No title

P A R E N T E R Á L I S

E N T E R Á L I S

TÁPLÁLÁS

Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből

Fresenius Kabi

INFO III./8. 2001.

Tisztelt Kollégák!

Tartalom:

A Fresenius Kabi INFO a III. évezreddel egyidõben lépett III. évfolyamába. Egy ilyen vállalkozás a készítõk részérõl sok aggodalommal jár, vajon meg tudunk-e felelni az Önök igényeinek, várakozásainak, olyan információkat tudunk-e nyújtani, amelyek mindennapi munkájukban, tudományos érdeklõdésük területén segítséget jelentenek. Az eddig hozzánk eljutott vélemények azzal bíztatnak, hogy nem felesleges amit teszünk. Köszönjük bizalmukat. E számunk a magyar táplálásterápia égetõ kérdéseivel foglalkozik – nagy örömünkre hazai szerzõk munkáit tartalmazza. Az intravénás zsír alkalmazása – sajnálatos módon – itthoni gyakorlatunkban még messze a nemzetközi standard alatt marad. Az elsõ két dolgozat szerzõje választ ad arra, hogy mi lehet ennek az oka, milyen indokolt és indokolatlan félelmek vezettek ehhez a helyzethez, hol van ma a lipidek helye a korszerû táplálásban. A foszforanyagcsere új ismereteivel és alapvetõ fontosságával ismerkedhetünk a továbbiakban, mely alapvetõen befolyásolhatja terápiás sikereinket. Az újszülöttek táplálásának korszerû szemléletével és mindennapos gyakorlati kérdéseivel foglalkozik két további cikkünk. Köszönjük szerzõink munkáját és kérjük olvasóink kritikáit, kérdéseit, közremûködését további számainkhoz.

Nélkülözhetõek-e a lipidek a táplálásban?................................................... 2. oldal Dr. Tomsits Erika, Semmelweis Egyetem ÁOK II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest

A zsír dilemma...................................... 3. oldal Dr. Molnár Erika, Péterfy S. utcai Kórház KAIBO, Budapest

Foszforanyagcsere jelentõsége a súlyos betegek ellátásában................................ 7. oldal Dr. Szudi László, Tolna Megyei Önkormányzat Kórháza Aneszteziológiai Osztály

Parenterális táplálás újszülöttkorban..................................... 10. oldal Dr. Adamovich Károly, PTE ÁOK Gyermekklinika, Pécs

A szakdolgozók szerepe a klinikai táplálásban................................................. 15. oldal Kivonatos összefoglaló a "Fresenius Kabi délutánok" 2000. június 7-i összejövetelérõl.

A mesterséges táplálás gyakorlata a Szent László Kórház Gyermekintenzív osztályán Fresenius Kabi INFO Szerkesztõbizottság:

Császár Melinda, Szent László Kórház, Budapest

Pályázati felhívás......................................... 16. oldal

Dr. Kálmán István, Dr. Paszternák László, Dr. Schéder Ákos, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím:1036 Budapest, Lajos u 48-66. Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72 E-mail: [email protected]

Fresenius Kabi INFO III./8. 2001.

1

Nélkülözhetõek-e a lipidek a táplálásban? Dr. Tomsits Erika, Semmelweis Egyetem ÁOK II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Nemcsak az emberi szervezet, de valamennyi élõlény anyagcserefolyamataihoz, mozgásához, szaporodásához energiát igényel. Anyagcserefolyamataik azonban nemcsak energiaigényesek, hanem energiatermelésre is képesek. A heterotroph élõlények energiatermelõ folyamatai a napenergia által létrehozott „szerves” energia felszabadításából keletkeznek. A szerves szénvegyületek: aminosavak, szénhidrátok és lipidek mindegyike alkalmas energianyerésére. A heterotroph élõlények szerves energia felvétele nélkül elpusztulnak. Az emberi szervezetbe a szerves energia a táplálás során kerül. Energianyerés szempontjából elvileg bármelyik szerves szénvegyület alkalmas lehet, amelybõl kiindulva a szervezet képes a benne lévõ szerves energia kinyerésére, vagyis létezik a szervezetben olyan anyagcserefolyamat, amely bizonyos feltételek mellett a szerves szénvegyület energiatermelés közbeni lebontására képes. Kémiai szempontból mindhárom – protein, lipid, szénhidrát – szerves szénvegyület szóba jön az emberi szervezetben energianyerés szempontjából. Ha ezen szerves, nagy energiatartalmú szénvegyületeket – vagyis tápanyagokat – egymással helyettesíteni kívánjuk, a meglévõ anyagcsereutakon kívül számos egyéb, a szervezet, különösen a beteg szervezet szempontjából fontos körülményt kell vizsgálnunk. A tápanyag kiválasztásánál fontos szempont, hogy a szervezet energiaigénye, tápanyagfeldolgozó kapacitása és a szerves vegyület energiatartalma hogyan viszonyul egymáshoz. Olyan állapotban, amikor a szervezet kis volumenterhelése mellett nagy energiabevitelre szorul, nagy energiakoncentrációjú táplálék nélkül lehetetlen az igények kielégítése. Az sem mindegy, hogy a nagy energiakoncentráció a szervezet szabályozott ozmoláris környezetéhez képest milyen ozmolaritású. A helyettesíthetõség szempontjából kérdéses, hogy van-e valamilyen egyéb, nem energiaigény célját szolgáló feladata az adott tápanyagnak, amely jellegzetes anyagcsereúton érvényesül és ezért az adott folyamat szubsztrátjaként csak az egyik, vagy a másik nagyenergia-tartalmú szénvegyület jöhet szóba. Az összes fenti szempont figyelembevételével biztosan kimondható, hogy tartósan, az emberi szervezet valamennyi igényét kielégítõ táplálás csak a három alaptápanyag mindegyikének felhasználásával lehetséges. A lipideket mellõzõ táplálás a szervezet károsodása

2

nélkül lehetetlen, mert az esszenciális zsírsavak, csak lipidek formájában kerülnek a szervezetbe. Ezek nélkül megváltozik a sejtmembrán foszfolipidjeinek összetétele, s ezáltal a sejt számos funkciója, a sejtek integritása, a sejtfali receptorok által befolyásolt valamennyi sejt-folyamat. Ez a zsírok sejtszintû hatása. A szervezet prosztaglandin-, és leukotrién egyensúlya, az ezen anyagok által befolyásolt folyamatok összességére gyakorolt hatás, a zsírok szöveti szintû hatása. A zsírok molekuláris hatásán az inozitoltrifoszfát proteinkinázt serkentõ hatását, a többszörösen telítetlen zsírsavaknak a sejt nukleáris faktorára és az eikozapentaénsavnak a nukleáris kappa-B faktoron keresztüli transzkripcióra gyakorolt hatását értjük. A molekuláris hatás fogalomkörhöz tartozik a szteroloknak az elementáris proteint kötõ regulátor fehérjére gyakorolt hatása is. Az anyagcserefolyamatok katalizátoraként mûködõ zsírban oldódó vitaminok is csak kizárólag lipidvegyületek formájában juttathatók a szervezetbe. A lipidek alacsony ozmolaritás mellett nagy energia koncentrációjúak, ami számos elõnnyel jár. A három alaptápanyag táplálékban elfoglalt fiziológiás arányának eltolásával nyert vizsgálatok eredményei szerint kimutatható volt, hogy malnutrició állapotában lévõ szervezet roborálása lipidek nélkül nagyobb energiaigényû. Az összenergia-bevitelbõl – ha a lipidek szolgáltatta energia aránya nõ – csökken az energia termelése közben keletkezõ CO2 mennyiség és a máj szteatózis veszélye. Ahhoz, hogy a szervezetbe történõ proteinbeépülés optimális legyen az összenergia-bevitelnek legalább egyharmada zsírból kell hogy származzon. A táplálás tehát zsírok nélkül a szervezet károsodásához vezet, a parenterális táplálás tehát nem nélkülözheti a zsíremulziókat. Az emulziók optimális megválasztásának is számos szempontja van. Fontos az oldat triglicerid-koncentrációja, az alkalmazott trigliceridek zsírsavösszetétele, a zsírsavak lánchosszúsága, az adott zsírsavnak a glicerinmolekulán elfoglalt helye. A lipidrészecskék oldatban tarthatósága miatt alkalmazott foszfolipidek eredete, a zsíremulzió foszfolipidtriglicerid aránya. A zsíremulzióban található egyéb szupplementáris elemek, pl. E vitamin formája és mennyisége. A zsíremulzió részecskenagysága, a gazdaszervezet LDL-jével történõ interakciója. A fentiek határozzák meg az adott zsíremulzió lipidperoxidációs hatását is, végsõ soron a szervezet vele szembeni toleranciáját s így az alkalmazhatóság biztonságosságát. A forgalomban lévõ zsíremulziók részecskenagysága – ha semmilyen más oldattal nem keverik –


olyan nagyságú marad, mely semmiféle – korábban feltételezett ill. a kezdetben alkalmazott oldatoknál leírt – mikroembolizációt nem okoz. Kétségtelen, hogy a RES-sejtek fagocita-aktivitását azonban kiváltják. Foszfolipidként tojás-, vagy szójalecitint használnak, melyek esetleg ezen anyagokra allergiás betegekben okozhatnak reakciót, mivel a foszfolipid kivonása során minimális szója- vagy tojásepitóp is az oldatba kerülhet. Ha egységnyi trigliceridre kevesebb foszfolipid jut az emulzióban, akkor a kapó szervezetben csökken az Lp-X képzõdés valószínûsége és az ebbõl adódó májfunkciós károsodás valószínûsége. A legnagyobb változatosság a zsíremulziók különbözõ zsírsavösszetételébõl adódik. Az állati és emberi szervezet különbözõ, zsírokat tartalmazó szövetei, nedvei más-más, jellegzetes zsírsavösszetételûek. A zsírsavösszetétel és ezen belül a zsírsavaknak a glicerinmolekulán elfoglalt helyük alapján meg lehet mondani, hogy a vizsgált lipid növényi, állati, emberi eredetû-e, s hogy zsírszövetbõl, vörösvértestbõl, plazmából vagy éppen anyatejbõl származik-e. Nem véletlen, hogy a kutatások egyik irányvonala olyan zsíremulzió kidolgozása, ami az adott szervezet számára a lehetõ „legfiziológiásabb” vagy valamilyen szempontból az anyagcserefolyamatokat valamilyen kívánatos irányban befolyásolja. Az elsõként alkalmazott, fõként hosszúszénláncú zsírsavakat tartalmazó úgynevezett LCT (long chain triglicerid) oldatok körülbelül 54%-ban tartalmaznak LCT-t, döntõen n-6 zsírsavakat, de valamennyi esszenciáliszsírsav megtalálható bennük. Jelentõsen fokozzák a lipidperoxidációt, de kevés oxidált LDL termelõdést váltanak ki, hatástalanok a trombocita aggregációra. A késõbb kifejlesztett zsíremulziók hatását az LCT oldatokhoz viszonyítják. 10, 20 és 30%-os koncentrációjú oldatként kerültek forgalomba. Az MCT (medium chain triglicerid) nevet viselõ zsíremulziók valójában MCT/LCT triglicerid keverékek, vagy 50-50%-ban vagy 36-64%-ban tartalmaznak MCT-t illetve LCT-t. Az MCT zsírsavak gyorsabban hasznosulnak, a riboszómákba történõ belépésük nem igényel karnitint, RES és immunfunkciós hatásuk mérsékelt, kevésbé fokozzák a lipidperoxidációt. Az olívaolaj alapú zsíremulzió trigliceridjének 80%-a olívaolaj, 20%-a LCT. Kedvezõen alacsony a lipidperoxidációs hatása és összetétele hasonlatos a membránlipidéhez, nincs hatással a limfocitafunkcióra. A halolaj alapú zsíremulziók döntõen n-3 típusú zsírsavakat tartalmaznak, ezért olyan típusú leukotriének keletkezését segítik elõ, amelyek a


gyulladásos reakciókat csökkentik. A zsíroldatok keverékeként létrejövõ SMOF vagyis szója-, középszénláncú-, olíva- és halolaj tartalmú emulzió a kedvezõ hatások egyesítésének lehetõségét jelentheti. Bizonyosan elõnyös az immunmodulációs hatása. Amennyiben nem a természetben elõforduló lipidet használják az emulzió készítéséhez, hanem azt kémiai folyamat útján, a glicerinmolekula OH-csoportjának tetszõleges zsírsavakkal való észteresítésével állítják elõ, akkor az ún. „stuktúrált lipid”-emulzióhoz jutnak. Ennek zsírsavlánc-hosszúsága, a zsírsavaknak a glicerinen elfoglalt helye meghatározható és így bármelyik, természetben elõforduló trigliceridet a legtökéletesebben utánozhatja. A struktúrlipidet tartalmazó emulziók a legmájkímélõbbek, legjobb a nitrogén-egyensúlyra gyakorolt hatáuk, legkevésbé aktiválják a makrocita-fagocita rendszert amit az elvégzett klinikai tanulmányok igazolnak. Elterjedésük a közeljövõben várható. A zsírok nélkülözhetetlenek a táplálásban, a zsíremulziók a parenterális táplálásban. A megfelelõ zsíremulzió kiválasztásához, az adott beteg esetében a széles körben értelmezett cost-benefit meghatározásához a táplálkozástudomány területén járatos szakembernek van legnagyobb esélye és felelõssége. Ez a terápia elengedhetetlen része, a beteg állapotát, a betegség lefolyását alapvetõen meghatározó tényezõ.

A zsír dilemma Dr. Molnár Erika, Péterfy S. utcai Kórház KAIBO, Budapest A zsíremulziók alkalmazása manapság egyre elterjedtebb. Dilemmánk az, hogy merjük-e adni, veszélyes-e adni. Egyrészrõl a közlemények szinte kivétel nélkül azt hangsúlyozzák, hogy a jelenleg használatos emulziók biztonságosak16, a rettegett súlyos mellékhatások csak a régi emulziók használatakor fordultak elõ. A prospektív randomizált vizsgálatok a közismert mellékhatások és a lipidemulzió használata közti összefüggést nem igazolták. Ugyanakkor mindig felbukkannak egyedi esetekrõl beszámoló cikkek, sõt az összes használati útmutató is tartalmaz utalást a zsíradás veszélyeire. Ez azonban csak látszólagos ellentmondás. A legmodernebb oldat helytelenül gyors, vagy a feldolgozó képességet nagyban meghaladó mennyiségben történõ alkalmazása ugyanis valóban súlyos következményekkel járhat. Éppen ezért javasolt az alkalmazás szabályainak betartása, továbbá az egyes betegségekben várható lipid-feldolgozási zavarhoz való alkalmazkodás. Ezen sza-

3

bályok betartása mellett a zsíremulziók alkalmazása más módon nem helyettesíthetõ elõnyökkel jár, hibás döntés lehet tehát, ha ezektõl az elõnyöktõl megfosztjuk a beteget. Melyek a zsír adásának elõnyei? !

Zsír adagolása és/vagy mellékhatások jelentkezése nélkül szinte lehetetlen a szükséges napi energiamennyiség bevitele.

!

A szénhidrát-alapú tápláláshoz képest az RQ csökken. A VCO2 emelkedés kisebb. Ennek fõleg légzési elégtelenségben lehet jelentõsége.

!

A lipogenézis, szteatózis hepatisz elõfordulása elkerülhetõ.

!

A kizárólag szénhidráttal történõ non-protein kalóriabevitelhez képest kevésbé negatív nitrogénmérleget lehetett elérnilipidet is tartalmazó táplálással2.

!

A táplálás okozta metabolikus stressz megelõzhetõ.

!

Mivel az esszenciális zsírsavak (linolsav = C18: 2n6 és az alfa-linolénsav = C18:3n-3) minden membránban elemi építõkövek, továbbá a gyulladásos reakcióban résztvevõ mediátorok elõanyagai, hiányuk a sebgyógyulástól kezdve a trombocita-funkción át a neurológiai funkciók megõrzéséig, kora- és újszülötteknél az idegrendszer és a retina fejlõdéséig, a gyulladásos válaszreakciók lefolyásáig minden mûködést hátrányosan fog érinteni 1,2,17.

!

Az eszenciáliszsírsav-hiány (EFAD) már heti 1-2 alkalommal adott 500 ml 10%-os zsíremulzióval megelõzhetõ 2.

!

Farmakológiai hatás: a lipidek a biológiai membránok alkotórészei, ezek szerkezetének/összetételének megváltoztatásával befolyásolhatják a szervezet gyulladásos reakcióit és modulálhatják a szervezetnek a fertõzésre kialakuló immunválaszát 17,18,21.

lyos mellékhatások okaként a zsírrészecskék nagy át-mérõjét, a szintetikus emulgeátort és az eltávolításra nem került szennyezõdéseket jelölték meg. Az Egyesült Államokban – a fentiek miatt – sokáig tiltották a zsíremulziók használatát. Azóta a részecskék átmérõje csökkent, a maradék szenynyezõanyagok eltávolítása megoldott és az emulzifikáló szer is megváltozott2, jelenleg ez általában tojássárgából kivont foszfolipid. Az újabb emulziók Európában jelentek meg elõször, a tapasztalatok sokkal kedvezõbbek. Elõfordulhat olyan (sokkal enyhébb!) mellékhatás, mely emlékeztet a régi emulzió mellékhatásaira, de a beszámolók alapján a lipidemulziók az adagolási szabályok betartása mellett biztonságosnak és hatékonynak bizonyultak2. Melyek a lipidemulzió alkalmazásának esetleges mellékhatásai? !

!

!

!

Mi okozza a zsíremulziók használatával kacsolatos félelmeinket? ®

Félelmeink javarészt történelmi eredetûek. A Lipomul volt az elsõ lipidinfúzió, melyet alkalmaztak (az USAban), ez gyapotmagolajból készült14. Használatával kapcsolatban több súlyos, idõnként fatális mellékhatást is leírtak, a tünetegyüttes a "fat over-loading syndrome" 2 nevet kapta . Ennek tünetei: hiperlipidémia, láz, pTI-, és protrombin emelkedés, májfunkció károsodás, gasztrointesztinális vérzés, spontán vérzések voltak. A sú-

4

!

!

Akut, enyhe hiperszenzitivitási reakciók: lázas reakció, borzongás, hidegrázás, a mellkas ill. a hát fájdalma2. Ezen esetleges reakció miatt ajánlott az elsõ emulzió adását lassan kezdeni. A tünet jelentkezésekor a zsíremulzió adását meg kell szüntetni. Ismételt próbálkozásról az irodalom nem számolt be. Szerencsére 97,5%-ban nincs akut reakció. Anafilaxiát nem jeleztek. Nagyon gyors infundálás esetén palpitációérzés, tahipnoe, a mellkasban hirtelen szorító érzés, zihálás, cianozis, hányinger, fájdalom a beadás helyén, olajos szájíz, fejfájás fordulhat elõ. Ezek a tünetek lassú adagolással megelõzhetõk. Hosszabb ideig történõ alkalmazáskor beszámoltak a májenzimek átmeneti emelkedésérõl, magikteruszról (óvatos adagolás, azaz csökkentett dózis és ütem mellett megelõzhetõ!), eozinofíliáról, tromboflebitiszrõl. Zsírfelhalmozódást figyeltek meg a RES sejtjeiben de csak akkor, ha az iv. adott lipidinfúziót a lipolitikus aktivitást meghaladó mértékben adták. Ha 2-4 g/kg/nap adagnál2 több lipidet adunk, ez a retikulo-endoteliális rendszerben zsírlerakódáshoz vezethet. Több szerzõ is a diffúzió jelzett romlásáról, az artériás oxigénszaturáció csökkenésérõl számolt be, mely a ventilláció/perfúzió aránytalansága miatt alakul ki. Ennek hátterében a tüdõerek tónusát befolyásoló kettes és négyes típusú eikozanoidok (prosztaglandinok, tromboxánok és leukotriének) fokozott képzése áll. A lipidinfúzió összetételében az n-3/n-6 arány kedvezõbbé tételével (7:12:1)17, de már a lipid lassú infundálásával is megelõzhetõk a zsír adásával összefüggõ kóros légzés-funkciós értékek.


!

! !

A hematológiai jellemzõk tekintetében több szerzõ is utalt arra, hogy a zsírsavak nagy mennyiségben való megjelenése a vérben generalizált trombózishoz vezethet3, mivel a trombociták zsírsavfelvételét az adhéziós és aggregációs készség növekedése követi2. Ezt in vitro bizonyítani lehetett, az in vivo kísérletek már nem jártak egyértelmû eredménnyel. A különbség oka a plazmában jelenlévõ, adhéziót befolyásoló egyéb anyagokban lehet. N-3 zsírsavak a trombocitaaggregációs készséget csökkentették17. Az irodalom az újabban kifejlesztett infúzióknál a koagulációs paraméterekre kifejtett negatív hatást nem igazolta egyértelmûen3,4, vérzési abnormalitások esetén azonban az óvatosság mégis szükséges2.

A mellékhatások jelentõs része fokozott óvatossággal megelõzhetõ! Az adagolási szabályok betartásán túl egyes betegségekben (ld. késõbb) számolni kell azonban a lipidemulziók hasznosításának csökkenésével, ilyenkor a mellékhatások elkerülése érdekében szükség van a kiszámolt dózis csökkentésére, az adagolás ütemének lassítására, naponkénti szérumtriglicerid-szint ellenõrzésre. A lipidemulziók ajánlott adagolása A kiszámított szükséges kalóriamennyiség 3040%-át biztosítsuk lipiddel, ebbõl legalább 7% esszenciális-zsírsav legyen. Ajánlott adagja 1-2 g/kg/nap, felnõtteknél max. napi 2,5 g/kg, gyermekeknél max. napi 4 g/kg. Az ajánlott maximális adagolási sebesség 0,1-0,15 g/ kg/óra, azaz: egy 70 kg-os beteg óránként 7-10 g-ot, azaz 20%-os oldatból 50 ml-t kapjon maximum, a 20%-os lipidinfúzió 500 ml-e tehát 10-12 óránál rövidebb idõ alatt ne folyjon le! Óvatos kezdés ajánlott, a számított adag felét tervezzük az elsõ napra és vizsgáljuk meg a lipidmetabolizáló képességet. Ugyancsak óvatos kezdés ajánlott a beadás sebességét tekintve is: 5-10 ml/óra sebességgel kezdve, 10-15 percenként emelhetõ a dózis egészen 40, max. 50 ml/óráig. A lipidemulziók adása kontraindikált ! !

!

instabil hemodinamikai, vagy sav-bázis egyensúlyzavar állapotában lévõ betegnél patológiás hiperlipidémiás állapotokban (4-5 mmol/l, azaz 350-450 mg/dl szérumlipidszint) súlyos májkárosodás


! !

vérzékenységgel járó betegségek hiperlipidémiával kísért akut pankreátitisz esetében.

Terhességben a zsíremulziók adását egyes alkalmazási elõírások kontraindikáltnak jelzik, ugyanakkor megjelentek referátumok – köztük összefoglaló közlemények is – a zsíremulzio szövõdménymentes használatáról. A placenta szövettani feldolgozása semmilyen zsírlerakódást nem mutatott, ugyanakkor az embrió fejlõdéséhez az esszenciális zsírsavakra feltétlenül szükség van20. Néhány kórállapot, amelyben a lipidemulziók felhasználása megváltozik A hiperkatabolikus állapotban lévõ betegeknél az inzulin rezisztencia, a katekolamin hatás miatt megnõtt lipázszint, fokozott lipolízishez vezet és a bevitt lipidek gyorsabb lebontását eredményezi2. A szérumban megnövekszik a szabadzsírsavak mennyisége. Mivel ezen állapotokban a fõ energiaforrás a zsír, az oxidáció is fokozódik, amit az RQ csökkenése is tükröz1. Ilyenkor a lipidemulzió adásánál valószínûleg nem lesz felhasználási zavar. Az esetek egy részében az alfa-adrenerg receptorok fokozott izgalma következtében vazokonstrikció, erõsen megemelkedett inzulin-szint található, ilyenkor drámaian csökken a lipolízis, a lipoprotein-lipáz csökkent mûködése következtében hipertrigliceridémia észlelhetõ. A zsíremulzió alkalmazása fokozott óvatossággal végezhetõ. Miután az emulgeátor foszfolipidek a zsíranyagcserét nagy mértékben megterhelik, célszerû minél kisebb foszfolipid-triglicerid arányú emulziót használni. A 20%-os emulziók azonos mennyiségû foszfolipidet tartalmaznak, mint a hagyományos 10%-osak, de van már csökkentett foszfolipid tartalmú (PLR) készítmény és 30%-os emulzió is. Veseelégtelenség esetén mind akut, mind krónikus folyamatnál a lipoproteinek megváltozott metabolizmusa miatt hiperlipoproteinémia léphet fel. A csökkent lipoprotein-lipáz aktivitás miatt a zsíremulzió eliminációjának üteme akár a felére is csökkenhet11. Ez önmagában nem kontraindikálja a lipidadást, a dózist azonban csökkenteni kell, szoros vérszint kontroll szükséges. A zsíremulzió nem dializálódik, a dialízis alatt adott zsíremulzió a dializáló membránt nem tömeszeli el, de a foszfát-dializálását kismértékben csökkenti. A dialízishez adott heparin a lipoprotein-lipáz aktivitását emeli, emiatt hirtelen nagy mennyiségû szabadzsírsav szabadulhat fel2. A lipoprotein-lipáz aktivitás emelkedése azonban csak átmeneti, rendszeresen dializált betegeknél a rendszeres heparin használat az LPL aktivitás további csökkenését, kimerülését eredményezheti2. Májelégtelenségben8,12 az enterálisan bevitt zsírok közül a csökkent lipáz-aktivitás miatt (kifejezettebben kolesztázisban, kevésbé cirrózisban), az LCT tartalmúak

5

felszívódása zavart szenved, szteatorrea van, gyakori a zsírraktárak csökkenése. A zsírban oldódó vitaminok raktárai szintén csökkentek, zsírbevitel nélkül hamarabb alakul ki az esszenciáliszsírsav-hiány. Az iv. adott zsíremulziók tekintetében a lipoprotein-lipáz aktivitás csak kicsit csökken, ugyanis az extrahepatikus-lipáz aktivitás (kapilláris endotél, izmok, vékonybél, zsírszövet) általában fokozott. A lipidbevitelt óvatosan kezdve általában 0,6-1,2 g/kg/nap mennyiségig emelni tudjuk. Ezen betegek nyugalmi anyagcseréje fokozott, ennek fedezéséhez is szükség van lipidekre, továbbá a lipidbevitellel védhetõ ki a szénhidrátok adásakor lehetséges zsíros elfajulás. Kóma hepatikum esetén nincsenek kontrollált vizsgálatok. Mivel az extrahepatikus lipoprotein-lipáz aktivitás megtartott lehet, 0,6 g/kg/nap adagban ilyenkor is lehetséges a zsíremulzió adagolása, amennyiben nem emelkedik a szérumtriglicerid-szint 3 mmol/l fölé. Cerebrális trauma esetén elõfordul a lipoprotein-lipáz csökkent aktivitása, ezért a lipid-clearance csökkenésére számítanunk kell. Hiperlipidémia nélkül zajló pankreátitisz esetén – számos szerzõ által bizonyítottan – biztonsággal alkalmazható5 a lipidinfúzió, az exokrin mûködésre befolyással ugyanis nincs, jól tolerálható, hatékony6. Az iv. adott lipidek clearance-e normális, idõnként fokozott7 (megemelkedett lipáz szint). Néhány tanulmány szerint, miután az iv. adott lipidek gátolják a pankreászt stimuláló gasztrin elválasztást, még jótékony hatásuk is lehet6. Pulmonális betegségben az RQ csökkentés által hasznosak a lipidek, a surfactant képzésben elengedhetetlenek. Az omega-3 zsírsavakkal csökkenthetõk a túlzott gyulladásos válaszreakciók, továbbá a pulmonális vazomotor tónus szabályozása által a pulmonális hipertenzió csökkenthetõ. A különbözõ adagolási idõtartamok szerint lényegesen változik az értágító prosztaciklin (PGI2) és az érszûkítõ tromboxan-A2 képzõdés aránya. 8 óránál rövidebb beadási idõtartamnál a pulmonális nyomás és a shunt-frakció megnõ, a PaO2 pedig csökken23. Az elhízott betegnél éhezés, katabolizmus mellett hamarabb alakul ki az esszenciáliszsírsav-hiány, ha fokozott szénhidrátbevitel mellett zsírmentes parenterális táplálás történik – az endogén szintézis útján keletkezett zsír ugyanis értelemszerûen nem esszenciális. Az elhízott ember zsírraktáraiban az esszenciális zsírsavak aránya alacsony19, a lipolízis alkalmával így nem szabadul fel belõle elegendõ, ezért a kövér betegek terápiájában is indokolt a zsíremulziók adása. Gyermekek, újszülöttek táplálásánál vegyük figyelembe, hogy a nagyon magas szérumzsírsav-tartalom mellett a zsírsavak a bilirubinnal versengnek az albumin kö-

6

tõhelyekért2. Újszülöttekben a lipidoxidáció elhúzódásának egyik oka a karnitinhiány lehet. Gyermekeknek készített enterális tápszerhez pl. karnitint is adtak. Az EFAD kialakulása ebben az életkorban lényegesen gyorsabb. Egy hétnél hosszabb zsíremulzió nélküli parenterális táplálás már EFAD veszélyével jár. Gyermekeknél inkább a 20%-os lipidoldat alkalmazása javasolt, mivel ebben alacsonyabb a foszfolipidkoncentráció. A kezdõ adag 0,5-1g/kg/die, ezt emelhetjük 2,5-3,5 g/kg/die adagig. (Koraszülötteknél max. 2, újszülöttnél max. 3g/kg/die)22. Az enterális tápszerek lipidtartalma A mesterséges táplálásban a parenterális út mellett az enterális táplálás is nagy jelentõségû. Az enterális tápszereket vizsgálva ezek lipidtartalma mind mennyiségben, mind minõségben eltérõ egymástól. A tápszerek összetétele az indikációs körhöz igazított a zsírok tekintetében is. Melyek a tápszerek lipidösszetételét meghatározó tényezõk? Általánosságban elmondhatjuk, hogy az enterálisan adott közepes szénláncú trigliceridek (MCT) felszívódása gyors, epesók és pankreász-lipáz nélkül is megtartott16. Az omega-3 zsírsavak enterális bevitel esetén is immunmoduláló hatással bírnak. A bélrendszer mûködésének visszatérését meggyorsítja, ha az enterális tápszerekben rostok találhatók. A rostok a vékonybélben nem emészthetõk, de a vastagbélben fermentálódásukkor rövidszénláncú zsírsavak képzõdnek. A kolonociták elsõrendû tápanyaga a disztális szakaszon pl. a butirát (a proximális szakaszon a glutamin). A rövidszénláncú zsírsavak (SCT) a kolon epiteliális sejtjeinek proliferációját serkentik és a mukóza atrófiát megelõzik. A lumenbõl való felszívódásuk nátrium és következményes vízfelszívódással kapcsolt, így diarrea ellenes hatásuk is van13. Az egyes tápszercsoportokat áttekintve az oligomer formulákban általában csökkentett a zsírtartalom, hogy zsíremésztési zavarban is alkalmazhatók legyenek, ezt szolgálhatja az emelt MCT arány is. A stressz formulák LCT-t, MCT-t és omega-3 zsírsavakat tartalmaznak. Az MCT gyors energiaszolgáltató 1,16, az omega-3 zsírsavak immunmodulálók. Az immunmoduláló formulákban még arginin, glutamin, nukleotidok, vitaminok is vannak. Posztagressziós állapotokban mindkettõ adása szóba jön12,21. A diabéteszes táplálkozási ajánlásokhoz igazított formulák rosttartalma jelentõs, mely lassítja a szénhidrátok felszívódását. Lipidösszetétele a diabéteszeseknek ajánlott összetételû lipidbevitelhez igazított 9,10. A daganatos beteg elsõdlegesen szénhidrátot oxi-


dál. A speciális tápszerekben emelt zsírtartalom (akár 50%), több MCT (kemoterápia után a könynyebb felszívódás érdekében), omega-3 zsírsavak találhatók. Rövidbél szindróma esetén megfontolandó tények12: az MCT-nek jobb a jejunális felszívódása, ezért az LCT 50-70%-ban MCT-re történõ változtatása javítja a tápláltsági állapotot, a szteatorrea egyéb kedvezõtlen hatásait. Meglévõ vastagbél esetén a bevitt rostokból rövidszénláncú zsírsavak képzõdnek, ami a kalóriabevitelt jelentõsen képes megnövelni, emellett a nátrium és víz visszaszívását is fokozza. Gyulladásos bélbetegségekben az alkalmazott omega-3 zsírsavak a gyulladásos periódusokat ritkítják1, a rövidszénláncú zsírsavak elõsegítik a vastagbél mukóza regenerációját 1,12. Amennyiben a fenti tényeket a tápszerválasztásnál figyelembe vesszük, a táplálás eredményességének jelentõs fokozódását érhetjük el és bizonyos esetekben az alapbetegséget is jó irányba tudjuk befolyásolni17,18 . Összefoglalva: A mesterséges táplálásra szoruló betegeknél a lipidek bevitele az esszenciáliszsírsavhiány súlyos tüneteinek megelõzése miatt nélkülözhetetlen. A fentebb felsorolt elõnyök alapján a megfelelõen alkalmazott zsíremulziók képesek a betegség lefolyását kedvezõ irányba fordítani. A szükséges napi energiabevitelhez a nagy energiatartalmú zsírok elengedhetetlenek. A mellékhatások szinte kivétel nélkül megelõzhetõk a zsíremulziók körültekintõ adagolásával, mely alatt a mennyiség és az idõtartam szabályainak betartását, az egyes betegségekben várható csökkent hasznosítás figyelembevételét, és a szoros laboratóriumi kontrollt értjük.

Irodalomjegyzék 1. Pichard és K.A.Kudsk: From Nutrition Support to Pharmacologic Nutrition in the ICU Springer, 2000; 38-53.: Metabolism of lipid emulsions and fatty acids (Y.A. Carpentier, I.E. Dupont) 2. Larry D. Pelham: Rational use of intravenous fat emulsions. American Journal of Hospital Pharmacy .1981;38: 198-205. 3. G. Motton, F.Ricci, A. Guglielmi et al.: Fat infusion and blood coagulation in patients undergoing surgery for esophageal cancer The Italian Journal of Surgical Siences Vol.14, 4:271-274. 4. L.S. Weilemann, A. Stuerer: Frühzeitiger Einsatz von Fettemulsionen bei internistischen Intensivpatienten 5. H. Lochs et al.: Einflub der parenteralen Verabreichung von Fett auf den Glukose- und Fettstoffwechsel bei akuter Pancreatitis. Infusionstherapie 9:127-129 (1982) 6. Kalman Edelmann and Jorge A. Valenzuela: Effect of Intravenous Lipid on Human Pancreatic Secretion. Gastroenterology 1983:85;1063-6 7. G.H.K.Dürr et al.: A Controlled Study on the Use of Intravenous Fat in Patients Suffering from Acute Attacks of Pancreatitis. Infusionstherapie 12:128-133 (1985.)


8. M. Plauth, M.Merli, J.Kondrup, A.Weimann, P.Frernci and J.Müller: ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clinical Nutrition (1997) 16:43-55. 9. Diabetes and Nutrition Study Groupof the European Association for the Study of Diabetes: Recommendations for the nutritional management of patients with diabetes mellitus. Diab. Nutr. Metab. 8: 186-189; 1995 10. G. Riccardi et al.: Nutrition and diabetes: from the past to the future. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 1997; 7: 409-413. 11. Miguel C.Riella: Malnutrition in dialysis: Malnourishment or uremic inflammatory response? Kidney International, Vol.57:1211-1232;2000. 12. S. Klein, J.Kinney, K. Jeejeebhoy, D. Alpers, M. Hellerstein, M. Murray, P. Twomey and others: Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. JPEN 1997;21: 133-156. 13. W.M. Scheppach, H.P.Bartram, David B.A.Silk:Experimental Evidence for and Clinical Implications of Fiber and Artificial Enteral Nutrition. Nutrition, 1993;5:399-405. 14. D. Hallberg, I. Holm, A.L.Obel, O. Schuberth, A. Wretlind: Fat emulsions for complete intravenous nutrition Postgrad. Med. J. 1967;43:307-316. Reprinted : Nutrition, 1994;10,97-108. 15. Maria Esteve-Comas, Maria Ramirez, Fernando Fernandez Banares, Agueda Abad-Lacruz, Angel Gil, Eduard Cabré, Ferrán González-Huix, Xavier Bertrán, and Miquel Angel Gassull: Determinants of Plasma Fatty Acid Abnormalities in Patients with Active Inflammatory Bowel Disease: A Multivariate Analysis.Inflammatory Bowel Diseases, Vol. 1. No.2.1995. 16. Moshe Rubin, Asher Moser, Nir Vasenberg, Franklin Greig, Yishai Levy, Hadar Spivak, Yehiel Ziv, Shlomo Lelcuk: Structured Triacylglycerol Emulsion, ontaining Both Medium- and Long-Chain Fatty Acids, in LongTerm Home Parenteral Nutrition: A Double-Blind, Randomized CrosssOver Study. Nutrition 2000:16; 95-100. 17. P. Fürst, K.S. Kuhn: Fish oil emulsions:what benefits can they bring? Clinical Nutrition 2000; 19: 7-14. 18. Philip C. Calder, Richard J. Deckelbaum: Dietary lipids: more than just a source of calories. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 1999;2: 105-107. 19. Stephen C. Cunnane, David J.A. Jenkins, Thomas M.S. Wolever: Response of Individual Serum Free Fatty Acids to Oral and Intravenous Glucose: Relation to Adipose Tissue Composition. Nutrition, 1993; 9: 423429.. 20. Lisa Colbert Wiedner, Judith Fish, David G. Talabiska, Gordon L. Jensen: Total Parenteral Nutrition in Pregnant Patient with Hyperemesis Gravidarium. Nutrition, 1993.;9, 446-450. 21.Michele Diboune, Georges Ferard, Yves Ingenbleek, Alain Bourguignat, Daniele Spielmann, Christine Schlepper Roupert, Paul A. Tulasne, Berndt Calon, Michel Hasselmann, Philippe Sauder, Nicole Glasser, Pierre Metais: Soybean oil, Blackcurrant Seed Oil, Medium-Chain Triglicerides, and Plasma Phospholipipd Fatty Acids of Stressed Patients. Nutrition,1993; 9: 344-350. 22.Dr. Újhelyi Enikõ: Parenterális táplálás a gyermekintenzív ellátásban. Fresenius Kabi INFO 2000. II/5. 23. Dr. Varga Péter: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata. Melania Kiadó 1998.

Foszforanyagcsere jelentõsége a súlyos betegek ellátásában Dr. Szudi László, Tolna Megyei Önkormányzat Kórháza, Aneszteziológiai Osztály Bevezetés

Magyarországon még nem tartozik a mindennapi rutinhoz a foszfátszint mérése az intezív osztályokon. Egy 1999-ben napvilágot látott angol felmérésben 900 beteget követtek 8 hónapig. Mind a kórházban kezelt, mind a járóbetegek között 12-16%-ban találtak hipofoszfatémiát

7

és a betegek 0,2%-ában 0,4 mmol/l alatti foszfátszintet mértek12, amely talaján fenyegetõ életveszélyes állapot alakulhat ki. Parenterálisan táplált csecsemõkön és gyermekeken is igen gyakori ez a komplikáció19. Észlelése és kezelése fontos az intenzív osztályokon, mivel nagymértékben ronthatja a beteg állapotát14. Az irodalomból ismert, hogy alkoholista, hasi fájdalmakkal, hányingerrel, szomnolenciával elesett állapotban felvett betegnél a 7. napon derült ki, hogy a tünetek hátterében súlyos, 0,12 mmol/l alatti foszfátszint áll. Parenterális foszfát adásra a beteg állapota drámaian jault13. A krónikus veseelégtelenség köztudottan hipofoszfatémiával jár, de parenterális táplálásra szoruló vesebetegek esetén, amennyiben nem történik foszfátpótlás, súlyos hipofoszfatémia alakulhat ki16.

fogy a szívizom ATP készlete és elektromechanikus disszociáció keletkezik. Semmilyen inotróp szerrel ilyenkor nem lehet a szívmotorról lejönni, a szív mechanikai munkát képtelen végezni. Hosszan tartó magas áramlással végzett reperfúzió ilyenkor helyreállíthatja a szívizom ATP raktárát11. Ez a folyamat lassan kialakulhat hosszan tartó parenterális táplálásnál is, ha foszfátmentes oldatokat alkalmazunk. Iszkémia alatt a glikolízisbõl származó ATP teszi

Élettan A foszfor, foszfát (PO4) formájában ugyanolyan arányban található az extra- és az intracelluláris folyadékban. 85%-a a csontokban kötött. A keringõ PO4 55%-a szabad, ionizált; 33%-a komplexekhez, 12%-a fehérjékhez kötött. Normál szintje szérumban felnõtteknél 1-1,5 mmol/l, gyermekeknél 1,3-2,3 mmol/l. A foszfor az élettani funkciókhoz nélkülözhetetlen. A foszfátok adják a nagyenergiájú kötéseket az ATP-ben és a kreatinin-foszfátban. Az ATP/kreatinin-foszfát és az anorganikus-foszfát/kreatininfoszfát hányados megváltozása jól jelzi aorta sztenózisban, mitrális regurgitációban, kardiomiopátiában a szívizom állapotát, a kardiális elégtelenség fokát6. Nélkülözhetetlen eleme a secondmessenger rendszernek, amely magában foglalja a cAMP-t és a foszfoinozitokat, alkotórésze a nukleinsavaknak, a 2,3-difoszfogliceátnak, s így szerepet játszik az oxigénleadásban. Foszfolipidként fontos eleme a sejtmembránoknak, továbbá nélkülözhetetlen a fehérjék foszforilációjához, valamint alkotórésze a vér és a vizelet puffer-rendszerének2. Aneszteziológusok számára különösen érdekes, fontos szerepe a szívizom kontraktilitásában. Az 1. ábra bemutatja az ATP központi szerepét a szívizom-anyagcserében. A béta-receptor-izgatók az adenilciklázt aktiválják, ami ATP-bõl cAMP-t készít. A foszfodiészteráz III inhibítorok pedig a cAMP elbomlásának gátlása révén hatnak. A szívizom kontraktilitásának fokozása tehát béta-receptorizgatók és foszfodiészteráz III inhibitorok által nem más, mint a szívizom cAMP szintjének emelése2, amely ATP és így foszfor nélkül nem lehetséges. Állatkísérletes modellben kongestív kardiomiopátiában ® kiváltott iszkémiánál a Dobutrex szignifikánsan kevésbé volt hatásos, mint ép szíven kiváltott iszkémiában, amit a kongesztív kardiomiopátiás szív abnormális nagyenergiájú foszfátkötés-szintje magyaráz10. Akutan ATP hiány alakulhat ki szívmûtétkor extrakorporális keringés során, ha a nem megfelelõ szívizom protekció miatt el-

8

1. ábra

lehetõvé a szívizom energiaellátását és a mûködõképesség megmaradását6, továbbá iszkémia alatt az emelkedõ hidrogénion-koncentráció kikapcsolja a szarkoplazmás retikulum Ca2+-ATP-ázát, amelyet az emelkedõ foszfátszint meg tud akadályozni 8. Ugyanilyen fontos tartósan lélegeztetett betegnél a hipofoszfatémia miatt kialakuló légzõizom-elégtelenség, amely leszoktatási nehézséget okoz. Ilyenkor fruktóz-1,6-difoszfát formájában bevitt foszfát hatására a légzõizmok ereje megnõ és a respirátortól való elválasztás lehetõvé válik9, 20. A béta-receptorok a sejtmembránban szorosan kapsolódnak az adenilciklázhoz, mely az ATP/cAMP átalakulásért felelõs. A cAMP aktiválja a protein-kináz A-t (cAMP dependent kinase). Ez az enzim többféle ioncsatornát és enzimet foszforilál, melyek az intracelluláris Ca2+-koncentrációért felelõsek. A foszforilált Ca2+-csatornák gyorsabban nyílnak a sejtmembrán depolarizációjakor és nagyobb Ca2+-beáramlást tesznek lehetõvé. A foszforilált lamban fehérje fokozza a Ca2+-felvételt a szarkoplazmás retikulumba. A foszforilált troponin affinitása kisebb a Ca2+-hoz, így gyorsabb relaxációt tesz lehetõvé, de nagyobb mennyiségû Ca2+ kell aktin-miozin aktiválódáshoz (ez a szarkoplazmás retikulumban a foszforilált lambannak köszönhetõen rendelkezésre áll),


amely az izometrikus kontrakció létrejöttének gyorsaságát adja (ez az ún. dP/dT). Az inhibitor I foszforilálása csökkenti a foszfatáz I aktivitást, így a Ca2+-csatornák tovább maradnak aktívak és foszforiláltak. A cAMP-t a foszfodiészteráz bontja. Az adenilcikláz aktivitást csökkenti a muszkarin és a2 receptor aktiválódása a Gi proteinen keresztül. A Gs protein aktiválódása fokozza az adenilcikláz aktivitást.

Szalicilát mérgezésben illetve Gram negatív bakteriémiában szintén a respirációs alkalózis a magyarázata a hipofoszfatémiának. ad 2: Excesszív vesztés a vesén át: hiperparatireoidizmus, hipomagneziémia, hipotermia, diuretikus terápia, renális tubuláris defektus a PO4 visszaszívódásra ad 3: Csökkent felszívódás: foszfátkötõ antacida, vagy malabszorbció

Kóros állapotok

A diferenciáldiagnózisban segít a vizelet- és a szérum foszfát egyidejû meghatározása.

Hipofoszfatémia A foszfát tartalmú alkotórészek, úgymint az ATP, kreatininfoszfát, 2,3-difoszfoglicerát és a membrán-foszfolipidek alacsony szintje jellemzi. 0,4 mmol/l alatt életet fenyegetõ szervmûködési zavarok léphetnek fel. Tünetei 1. Neurológiai: paresztézia, miopátia, enkefalopátia, delírium, görcsök, kóma. CT-vel és MRI-vel igazolható neurológiai léziók alakulnak ki a központi idegrendszerben, melyek reverzibilisek lehetnek3. Ritkán elõfordulhat akut paralízis is16. 2. Hematológiai: vörösvérsejt-, fehérvérsejt- és trombocita-diszfunkció. 3. Vázizomzat: izomgyengeség, beleértve a légzõizmokat is, malaise. 4. Szívizom: ritmuszavarok, kontraktilitás-csökkenés. 5. Anyagcsere: a súlyos hipofoszfatémia csökkenti az inzulin-érzékenységet21. Enyhe hipofoszfatémia gyakori a posztoperatív szakban, valamint a fertõzõ4 és a sérült betegeknél. Több érv szól amellett, hogy akut szövetkárosodáshoz kapcsolódik és talán összefügg a hiperglikémiával18. A hipofoszfatémia három különbözõ módon, illetve ezek kombinációjából alakulhat ki: 1. intracelluláris sift 2. fokozott ürülés a vesén keresztül 3. csökkent gasztrointesztinális felszívódás ad 1/a: szénhidrát-inzulin adása fokozza az intracelluláris felvételt ad 1/b: katabolikus állapotban lévõ beteg anabolikussá válik ad 1/c: diabéteszes ketoacidózis kezelése ad 1/d: akut alkalémia 0,4-0,8 mmol/l-rel csökketheti a szérumszintet, így hiperventillációkor, ha a pCO2 20 Hgmm alá csökken, vagy a respirációs acidózis hirtelen korrekciójakor súlyos hipofoszfatémia alakul ki.


Kezelés 0,4 mmol/l alatt, vagy ha a betegnek tünetei vannak iv. PO4-et kell adni 12 óra alatt 0,2-0,6 mmol/kg-ot. A további terápiát a szérumszinthez kell igazítani. A szervezet foszfát-deficitjét nem lehet jól elõre meghatározni . 0,8 mmol/l-es szérumszintnél orális pótlásra kell áttérni. A teljes foszfát-hiány pótlása 5-10 napot vesz igénybe. Óvatosság szükséges mind hipo- mind hiperkalcémiában. Hipokalcémiában az ionizált Ca2+ kicsapódásával tovább romolhat a beteg állapota. Hiperkalcémiában lágyrész-meszesedést okozhat a kezelés. Szintén óvatosság szükséges veseelégtelenségben a csökkent PO4 kiválasztás miatt. A foszfátadagolás alatt a szérum Ca, Mg, és PO4 szintjét szorosan monitorozni kell. A kezelésben legalább ilyen fontos a megelõzés. A napi szükséglet 0,25-0,5 mmol/kg. Nincs a kereskedelemben olyan parenterális tápláló oldat amely minden tápanyagot, elektrolitot, vitamint, nyomelemet tartalmaz. Ennek részben kompatibilitási, részben egyes komponensek rövid féléletideje az oka1. A Ca2+ és a foszfát egy zsákba téve kicsapódhat az oldatban, ami akár respirációs distresszhez és halálhoz is vezethet17. Nem mindegy milyen formában adjuk a foszfátot, koronária-bypasse mûtéteknél a kardioplégiás oldathoz fruktóz-1,6-difoszfát formájában adva javította a kardioprotekciót7. Ugyanebben a formában adagolva lehetett elõ9 segíteni a beteg respirátortól történõ elválasztását . Hiperfoszfatémia 2 mmol/l felett beszélünk hiperfoszfatémiáról. Elsõsorban hipokalcémiához és ektópiás kalcifikációhoz kapcsolódik. Háromféle mechanizmus alapján jön létre: 1. csökkent kiválasztás a vesén keresztül 2. fokozott kiáramlás a sejtekbõl 3. fokozott PO4 vagy D vitamin felvétel Leggyakoribb oka rapid sejtszétesés kemoterápia, rabdomiolízis vagy szepszis kapcsán, fõként ha a renális funkció is károsodott. A PO4 kiválasztás megfelelõ marad, amíg a GFR 20-25 ml/min alá nem esik. A CN, kreatinin, GFR és vizelet PO4 segít a hiperfoszfatémia differenciáldiagnózisában. Normál vesefunkció és magas PO4 kivá-

9

lasztás (>1500 mg/nap) túladagolást jelent. Rossz vesefunkció csökkent kiválasztást, normál vesefunkció és csökkent PO4 kiválasztás fokozott reabszorbciót (hipoparatireoidizmust) jelent. Kezelés A hiperfoszfatémiát a kiváltó ok megszüntetésével és a társult hipokalcémia korrekciójával kezeljük. A bevitelt megszüntetjük, foszfátmentes infúziós oldatot adunk 500 mg acetazolamiddal 6 óránként, a vesekiválasztás fokozására. A gasztrointesztinális vesztést aluminiumhydroxiddal (30-45 ml/6 óra) gyorsíthatjuk, mivel a PO4 kiválasztódik a béllumenbe. Veseelégtelenségben hemodialízist vagy peritoneális dialízist alkalmazhatunk. Magyarországon jelenleg a "Glükóz-1-foszfát®" szerezhetõ be, amelyet a Fresenius Kabi Hungary Kft. forgalmaz. Irodalomjegyzék 1. Textbook of Intensive Care. David R. Goldhil, P. Stuart Withington 1997, Chapman & Hak ISBN 0-412-60130-3 2. Clinikal Anesthesia Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting 1997 Lippincott-Raven 3. CT and MRI in severe hypophosphataemia with central nervous system involvment. Weber U; Huppe T; Niehaus L. Neuroradiology Feb 2000 42 (29 p112-4 ISSN: 90283940 4. High prevalence of hypophosphataemia among patients with infectious diseases. A retrospective study Haglin L; Burman LA; Nilsson M Journal of internal medicine Jul 1999 246 (1) p45-52 ISSN: 0954-6820 5. Glucose uptake increases relative to oxygen consumption during shortterm hibernation. McFalls EQ; Baldwin OR ; Marx D; Maxwell K; Basic research in cardiolagy Feb 2000 95 (1) p39-46 ISSN: 0300-8428 6. 31P nuclear magnetic resonance spectroscopy; a noninvasive too to monitor metabolic abnormalities in left ventricular hypertropy in human. Jung WI; Dietze GJ American journal of cardiology Jun 17 1999 83 (12A) p19H-24H ISSN: 0002-9149 7. Fructose-1,6-diphosphate and a glucose-free solution enhances functional recovery in hypothermic heart preservation. Chien S; Zhang F; Niu W; et al. Journal of heart and lung transplantation Mar 2000 19 (3) p277-85 8. The Ca(2+)-ATPase of the sarcoplasmic reticulum in skeletal and cardiac muscle. An overview from the very beginging to more recent prospects. Hasselbach W Annals of the New York Academy of Sciences Sep 16 1998 853 p1-8 ISSN: 0077-8923 9. Effect of intravenous fructose 1,6 diphosphate administration in malnourished chronic obstructive pulmonary disease patients with chronic respiratory failure. Marchesani F; Valerio G, Dardes N; et al. Respiration; international review of thoracic diseases 2000 67 (29 p17782 ISSN: 0025-7931 10. Myocardial oxygenation during high work states in hearts with postinfarction remodeling. Murakami Y; Zhang Y; Cho YK; Mansoor AM; et al Circulation Feb 23 1999 99 (7) p942-8 ISSN: 0009-7322 11. Left ventricular myocardial adenosine triphosphate changes during reperfusion of ventricular fibrillation: the influence of flow and epinephrine Angelos MG; Torres CA; Waite MD; et al Critical care medicine May 2000 28 (5) p1503-8 ISNN: 0090-3493 12. Hypophosphataemia in general practice patiens. Guy JM; Stewart MF; Horsman G ; et alAnnals of chinical biochemistry jan 1999 36 (Pt 1) p3742 ISSN: 0004-5632 13. Alvorlig hypofosfatemien oversett tilstand? (Severe hypophosphatemiaan overlooked condition?) Haukeland JW; Bohmer T Tidsskrift for den norske laegeforening (Norway) Feb 10 1999 119 (4) p538-40 ISSN: 0029-2001 14. Hypopphosphataemia. Pathophysiology, effects and management on the intensive care unit. Bugg NC; Jones JA Anesthesia (England) Sep 1998 53 (9) p895-902 ISSN: 0003-2409 15. Hypophosphatemia-induced neuropathy: clinical and electrophysiologic findings, Siddiqui MF; Bertorini TE Muscle & nerve May 1998 21 (5) p650-2 ISSN: 0148-639X

10

16. Electrolyte abnormalities in patients with chronic renal failure receiving parenteral nutrition. Duerksen DR; Papineau N JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition Mar-Apr 1998 22 (2) p102-4 ISSN: 0148-6071 17. Respiratory distress and sudden death associated with receipt of a peropheral parenteral nutrition admixture. Shay DK; Fann LM; Jarvis WR Infection control and hospital epidemiology Dec 1997 18 (12) p814-7 ISSN: 0899-823X 18. Hypophosphatemia in acute-phase response syndrome patients. Preliminary data. da Cunha DF; dos Santos VM; Monterio JP; de Carvalho da Cunha SF Nutrition Division, Medical School of Uberaba, Brazil. [email protected] Miner Electrolyte Metab (SWITZERLAND) 1998 24 (5) p337-40 ISSN: 0378-0392 19. Retrospective study on metabolic complications in critical care neonatal and paediatric patients requiring parenteral nutrition in Sonklana2arind Hospital Presented :The Third Congress of PENSA Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia) on October 29,1997 in Bangkok 20. Effect of intravenous fructose 1,6-diphosphate administration in malnourished chronic obstructive pulmonary disease patients with chronic respiratory failure. Marchesani F; Valerio G; Dardes N; Viglianti B; Sanguinetti CM Respiration; international review of thoracic diseases (SWITZERLAND) 2000 67 (2) p177-82 ISSN: 0025-7931 21 . Effects of hypophosphatemia on glucose tolerance and insulin secretion. Paula FJ; Plens AE; Foss MC Horm Metab Res (GERMANY) May 1998 30 (5) p281-4 ISSN: 0018-5043 22. Severe hypophosphatemia during hematopoietic reconstitution after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation. Bone marrow transplantation (ENGLAND) May 2000 25 (9) p1015-6

Parenterális táplálás újszülöttkorban Dr. Adamovich Károly, PTE ÁOK Gyermekklinika, Pécs

A parenterális táplálás jelentõsége a neonatológiában is egyre nagyobb, hiszen olyan betegeknek biztosítható energia-, folyadék- és tápanyagbevitel akár hosszú ideig is, akiket korábban részben az elégtelen táplálás miatt veszítettünk el, vagy gyógyításuk volt sokkal hosszadalmasabb. Rendelkezésre állnak azok a vizsgálati eredmények, amelyekbõl az újszülöttek, de különösen az egyre éretlenebb koraszülöttek nutricionális igényeit ismerjük3,4,7,15,17,18,25,26,32 35,38,39,40,41,48. Ugyanakkor kiváló minõségû parenterális oldatok biztosítják a per os nem táplálható betegek táplálását hazánkban is. Az alábbiakban megkísérlem a mai neonatális parenterális táplálásról szóló ismereteinket összefoglalni. Részletesen nem térek ki az elektrolitok és a vitaminok kérdésére, hiszen ezek ismerete tankönyvi tétel. Ugyanakkor a makronutriensek és a nyomelemek vonatkozásában számos új ismeret és a gyakorlat szempontjából a hozzáférés lehetõsége indokolja kissé bõvebb tárgyalásukat.


Az újszülöttek parenterális táplálásának indikációit és kontraindikációit az 1. táblázat mutatja. Összességében és általánosságban ugyanazok az elvek érvényesek, mint nagyobb gyermekek vagy felnõttek esetében. Azaz minden olyan esetben, amikor az orális táplálás nem, vagy nem megfelelõ mértékben kivitelezhetõ. Különös hangsúlyt kap ez újszülöttekben, koraszülöttekben, hiszen pl. folyadékegyensúlyuk lényegesen labilisabb, mint a késõbbi életkorok bármelyik szakaszában, energia tartalékaik csekélyek. A megfelelõ per os táplálékbevitelt számos tényezõ elégtelenné teheti (kis gyomorkapacitás, nem megfelelõ kardiazárási képesség, renyhe bélmotilitás, rosszabb enterohormon válasz, stb.) még akkor is, ha a gyomorbél csatorna anatómiailag ép és nem áll fenn metabolikus zavar (inborn error of metabolism) sem. Ilyenkor az orális táplálás kiegészítésére, az igényeket fedezendõ, parenterális táplálás szükséges. A parenterális nutríció során megfelelõ mennyiségben és összetételben folyadékot, elektrolitokat, szénhidrátot (glukóz), fehérjét (aminosavak), zsírt, vitaminokat és nyomelemeket kell adni az újszülöttnek. Kivitelezése történhet (ritkán) perifériás vénán és centrális vénán keresztül. Ez utóbbi biztosítható perifériás vénán keresztül felvezetett katéterrel is. Folyamatosan, egyenletes sebességgel történik a tápoldatok beadása, amit infúziós pumpával biztosítunk. Koraszülöttek esetében az extrauterin életben olyan minõségi és mennyiségi táplálást kell(ene) biztosítani, amely eredményeként az in utero súlygyarapodás üteme tartható lenne. Azonban ez az esetek nagy részében nem érhetõ el. Ugyanis ezek az újszülöttek koraszülöttségük mellett egyéb kóros elváltozásokkal is rendelkeznek, amely közvetlenül vagy közvetve az anyagcserefolyamatokat befolyásolja és így a súlynövekedésre is hat14. A fötális kalóriaigény az oxidatív folyamatokból és a növekedésbõl tevõdik össze46, ennek értéke 64 kcal/kg/die. Az extrauterin életben az energiabevitelnek fedeznie kell a fenntartási és a növekedési igényt, valamint a kalóriaveszteséget. Így az összes kalóriabevitel naponta 150 kcal/kg42,50. Ezeket az iránymutató adatokat jelentõsen befolyásolják a posztnatális életben a különbözõ kóros folyamatok (pl. infekció, légzési munka, posztoperatív állapot, stb.). Érett újszülöttek napi kalóriaigénye 100-120 kcal/kg, kis súlyú újszülöttek esetében ez az érték a különbözõ ajánlások szerint 105-135 kcal/kg/die


között van28. Parenterális táplálás esetén a napi kalóriaigény 100-110 kcal/kg. A különbséget részben az magyarázza, hogy orális tápláláskor a széklettel energiavesztés történik. 1. táblázat Totális parenterális táplálás indikációi és kontraindikációi újszülöttkorban Indikációk Sebészeti ellátást igénylõ kórképek pre- és posztoperatív szakasza Enterocolitis necrotisans Rövidbél szindróma Bélmotilitási zavar extrémen éretlen koraszülöttekben Minden olyan esetben, amikor az orális táplálás nem, vagy csak részben kivitelezhetõ Kontraindikációk Acidózis Kolesztázis Hiperglikémia Májfunkciózavar Sokk Trombocitopénia

Az elsõ 1-2 életnapon a napi folyadékigény 80-100 ml/kg, amelyet fokozatosan 10-20 ml/kg/die mennyiséggel emelünk és 7-10 nap után érjük el a 150-170 ml/kg napi menynyiséget. A folyadékbevitelt pozitív és negatív irányban is változtatják az olyan tényezõk, mint a gyomorváladékdrenálás, hasmenés, hasûri-, mellkasi váladékleszívás, fokozott inszenzibilis folyadékvesztés (fototerápia), vizeletmennyiség, ödéma, BPD, PDA, stb. Ezeket a folyadékbevitelt növelõ vagy csökkentõ tényezõket a napi mennyiség megtervezésénél figyelembe kell venni. Szénhidrátok A magzat és az újszülött számára is a legfontosabb energiaforrás a glukóz, amely glikogén formájában raktározódik. Mivel a 3. trimeszterben raktározódik a legnagyobb mennyiségben, a koraszülöttek éretlenségükkel arányosan, kevés glikogénnel rendelkeznek megszületéskor és az élet elsõ szakaszában. Az extrémen kis súlyú újszülötteknek kb. 200 kcal energiamennyiségük van születéskor, ami 4-5 napra elegendõ csak. Ugyanakkor a koraszülöttek kalóriaigénye nagy, mert a metabolikusan aktív szerveik (máj, szív, vese és fõleg az agy) a testtömeg relatíve nagy részét teszik ki. A májból kiáramló glukóz mennyisége érett újszülött esetében 3-5 mg/kg/min, koraszülött esetében 5-6 mg/kg/min. A fehérjeképzõdéshez is elengedhetetlen a glukóz. Egy gramm fehérje beépítéséhez kb. 2-3 mg/kg/min glukózbevitel szükséges. Ha a glukózinfúzió sebessége <7 mg/kg/min, akkor a glukóz-utilizáció a kalória növelésére fordítódik,

11

míg e sebesség fölött már a zsírszintézissel függ össze. Ha a glukózbevitel 20 mg/kg/min, vagy e fölötti, akkor a májban zsírlerakódás indul meg. A glukóz zsírrá való átalakulása kedvezõtlen, mert növeli az oxigén-konzumpciót, a széndioxidképzõdést és a kalóriafelhasználást. Mindezeket figyelembe véve az ajánlott maximum glukóz-beviteli sebesség 12-13 mg/kg/min. Minél éretlenebb egy koraszülött, annál inkább limitált a glukózbevitel mennyisége, mert a perifériás vagy hepatikus inzulinrezisztencia miatt 20-85%-ban hiperglikémia alakulhat ki. Az inzulinrezisztencia hátterében a glukagon, a katekolaminok és a kortizol jelentõs szekréciója és magas plazmaszintje áll. Intravénás bevitelre 5-10-15%-os glukózoldatok vannak forgalomban. Perifériás vénába maximum 10%-os koncentrációban adható. Centrális vénába akár >15%-os cukoroldat is adható, azonban a neonatológiai gyakorlatban csak igen ritkán alkalmazzák ezt. A gyakorlatban 6 mg/kg/min sebességgel lehet indítani az infúziót, amelyet megfelelõ tolerálás esetén (figyelembe véve a vércukorértéket és a vizeletben ürülõ cukor-mennyiséget)10-12 mg/kg/min értékig ajánlott csak emelni. Amennyiben hiperglikémiát detektálunk, a glukózoldat koncentrációját kell csökkenteni, illetve 0,5-l mE/kg/min sebességgel inzulint kell adni. A hipoglikémia sok esetben csak parenterális glukózbevitellel szüntethetõ meg, azonban a hipoglikémia kérdése nem ennek a dolgozatnak a témája. Zsírok A teljes kalóriaszükséglet 40-50%-át zsírokkal kell fedezni. Emellett igen fontosak a zsírsavak a myelin képzõdéshez, a retina kialakulásához és a sejtmembrán felépítéséhez49. Az extrémen kis súlyú újszülöttek számára az élet elsõ periódusában a zsír bevitele megelõzi az esszenciális zsírsavak hiányának kialakulását és mint fontos energiaszubsztrát szerepel. Hogy ezt a célt elérjük, minimálisan 0,5-1 g/ kg/die zsírbevitelt kell biztosítani. Ugyanis az esszenciális zsírsavak hiánya akár 72 óra alatt is kialakulhat. Ugyanakkor nincs teljesen egységes álláspont a parenterális zsíremulzió adásának kezdetérõl, egyes vélemények szerint erre már az elsõ életnapon szükség van, míg ezt a véleményt mások nem 20,22,45 osztják . Az intravénás zsírbevitelt számos kóros állapot befolyásolja, vagy nem teszi lehetõvé. Ilyen a súlyos fertõzés, a sebészeti mûtétbõl adódó stressz, a súlyos fokú hiperbilirubinémia, stb. A kezdeti napi adag 0,5 g/kg, amit 0,5 g/ kg/die mennyiséggel lehet emelni. Hogy a különbözõ kedvezõtlen hatásokkal bíró hiperlipémiát elkerüljük, maximálisan 3 g/kg napi zsírbevitel javasolt. Függ a bevi-

12

hetõ mennyiség az extrahepatikus szövetek kapilláris endoteliumában lévõ lipoprotein-lipáz, a májlipáz és a lecithin koleszterol-acilranszeráz aktivitásának mértékétõl. A két elsõ enzim akivitása serkenthetõ alacsony dózisú heparinnal. A parenterális zsír bevitelekor a trigliceridszintet <150mg/ 100 ml kell tartani. A lipidemulzió korai adása vagy mennyiségének gyors napi emelése lipidintoleranciához, a szabad (toxikus) bilirubin mennyiségének növekedéséhez, az immunrendszerrel és a trombociták mûködésével való interferenciához és a pulmonális kapilláris erekben való zsírdepozíció miatt romló tüdõfunkcióhoz, krónikus pulmonális betegséghez vezethet. A napi mennyiséget 12-24 óra alatt, Y csatlakozóval kell bevinni. Adható perifériás vénába is. A gyakorlatban általában 20%-os, ritkábban 10%-os lipidemulziót adunk. Az európai ajánlás szerint a zsíremulzió tartalmazzon közepes szénláncú trigliceridet is, mert ez elõnyt jelent az oxidáció szempontjából. Független a karnitin által közvetített oxidációtól és kisebb a bilirubin albuminkötésbõl való leválásának veszélye is. A karnitin életfontosságú a hosszú szénláncú zsírsavak oxidációjához, mert közvetítésével jut át a zsírsav a belsõ mitokondriális membránon az oxidáció helyére a mitokondriális mátrixba. Fehérje, aminosavak A szervezet katabolikus állapotának megelõzésére, illetve az anabolizmus biztosítására a zsír és a szénhidrát mellett biztosítani kell a fehérje/aminosav bevitelt is. A pozitív N- egyensúly kialakítása különösen fontos, de elérése igen nehéz lehet patológiás újszülöttek esetében. A szervezetben való fehérjeszintézis direkt korrelációban van a fehérjebevitellel. Az éretlen koraszülöttek több fehérjét igényelnek. A fehérjék energiaforrásként szerepelnek azokban az esetekben, amikor az egyéb kalóriaforrások nem állnak rendelkezésre. Az intrauterin életben a placenta aktív pumpamechanizmus révén juttat a magzatba az anyából aminosavakat13,33. A magzati életben az aminosavak több mint 50%-a oxidálódik és energiaforrásként szerepel az embrió számára. Napi 1,5-2 g/kg fehérje bevitele megelõzi a katabolizmust újszülöttekben. Extrémen kis súlyú újszülöttek parenterális táplálásakor ez a mennyiség kisebb, 1-1,5 g/kg/ die. Ha az aminosavbevitel 3,5 g/kg/die vagy e fölötti, akkor metabolikus acidózis, hiperammoniémia alakul ki a feleslegben lévõ, a szervezetbe beépülni nem tudó aminosavak miatt. Veszélyt jelenthet az aminosavoldatok kénhidrogén tartalma, ami pl. hõsterilizáláskor keletkezik11,12.


Biológiailag csak az aminosavak L-izomérje aktív. A korábban használt, a felnõttek igényeinek megfelelõ aminosavoldatok adása nem javasolt újszülötteknek5. Mind a N-egyensúly, mind a testsúly növekedése kedvezõbb az újszülöttek számára összeállított aminosavoldatok használatakor25,26. Újszülöttek számára a cisztein és a taurin is esszenciális-aminosav. Az elõbbi azért, mert a cisztationáz enzim alacsony aktivitása miatt a metionin ciszteinné való átalakítása a májban elégtelen3. Az utóbbi szerepe az epesavak konjugálásában (kolesztázis megelõzése), a KIR, a retina és a szívizomzat felépítésében elengedhetetlen. Az 1980-as években vált ismertté az, hogy a kazeinhidrolizátum eredetû aminosavoldatok használatakor a N-beépítés kisebb fokú, mint a krisztallizált aminosavoldatokból származó aminosavak alkalmazásakor. A gyakorlatban metabolikusan stabil állapotban lévõ újszülötteknek napi 0,5 g/kg mennyiségû aminosavoldat ajánlott kezdõdózisként, amelyet 0,5 g/ kg/die adagban emelünk 2-2,5 g/kg/die maximális mennyiségig. A klinikai használatban általában 6-10%-os aminosavoldatok vannak. Ha a klinikai jelek alapján indokolt, akkor a szérumammónia-szint meghatározása szükséges. Amenynyiben 150-200 mol/l között van, akkor a fehérjebevitelt csökkenteni kell, >200 mol/l érték esetén le kell állítani. Egyre több tanulmány számol be arról, hogy különösen koraszülöttekben a katabolizmus megelõzésére korán, már az elsõ életnapokon aminosavoldatot kell adni21,35,48. Az aminosavak közül különleges helyet foglal el az újszülöttek táplálásában, beleértve a parenterális táplálást is, a glutamin. Jelentõs tápanyaga a gyorsan osztódó sejteknek, így az enterocitáknak, limfocitáknak44. A glutamin-metabolizmusban résztvevõ enzimek szintje a gasztrointesztinális traktus epiteliumában az életkorral nõ, ami utal az anyagcsere és energiaforgalom változására30. Fontos a sejtek hidráltsági állapotának meghatározásában is24,44. Állatkísérletek szerint a vékonybél energiaszükségletének egyharmadát fedezi a glutamin oxidációja51. Hankard és mtsai adatai szerint csecsemõkben elsõsorban a vékonybél játssza a fõ szerepet a glutamin-anyagcserében23. A glutamin de novo szintézise és a glutamin utilizációja már 10 napos életkorban kimutatható koraszülöttekben9. Rövidbél szindrómában jelentõsen csökkent a glutamin testtömegre számított mennyisége23. McAndrew és mtsai a TPN-ban részesülõ patkányokban, a bélcsatornában lezajló bakteriális transzlokáció és a centrális vénás kanülökkel összefüggõ infekció


csökkenését tapasztalták és ezt a glutamin immunfunkciót javító hatásával hozták összefüggésbe31. Lacey és mtsai szerint a TPN-ra szoruló koraszülötteket rövidebb ideig kellett parenterálisan táplálni, respirálni és intenzív osztályon való ápolásuk ideje is lecsökkent27. A glukokortikoidok, melyek alkalmazása a neonatológiai gyakorlatban sokszor szükséges, a proteolízis révén csökkentik az izomzat glutamin-tartalmát34. Neu és mtsai is a nozokomiális infekciók gyakoriságának csökkenését, a jobb orális táplálási toleranciát és összességében a kórházi költségek csökkenését tapasztalták a glutamin szupplementáció hatására kis súlyú újszülöttekben36,37. Az intenzív kezelést igénylõ beteg újszülöttek számos olyan stresszhelyzetet élnek át, amelyben a glutamin-igény növekszik, vagy az ellátottság csökken, illetve sok olyan sebészi ellátást és bélrezekciót igénylõ betegség (pl. NEC, atréziák, rövidbél szindróma stb.) fordul elõ, amelyek modern szemléletû terápiájához a mai ismereteink szerint hozzátartozik a glutamin bevitele is2,6,8. Az aminosavoldatokban általában nincs glutamin, így annak pótlásáról külön kell gondoskodni. Tekintettel az állatkísérleti adatokra, a klinikai tanulmányokra, az újszülöttek, koraszülöttek parenterális táplálásában a ma már hazánkban is hozzáférhetõ glutamin mindenképpen javasolt. Erre ma már lehetõségünk van, mégpedig dipeptid formában, melynek stabilitása és oldékonysága lehetõvé teszi az egyszerû klinikai alkalmazást19. A glutamin-infúzió dózisát különbözõ módon adják meg. Így olvashatunk az aminosavmennyiség 15-20-25%áról27, a glutamin 0,08 g/die9, 10 mol/kg/h23, 0,3 g/kg43 mennyiségérõl vagy 1,5-2 ml/kg/die Dipeptiven®-rõl. A glutamin adása újszülötteknek, koraszülötteknek nemcsak szakmai szempontok alapján szükséges, hanem financiális okok miatt is kedvezõ. Számos tanulmány szól arról, hogy a glutamint kapó újszülöttek kórházi tartózkodása, részben a közvetlen kedvezõ nutrícionális, részben a közvetett komplikációkat csökkentõ hatás miatt, jelentõsen megrövidül. Ez a mai magyarországi egészségügyi finanszírozási rendszerben nem elhanyagolható szempont. Nyomelemek, vitaminok A parenterális táplálás kezdeti idõszakában nem fordítottunk kellõ figyelmet a nyomelemek hiányára. Részben nem álltak rendelkezésre megfelelõ ismeretek, részben a parenterálisan bevihetõ készítmények hiányoztak. Ma már mindkettõnek birtokában vagyunk. Számos tanulmány foglalkozik a koraszülöttek, újszülöttek nyomelemigényével, a hiányállapotok klinikai jelentõségével1,10,16,29,47. Az egyes nyomelemek napi igényét a 2. táblázat tartalmazza. A napi vitaminszükségletet a 3. táblázatban megadott

13

2. táblázat Nyomelem igény újszülött korban parenteralis tápláláskor (mg/kg/die)

Cink Réz Mangán Króm Molibdén Szelén

Koraszülött

Érett újszülött

400 20 1 0,2 0,25 2,0

100-200 20 1 0,2 0,25 2,0

a túlélés és a minõségi túlélés javulása nem mérhetõ anyagiakban. Nagyon fontos, hogy az egyes osztályokon dolgozók kellõ gyakorlatot szerezzenek a parenterális táplálás kivitelezésében, az egyes szövõdmények felismerésében és annak megítélésében. Mindezek alapján a neonatológiai ellátás ebbõl a szempontból is igen fontos elõrelépést tett az utóbbi években. Irodalomjegyzék 1. 2.

3. táblázat 3.

Vitaminigény újszülöttekben Koraszülött (dosis/kg/die)

Érett újszülött (dosis/die)

500 160 2,8 80 0,35 0,15 6,8 2 0,18 6 0,3 25 56

700 400 7,0 200 1,2 1,4 17 5 1,0 20 1,0 80 140

4.

5.

A vitamin (µg) D vitamin (IU) E vitamin (mg) K vitamin (µg) Thiamin (mg) Riboflavin (mg) Niacin (mg) Pantothensav (mg) Pyridoxin (mg) Biotin (µg) B-12 vitamin (µg) C vitamin (mg) Folsav (µg)

6. 7.

8.

9.

10. 11.

értékek fedezik érett újszülöttekben és koraszülöttekben.

12.

13.

Újszülöttek totális parenterális táplálásának kivitelezésében nem terjedt el az „all in one” módszer. Ennek oka elsõsorban abban keresendõ, hogy sokszor a napi infúzió összetételét (pl. glukóz, Na-, K-koncentráció) változtatni kell a laboratóriumi paraméterek alapján. Azonban mindenképpen törekedni kell az infúziós laboratóriumok sterilitási körülményei között elkészített oldatok használatára és kerülni kell az osztályon való oldatösszeállítást. Így ugyanis a tévesztés lehetõsége és az oldatok inficiálódásának a veszélye jelentõsen csökkenthetõ. Összefoglalóan az újszülöttek, koraszülöttek parenterális táplálásáról elmondható, hogy hazánkban rendelkezésre állnak a jó minõségû, az újszülöttek igényének megfelelõ oldatok, egyszerhasználatos eszközök, infúziós pumpák. Elvégezhetõ a parenterális táplálásban részesülõ betegek rendszeres laboratóriumi ellenõrzésére. Ezek azonban jelentõsen megemelik a betegellátás költségeit. Azonban

14

14.

15. 16. 17.

18.

19. 20.

Aggett,PJ.: Aspects of neonatal metabolism of trace metals. Acta Paediatr (Suppl) 402: 75-82. 1994. Allen, SJ., Cope,PL., Macleod,A., Howard,CV:, van Velzen,D., Lloyd,DA., Davidson,DC.: Glutamine-supplemented parenteral nutrition in a child with short bowel syndrome. JPGN 17: 329-332. 1993. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: Nutritional needs of low-birth-weight infants. Pediatrics 60: 51530. 1977. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: Nutritional needs of low-birth-weight infants. Pediatrics 75: 976-986. 1985. Beganoviè,N., Kok,K., de Leeuw,R., de Vries,IJ., Schutgens,R.: Amino acids in parenteral nutrition of preterm infants. Acta Paediatr Scand 72: 421-425. 1983. Brewster,D., Kukuruzovic,R., Haase,A.: Short bowel syndrome, intestinal permeability and glutamine. JPGN 27: 614-615. 1998. Chessex,Ph., Gagne,G., Pineault,M., Vaucher,J., Bisallion,S., Brisson,G.: Metabolic and clinical consequences of changing from high-glucose to high-fat regimens in parenterally fed newborn infants. J Pediatr 115: 992-997. 1989. Dalla Vecchia,LK., Grosfeld,JL., West,KW., Rescorla,FJ., Scherer,LR., Engum, SA.: Intestinal atresia and stenosis. Arch Surg 133: 490-497. 1998. Darmaun,D., Roig,J-C., Auestad,N., Sager,BK., Neu,J.: Glutamine metabolism in very low birth weight infants. Pediatr Res 41: 391396. 1997. Davidsson,L.: Minerals and trace elements in infant nutrition. Acta Paediatr (Suppl) 395: 38-42. 1994. Decsi,T., Koletzko,B.: Hydrogen sulfid in pediatric parenteral amino acid solutions. JPGN 17: 421-423. 1993. Decsi,T., Koletzko,B.: Kén-hidrogén mutatható ki gyermekgyógyászati aminosav infúziós oldatokban. Gyógyszereink 45: 3942. 1995. Eaton,BM, Yudilevich,DL.: Uptake and asymmetric efflux of amino acids at maternal and fetal sides of placenta. Am J Physiol 241: C106. 1981. Ehrenkranz,RA.: Growth outcomes of very low-birth weight infants in the newborn intensive care unit. Clin Perinatol 27: 325-345. 2000. Ertl,T.: Parenterális táplálás hatása a sav-bázis háztartásra újszülöttekben. Gyermekgyógyászat (Különkiadás) 69-76. 1996. Fekete,M.: Nyomelemek: 1 Physiologiai és pathophysiologiai alapok. Gyermekgyógyászat (Különkiadás) 77-83. 1996. Forsyth,JS., Crighton,A.: Low birthweight infants and total parenteral nutrition immediately after birth. I. Energy expenditure and respiratory quotient of ventilated and nonventilated infants. Arch Dis Child 73: F4-F7. 1995. Forsyth,JS., Murdock,N., Crighton,A.: Low birthweight infants and total parenteral nutrition immediately after birth. III. Randomised study of energy substrate utilisation, nitrogen balance, and carbon dioxid production. Arch Dis Child 73: F13F16. 1995. Fürst,P. Pogan,K., Stehle,P.: Glutamine dipeptides in clinical nutrition. Nutrition 13: 731-737. 1997. Gilbertson,N., Kovar, IZ., Cox,DJ., Crowe,L., Palmer, NT.: Introduction of intravenous lipid administration on the first day of life in the very low birth weight neonate. J Pediatr 119: 615-623. 1991.


21. Van Goudoever,JB., Colen,T., Wattimena,JLD., Huijmans,JGM., Carnielli,VP., Sauer,PJJ.: Immediate commencement of amino acid supplementation in preterm infants: Effect on serum amino acid concentrations and protein kinetics on the first day of life. J Pediatr 127: 458-465. 1995. 22. Hammerman,C., Aramburo,MJ.: Decreased lipid intake reduces morbidity in sick premature neonates. J Pediatr 113: 1083-1088. 1988. 23. Hankard R., Goulet,O. Ricour,C., Rongier,M., Colomb,V., Darmaun,D.: Glutamine metabolism in children with shortbowel syndrome: A stable isotope study. Pediatr Res 36: 202-206. 1994. 24. Haussinger,D., Roth,E., Lang,F., Gerok,W.: Cellular hydration state: an important determinant of protein catabolism in health and disease. Lancet 341: 1330-1332. 1993. 25. Heird,WC., Hay, W., Helms,RA., Storm,MC., Kashyap,S., Dell,RB.: Pediatric parenteral amino acid mixture in low birth weight infants. Pediatrics 81: 41-45. 1988. 26. Helms,RA., Christensen,ML., Mauer,EC., Storm,MC.: Comparison of pediatric versus standard amino acid formulation in preterm neonates requiring parenteral nutrition. J Pediatr 110:466-470. 1987. 27. Lacey,JM., Crouch,JB., Benfell,K., Ringer,SA., Wilmore,CK., Maguire,D., Wilmore,DW.: The effects of glutaminesupplemented parenteral nutrition in premature infants. JPEN 20:74.80. 1996. 28. Leitch,CA., Denne,SC.: Energy expenditure in the extremely low-birth weight infant. Clin Perinatol 27: 181-195. 2000. 29. Lockitch,G.: Perinatal and pediatric nutrition. Clin Lab Med 13: 387-406. 1993. 30. Madej,M., Lundh,T., Lindberg,JE., Activities of enzymes involved in glutamine metabolism in connection with energy production in the gastrointestinal tract epithelium of newborn, sucking and weaned piglet. Biol Neonate 75: 250-258. 1999. 31. McAndrew,HF., Lloyd,DA., Rintala,R., van Saene,HKF.: Intravenous glutamine or short-chain fatty acid reduce central venous catheter infection in a model of total parenteral nutrition. J Pediatr Surg 34: 281-285. 1999. 32. Mestyán,Gy.: Kis súlyú újszülöttek parenterális táplálása. Orv Hetil 123: 1023- 1030. 1982. 33. Moe,AJ. Smith,CH.: Anionic amino acid uptake by microvillous membrane vesicels from human placenta. Am J Physiol 257: C1005. 1989. 34. Mulhbacher,F., Kapadia,CR., Colpoys,MF., Smith,RJ., Wilmore,DW.: Effects of glucocorticoids on glutamine metabolism in skeletal muscle. Am J Physiol 1984 35. Murdock,N., Crighton,A., Nelson,LM., Forsyth,JS.: Low birthweight infants and total parenteral nutrition immediately after birth. II. Randomised study of biochemical tolerance of intravenous glucose, amino acids, and lipid. Arch Dis Child 73: F8-F-12. 1995. 36. Neu, J. Roig, JC., Meetze, WH., Veerman, M., Carter, C. Millsaps, M., Bowling, D., Dallas,MJ., Sleasman,J., Knight,T., Auestad,N.: Enteral glutamine supplementation for very low birth weight infants decreases morbidity. J Pediatr 131: 691-699. 1997. 37. Neu,J., DeMarco,V., Weiss,M.: Glutamine supplementation in low-birth-weight infants:Mechanism of action.JPEN 23:S49S51.1999. 38. Pereira,GR., Barbosa,NMM.: Controversies in neonatal nutrition. Pediatr Clin North Am 33: 65-89. 1986. 39. Pineault,M., Lepage,G., Basaillon,S., Roy,CC., Chessex,P.: Total parenteral nutrition in the newborn: Energy substrates and plasma total fatty acids. Pediatr Res 26: 290-293. 1989. 40. Pineault,M., Chessex,Ph., Bisallion,S., Brisson,G.: Total parenteral nutrition in the newborn: impact of the quality of infused energy on nitrogen metabolism. Am J Clin Nutr 47: 298304. 1988. 41. Pohlandt,F.: Aktuelle Aspekte der enteralen und parenteralen Ernährung von Frühgeborenen. Monatsschr Kinderheilkd 132: 393-395. 1984. 42. Reichman,BL., Chessex,P., Putet,G., Verellen,GJE., Smith,JM., Heim,T., Swyer,PR.: Partition of energy metabolism in the very low birth weight infant. Pediatrics 69:446-451. 1982. 43. Roig,JC., Meetze,WH., Auestad,N., Jasinowski,T., Veerman,M.,


44.

45.

46. 47.

48. 49. 50.

51.

McMurra,CA., Neu,J.: Enteral glutamine supplementation for very low birthweight infant: plasma amino acid concentrations. J Nutr 126 (suppl) 1115S-1120S. 1996. Roth,E., Spittler,A., Oehler,R.: Glutamin: Wirkungen auf das Immunsystem, auf Eiweihaushalt und Darmfunktionen. Wien Klin Wochenschr 21: 669-676. 1996. Shulman,RJ., Langston,C., Schanler,RJ.: Pulmonary vascular lipid deposition after administration of intravenous fat to infants. Pediatrics 79: 99-102. 1987. Sparks,JW., Girard,JR. Battaglia,FC.: An estimate of the caloric requirements of the human fetus. Biol Neonate 38: 113-119. 1980. Szász, M.: Nyomelemek: 3 Klinikai aspektusok a perinatalis és neonatalis idõszakban. Gyermekgyógyászat (Különkiadás) 93-100. 1996. Thureen,PJ. Intravenous nutrition and postnatal growth of the micropremie. Clin Perinatol 27: 197-219. 2000. Uauy,R., Mena,P., Rojas,C.: Essential fatty acids in early life: structural and functional role. Proceedings of the Nutrition Society 59: 3-15. 2000. Whyte,RK., Haslam,R., Vlainic,C., Shannon,S., Samulski,K., Campbell,D., Boyley,HS., Sinclair,JC.: Energy balance and nitrogen balance in growing low birthweight infants fed human milk or formula. Pediatr Res 17: 891-898. 1983. Windmüller,HG., Speath,A.: Identification of ketone bodies and glutamine as the major respiratory fuels in vivo for postabsorptive rat small intestine. J Biol Chem 253: 69-76. 1978.

A szakdolgozók szerepe a klinikai táplálásban Kivonatos összefoglaló a "Fresenius Kabi délutánok" 2000. június 7-i összejövetelérõl.

A jelentõs számú érdeklõdõt vonzó rendezvényen elhangzott 8 elõadás közül most egybõl közlünk részleteket. A korábbi számunkban két elõadást jelentettünk meg, a többit folyamatosan közöljük. Mindegyik elõadás felvázolta a saját területének megfelelõ elméleti alapokat is, itt azonban elsõsorban a gyakorlati, mindennapi vonatkozásokat emeljük ki, azzal a céllal, hogy mások is hasznosíthassák azokat a módszer bevezetésékor, illetve megírják – esetleg eltérõ – tapasztalataikat nekünk, melyeknek szívesen adunk helyt. (a szerk.)

A mesterséges táplálás gyakorlata a Szent László Kórház Gyermekintenzív osztályán Császár Melinda, Szent László Kórház, Budapest

A mesterséges táplálás módjai osztályunkon: ! Az enterális táplálást gyomorszondán keresztül végezzük ! A parenterális táplálás perifériás, illetve centrális vénán át történik

15

A táplálás módját egyes speciális klinikai állapotok, alapbetegségek lényegesen befolyásolják. Az enterális táplálás gyakorlata A gyomorszonda levezetése után annak helyzetét viszszaszívással, illetve levegõbefecskendezéses módszerrel ellenõrizzük. Elsõ lépésben mindig teát adunk, kis mennyiségben. A szondát 1 órára lezárjuk, majd ellenõrizzük a gyomortartalmat. Ha nincs reziduum a tea mennyiségét fokozatosan emeljük, majd ha a gyermek ezt jól tolerálja, kiválasztjuk a megfelelõ tápszert. Ezt adagolhatjuk bólusban, ekkor sokszor kis mennyiséget adunk és ezt emeljük lassan, fokozatosan, amíg el nem érjük a gyermek korának és súlyának megfelelõ mennyiséget. Az utóbbi idõben egyre gyakrabban alkalmazzuk a folyamatos pumpás adagolást. Ilyenkor 2-3 órás alacsony cseppszámú adás után ellenõrizzuk a gyomor reziduumot és ettõl függõen folytatjuk a táplálást. Ha nincs haspuffadás, hányinger, hányás, székleteltérés, fokozatosan növeljük az adagot a beteg igénye szerint. Ha ilyen tüneteket észlelünk, a táplálást felfüggesztjük, illetve nagyobb higítással kezdjük ismét. A tápszer adására, melegedésre nem hajlamos pumpát alkalmazunk és mindig elkülönítjük a gyógyszerinfúzió adására használt pumpáktól. Az enterális táplálás (ET) során hangsúlyt fektetünk a per os teáztatásra a gyomorszonda mellett. Kisebb csecsemõknél a szopóreflex megõrzése miatt, nagyobbaknál a komfortérzés megtartása végett. Ezt reziduumtól függõen nyitott, illetve zárt szonda mellett alkalmazzuk. A lehetõségekhez képest igyekszünk a szondát korán eltávolítani. A parenterális táplálás kivitelezése osztályunkon Perifériás véna esetén mindig külön vénát biztosítunk a parenterális táplálásnak (TPT). Centrális véna esetén több-lumenû kanült használunk, azon a száron ahol a TPT folyik más oldatot nem adunk, ezen vért venni nem lehet. Nagy hangsúlyt fektetünk a kanül kezelésére. Az infekciók elkerülése érdekében baktériumfiltereket használunk melyeket 96 óránként cserélünk. A lipidszûrésére alkalmas filtereket 24 óránként kell cserélni. Centrális kanül használatakor trombózis-profilaxis céljából az elsõ naptól 1 E/ml Heparint adunk az infúziós oldatba, az 5. naptól szubkután Fraxiparin®-t kapnak a gyerekek. A TPT-t a 2. napon kezdjük, fokozatosan emeljük a meg-

felelõ dózisig, a laboratóriumi paramétereket rendszeresen ellenõrizzük. Pontosan dokumentáljuk, hogy mikor indul a TPT, 20 óra alatt adjuk be a napi adagot, de minimum 16 óra alatt. Az infúziós pumpát folyamatosan ellenõrizzük, hogy megfelelõen adagol-e. Figyeljük, hogy nem lép-e fel változás a gyermek állapotában, pl: hányinger, hányás, hidegrázás, láz. Alkalmaztuk az All-in-One oldatot is. Elõnye volt a könnyû, gyors kezelhetõsége, az infekció veszélye is kisebb. Magas ozmolaritása miatt csak centrális vénán adható. Fix összetétele miatt a szükségletek napi változását nem tudjuk vele követni. A parenterális táplálás mellett mindig fokozott figyelmet fordítunk az enterális táplálásra is. Osztályunkon a TPT-t és az ET-t együtt alkalmazzuk, min-daddig amíg az ET, illetve a per os táplálás nem fede-zi a gyermek szükségletét. Tervezzük osztályunkon a duodeno-jejunális szondán át történõ jejunális táplálás bevezetését is, amely egy újabb lépés lenne a korszerû mesterséges táplálás alkalmazásában.

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS eddig még nem publikált a klinikai táplálással kapcsolatos tanulmányra. A három legjobb tanulmány szerzõjét a Fresenius Kabi Hungary Kft meghívja a

2001. évi ESPEN kongresszusra, Münchenbe. A tanulmányok leadásának határideje: 2001. május 1. A dolgozatokat postán, faxon, vagy email-en kérjük beküldeni címünkre.

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372, E-mail: [email protected]

16


No title

Recommend Documents