Werkblad Uw persoonlijke gegevens
Omcirkel wat van toepassing is en/of vul in:
Uw verzekering Medische indicatie (indien bekend) Uw lengte Uw gewicht Uw mogelijkheden m.b.t. staan, zitten en lopen Uw armkracht en beenkracht Uw uithoudingsvermogen Uw evenwicht (duizeligheid) In hoeverre kunt u zelfstandig problemen oplossen en beslissingen nemen? Kunt u zich goed of slecht concentreren? Kunt u meestal helder denken of bent u wel eens in de war? …
Particulier / ziekenfonds. Uw ziektekostenverzekeraar is: …m … cm … kg Goed / matig / slecht. Toelichting: Goed / matig / slecht. Toelichting: Goed / matig / slecht. Toelichting: Goed / matig / slecht. Toelichting: Goed / matig / slecht. Toelichting: Goed / matig / slecht. Toelichting:
Gegevens over uw omgeving
Vul in wat van toepassing is:
Deurbreedten in en om uw huis
Centrale deur: Liftdeur: Voordeur: Deur woonkamer: Deur keuken: Deur slaapkamer: Deur toilet: Deur badkamer: Overige deuren: Waar: Hoe hoog: Entree: Hal: Woonkamer: Keuken: Slaapkamer: Toilet: Badkamer: Overig: Garage / schuur / berging / gang / portiek / anders, namelijk:
Drempels en niveauverschillen in en om uw huis Vloerbedekking in en om uw huis
Opbergruimte Merk en type van uw auto (indien van toepassing) …
Uw activiteiten of doelen in en rond uw huis Opstaan en naar bed gaan Persoonlijke verzorging Ontbijt en lunch Huishoudelijk werk
In uw tuin of op uw balkon zitten
Tuinieren
Lezen, TV kijken, naar muziek luisteren
Aan (werk)tafel werken Eten bereiden
Afwassen, keuken opruimen …
Uw manier van Opmerkingen verplaatsen/bewegen Aantekeningen Consequenties Kleine stukjes lopen, bukken, gaan zitten of opstaan Kleine stukjes lopen, bukken, gaan zitten of opstaan Kleine stukjes lopen, dienblad met spullen meenemen Kleine stukjes lopen, bukken, spullen verplaatsen (bijvoorbeeld wasmand) Kleine stukjes lopen, bukken, gaan zitten of opstaan, (dienblad met) spullen meenemen Kleine stukjes lopen, bukken, spullen meenemen (bijvoorbeeld tuingereedschap) Gaan zitten of opstaan, ontspannen zitten, reiken naar spullen (bijvoorbeeld leesbril of afstandsbediening) Actief zitten, reiken en draaien Kleine stukjes lopen, bukken, spullen verplaatsen (bijvoorbeeld hete pannen) Kleine stukjes lopen, bukken, spullen verplaatsen …
Prioriteiten: wat vindt u heel belangrijk, wat minder belangrijk?
Uw activiteiten of Uw manier van Opmerkingen doelen buitenshuis verplaatsen/bewegen Aantekeningen Consequenties Boodschappen doen Lopen of kleine in de buurt afstand fietsen, boodschappen inpakken bij kassa, boodschappen meenemen (in tas, boodschappenwagen) Boodschappen doen Lopen of kleine in groot afstand fietsen, met winkelcentrum auto of openbaar vervoer reizen, boodschappen meenemen (in tas, boodschappenwagen, kofferbak) Naar club, Lopen of kleine bibliotheek en afstand fietsen, met dergelijke auto of openbaar vervoer reizen, spullen meenemen Actief in buitenlucht Met auto reizen, (wandelen, fietsen) grotere afstanden lopen of fietsen, niet altijd verharde paden Naar familie of Met auto of openbaar vrienden vervoer reizen, grotere afstanden lopen, spullen meenemen Vakantiereizen Met auto, openbaar vervoer of vliegtuig reizen, grotere afstanden lopen, spullen meenemen Museum of Met auto of openbaar bezienswaardigheid vervoer reizen, grotere bezoeken afstanden lopen, dingen bekijken Verblijf op Kleine stukjes lopen, logeeradres, bukken, gaan zitten of vakantiehuisje, hotel opstaan Verblijf in caravan, Kleine stukjes lopen, op boot in- en uitstappen, bukken, gaan zitten of opstaan … …
Prioriteiten: wat vindt u heel belangrijk, wat minder belangrijk?
Uw ideale rolstoel Aandrijving / besturing Gebruiksmogelijkheden Rijcomfort Zitcomfort Vervoerbaarheid Onderhoud Opslag Uiterlijk Accessoires …
√
Opmerkingen
