@
(t
lnt. - 29 Dif, d
linoVého
dromu
l zvětšeníuzlin .. :a.,é.tliv}zvětšené. o ohraničené - tbc, lues,lymphogranuloma inguinale,chorobaz kočičího škábnutí, toxoplazrnÓza . generalizované.infekce,sarkoídÓza,angioimunoblastická lymfadenopatie, léky . ) aí{oioiě wětšené r prim. okaničené. meta,Hodgkin,nehodgkinlymfomy . generaliozované. leukemie ( CLL) - y,z!nLtz--t., Art.-lr,t;v,,,ait1t,,!,v|ln,/.,t,t,,,1.:.,,/./t,,,,.J,;,,, Akul,,ě zdně vézduÍením{znlch uzlin je bolestivá,uzlinaje h:bá rt"iu/ ^''"tt'| ,.,l., j;^,:,,./l,t/,* , -. . : Ť*i'y.fadenitis / Tuberkuloša m{zníchuďitt ..tubé,nesIostlé,někdy bolestivé,kolikvuj! barva kliŽe nemusíb;/'tzměněna,později červená Zduíent udin píi lues v inguině jako projev primár'rríhoafektu, celkovézduŤenljako projev stadia generalizace' lehce bolestivé Zduženl uzlin pži virouj,ch onemocněních infekčnímononukleÓza - z.tělšenézejménana krku' bolestivéna tlak zrděnky - Ígtroaurikulárnl uzliny, fuhé,bolestivé Ly mÍogranu Iom4 in g uínak . zduieléinguináln1uzliny najednéstraněnebo obou,nejďív tuhéa napjaté, pozdějise okolíkriŽe zbarvído červena,v.50% kolikvuií I.ékovti Iymfa denopati e - delšípodávánÍhydantoináfii, zÍídkakyseliny PÁS LymÍom! lymfadenÓza- neoplasie parenchymu- lyrnfatická leukémie.lymfosarkorn lymforetikulosa - neoplasie stromatu- Hodgkinrlv lymfogranulom,retikulosarkom Hodgkinriv lymfogranulom . krční,podpažnívácneji i tiiseLe, st-redneruhe,na tlak nebolestivé, . ojediněIéi mnohočetné'do paketri spečsnémizrri uzliny, krtženad nimi je vohe pohyLliv* Retikulosy . pro|iťeracenediferencovanlch buněk RES realGivní- tbc, virová onemocněnÍ ( INo, RA, Felťyho syndrom nádorové- aleukemické; leukemické, zvlášťdiferencované i'=,tcl:r----'u!:r' frtsc.,!t::_t:^
t,/''/
\.
= r zta.r//,,L,,),n.o .r/,.rí,l/^,,.l,.i,d..^,
r
n,?^' ln7,7r) "
ltt/f
02V'JA
cr
Í a7o
2r,,.i r^ ,/Jr,//^/l,./j,.l,.J,,Í,.,-,u,ín..'l
/tarpz.7lZ,.-
j
7,,/l/,,, íL,
53
/ tnt'- 22 Dif, do, a téčba edémov]tch stavŮ ptolqy- patologické nahromadění tekutinyv intersticiálním prostoruJ, / / / . l,,./,,-,/,,-, --s7: Ll/t,,(,,,,| .Í,,oenp.oli-nrranÁ ,,,,/,n l -'. . A ^ X ^ I -alaa}a+aXnaa+ / tu/,h 1,genera\izované ,/ ,;, srdečn ínedostat l l 9 u v ) l 4 L E | večnost,r llv)tlJ r} L J !l) fl | , z5,,l,;( 7,ť',h, i| 7 j 1-'JruLl|l !, -,.,-,/.,/. kLíe'- hypoproteinemie , ( tínti'x t nr/, /ru' :), . il, ? ,. ,t.- t;{. - glo*.nrlonefritidvfi,ti.l6,,ú/,$;6,,vnt/,y',n,/s,l,hy' j .
(?-,',l,:n.* -'?,n; ^>>,, Ái,,. /'),.'r 4( /) ' eI,'í,, 1 Ar,,L.. /- / /ral -);.1
,;l
.,:2 .-
,
i-"'::P^::*Y'.T.l}?,Pj"od:(T|č,,:ť,?,Th!ť;'#|.9y,"t i?i!,',Txil,t,tl .{. sklerodermie :::i!k: ;;:, n1,lt,tl-.,,--+t!::r'Ll,!i,lÍil"!iffi,itl:.í,/kl1' hr,, ^,#,/*, 6^ lry tái*.!Líl-^,,, L /
- r - 1 - -
-
J , t - , : - - - ! \ , ^ , ^ - q - - -
J
r, ; - ffiff ;;,il,,1.i; ..prosakování
ra n:, Í ., I l '
+/'"fu74./
/
r .
I
i,
?,
- syndrom kapilár'' otoky l-*olékové ,. idiopatické , ?:bl'7,.,1,,|,/1,;7,ln,|. i l / n;/ft1,1.y:ln^Á,[",,k ,,.i/o,7/ l;l(/ pi'!,-,-,/*i')./n; qotoky $,; "r/],, - nedostatečnost svalovépumpy -W9p, lipedém-.-k,r.t',,,lŤ"ztn,lf n,",a,pi 1r,l,l:/,,|,,r,L.A rv,,l;,ru.a '@9xtoky /;t,2 =h Í'l^t 7^r.l./fa,t,1,L1,); ^n.F/,,/,,,' - acrodelTnatitís atophicans - alergickéotolqy( Quinckeho edém) - hereditárníangioedém - ischemiclo-ia postiscberniclo-i -otok - Sudeckovadystrofie - místníotoky zvelké nadmoŤské vyšky - arteficielní( podvaz,poklepávání)
),otvaničené^
Í&
'.Rozdělent ctokúpoďe patogeneticlsfch hl edise( ,/s Nás|edekzvyšenéhofiydrostatíckého tlaku
mísbrěpodmíněné měsťnánÍ, varixy,tromboflebitida, chybějící Žilníchlopně,hemodynamická srdeční nedostatečnost, hereditárníchroniclq/otok n ;1a121r|.r11 .i.i5 p N aaeaeksníŽenélrqfo nkotickéhotlakll. lr ro.+:ljaterních pÍi nefroze, onemocněních, otolcyz hladu,otoky pŤikachexii Násleaekporuchyelekto lytovéhometabolismu 37 . pŤihemoragické difusnínefritidě,rporušené lylučováníNaCl, pÍedávkování desoxykortikosteronu' sekundárníhyperaldosteronismus , Nasleoekpoškozenístěny kapilár --} otoky nefritické,otolqyátergické,otokypŤineurologickychafekcích otoky porušeného z odtokulymfy / elefantiasa pŤiťrlario'., pŤiabnormálních lymfangiitidě, -,r_' míaríphcevatn .Liri nespecifické , J 9 flototqzhormonáhÍ;hvlivu Léčbq:1) odstranitpríčinu 2) omezitpÍíjemsolí 3) potlačitfubulárníreabsorpciNa a Cl diureitiky
y'r, /3r JJ
/D
t,;Lr' /l; l,*
i;, :A Ll7tlu;:t il I il
I
I )
tl 1-J
,J-',,c: ,,_.,.s.
, : Y t ,
,/.
-r'"\.
{'t; /r-l' /t r l, i tJ,'l
,n
r t
, .J t,,1. / rh4-t.i,,
\-
,
I r / lt,:' l' t'-7 I
v/
'/
,/,\
r. / /\ | /-\ '
'-''
\/
----/
l
l.:HP
tt-ALQ,7lo
( \/ ,' 39
Ó o,,
1q '[Ó +íť ' t0
,// | r.Ž
-,. .1
,/ lnt, - 23 Dif, dg. proteinuriea nefrotického Nefrotickysyndrom. zvyš.9ná permeabilita glomerulárních kapilár pro plazmatické proteiny* proteinurie ( > 3,5g/denl |,,I3m2tělesného powchu) . hypoalbuminémie Znánky., a otoky( nohoua víček) - hyperlÍpoproteinémie ) arteriosklerÓza * sklon k rombÓám a tromboemboliclo.Ím komplika címze zvyšenych ztrátantirrombinuIII - ztrátatransportrríchproteinťra imunogiobul ínrimočí hypoterze,pÍecitlivělost na díuretikaa ojedinělei akutníselháníledvin PÍíčiny n.to,i.íeill.:il1lfí:témie, ,Í;vrimaměglomerulární choroby( primámíidiopatichjnefrotickysyndrom) glomeruIopaties mínimáIními změnami membranÓaríglomeruIopatie fokálně segmentální glornerulosklerÓza membranoproliferační glomerulonefritida jinéproliferační glomerulonefrítidy A / S ekundárnípoškozeníglomeru1ťr. ( sekundárnínefroticky syndrom) cN, i"r. endokardítis, lues,infekcepii síĎovych ,I"ť"k",.- bakteriální -poststreptokokové a komorovychzkratech,pťihydrocefalu, lepra - virové -hepatitida B, IM, cMv, varicela .protozoové -malárie(quartana),toxoplazrnÓza
,,,u*^,i!ťÍffi."",ii.1.'':"il;xel$:tr;trťiil'TÍ1aptopril,tr
;
',,u,,n-o.}u.."or.,Ti.lr.,1),-.l"Jg:'#:"J"H1:xyozitida, SjÓgrenriv syn., Schonlein-Henochova pu{pura'nodÓzrrípanaÍteritis, Takayasu v syn.,Goodpasteuniv s)m.'sarkoidÓza, ulcerÓaní kolitida,amyloidÓza l; @DM,h1potyreÓza 5,?houbné.n{dgrv. Hodgkin,nehodgkin.Iymfomy,CLL,rnnohočebry myelom,ca plic, prsu,
+*,".*,.uí|1*'Í:".:"T'#.:",T.1;^Tl'.ili]'ylováalergie /Yrozené chorobv - Atportúvsyndrom ( + porucha sluchu),Fabryho choroba ( ceramid v
ml,ru',[:*:;ff
T.!"#i*:ffi t;ff'í'u",-*'i'lrvpsinu ť2
DiferenciálnídiagnÓza otokúpŤinefrotickémsyndromua akuErÍmnefritickémsyndromg' Akutnínefritick Nefrotick ++ častá mírná aktivní( hemafurie,ery válce,
dysmorfirí ery) snížená nolm.nebolehcesníženÝ normální
F unkce l e d v i n Albumin Y;Séru Cl r ol e st er o lv s ér u
méněčastá 'vyra71;Á podle lézebud'nenápadnynebo mikrohemaťurie norm. nebo sníŽená ďetelně sníŽen! zryšeny
lc 7[
40
s
,*,
Ýr
Jvl V'
(,/lnt, - 24 Dif, dq, a lécbahematurie Di|erenciální diagnÓzačerveně moči zbarvené - vy,jasníse po centrifugacičisedimentací 'lremaíurie . H emog lobfuu r ie paroxysmálnínoční hemoglobinurie - pochodováhemoglobinurie . mechanickáfragmcntaceerytrocytťr v cévách - paroxysmální chladováhemoglobinurie Myoglobinurie - ?.Po námaze- bolestisvalrj . myositis rnyoglobinirica - haffskánemoc. zpťrsobená pryslryťičnymí kyselinami -'crushsyndrom . Mc Ardleťivsyndrom( glykogenÓza) AIkapÍonurie - homogentisát Porifyrie , Po poŽitíčervené Ťepy
e
r2 7J
Ý:Éhn rae,.tr .7) i:,"a,. ,
,tL ačn, . b,,-/.#
.h-+4, 7fu/Ar./'.,-at,. /.rt+-
Úy zan'
rfu4/t.t,l
f
4 -
*L,-, ,//,Irlll0
t7u'
k-u,,," hc, t C
4cru
*
,^^
l/, /1. /h'L1 /-' /4'1r..ri# Vxcbl, tc4t fq n^-'
P?\ cŽa uz,
/;,/-,,,*(",,/
,Pryy:4"
4,Lzv /,,',v
n.,/.?
.t tvoe-(4ot
,
d|, /ín/v /,-t.l^a .I.u-l,r.u' ét. ,z\+ct{y& /-/42/a'P y'r4,rt
u,eŽ,y'Íuu,,nry'k7uu 4
e-,t.ev, y'a,*,- tv
&r. y'4,'?-7L au:zt,*
/,."P
l-OLLut {-r,r"*e- /-u>27 ,
42+tT+94
-? )
a,
I
/ lnt.- 04,Dif.d' a léčbakrváCeníz ,/-,\ U
Hemopťílza, hemgpÍoe- plivánínebo vykďlávání }crveplicní}ropťrvodu nejč.z a. bronchialis - bronchosennÍ Etiolo2ie|1)neťtberkuIÓaÍonemocněnÍ ca.bronchiektiizie.akutníi chonickézinětv Ďli. .. . -r.. :--. -.--:-abgslJlic, mykq4/' poraněníhrudnÍku--2|!c,vdechnutí cizíhotělesa,součást hgEg34gé db!šg + ,?.ttn,xv.al1at2a' 2) oÍi TBC poruchcirkulačních ( mitrálni sÍenÓza.Dlicníhvoertenže. 3) krvácenÍz-Ť----1--embolizaceolicnice. lmunoKomDlexove vastalluov I Klinika.' |ec!fu'i v krkrr, sladko v Ústech, kďle kev iasněčervenou,'oěněnou, jindy jsou ve 5p!5{@s4g, neboje sputrrmrr]Žové; pÍivelkémkrváceníjenemocn/!g!gi, ev' bolestnafuud| neklid D i/.dg': klvácení mimoplicního púvodu - bronchoskop\7skiagram brudní}9'sputum'pacytologii, BI! Konkevní plynyhemora& diatéry ev. aneIlograllŽ Léčba: ',t po|osedě'zklidnit ( sedativ1),Iedna hrudn$, antifussiB' ArB i.v. mražen3lplrsma,hemostatika,eV. antidotá heparinu Grotaminsulfát),pelentanu(y!1.s) balÓn}o\.y katetr ( Fogarry), tamoonádaPii bronchoškopii,resekce,intraarteriálniembgllzace, bss.r
cwi*1'
rev.'Zc
I c?- !)
+/ tc ',, I rg. (,.,, r i^
"i"'
r-,{.J. i,(Fžt l Ú.,'
qtl'*r. "1 "rn,tr.,, *
L, 't
\ (.
i-.1:, ;{t:4,
; .,,ir..*.{...'l?
\ p.r_U-_+. Vrr*rera*cbc-\tggg
,lli 7
,A1 á.r\(,,?-y1,l., -'t) / I
,/ lnt.' 19 Dif, dg, a léďbaporuchvedomí Bezvědomí-kÍátké( syaftopa),dlouhé( kÓma) Nej častější pŤíčiny bezvědomÍ l) Prirnárnínitrolebníporuchy ( mozkovékÓma) a) cévnípŤíčiny
b) infekce c) nádory d) záchvatovitéchoroby
. krvácení,encefalomalacie(tromboza,embolie),subarachnoidálníkrvácenÍ, epidurálnínebo subdurálníhematom - meningitis,encefalitis,absces,těŽkécelkovéinfekce ( sepse,malárie)
- epilepsie, narkolepsie, eklampsie, cévněpodmíněné
- konfusemozku e) traumata 2) Primárnímimolebnícboroby - srdeční, a) poruchyoběhu mimolebněuloŽenécévy,periferníoběhoq.ikolaps b) respirační nedostatečnost c) poruchymetabolismu - hyper-,hypo. glykemie,laktacidotické, jater, urémie, nedostatečnost addisonská Wize, hypopituitarismus, hyperlneosa, hypotyreosa' tetanie, elektrolytové poruchy,syndromhyperviskozity,těžké celkovéchoroby 3) oťravy d'ogy, sedativa, hypnotika, psychofarmaka, analgetika, alkohol, Co, rozpouštědla,atropin, kyanovodil<,houby, hadí a pavoučíjedy 4) Rlizrré těžképsychÓry, hysterie
..
1 A|trátkodobé beuědomí ( synkopa) Z mozkovych pŤíčin-
epilepsie, hysterické zÁchvaLy,narkolepsie( nahly vjpad funkce vegetativníchcenter v mezimozku a sťednímmozku . spavost + ZtÍátasvalovéhotonu (katalepsie)) Podmíněnékardiovaslarlárně 1) poruchy srdečď funkco. znenšenímin. volumu bJ3 jzás3u - tachykardie, fibrilace, nahromaděné extrasystoly,stenosa aorťy,mitrální stenÓza, Fal lotova tetralogie, z)
2)poruchy žiln$ kolaps) čou Tffi3;;ffiomotoriclo.i
ffi"#ilJ#'y;"
.r. (!Čtéí."
,/ (, ? \
L),/
'\,
Tj.ŤF'-r..r
'KÓma dle četnosti ' l) intoxikace 2) cerebrovasku|árniporuchy 3) komplikace cukrovky 4) ánětlivé mozkové afekce 5) epilepsie - statusepilepticus 6) jaterníkÓma 7) nefrogenní kÓma
.
Í'
}Diferenci IníďiagnÓza kontatÓatích stavú ,Hypoglykemíe
Urémie
V anamr]ese.DMléčená i!stl!!!em.rychly vznik, pocení,bledost,tachykardie,spíše vyššíTK,slaffišenostakieče,pozit.Babinslgi,sťudenáavlhká krjže )( Addisonova ch., hypofuzárníkÓma, adenonlpankreafu . mťrŽe byt hypoglykemie v anannese choroba lgdvjn nebo hypertenze,uremicky fetor,angiospastickáretinitis, kry staly ,n o effi i.__'..á6Ňa;zášk u by, K ussm aul ov o n eb o C h eyn eStokesovo dlchání, perikardiálnítÍení,hemoragickádiatéza,vzestupnebílkovinného dusíku
32
JaterníkÓma
v močibitirubin, ikterus,jatemífetor,sklon ke krvácení, hepato-spleno-megalie, protrombin leukocytosas vakuolamiv neu.'sníženy Myxedémové kÓma hypotense hloubkaa frekvencedechŮ,myxedematosní , nízkáteplota,zmenšená vzeůení HypofyzárníkÓma jako myxedémové + vosková bledost Hyperkalcemické kÓma urémiea polyurie,zlaácenéQT na EKG otrava alkoholem pach,delirantnístav,neklid,zwacení,pomalédlchání,spíšrychlytep, alkoholic}c./ rozšíiené zornice otrava hypnotilqanamnestické pohyby,pomal! tep, ridaje,hyporeflexie,zpomalené ŽÁdné dychání, zornicespíšrozŠíŤené Otrava morfinem pomal;.i tepa dychání,rniosa,niŽšíTK, cyanosa Apople:cie anamnesaukazujícína cévníonemo]cně-ní, náhly zučátek'-9y339:icpjq.ič.ej, z.ychlen! tep,neuroi"g'.ké^fu"kyTffi ipt.giá, lumbálni-pffi. * >o.E=u Meningeální zfuhlostšíje,lumbálnípunkce- pleiocytosa
-/ D 4/ot DJ?
0 rE ui,LA,Á)t,ch,, t/.ťa {d,ln,a" },,i
T
LÍ/mzlut",
harunt'cu4, 0Dť0;,e"D1
ffi:;-
lťo rw. )-}u,.
q
,J,*"L'/
,3
t
?
n^z*Laru"
4
4*zc t. Á:
v'(l /l
h ;t -t,-
b /rr,1.q , r
,/.t ,
k^/"{4'r
-? /,;J, ?r4b ) - r / c' /,1;/ -',f-t,-i,, ?w u,t, ,;;,; /Ú^,7a' ) -z b Ů^&.l//. il'^l /eu,ud.l,,",a ./ , ,fuo č?/r7t,,. 4,J,,k/u{
'fce.uL,t, 0Dťc tlE'Du: ' 4"'L i-hÁ)' l tu &t ( 0u za iT+r,',r/ li 'i/*^LA ,í /nz. F{".+ ct. t,ď7o*,,ra, u* tnÍy,,,,t: * ?,,,,,ot^**;1"rto,,! ,,ť,.tal.á n,y',.., A.cn /,u /t',/ kL9-^/1l!,l<.e {.t,,,Ž.
?
- 6
,
2
Ť
,?1ai,, ? u^. ,ul iť
l .
!q!
J
7.1 lLt,,nh.ÁÁ'u-,
4
v'
"o'
/
it,-tl,ttx
///
a a
J)
'i:l ;iil
fr
fi
,,ffťÍ? \:u) 'E)
.i
/ lnt,- 15,Dif.dq, a técbah /
EtilogicktÍ klasilikacehypert,Itze
e fte nZe_
-, t,,)},ž it :Íi"1:(
/, /,//,,
^"rmy,,i iliT,u*Y;T#,-::áou pŤíčino,,,,,,-j.,, /ii ^?4 ,?:x"Y:K-t#iž,#,1:yit!:'#;ťi,i{iW,#.
rr+4 | v,Lttr,,
'1'ttL!1/o,
.
hydronefrosa, fumory o1,*ystosa, produkující
s;:,;;{,,",,*,uu,,, rennin( Robens. syndrom- hemangiopericytom), DM nefropatie,'ouu.nu - stenosy,okluze,aneurysmata . IOloVZtSkulární B' EndokriTÍ. m. Cushing,nadprodukceuldo,t.,onu,kongenitální adrenální hyperplazie, feochromocytom, akromegal ie, primárníhyperparatyr e6za, ;
G v těhotensťví/trll -1tt/,,. J / D. Iatrogenní hypert ",,é o kontraceptiva
. . o . . .
glukokortíkoídy, mineralokortikoidy cyklosporin sympatomimetika tricyklickáantidepresiva alkohol inhibitoryMAO
o oťravao|ovem ? . NSA? . nadměrnypŤívodsolí E..Koarktaceaorty./ar
n^,4lln,,/-/.,,).*-/,}^
/ F..NeurogennípŤíčiny . . zvyšeníf,nmkraniálního tlaku . o
/
,Ž,/
n^J /^2ť..,.i41-*trael_ ,'"/:tr .
,/
,,
hypoperfi.rseCNS polio ?, poraněnímíchy ?
iPseudolrypiertenze l. Technické artefaktv 2. NedostatečnypočeiměŤeď TK 4' Sklerotickécévnízrněny - pŤetrvávající puizace a. brachialis po nafouknutímanŽerytonometru,diskrepance l0 - 50 mmHg ( oslerúvmanévr) PseudonormoÍenze l. stenotickézměny tepenHK 2. var i a b i l i taT K
Stadia hlpe enze .. StadiumI. zr"ysenl]Ťk)bez orgánov..y'ch změn stadiurnILz.nyšenfi-Kfs or8árrprrjmLzměnami( hypertrofieLK, mímáproteinuriev drisledkubenigní ne osklerÓzY.ansioDatiahyPertonicana očním pozadí),avšakbezporuchyjejicbfunkce StadiumIII' d'ganovJ zně-nyjsou provrázenyporu"hou fi,nk." -.i.uo.trannésrdeční selhání,hypertenzIí , encefalopatie,CMP, retinopatiahypertonica,rená]níinsuficienceažsehání -&!]éuť!I
,,ttJ'* ",l,,t rt,.),");|;;;i.;;;;;:r",^, ,,,,/^|,,,?/:ln7"lt ^z ^uf*Jaf.1,á) ',n',!/l?a.e -.'7',,/"l/.,tl
,..,.!.Ú.?tt.'1L.,,;i, Dver'e,rcililně diognostickj,progrgm l. stanovenízávaŽnostihypertenze 2' Zjištění koincidujícíchonemocnění 3. Verifikace sekundámíchforem
,
.
/ '/
-7'u. tr:/l.,t;,t,m /'rv7,,ž.tjv -',,2,"Á o6,4l,,il !/ršeržení !,s. r, ;,,.|",,Ú7 L^ / Anamnesa'$zikální vyšetieni,nrlh,:i";1;:. |( n,. t}e- íJ( t b(,',.l/.t/ c2 )ahfui,2/,''i ,t/ ",t4 t, ".r/ Laborator A. Basálnííi auÁ t,,,l. ů,t/, ) nutná -'bílkoíinaa cukÍv moči,močsediment,K, keatinin, glykemie''..... vhodná' RTG s+p,gIukÓzovátolerance,očnípozadí,ro, rč, rrpr'-čH. cu. p ,t
%f###;Ar*tz'vti" 'žá :< t,vnn,,o. n irJ.t,, Í t 6r í-
,/,;;,t !(Bl Ctt' ii"ji/
'J(.!7
auqt l,te/, Ú,. -,.b"a| /
(t//7l1t
v:.tturyntt q/z /.Lr^ntu ?i,,.. -úaIÍ. :ctht'f tz a rl '' (CÍ.t Ó trc ŠtP
25
. _l!,^",
6.1,i;,.1,,/t1 i,,4)t/ t /(7il/ lo/,,h,|a61ty'
) !P,:=-...., ťÍ,
0
h,.l, / -
;;g},,,,h,,
!V,./
;,/
'
B. Speciální- v indikovanychpÍípadech í ^ L b:, 1 , 1L c , , , . J l , terapie vysazeníanti}rypertenzní po pŤedchozím / 24 hodin proteínurie kreatininu, Na, K v moči,Astrup,clearance humorálnístanovení v plazrně'moči,renin,aldosteron....... katecholaminy zobrazovacímetodv arteriogafiebfišnía renální... sonoa cťt.auin a nadledvin,i.v. urograíte, A(+
ot lI r;1'
t
t?r1r' / t-'
palpitace,opresena hrudi,poruchyspánku, Ktínika:,']. stadium- bolesthlavy, zaujatost, navnost,srdeční neuroticképotíŽe ]II.stadium- podobné+ známkyhypertrofieLK, angiopatiahypertonica, lehkáproteinurie levostranného námahová, pgzdějii klidová, pŤíana}cy III.stadium. poruchafunkce. srdce- dušnost, srdečnfrro se|hávánÍ, ICHS; očnípozadí] hyperonickáretinopatie,TI.A,CMP; chronická renáIníinsuficience,rnalignínefroskler6za Léčba:nemedikamentÓzrí ; . restrikce sodflcua zvyšenypŤívoddraslflcuv potravě . redukcetělesnéhmotnostiu obéarích o omezeníalkoho|ua zÁkazkouŤení . pravide|ná fyzická aktivitaa cvičení charakteru izotonickétro . zlepšenípoměrumezinenasycen;fini a nasycenymifuky v po avě . uněnaŽivotosprávy,relaxace,autogenní nénink ke stupřovitěod monoterapie aŽpo nejťrčinnější medikamentÓáíléčbaod méněrazarrťních kombinační léčbě l. Diuretika systémem 2. Látky inteďerující s adrenergním cévní na stěnu 3. Látky pŮsobící vazodilatačně renin-angiotensin 4. Inhibitoryneboblokátorysystému
r D/F4ZL
?[
26
J /-' /..} \2
\
\/
lnt, r 10 Dif. d . a |écbas
Zánetu
dromu licnÍho
Definice:akuhě probfirající zanětna rovnirespiračních bronchiol , alveolárních prostora intersticia Klasifikace: f.7infekční etiologická .s\- - běhlá infekce \
nosokomiálníinfekce oporťunníinfekce pneumonieaspiračnÍ, inhalační,alergické,iaťrogenní
)neinfekčnipatologicko-anatomíckí1pa urovni alveolú '.r/.p neurnonieintersti ciální klinická pneumonie lťypické iatypicképneumonie RTG ílobární 2lobulární- bronchopneumonie é'.: , at.ip.nuoiru r aLuml
.,recidivující
d l e p Ův o d u
lchronické ',pnmarnl ,'sekundární- komp likace celkovéhoinfekčníhoonemocnění,systémového onemocnění,oběhovychporuch
Infekčnípneumonie Bakteriální pneumonie Lobdrn{ pneumonie rozvoj intraa]veolárnilroedému,exsudaces eryťrocyby,fibrin,Ózrrímianěnami a konečnoul;yzou - niihle nasedajícífebrilní stav se zimnicí, tŤesavkou,schváceností Klinika: celkoyé piízr.ralqy plicní pĚíznaky- bolesti pleurálníhocharakteru,kďel zpočátkusuchy, pal produktivnís expektorací serÓzního, hnisavéhonebo nanjŽověléhosputa FyzikáIní vyšetfení:kondenzace - zkráceny poklep, trubicovédychání,vlhké fenomeny;herpes labialis LaboratoÍ: vysoká sedimentace,leukocy'tÓzas posunem doleva; agens ve sputu 1rX/ .t RTG: homogenníkondenzace plicnilro laloku <.. tlnt,.,: 6 ian'n^
Lobulární nneumonie - bronchopneumonie patogenna rirovni terminálnícha respiračních bronchiol , vede k infiltracilobulri Klinika: menšícelková alterace,kašel,většinouproduktivní,bolesti plurálníhocharakteru FyzikáIní vyšetrení:pii většíinfiltraci il
l4
fi
B
ornitÓza-,y,te* oí1, K!{:,K:I,T#::, il,,ERY Coxiella b,*.n i;tťč,J;,: ;+3,,,
monie
Virové pneumonie Etiologie: ch.Ťipkové vr.y ( A,B), adenoviry, Coxsackie, CMV Klinika: dominují celkové symptomy nad plicními je diskrepance mezi chudym lzikáInrm nálezem a obrazem rentgenovym- intersticiálnípneumonie Léčba: antivirovépreparáťy. Amantadin, Rernantadin,Acyklovir, fubavirin Mykotické pr]eumonie a) endemicképrimární onemocnění b) oporfunní infekce - kandidÓza>aspergi|oza(aspergilom, extrinsic astna, invazivní)'kryptokokoza Parazitární pneumonie protozoa ( ameba, toxoplasma, pneumocystis),červi( echinokokus,ascarides),pneumocystis carini Neinfekčn{ pneumonie Aspirační pneumonie InhalačnI pneumonie Posliradiačn{ pneumonie - akutní pneumoni e, za 6 měsícŮ postiradiačnífibrÓza fiogrrnt alergick alveolits ( EAA) aku|nístadium . elevace teploťy,myalgie, dušnost,kašel;RTG - nodulace,skvrnité infilráry; mizí do několika hodin chronickéstadium - po opakovanlch expozicích- dechovéobtíŽe,fibrÓzrrízměny Plicní eo7ittofiIie Plicn{ absces Etiologie: aspíracepatogenrríflory, komplikace pneumonie,bronchiálníobstrukce, hematogenníinfekce
l5
t
,*l ,./lnt,. 01 DiferenciáIní b.olestí diagn.pstika ffi na hrudi @ /-.:.
H H
retrosternálně, tupá, tlaková, charakter.propagpálivá ((
t(
t
< 10 min
zÁtěŽ,chlad, emoce
- 1. -, snížená
> 10 min > 30 min
tolerance bez vlivu
os á, píchavá
hod - dny
dychaní,poloha
osťrá,silná - n Ž
nahlyvznik,hod bez vlivu
obdobná,
nebyvají - .( -
dušnost, palpitace, veg.pťízrr. tŤecí šelest, pŤízn.tamponádv
$..intenzita
ffi
sternum,apex, krk, LHK hrud',WYvzada
B
..anginÓaní'', retosternálně, nad inf.loŽískem pleuráIní
3
n
substernální
tlaková
lokalizovaná
píchavá
unilaterální, lokalizovaná rrjzná distribucev dermatomech substemálně, v epigastriu
osťrá
častobodavá, změnamísta
svíravá
krátkodobá protrahovaná
pálivá, kolika
ostrá,pálivá
Ý rr,asym'rx,
P, šelestAI náhly vanik, h{ubokédychání dys-, tachypnoe, min
njmé, často krátké
Žádny
ťyp.exantém
vazba na jídlo
nauseE pyTÓ73, singultus, vomiťus,meléna dechové zrněny, dermatografie, citlivost hrudi
stresující momenťy
La boratorně d iagnostickémetody: O
EKG
o
RT G s rd c e ,p l í c e
a
Echokardiografie
.
záteŽoiémetody( EKG, ECHO, scinti)
O .
,r )
ASTRUp
1
-)').r*,,
P l i cn íp e r f u s n ía v e rr ti l a č ns íc a n
l
Z ák|a d n íb i o c h e n r i e( ri z i k o v é|a k t o r yI CH S )
.i
T:Í
) - ' í ' ' ' ^ L ' l ' , ) -2-.a- ), ) /) t l - . 1
I *.:/, .r..^:.-.-..Ť'l
f',/F.
..; /l
1,
l,
; l,,
.:.1?7--1/' .--,.,,,,,)/;,),,.
o K at e t r i z a č n í v y š e t Ť(eSK r r íG + LG ,p ravo sť r annásr d.katetr iz ace)
3
})
l-
-vt
o Ko .
'
,:
l
i- 71l
...ti,)
}+ /,'1.'.' z ^:, l7?1/ z .-):l/ 7l ))' )/ ),7 2 ? :
) ,,)'Ýl sl-)
-,,}',4.
I
)).1 ,/),)z.^1:)c| ',l;))lĎ 7.?:l.?
( r ): , l-,1' tJ l,:^.\.:-t tl..-1-a./ il
l ' ' ) '-- 7 I !r t'
-,
f
,t'(
- ' t . " r. ,f 1 1 Vlrll
'.'l-
-'
-\
,---
Ťp,l,, L,(,t,?}
_{{ťl, (+T, v/\u)
ia
ffi í?,
ll
I I
)
iM4cťJX)ifpsLr X =:=
,,,lnt,-.0? DiferenciálnÍ a, dg,dušnosti ,,Dušnost- nepŤíjemny pocit abnormálněztÍŽeného dlchání a) namahavédychánÍ
,,,*,,Í)"nl;i*1;*' vž/*,",;,,*;,,,*",,á,* ",", b) šníŽeni,@čnÍho vydeje
s,,Á,n.,u
r . ,.' | |,,,),a.i i.t-'!
..,.L.'1.rc]>-
.) Q@'i.ké stimuly('Ý po', Ó pCoz, Ů p11; &atc.|(,: A) nám ová - NYFIA funkční k|asifikaceI . IV B) klidová druhy: l) ortopnoe 2) paroxysmální noční klidová ( PND ) 3) astrnakardiale 4) edémplicnÍ
DěIení:
koronárníinsuficience
dušnost,oprese na trrudi či AP kardiomegalie, abnorm- III. nebo IV. ozva kardiomegal ie, šelest,anárnl
Ýco1*sv,Ýer)
Ý efektivntro Co
por. plicní ventilace,alveolár. vyměny plyn chron. porucha plicníventilaceobstrukce, restrikce porucha perfuse alveol , plicní hypertenze mechanická limitace plicní ventilace sníŽenítransportníkapaciry pro 02
horečka,kďel, pleurální bolest, slz. ná|ez zrněny postaveníhrudníku,fyz. ná]rez tachypnoe, hlpotenze, tachykardi e, aryftnie, rizikaTEN hybnost hrudníku' lokální ná|ez hyperkinetická cirk.ulace,arámky anemle
rventilace
neurotickéoroie
' { rc{e..1 , : r l ..-tv ,rr+.. -
Laboratorně diagnostickémetody:
Qrts:u-t*L-t
o isrc o
IRTG
I tr l.sX F".t-i;..{.Í,'1,Í*' ,,.,:{ ,ir ;t, :''l
.''o:"' plíce
o ,Echokardiografie o ASTRUP
ť /)tF
"!t.
<;-
-
'"t
:'"
i ,t,
/
il
.-
,^. I
4'J
f ti:'..1't,,.
o P l i c n íp e r f u s n ía v e n t i l a č nsíc a n
l" ,
,)i-í ,j/t
a KO
!Í 1I
v
J
I
. - / , . h,
o Z ák l a d n Íb i o c h e m i e
r /f*
.t
I
\L -y'tt't , J
'l rt-,t"
Lr)
'l
',y rn /utrL11.
o S piro m e tr i e
I
f
š(-,
Jc
L'-L
ldq--l
C4j lL I
I
í'1)
iti{ B B
Cyandza . kriŽeneboslizrice modravězbarveny;jestližeobsahredukovaného hemoglobinuv kapilámíkwi prevyšuje50 g/l
I E B
Hemoglobinov cvanÓza Centrální cvanÓza Pícní cyan67A-poruchy ventilace, difuse,perfuse SrdečnícyaÍ za - cyar|ozAz míšeníkrve, WozenéVady Periferní q)anÓza Generalizovaná - kardiální - zrnenšenyminutovy vydej . hematogenní- polyglobulie,chorobaz chlador".ich aglutininrj, lcryoglubulinémie - Ži\ní-bombÓza, varkÓza Lokalizovarrá - nervová - a]aocvanÓza
ÍB tBt
Hemiglobinovd cvanÓza
ti!
nn lfl tiil nn
B B B B B $
B
B
E
E T Í
;!
Iji
Methemoglobínemie (Že\ezoEojmocné) Dědičná.chorobaHb. M Získaná-- toxická Z)r)l\íuríl tu^lL'Itdt -- IllurLy' nitriry,nitráťy, Irruaty' chloridy,i1I Ulllolluy' analgetika, sulfonamidy'deriváťy anilinu - toxická . ťenacetin, Sul/hemoglobinemie sulfonamidy
PseudocvanÓza Z ísk an á : argy r Óza, chrysiáza, arzénová m el anÓza
Ť,P4
L. lnt, - 03 Dif, dg. a léčbakašlea
expgktorace
'Kašel . obranatěla proti inhalovanjm Škodlivinám, očišťování tracheobronchiálního stromuod zrnnoŽeného sekrefu; vyvolá ho drá{!ěn'-lgq9pa'Lprn kďel chemic\imi nebomechanic}c.imi podněty
^,
sekret- obrannfmechanismus( nevhodné potlačovat) ( 7Produktivní- ods ařuje retinovan1/ t \\neprodukÍivní. drffidiYÝ- mechanické, tepelnépodněrydráŽdísliznici DC chemické, - inhalaceprachri,tlak ( nádory,meta,cizítělesa,..) -meChdnické - chemické- plyny ( amoniak,slzrryplyn),tabákor"jkouŤ . tepelné- sťudenya horky vzduch ,.
,t}a'a*ni:J*xx'íH*:#iinfekce HDC
%tvoniču! - chronická bronchitis, bronchiektázie, plicni nádory, tbc, astrna,granulomatosníplicní procesy faryngeální ( chrchlav!) - faryngitidy, nervovy podklad Wy štěkavj ( chraptirnj' neaarčny) . postiŽení epiglotis, hrtanu ( krup) zÁcbvatovit.j - čern! kďel noční- nedostatečnostLK ( astrna kardiale) rann í - bron ch ie|
t i,/F
i
'Ť
Ť
'1'!
cčt
aiií-Elli[fpšiifili* gE#ggl* gšli Ěíiigiffiigg;l iíii mgi šgi' .ffiÍláĚš -EíĚšl*iĚi ĚEÉ --á Éri tiggiĚÉ! lÉie gí lĚ*.Eiálgíigg E Tii. niip -
E z
i-t
i
ě
-l
x
Í.) i
I.
tl N
7
!
ě
z 3 2__
'l\'
), t
.Ť
\=\
eíÍii gIe** i*!g l:iicg a +};; :ila ÍťĚ$;$aa *;g $i d$E š1 í:íg.í+É:
;iig E$iÉěEiiiiiá'i $EEĚg$* $gĚEÉlěi Egš EgiH ĚiíiafliaĚleílrlÉ 3ítF.í Ě ŤíiiiF5$Ěg.i*íí
A
I
,Z o
(-
gEííeg* Ě iÉiÍ š[íĚE Ěš[E EgĚ iĚ ĚBiiĚiší'uí il ;ííiia g gg |i[{ilt$!í;$Ě ,? ET-c rÉÉ 1* *r E si gišaíiEj*'u't íŤEí + íEáEB$ Ť ??Éí*Ě1' í g iEÍíTi*igÍí íffĚĚEi[ ĚHĚ Ě* í1 T\Ei áEíEšĚI$B Ti1rgĚí { Ě izr;x a i
íííítí !? [-gas.É + Ě1a iEi;iť E ž;;.;ť
uĚl 'gígg íšš igg í*g ig*gÉríl iáÍF í:g $g |$aB Ťšqlišg ĚĚig ší;E 1iigí$ígi BiiĚ$EiiggÉ j gElíFÉ EE (} a z iÍ7Ě Ě . P:aí*.EEF:lí:í:$ ;t 9..3 EEÉEBl:x=$i ď - 'Ei'lE.T.llE i: t$ :tJ
oa.l
z-
tD.
,E Ó] d,E lQr v , a OrO
N
E" - t o r o x- =!'ii
'111.
{:.&[ipllě$!"; E-|5 x' p r ( D
c)
q ll q
.
x,
Y : :: oo tt pp
ií;'
I
(0! íD\ E !l
. l
těi; Hť$Ťí;iššĚi;'g$5í; Ftršis; ě. s3:r -er. í*gag" lÉ . f Fi 1=i š í *o$aEďE: * ď1 Lt5 LtE * :'E"3 Fší=* *F!=3š!.jcii; íÉi *:HET::.5 : . ' lF 5 2 - . 4 v a a t s & 9 t + (!;
BiŤ.
. N . ol
.l
t-l
IE .lz
iEĚtáÉ9E i : ; 9 6 Ě é$ š 3 g : *iÉaĚF -:ít$íěáášíg:E*iĚ $ŤglŤ+t*[i: Íť*rtE Ěi$1Ť: ,grfte*g$i3Ri 3$eěi.E.iĚ t'a<' cr,
o l r l o.! = o ! N)A-- ii ::11' ' (!i
t;'
hJs .giť" Sl9. (D
I t I t
Y i N -
íÉĚiiĚ:ť {iĚĚ:íáí;Ě+íie.íši [E íg*í $*agíe$ á$íáĚÉ$iíFšgííli: Éš; íi ĚáĚgÉí EíFÉÍííi
l;' :ěÉ;;'a-aHíí$n aiÉ. Itr t*{a ; : . š p L * á 3 _ e E = Éjx lo rr) š.
lo
.1L
lz t-'
7
'ť)*.-,' l . 6 a p 6 = g 3 : . ď s
(D
: iÉí$ĚÉ íĚÉiFĚ$í ĚíEíÍiíííišÉĚríl; íáĚ**Ěi: $š$Eíšťš . ĚĚí;$3EáY 5(
lo. = lo< i iÓ Ó .
i Ě 9 a * g -š šEg;i ťD ' o l E '= L -rH H J |..rr í! 2 .3' ccrr i l illl
š
I
I
9 > ,q ).
_6 -o6:' r
íD<' ( ) t
I
5 1o ; g i oa :1=3. i \<. :9 P-,A
Ó: ;FE;íÍ Ó . 5- x.(D. F ( '- ? . o t .z o= : ' 3
cl
.,tsí;
N . í Dr
t 6 l /X í l- l l! -- l l o | í D lI < l ! O-H
(D
D
l P . lP! híD
l Í| É
i o i : ' o l g =
<< tI ti -= ' l. .t 1 t vq- l ]i N i Iti 5 -J: Dr-lI = . Dr'lJ +
6:l.it xň c) =l Cr
)o) .T
' i l r ''-lo il e, - - ',ri l t77r-) lll
i'aIHÍgiií| á š ! ! 1-=5e
ítD
- |-=Žt t 1353 l?j Y. 7 i i(( }NL 'o ir: r z : -:p ll z- .. rt N t t < iot Á-i?) lar < ll a t i e,fivlÍ} ' ŇN i jl '. < |l oi7.) 'š
!<1
Í-
- J PJ D ) K . oí= 6 t Dtr'
I
3is lEl
(!
.rr lol
cl :: i:ié =J=
' :írD l -
' 3 l t!(r(ŤyD |t o l 1oc ) 1
lě| io-l i<.1 6 'iti9Et r i ÉI
p ltP* t a t íHi 6
= itsi 2 : |í: ; 6 J ?::. 8 Il X-l x .r' EP o- !-r{ o e { E) Ěi8]' l ii(r.U!!qI | E pt l p { 6 . Y 6 - l iti, P i - l o Í . P l 5 l tFtXl í ilixo1ll'o - Yr Yj l c j ] LA \ < o-' : 'g : e jl a : )Ťl & 66jj ěgi-*, . Ii F a T B 9 = atst-iIa yrtti (
O).
5
t>
F - ; i
l,=
: l- 1
'
t:
' I
lF:.:
o . . j- : > " =vi 7: : CC 7 ,::1 .i. A.r 2 l{ ( = Drl : E! n
! í l l
rAl r.> šxx a l Tě i }z :-c Ir 7Ť? á
í!i J - r l
7 .9 L
e!=
; 6n ' = l El -- P i > J = l . rarl -:
!,,
rt
iBl l á r -* l { { /]r 6< {( *
5 iw1
ít ' P* it ex o {81
5t
l i 9l :. l r ?4. ,i:: -l
io-
rÝl '
tll tu
+ 6 iix -
.'č
I aB I *il s.
. N
5tl
t
o - o
A 't It
I
íD
D.
(D
< ěě| | l
r rBz-
*!l
vtl t ''l
-l otl ( <
q ' Ó8 |1 (
wi 'ct ;L
í
9).'
sl: i
f-l -u ll
í[ 3ij
c ' i6 Y i g a x 6 1p6. l.5 t1. + l i f ( 9l u ,C c rt I ;p t _ !. :!.t Í D .a i o i : - ; í i !aa, l & l qt o r I r y ) ' {I p r l a {t 2 '<
& E\ iiOo," T ď . 'É 7la*Í
q | Á
lŇ +
r . íJ:,ŽŤi ltl p ; 7 1 i? . r1 :.D I l {" l ť Y IT Y I
(
lx- *ie 1 6 ; ž . : | , .l ?í D . x - l -
l E.áiĚ
ť)s ň l
r i Ř .3= lg Tl c
G ( G .
3!
áJ| aNl 5 ÍD.Ťl
N' l Io :
)
)
l ; ; i E ;r EÉ| |í.*= la 5l
la ?3F l lJ
| .í" gšl | I I | I
-
tal l ! = < ' < ,O J
le. Hl8 | = t< =lY
f)l '-l 6l
ol
lž q.I -'I lc) t(!'rt I tr-. 1 ďG| i ='í
l i r )o r l ix'I
t1 or'll a l l
c
I
"-j.Í
ll ll
tl ll
tt ll
l ll tt
l
tl tt
tl
a . e:.
|7:š. i l'r-
= ta
t : = 2' j ' lt
rl
"l
E
:t'tr' Yg)
tx
8,'é x1E :el lb'3 ro to
l o l l - l
o;
i Cc a ' a< ) i lb , < : : O
. EE ))
.l F) {(9 l().
o-l
i t.1"í ui ; r{(F { rí!
Ži
l =
lX (3tE Dl<
oiFĎ r O 1 .=r l : o i|á: Í l 9 ) l = lINN x. 'l .oD:r: o ll 3n l ' o í! lí ) t r l .íDl l !Y lt o $ ). . l isl (( !!íi G l = (! íci
r t i!
, I
- ifl:!J l . " - - ^ 1 3 ilEl lBrl?l1<7 :=aŤo - D ll2Dx: i i s l l - = P - e ' i F IE i*-E FI1I T ; ; A . {E -i Cx
t {
I I
l
I 3 . 3ii n;.T: I
I
Í r 4 . l J I L
a
l-
ť"É
= a
= ltls<É P 'J{)ootPi q - ri o. = i Ó|č 2 4c Bí: Ia A.l l6:. tb.'c 6 t !6 . 1 É 6 |t?rÍ l n |l-,| c tr<.1 s.l9 ql ;=> la!!
o.:
; ť 'á3i i
ir s
B-i! i-o s.ič
,
! . E ; i r' \ t lr
::P i
33 ' p o ě . i '6dá E š .+ d š: . Y í . " i ií. (!
I I I
: rl ;l < <
ox
i ( ž tt J: I t*i t íD e';T i
1
I
íěší$$3i EigÉíi.1 š*gĚĚ$+r l
r YÍ l i aT_:ox \i- :CNDt .i = <
l<
(D
- *íÉs+=;3 í*5l d:T! .H-='o65P _ :ts.1 $i*; 3i* íŠ-!l :i:egia = : Ó ;š . 3 š . : ? ď q =.3-i I
Er
; _:
lul
I .E s Ě s e E'f;E= I q ; ' E B . L .=. ' t a iaiII Is:íg ? } I q.j'
ĚgFig$ gĚĚFíg
IX IRí
e9 . , : : '
ly IP
ln
|l. It lo
ll'
llt}'
H
l
IT I
f-k- | T " í " l1 s!,
F
i.l
íggí ííš iggaššg iíĚlggí l* gg.í$íá áu*:$áíĚÍĚ ĚĚ *íF ]' *gÍgĚ$ ii ííi 6ííggg ilři'í ĚÉÍ ĚíÉĚť i*r ťtl
ls
I ť5 f*. I ttl
grgÉgšE;
16
ltl lrn
t
= . -t / ,;
íáší ? l=-i 7 ?E< . z . Y = = - p o 1 9 lE-== 'o
N\z:?,
=ltP
o ri
7:l'1,
'ia'Fgtx
= = - "r i!i * + P
="
7l= ="
i
ť
o=í!
.
ť
.
? 1' r
...
š
.,E:,-iYj?
f 3;9*F.Í*:.Evi'=í :,Iží'kE F;+iĚ3:Ég í;iiílÍ:'Íš g[Ě3 Ěš:.i|á íE:š l 7 z fi: i:í:il=i š Ííiá$:;íi - | ž_ E ,' /153:.Í g Tb? lÉ.Ě. i : r E.5 i,,r,E.E 5: ť ; Í. á u g 3 F.F. gě ii;' l =á;.3 ÍlL?l /íaíĚl : Íig fťii.u -
- l
"=5E.i3E.3éš
= c t;l t''='i .? - i?: 7CE l ž o l r t!N a á , ? -t ?, '=l. Í=, l , L oo h - | 77 ,a'J
d a
^žc, ,í 2lzl
-
.t ,
2 ÚÍ"=|Í lN .lsr
-.
-
-
|.<
lv.
t. I
I
C E
N.
I
3
<:
_7r
!ti'v.
-
)
i] ?O < 7 . ' 7 = ' e1 u
r-
: , 8F x ' č 'E :.:.ťĚií+í,* oÍi i '*i;a E3líl a' í*íaE.i.;E r"<.-: É;i . =íF|: ií7i E.:síÉ5 * *flF E1,=. la; ííí * ?2í'í - -';iĚ;ť j'! e *i, +-" ?'; -" ; ; Ě í$j 13 l;r?:l .g# il elpE E. aIafÍ: Eš.í=. l Žzl ;Ě ĚĚ-: 7?F_l 3lh *Eíí; ;E a;.Í št1gíí; .ffi;; ;=71 išE1= i\ íšÉí g íl cg3: {íi EÍE| -( * t"5J 7 ?-Z á;: iiz ';*Éa'Íí Čy il: sle aí !:; *;9r =E'A
fto r7.
. Ťx-'
.,o
š l (D 3
tr
Ííf,á lí
íiH
o
a).
7l
! ( ! tl :< lrr l oN
rlN.
l cY n * t-
EŇ
lv.
: o o
.l,. ol n 9 a r!
=l<
3 t;g : | á=p ',l1 . ) iY.r-.- Ř-3- ? í- =7 ' s. ,.15 x 7. r' n r ll oo . = ,77 D.t o žYa el 1 01 =
t-. l.) lr
F <
í13.E
-
j-lí!
1.t*
Í'í
N .
,
s.l:;,n j !i ílŤe pl? c.á
=|5ui. . Ě |.)= Ó 7'
v " =
J. lÍ'
É =i p F t; :.
V-.^ a).: _< ! í b : = . Av
; ( , . ;s J
-
N .
š
ď < 6'x. f ž i( !p . x . c o =c t-tr c F í>
Eá;+
t-
lN
!i
q63
L *
gg í
'r'í)
a'
9c 0 ia -r
2 l - .
l() l= lotp
N
c
=o
t< I
P
=
Ť',f
x.E.
=Ni = ;2( áí}. 6 . () 3 3 , Ť, E'x-r 9: I *b. X #r Oa lo w '|,ť 1;t jr t5= 5 . r (l It'0E {c.F ' t 9.,.1 e. c : F.'rit rr o E.r í9 Ivt .)l t< ,'Ý l k. aDr i ď ' N _
\c
E;|i EÉ rě
I
TiEí |?E.il1l;
(D @ rJ. v)
N
N
c í! Crt
(D
!
Y.
v, (D.,
i.) I,F I aD,
IK
o
N
E.
F. h!'
Pť
íI tEt 'r.(l'o) h
li lii. lo o
N.
,tr
l : : Í . ' o i o . | i? . s r
|g l:'l9i9s
loš'íF" s.$*
*F
š
1\ \s Ns
\šš
,- =i L.
.i
t
I
@ &'
F
íáí la $i[ÉE gí|a lÉlF '3. líg s'F,,É $Í Eá
la'
\qŠ š.+ !rJš d'Iš
|í |é t".
á|Ň
íD c)lo c)
x-. " o
9,:
l;' q l=. lo
iJ lo (D( - l ( !
-.
r\ Ns š
I
'r
I ' j ,' l , l
" ř.
r
.á. *
:::
Elfssr
.N
P
,ť ť! fr. g . N O, C!at
7c o. a
NN p.5 c)-.
r ;{p'
' ( !
'Dr. o
6', x-
I3
E
= ==:r *ěi:lii5B /:. N
(Dt
ů o . 3o é íD. ? n $.o o ÍDÍ).^E3
-.^-.)a)
[ Ě E F Etr o.
. í{.i3
íD
3 o
o
c' I
x-
í)r
l etg
11
IE
lŤ
;
lo Í\< l5
c
ls
ld I;1 lr,
Y
l-
Its
o
IE
c' x (.)(
ÍÉ
IJD
f* t5
7-
=
' ( . Ot 6; Y:r6 1 . i . ^ o ; ' í Fo !!o. E. N
lx;
lc.
š t íl$š q
lo a'ts l= i,, {
c).
C l t r
> Ě -. Y
,(!
oc _:=Y o.
f\\01
q..-..|5
ĚBF Hg <51=-:
o
-
rJI t' I
g
a
;
:l
N
lr 5 (=. 8r ).' 3o c
*ac
\..
íD
l(}
'io
I
Ň; c(D.
=
p iF3. 9
r5i
g [Í Ě 6-l 1 zh'13 *gl |Ť = 'ť| T l š
íD o
F
xr!
fuj š' ,t
r-.li
q =
h h
š "(
*
E,4? tÍÉ
;-
i?. I i(ii
g lE-irl;i3:lE=s č | š r l * ! i 5 . i :i HF * lIo < šl3. I F= š'lt= ' c), c 15t8,qiF'ls" ; 5 l= p l"< Il x .
' rt} í- í lÍ.
ricx
=
(:rC: ^ Ť P r
OY(:=q=p E
iDÍ.š.
i.t= 'ěc i--.
D') / lrl.l .l rt: c ) a0 l c ln lL. tt l' ll o , c r! l@ ..l ' Ý t t l wl u (r)'i LaLaD D ln .l r l lY á l ' ' l 'lI ' UY vx l= lo v, CD. l= rD. r (6D- : - l - | -. I - l l ' t ( ) x' t ! .
o
' tk )
:.:
p=.c,
=
=E'k-:' ?-=?='
;; : +
, . 1 = l o o i : , 1r ,
i-:3; =éí ig ? i = é , *e : ě 3
l = ?. : ' i Y , ; ií*Í;?x
Ei;
:iá!: g1Í
íi
1u.9l 9 é c lrY ,:7- ^, lo = < ; 2
e,:.'<
Bli
.á;:l:
í6:
lc) = t N Il í D:.--Xo-x. lt t - :3t o
l!
?. !' c.,:
E - ;i ; ;
oP
t v
Ill 'rť)
b)
l9 lo.
p +=
l{{
a
lú'
=. (ý
l-
i 8 l.z l
l6
I t
r)Jť) (;1J n,. .C,<
:J
="^ vc-
ElÍ.l]|F.l3{ |5; . .9.|Ei3i3 i*lš i*a li $líílÍlt É I Ě Ě;.i:liŤialíii el*E $í|Ť 3;|ígl$|í ! $ * ii.E i +Eť|ŽE .iílai*is t*'Il3lá ítpe Dl
r()a! ;t 'ť=
f
-) = l tĚ
l-l
10. IN
Cé.C -\-'
rk
lgr lrDl )3 l - l ,I () 3 t : rJ =}1 a\ l c l l z r o< l r .j nc -Ó lŤ. lE) . l - i < 0a i.;.
rot
.l
'$c3r i { -.< Ě
!=?
lrD.
lx-
Cv.a C5t v(t= '<'.),
'==šÉ
t-'
{5 lrD
-
c i.7". Q |-Áa'-v ''r. ;
oF
l7: l irl lc t ( D), ' O
tD. tl
ctY' 3=!!vr<
- ,
|33l;iťgšlE 'íP E.'ep šj3l1r il IiglH .l* 9 F s. tEi9l3 l= š filgiE íí | ágĚi! š'* é V. ,3().7,tg pgiilái5j r š|; l;' g 5 l í 9 E . ; | F ,i}sět.r , B'1i6't6l=t516 3 ta -lr
;, \
l.-' \
.e.É
.5a).
Ý--Ý L . H
..s
7
'n_
c.-
!
- ,
ii+íasí šíĚ ígiť "l
:<
>'!
q
i J
á íli. iíígÉ ; l íěg
-
==t
-
lv-vl,Yr'/
ii.o==.
ár*
E*lá
r) <-3
q
- a
4
,g*'FíÉ.
aÍ;E Z?š;!.áíí Gt P.á#.
c,lfi lž l lo. D .i- lx |<
E|á;'zťq ? .; .:i í .[l g3ž.|? 'E a. .
i.'íp
l=v,(d!-
f!
IN r<
oc. Ž-,< 'c
=. ;'
i
- l
:: |c
c
_c
Nr,
i\-,
iDt:t
fi
C =
-o L ai-
E
l--<:
a ' 1 . ž :i , 3
7í (.J
I
t
1; [ [ aDo
É
5
3 3 X s1< -r
iÉ:t
íEÍflš
ggHfi
r í;|i
ig.š ÍHi la3
"t.E 6
.H E"F ' l-'
ií. gšďs.Ěíí Ěií;i* íi^E Í9Bííi $:ťá ; ígš |I"!g $'asĚ13=r j.Íí*,o E[..
D
íD
aD. N
E F N
R
?
ŽÝ ^ A>. Ě =
ě ,(
D.
7?
š š É >r E.
o. (!
g X ta
r)
a g 61' x-x
F
-ÍDŤr')
l g E
;r(D +.X
!c<
o =
3
ť!.
3<
II
I NJ
t E,
Ď.s =
rD?
ť-
s t a ! ts a
ta
rfx
z
$ i*
o
f!
D,
a
(- ž : gs L& e . + Ě. . ) o D = a= E F=
N
Gl
o. ?{-
!0. 1
t;
ÍEg **ieÉĚlí íl E ĚíiEEíiEiÉíĚE*
iĚ íE ĚlÍ$*Ě *[Ě Eí$g *gí E $Eg*ŘÉíi. E
19
t -
i
N 9 E =y n Í ; . .
ígrgÍ íggg rŤ= * ííEíg íÍií5ffiŤg'í íff ĚFe FĚ -ggi*i' *š1 Í.írĚg;5g
ffiíĚá5š iili [g*íÍ Égrťií$$1$E:í;íg EEEEí ĚiFííBĚE íiii ;*fgii iÉiĚ* $íě í$ r.: ! íi š*'*ĚĚ í= ŤtgiĚ ÉĚÍ Eiš:i ffi*í:t íí íBE$íii*šĚ ffi:Ě+'* xF {9Ěgiai ;E.
ETšiÉ*j
s a*šlá=. .**Ť ffLaĚ Cs.
š \-
.i;;3 Eáesi í' í, sá, =ěEŤa" ě í : rx=' al) . a 5.ts
m o .'o
-a
J
C
J
I
0)
q - () 13. E
-r
'T(! E
-t
-
<
a
F
?'
lgsíÍš$1$šáĚ$ííš' (D x' l 5 ' 9 E- (} 5s = ", ':r < E - .: ( D - Y t*ts t) (!rr= 2 8{ ! 3- . o a . 3 cl;i, (D rr. l{ - 'p
i
e. 9
iša š ď ee . N
<. A). cl= ct
3 o.
rT c ) o AI 3 '
1 t
3. t-.
?
= É =' = o FJ
i
I
(!
d
o.
o Dl. N
e
(!
rD.
<.:
rl x-
Oi
0t. o a
0a
(D
(D
v-
r\a<
a
&
N
o
a:-
íD
,i
x-
Ěíšníšqáššiíí;.*E ggĚí$šaÉígÉĚ.E g'.$á ?íc
(D EE o)
ŇE Y;^r 9
o =
<<
3 !.
do ?í = ae oT i;g 9r. -"= 0a **,š
& o.o . N _ 3^. F? ea 6šD ž : r f I o&h' alr *.r š š ao. i: r F. :'-. o 5 c-l= B ?.rl E F e ' i * *le .Í.o s o * 9 S -EHE- ín gliE 'i8 a š Íiá o'
q
.O N !{ r|. (! 7
íB
:t!
Íil*ííBĚ íiššš É á
š ?!. á ;ic PJ l'o ^ + r . P;>Í 5 (D
-
ě íEF.E E1E áí Eá l: ;í áÉ iE. 'Éii;H í
á:.o
J :!
arr) Jl.(D +1o
D}
á o Ťj.a * šj.a J 7 aťr)
11,3 r.,
áĚ
E E- a R É o
(!
c ct
g -.^: E F.1eé i ' * tď$ Fss g č?^
o*Y.E lr.u
J
16 x- 6-
t E . 6{.
= p).
Ť
fÝ
z
I
N
o
o<
3
(B
G
c
g& EiF sisE o
í ) ;, i:=i.. o
.-J Y
=EJF ais ? P&A'< l'.
O.!o
nr w
P&6
A' .?
A'
o
o
(! q
g.iBr íž r.{s zŤ3r g a!
c/
.íŤ !
o
(!
:!
3g
pD' ' . i '
Lr.i7i Jio -i=r
r
iiF.l" E11; -'
z? Ý...ď, .-i.Ě t,
q
a)
o T 9ř.
(D,
I
{n \;.
=-íc"
? fťr.
a
F)l
3 íD{
;1Ý o. g. ar' Fi.^ á!.
$ ;
;.:
,!{r 'Ít
z
;'
6- ? 6 l
:lij ,::r
N
w q
.o
Ť
oq
+
í!
o.
E(! .
il] +-.
6. ;\b)' 6-
,i)
7 E' 5 tu
ř,l
!t
(!i
s
@
N
u
7
t -
t l
Ť | Ť C\ ť\ \ Ť c -m l -
a'(,1 ri+ )i ,.&
fY
Í.l'..í4
!:
p). i} Í, A}. 9)(!
<{ á!,'
.,t< x '
V) g
$i
o cx
ó.
ffi # F ol :l'
t+,,
Ii .,' '
,í i * ť'] :.0r. : 1.
-t N
\šš '\
s
(t
"l
I
l:aL
G
',:i:o ' o r
N.
ffi i.E
o
,1!:
ili
ix' '$r *q-
ilj
Ťo Řy
Ť lít ().
i:i'
E
xč rf ';,:
š:ťe
't, I N
ťl
[:
:;l:
*'i'i
I
Ň Ř.,Ho= Étr ;#. g . ' ,vi , t " il.,.'
,'t
l)l
u?it
a,
* *'l = o-l
iii
ot
'r7, ;z i>
lil N oz ,:L' B , :f, 8
(D.
N
- l
!: É
;lr.
o<
a-
íf]
iF.r &í ! ' I
Ý o.{.?Íl
e. .:
E.
g+ o
;eiiiě r : l r=.! 9!6 E :
o
\'í
l É]
t r e, D.
ií í ĚF*áitě F. 0
-f É.
!{:. o. 5
ÉTŤ.; g'É íE;;3 i}a :iď.I :í č ; ' 5 I *í3 'Hi gď o d ,4 <
z
(D.
J A
o
>N
c..
í;íiĚĚĚĚgEÉ I
.o n
=. o
.lš vJi 's|s Í3
qd6 9 g E i () ,o
š gi3
o 6 T
G
AE
z sr ' š a
si. 6:3
G
t+
(!
F Bi!. 3Í; { t- 8 6 . í.Jš í ',.,., gf r 'o pt
<:t
+
I
N
(D 4
á lDiO io. =::r
Ť\-š|
Dr
j A
5
N
ja 'p
F'
= ŤŤoo .. = j f EI :t r ( D.!
$:(!
t9. 6 N
l-í!
\-. \r
š \* I
Q'i (o(o
=
al
.olÁry
š . - šš
xsa.a x'JĎo .-:oJ
<
*y-q
':
(Do
:. ,^o =
s69;
6.oá 3 P(,{ aSSm o.X oJ tu -@Q:
m
o Írn a -{
T
šĚšÉ[eí# T1ŘííE$íg3Ť šF 3iíÉĚ: ís:*gil És Ír Éítí;i,ťí =a ;lFžč gg E a$É; 3., i. íTgF í ŤE 3 íšÉ-'B ÉíiÍ gífi*gĚ3 EuTuííšíg퍚' l:.gíi P:.i íe.t
gEĚ' šE-íš$rĚ' *s E.i ge.íH'ií':*3í;
,:xo' čoo, š :'- 32
?
ž -666
Ěí=
ší E$ c $
šgli 6í
o Sš
o ;{ a
C)(
D. f,
E ]dě
o):l
::.p
=@
3
{B 3 ! m^9"'
! of'
=^'
c=
& iJ
I
Do=o
:Á
'-3dF š9qe I -ro = Ř 3F
P tr
3tr
. :(
g
o
a- a'o
N . v q v Í
o
ě?Bo)rdP
7J -x*
9 *
EP A'A'
a t' v !r) o *j
g
_<^
S D'
,HA;i'-.
e9'=:6
Í:
1J o
*
X-7á
=
1".-9.5 ru5K^
3
:1
#
E
9zát
o
- N
E
.gic á i" -oPi
(o-
@ 1.
B6oá
- @oo ooD ' xoAo Ť6
E;í íi: g$ríFĚĚ$iE *F *i ÉíĚPá íÉ il gi* ííÉ i H áiggg R "í*ĚE *íg cílFF šE 1;:;i.iFígiEĚiig3: $.
gíEit é*5iš FH IE. í"32íg3tĚš$Ěs: Í!9 .g'7F-Hn B_Es,íisÉ-F;iÉěi
5íš.Eš rěs gš
3g E
;cš
Í á
Ě=i
I
.a
\
++++-r ++oJ !
ct ='b =v---.9 .: H-o Í--<
=!: ? a:
_. á', < ;;(D.o*
Íj. -
(!. J
7Í Y.K
J ' e . ( D
=
-'< 7, =. ^O < N< C! !) <(rq ='(D :- = e o.< ^. < CD.N tr .O:.< * ^a<č\ Ť - o)= o. i..
.' -
-.c š.
i-.'' :
T
oa;:
q-
3
;
sí.
:1 R# p'}
.; :r o. Ň.
r
6
a
i ?. vr l , .
'7 :
q
"2
E
oE.
>ŤÍ
V
7 H E. <
r 5 . B '3y.= {š i o x . i S=..: S .á ;. F ;D ) =,. ĚE9
'
Y'J o
Ř a-
gEí-
E3'":
tsF; ?.Ě
(x:
ai E č , p.3.
:Ť<:i oD.;l :o-o
úo5
:
Bio Ňo
Ý v l
'oí 3
0..
á
s
5
e- Ě5 . .ž i. D),
h
F žÝ o.i
= *
3 Ó C
2 J
3 9.
J ^ . . ^
Y
i
rt, = hí . - r A
:- X F t ] -
o
n=
9.b- P.r: ž*yx
.{r'
*?7.;
Ó
s,<-it ef. r..o -
+o_
/_J
6
Oin =\< v
Ó
(n
r m. o r I t l
---+ P r
Ž
-
Hů.1č \
:
i.!
r?
? ! ): l o- ('
- + 1 - e
I
O^, a)(\/ o{1-
-{ x m o, m
tÍ .*tggiE$-.ita gĚÉEEff**taEE*ffiatf Ělťi iliE u * @
o r
*ffi p1..iffil t.,'.'..fti*r É* ,'EE z1í i'i. *'',Ě*.ď'ffii.*..'"l',"iE **.'E ?ži BíE ili m a J
x r o c
(!
c"
*pffi g*ffiffi a1: lil -1i"ii'***ffiÉ**f i1Éi.'{.il1iTíii.i'i' Ěáli.ffi.i"tffiit!..í-...'.|i' ,'E.;'. tiÍi.g. . ;i' 3 l D , . . . . - . .:' :
\tttl
l. \.,
..1--
-J ,''
+ + T' + + = + + !)
?. ) =
) - ) . = j2. .. c -,9 3TÍa--;
;r.l.!; -. í
o. l PJJ(D
I
=.
o
X
;i Eá,7.= Fx . 9lx.:: i-i.č.3=j .í :p .E- , .. o:; g Ň ^< ;.-:. :x í ? g
o=.4 =VZ'L.
9
Ů:ír, šas.=. é s-'7:':.1
q
Éz-*?^..<. !,,
?í
; š ?
,YA
BgŇ. ?5 ''7:=' 4 ( }
=
o
N
3 E
.:
x :1
N) ě
e
'í ď n 9 )=
E š
@ Dr
=
(D
9
v
T ' :,Ž=zE, - . 7 , 1 - := 4
{
,t, I
_ N
-
"-r
'Ž - j=**
--
t':
q)
= -.--^
t= =' =.'=
7':=G
(- ' 7
c.;c?.
DJ š o-=:Y
+
lL-)
ŤCD
:Jci=,
;ď
YOa 7ť
6'f
ŽíY
3.? B6
v l
x.
@
o r rn v) J I
r
z
tr UJ
.9 é
Y
\^ ;, o Ó
.ig
)()
o z o
6F
zB šs x1 oct
It
-5t d
N
z(r
=o)
Ě3
*a
o T
eco ,; ri 0) "{ F>
\eš
tr a
.o=
.cla
.r :aq
m
s69 i-.
tr a
(-) 3
J
o
o m
\
9cc
.- Í, 3g
:! o6-
:!>
Po (f)
ď* í.
!'c
3
s, ls
'-
I
PaNYO o
'9
. \cg o!N()vO)
il .c.r c.Ě
d)
-i< N. X c')
r
(-)_
EO, .cÉ
q2
šš
ot
vYo.
.o '-ž E
.o
a-u
@ . :
Q.(Ú :N
!9 -x
a c!d=:J qJtrL.4o(íí
ar--j
.!B *x ';q . r
E EP
c u -
J
69 'É . ob
{-) En :;\
É E
>N ct -X'ac
uJ
čc (.)
-
- O
Ť s ua So
q ( ( l
o.o
r . l V . 4 -
5: co
9p6 á.3 E"^ě.-9 'č c . := ;6Ež2E.= '>:|.2:- i =' tbr E. =FBĚ t.r Ěx 9 >1!
-)ž6
=ž
o>r a> :i .r o> -o
itr
- - v E . -
>+ o+ tii
:.= =: ži
q6
E & o^
+-'
e0
>s)
.lž
Íi . \ . i i í 4 ' , ,
ll.{Ť.i':ili'.
il:,.!i|:É;
ígiEi r'/4rrl!
t
.;
:
ď
l;. .ť;.o. ./.ť;*)l..
8 ž s áíŘ9' l'#{ rrr?*)E':
Á v L t A
,a c ?
':! ^c
'.\
tr
ž .= ,:. ?
1 r
,.í ; ' -=
c -
t L
.i s .i E ! )N
Ň '.o. e - v d )
d
i
z.!
r
1:"')Ž. ;.]i,;l-É...
iiá
.!
: : :
-
..
.n.E 8 .ď .3 : 44 or-
)ro: r-.o
š
.= X.-
>
>
lo =ď,b.'6 _.o..YHts
)rr
.Ef
É;
>H53
(fI -l'r^ -^vš6
'.
]E ě6.n'J
',:'l#': l:i*I .;,i.,.r.L ,
isiiE:
á.,. E J
šssba P.r'.n
':3:ť.;
rEEl .{'ÉN ]:'e.Í:iliá.l igtr
"g-''$r iSiftr,r,š;í|: L'.:É. o.
'{ iní
!.
h1.r.il !;l''S :ťli[, -?:t l4 .,j, ..Y,! 'ť;'|ffi ;:1'; í, ,'l.šl
o3?3 .e-.9 . í.3b i Yirtl 4 ž , é 1 . Q . eEž. 9 !$ . qc :, E ť 3 Ě o 5 jr l t1f?!
i : ] = ; É- .a; .z; 8 O
Ž.F
ox
.,,i:'-:
i.Jil ir:E ; ,O ,
.;,Ě33 .-:.aEE F ')([) č .í.i ". :'čj .=
bšš 3i ia= c,o. = a .) G lo-.RĚ,ťĚ ĚJJ "
i',*,šl
1'o.;F,r,.6,8i.
l ,-,;! !"il')
.a.Eg .9s"Fg
!'*'?.'
".:..'!::;.Á.'
i*4 'rti,?:
v - F a *
;í{51 Yrat<
i
i,13: iN;
,o 'E:
-"'
i
@ - ) @ . .
ď6 CD< -j oq
_PAŤ > o-P tiJ.
o
šo"i
...: o
Zor
-HH
a
-'n ' ;6 , o i-o PA"t goj
:ro e E
3 E= ' '
O -
o-c': !cE< F - Y
S(/)'. -F š tL
^'@
x ...
Ía3 - ;í
l.-
o-. o(-lo .
a<Ť
s . e- : ;
a -
ffi
í o)c! ;:o)
aB9 .
(f)
= Xco '6 =to ':u
'i6. 3 691 "i t- :ž B *'9 o6<
c)pc i'=<
x !"nP :-;P
ě š. _ PX ; š3:
oo 6 c)P {PX Ti5
- = 3s -oo
P_(D@ a-lP :- :a- x o:!;
lD.
a6
o .F ,FÁ
o
&q (!<
tDY
.te
k. N
-ó
s E": É\. , \ Ť , . íil
!h rO
" ; 6' r B-oe
'Or
'(.x r 1, .,r/i .1.
r<
5'A
e6
fo
3.I 2 < x<
5
rD<2
J
ox I H C )
-
l J =
Nn
(A\ -(,rr--r
>:r
2í'rcH
.IJ
Ď
.o
Ť
J(DXcDooP
- +
:. 3 (D
:a
so o-
g
O) -G) (o _(o U' :r f\)
I
-.{ o' g
c) DJ =. |Yt .r h
S
!'s\
'r.
ť\-z i
Ť
ó
ď
F =
5= ÍŤ
á o 9 í p 3 . p-.;: , Ýí1ď+ 'a''? AcgĚ;l
tZ
F-=.
Pěo U
$
á
-.
1
ž
Uá. ď6
U
-9
* E ií!
t
O
3
!
rJ
':.
,.), ^
.. : ,,
D
3.* f ) J
;\
bo 5
5BB
./. z
-.:, +i:gE i:9í**E.g Éi i 9 . . , á š g 6 . l i o = . A
H
O): O(o '5 c o _O)
('r
:.
o x
F 8 "3
@ o)
I
(D.
*;
3<
rD< @< 7:
gc
=t@ 6-(n lx Ei q'
-ooo o' {ao
a=
,"1.
i;, a
o-
(!
6'N
B.š
J ( D ('t :-
-
a t i
PP
z
--\
ct
^ č ; žCD
-- o-
a
-\_-
r(l)
OO lŽí (Do
- f
ta
E q a
;p ls
<^
.í
h 7 : O c D
o6 oa
(D rr, o"c0
Ť-=
@
i, Ěo.
<= DC)
==P
D)'
B. (D
! .
9
. f
a) ='
a
h Q P V
D!.
.k
f
P''. 5. ?Í
o
.0r
m
=.o-
* 7 r v , ^ E .
Ox
7s'
o
É3ša=.
FJ
(v( :N
(D
a 'n
o)
q a f r a q
n,-.o P
ě
Ť
v
ifm ;x(D
6ě.=
-l-
+'r
_.-q3
É!
(!.
\,r-.
?: :'
ffiffiĚ'$i$.ffiffi Ěg í i í í ii E $ í1 ffg".$$*ffi*-ip gt t-s
]'5, Íf$ii.'i. " . ' í.i.. i*. fl'tfi*i$ti *
í* igi 'e g
0
@ T
z o rn
6 c
@t
z o a
J
s
B.iN
?.7,/;
7, E& .Ň.c: -E B .Ř Ea - .s PŇ. š ? 1
gg:;ííĚ} 7?,i - L= -.
!.s.5.1
3:
{ E.-I,ÉX.c. Ř 5'^š3'Éd F6.:'9'$g. ..^l
= Ť s cFR.Ť
!'
3.
x
/
< -
=.:5 =.=Í.' -
-.=.
r í 7 . ...
5: $ !! É-t: Ď)--e9'='.
.i. >
ď
.? ?"
-
i=
E.
!'
il CD(
E. ŽÝ6.E.š:Ú) ď *é.n-a 3 P"= E KR.E
i ?:
t"*1ís.E i. =..ž. r P:š o = e,iÍ.: *Ě . 9:9Ň.Ě: R. = g "qF..<
i-= g
>
+ + -r + + * + D
:E?*E
; $ í :ť
?. =,r. C ?T š;': = ?- '?7 '
J
n'Qs-!:!: Pt r PĚ :ú =l ď
i: Y =* a; Y-"-' oriXe ť"r'. l P š ={ =.1'iC)( -==,
P^
T7.J :'i+'<
: . 9- . 3 :.G 'E
'o
'x
oo
'É
';;= Ě.')
V
- . C ^ ,. -
.'*ffffr ffffiě ff* .'
, c
'
.?..
:
o
a.
,.
GE. Q q:
O N
!..8
@
=Ň: =. lj a
rr'
t(
@
o r m a-l
c
,' ' l.&ď , ,1,x '
, , '; ' ;it
., tr{
.3 t
1 <
',p'.,i,'
tr'
n) o<
!.
o
oi
c
!rt
3 * Í+ gE;
;- =?= = == -_?.
5 s ?i'
'-:;"i.4,'. -=i.
+ <
= ==.== -. -'-'-
(D x
a
J
E9É =l Íč
:
,: ,1..,. š .' .4:
R. a = . o( =. 5 P
;. =.
:.ě 8.< ť: Íl =. r J
-
T6!?
-
] !
-
Ý
==š
!.
E=í. 9 R'= E'š'D,
=.;;- i .i -="'a..
::.
S^Ei-
=.
=-
:
3
:
F
)
-
A-E !D<
=
! .
;6" X s ;icD<
v !:
ipŤ. (9! . qg
- < ! , = (ff
.?
Í:
=
= :
-
T
í7 :
-
a-E!:.= 23
= i
r ž
.-a
=q t -
ol
=
3 . :7 7 7: 3
Í ;í 6-6-A
: =
č
=
a
.:
:=' 3 =?_ :, :- -. . = s^
C_
'6 7. : '=c c:= ,,1
í:. Y.č =-t
?Ť-
LJ.'
=
o rm v) I
T :D c o
@,@
TaouQsq
.ť|"Íqí j"t*1.."hl.;i J ! v r
L.N1:;r' ! 9 i.t'3{ í
Y .
{ ^ l l } \ . r v l l l ,
f}.í'1l11ÍH f inor'é'pr4'.""t.-u
jtEn d;iiil;Ťhtrfr tff ffiffi-l'' ";:ň;;ffi r i rr."'ai"i.Jc;."#: O ;a'n.
i".ii"li;"'iíiL'i.;:.lij;š'
stŤewní.ehorobr..s}ept;iličj.r' í +Eg&+dé':L' a nt:piedpoklár]rise vzrrik tohritr,p}rznrr.tiupi.irtIoposťiŽerrírir stievrrí
\.::r...'
:f::* .:":",:".+:lt s+9+++&Q-I]o+:L!+||\.:pt.ť!'('n''e.., N...hr -, zv]áštc; tel'u:sď;. pa-r< žal-urtku if|-u'j1^.tort-t 5 9 - ' Z v * c e l í . ( v o n r i t u s ) : í ' | o . ; " ' , . i " , F | ? ! | | 1 " , * l , l ' . "effrrí;;;#7t;)41*)ou,,. ,l'l a vzácnč i ,tiu',,í|..ffi., ,(Dlš p.o.,#ilfiť*l. rre'jrriá] \1z \.-., :3':J;':.:;::Í:,i..:J'-::.:t!,pos|il''ť-.t.a-6i.lilIo-ii*'..'o,,í nr)jšícil clrc,i'ob ,,o p,uriípoliJr'tlrcela oht.azit
i živrit
|.lťzili:clnč . ! r ? . . ^ ' 9z J';;.;:.;,i;;;í:l.*i'il:ill|,1: ' . r ' , . / \ r J ( U ( . / . l . , C uĎ.v^} I l l l I.l ""
'...,,*c'dlro.
Porllr' tttt.cltat;.i.srrtrt vzniJi u l,Ol,(:Zlrii'i.tiut., ,.,,".",'í 4íiJii llít. i kr.lr.Ž tr-,1.gr'r.rzrlč:Ietrí ne,l:ttisí lriit. vj L\r
J
\//J\.4IlCl'
\.
jellt 1lí.Jitio, tali
gli]l_trt ;l'' .*1ffi :-:ťv()lli';ii l..orlr.r-[ilrrrje
idmlli'uliotl;ty'
tjo rt:tirrulari
iz llÚi liae.tYj.t'-s,tr9 SIti",,;
. jr iirc s t i:l r'ír!_6.1.
i 1eÍiá.l.írč.il]utt-r
I
@.
i-i1...i u c i rjr*'!., iffi ULr'(,
ápr.t"'J':effi i.r:lll1šejí 'l.t'
-t'CQriívr.'..llit,iilv'i.Šc-.'nr, i@,sI er Il l:ctí):ilr.|l í- l. .. .. t-l5aLi ii-L((o|}i ,' rl e. iI,l.Ji l(rliJ'i ll i,:;ji,r,jtiliill|.1uZc{t ]s\t.,)l.. t t ' . ' l ) . Z . ť | ' iJi
' J - , r .L.() '.'-(J l t rcť,tr c-clt r í ÚÍ r . t.ll]ij t t i:: .io i t ; (.! rr.!,-ilc ! : ;-llC i , l e .ctr ] ' . ,.iiŽ i ' ; rtič l ž .tic.' , . , ,-_;.T;I;. ':;;;., ctr..izt|čtic., .io ..\J . 1,r r lr .ltrč.i.'
. t i i t ; 7 , . ' 1 1r ., 1a i a c i l I í . :L1. i t
\l j;r.sllir :rlit
.' l..r.. iJ"'
"r';,
; ,\. . r : r i l r . r , i
.1,, ; il.l :, , l r r r r !!. rlrr., i ..tt,l _{ - r ff ; J r .y k i .- r ,l
( : ; r ! ; l t / _! ' tZ ; l . S t . : 1 , r , : t > f t r ' 1 , . : t . l t uS . , , . i i . i
ii!;
,,.
( lln4 í /'lv\ t tY /'
\
/
\=--\-
-.'\..\ -
=;-
stavu / lnt, - 48 Dif,dg, horecnatého /
'
,
,
'
^.tf
ť
,
l
,,
Teplota- pÍes37,8 oC v axile,pŤes38,2 oC v rekÍu je PGE2 akcelékri,fenothiaziny);.prostŤedníkem ( poikilotermní centrum-.hypotalamus Termosenzorické 'Konlrola teptoty Efektor- sympaticus( produkcetepla,ties,piloerekce) - ftáta tepla,flush,pocení sympaticus& parasympatikus o 0,6"C vedeke zvyšení Produkceenergie.70 kg člověkv klidu 60 w, febrilníaŽ 100W; zqlšeníteploťy basálního metabolisrnu o 10% Teplotaa puls: zvyšenío l "C vede ke zvjšenítepovéfrekvenceo 10tep /min brucelosy !!! někdyje disociacemeziteplotoua pulsem - salmonely, \ rep u t1,.t9i tbtg,tizujícícltsympíomú.
absces,.pelvicky o,Infekční.IokalizovanéÍ:#ffijffi:::'"* ::i:l,'- í:;::.'ffiapendikáIní
- generalizované,'intravaskulární infekce( endokarditis,meningitis,miiiárnítbc, mykosy, ( u nemocn;/ch s imunodeficitem)) virosy( IM, CMV, HIV), recidivující choroby,tkáĎové granulomatÓaní pojiva, onemocnění typy vaskrrlitid, všechny ,j)Neinfekční
hepatitis..'. aktivní chronická ,Qautoimunní|il::;:xi.::j:t"Jlffš,"".r:ť'iliilH;/"uu.t,., -
lymfomya leukemie,solidnítumory( Grawitz, hepatom,infraabdominálníca, plíce),atriálnímyxom -sulfonamidy,peniciliny,chinidin'{axativa( phenolphtalein) {}olékové teploty - injekce toxiclclch látelq L
i.^Tgp symptomy lo ry s asocio vanj,mi .Ť;-é:**'š#Ť++:...*='....!'.. .- - : . .'. iKoau proJelry petechig1pE:puB {akterielní infekce- seEse'ty!rs..,riketsie,viry - zarděnky,spalničky,IM, nepatiticy,@infekení - Henoch.SchÓnleiívaslcutitidy, LE-
gie( a't,a ffilffťffi
lamyd iemi, ích ':'::J: ;::::::': ;"*" ":fekc
shigellami, Lymeské boreliosy Adenorneguljln.,uri zovanÁ,-IM, zarděnky, CMv, HIv, brucelÓzy, lues II, lymfomy, leukemie, imunologické procesy' alergio, sarkoidosa, amyloidosa Í . regionálni - cervikáIní uzliny- IHDC, lymfomy i Bolesti hlaly a rneningeálnípŤíznaky
:Í*:]ffi::5;'xťíiiii''.ř5ifiie,
CMP,viry- arbo(klíšťová) krvácení; subarachnoidální meta,
pPlenome*u.ll,",.,ooroliferace, lymfomy,hemolytickáanemie,ínfekce,LE, Feltyhosyndrom,ínfekce.:6lfuS, endokarditis, miliárnítbe,IM, brucelosa,malarie Pr jmy prriběh . infekční ( Cl.perfringens, vibrio cholerae,E,coli) . afebri|.ní prujmy. enterotoxiny . enteropatogeny ve stolici(u ( Salmonely,Shigelly,EPEC) - febrilie+ leukocyťy viros nikoliv) ; - afebrilní - parasitárnízdroj.amébové dysenterie, lan.rbliosa - m' Crohn,colitisulcerosa neinfekční \rypy kživek iRemifující- ltbcperitonitis itntermituj ící- septikémie . rhalignílymfom + intermitující Remiťující Periodické( Pel.Ebsteintyp)- lymfogranulom ,,;,k't,.,<.rlaÍ>u,
te,t(*k-
_zt,ul,t.vz.
Ln,Í/1
/f
r14,I1. ťťtc-,c,a^n. .,1,Á-/,4.5
Ln4) ru/1
/
*
/rr,1'1'Lvr? '18
@*@/ lnt, - 46 Dif. d , bolestía otokŮkloubŮ ?,,(dněttivé revmatickékloubní afekce metaboIické spondylartritidy, séronegativnÍ revmatickáhorečka, RA, juvenilníchronickáar.tritida, artritidy, chorobách,symptomatické a imunologiclclch artropatie,artropatiepťihematologic}qych kolagenosy,Stillova choroba,Felryhos;rndrom,SjÓgrenrivsyndrom r aÍivn{ k lo ubní afekce ž D,g ",,, artrosisdeformáns'spondylosis pŤiendokinníchporuchách,neurologickych deformans,arťropatie afekcÍch,.. )Fibrozitickj, syndrom a mimokloubnírevmaíitis(revmatismusrněkkychtkání) perineurální) fibrozitida( inkamuskulární, podkožního revmatismus vaziva pochev,vazů,fasciía burz chorobyšlach,šlachov./ch ?Artalgie pŤi rúznj,chinfekctclt s aégativním mikrobiologich.imnálezemv kloubu erytemanodosum,Reiterovachoroba pidemickáhepatitis,Bangovachoroba,spatničky, '-,Á p rtro atie p ži metabolickj clt chorobdch dna,ochronoza,lipoidosa 6'P sycltog enní r evmatb mus, nádor chondromy,xantomy,obrovskobuněčny )tvaaory ktoubúr vÁcné- lipomy,hernangiomy, piferenciální diagnosa RA a polyarfrosy R e v m ato idní ar tr itis z ačát e k,vě k pohlaví post i ž e n é klo u b y de for mi t y zduĚení ce l kovépĚí z n a k y uzlíky ; s e dl i vost e r y tr o c y t r i zkoušky na RF anémie RTG ná|ez
30 .40 rokťr hlavně Ženy hlavněmaléklouby moTtouTfifficqo'*i'rmaléaŽvyrazné častohubnutí,horečka podkoŽnírevmatickéuzlí}cy zrychlená častopozitivní často kloubníštěrbiny,kostní zÚŽené erose'osteoporÓza
p o z d n ís t a d i u m
častoankylosa
artrosa po 50 letech obě pohlavístejněpostiŽena páteÍ,velké.\l9ubJ nepatrné žÁdnénebo mírné nikdy hubnutíči horečka Heberdenovy exostoz/ normální negativní&F není z Ženékloubní štěrbiny, kosti' subanikulárnízahuštění exostozy kloubní ankylosa nikdy
*ť,tb,u',-,L ,š.á,/, ::(il,,,íl!:,!íi,/,,/,i -?il::
*l
_,íl!,,;Í^,u,i,,-,,Ť'?, 9.,^,L 1 ?.
u/,1:,,,,r,: /n,lt'. t,^ ^ u7;ran -Y_ Í / í u |1, 4L-
/<,.l,/itt/,
,_!1^
a
n - h(É.p( r:,í",/,.:.1 _ 'r/s,/r,,.,t,,l,L.t/. .l;.-?th"í,
,.|č , -,,, :,,:::r:,,!T^P t -7 / :Í!,,::*, :/::.1,,'!k,i,r!T/^(,, * {:Ítnt,z/,./;(,.,/
,š/t!'{,1 :1!iL.
\
-/y,ž((,/,,^ _a,/,.ii"rit{r,t(
'
r/
'
/rr11t:r1,u,. /^/
]
. /.',.n'
+f*!at-t 7 vt,Áru
/ /'. /tzr;al-/t,',/-a
4, r/.
airu
/t7nu 7'r, , /1
'
t / /
Qh-? i -'!l' , ,, r I
- . f i o r t . t . , Áh r'aj Á [ y'6,1
q44_é""' r?;" š,"Ll
')I/,.-, p1' ',11 l'l n'
.i
t// / ,'\
tz( r,/..xjn
/o
7& r,.,Lb- -r4,i - , -;, //r"
/.,1
:
/ rnt,- 42 Dif. d
a lécba oruch v
Di | e r en c i á l n d í i a g n o s t i k az m č ntě l e s n éhmo tno sti TěIesrrálrni.ot,nost je lysledkent interakcemezi riŽivou, pohybovouaktivitou ..Zdravím,'. a Změna tělesnéh'@: ---. --.
|- -.vrvv
i) změny vj,Živy 2) změnyŽivotníhosry|u 3) z měnymetabo lismu ( vč .vo dní a miner álo vé r o vno v áhy ) Změna tělesnéhnrotnosti:l) zrněnamnoŽstvítukovétkáně( FM ) 2) znlěna neťukové těIesné hnrory( LBM ) 3) zněna hydratace 4 ) k o m b i n ace Nejčastější a nejdriležitěj šístavy: olylost x proteinoenergetickámaInutrice otvlost.- nadměrnéhromaděnítukovétkáně spojenés poruchouzd.raví a zkrácenrmpŤedpokládané déllq,doŽití Klasifikace:
l ).anatomic|á
- dle tuk. buněk -hyperplastická
-hypercelulární - dle distribuceruk.ftáně - gynoidní - androidní
klinická
3) etioloeická -fr-
- kvantitativní . BMI,''
- tn;l,t/: . ,,t /
- dle násťupu
. děská - dospělych . ceIoŽivoťní - dIe zÁvaŽnosti -prostá - komplikovaná - z nepoměru vyŽivy a pohybovéa|tiviry - iatrogenní( amitrypťylin a j. rricykl' antidepresiva,glukokortikoidy, fenothi azidy, medroxyprogesteron,Iithium, betablokry) - neuroendokrinnía genetická(hypotalamícké syndromy, hyperkortizolismus, syn. Stein - Leventhal,hypogonadísmus, def. STH, hypoťyreÓ za; gen.-Prader-Will,....)
Vyšetfovagímqlody:' . stanovenítělesnéhmornostia rr!šky o standardizacehmotnostik vyšce o určenístavu u!Živy v uXím smyslu ( proteinoenergeticky status) o vyšetŤení enrgetického metabolismu o tělesnésloŽení . distribucetělesného fuku ; P osou ze n ítě l e s n éh m o tn o s ti : . i nde x y tě l e s n éh m o tn o s ti( r e l a t i v r i í..abso lutní '') , . tabulky tělesnlch hmoťrrostí B M I ( e u e re h i vi .) , W I { R
Me|ody sÍanoveníÍukovétkáně: l) Prímá clremická ana|yza 2) NepĚímémetody . Diluční c e i k o v á t č l e s nváo d a ( p o n r o c íD ' o , , H , o , H , ' ' o ) c e l k o v y tě l e s n yd r a s l í k( p o m o c ípÍ ir o z ené ho í z o to puao K ) plyny rozpustnév rucíclr o Neutronová aktivace
tt
. .
.
o
,
E x k r e c ek r e a t i n i n u E l e k t r i c k áv o d i v o s t TOBGC B i o i m p e d a n c e( t e tr a p o l á rní - TBI ' bipo lár ní- BI A ) T ěl e s n ád e n z i t aa tě l e s n yo b j e m v á Že r tí pod vodou c e lo t ě l o v áp l e f y s m o g r a fei An tr o Po m t r i c k ép Ť í s ť u p y i š k o v á h o v é i n d e x y ,tě l . o b vo dy a ko mbinace k o Žn íÍ a s y Z o b r a z o v a c ím e t o d y UZ, CT, M& DPA - fotonová absorpce( DEXA)
Po k les těIešn éh nto tn osr i Etiologie:
l)
2 ) neschopnostpťijímatpotravu n e c h u t e n s tv í
4 ) nezájem ( deprese) 5 ) o d m í tá n í l) primárnímalabsorpce( gtut.nouaenteropatie, deficit laktázy) 2) stievní záněty ( m. Crohn) 3) chronická pankreatopatie 4)chronickáhepatopatie 5) tumory 6) AIDS a jiné infekce Cl Z\sglyjÍíiem poťraw t) tyqeotoxkoza 2) bulrexie Proteinoenergeticlqr status Kri teria: % p ťrvodn í hmotnosti, %oideální hmornosti.indexkreatinin/ vyška, sílatichopu%, sérovj,albumin gl sérovyťransfering/l, lymfocyry l09n, index oddáiené energie,prognost.nuťričnÍ index
rD t?/ //
72
/Í,t,
ďuIr(
hladinybilirubinuv plazmě zvyšené docházív drjsledku Žlutézabarvení sklér,kriŽea sliznic,ke kterému bilirubinu na kterém}coliv srupnimetabolismu Pato!ogie: jaterníbuĎce l . jeho vznik a nabídka %fup do jaterníbuřky ( a konjugace 3' intracelulární transport jaterniburlky -.--..* - 4. rrystupz Žlučovody 5. transportintrahepatálními žlučovody 6. transport extrahepatáIními i. prqhepatální hemolyiclc! Príčiry,: , - hep.A,B,C, IM, leptospiroza' CMV... ., int.kČ'}L!9!a!$-akutní irepatocelulárnÍ - chronická- subakutní chronická nekotizující, perzisfuj ící,chronickáaktivní ;giS&abEpatltU - alkohol,Amanitaphalloides,fosfor,tanin,chloroform hepatitis - toxická- cytostatika l.-_ Léková . alergická- oxyphenisatin;:fuberkulostatika - nedostatečnost perikarditis, pravéhosrdce,konstriktivní ; @yjjégg Budd-Chiarisyndrom biliární :,i3lglgljjlbÓZ3 - velko-malo-uzlová, t
- nekonjugovan!biiirubin - GilberrŮv syndrom,Crigler-Najjar syndrom, zkratová žloutenka - konjugovany - Dubin-Johnson syndrom,Rotoruv syndrom
-hepatoce::'Íil*.il;hť[:l-1,iÍ'1'iij'lilil; cholestatická' Tr'ftatá'nÍ ('i/',t (Largactil) . léková toxická ( meťyltestosteron),.alergická - těhotenskáŽloutenka
;
-ili}:T.:ijl':illj"11Íí.no,ungiokarcinom
pa{aziti... 2extruh.patální - Ká!0,ga-náfuLsEi}*la..ca.bk"Yy.pigkg1tu'
DiferenciálnídiagnÓza ťypuikterudle biochemickéhonálezu
prchepa-
žÁdné
negat.
1,pozit.
, hepatocelulárni cholesta\ ticky
neb!vá
pozit.
ipozit.
ujrazné
ipozit.
negat.
\itálnÍ
ffi
zv!šen
noÍTn.
norTn.
norŤn.
piímái ár yš en. zvyšen nepiímá I( norm isilně l\š e d o b í l á pÍ í má
,.velmi Vysoké
norm. i zvÝšen 'obvykle
norm. I sníŽen , i zi"!šen
itmavá
nepčímá
norTn.
světlá
zr.jšen
rnoÍITl. i
zvyšeny
velmi' ;vysoká
tD 6ď
60
/
V lnt' ,/Ir
íV 4'r+k{+ď,3 rvácenído / { / I1
zaztvacíhotraktu peptickyvÍed Iremoragická gastropatie jÍcnové varixy Mallory-Weisssyndrom esofagitis, vĚedjícnu tumory jinézdroje( cévnímalformace a j.) zdrojneurčen
KIinika:hematemeruT::::H;';.'"
i0 -
40% 20% 15% 5% 5% z% 2% 20%
nebožaludku( u vŤeduz-a|2.hodiny)-čerstvá - jasně červená,
melena-u vÍeduza 6-I2 hodin u vyzrramnějšího krvácení- bledákriŽea sliznice,měkky, z:ych|enypuls, TK klesá, romíjÍseobraz hemoragického šoku( žíze ,oligurie,poruchyíeJomil Vyšetrení; u akutníhokrvácení l) urgentní endoskopie 2) okamŽitávyšetŤení a) monitorováníputsua krevníhotlaku b) hematolaitihned,pozdějikompletní Ko c) krevnískupina d) základnÍbiochemicky soubor- moč,bilirubin,AsT, ALT, ALP, urea, Na, K e) EKG měŤení diurézv Q 3) doplĎující a alternativnivyšetťenÍ hemokoagulační vyšeďení arteriografie RTG horníčástitrávicítrubice epistaxe,požitákrev,preparáťyŽe|eza.., ?,{ ,as.,hernoptoe, Léčba:. vázokonsrrikč;í tatry,i'v. somatostatin ( sníŽí prokrvenía sekreci),,ev. Tenké s
"''třl;ff[ff, endoskopické stavěníkrvácení,balÓnkovásonda,vr.u chirurgícké w6rv.\ Íešení
i
evo:
vzAcně zdrojem krvácení, Meckelrjv divertikl,!9b4PYgekgv&tenkého rpura Tiustésťevo] anemie,polypy
Jirréorgány:
stŤevovelmi vzÁcně,
/t4 t t,.,u, h
t É.t,E, P u t O L ' r " i / l
)
kn td'cr' fiA h'y,v,t-"
!
/
r)
6,
D 6?
57
a Irut.- 33 + 34 Di-'dg. hepatomegalie o \qJ rúb \
sprcrlomeSaLte 7
l'
J.I
Dg.metody: , ťyztkální vyšetÍení . LJZ,CT, scinti( kolid,t'Cr - erytrocyty) . ERCP, PTC . biopsíe PÍíznakyspojenés hepatomegalií:ikterus,portálníhypertenzgkrvácení PÍíznakyspojenés splenomegalií:anémie ruková játra
,1--|ď4
V('bv
' hkutní virováhepatitis jaterní ckhíza
nádory jater sekundární primární karcinoid
oběhové selhání
cholestáza nádory pankreatu nádory žlučovj'chcest choledoch olítiáza sklerozujícíchol angitida hemochromatÓza primární biliární cirhÓza trombÓza jaterníŽíIy(sy Budd-Chiali) venookluzivní choroba ( netrombotická) chronická myelÓza mvelofibrÓza mnohočetnj'myelom leukémie z vJasa.rychbuněk akutní leukemie
ilolycytémie
toxicképoškozenÍ
sleziny Nemoci spojenése zvětšením
E&ldil
- infekčnímononukleÓza, bakterielníendokarditis, tbc, AIDS, virová hepattitis,slezinnj' absces ).--. - -" "-*1-1 .|Im-unopatie - Feltyho syndrom ( RA + neutropenie+ splenomegalie),sLE, AIHA, lékovéreakce se sérovouchorobou, imunní trombocytopenie( ITP) a neutropenie - sférocytÓza, srpkovitá anemie;'ovaloc-ytÓza,talasémie lÁunoryBJl.í"-g{yii9-.$i * -.-;;yloidÓza, Gaucherovachoroba( sfingomyelin),Niemann-Pick ( cerebrosid)'Tangierská l Infiltráč{. b a ( nedo statek H D L ), l eu kémi e, H odgki n, my el op rol i ferac e i .;.mu"-ďI"jť - akutní leukemie, MDs, CML' CLL lNeqp,,lesti9.Ba,splenomegalie .'.:T. 7\ . - sideropenická anemi tyreotoxikÓza, :;arkoidÓza,histiocytosyX sideropenickáanemie, lámé pŤíč oÍíčinv iny neznámé l\!r:Éll.bo
55
Pf íčinymasivnísplenomegalie chronické myelodysplastické chronickámyelÓza myelofibrÓza ( konečné stadium) polycytémie primárnítrombocytopenie neoplastické lymfomY Hodgkinovanemoc z vlasatychbuněk Ieukémie chronickálymfadenÓza zánětlivě- infiltrační choroba Gaucherova sarkoidÓza FeltyhosYndrom infekční malárie akutní ( srpkovitá anemie se slezinnou kriz|
56
L,/lnt. - 36 Dif, do. as citu / ,
I
Ásciles - nahromadění - exsudát( bílkovina> 30 (25)g/l,specif'hm.> l0l8), tekutinyv dutiněbriŠní transsudát. clrylozní vypotek,herrroragicky Pričiny ascitu.. l ' z á n ě tp o b i i š n i c e. b a k te r i á l nlrí nisaw .tuber kulÓz r í 2, Ži l n ím ě s tn á n í nypertenzeve v. portac . prehepatální - trombÓzaV.portae( obv1,kiebez ascitu) - intrahepatá|ní - cirhÓza - posthepatální . trombÓzy,malformace,nádory,Budd-Chiarisyn' - nedostatečnost městnavánedostatečnost perikardi tis PS, konstrik1ivní 3. aíženy odtok lymfy ( častochylÓzníascites) 4. karcinÓzapobiišnice 5. b i l i á rn íp e ri to n i ti s 6. hemoperitoneum- trauma 7 ' pankretoidníascites( pan}
+/)/)e
6t
-/
(/ lnt. - 36 Dif. dg. asciA ,/r
t
Ásci Íe s- n a h r o m a d ě nte í k u ti n yv d u t i něbiiš ní- ex sudát( bí lko vina> 30 (25) ď |, spccif.hm. > l0l8), transsudát, cl r yl oz n Ív y p o t e k ,h e n ro r a g i c k y PÍíčinyasciÍu.. i ' zán ě tp o b Í i š n i c-e b a k t e r i á l n}ír n i s avy, tuber kulo z r í 2' Ž i l n ím ě s t n á n í - trombÓzav.portae( obvyklebezascitu) hypertenzeve v. portae - prehepatální - intrahepatální- cirhÓza - posthepatální - trombÓzy,malformace, nádory,Budd.Chiarisyn. - nedostatečnost městnavánedostatečnost PS, konstrikrivní perikarditis ďíŽeny odtok lymfy ( častochylÓzníascites) .^Ť.karcinÓza pobŤišnice bi l i á r n íp e r i to n i ti s o . hemoperitoneum- trauma '7 pankretoidníascites ( pankreatitis,pseudocysta,v ascitu l|, arrryIáa) 8 . rypoprciteínémie ( nefroticky syndrom) Klinika: spolu s splenomegalií. pÍíčina v cirhoseev. tombÓze v'pofiae - u všechpÍíčin, spoIus pohrudničnímv.ipotkem nejčastějiusrdečního selhání,h1poproteinemie, kolagenozy,meta spolu s perifernímiotoky - rněstnánía hypalbuminemie P Ťíč i ny p orÍ tní hyp erten ze l. lvlŠenl proudoyf odpor o jaterníchoroby - cirhÓzy, kongenitální jaternífibrÓzz, idiopatickáportálníhypertenze,alkoholová hepatitis,sarkoidÓza . oběhovéchoroby - uzÁvěr portálnížíIy,uzÁvěrslezirrrré Ží|y,uávěr jaterníchŽil ( syn. Budd-Chiari) venookluzivníchoroba( poškozenípyrolídizinou-imialkaloidy,chemoterapií, po ťransplantaci ďeně, alkohol),trombÓza nebo membranÓzníobstrukcev. cava inferior.městnavásrdeční s labost ( konsťrilctivní perikarditida) 2. Zvyšeny proud portální kr.v.e . splenomegalie( ne pÍijaterníchnemocech) . afieriovenÓznípíštěl ';
+/)De
6l
@(@
lnt, - 31 Dif, dg, bolestíbricha iDruhy boleštíu NPB
t,tr ulaťa
dut.biišní
Hl . one m o c n ě n í
nepruchodnost stievní, cholel itiáza, urolitiáza
Mechanismus vzniku
asmus,distenze
Charakter P ol oha Lokalizace Defense
nástěnnápobŤišnice zÁnétypobiišnice
interkostalní
chem.dráŽdění, ánět, *..tiunffi
trvalébolesti
sympatikus. mícha- regío frontalis
BoIestívy'roa'o-lp-@l
( frenicus). mícha- gyn:. intercost. ostcentralis
podbÍišt.í
l. akutníapendicitis 2, renáInít
.,,,.;1 ':,
-rB otestivy,pa,o'ol' ilto}odbÍišku, r. f
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7, 8.
ledvinná kolíka ileozrrí stavy ulcerÓzní kolitida divertíkulitidasestupnéhotračnilcua sigmoidea levosťranněuloŽená appendicitis adne x i t i d a mimoděloŽnítěhotenství zánět polrrudnice a plic
ť 22 t,'-
Bolestivf s;rndromnadbŤiškul .l . 3-fr63.J.l,r,r l. zÁnětčervovitého pÍívěsku- počátečníťáze 2. akr i t n íc l ro l e c y s t i ti s 3. perforovan;igastroduodenální vÍed
4. rl,e.ga{sle}
5. akutnípankreatitida infarkt slgzi.nvq tor?e je.iístopky 9 7. infarktmyokardu 8. zÁněty plic a pohrudnice q- \bwiL
t4ctiv
55
