘Bone and Joint Decade’ (BJD) of het ‘decennium van de botten en gewrichten’, een periode waarin de levenskwaliteit en zelfredzaamheid verbeteren centraal staat. Bot- en gewrichtspijn kan bij ouderen houdingsproblemen veroorzaken die de evaluatie en begindiagnose van deze pijn bemoeilijken. De behandelingsstrategieën om pijn en handicaps te vermijden, zijn gericht op een optimaal gebruik van analgetica. Geneesmiddelen worden gecombineerd met revalidatie, ergotherapie, een gezonde levensstijl, sociale therapie, een operatie indien nodig en informatie en vorming van de oudere patiënt en zijn omgeving. Het is de bedoeling om de patiënt een gepersonaliseerde, totale behandeling te bieden waarbij ook rekening wordt gehouden met comorbiditeit, polymedicatie en de medisch-sociale context (1).

osteoporose

OR0854N

Osteoporose, een zeer frequente en pijnlijke ziekte die he­ laas een ‘trieste bekendheid’ geniet, is een bron van handi­ caps. De aandoening is ook potentieel invaliderend, of zelfs dodelijk, door de fracturen die ze genereert. Naar schatting bedraagt het aantal nieuwe fracturen van het bovenste uit­ einde van het femur meer dan 55.000 per jaar. Hun inci­ dentie neemt heel snel toe met de leeftijd, vooral boven de 70 jaar. De mortaliteit bedraagt 20 procent in het jaar na de fractuur en minder dan de helft van de patiënten wordt weer even zelfredzaam als voordien. Wervelfracturen ver­ oorzaken eveneens pijn en functionele beperkingen, die soms een grote invloed op de levenskwaliteit hebben. Osteoporose moet dus al zeer vroeg worden gediagnosti­ ceerd en behandeld om fracturen te vermijden.

fraX™ FRAX™ (WHO Fracture Risk Assessment Tool) (2008) (2) is een tool om het fractuurrisico te evalueren. Het werd

ontwikkeld door John Kanis en een groep van epidemio­ logen, onder toezicht van de Wereldgezondheidsorgani­ satie. Vandaag is de FRAX­tool ook beschikbaar op het internet. Het fractuurrisico kan worden berekend voor mannen en vrouwen van 40 tot 90 jaar, op basis van hun gewicht, lichaamslengte en de eventuele aanwezigheid van de vol­ gende risicofactoren: ­ persoonlijk fractuurantecedent, ­ antecedent van een femurhalsfractuur bij de ouders, ­ het huidige rookgedrag, ­ lopende of vroegere corticotherapie in een dosis ≥ 5mg/dag gedurende minstens drie maanden, ­ diagnose van reumatoïde artritis, ­ oorzaken van secundaire osteoporose, - alcoholverbruik ≥ 3 eenheden per dag. Eén eenheid is 8­10g. Dat is het equivalent van een standaardglas bier (285ml), een maat sterke drank (30ml), een middel­ groot glas wijn (120ml) of een glas aperitief (60ml).

11

12

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

In het model kan ook de waarde van de botmineraaldensiteit van de femurhals worden toegevoegd, uitgedrukt in een T­ score. Als referentieplaats werd gekozen voor de femurhals omdat het fractuurrisico daarvan voor de beide geslachten met een vergelijkbare precisie kan worden geëvalueerd. Zodra alle gegevens zijn ingevoerd in de FRAX™­tool, geeft het algoritme de kans op heupfracturen en ernstige fracturen na 10 jaar, met of zonder inclusie van de botmi­ neraaldensiteit. Ernstige fracturen zijn onder meer fractu­ ren van de wervelkolom, de voorarm en de schouder. Omdat de verschillende klinische risicofactoren en het fractuurrisico variëren van gebied tot gebied, moest de FRAX™­tool worden gevalideerd voor landen die be­ schikken over gegevens wat de epidemiologie van fractu­ ren en de mortaliteit betreft. Vandaag is de FRAX™­tool beschikbaar voor Duitsland, Oostenrijk, China, Spanje, de Verenigde Staten, Frankrijk, Italië, Japan, het Verenigd Koninkrijk, Zweden, Zwitserland en Turkije. Sommige landen voerden therapeutische drempels in voor de terugbetaling van geneesmiddelen tegen osteoporose. Deze drempels worden berekend op basis van een som die elk land bereid is te betalen om één jaar in goede gezondheid te winnen (QALY of Quality Adjusted Life Year) (3). Naast deze epidemiologische gegevens, is het van funda­ menteel belang dat van elke patiënt die voor fracturen van osteoporotische origine in het ziekenhuis wordt opgeno­ men, de botstatus wordt bepaald om een remineralise­ rende behandeling te kunnen voorstellen gecombineerd met calcium en vitamine D. De groep ODISSE – Ostéoporose Diagnostic et Suivi de la Sévérité – werd in Frankrijk opgericht om antwoorden te bieden op enkele praktische vragen bij de behandeling van de ernstige vorm van osteoporose (4). Hoewel het effect van de geneesmiddelenbehandelingen op de mortaliteit niet bekend is, is de overmatige morta­ liteit die gepaard gaat met osteoporotische fracturen een bijkomend argument voor een vroegtijdige behandeling van osteoporosepatiënten met fracturen. Vanwege de morbiditeit en mortaliteit die verband houdt met meervoudige wervelfracturen, en het gebrek aan een behandeling die de kans op een nieuwe fractuur volledig wegneemt, is bij ernstige osteoporose een systematische opvolging van de botstructuur gerechtvaardigd.

In de praktIjk ­

­

Het meten van de lichaamslengte is een eerste manier om nieuwe fracturen op te volgen en te screenen, maar blijft weinig specifiek. Standaardradiografie is slechts aanbevolen voor pa­ tiënten met een grote kans op een wervelfractuur. Gebruik van de FRAXTM­tool (met of zonder botdensi­ tometrie).

BehandelIngen Osteoporosebehandelingen kunnen de kans verlagen om een wervel­ of een niet­wervelfractuur te ontwikkelen (5). Volgens Europese richtlijnen voor de diagnose en de aanpak van osteoporose (6), kunnen we met de beschik­ bare behandelingen zoals bisfosfonaten, strontiumra­ nelaat en denosumab het fractuurrisico ter hoogte van de wervels en het femur verminderen. Strontiumranelaat werd opnieuw geëvalueerd en er worden nieuwe good practices aanbevolen. Orale en intraveneuze bisfosfo­ naten, maar ook denosumab, hebben een antiosteoclas­ tisch effect. Denosumab is een humaan monoklonaal antilichaam van het type IgG dat zich op de RANK­ligand richt en dat wordt geproduceerd via recombinante DNA­ technologie. Langdurig gebruik van botresorptie­inhibi­ toren kan osteonecrose van het kraakbeen en atypische fracturen veroorzaken. Na langdurig gebruik van bisfos­ fonaten zijn de bijwerkingen bekend. Voor denosumab is na zeven jaar geen verschil merkbaar tussen de groep onder denosumab en de placebogroep, althans niet voor osteonecrose van het kaakbeen, zoals dit jaar op het ESCEO­congres werd voorgesteld. Heel wat ouderen nemen verschillende geneesmiddelen. Therapietrouw blijft bij hen een dagelijks probleem. De nierfunctie en de wisselwerkingen tussen geneesmidde­ len worden in de klinische farmacie van dichtbij opge­ volgd. In die zin is denosumab zonder posologieaan­ passing veilig voor de nieren bij patiënten met een creatinineklaring van minder dan 30ml per minuut. Ook de toedieningswijze van denosumab is bevorderlijk voor de therapietrouw. In de tweede lijn blijven derivaten van het parathormoon (teriparatide 1-84) efficiënt bij patiënten die ondanks hun behandeling met bisfosfonaten toch een nieuwe wervel­ fractuur oplopen. Het gebruik van peptiden van de familie van het PTH is echter niet aangewezen als de botombouw abnormaal hoog is (zoals bij hyperparathyreoïdie, neopla­ sie, metastasen en de ziekte van Paget). Ook ernstig nierfa­ len is een contra­indicatie van teriparatide. Andere behandelingsperspectieven worden momenteel geëvalueerd, zoals cathepsine K­inhibitoren, sequentiële behandelingen en nieuwe SERM… Hoe dan ook zijn deze behandelingen enkel efficiënt als ze worden gecombineerd met aangepaste calcium­ en vitamine D­supplementen. Verhogen calciumsupplementen het risico van myocardin­ farct (7)? De combinatie van calcium en vitamine D werd tot op vandaag nooit in verband gebracht met myocardin­ farct. Vandaag wordt het gebruik van 1g calcium en 800IE vitamine D aanbevolen. Calcium en vitamine D moeten worden toegediend aan alle patiënten die een behandeling tegen osteoporose krijgen.

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

In het acute stadium wordt een heupfractuur behandeld door een chirurg­orthopedist, waarna de patiënt snel (na 4 of 5 dagen) wordt opgenomen op de dienst geriatrische revalidatie. Een indeukingsfractuur van de wervel veroor­ zaakt hevige pijn gedurende 4 tot 8 weken. Ziekenhuis­ opname is soms nodig. De patiënt moet kort het bed houden en vooral worden behandeld met snelwerkende en efficiënte analgetica. Als na enkele weken geen verbetering optreedt, moet percutane vertebroplastiek (kyphoplastie) worden over­ wogen. Een nieuwe wervelfractuur moet steeds snel wor­ den behandeld om de levenskwaliteit op middellange en lange termijn te vrijwaren (8).

artrose De belangrijkste oorzaak van chronische artropathie bij ouderen is artrose. De diagnose­ en follow­upcriteria van deze gewrichtsaan­ doening zijn niet gemakkelijk te bepalen (9). Toch staat ar­ trose in de top 10 van de meest invaliderende aandoenin­ gen in de ontwikkelde landen. De aandoening is doorgaans primair, maar kan ook secundair zijn als de gewrichten zijn aangetast door een chronische ontsteking, overbelasting, een trauma of een metabole oorzaak. De gewrichten worden vaak symmetrisch getroffen. Het typische symptoom is pijn bij de beweging (bij het op­ staan) en achtergrondpijn en stijfheid in rust (gevoel van deblokkering). Slechts zelden treden bij artrose inflamma­ toire symptomen op. Artrose wordt doorgaans omschreven als een degene­ ratieve ziekte. Uit recente studies blijkt duidelijk dat de bot­kraakbeensymbiose, ondersteund door een complex inflammatoir proces, een doorslaggevend element is voor de therapeutische behandeling van osteoartrose. Deze aandoening wordt beschouwd als een multiweefselaan­ doening en niet zozeer als een geïsoleerde aantasting van het gewrichtskraakbeen. Het gehalte aan alkalinefosfatase, osteocalcine, collageen type 1, Il 6, IGF­1, TGF­bèta, PGE2, urokinase, cathepsine en metalloproteasen in het subchon­ drale botweefsel is hoog. De lichaamszones die het vaakst worden aangetast zijn de heup, de knieën en de handen. De diagnose is vaak klinisch, maar voor meer specificiteit en vooral voor de opvolging van de aandoening, wordt de patiënt ook doorverwezen naar de dienst radiologie. Het meest reproduceerbaar zijn metingen van de gewrichts­ interlinie. Chondrometrie kan manueel worden uitgevoerd of met behulp van de computer. De standaardopname blijft de doorgaans aanvaarde gouden standaard. Het ge­ bruik van MRI bij deze aandoening moet nog verder wor­ den onderzocht (10).

Ook worden er nieuwe evaluatiemiddelen ontwikkeld voor de ‘preradiologische’ diagnose van artrose, die wordt gemaakt voordat er onherstelbare kraakbeenletsels optre­ den. Deze biologische markers zijn afgeleid van collageen type II (11).

BehandelIngen Omtrent de etiologische behandeling van osteoartrose en de vroegtijdige diagnose woedt een hevig debat, zoals onder mee bleek tijdens het laatste ESCEO­congres. Mo­ menteel baseren we ons op de therapeutische consensus van nociceptieve pijn van de WHO, gebruikmakend van stap 1 en spaarzaam van stap 2, en adjuvante behandelin­ gen. De fysiotherapeutische multidisciplinariteit is geënt op de geneesmiddelenbehandeling. Een operatie is niet uitgesloten, maar die beslissing moeten worden genomen op basis van de comorbiditeitsfactoren, de levenskwaliteit en de verwachtingen van de patiënt. De risico­batenverhouding van glucosaminesulfaat maakte het mogelijk dat dit middel zowel door de ESCEO als de EULAR vanaf 2003 het hoogste niveau van evidentie toe­ gekend kreeg voor knieartrose. De voorgestelde dagelijkse dosis is 1.500mg (12). Ook intra­articulaire injecties (IA) kunnen heilzaam zijn. Een IA­injectie met corticosteroïden wordt aanbevolen bij een inflammatoire episode van artrose met of zonder vochtophoping. Het vocht moet in dat geval worden ver­ wijderd voordat de injectie wordt toegediend. Het infil­ tratieschema wordt bepaald volgens de pathologie en het soort gewricht. Derivaten van hyaluronzuur kunnen intra­articulair wor­ den toegediend in de knie en/of de heup als het droge gewricht pijnlijk blijft en slechts beperkt functioneert (13).

BotzIekte van paget De frequentie van deze aandoening neemt toe met de leef­ tijd. De etiologie kadert in een verhoging van de botaf­ braak (door een virus?) met als gevolg daarvan een osteo­ blastische respons die botombouw en een anarchische hyperostose induceert. De ziekte treft vooral het bekken, de lange botten van de onderste ledematen, de schedel, de wervelkolom en de humerus (risico van maligne transfor­ matie). De diagnose wordt vaak toevallig gesteld bij radiologische beeldvorming. Als er geen complicaties optreden, is de botziekte van Paget immers niet pijnlijk. Aanvullende radiologische, scintigrafische en biologische onderzoeken (elektroforese met PAL en iso­PAL) ondersteunen de diag­ nose, maar ook de opvolging van de evolutie, met of zonder behandeling.

13

14

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

complIcatIes ­ ­ ­ ­

tabel 1: de criteria van Bird en Wood (16).

Neurologische compressies: schedelbasis, radiculaire pijn… Incurvatie van de lange botten (sabelvormige tibia’s), al dan niet geassocieerd met microfracturen. Gewrichtsmisvorming. Hartdecompensatie met hoog debiet.

BehandelIng

1.

pijn of stijfheid in beide schouders (maar gepreciseerd voor de lichaamszones: nek, schouder, arm, bil, dijen en als negatieve elementen voor handen, rug, knie, been).

2.

duur van de symptomen minder dan 2 weken voordat ze zich ten volle uiten volgens de beoordeling van de patiënt.

3.

sedimentatiesnelheid groter of gelijk aan 40mm in het eerste uur.

4.

grotere ochtendstijfheid na een uur.

5.

leeftijd boven de 65 jaar.

6.

depressie of vermagering.

7.

gevoeligheid (pijn) van de beide armen (meer discriminerend dan van de beide dijen).

Bisfosfonaten en/of multidisciplinaire behandeling naar­ gelang de eventuele complicaties.

dIagnose van mono- en polyartrItIs polymyalgIa rheumatIca Recent werden diagnostische en follow­upcriteria gepu­ bliceerd waarbij de verschillende classificaties opnieuw werden onderzocht (14). De diagnose blijft klinisch. Bij gebrek aan pathognomonische tekenen moeten de criteria worden geclassificeerd. Voor polymyalgia rheumatica gebruiken we doorgaans de criteria van het American College of Rheumatology (ACR) uit 1990. Deze beslissingscriteria zijn gebaseerd op een diagnose van vaataantasting (= reuscelarteritis) (15). De aanwezigheid van de aandoening wordt aangetoond door histologisch onderzoek. Aan de criteria van de moderne beeldvorming wordt nog volop gewerkt. Bijzonder relevant is PET­scan bij de diag­ nose van subklinische arteritis, voordat er complicaties optreden. Voor polymyalgia rheumatica werden sinds 1979 heel wat classificatiegroepen voorgesteld. In een recente studie bevestigde de EULAR de volgende resultaten: gevoeligheid van de criteria van Bird en Wood (Tabel 1) 99,5 procent, lagere gevoeligheid voor de andere classificaties. Behandeling: corticotherapie, te moduleren volgens de evolutie, langzaam afbouwen. Opvolging: klinisch en biologisch.

digestieve risico’s. De plaats van corticotherapie in een minimale dosis blijft omstreden. De werkzaamheid van methotrexaat werd bevestigd door tal van klinische en observationele studies. De bijwerkin­ gen komen bij ouderen met een normale nierfunctie niet vaker voor dan bij jongere patiënten. Aan het gebruik van anti­TNF bij ouderen en het infectie­ risico worden nog bijkomende studies gewijd (17). Vaccinatie van patiënten met een immuungemedieerde aandoening (18) is een kostbare maatregel om de morbidi­ teit en mortaliteit van vaccineerbare ziekten te voorkomen. De differentiaaldiagnoses van bot­ en gewrichtsaandoe­ ningen zijn vermeld in tabel 2.

reumatoïde artrItIs BIj ouderen Bij de behandeling van reumatoïde artritis worden de vol­ gende doelstellingen nagestreefd: ­ controle van de klinische symptomen, ­ preventie van structurele gewrichtsaantasting, ­ behoud van een goede levenskwaliteit, ­ maximale beperking van de fysieke handicap en de extra mortaliteit.

­ ­ ­

Regelmatig gebruik van NSAID’s stelt de patiënt bloot aan de sinds lang bekende cardiovasculaire, renale en

­ ­

perIartIculaIre aandoenIngen tunnelsyndromen Carpale tunnel (mediane zenuw) Tunnel van Guyon (cubitale zenuw) Tarsale tunnel (fibulaire zenuw) Entrapment van de nervus peroneus communis (zoals fractuur van de nervus peroneus en genu valgum). Syndroom van Maigne (nervus iliohypogastricus) (19). …

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

tabel 2: differentiaaldiagnoses van bot- en gewrichtsaandoeningen.

dIagnose

ochtendstIjfheId

plaats

eXtraosteoartIculaIre aantastIng

synovItIs

BIjkomende onderzoeken

artrose

< 30min

- Dragende zones - handen - Polsen

Vaak afwezig

afwezig

- rx - Bloedonderzoek

pseudojIcht

> 30min

- Knieën - Polsen - Pubis SyMMETRiE

majeur met acute opstoten

- afzettingen in het oog - tofi in de zachte weefsels - tunnelsyndromen

- rx - Bloedonderzoek - Gewrichtspunctie

jIcht

> 30min

- Gewrichten van de onderste ledematen, vooral 1e mtP ASyMMETRiE

majeur met acute opstoten

tofi in de zachte weefsels

-

rx Bloedonderzoek Gewrichtspunctie Nefrologische evaluatie

reumatoïde artrItIs

> 30min

alle gewrichten

++++ SyMMETRiE

-

huidnoduli hartaantasting Vasculariteit Purpura Longaantasting

-

rx Bloedonderzoek Botscintigrafie Gewrichtspunctie Internistische evaluatie reumatologisch advies

systemIsche lupus erythematosus

Weinig frequent

alle gewrichten

meestal afwezig -

Zeer frequent Bloedarmoede Pleuritis Pericarditis Nefritis huiduitslag…

-

rx Bloedonderzoek Internistische evaluatie reumatologisch advies

polymyalgIa rheumatIca arterItIs van horton

Soms meerdere uren

- aantasting van de taille - hoofdpijn

Soms aanwezig ter hoogte van de kleine gewrichten en de handen

- Gezichtsstoornissen - Koorts - Verstoring van de algemene toestand - Gewichtsverlies

-

rx Bloedonderzoek Botscintigrafie Bilaterale biopsie van de arteria temporalis

rs3pe (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema)

> 30min

handen

Oedeem ++ rugzijde van de beide handen

septIsche artrItIs

/

monoarticulair

++++

neuroalgodystrofIe

/

monoarticulair

+

/

- Bloedonderzoek - therapeutische test met corticoïden

Sepsis (Spoeddienst!)

- Bloedonderzoek - Gewrichtspunctie - Scintigrafie met veel witte bloedcellen - mrI

Globale proximale en distale extensie

- Bloedonderzoek - mrI - Dynamische botscintigrafie

syndroom van sjögren sclerodermIe - sarcoïdose – dermatomyosItIs

- reumatologisch advies - Pneumologisch advies

paraneoplastIsche artrItIs

- Globale evaluatie oncologie

naar weiner dk. office management of chronic pain in the elderly. am j med 2007;120(4):306-15.

15

16

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

InflammatoIre tendInopathIeën ­

­ ­

­ ­

­

Schouder: biceps, musculus infraspinatus, deltoideus (V. deltoidea). Zeer frequente associaties van al dan niet fissurale de­ generescentie van de rotator cuff en/of bursitis acromioclavicularis (20). Elleboog: epicondylen. Hand: vingerbuigpezen; ‘springvinger’, korte duim­ strekpees, ‘tendinitis van de Quervain’, ziekte van Dupuytren. Heup: chronische tendinitis ter hoogte van de grote trochanter. Knie: tendinitis van de inserties van de semimembra­ neuze, gracilis- en sartoriusspieren (tendinitis van de pes anserinus). Enkel: tendinitis van de achillespees.

Iatrogene tendInopathIeën (21) Deze zijn meestal secundair aan het gebruik van fluorochi­ nolonen, en zeldzamer van statines. Ze doen zich meestal voor aan de achillespees. Om de diagnose te bevestigen worden de volgende bijkomende onderzoeken voorgesteld: echografie, emg en RX om een geassocieerd botletsel uit te sluiten.

dorsolumBalgIeën In tegenstelling tot ‘gewone lumbalgieën’ zijn dorsalgieën nooit onschuldig. Er moet een nauwkeurige diagnose worden gesteld: ­ degeneratieve aandoeningen: artritis van de apofysaire gewrichten, cervicodorsale kanaalstenose, discusar­ trose op verschillende niveaus…; - discoradiculair conflict; ­ neoplastische aandoeningen: meervoudig myeloom, metastasen…; ­ ziekte van Paget; ­ wervelindeukingen; ­ spondylodiscitis; ­ uitstralingspijn van geïsoleerde of meervoudige orga­ nische origine.

kInesIofoBIe en gevolgen van de Bot- en geWrIchtsaandoenIngen Spier­ en gewrichtspijn vertegenwoordigt 50 procent van de chronische pijnverschijnselen van de 3e en 4e leeftijd. Behalve deze achtergrondpijn, kan de patiënt ook acute episodes krijgen als gevolg van osteoporotische fracturen na een val of meerdere vallen. Bij de interdisciplinaire behandeling van senioren met een chronische bot­ en gewrichtsaandoening of een chro­ nische aandoening die werd verergerd door een acuut inci­ dent, moet ook rekening worden gehouden met pijn in een biopsychosociaal concept (22). Kinesiofobie (bewegings­ angst) verstoort vaak de locomotorische en ergothera­ peutische vooruitgang van ouderen. Angst voor pijn en kinesiofobie veroorzaken vermijdingsgedrag, wat kan lei­ den tot ernstige functionele beperkingen. Daarom moet er bij de eerste evaluatie van de patiënt in de kinesitherapie en revalidatie (Tinetti, up and go) rekening worden ge­ houden met de psychologische of psychosociale factoren.

conclusIes De prevalentie van loopstoornissen en bot­ en gewrichts­ aandoeningen in het algemeen neemt toe met de leeftijd. Deze stoornissen en aandoeningen zijn vaak invaliderend. Preventieve maatregelen zoals een evenwichtige en calciu­ mrijke voeding gecombineerd met regelmatige fysieke ac­ tiviteit, blijven van kapitaal belang. Inflammatoire reumaaandoeningen kunnen vandaag efficiënt worden behandeld met geneesmiddelen die de levenskwaliteit van de patiën­ ten aanzienlijk verbeteren. Indien nodig kan een operatie worden overwogen. Die mag geenszins al meteen worden uitgesloten vanwege de leeftijd van de patiënt. Spier­ en skeletaandoeningen bij ouderen vergen een strakke interdisciplinaire benadering om de patiënt een optimale zelfredzaamheid en levenskwaliteit te garanderen.

referenties op ortho-rheumato.be

Ortho-Rheumato ook op internet www.ortho-rheumato.be

Farma Forum

Osteoporose

Denosumab (Prolia®): een totaalaanpak van het bot Dominique-Jean Bouilliez

O

p het congres van de ESCEO werden de laatste gegevens over denosumab gepresenteerd. Daarbij werd aangetoond dat denosumab de botdichtheid in de wervels en de heupen na 6-8 jaar blijft verhogen en de incidentie van fracturen continu verlaagt na 7 jaar. Dat gunstige effect wordt waargenomen bij alle patiënten, ook bij 75-plussers en na behandeling met bisfosfonaten. Het is nu ook bewezen dat denosumab een effect heeft op het corticale bot. Een samenvatting van het satellietsymposium dat door de firma Amgen werd gehouden tijdens het ESCEO13IOF-congres in Rome op 18 april 2013.

GC372N

België is één van de landen waar vrouwen een zeer hoog risico op heupfractuur lopen (1). We komen hier niet terug op de kosten van die fracturen voor de maatschappij of op de gevolgen van slechte therapietrouw (2). We willen er wel even aan herinneren dat de therapietrouw direct correleert met de fractuurremmende werkzaamheid van de osteoporoseremmer (3). In de FrEEDom-studie verhoogde denosumab de botdichtheid van de wervels met 10,1% en die van de heup met 5,7%. Socrates Papapoulos (Leiden) stelde vast dat dat effect tijdens de extensiefase nog toenam tot respectievelijk 15,2% en 7,5% na nog eens 3 jaar behandeling. Bij de patiënten in de placebogroep steeg de botdichtheid met respectievelijk 9,4% en 4,8% na overschakeling op denosumab (4). Beter nog, de incidentie van nieuwe wervel- en andere fracturen bleef in alle subgroepen zeer laag tijdens de extensiefase (4). Het aantal bijwerkingen “bleef laag en was vooral niet cumulatief”, merkte hij op. Een ander voordeel van denosumab is dat het de incidentie van heupfracturen bij patiënten met een zeer hoog risico significant verlaagt (5) en dat effect bleef gehandhaafd in de extensiefase, ook bij vrouwen ouder dan 75 jaar (4). Eenzelfde resultaat werd bekomen

wat andere dan wervelfracturen betreft en dat zonder verandering van het aantal bijwerkingen, ongeacht de subgroep. “We kunnen dus concluderen dat denosumab doeltreffend blijft in de wervels, de heupen en elders, dat de botdichtheid gestaag toeneemt op alle onderzochte plaatsen en dat het zeer goed wordt verdragen.”

Het belang van het corticale bot Zoledroninezuur verlaagt de incidentie van wervel- en andere fracturen bij vrouwen ouder dan 75 jaar, maar verlaagt de incidentie van heupfracturen niet significant (6). “Dat is waarschijnlijk toe te schrijven aan het feit dat de toename van de botdichtheid snel een plateau bereikt als bisfosfonaten worden gebruikt (6), merkte Serge Ferrari (Genève) op, wat niet zo is met denosumab (4).” Denosumab is de osteoporoseremmer waarvan het gunstige effect op het fractuurrisico het best kan worden verklaard door een verandering van de botdichtheid (7). “QCT toont aan waarom denosumab zo speciaal is. Bij analyse van de verschillende botcompartimenten werd immers aangetoond dat denosumab ook en significant inwerkt op het corticale bot (9, 10).” Dat gunstige effect is waarschijnlijk

toe te schrijven aan het feit dat denosumab de endosteale porositeit vermindert en zo het hele bot, zowel het corticale als het trabeculaire bot, verbetert, wat niet het geval is met zoledroninezuur. Zoledroninezuur oefent zijn effect vooral uit op het trabeculaire bot (12). Dat verklaart waarom de botdichtheid bij patiënten die al een behandeling hebben gekregen met alendronaat, significant meer stijgt bij overschakeling op denosumab dan bij overschakeling op een oraal bisfosfonaat.

Samengevat minder botresorptie, een grotere massa en sterker corticaal en trabeculair bot kenmerken de specificiteit van denosumab binnen de groep van de osteoporoseremmers. Dat uit zich in gunstige effecten op alle plaatsen: de wervels, plaatsen buiten de wervels en de heupen en op alle leeftijden, ook boven de leeftijd van 75 jaar, concludeerden de experts bij monde van John Kanis (Edinburgh), voorzitter van de sessie.

referenties 1. Kanis J, et al. osteoporos Int DoI 10.1007/s00198-0121964-3. Published online: 15 march 2012. 2. Hernlund E, et al. arch osteopor 2013. In press. 3. Hoër a, et al. Patient Prefer adherence 2009;3:25-30. 4. Papapoulos S, et al. aSBmr 2012. abstract#Fr0391. 5. Boonen S, et al. J Clin Endocrinol metab 2011;96(6):1727-36. 6. Boonen S, et al. J am Geriatr Soc 2010;58(2):292-9. 7. Bianchi G, et al. osteoporos Int 2012;23(6):1769-78. 8. austin m, et al. J Bone miner res 2012;27(3):687-93. 9. Genant H, et al. Bone 2010;47(1):131-9. 10. Silva-Fernandez L, et al. reumatol Clin 2013;9(1):42-52. 11. mcClung m, et al. J Clin Densitom. 2012 may 8. [Epub ahead of print]. 12. Yang L, et al. osteoporos Int 2013;24(1):329-38. 13. roux C, et al. aSBmr 2012. abstract#1228. 14. recknor C, et al. aSBmr 2012. abstract#Fr0388.

18

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

congres

EuropEan CongrEss on ostEoporosis and ostEoarthritis (ESCEO13-iOF), ROME, 17-20 ApRil 2013

osteoporose en artrose: nieuwe onderzoeksresultaten Dominique-Jean Bouilliez

JS0547N

Onder het voorzitterschap van prof. Jean-Yves Reginster (ULg) en prof. John Kanis (Edinburgh) gaat het op dit Europees congres over de twee aandoeningen van het skelet die het vaakst voorkomen. Het is bijgevolg de ideale gelegenheid om informatie op te doen over fundamenteel onderzoek en farmaco-economie en om de laatste resultaten van recente klinische studies te presenteren. Een overzicht van de studies die tijdens de oral sessions werden gepresenteerd (in volgorde van presentatie) met betrekking tot producten die in ons land al geregistreerd zijn.

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

het European Congress on osteoporosis and osteoarthritis werd voorgezeten door prof. jean-yves reginster (ulg) en prof. john kanis (edinburgh).

een periode van 10 jaar) die door huisartsen werden be­ handeld in meerdere Europese landen. In die studie werd aangetoond dat slechts 41% van die vrouwen worden of werden behandeld. Van die vrouwen heeft 19% regelmatig dezelfde behandeling ingenomen gedurende drie jaar, 10% heeft de behandeling intermitterend ingenomen en 11% heeft de behandeling stopgezet (meestal wegens bijwer­ kingen of omdat ze bang waren voor gevolgen op lange ter­ mijn) en 4,1% is van klasse veranderd (3).

atypIsche fracturen en terIparatIde: een prelImInaIre studIe zonder formeel antWoord

denosumaB veIlIg op lange termIjn De FREEDOM­studie is een placebogecontroleerde studie waarin het effect van denosumab 60mg om de 6 maanden op het fractuurrisico werd onderzocht. De resultaten na 7 jaar in de extensiefase (in het totaal is een duur van 10 jaar gepland) werden gepresenteerd door Kurt Lippuner (Bern) (1). Die resultaten hadden betrekking op 4.450 postmeno­ pauzale vrouwen (77% van het initiële aantal), van wie er 2.343 op lange termijn werden behandeld met denosumab (Dmab­Dmab) en 2.207 met placebo (Pbo­Dmab). In die laatste groep kon dus het effect van overschakeling van placebo op denosumab worden geëvalueerd. Alle patiën­ ten kregen tevens de klassieke calcium­ en vitaminesup­ plementen. Eerste vaststelling: het fractuurrisico bleef zeer laag in de denosumabgroep (1,4%, 1,2%, 1,6% en 1,5% tijdens de extra follow­up van 4 jaar) en was licht hoger in de placebogroep (behalve in het vierde jaar: 2,5%, 1,9%, 2,2% en daarna 1,0%). Dat wijst er evenwel op dat deno­ sumab ondanks een zeker ‘tijdverlies’ zeer doeltreffend is. De incidentie van wervelfracturen was zeer laag (0,0% tot 0,5% in elke groep), wat bewijst dat denosumab de frac­ tuurcascade kan doorbreken. Er hebben zich zeer zelden ernstige bijwerkingen voorgedaan: 5 gevallen van asep­ tische necrose van de kaak in de Dmab­Dmab­groep en 3 gevallen in de Pbo­Dmab­groep en 1 atypische femur­ fractuur in elke groep. In Zweden werd een farmaco­economische analyse uitge­ voerd met denosumab en andere osteoporoseremmers bij mannen ouder dan 75 jaar (2). In die studie werd aange­ toond dat de winst in QALY het hoogst was met denosu­ mab en dat denosumab op lange termijn het minst kostte, zelfs minder dan generieken van alendronaat.

alles kan (veel) Beter… GLOW (Global Longitudinal study of Osteoporosis in Women) is een studie die werd uitgevoerd bij 5.812 vrouwen ouder dan 55 jaar met een hoog fractuurrisico (> 20% over

Sinds we het probleem van atypische fracturen beter kennen, wordt almaar vaker een diagnose gesteld van onvolledige fractuur zonder verplaatsing onder bisfos­ fonaten. Hoe wordt een dergelijke fractuur behandeld? Angela Cheung (Toronto) presenteerde de resultaten van een preliminaire studie bij 18 vrouwen die voldeden aan de criteria van de ASBMR Task Force (4). De patiënten waren gemiddeld 69,5 jaar oud, hadden een gemiddelde 25­OH­ vitamine D3-spiegel van 109,8nmol/l en werden sinds ge­ middeld 12 jaar behandeld met bisfosfonaten. De patiënten werden gedurende gemiddeld 16,7 maanden behandeld met teriparatide. Er konden geen formele conclusies wor­ den getrokken: 4 patiënten vertoonden een radiografische genezing, 4 een stabilisering en 2 een verergering. Drie patiënten werden geopereerd wegens instabiliteit van de fractuur en 5 patiënten zijn niet teruggekomen voor een controle­CT­scan.

strontIumranelaat en kWalIteIt van het Bot De kwaliteit van het bot hangt af van de geometrie, de microstructuur en de biologische eigenschappen van het bot, ongeacht het fractuurrisico. Die laatste twee para­ meters werden onderzocht op biopten van de crista iliaca afgenomen bij 12 vrouwen die werden behandeld met strontiumranelaat, en 80 controlevrouwen. De behan­ deling met strontiumranelaat resulteerde in een betere elasticiteit van de cortex, een harder bot en een betere energietransfer (5).

freedom BIs In de extensiefase van FREEDOM werd bij een subanalyse van de gegevens van vrouwen ouder dan 75 jaar, die dus een hoog fractuurrisico liepen, aangetoond dat denosumab significant doeltreffend was over een periode van 6 jaar bij de preventie van wervelfracturen, andere fracturen en heupfracturen (6). De bijwerkingen waren vergelijkbaar met de bijwerkingen die werden waargenomen in de totale studiepopulatie.

19

20

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

Symptomatische behandeling van artrose: pijnstiller of NSAID? (11)

Vitamine D: 50nmol/l, de aanvaardbare minimumdrempel

niet-opioïde pijnstillers en paracetamol zijn de eerstelijnstherapie omdat ze goed worden verdragen, op voorwaarde dat de toegestane dosering niet wordt overschreden, vooral bij ouderen. toch werd in een recente meta-analyse aangetoond dat de effectgrootte van paracetamol niet zo groot is. opioïde pijnstillers moeten worden voorbehouden voor resistente gevallen. de patiënten geven vaak de voorkeur aan nsaId’s, vooral de coxibderivaten, omdat ze efficiënter zijn op korte termijn. het blijft evenwel uitkijken voor gastro-intestinale, cardiale en renale bijwerkingen. die bijwerkingen zijn niet te voorspellen, zelfs op korte termijn. Intra-articulaire injecties van corticosteroïden tot slot zijn plaatselijk zeer doeltreffend.

vitamine d-deficiëntie is nadelig voor de gezondheid van het bot, maar heeft nog veel andere kwalijke gevolgen. In meerdere epidemiologische studies werd aangetoond dat een 25-oh-vitamine d-spiegel van 50nmol/l een minimum is. als de spiegel lager is, zijn vitamine d-supplementen van minstens 800-1.000Ie/d wenselijk. In sommige gevallen is dat haalbaar met zuivelproducten of gepaste voedingssupplementen. het ideaal is evenwel een combinatie van vitamine d- en calciumsupplementen. Bij fragiele bejaarden tot slot wordt momenteel gestreefd naar een serumspiegel van minstens 75nmol/l (30ng/ml) (13).

sekoIa stelt strontIumranelaat voor BIj artrose (7) Olivier Bruyère (ULg) presenteerde de resultaten van de SEKOIA­studie, een dubbelblinde, gerandomiseerde, pla­ cebogecontroleerde studie die drie jaar liep, uitgevoerd met 2g strontiumranelaat bij 1.371 patiënten met sympto­ matische gonartrose. Strontiumranelaat resulteerde in een significante WOMAC 20%-respons, vooral wat de pijnscore (p < 0,001) en de functionele score betreft. Veelbelo­ vend en te volgen, was zijn conclusie. In die studie werd een MRI uitgevoerd bij een subgroep van patiënten die 1 of 2g strontiumranelaat of placebo hadden gekregen. Daarbij werd vastgesteld dat een dosis van 2g het verlies van kraakbeenvolume in het tibiaplateau significant verminderde na 12 en 36 maanden. Eenzelfde effect werd waargenomen wat het subchondrale bot betreft (8).

BIsfosfonaat, heBt u een voorkeur? De gemengde groep van Mickael Hiligsmann (ULg) heeft 257 patiënten met osteoporose gevraagd of ze een voor­ keur hadden voor een bepaalde osteoporoseremmende

referenties 1. lippuner k, roux C, Bone h, et al. denosumab treatment of postmenopausal women with osteoporosis for 7 years: clinical fracture results from the first 4 years of the freedom extension. esCo13-iof 2013. abstract#oC11. 2. agodoa i, kruse m, Parthan a, et al. denosumab for the treatment of male osteoporosis in the elderly in sweden: a cost-effectiveness analysis. esCeo13-iof. abstract#oC12. 3. gehlbach s, hooven f, wyman a, et al. Patterns of anti-osteoporosis medication use among women at higher risk of fracture assessed by fraX: the glow study. esCeo13-iof. abstract#oC13. 4. Cheung a, adachi j, khan a, et al. effect of teriparatide on fracture healing in patients with nondisplaced incomplete atypical femur fractures. esCeo13-iof. abstract#oC15. 5. ammann P, rizzoli r. strontium ranelate treatment improves bone material level properties in human transiliac bone biopsy specimens. esCeo13-iof. abstract#oC16. 6. Papapoulos s, mcClung m, franchimont n, et al. denosumab (dmab) treatment for 6 years maintains low fracture incidence in women >75 years with postmenopausal osteoporosis. esCeo13-iof. abstract#oC19.

behandeling. Daarbij werd vastgesteld dat de wijze van toe­ diening van het product van kapitaal belang is: de patiën­ ten hadden een uitgesproken voorkeur voor maandelijkse orale inname of subcutane injectie om de 6 maanden. Ze zijn vooral bang voor gastro­intestinale bijwerkingen. Ze waren bereid om zelf wat meer te betalen om dat risico te voorkomen (9). In een andere studie werd aangetoond dat risedronaat in een dosering van 35mg/week de porositeit van het subperiosteale bot na de menopauze vertraagt en die poreus­ heid gedeeltelijk corrigeert bij oudere vrouwen (10).

rol voor nutraceutIca BIj artrose? Hoewel de studies ter zake heterogeen zijn, kunnen we toch enkele constanten onthouden: glucosaminesulfaat en chondroïtinesulfaat hebben een gunstig effect op de symptomen en de botstructuur bij artrose, onverzeepbare extracten van avocado hebben een gunstig effect op de pijn en de gewrichtsfunctie en er zijn ook almaar meer bewijzen van de werkzaamheid van vitamine D en collageenhydro­ lysaten. Die producten kunnen dus worden voorgeschreven aan geselecteerde patiënten (12).

7. 8.

9. 10. 11. 12. 13.

Bruyère o, richette P, Bellamy n, et al. strontium ranelate improves osteoarthritis symptoms compared to placebo in patients with knee oa: the sekoia study. esCeo13iof. abstract#oC27. Pelletier jP, roubille C, raynault jP, et al. disease modifying effect of strontium ranelate in a phase 3 knee osteoarthritis study (sekoia) using quantitative mri; reduction in bone marrow lesion size associated with cartilage protective effect. esCeo13-iof. abstract#oC28. hiligsmann m, dellaert B, dirksen C, et al. Patients’ preferences for osteoporosis drug therapy: a discrete choice experiment. esCeo13-iof. abstract#oC31. Bala y, Chapurlat r, felsenberg d, et al. risedronate slows or partly reverses microarchitecture deterioration depending on whether remodelling is perturbed or in steady state. esCeo13-iof. abstract#oC40. Pelletier jP. symptomatic management of osteoarthritis: analgesics versus nonsteroidal antiinflammatory drugs. esCeo13-iof. abstract#se29. Bruyère o. role of nutraceuticals in the symptomatic and structural management of osteoarthritis. esCeo13-iof. abstract#se30. rizzoli r. Population requirements for vitamine d. esCeo13-iof. abstract#se34.

Management of osteoarthritis: whom to treat, how and when? Satellietsymposium van de laboratoria Rottapharm/Madaus in het kader van het ESCEO13-IOF-congres, Rome, 18 april 2013

Farma Forum

Microkristallijn glucosaminesulfaat (Donacom®, Madaus): maak het verschil met het origineel Realisatie: Dr. Dominique-Jean Bouilliez

In alle aanbevelingen, zowel de nationale (NICE) (1) als de internationale (EULAR, ACR, OARSI, ESCEO) (2-5), en ongeacht of ze worden uitgevaardigd door de gezondheids- of de academische autoriteiten, wordt het belang van SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs) in het geval van knieartrose al benadrukt. “Dat gebeurt echter vaak (of zelfs meestal) opzettelijk zonder prioriteiten te bepalen”, betreurt prof. Jean-Yves Reginster (ULg) die het symposium voorzat. “Nochtans ontbreekt het niet aan afdoende klinische studies”. Volgens Lucio Rovati (Monza) pleiten heel wat argumenten in het voordeel van microkristallijn glucosaminesulfaat. We verklaren ons nader.

W

elk product geven we in de eerste lijn? Wat is het alterna­ tief als de behandeling faalt? Welke farmaco­economische voordelen bieden de verschillende behandelingen? Deze vragen bleven tot op vandaag onbeantwoord, maar met een beetje gezond verstand weten we wat het antwoord is, zegt Jean­Yves Reginster. In zijn algoritme bevoorrecht hij de combinatie van farmacologische en niet­farmacologische behandelingen: gewichtsverlies indien nodig, aangepaste oefeningen, hulp bij het lopen, orthopedisch verband of orthopedische zolen als we de gewrichtsbelasting willen verlichten. Wat de farmacologische behandeling betreft weten we dat paracetamol de pijn verlicht (let echter wel op de dosering), terwijl microkristallijn gluco­ saminesulfaat bovendien een significant voordeel biedt op het vlak van tijd vóór radiologische schade (6­8). Als de symptomen aanhouden kunnen we een topisch of oraal NSAID toevoegen in een korte kuur, dit om gastro­ intestinale bijwerkingen te voorkomen die doorgaans onvoorspelbaar zijn. Corticosteroïden ten slotte kunnen intra­articulair worden toe­ gediend in het geval van effusie. Opioïden vormen de laatste optie vóór de operatie en microkristallijn glucosaminesulfaat kan het gebruik ervan aanzienlijk uitstellen (8, 9).

ORC234N

Glucosaminesulfaat: voor welke patiënten en wanneer?

“De klinische tests met microkristallijn glucosaminesulfaat van RottapharmMadaus, 1.500mg in zakjes, bleken het meest overtuigend. Van de andere glucosamines waren de resultaten niet constant of negatief (1, 6)”, zegt Lucio Rovati. “De resultaten met dit glucosamine zijn wel constant, ongeacht de beschouwde studies, en met een onmiskenbaar veiligheidsprofiel (10, 11). Bovendien wezen deze studies uit welke gevoelige patiënten bij deze behandeling baat kunnen hebben”. In de praktijk zijn het de patiënten met lichte tot matig ernstige gonartrose, zowel op het vlak van pijn als op het vlak van functionele beperking, die het meest zijn gebaat met de behandeling. Bij deze pa­ tiënten verlicht microkristallijn glucosaminesulfaat significant de pijn en

vertraagt het de structurele aftakeling van de gewrichten, “in die mate dat de noodzaak om een prothese voor te stellen maanden of zelfs jaren kan worden uitgesteld (9)”, vervolgt Lucio Rovati. Bij de zwaarst getroffen patiënten kan de combinatie van microkristallijn glucosaminesulfaat en NSAID’s de pijn overigens nog beter en langduriger verlichten (12). Patiënten met een lichte tot matige aandoening kunnen, als ze micro­ kristallijn glucosaminesulfaat gebruiken gedurende 6 maanden, hun symptomen beter controleren dan met paracetamol (13). “Naast het feit dat het een structureel effect heeft, suggereert dit dat het in de eerste lijn kan worden gebruikt, met of zonder paracetamol”. Interessant om op te merken is dat sommige cohortstudies suggereren dat microkristallijn glucosaminesulfaat de totale mortaliteit zou kunnen verminderen (HR = 0,82), de mortaliteit door kanker (HR = 0,85) of luchtwegaandoeningen (HR = 0,59) en de mortaliteit die is verbonden aan de artrose (14). Dit effect kunnen we toeschrijven aan het feit dat glucosamine NF­kB afremt. Door microkristallijn glucosaminesulfaat vroeg genoeg voor te stellen aan obese patiënten ten slotte, zouden we kunnen vermijden dat ze gonartrose ontwikkelen (15). Het verhaal is dus nog niet af, zo luidt het besluit van Rovati en Reginster. Referenties 1. http://www.eguidelines.co.uk/eguidelinesmain/guidelines/summaries/musculoskeletal_joints/ nice_osteoarthritis.php 2. Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2010;69(3):483­9. 3. Zhang W, et al. Osteoarthritis Cartilage 2007;15(9):981­1000. 4. Hochberg M, et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(4):465­74 5. Cooper C, et al. Curr Med Res Opin 2013 Apr 17. [Epub ahead of print]. 6. Towheed T, et al. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD002946. 7. Rovati L, et al. Osteoarthritis Cartilage 2006;14 Suppl A:A14­8. 8. Reginster JY, et al. Rheumatol Int 2012;32(10):2959­67. 9. Bruyère O, et al. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(2):254­60. 10. Reginster JY, et al. Lancet 2001;357(9252):251­6. 11. Pavelka K, et al. Arch Intern Med 2002;162(18):2113­23. 12. Herrero­Beaumont G, Rovati L. Future Rheumatology, 2006;1(4):397­414. 13. Herrero­Beaumont G, et al. Arthritis Rheum 2007;56(2):555­67. 14. Bell G, et al. Eur J Epidemiol 2012;27(8):593­603. 15. Runhaar J, et al. Obes Rev 2011;12(12):1071­82.

BotmetaBolIsme

22

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

GerinGe botdichtheid bij botdensitometrie: definitie van osteoporose of een van de risicofactoren voor fractuur? Sylvie Cappelle afdeling algemene geriatrie, uVC Brugmann, Brussel

De opsporing van osteoporose stoelt vooral op de meting van de botdichtheid met een botdensitometrie. Als diagnostische referentie heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) de cut-offwaarde vastgelegd op –2,5 standaarddeviatie ten opzichte van de gemiddelde waarde bij jonge volwassenen. Bijna 50 procent van de osteoporotische fracturen treedt echter op bij vrouwen met osteopenie of een normale botdichtheid. Bij het evalueren van het fractuurrisico moet daarom ook rekening worden gehouden met andere factoren.

De botdichtheid in g/cm² gemeten met bifotonabsorp­ tiometrie (DXA) verklaart slechts 40­70 procent van de botresistentie en geeft dus slechts een onvolledig beeld van de broosheid van het bot. Gezien de geringe gevoeligheid van de botdichtheid bij het voorspellen van het fractuur­ risico wordt er gezocht naar andere factoren die kunnen bijdragen tot die broosheid en het fractuurrisico.

OR0833N

klInIsche rIsIcofactoren… Verschillende klinische risicofactoren dragen bij tot de verschillen in botresistentie en kunnen extra informatie geven naast de botdichtheid, op grond waarvan we een behandeling kunnen kiezen. Zo speelt de factor ‘leeftijd’ een overheersende rol bij broosheid van het bot. Bij een gelijke botdichtheid is het fractuurrisico hoger bij bejaar­ den dan bij jongere mensen. Vrouwen van 50 jaar met een T­score van ­3 lopen 3 procent kans om binnen de volgende tien jaar een heupfractuur op te lopen. Op de leeftijd van 80 jaar is dat 20 procent. Andere factoren die in beschouwing moeten worden genomen, zijn een

persoonlijke voorgeschiedenis van fractuur (het relatieve risico op ontwikkeling van een nieuwe wervelfractuur is 4,4 maal hoger na een eerste fractuur; het risico op heup­ fractuur is dan 2,3 maal hoger en het risico op welke frac­ tuur dan ook 1,8 maal hoger), de body mass index (met een voorspellend cut-offwaarde < 20kg/m²), bepaalde aandoeningen of behandelingen die invloed hebben op het botmetabolisme, overmatig alcohol drinken, roken en het risico op vallen. In verband met deze gegevens is het interessant om te mel­ den dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) onlangs een instrument heeft opgesteld om het absolute risico op de ontwikkeling van een fractuur te ramen op grond van een aantal risicofactoren: het FRAX-model (http://www. shef.ac.uk/FRAX/). Dit model berekent aan de hand van meerdere factoren (zoals onder meer bovenvermelde risicofactoren) de waarschijnlijkheid van het optreden van een fractuur over een periode van 10 jaar. Deze bereke­ ning geeft een idee over het risico dat een gegeven individu loopt. In België is het FRAX­model nog niet opgenomen in de officiële richtlijnen, maar het is toch al een belangrijke aanwinst bij het voorspellen van het fractuurrisico.

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

… en het concept van de kWalIteIt van het Bot

figuur 2: positionering van de meetzone.*

Broosheid van het bot kan meerdere oorzaken hebben. Sinds enkele jaren is echter duidelijk geworden dat het kwalitatieve aspect een cruciale parameter is inzake de resistentie van het bot tegen fracturen. De botkwaliteit is een totaalconcept dat nu integraal deel uitmaakt van de definitie van osteoporose, en is afhankelijk van de macroarchitectuur of de vorm van het bot, de microarchitectuur van het bot en verschillende elementen zoals microletsels in het bot, bepaalde kenmerken van de botmatrix, de mate van mineralisatie, de ombouwactiviteit… De hoeveelheid bot wordt routinegewijs gemeten met een DXA­scan. Het is echter veel moeilijker om de kwaliteit van het bot te meten. Daarvoor zijn meer gesofistikeerde en/of soms invasievere technieken vereist. Er bestaan evenwel nieuwe, niet­invasieve onderzoekstechnieken om precies de microarchitectuur van het bot en de impact ervan op de biomechanische resistentie van het bot (een bekende fac­ tor van broosheid, los van de botdichtheid) te evalueren.

figuur 3: 2d-coupes van de linkerpols (boven) en het rechterbeen (onder).*

perIfere kWantItatIeve computertomografIe met hoge resolutIe (high rEsolution - pEriphEral QuantitativE ComputEr tomography of hr-pQct) Perifere kwantitatieve computertomografie met hoge resolutie (XtremeCT, Scanco Medical AG, Zwitserland) (Figuur 1) is een techniek die in enkele centra wordt toe­ gepast (zeven centra in Frankrijk) en hoofdzakelijk wordt gebruikt voor researchdoeleinden. Bij HR­pQCT kunnen tegelijkertijd 110 parallelle coupes van het distale radius en de distale tibia worden gemaakt met een nominale iso­ tropische resolutie van 82 micron. Met een acquisitietijd

figuur 1: Xtreme ct, scanco medical.*

figuur 4: gesegmenteerde tibia.*

23

24

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

van enkele minuten en een geringe stralingsdosis (3μSv per meting) biedt HR­pQCT een driedimensionaal beeld van de botstructuur met een lengte van 9mm. HR­pQCT evalueert zowel de botdichtheid (g/cm³) als de perifere microarchitectuur van het bot in vivo. De arm of het been van de patiënt wordt geïmmobiliseerd in een goot van koolstofvezel. Er wordt een voorachter­ waartse scout view uitgevoerd om de gemeten regio te definiëren (Figuur 2). Het te onderzoeken volume wordt automatisch verdeeld in een corticale en een trabeculaire regio. Hiervoor wordt een algoritme gebruikt dat gebaseerd is op een drempel (vastgelegd op een derde van de ogen­ schijnlijke corticale dichtheid) om de twee compartimen­ ten te onderscheiden. Een XtremeCT­onderzoek levert een reeks parameters op van de dichtheid en parameters die de architectuur van het bot beschrijven (Figuur 3): - totale volumetrische (Dtot, mg hydroxyapatiet/cm³), trabeculaire (Dtrab) en corticale (Dcort) botdichtheid, - dikte van de cortex (CTh, μm); ­ volume trabeculair bot (botvolume per trabeculair vo­ lume, BV/TV, %), dat wordt afgeleid van de dichtheid van het trabeculaire bot, uitgaande van de veronder­ stelling dat volledig gemineraliseerd bot een dichtheid heeft van 1,2g hydroxyapatiet/cm3; - dikte (TbTh, μm), aantal (TbN, μm­1), scheiding (TbSp, μm) van de bottrabekels en intra-individuele distribu­ tie van de scheiding (TbSp SD, μm). Alleen de dichtheid, het aantal en de distributie van de bot­ trabekels en de gemiddelde oppervlakte van het bot (CSA) worden echt gemeten. De andere parameters worden bere­ kend. Dankzij recente aanwinsten kunnen we het corticale bot nu beter definiëren en tevens de corticale porositeit meten. Uitgaande van de hogeresolutiebeelden kan de eindige­ elementenmethode worden uitgevoerd (een methode die afkomstig is uit de wiskunde en de informatica en die onder meer gebruikt wordt bij autocrashtests) om de mechanische eigenschappen van het gevisualiseerde bot te ramen. De metingen van de dichtheid zijn even reproduceerbaar als meting van de botdichtheid met DXA. De variatiecoëf­ ficiënt (VC) bedraagt ongeveer 1 procent. Architecturale metingen hebben een VC van ongeveer 3 procent (1).

klInIsche gegevens In meerdere studies is aangetoond dat die techniek zeer waardevol is bij het evalueren van het fractuurrisico. Dat laatste kan nu beter worden geraamd, enerzijds door de differentiatie tussen de botdichtheid van het corticale bot en die van het trabeculaire bot en anderzijds dankzij de meting van verschillende parameters van de microarchi­ tectuur (Figuur 4).

Tijdens de fysiologische veroudering In een transversale studie werd aangetoond dat het bot­ verlies begint in het trabeculaire compartiment bij jonge volwassenen (een derde van het totale botverlies vindt plaats voor de leeftijd van 50 jaar). Het verlies van cor­ ticaal bot begint later. Het volume trabeculair bot daalt bij mannen en vrouwen in dezelfde mate. Bij HR­pQCT vinden we echter verschillen in architectuur: bij vrouwen is er vooral een verlies van bottrabekels (en dus verlies van connectiviteit), bij mannen stellen we verdunning van de botrabekels vast. In het corticale compartiment blijkt het botverlies (geëvalueerd met een perifere microscanner) bij vrouwen te beginnen vanaf de menopauze, terwijl het bij mannen pas significant wordt vanaf de leeftijd van 75 jaar (2, 3). Die observaties zouden gedeeltelijk kunnen verkla­ ren waarom osteoporotische fracturen vooral voorkomen bij vrouwen. Bij het evalueren van het fractuurrisico De eerste klinische studie waarin het nut van HR­pQCT werd getest, was er een patiëntcontroleonderzoek in het kader van een groot cohortonderzoek in Lyon (OFELY). Daarin werd aangetoond dat er een duidelijk verschil was in de trabeculaire en corticale microarchitectuur van het distale spaakbeen tussen osteopenische vrouwen (101 vrouwen) met en zonder voorgeschiedenis van fractuur, ongeacht de botdichtheid gemeten bij DXA (1). In een ander patiëntcontroleonderzoek vertoonden vrouwen met een fractuur van het proximale uiteinde van het femur afwijkingen van de trabeculaire en corticale microarchi­ tectuur in vergelijking met controlevrouwen (4). De para­ meters van de trabeculaire microarchitectuur bij osteope­ nische vrouwen met een fractuur waren vergelijkbaar met die bij vrouwen met bewezen osteoporose volgens de defi­ nitie van de WGO. Door analyse van de structurele veranderingen van de dis­ tale radius en de distale tibia kan de ernst van wervelfrac­ turen beter worden geëvalueerd, los van de botdichtheid van de wervelkolom gemeten met DXA. Zo zijn er meer afwijkingen van het corticale bot bij patiënten met ernstige en multipele wervelfracturen (5, 6). Bij een transversale studie van de STRAMBO­cohort van mannen correleerden wervelfracturen en de ernst ervan ook met afwijkingen van de microarchitectuur (7). Bij mannen, die nochtans minder gemakkelijk osteoporose ontwikkelen, werd aangetoond dat die metingen even rele­ vant zijn. De resultaten correleerden met allerhande osteo­ porotische fracturen, waaronder wervelfracturen (8). De groep van Lyon heeft met de eindige­elementen­ methode significante verschillen vastgesteld in de biome­ chanische parameters van de distale radius en de distale tibia tussen patiënten met een fragiliteitsfractuur en

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

figuur 5: distributie van de belasting (a) op het spaakbeen – geval B/d en controle c/e.*

B

C

1000N A

Distaal

D

E

Proximaal 5mm

0

MPa

0

tabel 1: verschillende beeldvormingstechnieken om de microarchitectuur van het bot te evalueren

Micro-RMi

Analyse van de textuur Cone Beam

niet-ioniserende techniek, waarmee de microarchitectuur van het trabeculaire bot kan worden geëvalueerd met een resolutie van ongeveer 150-200µm, dus een lagere resolutie dan die van een microscanner. met een micro-mrI is het niet mogelijk om de volumetrische botdichtheid van de verschillende botcompartimenten te meten. niet-invasieve analyse van de microarchitectuur van het bot, waarbij gebruik wordt gemaakt van gedigitaliseerde radiografie met lage stralingsdosis en fractale modellering. Wordt momenteel vooral gebruikt in de stomatologie. met cone beam (volumetrische tomografie met conische bundel) kan de computer een driedimensionale reconstructie maken. vanwege de precisie en de betrouwbaarheid van die metingen gebruiken sommigen cone beam al om de microstructuur van het bot kwalitatief te evalueren.

controlevrouwen van dezelfde leeftijd, gedeeltelijk los van de botdichtheid van het ultradistale uiteinde van het spaakbeen of de heup. Er was eerst een verschil in polsfracturen te merken (9) en nadien in alle fractuur­ types (10). De eindige­elementenmethode geeft nog andere informa­ tie over de broosheid van het bot, die niet wordt gegeven door de gebruikelijke metingen van de botdichtheid of de microstructuur. Zo kon bijvoorbeeld worden aangetoond dat de belasting op de pols vooral wordt gedragen door het corticale bot (Figuur 5) (9). Dat is in verband te brengen met het belang van de corticale porositeit bij het optreden van fracturen. In die verschillende studies werd aangetoond dat de peri­ fere verschillen in microarchitectuur en de mechanische variabelen correleren met fracturen op andere plaatsen dan de gemeten beenderen.

Over het algemeen blijken de metingen in de tibia ook be­ ter te zijn dan die in het spaakbeen, misschien als gevolg van bewegingsartefacten bij meting in het spaakbeen en het dragende karakter van het scheenbeen. In andere studies werd aangetoond dat verschillende fac­ toren zoals roken, alcohol en lichaamsbeweging invloed hebben op de kwaliteit van de skeletonderdelen (11).

conclusIe Er bestaan verschillende beeldvormingstechnieken om de microarchitectuur van het bot te evalueren (Tabel 1). Perifere hogeresolutietomografie lijkt een veelbelovende techniek, waarmee veranderingen van de dichtheid en de microarchitectuur van het corticale en het trabeculaire bot precies kunnen worden geëvalueerd en waarmee ook de biomechanische eigenschappen van het bot in kaart kunnen worden gebracht.

25

26

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

Perifere hogeresolutietomografie is als het ware een vir­ tuele botbiopsie, die ons een beter inzicht geeft in de mechanismen van broosheid van het bot, waardoor we die ook beter kunnen voorspellen. Momenteel wordt HR­ pQCT uitgevoerd op de distale radius en de distale tibia, maar waarschijnlijk zal die techniek over enkele jaren ook kunnen worden toegepast op de wervelkolom. Momenteel lopen er prospectieve studies om na te gaan of het frac­ tuurrisico beter kan worden voorspeld met een HR­pQCT. Het is dus wachten op de resultaten van die studies voor­ aleer HR­pQCT op bredere schaal kan worden toegepast.

referenties 1. Boutroy s, Bouxsein ml, munoz f, delmas Pd. in vivo assessment of trabecular bone microarchitecture by hr pQCT. j Clin endocrinol metab 2005;90(12):6508-15. 2. macdonald hm, nishiyama kk, kang j, hanley da, Boyd sk. age-related patterns of trabecular and cortical bone loss differ between sexes and skeletal sites. j Bone miner res 2011;26(11):50-62. 3. khosla s, riggs Bl, atkinson ej, et al. effects of sex and age on bone microstructure at the ultradistal radius. j Bone miner res 2006;21(1):124-31. 4. Vico l, Zouch m, amirouche a, et al. hr-pQCT analysis at the distal radius and tibia discriminates patients with recent wrist and femoral neck fractures. j Bone miner res 2008;23(11):1741-50. 5. sornay-rendu e, Boutroy s, munoz f, delmas Pd. alterations of cortical and trabecular architecture are associated with fractures in postmenopausal women, partially independent of decreased Bmd measured by dXa: the ofely study. j Bone miner res 2007;22(3):425-33.

tegen die achtergrond zal zeer binnenkort in het uvc Brugmann een studie worden gestart om de invloed van verschillende risicofactoren (die al dan niet zijn opgenomen in het fraX-model), en vooral van de kwaliteit van het bot gemeten bij hr-pQct op het fractuurrisico te evalueren bij postmenopauzale vrouwen die in het Brusselse gewest wonen.

Nota * illustraties met de welwillende toestemming van mevr. Stéphanie Boutroy, lyon

6.

melton lj 3rd, riggs Bl, keaveny Tm, et al. relation of vertebral deformities to bone density, structure, and strength. j Bone miner res 2010;25(9):1922-30. 7. szulc P, Boutroy s, Vilayphiou n, Chaitou a, delmas Pd, Chapurlat r. Cross-sectional analysis of the association between fragility fractures and bone microarchitecture in older men: The sTramBo study. j Bone miner res 2011;26(6):1358-67. 8. Vilayphiou n, Boutroy s, szulc P, et al. finite element analysis on radius and tibia hrpQCT images and fragility fractures at all sites in men. j Bone miner res 2011;26(5):965-73. 9. Boutroy s, Van rietbergen B, sornay-rendu e, munoz f, Bouxsein ml, delmas Pd. finite element analysis based on in vivo hr-pQCT images of the distal radius is associated with wrist fracture in postmenopausal women. j Bone miner res 2008;23(3):392-9. 10. Vilayphiou n, Boutroy s, sornay-rendu e,et al. finite element analysis performed on radius and tibia hr-pQCT images and fragility fractures at all sites in postmenopausal women. Bone 2010;46(4):1030-7. 11. eleftheriou ki, rawal js, james le, et al. Bone structure and geometry in young men: The influence of smoking, alcohol intake and physical activity. Bone 2012;52(1):17-26.

In memoriam: professor Steven Boonen De redactie van Ortho-Rheumato heeft het treurige nieuws vernomen dat prof. Steven Boonen op 20 mei tijdens het congres van de European Calcified Tissue Society in Lissabon plots is overleden. Als diensthoofd van de afdeling geriatrische geneeskunde en directeur van het centrum voor metabole botziekten in het UZ Leuven had prof. Boonen een bijzondere interesse in de botgezondheid. Zijn reputatie op dat gebied strekte tot ver buiten de landsgrenzen. De zeer talrijke publicaties van hoog niveau die hij en zijn onderzoeksgroep publiceerden in vooraanstaande medische tijdschriften getuigden daarvan. Als redactie van Ortho-Rheumato volgen we van nabij het werk van Belgische onderzoekers en clinici die actief zijn op het gebied van het bewegingsstelsel. Zowel de kwantiteit als de relevantie en kwaliteit van de research van prof. Steven Boonen vielen ons daarbij steeds duidelijk op. Prof. Steven Boonen was lid van talrijke Belgische en internationale medische verenigingen, waaronder het Nationaal Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek, de Koninklijke Academie voor Geneeskunde, het International Osteoporosis Foundation Committee en de Belgian Bone Club.

OR0859N

De redactie en uitgeverij van Ortho-Rheumato bieden de familie, vrienden en collega’s van prof. Steven Boonen hun oprechte deelneming aan bij zijn voortijdig heengaan. Dr. Alex Van Nieuwenhove

Dr. Vincent Leclerq

Hoofdredacteur Ortho-Rheumato

Uitgever Reflexion Medical Network nv

Prof. Steven Boonen

Prolia

Nieuwe vertebrale fractuur

®

RRR

om uw postmenopauzale patiënten tegen osteoporotische fracturen te beschermen over het ganse skelet1,2 Heup fractuur RRR

-40%

-68%

P.P. 214,39 € 7,7 EUR of 11,6 EUR* voor uw patiënten voor 6 maanden behandeling

P < 0,001

Niet vertebrale fractuur RRR

-20% P = 0,01

P = 0,04

Zoals voor alle osteoporosebehandelingen moeten patiënten voldoende calcium- en vitamine Dbevattende supplementen krijgen

I

G A L E N U S PR

2010 - Genees delenprijs mid

JS

KRACHT TEGEN FRACTUREN Naam van het geneesmiddel:

Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Elke

Hulpstoffen: IJsazijnzuur*, Natriumhydroxide (voor aanpassing pH)*, Sorbitol (E420), Polysorbaat 20, Water voor injecties. *[Een acetaatbuffermengsel wordt gevormd door het mengen van azijnzuur met Therapeutische indicaties: Behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een verhoogd risico op fracturen. Prolia vermindert het risico op wervelfracturen, niet-wervelfracturen en heupfracturen significant. Behandeling van botverlies gerelateerd aan hormoonablatietherapie bij mannen met prostaatkanker die een verhoogd risico lopen op fracturen. Bij mannen met prostaatkanker die hormoonablatietherapie ondergaan, vermindert Prolia het risico op wervelfracturen significant. Dosering en wijze van toediening: Dosering: supplementen krijgen. Patiënten met een nierfunctiestoornis: Voor patiënten met een nierfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Patiënten met een leverfunctiestoornis: De veiligheid en werkzaamheid van Voor ouderen is geen dosisaanpassing nodig. Pediatrische patiënten: Prolia wordt niet aanbevolen voor gebruik bij denosumab bij patiënten met een leverfunctiestoornis zijn niet onderzocht. Ouderen (leeftijd ≥

geassocieerd met remming van de botgroei en de tanddoorbraak. Wijze van toediening: Toediening dient te geschieden door iemand die voldoende is getraind in het geven van injecties. Voor subcutaan gebruik. Contra-indicaties: Hypocalciëmie. Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: In vier placebogecontroleerde klinische fase III-onderzoeken was het algemene veiligheidsprofiel van Prolia bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose vergelijkbaar met dat van patiënten met borst- of prostaatkanker die hormoonablatietherapie Amgen (Europe) GmbH kregen. Bij gebruik van Prolia zijn soms gevallen van cellulitis en zelden gevallen van hypocalciëmie, overgevoeligheid, osteonecrose van de kaak en atypische femurfracturen waargenomen (zie Beschrijving van CH-6301 Zug, patiënten met23, osteoporose en Switz geselecteerde bijwerkingen). Samenvatting van de bijwerkingen: Onderstaande gegevens beschrijven bijwerkingen gerapporteerd in klinische fase II- en fase III-onderzoeken metDammstrasse

bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Bijwerkingen die zijn gemeld bij vrouwen met postmenopauzale osteoporose en patiënten met borst- of prostaatkanker die hormoonablatietherapie kregen: Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak: Infectie van de urinewegen, Infectie van de bovenste luchtwegen; Soms: Diverticulitis, Cellulitis, Oorinfectie. Immuunsysteemaandoeningen: Zelden: GlaxoSmithKline, 980 Great West Road, Brentford, Midd Geneesmiddelenovergevoeligheid. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Zelden: Hypocalciëmie. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Ischias. Oogaandoeningen: Vaak; Cataract. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: Obstipatie. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Huiduitslag; Soms: Eczeem. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: Pijn in de extremiteiten. Zelden: Osteonecrose van de kaak. Zelden: Atypische femurfracturen. In een gepoolde analyse van data van alle fase II en III placebogecontroleerdeonderzoeken werd een influenza-achtige ziekte gerapporteerd met een incidentie van 0,006 per patiëntenjaar voor denosumab en 0,003 per patiëntenjaar voor placebo. Hoewel deze onbalans waargenomen werd in de gepoolde analyse, is dit niet waargenomen in de gestratificeerde analyse die gebruikt is om de bijwerkingen te berekenen. Er zijn geen individuele onderzoeken waarbij deze onbalans is waargenomen. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Hypocalciëmie: In twee fase III placebogecontroleerde klinische onderzoeken bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose, had na toediening van Prolia ongeveer 0,05% (2 van de 4.050) van de patiënten een daling van de serumcalciumspiegel (minder dan de postmarketingsetting zijn zeldzame gevallen van ernstige symptomatische hypocalciëmie gerapporteerd bij patiënten met een verhoogd risico op hypocalciëmie die Prolia toegediend kregen. Huidinfecties: In fase III placebogecontroleerde klinische onderzoeken, bleek de totale incidentie van huidinfecties in de placebo- en de Proliagroep vergelijkbaar bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose (placebo [1,2%, 50 Deze voorvallen betroffen voornamelijk cellulitis. Huidinfecties die werden gemeld als ernstige bijwerkingen in de onderzoeken bij patiënten met borst- of prostaatkanker bleken een vergelijkbare frequentie te vertonen in de placebogroep (0,6%, 5 van de 845) en de Proliagroep (0,6%, 5 van de 860). Osteonecrose van de kaak: In het klinische onderzoeksprogramma bij osteoporose (8710 patiënten ≥ 1 jaar behandeling) was ONJ zelden gerapporteerd bij Prolia. Atypische femurfracturen: In het klinisch onderzoeksprogramma bij osteoporose zijn zelden atypische femurfracturen gerapporteerd bij patiënten die behandeld werden met Prolia. Cataract: In één fase III placebogecontroleerd klinisch onderzoek bij patiënten met prostaatkanker die Androgeen Deprivatie Therapie (ADT) kregen, werd een onbalans waargenomen in de frequentie van cataract (4,7% denosumab, 1,2% placebo). Bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose of bij vrouwen die behandeld werden met een aromataseremmer vanwege niet-gemetastaseerde borstkanker, werd geen onbalans geconstateerd. Diverticulitis: In één fase III placebogecontroleerd klinisch onderzoek bij patiënten met prostaatkanker die ADT kregen, werd een onbalans waargenomen in de frequentie van diverticulitis (1,2% denosumab, 0% placebo). De incidentie van diverticulitis was vergelijkbaar tussen de twee behandelde groepen bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose en vrouwen met nietgemetastaseerde borstkanker die met een aromataseremmer behandeld werden. Geneesmiddelgerelateerde overgevoeligheidsreacties: Postmarketing zijn bij patiënten die Prolia kregen zeldzame gevallen van geneesmiddelgerelateerde overgevoeligheid gemeld, waaronder huiduitslag, urticaria, zwelling van het gelaat en erytheem. Andere speciale populaties: Bij klinische onderzoeken bleek dat patiënten met een calcium en vitamine D is belangrijk voor patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis en voor patiënten die worden gedialyseerd. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Amgen Europe B.V. Minervum 7061, NL-4817 ZK Breda, Nederland. Nummer van de vergunning voor het in de handel brengen: EU/1/10/618/003. Datum van eerste verlening van de vergunning: 26 mei 2010. Datum van herziening van de tekst: 12 februari 2013. Afleveringswijze: Op medisch voorschrift. Volledige productinformatie is verkrijgbaar bij: Amgen n.v. Arianelaan 5, B-1200 Brussel, tel: 02/775.27.11

* 7,7 EUR voor preferentieel verzekerden en 11,6 EUR voor gewoon verzekerden 1. Prolia® SPK, laatste versie / 2. Cummings ST et al. N Engl J Med 2009;361:756-765 - Reductie van de relatieve risico op fracturen in de FREEDOM studie - n = 7.808 / V. U.: Amgen/Luc Van Driessche/DMB-BEL-AMG-029-2013- February

nIeuW In de reumatologIe

28

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

uit de literatuur Heidi Van de Keere

roken, rookstop en reumatoïde artrItIs BIj vrouWen

OR0827N

Zelfs beperkt roken gaat gepaard met een toegenomen risico op reumatoïde artritis bij vrouwen. Rookstop kan dat risico opnieuw verminderen maar niet helemaal terugdringen. Dat suggereert onderzoek dat werd gepubliceerd in Arthritis Research & Therapy. Een groot aantal case controlstudies en enkele cohortstu­ dies hebben aangetoond dat het roken van sigaretten di­ rect verband houdt met het risico op het ontwikkelen van reumatoïde artritis. Vroegere studies focusten vooral op de rookstatus (huidige roker, vroegere roker, nooit gerookt) of op het aantal ‘pakjesjaren’, terwijl minder aandacht naar de intensiteit en de duur van roken ging. Onderzoek naar deze aspecten suggereert dat het risico op reumatoïde artritis toeneemt op een dosisafhankelijke manier met de intensiteit en duur van roken. Interessant zou ook zijn te weten hoeveel je moet roken om het risico te verhogen. Ex­ perimentele data suggereren immers dat zelfs blootstelling aan een lage hoeveelheid sigarettenrook een immuunreac­ tie kan uitlokken die zou kunnen leiden tot de ontwikke­ ling van reumatoïde artritis, en dat dus zelfs beperkt roken theoretisch voldoende zou zijn om reumatoïde artritis te induceren. Voorts is nog onduidelijk welk effect rookstop heeft op de ontwikkeling van reumatoïde artritis in het latere leven. Enkele case controlstudies en prospectieve studies hebben een afname van het risico gesuggereerd 10 tot 20 jaar na rookstop. Daniela Di Giuseppe (Karolinska Instituut, Stockholm, Zweden) en collega’s voerden een prospectieve studie om verder te onderzoeken of zelfs beperkt roken gepaard gaat

met een verhoogd risico op reumatoïde artritis en in welke mate rookstop dat risico kan beïnvloeden. Hun analyse heeft betrekking op een cohort van 34.101 vrouwen van 54­ 89 jaar (de Swedish Mammography Cohort) die werden gevolgd tussen januari 2003 en december 2010. De auteurs stelden een statistisch significant verband vast tussen de intensiteit van roken (1-7 sigaretten/dag vs. nooit gerookt), de duur van het roken (1­25 jaar vs. nooit gerookt) en het risico op reumatoïde artritis. Ten opzichte van vrouwen die nooit hadden gerookt was het risico op reumatoïde artritis nog steeds significant hoger 15 jaar na rookstop. Toch leek het risico bij vroegere rokers af te nemen in tijd sinds rookstop: vrouwen die 15 jaar voor de start van de studie waren gestopt met roken hadden 30 procent lager risico op reumatoïde artritis dan vrouwen die slechts een jaar voor de aanvang van de studie waren gestopt. Deze prospectieve studie brengt aan het licht dat zelfs be­ perkt roken bij vrouwen hun risico op reumatoïde artritis verhoogt, en rookstop dat verhoogde risico doet afnemen, maar niet volledig doet verdwijnen.

di giuseppe d, orsine n, alfredsson l, askling j & wolk a. Cigarette smoking and smoking cessation in relation to risk of rheumatoid arthritis in women. arthritis res Ther 2013;15:r56.

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

onderhoud, afBouW of stopzetten etanercept BIj matIge reumatoïde artrItIs Een klassieke of gereduceerde dosis etanercept in combinatie met methotrexaat bij personen met matig actieve reumatoïde artritis leidt vaker tot een lage ziekteactiviteit dan alleen methotrexaat na stopzetting van etanercept. Tot die conclusie komen de auteurs van de PRESERVE-studie waarvan de Lancet de resultaten publiceerde. De ultieme streefdoelen van therapie voor reumatoïde artritis zijn het afremmen of stopzetten van de gewrichts­ schade en het maximaal beperken van invaliditeit, met name door te streven naar een langdurige klinische re­ missie of ten minste naar lage ziekteactiviteit. Of deze streefdoelen worden bereikt bij patiënten met een matige ziekteactiviteit is nog niet erg duidelijk, ook al komt matig actieve reumatoïde artritis frequent voor. Daarbij komt ook nog dat het optimaal gebruik van biofarmaca verder onderzoek vergt, onder meer inzake strategieën voor in­ ductietherapie, onderhoudsbehandeling en het onderbre­ ken van de therapie. PRESERVE, een gerandomiseerde, gecontroleerde studie, wou nagaan of een lage ziekteacti­ viteit behouden blijft met een gereduceerde dosis of na het stopzetten van etanercept bij patiënten met matig actieve reumatoïde artritis. Tussen 6 maart 2006 en 9 september 2009 includeerden 80 centra in Europa, Latijns­Amerika, Azië en Australië patiënten tussen 18 en 70 jaar met matig actieve reuma­ toïde artritis ondanks behandeling met methotrexaat (DAS 28 > 3,2 en ≤ 5,1). In een open labelfase van de studie kre­ gen alle deelnemers gedurende 36 weken 50mg etaner­ cept/week. Om in aanmerking te komen voor de analyse

moesten ze een aanhoudende lage ziekteactiviteit bereiken. De patiënten die beantwoordden aan deze criteria werden door middel van een dubbelblind protocol gerandomiseerd in drie groepen: 50mg/week, 25mg/week of geen etaner­ cept, telkens in combinatie met methotrexaat. Van de 834 geïncludeerde patiënten kwamen er 604 (72,4%) in aan­ merking voor de dubbelblindfase. In week 88 vertoonden 166 van de 201 patiënten (82,6%) die minstens 1 dosis 50mg etanercept hadden gekregen en bij wie er minstens één DAS 28-evaluatie was gebeurd, een lage ziekteacti­ viteit. In de placebogroep waren het er 84/197 (42,6%) (gemiddeld verschil 40,8%; p < 0,0001). In de groep die na randomisatie 25mg etanercept/week kreeg waren het er 159/201 (79,1%) (gemiddeld verschil ten opzichte van placebo 35,9%; p < 0,0001). Patiënten met reumatoïde artritis en matige ziekteactivi­ teit bereiken dus beter een lage ziekteactiviteit wanneer methotrexaat gecombineerd blijft met etanercept, in de gebruikelijke of een gereduceerde dosis.

smolen j, nash P, durez P, et al. maintenance, reduction, or withdrawal of etanercept after treatment with etanercept and methotrexate in patients with moderate rheumatoid arthritis (PreserVe): a randomized controlled trial. lancet 2013;381:918-29.

kan fmrI pIjn oBjectIveren? Functionele MRI (fMRI) kan gebruikt worden om pijn die veroorzaakt wordt door hitte bij gezonde personen te objectiveren. Meer onderzoek is nodig om na te gaan of het fMRI-beeld klinische pijn kan voorspellen. De voorbije 50 jaar werden voortdurend nieuwe biomar­ kers ontwikkeld voor het objectiveren van allerlei medische problemen. Veel moeilijker blijft het om aspecten van de geestelijke gezondheid te objectiveren. Dat geldt ook voor pijn. Lichamelijke pijn gaat gepaard met een enorm cogni­ tief, sociaal en economisch kostenplaatje, maar pijn blijft heel moeilijk te objectiveren. Tot op vandaag gebeurt dat in

de eerste plaats door zelfrapportering, wat een subjectieve evaluatie is. Dit is des te moeilijker in bepaalde populaties zoals jonge kinderen, ouderen, personen met cognitieve beperkingen en personen met een verminderd bewustzijn. Zelfrapportering vormt bovendien slechts een gebrekkige basis om inzicht te verwerven in de onderliggende neuro­ fysiologische processen van de verschillende types pijn.

29

30

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

De vraag rijst of neurologische patronen – patronen van activiteit in hersenregio’s – afkomstig van beeldvorming van de hersenen niet kunnen worden gebruikt om de pijnintensiteit direct te meten, en of deze technieken niet worden aangewend om pijnbehandelingen onderling te vergelijken. Tor Wager (University of Colorado) en collega’s voerden vier studies uit waaraan in totaal 114 personen deelnamen, met de bedoeling een fMRI­gebaseerd model te ontwikke­ len dat de pijnintensiteit kan voorspellen bij individuele personen. In de eerste studie toonde het neurologisch patroon een sensitiviteit en specificiteit van 94 procent of meer voor het onderscheid tussen pijnlijk en pijnloos ge­ voel van warmte. In de tweede studie bedroegen sensitivi­ teit en specificiteit 93 procent. De derde studie maakte een onderscheid tussen fysieke en sociale pijn, met een gevoe­ ligheid van 85 procent en een specificiteit van 73 procent. In studie vier was er een duidelijk minder krachtig signaal na toediening van remifentanil.

De auteurs besluiten dat het mogelijk is fMRI aan te wen­ den om pijn veroorzaakt door hitte te objectiveren bij gezonde personen. Tevens wijzen ze erop dat bijkomende studies nodig zijn vooraleer te kunnen besluiten of het neurologisch patroon bekomen met fMRI ook klinische pijn kan voorspellen. Mogelijk is de classificatie van pijn minder accuraat bij patiënten dan bij gezonde personen. Misschien verschillen pijngeassocieerde fMRI­patronen in functie van de lokalisatie in het lichaam, het type pijn of de klinische oorzaak, zodat het misschien nodig is om meerdere pijnpatronen te ontwikkelen. Er is met andere woorden nog werk aan de winkel. Toch menen de auteurs dat ze met hun bevindingen een stap voorwaarts hebben gezet in de ontwikkeling van neurologische patronen voor de objectivering van diverse types pijn en andere cogni­ tieve of affectieve processen. wager T, atlas l, lindquist m, et al. an fmri-based neurologic signature of physical pain. n engl j med 2013;368:1388-97.

hematopoëtIsche stamceltransplantatIe BIj sclerodermIe Non-myeloablatieve hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) met niet-geselecteerd autoloog perifeer bloed resulteert in een langdurige verbetering van de huiddikte en de geforceerde vitale capaciteit bij personen met sclerodermie. Voor het eerst is ook de meerwaarde aangetoond van een extensieve cardiale screening die voorafgaat aan de transplantatie om het therapiegerelateerde risico van HSCT in deze populatie beter te kunnen inschatten. Dat schrijven Richard Burt en collega’s in de Lancet. De huidige standaardtherapie voor systeemsclerose – een auto­immuunziekte die gepaard gaat met diffuse vasculo­ pathie, immuunactivering en weefselfibrose – heeft geen impact op de ziekteprogressie. Verschillende niet­ gerandomiseerde studies met kleine patiëntaantallen suggereren dat HSCT een gunstig effect heeft op de huid en de vitale capaciteit van deze patiënten. In de enige beschikbare gerandomiseerde studie verbeterde autologe HSCT inderdaad zowel de huid als de geforceerde vitale capaciteit, terwijl ziekteprogressie werd genoteerd bij patiënten onder standaardtherapie met maandelijks intraveneus cyclofosfamide. Verschillende transplan­ tatiestudies bij systeemsclerose werden echter gecom­ pliceerd door therapiegerelateerde sterfte (tot 10%). Voor kanker en auto­immuunziekten, waaronder systeemscle­ rose, bevelen de richtlijnen een echocardiogram aan om

na te gaan of het hart een dergelijke transplantatie veilig aankan. In tegenstelling tot andere aandoeningen waar­ voor HSCT wordt toegepast, zijn cardiale problemen een bekende ziektegerelateerde doodsoorzaak bij systeem­ sclerose. Richard Burt en zijn team analyseerden de resultaten uit twee centra die dezelfde non­myeloablatieve HSCT toe­ pasten, zonder selectie of manipulatie van het bloedtrans­ plant. Op die manier wilden ze een beter zicht krijgen op de oorzaken van therapiegerelateerde sterfte, en wilden ze te weten komen of de hartfunctie bij aanvang een effect heeft op het resultaat. Voorts wilden ze te weten komen wat de optimale screeningsmethode is voor de transplantatie, om zo te beletten dat patiënten worden geselecteerd met onvoldoende cardiale reserve die de procedure niet goed zullen verdragen.

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

Vijf op 90 (6%) van de patiënten stierven aan een therapie­ gerelateerde oorzaak. Bij vier van hen ging het om cardio­ vasculaire complicaties. De overleving bedroeg 78 procent na 5 jaar en de recidiefvrije overleving bedroeg na 5 jaar 70 procent. Voorts noteerden de auteurs na 1, 2 en 3 jaar significant betere rodnanhuidscores en een betere geforceerde vitale capaciteit na 1 jaar (p = 0,009), na 2 jaar (p = 0,02) en 3 jaar (p = 0,004). De totale longcapaciteit en diffusiecapaciteit voor CO waren niet significant verbeterd na HSCT. Wel was de gemiddelde diffusiecapaciteit voor CO significant verbeterd bij patiënten met een normaal echocardiogram (p = 0,005) of een normaal ecg bij de start (p = 0,05).

De auteurs dringen aan op het herzien van de richtlijnen voor cardiale screening bij patiënten met systeemsclerose voor een correcte inschatting van het therapiegerelateerde risico op basis van structuur, functie en elektrofysiologie van het hart.

Burt r, oliveira m, shah s. Cardiac involvement and treatment-related mortality after nonmyeloablative haemopoietic stem-cell transplantation with unselected autologous peripheral blood for patients with systemic sclerosis: a retrospective analysis. lancet 2013;381:1116-24.

antI-tnf-InItIatIe en rIsIco op herpes zoster Bij patiënten met reumatoïde artritis of andere ontstekingsziekten gaat de opstart van anti-TNF-therapie niet gepaard met een verhoogd risico op herpes zoster ten opzichte van de opstart van een niet-biologische behandeling. Zo besluit een Amerikaans onderzoeksteam in de JAMA. De reactivering van varicella zostervirus kan belangrijke implicaties hebben voor de volksgezondheid. De voorliefde van het virus voor ouderen of personen met een vermin­ derde immuniteit maakt een dergelijke reactivering tot een belangrijke oorzaak van morbiditeit, met pijn, depressie en langdurige invaliditeit vanwege postherpesneuralgie. Voorts is geweten dat herpes zoster bij personen met een verminderde immuniteit aanleiding kan geven tot belang­ rijke complicaties en zelfs sterfte. Onder patiënten met reumatoïde artritis is het risico op herpes zosterinfectie 2 tot 3 maal hoger dan bij leeftijdsge­ noten die deze aandoening niet hebben. Weinig is bekend over de eventuele bijdrage van biologische immunosup­ pressiva tot dit verhoogde risico. Deze behandelingen, waaronder anti­TNF, werden al in verband gebracht met een verhoogd risico op tuberculose en andere opportunis­ tische infecties. In de context van het ‘Safety Assessment of Biologic Therapy’, een Amerikaans initiatief ter evaluatie van de vei­ ligheid van biofarmaca, analyseerden Kevin Winthrop en collega’s een uitgebreide retrospectieve cohort. Deze cohort combineert de data uit vier grote Amerikaanse databan­ ken die het voorkomen van herpes zoster evalueerden bij personen met verschillende ontstekingsziektes. Concreet gingen Winthrop en zijn team na of initiatie van anti­TNF­ therapie bij deze aandoeningen gepaard gaat met een

toename van het risico op herpes zoster, en of de mono­ klonale antilichamen infliximab en adalimumab een gro­ ter herpes zosterrisico inhouden dan etanercept. Onder de nieuwe anti­TNF­gebruikers (n = 33.324) stelden de onderzoekers 310 herpes zosterinfecties vast (12,1/1.000 patiëntjaren voor reumatoïde artritis; 11,3/1.000 patiënt­ jaren voor inflammatoire darmziekten en 4,4/1.000 pa­ tiëntjaren voor psoriasis, psoriasisartritis en spondylitis ankylosans). Het gebruik van corticoïden (≥ 10mg/dag) bij opstarten van anti­TNF ging gepaard met een groter risico dan niet­gebruik, voor de verschillende ziektebeel­ den (hazard ratio 2,13; 95%­betrouwbaarheidsinterval 1,64 ­ 2,75). Voor patiënten met reumatoïde artritis was de gecorrigeerde incidentie vergelijkbaar bij het opstarten van anti­TNF­ en van non-biologicalstherapie, en ook ver­ gelijkbaar voor de drie bestudeerde anti­TNF’s. De auteurs concluderen dat het opstarten van anti­TNF­ therapie bij patiënten met reumatoïde artritis of andere inflammatoire aandoeningen niet gepaard gaat met een hoger risico op herpes zoster dan de opstart van non-biologicals in deze populatie.

winthrop k, Baddley j, Chen l, et al. association between the initiation of anti-tumor necrosis factor therapy and the risk of herpes zoster. jama 2013;309:887-95

31

32

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

rIsIco op geWIchtstoename na plaatsIng knIeprothese Personen bij wie een knieprothese wordt geplaatst lopen een verhoogd risico op een klinisch relevante gewichtstoename volgend op de ingreep. Dat kan belangrijke implicaties hebben voor hun gezondheid, schrijven Daniel Riddle en collega’s in Arthritis Care & Research. De aanpak van overgewicht en obesitas is één van de grote uitdagingen van artsen in de zorg voor patiënten met knieartrose. Obesitas verhoogt immers het risico op knieartrose met een factor 4 tot 5. Verder is er een dui­ delijk verband tussen obesitas bij ouderen, een verhoogd risico op cardiovasculair lijden en bepaalde vormen van kanker. Voorts is geweten dat gewichtstoename een frequent probleem is in de leeftijdsgroep waar nogal wat knieprotheses worden geplaatst. Heel wat patiënten die een totaleknieprothese krijgen, lopen met andere woor­ den een belangrijk gezondheidsrisico als gevolg van over­ gewicht. Rekening houdend met de verminderde pijn en de ver­ hoogde mobiliteit na het plaatsen van een knieprothese zou men ervan kunnen uitgaan dat mensen na deze in­ greep opnieuw meer bewegen en hun lichaamsgewicht bijgevolg gaat afnemen. Is dat ook zo in de realiteit? Daniel Riddle (Virginia Commonwealth University, Richmond, V.S.) en collega’s keken de literatuur na en vonden geen overtuigende data die dat aantoonden. Integendeel, één studie kwam zelfs tot de bevinding dat de meerderheid van de patiënten na het plaatsen van een totale knieprothese een gewichtstoename onderging. Om een duidelijker zicht op de materie te krijgen, voerden ze een vergelijkende cohortstudie uit. Ze baseerden zich op één van de grootste Amerikaanse databanken voor knieprotheses en op een controlestaal van leeftijdsgenoten uit dezelfde geogra­ fische regio.

In de groep waarbij een totale knieprothese werd geplaatst stelden Riddle en zijn team vast dat 30 procent van hen een gewichtstoename ≥ 5 procent kreeg in de eerste vijf jaar na de ingreep. In de controlegroep was dat slechts 19,7 procent. Voorts stelden ze vast dat bijkomende ar­ troplastiekingrepen tijdens de follow­up het risico op gewichtstoename verder verhoogden ten opzichte van de controlegroep. In de populatie bij wie een knieprothese was geplaatst, was het risico op gewichtstoename na de ingreep vooral uitgesproken in de jongste leeftijdsgroep (< 70 jaar), en bij personen die in de vijf jaar die aan de ingreep voorafgingen het meeste lichaamsgewicht hadden verloren. De auteurs concluderen dat personen bij wie een knie­ prothese wordt geplaatst een hoger risico lopen op een kli­ nisch relevante gewichtstoename na de ingreep. Ze wijzen erop dat deze bevindingen belangrijke implicaties voor de gezondheid van deze populatie kunnen hebben. Verder on­ derzoek moet leiden tot het ontwikkelen van doeltreffende interventies om deze gewichtstoename te voorkomen.

riddle d, singh j, harmsen w, schleck C & lewallen C. Clinically important body weight gain following knee arthroplasty: a five-year comparative cohort study. arthritis Care res 2013;65:669-77.

Ortho-Rheumato ook op internet www.ortho-rheumato.be

Donacom 30 zakjes = 1 maand behandeling 18,00 € Donacom 90 zakjes = 3 maanden behandeling 39,95 € 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Donacom 1178 mg poeder voor drank. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Eén zakje bevat 1178 mg glucosamine (als 1884 mg glucosaminesulfaatnatriumchloride en equivalent aan 1500 mg glucosaminesulfaat). Hulpstoffen: aspartaam (E951), macrogol 4000, citroenzuur, watervrij (E330), sorbitol (E420). 3. FARMACEUTISCHE VORM Poeder voor drank, zakje. Kristallijn poeder, lichtcrème van kleur, geurloos in zakjes voor gebruik als enkele dosis. 4.1 Therapeutische indicaties Verlichting van symptomen bij milde tot matige osteoarthritis in de knie. 4.2 Dosering en wijze van toediening De inhoud van één zakje (overeenkomend met 1178 mg glucosamine) dient in een glas water (ca. 250 ml) opgelost en eenmaal daags, bij voorkeur tijdens een maaltijd, ingenomen te worden. Glucosamine is niet geïndiceerd voor het behandelen van acute pijnlijke symptomen. Verlichting van symptomen (met name pijnverlichting) kan soms pas na een behandeling van een aantal weken of zelfs langer worden ondervonden. Wanneer er na 2-3 maanden geen verlichting van de symptomen wordt opgemerkt, dient verdere behandeling met glucosamine opnieuw geëvalueerd te worden. Aanvullende informatie over speciale populaties Bejaarden Dosisaanpassing is niet noodzakelijk bij het behandelen van bejaarde patiënten. Nier- en/of leverinsufficiëntie Daar er geen onderzoek is gedaan bij patiënten met nier- en/of leverinsufficiëntie, kan men geen dosisaanbevelingen doen (zie rubriek 4.4). Kinderen en adolescenten Glucosamine dient niet te worden gebruikt bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar (zie rubriek 4.4). 4.3 Contra-indicaties Bekende overgevoeligheid voor glucosamine of voor een van de hulpstoffen. Daar het werkzame bestanddeel wordt verkregen van schaaldieren, dient Donacom niet te worden gegeven aan patiënten die allergisch zijn voor schaaldieren. 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Om gewrichtsaandoeningen waarvoor andere behandelingen dienen te worden overwogen uit te sluiten, dient contact te worden opgenomen met een arts. Men dient voorzichtig te zijn met het behandelen van patiënten met diabetes mellitus. Bij het begin van de behandeling kan een nauwkeurigere controle van de bloedsuikerspiegels noodzakelijk zijn. Er zijn geen speciale onderzoeken gedaan bij patiënten met nier- of leverinsufficiëntie. Het toxicologische en farmacokinetische profiel van het product geeft geen beperkingen aan voor deze patiënten. Toediening aan patiënten met ernstige lever- of nierinsufficiëntie dient echter onder medisch toezicht plaats te vinden. Daar de veiligheid en werkzaamheid niet zijn vastgesteld, dient glucosamine niet te worden gebruikt bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Bij astmapatiënten dient het product voorzichtig gebruikt te worden aangezien deze patiënten meer vatbaar kunnen zijn om een allergische reactie t.o.v. glucosamine te ontwikkelen, met een mogelijke verslechtering van symptomen. Dit geneesmiddel bevat 2028,5 mg sorbitol per dosis. Patiënten met zeldzame erfelijke problemen van fructose-intolerantie mogen dit geneesmiddel niet innemen. Donacom bevat aspartaam, een bron van fenylalanine. Kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie. Dit geneesmiddel bevat 6,57 mmol natrium per dosis. Hiermee dient rekening te worden gehouden door patiënten met een gecontroleerd natriumdieet. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

De enige originele EBM glucosamine !* De rationele keuze...

diamond

the

details make

graphite

DIFFERENCE

*Cochrane Database of Syst Rev 2009. Towheed et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis.

Gegevens over mogelijke geneesmiddeleninteracties met glucosamine zijn beperkt, maar er is verhoogde INR met coumarineanticoagulantia (warfarine en acenocoumarol) gemeld. Patiënten die worden behandeld met coumarineanticoagulantia dienen daarom nauwlettend opgevolgd te worden bij het starten of stoppen van behandeling met glucosamine. Gelijktijdige behandeling met glucosamine kan de absorptie en de serumconcentratie van tetracyclines doen toenemen, maar de klinische relevantie van deze interactie is waarschijnlijk beperkt. Wegens de beperkte documentatie over mogelijke interacties met andere geneesmiddelen met glucosamine moet men zich in het algemeen bewust zijn van de gewijzigde reactie of concentratie van of gelijktijdig gebruikte medicijnen. De fysisch-chemische en farmacokinetische eigenschappen van glucosaminesulfaat suggereren echter een laag interactiepotentieel. Glucosaminesulfaat hindert noch induceert de belangrijkste menselijke CYP450-enzymes. De samenstelling wedijvert niet met absorptiemechanismen en bindt na absorptie niet aan plasmaproteïnes. Ten slotte is het onwaarschijnlijk dat zijn metabolische bestemming als endogene substantie verwerkt in proteoglycanen of afgebroken onafhankelijk van het cytochroomsysteem, interacties met andere geneesmiddelen op zal wekken. 4.6 Bijwerkingen De vaker opgemerkte bijwerkingen die verband houden met de behandeling met glucosamine zijn misselijkheid, buikpijn, dyspepsia, opgeblazen gevoel, constipatie en diarree. Bovendien werden hoofdpijn, vermoeidheid, slaperigheid, huiduitslag, jeuk, erytheem en opvlieging gemeld. De gemelde bijwerkingen zijn gewoonlijk gematigd en voorbijgaand. Bijwerkingen zijn gegroepeerd op basis van de internationaal overeengekomen volgorde van belangrijkheid systeem/orgaanklasse (SOC) MedDRA-classificatie. In elke SOC werden bijwerkingen geclassificeerd volgens de frequentie van het optreden ervan. In elke frequentieklasse worden de bijwerkingen gemeld in afnemende volgorde van ernst. Zeer vaak (≥1/10): geen. Vaak (≥1/100, ≤1/10): zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn, slaperigheid, vermoeidheid; maagdarmstelsel-aandoeningen: misselijkheid, buikpijn, dyspepsie, opgeblazen gevoel, diarree, constipatie. Soms (≥1/1.000, ≤1/100): huid- en onderhuid-aandoeningen: huiduitslag, pruritus, erytheem, opvlieging. Zelden (≥1/10.000, ≤1/1.000): geen. Zeer zelden (≤1/10.000): geen. Niet bekend (frequentie kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald): immuunsysteem-aandoeningen: allergische reacties; zenuwstelsel- aandoeningen: duizeligheid; oog-aandoeningen: gezichtsstoornissen; maagdarmstelsel-aandoeningen: braken; lever-en galaandoeningen: toename van leverenzymen en geelzucht; huid- en onderhuid-aandoeningen: haarverlies, angioedeem, netelroos; algemene aandoeningen en toedieningsplaats-stoornissen: oedeem/ perifeer oedeem. 5. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN ROTTAPHARM Ltd Damastown Industrial Park Mulhuddart, Dublin 15 - Ierland 6. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BE280436 7. Afleveringswijze: Geneesmiddel niet op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 12/2011. Versie dec. 2012.

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

ortho

34

bilaterale periprothetische heupfractuur: case report en besprekinG van de classificaties en behandelinGsopties Jurgen Van der Stappen1’ Sascha Colen1’ Ronald Driesen2 1. Dienst Orthopedie, uZ Leuven – Campus Pellenberg 2. Dienst Orthopedie, Ziekenhuis Oost-Limburg – Campus Sint-Jan

Naast een vaak technische uitdaging voor een orthopedisch en/of traumachirurg gaan periprothetische fracturen gepaard met hoge socio-economische kosten en hebben ze bovendien een grote impact op het leven van de patiënt. Het is dan ook erg belangrijk om een goede preoperatieve planning uit te werken. In dit artikel presenteren we een casus waarbij een 81-jarige man een bilaterale periprothetische heupfractuur opliep na een val. Bilaterale revisie werd in eenzelfde tijd met goed resultaat uitgevoerd. Peri-prothetische heupfracturen worden frequenter peroperatief dan postoperatief opgelopen en dan voornamelijk bij ongecementeerde prothesen en revisies. De Vancouverclassificatie is de klinisch meest praktische indeling voor periprothetische heupfracturen. De toepastbaarheid van deze classificatie ligt in het feit dat elke subgroep een specifieke behandeling vereist. De preoperatieve planning is hierbij dan ook van primordiaal belang en men dient niet enkel de patiënt in optimale conditie te brengen, maar tevens rekening te houden met eventuele peroperatieve complicaties. De beschikbaarheid van een uitgebreid arsenaal aan revisiemateriaal is hierbij zeker geen overbodige luxe.

OR0838N

IntroductIe Hoewel het aantal periprothetische heupfracturen in de laatste twintig jaar duidelijk verminderd is, blijven deze typen van fracturen een uitdaging voor een orthopedisch chirurg (1). Niet alleen de hoge socio­economische kosten, maar ook de plotse, zeer grote impact op het leven van de patiënt (trauma, een revisie van een totale heupprothese, een lange revalidatie en toegenomen mortaliteit) maken het belangrijk om een goede preoperatieve planning uit te werken. Goed preoperatief nazicht door anesthesisten, het hanteren van evidence-based operatietechnieken met ade­ quaat revisie- en/of osteosynthesemateriaal zorgt voor een optimale mogelijkheid tot goede outcome.

casusBeschrIjvIng Een 81­jarige man met een bilaterale totale heupprothese ervoer tijdens de laatste drie maanden pijn ter hoogte van de linkerdij, zonder enig probleem aan de rechter­ zijde, voordat hij accidenteel ten val kwam. Hij werd naar onze spoedgevallendienst getransporteerd en radiografische opnamen van beide heupen toonden een bilaterale peri­ prothetische heupfractuur (Figuur 1a). Wegens de be­ perkte kwaliteit van de radiografieën (door pijn en zwel­ ling was het moeilijk om de heupen in een goede positie te houden) werd er een CT­scan van het bekken uitgevoerd (Figuur 1b). Deze toonde een bilaterale periprothetische heupfractuur van het type Vancouver B2. Tevens was er

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

sprake van een bilaterale loslating van de acetabulaire componenten met een verticale verplaatsing van de linker acetabulaire component. Verder waren er subtiele tekenen van loslating (osteolyse) van de femorale componenten op de CT­scan aanwezig.

figuur 1a: rX-opnamen van een bilaterale periprothetische femurfractuur van het vancouver B2-type.

Wegens pijnklachten en het niet beschikbaar zijn van ade­ quaat revisiemateriaal werden beide benen van de patiënt in tractie geplaatst. Na preoperatief onderzoek door de anesthesisten kon de patiënt drie dagen na het trauma behandeld worden. Preoperatief werd er beslist om de patiënt in twee tijden te behandelen, tenzij de eerste zijde zeer vlot zou verlopen. De patiënt werd in linkerzijligging geïnstalleerd. De oude inci­ sie werd hernomen met uitbreiding naar proximaal en dis­ taal toe. Gebruikmakend van een klassieke posterieure toe­ gang werd een goede expositie van het rechterheupgewricht verkregen. De heupprothese kon makkelijk gedisloceerd worden en de femorale steel (die inderdaad los zat) werd zonder problemen verwijderd. Wegens de aanwezigheid van schroeven was de cup nog gefixeerd aan het bekken. Na het verwijderen van deze schroeven kon de acetabulaire com­ ponent eveneens zonder problemen verwijderd worden. Aanwezig debris werd opgeruimd en het acetabulum werd gereamd zodat er een niet­gecementeerde cup geplaatst kon worden. Deze werd met drie schroeven gefixeerd in het ileum. Aangezien de originele steel niet gecementeerd werd, dienden we enkel het fibreus weefsel rondom de steel te verwijderen. Na reductie van de fractuur werden drie cerclagedraden geplaatst rondom de femur. Na het reamen van het mergkanaal werd een lange niet­gecementeerde en volledig gecoate revisiesteel geplaatst. De heup werd succesvol gereduceerd en de wonde werd gesloten in lagen. In totaliteit was er een bloedverlies van 400 milliliter. Na overleg met de anesthesist werd besloten de revisie van de periprothetische heupfractuur aan de linkerzijde in eenzelf­ de tijd te verrichten. Deze procedure was vergelijkbaar met de rechterzijde. Wel was het noodzakelijk bot allogreffen in het acetabulum te gebruiken wegens ernstig botverlies voornamelijk lateraal. Het uiteindelijke resultaat is zicht­ baar op figuur 2. Het totale bloedverlies was 1.000 milli­ liter. Onmiddellijk postoperatief was het hemoglobine­ gehalte 8,5g/dl. Hoewel de patiënt gedurende de gehele procedure stabiel bleef, werd er toch besloten de patiënt op te nemen op de dienst intensieve zorgen. Na twee dagen werd de patiënt overgeplaatst naar de orthopedische af­ deling en kon hij uiteindelijk na veertien dagen het ziekenhuis verlaten in goede algemene toestand. Omdat er sprake was van een bilaterale fractuur werd partiële steunname toe­ gelaten. Revalidatie werd in het ziekenhuis opgestart en ge­ durende drie maanden voortgezet in een revalidatiecentrum. Postoperatief waren er geen majeure complicaties en na negen maanden kon de patiënt zonder krukken wandelen.

figuur 1b: ct-scan van een bilaterale periprothetische femurfractuur van het vancouver B2-type. let vooral op de positie van de linker acetabulaire component en de osteolyse rondom beide acetabulaire componenten.

perIprothetIsche femurfracturen na een totale heupprothese Periprothetische heupfracturen kunnen in twee groe­ pen worden ingedeeld: per­ en postoperatief opgelopen fracturen. De peroperatieve incidentie is 0,1­1% bij gece­ menteerde femorale componenten (2­4) en 3­18% bij ongecementeerde femorale componenten bij primaire heupprothesen (2, 3, 5, 6). De hogere incidentie van de ongecementeerde groep is te wijten aan de meer specifieke preparatie van het endomedulaire kanaal en het plaatsen van de definitieve prothese. Tijdens revisies is de inciden­ tie van peroperatieve fracturen nog hoger, 3,6­6,3% in de gecementeerde groep en 17,6­20,9% in de ongecementeer­ de groep (2, 3, 5, 7). De hogere incidentie van peropera­ tieve fracturen tijdens revisies kan verklaard worden door de moeilijkere dislocatie van de bestaande prothese (grote krachten tussen steel en bot), de vaak slechtere kwaliteit van femoraal bot, het verwijderen van cement, reaming van het femurkanaal en de plaatsing van de definitieve (on)gecementeerde prothese. Het postoperatieve fractuur­ risico is kleiner dan 1% bij primaire heupprothesen en 2,3 tot 4,2% na een revisie (2, 4, 8­10). Het postoperatieve fractuurrisico is de eerste maanden na plaatsing van de prothese groter bij ongecementeerde dan bij gecemen­ teerde femorale componenten. Het fractuurrisico is vanaf

35

36

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

figuur 2: resultaat na een revisie van totale heupprothesen door middel van bilaterale lange revisiestelen en cerclagedraden. Bemerk de gebruikte allogreffen ter hoogte van het linkeracetabulum.

één jaar postoperatief gelijk voor gecementeerde en onge­ cementeerde prothesen. Hoewel er een groot aantal verschillende classificaties voor periprothetische fracturen zijn (Oregon (11), Jensen (12), Whittaker (13), Bathea (14), Johansson (15), Stuchin (16), Mallory (17), Cooke en Newman (18) en Schwartz (19)), is de meest gebruikte en de best klinisch toepasbare classifi­ catie de Vancouverclassificatie (20, 21). De Vancouverclassificatie verdeelt de verschillende typen van periprothetische femorale heupfracturen in drie groe­ pen: A, B en C. Type A­fracturen zijn periprothetische femurfracturen waarbij de trochanterregio betrokken is: AG­fracturen betreffen de grote (greater) trochanter en AL­fracturen betreffen de kleine (lesser) trochanter. Type B zijn fracturen rondom de femorale component: B1­frac­ turen zijn periprothetische fracturen met een femorale component die nog botingroei heeft, B2­fracturen zijn fracturen waarbij de femorale component los zit van het bot en B3­fracturen zijn fracturen waarbij er duidelijk botdeficiëntie is rondom de femorale component. Type C­fracturen zijn fracturen rondom de tip van de femorale component of distaal hiervan. Deze classificatie is van groot belang aangezien elke sub­ groep een specifieke behandeling vereist. Type AL­fracturen worden conservatief behandeld, net als type AG­fracturen met minimale verplaatsing tussen de fractuurelementen. Een conservatieve behandeling dient enkel in deze

specifieke fracturen te worden toegepast, omdat er een groot risico op non- (25­42%) en mal-union (> 45%) be­ staat bij het conservatief behandelen van periprothetische femurfracturen (14­16). Wanneer er een verplaatsing is van twee centimeter of meer bij de AG­type fracturen, dient dit behandeld te worden met een open reductie en fixatie met cerclage en/of plaat- en schroefosteosynthese. Type B1fracturen worden eveneens behandeld met cerclage- en/of plaat­ en schroefosteosynthese. Type B2­ en B3­fracturen worden het best behandeld met een revisie van de prothese waarbij of de originele steel wordt vervangen door een lan­ gere gecementeerde/ongecementeerde revisiesteel of een lange gecementeerde steel wordt geplaatst. Bijkomende fixatie kan verkregen worden door middel van gestutte corticale allogreffen. Dit is het meest aangewezen bij type B3-fracturen waarbij er sprake is van botdeficiëntie. Type C­fracturen worden behandeld als gewone middiafysaire fracturen met open reductie en fixatie met behulp van plaat en schroeven, cerclagedraden of gebruikmakend van een retrograde endomedullaire osteosynthese waarbij men erop moet letten dat de afstand tussen endomedullaire na­ gel en de prothese minimaal zes centimeter is of twee keer de diameter van het femur (een kortere afstand vergroot de kans op stressfracturen).

conclusIe Behandeling van deze traumata (zoals besproken in onze casus) vereist een goede preoperatieve planning: de pa­ tiënt dient in een zo optimaal mogelijke fysieke toestand

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

geopereerd te worden, men dient te beschikken over goede beeldvorming van de fractuur (type fractuur, osteolyse, hoeveelheid botverlies) en het juiste revisiemateriaal moet voorhanden zijn. Voor het starten van de ingreep is het bovendien van belang te weten welke operatieve techniek en prothese gebruikt zal worden en met welke eventuele peroperatieve complicaties er rekening dient te worden ge­ houden. In de bovenstaande beschreven casus zorgde een goede preoperatieve planning (inclusief het onder andere voorradig zijn van allogreffen voor het reconstrueren van het linkeracetabulum) ervoor dat we deze patiënt in één tijd bilateraal hebben kunnen behandelen. Op deze manier kon de patiënt sneller gemobiliseerd worden en werden de complicaties tot een minimum beperkt. Aan de hand van een goede classificatie van periprothetische heupfracturen met de daaraan gekoppelde behandelingen zijn we van oordeel dat we deze patiënt een optimale behandeling hebben kunnen bieden. referenties 1 fevang B-Ts, lie sa, havelin li, engesaeter lB, furnes o. improved results of primary total hip replacement. results from the norwegian arthroplasty register, 1987-2007. acta orthop 2010;81(6):649-59. 2 Berry d. epidemiology hip and knee. Clin orthop 1999;30:183-9. 3 Berry d, garvin k, sang-hong l, maloney w, Paprosky w, steinberg m: Total hip arthroplasty complications. in: Callaghan j, harner C, koval k, loder r, sangeorzan B. hip and pelvis reconstruction orthopaedic knowledge update 6. rosemont, illinois: american academy of orthopaedic surgeons 1999:474-5.

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

37

kavanagh B. femoral fractures associated with total hip arthroplasty. orhtop Clin north am 1992;23(2):249-57. Christensen C, seger B, schultz r. management of intra-operative femur fractures associated with revision hip arthroplasty. Clin orthop 1989;248:177-80. stuchin s. femoral shaft fracture in porous and press-fit total hip arthroplasty. orthop rev 1990;19(2):153-9. garbuz d, masri B, duncan C. Periprosthetic fractures of the femur: principles of prevention and management. instr Course lect 1998;47:237-42. löwenhielm g, hansson l, kärrholm j. fracture of the lower extremity after total hip replacement. arch orthop Traum surg 1989;108(3):141-3. lindahl h, garellick g, regner h, herbets P, malchau h. Three hundred and twenty-one periprosthetic femoral fractures. j Bone joint surg am 2006;88:1215-22. morrey B, kavanagh B: Complications with revision of the femoral component of total hip arthroplasty: comparison between cemented and uncemented techniques. j arthroplasty 1992;7(1):71-9. Tower s, Beals r. fractures of the femur after hip replacement: the oregon experience. orthop Clin north am 1999;30(2):235-47. jensen j, Barfod g, hansen d, larsen e, linde f, menck h, olsen B. femoral shaft fracture after hip arthroplasty. acta orthop scand 1988;59(1):9-13. whittaker r, sotos l, ralston e. fractures of the femur about femoral endoprostheses. j Trauma 1974;14(8):675-94. Bethea j, de andrade j, flemming l, lindenbaum s, welch r. Proximal femoral fractures following total hip arthroplasty. Clin orthop 1982;170:95-106. johansson j, mcBroom r, Barrington T, hunter g. fractures of the ipsilateral femur in patients with total hip replacement. j Bone joint surg am 1981;63(9):1435-42. Beals r, Tower s. Periprosthetic fractures of the femur. an analysis of 93 fractures. Clin orthop 1996;327:238-46. mallory T, kraus T, Vaugh B. intra-operative femoral fractures associated with cementless total hip arthroplasty. orhopedics 1989;12(2):231-9. Cooke P, newmand j. fractures of the femur in relation to cemented hip prostheses. j Bone joint surg Br 1988;70:386-9. schwartz j, mayer j, engh C. femoral fracture during non-cemented total hip arthroplasty. j Bone joint surg am 1989;71(8):1135-42. duncan C, masri B. fractures of the femur after hip replacement. instr Course lect 1995;44:293-304. Brady o, garbuz d, masri B, duncan C. Classification of the hip. orthop Blin north am 1999;30(2):215-20.

W: NIEUvoorgevulgde

een 50 m Nu in tiespuit naat/ injec hyaluro ium ml Natr 10

Sneller mobiel en pijnvrij* na artroscopie VISCOSEAL® SYRINGE : • Hyaluronzuur als vervanger van de gewrichtsvloeistof na artroscopie • Steriel verpakt voor het gebruik in het operatiekwartier * Mathies B., Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007; 14 (1): 32–9 Hempfling H., Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007; 15 (5): 537–46

TRB CHEMEDICA AG · Postbus 1129 · 85529 Haar/München, Duitsland · [email protected] · www.trbchemedica.be

Te ontdekken op

Bicompartimentele knieprothese na plaatsing van een totale knieprothese worden de werking en de biomechanica van de knie zelden weer normaal. resurfacing van het degeneratieve compartiment zou een oplossing kunnen zijn. het succes van unicompartimentele prothesen is bekend. Bij artrose van twee kniecompartimenten is resurfacing meer omstreden. een bicompartimentele prothese is een vervanging van het femorotibiale (ft) en het femoropatellaire (fp) compartiment. dat kan gebeuren met één enkel implantaat in het femur (monolithisch implantaat) of met twee implantaten in het femur, een ft en een fp (modulair implantaat). de resultaten zijn beter met modulaire implantaten, die na tien jaar goed tot uitstekend zijn. deze implantaten vormen een prima alternatief voor een totale knieprothese om bicompartimentele artrose te behandelen, met het oog op een goed functioneel resultaat en een betere biomechanica, bij zorgvuldig geselecteerde patiënten die worden geopereerd door chirurgen met ervaring wat deze techniek betreft.

Sternoclaviculaire pathologie

OR0861N

het sternoclaviculaire gewricht (sc-gewricht) is een dubbel articulair synoviaal gewricht met een cruciale functie. het sc-gewricht is het enige gewricht dat de verbinding maakt tussen het axiaal skelet en de bovenste extremiteit. zowel traumatische als atraumatische pathologie kunnen in meer of minder ernstige mate last veroorzaken. de meest traumatische sc-luxaties worden niet-operatief behandeld. enkel bij posterieure luxaties is acute reductie aangewezen. Bij mensen jonger dan 23 jaar dient steeds een fractuur te worden uitgesloten, aangezien de mediale clavicula-epifyse de laatste van de lange beenderen is om te verschijnen en te sluiten vanaf de leeftijd 23 tot 25 jaar. atraumatische instabiliteit wordt het best conservatief behandeld. degeneratieve en reumatologische sc-pathologie wordt initieel het best conservatief behandeld. dit kan met nsaId en intra-articulaire cortisoninfiltraties. nieuwe chirurgische technieken zoals artroscopie en artroplastie kunnen misschien in de toekomst helpen deze pathologieën beter te behandelen.

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL ZALDIAR 37,5 mg/325 mg, filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Eén filmomhulde tablet bevat 37,5 mg tramadol hydrochloride en 325 mg paracetamol. Hulpstoffen: Een filmomhulde tablet bevat 1,878 mg lactose. Zaldiar 20 tabletten PP 9,61 € FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tabletten. Lichtgele filmomhulde tabletten bedrukt met het d logo van de fabrikant op de ene zijde en ‘T5’ op de andere zijde. THERAPEUTISCHE INDICATIES ZALDIAR tabletten zijn aangewezen voor de symptomatische behandeling van matige Zaldiar 60 tabletten PP 19,57 € tot ernstige pijn. Het gebruik van ZALDIAR moet beperkt worden tot patiënten met matige tot ernstige pijn waarvan verondersteld wordt dat de behandeling de combinatie van tramadol en paracetamol vereist. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING Dosering Volwassenen en adolescenten (12 jaar en ouder) Het gebruik van ZALDIAR moet beperkt worden tot patiënten met matige tot ernstige pijn waarvan verondersteld wordt dat de behandeling de combinatie van tramadol en paracetamol vereist. De dosis moet individueel worden aangepast in functie van de intensiteit van de pijn en de respons van de patiënt. Het wordt aanbevolen de behandeling te starten met een dosis van twee tabletten ZALDIAR. Bijkomende dosissen kunnen, zo nodig, worden ingenomen maar het totale aantal tabletten per dag mag niet meer dan 8 bedragen (equivalent van 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). Het interval tussen twee innamen mag niet minder dan 6 uur bedragen. ZALDIAR mag in geen geval langer toegediend worden dan strikt nodig. Als herhaaldelijk gebruik of een langdurige behandeling met ZALDIAR vereist is als gevolg van de aard en de ernst van de ziekte, dan moet regelmatig zorgvuldig worden nagegaan (zo mogelijk door de behandeling te onderbreken) of een verdere behandeling noodzakelijk is. Kinderen Men beschikt over onvoldoende gegevens over de doeltreffendheid en het veilig gebruik van ZALDIAR bij kinderen jonger dan 12 jaar. De behandeling wordt daarom niet aanbevolen bij deze populatie. Bejaarden De gebruikelijke dosissen kunnen worden toegepast hoewel dient vermeld te worden dat bij vrijwilligers boven de 75 jaar, de eliminatiehalfwaardetijd van tramadol was gestegen met 17% na orale toediening. Bij patiënten ouder dan 75 jaar is het raadzaam om een minimum interval van 6 uur tussen de dosissen te respecteren vanwege de aanwezigheid van tramadol. Nierinsufficiëntie Wegens de aanwezigheid van tramadol wordt het gebruik van ZALDIAR niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min). In gevallen van matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring tussen 10 en 30 ml/min) moet de tijdspanne tussen twee opeenvolgende innamen verhoogd worden tot 12 uur. Aangezien tramadol slechts zeer traag wordt verwijderd door hemodialyse of door hemofiltratie, is toediening na dialyse voor behoud van het pijnstillend effect gewoonlijk niet nodig. Leverinsufficiëntie ZALDIAR mag niet gebruikt worden bij patiënten met ernstige leverstoornissen. In minder ernstige gevallen moet verlenging van het doseringsinterval zorgvuldig overwogen worden. Wijze van toediening Oraal gebruik. De tabletten moeten in hun geheel met een voldoende hoeveelheid vloeistof ingeslikt worden. Zij mogen niet worden gebroken of gekauwd. CONTRA-INDICATIES overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen van het geneesmiddel, acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope geneesmiddelen. Zaldiar mag niet worden toegediend aan patiënten die monoamine oxidase inhibitoren innemen of binnen de 2 weken na stopzetten van deze behandeling, ernstige leverstoornissen, epilepsie die niet onder controle wordt gehouden door een behandeling. BIJWERKINGEN De meest frequent gemelde ongewenste effecten met de combinatie paracetamol/tramadol die bij meer dan 10% van de patiënten in de klinische studies werden waargenomen, waren nausea, duizeligheid en slaperigheid. Hart- en bloedvataandoeningen: soms (≥ 1/1.000 - <1/100): hypertensie, hartkloppingen, tachycardie, aritmie.-Zenuwstelselaandoeningen: zeer vaak (≥ 1/10): duizeligheid, slaperigheid, vaak(≥ 1/100 - < 1/10): hoofdpijn, beven, soms (≥ 1/1.000 - <1/100): onvrijwillige spiercontracties, paresthesie, tinnitus, zelden (≥ 1/10.000 - <1/1.000): ataxie, convulsies. Psychische stoornissen: vaak (≥ 1/100 - <1/10): verwardheid, stemmingswisselingen (angst, zenuwachtigheid, euforie), slaapstoornissen, soms (≥ 1/1.000 - <1/100): depressie, hallucinaties, nachtmerries, amnesie, zelden (≥ 1/10.000 - <1/1.000): geneesmiddelenafhankelijkheid, zeer zelden (<1/10.000): Post marketing gegevens: misbruik. Oogaandoeningen: zelden (≥ 1/10.000 - <1/1.000): wazig zicht. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: soms (≥ 1/1.000 - <1/100): dyspnoe. Maagdarmstelselaandoeningen: zeer vaak (≥ 1/10): nausea, vaak (≥ 1/100 - <1/10): braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie, soms (≥ 1/1.000 - <1/100): dysfagie, melaena. Lever- en galaandoeningen: soms (≥ 1/1.000 - <1/100): stijging van de levertransaminasen. Huid- en onderhuidaandoeningen: vaak (≥ 1/100 - <1/10): zweten, pruritus, soms (≥ 1/1.000 - <1/100): huidreacties (bv. huiduitslag, urticaria). Nier- en urinewegaandoeningen: soms (≥ 1/1.000 - <1/100): albuminurie, mictiestoornissen (dysurie en urineretentie). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: soms (≥ 1/1.000 - <1/100): rillingen, warmte-opwellingen, thoracale pijn. Hoewel niet waargenomen in klinische studies, kan het optreden van de volgende ongewenste effecten waarvan bekend is dat zij in verband staan met de toediening van tramadol of paracetamol, niet worden uitgesloten: Tramadol Orthostatische hypotensie, bradycardie, collaps (tramadol). Post-marketinggegevens van tramadol hebben zeldzame veranderingen van het warfarine-effect aan het licht gebracht, waaronder stijging van de protrombinetijd. Zelden (≥ 1/10.000 - <1/1.000): allergische reacties met respiratoire symptomen (bv. dyspnoe, bronchospasmen, piepende ademhaling, angioneurotisch oedeem) en anafylaxie. Zelden (≥ 1/10.000 - <1/1.000): veranderingen in de eetlust, motorische zwakte en respiratoire depressie. Na toediening van tramadol kunnen psychische bijwerkingen optreden die individueel kunnen variëren in intensiteit en aard (afhankelijk van de persoonlijkheid en duur van de medicatie). Deze omvatten stemmingswisselingen (gewoonlijk opgetogenheid, occasioneel dysforie), veranderingen in de activiteit (gewoonlijk een vermindering, occasioneel een toename) en veranderingen in het cognitieve en sensorisch vermogen (bv. beslissingsgedrag, perceptiestoornissen). Er zijn meldingen van verslechtering van astma, hoewel een causaal verband niet kon worden vastgesteld. Symptomen van dervingsreacties, gelijkaardig aan deze die optreden tijdens de opioïdenderving, kunnen voorkomen als volgt: agitatie, angst, zenuwachtigheid, slapeloosheid, hyperkinesie, tremor en gastro-intestinale verschijnselen. Andere symptomen die zeer zelden werden gezien bij abrupt stoppen van tramadol hydrochloride zijn: paniekaanvallen, ernstige angstaanvallen, hallucinaties, paresthesiën, oorsuizingen en ongewone CNS symptomen. Paracetamol Bijwerkingen van paracetamol zijn zeldzaam maar overgevoeligheid, waaronder huiduitslag kan optreden. Er zijn meldingen geweest van bloeddyscrasie waaronder thrombocytopenie en agranulocytose, maar deze staan niet noodzakelijkerwijs in causaal verband met paracetamol. Er zijn verschillende meldingen die suggereren dat paracetamol hypoprothrombinemie kan veroorzaken wanneer het wordt toegediend met warfarine-achtige stoffen. In andere studies echter veranderde de protrombinetijd niet. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN S.A. GRüNENTHAL N.V. Lenneke Marelaan 8, 1932 Sint-Stevens-Woluwe BELGIë NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BE 244553 AFLEVERING: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 10/2011

Altijd

terugbe taald

MAY 2013-RA-27/ZLDR-09

Kies voor uw vertrouwde pijnstiller tegen een lage prijs !

Ook als bruistablet beschikbaar

20 tab

20

60 tab

60

RICHTLIJNEN VOOR DE AUTEURS Reflexion Medical Network nv Varenslaan 6, 1950 Kraainem Tel: 02/785.07.20 Fax: 02/731.33.55 E-mail: [email protected]

Het insturen van een handschrift houdt in dat de auteur: • verantwoordelijk blijft voor de inhoud; • aan de NV Reflexion Medical Network (RMN) het recht toezegt om de tekst te laten verschijnen in een of meerdere door RMN uitgegeven tijdschriften; • akkoord gaat om het handschrift voor te leggen aan de leden van de redactie en/of adviesraad; voorstellen voor eventuele wijzigingen worden aan de auteur voorgelegd; • het handschrift niet heeft ingestuurd bij een ander Belgisch tijdschrift. De handschriften worden in het Nederlands of in het Frans geschreven.

1 | De lengte van de tekst zal, tenzij anders overeengekomen (b.v. State of the Art), maximaal 16.000 tekens (spaties

inbegrepen) bedragen (4 tot 6 A4-bladen, enkele tussenregels). Teksten die deze grens overschrijden, kunnen door de redactie worden ingekort of als twee afzonderlijke delen gepubliceerd worden. Iedere tekst zal vergezeld zijn van een beknopte samenvatting (max. 2.000 tekens), van trefwoorden in het Engels (3-10) en referenties (max. 30).

2 | Titels mogen vet, schuin en/of onderlijnd getypt worden, maar niet in hoofdletters. 3 | Alle gebruikte afkortingen moeten voluit geformuleerd worden bij de eerste vermelding in de tekst (tussen haakjes). Voorbeeld: SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography) of: Single Photon Emission Computerized Tomography (SPECT)

4 | Indien mogelijk worden

de teksten geïllustreerd (zwart/wit of kleur) met tabellen, grafieken, figuren, foto’s, dia’s, radiografieën… Gekleurde illustraties worden aangemoedigd. De illustraties worden genummerd en gerefereerd, en hebben een duidelijke legende. In de tekst wordt naar de illustraties verwezen door vermelding van hun aard en nummer (tussen haakjes). Voorbeeld: … (Figuur 1),… (Tabel 3).

5 | De literatuurlijst mag niet meer dan 30 referenties bevatten. Deze worden genummerd in de volgorde waarin zij in de

tekst verschijnen. Zij worden opgesteld naar de norm van Index Medicus. Vermeld alle auteurs wanneer er zes of minder zijn; zijn er zeven of meer auteurs, worden de eerste drie vermeld gevolgd door ‘et al’. Voor de naam van het tijdschrift wordt de officiële internationale afkorting gebruikt. Voorbeelden: 1. Rohr J, Kittner SJ, Feeser BR, et al. Traditional risk factors and stroke in young adults: the Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study. Arch Neurol 1996;53:603-7. 2. Brewer TG, Peggins JO, Grate SJ, et al. Neurotoxicity in animals due to arteether and artemether. Trans R Soc Trop Med Hyg 1994;88 (Suppl 1):S33-S36.



In de tekst zelf wordt naar de literatuur verwezen door het vermelden van het referentienummer (tussen haakjes). Voorbeelden: … (3),… (4, 7, 16),… (7-10).

6 | Indien de auteurs verbonden zijn aan een ziekenhuis of een instelling, zal voor elke auteur (naam + voornaam volledig), de naam van het ziekenhuis of de instelling, alsook deze van de dienst, departement, eenheid,… vermeld worden.

7 | • De handschriften worden ingestuurd per post (kopij + illustraties + CD) of per e-mail.

• Illustraties zullen aan de volgende vereisten voldoen: formaat JPEG – afmetingen minimaal 8 x 8cm – resolutie minimum 300dpi.

®

84 zakjes: € 106,11 Bf 14 zakjes: € 33,02 Prijzen van toepassing sinds 1 april 2013

Terugbetaald voor vrouwen ≥ 80jaar*

Strontiumranelaat

CREËERT BOT

CORTICAAL EN TRABECULAIR 1

Postmenopauzale osteoporose NIEUW Osteoporose bij mannen met verhoogd risico op fractuur

®

per dag

Naam van het geneesmiddel: PROTELOS 2 g granulaat voor orale suspensie. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Ieder sachet bevat 2 g strontiumranelaat. Hulpstof met bekend effect: ieder sachet bevat tevens 20 mg aspartaam (E951). Zie SPK voor de volledige lijst van hulpstoffen. Farmaceutische vorm: Granulaat voor orale suspensie. Geel granulaat. Therapeutische indicaties: Behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen ter vermindering van het risico van wervel- en heup- fracturen. Behandeling van osteoporose bij volwassen mannen met een verhoogd risico op fractuur. Dosering en wijze van toediening: Dosering: De aanbevolen dosis is een sachet van 2 g eenmaal daags oraal toegediend. Vanwege de aard van de behandelde aandoening is strontiumranelaat bestemd voor langdurig gebruik. De opname van strontiumranelaat wordt verminderd door voedsel, melk en daarom moet PROTELOS tussen de maaltijden worden toegediend. Gezien de langzame opname, moet PROTELOS voor het slapen gaan worden ingenomen, bij voorkeur minstens twee uur na een maaltijd. Patiënten die behandeld worden met strontiumranelaat dienen vitamine D en calciumsupplementen te krijgen als de voedselopname onvoldoende is. Oudere patiënten: De werkzaamheid en veiligheid van strontiumranelaat zijn aangetoond bij een ruime leeftijdsgroep (tot 100 jaar bij inclusie) van postmenopauzale vrouwen met osteoporose. Voor ouderen is geen aanpassing van de dosis noodzakelijk. Patiënten met nierfunctiestoornis: Strontiumranelaat wordt niet aanbevolen voor patiënten met ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring lager dan 30 ml/min). Geen aanpassing van de dosering is noodzakelijk voor patiënten met milde tot matige nieraandoeningen (30-70 ml/min creatinineklaring). Patiënten met leverfunctiestoornis: Daar strontiumranelaat niet wordt gemetaboliseerd, is geen aanpassing van de dosis noodzakelijk voor patiënten met een leverfunctiestoornis. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van PROTELOS bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Voor oraal gebruik. Het granulaat in de sachets moet worden ingenomen als suspensie in een glas water dat minimaal 30 ml bevat (ongeveer één derde van een standaard glas). Hoewel onderzoeken tijdens gebruik hebben aangetoond dat strontiumranelaat 24 uur na bereiding stabiel is in suspensie, moet de suspensie onmiddellijk na bereiding worden opgedronken. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Huidige of eerder ondervonden veneuze trombo-embolie (VTE), inclusief diepe veneuze trombose en longembolie. Tijdelijke of permanente immobilisatie als gevolg van bijv. postchirurgisch herstel of langdurige bedrust. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: PROTELOS is bestudeerd in klinische onderzoeken met bijna 8.000 deelnemers. De veiligheid op lange termijn is beoordeeld bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose die maximaal 60 maanden werden behandeld met strontiumranelaat 2 g/dag (n = 3352) of een placebo (n = 3317) in fase-III studies. De gemiddelde leeftijd was 75 jaar bij inclusie en 23% van de deelnemende patiënten waren tussen 80 en 100 jaar oud. Er waren geen verschillen in de aard van ongunstige reacties tussen behandelingsgroepen, ongeacht of de patiënten onder of boven de 80 waren bij inclusie. Het overall incidentiepercentage van ongunstige reacties van strontiumranelaat verschilde niet van de placebo en de ongunstige reacties waren meestal mild en kortstondig. De meest voorkomende ongunstige reacties waren misselijkheid en diarree die meestal voorkwamen aan het begin van de behandeling zonder merkbaar verschil tussen de verschillende groepen

MicroCT-beeld van botbiopsie bij postmenopauzale osteoporosepatiënten na 3 jaar met PROTELOS (2g/d) of placebo.**

later. De therapie werd voornamelijk gestaakt vanwege misselijkheid (respectievelijk 1,3% en 2,2% in de placebo en strontiumranelaatgroepen). Tijdens fase-III onderzoeken was de jaarlijkse incidentie van gedurende 5 jaar geobserveerde veneuze trombo-embolie (VTE) ongeveer 0,7%, met een relatief risico van 1,4 (95% BI = [1,0 ; 2,0]) bij met strontiumranelaat behandelde patiënten in vergelijking met placebo. Bijwerkingen: De volgende ongunstige reacties zijn gemeld tijdens klinische onderzoeken en/of post-marketing gebruik met strontiumranelaat: Ongunstige reacties, gedefinieerd als ongewenste voorvallen die ten minste mogelijkerwijs kunnen worden toegeschreven aan strontiumranelaat behandeling in fase III studies staan hieronder genoemd met gebruikmaking van de volgende conventie (frequentie versus placebo): zeer vaak (>1/10); vaak (>1/100, <1/10); soms (>1/1.000, <1/100); zelden (>1/10.000, <1/1.000); zeer zelden (<1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Psychische stoornissen: Frequentie niet bekenda: verwarde toestand, slapeloosheid. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: hoofdpijn (3,3% vs. 2,7%), bewustzijnstoornissen (2,6% vs. 2,1%), geheugenverlies (2,5% vs. 2,0%); Soms: aanvallen (0,4% vs 0,1%); Frequentie niet bekend: paresthesie, duizeligheid, draaierigheid. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: misselijkheid (7,1% vs. 4,6%), diarree (7,0% vs. 5,0%), zachte ontlasting (1,0% vs. 0,2%); Frequentie onbekenda: braken, buikpijn, irritatie van mondslijmvlies (stomatitis en/of mondzweren), gastro-oesofageale reflux, dyspepsie, constipatie, flatulentie, droge mond. Lever- en galaandoeningen: Frequentie onbekenda: verhoogde serum transaminasen (samen met overgevoeligheidsreacties van de huid), hepatitis. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: dermatitis (2,3% vs. 2,0%), eczeem (1,8% vs. 1,4%); Zelden: DRESS; Zeer zelden: Ernstige cutane bijwerkingen (SCAR’s): syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse*; Frequentie onbekenda: overgevoeligheidsreacties van de huid (uitslag, pruritus, urticaria, angio-oedeem), alopecia. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Frequentie onbekenda: pijn in het skeletspierstelsel (spierkramp, myalgie, botpijn, artralgie en pijn in extremiteiten. Bloedvataandoeningen: Vaak: veneuze trombo-embolie (VTE) (2,7% vs. 1,9%). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Frequentie onbekenda: perifeer oedeem, koorts (samen met overgevoeligheidsreacties van de huid), malaise. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Frequentie onbekenda: bronchiale hyperreactiviteit. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Frequentie niet bekenda: beenmergfalen, eosinofilie (samen met overgevoeligheidsreacties van de huid), lymfadenopathie (samen met overgevoeligheidsreacties van de huid). Onderzoeken: Vaak: bloed creatinefosfokinase (CPK) verhoogdb (1,4% vs. 0,6%). (a= Post-marketing ervaring / b= Skeletspierfractie > 3 keer de bovenlimiet van het normale bereik. In de meeste gevallen daalden deze waarden zonder verandering in de behandeling spontaan naar normaal / *= In Aziatische landen gemeld als zelden). Aflevering: op medisch voorschrift. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: LES LABORATOIRES SERVIER - 50, rue Carnot - 92284 Suresnes cedex – Frankrijk. Nummer van de vergunning voor het in de handel brengen: EU/1/04/288/001-006. Verdeler: SERVIER BENELUX S.A. Internationalelaan 57 – 1070 Brussel – België. Tel.02/529.43.11. Datum van laatste aanpassing van de tekst: 10/2012. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau http://www.ema.europa.eu

* Raadpleeg www.riziv.be voor de volledige criteria om de terugbetaling te verkrijgen. ** MicroCT images: Courtesy of Y. Jiang, University of California, VAMC, San Francisco, CA, USA and H.K. Genant, Synarc Inc., San Francisco, CA, USA. 1. Arlot ME, Jiang Y, Genant HK, et al. JBMR. 2008;23:215-222

BN 13 RT C3 EU PR 01 - Goedkeuringsdatum van de medische informatie: 29/03/2013

1

Placebo

42

OrthO-rheumatO | VOL 11 | Nr 3 | 2013

agenda natIonaal SePtemBer réunions scientifiques – service d’orthopedie - traumatologie (ulB) séminaires du vendredi matin 08.00-08.30, salle de séminaire – 2ème étage sud-ouest, hôpital erasme, route de lennik 808, 1070 Brussel 06/09/2013 arthroplastie inversée pour fractures céphalo-tubérositaire de l’humérus proximal (k. Cermak) 13/09/2013 instabilité antérieure de l’épaule (a. hijawi) 20/09/2013 gestion des pertes de substance osseuse cotyloïdiennes dans les reprises d’arthroplastie totale de hanche (m. jayankura) 27/09/2013 effets systémiques du cobalt (Th. Thungen) info: [email protected] & [email protected] - tél: 02/5553644/45

JaNuarI 22 nd Brussels hand / upper limb International symposium “tendon disorders and Injuries at the upper limb: Basic knowledge, advances in diagnosis and treatment” The 22nd Brussels hand / upper limb international symposium will take place on 24 and 25 january 2014 in genval / Brussels, Belgium. The primary goals of the Brussels/genval annual upper limb symposium are to promote the exchange of ideas, to establish guidelines on a consensual basis, and to foster collaborative investigations among various specialists. much time will be set aside for the discussions. The key theme of this year’s edition is “Tendon disorders and injuries at the upper limb: Basic knowledge, advances in diagnosis and Treatment”. Contributed abstracts within the scope of the key theme are welcomed for oral presentations. Please note: the deadline for abstract submission is 30 September 2013. specific aims of this symposium are: - to summarize the state-of-the-art knowledge in the fields of anatomy, biochemistry, physiology and biomechanics of upper extremity tendons; - to discuss advances in diagnosis and treatment of degenerative, infectious, and traumatic tendon lesions; - to evaluate new concepts, surgical techniques, adapted physiotherapy and evaluation of the results; - to assess also the patient’s perspective - the innovative techniques, the clinical results and the complications; - to formulate on these bases recommendations to the medical community; - to discuss unsolved problems and possible solutions; - to explore future directions of research. for more information on the program and the abstract submission guidelines, please visit the following website: http://www.brusselshandsymposium.eu/

auGuStuS 2 nd International conference & exhibition on orthopedics and rheumatology 19/08/13-21/08/13, las Vegas, usa info: http://www.omicsgroup.com/

19 th congress of the european society of Biomechanics (esB2013) 25/08/13-28/08/13, Patras, greece info: http://www.esbiomech2013.org/

2nd fragility fracture network global congress 29/08/13-31/08/13, Berlin, germany info: http://www.ffn-congress.com/

SePtemBer 11th World congress of the International cartilage repair society: Icrs 2013 15/09/13-18/09/13, izmir, Turkey info: http://www.cartilage.org/index.php?pid=194

48 th annual meeting & course of the scoliosis research society 18/09/13-21/09/13, lyon, france info: http://www.srs.org/meetings/

6 th International conference on autoimmunity: mechanisms & novel treatments 27/09/13-03/10/13, Corfu, greece info: http://www.aegeanconferences.org/conferencefront.do?method=opendetail&confid=81

OKtOBer eurospine 2013 02/10/13-04/10/13, liverpool, uk, info: http://www.eurospine2013.eu/

2013 Icjr east (combined 14 th annual Isk & european knee associates conference) 04/10/13-06/10/13, new york, usa info: https://icjr.net/meeting/overview.34.htm

InternatIonaal

2013 International society for hip arthroscopy

JuLI

10/10/13-12/10/13, munich, germany info: http://ishacongress.com/

paediatric rheumatology 01/07/13-03/07/13, london, uk info: http://www.ucl.ac.uk/ich/education-ich/events/event-rheumatology_2013

20 th International meeting on advanced spine techniques (Imast) 10/07/13-13/07/13, Vancouver, Canada info: http://www.srs.org/

21st annual scientific meeting of International spine Intervention society (IsIs) 16/07/13-20/07/13, new york, usa info: http://www.spinalinjection.org/page/21asm/

2 nd epos-efort Bat Instructional course: Basic cours II/III in children’s orthopaedic 09/10/13-11/10/13, Vienna, austria info: http://www.efort.org/events/events-details.aspx?id=93d59eb9-2d66-4adf-b530-55d672fc939f

2013 International society for hip arthroscopy 10/10/13-12/10/13, munich, germany info: http://ishacongress.com/

2013 annual meeting of american college of rheumatology (acr) and arhp 25/10/13-30/10/13, san diego, usa info: http://www.acrannualmeeting.org/

ORA113N

8 th Interdisciplinary World congress on low Back & pelvic pain 27/10/13-31/10/13, dubai, uae info: http://www.worldcongresslbp.com/

Uw congres, seminarie, symposium of bijscholingsactiviteit ook in Ortho-Rheumato? Mail het programma twee maanden op voorhand naar [email protected].

OSTENIL® gamma Vermindert gewrichtspijn Verbetert gewrichtsfunctie

NIEUWE K ING VERPAK

TRB CHEMEDICA AG · Postbox 1129 · 85529 Haar/München, Duitsland [email protected] · www.trbchemedica.be

ige van n e k ® De erie iar n d ge Zal

Publieksprijzen: C 37,5/325 mg 20 film. tab. 37,5/325 mg 60 film. tab. 37,5/325 mg 90 film. tab.

8,02 € 14,89 € 20,16 €

Tramadol - Paracetamol Teva

®

20

BE/GEN/13/0026 (1) – Teva Pharma – 04/2013

tabletten

60

tabletten

KKING UNIEKE VERPA IGER L NOG VOORDE

90

tabletten

Altijd terugbetaald in

C

TRAMADOL-PARACETAMOL TEVA®

37,5 mg/325 mg / 20, 60 & 90 filmomhulde tabletten

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Tramadol/Paracetamol Teva 37,5  mg/325  mg filmomhulde tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke filmomhulde tablet bevat 37,5  mg tramadolhydrochloride en 325 mg paracetamol. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet. Perzikkleurige, capsulevormige, filmomhulde tablet met de opdruk T37.5 op één zijde en A325 op de andere zijde. KLINISCHE GEGEVENS Therapeutische indicaties Tramadol/Paracetamol Teva tabletten is geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Het gebruik van tramadol/ paracetamol moet beperkt worden tot patiënten met matige tot ernstige pijn waarvoor een combinatie van tramadol en paracetamol nodig wordt geacht. Dosering en wijze van toediening Dosering Volwassenen en adolescenten (12 jaar en ouder) Het gebruik van tramadol/paracetamol moet beperkt worden tot patiënten met matige tot ernstige pijn waarvoor een combinatie van tramadol en paracetamol nodig wordt geacht. De dosis moet aangepast worden naargelang de ernst van de pijn en de individuele gevoeligheid van de patiënt. In principe moet altijd de laagste analgetisch werkzame dosis worden gekozen. Een startdosis van twee tabletten tramadol/paracetamol wordt aanbevolen. Bijkomende dosissen kunnen zo nodig ingenomen worden maar het totaal aantal tabletten mag niet meer dan 8 tabletten (equivalent aan 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol) per dag bedragen. Het interval tussen twee dosissen mag niet minder dan 6 uur bedragen. Tramadol/paracetamol mag in geen geval langer toegediend worden dan strikt noodzakelijk is. Als herhaald gebruik of een langdurige behandeling met tramadol/paracetamol nodig is als gevolg van de aard en de ernst van de ziekte, is een nauwgezette, regelmatige monitoring vereist (met onderbrekingen in de behandeling, indien mogelijk) om te evalueren of een voortzetting van de behandeling noodzakelijk is. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van tramadol/paracetamol bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn niet vastgesteld. De behandeling wordt bijgevolg niet aanbevolen in deze populatie. Oudere patiënten In de regel is een aanpassing van de dosering bij oudere patiënten tot 75 jaar zonder klinisch manifeste lever- of nierinsufficiëntie niet noodzakelijk. Bij oudere patiënten ouder dan 75 jaar kan de uitscheiding zijn verlengd. In dat geval dient het doseringsinterval aan de hand van de behoefte van de patiënt te worden verlengd. Nierinsufficiëntie De uitscheiding van tramadol is vertraagd bij patiënten met nierinsufficiëntie. Bij deze patiënten dient verlenging van het doseringsinterval zorgvuldig te worden overwogen, aan de hand van de behoefte van de patiënt. Omwille van de aanwezigheid van tramadol wordt het gebruik van tramadol/paracetamol niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min). In geval van matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring tussen 10 en 30 ml/min), moet het interval tussen de dosissen verlengd worden tot 12 uur. Aangezien tramadol slechts zeer traag verwijderd wordt door hemodialyse of door hemofiltratie, is de toediening na dialyse gewoonlijk niet nodig om het pijnstillende effect te behouden. Leverinsufficiëntie De uitscheiding van tramadol is vertraagd bij patiënten met leverinsufficiëntie. Bij deze patiënten dient verlenging van het doseringsinterval zorgvuldig te worden overwogen, aan de hand van de behoefte van de patiënt. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis mag tramadol/paracetamol niet gebruikt worden. Wijze van toediening Oraal gebruik. De tabletten moeten in hun geheel ingeslikt worden, met een voldoende hoeveelheid vloeistof. Ze mogen niet gebroken of gekauwd worden. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope geneesmiddelen. Tramadol/paracetamol mag niet toegediend worden aan patiënten die monoamineoxidaseinhibitoren krijgen of minder dan twee weken na stopzetting van deze geneesmiddelen. Ernstige leverfunctiestoornis. Epilepsie die niet gecontroleerd is met een behandeling. BIJWERKINGEN De meest frequent gerapporteerde bijwerkingen tijdens de klinische studies die uitgevoerd werden met de combinatie tramadol/paracetamol, waren misselijkheid, duizeligheid en slaperigheid die waargenomen werden bij meer dan 10% van de patiënten. Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Psychische stoornissen. Vaak (≥1/100 tot <1/10): verwardheid, stemmingswisselingen (angst, zenuwachtigheid, euforie). slaapstoornissen. Soms (≥1/1000 tot <1/100): depressie, hallucinaties, nachtmerries, amnesie. Zelden (≥1/10.000 tot <1/1000): geneesmiddelafhankelijkheid. Zenuwstelselaandoeningen. Zeer vaak (≥1/10):duizeligheid, slaperigheid. Vaak (≥1/100 tot <1/10): hoofdpijn, bevingen. Soms (≥1/1000 tot <1/100): onwillekeurige spiercontracties, paresthesieën. Zelden (≥1/10.000 tot <1/1000): ataxie, convulsies. Oogaandoeningen. Zelden (≥1/10.000 tot <1/1000): wazig zicht. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen. Soms (≥1/1000 tot <1/100): tinnitus. Hartaandoeningen. Soms (≥1/1000 tot <1/100): palpitaties, tachycardie, aritmie. Bloedvataandoeningen. Soms (≥1/1000 tot <1/100): hypertensie, opvliegers. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen. Soms (≥1/1000 tot <1/100): dyspneu. Maagdarmstelselaandoeningen. Zeer vaak (≥1/10): misselijkheid. Vaak (≥1/100 tot <1/10) : braken, constipatie, droge mond, diarree, buikpijn, dyspepsie, flatulentie. Soms (≥1/1000 tot <1/100): dysfagie, melaena. Huid- en onderhuidaandoeningen. Vaak (≥1/100 tot <1/10): zweten, pruritus. Soms (≥1/1000 tot <1/100): huidreacties, (bijv. huiduitslag, urticaria). Nier- en urinewegaandoeningen. Soms (≥1/1000 tot <1/100): albuminurie, mictiestoornissen, (dysurie en urineretentie). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen. Soms (≥1/1000 tot <1/100): rillingen, borstpijn. Onderzoeken. Soms (≥1/1000 tot <1/100): verhoogde levertransaminasen. Post-marketing gegevens. Zeer zelden (<1/10.000): misbruik. Hoewel niet waargenomen in klinische studies, kan het optreden van de volgende bijwerkingen waarvan bekend is dat ze verband houden met de toediening van tramadol of paracetamol, niet uitgesloten worden: Tramadol Posturale hypotensie, bradycardie, collaps (tramadol). Postmarketing surveillance van tramadol toonde zeldzame veranderingen van het warfarine-effect, waaronder verlenging van de protrombinetijd. Zeldzame gevallen (≥1/10.000 tot <1/1000): allergische reacties met respiratoire symptomen (bijv. dyspneu, bronchospasmen, wheezing, angioneurotisch oedeem) en anafylaxie. Zeldzame gevallen (≥1/10.000 tot <1/1000): veranderingen van de eetlust, motorische zwakte en respiratoire depressie. Na de toediening van tramadol kunnen psychische bijwerkingen optreden die individueel variëren in intensiteit en aard (afhankelijk van de persoonlijkheid en de duur van de medicatie). Ze omvatten stemmingswisselingen (gewoonlijk opgetogenheid, occasioneel dysforie); veranderingen in de activiteit (gewoonlijk vermindering, occasioneel toename) en veranderingen in de cognitieve en sensoriële capaciteit (bijv. beslisgedrag, perceptiestoornissen). Verergering van astma werd gemeld hoewel er geen causaal verband werd aangetoond. Symptomen van ontwenningsreacties, vergelijkbaar met deze die optreden bij stopzetting van opiaten, kunnen als volgt optreden: agitatie, angst, zenuwachtigheid, slapeloosheid, hyperkinesie, tremor en gastro-intestinale symptomen. Andere symptomen die zeer zelden werden waargenomen als tramadolhydrochloride plots wordt gestopt, omvatten: paniekaanvallen, ernstige angst, hallucinaties, paresthesieën, tinnitus en ongewone symptomen van het centraal zenuwstelsel. Paracetamol Bijwerkingen van paracetamol zijn zeldzaam maar overgevoeligheid inclusief huiduitslag kan optreden. Er waren meldingen van bloeddyscrasie inclusief trombocytopenie en agranulocytose, maar deze waren niet noodzakelijk causaal gerelateerd aan paracetamol. Er waren verschillende meldingen die suggereren dat paracetamol hypoprotrombinemie kan veroorzaken als het wordt toegediend samen met warfarine-achtige stoffen. In andere studies was de protrombinetijd niet veranderd. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Teva Pharma Belgium N.V. Laarstraat 16 2610 Wilrijk NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BE429353. AFLEVERINGSWIJZEGeneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN LAATSTE HERZIENING VAN DE TEKST: 04/2013.