Csongrád Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal 6640 Csongrád, Kossuth tér 7. Tel.: 63/571-900
KÉRELEM Kérem a Tisztelt Címet, hogy szociális rászorultságom miatt temetési segély ügyben az alábbi felsorolt körülmények, indokok miatt a szükséges közigazgatási eljárást – a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. tv. 29. § (1) bekezdése alapján – megindítani szíveskedjen. Az eljárás megindításának indoka: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Kérem a Tisztelt Címet, hogy az eljárás megindításáról értesítsen. Az eljárás megindításáról nem kérek értesít t. 1. Kérelmez neve:
___________________________________________________
Születési neve:
___________________________________________________
Anyja leánykori neve:
___________________________________________________
Születési helye, ideje
___________________________________________________
Lakóhely:
___________________________________________________
Tartózkodási hely:
___________________________________________________
TAJ szám: 2.
Elhunyt adatai: Neve: __________________________, születési neve: __________________________ Születési helye, ideje: ______________________________________________________ Anyja leánykori neve: ______________________________________________________ Haláleset helye: ________________________, ideje: _____________________________ Volt állandó lakcíme: ______________________________________________________ Temetés tényét igazoló számla száma: _______________________________________ Halotti anyakönyvi kivonat száma: ____________________________________________
3. Törvényes képvisel /meghatalmazott képvisel /ügygondnok adatai (ha a kérelmez nem személyesen jár el): Neve: Születési neve: Anyja leánykori neve: Születési helye, ideje: Lakóhelye:
__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________
TAJ szám: 20…………………….
………….…………….. átvev ügyintéz aláírása
2
3. Jövedelmi adatok A kérelmez , valamint házastársának (élettársának) és a családban él közeli hozzátartozók jövedelme: A jövedelem típusa
Kérelmez
Házastársa (élettársa)
családban él közeli hozzátartozók
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, stermel i, illetve szellemi és más önálló tevékenységb l származó Alkalmi munkavégzésb l származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátások és egyéb nyugdíjszer rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem
Csak akkor kell kitölteni, ha a családban stermel van! STERMEL
NYILAKOZATOK
Alulírott stermel i jövedelmem megállapítása érdekében a) Tételes költségelszámolást b) Költség általány alkalmazását c) Számított jövedelem alkalmazását kérem, figyelemmel az 1993. évi III. tv. 4. § /1/ bekezdés a.) és aa.) pontjaiban foglaltakra Csongrád, ………………………………….. _____________________ stermel aláírása Alulírott nyilatkozom, hogy stermelésb l származó jövedelmem 7 millió Ft-ot meghaladja /kérelem benyújtását megel z 12 havi jövedelem/. Csongrád, ………………………………….. _____________________ stermel aláírása Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának /7/ bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján – ellen rizheti. Hozzájárulok a kérelemben szerepl felhasználásához.
adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történ
Csongrád, 20__ év _____ hó _____ nap _____________________________ aláírás
3 MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Munkáltató megnevezése:
Tárgy: ________________________ ________________________ ________________________ sz. alatti lakos jövedelmének igazolása Igazoljuk tárgyban nevezett munkavállalónk utolsó 1 havi keresetére, jövedelmére vonatkozó adatokat Év, hónap
Számfejtett munkabér, táppénz+egyéb jövedelem
Szem-i jövedelemadó
Eü.bizt.és nyugdíjjárulék
Ebb l levonások Magánnyugdíjpé nzt.díj
Munkavállalói járulék
Tartásdíj
A fenti adatok alapján az 1 hónapra jutó nettó átlagjövedelem:____________________________,- Ft. Csongrád, 20... ……. hó ……. nap _________________________ Munkáltató aláírása, bélyegz
MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Munkáltató megnevezése:
Tárgy: ________________________ ________________________ ________________________ sz. alatti lakos jövedelmének igazolása Igazoljuk tárgyban nevezett munkavállalónk utolsó 1 havi keresetére, jövedelmére vonatkozó adatokat Év, hónap
Számfejtett munkabér, táppénz+egyéb jövedelem
Szem-i jövedelemadó
Eü.bizt.és nyugdíjjárulék
Ebb l levonások Magánnyugdíjpé nzt.díj
Munkavállalói járulék
Tartásdíj
A fenti adatok alapján az 1 hónapra jutó nettó átlagjövedelem:____________________________,- Ft. Csongrád, 20... ……. hó ……. nap _________________________ Munkáltató aláírása, bélyegz
Kijelentem, hogy megváltozott munkaképesség vagyok* / nem vagyok*, a nyugdíjszer ellátás mellett foglalkoztatásban veszek részt* /nem veszek részt*. (*A megfelel részt kérjük aláhúzni.) A fentieket igazoló munkáltatói igazolást is szíveskedjék mellékelni! A foglalkoztató neve: ________________________________________________________ Címe: ________________________________________________________ A rendszeres jövedelemmel nem rendelkez k nyilatkozata: Büntet jogi felel sségem tudatában kijelentem, hogy - a kérelem beadását megel z 1 hónapban nem rendelkeztem jövedelemmel, vagy - a kérelem beadását megel z 1 hónapban alkalmi munkából havi ______________________, - Ft jövedelemmel rendelkeztem. Csongrád, 20... ……. hó ……. nap
_______________________ aláírás
4 A kérelemhez mellékelni kell: a.) A kérelmez vagy vele azonos lakcímen él közeli hozzátartozója nevére kiállított temetési számla eredeti példányát. b.) Ha a temetési segélyt nem a haláleset helye szerint illetékes települési önkormányzattól kéri, a kérelem elbírálásához szükséges az elhunyt halotti anyakönyvi kivonata. c.) Jövedelemigazolás /ok /: a kérelmez és családja vonatkozásában. jövedelemszámításnál irányadó id szak: a.) havonta rendszeresen mérhet jövedelemnél a kérelem benyújtását megel z 1 hónap, b.) nem rendszeresen mérhet jövedelem, illetve vállalkozásból, stermelésb l származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megel z 12 hónap alatt kapott összeg 1 havi átlagát kell figyelembe venni • alkalmi munkából származó jövedelmet alkalmi munkavállalói könyvvel, ennek hiányában nyilatkozattal kell igazolni, • jogviszonyból keletkez jövedelmet; nyugdíj, családi pótlék, – a kérelem benyújtását megel z hónapra vonatkozó jövedelemigazolással; nyugdíjszelvénnyel, határozattal kell igazolni, lakossági folyószámla utolsó havi számlakivonatával is igazolható. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek min sül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek min sül a személyi jövedelemadó, az egyszer sített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhel egyszer sített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magánnyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszer sített vállalkozói adó vagy egyszer sített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthet a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek min sül igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40 %-ával. Ha a mez gazdasági stermel adóévi stermelésb l származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthet az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40 %-ának megfelel összeggel, vagy a bevétel 85 %-ának, illet leg állattenyésztés esetén 94 %-ának megfelel összeggel. A nyilatkozattételi kötelezettség nemleges esetben is fennáll – a kérelmez nek és családtagjának büntet jogi felel sség tudatában kell nyilatkoznia. Nem min sül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott pénzbeli támogatást, a kiegészít gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevel szül k számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. Nem min sül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történ foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg, továbbá a közmunkából, közhasznú munkából vagy közcélú munkából származó havi jövedelemnek az öregségi nyugdíj legkisebb összegét meghaladó része. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból ás más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerz déses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységb l, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott — személyes közrem ködést igényl — tevékenységb l származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból stermel i, illetve szellemi és más önálló tevékenységb l származó jövedelem: itt kell feltüntetni továbbá a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéb l származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerz dés szerint teljesített mellékszolgáltatást.
5 3. Alkalmi munkavégzésb l származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történ foglalkoztatás révén szerzett bevétel. 4. Táppénz gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszer rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szül i nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az id skorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a rendelkezésre állási támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefügg pénzbeli juttatások, nevel szül i díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséb l, vagyoni érték jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld- és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az el z sorokban nem került feltüntetésre. Felhívom a kérelmez figyelmét, hogy a kérelem benyújtásához szíveskedjen magával hozni: a. személyi igazolványát, b. lakcímét igazoló hatósági igazolványát, c. TAJ számát. A Szociálpolitikai Iroda ügyfélfogadási rendje: Hétf : 1300-1630, Szerda: 0800-1200, Csütörtök: 0800-1600 óráig. A támogatást a Hivatal els sorban folyószámlára utalja! Család: az egy lakásban együtt él , ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkez közeli hozzátartozók közössége: házastárs, élettárs - a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkez , - a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkez , nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, - a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkez , fels oktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, - korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbefogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megel z en is fennállt. A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. A lakcím megállapítása szempontjából a személyi adat, és lakcímnyilvántartás adatai az irányadók. Egyedülálló az a személy, aki hajadon, n tlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthet k különél nek, ha a lakcímük különböz . Nem állapítható meg temetési segély - annak, aki a hadigondozásról szóló 1994. évi LXV. tv. alapján temetési hozzájárulásban részesült, - ha az elhunyt köztemetett, - annak, aki a kérelmet a temetést követ 30 napon túl terjesztette el . Együttm ködését köszönöm. Uzsoki Zsuzsanna s.k. szociálpolitikai iroda vezet
6 Tájékoztatás a közigazgatási hatósági eljárásról Ügyintézési folyamat leírása: 1.
2. 3. 4.
5. 6.
7.
8. 9. 10. 11. 12. .
Az eljárás az ügyfél kérelmére, vagy hivatalból indítható meg. Hivatalból abban az esetben indítható meg az eljárás, ha ezt jogszabály el írja, erre felügyeleti szerv utasította, a bíróság kötelezte, életveszéllyel vagy súlyos kárral fenyeget helyzetr l szerez tudomást az eljáró hatóság. Kérelmet írásban, lehet leg az erre rendszeresített formanyomtatványon kell benyújtani. Szóban vagy távbeszél n is el lehet terjeszteni. Szóban elmondott kérelemr l az ügyintéz nek jegyz könyvet kell készíteni, minden más esetesben pedig hivatalos feljegyzést. Az eljárás megindítására irányuló kérelmet benyújtó ügyfél kérheti, hogy a kérelem beérkezését l számított 5 munkanapon belül a hatóság az eljárás megindításáról értesítést küldjön. A kérelemhez csatolandó mellékletek: A kérelemhez csatolni kell a jogszabályban el írt mellékleteket, melyeket a formanyomtatványon ismertetünk. Eljárási illeték, igazgatási szolgáltatási díj: nincs. Ügyintézési határid : 22 munkanap Határid számítás: a postán beküldött beadvány és megkeresés el terjesztési ideje a postára adás napja, de az ügyintézési határid ilyen esetben is azon a napon kezd dik, amely napon a beadvány vagy megkeresés megérkezik a hatáskörrel és illetékességgel rendelkez hatósághoz. Ügyintézési határid ben nem számít bele: - Hatásköri vagy illetékességi vita egyeztetésének, valamint az eljáró hatóság kijelölésének id tartama, - Belföldi jogsegély id tartama. - Hiánypótlásra, illetve tényállás tisztázásához szükséges adatok közlésére irányuló felhívástól annak teljesítéséig terjed id . - Ügygondnoki kirendelésre irányuló eljárás id tartalma. - Szakért i vélemény elkészítésének id tartalma - Hatósági megkeresés vagy döntés postára adásának napjától, annak kézbesítéséig terjed id tartam, valamint hirdetményi közlés id tartalma. - Szakhatóság eljárási id tartalma - Az eljárás felfüggesztésének id tartalma - Hatóság m ködését legalább 1 teljes napra ellehetetlenít üzemzavar vagy más elháríthatatlan esemény id tartalma. - A kérelem a döntés és egyéb irat fordításához szükséges id . A hatóságnak az ügyintézési határid n belül intézkedni kell a döntés közlése iránt. Az ügyfelet megillet jogok: az ügyfélnek illetve képvisel jének irat-betekintési joga van. Az ügyfelet terhel kötelezettségek: az ügyfél köteles jóhiszem en eljárni, magatartása nem irányulhat a hatóság megtévesztésére, vagy a döntéshozatal, illetve a végrehajtás indokolatlan késleltetésére. Az ellátás jogosulatlanul, és rosszhiszem en igénybevev t kötelezni kell a pénzbeli szociális ellátás visszafizetésére, a természetben nyújtott szociális ellátás esetén a dolog visszaszolgáltatására, vagy a szolgáltatás megfelel pénz-egyenérték megfizetésére; a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás esetén az intézményi térítési díj teljes összegének a megfizetésére. Az eljárás során a hatóság – hatáskörének és illetékességének megállapítását követ en – haladéktalanul ellen rzi, hogy a kérelem és mellékletei megfelelnek-e a jogszabályi követelményeknek. Ha megállapítja, hogy az ügyfél a kérelmet hiányosan nyújtotta be, az eljáró hatóság 5 munkanapon belül hiánypótlást bocsát ki, hosszabb határid t hiánypótlási felhívás kibocsátására törvény vagy Kormányrendelet külön is el írhat. Az eljárás során akkor is kibocsátható hiánypótlás, ha a kérelem megfelel a követelményeknek, de a tényállás tisztázása során felmerült adatra tekintettel az szükségessé válik. A hiánypótlásra irányuló felhívástól annak teljesítéséig terjed id a határid be nem számít bele. Ha az ügyfél a hiánypótlásra való felhívásnak nem tett eleget, az erre megállapított határid meghosszabbítását sem kérte, a hatóság az eljárást végzéssel megszüntetheti. Ezen végzés ellen önálló fellebbezési lehet ség van. A döntés közlését l számított 10 munkanapon belül. Az eljáró hatóság az eljárás során helyszíni szemlét végezhet. Az eljárás lefolytatását követ en a hatóság meghozza döntését, melyet határozatba foglal. Kérelemnek helyt adó határozat, csak valamennyi feltétel együttes fennállása esetén hozható A határozat közlése postai úton történik, hivatalos iratként történ továbbítással. Ügyfél a határozat ellen fellebbezhet. A fellebbezést a döntés közlését l számított 10 munkanapon belül annál a hatóságnál kell el terjeszteni, amely a megtámadott döntést hozta Elektronikus ügyintézésére nincs lehet ség.
7
Személyi adatfelvételi lap Kérelmez neve: _______________________________________________
Családi állapota:__________________________________________
Születési neve: _______________________________________________
TAJ száma: _______________________________
Anyja neve: ___________________________________________________
Adószáma: _______________________________
Születési hely, év, hó, nap: _______________________________________
Iskolai végzettsége:________________________________________
Állandó lakcíme:_______________________________________________
Állampolgársága:
1. magyar 2. bevándorolt 3. letelepedett 4. menekült 5. egyéb: ………………………
Tartózkodási helye: _____________________________________________
A kérelmez vel közös háztartásban él k: Név
Szül.hely, év, hó, nap
Anyja neve:
TAJ-szám
Rokoni kapcsolat
Iskolai végzettség
1.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A lakás alapterülete: ________m2, komfortfokozata: _____________________, szobák száma:____________, Lakáshasználat jogcíme: _______________________ Tudomásul veszem, hogy adataim bekerülnek a szociális ellátásban részesül k nyilvántartásába. Az itt közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Csongrád, 20__ _____ hó _____ nap ___________________________ adatszolgáltató
8
Pénzintézeti igazolás (A pénzintézet tölti ki!) A folyószámla-tulajdonos neve: _______________________________________________, Születési helye, ideje: _______________________________________________________, Lakcíme: _________________________________________________________________, Pénzintézet megnevezése: ____________________________________________________, A lakossági folyószámla száma: _______________________________________________.
(Amennyiben a kérelmez csatolása is elegend !)
már rendelkezik lakossági folyószámlával, úgy az utolsó havi számlakivonat
Csongrád, 20___ év ______ hó ______ nap
______________________ a pénzintézet aláírása
