��������������������������������������������� ���������������������������������������������
����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
Autorský kolektiv Bc. Jana Akrmannová, Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha MUDr. Mira Babiaková, Krizové centrum RIAPS, Praha Mgr. Albieta Babková, Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha Mgr. Alice Bezouková, Bílý kruh bezpeèí, Praha Mgr. Jindra Blatnická, 1. lékaøská fakulta UK v Praze Mgr. Hana Elexová, Vysoká kola zdravotnická, o.p.s. v Praze Bc. Jan Køièka, Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha Mgr. Eva Marková, 1. lékaøská fakulta UK v Praze Andrea Nováková, Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha Mgr. Tomá Petr, Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha Bc. Lenka Pípalová, Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha Mgr. Kvìta Poskoèilová, Dìtská psychiatrická léèebna Opaøany Mgr. Eva Rajmová, Støední zdravotnická kola Turnov PhDr. Martina Vengláøová, 3. lékaøská fakulta UK v Praze Mgr. Markéta Vitouová, Bílý kruh bezpeèí, Praha
PSYCHIATRICKÁ OETØOVATELSKÁ PÉÈE Hlavní autoøi: Mgr. Eva Marková PhDr. Martina Vengláøová MUDr. Mira Babiaková Autorský kolektiv: Bc. Jana Akrmannová MUDr. Mira Babiaková Mgr. Albieta Babková Mgr. Alice Bezouková Mgr. Jindra Blatnická Mgr. Hana Elexová Bc. Jan Køièka Mgr. Eva Marková
Andrea Nováková Mgr. Tomá Petr Bc. Lenka Pípalová Mgr. Kvìta Poskoèilová Mgr. Eva Rajmová PhDr. Martina Vengláøová Mgr. Markéta Vitouová
Recenzoval: MUDr. Zdenìk Kalvach Knihu významnì podpoøily Èeská asociace sester a firma Elli Lilly ÈR, s.r.o. © Grada Publishing, a.s., 2006 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2435. publikaci Odpovìdný redaktor Mgr. Martin Tarant Sazba a zlom Blaena Posekaná Fotodokumentaci a kresby zapùjèila Psychiatrická léèebna Bohnice. Poèet stran 352 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. pouité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøísluných vlastníkù, co není zvlátním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní vak pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají ádné právní dùsledky. Vechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být ádným zpùsobem reprodukována, ukládána èi roziøována bez písemného souhlasu nakladatelství.
(tištěná verze) ISBN 978-80-247-6658-4 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011
ISBN 80-247-1151-6
Obsah Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1 Duevní zdraví (Mgr. E. Marková). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2 Èlovìk a duevní porucha (Mgr. E. Marková, Mgr. T. Petr) . . . . . . . . . . . 19 2.1 Stigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.2 Tøídìní duevních poruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.3 Stereotyp psychiatra a sestry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.4 Presti oboru psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3 Historie psychiatrického oetøovatelství a vývoj vzdìlávání oetøovatelského personálu v psychiatrii (Mgr. E. Rajmová) . . . . . . . . . . 25 3.1 Starovìk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.2 Støedovìk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.3 Novovìk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.4 Ústavy pro duevnì choré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.5 Dvacáté století a do souèasnosti (Mgr. E. Rajmová, Mgr. T. Petr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.6 Vývoj vzdìlávání oetøovatelského personálu v psychiatrii . . . . . . . . . 32 4 Organizace péèe o osoby s duevní poruchou (Mgr. E. Marková) . . . . . . 38 4.1 Sí psychiatrických zaøízení v ÈR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.2 Ambulantní péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.3 Lùková péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 4.4 Intermediární péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 4.5 Meziresortní zaøízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 4.6 Zaøízení mimo resort zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 5 Organizaèní formy oetøovatelské péèe (Mgr. H. Elexová, Mgr. T. Petr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.1 Charakteristika forem oetøovatelské péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.2 Náplò práce èlenù oetøovatelského týmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.3 Specifika práce sestry na psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6 Právní problematika ve vztahu k psychiatrii (Mgr. E. Marková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Hospitalizace se souhlasem duevnì nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Hospitalizace bez souhlasu duevnì nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Ochranná léèba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Jiné druhy nedobrovolné psychiatrické hospitalizace . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Sociální hospitalizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Stínosti duevnì nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Zpùsobilost k právním úkonùm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8 Dalí právní problematika se vztahem k psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . .
59 59 59 62 66 66 66 67 69
7 Hospitalizace (Mgr. J. Blatnická, Mgr. E. Marková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Formy hospitalizace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Pøijetí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Reim oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Terapeutická komunita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Proputìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72 72 74 78 80 83
8 Oetøovatelský proces a interaktivní procesy (Mgr. E. Marková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Posuzování stavu pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Zásady chování k psychiatrickým pacientùm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Oetøovatelský proces v oetøovatelské péèi na psychiatrii . . . . . . . . . 8.4 Syndrom vyhoøení (Mgr. T. Petr). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85 85 87 88 92
9 Vyetøovací, zobrazovací a léèebné metody (Mgr. J. Blatnická, PhDr. M. Vengláøová). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Vyetøovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Elektrokonvulzivní terapie (Mgr. Eva Marková) . . . . . . . . . . . . . . . . .
93 93 96 96
10 Nutrièní problematika v psychiatrii (Mgr. J. Blatnická, PhDr. M. Vengláøová). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 11 Oetøovatelský pøístup k neklidným a agresivním nemocným (Mgr. T. Petr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 12 Restriktivní postupy (Mgr. T. Petr). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 12.1 Omezení pacienta v lùku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7
Terapeutická izolace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Omezení pacienta v síovém lùku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Ochranný kabátek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Manuální fixace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Aplikace psychofarmak bez souhlasu nemocného . . . . . . . . . . . . . . . 123 Ochranná opatøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
13 Zvlátní situace v psychiatrii (Mgr. J. Blatnická). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 14 Rehabilitace v psychiatrii (Mgr. A. Babková, Bc. L. Pípalová) . . . . . . . . 129 14.1 Rehabilitaèní oetøování pacientù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 14.2 Úkony rehabilitaèního oetøování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 14.3 Praktická èást . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 14.4 Rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 14.5 Komplexní psychiatrická rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 14.6 Léèebná tìlesná výchova (LTV) v psychiatrii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 14.7 LTV kineziterapie pøi rùzných typech duevních poruch . . . . . . . . 146 14.8 Vyuití tance a taneèních prvkù v LTV v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . 148 14.9 Jógová cvièení a jejich vyuití v LTV v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . 148 15 Sociální práce (A. Nováková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 15.1 Organizace a náplò sociální práce v lùkových zaøízeních . . . . . . . . 150 15.2 Sociální práce v rùzných typech zaøízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 15.3 Bezdomovectví. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 16 Komunitní péèe (Bc. J. Køièka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 16.1 Komunitní plánování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 16.2 Sluby poskytované v komunitní péèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 16.3 Formy podpory. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 16.4 Case management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 16.5 Aktivity klientù, svépomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 16.6 Organizace a koordinace slueb v komunitní péèi . . . . . . . . . . . . . . . 172 16.7 Vedení týmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 16.8 Psychosociální rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 17 Domácí násilí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 17.1 Pomoc obìtem domácího násilí (Mgr. A. Bezouková) . . . . . . . . . . . 178 17.2 Psychosociální aspekty definice obìti trestného èinu (Mgr. M. Vitouová). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
18 Organické duevní poruchy vèetnì symptomatických (MUDr. M. Babiaková, Mgr. E. Marková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . . . 18.1 Definice poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 Charakteristika pacienta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3 Monosti léèby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.4 Oetøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
190 190 191 195 197
19 Duevní poruchy vyvolané psychoaktivními látkami (MUDr. M. Babiaková, Bc. J. Akrmannová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Léèba závislostí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Oetøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
212 212 218 219
Pøílohy Denní program pacientù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 20 Schizofrenní poruchy (MUDr. M. Babiaková, PhDr. M. Vengláøová). . . 20.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.2 Charakteristika pacienta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.3 Monosti léèby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.4 Oetøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
235 235 236 237 239
21 Afektivní poruchy (MUDr. M. Babiaková, Mgr. T. Petr, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . . . . . . . 21.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Depresivní syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3 Monosti léèby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.4 Oetøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.5 Manický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.6 Monosti léèby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.7 Oetøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
248 248 250 251 254 256 257 257
22 Neurotické poruchy (MUDr. M. Babiaková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . 22.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2 Monosti léèby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3 Oetøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
260 260 266 266
23 Teorie krize a krizové intervence (MUDr. M. Babiaková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 23.1 Definice krize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
23.2 23.3 23.4 23.5 23.6
Krizová intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Suicidiální krize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Péèe o sebevraedného klienta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Oetøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Práce sestry v krizovém centru (Mgr. J. Blatnická, Mgr. E. Marková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
24 Poruchy pøíjmu potravy (MUDr. M. Babiaková, Mgr. E. Marková) . . . . 287 24.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 24.2 Monosti léèby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 24.3 Oetøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 25 Poruchy osobnosti (MUDr. M. Babiaková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . 292 25.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 25.2 Charakteristika èlovìka s poruchou osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 25.3 Léèba poruch osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 25.4 Oetøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 26 Mentální retardace a poruchy intelektu (MUDr. M. Babiaková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 26.1 Výchova osob s mentální retardací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 26.2 Formy péèe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 26.3 Oetøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 26.4 Poruchy intelektu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 26.5 Oetøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 27 Dìtská a dorostová psychiatrie (Mgr. K. Poskoèilová) . . . . . . . . . . . . . . 314 27.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 27.2 Nejèastìjí projevy duevních poruch a odchylek u dìtí. . . . . . . . . . . 315 27.3 Nejèastìjí projevy duevních poruch a odchylek u mladistvých . . . . 317 27.4 Vyetøování a diagnostika v dìtské a dorostové psychiatrii . . . . . . . . 318 27.5 Základní terapeutické postupy v dìtské a dorostové psychiatrii . . . . . 319 27.6 kolní problematika v dìtské a dorostové psychiatrii . . . . . . . . . . . . . 321 27.7 Specifika práce sestry v dìtské a dorostové psychiatrii. . . . . . . . . . . . 321 27.8 Dìtská a dorostová psychiatrii speciální èást . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Rejstøík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Podìkování Dìkujeme psychiatru panu MUDr. Zdeòkovi Kalvachovi za peèlivé pøeètení knihy pøi recenzi, vìcné poznámky, pøipomínky, námìty i povzbuzení. Dìkujeme za podporu, které se nám pøi vzniku knihy dostalo od Psychiatrické léèebny Bohnice. Podìkování patøí nakladatelství GradaPublishing, a.s., jmenovitì Mgr. Janì Heømanové, Mgr. Martinu Tarantovi a Blaenì Posekané, bez nich by kniha nespatøila svìtlo svìta. Dík také patøí Martinu Ouvínovi za technickou pomoc pøi vzniku knihy. Vám, ètenáøùm, pøejeme, aby kniha byla uiteèná pro vai práci nejen na psychiatrických pracovitích a pøispìla ke zlepování kontinuální péèe o vae klienty a pacienty.
Motto: Oetøování nemocných jest povoláním tìkým, dvakrát, tøikrát tìím, jedná-li se o oetøování choromyslných! Dr. Jan Hrae, øeditel Královského èeského zemského ústavu pro choromyslné v Dobøanech
Pøedmluva
13
Pøedmluva V první polovinì 90. let vznikaly v Èeské republice vyí zdravotnické koly. V pùvodním návrhu jejich vzniku nebyla zmínka o oboru sestra pro psychiatrii. Uvaovalo se jen o dvouletém studiu tohoto smìru po maturitì na støední zdravotnické kole. Skupina sester kolem tehdejího hlavního oetøovatele v Psychiatrické léèebnì Bohnice Bc. Jana Køièky usilovala o to, aby bylo vzdìlávání psychiatrických sester na vyí zdravotnické koly zaøazeno. Za pomoci tehdejího øeditele bohnické léèebny MUDr. Zdeòka Baného se nám tento zámìr podaøilo prosadit na Ministerstvu zdravotnictví ÈR. Ustavili jsme pracovní skupinu pod vedením Mgr. Evy Markové a vypracovali pedagogické dokumenty pro tento obor. Pomyslnou tafetu jsme pøedali dalí skupinì kolem PhDr. Martiny Vengláøové. Pod jejím vedením byly pedagogické dokumenty oboru sestra pro psychiatrii uvedeny do ivota. Studium bylo realizováno na nìkolika vyích zdravotnických kolách (VZ Dukova Praha 5, VZ J. Podsedníka Brno, VZ Jihlava). Bohuel, z moci úøední obor skonèil v roce 2004. Po celou dobu, kdy obor existoval, jsme koketovali s mylenkou napsat knihu o oetøovatelské péèi v psychiatrii. Na poèátku nového století zaèala kniha vznikat. Dopsaná byla v dobì, kdy studijní program sestra pro psychiatrii pøestal v Èeské republice existovat. Teï vám ji, milí ètenáøi, pøedkládáme. Je pro nás jakýmsi zavrením naich dlouholetých snah o prosazování psychiatrické oetøovatelské péèe a vzdìlávání sester v tomto oboru v Èeské republice. Vìøíme, e se kniha stane základní uèebnicí psychiatrické oetøovatelské péèe pro studenty oboru veobecná sestra, pro sestry v klinické praxi zejména na psychiatrii a jistì bude uiteèná i pro sestry, které budou studovat specializaci v oetøovatelské péèi v psychiatrii. Publikací, které se zabývají oetøovatelskou péèí, a u pùvodních èeských prací nebo zahranièních pøekladù, dnes najdeme oproti dobì pøed rokem 1989 celou øadu. Pokud je v nìkterých zmínka o oetøovatelské péèi v psychiatrii, pak vìtinou jen na malém prostoru a nekompletnì. Pøeklady knih jsou jistì uiteèné jako inspirace, ale vycházejí z jiného prostøedí a jiné reality zdravotní politiky, zdravotní a oetøovatelské péèe. Publikace, které se zabývají samotnou oetøovatelskou péèí v psychiatrii, jsou u dílem co do úrovnì poznatkù zastaralé a neodpovídají moderním trendùm oetøovatelské péèe a dílem nejsou pojaty komplexnì. Oetøovatelskou péèi v psychiatrii jsme se v naem textu snaili pojmout komplexnì. Rozhodli jsme se téma zpracovat z nìkolika úhlù pohledu a v odpovídajících souvislostech. Publikace je rozdìlena do dvou èástí, obecné a speciální. Pøi její pøípravì jsme kladli dùraz na aktuální a relevantní témata.
14
Psychiatrická oetøovatelská péèe
V obecné èásti se zabýváme duevním zdravím, pohledy spoleènosti na duevní poruchy, organizací a formami psychiatrické péèe, oetøovatelskou péèí v psychiatrii v historických souvislostech a vzdìláváním sester, dotkli jsme se etických i právních otázek. Zmiòujeme problematiku hospitalizace, oetøovatelský proces a péèi o osoby neklidné a agresivní. Ve speciální èásti jsme se zamìøili na oetøovatelskou péèi u jednotlivých duevních poruch. Duevní poruchy, jejich definice, epidemiologické aspekty, diagnostiku a léèbu zmiòujeme jen v základních rysech a ètenáøe, který potøebuje více informací, odkazujeme na uèebnice psychiatrie. Pøináíme základní principy, poznatky, informace pøispívající k teoretické výbavì a praxi sester v oetøovatelské péèi o adolescenty, dospìlé a seniory trpící duevními poruchami. Zamìøujeme se více na práci s pacienty ne na práci za nì. Taková interakce pacient sestra je oboustrannì prospìný proces. Se zøetelem na podmínky, ve kterých se realizuje zdravotní a oetøovatelská péèe, je dùleité, aby byla komunikace mezi pacientem a sestrou otevøená a aby co nejvíce slouila potøebám pacienta. V medicínì a oetøovatelství se péèe o pacienty v minulosti podøizovala medicínské i oetøovatelské profesi a kladl se dùraz na kontrolu nad mnohými aspekty péèe. Namísto kontroly a podøízenosti tvoøí základ vztahu sestra pacient kooperace. Podstatné je zapojit pacienta do procesu péèe. Vyaduje se od nìho aktivní spoluúèast, rozhodování a domluva se sestrou, oba spoleènì se snaí saturovat pacientovy potøeby. Daøí se to, kdy sestra pacientovi nabízí intervence, které redukují stigma duevní poruchy, kdy systematicky øeí problémy pacienta (oetøovatelský proces), zohledòuje jeho individuální potøeby i potøeby jeho rodiny a dalích blízkých osob. Péèe o pacienty s duevní poruchou se realizuje v týmu, co dokládá i sloení autorského kolektivu pøedkládané publikace. Autory jsou lékaøka psychiatr, psycholog, sestry, sociální pracovnice, fyzioterapeuti. Publikaci povaujeme za pøíspìvek k reformnímu úsilí v oblasti péèe o klienty a pacienty trpící duevní poruchou v Èeské republice. Mgr. Eva Marková
+
1
Duevní zdraví
15
Duevní zdraví (Mgr. E. Marková)
Pojem zdraví je základní kategorií medicíny i oetøovatelství. Má aspekty biologické, psychologické a sociální, které vyjadøují sepìtí èlovìka s prostøedím. Zdraví je dynamický proces. Je jedním ze základních práv kadého èlovìka, jak zdùraznila Svìtová deklarace zdraví v roce 1978. Zdraví je podmínkou dobré fyzické a psychické pohody a dobré kvality ivota. Zdravý èlovìk je schopen seberealizace, umí se postarat sám o sebe, pøizpùsobit prostøedí, vykonávat svoji práci, plnit sociální role a nemá chorobu. Zdraví je základem stabilního ekonomického rùstu. Definice WHO z roku 1948 formuluje zdraví jako stav plné tìlesné, duevní a sociální pohody, nikoliv pouze nepøítomnost choroby èi poruchy nebo tìlesné vady (health is state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease and infirmity.) Tato definice má tøi základní charakteristiky pozitivní koncepce zdraví: zájem o jednotlivce jako o celistvou osobu, ne jen o jednotlivé èásti, klade zdraví do vzájemného vztahu s prostøedím, klade rovnítko mezi zdraví a produktivní, tvoøivý ivot. Jde o celostní (holistické) pojetí zdraví. Vedle faktorù biologických zahrnuje i faktory spoleèenské. Podle stávající holisticko dynamické (rozvojové) interpretace definice WHO mùeme chápat zdraví nikoliv jako nemìnnou poloku (stav dosaení), ale jako neustálé hledání vlastní cesty v prùbìhu ivota kadého jedince ohlednì podpory osobního zdraví a adaptace organismu na podmínky prostøedí. Tato definice otevøela prostor pro nové chápání pojmu zdraví. Je pozitivnì ladìna a obohacena o psychosociální rozmìr. Definice zdraví odpovídá filozofii Florence Nightingalové (18201910), která mobilizovala uzdravující potenciál pacientù odstraòováním nepøíznivých faktorù prostøedí. Èasem vak byla definice z roku 1948 kritizována pro jistou neurèitost. V roce 1977 se objevuje realistiètìjí definice zdraví v souvislosti s celosvìtovou kampaní Zdraví pro vechny. Zní: Zdraví je schopnost vést sociálnì a ekonomicky produktivní ivot. Definice vyjadøuje touhu èlovìka vést harmonický ivot. Epidemiologické studie dokládají, e èlovìk má péèi o své zdraví ve svých rukou. Tyto studie uvádìjí, e zdraví ovlivòuje ivotní styl (5060 %) kouøení, sloení stravy a její energetická hodnota, pohybová aktivita, psychická zátì spojená se stresem, alkohol, drogy a rizikové sexuální chování, ivotní prostøedí (1020 %), genetické faktory (20 %), ale zdravotní péèe podstatnì ménì (0 10 %).
16
Psychiatrická oetøovatelská péèe
Zdraví je hodnota individuální, sociální, která ovlivòuje kvalitu ivota èlovìka. Výstinì to vyjádøil dr. Halfdan Mahler, bývalý generální øeditel WHO: Zdraví není vechno, ale vechno ostatní bez zdraví nestojí za nic. Ke zdraví výraznì pøispívají profesní skupiny, lékaøi, sestry a ostatní zdravotníci. Zdraví je kategorií iroce humánní, nejen výluènì medicínskou. K dosaení zdraví je dùleitá prevence, diagnostika, terapie, rehabilitace, ale zdravotnické sluby samy o sobì nezajistí zdraví. Dùleitý je osobní pøíspìvek jednotlivcù k ochranì, udrení a rozvoji zdraví. Zdraví spoèívá v rodinách, kolách a na pracovitích, vude tam, kde ijí lidé. V nemocnicích se jen napravuje, co se pokazilo. V nemocnicích se léèí, ale ne vdy uzdravuje. Zdraví determinují genetické faktory, sociální podmínky, ivotní prostøedí, ekonomické podmínky, ivotní styl i systém zdravotní péèe. Hlavními spoleènými problémy evropského regionu jsou nepøenosné a pøenosné choroby, úrazy, poruchy duevního zdraví a komplikace související s tìhotenstvím a porodem. (Zdraví 21, 2001) Uvaujeme-li o duevním zdraví a o budoucnosti zdraví v Evropì, musíme si uvìdomit, e se témìø dennì potýkáme s nejistotou a problémy, napøíklad migrací obyvatel a sociálními konflikty. Pøesto máme dùvody k nadìji a optimismu. V evropském regionu (51 státù, ve kterých ije zhruba 870 miliónù lidí) je nyní relativní klid, protoe váleèné konflikty na území bývalé Jugoslávie na poèátku 90. let minulého století skonèily. Lidé i státy se postupnì vyrovnávají s nesnázemi a problémy, které pøinesly zmìny v zemích bývalého východního bloku. Roziøování Evropské unie nabízí nové monosti spolupráce a podpory mezi jednotlivými zemìmi. Evropský region má témìø dvacetiletou zkuenost s monitorováním, plánováním a vyhodnocováním spoleèných strategií zamìøených na prosazování zdravého ivotního stylu, ivotního prostøedí a kvalitní zdravotní péèe s efektivním vynaloením nákladù. Program Zdraví pro vechny v sobì integruje zdravotní politiku a soubor konkrétních opatøení, postupù a metod zamìøených na rozvoj duevního zdraví, zdravé výivy, tìlesné aktivity a sniování zdravotních rizik, kterými jsou zejména alkohol, tabák a drogy. V zemích evropského regionu se klade dùraz na zvyování kvality poskytované péèe. Duevní zdraví znamená dobrou kondici celé osobnosti, není to jen nepøítomnost duevní poruchy. Jak se pozná duevnì zdravý èlovìk? Má schopnost pøijímat a zpracovávat informace, øeit problémy, logicky myslet. Umí plánovat a plány uskuteèòovat. Je schopný podílet se na zmìnách a vytváøet nové vìci. Umí komunikovat. Aktivnì se zúèastòuje dìní kolem sebe. Dobøe se adaptuje na nové situace. Pozná se podle citové vyrovnanosti, zvládá vlastní emoce a zároveò se dovede uvolnit. Dokáe pracovat a udrovat partnerský vztah. Duevní zdraví pøedstavuje schopnost pøizpùsobovat se situacím a reagovat na nì.
Duevní zdraví
17
Evropský region WHO si stanovil 21 cílù pro realizaci zámìru Zdraví pro vechny. Zlepení duevního zdraví je cílem èíslo est. Cíl 6 Zlepení duevního zdraví Do roku 2020 by se mìla zlepit psychosociální pohoda lidí a pro lidi s duevními problémy by mìly být plnì dostupné komplexní sluby. Konkrétnì: 6.1 Výskyt a neádoucí zdravotní dùsledky duevních poruch by se mìly podstatnì omezit a mìla by být posílena schopnost lidí se vyrovnávat se stresujícími ivotními okamiky. 6.2 Poèet sebevrad by mìl být sníen alespoò o jednu tøetinu, pøièem k nejvýraznìjímu sníení by mìlo dojít v tìch zemích a u tìch skupin obyvatelstva, kde se nyní sebevrady vyskytují nejèastìji. Je tìké pøesnìji urèit rozsah zátìe, kterou pøináejí lidem duevní poruchy. Dùvodem jsou kulturní rozdíly, které mají vliv na rùzné zpùsoby definování duevního zdraví. Podíl obyvatel evropského regionu trpících závanými duevními poruchami se pohybuje mezi 1 a 6 %. (Zdraví 21, 2001) Podle údajù Svìtové banky a WHO jsou tøemi hlavními duevními poruchami deprese, bipolární poruchy a schizofrenie. Dalími vánými duevními poruchami jsou Alzheimerova choroba, demence a degenerativní porucha CNS, uívání alkoholu, závislost na drogách, stavy úzkosti a nespavost. (Zdraví 21, 2001) Sebevrada pøedstavuje 15 % pøíèin úmrtí u dospívající mládee a mladých lidí mezi 15 a 24 lety ivota. Èasto souvisí s uíváním drog a konzumací alkoholu. Poèet sebevrad roste u starích lidí, zejména u muù nad 85 let vìku. (Zdraví 21, 2001) Problémem je také výskyt deprese a její ne vdy úèinná léèba. Lidé s depresí jsou èasto v péèi praktických lékaøù, ale jen malé procento pøípadù je vèas zachyceno a léèeno. (Zdraví 21, 2001) V evropském regionu narùstají rizikové faktory vedoucí k poruchám duevního zdraví. Patøí k nim nezamìstnanost, migrace, chudoba, politické pøevraty, napìtí mezi etnickými skupinami, mezi specifickými skupinami v hlavních mìstech, nárùst poètu bezdomovcù, samota, rozpad sociálních sítí, zneuívání návykových látek, deprivace a socioekonomický neklid. (Zdraví 21, 2001) V Evropì existuje rozdíl mezi pojetím psychiatrické péèe v jednotlivých zemích. Mnoho zemí v západní Evropì sníilo poèet lùek a snaí se zajistit péèi o lidi s duevní poruchou v místních komunitách, kde pacienti ijí a pracují. Naplòování tohoto zámìru je velmi obtíné z finanèních a nìkdy i organizaèních dùvodù. Podobným smìrem jde i Èeská republika. Ideálním stavem by mìla být podpora duevního zdraví a prevence duevních poruch v místní komunitì a léèení v blízkosti bydlitì pacienta.
18
Psychiatrická oetøovatelská péèe
Dokument Zdraví 21 navrhuje postupy, jak naplnit cíl èíslo 6. Stigma duevních poruch by se mìlo redukovat tím, e by pøestaly být tabuizovány a více by se o nich diskutovalo. Kvalita preventivních, nemocnièních, ústavních a rehabilitaèních slueb by se mìla kontinuálnì zlepovat. Nabídka slueb by mìla být dostateènì iroká od komunitní péèe a po péèi nemocnièní. Pozornost by mìla být zamìøena na problémy nìkterých skupin obyvatel, menin a handicapovaných osob. Zdravotnický personál, který peèuje o nemocné s duevní poruchou, musí být lépe odbornì vykolen a jeho zpùsobilost k výkonu povolání by mìla být neustále aktualizována. Zdravotnický personál by mìl umìt identifikovat rizikové faktory a ovlivòovat je, èasnì diagnostikovat duevní poruchy a adekvátnì pouívat moderní léèebné postupy. Dokument doporuèuje zemím ve východní Evropì, aby nahradily velké léèebny kombinací nemocnièní psychiatrické péèe a slueb poskytovaných v rámci komunitní péèe. Vem zemím evropského regionu bez rozdílu ukládá úkol nemocnièní psychiatrickou i komunitní péèi zlepit. Základní i aplikovaný výzkum by mìl být zamìøen na studium postojù veøejnosti vùèi lidem s duevními poruchami i vùèi poruchám samotným, na strategii prevence a terapii duevních poruch. Manaeøi ve zdravotnictví i zamìstnanci ostatních resortù by mìli pøi svých rozhodnutích vzít v potaz, e øada psychických problémù a potíí pramení ze sociálních okolností i rizikových faktorù, a mìli by dbát na efektivní pøidìlování a vyuívání prostøedkù. (Zdraví 21, 2001)
Èlovìk a duevní porucha
2
19
Èlovìk a duevní porucha (Mgr. E. Marková, Mgr. T. Petr)
2.1
Stigma
Stigma je znamení domnìlé ménìcennosti. Vede k odmítání jeho nositele okolím. Zdrojem stigmatizace mùe být viditelná vlastnost (deformita tìla) nebo vlastnost neviditelná (pøíslunost k urèité skupinì lidí). (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Stigma je slovo øeckého pùvodu a pùvodnì oznaèovalo cejch vypalovaný otrokùm v thessalských dolech. Stigmatizovaní jedinci jsou vystaveni rùzné míøe odmítání v bìných kadodenních situacích (partnerské vztahy, bydlení, pracovitì, zájmová èinnost). U jedincù postiených duevní poruchou jsou mechanismy pùsobení stigmatu ji zmapované. Stigma mùe vést k posílení pøíznakù duevní poruchy. Nemocným lidem sniuje sebedùvìru. Vede ke strachu, který je ivnou pùdou stresu. Pacienti se snaí vyrovnat se stigmatizací zmìnou svého sociálního chování. Omezují døívìjí sociální kontakty, opatrnì komunikují a vyhledávají podobnì stigmatizované. Tito lidé trpí dvojnásob, pøíznaky choroby i odmítáním okolí. (Marková, 1994) Mají zkuenost, e dostanou-li nálepku diagnózu, okolí se od nich více èi ménì odvrací a zamìstnavatel o nì pøestává mít zájem. Jejich dùvìra k okolí je naruena, co mùe vést ke vztahovaènosti a perzekuèním bludùm. Stigma mùe naruit i vztah zdravotníkù a pacientù. Pacient se bojí hovoøit o svých problémech a pocitech. Brání se lékaøem doporuèované medikaci. Zdrojem stigmatizace mùe být také léèebnì neovlivnitelné chování na veøejnosti (psychotické). Ke zmírnìní stigmatu mùe vést úspìná léèba, pokud nevyvolá zøetelné vedlejí efekty (oblièejové dyskineze). Stigmatizace se ménì projevuje v rodinných (intimních) vztazích a v prostøedí, kde se jedinec dobøe uplatòoval (pracovitì). Stigmatizace je ovlivnìna nìkterými demografickými charakteristikami jedince a okolí. Mui s duevní poruchou jsou stigmatizováni více ne eny. Starí lidé vnímají pacienty hùøe. Z výsledkù výzkumu v oblasti stigmatu v psychiatrii vyplývají nìkteré monosti, jak stigma zmírnit. Mezi dùleité patøí adekvátní léèba, zachování mlèenlivosti ve vìci pacientovy pøíslunosti ke skupinì duevnì nemocných a nácvik sociálních dovedností pacienta v bìných denních situacích, zamìøených na pojetí sebe sama. Stigma se netýká jen pacienta samotného, ale i jeho rodiny. Dopad na rodinu je hlavní pøíèinou dlouhého váhání, ne vezme na vìdomí, e jejich èlen je duevnì nemocný. Duevní porucha vrhá patné svìtlo i na ostatní pøísluníky rodiny a v tom se rodina nemýlí. (Höschl, Libiger, vestka, 2002)
20
Psychiatrická oetøovatelská péèe
Hospitalizace v psychiatrickém zaøízení mùe být pro klienta a jeho rodinu výrazným stigmatem. Na to poukazuje napø. Erving Goffman, který se mimo jiné zabývá stigmatizací duevnì nemocných. Ve své knize Stigma cituje manelku pacienta hospitalizovaného v ústavu pro duevnì choré:
a pøedstavte si, e poté, co George pustí, pùjde vechno dobøe a najednou to na nìj nìkdo vytáhne. To by byl konec. Tohle mì naplòuje hrùzou, naprostou hrùzou. (Goffman, 2003: 103) Toto stigma mohou blízcí nemocného zvládat rùznými zpùsoby. Manelka pacienta umístìného v psychiatrické léèebnì napøíklad uvedla: S nikým v kanceláøi jsem se pøíli nespøátelila, protoe nechci, aby lidé vìdìli, kde mám manela. Øíkám si, e kdybych se s nimi moc sblíila, zaèali by se vyptávat a já bych mohla zaèít mluvit. A já si prostì myslím, e je lepí, kdy o Joeovi ví co moná nejménì lidí. (Goffman, 2003: 117) Média obèas líèí lidi s duevní poruchou jako násilníky nebo podivíny, co je v souladu s indikací nedobrovolné hospitalizace v lùkovém psychiatrickém zaøízení (nebezpeènost sobì nebo okolí). Nìkdy se i o psychiatrech hovoøí jako o podivínech. Nìkteøí se setkali ve své praxi s podceòováním èi pøehlíením od lékaøù z jiných medicínských oborù. Sestra pracující na psychiatrické ambulanci se døíve setkávala s oznaèením ta, co je od psacího stroje (sestra na ambulanci sepisovala anamnézu s pacientem na psacím stroji). Na psychiatrii byly posílány sestry, které nebyly na somatických oddìleních dost rychlé. Despekt k psychiatrii a strach z duevní poruchy je neadekvátní strachu z jiných chorob nebo medicínského oboru. Strach vedl u stigmatizovaných osob k zatajování èi popírání nemoci. Je zajímavé, e jako nejvíce stigmatizované pojímají jedince odborníci personál na psychiatrii. V bìných sociálních situacích zaujímá nejvìtí odstup. Je málo pacientù, s nimi uzavírají sòatek psychiatøi, o nìco lepí situace je mezi sestrami. Sestry navazují blií kontakty napøíklad s mui se sexuální deviací, s alkoholiky a jen minimálnì s lidmi s vánìjí duevní poruchou. Tyto skuteènosti se dají vysvìtlit selektivní zkueností odborného personálu s jedinci s duevní poruchou. Personál na psychiatrii je vidí v jejich nejakutnìjí fázi choroby. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Destigmatizace spoèívá ve zmìnì postojù a v legislativních opatøeních. Péèe o duevnì nemocné se pøesouvá do komunity mimo lùková zaøízení, do denních stacionáøù a støedisek. Tento posun v péèi napomáhá pacientùm udret si své sociální kompetence.
2.2
Tøídìní duevních poruch
Existenci ustálené lidové pøedstavy o duevnì nemocném zkoumá od poloviny minulého století obor sociologie. Tyto pøedstavy se nazývají stereotypy. Ste-
Èlovìk a duevní porucha
21
reotypy jsou vytvoøeny mezi lidmi o jiných skupinách lidí, èasto minoritních (rasovì odliných, náboenských skupin aj.). Stereotyp jedince s duevní poruchou bývá vyjadøován adjektivy jako nebezpeèný, nevypoèitatelný, nespolehlivý, iracionální. Øíkáme je to blázen. Stereotyp blázna je uíván pøi dìtských hrách, koluje ve vtipech a objevuje se ve sdìlovacích prostøedcích, kde jsou lidé s duevní poruchou barvitì líèeni napøíklad v kriminálních pøíbìzích. Tento stereotyp je veskrze negativní. Pøetrvává generace a je jen málo ovlivnitelný rùznými edukaèními kampanìmi. Laikovi, který nemá mnoho zkueností s duevními poruchami, slouí jako diagnostické kritérium. Existence negativního stereotypu má dalekosáhlé dùsledky pro nositele duevní poruchy. Laik rozpozná ve svém okolí zøídka a èasto i pozdì duevní poruchu. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Laické tøídìní duevních poruch je spjato s konkrétní kulturou. Pro støedoevropskou populaci je typická dichotomická taxonomie duevních poruch. Dìlí se na nervové zhroucení a pravé ílenství. Nervové zhroucení je pøipisováno stresu nebo psychotraumatu a povauje se za ménì závané, proto je spojováno s malou stigmatizací jedince. Podivíni jsou spoleèností tolerovaní jedinci, dokud jejich projevy nepøekroèí limity tolerance. Vyinutí je krátkodobé a je u nìj zøejmá vyvolávající pøíèina. Pominutí znamená náhlou duevní poruchu jakoby bez pøíèiny, ale patnou prognózu. Pravé ílenství je trvalé, které souvisí s pokozením mozku a je výraznì stigmatizováno. Èasté laické oznaèení je blázen, tichý, veselý a zuøivý. Formy oznaèení se lií podle stupnì projevù v chování ve spoleènosti a v oblasti psychomotoriky. Tichý, smutný blázen je èlovìk, který má psychomotorické projevy na hranici normy nebo v útlumu, ale aby byl takto nemocný hodnocen laickou veøejností, musí mít tyto pøíznaky delí dobu. Veselého blázna laici pøijímají s rezervou a jeho onemocnìní také (napø. mánie, eretické formy oligofrenie). Zuøivý blázen je oznaèení pro èlovìka, který se projevuje dlouhodobou a nepochopitelnou agresivitou vùèi okolí bez vyvolávajícího momentu. Èlovìk, který je v akutní fázi duevní poruchy, je laiky vnímán jako jedinec s chorým mozkem, jako nevyléèitelný ílenec, od nìho je tøeba se dret dál. Jako ílenci jsou oznaèováni lidé s poruchou osobnosti (schizoidní, hysterická, explozivní), nebo s nìkterou formou obnubilace a deliriózního stavu. Tyto skupiny se nìkdy navzájem prolínají. Mezi podivíny jsou zahrnovány i osoby s paranoidní psychózou. Intenzita pøíznakù jejich onemocnìní nesmí pøekroèit limity tolerance sociálního prostøedí. Blouznìní je termín uívaný v pøípadì organické pøíèiny onemocnìní (napø. febrilní delirium). Oznaèení blb, blbec vyjadøují tìí stupeò oligofrenie. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Mimo popsané skupiny stojí psychické poruchy, které se obvykle nespojují s pojmem bláznìní. Jde zpravidla o krátce trvající duevní poruchy a laická
22
Psychiatrická oetøovatelská péèe
terminologie pro nì má oznaèení vyinutí a pominutí. U vyinutí se pøedpokládá nìjaký zásah zvenèí. Oznaèují se tak pøedevím reaktivní psychické poruchy. Chorobný stav se hodnotí jako tìlesná choroba. Poruchu lidé lokalizují do srdce nebo do mozku (vzalo ho to, leze mu to na mozek). Podobným zpùsobem jsou hodnoceny somatogenní psychózy, napø. febrilní deliria, delirium tremens, psychotické stavy v laktaci. Pominutí vystihují obraty jako je jak bez rozumu, pominul se rozumem. Oznaèují se tak náhle vzniklé duevní poruchy bez zjevné pøíèiny, u nich není pøíli dobrá prognóza. Jedná se o tranzitorní poruchy vìdomí (obnubilace, amence). Pacient není zuøivý. Dále se jedná o náhlé cévní pøíhody spojené s poruchami vìdomí (mozková apoplexie, infarkt myokardu). Vystihují to obraty kleplo ho to, trefil ho lak. Pominutím se oznaèují také nìkteré kolapsovité stavy a poruchy vìdomí, které mají pùvod v tìlesném onemocnìní. Spoleèným znakem obou oznaèení je to, e se postiená osoba chová pro pozorovatele nepochopitelným zpùsobem, zmatenì, mluví takzvanì z cesty. Pacient mùe být i bez sebe. Takto se pùvodnì oznaèovaly stavy bezvìdomí. Animistická pøedstava znamenala, e due za jistých okolností opoutí tìlesnou schránku. Podobnì se oznaèoval i stav hlubokého spánku, kdy èlovìk spí jako mrtvola. Dnes se pouívá oznaèení bez sebe pro psychické poruchy, kdy není moné s pacientem navázat kontakt. Pojem blázen je dostateènì známý. Pro oznaèení neurotických stavù nejsou mezi laickou veøejností adekvátní pojmy. Oznaèení nervozita je novìjího data a slouí nejèastìji k vystiení zvýené iritability neurotikù. Pøíèina u neurotických stavù nebývá tak evidentní a determinující vztahy akceptují laici nedùvìøivì a nìkdy s výhradami. Neurotická porucha jako následek psychotraumatu nebo dlouhodobé traumatizace je laiky akceptována v rozmezí tìchto norem. Laici hledají jednoduché kauzální psychosomatické vztahy. Pokouejí se lokalizovat poruchy do jednotlivých orgánù, pøi slabosti ádá laik rozbory krve, pøi cefalgii rentgen lebky, pøi palpitacích elektrokardiogram apod. Negativní nález vyetøení povaují laici spíe za chybu pøi vyetøovacím procesu nebo za neerudovanost lékaøe ne za dùkaz funkèní poruchy orgánu. Mladá ena, která se zbláznila z neastné lásky nebo ena, které se vrazilo mateøské mléko do hlavy jsou laiky vnímány jako osoby s dobrou prognózou a jsou relativnì málo odmítány okolím. Laici, kteøí mají v rodinì duevnì nemocného, pøipisují obvykle prvotní pøíznaky duevní poruchy psychotické hloubky vnitøním okolnostem vyvìrajícím ze somatického stavu (pracovnímu pøetíení, finanèním neúspìchùm, velkému úbytku na váze) nebo zevním okolnostem. Je to pro laika snesitelnìjí ne pøipustit, e se problém nachází v mozku nemocného. Evokuje to lidovou pøedstavu duevní poruchy s nepøíznivými dùsledky dalího prùbìhu a budoucí sociální situaci postieného. (Höschl, Libiger, vestka, 2002)
Èlovìk a duevní porucha
23
Laici vìtinou duevní poruchy tøídí na psychózy a ostatní lehèí poruchy, mající spíe charakter poruch osobnosti. Mezi nì zaøazují rùzné podivíny, maladaptivní jedince, v posledním èase také bezdomovce. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Laik se cítí odborníkem ve vìci duevních poruch moná i proto, e je sám úèastníkem psychického ivota a sociální interakce. Zvrat v chápání duevních poruch laiky mùe zmìnit systematická výchova veøejnosti a pozitivní zkuenosti s duevnì nemocnými, kteøí jsou opìt zapojeni do sociálních interakcí. V souèasné dobì je pouívána odborníky Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10, které se budeme dret i v kapitolách vìnovaných oetøovatelské péèi o osoby s duevní poruchou. V MKN-10 je uíván termín porucha a oznaèuje existenci klinicky rozpoznatelného souboru pøíznakù nebo chování, který je ve vìtinì pøípadù spojený s pocitem tísnì a naruením funkce.
2.3
Stereotyp psychiatra a sestry
Stereotyp psychiatra a sestry byl studován v USA pomocí analýzy filmových postav. Stereotypù bylo stanoveno více, èasto negativních. U nás bývá obèas psychiatr vnímán jako osoba k nerozeznání od svých pacientù. Mezi lidmi koluje známý vtip, e personál od pacientù odliuje jen to, e personál má klíèe (myleno univerzální klíè, díky kterému se dostane do vìtiny místností na psychiatrii). (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Setkáváme se stále s tím, e sestry pracující na psychiatrii bývají vnímány jako ménì odbornì schopné ne sestry pracující na jiných oddìleních, jsou pomalé, neovládají nìkteré oetøovatelské postupy. Sestra, která je nadøízenou sestrou hodnocena jako neúspìná na internì èi chirurgii, nezøídka skonèila na psychiatrickém oddìlení. Dobrá psychiatrická sestra je sociálnì vyzrálou osobností s urèitým irím rozhledem, která umí komunikovat s pacientem. Má èasto specializaci v psychiatrickém oetøovatelství i psychoterapeutický výcvik. Mluvit s pacientem? Co to je? To pøece umí kadá tetka!, slýcháme obèas od laikù èi sester z jiných ne psychiatrických oddìlení. Ve výzkumu prestie, který byl proveden v rámci diplomové práce v roce 2004 na 1. lékaøské fakultì UK v Praze, se psychiatrická sestra umístila na 11. místì z 18 nelékaøských profesí ve zdravotnictví. (Janouková, 2004)
2.4
Presti oboru psychiatrie
Opakované výzkumy ve svìtì ukazují, e psychiatrie není ve srovnání s nìkterými jinými obory oceòována a nemá takovou vánost mezi zdravotníky i laiky.
24
Psychiatrická oetøovatelská péèe
Jedním z dùvodù je to, e se zabývá stigmatizovanými jedinci. Fenomén ílenství má koøeny hluboko v historii (viz kapitola Historie psychiatrického oetøovatelství). Byl zvládán bez úèasti medicíny zejména rodinnou péèí. To by mohl být dùvod, proè se laik cítí v otázkách duevních poruch odborníkem. Koncem 19. a na poèátku 20. století se psychiatrie uchýlila do vlastních budov v odlehlých konèinách èi na okraji mìst v dùsledku rozmachu lùkové péèe i pøedstavy, e blahodárný klid je pro zotavení duevnì nemocného dùleitý. A to je dalí dùvod mení prestie oboru, který se tak vzdálil od ostatních oborù medicíny. Dalím problémem je existence odliných modelù duevních poruch a rozdílné výkladové systémy tého problému i s odpovídajícími øeeními. Uèebnice Psychiatrie (Höschl, Libiger, vestka, 2002) uvádí jako pøíklad obsedantnì kompulzivní poruchu, která je vykládána jako neurotransmiterová závada a lze ji léèit farmaky, ale zároveò mùe být nositel této diagnózy povaován za jedince fixovaného v anální fázi a léèen pomocí psychoanalýzy, nebo jde o nauèené nevhodné vzorce chování, a pak je na místì kognitivnì behaviorální terapie. Pøíèina nízké prestie oboru je shledávána také v malé terapeutické úspìnosti, i kdy lze operovat pøíznivými statistickými údaji. Problémem mùe být rovnì prezentace duevních poruch na veøejnosti. Je tøeba zdùraznit, e jde èasto o chronický prùbìh duevní poruchy, jejím typickým prùbìhem není trvalé vyléèení. Psychiatøi jsou vnímáni také jako osoby obdaøené urèitou mocí, která dovoluje omezit svobodu nemocného a mìnit jeho sociální situaci. Tím jsou nemocní stigmatizováni. Dùleitý je i mediální obraz oboru. Psychiatøi nìkdy vystupují jako veználci, kteøí se vyjadøují témìø k èemukoliv. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Uvedené charakteristiky vrhají stín i na oetøovatelství v psychiatrii a na sestru, která pracuje na psychiatrii a úzce spolupracuje s lékaøem psychiatrem. Rùzné pohledy na psychiatrii a personál, uvedený v této podkapitole, umoòují vysvìtlení nìkterých pøístupù k projevùm duevních poruch.
Historie psychiatrického oetøovatelství a vývoj vzdìlávání personálu 25
3
Historie psychiatrického oetøovatelství a vývoj vzdìlávání oetøovatelského personálu v psychiatrii (Mgr. E. Rajmová)
3.1
Starovìk
V prvobytnì pospolné spoleènosti pøevládal strach pøed neznámým a nevysvìtlitelným. To, co lidé neznali a neumìli si vysvìtlit, pøisuzovali nadpøirozeným silám. Lidé povaovali nemoc, a u tìlesnou èi duevní, za seslání trestu od bohù, za odvrácení jejich náklonnosti. Jediná obrana èlovìka spoèívala v noení ochranných symbolù amuletù, talismanù, v magických obøadech a rituálech. Mnohem pozdìji se objevují prvotní zárodky pozdìjího lékaøství, které dnes nazýváme lidovým léèitelstvím. Lidé se uèí od pøírody a zkouejí vyuívat její zdroje ke své léèbì. Rostliny, kùra stromù, koøínky, ale také vnitønosti zvíøat, krev, tuk a mnoho dalích surovin slouí k výrobì odvarù, zábalù, koupelí a mastí. Tuto léèbu mìli na starosti hlavnì vyvolení v kmeni, a to byli amani, profesionální léèitelé té doby. Na celkovém vývoji péèe o duevnì nemocné se významnì podílelo egyptské a øecké lékaøství. V Egyptì byly ji mnoho let pøed naím letopoètem útoèitìm pro duevnì nemocné chrámy. Napøíklad pøi léèbì melancholie se v nich provozovaly hry a tìlesná cvièení veho druhu. V léèbì pomáhaly líbezné zpìvy a harmonické tóny, tanec, zábava. Okolo chrámù byly kvetoucí zahrady a umìle vytvoøené háje a hlavnì zde bylo zdravé ovzduí Nilu. Dùleitý byl pravidelný denní reim nemocných a tìlesná hygiena. Zde ji mùeme sledovat první snahy cílené péèe o duevnì nemocné. Jednou z osobností, která se výraznì zapsala do dìjin lékaøství, byl Hippokrates (460370 pø. n. l.), øecký lékaø a filozof. Hippokrates hledal pøíèinu chorob ve vlivech vnitøního i vnìjího prostøedí èlovìka. Kladl dùraz na správnou diagnostiku nemoci. Zdùrazòoval individuální pøístup k nemocnému. Zaloil lékaøskou kolu, která vycházela z principu, e nemoc je pøirozený stav a proces. Pro vechny formy duevních nemocí uíval termín paranoia. Od nìho pocházejí zajímavé poznatky, které se udrely a do dneních dnù, napøíklad, e duevní choroby se objevují u matek po porodu, e úzkostné stavy, trvají-li dlouho, mohou pøejít v melancholii. Popsal delirantní stavy a poruchy pamìti v prùbìhu nemocí, jako jsou tuberkulóza, malárie, dyzentérie atd. Jeho hlavní terapií duevních onemocnìní bylo odstranit z tìla nemocného nadbytek nìkteré z hlavních áv poutìním ilou, projímadly, dávidly. Jako léèiva uíval rostliny, nerostné látky, medika-
26
Psychiatrická oetøovatelská péèe
mentózní léèbu doplòoval zábaly, úpravou ivotosprávy, tìlocvikem a procházkami.
3.2
Støedovìk
Léèba duevnì nemocných ve støedovìku spoèívala hlavnì v nápravì, korekci, izolaci nebo nezájmu. ílenství bylo chápáno jako omyl, høích, neèistota a osamìlost, sen v bdìlém stavu, vytrení ze svìta pravdy, zakotvení ve zlu a v prázdnotì, zbavení rozumu a posednutí zlými duchy, eventuálnì ïáblem. Rùzné spoleèenské instituce, které pøedcházely prvním formám psychiatrických ústavù, azylù, léèeben, pitálù, odpovídaly dobové potøebì vyrovnat se s projevy duevní abnormality, s projevy ílenství, projevy nerozumu. Jednou z alternativ, jak se vyrovnat s duevními onemocnìními ve spoleènosti, bylo jednodue nemocné vyèlenit nìkam do ústraní, mimo normální jedince. Ve støedovìkém pøístupu k duevní nemoci byla jednou z moností vyobcování pomatencù do lesa, v nìm vìtinou neblaze dokonali svùj osud, nebo na loï loï bláznù. Lodi bláznù se øíkalo také opilý koráb a údajnì plul po øíèních cestách Vlámska a Porýní. Nìkteré kroniky, napøíklad kronika Norimberská, uvádìjí stavìní (pro zmìnu) vìe bláznù, které slouily jako galerie, kam se chodilo dívat se na blázny. Na jedné stranì tedy pevná struktura vìe, na druhé instituce, která zajiuje pohyb od spoleènosti pryè. Vykázat nemocného na takovou loï zaruèovalo minimální pravdìpodobnost návratu. Odplutí bylo symbolem pøipoutání k nekoneènu vodních rozcestí (pøirovnání duevní choroby k vodnímu ivlu). Lodìmi bláznù se spoleènost bránila pøijmout tìké duevní poruchy. V období støedovìku se v léèbì duevnì nemocných uívalo modlitby, zaøíkávání a exorcismu. U neteèných nemocných se pouívalo k jejich vzbuzení èichání ostøe pronikavých zápachù, nasazování hmyzu a mravencù do atù, pálení kùe rozhaveným elezem. Naopak neklidní byli ponoøováni do studené vody, svazováni a pøivazováni ke kùlùm nebo na rotaèní pøístroje (rotaèní rakve), na kterých byli otáèeni tak dlouho, dokud neztichli. Vedoucí postavení církve znamenalo, e i lékaøství a s ním i výklad duevních chorob se ocitaly v rukou církevních intelektuálù. Církev urèovala vyuèování medicínì. Osudy psychiatrie ve støedovìku patøí mezi ty nejèernìjí v dìjinách medicíny vùbec. V této dobì se do popøedí dostává víra v existenci duevních nemocí zpùsobených démony, víra v èarodìjnictví, od které se ji v 16. století distancovali Juan Luis Vives (14921540), panìlský pedagog a filozof, Johann Weyer (15151588), nìmecký lékaø, okultista a démonologista, Reginald Scott (15381599), anglický autor, a v 18. století u pak lékaøi zcela otevøenì. Je na místì vyslovit politování nad tisíci duevnì nemocných, kteøí byli vydáni plamenùm, místo aby byli umístìni v azylech pro duevnì
Historie psychiatrického oetøovatelství a vývoj vzdìlávání personálu 27
choré. Historikové odhadují, e v Evropì v prùbìhu 16. a 17. století padlo èarodìjnickým procesùm za obì nejménì nìkolik set tisíc osob. Je oprávnìná domnìnka, e duevnì nemocní tvoøili èást z nich. V Èechách ve støedovìku nebyla ádná systematická péèe o duevnì nemocné. Støedovìká soustava nemocnic, tzv. hospitalù, byla svìøena do rukou kláterních. Oetøovatelé byli z øad mnichù a jeptiek. Duevnì nemocným se v tìchto zaøízeních dostalo alespoò toho nejnutnìjího opatøení zejména ve pitálech øádu albìtinek nebo milosrdných bratøí. Ti, kdo nebyli pøijati, konèili v obecních atlavách, kde se o nì staral dráb. Neklidní nemocní byli zavíráni do vìzení a odsuzování k tìlesným trestùm. Podle tehdejích názorù si nezaslouili ani péèe, ani ochrany.
3.3
Novovìk
Osvícenské reformy vedly ke vzniku nových hospodáøsko-spoleèenských vztahù uvnitø rozkládajícího se feudálního zøízení. Do tohoto období velmi zasáhla Velká francouzská revoluce (1789). Mnoho lékaøù se k jejím ideálùm stavìlo pozitivnì. Ztotonili se s humanistickými mylenkami osvícenství, se sociálními ideály, s humanitními snahami encyklopedistù. A byla to právì Velká francouzská revoluce, která provedla základní pøebudování vekeré veøejné péèe a reformu tehdejí nemocnièní léèby. Pro psychiatrii pøedstavuje významný den datum 11. záøí 1793, kdy paøíský lékaø Phillipe Pinel (17451826) vyvedl z podzemních kopek paøíského blázince Bicetre duevnì choré na svìtlo a vzduch a zaruèil jim oetøovatelskou péèi, lékaøské oetøení, právo na svobodu a osobní hygienu. Pinel patøil mezi významné francouzské lékaøe. Pùsobil také v paøíské nemocnici Salpetriére, pøed kterou stojí jeho socha (dnes nemocnice Pitié Salpetriére). Postupnì se snail odstranit poutání duevnì nemocných a nahradit vìzeòský reim reimem bez omezování a zastraování. Zastával názor, e blázni jsou nemocní lidé, které je potøeba léèit, a e si zaslouí ohledy od ostatních, ...chovají-li se choromyslní jako zvìø, je tomu tak proto, e se s nimi právì tak zachází. (Porter, 2001) Propagoval tedy pøátelský, vlídný pøístup k nemocným a jejich pochopení. Stal se vzorem pro ostatní. Díky svému liberálnímu mylení to ve své dobì samozøejmì nemìl vùbec lehké. Následující vývoj psychiatrie Pinela ovìnèil legendou humanistického revolucionáøe, který vystavil duevní nemoc sluneènímu svitu, pomatenost pravdì a ílenství podrobil komplexní terapii, nazvané morální léèba... Pinel umístil obor psychiatrie mezi lékaøství a vìdu, zabývající se umìním øídit stát a spoleènost. (Èernouek, 1994)
28
Psychiatrická oetøovatelská péèe
Budování psychiatrického ústavnictví vedlo k osamostatnìní psychiatrie a vytvoøení samostatného oboru. Pinel je øazen mezi první psychiatry a je povaován za zakladatele novodobé ústavní psychiatrie.
3.4
Ústavy pro duevnì choré
Samostatné ústavy pro duevnì choré se objevily a ke konci 18. století. První vznikl v Londýnì v roce 1751, dalí 1776 v Novgorodì, 1784 ve Vídni. V Praze dolo 1. listopadu 1790 ke slavnostnímu otevøení veobecné nemocnice a tého dne tam byl uveden do provozu i první samostatný ústav pro duevnì choré, který byl øádnì spravován a øízen lékaøi. Ohlédneme- li se do minulosti psychiatrického ústavnictví v naich zemích, mùeme konstatovat, e tím zaèíná první kulturní a lidsky dùstojná péèe o duevnì choré. Otevøením tohoto ústavu byly dány pøedpoklady pro samostatný rozvoj psychiatrie jako medicínského oboru v èeských zemích. Nad vchodem do jeho budovy, která sice jetì stojí, ale slouí ji jiným úèelùm, se dodnes zachoval nápis: Custodiae mente captorum Josephus II., Leopoldus II., MDCCXC (Péèi o duevnì choré urèil Josef II. a Leopold II., 1790). Praský ústav pro duevnì choré, nazývaný také Blázinec (Tollhaus), byl umístìn rovnobìnì s prùèelím nemocnice jako jednoduchá dvoupatrová stavba. Vechny místnosti v nemocnici mìly døevìnou podlahu a chodby cihlovou. Vnitøní zaøízení bylo prosté postele se slamníky, prostìradlem a vlnìnou proívanou dekou, stùl s nìkolika idlemi, skøínì pro léky a ostatní inventáø. Svítilo se olejem nebo svíèkami. Celá dvoupatrová budova byla urèena pro 57 nemocných, kteøí byli v pokojích po dvou. Pøízemí bylo pro mue, první patro pro eny a druhé slouilo jako oddìlení tøídní. Oddìlení mìlo tøi tøídy, nemajetní byli oetøováni ve tøídì tøetí. Opatrovníci museli být enatí, protoe oetøovali nemocné obojího pohlaví. Dále ruèili za správné vìtrání místností a museli dbát na to, aby zuøiví pacienti nikoho nezranili. Jejich povinností bylo té dohlíet na úklid a èistotu v budovì. Personál mìl fixní plat a s výjimkou prvního lékaøe bydlel pøímo v ústavu. K platu kadý dostával pøídìl døeva a svíèek. Platy oetøovatelù byly velmi nízké a ve slubì nedostávali stravu. Po dlouhá desetiletí se jim øíkalo hlídaèi. Mìli velmi tìkou slubu. Bydleli pøímo na pokoji s nemocným, nesmìli se vzdálit bez dovolení nadøízených. Ti dokonce rozhodovali i o udílení tìlesných trestù, které jetì v roce 1836 byly dovoleny. Oetøovatelé a oetøovatelky pocházeli pøedevím z nejchudích vrstev obyvatelstva. V pamìtech J. T. Helda (17701851), který suploval místo primáøe ve veobecné nemocnici, se mùeme doèíst o práci oetøovatelského personálu. Tu povaoval za dùleitou a vidìl v ní mnoho nedostatkù. Píe, e vìtinu oetøo-
Historie psychiatrického oetøovatelství a vývoj vzdìlávání personálu 29
vatelù oetøovatelek nepøivedla k nemocniènímu lùku láska, ale nouze a bída. A tìko ádat kvalitní péèi od nepøíli vzdìlaného a bídnì placeného personálu. Held se snail zlidtit pracovní podmínky nemocnièního personálu, zlepit vnitøní organizaci práce v nemocnici, zajistit stravování pro zamìstnance aj. Snail se prosadit nový název ústavu, místo Tollhaus (dùm bláznù, blázinec) Irrenhaus (dùm pomatených). V roce 1844 pracovalo v nemocnici více en ne muù. Oèekávalo se od nich více trpìlivosti, vstøícnosti, vlídnosti a smyslu pro hygienu. Nìmecky se jim øíkalo Krankenwärterin, èesky opatrovnice, obsluhovaèka nebo také hlídaèka. Název oetøovatelka se objevuje a díky Elice Krásnohorské v 70. letech 19 století. Pro rozíøení praského blázince byl adaptován bývalý augustiánský kláter u sv. Kateøiny, vzdálený asi 200 metrù od veobecné nemocnice. V roce 1826 byl kláter zakoupen, pøebudován a od té doby mìla Praha opravdu dùstojný azyl pro duevnì choré. Ústav mohl pojmout a 260 nemocných, ale hlavnì v nìm mohla být budována psychiatrie ji jako samostatné odvìtví medicíny. V roce 1844 byla na pozemku sv. Kateøiny uvedena do provozu dalí èást ústavu, takzvaný Nový dùm (stavba zapoèata v roce 1840). Sem byli posíláni choøí, u kterých byla nadìje na vyléèení. Ve staré èásti zùstávali dlouhodobì nemocní. Koncem roku 1850 mìla Praha ve støedu mìsta ústav s kapacitou pøes 500 lùek, úèelnì zaøízený a vybavený, který v té dobì patøil k nejlepím v Evropì. Øeditelem zde byl dr. Joseph Gottfried Riedel (18031870). Pod jeho dohledem se rozvíjela humánní péèe o nemocné. Souèástí léèebného reimu se stala i pracovní terapie. K dispozici byly tkalcovské, knihaøské dílny, knihovna pro vzdìlané pacienty. Riedl v zahradì ústavu zøídil pro obveselení pacientù kolotoèe, kuleèník, støelnici s míèem. Byly zakoupeny hudební nástroje, na které nemocní v rámci své léèby pøi rùzných pøíleitostech hráli. Dùleitý byl i léèebný tìlocvik, vodoléèba a zdravotní procházky. Roku 1847 se podle nejlepích vìdeckých poznatkù zaèalo s elektroterapií, která je dnes souèástí rehabilitaèní terapie. Riedel byl v roce 1851 povolán do Vídnì a povìøen vedením psychiatrického ústavu. O Riedlovi se právem øíkalo, e byl psychiatrem nové koly, na svou dobu nespornì významnou osobností. Byl povýen do lechtického stavu. V archivní sbírce Index proputìných zamìstnancù Zemského ústavu pro choromyslné v Praze se mùeme koneènì dozvìdìt nìco o zamìstnancích z doby zhruba pøed sto lety (18841899). Záznamy byly provádìny èesky, výjimeènì nìmecky nebo latinsky. Svazek dìlil zamìstnance na mue a eny a ze záznamù vyplývá, e lo pøevánì o nekvalifikovaný personál, který se zauèoval pouhou praxí v nemocnici. Kvalita oetøovatelské práce, jde-li to tak nazvat, se opírala pøedevím o osobní pøednosti. Dùleitá byla peèlivost, spo-
30
Psychiatrická oetøovatelská péèe
lehlivost, zodpovìdnost, vlídnost a poslunost k pøedstaveným. Pracovní podmínky nebyly tak pøíznivé. Mohlo by se nám dnes zdát, e lo o jakýsi typ vìzení s obèasnými vycházkami za dobré chování. Nìkteøí opatrovatelé a opatrovnice sami vydreli ve slubì 14 dní, jiní byli po nìkolika dnech, kdy se projevily jejich neádoucí povahové rysy nebo se ukázalo jejich nevhodné chování, vyhozeni se zákazem dalího pøijetí. Jiní vydreli nìkolik let. Ti pak mohli dosáhnout a na tak zvané provise tj. pravidelný finanèní pøíjem, co tehdy nebylo samozøejmostí. Dalími dùvody proputìní byl patný zdravotní stav nebo nemoc, nástup na vojenskou slubu, tìhotenství. Okamité vylouèení následovalo po poruení pracovních podmínek a káznì, napøíklad staèilo opozdit se z vycházky. Patøily sem i samovolný odchod, útìk, proputìní pro hrubé chování, pro neslunost, pro odmítnutí podrobit se trestu, sprosté chování proti lékaøùm, spánek ve slubì, krádee, hrubé zacházení s nemocnými, ohroení nemocných, nevhodná sexuální aktivita (lesbické èi homosexuální sklony), opilství, nedbalost nebo podání výpovìdi ze strany zamìstnance. Velice zajímavé je pozastavit se nad dùvody odchodù u opatrovníkù opatrovnic, kteøí odeli na vlastní ádost. Byli jimi dùvody jako nástup na lepí místo (napøíklad ve veobecné nemocnici), rodinné obtíe, pracovní neshody s ostatními zamìstnanci, pocity ohroení ze strany nemocných a ze strany lékaøù (stínosti na fyzické tresty). Za 16 let odelo 1072 pøijatých muù a 399 pøijatých en. Z toho v prùmìru vychází, e kadý týden odeel ze sluby jeden pøijatý mu a kadých ètrnáct dní jedna ena. Z toho za hrubé zacházení s nemocnými byl proputìn kadý mìsíc jeden mu a kadý tøetí mìsíc jedna ena. V roce 1890 pøipadalo na jednu oetøovatelku (opatrovnici) v prùmìru est pacientù. Dnes bychom hovoøili o jakési skupinové péèi. Ale ani pøesto výbìr vhodných uchazeèek v této dobì nebyl dostaèující a jejich spoleèenské postavení bylo velmi nízké. Platily pro nì zákony jako pro èeledíny. Na pøelomu 80. a 90. let vyly v Praze nové instrukce pro oetøovatelky, jak v èeském, tak v nìmeckém jazyce, a to pod názvem Rukovì o slubì opatrovnictva. Zde byly popsány práva a povinnosti oetøovatelek, v nìkterých èástech byly dokonce i uèebnicové návody jednání v konkrétních situacích. Podle tìchto instrukcí byly pøedpoklady pro pøijetí do sluby následující vìk do 40 let, tìlesné a duevní zdraví, znalost èeského a nìmeckého jazyka, ètení, psaní, poèítání, osvìdèení o bezúhonnosti a schopnosti opatrovnické sluby. Zamìstnanci mìli nárok na sluební odìv, bezplatné stravování a ubytování. Oetøovatelky byly ubytovávány pøímo na pokojích nemocných, jejich lùko bylo od ostatních oddìleno pouze plentou èi døevìnou pøíèkou. Nìkdy i bez plenty, s vìcmi, které mìly uloeny v bednách na chodbì. Vzhledem k celkové finanèní situaci nebyla nemocnice schopna tento problém s bydlením vyøeit. Praský ústav, aèkoliv mìl ji po roce svého fungování témìø 800 lùek, byl pro neustálé pøeplnìní roziøován. V roce 1860 vznikla poboèka Na Slupi, 1863
Historie psychiatrického oetøovatelství a vývoj vzdìlávání personálu 31
v BrnìÈernovicích, 1869 v Kosmonosích, 1875 ve staré porodnici u Apolináøe. To ve nestaèilo a tak roziøování pokraèovalo dál 1876 a 1883 výstavba ústavu v Dobøanech, 1887 v Opaøanech u Tábora, 1889 v Opavì, 1890 v Horních Beøkovicích u Roudnice nad Labem, 1892 ve temberku, 1902 v Jihlavì jako poboèka Brna, 1905 a 1909 v Kromìøíi, 1904 a 1909 v Bohnicích, 1928 a 1934 v Havlíèkovì Brodì. Vechny zmìny ve spoleènosti se promítly i do historie psychiatrické péèe. První a druhá svìtová válka, nacistické hnutí a jeho persekuce vech a veho, co neodpovídalo jeho pøedstavám, osvobození v roce 1945 a následná komunistická ideologie, která ovlivnila nejen systém a organizaci práce, vzdìlávání ve zdravotnictví, ale i celkové vnímání ivota a svobody. Její prodlouená ruka odborová organizace suplovala vedení ústavù zvlátì pøi výbìru pracovníkù, pøidìlování bytù zamìstnancùm, zajiování rekreace. V èervenci 1966 byl schválen zákon è. 20/1966 Sb., o péèi o zdraví lidu. Pøedstavoval novou zákonnou normu pro sjednocené zdravotnictví. Zdravotnická zaøízení byla øízena okresními a krajskými národními výbory a zaèlenìna do ústavù národního zdraví. Národní výbory mìly kompetence v rozhodování o oprávnìnosti dret pacienta v léèebnì bez jeho souhlasu. Pokus o reformu socialismu v Èeskoslovensku v roce 1968 byl pøeruen zásahem sovìtských vojsk. Následovaly persekuce, provìrky a socialistické soutìení. Bìhem 70. let rostl poèet specializovaných odborníkù lékaøù, psychologù, pedagogù. Léèebny se snaily poskytovat moderní léèebné prostøedky, jako napøíklad biologické, farmakologické, psychoterapeutické a rehabilitaèní. Je organizována protialkoholní, protitoxikomanická, sexuologická, pedopsychiatrická, gerontopsychiatrická péèe, buduje se fyzikální léèba a vodoléèba. V posledních deseti letech se vytvoøily nové podmínky, které otevøely nové monosti a vzbudily nová oèekávání. Zkracuje se oetøovací doba. Vlivem spoleèenských zmìn je snaha upøednostòovat ménì direktivní a demokratiètìjí pøístup k nemocným se zøetelnì volnìjím oetøovatelským reimem. Oproti tradiènímu systému práce, který byl zamìøen na rozdìlení pracovních úkonù a jejich plnìní bez ohledu na individuální potøeby nemocného, se dnes usiluje o to, aby kadé ze sester byla svìøena do rukou péèe o konkrétního pacienta, pro kterého zajiuje ve, co jeho oetøování vyaduje. Je dùleité, aby sestra lépe poznala problematiku nemocného a znala jeho individuální potøeby. Tím se mùe lépe podílet na zvýení efektu terapeutického pùsobení. Dùleité je i vìdomí odpovìdnosti za konkrétního pacienta. U sester je zdùrazòována nutnost jejich úèasti, ohleduplnosti, trpìlivosti, obìtavosti, celkovì lidská a odborná úroveò. Oprávnìným a zdùrazòovaným poadavkem je plné respektování obèanské dùstojnosti nemocného. V oetøovatelské psychiatrické péèi nemocný oèekává pøedevím neformální, lidský zájem o svoji osobu, pochopení pro své potøeby a problémy.
32
3.5
Psychiatrická oetøovatelská péèe
Dvacáté století a do souèasnosti (Mgr. E. Rajmová, Mgr. T. Petr)
Ve 20. století byla psychiatrie ovlivnìna dílem Sigmunda Freuda, který svou teorií o vzniku duevních chorob výraznì pøispìl k psychologizaci medicíny. Nový pohled na medicínu se projevil té ve vnímání psychiatrie. Ve 20. století lze pak vypozorovat nìkolik zásadních spoleèenských mezníkù, které ovlivòovaly i psychiatrickou péèi. Prof. Höschl se domnívá, e stav psychiatrie je ukazatelem vztahù mezi lidmi v té které epoe spoleèenského vývoje. Poukazuje na zvlátní zmìny v psychiatrii, které souvisejí se zmìnami spoleèenského klimatu: Padne-li totalitní reim, dochází pøechodnì ke zhorení situace v psychiatrii a objevují se snahy psychiatrii zlikvidovat jako instituci, která duevnì nemocné neléèí, nýbr vyrábí. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Podle Höschla se popøevratových v dobách vdy objevují snahy zruit psychiatrické léèebny. Ve 20. století lze vypozorovat nìkolik takových pøíkladù. Prvním výrazným momentem byl vznik samostatného státu v roce 1918, po kterém následoval úbytek investic do psychiatrické péèe, co se negativnì promítlo do kvality poskytovaných slueb. Situace za 2. svìtové války byla také velmi neutìená. Pro nacistické Nìmecko bylo charakteristické, e duevnì nemocní byli hromadnì likvidováni jako nepotøebné osoby. Po skonèení 2. svìtové války nezájem o psychiatrii pokraèoval, tentokrát v duchu hesla: V nové lepí spoleènosti nebude bláznù a ílencù. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) A koneènì poslední významný mezník naich novodobých dìjin, pøevrat v roce 1989, opìt pøinesl tendence vechny pacienty propustit, zruit psychiatrické léèebny a vytvoøit vstøícnìjí a humánnìjí systém. Souèasná psychiatrie je výsledkem dvou odliných proudù. Na jedné stranì je to eliminace nepøijatelnì se chovajících jedincù ze spoleènosti a jejich oznaèení za ílence, pozdìji za duevnì nemocné, a na stranì druhé osamostatnìní léèby o tyto jedince, která byla delegována lékaøùm, od veobecné medicíny.
3.6
Vývoj vzdìlávání oetøovatelského personálu v psychiatrii
Péèe o duevnì nemocné patøila v úplných zaèátcích do rukou laikù, pozdìji do rukou knìí a zaøíkávaèù. Teprve s novým názorem, e duevní poruchy jsou onemocnìním mozku, pøechází pod dohled lékaøù. Ti, kdo se bezprostøednì o nemocné starali a zajiovali jim jejich základní potøeby, byli pøedevím z øad øeholníkù a øeholnic, ale daleko více z øad nevzdìlaných, chudých, nìkdy pro spoleènost morálnì nepøijatelných lidí.
Historie psychiatrického oetøovatelství a vývoj vzdìlávání personálu 33
S postupným vývojem nemocnic a ústavù se práce a s ní i dùleitost odborné pøípravy opatrovníkù, pozdìji oetøovatelù dostává do popøedí pozornosti. V èeských zemích bylo jedním z dùleitých mezníkù vzdìlávání oetøovatelského personálu zaloení veobecné nemocnice v Praze. Z roku 1845 se dochoval zajímavý projekt na zlepení oetøovatelské péèe o duevnì nemocné. Byl to návrh na zaloení oetøovatelské koly pøi veobecné nemocnici, jejím iniciátorem byl docent psychiatrie Joseph Gottfried Riedel (18031870), v té dobì øeditel a primáø praského ústavu choromyslných. Jeho snahou bylo zlepit péèi o pacienty. Byl pøesvìdèen, e je nutno oetøovatelky dobøe pøipravit a vykolit na práci v nemocnici. Pøednáky se v této oetøovatelské kole mìly konat v nedìli a ve volných dnech. Uchazeèky do studia mìl pøijímat øeditel nemocnice a kurs nemìl být delí ne tøi mìsíce. Na jeho konci by absolventky podle plánu skládaly závìreèné zkouky za pøítomnosti øeditele, primáøù a správce nemocnice. Ale získat ákynì, které by chodily na kurs, pracovaly v nemocnici, a to ve jen za pouhou stravu, bylo nemoné. Celý projekt ztroskotal na nedostatku financí. Veobecná nemocnice tak pøila o jednu z nejdùleitìjích priorit. Dalí vývoj vzdìlávání pracovníkù v psychiatrii se opíral o celkový vývoj oetøovatelství. Iniciativa pro zaloení první oetøovatelské koly u nás vyla a na poèátku 70. let 19. století z podpory enského výrobního spolku, nejvíce konkrétnì Karolíny Svìtlé (18301899) a Eliky Krásnohorské (18471926), dále prof. Vítìzslava Víta Janovského (18471925) a Spolku èeských lékaøù. První oetøovatelská kola v Praze vznikla roku 1874 a existovala sedm let, do roku 1881. Pak výuka oetøovatelek nadlouho ustala. V roce 1909, po vybudování bohnického ústavu, bylo tøeba zlepit pracovní pomìry a kvalifikaci oetøovatelù. Nový pøíjem nekvalifikovaných pracovníkù vyadoval intenzivní dokolování. Opatrovnický personál se musel po roce sluby podrobit zkouce, která byla i podmínkou pro úpravu platu. Výkaz o sloení tìchto opatrovnických zkouek byl posílán na Královskou èeskou zemskou úètárnu. V této dobì byla ji k dispozici první kniha, dnes mùeme øíci uèebnice, Oetøování choromyslných, vydaná v roce 1908. Pro oetøovatele ji napsal sám øeditel královského èeského zemského ústavu pro choromyslné v Dobøanech, pozdìjí první øeditel bohnické léèebny dr. Jan Hrae. Tato kniha byla na svou dobu velice pokroková, moderní a byla také pøeloena do nìmeckého jazyka. Hrae v ní výslovnì uívá zásadnì oznaèení oetøovatel proti tehdejímu úøednímu názvu opatrovník. Název opatrovník se udrel a do konce druhé svìtové války. V roce 1913 vyhlásil výnos ministerstva vnitra celostátní akci k povznesení odborné a hospodáøské úrovnì oetøovatelského povolání v monarchii. Poèítalo se s otevøením oetøovatelských kol v Praze, jedné nìmecké a jedné èeské.
34
Psychiatrická oetøovatelská péèe
Pøípravy zaèaly u v roce 1913, ale k zahájení výuky dolo a v kvìtnu 1916. Bylo to studium dvouleté a v roce 1918 opustilo tuto kolu z pùvodnì 15 pøijatých prvních 10 absolventek, které získaly titul diplomovaná sestra. Vechny tyto sestry nastoupily, jak je známo z dostupných informací, pouze na interní nebo gynekologickou kliniku. Trvalo jetì dlouho, ne zaèal v povìdomí lékaøské i laické veøejnosti pøevládat názor, e je nutné, aby oetøovatelky nemocných proly soustavnou teoretickou a praktickou pøípravou. V záøí roku 1920 bylo vedení koly pøedáno do rukou Èerveného køíe a øeditelkou se v letech 19201923 stala Amerièanka M. G. Personsová. V roce 1923 se vedení ujaly èeské sestry a v roce 1931 kola pøela do státní správy. Po druhé svìtové válce vyvstala v ústavech pro duevnì nemocné potøeba nových pracovníkù, hlavnì muù oetøovatelù. Do léèeben pøicházeli mladí lidé z venkova a s nimi i jejich pøíbuzní a známí, a tak se v pracovním kolektivu ústavù vytváøely nové sociální skupiny. Pøíliv nových sil vyadoval jejich zauèení a zvládnutí potøebné kvalifikace. V prosinci 1945 byl v psychiatrické léèebnì v Bohnicích ukonèen první kurs oetøovatelského minima pro 145 nových oetøovatelù. Bohnický ústav mìl tedy první oetøovatele se základní kvalifikací a po válce. Zákon è. 94/1947 Sb., o mimoøádných oetøovatelských diplomových zkoukách a o doplòovacím výcviku oetøovatelského personálu umonil získat v letech 19481950 dalím, celkem 311 oetøovatelùm a oetøovatelkám z bohnického ústavu mimoøádný oetøovatelský diplom. A v roce 1949 bylo jetì povoleno krajským národním výborem edesáti oetøovatelùm a oetøovatelkám, kteøí mìli odpracované minimálnì ètyøi roky, pøiputìní k jednoroènímu oetøovatelskému výcviku v oetøovatelské kole pøi léèebnì v Bohnicích. V letech 19491952 existovala psychiatrická vìtev Vyí koly sociálnì zdravotní v Praze 1, na Alovì nábøeí (pozdìji pøesunuta na území Prahy 7). Iniciátory této akce byli øeditel bohnické léèebny dr. Alois Plískal a duchovní otec vzdìlávání oetøovatelského personálu, primáø dr. Jiøí Semotán. V prvním bìhu v letech 19491950 absolvovalo 35 zamìstnancù, ve druhém 19501951 dalích 47. Dalí studium bylo ji internátní a bylo zakonèeno maturitou. Dosáhlo jí 18 zamìstnancù. Vyuèovalo se tøikrát týdnì formou studia pøi zamìstnání. Odborné pøedmìty pøednáeli lékaøi a dalí pracovníci z ústavu. V 50. letech v dùsledku tuhého politického øádu dolo k dùleité zmìnì ve kolském systému, která nadlouho a ne pøíli pozitivnì ovlivnila dalí vývoj vzdìlávání zdravotních sester u nás. Podle nového kolského zákona z roku 1948 byly oetøovatelské koly slouèeny s rodinnými a sociálními kolami po vzoru Sovìtského Svazu. Tím vznikl hybrid støedních odborných kol, v nich se studentùm dostávalo jak veobecného, tak odborného vzdìlání. Na støedních zdravotnických kolách tak zaèaly být pøipravovány vechny kategorie tzv. støedního zdravotnického personálu. Studium trvalo 4 roky a bylo
Historie psychiatrického oetøovatelství a vývoj vzdìlávání personálu 35
zakonèeno maturitou. Pøíprava sociálnì nezralé mládee, s celkovì pøevánì biologicky orientovaným uèivem a nízkým poètem hodin odborné praxe, vedla k nedostateèné kvalitì pøípravy pro tak nároèné povolání, jakým bezesporu zdravotní sestra je. Odborné dokolování pracovníkù v psychiatrickém oetøování nemocných probíhalo v dalích letech pøi støední zdravotní kole v Praze 8 Koinka a pøi nemocnici na Bulovce. V roce 1953 byla pøímo v bohnické léèebnì zøízena závodní kola práce, která doplòovala kvalifikaci pro nií zdravotnický personál. Pro støední zdravotnický personál byly v rámci ústavního vzdìlávacího støediska poøádány kursy psychiatrického minima, psychoterapie, seznámení s rehabilitaèními metodami v psychiatrii. edesátá léta byla ve znamení kolení, semináøù a kursù. Díky nárùstu poètu kvalifikovaných pracovníkù bylo moné uplatnit podstatnì vyí nároky na oetøovatelskou péèi a etiku ne kdykoliv jindy v minulosti. Oetøovatelský personál ji nebyl pouze opatrovníkem nemocného, ale pomalu se stával i dùleitým partnerem lékaøe pøi uskuteèòování léèby. Postupnì pøibývaly v ústavech i dalí profese, jako napøíklad dietní sestry, rehabilitaèní pracovnice, rozíøil se poèet sociálních pracovnic a sester, které se zamìøovaly na léèbu prací. Souèástí této doby bylo i dalí vzdìlávání støednì zdravotnických pracovníkù. Ty mìli monost navtìvovat kursy a vykonat kvalifikaèní zkouku v tehdejím Institutu pro dalí vzdìlávání støedních zdravotnických pracovníkù (IDV PZ, dnes Národní centrum oetøovatelství a nelékaøských zdravotnických oborù), který vznikl v roce 1960. Zmìny ve vzdìlávání sester v psychiatrii po roce 1989 Na rozdíl od vývoje oetøovatelství ve vyspìlých zemích západního svìta oetøovatelství u nás a v zemích tzv. východního bloku z dùvodu tradièního dominantního postavení medicíny v systému zdravotní péèe nemohlo projít pøirozeným spoleèenským vývojem. Zmìny, které nastaly po roce 1989, se týkaly nejen zmìn v samotném oetøovatelství jako takovém, ale pøedevím zmìn v oblasti vzdìlávání. Zaèátkem 90. let (kolní rok 1992/1993) bylo otevøeno nástavbové jednoroèní pomaturitní studium se zamìøením na oetøovatelskou péèi v psychiatrii. Tento obor byl celkem na tøech zdravotnických kolách v naí republice v Brnì, v Kromìøíi a v Praze. V Praze bylo toto studium otevøeno pøi Støední zdravotnické kole v Praze 8 v Povltavské ulici. Studium trvalo jeden rok a bylo urèeno pro absolventy støedních zdravotnických kol. Ukonèeno bylo v roce 1996. V záøí 1997 byl novì otevøen obor Diplomovaná sestra pro psychiatrii pro vyí zdravotnické koly, a to v Praze, Brnì a pozdìji v Havlíèkovì Brodì. Do tohoto studia se mohl hlásit kadý, kdo
