Bio-psycho-sociální přístup k pacientovi stojí na postmoderních předpokladech. Svět pacienta je chápán jako sebeutvářející se jedinečný svět, ve kterém objektivita, nemá místo. Vzniká a potvrzuje se vyprávěním, je narativním světem. [Narativní (z anglického to narrate) vychází z předpokladu, že si klienti sami utvářejí příběhy svého dětství a minulosti obecně, které poté ovlivňují život a sebepojetí.]
Na základě empirie, se objevuje mnoho otázek. Spíše než odpovědí.
Pro praxi je důležitá odpověď na tři základní otázky.
[ Osobnost je individuální spojení biologických, psychologických a sociálních aspektů každého jedince. Je utvářena ve vztazích mezi lidmi, prostředím a společností. Osobnost se vždy projevuje jako celek. Osobnost je soustavou vlastností, charakterizujících celistvou individualitu konkrétního člověka, zaměřeného na realizaci životních cílů a rozvinutí svých potencialit. ]
V ideálním případě získá dítě od svých rodičů potvrzování, oceňování, aktivní nepodmíněnou lásku, rady, ochraňování... [ Podle teorie attachmentu dochází k jakémusi připoutání dítěte k vztahově blízkým osobám (nejčastěji matce) působením vrozeného systému v mozku, který organizuje motivační, emoční a paměťové procesy ve vztahu k významným pečujícím osobám. Základní vzorec attachmentu spočívá v hledání fyzického a emočního uspokojení a ochrany před ohrožením. Zážitky z těchto vztahů celoživotně nastavují způsob navazování a udržování klíčových vztahů a tedy i schopnost k nim. Prvky vazbového chování (attachment behaviour) ze strany dítěte jsou vyhledávání tělesné blízkosti pečovatele, orientování se v prostoru a věšení se na blízké objekty, emoční projevy jako pláč, křik a úsměv. Tyto projevy vyvolávají na straně pečovatele specifickou odpověď, poskytnutí péče a bezpečí, která u dítěte odstraňuje úzkost z ohrožení a existenční (tzv. anihilační) úzkosti. Mezi takové odpovědi patří hlazení, kolébání, ohřívání, krmení, mluvení, zpívání apod. V takovém případě vzniká tzv. bezpečná vazba (secure attachment). Pokud však chování pečující osoby je vyhýbavé nebo nekonzistentní, vzniká některý z typů tzv. nejisté vazby (insecure attachment), jíž odpovídá vznik jiných strategií chování u dítěte. Vyhýbavá vazba (typ A) je označení pro typ vztahu vyvolaný odmítající matkou, kdy se dítě naučí nedávat najevo negativní emoce, tedy křičet nebo plakat. Úzkostně ambivalentní vazba (typ C) vzniká, nejsou-li reakce matky konzistentní a předpovídatelné a matka v některých situacích nereaguje; za typický příznak tohoto typu vazby je považováno, že negativní projevy dítěte jsou přehnaně intenzivní. Dezorganizovaná neboli dezorientovaná vazba (typ D) vzniká, je-li pečující osoba zároveň zdrojem bezpečí i zdrojem ohrožení, například týrání nebo zneužívání. Příznačnou reakcí dítěte je chronická úzkost a dezorganizace vzorců chování. ]
Základní psychické procesy Dítě se identifikuje s rodiči, s jejich postoji. A na základě této identifikace získává schopnost setkávat se podobným způsobem také s druhými lidmi...
Internalizace rodičovského chování vede k určitým typickýmočekáváním s ohledem na chování, které dítě a později dospělýjedinec vnáší do vztahů s druhými lidmi. Jsme nastaveni tak, jako by internalizovaní (zvnitřnělí) rodiče byli ještě přítomni. Na základě introjekce rodičovských vzorců je odvozován postoj vůči vlastní osobě, např. podle vzorce “Zacházím sám se sebou tak jak se mnou dříve zacházeli moji rodiče”. Ve zdravém případě je to směs sebepřijímání, sebelásky, sebeochrany, sebepodpory...
Vpřípadě že se dítěti dostalo jiné než výše popsanou kombinaci rodičovské náklonnosti a přijetí, pak z týchž psychologických procesů rezultuje patologický vývoj. Je-li například s dítětem zacházeno s výrazně nepřátelskou kontrolou (výčitky, obviňování) pak dítě bude vůči druhým lidem zaujímat trvale kritický základní postoj (identifikace). Dále bude přecitlivěle reagovat na výpovědi druhých osob -prožívané jako kritiku -tím že bude tuto kritiku prožívat a zpracovávat tak jakoby přicházela od kritických odmítajících rodičů (internalizace) Kromě toho bude mít sklon k sebeobviňování (introjekce)... Výsledkem tedy bude osoba v zásadě nepřátelská, podezíravá až paranoidní nejistá a chronicky deprimovaná... a bude vykazovat odpovídající tělesné ekvivalenty.
Psychosomatická onemocnění je možné chápat jako vztahové nemoci - nevědomá rezidua raně dětských deficitů a konfliktů, které brání optimálnímu přizpůsobování se aktuálním požadavkům vnější a vnitřní reality Co je to zdraví Zdraví každý z nás interpretuje po svém, ale vymezit ho není vůbec snadné. Některá pojetí jsou chápána jako schopnost dobrého fungování organismu, další jako určitá síla, kterou je člověk při narození obdařen a s její pomocí je schopen zdolávat životní těžkosti. Vašinou se uvádí několik pojetí zdraví: zdraví jako absence nemoci zdraví jako prožívaný stav oproti realitě „objektivního“ zdravotního stavu zdraví jako fyzická zdatnost („fitness“) zdraví jako energie a vitalita zdraví jako funkce ve smyslu schopnosti něco udělat s malým důrazem na pocity a prožívání zdraví ve smyslu psychosociální pohody
Z klinických studií je známo, že psychosomaticky nemocní pacienti byli v porovnání se zdravými výrazněčastějí vystavení negativně zatěžujícím zkušenostem raně dětské traumatizace (odmítání těhotenství a narození dítěte, náhlá ukončení vztahů, konfliktní rodinná atmosféra, raně dětské emocionální zkušenosti nedostatku nebo ztráty primárních vztahových osob, emocinální deficity v raných interakcích mezi matkou a dítětem, zkušenosti s násilím, chladně korektní styl výchovy) Z výzkumů rovněž vyplývá, že psychogenně nemocní pacienti jsou ve srovnání se zdravými na začátku nemoci méněčastěji ženatí/ vdané. Z toho vyplývá, že patologie partnerských vztahů je u nich mnohem výraznější. Disponují relativně nezralými formami duševního zpracování, vykazují výraznější kontaktní poruchy a mají tedy také častěji vztahové konflikty. Také dostávají sami sebe do konfliktních situací, které spouštějí symptomy
Výrazně narušená schopnost psychosomaticky nemocných pacientů vytvářet vztahy a mezilidské kontakty má své kořeny již v raném dětství.
Biologické myšlení a jednání se orientuje v první řadě na etio-patogenetické modely a mechanizmy při vzniku nemocí. Popřípadě na odvracení rizik v rámci prevence. Komplementární a stejně důležitá problematika se při tom dostává do pozadí. A to co nás udržuje zdravými. Pojem salutogeneze se ve svém základu skládá ze dvouslov: salus = zdraví, blaho atd., genesis = vznik, vývoj, původ atd. Obecně řečeno: salutogenezí se rozumí nauka o původu a zrodu zdraví, o jeho posilování a podpoře. Autorem je sociolog Aaron Antonovsky.
Zformulováním tohoto pojmu byl vznesen požadavek, aby podmínky pro stav zdraví a setrvávání ve zdraví byly zkoumány se stejnou intenzitou jako vědecké osvětlování patogenetických souvislostí. Často se však tento požadavek redukuje jen na preventivní opatření a zdravý způsob života, s vyhýbáním se výšeným rizikům. Poukazuje se na trend zanedbávání pozitivních témat a jejich rozvoje. Salutogeneze se zabývá zkoumáním podmínek pevného, nezdolného zdraví vzdor nepříznivým vlivům prostředí. Antonovsky shrnul salutogenetickou orientaci následujícím způsobem: • • • •
oproti jednostrannému důrazu na etiologii dysfunkce nebo nemoci klade důraz na člověka v nemoci, oproti orientaci na stresory zaměřuje pozornost na zdroje zvládání, důsledky působení stresorů nejsou pojímány jako patogeny, ale jako možný ozdravný faktor, hledání všech zdrojů, které mohou usnadnit aktivní adaptaci organismu na prostředí,
Výzkum byl již schopen zjistit četné salutogenetické faktory: Kompetence, přesvědčení, že můžeme rozpoznávat, chápat a ovlivňovat důležité věci v životě, sebedůvěra, aktivní formování vztahů, flexibilní schopnosti vypořádávání se a zpracování Tyto vlastnosti formují, konstituují tzv. nezdolnost - resilience.
_________
Bylo popsáno onemocnění jako výraz poruchy ve vztahu k prostředí, zvláště pak poruchy v mezilidských vztazích. Víme, že komunikace a interakce pacienta s jeho sociálním prostředím stojí v centru interpersonální psychosomatické medicíny. Dvě osoby, které se vzájemně dorozumívají a vzájemně se ovlivňují spolu komunikují nebo interagují. Mohou se při tom dorozumívat jak verbálně, slovy, tak nonverbálně -jednáním, gesty, mimikou čivýrazem v obličeji. Nepřetržitě komunikujeme s druhými lidmi. Je to základní podmínkou našeho života. Nemůžeme nekomunikovat. I mlčení, stahování se do sebe (při rozhovoru s lékařem) či v partnerství přehlíživé chování, vyjadřující nezájem má určitýkomunikativní aspekt. Mlčení může obsahovat protest, bezvýchodnost, bezmocnost.
Každá komunikace má obsahový a vztahový aspekt. Obsahový aspekt zahrnuje jazykově zprostředkovaná obsahová fakta, zatímco vztahový aspekt se vyjadřuje často nevědomě v nonverbálních sděleních jako v tónu hlasu, v emocionální vyladěnosti a v řeči těla. Účinek našeho poselství určován převážně vztahovým aspektem naší komunikace.
I v lékařské praxi, hrají rozdíly mezi obsahovým a vztahovým aspektem velkou roli.
Naše chování ve vztazích je formováno naším vývojem zformovanými introjekcemi, internalizacemi a identifikacemi. Tyto představy - zvláště naše internalizace nám umožňují, abychom vnímali jednání našeho interakčního partnera, interpretovali je a ověřovali, jaké fantazie v nás vyvolává. Také chování našeho interakčního partnera je určováno jeho osobností a biografií, ale též jeho vnímáním a interpretací našich akcí. Interakce se tedy odehrává po způsobu regulačního obvodu. Obvod nemá ani začátek ani konec. Příčinu a účinek od sebe není možné oddělit, vztahují se k sobě navzájem.
K vysvětlení kazuistika: Student, 21 let. Uzavřený, trpí nedostatkem mezilidských kontaktů. Žije zcela izolovaně od svých spolužáků na vysoké škole. Nemá žádné přítele, cítí se méněcenný. Kontakty se přeruší po krátké době, protože jiní lidé o něj nemají zájem - jak sám tvrdí. Žije osaměle. Pracuje na počítači, zdá se že usiluje o to aby se dalším kontaktům vyhýbal. O svém dětství říká že byl vícekrát po celé měsce odloučen od rodičů.. Jeho otec byl alkoholik. Často jej bil a ponižoval před celou rodinou. Při těchto sporech se matka stavěla na stranu otce, ačkoliv na něj v jeho nepřítomnosti nadávala. Pacient se od svých rodičů brzo vnitřně odtáhl. Tímto stahnutím se chránil ve svém dětství - ale také v současných vztazích - před pocity zklamání, úzkosti a studu. Pacient proto nevědomě očekává, že spolužáci se budou chovat stejně jako jeho rodiče. Odtahuje se také od nich aby unikal obávaným pocitům studu, zklamání, úzkosti.
Na jedné straně se objevují u pacienta otevřená i tajná přání, fantazie a pocity na druhé straně ale také předem učiněná očekávání a obavy z toho, jak na něho jako na osobu budou druzí lidé skutečně reagovat. Vědomá a nevědomá očekávání mají velmi reálné důsledky - určují chování. Člověk tak často nerealizuje svá přání, pokud např očekává, že se mu druzí vysmějí nebo ho budou znevažovat. Pacient si přeje kontakt s druhými a bízkost, očekává však, že se spolužáci -podobně jako rodiče - stáhnou nebo ho agresivně odmítnou, jak to dělal otec. V identifikaci se samotářským otcem se pacient stahuje do samoty - do světa knih a počítačů a vyhýbá mezilidským kontaktům. Reakce druhých lidí jsou určovány také tím, jak vnímají a interpretují pacientovo chování. V tomto příkladě si spolužáci nevykládají jeho stahování jako strach ze vztahů, nýbrž jako nezájem. Na jeho stahování do sebe reagují odtahováním se. Z toho důvodu s pacientem nevstupují do žádného kontaktu. Introjekce určuje jakým způsobem zacházíme se sebou samým. (Zvláště negativní obraz sebe samého je posilován reakcemi druhých lidí,přičemž je nutné dbát na to, jakým způsobem pacient vnímá a interpretuje reakce druhých lidí.) Introjekce - pod vlivem dřívějších zkušeností - jsou zesilovány a dále upevňovány odpovídajícím chováním druhých lidí. Pro Jana znamená ukončování začínajících kontaktů potvrzování jeho názoru že není pro druhé lidi zajímavý a hodnotný, takže opovrhuje sám sebou. Není schopen vidět chování svých spolužáků
jako “logickou” reakci na své vlastní chování, nýbrž jej utvrzuje v jeho představě. že kontakty s druhými končí jen zklamáním. Tímto způsobem tyto zkušenosti potvrzují a zesilují opakovaně obavy vůči druhým lidem.
