Verzekeringspakket Particulieren
man
vrouw
Mobiel: Nationaliteit:
E-mailadres
Partner
man
vrouw
Naam en voorletters Telefoon
Mobiel:
Geboortedatum
Nationaliteit:
E-mailadres
Kinderen Achternaam
Voornaam 1 .
m/v
2 .
m/v
3 .
m/v
4 .
m/v
5 .
m/v
Geboortedatum
IBAN: halfjaar
Premiebetaling per
jaar
Betaling vindt plaats via
automatische afschrijving
kwartaal
maandbetaling
factuur
PE 20-06-2013
Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie.
Ingangsdatum
Woonhuis
-
-
Inboedel
-
-
Combinatie Woonhuis/Inboedel
-
-
AVP
-
-
Rechtsbijstand
-
-
Doorlopende Reis/Annulering
-
-
Auto
-
-
-
-
Motor ___________________________
blad 1 van 9
Algemene vragen Algemene vragen (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht)
Eerdere schade Hebt u de afgelopen 12 maanden schade geleden die onder een van de aangevraagde verzekeringen is of zou zijn gedekt. Zo ja, hoe vaak en hoeveel bedroeg de schade? Eerdere verzekring Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden. Zo ja? Graag toelichten.
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Strafrechtelijk verleden Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met 'Ja' te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: – enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging; – enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;
overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
Slotverklaring Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven
te willen aangaan met Licent Assuradeuren B.V. en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.
Belangrijke informatie Wettelijke mededelingsplicht U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagforrmulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belang hebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mede delingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Licent Assuradeuren B.V. verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Licent Assuradeuren B.V. uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Den Haag. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.
–
Nederlands recht Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Verzekeringsmaatschappij/Risicodrager De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Licent Assuradeuren B.V., gevestigd te Hengelo. Licent Assuradeuren staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft vergunning van De Nederlandsche Bank N.V. (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. Klachteninstanties Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereen- komst moeten eerst aan de directie van Licent Assuradeuren B.V., Postbus 960, 7550 AZ te Hengelo worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD) wenden. Bij deze stichting werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er een Geschillencommissie die een bindend advies kan geven. Adres: KiFiD, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. (www.kifid.nl). Wie geen gebruik wil maken van de klachten behandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
Ondertekening Plaats
Datum
Handtekening aanvrager
blad 2 van 9
Woonhuis Algemene gegevens van de woning Type woning
tussenwoning hoekwoning vrijstaand twee-onder-een-kap woning flatwoning /appartement boven- of benedenwoning recreatiewoning woonboerderij studenten of verpleegstersflat monumentaal of grachtenpand bejaarden-, verzorgings- of verpleeghuis garage overig
Bestemming
eigen bewoning eigen gebruik (uitsluitend bij garage) verhuur aan alleenstaande of gezin/samenwonenden eigen bewoning en verhuur aan één huurder (alleenstaande of gezin/samenwonenden)
eigen bewoning en kantoor/praktijk kamerverhuur eigen gebruik + incidenteel particulier verhuur aan derden anders, namelijk: Bouwaard muren
steen
steen/hout
hout
overig
Bouwaard daken
hard
riet
kunstriet
geschroefd riet
Is het pand tegen inbraak beveiligd?
ja
Zo ja, bent u in het bezit van
borg of VEB Select certificaat certificaat Keurmerk Veilig Wonen
Vragen voor Woonhuisverzekering
nee
compleet incl. glas extra uitgebreid incl. glas
Gewenste dekking Is het adres van het te verzekeren woonhuis afwijkend van het adres vermeld bij ‘Aanvrager’?
nee
overig
extra uitgebreid
ja, het adres is:
Adres separate garage/schuur (Indien afwijkend van het adres woonhuis)
Waarde woonhuis Gebaseerd op
€ taxatierapport, niet ouder dan 3 jaar op moment van ingangsdatum van de verzekering stichtingskosten ingeval van nieuwbouw herbouwwaardemeter (onderdeel van deze aanvraag) berekening door de tussenpersoon
Indien gebaseerd op taxatierapport
Datum van het rapport:
Indien gebaseerd op Stichtingskosten, Herbouwwaardemeter of berekening door tussenpersoon
Inhoud woning (incl. inpandige garage/berging): de woning ligt direct boven een horecagelegenheid de woning wordt niet permanent bewoond de woning is een individueel appartement, waarvan de verzekeringnemer eigenaar is
20-06-2013
Graag aankruisen welke van de volgende omstandigheden van toepassing is/zijn
m3
blad 3 van 9
Inboedel
extra uitgebreid incl. glas extra uitgebreid
nee
ja, met verzekerde bedrag: € 10.000,€ 20.000,nee
Is het adres van de te verzekeren inboedel afwijkend van het adres vermeld bij ‘Aanvrager’
ja, het adres is:
uw eigendom
inboedelwaardemeter (onderdeel van deze aanvraag) inventarisatielijst Indien gebaseerd op Inboedelwaardemeter
Waarde inboedel €
Indien gebaseerd op de inventarisatielijst:
Waarde inboedel €
Eventuele bijtelling voor kostbare zaken: – Lijfsieraden 6.000 euro
ja, verhogen met €
– Audiovisuele & computerapparatuur 12.000 euro
ja, verhogen met €
– Kunst & antiek 15.000 euro
– Instrumenten (muziek, foto, film, video) 15.000 euro
ja, verhogen met €
– Bijzondere verzamelingen 15.000 euro
ja, verhogen met €
Combinatie Woonhuis/Inboedel Vragen voor Combinatieverzekering Woonhuis / inboedel gecombineerd Gewenste dekking
compleet inclusief glas extra uitgebreid inclusief glas extra uitgebreid exclusief glas
Is het adres van het te verzekeren woonhuis (ook het huis waarin zich de te verzekeren inboedel bevindt) afwijkend van het adres vermeld bij ‘Aanvrager’
nee
ja, het adres is:
Adres separate garage/schuur (Indien afwijkend van het adres woonhuis)
Waarde woonhuis Gebaseerd op
€ taxatierapport, niet ouder dan 3 jaar op moment van ingangsdatum van de verzekering stichtingskosten ingeval van nieuwbouw herbouwwaardemeter (onderdeel van deze aanvraag) berekening door de tussenpersoon
Indien gebaseerd op taxatierapport
Datum van het rapport:
Indien gebaseerd op Stichtingskosten, Herbouwwaardemeter of berekening door tussenpersoon
Inhoud woning (incl. inpandige garage/berging):
Graag aankruisen welke van de volgende omstandigheden van toepassing is/zijn
de woning ligt direct boven een horecagelegenheid de woning wordt niet permanent bewoond de woning is een individueel appartement, waarvan de verzekeringnemer eigenaar is
Extra dekking bij Inboedelverzekering
Ja
m3
Nee
20-06-2013
Dit betreft de vraag of u bijtelling (extra verzekerd bedrag) wenst overeenkomstig onderdeel 6 van de inboedelwaardemeter; in dat geval graag dat onderdeel invullen
blad 4 van 9
AVP Met € 2.500.000 dekking (verzekerd bedrag per gebeurtenis)
gezin / samenwonenden met kinderen zonder kinderen
Jagersrisico meeverzekeren
nee ja, voorletter(s), achternaam en geboortedatum jager(s):
Rechtsbijstand Gezinssamenstelling
:
Eenpersoonshuishouden Meerpersoonshuishouden (hieronder wordt ook verstaan alleenstaande ouder met kind(eren)
Gewenste dekking
:
Motorrijtuigen Verkeersdeelnemers Persoon & Gezin Basis Persoon & Gezin Top
Opgave Motorrijtuigen
Als Motorrijtuigen uw gewenste dekking is, dan verzoeken wij u hieronder een opgave van de motorrijtuigen op te geven Soort:
Kenteken:
..........................................
................................................
..........................................
................................................
Opgave van mee te verzekeren onroerende zaken In de Persoon & Gezin Topdekking is alleen de door u zelf bewoonde eigen woning verzekerd. Bezit u onroerende zaken die niet bestemd zijn voor eigen gebruik en wilt u deze meeverzekeren, dan verzoeken wij u deze onroerende zaken hieronder op te geven. Rechtsbijstanddekking geldt uitsluitend voor in Nederland gelegen onroerende zaken. Adres
Postcode/Woonplaats
Woning/Bedrijfsruimte
Bestemming
................................................
................................................
..............................................
..................................
................................................
................................................
..............................................
..................................
................................................
................................................
..............................................
..................................
................................................
................................................
..............................................
..................................
Heeft u met de huurder(s) een verhuurcontract gesloten voor een periode langer dan 6 maanden en is deze op basis van het model van de Raad van Onroerende Zaken (ROZ)?
Ja
Nee
Slotvragen 1.
Bent u of is één van de te verzekeren personen in de hoedanigheid waarvoor u deze verzekering aanvraagt, ooit betrokken geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure?
Ja
Nee
2.
Bent u of is één van de te verzekeren personen gedurende de afgelopen 5 jaren strafrechtelijk vervolgd of veroordeeld?
Ja
Nee
3.
Bent u of is één van de te verzekeren personen eerder voor rechtsbijstand verzekerd geweest? Zo ja, bij welke maatschappij en tot wanneer?
Ja
Nee
Ja
Nee
Maatschappij............................................................ 4.
Tot: ...................................................
Heeft een verzekeraar u of één van de te verzekeren personen ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of op bijzondere voorwaarden geaccepteerd of heeft een verzekeraar u aangeschreven, omdat u haar niet dan wel onjuist had geïnformeerd?
Indien u een of meer van de vragen met “Ja” heeft beantwoord, dient u dit onderstaand toe te lichten. ......................................................................................................................................................................................................
20-06-2013
......................................................................................................................................................................................................
blad 5 van 9
Doorlopende Reis/Annulering Verzekerder naam en voorletters
geboortedatum
naam en voorletters
geboortedatum
naam en voorletters naam en voorletters
geboortedatum geboortedatum
naam en voorletters
geboortedatum
Verzekeringsgebied Wereld
Europa
Gewenste reisdekking
✓basisdekking bagage
rechtsbijstand
extra sportuitrusting
geld
topdekking
hulp & huur vervoermiddel
geneeskundige kosten*
* alleen mogelijk als bij een Nederlandse ziektekostenverzekeraar een ziektekostenverzekering van kracht is.
personal service
ongevallen
recreatiedekking Nederland
(winter)sport
Gewenste annuleringsdekking Annulering met verzekerd bedrag Garantie-annulering met verzekerd bedrag Wilt u een waarnemer meeverzekeren?
€ 1.500, € 1.500,-
of of
€ 3.500, € 3.500,-
Nee
Ja naam en voorletters
Geboortedatum Wilt u het risico van een samengestelde reis meeverzekeren?
Nee Ja
Autoverzekering Omschrijving personenauto/motor (zie kentekenbewijs deel 1 en 2) Merk
type
Bouwmaand en jaar Meldcode
Kenteken Gewicht (niet voor motor) Brandstof
kg benzine
Cilinderinhoud
diesel
gas
cc
hybride
Aantal zitplaatsen Op wiens naam staat het kentekenbewijs?
Gebruik Particulier Zakelijk Tweede gezinsauto
minder dan 12.000 km Inschrijvingsnummer Handelsregister
________________________________________________________
Ja, polisnummer eerste auto
Nee
_____________________________________________
12.000 - 20.000 km meer dan
20.000 km
Soort verzekering (Europadekking) WA Casco Beperkt,
dagwaarde
in./ex.* BTW
Casco Compleet
oorspr. cat. prijs
in./ex.* BTW
cat. prijs access
in./ex.* BTW
standaard hoger Persoonlijke ongevallen meeverzekeren POI,
per zitplaats bij overlijden resp. bij blijvende invaliditeit comb. 1
POO,
comb. 2
comb. 3
5.000
10.000
10.000
25.000
20.000
25.000
per zitplaats bij overlijden resp. bij blijvende invaliditeit comb. 1
comb. 2
comb. 3
comb. 4
5.000
7.500
10.000
12.500
10.000
15.000
20.000
20.000
SVI
SVI 2e gezinsauto, polisnr 1e auto
Vragen m.b.t. vorige motorrijtuigverzekeringen Kunt u een bonus/malusverklaring overleggen?
Nee
Ja, met
Nee
Ja
schadevrije jaren
Heeft u of de regelmatige bestuurder in de afgelopen 5 jaar schade aan of met een
20-06-2013
motorrijtuig gehad?
blad 6 van 9
Motorverzekering Te verzekeren motor Merk Kilowatts (kW) Kenteken Chassis-/framenummer Soort:
Type Cilinderinhoud (cc) Meldcode Bouwjaar
sport
toer
chopper
off road
all road
scooter
naked bike
motor met zijspan
motor met aanhanger
trike
anders, te weten Oorspronkelijke cataloguswaarde incl. accessoires e.d.
€
incl. btw
Huidige dagwaarde incl. accessoires e.d.
€
incl. btw
Hoe en op welk adres wordt de motor 's nachts gewoonlijk gestald? Hoe wordt de motor tegen diefstal beveiligd? Jaarkilometrage/gebruik t/m 6.000 km
t/m 12.000 km
t/m 20.000 km
particulier
zakelijk
particulier en zakelijk
onbeperkt km
Hoeveel dagen (gemiddeld) rijdt aanvrager/bestuurder per jaar in het buitenland? Gewenste dekking Jaardekking
Zomertijddekking
✓ WA (= incl. hulp Nederland en Europa)
Beperkt casco
Volledig casco
3 jaar nieuwwaarde*
3 jaar aankoopgarantie
€ 50,-
€ 100,-
No-claim bescherming, aantal beschermingstreden Extra eigen risico Volledig casco dekking van
Winterstop
€ 150,-
€ 400,-
*Alleen mogelijk voor een nieuwe motor als verzekerde de eerste eigenaar is. Uitbreidingen Helm en kleding
€ 500,-
€ 1.000,-
2 personen
3 personen
€ 1.500,-
Schadeverzekering opzittenden Ongevallen opzittenden Motorrechtsbijstand Woonplaatsservice
Bonusplan Als verzekeringnemer met een ander motorrijtuig schadevrije jaren heeft opgebouwd, verlenen wij aan de hand van het aantal schadevrije jaren bonus-maluskorting. Heeft verzekeringnemer een tweede motorrijtuig in bezit? Nee, aantal schadevrije jaren? Ja, aantal schadevrije jaren eerste motorrijtuig?
Kenteken Heeft verzekeringnemer of een geregelde bestuurder in de laatste 5 jaar (diefstal)schade aan of met een motorrijtuig gehad? Nee
Ja
20-06-2013
Indien met 'ja' beantwoord graag toelichten
blad 7 van 9
Herbouwwaardemeter NAAM TUSSENPER SOO N Nummer Extern indicatief NAAM VERZEKERINGNEMER Risico adres Postcode Plaatsnaam E-mailadres Type opstal per woonhuisverzekering kan één type opstal verzekerd worden
Prijs per m3
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
€ 490,00 € 530,00 € 530,00 € 690,00 € 490,00 € 490,00 € 490,00 € 490,00 € 690,00 € 490,00 taxatierapport vereist taxatierapport vereist
tussenwoning hoekwoning twee onder één kap woning vrijstaande woning flatwoning/appartement boven- of benedenwoning studenten- /verpleegstersflat ouderenwoning recreatiewoning garage woonboerderij; monumentaal of grachtenpand;
Inhoud opstal in m 3 Inhoud opstal inclusief eventuele inpandige
m3 ( A )
garage en berging (voor type opstal ‘garage’ heeft u nu de inhoud volledig berekend)
Is de inhoud kleiner dan 250 m 3, tel dan 10% bij de hiervoor opgegeven inhoud op (max. 250 m 3)
+
m 3 (B =10% van
+
m 3 (D)
=
m 3 ( E)
A)
(geldt niet voor type opstal ‘garage’)
Er is een niet-inpandige garage aanwezig en het type opstal is vrijstaand of twee onder 1 kap, tel dan bij de inhoud 33 m 3 op; tel bij elk ander type opstal 20 m 3 op Er is een niet-inpandige berging of tuinhuis aanwezig, tel dan 7,5 m3 bij de inhoud op (geldt niet voor type opstal ‘garage’)
Basis berekening herbouwwaarde (optelsom A , B, C en D) Berekening herbouwwaarde Herbouwwaarde ......... m 3 ( E) x Prijs per m 3 € ..........
=
€
Eventuele toeslag luxe (keuken, badkamer etc.) e/o bijz. omstandigheden
+
€
Totale herbouwwaarde opstal en premiegrondslag
=
€
(vermenigvuldig E met prijs per m 3 van het door u aangekruiste type opstal)
PLAATS
DATUM
Postbus 3 7156 ZG Beltrum Faxnummer: (0544) 48 15 41
20-06-2013
Stuur deze herbouwwaardemeter op naar: Scharenborg Beltrum BV
HANDTEKENING
blad 8 van 9
Inboedelwaardemeter NAAM TU SSENPER SOO N Nummer Extern indicatief NAAM VERZEKERINGNEMER Risico adres Postcode en plaatsnaam Polisnummer huidige polis
(indien van toepassing)
E-mailadres Toelichting –
De inboedelwaardemeter gaat uit van een zestal vragen waaraan een puntensysteem is gekoppeld. Elk antwoord levert een aantal punten op en het totaal aantal punten wordt vervolgens vermenigvuldig met 1.070 euro. Ten aanzien van kostbare zaken geldt nog het volgende. De inboedelwaardemeter houdt rekening met maximum standaard bedragen voor: audiovisuele & computer-
–
1
T ype woonhuis bejaarden, verzorgings-, verpleeghuis
apparatuur, kunst & antiek (m.u.v. antiek meubilair), lijf sie ra den, instrumenten, bijzondere verzamelingen. Wanneer de waarde van één of meer rubrieken hoger is, dient u de meerwaarde bij de inboedelwaarde op te tellen. De inboedelwaardemeter kan alleen worden gebruikt als het netto maandinkomen van de hoofdkostwinner maximaal 4.850 euro bedraagt en/of het woonoppervlak niet groter is dan 300m 2
–
Punten 20
4
Indien deze vraag is aangevinkt hoeven de vragen 2 t/m 6 niet meer ingevuld te worden. Het subtotaal van de inboedelwaarde kan nu direct berekend worden.
N etto maandinkomen hoofdkostwinner tot en met € 1.000,€ 1.001,- t/m € 2.000,€ 2.001,- t/m € 3.000,€ 3.001,- t/m € 4.850,-
A antal punten 2
Leeftijd hoofdkostwinner 35 jaar en jonger 36 t/m 50 jaar 51 t/m 70 jaar 71 jaar en ouder
Aantal punten 22 29 39 37
5
O ppervlakte woning t/m 90m 2 91m 2 t/m 140m 2 141m 2 t/m 190m 2 191m 2 t/m 300m 2
0
6 18 23
A antal punten 3
Samenstelling huishouden alleenstaande (met/zonder inwonende kinderen) echtpaar/samenwonenden (met/zonder inwonende kinderen)
A antal punten 0 10
A antal punten 6
E ventuele bijtelling voor kostbare zaken
Totaal aantal punten 1 t/m 5 punten totaal x € 1.070 Subtotaal inboedelwaarde
€
(A ) Zo ja welk bedrag
(zie toelichting)
Bezit u meer dan 6.000 euro aan lijfsieraden
ja
nee
€
Bezit u meer dan 12.000 euro aan audiovisuele- en computerapparatuur
ja
nee
€
Bezit u meer dan 15.000 euro aan kunst en antiek
ja
nee
€
Bezit u meer dan 15.000 euro aan instrumenten
ja
nee
€
Bezit u meer dan 15.000 euro aan bijzondere verzamelingen
ja
nee
€
W aarde extra mee te verzekeren bedragen W aarde inboedel incl. extra mee te verzekeren PLAATS
€ bedragen ( A +B)
DATUM
(B)
€ HANDTEKENING
Postbus 3 7156 ZG Beltrum Faxnummer: (0544) 48 15 41
20-06-2013
Stuur deze inboedelwaardemeter op naar: Scharenborg Beltrum BV
Punten 0 10 17 28
blad 9 van 9
