Directe zorg CVA Nadie Wijfjes, Liza Tichelaar, Jeffrey Post, Cynthia Pauw, Guido Roosdorp, Robin Koelewijn, Bob Meurs, Kevin Schellevis, Roxanne Weijer, Anne van der Schroot en Martijn van Vught Gregory Sprenger
FLP 6 IF-MW
November 2013
0
Inhoud Inleiding ................................................................................................................................................... 2 Informatie: Afasie ..................................................................................................................................... 3 Analyse en Synthese ............................................................................................................................... 4 Bijlage 1: toevoeging etiologie ................................................................................................................. 9 Bijlage 2: extra RPS formulieren ........................................................................................................... 10 Bijlage 3: toevoeging onderzoeksdoelen ............................................................................................... 11 Bijlage 4: klinimetrie ............................................................................................................................... 14 4.1: Motricity Index ............................................................................................................................. 14 4.2: Trunk control test ........................................................................................................................ 17 Bijlage 5: Referenties ............................................................................................................................ 18
1
Inleiding Binnen de IF lessen presenteren en demonstreren de studenten 4 casussen in groepjes van 3 of 4 studenten. Dit gaat om twee CVA, een Parkinson en een MS casus. De uitwerking van de casus bestaat uit drie delen; de schriftelijke onderbouwing, presentatie van het informatieve deel en een praktische demonstratie. In dit document staat de theoretische informatie die groep 1(Liza, Nadie, Cynthia en Jeffrey) gebruikt voor hun presentatie. Dit informatieve deel bestaat uit; verdiepende informatie over de aandoening, analyse en synthese, diagnostisch proces, therapeutisch proces en een taakdefect analyse met behulp van een ITE formulier. Groep 1 werkt casus 12 uit, dit is een CVA casus. De IF docent zal de presentatie en demonstratie beoordelen en het beoordelingsformulier van feedback voorzien. Voor vragen kunt u contact opnemen met de schrijvers van deze uitwerking: Cynthia Pauw Jeffrey Post Liza Tichelaar Nadie Wijfjes
[email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
2
Informatie: Afasie “Afasie: Een verzamelnaam voor taalstoornissen die het gevolg zijn van een hersenbeschadiging” – Medische Basiskennis, Verstappen, 2009 De hersenen bestaan uit een linker en een rechter hemisfeer, verbonden door het corpus callosum. Op de ene hersenhelft liggen de meeste rationele functies (onder andere het taalcentrum), op de andere helft liggen de meeste expressieve functies. Bij meer dan 90% van de mensen is de linker hemisfeer de rationele hemisfeer. (Fysiologie, Burgerhout et al, 2006 ) Beide hemisferen bestaan uit een viertal ‘kwabben’ (ook wel ‘lobes’ genoemd). Elk van deze kwabben heeft zijn eigen kenmerkende functiegebieden: Occipitale lobe (Achterkwab); Verwerking visuele informatie. Temporale lobe (slaapkwab); Gehoor, visuele herkenning, verbale geheugen, taalfuncties. Pariëtale lobe (Zijkwab); Integreren zintuigelijke informatie en ruimtelijk denken. Frontale lobe (Voorkwab). Aansturen willekeurige bewegingen, beoordelingsvermogen, sociaal gedrag, impulscontrole, geheugen, taal en probleemoplossing. Primaire schorsgebieden zijn rechtstreekse projecties van de lichaamsdelen waarmee ze verbonden zijn: Visuele schors – zicht – gelegen in occipitale lobe; Akoestische schors – gehoor – gelegen in temporale lobe; Somatosensorische schors – tastzin van de huid – gelegen in de pariëtale lobe; Motorische schors – aansturing skeletspieren – gelegen in de frontale lobe. In de secundaire schorsgebieden vindt herkenning van de zintuigsignalen en programmering van de bewegingen plaats. In de tertiaire of associatieve schorsgebieden wordt de informatie uit de primaire- en secundaire schorsgebieden gecombineerd tot een geïntegreerd beeld en vindt gedragsvorming plaats. Emotievorming vindt in een specifiek deel van dit tertiaire schorsgebied plaats: het limbische associatiegebied. In de tertiaire schorsgebieden liggen diverse cognitieve centra – onder andere het taalcentrum (van Wernicke) en het spraakcentrum (van Broca). Wanneer er uitval plaatsvindt in één van beide centra heeft een patiënt respectievelijk moeite met het taalbegrip (sensorische afasie) of de taalexpressie (motorische afasie). Sensorische afasie Het taalcentrum van Wernicke zorgt voor het taalbegrip: men kan herkennen en begrijpen wat tegen hem of haar wordt gezegd en woorden terugvinden uit herinnering of herkenning. Dit centrum ligt op de temporale lobe, dorsaal van de auditieve schorsgebieden. Wanneer er in dit gebied uitval plaatsvindt, is er een tweetal bekende symptomen: onbegrip van de taal – men snapt niet wat tegen hem of haar gezegd wordt – en veelvuldige productie van ‘lege taal’ – het vloeiend spreken van betekenisloze zinnen. Motorische afasie Het spraakcentrum van Broca zorgt voor taalexpressie: het vormen en uiten van woorden en zinnen, articuleren en grammaticaal inzicht (o.a. het onderscheid tussen onderwerp en lijdend voorwerp). Dit centrum ligt op de frontale lobe, ventraal van het somatotopische gebied voor de mond en de tong. Wanneer in dit centrum uitval plaatsvindt wordt dit vaak gekenmerkt door langzaam spreken, spreken in telegramstijl en frustraties: patiënten kunnen niet uiten wat ze willen zeggen. 3
Analyse en Synthese Epidemiologie: incidentie, prevalentie, prognose en mortaliteit (van Cranenburgh, 2010) De totale incidentie van CVA in Nederland is 30.000 per jaar(2/1000). De prevalentie wordt geschat op 5-12/1000. De incidentie blijkt sinds 1970 licht gedaald te zijn, terwijl juist de prevalentie toeneemt(Koudstaal e.a., 2012) In een onderzoek van Koudstaal e.a.(2012) wordt aangegeven dat de kans op het krijgen van CVA stijgt met de leeftijd. Mensen van 85 jaar en ouder hebben een 10-voudige kans op CVA, in vergelijking met mensen tussen de 45 en 54 jaar. 20-50% van alle CVA patiënten overlijd in de eerste maand. Van de patiënten die overleven, kan slechts een klein deel weer zelfstandig en onafhankelijk leven na 1 jaar. Dit laat zien dat CVA niet alleen een grote kans geeft over overlijden, maar ook dat de mensen die wel overleven veel zorg nodig hebben(Koudstaal e.a., 2012). De prognose van CVA is moeilijk te stellen. De mate van herstel hangt in sterke mate af van de combinatie tussen medische en niet-medische factoren, zoals motivatie, therapie, leeftijd, copingstijl en partner. Etiologie (van Cranenburgh, 2010) CVA is letterlijk een ‘ongeluk’ met de ‘hersenvaten’. Dit kan worden veroorzaakt door een bloeding(in 20-30% van de gevallen) of door een vernauwing of afsluiting(70-80% van de gevallen). Omdat de casus gaat over een bloedig CVA vermelden wij in dit document verder alleen gegevens die relevant zijn voor een bloedig CVA, ook wel hemorragisch CVA. Een bloedig CVA ontstaat door het knappen van een bloedvat in de hersenen. Een bloedvat knapt doordat de kwaliteit van de vaatwand verslechterd is. Deze verslechtering van de vaatwand kan veroorzaakt worden door een aneurysma, een uitstulping van een bloedvat met een dunne wand. CVA’s kunnen op verschillende manieren worden geclassificeerd, we verwijzen hiervoor naar bijlage 2. Prognostische factoren/risicofactoren De belangrijkste risicofactor voor een hersenbloeding is hypertensie. In onderstaande tabel nog meer factoren die invloed hebben op de aandoening. (Kuks, 2013) Oorzaken en risicofactoren van Hypertensie hersenbloeding Gebruik van antistollingsmiddelen Stollingsstoornissen Cerebrale amyloïdangiopathie (CAA) Bloedvatanomalieën Bloeding in tumor of metastase Vasculitis Veneuze sinustrombose Cocaïnegebruik Volgens de KNGF praktijkrichtlijn Beroerte van 2004 zijn de risicofactoren voor het krijgen van een CVA ongeveer gelijk aan die voor hartziekten, namelijk: Hypertensie; Cardiaal lijden; Hyperlipidemie; Roken; Overgewicht; Weinig lichaamsbeweging. Pathologie/pathofysiologie(van Cranenburgh, 2010) Bij een hersenbloeding is er niet altijd een duidelijke relatie met de vaatverzorgingsgebieden. Het bloed woelt hersenweefsel los en kan door hematomen druk geven om omliggend weefsel. Echter is er wel altijd sprake van kruising naar de contralaterale lichaamszijde bij de primair neurologische symptomen(hemiparese, hemi-anesthesie en hemianopsie). Hogere corticale functiestoornissen als afasie of apraxie zijn minder gekoppeld aan één lichaamszijde. Beperkingen in functies, activiteiten en participatie Tijd speelt een belangrijke rol binnen het klinisch beeld van een CVA patiënt. 1. Acute fase(eerste dagen tot weken): overheersen van uitvalssymptomen, spieren hypotoon en patiënt is mogelijk suf/bewusteloos 2. Later stadium: terugkeer van alertheid en reflexactiviteit(meest ontremd en daardoor spastische parese). Door de alertheid worden bepaalde aandoeningen manifest. Bij een linkszijdig CVA kunnen de volgende symptomen voorkomen: - Hemibeeld rechter lichaamszijde; - Afasie, agrafie, alexie en acalculie; - Apraxie. 4
Uitwerking casus 12: bloedig CVA links Onderstaand wordt casus 12 uitgewerkt. De volgende onderdelen zullen aan bod komen: - Hulpvraag - Multidisciplinaire betrokkenheid - Diagnostische en therapeutisch proces - RPS formulier - Fysiotherapeutische diagnose - Behandeldoelstellingen: korte en lange termijn - Wetenschappelijk bewijs - ITE formulier In bijlage 2 zijn nog twee RPS formulieren te vinden die wij als uitgangspunt hebben gebruikt bij het uitwerken van de casus. In bijlage 3 staat meer informatie over het diagnostisch proces. In bijlage 4 staat de gebruikte klinimetrie vermeld. Hulpvraag De hulpvraag van de patiënt is nog niet weergegeven in het RPS formulier. Wij gaan ervanuit dat de patiënt weer naar huis wil. Om naar huis te kunnen, moet hij transfers zelfstandig en veilig kunnen uitvoeren. Er wordt niet aangegeven dat er een lift in de flat, dus meneer zal ook moeten kunnen traplopen. De prognose van meneer Bank is goed. Hij is heel gemotiveerd en wil graag zijn aangedane zijde gebruiken bij bijvoorbeeld aankleden/wassen. Daarnaast is de omgeving van de patiënt(partner) ook positief. De patiënt en zijn vriendin zijn wel geschrokken, maar er staat aangegeven dat ze er alles voor over hebben om bij elkaar te blijven. Multidisciplinaire betrokkenheid Naast een fysiotherapeut zullen ook een revalidatiearts, verpleegkundige en ergotherapeut onderdeel uitmaken van het multidisciplinair team. Later komt mogelijk ook een maatschappelijk werker in beeld. Diagnostisch proces Er zijn bij meneer veel onderzoeksdoelen mogelijk. In dit hoofdstuk worden de 5 belangrijkste doelstellingen vermeld, die ook weer in relatie staan tot het therapeutisch proces. Voor alle onderzoeksdoelstellingen verwijzen we naar bijlage 3. De KNGF richtlijn Beroerte(2004) geeft aan dat er zoveel mogelijk op activiteiten en participatieniveau moet worden onderzocht. Natuurlijk is het hierbij van belang dat onderliggende functiestoornissen opgemerkt worden. Onderzoeksdoelstellingen bij de casus van meneer Bank zijn: 1. Beoordelen van de algemene indruk van de patiënt door middel van anamnese en inspectie. a. Hierdoor krijgen we inzicht in hoe de patiënt zich voelt en hoe de mate van motivatie en belastbaarheid zijn. 2. Uitspraak doen over de transfers: a. Lig naar zit en vice versa; b. Zit naar zit(bed naar rolstoel); c. Omrollen in bed; d. Zit naar stand en vice versa. 3. Uitspraak doen over de spierkracht door middel van de Motricity Index. 4. Uitspraak doen over de ADL activiteiten van meneer(PSK) a. Hierbij dient vooral te worden gelet op de uitvoering en eventuele compensatie. 5. Uitspraak doen over het handhaven van houdingen door middel van de Trunk control test. a. De Berg Balance Scale is bij deze patiënt nog niet van toepassing, gezien de patiënt nog niet kan staan. Therapeutisch proces Binnen de KNGF richtlijn Beroert wordt er gewerkt met zogenaamde mobility milestones: liggen, zitten, staan, lopen en later ook traplopen. Bij een goed herstel gaat het volgens deze volgorde. Ook binnen het herstel van de ADL is een patroon/volgorde: Uiterlijke verzorging, eten, transfers, toiletgebruik, mobiliteit, uit- en aankleden, baden/douchen, traplopen(van Peppen e.a., 2004). In het therapeutisch proces bij deze patiënt zal dus gewerkt moeten worden aan de volgende punten: - Verbeteren van de rompstabiliteit - Behouden of verbeteren van transfers - Vergroten van de spierkracht van de bovenste en onderste extremiteit - Zelfstandig kunnen rijden met de rolstoel - Uitbreiden van ADL activiteiten 5
RPS formulier
Fysiotherapeutische diagnose Hieronder is een fysiotherapeutische diagnose opgesteld volgens de criteria van de KNGF – richtlijn verslaglegging(Heerkens e.a., 2011). Meneer van 65 met een bloedig CVA links heeft de volgende beperkingen/stoornissen: - Parese rechter lichaamszijde - Verlaagde spiertonus met name in het been rechts - Verminderde knijpkracht - Verminderde gnostische sensibiliteit in arm en hand - Problemen met rekenen en schrijven - Verminderde oriëntatie in tijd en plaats Waardoor meneer belemmerd wordt in ADL-activiteiten, transfers en zelfzorg. Meneer is verward en geschrokken, echter wel streberig. Ook zijn vriendin is erg geschrokken. Ze wonen samen in een flat(twee trappen). Meneer wil graag weer naar huis. Het te verwachten herstel is goed, meneer is gemotiveerd en probeert de aangedane zijde nu al zo veel mogelijk in te zetten. Indicatie voor fysiotherapie: ja Toelichting: om weer naar huis te kunnen moet meneer transfers weer zelfstandig en veilig uit kunnen voeren. De fysiotherapeut kan door middel van oefenen met meneer de transfers en mogelijk onderliggende functiestoornissen(verminderde kracht) verbeteren. Korte en lange termijndoelstellingen Doelstellingen die gesteld kunnen worden Op korte termijn(<4 weken) 1. Patiënt heeft inzicht in zijn aandoening, hij weet wat er aan de hand is en hoe de komende periode er uit gaat zien. 2. Patiënt gebruikt zijn paretische zijde zoveel mogelijk bij uiterlijke verzorging, transfers en ADL activiteiten. 3. Patiënt kan transfers van lig naar lig, van lig naar zit en van zit naar zit uitvoeren, de uitvoering is zelfstandig en veilig Op lange termijn(>4 weken) 4. Patiënt kan transfers van zit naar stand uitvoeren. 5. Vergroten van de spierkracht van de paretische zijde(arm en been) tot functioneel gebruik bij ADL activiteiten(volgens normale principes met een lager startniveau) 6. Patiënt kan zelfstandig voortbewegen met de rolstoel. 7. Mobiliteit behouden/vergroten door middel van reiken en andere armoefeningen. (eventueel uit de zelfoefengids na CVA (beschikbaar via DLWO en http://www.cvavereniging.nl/PDF2013/Oefengids4edruk.pdf) 6
8. Vergroten/behouden van de coördinatie/stabiliteit en balans van de romp door het trainen van spierkracht, mobiliteit en uithoudingsvermogen(2x/wk 1 uur) In overleg met onder andere de ergotherapeut kan er ook een doel worden opgesteld voor de ADL: 9. Patiënt kan in thuissituatie transfers uitvoeren om zo zijn ADL te kunnen vergroten 10. Dagbesteding herleren in thuissituatie Het uiteindelijke doel is de hulpvraag van de patiënt, alle therapiedoelstellingen zijn gericht op de relevante en functionele activiteiten van de patiënt. Wetenschappelijk bewijs/onderzoek/richtlijnen Voor CVA bestaat er via de KNGF richtlijnen een praktijkrichtlijn Beroerte uit 2004. In 2014 komt hiervoor een nieuwe versie uit. In deze richtlijn wordt besproken dat evidentie beschikbaar is, met de hoogste vorm van bewijs, bij de interventies gericht op loopvaardigheid en mobiliteit gerelateerde vaardigheden (transfers), namelijk: 1. Oefenen/trainen van de zitbalans; 2. Oefenen/trainen van het opstaan en gaan zitten; 3. Oefenen/trainen van houdingscontrole tijdens het staan; 4. Oefenen/trainen van spierkracht- en uithoudingsvermogen; 5. Loopbandtraining met gewichtsondersteuning; 6. Loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning. Motricity Index (Fayazi e.a., 2012) Omdat het belangrijk is de zwakte van de hemiparetische zijde te onderzoeken, is er behoefte aan een betrouwbaar meetinstrument voor de spiersterkte. De Motricity Index is een meetinstrument dat uitspraak kan doen over de gehele zwakte van de patiënt. Daarnaast is dit een simpel meetinstrument dat gebruikt kan worden. In de test wordt uitgegaan van de bovenste en onderste extremiteit. Voor beide extremiteiten worden drie korte testen gebruikt, namelijk: - Schouderabductie, elleboogflexie en pincetgreep - Heupflexie, knie-extensie en dorsaalflexie van de voet De scores die gegeven worden zijn gekoppeld aan de MRC schaal. Zie hiervoor de onderstaande afbeelding
(Fayazi e.a., 2012)
In het onderzoek werd een uitspraak gedaan over de betrouwbaarheid van deze test bij CVA patiënten. De conclusie uit dit onderzoek was dat de Motricity Index betrouwbaar is bij CVA patiënten bij wie de onderste extremiteit is aangedaan.
7
ITE-Formulier Structureren van oefenen
Omschrijving Taak / Oefening
Van lig tot stand komen. Voor het oefenen: Gaan van lig naar stand. In ziekenhuissituatie en thuissituatie. Sturende signalen. Opdelen van het doel. Van lig -> zit -> stand. Afspraak patiënt zo veel mogelijk zelf te laten doen.
Tijdens het oefenen: Pt. = leereenheid (re-afferentie) minimal interference - hands off / Manueel begeleiden alleen tijdelijk in zwakste gedeelte om over dood punt te komen. Feedback geven, verwarde patiënt, dit geeft duidelijkheid.
Na het oefenen: Feedback van patiënt Feedback naar patiënt Wat is de limiterende factor?
Volgende oefening: De FT helpt de patiënt met (zelf-) analyse van resultaat En tevens met voornemens voor nieuwe poging Dubbeltaak Hands completely of!
Oefenprincipes x
Mogelijkheden en beperking van het Individu: Parese rechter lichaamshelft Spiertonus re zijde verlaagd m.n. Knijpkracht sterk verminderd Gnostische sensibiliteit in arm en hand zijn verminderd Oriëntatie in tijd en plaats enigszins verminderd Leervermogen: problemen met rekenen en schrijven. Verwarde patiënt.
x x
x Karakteristieken van de Taak: discrete taak, duidelijk begin en eind. open taak stabiliteit attentie continuum de taak is een transfer die de patiënt thuis moet kunnen uitvoeren om zelfstandig te kunnen wonen. Deze taak is een voorwaarde voor het lopen, hierdoor PSK gericht.
Karakteristieken en inrichting van Omgeving: Stabiele omgeving Sturende stimuli door patiënt sturing te geven in de stappen. Situatie in ziekenhuisbed moet zo veel mogelijk zijn aangepast naar de thuissituatie. Bij terugkeren naar huis moet hier ook geoefend worden. Er zijn aanpassingen mogelijk door bij het bed beugels of een papegaai te maken. Vrouw kan hem thuis ondersteunen.
Oefenprincipes EBP Client-centered Taakspecificiteit Context-specificiteit Motorische leerprincipes Neurologische oefenconcepten Herhalen variatie Informatie Makkelijk-moeilijk balans Deel- of totaalhandelingen CompensatieAdaptatie Stadia aanleren van motorische vaardigheden Taakkarakteristieken Cues Cognitieve strategieën (Neo) Automatische motoriek Dubbeltaken
8
Bijlage 1: toevoeging etiologie Er kan een indeling worden gemaakt op pathologisch-anatomische oorzaak: Bloedingen o Intracerebrale bloedingen: meest frequent vindt er een bloeding plaats in de basale kernen en de capsula interna(apoplexie). Ook in andere delen van de hersenen(inclusief kleine hersenen(cerebellum)) kunnen bloedingen ontstaan. Door een hoge arteriële bloeddruk en ruimtegebrek wordt hersenweefsel snel beschadigd. Er kan zich dan ook een hematoom ontstaan. o Extracerebrale bloeding: ontstaat wel binnen de schedel, maar buiten de hersenen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in arachnoïdale bloedingen en subdurale en epidurale bloedingen/hematomen. Bij een arachnoïdale bloeding knapt een aneurysma(een verwijding/uitstulping van de vaatwand), dit is als een soort ‘tijdbom’ in het hoofd aanwezig vanaf de geboorte. Een subdurale of epidurale bloeding is vaak een complicatie bij schedeltrauma. Door afbraak van bloedcellen, vergroot de osmotische waarde, waardoor een zwelling ontstaat die drukt op het weefsel. Afsluiting en stenose: een vernauwing(stenose) leidt tot ischemie. Een vaatafsluiting veroorzaakt een herseninfarct. Belangrijkste oorzaken zijn: o Trombosis cerebri(o.b.v. atherosclerose) o Embolie cerebri(kan al vanuit het hart of een grote arterie komen) o Externe oorzaken, als bijvoorbeeld een tumor of hematoom Bloedingen zijn vaker letaal dan afsluitingen. Er wordt nog onterecht gezegd dat een CVA hetzelfde is als een hersenbloeding. Er zijn verschillende mogelijkheden om toch onderscheid te maken tussen een bloeding of een infarct: Anamnese: omstandigheden waaronder het CVA optrad, leeftijd en co-morbiditeit (bijv. wakker worden met parese is eerder een infarct, terwijl ontstaan tijdens inspanning eerder een bloeding is.) Klinisch beeld Technisch onderzoek: CT-scan of MRI Voor de behandeling en het herstel maakt het echter niet uit. Niet de aard, maar de grootte en locatie van de laesie is van belang. Indeling naar klinisch verloop 1. TIA: transcient ischemic attack. De patiënt herstelt binnen 24 uur en er is sprake van voorbijgaande neurologische klachten 2. RIND: reversibele ischemic neurological deficit. Er is volledig herstel, echter niet binnen 24 uur zoals bij een TIA, maar na een week of een maand. 3. Progressive stroke. De neurologische symptomen nemen progressief toe totdat de patiënt overlijdt. Vaak bij bloedingen of grote infarcten. 4. Completed stroke. De klinische toestand stabiliseert zich na het ontstaan, er is sprake van geleidelijk en gedeeltelijk herstel. Prognose van herstel is zeer lastig te voorspellen. Apoplexie Dit is een veelvoorkomende vorm van hersenbloeding: diep in de hemisfeer ter plaatse van de basale kernen en capsula interna een bloeding van de a. cerebri media. Door de hoge druk in de schedel ontstaat een coma. Provocatie van de bloeding gebeurt door bloeddrukverhoging. Omdat de mortaliteit bij deze vorm van hersenbloeding hoog is, is er slechts een kleine kans dat de patiënt bijkomt. Als de patiënt bijkomt, is er sprake van een capsulaire hemiplegie, waarbij de verlamming van de arm en het been even sterk zijn en een grote mate van spasticiteit vertonen. Arachnoïdale bloeding Buiten de hersenen bevinden zicht de arachnoïdale ruimten. In deze ruimten bevind zich het hersenvocht, liquor. Bij een arachnoïdale bloeding vult de arachnoïdale ruimte vult zich met bloed. De symptomen zijn algemeen: verwardheid, bewustzijns- en oriëntatiestoornissen. Net als bij apoplexie wordt de bloeding geprovoceerd door bloeddrukverhoging.
9
Bijlage 2: extra RPS formulieren In onderstaande afbeelding het RPS formulier dat wij als uitgangspunt hebben gebruikt:
In onderstaande afbeelding het RPS formulier met onze onderzoeksdoelen:
10
Bijlage 3: toevoeging onderzoeksdoelen Diagnostisch proces 1. Beoordelen van de algemene indruk van de patiënt door middel van anamnese en inspectie. a. Hierdoor krijgen we inzicht in hoe de patiënt zich voelt en hoe de mate van motivatie en belastbaarheid zijn. 2. Uitspraak doen over de transfers: a. Lig naar zit en vice versa b. Zit naar zit(bed naar rolstoel) c. Omrollen in bed d. Zit naar stand en vice versa i. Bij de afzonderlijke transfers dient gelet te worden op de manier van uitvoeren en de mate van zelfstandigheid van de patiënt ii. Tijdens de uitvoering moeten ook eventueel aanwezige problemen of functiestoornissen worden opgemerkt, zodat hier direct op ingespeeld kan worden(‘onderzoeken behandelen’) iii. Tijdens de uitvoering van deze transfers kan ook direct gekeken worden naar de mobiliteit van gewrichten, spierkracht van extremiteitsspieren en stabiliteit van de romp. 3. Uitspraak doen over de spierkracht door middel van de Motricity Index. 4. Uitspraak doen over de ADL activiteiten van meneer(PSK) a. Hierbij dient vooral te worden gelet op de uitvoering en eventuele compensatie 5. Uitspraak doen over het handhaven van houdingen door middel van de Trunk control test. a. De Berg Balance Scale is bij deze patiënt nog niet van toepassing, gezien de patiënt nog niet kan staan. 6. Uitspraak doen over de coördinatie van bewegingen, bijvoorbeeld fijne handmotoriek testen. 7. Beoordelen van de gnostische sensibiliteit door middel van neurologisch sensibiliteitsonderzoek van de dermatomen en/of area nervosa van de gebieden die in het RPS worden aangegeven(arm en hand) 8. Uitspraak doen over de spiertonus van de extremiteiten door middel van palpatie en passief bewegingsonderzoek. 9. Uitspraak doen over de mate van parese door middel van de Brunnstrom Fugl-Meyer Assesment 10. Uitspraak doen over de aanwezigheid van decubitus of handoedeem door middel van inspectie. a. Dit onderzoeksdoel is meer preventief bedoeld. Het is beter dat er op tijd wordt opgemerkt of er decubitus of handoedeem aanwezig is, zodat hier direct op kan worden ingespeeld. ‘ Binnen bovenstaande onderzoeksdoelstellingen is enigszins rekening gehouden met een volgorde van belangrijkheid. Naast deze onderzoeksdoelstellingen zijn er ook nog onderzoeksdoelstellingen die belangrijk zijn, maar eerder door een ergotherapeut of logopedist worden onderzocht.(Zie hiervoor het volledige overzicht in bijlage 3.) Het stroomdiagram van de richtlijn Beroerte van KNGF(2004) geeft de volgende onderzoeksdoelen en middelen aan: Wat Hoe Noodzaak bij deze casus Bewustzijnsniveau Is de patiënt aanspreekbaar? Is belangrijk als je met de patiënt aan Evt. Glasgow Coma Scale de slag gaat, maar de vragenlijst hoeven wij zelf niet af te nemen Algemene indruk Is de patiënt coöperatief, Deze indruk krijg je al tijdens je gemotiveerd, belastbaar? inspectie en gesprek met de patiënt. Met de gemotiveerdheid en samenwerkingsmogelijkheid zit het wel goed bij deze patiënt, mogelijk is de belastbaarheid nog verlaagd Communicatie en Problemen met communicatie? Geen problemen met communicatie en neuropsychologische Stoornissen in oriëntatie in het geheugen, wel met de oriëntatie in functiestoornissen plaats en persoon(evt. MMSE) plaats en tijd. De vragenlijst wordt niet Problemen met afgenomen door de fysiotherapeut geheugen/concentratie?
11
Inattentie visueel/somatosensorisch? Hersenzenuwen Complicaties
Hemianopsie, dysartrie, slikstoornissen? Pulmonale/cardiovasculaire problemen? Veneuze trombose, decubitus of handoedeem?
Mobiliteit
Verminderde passieve mobiliteit in extremiteiten
Somatosensoriek
Zijn er veranderingen in sensibiliteit(gnostisch/vitaal)
Spiertonus
Stijfheid bij passief bewegen?
Ernst parese
Zijn er synergieën? Zijn geïsoleerde bewegingen mogelijk?
Coördinatie
Zijn er problemen met de coördinatie?
Pijn
Algemeen pijnsyndroom? Hemiplegische schouderpijn? Veranderingen in spierkracht?
Spierkracht
Houding handhaven/veranderen
Problemen met liggen, evenwicht tijdens zitten/staan Problemen met draaien naar aangedane/gezonde zijde, van lig naar zit komen, van zit naar
Geen sprake van bij deze patiënt De pulmonale en cardiovasculaire problemen kunnen worden uitgevraagd: hoe gaat het met de ademhaling tijdens meer inspanning? En is er POB? Trombose is als het goed is onderzocht door de arts of verpleegkundige. Decubitus en handoedeem kunnen worden waargenomen met inspectie De fysiotherapeut kan hier een uitspraak over doen door middel van passief bewegingsonderzoek Deze patiënt heeft een verminderde gnostische sensibiliteit volgens het RPS. Door middel van 2 puntsdiscriminatie, stereognosie of locognosie kan de gnostische sensibiliteit getest worden. Voor de vitale sensibiliteit kan koppuntdiscriminatie of temperatuurverschil worden gebruikt. Dit kan goed in combinatie met PBO van de extremiteiten. In de casus staat aangegeven dat er sprake is van hypotonie, er wordt dus een verminderde weerstand/stijfheid gevoeld. Gezien het feit dat de patiënt 5 dagen geleden een CVA heeft gehad en er nog hypotonie aanwezig is, zou ik zeggen dat het Brunnstrom Fugl Meyer stadium nog op score 1 is. Dit betekent geen synergieën/spierspasmen aanwezig. In het stadium waar de patiënt zich in bevindt zou ik zeggen dat er wel stoornissen in coördinatie aanwezig is. Deze factoren zijn beide uit te vragen in de anamnese Met de Motricity Index kan een uitspraak worden gedaan over de willekeurige bewegingsactiviteit en de spierkracht. De MI bestaat uit pincetgreep, elleboogflexie, abductie schouder tot 90, dorsaalflexie van de voet, extensie van de knie en flexie van de heup. Hierbij wordt links/rechts vergeleken. Een uitspraak over deze factor kan worden gedaan met de trunk control test. Deze test evalueert de rompmobiliteit bij draaien naar aangedane en gezonde zijde, van lig
12
stand enz.
naar zit komen en los zitten. Daarna zou nog de Berg Balance Scale gebruikt kunnen worden om een uitspraak te doen over het evenwicht tijdens staan. Echter is dat bij deze patiënt misschien nog niet mogelijk.
Dragen, verplaatsen, manipuleren
Problemen met optillen en meenemen, problemen met gebruik van paretische arm/hand
Verplaatsen
Zelfstandig verplaatsen in een rolstoel? Lopen binnens-/buitenshuis?
Loophulpmiddelen
Adequaat gebruik?
Gebruik van vervoermiddel ADL
Zelfstandig fietsen? Gebruik OV? Problemen met basale of bijzondere ADL vaardigheden?
Maak hierbij gebruik van de Franchay Arm test. Dit meetinstrument geeft een indruk over het gebruik van de paretische hand. Daarnaast kan de Motricity index voor de hand gebruik worden. De patiënt geeft in deze casus aan dat het gebruiken van de paretische arm nog niet lukt De patiënt kan nog niet staan op het paretische been, dus lopen ook nog niet. Hij heeft nog niet zelf gereden met de rolstoel, waarschijnlijk doordat de paretische arm nog niet goed gebruikt kan worden. Meneer loopt nog niet, dus nog niet van toepassing. Nog niet van toepassing bij deze patiënt. De Barthel Index kan hiervoor worden gebruikt. Deze vragenlijst geeft een beeld over de zelfstandigheid van de patiënt in de ADL. Dit gaat vaak in samenwerking met de ergotherapeut
13
Bijlage 4: klinimetrie 4.1: Motricity Index
14
15
16
4.2: Trunk control test
17
Bijlage 5: Referenties Bakker JJ. Studietekst Neurologie: Cerebrovasculair Accident. Amsterdam: ASHP domein gezondheid, 2013. Pagina 1-15. Burgerhout WG, Mook GA, Morree JJ de, Zijlstra WG. Fysiologie: leerboek voor paramedische e opleidingen. 5 druk, Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg, 2006. Pagina 204-10. e
Cranenburgh B van. Neuropsychologie: over de gevolgen van hersenbeschadiging. 2 druk, Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg, 2009-2010. Pagina 24-32. Fayazi M e.a., Test-retest reliability of Motricity Index strength asessments for lower extremity in post stroke hemiparesis[Internet], Tehran: Med. Journ. Of the Islamic Republic of Iran, 2012[laatste update: februari 2012, geraadpleegd: 21 november 2013] URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3587895/#!po=56.2500 Heerkens YF, Hendriks HJM, de Graaf-Peters VB, KNGF – richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging, Amersfoort: KNGF, 2011, p. 17-9 Koudstaal J, Wieberdink RG en Ikram MA. International Epidemiology of Intracerebral Hemorrhage[Internet], Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2012[laatste update: augustus 2012, geraadpleegd: 21 november 2013] URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3388250/ e
Kuks JBM, Snoek JW. Klinische neurologie. 17 druk, Houten: Bohn Stafleu va Loghum, 2013. Pagina 253. Peppen RPS van, Kwakkel G, Harmeling-van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH et al. KNGF richtlijn Beroerte. Amersfoort: KNGF, 2004 Shankweiler D, Palumbo LC, Fulbright RK, Mencl WE, Dyke J, et al. Testing the limits of language production in long-term survivors of major stroke: A psycholinguistic and anatomic study. 2010. e
Verstappen F. Medische basiskennis. 3 druk, Den Haag, Boom Lemma Uitgevers, 2009. Pagina 229-35.
18
Directe zorg Parkinson
Gregrory Sprenger FLP6 IF December 2013 Nadie Wijfjes Liza Tichelaar Jeffrey Post Cynthia Pauw Guido Roosdorp Robin Koelewijn
Bob Meurs Kevin Schellevis Roxanne Wijer Martijn van Vught Anne van der Schoot
Inhoud
Inleiding
19
Informatie: tremor bij de ziekte van Parkinson Analyse en synthese Bijlage 1: Fasen van ziekte van Parkinson en indicatie fysiotherapie Bijlage 2: Classificatie volgend Hoenh&Yahr Bijlage 3: Aanvullende Anamnese Bijlage 4: Werkkaart 2 richtlijn Parkinson Bijlage 5: RPS-formulier Bijlage 6: ITE- formulier Bijlage 7: Referenties
Inleiding Voor de directe zorglijn bij de lessen van IF hebben wij, Martijn van Vught, Robin Koelewijn, Guido Roosdorp en Anne van der schoot geprobeerd om zo goed en duidelijk mogelijk een casus uit te werken. De bedoeling is dat wij voor deze casus een presentatie en verslag maken. Wij hebben casus 36 uitgekozen. De aandoening van deze casus is: Parkinson stadium 2/3 (H&Y). De uitwerking van de casus bestaat uit drie delen; de schriftelijke onderbouwing, presentatie van het informatieve deel en een praktische demonstratie. In dit document staat de theoretische informatie die wij als groep hebben gebruikt voor onze presentatie. Dit informatieve deel bestaat uit; verdiepende informatie over de aandoening, analyse en synthese, diagnostisch proces, therapeutisch proces en een taakdefect analyse met behulp van een ITE formulier. Wij hopen via onze presentatie en het verslag u voldoende te hebben geïnformeerd. Martijn van Vught Guido Roosdorp Robin Koelewijn
20
Anne van der Schoot
21
Informatie: Tremor bij de ziekte van Parkinson Een tremor is een ritmische, bevende, onwillekeurige beweging die ontstaat wanneer spieren zich herhaaldelijk samentrekken en weer verslappen. Ieder mens beeft; dat is bijvoorbeeld te zien wanneer de armen vooruit worden gestoken, aan de handen of tijdens heftige emoties. Wanneer het beven heviger wordt en het normale dagelijks functioneren beïnvloedt, wordt gesproken van een tremor. Een snelle en lichte tremor is normaal en geeft eigenlijk weer hoe nauwkeurig de aansturing is door de zenuwen van de spieren. Bij veel mensen is de tremor te licht om waar te nemen. Een tremor wordt door verschillende factoren meer merkbaar zoals bij stress, angst, vermoeidheid, alcoholontwenning, een te snel werkende schildklier (hyperthyreoïdie), inname van cafeïne of het gebruik van stimulerende middelen. Tremor bij de ziekte van Parkinson De tremor bij de ziekte van Parkinson is een rusttremor, dit wil zeggen een tremor die aanwezig is in rust en verdwijnt bij inspanning. Hij neemt toe in ernst bij spanning, emotie en vermoeidheid. De frequentie is 4-8 hertz. De tremor is het meest uitgesproken in de extremiteiten, soms wordt hij gezien bij de kin en de tong en zelden aan het hoofd. In een laat stadium van de ziekte is er vaak geen afname van de tremor bij activiteit. Parkinson kan ook voorkomen zonder tremor. Een rusttremor aan één hand is vaak het eerste symptoom. De tremor wordt als volgt gekarakteriseerd:
Langzaam en grof Maximaal tijdens rust, afnemend tijdens beweging, en afwezig tijdens slaap Amplitude neemt toe bij emotionele spanning of vermoeidheid Betrekt vaak de pols en vingers bij bewegingen die vergelijkbaar zijn met die welke worden gebruikt om kleine voorwerpen of pillen te manipuleren (pill-rolling tremor) Vaak worden de handen, armen en benen het meest getroffen, in die volgorde. De kaak, tong, het voorhoofd en de oogleden kunnen ook worden aangedaan, maar de stem niet. De tremor kan minder prominent worden wanneer de ziekte progresseert.
Diagnose tremor gesteld: Vaak is het verhaal van de patiënt en het neurologisch onderzoek voldoende om de soort tremor te benoemen. Soms zijn er scans nodig (bijvoorbeeld MRI) en soms wordt een tremorregistratie verricht (met behulp van elektrodes kan het type tremor worden bepaald). Behandeling Tremor bij de ziekte van Parkinson De tremor bij de ziekte van Parkinson kan worden behandeld met medicatie (bijvoorbeeld dopamine). Vaak reageert de tremor bij de ziekte van Parkinson maar beperkt op de medicatie. Wanneer een tremor niet reageert op medicatie kan in sommige gevallen een hersenoperatie overwogen worden. Er wordt dan een elektrode diep in de hersenen geplaatst in een gebied dat betrokken is bij de tremor. Elektrische prikkeling van dat gebied doet het trillen afnemen.
22
Analyse en Synthese
Etiologie Een belangrijk deel van de symptomen ontstaat door een tekort aan dopamine in de hersenen. Dit is een boodschapperstof. De cellen die dopamine maken, sterven geleidelijk af waardoor andere gebieden (de zogenoemde basale kernen) minder goed gaan functioneren. Waarom deze cellen afsterven, is onbekend. Ook ontstaan ophopingen van eiwitten in verschillende gebieden van de hersenen, bijvoorbeeld in de hersenstam en de hersenschors. Erfelijke aanleg speelt bij de minderheid van de patiënten (circa 10%) een rol.
Verschijnselen van de ziekte van Parkinson Parkinson is een sluipende ziekte. In de beginfase zijn de klachten niet heel ernstig. Het handschrift verandert, reacties kunnen wat trager worden of een arm beweegt niet helemaal goed mee onder het lopen. Naarmate de ziekte zich verder ontwikkelt, ontstaan de symptomen die zo kenmerkend zijn voor Parkinson: beven ( tremor), stijfheid en traagheid. Deze drie kenmerken uiten zich bij iedere Parkinsonpatient anders.
Mogelijke klachten zijn
bevende armen en benen, later mogelijk bevingen door het hele lichaam. In rust is het beven het ergste. Tijdens de slaap verdwijnt het; Moeite met het opstaan vanuit een stoel of het omdraaien in bed; Moeite met bewegingen te starten en te stoppen. Een Parkinson patiënt gaat na een moeilijke start steeds sneller en sneller lopen. Stoppen lukt dan nauwelijks; Zomaar vallen; Een voorovergebogen houding met doorgezakte knieën; Sloffend lopen ( moeite met het optillen van de benen); Freezing. Mensen met Parkinson blijven soms plotseling stokstijf staan, ze lijken vastgeplakt te zitten aan de grond; Moeite met allerlei kleine handelingen zoals aankleden, wassen, schrijven; Moeite met spreken; Minder uitdrukking in het gezicht; Vermoeidheid, overmatig behoefte aan slaap overdag; Depressie; Spijsverteringsproblemen. Mensen met de ziekte van Parkinson hebben vaak last van verstopping ( obstipatie) en een dwingende aandrang tot plassen soms met incontinentie als gevolg; Veel zweten; Extra speekselproductie; Slecht reukvermogen.
Verloop van de ziekte van Parkinson/ Prognose De ziekte van Parkinson is een progressieve ziekte, is niet te genezen. Dat betekent dat de ziekte langzamerhand erger wordt. De verschijnselen kunnen slechts bestreden of verlicht worden. Dit door medicatie, fysiotherapie. Meestal beginnen de verschijnselen van de ziekte tussen het 45e en 60e levensjaar; slechts circa 8% is jonger dan 40 jaar.
Erfelijkheid De ziekte van Parkinson is niet erfelijk, maar wel kan er aanleg in de familie zijn voor het krijgen van de ziekte. Dit betekent alleen dat u gevoeliger bent voor factoren die Parkinson veroorzaken.
Levensverwachting De levensverwachting voor mensen met Parkinson is niet korter dan voor andere mensen, mits de ziekte behandeld wordt. (Netwerk van gespecialiseerde fysiotherapeuten bij Niet Aangeboren Hersenletsel in WestBrabant)
Prevalentie/incidentie. De ziekte van Parkinson begint meestal op latere leeftijd tussen het 50e en 60e jaar. Bij deze leeftijdsgroep komt de ziekte voor bij ongeveer één op de 50 inwoners. Circa 10 % van de patiënten is echter jonger dan veertig jaar. De ziekte wordt vooral gekenmerkt door een voortschrijdende stoornis van de motoriek, die het dagelijkse leven van de patiënten ernstig beïnvloedt en kan invalideren. De bekendste verschijnselen zijn
23
tremoren, pijnlijke spierstijfheid, bewegingstraagheid, een starre gezichtsuitdrukking en lopen met schuifelende pasjes in voorovergebogen houding. 70.000 mensen hebben de waarschijnlijke diagnose van Parkinson, geen verschil tussen mannen en vrouwen. (Vereniging parkinson )
Anatomie De ziekte van Parkinson is het gevolg van het afsterven van bepaalde zenuwcellen in de hersenstam. Deze cellen zijn verantwoordelijk voor de productie van een bepaalde overdrachtsstof (transmitter), dopamine genaamd, die een belangrijke rol speelt bij de regulatie van de activiteit in de diepe delen van de grote hersenen. Deze delen worden de thalamus en de basale ganglia genoemd. Een mediane hersendoorsnede is een binnen zijde van een hersenhelft. De genoemde structuren in de hersenen liggen, is een mediane hersendoorsnede getekend, dat wil zeggen de binnenzijde van een hersenhelft. Opvallend is het Corpus Callosum (hersenbalk) dat zenuwvezels bevat, die beide hersenhelften verbinden (dus loodrecht op het vlak van de tekening verlopen). Deze kunnen bij de behandeling van bepaalde vormen van epilepsie worden gekliefd (callosotomie) Daaronder ziet men de Thalamus (Thal) in de zijwand van de derde hersenkamer. Daaronder bevindt zich de Nucleus Subthalamicus (STN), waarvan elektrische stimulatie hoopgevende effecten heeft gegeven voor de behandeling van bewegingsstoornissen. Boven de STN en achter de Thalamus bevindt zich de Globus Pallidus (GP), (die men vanuit de mediane hersendoorsnede dus pas kan zien als men de Thalamus voor een deel heeft weggehaald). Thalamus en Globus Pallidus zijn de structuren waarop zich van oudsher de operatieve behandeling van de ziekte van Parkinson heeft gericht. Achteronder de Thalamus bevindt zich de Substantia Nigra (SN) als een wat scheef naar boven staande plaatvormige structuur, waarvan degeneratie van de cellen de oorzaak vormt van de ziekte van Parkinson. In de basale ganglia vindt verwerking plaats van impulsen uit de hersenen die van belang zijn voor de besturing van bewegingen zoals lopen en andere "automatische" handelingen. Door het tekort aan dopamine dat optreedt bij de ziekte van Parkinson kan de regulatie van deze bewegingen niet goed plaatsvinden. De patiënt krijgt daardoor verschijnselen zoals beven (tremoren), bewegingsarmoede (schuifelende gang, strakke mimiek, moeite met draaien, problemen bij het op gang komen) en stramheid. De ziekte van Parkinson is op zich niet te genezen, en de verschijnselen zijn in het verloop van de ziekte progressief. Vaak is het echter mogelijk in het beginstadium van de ziekte de verschijnselen te behandelen door het toedienen van medicijnen, zoals dopamine-achtige stoffen. Wanneer de reactie op de medicijnen afneemt, de bijwerkingen van de medicijnen erg hinderlijk worden of indien reeds in een vroeg stadium sprake is van ernstige stramheid of tremoren, bestaat er de mogelijkheid om door middel van een operatie aan de hersenen deze verschijnselen te verminderen. Ook indien reeds in een vroeg stadium van de ziekte sprake is van ernstige stramheid of tremoren kan een operatie overwogen worden. (Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie., april 2009)
24
Uitwerking casus 36: Parkinson stadium 2/3 (H&Y) Onderstaand wordt casus 36uitgewerkt. De volgende onderdelen zullen aan bod komen: - Hulpvraag - Multidisciplinaire betrokkenheid - Diagnostische en therapeutisch proces - RPS formulier - Fysiotherapeutische diagnose - Behandeldoelstellingen: korte en lange termijn - ITE formulier Formuleren hulpvraag 1. Wil zijn vrouw weer kunnen helpen in de huishouding. Formulering: Is het mogelijk dat ik mijn vrouw ooit weer kan helpen in de huishouding? 2. Wil weer vaker op bezoek gaan en erop uit gaan. Formulering: Is het mogelijk dat ik weer vaker op bezoek bij mensen kan gaan en dat ik weer vaker erop uit kan gaan? Fysiotherapeutische diagnose Meneer 63 jaar met Parkinson stadium 2/3 ( H&Y) • Beperking, stoornissen en participatie Verminderde spierkracht in armen en benen. Evenwicht problemen in stand Pijn in achillespees en knieholte Problemen bij het schrijven Problemen met het volhouden van dagelijkse activiteiten zoals boodschappen doen en tuinieren Uitvoeren van activiteiten: lopen gaat langzamer, instabiel en kost meer energie
Indicatie voor fysiotherapie: JA
Classificatie volgens Hoenh & Yahr De patient in casus 36 zit volgens de fasen van de richtlijn van Parkinson (Bijlagen 2, Hoenh en Yahr), in de midden fase of fase 2-3 of de schaal van Hoehn en Yahr. De verschijnselen die overeenkomen met de gradaties van Hoehn en Yahr, en die uit de richtlijn zijn: Instabiel lopen (duidt op problemen met balans) Problemen met evenwicht in stand. Stijfheid in ledematen. Vermoeidheid (Problemen met volhouden dagelijkse activiteiten) Indicatie fysiotherapie Volgens de richtlijn is er indicatie voor fysiotherapie omdat er sprake is van beperkingen in activiteiten en stoornissen in functies zoals problemen met de lichaamshouding en problemen tijdens het lopen. Dit zijn de belangrijkste punten waardoor er sprake is van indicatie fysiotherapie. Multidisciplinaire betrokkenheid Naast een fysiotherapeut zijn ook een ergotherapeut en een logopedist mogelijk betrokken bij herstel/therapie. De ergotherapeut richt zich vooral op aanpassingen in huis en het gebruik van eventuele loophulpmiddelen. De logopedist is er voor het oefenen van de spraak en slikken/kauwen. Mogelijke bijwerkingen van medicijnen Cognitieve stoornissen(met name visuele hallucinaties), Orthostatische hypotensie, toename van freezing, perifeer oedeem(met name in de voeten, slaperigheid, misselijkheid Anamnese Samenvatting anamnese
25
Status patiënt Parkinson stadium 2-3 (Volgens Hoehn en Yahr) Patiënt is een man van 63 jaar oud. Woont samen met zijn echtgenote die hem veel ondersteund in zijn activiteiten. Soms neigt dit naar de overbezorgde kant en ondersteund zijn echtgenote hem teveel dan nodig is. Tevens neigt de patiënt naar depressiviteit, hij is een erg sociaal en actief type. Hij heeft er erg veel moeite mee dat hij steeds meer hinder ondervind in het uitvoeren van alledaagse activiteiten. Hij zegt steeds vaker afspraken af en kan er niet meer op uit gaan door zijn beperkingen. Hij mist dit verschrikkelijk. Patiënt gebruikt medicatie: L/Dopa en pramipexol (zie 1. Onduidelijkheden opzoeken voor de werking van deze medicijnen). Patiënt is vaak vermoeid en heeft er veel moeite mee om simpele dagelijkse activiteiten zoals boodschappen doen of tuinieren vol te houden. Het lopen gaat wel maar de patiënt is veel langzamer en instabieler. Ook kost het de patiënt veel meer energie om te lopen. Spierkracht in armen en benen is verminderd. Ook heeft de patient pijn in de achillespees/kuit en knieholte. Oorzaak pijn achillespees/kuit: irriterend,branderig gevoel met name in de kuiten of achillespees vooral in rust waarbij men de neiging krijgt de benen te bewegen. Deze aandoening komt ongeveer bij 5 % van de bevolking voor en wordt meestal veroorzaakt door een verstoring in de dopamine huishouding en is vaak erfelijk. Daarnaast kan deze aandoening optreden als bijwerking/complicatie van andere ziektes zoals chronisch nierfalen ,Parkinson e.d. 1 Patiënt heeft problemen met het behouden van zijn evenwicht. Deze problemen treden op tijdens het lopen en tijdens het staan (evenwicht in stand). Ook heeft hij last van bevende handen bij het doen van een inspannende activiteit. Heeft problemen met schrijven, waarschijnlijk typische Parkinson problemen, patiënt kan netjes schrijven, maar gaat steeds kleiner en schever schrijven waardoor het onleesbaar wordt. Hulpvraag: NR1. Wil zijn vrouw weer kunnen helpen in de huishouding. Formulering: Is het mogelijk dat ik mijn vrouw ooit weer kan helpen in de huishouding? NR2. Wil weer vaker op bezoek gaan en erop uit gaan. Formulering: Is het mogelijk dat ik weer vaker op bezoek bij mensen kan gaan en dat ik weer vaker erop uit kan gaan? Bij Parkinson patiënten moet er als fysiotherapeut rekening gehouden worden met de snelheid waarmee de patiënt praat. Het kan iets lang duren voordat de patiënt uit zijn woorden kan komen of duidelijk verstaanbaar is. De anamnese kan dus langer dan een anamnese bij een gezonde patiënt. Het is van belang dat de fysiotherapeut niet te snel door de anamnese probeert te gaan. Het is van belang dat de fysiotherapeut de patiënt het vertrouwen geeft en hij de patiënt de tijd laat nemen om uit zijn woorden te komen. Aanvullende vragen voor de anamnese vind u in bijlagen 3. Onderzoeksdoelstellingen Lichamelijk onderzoek Tijdens het lichamelijk onderzoek wordt uitgegaan van vijf onderzoeksfactoren, te weten: 1. Fysieke capaciteit a. Onderzoek bewegelijkheid gewrichten(wk met name thoracaal en cervicaal en andere gewrichten gerelateerd aan het functioneel actief bewegingsonderzoek(mogelijk heup, knie, enkel bij lopen; en schoudercomplex, elleboog en pols bij reiken en grijpen) b. Spierlengte van triceps surae, hamstrings en andere relevante musculatuur c. Spierkracht van rompextensoren, knie-extensoren en flexoren, plantairflexoren d. Controle ademhaling e. Algemeen uithoudingsvermogen Mogelijke klinimetrie hierbij is: PSK, zes minuten looptest en LASA physical activity questionnaire Bij deze patiënt is hier zeker zaak om deze punten te onderzoeken, zeker omdat er al aangegeven wordt dat de spierkracht afgenomen is. 2. Transfers a. Alle mogelijke transfers die relevant zijn voor de patiënt Er staat in de casus nog niets aangegeven over transfers, dus het is zeker zaak om deze dingen te onderzoeken. Bruikbare klinimetrie is de Parkinson Activiteiten schaal en de TUG test
26
3. Lichaamshouding, reiken en grijpen a. Problemen met reiken, grijpen en verplaatsen van voorwerpen b. Gegeneraliseerde flexie in zit/stand/lopen/lig c. Geen mogelijkheid tot actieve houdingscorrectie d. Pijn(met name in nek/rug) Bij meneer is er sprake van balans en stabiliteitsproblemen, die zich kunnen uiten tijdens het lopen en stilstaan en ook zichtbaar zijn in de houdingsregulatie en correctie. Onderzoek naar actieve houdingscorrectie en houding in stand, zit, lopen en lig is dan ook belangrijk. Voor dit onderdeel zijn geen specifieke meetinstrumenten. 4. Balans a. Tijdens staan, opstaan uit een stoel, draaien in stand, lopen, voorover buigen, dubbeltaak(2x motorisch en motorisch + cognitief), freezing en reiken en grijpen b. Valrisico. Meneer geeft al aan dat er sprake is van verminderde balans, dus het gebruik van de klinimetrie(TUG, retropulsie, Falls efficacy scale, valagenda en vragenlijst valgeschiedenis) kunnen hier goed inzicht in geven. 5. Lopen a. Freezing bij start van lopen of tijdens het lopen b. Ganganalyse gericht op pasbreedte, paslengte, snelheid, romprotatie, armzwaai c. Moeilijker of onmogelijk bij dubbeltaak en obstakels(deuropening of smal straatje) De Parkinson Activiteiten schaal, TUG, Freezing of Gait questionnaire, tien-meter looptest kunnen hiervoor gebruikt worden. Bij deze patiënt is het beoordelen van de gang en de manier waarop dat soms fout gaat van belang. Door de momenten te vinden waarbij er bijvoorbeeld freezing ontstaat kunnen zo behandeld worden. Binnen de behandeling van deze patiënt kan worden gewerkt aan balans, spierkracht, uithoudingsvermogen en lopen. Hierdoor kan het lopen verbeteren en kan meneer weer zichzelf redden in zijn ADL. Bij het samenstellen van mijn lichamelijk onderzoek heb ik gebruik gemaakt van werkkaart 2 van de richtlijn Parkinson. Deze werkkaart geeft duidelijke richtingen waar op gelet moet worden bij het houden van het lichamelijk onderzoek. ( deze werkkaart staat in bijlagen 4.)
Behandeldoelen Korte termijndoelen (<4 weken) 1. Meneer inzicht geven in zijn ziekte door uitleg over de aandoening en de gevolgen van de aandoening. 2. Verbeteren van de lichaamshouding door gecoördineerd bewegen en het geven van voorlichting en feedback. Door middel van het gebruik van een spiegel kan meneer zich bewust worden van de mogelijk aanwezige houdingsafwijking. 3. Als transfers niet veilig gaan of niet juist worden uitgevoerd, is het belangrijk om meneer juist te instrueren over de transfers en feedback te geven over de uitvoering. Lange termijndoelen (>4 weken) 4. Verbeteren van de balans tijdens zitten, staan, gaan staan en lopen door het trainen van stabiliteit/balans en spierkracht van bovenste en onderste extremiteit en romp. 5. Verbeteren van lopen, door het verhogen van de loopsnelheid en pasbreedte. Hierbij staat veiligheid voorop en kan er gebruik worden gemaakt van cues en cognitieve bewegingsstrategieën.
27
Bijlagen 1: Fasen van ziekte van Parkinson en indicatie fysiotherapie.
28
Bijlagen 2: Classificatie volgens Hoenh en Yahr
Bijlagen 3: Aanvullende Anamnese
Aanvullende anamnese.
Vragen naar transfers in bed Hoe snel bent u moe tijdens het uitvoeren van activiteiten zoals boodschappen doen of tuinieren? Bent u bang om te vallen? Wat is uw voorkeurshand? Heeft u veel last van de pijn in uw kuit en achillespees? NRS uitvragen
Welke handelingen kunt u niet meer uitvoeren, en welke nog wel? Wat zijn uw hobby’s Hoe ziet uw thuissituatie eruit? Is uw partner nog gezond? Kan uw partner dingen voor u doen? Heeft u kinderen? Kunnen die u helpen? Hoe ziet uw woonsituatie er uit? In wat voor huis woont u? Op welke verdieping slaapt u? Heeft u moeite met traplopen?
Welke medicatie gebruikt u? Rookt u of drinkt u alcohol? Bent u nog bij andere disciplines onder behandeling? Heeft u kennis van de ziekte van Parkinson Heeft u nog vragen aan mij, wat verwacht u van mij als fysiotherapeut?
Bijlagen 4: Werkkaart 2 richtlijn Parkinson
29
Bijlagen 5: RPS- formulier
30
Bijlagen 6: ITE- formulier
Bijlagen 7: Referenties
Stephen Goldenberg, M.D., Clinical neuroanatomy, made ridiculously simple. Interacive edition. Edition 3 2007. Published by MedMaster, INC 2007. Pagina 54-97. Hijdra. A. dr., Koudstaal P.J. dr., Leerboek: Neurologie, Derde herziende druk, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2003. Pagina 108-76 Burgerhout WG, Mook GA, Morree JJ de, Zijlstra WG. Fysiologie: leerboek voor paramedische opleidingen. 5e druk, Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg, 2006. Pagina 204-10. Peppen RPS van, Kwakkel G, Harmeling-van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH et al. KNGF richtlijn Multidisciplinaire Parkinson Amersfoort: KNGF, 2004 Verstappen F. Medische basiskennis. 3e druk, Den Haag, Boom Lemma Uitgevers, 2009. Pagina 112-87 Bakker JJ. Studietekst Multidisiplinaire Parkinson 2010. Amsterdam: ASHP domein gezondheid, 2010. Pagina 1-18. Bakker JJ.Richtlijn ziekte van Parkinson 2004. Amsterdam: ASHP domein gezondheid, 2004.
31
Roxanne Weijer, Bob Meurs, Kevin Schellevis, Nadie Wijfjes, Liza Tichelaar, Jeffrey Post, Cynthia Pauw, Guido Roosdorp, Robin Koelewijn, Anne van der Schroot en Martijn van Vught
32
Gregory Sprenger FLP 6 IF-MW Januari 2014 Klas 233 – Groep B Inhoudsopgave Inleiding
Pagina 3
RPS formulier
4
ITE formulier
5
Informatie - Wat is MS - Verschillende vormen MS - Fysiotherapeutische diagnose Anamnese, onderzoek & behandeling - Anamnese - Aanvullende anamnese - Onderzoeksdoelstellingen - Ganganalyse & 10 meter looptest - Mobiliteitsonderzoek - Sensibiliteitsonderzoek - Spierkrachtonderzoek - Meetinstrumenten Behandeling - Doelen - Spierkracht verbeteren - Spasticiteit verminderen - Stabiliteit verbeteren - Loopfunctie verbeteren
6 6 7
8 8 8 8 9 9 9 9
10 10 12 12 13
Bijlage(n)
14-18
Artikel
19
33
Inleiding Binnen de IF lessen presenteren en demonstreren de studenten 4 casussen in groepjes van 3 of 4 studenten. Dit gaat om twee CVA, een Parkinson en een MS casus. De uitwerking van de casus bestaat uit drie delen; de schriftelijke onderbouwing, presentatie van het informatieve deel en een praktische demonstratie. In dit document staat de theoretische informatie die groep 3(Kevin, Bob & Roxanne) gebruikt voor hun presentatie. Omdat er over MS geen KNGF richtlijn bestaat hebben wij geprobeerd om een zo goed mogelijk beeld te schetsen over hoe een therapie eruit ziet met een patiënt met MS. Het verslag bestaat opeenvolgend uit; RPS-formulier ITE-formulier Anamnese Onderzoek Behandeling Wetenschappelijk artikel in de bijlage Voor vragen kunt u contact opnemen met de schrijvers van deze uitwerking. Kevin Schellevis
[email protected] Bob van Meurs
[email protected] Roxanne Weijer
[email protected]
34
RPS
Hulpvraag patiënt:
Wil graag korte afstanden in huis zelfstandig lopen & wil weer kleine klusjes in huis doen.
Hulpvraag: Wil graag korte afstanden in huis zelfstandig lopen & wil weer kleine klusjes in huis doen.
35
ITE Structureren van oefenen
Omschrijving Taak / Oefening Lopen met 2 elleboogskrukken
Voor het oefenen: Praatje, Plaatje, Daadje Doelen stellen (zoveel meter/tijd lopen met de elleboogskrukken) Zorgen voor goede omgevingsfactoren Vragen aan de patiënt of alles duidelijk is
Oefenprincipes
BEHANDELPRINCIPES T
EBP
M I
E
Client centered Taak-specifiteit
Mogelijkheden en beperking van het Individu: Context-specifiteit
Tijdens het oefenen: Communicatieve begeleiding (zorg wel dat de patiënt niet afgeleid wordt) Manueel begeleiden (veiligheid!) De fysiotherapeut let goed op de kwaliteit van bewegen, compensatie en hoeveel de patiënt leunt op de elleboogskrukken.
Parese & spasticiteit in OE & BE. Benen > armen Instabiliteit re. Knie Pijn in re. Schouder Erg ingesteld op echtgenoot Moeite met uiten van verdriet
Motorische leerprincipes Neurologische oef.concept. Herhalen&Variatie Informatie Makkelijk-moeilijkbalans Intensiteit-effectrelatie
Na het oefenen: Hoe vond de patiënt het zelf gaan ? Vond de patiënt het moeilijk/makkelijk, waardoor moeilijk en/of waardoor makkelijk? De fysiotherapeut geeft feedback over de dingen die goed waren en de dingen die verbeterd kunnen worden.
Karakteristieken van de Taak: Lopen met 2 elleboogskrukken • Open taak wordt gesloten taak • Continue taak Vereist stabiliteit Vereist mobiliteit Vereist spierkracht BE & OE Taak is afgestemd op hoofddoel van de pt.
Deel- of totaalhandelingen Compensatie - Adaptatie Stadia van aanleren van motorische vaardigheden Taak karakteristieken Cues
Volgende oefening: Nieuwe doelen opstellen; Wanneer er verbeteringen optreden kan uiteindelijk het doel ‘lopen zonder krukken’ opgesteld worden
Karakteristieken en inrichting van Omgeving: Hulpmiddelen Rustige ruimte met veel ruimte & weinig obstakels. Heeft een kniebrace Geen glad schoeisel Geen strakke kleding
Cognitieve strategieën Dubbeltaken
36
Informatie Bij mevrouw is het belangrijk dat er voor de behandeling rekening wordt gehouden met een aantal factoren: Parese en spasticiteit onderste en bovenste extremiteit Instabiliteit van de rechter knie Pijn in de rechter schouder Loopfunctie gaat achteruit > loopt met elleboogskrukken Heeft moeite met het uiten van haar verdriet Wat is MS ? Multiple sclerose is een chronische ziekte van het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Er sprake van een verlies van myeline, een stof die in de vorm van myelinescheden de zenuwbanen isolerend omhult. MS is een auto-immuunziekte, dit betekend dat het afweersysteem ontregelt is. De lichaamseigen stof myeline vormt hierbij het doelwit van het ontregelde afweersysteem. Het ziekteproces kan op verschillende plaatsen in het centrale zenuwstelsel optreden (hierdoor kunnen dus ook elke keer weer verschillende uitvalsverschijnselen ontstaan). Bij MS kunnen de aanvallen (schub) tijdelijk of blijvende uitvalsverschijnselen opleveren. Hoe langer de ziekte duurt, hoe blijvender de uitvalsverschijnselen zijn. 2
Verschillende vormen MS Ondanks de variatie in en de onvoorspelbaarheid van de symptomen, is bij MS toch sprake van een zekere regelmaat. in de manier waarop de ziekte zich over een lange periode gedraagt. MS wordt onderverdeeld in 4 categorieën: benigne, relapsing-remitting, secundair progressief en primair progressief. Benigne/ milde vorm Bij de benigne vorm van MS zullen slechts enkele exacerbaties optreden en is er geen sprake van blijvende handicaps. In de periodes dat de lijn omlaag gaat, is er een exacerbatie, maar na het herstel van deze periode komt de patiënt weer op het oude niveau terug.
Relapsing- remitting Kenmerkend voor deze vorm van MS is dat er frequent exacerbaties optreden en dat de patiënt op een steeds minder hoog niveau van functioneren terugkomt.
Secundair progressief Deze vorm van MS ontstaat uitsluitend aan de relapsing-remitting MS. Aan het einde van het figuur wordt een chronisch progressief verloop ingezet, invergelijking met de figuur van de relapsing-remitting.
Primair progressief De ziekte verergert voortdurend en er gaan bepaalde functies en mogelijkheden uiteindelijke permanent verloren. Bij deze groep patiënten ontstaan in korte tijd ernstige en meerdere stoornissen.
2
Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen – Frans van der Brugge
37
Fysiotherapeutische diagnose Mevrouw 63 jaar met Mutiple Sclerose met EDSS score 6 Beperking, stoornissen en participatie ◦ Verminderde spierkracht en spasticiteit in armen en benen. ◦ Instabiliteit rechter knie. Gebruikt kniebrace. ◦ Pijn in rechter schouder ◦ Problemen bij het lopen, loopt met 2 elleboogskrukken. ◦ Man is erg dominant in het huishouden, voelt zich nutteloos. ◦ Heeft moeite met het uiten van verdriet. ◦ Bij mevrouw is er sprake van de relapsing- remitting vorm van MS. ◦ Prognose: mevrouw kan binnen 6 weken korte afstanden binnenshuis zelfstandig lopen. Hulpvraag: Wil graag weer korte afstanden in huis lopen en wil weer kleine klusjes in huis doen. Indicatie voor fysiotherapie: JA
38
Anamnese, onderzoek & behandeling 3
Anamnese - Wat ervaart de patiënt als zijn/haar grootste probleem of beperking in het dagelijks leven? - Zijn er pijnklachten? - Hoe gaat de patiënt om met vermoeidheid? - Beweegt hij/zij wel voldoende? - Is er bewegingsangst? - Is er een balans tussen belasting en belastbaarheid? - Heeft hij/zij hulpmiddelen nodig? Aanvullende anamnese - Wat waren uw eerste klachten ? - Wanneer werd de diagnose gesteld ? - Heeft u al eens een schub gehad ? - Zo ja, van welke klachten heeft u toen last gehad ? - Hoe lang heeft het geduurd voor het weer beter werd of werd het niet beter ? - Gebruikt u medicijnen ? - Worden de klachten erger bij kou/warmte of wanneer u moe bent ? - PSK - Heeft u hulp in huis ? - Heeft u een idee waardoor het lopen steeds moeilijker gaat ? - Hoe voelt u zich erbij ? - Heeft u het idee dat uw spierkracht is verminderd ? - Kunt u uw schouder in alle richtingen goed bewegen ? - Hulpvraag Doelstellingen - Aantonen/uitsluiten dat er sprake is van verminderde kwaliteit van lopen - Aantonen/uitsluiten dat er sprake is van verminderde mobiliteit van de schouder - Aantonen/uitsluiten dat er een verminderde sensibiliteit in de OE en BE - Aantonen/uitsluiten dat er sprake is van verminderde spierkracht van de onderste extremiteit 456
Ganganalyse & 10-meter looptest Mevrouw geeft aan dat lopen steeds moeizamer gaat, aan de hand van de ‘ganganalyse volgens Nijmegen’ wil ik gaan bepalen waar dit aan zou kunnen liggen. Hierbij moet ook gelet worden op: - Ataxie - Instabiliteit van de re knie. Ganganalyse met en zonder kniebrace Verder wil ik kijken naar de normwaarden van het gangpatroon om vast te stellen waar het probleem ligt. Zie bijlage 1 voor de lijst van Nijmegen Zie bijlage 2 voor de normwaarden van het gangpatroon Om de loopsnelheid en de kwaliteit van het lopen te bepalen wil ik gebruik maken van de 10-meter looptest, hierbij verwacht ik dat de snelheid van de patiënt afgenomen zal zijn. Zie bijlage 2 voor de 10-meter looptest Mobiliteitsonderzoek Mevrouw heeft last van een pijnlijke schouder, wij willen gaan kijken of er een bewegingsbeperking is van het schoudergewricht, 3
http://www.mscentrumnijmegen.nl/discipline_fysiotherapie.php Bron verwezen via RIVM KNFG richtlijn chronisch enkelletsel, Bijlage 2 pagina 31 5 KNGF richtlijn chronisch enkelletsel, Bijlage 2 pagina 32 6 KNGF richtlijn beroerte, Bijlage 2.5 bladzijde 50 4
39
Hierbij gelet op: 7 - ROM - Eindgevoel - Bewegingstraject Hierbij moet rekening worden gehouden op een eventuele frozen shoulder. Zie bijlage 4 voor de bewegingsuitslagen van het schoudergewricht Sensibiliteitsonderzoek Om te kijken over welke sensibiliteit mevrouw wel of niet beschikt willen we een sensibiliteitsonderzoek doen, zowel vitaal (pijn en temperatuurszin) als gnostisch (tastzin). Spierkrachtonderzoek Omdat mevrouw aangeeft moeite te hebben met het lopen, willen we gaan kijken of dit aan de spierkracht van de onderste extremiteit ligt. 8 Ook willen we testen of mevrouw door verminderde spierkracht een instabiele knie heeft gekregen. Het testen van de grote spiergroepen: - Quadriceps - Hamstrings - Triceps surae - M.tibialis anterior 9 Scoren op de MRC schaal: Meetinstrumenten - Lijst van Nijmegen - Normwaarden gangpatroon - 10-meter looptest - Goniometrie (mobiliteit) - 10-meter looptest (loopvaardigheid) - 6 min walk test (uithoudingsvermogen) - MRC-schaal - EDSS EDSS (Expanded Disability Status Scale) 0. Normale neurologische bevindingen 1. Geen invaliditeit, minimale verschijnselen in één functioneel systeem 10
2. Minimale invaliditeit in één functioneel systeem 3. Matige invaliditeit in één functioneel systeem, wel nog mogelijk om zonder hulp te wandelen (volledig ambulant) 4. Stapt 500 meter zonder hulp, maar heeft ernstige invaliditeit in één functioneel systeem 5. Ambulant zonder hulp of rustpauze voor 200 meter, maar invaliditeit is te ernstig om nog voltijds te kunnen werken 6. Heeft wandelstok, kruk of rek nodig om 100 meter te kunnen gaan, met of zonder rustpauze 7. Niet in staat meer dan 5 meter te gaan, zelfs met hulp; zelfstandige beweging met en in/uit een rolstoel 8. Bed- of stoelafhankelijk, goed gebruik van de armen maar heeft hulp nodig bij transfer van/naar stoel/bed 9. Hulpbehoevende bedpatiënt, kan communiceren en eten 10. Dood ten gevolgen van MS (zelden)
7
http://www.gosmt.nl/Vakinfo/BAOV_schou_extra.htm http://www.fysiotherapiedaalmeer.nl/daalmeerfolders/knieklachten.html 9 http://www.wikifysio.nl/index.php?title=MRC_schaal 10 http://www.neurologie-denhaag.nl/protocollen/multipelesclerose.html 8
40
Mevrouw zit in schaal nummer 6. Met onze behandeling willen we haar naar schaal nummer 5 brengen zodat ze korte afstanden zelf kan afleggen. Behandeling Doelen - De kracht van de quadriceps, hamstrings, triceps surae en tibialis anterior binnen 3 weken verbeteren. - Verminderen van de spasticiteit door middel van bewegingstherapieën binnen 4 weken. - Algehele stabiliteit verbeteren binnen 2 weken door middel van oefeningen. - Verbeteren van de loopfunctie door middel van training met 2 elleboogskrukken. 11 12
Spierkrachtoefeningen Oefeningen voor de Quadriceps: Ga op een stoel zitten en strek rustig het been. Doe dit 15 keer en wissel daarna van been Ga met je voeten op schouderbreedte uit elkaar staan (met de krukken). Veer vanuit rechtstand iets door de knieën nooit verder dan 90 graden. Strek vervolgens je benen weer. Doe dit rustig gedurende 10 seconden. Herhaal de oefening drie keer Oefeningen voor de hamstrings: Ga op je buik liggen en steun op je ellebogen. Breng rustig je been omhoog Doe dit 15 keer en wissel daarna van been Ga op een stoel zitten en houd je romp licht voorover gebogen. Door je knieën iets te strekken kom je net vrij van de stoel, ga niet verder met de romp naar voren. Oefeningen voor de triceps surae Ga op een stoel zitten en kom rustig op uw tenen Doe dit 20 keer. Maak de oefening zwaarder door gewicht op je bovenbeen te leggen Ga zitten met de benen gestrekt & duw uw tenen van uw af. Doe dit 20 keer Deze oefening kan zwaarder worden gemaakt door een dynaband om de voet te bevestigen. Oefeningen voor de tibialis anterior Ga op een stoel zitten en kom rustig op uw hakken Doe dit 20 keer. Maak de oefening zwaarder door gewicht op je bovenbeen te leggen Ga zitten met de benen gestrekt & trek uw tenen naar u toe. Doe dit 20 keer Deze oefening kan zwaarder worden gemaakt door een dynaband om de voet te bevestigen.
11
http://www.sportzorg.nl/sportblessures/blessure-abc/bovenbeen.html
12
http://www.tigch.nl/medisch/oefeningen_enkelverstuiking.htm
41
13
Spasticiteit verminderen Om spasticiteit te verminderen is het van belang om de spieren te rekken omdat verkorte spieren spasticiteit verergerd. Bewegingstherapie: Het passief doorbewegen van de verlamde ledematen, maar ook de functionele training zoals omrollen en transfers. Spiertrekkingtechnieken: Actief en passief mobiliseren waarbij er niet door de spasticiteit heen mag worden bewogen en niet verend gerekt mag worden omdat de kans op rupturen dan toeneemt. Cryotherapie: Een ondersteunende methode bij het passief doorbewegen, waarbij gebruikt wordt gemaakt van kou; ijsbaden, ijsklontjes, ijs in plastic zakken of koude lucht. Warmte: Warme kan spasticiteit verminderen, hierbij kan dus gebruik worden gemaakt van sauna’s, warme baden. Spalken: Om spasticiteit te verminderen kan gebruikt worden gemaakt van spalken, er moet wel opgelet worden dat er verminderde sensibiliteit is, de spalk moet dus goed passen. Verder kan bij toenemende mobiliteit de spalk versteld worden. Bewegingstrainer: Dit is een apparaat waarmee de patiënt, zittend in een rolstoel, met de benen gefixeerd in het apparaat fietsbewegingen maakt. Het apparaat kan ingesteld worden op snelheid, duur en weerstand. Stabiliteit verbeteren
Op een been staan o Ogen open o Ogen dicht o Dubbeltaken tijdens activiteit Grote oefenbal o Zitten en balans houden Een been optillen en afwisselen o Dubbeltaken Bal overgooien etc.
Bij al de bovengenoemde oefeningen op de veiligheid letten vanwege de instabiele knie. Probeer alle oefeningen in de buurt van een muur of een ander object te doen waar de patiënt zich mee kan opvangen mocht het misgaan. Blijf te allen tijde in de buurt van de patiënt aanwezig.
Loopfunctie verbeteren Nadat er voldoende spierkracht en stabiliteit is verbeterd kan de loopvaardigheid getraind worden. Ervan uitgaande dat de stabiliteit voor een groot gedeelte opgevangen kan worden door de bovengenoemde training kan er optimaal getraind worden voor de loopvaardigheid. Met Krukken
4-punts gang 2-punts gang Kruislings: Linkerkruk en rechtervoet neerzetten daarna rechterkruk en linkervoet neerzetten enz. 1 kruk 13
Handboek dwarslaesierevalidatie
42
Zonder krukken
Loopband o Loopband met zijsteunen voor de veiligheid o Zonder helling o Met helling 5 - 10 meter lopen o Zonder opdrachten (aanleren van correct gangpatroon) o Korte uitvalspassen o Op een been staan, stap zetten, op het andere been staan enz.
De driepuntsgang: van 0% tot 50 % belasting. De beide krukken en het aangedane been worden tegelijk naar voren gezet en belast (drie steunpunten) gevolgd door het gezonde been.
De vierpuntsgang: vanaf 50% belastbaarheid. Rechter kruk, linker voet, linker kruk, rechter voet.
De tweepuntsgang: vanaf 60/70 % belastbaarheid. De rechter kruk en het linker been worden tegelijkertijd verplaatst en belast, gevolgd door de linker kruk en het rechter been.
Loopafstand vergroten Nadat de patiënt de loopvaardigheid heeft verbeterd kan er worden begonnen met de loopafstand te vergroten. de hulpvraag van de patiënt was om korte afstanden af te kunnen leggen maar dat is al getraind in het bovengenoemde programma. Als de patiënt daar aan toe is het altijd goed om nog langere afstanden te trainen zowel met als zonder krukken. Er word vanuit gegaan dat de patiënt een correct looppatroon heeft zowel met als zonder krukken. Het belangrijkste wat er bij dit onderdeel getraind moet worden is het aerobe uithoudingsvermogen. Dit kan op verschillende manieren gedaan worden onder andere door te fietsen, lopen en zwemmen.
Bijlage 1
14
Gangpatroon volgens Nijmegen
14
KNFG richtlijn chronisch enkelletsel, Bijlage 2 pagina 31
43
Bijlage 2 15 Normwaarden van het gangpatroon
15
KNGF richtlijn chronisch enkelletsel, Bijlage 2 pagina 32
44
45
16
Bijlage 3 10-meter looptest
16
KNGF richtlijn beroerte, Bijlage 2.5 bladzijde 50
46
Bijlage 4
17
Range of motion (ROM) van het schouder gewricht. Anteflexie: 1e 60 graden in het glenohumeraal gewricht. 60- tot 120 graden door vooroverkanteling van de scapula. 120- tot 180 graden door rotatie van de wervels. Retroflexie: 45 graden Adductie vanuit 90 graden flexie: 45 graden Abductie: 180 graden Endorotatie: 80 graden Exorotatie: 45 graden.
17
http://www.gosmt.nl/Vakinfo/BAOV_schou_extra.htm
47
Bijlage 5 18 De MRC schaal 0 = er is absoluut geen contractie 1 = de contractie is zichtbaar maar leidt tot niets 2 = een beweging kan men uitvoeren als de zwaartekracht opgeheven is, bijvoorbeeld men kan horizontaal met zijn arm bewegen 3 = men kan wel de zwaartekracht overwinnen 4 = men kan weerstand uitoefenen 5 = de kracht is normaal
18
http://www.wikifysio.nl/index.php?title=MRC_schaal
48
Bijlage 6 19 Welke factoren beïnvloeden de kans op MS ? (Letterlijk overgenomen van RIVM)
19
http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2152n17761.html 49
