No title

DOKUMEN KUALIFIKASI Nomor : 30 / Dok/ -077.921

UNTUK

: Panti Sosial Tresna Werdha (PSTW) Usada Mulia 5

UNIT KERJA KODE REKENING NAMA PEKERJAAN TAHUN ANGGARAN

Cengkareng Jakarta Barat. : 5.2.2.20.07 : Belanja Bahan dan Pangan Kegiatan Penyediaan Makanan dan Minuman WBS : 2011 - 2012

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DI LINGKUNGAN PANTI-PANTI SOSIAL DINAS SOSIAL PROVINSI DKI JAKARTA Sekretariat : Jl. Kemuning No. 17 Cengkareng Telp: 021-5401773 JAKARTA BARAT

BENTUK SURAT-SURAT PENAWARAN (Untuk Sistem Satu Sampul) KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor Lampiran Perihal

: .................................. : .................................. : Penawaran Harga

Jakarta,

Mei 2011

Kepada Yth, Panitia Pengadaan Barang / Jasa Di Lingkungan Panti – Panti Sosial Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta Di Jakarta Setelah mempelajari dan memahami Dokumen Lelang Pengadaan Bahan Makanan dan Minuman Panti Sosial ....................................................... No. .................................... tanggal, ...................................... serta menyetujui semua ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen tersebut, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ........................................................................... Jabatan : ........................................................................... Bertindak untuk atas nama : ........................................................................... ........................................................................... Alamat Perusahaan : ........................................................................... ........................................................................... Dengan ini mengajukan harga penawaran untuk Pengadaan Bahan Makanan dan Minuman Panti Sosial ................................................ tersebut di atas sebesar Rp .................................... (..........................................). Harga penawaran tersebut di atas sudah termasuk PPN dan Pajak – Pajak yang berlaku. Surat penawaran harga ini dengan masa laku .................................. (.......................................) hari kalender. Jika penawaran kami disetujui, kami berjanji untuk menyelesaikan penyerahan semua barang yang ditetapkan dalam kontrak dalam waktu yang sesuai yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga terhitung mulai tanggal kontrak ditandatangani.

Peserta Lelang

............................................................ ( Nama Perusahaan, Materai, Tanggal, Tanda tangan, Nama dan Jabatan Stempel Perusahaan )

BENTUK SURAT PENAWARAN CONTOH [Kop Surat Badan Usaha/Kemitraan] Nomor Lampiran

: :

_______, _____________ 20___

Kepada Yth.: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Di Lingkungan Panti-Panti Sosial Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta di JAKARTA Perihal

: Penawaran Pekerjaan Belanja Bahan Pangan dan Minuman

Sehubungan dengan undangan pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan [serta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Belanja Bahan Pangan dan Minuman sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender. Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal Surat Penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. Hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran [atau asli]; 2. [Daftar Kuantitas dan Harga, apabila dipersyaratkan]; 3. [Hasil pemindaian Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada]; 4. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari : a. Metoda Pelaksanaan; b. Jadwal Waktu Pelaksanaan; c. identitas (jenis, tipe dan merek) barang yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila dipersyaratkan); d. jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan); e. asuransi (apabila dipersyaratkan); f. jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan; g. spesifikasi teknis; h. daftar personil inti; i. tenaga teknis (apabila dipersyaratkan); dan j. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakan. 5. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN); 6. Data Kualifikasi yang dikirimkan melalui aplikasi SPSE; 7. [Dokumen lain yang dipersyaratkan]. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

.......................... Jabatan

Lampiran Bentuk : Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN Keterangan Contoh bentuk Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) terlampir didasarkan kepada ketentuan yang berlaku. Peserta Pengadaan berkewajiban untuk melengkapi dan menyertakan Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN ini dalam Dokumen Penawarannya. Lampirkan lembar tambahan jika diperlukan.

Contoh Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN

Nama Penyedia Barang Alamat Paket Pengadaan Proyek/ Satuan Kerja No. Pengadaan Uraian Barang

: : : : : LN

DN

TOTAL Rp % KDN

TKDN Barang Rp

%

I. Bahan (Material) Langsung II. Tenaga Kerja Langsung III. Biaya Tidak Langsung Total Barang Capaian nilai TKDN di atas dinyatakan sendiri oleh ........................... (nama Penyedia Barang) ................................(tempat), ..............................(tanggal), ...........................(bulan) 20.....

(tanda tangan)

(nama wakil sah badan usaha/ pemimpin kemitraan)

VIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA Nama Penyedia : ............................................ Dokumen Lelang No .........................................

No

Uraian Singkat

Kuantitas

1

2

3

Harga Satuan Jumlah Harga 4

5

Jadual Penyerahan 6

Tempat Serah Terima Barang 7

Jumlah Harga PPN 10 % Total Harga Catatan : Uraian singkat mencakup barang, Peserta Lelang ................................., nama barang, merk tipe/ model, tahun pembuatan ............................. dan negara asal.

( Nama Pejabat Perusahaan dan Tanda Tangan)

IX. CONTOH BENTUK SURAT KUASA (Kop Surat Badan Usaha)

SURAT KUASA Nomor : ...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ..............................................................

Alamat Perusahaan

: ..............................................................

Jabatan

: .............................................................. (Direktur Utama / Pimpinan Perusahaan) ........................................... (nama PT/CV/Firma)

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No. ....................................... (No. Akta Notaris) tanggal .................................. (tanggal penerbit Akta) beserta perubahannya, yang berkedudukan di ........................................ (alamat perusahaan). Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa : Memberi kuasa kepada : Nama : Alamat : Jabatan : Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Khusus Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili : 1. (Menandatangani Surat Penawaran) 2. (Menandatangani Pakta Integritas) 3. (Menghadiri pemberian penjelasan) 4. (Menghadiri pembukaan penawaran) 5. Dst .................................................. Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain,

................................., ....................................... 20....

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(nama dan jabatan)

(nama dan jabatan)

*) Penerima Kuasa dari direktur utama/ pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya.

X. CONTOH BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK Contoh [Kop Bank Penerbit Jaminan] GARANSI BANK Sebagai JAMINAN PENAWARAN No.................................................... Yang bertanda tangan dibawah ini ........................................................................... dalam jabatan selaku .................................................................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ................................................ (nama bank) berkedudukan di .................. .................................(alamat). Untuk selanjutnya disebut : PENJAMIN, Dengan ini menyatakan akan membayar kepada: Nama Alamat

: Panti Pengadaan ........................................................ : Panti Sosial ................................................................

Selanjutnya disebut : PENERIMA JAMINAN Sejumlah uang Rp .............................................................. (terbilang .........................................................................................................................) sebagai Jaminan Penawaran dalam bentuk garansi bank, apabila: Nama Alamat

: ................................................................... (peserta pelelangan) : ....................................................................

Selanjutnya disebut: YANG DIJAMIN Ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas waktu berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada Penerima Jaminan yaitu: a. Yang Dijamin menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang; b. Yang Dijamin tidak: 1) Menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang; 2) Menandatangani Kontrak; atau 3) Hadir dalam klarifikasi dan/atau verifikasi sebagai calon pemenang; c. Yang Dijamin terlibat Korupsi Kolusi dan Nepotisme (KKN); Sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang diikuti oleh Yang Dijamin. Garansi Bank ini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut : 1. 2.

3.

Garansi Bank berlaku selama .................................. (...........................) hari kalender, dari tanggal ........................................... s.d. ....................................... Tuntutan pencairan atau Klaim dapat diajukan secara tertulis dengan melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi Bank sebagai Jaminan Penawaran sebagaimana tercantum dalam butir 1. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak memenuhi kewajibannya.

4.

5. 6.

Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Garansi Bank ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masingmasing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Negeri ............................................. Dikeluarkan di : ........................................ Pada tanggal : ........................................ Untuk keyakinan, pemegang Garansi Bank disarankan untuk Menkonfirmasi Garansi ini ke ................. (Bank

(Bank) Materai Rp. 6000,(Nama dan jabatan) ,

XI. CONTOH BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI / PERUSAHAAN PENJAMINAN Contoh

(Kop Penerbit Jaminan) JAMINAN PENAWARAN Nomor Jaminan : ............................................

Nilai .............................................

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami : .......................................... (nama), ......................... ........................ (alamat) sebagai penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan (nama penerbit jaminan), .......................................... (alamat), sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan dengan tegas terkait pada Panitia Pengadaan Barang/ Jasa di Lingkungan Panti-panti Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2011, selanjutnya disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ............................... (terbilang ......................................) 2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan ................................... yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN. 3. Surat Jaminan berlaku apabila TERJAMIN: a. Menarik kembali penawarannya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang; b. Tidak: 1) Menyerahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang; 2) Menandatangani Kontrak. c. Terlibat Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN). 4. Surat Jaminan ini berlaku selama ........................... ( ...............................) hari kalender dan efektif mulai dari tanggal ............................... sampai dengan tanggal ........................ 5. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa syarat setelah menerima tuntutan penagihan secara tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar keputusan PENERIMA JAMINAN mengenai pengenaan Sanksi akibat TERJAMIN cidera janji / Wanprestasi. 6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa PENJAMIN melepaskan hak – hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda TERJAMIN lebih dahuli disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata. 7. Tuntutan pencairan atau Klaim terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini. Dikeluarkan di : ........................................ Pada tanggal : ........................................

TERJAMIN

PENJAMIN

Untuk keyakinan, Jaminan diserahkan untuk Mengkonfirmasi Jaminan ini ke ................. (Penerbit Jaminan)

(Nama dan jabatan)

Materai Rp. 6000,(Nama dan jabatan)

XII. CONTOH BENTUK SURAT PERJANJIAN KONTRAK PENGADAAN BAHAN DAN PANGAN TAHUN ANGGARAN 2011 Nomor : ............................./.................................... Tanggal :............................../..................................

Pengadaan bahan dan pangan untuk Panti Sosial ..................................................tahun Anggaran 2011-2012, yang dilaksanakan Kepala Panti Sosial ..............................................selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA). Surat Perjanjian Jual Beli / Kontrak ini (selanjutnya disebut Surat Perjanjian) ditandatangani pada hari ..........................., tanggal .................... bulan ................................ tahun dua ribu sebelas (............. ..........................2011) antara : 1. Nama Jabatan Alamat

: .................................................................. : Kepala Panti Sosial ................................... : Jl. ...............................................................

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama pemerintah dareah Provinsi DKI Jakarta, selaku Kuasa Pengguna Anggaran berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor :....................., tanggal,......................... bulan ..................... tahun........................(yang selanjutnya disebut pengguna) di satu pihak dan : 2. Nama Jabatan Alamat

: .................................................................. : Kepala Panti Sosial ................................... : Jl. ...............................................................

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama PT/CV ........................berdasarkan Akte Notaris nomor : .............................. tanggal................... Berdasarkan Surat Keputusan tentang Penetapan Pemenang Lelang Nomor ................... tanggal, ....................... 2011 selaku penyedia (yang selanjutnya disebut Penyedia) di pihak lain. Oleh karena Kuasa Pengguna Anggaran menghendaki agar barang dan jasa lainnya harus diserahkan oleh Penyedia, yaitu pengadaan bahan dan pangan sejumlah .....................................(terbilang) ............................................................................telah menyetujui penawaran Penyedia dengan harga sebesar Rp................................ (terbilang) ..............................yang selanjutnya disebut Harga Kontrak. Perjanjian ini menetapkan sebagai berikut :

Pasal 1 Kata dan Ungkapan dalam Perjanjian Dalam Surat Perjanjian ini Kata dan Ungkapan harus diartikan sebagaimana yang diperuntukkan bagi masing-masing kata dan ungkapan dalam Syarat Umum Kontrak dan Syarat Khusus Kontrak yang disebutkan dalam Surat Perjanjian ini. Pasal 2 Dokumen-dokumen Dokumen-dokumen berikut merupakan bagian Surat Perjanjian ini harus dibaca serta ditafsirkan sebagai bagian dari Surat Perjanjian ini, yang dengan urutan prioritas sebagaimana tertulis di bawah ini, yaitu: (a) Surat Keputusan tentang penetapan pemenang pelelangan (b) Surat Penawaran beserta lampiran-lampirannya (c) Daftar Kuantitas dan Harga (d) Syarat Umum Kontrak (e) Syarat Khusus Kontrak

(f) Spesifikasi Teknis dan Gambar (g) Rencana Distribusi / Daftar Keperluan Pasal 3 Jaminan Pelaksanaan Pada saat ditandatangani perjanjian ini Penyedia telah menyerahkan jaminan pelaksanaan sebesar 5% (lima persen) dari nilai kontrak = 5% x Rp.........................................= Rp................................. (terbilang) berupa jaminan Bank yang berlaku ...........................................(...................................) hari terhitung sejak ditandatanganinya Perjanjian ini. Pasal 4 Penyerahan dan Penerimaan Barang (1) Sebagai imbalan terhadap pembayaran yang akan dilakukan oleh Pengguna kepada Penyedia sebagaimana disebutkan dibawah ini, Penyedia dengan ini sepakat dengan Pengguna untuk memberikan barang dan memperbaiki cacatnya sesuai dengan ketentuan Surat Perjanjian serta menyerahkan barang / jasa tersebut selambat-lambatnya pada tanggal ...............2011 di gudang Pengguna sesuai Daftar Keperluan dalam Dokumen Pengadaan ....................... Nomor : ........................... tanggal ............................ (2) Untuk penyerahan tersebut dapat dilakukan secara bertahap maksimal 2 (dua) kali penyerahan yang harus dibuktikan dengan Berita Acara Penerimaan Barang dari Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan. (3) Penyedia setuju untuk menanggung segala resiko dan biayaa pengiriman barang-barang / jasa sesuai Daftar Keperluan. Pasal 5 Pembayaran (1) Kuasa Penggunan Anggaran membayaran terhadap penyerahan barang dan perbaikan cacatnya oleh Penyedia, Pengguna sepakat membayar kepada Penyedia sebesar Rp..................................(terbilang)................................... melalui Kantor Kas Daerah Provinsi DKI Jakarta, atas beban Tahun Anggaran 2011-2012, Satuan Kerja Perangkat Daerah kepada, ............................... dengan alamat Jl. ............................................ Jakarta, ....................................., NPWP nomor ........................................ pada Bank ......................, Jakarta. Nomor Rekening .......................... (2) Pembayaran dilakukan dengan persyaratan sebagai berikut : Uang Muka : Pembayaran Uang Muka sebesar 20% dari nilai Kontrak = 20% x Rp................................ = Rp..................................... (terbilang) ............................... dibayarkan setelah Kontrak ditandatangani dan Penyedia telah menyampaikan permintaan pembayaran uang muka kepada Pengguna disertai dengan penyerahan jaminan Bank Pemerintah atau Bank Swasta / Lembaga Keuangan lainnya yang disyahkan oleh Menteri Keuangan dan mempunyai program Surety, sebesar uang muka yang diterimanya. Pembayaran selanjutnya dilakukan sebagai berikut : 100% dari nilai Kontrak, dikurangi 100% Uang Muka, yaitu sebesar Rp.......................... = Rp...............................(Uang Muka) = Rp.................................(terbilang), setelah pekerjaan mencapai 100% yaitu seluruh barang diterima di gudang Pengguna atau Penyedia yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksa / Penerimaan Barang dari Panitia Hasil Pekerjaan. Pasal 6 Jangka Waktu Penyerahan barang harus diselesaikan oleh Penyedia dalam jangka waktu 1 (satu) tahun 366 (tiga ratus enam puluh enam) hari Kalender terhitung sejak tanggal 1 Juli 2011 s/d 30 Juni 2012 ditandatanganinya Kontrak. Pasal 7 Kelambatan Pelaksanaan oleh Penyedia

Apabila Penyedia terlambat dalam melaksanakan kewajiban penyerahan barang karena kelalaian yang tidak dapat ditolerir oleh Pengguna, maka Penyedia dikenakan sanksi Pemutusan Kontrak serta penyitaan jaminan pelaksanaan menjadi Milik Negara. Pasal 8 Denda Apabila Penyedia mengalami keterlambatan dalam penyerahan barang kepada Pengguna, maka Penyedia dikenakan denda keterlambatan sebesar 1 o% atau seperseribu setiap hari keterlambatan dari barang yang terlambat diserahterimakan (Nilai barang yang belum diserahkan). Pasal 9 Force Majeure (keadaan memaksa) Yang dimaksud dengan Force Majeure (keadaan memaksa) adalah : (1) Apabila terjadi keadaan yang tak terduga yang pencegahannya di luar kemampuan Penyedia dan Pengguna yang berpengaruh langsung pada pelaksanaan Kontrak dan bukan yang menyangkut kesalahan atau kelalaian Penyedia. Kejadian tersebut antara lain ; peperangan, kerusuhan, revolusi, bencana alam (banjir, gempa bumi, badai, gunung meletus, tanah longsor, wabah penyakit, dan angin topan), pemogokan, kebakaran, embargo, pengangkutan dan gangguan industri lainnya. (2) Bila Penyedia mengalami hal tersebut pada ayat (1) di atas harus segera memberitahukan secara tertulis kepada Pengguna tentang keadaan tersebut dan penyebabnya dengan dilengkapi Surat Keterangan dari Pejabat yang berwenang, Penyedia dapat dibebaskan dari sanksi. Pasal 10 Pemutusan Kontrak (1) Pemutusan karena pailit : Sewaktu-waktu Pengguna dapat memutuskan Kontrak dengan memberitahukan secara tertulis kepada Penyedia, tanpa memberi kompensasi kepada Penyedia, apabila Penyedia mejadi bangkrut atau diputuskan pailit oleh Pengadilan dengan Ketrntuan bahwa Pemutusan tersebut tidak akan mengurangi atau mempengaruhi hak Pengguna untuk bertindak atau memperoleh segala sesuatu yang telah atau kemudian menjadi hak Pengguna. (2)

Lampiran Bentuk : Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN Keterangan Contoh bentuk Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) terlampir didasarkan kepada ketentuan yang berlaku. Peserta Pengadaan berkewajiban untuk melengkapi dan menyertakan Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN ini dalam Dokumen Penawarannya. Lampirkan lembar tambahan jika diperlukan.

Contoh Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN

Nama Penyedia Barang Alamat Paket Pengadaan Proyek/ Satuan Kerja No. Pengadaan Uraian Barang

: : : : : LN

Nilai Kontrak2 (Rp) DN TOTAL Rp % KDN3

TKDN Barang Rp %

I. Bahan (Material) Langsung II. Tenaga Kerja Langsung III. Biaya Tidak Langsung (Factory Overhead) Total Barang Capaian nilai TKDN di atas dinyatakan sendiri oleh ........................... (nama Penyedia Barang) ................................(tempat), ..............................(tanggal), ...........................(bulan) 20.....

(tanda tangan)

(nama wakil sah badan usaha/ pemimpin kemitraan)

----------------------1. Tingkat Komponen Dalam Negeri 2. Nilai Barang dapat diambil dari nilai kontrak 3. Komponen Dalam Negeri

Contoh DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Nama Penyedia : ............................................ Dokumen Lelang No ......................................... No

Uraian Singkat

Kuantitas

Harga Satuan

Jumlah Harga

Jadual Penyerahan

1

2

3

4

5

6

Tempat Serah Terima Barang 7

Jumlah Harga PPN 10 % Total Harga Catatan : Uraian singkat mencakup barang, Peserta Lelang ................................., nama barang, merk tipe/ model, tahun pembuatan ............................. dan negara asal.

( Nama Pejabat Perusahaan dan Tanda Tangan)

Lampiran (1)

: Contoh Surat Penawaran Harga

KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor Lampiran

Hal

: : :

Yth .

: Surat Penawaran Harga d/a :

Kepada Panitia Pengadaan Barang / Jasa Di Lingkungan Panti-Panti Sosial Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta Panti Sosial Tresna Werdha Usada Mulia 5 Dinas sosial Provinsi DKI Jakarta Jl. Cenderawasih VI Cengkareng Jakarta barat. diJakarta Barat

Dengan Hormat, Setelah mempelajari dokumen pelelangan yang diterbitkan oleh Panitia Pengadaan Barang / Jasa Di Lingkungan Panti-Panti Sosial Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta dalam rangka pelelangan umum atas pekerjaan : Nama Pekerjaan : Lokasi Pekerjaan : Nomor Rekening : Tahun Anggaran : yang bertandatangan dibawah ini kami : Nama : Jabatan : Nama Perusahaan : Alamat : bertindak untuk dan atas nama perusahaan yang kami wakili dengan ini bermaksud mengajukan penawaran untuk pekerjaan tersebut di atas sebesar : Harga Dasar Borongan ………………………… PPN (10% x A) Jumlah barang yang terkena pajak Jumlah Harga yang ditawarkan (A+B)……… Dibulatkan.

: : : :

Rp. Rp. Rp. Rp.

Terbilang : dengan masa berlaku selama ……….(……) hari kalender sejak surat penawaran ini ditandatangani dan kami menyatakan melaksanakan pekerjaan tersebut diatas selama………(……….) hari kalender. Demikian surat penawaran ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan panitia. Jakarta………………………………2 011 PT/CV……………………………… … Tandatangan, cap dan materai Rp. 6000,Nama Jelas penawar Jabatan

(A) (B)

KOP SURAT PERUSAHAAN

DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA Unit Kerja Nama Pekerjaan

: :

Lokasi Kode Rekening Tahun Anggaran

: : :

NO

Panti Sosial Tresna Werdha (PSTW) Usada Mulia 5

2011

Nama/Jenis dan Spesifikasi Barang

Satuan

Harga Satuan (Rp)

Jumlah

Volume

A.

B.

Jumlah Total Terbilang :

Rekapitulasi

Jumlah

A.

Semester II Tahun 2011 PPN 10 % (jenis barang yang dikenakan pajak)

Jumlah

B.

Semester I Tahun 2012 PPN 10 % (jenis barang yang dikenakan pajak)

PPN 10 %

Jumlah Harga + PPN 10 %

Jumlah

Jumlah Total PPN 10 % (jenis barang yang dikenakan pajak)

Terbilang :

Jakarta………………………………20 11 PT/CV………………………………… Tandatangan, cap dan materai Rp. 6000,Nama Jelas penawar Jabatan

Lampiran (2)

: Contoh Surat Pengantar Dokumen Administrasi


Nomor Lampiran

Hal

: : :

Yth .

: Pengantar Dokumen Administrasi d/a :

Kepada Panitia Pengadaan Barang / Jasa Di Lingkungan Panti-Panti Sosial Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta Panti Sosial Tresna Werdha Usada mulia 5. Jl. Cenderawasih VI No. Cengkareng Jakarta Barat. diJakarta Timur

Dengan Hormat, Sehubungan dengan Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Rapat Penjelasan Pekerjaan/Aanwijzing yang telah kami terima dari Panitia Pengadaan Barang / Jasa Di Lingkungan Panti-Panti Sosial Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta dalam rangka pelelangan umum atas pekerjaan : Nama Pekerjaan : Lokasi Pekerjaan : Nomor Rekening : Tahun Anggaran : Bersama ini kami sampaikan berkas Dokumen Administrasi terdiri dari : 1. Surat-surat pernyataan; 2. Surat-surat keterangan; 3. Dokumen kualifikasi administrasi.

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan untuk menjadi pertimbangan panitia.

Jakarta………………………………2 011 PT/CV……………………………… … Tandatangan, cap dan materai Rp. 6000,Nama Jelas penawar Jabatan

Lampiran (3)

:

Contoh Surat Pernyataan Bukan PNS/anggota TNI/Polri/ dan atau pegawai BUMN/BUMD


SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/ANGGOTA TNI/POLRI & ATAU PEGAWAI BUMN/BUMD

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan

: :

bertindak untuk dan atas nama Nama Perusahaan Alamat Telepon

: : :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS); 2. Bukan sebagai anggota Tentara Nasional Indonesia (TNI)/Polri; 3. Bukan sebagai pegawai Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD); Demikian pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan mengikuti pelelangan umum pada Panti Sosial .................................. .Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta………………………………2 011 PT/CV……………………………… … Tandatangan, cap dan materai Rp. 6000,-

Nama Jelas penawar Jabatan

Lampiran (4)

: Contoh Surat Pernyataan Tunduk


SURAT PERNYATAAN TUNDUK

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan

: :


: : :

berkenaan dengan penyelenggaraan pelelangan umum pada Panti Sosial .................................. .Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta, kami menyatakan sanggup untuk tunduk kepada ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan beserta lampiran yang mengikutinya serta ketentuan-ketentuan lain berdasarkan peraturan yang berlaku baik pada saat pelelangan maupun pada saat pelaksanaannya. Demikian pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan mengikuti pelelangan umum pada Panti Sosial .................................. .Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta………………………………2011 PT/CV………………………………… Tandatangan, cap dan materai Rp. 6000,-


Lampiran (5)

: Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen


SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan

: :


: : :

berkenaan dengan penyelenggaraan pelelangan umum pada Panti Sosial .................................. .Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta, kami menyatakan seluruh dokumen perusahaan yang kami penuhi sebagai kelengkapan dan persyaratan sebagaimana yang diminta dalam Dokumen Pengadaan beserta lampiran yang mengikutinya adalah benar adanya. Demikian pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan mengikuti pelelangan umum pada Panti Sosial .................................. .Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta , untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Lampiran ( 6 )

: Contoh Surat Pernyataan Minat


SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan bertindak untuk dan atas nama

: :

Nama Perusahaan Alamat Telepon

: : :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Panti Sosial .................................. .Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta tahun anggaran 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan / kegiatan : ……………………………………………………………………………………………… ……………….. sejak awal sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.



Lampiran (7)

: Contoh Surat Pernyataan Isian Penilaian Kualifikasi


FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan bertindak untuk dan atas nama

: :

Nama Perusahaan Alamat Telepon

: : :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akte pendirian PT/CV/Firma/Koperasi.............................. Nomor akte : Tanggal akte : Nama notaris : yang telah mengalami perubahan terakhir berdasarkan Nomor akte : Tanggal akte : Nama notaris : (bila ada)

2.

Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

3.

Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya.

4.

Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

DATA ADMINISTRASI A.

Umum

1.

Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan)

:

2.

Status (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan)

:

3.

Alamat (PT/CV/Firma/ Koperasi/Perorangan) No. Telepon No. Fax E-Mail

: : : :

Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-Mail

: : : :

4.

Pusat

Cabang

(Diisi, dalam hal yang menawar cabang Perusahaan/bukan perusahaan pusatnya)

5.

Domisili Perusahaan No. Surat Keterangan Tgl / Bln / Thn Berlaku s/d Instansi Pemberi Keterangan

: : : :

B.

Ijin Usaha ( Diisi sesuai dengan ijin usaha/sertifikasi/keanggotaan/ijin operasional jasa layanan yang dimiliki )

1.

Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ) Nomor SIUP Tgl / Bln / Thn Golongan Bidang & Jenis barang / jasa yg diperdagangkan Instansi pemberi ijin usaha

2.

:

Tanda Daftar Perusahan ( TDP ) Nomor TDP Tgl / Bln / Thn Berlaku s/d

3.

: : : :

: : :

Serifikat Badan Usaha ( SBU ) Nomor SBU Tgl / Bln / Thn Berlaku Sampai Dengan Klasifikasi Sub Bidang Kualifikasi Assosiasi Penerbit SBU

: : : : : :

( Besar, Menengah, Kecil )

4.

Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) Nomor SIUJK Tgl / Bln / Thn Berlaku Sampai Dengan Instansi pemberi ijin usaha

C.

Pengurus

1.

Komisaris (untuk PT) No

2.

Nama

: : : :

No. KTP

Jabatan dalam perusahaan

Direksi / Penanggung jawab / pengurus perusahaan No

Nama

No. KTP

Jabatan dalam perusahaan

D.

Data Keuangan

1.

Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (untuk CV/Firma) No

Nama

No. KTP

Alamat

Persentase

2.

Pajak 1.

Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) NPWP : Tgl / Bln / Thn dikeluarkan : Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak ( PKP ) Nomor PKP : Tgl / Bln / Thn : Instansi yang menerbitkan NPWP dan : PKP Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir ( tahun 2010 ) Nomor Bukti Pelunasan : Tgl / Bln / Thn : Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir Bulan : : No. 2011 Bulan : : No. 2011 Bulan : No. 2011

2.

3.

4.

3.

Tgl. Tgl. Tgl.

Neraca Perusahaan tahun terakhir ( tahun 2010) ( dalam ribuan rupiah ) PASIVA

AKTIVA I

II

III

Aktiva Lancar

:

Rp

Kas

:

Rp

Utang dagang

:

Rp

Bank

:

Rp

Utang Pajak

:

Rp

Piutang *)

:

Rp

Utang lainnya

:

Rp

Persediaan Barang Pekerjaan dalam Proses Jumlah ( a ) Aktiva tetap

: :

Rp Rp

Jumlah ( d )

:

Rp

*)

Rp

Peralatan dan mesin

:

Rp

Inventaris Gedung Jumlah ( b ) Aktiva lainnya ( c )

: :

Rp Rp

Jumlah

IV

V VI

Utang Jangka Pendek

Rp

Utang Jangka Panjang ( e ) Kekayaan bersih ( a+b+c ) – ( d+e )

Rp Rp

Rp Rp Rp

Jumlah

Piutang Jangka Pendek ( sampai dengan enam bulan ) Piutang Jangka Panjang ( lebih dari enam bulan ) Jumlah

Rp

: : :

Rp. Rp. Rp.

E.

No

Data Pengalaman Perusahaan

Nama Paket Pekerjaan

1

F.

No

Lokasi

3

4

2

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Alamat/ Nama Telepon 5

6

Kontrak *)

Tanggal Selesai

No/ Tanggal

Nilai

Kontrak

7

8

9

B.A Serah Terima 10

Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (Perolehan Pekerjaan)

Bidang Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

2

3

4

1

G.

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Alamat/ Nama Telepon 5 6

Kontrak *) No/ Tanggal 7

Progres Terakhir

Nilai

Tanggal

8

9

Prestasi Kerja (%) 10

Perhitungan Sisa Kemampuan Nyata

PERHITUNGAN SKN Formula

3.

Hasil Perhitungan

1

Kekayaan Bersih

KB = ( a+b+c ) – ( d+e )

Rp

2 3

Modal Kerja Kemampuan Keuangan

MK = KB x Fl KK = FP x MK

Rp Rp

4

Nilai Kontrak dalam pelaksanaan

NK

Rp

5

Nilai Pekerjaan yang telah dilaksanakan

Prestasi

Rp

6

Sisa Kemampuan Keuangan

SKK = KK – (NK – Prestasi)

Rp

7

Kemampuan Menangani Proyek

KP

Paket

8

Jumlah Proyek yg Sedang dikerjakan

JP

Paket

9

Sisa Kemampuan Proyek

KP – JP

Paket

*) Keterangan : 1. 2.

Perhitungan

KB = a+b+c ) – ( d+e ) ( lihat Neraca ) Fl = Faktor Likuiditas Fl = 0,3 untuk K3 – K2 dan K1 Fl = 0,6 untuk M Fp = Faktor Perputaran Modal Fp = 4, untuk K3 Fp = 5, untuk K2 Fp = 7, untuk M Fp = 8, untuk B

Fl = 0,8 untuk B Fp = 6, untuk K1

H.

Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan Dari Bank : Nomor : Tanggal : Nama Bank : Nilai : Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta………………………………2011 PT/CV………………………………… Tanda tangan dan cap perusahaan diatas materai Rp. 6000,-


Lampiran ( )

: Contoh Surat Pernyataan Daftar Personalia

KOP SURAT PERUSAHAAN PERNYATAAN DAFTAR PERSONALIA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan dalam Perusahaan : Bertindak untuk dan Atas Nama Alamat : Telepon/ Fax : Email :

.............................................................................. .............................................................................. : PT/ CV................................................................... .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk menangani pekerjaan ........................ pada: Nama satuan kerja Alamat kantor Lokasi pekerjaan Tahun Anggaran

: : : :

2011

Adapun personil inti kami sebagai berikut: No 1 2 3 4 5 6 7 8 dst

Nama *)

Jabatan

Demikian daftar personil inti Perusahaan ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagai bahan evaluasi oleh panitia pengadaan. Jakarta ............................... 2011 PT/ CV ................................... Tanda tangan dan Cap Perusahaan

Nama jelas penawar Jabatan

Lampiran ( )

: Contoh Sampul Surat Dokumen Penawaran

CONTOH SAMPUL SURAT DOKUMEN PENAWARAN

A.

Tampak Depan

DOKUMEN PENAWARAN PEKERJAAN BELANJA BAHAN PANGAN DAN MINUMAN PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA (PSTW) USADA MULIA 5 DINAS SOSIAL PROV. DKI JAKARTA. Kepada Yth. Panitia Pengadaan Barang / Jasa Di Lingkungan Panti-Panti Sosial Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta. d/a. Panti Sosial Tresna Werdha (PSTW) Usada Mulia

5 Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta. Jl. Cenderawasih VI No. Cengkareng. Di – Jakarta Barat.

B.

Tampak Belakang

FAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan untuk :

NAMA PEKERJAAN

:

KLASIFIKASI BIDANG SUB BIDANG LOKASI WILAYAH TAHUN ANGGARAN

: : : : : :

Belanja Bahan Pangan dan Minuman Kegiatan Penyediaan Makanan dan Minuman WBS Kecil Pengadaan Barang Bahan Makanan dan Minuman Jl. Cenderawasih VI No. .. Cengkareng Jakarta Barat Kota Administrasi Jakarta Barat. 2011

pada Panti Sosial Tresna Werdha (PSTW) Usada Mulia 5 Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1.

Tidak akan melakukan praktek KKN;

2.

Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3.

Dalam proses pengadaann ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jakarta, .. Mei 2011 Tanda tangan

Nama Jelas

Pengguna barang / jasa

:

…………………………………

Panitia / Pejabat pengadaan

:

a.………………………………… Eri Simarmata, AKS. MSi

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Masyudi, SST. MSi

b. ………………………………

Ade Salehadi, S.Sos

c. ………………………………

Nasriwati, SH

d. ………………………………

Dwi Atini, AKS. MSi

e. ………………………………

Siti Komariah, S.Sos

: a. .................................................. b. .................................................. c. ..................................................

Penyedia barang / jasa

:

…………………………………

…………………………… ……………………

No title

Recommend Documents