No title

Hungary – Romania Cross – Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! „Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 w ww ww w..ccbbppaacc..rroo

Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

TARTALOMJEGYZÉK TARTALOMJEGYZÉK ____________________________________________________________________ 2 A AN NA ALLYYSSIISS O OFF PPR REEV VIIO OU USS TTEELLEEM MEED DIIC CIIN NEE EEFFFFO OR RTTSS ((O OR RA AD DEEA A//D DEEBBR REEC CEEN N)) JJO OIIN NTT A N A L Y S I S W I T H P R O J E C T E X P E R T A N D E X T E R N A L E X P E R T S ___________________________ 11 ANALYSIS WITH PROJECT EXPERT AND EXTERNAL EXPERTS TELEMEDICINA MEGHATÁROZÁSA ___________________________________________________ 12 A TELEMEDICINA ALAPJAI ____________________________________________________________ 14 ÁLTALÁNOS BEVEZETŐ __________________________________________________________________ 14 TELEMEDICINA RENDSZEREK______________________________________________________________ 17 LEGYEN MINDENKI SAJÁT EGÉSZSÉGÉNEK MENEDZSERE! EZ LEHETNE A TELEMEDICINA FŐ MOZGATÓRUGÓJA. ______________________________________________________________________ 18 TELEMEDICINA, MINT MEGOLDÁSI LEHETŐSÉG _______________________________________________ 19 A MÓDSZER BEVEZETÉSÉVEL KAPCSOLATOS SZEMPONTOK ______________________________________ 19 INFRASTRUKTÚRA, ADATTOVÁBBÍTÁS ______________________________________________________ 21 A TELEMEDICINÁBAN ALKALMAZOTT TECHNIKÁK ____________________________________________ 22 A MÓDSZER ELŐNYEI ____________________________________________________________________ 24 HOME MONITORING __________________________________________________________________ 28 A HOME MONITORING RENDSZER ALAPELEMEI _______________________________________________ 28 A TELEMEDICINA KIALAKÍTÁSÁNAK FELTÉTELEI _____________________________________ 34 A TELEMEDICINA FORMÁI ________________________________________________________________ 35 A TELEMEDICINÁBÓL SZÁRMAZÓ ELŐNYÖK __________________________________________________ 38 A TELEMEDICINA ALKALMAZÁSI LEHETŐSÉGEI JÁRÓ-‐‑, ÉS FEKVŐBETEG INTÉZMÉNYEKBEN, ILL. AZ EGÉSZSÉGÜGYI OKTATÁSBAN ____________________________ 40 TÁVKONZULTÁCIÓ, DIAGNOSZTIKA ________________________________________________________ 40 TÁVSEBÉSZET __________________________________________________________________________ 42 OSZTÁLYOS MONITOROZÁS _______________________________________________________________ 44 TÁVOKTATÁS __________________________________________________________________________ 44 A TELEMEDICINA ALKALMAZÁSÁNAK (LEHETSÉGES) AKADÁLYAI (40) ________________ 46 AZ ORVOS -‐‑ BETEG KAPCSOLAT ELSZEMÉLYTELENEDÉSE ________________________________________ 46 EGÉSZSÉGÜGYI DOLGOZÓK ELLENÁLLÁSA ___________________________________________________ 46 BETEGEK SZKEPTICIZMUSA, ELLENÁLLÁSA ___________________________________________________ 47 HIBALEHETŐSÉG _______________________________________________________________________ 47 KEZDETI MAGAS KÖLTSÉGEK ______________________________________________________________ 48 NÉLKÜLÖZHETETLENEK A HOZZÁÉRTŐ ÉS ELHIVATOTT SZAKEMBEREK! ___________________________ 48 GYORS, HIBÁTLAN, TÖKÉLETES ADATÁTVITEL ________________________________________________ 49 ADATVÉDELEM ________________________________________________________________________ 49 A FELELŐSSÉG KÉRDÉSE. KI ÉS MI ALAPJÁN VÁLASSZA KI AZ ALKALMAZANDÓ TECHNOLÓGIÁT? _______ 51 A FINANSZÍROZÁS KÉRDÉSE ______________________________________________________________ 51 MELYEK A LEGFONTOSABB TEENDŐK? ______________________________________________________ 52 TÖRTÉNETI TELEMEDICINA ___________________________________________________________ 53 Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

MIKOR ÉS HOGYAN ALAKULT KI ELŐSZÖR? __________________________________________________ 53 INTERNET – A KEZDETEK _________________________________________________________________ 55 WORLD WIDE WEB _____________________________________________________________________ 57 AZ INTERNET HÁLÓZAT MŰKÖDÉSE ________________________________________________________ 57 AZ ELSŐ MAGYARORSZÁGI PRÓBÁLKOZÁSOK ________________________________________________ 58 TELEMEDICINA A MAI MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYBEN ___________________________________ 60 A HAZAI EGÉSZSÉGÜGYI REFORM ÉS AZ INFORMATIKA KAPCSOLATA ______________________________ 60 AZ OUTSOURCING TECHNIKA ÉS A SZOLGÁLTATÓHÁZAK ELTERJEDÉSE ____________________________ 61 A JELENLEGI HELYZET ___________________________________________________________________ 62 A TELEMEDICINÁLIS SZOLGÁLTATÁSOK ELTERJEDÉSE ELLEN HATÓ FOLYAMATOK ___________________ 63 A TELEMEDICINÁLIS SZOLGÁLTATÁSOK ELTERJEDÉSÉT ÖSZTÖNZŐ SZEMPONTOK ____________________ 66 SZABÁLYOZÁSI KÖRNYEZET: A SZÉCHENYI-‐‑ ÉS A SEMMELWEIS-‐‑TERV ______________________________ 67 A SEMMELWEIS-‐‑TERV ÉS A DIGITÁLIS MEGÚJULÁS CSELEKVÉSI TERV VÁRHATÓ HATÁSAI A TELEMEDICINA RENDSZEREK TERJEDÉSÉRE ________________________________________________________________ 69 MI LEHET A MEGOLDÁS? _________________________________________________________________ 72 KONKLÚZIÓ ___________________________________________________________________________ 73 ÖSSZEGZÉS ____________________________________________________________________________ 76 BBEEN NC CH HM MA AR RK K O OFF EEXXIISSTTIIN NG G SSYYSSTTEEM MSS ((O OR RA AD DEEA A//D DEEBBR REEC CEEN N)) JJO OIIN NTT A AN NA ALLYYSSIISS W WIITTH H PPR RO OJJEEC CTT EEXXPPEER RTT A AN ND D EEXXTTEER RN NA ALL EEXXPPEER RTTSS ____________________________________________ 77 BEVEZETÉS ____________________________________________________________________________ 78 A TELEMEDICINA KÉT ALAPVETŐ FORMÁJA – HOME MONITORING ÉS INTÉZETEK KÖZÖTTI KOMMUNIKÁCIÓ ___________________________________________________________ 81 INTÉZETEK KÖZÖTTI MEGOLDÁSOK ________________________________________________________ 81 HOME-‐‑MONITORING ____________________________________________________________________ 83 A GLOBÁLIS TELEMEDICINA PIACA – TÉNYEK ÉS ELŐREJELZÉSEK _____________________ 86 A PIAC KÉT MEGHATÁROZÓ SZEGMENSE – KÓRHÁZI/KLINIKAI ÉS OTTHONI TELEMEDICINA ___________ 86 AZ OTTHONI EGÉSZSÉGÜGYI BERENDEZÉSEK PIACA____________________________________________ 89 KLINIKAI EGÉSZSÉGÜGYI TECHNOLÓGIÁK PIACI RÉSZESEDÉSE 2010-‐‑2016 __________________________ 90 INFORMÁCIÓS-‐‑ ÉS KOMMUNIKÁCIÓS TECHNOLÓGIÁK (ICT) __________________________ 92 NEMZETKÖZI ADATOK ___________________________________________________________________ 92 Okostelefonok ________________________________________________________________________ 93 Mobilinternet ________________________________________________________________________ 95 MOBIL SZOLGÁLTATÁSOK IGÉNYBE VÉTELE MAGYARORSZÁGON _________________________________ 97 Okostelefonok használata Magyarországon ________________________________________________ 99 Mobilinternet használata Magyarországon _______________________________________________ 100 M-‐‑HEALTH ___________________________________________________________________________ 104 M-‐‑HELATH – NEMZETKÖZI ÁTTEKINTÉS ____________________________________________________ 104 MEGOLDÁSRA VÁRÓ PROBLÉMÁK _________________________________________________________ 106 M-‐‑HEALTH – MAGYARORSZÁGON ________________________________________________________ 107 Ami már megvan ____________________________________________________________________ 107 Ami még hiányzik ___________________________________________________________________ 109 Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

3

TELEMEDICINA – BENCHMARK (VEZETŐ HAZAI VÁLLALKOZÁSOK) __________________ 114 TELENOR_____________________________________________________________________________ 114 Az M2M szolgáltatások _______________________________________________________________ 116 TELENOR – MOHANET _________________________________________________________________ 117 Eszközök és projektek _________________________________________________________________ 118 A GSM alapú technológia _____________________________________________________________ 119 Hogyan alakulhat az előfizetők száma ____________________________________________________ 121 SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM K + F PROJEKTEK -‐‑ (MEDISTANCE, EDH, PROSENIIS) ________________ 123 A telemedicinális rendszerek lehetőségei __________________________________________________ 123 Medistance _________________________________________________________________________ 124 EDH Projekt (Telenor EDH)___________________________________________________________ 125 Proseniis __________________________________________________________________________ 126 A projektek rövid áttekintése – célcsoportok, eszközök _______________________________________ 127 Projektek tanulsága __________________________________________________________________ 128 REDMARK KFT. ______________________________________________________________________ 129 EgészségNapló ______________________________________________________________________ 130 ISH INFORMATIKA KFT. – INTEGRÁCIÓ ÉS GLOBALITÁS _______________________________________ 131 GLIMS (General Laboratory Information Management System)_______________________________ 133 SAP rendszerek _____________________________________________________________________ 134 MedSAPsol ________________________________________________________________________ 135 MedSolution _______________________________________________________________________ 136 e-‐‑MedSolution ______________________________________________________________________ 136 MediMobile ________________________________________________________________________ 137 Új fejlesztések – támogatott projektek ____________________________________________________ 139 HISCOM -‐‑ intézményközi kommunikációs rendszer ______________________________________________ 139 MagTár -‐‑ a virtuális gyermekkórház ___________________________________________________________ 141 MagTár -‐‑ Kórház a felhőben __________________________________________________________________ 142

ÖSSZEGZÉS ___________________________________________________________________________ 146 H HYYPPEER RTTO ON NIIA A K KEEZZEELLÉÉSS PPR RO OTTO OK KO OLLLLJJA A,, TTEELLEEM MEED DIIC CIIN NÁ ÁLLIISS M MÓ ÓD DSSZZEER RR REELL K KIIEEG GÉÉSSZZÍÍTTV VEE _______________________________________________________________________________________ 147 BEVEZETÉS ___________________________________________________________________________ 148 KARDIO-‐‑ ÉS CEREBROVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK -‐‑ MAGYARORSZÁGI HELYZETKÉP _________________ 148 KARDIO-‐‑ ÉS CEREBROVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK -‐‑ KÜLFÖLDI HELYZETKÉP ________________________ 148 A PROTOKOLL BEVEZETÉSÉNEK ALAPJAI _____________________________________________ 150 A HYPERTONIA BETEGSÉG ELLÁTÁSÁNAK HÁTTERE __________________________________________ 150 A HYPERTONIA ÖSSZEFÜGGÉSEI __________________________________________________________ 150 HYPERTONIA BETEGSÉG ELLÁTÁSÁNAK CÉLJAI ______________________________________________ 152 DEFINÍCIÓK __________________________________________________________________________ 153 HYPERTONIA BETEGSÉG _________________________________________________________________ 153 „FEHÉRKÖPENY – HYPERTONIA”__________________________________________________________ 156 MASKED HYPERONIA ___________________________________________________________________ 156 A VÉRNYOMÁS MÉRÉSE ______________________________________________________________ 157 VALIDÁLT ESZKÖZÖK __________________________________________________________________ 157 Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

4

A MÉRÉS HELYE _______________________________________________________________________ 157 MANDZSETTA_________________________________________________________________________ 158 ÖNVÉRNYOMÁSMÉRÉS __________________________________________________________________ 160 AZ AMBULÁNS VÉRNYOMÁS-‐‑MONITOROZÁS (ABPM) ________________________________________ 161 PROTOKOLL __________________________________________________________________________ 162 A PROTOKOLL ALKALMAZÁSI / ÉRVÉNYESSÉGI TERÜLETE ______________________________________ 162 A PROTOKOLL BEVEZETÉSÉNEK ALAPFELTÉTELE _____________________________________________ 162 DIAGNÓZIS ___________________________________________________________________________ 162 A diagnosztika célja __________________________________________________________________ 162 Az ellátás algoritmusa ________________________________________________________________ 167 Megelőzés, felderítés (az ellátásban megjelenő pácienseknél) __________________________________ 169 Normális értéket meghaladó vérnyomás __________________________________________________ 170 Ismételt méréssel a vérnyomás értéke >180/110 Hgmm, és/vagy társbetegség van. _________________ 171 Középsúlyos és súlyos hypertonia _______________________________________________________ 171 Szekunder hypertonia gyanúja, célszerv károsodás, illetve metabolikus szindróma _________________ 173 Enyhe esetek ________________________________________________________________________ 173 ÁLTALÁNOS KEZELÉSI IRÁNYELVEK _______________________________________________________ 176 A kezelések célja _____________________________________________________________________ 176 Teendők ___________________________________________________________________________ 176 Utánkövetés ________________________________________________________________________ 178 A HYPERTONIA BETEGSÉG NEM GYÓGYSZERES KEZELÉSE ______________________________________ 179 Az életmód-‐‑változtatás elemei __________________________________________________________ 180 A HYPERTONIA BETEGSÉG GYÓGYSZERES KEZELÉSE ___________________________________________ 181 TELEMEDICINA JELENTŐSÉGES A HYPERTONIA KEZELÉSÉBEN _______________________ 189 A MÓDSZER BEVEZETÉSÉNEK CÉLJAI _______________________________________________________ 190 TELEMEDICINÁLIS VÉRNYOMÁSMÉRÉS FELTÉTELEI ___________________________________________ 190 AARRRRHHYYTTM MIIÁÁKK ÉÉSS KKEEZZEELLÉÉSSÜÜKK AA HHAAZZAAII ÉÉSS AA NNEEM MZZEETTKKÖÖZZII IIRRÁÁNNYYEELLVVEEKK AALLAAPPJJÁÁNN ______________________ 193 A SZÍVRITMUSZAVAROK RÖVID ÁTTEKINTÉSE _________________________________________________ 194 88, 89

A SZÍVRITMUSZAVAROK KIALAKULÁSA, OKAI ____________________________________________________ 194 A szívritmuszavarok kialakulásának okai _________________________________________________ 194

Ingerületképzési zavarok ____________________________________________________________________ 194 Ingerületvezetési zavarok ___________________________________________________________________ 195 Az AV blokk fajtái _______________________________________________________________________ 195

AZ ARRHYTHMIÁK TÍPUSAI 90 ________________________________________________________________ 196 Pitvari tachycardiák __________________________________________________________________ 197

Pitvarfibrilláció____________________________________________________________________________ 197 Pitvari remegés ___________________________________________________________________________ 197 Szupraventrikuláris tachycardia ______________________________________________________________ 197

Kamrai eredetű tachycardiák __________________________________________________________ 198 Kamrai tachycardia ________________________________________________________________________ 198 Kamrafibrilláció ___________________________________________________________________________ 198 Hosszú QT szindróma ______________________________________________________________________ 199

Bradycardia ________________________________________________________________________ 199 Sick sinus szindróma _______________________________________________________________________ 199 88

A SZÍVRITMUSZAVAR TÜNETEI _______________________________________________________________ 200 A SZÍVRITMUSZAVAR DIAGNÓZISA 90 ___________________________________________________________ 200 Passzív monitorozó vizsgálatok _________________________________________________________ 201 Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

5

Elektrokardiogram (EKG) ____________________________________________________________________ Holter vizsgálat ___________________________________________________________________________ Esemény monitor __________________________________________________________________________ Echokardiográfia __________________________________________________________________________

201 201 201 201

Aktív monitorozó vizsgálatok ___________________________________________________________ 201

Stressz teszt ______________________________________________________________________________ 201 Billenő asztalos vizsgálat ____________________________________________________________________ 201 Elektrofiziológiás vizsgálat és térképezés _______________________________________________________ 202 90

A SZÍVRITMUSZAVAR KEZELÉSE ______________________________________________________________ 202 A bradycardiák kezelése ______________________________________________________________ 202 A tachycardiák kezelése _______________________________________________________________ 203 Gyógyszeres kezelés _______________________________________________________________________ Kardioverzió ______________________________________________________________________________ Ablatios beavatkozás _______________________________________________________________________ Beültethető készülékek _____________________________________________________________________ Maze eljárás ______________________________________________________________________________ Kamrai aneurizma műtét____________________________________________________________________ Coronaria bypass műtét ____________________________________________________________________

203 203 203 203 204 204 204

ARRHYTHMIÁK ÉS KEZELÉSÜK A HAZAI IRÁNYELVEK ALAPJÁN ____________________________________ 205 91

RITMUSZAVAROK GYÓGYSZERES KEZELÉSE A NAPI GYAKORLATBAN _____________________________ 205 1. Supraventricularis tachyarrhythmiák __________________________________________________ 205 2. Kamrai arrhythmiák ________________________________________________________________ 210 92

PITVARFIBRILLÁCIÓ, PITVARI FLATTERN KEZELÉSE ____________________________________________ 212 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja ________________________________________ 212 A szakmai protokoll érvényessége: 2012. december 31. _____________________________________ 212 I. ALAPVETŐ MEGFONTOLÁSOK _______________________________________________________________ 212 Ajánlási fokozatok ___________________________________________________________________ 212 Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők _________________________________________________ 212 Kiváltó tényezők _____________________________________________________________________ 213 II. DIAGNÓZIS FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK ___________________________________________________________ 213 III. KEZELÉS ____________________________________________________________________________ 213 CARDIOVERSIO ______________________________________________________________________ 214 A SINUSRITMUS FENNTARTÁSA _________________________________________________________ 218 SZÍVFREKVENCIA-‐KONTROLL ___________________________________________________________ 222 THROMBOEMBOLIÁS SZÖVŐDMÉNYEK KEZELÉSE, MEGELŐZÉSE _______________________________ 225 93

SUPRAVENTRICULARIS TACHYCARDIÁK _____________________________________________________ 230 1. SUPRAVENTRICULARIS TACHYCARDIÁK ÁLTALÁNOS JELLEMZÉSE _______________________________ 230 1.1. Alapvető megfontolások ___________________________________________________________ 230 1.2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők _____________________________________________ 230 2. A BETEGSÉG LEÍRÁSA _________________________________________________________________ 231 2.1. Incidencia / Prevalencia / Morbiditás / Mortalitás Magyarországon ________________________ 231 2.2. Kiváltó tényezők _________________________________________________________________ 231 3. DIAGNÓZIS _________________________________________________________________________ 232 3.1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) ___________________ 232 3.2. Differenciáldiagnosztika ___________________________________________________________ 233 4. KEZELÉS ____________________________________________________________________________ 235 4.1. Gyógyszeres kezelés ______________________________________________________________ 235 5. SINUSCSOMÓT INVOLVÁLÓ TACHYCARDIÁK _______________________________________________ 236 5.1. Alapvető megfontolások ___________________________________________________________ 236 5.2. Fiziológiás sinus tachycardia________________________________________________________ 236 5.3. Indokolatlan (inappropriate) sinus tachycardia _________________________________________ 238 Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

6

5.4. Sinuscsomó re-‐entry tachycardia ____________________________________________________ 240 5.5. Atrioventricularis nodalis re-‐entry tachycardia (AVNRT) __________________________________ 242 6. WPW-‐SZINDRÓMA ÉS PITVAR-‐KAMRAI JÁRULÉKOS KÖTEGVEZETÉSEN ALAPULÓ ARRYTHMIÁK KEZELÉSE 247 6.1. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők _____________________________________________ 247 6.2. Kezelés_________________________________________________________________________ 248 7. FOKÁLIS PITVARI TACHYCARDIÁK ________________________________________________________ 251 7.1. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők _____________________________________________ 251 7.2. Diagnózis _______________________________________________________________________ 253 7.3. Kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) _________________________________________ 254 8. MULTIFOKÁLIS PITVARI TACHYCARDIÁK ___________________________________________________ 255 8.1. Diagnózis _______________________________________________________________________ 255 9. FOKÁLIS JUNCTIONALIS TACHYCARDIA ____________________________________________________ 256 9.1. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők _____________________________________________ 256 10.1. Kiváltó tényezők ________________________________________________________________ 257 11. MACRO-‐RE-‐ENTRY PITVARI TACHYCARDIA ________________________________________________ 257 11.1. Isthmus dependes pivari fluttern ___________________________________________________ 257 12. NEM CTI-‐DEPENDENS PITVARI FLUTTERN _________________________________________________ 262 12.1.Definíció _______________________________________________________________________ 262 12.2. Kiváltó tényezők ________________________________________________________________ 262 12.4. Kezelés _______________________________________________________________________ 262 13.1. Általános megfontolások _________________________________________________________ 263 13.2. Specifikus állapotok _____________________________________________________________ 264 KAMRAI RITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE

94

_____________________________________ 272

1. KAMRAI EXTRASYSTOLE _______________________________________________________________ 272 1.1. Alapvető megfontolások ___________________________________________________________ 272 1.3. Diagnózis _______________________________________________________________________ 277 2. KAMRAI PARASYSTOLIA _______________________________________________________________ 279 2.1. Alapvető megfontolások ___________________________________________________________ 279 2.2. Diagnózis _______________________________________________________________________ 280 2.3. Kezelés_________________________________________________________________________ 281 3. KAMRAI TACHYARRHYTHMIÁK __________________________________________________________ 281 3.1. Alapvető megfontolások ___________________________________________________________ 281 3.2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők _____________________________________________ 281 3.2.1.2. Kamrai tachycardia felosztása a QRS-‐morfológia és a fennállási időtartam alapján ___________ 282

3.3. Diagnózis _______________________________________________________________________ 283 4. KAMRAI TACHYCARDIÁK KLINIKAI JELENTŐSÉGE ____________________________________________ 293 4.1. Alapvető megfontolások ___________________________________________________________ 293 4.2. Diagnózis _______________________________________________________________________ 294 4.3. Terápia ________________________________________________________________________ 298 95

A KAMRAI EXTRASZISZTOLÉK KEZELÉSE _____________________________________________________ 304 AJÁNLÁSI FOKOZATOK ______________________________________________________________________ 304 EVIDENCIA SZINTEK _______________________________________________________________________ 304 1. ORGANIKUS SZÍVBETEGSÉG NÉLKÜL FELLÉPŐ KAMRAI ES _____________________________________________ 305 2. ORGANIKUS SZÍVBETEGSÉG MELLETT FELLÉPŐ KAMRAI ES ____________________________________________ 305 96

PACEMAKER ÉS IMPLANTÁLHATÓ CARDIOVERTER-‐DEFIBRILLÁTOR KEZELÉS _______________________ 306 I. ALAPVETŐ MEGFONTOLÁSOK -‐ II. DIAGNÓZIS -‐ III. KEZELÉS ___________________________________________ 306 A pacemakerimplantáció indikációi ______________________________________________________ 306 Szerzett AV-‐blokk felnőtteknél __________________________________________________________ 307 Sick sinus szindróma _________________________________________________________________ 312 Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

7

Pacemaker beültetése tachyarrhythmiák kezelésére (antitachycardia-‐pacemakerek) ______________ 314 Hagyományos pacemakerindikációk a tachycardia megelőzésére ______________________________ 315 Carotis sinus hyperaesthesia, neurocardiogen syncope ______________________________________ 316 Hipertrófiás obstruktív cardiomyopathia (HOCM) __________________________________________ 317 Dilatatív cardiomyopathia (DCM) _______________________________________________________ 318 Szívtranszplantációt követő bradycardia __________________________________________________ 319 Pacemaker beültetése gyermekkorban ___________________________________________________ 320 Reszinkronizációs terápia _____________________________________________________________ 322 Biatrialis ingerlés ____________________________________________________________________ 323 Reszinkronizációs terápia (Cardiac Resynchronization Therapy: CRT) ___________________________ 323 Az ICD-‐terápia javallatai ______________________________________________________________ 324 Speciális szempontok a szekunder prevencióban ___________________________________________ 329 Speciális szempontok a primer prevencióban ______________________________________________ 331 IV. REHABILITÁCIÓ -‐ V. GONDOZÁS_____________________________________________________________ 333 Pacemakeres és ICD-‐betegek utánkövetése _______________________________________________ 333 AZ ARRHYTHMIÁK KEZELÉSE A NEMZETKÖZI IRÁNYELVEK ALAPJÁN ________________________________ 337 97

ACC/AHA/ESC IRÁNYELVE VENTIKULÁRIS ARITMIÁK KEZELÉSÉBEN ÉS HIRTELEN SZÍVHALÁL MEGELŐZÉSÉRE ____________ 337 Epidemiológia ______________________________________________________________________ 338 Kórkép klinikai megjelenése____________________________________________________________ 338 Ventikuláris aritmia vagy annak gyanúja melletti általános értékelése __________________________ 339 Ventikuláris aritmia kezelése ___________________________________________________________ 339 98 ACC/AHA/ESC NEMZETKÖZI IRÁNYELV A SUPRAVENTIKULÁRIS ARITMIÁK KEZELÉSÉRE __________________________ 342 Epidemiológia ______________________________________________________________________ 342 Kezelés ____________________________________________________________________________ 344 Dokumentált aritmia nélküli betegek általános elemzése ___________________________________________ Dokumentált aritmiás betegek általános elemzése ________________________________________________ A szűk QRS-‐komplex tachikardia akut kezelése ___________________________________________________ A széles QRS-‐komplex tachykardia akut kezelése _________________________________________________ További kezelés ___________________________________________________________________________ 99

344 345 345 346 347

ACC/AHA/ESC IRÁNYELVE PITVARFIBRILLÁCIÓ KEZELÉSÉRE ___________________________________________ 347 DDIIAABBEETTEESS M MEELLLLIITTUUSS TTEERRÁÁPPIIÁÁJJAA HHAAZZAAII ÉÉSS NNEEM MZZEETTKKÖÖZZII IIRRÁÁNNYYEELLVVEEKK TTÜÜKKRRÉÉBBEENN _____________________ 354 ÁÁTTTTEEKKIINNTTÉÉSS_____________________________________________________________________________ 354 RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ___________________________________________________________________ 355 DIABETES MELLITUS – A KÓRKÉP BEMUTATÁSA ________________________________________________ 356 ÚJ TENDENCIÁK DIABETES MELLITUS TERÁPIÁJÁBAN __________________________________________________ 356 ETIOLÓGIA _____________________________________________________________________________ 357 GENETIKAI TÉNYEZŐK ______________________________________________________________________ 357 KÖRNYEZETI TÉNYEZŐK _____________________________________________________________________ 357 EPIDEMIOLÓGIA _________________________________________________________________________ 358 TÜNETTAN ÉS DIAGNOSZTIKA ______________________________________________________________ 360 TÜNETEK ______________________________________________________________________________ 360 A VÉRCUKOR-‐MEGHATÁROZÁS INDIKÁCIÓI ________________________________________________________ 360 SZÉNHIDRÁTANYAGCSERE-‐ZAVAROK DIAGNOSZTIKUS KRITÉRIUMAI ________________________________________ 361 DIABETESZ MELLITUS CSOPORTOSÍTÁSA ______________________________________________________ 361 A SZÉNHIDRÁTANYAGCSERE-‐ZAVAROK ETIOLÓGIAI KLASSZIFIKÁCIÓJA (WHO, 1999) ____________________________ 362 1-‐ES TÍPUSÚ DIABETES MELLITUS _______________________________________________________________ 363 2-‐ES TÍPUSÚ DIABETES MELLITUS _______________________________________________________________ 364 Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

8

A METABOLIKUS SZINDRÓMA _________________________________________________________________ 364 MANIFESZT 2-‐ES TÍPUSÚ DIABÉTESZ ____________________________________________________________ 365 DIABETES MELLITUS KEZELÉSE ______________________________________________________________ 366 NEM-‐FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS (ÉLETMÓDKEZELÉS) __________________________________________________ 366 1-‐ES TÍPUSÚ DIABETES GYÓGYSZERES KEZELÉSE _____________________________________________________ 366 Az inzulin adásának abszolút indikációi ___________________________________________________ 367 A 2-‐ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉG KEZELÉSE ________________________________________________________ 372 1. Orális antidiabetikus terápia _________________________________________________________ 373 2. Kezelési lépések, terápiás kombinációk _________________________________________________ 375 Inzulinkezelés 2-‐es típusú diabéteszben __________________________________________________ 377 VÉRCUKOR-‐ÖNELLENŐRZÉS __________________________________________________________________ 380 Kezelési célértékek ___________________________________________________________________ 382 Az ellátás megfelelőségének indikátorai __________________________________________________ 383 DIABÉTESZES MICRO-‐ ÉS MACROANGIOPATHIÁS SZÖVŐDMÉNYEK ÉS KEZELÉSÜK ____________________ 384 RETINOPATHIA DIABETICA ___________________________________________________________________ 384 NEUROPATHIA DIABETICA ___________________________________________________________________ 385 NEPHROPATHIA DIABETICA __________________________________________________________________ 385 A DIABÉTESZES KRÍZISÁLLAPOTOK ___________________________________________________________ 385 HYPOGLYKAEMIA _________________________________________________________________________ 385 NEM KETOACIDOTICUS, HYPEROSMOLARIS SZINDRÓMA ________________________________________________ 386 SZÍV-‐ ÉS ÉRRENDSZERI VÁLTOZÁSOK, MAGASVÉRNYOMÁS-‐BETEGSÉG _______________________________________ 386 DIABÉTESZHEZ TÁRSULÓ KÓRÁLLAPOTOK ____________________________________________________ 387 ZSÍRANYAGCSERE-‐ZAVAROK (DYSLIPIDAEMIA) ______________________________________________________ 387 HYPERTONIA DIABETES MELLITUSBAN ___________________________________________________________ 387 DIABÉTESZ ÉS TERHESSÉG _________________________________________________________________ 389 A FELNŐTTKORI DIABETES MELLITUS HÁZIORVOSI ELLÁTÁSA _____________________________________ 390 A DIABETES MELLITUS FELISMERÉSE ÉS KOMPLEX DIAGNOSZTIKÁJA _______________________________ 390 RIZIKÓFAKTOROK MEGÁLLAPÍTÁSA _________________________________________________________ 391 NEMZETKÖZI IRÁNYELV ÉS KONSZENZUSOS ÁLLÁSFOGLALÁS: AZ INDIVIDUALIZÁLT TERÁPIA KIEMELT JELENTŐSÉGE A DIABETES KEZELÉSÉBEN ______________________________________________________ 392 C CO ON NC CEEPPTTU UA ALL FFR RA AM MEEW WO OR RK K FFO OR R TTEELLEEM MEED DIIC CIIN NA ALL PPR RO OTTO OC CO OLL O OFF D DIIA ABBEETTEESS A AN ND D A R R I T H M I A T R E A T M E N T ( O R A D E A / D E B R E C E N P R O J E C T ) ____________________________ 395 ARRITHMIA TREATMENT (ORADEA/DEBRECEN PROJECT) BEVEZETÉS ___________________________________________________________________________ 396 ÚJ BETEGKÖZPONTÚ KONCEPCIÓK ___________________________________________________ 397 EGÉSZSÉG, MINT ALAPÉRTÉK _____________________________________________________________ 397 AZ EGÉSZSÉGTUDATOSSÁG ÉS AZ EGÉSZSÉGGONDOZÁSI ÉRTÉKLÁNC ____________________________ 397 EGYÜTTMŰKÖDÉS ______________________________________________________________________ 400 ADATKEZELÉS ________________________________________________________________________ 402 ÉRTÉKELÉS ___________________________________________________________________________ 404 MŰKÖDÉS ____________________________________________________________________________ 404 Finanszírozás _______________________________________________________________________ 404 Bizalom ___________________________________________________________________________ 405 Jogszabályi környezet _________________________________________________________________ 405 Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

9

DIABETES MELLITUS _________________________________________________________________ 407 HÁTTÉR ______________________________________________________________________________ 407 VÉRCUKORSZINT MONITOROZÁSA ________________________________________________________ 408 TEVÉKENYSÉGEK ______________________________________________________________________ 410 TERVEZÉS ____________________________________________________________________________ 410 IMPLEMENTÁCIÓ ______________________________________________________________________ 412 ÉRTÉKELÉS/EVALUATION _______________________________________________________________ 416 ARRYTHMIA __________________________________________________________________________ 417 HÁTTÉR _____________________________________________________________________________ 418 TERVEZÉS ____________________________________________________________________________ 420 Felhasználási területek ________________________________________________________________ 420 Logikai rendszerterv _________________________________________________________________ 422 IMPLEMENTÁCIÓ ______________________________________________________________________ 423 ÉRTÉKELÉS/EVALUATION _______________________________________________________________ 427 MEGFONTOLÁSOK _____________________________________________________________________ 430 APPENDIX A: DIABETES PROGRAM LOGIC MODEL _____________________________________ 432 APPENDIX B: EVALUATION FRAMEWORK OF DIABETES PROGRAM ____________________ 433 APPENDIX C: DIABETIC PATIENT TRAINING AND CHECKLIST __________________________ 437 APPENDIX D: A TELEHEALTH PROJECT PLANNING FRAMEWORK ______________________ 438 APPENDIX E: TELEHEALTH PLANNING AND MANAGEMENT ISSUES __________________ 439 IRODALOMJEGYZÉK __________________________________________________________________ 440 TÁBLÁZATOK ÉS ÁBRÁK JEGYZÉKE ___________________________________________________ 452 TÁBLÁZATOK _________________________________________________________________________ 452 ÁBRÁK ______________________________________________________________________________ 453


10

A AN NA ALLY YS SIIS S O OFF P PR REEV VIIO OU US S T TEELLEEM MEED DIIC CIIN NEE EEFFFFO OR RT TS S ((O OR RA AD DEEA A//D DEEB BR REEC CEEN N)) JJO OIIN NT T A AN NA ALLY YS SIIS S W WIIT TH H P PR RO OJJEEC CT T EEX XP PEER RT T A AN ND D EEX XT TEER RN NA ALL EEX XP PEER RT TS S Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

TELEMEDICINA MEGHATÁROZÁSA Az ESKI a következő képen definiálja, mi is a telemedicina: „Olyan egészségügyi szolgáltatás, amelynek során az ellátásban részesülő és az ellátó személy közvetlenül nem találkozik, a kapcsolat valamilyen távoli adatátviteli rendszeren keresztül jön létre. A telemedicina tehát olyan infó-‐‑kommunikációs eszközzel támogatott diagnosztikus vagy terápiás-‐‑, távfelügyeleti eljárás, amelyben az egészségügyi szakszemélyzet szükségszerű beteg melletti jelenlétét online elektronikus kapcsolaton keresztül távolról pótolják. Tágabb definíció szerint olyan esetek is a telemedicina tárgykörébe tartoznak, amikor egymástól távol tevékenykedő egészségügyi szakemberek cserélnek egészségügyi adatot egy adott személy jobb ellátása érdekében (lásd táv-‐‑ konzílium, alább). A telemedicinális eszközök funkcionálisan az alábbi csoportokra bonthatók: Táv-‐‑konzílium/szupervízió: ahol a diagnózis kialakításba, a kezelés menetébe kommunikációs eszközökön keresztül távoli orvos/szakszemélyzet is be van vonva, Táv-‐‑manipuláció: amikor a vizsgálatot vagy beavatkozást végző személy távérzékelőkre támaszkodva távolról vezérli (végzi) az interakciót igénylő vizsgálatot (pl.: endoszkópia) vagy beavatkozást (pl. video-‐‑vezérlés mellett robottal vagy távvezérlésre alkalmas eszközzel végzett távmanipuláció) Távdiagnosztika: amikor a diagnózis alapját adó vizsgálat végzője és a diagnózis felállítója (a lelet készítője) térben elválik egymástól, de interaktív kapcsolatban vannak,


Távfelügyelet/tele-‐‑monitoring: amikor az egészségügyi szakszemélyzet jelenlétét a betegnél levő/őt figyelő jelfogók (detektorok) és jeltovábbítók pótolják. Ez a fogadó oldal interaktivitását feltételezi.” (1) Az Amerikai Telemedicina Szövetség megfogalmazásában a telemedicina: Medikai információ továbbítása különböző helyszínek között elektronikus kommunikáció segítségével, melynek célja, hogy a páciens egészségével kapcsolatos szolgáltatásokat nyújtson.


13

A TELEMEDICINA ALAPJAI Általános bevezető Mindkét fentebb említett meghatározás a térbeli távolságot -‐‑ és gyakran az időbeli eltérést is -‐‑ hangsúlyozza az orvos – beteg, valamint az orvos – orvos között. A telemedicina ezt az eltérést hidalja át modern info-‐‑kommunikációs eszközök segítségével. Ennek köszönhetően lehetőség van olyan új terápiás módszerek, távfelügyeleti rendszerek, valamint diagnosztikus eljárások lefolytatására, melyek korábban csak közvetlen kontaktus, vagy az adathordozókon való adattovábbítás segítségével voltak megvalósíthatóak. Ezek persze idő-‐‑ és költségigényes megoldások voltak és gyakran épp ezek miatt nem vezettek hatékony és eredményes megoldáshoz. Az információ-‐‑technológiai fejlesztések, valamint az átalakuló egészségügyi és társadalmi igények arra ösztönözték és ösztönzik ma is a szakembereket, hogy az ebben az ellátási formában rejlő lehetőségeket a lehető leghatékonyabban alkalmazzák világszerte. Jelentős informatikai változásoknak vagyunk szemtanúi. Rohamosan fejlődik a számítástechnika és a mobiltechnológia, az így létrejövő infokommunikációs eszközök tehát a globalizáció irányába mutatnak. Fokozatosan elmosódott a határ a vezeték nélküli távközlés, a számítástechnika, az informatika és a telekommunikáció határterületein, és egy új fogalom alakult ki, melyet közös néven infokommunikációs technológiáknak (angol rövidítéssel: ICT) neveznek. Magyarországon is egyre elterjedtebb az internet használata, a kormányzat kidolgozta az Információs Társadalom koncepcióját, megalkották az elektronikus Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

aláírásra vonatkozó jogszabályokat, ezek pedig már éreztetik hatásukat az egészségügy területén is. Ezzel együtt szerte a világon változik a betegellátás gyakorlata (pl. telemedicina, e-‐‑ Health), amely szükségszerűen megváltoztatja a klasszikus orvos-‐‑beteg viszonyt is és vélhetően minőségi változásokat eredményez. Az elmúlt évek során az ICT alkalmazások az egészségügy minden szektorában megjelentek. Ma pedig már jelen vannak a fejlett országok kórházaiban és szakorvosi rendelőiben, és általános gyakorlattá vált használatuk a gyógyítás és a kórház üzemeltetés területén is. Az egészségügy fejlesztése és a lakosság egészségi állapotának javítása ma már elképzelhetetlen az infokommunikációs technológiák széles körű használata nélkül. (2) A

gazdasági

és

politikai

szakemberek

az

egészségügyet

világszerte

nemzetgazdaságilag fontos, stratégiai ágazatnak tekintik. Napjainkban az egészségügyi intézmények, az állam és a betegek részéről is egyre nagyobb költségekkel jár az egészségügyi ellátó rendszer fenntartása és használata. A szakemberek úgy próbálják megoldani ezt a problémát, hogy a hatékonyság megtartásával, ill. növelésével, de kevesebb pénzből lehessen megvalósítani az egészségügyi ellátás erre alkalmas területeit. Figyelembe véve tehát az egészségügyi kiadások növekedését és az információ-‐‑ technológiák költségeinek csökkenését, eljutottak oda, hogy e két területnek az összefonódása révén megvalósulhasson a telemedicina. A telemedicina rendszerek használatával, az interneten történő azonnali adattovábbítással az orvosnak már nem kell feltétlenül a beteg mellett lennie ahhoz,


15

hogy diagnózist állítson fel, segítséget kérjen egy távoli intézményben dolgozó kollégától, vagy adatokat, képeket továbbítson számára. Az egészségügyi kiadások csökkentésének egyik sokat emlegetett módja a prevenció, amelyben az info-‐‑kommunikációs eszközök szerepe az elkövetkező években várhatóan jelentősen megnő. A költséghatékonyság mellett az is fontos szempont, hogy az orvos még a betegség kialakulása előtt felismeri a rizikófaktort, vagy a már ismert betegség alakulását követheti figyelemmel távoli, adattovábbításra is alkalmas eszközök segítségével, mialatt a beteg az otthonában tartózkodik. Ezzel lekerülhetőek a felesleges orvos -‐‑ beteg találkozások. A telemedicina a magzati kortól az időskorig alkalmazható, javítható vele az életminőség, az egészségügyi szolgáltatások színvonala, miközben csökkennek az egészségügyi kiadások. Ma a világ számos kórházában tesztelnek távoli monitoring rendszereket együttműködésben IT-‐‑szolgáltatókkal vagy mobiloperátor vállalatokkal. A telemedicina hamarosan az egészségügyi ellátás szerves része, sőt valószínűleg egyik fő mozgatórugója lehet. A benne rejlő lehetőségek jól kiegészítik a jövőben is meghatározó közvetlen kapcsolatokat. Ma már számos telemedicinális eljárás alkalmazható lenne (pl. telemedicinás videokonferencia), hiszen technológiailag meg vannak hozzá a feltételek (megoldott a kép-‐‑ és adatátvitel, a videokonferencia, működik a mobil kommunikáció, az Internet-‐‑technológia stb), mégis nehezen tudunk elrugaszkodni a már megszokott módszerektől.


16

Ennek nem csak a bevett eljárásokhoz való ragaszkodás az oka, hanem az ezek megváltoztatásával járó bürokratikus útvesztőn való átvágás nehézségei, a jogi formulák megfelelő kialakítása, és talán az egyik legfontosabb, a finanszírozási nehézségek is. A telemedicinális szolgáltatások ma még nem vehetők igénybe a betegbiztosítás terhére. Ennek eléréséhez részletesen be kell mutatni a szolgáltatás egészségpolitikai hatékonyságát minden érintett terület részéről.

Telemedicina rendszerek Az egészségügyben is megjelenő új technológiák nemcsak az adminisztrációt könnyíthetik meg, de az otthonokba kihelyezhető érzékelők révén a diagnosztikának is új megoldásokat kínálnak. Számos fiziológiai paraméter (pl. vércukor szint, vérnyomás) már otthon is mérhető úgy, hogy azok adattovábbító eszközök segítségével a mobil kommunikáció révén az egészségügyi szolgáltatókhoz eljutnak a nélkül, hogy a betegnek be kellene mennie a kórházba, vagy más szakellátó egészségügyi intézménybe. Az így eljuttatott és rendszerezett adatokra támaszkodva az automatikus jelfeldolgozó és kiértékelő algoritmusok nagy segítséget nyújthatnak a sokszor túlterhelt orvosoknak, és fontos visszajelzést adhatnak azoknak az embereknek, akik készek életmódot változtatni az egészségük megóvása érdekében. Az egészségügyi ellátó rendszereket az információ technológiai megoldások számos formája támogatja. Lehetőséget teremtve ezzel az eddig csupán a különböző szakellátókban végzett terápiás és diagnosztikai tevékenységek alapellátókhoz, illetve közvetlenül a betegekhez történő kihelyezésére. Ennek révén bizonyos Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

17

költségek csökkenthetőek, az intézmények működése pedig jobban szervezhetővé és hatékonyabbá válik. A költségcsökkentés azonban csak nagyfokú precizitással, hatékony tervezéssel, a feladatok pontos meghatározásával lehetséges. Az IT segítségével olyan folyamatmenedzselt alrendszerek kialakítása szükséges, melyek mindezen követelményeknek megfelelnek. Vezérlik, irányítják, ellenőrzik, vagyis pontosan támogatják az implementált telemedicina protokollokat. A futtatott telemedicina protokollok diagnosztikai, terápiás és rehabilitációs típusúak lehetnek, melyek kidolgozása több lépcsőben valósítható meg: 

telemedicina folyamatot leíró protokoll kialakítása hagyományos orvos-‐‑ szakmai protokollok alapján



folyamatszervezést segítő üzleti modellezés segítségével meghatározásra kerülnek a telemedicina protokoll üzleti szintű lépései



az így létrejött folyamat később lehetővé teszi a telemedicina protokoll folyamatos felülvizsgálatát, ezt követően pedig a szerzett tapasztalatok rendszerbe történő integrációját

Legyen mindenki saját egészségének menedzsere! Ez lehetne a telemedicina fő mozgatórugója. Az internet használata a lakosság széles körében elterjedt és ez fokozatosan át fogja alakítani az egészségügy teljes struktúráját. A változások legfőbb hatásaként pedig a „beteg” is jelentősen „átalakul”. Lehetőségei és felelőssége kiterjeszthető, hiszen ezáltal ő is egyenlő és aktív partnerré válhat saját egészségének megőrzésében és helyreállításában. Ennek fontos feltétele, hogy maga Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

18

is bárhol és bármikor információkat szerezhessen saját egészségi állapotáról, illetve, hogy a rendelkezésre álló adatok kiértékelése és a szükséges visszajelzés is gyorsan megtörténhessen. Mindez jelentős lépése lenne egy új egészségügyi kultúra megvalósulásának, és egyben a szolgáltatás fenntarthatóságának irányába. (2)

Telemedicina, mint megoldási lehetőség Az elmúlt években egyre gyakrabban merül fel a telemedicina, mint megoldás lehetőség, az egészségügyi ellátás modernizációja, átszervezése kapcsán. A fejlett országokban már évek óta működő ellátási formáról van szó, mely számos formában van jelen, függően az adott populáció egészségi állapotától és igényétől, az ország egészségügyi ellátó hálózatától, ill. a finanszírozási lehetőgégeitől. Hazánkban is egyre több ilyen irányú törekvéssel találkozunk. E tanulmányban megpróbáljuk összefoglalni a telemedicinával kapcsolatos legfontosabb tudnivalókat, a hazai és nemzetközi próbálkozásokat, ill. azokat a megoldásokat, melyek lehetővé teszik az egészségügyi ellátók közötti kommunikációt, valamint a betegek otthoni kezelését, gondozását.

A módszer bevezetésével kapcsolatos szempontok Mivel a betegellátással kapcsolatos igények, lehetőségek és formák is folyamatosan változnak, olyan alkalmazásokat kellett bevezetni, melyek megfelelnek az egészségügyi szereplők elvárásainak, ugyanakkor felhasználják az informatika nyújtotta lehetőségeket. Az egészségügyi informatika és a telekommunikáció együttes alkalmazása teremtette meg a telemedicina bevezetésének feltételeit, Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

19

melyhez jelentősen hozzájárult az egészségügyben bekövetkezett paradigmaváltás. A változások számos területet érintenek, melyek közül a legfontosabb tényezők az alábbiak: 

Idősek számának növekedése



Betegségek mintázatának, lefutásának változása



Krónikus betegségek gyakoribb előfordulása



Az ellátás preferenciájának megváltozása – prevenció és rehabilitáció előtérbe kerülése



Költséghatékonyság igénye



Egészségügyi ellátás terjesztésének igénye a távoli területekre



Betegek magatartásának változása



Információéhség, aktív közreműködés a gyógyulás folyamatában



Szabad orvos-‐‑, és egészségügyi ellátó választásának igénye



Otthoni betegellátás (home – monitoring) igénye



IT előretörése a betegellátásban, kutatásban.

A módszer távközlési és informatikai technológiák alkalmazását jelenti az egészségügyi ellátás javítása érdekében akkor, amikor a résztvevők között lényeges távolságot kell áthidalni (3). A fejlettebb országokban évek óta működnek mind az intézetek közötti információ átadást, mind pedig az otthoni betegmonitorozást biztosító folyamatok, ugyanakkor a fejletlenebb országok sokkal inkább rá vannak szorulva a távellátást biztosító szolgáltatásokra. Ezekben a térségekben nagy szükség van modern diagnosztikai és terápiás módszerek eljuttatására a távol, esetleg elzártan élő, sok esetben elszegényedett lakosság számára, s legalább ilyen fontos a helyi orvosok ismeretének javítása, a folyamatos továbbképzés lehetőségének


20

biztosítása, ill. munkájuk segítése a térségben működő hiányos diagnosztikai és terápiás eszközpark ellensúlyozására (4). A módszer mind az infrastruktúra vonatkozásában, mind pedig a betegek/orvosok szemléletében komoly változásokat feltételez. A szakemberek hozzáállása nagyrészt megfelelő, hiszen a telemedicina számos olyan előnyt kínál az egészségügyi személyzet számára, mely segíti a feladatok minél hatékonyabb, szakszerűbb ellátását, ill. megkönnyíti a mindennapi rutin tevékenységet. A betegek is profitálnak a módszer elterjedésével, mivel az egészségügyi ellátások különféle formáit gyorsabban, szervezettebben, kisebb költséggel tudják igénybe venni. A telemedicina folyamata alapvetően kétfajta ellátást támogat. Az egyik a betegek otthoni/távoli elérése, monitorozása, az állapotukkal kapcsolatos adatok továbbítása, szükség esetén segítség nyújtása. A másik fő terület az egészségügyi intézetek közötti kommunikáció, mely lehetővé teszi a különböző diagnosztikai és terápiás beavatkozások, szakorvosi konzultációk, oktatási folyamatok által igényelt adattovábbítást.

Infrastruktúra, Adattovábbítás Ahhoz, hogy telemedicinális szolgáltatást tudjunk nyújtani, megfelelő infrastruktúrát kell kiépíteni. A módszer alapja, hogy minden beérkező adat (kép, video, szövettani metszet, EKG jel, szöveges adat, stb.) digitalizált formában jut el a központi adatbázisba. A transzmisszió eltérő lehet, attól függően, hogy mekkora anyagmennyiséget, milyen ellátási formában, s milyen célból kívánunk továbbítani. Az adattovábbítás módjai a következők: 

műholdon keresztül Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

21



szárazföldi úton



vezeték nélküli (rádiófrekvenciás adatátvitel)



vezetékes (optikai kábel, rézdrótok)

A műholdas adattovábbítás esetén nincs korlátozás az elküldött adatok mennyiségét illetően. Ideális abban az esetben, ha nagy mennyiségű vizuális információt küldünk egyszerre több helyre, hátránya a magas költség. A szárazföldi transzmisszió olcsóbb, viszont megfelelő összeköttetés szükséges az optimális működéshez. A működéshez elengedhetetlen az adatok biztonságos tárolása, a hozzáféréssel kapcsolatos jogosultságkezelés. Optimális esetben az adatokat egy korszerű technológiával mentett központi adatbázisban, általában egy biztonságos adatparkban tárolják.

A telemedicinában alkalmazott technikák 

Élő audiovizuális kommunikáció



„Store-‐‑and-‐‑forward” képtovábbítás (az orvos-‐‑diagnosztikai berendezések által begyűjtött információ tárolása, ill. távközlési hálózatokon át történő továbbítása),



Távoli betegmonitorozás, melyben megtalálható az első két módszer, s talán kicsit erőltetett is ezt a harmadik formát külön entitásként kezelni (4,5).

Mindhárom módszernek megvan a helye és jelentősége. Az élő orvos-‐‑beteg, vagy orvos-‐‑orvos kapcsolat az audiovizuális kommunikációra épül, s azonnali párbeszédet tesz lehetővé. A real-‐‑time kapcsolat biztosíthatja a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

22

betegek otthoni ellenőrzését olyan rehabilitációs időszakokban, amikor a betegek otthoni tartózkodása már megengedett, ugyanakkor még folyamatos szakmai ellenőrzést igényelnek. Ilyenkor a személyes orvos -‐‑ beteg találkozás nem indokolt, így elkerülhető a fölösleges utazás és betegszállítás. Az orvosi szakszemélyzet közötti konzílium, véleménykérés, oktatás és továbbképzés során is hasznos az élő audiovizuális kapcsolat, mely biztosítja a folyamatos párbeszédet, ill. az azonnali reflektálás lehetőségét. A diagnosztikai és terápiás folyamatok (pl. teleradiológia, telepathológia, teledermatológia, home – monitoring, stb.) kiszolgálására az adatszolgáltatás -‐‑ adattárolás – adatfeldolgozás -‐‑ adattovábbítás technika alkalmas, hiszen ez esetben az adatok feldolgozása, véleményezése időt igényel. Nagyon fontos, hogy minden adatot, dokumentációt megfelelő módon és ideig tároljunk, hiszen biztosítani kell a visszakeresés, ellenőrzés lehetőségét. Ennél a módszernél az esetek többségében meghatározott algoritmusok alapján, az egyes szakterületekre specializálódott team végzi a diagnosztizálás, ill. kezelés folyamatát. Az otthoni betegmonitorozás során főleg krónikus betegségben szenvedő betegeket, ill. idős személyeket észlelünk különböző perifériás eszközök segítségével. A beteg észlelése -‐‑ az alapbetegségtől függően -‐‑, folyamatosan, vagy meghatározott protokollok alapján naponta meghatározott időben és időszakonként történik. Ennél az ellátási formánál a betegnél lévő, meghatározott időszakonként adatokat küldő perifériás elemek (vérnyomásmérő, vércukormérő, EKG, spirométer, stb.) által mért adatok feldolgozását, analízisét egy erre a célra kifejlesztett szoftver végzi, mely megkönnyíti az egészségügyi személyzet munkáját. Az adatok fajtájától függően a rendszer bizonyos mértékben feldolgozza az adatokat, s javaslatokat tesz a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

23

következő lépésre. Ezek alapján a rendszer egyik legfontosabb eleme, a call center -‐‑ részben automatizált módon, részben az ott dolgozó szakszemélyzet segítségével -‐‑ kapcsolatba lép a beteggel, a beteg kezelésében résztvevő személyzettel (házi orvos, szakorvos, szakasszisztens, stb.), adott esetben a beteg hozzátartozójával. Riasztó adatok beérkezésekor mód van a mentők azonnali értesítésére is.

Kiszolgáló infrastruktúra Monitorozandó Home / community terület Eszköz

Carer / Ellátó/szolgáltató Responder

Telekommunikáció Telecoms Device–access point pont Eszköz hozzáférési

Device

LAN / WAN / VPN LAN/WAN/VPN

Device Eszköz manager üzemeltető

Observation station / Szerver /adatbázis Data server

Advisor station / Szerver /EHR Health record server

Beteg Client

Observer /

IT üEscalator zemeltető

Clinical Egészségügyi Advisor személyzet

1. ábra, Kiszolgáló infrastruktúra

A módszer előnyei A telemedicinális ellátás kapcsán az egészségügyi ellátás szinte minden résztvevője profitál. A legfontosabb előnyök: 

Csökken a morbiditás és a mortalitás



Magas szintű egészségügyi szolgáltatások eljuttatása távoli, ritkán lakott területekre Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

24



Hatékonyabb, gyakran életmentő jellegű kezelés és konzultáció biztosítása olyan területekre, ahol az adott szakma nem képviselteti magát



Pontosabb diagnosztikai, terápiás, ill. rehabilitációs folyamatok; guideline-‐‑ok alkalmazása



Rövidebb várakozási idő az adott szakorvosi vizsgálat, diagnosztikai beavatkozás, kórházi felvétel, stb. előtt. Várólisták megszűnése, vagy rövidülése



Kevesebb kórházi felvétel



Kevesebb az ismételten (sok esetben fölöslegesen) végzett diagnosztikai vizsgálat



Megváltozott betegmagatartás



Javuló compliance



Biztosabb, pontosabb, következetesebb gyógyszerelés



Életmódváltozás



Javuló öngondoskodás, betegelégedettség



Magasabb színvonalú edukáció, betegség menedzsment



Öregkori önállóság növekedése. Az idősebb betegek otthoni monitorozása biztonságot ad, ill. szükség esetén azonnali beavatkozást tesz lehetővé (6).



Alacsonyabb gyógyítási költségek a hatékonyabb, átláthatóbb belső folyamatok következtében



kisebb számú főállású szakszemélyzet, mivel a betegellátás egy része távolról, telekonzílium segítségével is megoldható



a telekonzíliumot adó intézmény számára plusz bevétel



a fekvőbetegek számának csökkenésével csökkennek az ellátót terhelő költségek



anyagmegtakarítás (filmek, papír, stb.)



utazási költségek és időmegtakarítás o egészségügyi személyzet, o betegek és az egészségügyi szűrővizsgálatokon résztvevők Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

25



fölösleges betegszállítás elkerülése (7)



Csökken a munkától oktatástól távol töltött idő, ill. a munkahelyvesztés esélye



Hatékonyabb hozzáférés az egészségügyhöz a különleges csoportok számára (rabok, asztronauták, tengerészek, katonák, stb.)



Másodlagos, harmadlagos szakvélemények gyors beszerzése, akár külföldről is



Hatékonyabb szakmai továbbképzés az egészségügyi dolgozók számára



Egységes, jól körülhatárolt betegkövetési, adminisztrációs rendszer



Gyorsabb az új gyógyszerek, eljárások, szakmai normák és jogszabályok országos megismerése.

Mint minden új módszer bevezetésénél, természetesen a távgyógyászat kapcsán is számos

ellenvélemény

látott

napvilágot.

Felmerül

az

orvos-‐‑szakma

elszemélytelenedésnek kérdése. Való igaz, hogy az esetek zömében orvosi szempontból nem kerülhető el az orvos -‐‑ beteg találkozás, hiszen a verbális kommunikáció mellett elengedhetetlen a non-‐‑verbális közlés észlelése, ill. a beteg ember fizikális vizsgálata is. Vannak ugyanakkor olyan krónikus betegségek, melyek gondozása sok esetben lehetővé teszi a telemedicinális eszközök alkalmazását. Ezekről a lehetőségekről a következő cikkekben számolunk be (8-‐‑12) Fontos felvetni azt a kérdést is, hogy mivel személyesebb egy olyan orvosi vizsgálat, amikor a rendelés során – az óriási betegforgalom miatt – egy betegre csak percek jutnak, mely idő legnagyobb részét a kötelező adminisztráció tölti ki? Nehéz és neuralgikus kérdés, mely óvatosan kezelendő. További fontos szempont a módszer költségigénye. Sokan megfogalmazták, hogy csak komoly beruházások árán lehet bevezetni ezeket az ellátási formákat, melyek nem biztos, hogy megtérülnek. Itt jutunk el a finanszírozás kérdéséhez, melynek átgondolás és tisztázása nélkül hosszútávon nem lehetséges sikeres működés. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

26

Ugyanennyire nehéz téma az esetleges szakmai tévedések előfordulásának gyakorisága. Lehet vitatkozni arról, hogy a módszer segítségével csökken, vagy nő, esetleg változatlan annak az esélye, hogy a szakember téved. Véleményünk szerint minden változat indokolható, ugyanakkor megfelelő körültekintéssel, jól megválasztott esetekben, kellő alázattal alkalmazva a módszert, magasabb szakmai színvonalú, költséghatékonyabb, nagyobb rétegeket elérő egészségügyi ellátást tudunk biztosítani a betegek számára.


27

HOME MONITORING A krónikus betegségben szenvedők, ill. az idős korosztály gondozása világszerte egyre nagyobb problémát jelent, hiszen egyre növekszik a két csoportba tartozó populáció nagyság, az ellátó szakszemélyzet, ill. intézet száma pedig rohamosan csökken. Ez a jelenség ösztönzi a problémát felismerő egészségügyi hatóságokat – különösen az Amerikai Egyesült Államokban, Ausztráliában és Nyugat Európában -‐‑ arra, hogy minél gyorsabban és minél szélesebb körben biztosítsák a rászorultak számára a távellátás/távgondozás lehetőségét, mely következtében időben észlelhetővé válnak az állapotukban bekövetkező negatív változások, így ellátásuk sokkal gyorsabb, szakszerűbb, költséghatékonyabb lesz. További előnye és eredménye az otthoni betegmonitorozásnak, hogy a beteg aktívan részt vesz a saját kezelésében/gondozásában, javul a szakszemélyezettel való együttműködés, csökken a morbiditás, ill. mortalitás. A távoli betegelérés/betegmonitorozás igénye számos eszköz/folyamat kifejlesztését indukálta, melyek egy része még pilot jelleggel működik, azonban egyre nő azon megoldások száma is, melyek a napi rutin munka részei.

A home monitoring rendszer alapelemei Az otthoni betegmonitorozást végző rendszerek jól meghatározott alapelemekből tevődnek össze. A betegnél lévő jeladó szenzorok (vérnyomásmérő, vércukormérő, EKG, spirométer, testsúlymérleg, lépésszámláló, stb.) különböző módon (pl. USB-‐‑n, bluetooth-‐‑on, wifin, ZigBee, stb.) az adatovábbító egységre küldik az adatokat. Ez az egység mobiltelefon, vagy HUB lehet, mely gsm-‐‑en, vagy interneten keresztül a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

központi adatbázisba/szerverre továbbítja a beérkező adatokat. A központban egy erre a célra kifejlesztett szoftver kezeli, ill. tárolja az információt. Optimális esetben a szoftver bizonyos mértékben automatizált értékelésre is képes, mely segítségével -‐‑ előre meghatározott algoritmusok alapján -‐‑, eldől, hogy a mért értékek milyen teendőt igényelnek. Ha az adatok a normális tartományban, vagy azon kívül, de még elfogadható range-‐‑ben vannak, akkor akut teendő nincs a beteggel. Kiugró értékek esetén, a szolgáltatás egyik legfontosabb elemét jelentő call-‐‑centerben dolgozó személyzet értesíti a beteget, a hozzátartozót, vagy a beteget kezelő szakorvost, sőt sürgős esetben esetleg direkt módon a mentők riasztására is mód van. Az értesítés sms-‐‑ben, e-‐‑mailben, vagy telefonon keresztül történhet, attól függően, hogy milyen kapcsolattartást tart előnyösnek a beteg, ill. az adott telemedicina szolgáltató. A különböző mérések során begyűjtött adatok a központi szerveren tárolódnak, s a rendszerhez csatlakozó egészségügyi szolgáltatók számára – a beteg előzetes hozzájárulása után – hozzáférhetővé válnak. Ez a későbbiekben komoly előnyt jelent a beteg számára, hiszen az elektronikusan, időrendben elhatárolt adatok mindig rendelkezésre állnak, visszakereshetők, s nem fordulhat elő az adatvesztés, mint pl. a papíralapú dokumentáció esetleges megsemmisülése esetén. A következőkben az egyes szakmák leggyakoribb, ill. legígéretesebb megoldásaira mutatunk be példákat. A kardiovaszkuláris betegségben szenvedők folyamatos kontrolljának igénye számos megoldást hívott életre. A fejlettebb országokban évek óta jelen vannak olyan 12 csatornás EKG készülékek, ill. vérnyomásmérő készülékek, melyek alkalmasak a jeltovábbítása interneten és e-‐‑mailen keresztül (13), s ezeknek az eszközöknek a száma napról napra nő. Egyre több helyen alkalmaznak olyan, meghatározott Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

29

algoritmussal rendelkező kézben tartható EKG készülékeket, melyek automatikus adatelemzésre képesek, s azonnali segítséget jelenthetnek a betegek számára. Az eszközök egy része jeladásra is képes, így az adatok egy központi szerverre beérkezve hozzáférhetővé válnak a szakszemélyzet számára, s a mért értékektől függően meghatározott cselekvéssort indukálnak. Számos olyan tanulmány készült, mely összevetette a klasszikus hypertonia gondozást a home monitoring keretein belül végzett észleléssel. Egyértelműen kiderül, hogy a jeladó vérnyomásmérők otthoni alkalmazása legalább olyan hatékony, mint a klasszikus vérnyomásmérők használata, ugyanakkor számos tanulmány lényegesen jobb eredmények eléréséről számolt be az új módszerrel kapcsolatban (6,8). Egyre elterjedtebbek azok a készülékek is, melyek képesek a bypass műtéten átesett betegek komplex otthoni monitorozására (6,8,). A pacemakerek működésének folyamatos figyelése, ill. távolról történő beállítása mellett egyre nagyobb teret kapnak a telekardiológiában az implantálható cardioverter-‐‑defibrillátorok (ICD), melyek szintén alkalmasak a jeltovábbításra, így azonnali beavatkozást tesznek lehetővé (9). 146 ICD beültetésen átesett beteg távoli monitorozása során a betegek 40 %-‐‑ánál észleltek ritmuszavart. A folyamatos észlelés a nagymennyiségű adattovábbítás és esetleges hibaforrás ellenére sem növelte jelentősen az egészségügyi szakszemélyzet megterhelését, ugyanakkor jelentősen csökkentette a személyes orvos-‐‑beteg találkozás szükségességét, időt, pénzt, energiát spórolva a beteg és az ellátók számára is (19). A cukorbetegek monitorozása mindig is kiemelt terület volt a betegellátásban, így már korán próbálkoztak a betegek web-‐‑alapú oktatásával, ill. az otthoni „video-‐‑


30

vizitekkel”. Lehetővé vált a rendszeres vércukormérést követő telefonos adattovábbítás feedback rendszerének kialakítása (10,11,12,17). Az elmúlt évek fejlesztései közé tartoznak azok a kisméretű vércukormérő készülékek, melyek kétirányú audio-‐‑video jeltovábbításra alkalmasak (18), ill. azok a non-‐‑invazív vércukormérő műszerek, melyek mérete nem nagyobb, mint egy karóra. Jelen vannak olyan kombinált készülékek is, melyek kombinálják a real-‐‑time vércukor monitorozás és kevésbé invazív inzulin pumpa funkcióit (19). Számos vizsgálat igazolja, hogy az otthoni betegmonitorozás -‐‑ különösen call center funkcióval és beteg edukáció programok alkalmazásával -‐‑, lényegesen javítja a cukorbetegek állapotát. Csökkent a vércukorszint, normalizálódott a HbA1c szint, ill. ritkultak a szövődmények (21). A krónikus tüdőbetegek gondozásának egyik legfontosabb területe a légzésfunkció monitorozása, melyre hordozható, telefonos adattovábbításra alkalmas spirométerek jelentették az első megoldást. A legújabb készülékek számos légzésfunkciós paraméter (PEF, FVC, FEV1, FEV6, FEF 25-‐‑75%, stb.), rögzítésére alkalmasak, s olyanok is rendelkezésre állnak, melyek az asthmás és COPD-‐‑s betegek folyamatos oxigén ellátására, ill. oxigén szint mérésére is képesek (22). Problémásak azok a demens betegek, akik térbeli és időbeli dezorientáltságuk miatt folyamatos felügyeletet igényelnek. Optimális megoldást jelenthet az a karóra méretű műszer, mely kombinálja a műholdas keresőrendszer és mobil telefon nyújtotta lehetőségeket. A beteg gondozója vagy a szolgáltatás központját hívja a beteggel kapcsolatos információért, vagy a honlapon lévő térképen lokalizálhatja a beteget (23).


31

Az otthoni monitorozás egyik fontos célja az időskori önállóság biztosítása, a kórházi bennfekvés, ill. a szociális otthoni elhelyezés elkerülése. Eleinte az un. pánik gombok jelentették a megoldást, melyek megnyomása riasztást adott le a központban. Később a készülék már passzív szenzorokat – leggyakrabban PIR érzékelőket – is tartalmazott, melyek a vészhelyzetet a beteg aktív közreműködése nélkül is jelezték. A harmadik generációs rendszerekben mesterséges intelligencia alkalmazásával a beteg

hétköznapi

aktivitási

mintázatában

bekövetkezett

változásokból

következtetnek a beteg állapotára. A negyedik generációs rendszerekben pedig a korábban csak intézeti körülmények között használt diagnosztikus egységek sorát telepítik a beteg otthonába, lehetővé téve az esetleg többfajta betegségben szenvedő emberek otthoni monitorozását (24). Erre a problémára jelenthet szofisztikált megoldást egy japán cég által kifejlesztett, kamerával felszerelt robot, mely hanggal irányítható. Az általa begyűjtött képanyag mobil telefonon, ill. interneten keresztül jut a központba, s nem csak a beteg egészségi állapotával, hanem biztonságával kapcsolatos információkhoz is juttatja a szakembereket, rokonokat (25). Lehetőség van miniatűr elektronikus eszközök (MEMS -‐‑ Micro Electro-‐‑Mechanical Systems) implantációjára is, melyek különböző vitális paraméterek (pl. vérnyomás, vércukor, stb.) adatait juttatják a beteget ellenőrző központba (26). A súlyos betegségen, műtéten átesett betegek telerahabilitációjára is egyre nagyobb igény mutatkozik. A leggyakrabban alkalmazott módszer a videokonferencia, ugyanakkor olyan műszereket is alkalmaznak, melyek interneten keresztül konkrét adatokat szolgáltatnak a beteg állapotára, pl. térdprotézis beültetés után az ízület mozgásterjedelmét, a járást és az izomerőt monitorozzák, de mód van a finom mozgások monitorozására is (27). A felnőttkori szerzett beszédzavarok otthoni Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

32

kezelése/rehabilitációja az egyik legújabb területe a telerehabilitációnak, melynek egyik megoldása egy új szoftvercsomagban keresendő (RESPECT -‐‑ Remote SPEech-‐‑ language

Cognitive-‐‑communication

Treatment).

A

csomag

real-‐‑time

videokonferencia segítségével kapcsolja össze a beteg számítógépén elhelyezett speciális alkalmazás által szolgáltatott adatokat a központtal, lehetővé téve az agysérült betegek otthoni kezelését (28).


33

A TELEMEDICINA KIALAKÍTÁSÁNAK FELTÉTELEI Ahhoz, hogy megfelelő színvonalú telemedicina rendszert hozzunk létre, televízió minőségű videokonferencia rendszerekre van szükség, melyekhez speciális orvosi berendezések

csatlakoztathatóak.

A

rendszer

elengedhetetlen

részei

a

videokonferencia rendszerek bővítésére szolgáló különféle perifériák. Az infrastruktúra kialakításához a következő alapelemekre van szükség: •

többpontos konferenciaszerverek,

•

video-‐‑eszközök (pl. video-‐‑printerek, konverterek, projektorok),

•

audio-‐‑eszközök (pl. audio keverők, szinkrontolmács-‐‑berendezések),

•

kamerák (pl. mobil vagy automatikus követő kamerák),

•

központi perifériavezérlők.

Illesztett elemekként speciális távoktatási, távgyógyászati és távmegfigyelési berendezések csatlakoztathatók az alapelemekhez. A telemedicinában alapvetően két technikát alkalmaznak: •

„store-‐‑and-‐‑forward” képtovábbítás (az orvos-‐‑diagnosztikai berendezések által

begyűjtött információ tárolása, ill. távközlési hálózatokon át történő továbbítása) •

élő audiovizuális kommunikáció.

Mindkét módszernek megvan a helye és jelentősége. Az élő orvos-‐‑beteg, vagy orvos-‐‑ orvos kapcsolat az audiovizuális kommunikációra épül, míg pl. a diagnosztikai folyamatok (pl. teleradiológia, teleszövettan, teledermatológia, stb.) kiszolgálására a képtovábbítás alkalmas. Az elkészült képanyagok tárolásához és továbbításához tömörítésre van szükség, melynek kétféle módja van. Veszteségmentes tömörítés esetén csak a természetes redundanciát távolítjuk el a képekből, így szemmel látható minőségcsökkenés nem Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

következik be. Veszteséges tömörítésnél viszont jelentős a fájl méret csökkenés, így a minőség is észrevehetően romlik. A telemedicinában jelenleg elterjedt hozzáállás szerint a távoli tároláshoz és távdiagnosztikai alkalmazásokhoz veszteségmentes tömörítést használnak, míg a jelentősen tömörített képeket inkább távolról történő prezentációnál (konzílium, távoktatás, stb.) használják. (29)

A telemedicina formái A távgyógyítás alapvető formái a következőek: 

Táv-‐‑konzílium/szupervízió A diagnózis felállításába, a kezelés menetébe különböző kommunikációs eszközökön keresztül távoli orvos/szakszemélyzet kapcsolódik be.



Táv-‐‑manipuláció A vizsgálatot vagy beavatkozást végző személy távérzékelőkre támaszkodva távolról vezérli /végzi a vizsgálatot (pl.: endoszkópos vizsgálat), ill. beavatkozást (pl. video-‐‑vezérlelt robottal vagy távvezérlésre alkalmas eszközzel végzett távmanipuláció).



Távdiagnosztika A diagnózis alapját adó vizsgálat elkészítője és a diagnózis felállítója (a lelet készítője) térben elválik egymástól, de interaktív kapcsolatban vannak.



Távfelügyelet Az egészségügyi szakszemélyzet jelenlétét a betegnél levő/őt figyelő jelfogók és jeltovábbítók pótolják. A módszer a fogadó oldal interaktivitását feltételezi. Az egyéni és intézeti igényeket figyelembe véve a következő telemedicinális ellátások megvalósítására kell törekedni:



Telekonzílium (e-‐‑kommunikáció) Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

35

Egészségügyi ellátók, ill. szakemberek közötti párbeszéd, mely egy adott problémára kínálhat azonnali megoldást, de lehetőséget teremt rendszeres, több résztvevős szakmai konzultációra is. 

Teleradiológia A különböző képalkotó vizsgálómódszerekkel (ultrahang, röntgen, CT, MRI, SPECT, PET, PET-‐‑CT) készült digitalizált képanyagok továbbítása és eseti konzultációja, ill. a mindennapos diagnosztikai tevékenység során az elkészült felvételek távolról történő leletezése ott, ahol valamilyen okból a szakorvos helyi jelenléte nem oldható meg. (30)



Telepathológia A szövettani metszetek digitalizált képanyagának továbbítása leletezés és másodlagos véleménykérés céljából. A felhasznált képanyagokat az oktatásban, ill. a tudományos munkában is felhasználhatja az intézmény.



Telesebészet A beteg laparoscopos műtétjét valójában egy robot végzi, melyet a távolban lévő sebész irányít. A robot karjait a távolban lévő sebész karjai, csuklói irányítják, míg a műtéti terület képernyőn történő optimális megjelenítése hangvezérléssel történik. A módszer előnyei közé tartozik -‐‑ a távolról történő manipuláció mellett -‐‑ az is, hogy a computer interface ki tudja szűrni a műtétet vezérlő sebész kezének normál esetben is meglévő remegését, ill. lehetőség van a műtéti terület két, ill. háromdimenziós megjelenítésére is. A módszer segítségével lehetővé válik a sebészek távolról történő oktatása, távoli – esetleg háborús – területeken történő betegellátás, de az asztronauták űrben történő operációja is elérhetővé válik. (31)



Telekardiológia A telekardiológia területén elsősorban diagnosztikai folyamatok működnek, melyek segítségével a diagnózis felállítása gyorsítható és pontosítható. A Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

36

különböző Holter készülékekkel a betegek hosszabb távú monitorozása a betegek otthonában, munkahelyén is lehetséges, míg a monitorozással nyert adatok kórházban, vagy szakrendelőben értékelhetők, a nyert adatok telekommunikációs csatornákon való eljuttatásával. A telemedicina egyik legnépszerűbb és legígéretesebb területe, a legtöbb kezdeményezés világszerte, és hazánkban is ezen a területen indult. (32) 

Teledermatológia Teledermatológiai konzultáció két módon végezhető. Aszinkron konzultáció során a bőrgyógyász a hozzá beérkezett digitális fényképeket értékeli, majd elektronikus úton küld választ a felmerülő kérdésekre, ill. tesz terápiás javaslatot. Szinkron konzultáció során videokonferencia zajlik, egyidejű, interaktív audiovizuális kapcsolattal. (33)



Telepsychiátria Lehetőség van konzultációs-‐‑kapcsolati pszichiátriára, oktatásra, virtuális realitás megteremtésére. A psychiátriai kezelésben egyre nagyobb hangsúlyt kap az orvos-‐‑beteg között e-‐‑mailezés, a web kamerán keresztül történő psychotherápia, az sms-‐‑ben történő utánkövetés, ill. speciális, a kezelést elősegítő CD romok használata, mely módszerek gyorsabb, sok esetben szorosabb kapcsolatot biztosítanak a beteg számára. Előnye, hogy a beteg önkifejezése szabadabb, szégyenérzete csökken, a kezelés folyamatosabb, távoli területeken lévő betegek is elérhetőek, ill. ahol szükséges, biztosítható az anonimitás. (34)



Tele-‐‑háziellátás, kapcsolat az alapellátással Az M2M, vagyis a gépek egymás közötti kommunikációján alapuló orvosi megoldások lehetővé teszik az egészségügyi intézménytől távol élő betegek folyamatos monitorizálását. Az utóbbi két évben Európában is egyre több alkalmazás jelent meg, és ma már Magyarországon is léteznek működő Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

37

rendszerek. A webes felületre folyamatosan érkező információkból a kezelő személyzet egyénre szabott terápiát állíthat össze a beteg számára (35) A beteg otthonában lehetőség van a legfontosabb vitális paraméterek (pl. vércukor, folyadékháztartás, légzés, szívritmus, vérnyomás, stb.) folyamatos ellenőrzésére, mely folyamatok technikai alapját videokonferencia, ill. intelligens készülékekkel történő telemetria biztosítja. (36) Lehetőség van GSM technológiára épülő megoldások használatára is, így olyan területeken is elérhetővé válnak a távgyógyászati szolgáltatások, ahol esetleg nincs lehetőség internetes kapcsolat kialakítására. (35) A felsorolt ellátási formák nagy részében fontos szempont az elkészült szakma-‐‑ specifikus digitalizált képanyag tárolása, különböző adatbankok létrehozása, melyek a későbbiekben segítséget nyújthatnak egy-‐‑egy problémásabb eset diagnosztikájában és kezelésében, ill. a graduális és posztgraduális orvosképzésben.

A telemedicinából származó előnyök A módszer alkalmazásával számos előnyhöz jut mind az egészségügyi ellátó, mind pedig a beteg. Közvetlen előnyök: 

Javul az orvosi/szakorvosi ellátáshoz való hozzáférés, eltűnnek, ill. mérséklődnek a térbeli és időbeli korlátok



Az egészségügyi intézmény szakszemélyzetének megterhelése mérséklődik



Csökken a kórházi tartózkodás gyakorisága, időtartama



Rövidülnek a várólisták



Másodlagos, harmadlagos szakvélemények gyors beszerzésére van mód, akár külföldről is Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

38



Optimalizálható az erőforrások felhasználása



Gyógyítási költségek csökkentése a hatékonyabb belső folyamatok következtében



kisebb számú főállású szakszemélyzetre van szükség, mivel a betegellátás egy része távolról, telekonzílium segítségével is megoldható



a telekonzíliumot adó intézmény ezzel az ellátási formával plusz bevételre tehet szert



a fekvőbetegek számának csökkenésével csökkennek az ellátót terhelő költségek



Anyagmegtakarítás (filmek, papír, stb.)



Utazási költségek és időmegtakarítás



egészségügyi személyzet, ill. a



betegek és az egészségügyi szűrővizsgálatokon résztvevők vonatkozásában.

Közvetett előnyök: 

Magas szintű egészségügyi szolgáltatások eljuttatása távoli, ritkán lakott területekre



Hatékonyabb, gyakran életmentő jellegű kezelés és konzultáció biztosítása olyan területekre, ahol az adott szakma nem képviselteti magát



Öregkori önállóság növekedése. Az idősebb betegek otthoni monitorozása biztonságot ad, ill. szükség esetén azonnali beavatkozást tesz lehetővé.

Ahhoz, hogy a telemedicina rendszere megfelelően és biztonságosan működjön, a szaktudás és informatikai infrastruktúra mellett nagy hangsúlyt kell fektetni a jogi szabályozásra, az adatbiztonságra (adatok hozzáférésének szabályozása, adatok manipulálásának megakadályozása, adattovábbítási és konvertálási, ill. adattárolási biztonság), valamint a jogosultság kezelésre.


39

A TELEMEDICINA ALKALMAZÁSI LEHETŐSÉGEI JÁRÓ-‐‑, ÉS FEKVŐBETEG INTÉZMÉNYEKBEN, ILL. AZ EGÉSZSÉGÜGYI OKTATÁSBAN Az egészségügyi intézetek közötti telekommunikációs kapcsolat alapvetően négy folyamatot, a diagnosztizálást, konzultációt, kezelést/beavatkozást, és oktatást teszi lehetővé. Speciális terület a telesebészet, ami csak az elmúlt években indult fejlődésnek, ugyanakkor komoly jövő előtt áll. Intézeten belül a fentiek mellett a súlyos állapotú, folyamatos felügyeletet igénylő betegek monitorozásra is mód van.

Távkonzultáció, diagnosztika Távkonzultációnak azt a telemedicina alkalmazást nevezzük, amely lehetővé teszi, hogy az ellátandó páciensről keletkező medikai – elsősorban képi -‐‑ adatokat, mint pl. röntgenfelvételek, fotók, MRI, CT vizsgálatok során előállított képeket az adott szakterület specialistája vizsgálhassa meg, aki földrajzilag nem tartózkodik a helyszínen. Ugyanakkor mód van bármilyen egészségügyi lelet véleményezésére, ha az digitalizált formában van, így szöveges és numerikus adatok, ill. műszerek által előállított görbék is véleményezhetők távoli hozzáféréssel. Az orvosszakmai területeken alkalmazott digitális technológia és a hozzájuk kapcsolódó modern képalkotó eljárások egyre könnyebben elérhetővé teszik a távkonzultációt, ezért a korábban alkalmazott, alkalmankénti, vagy ad-‐‑hoc konzultációról egyre inkább egy terület „outsourcingjáról” beszélhetünk, azaz a diagnosztikai tevékenység része vagy egésze egy adott orvos szakmai területen Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

kiszervezésre kerül, így nem igényli a diagnosztikával foglalkozó specialista állandó jelenlétét a helyszínen. A távkonzultáció állandó alkalmazása és a kiszolgáló infrastruktúra lehetőséget ad olyan optimalizált működésre, amely az ellátó intézmény szakmai színvonalát növeli, miközben a kapcsolódó költségeket a lehető legalacsonyabb szinten tartja. Feltételei: digitális technológia, vagy analóg képalkotó eljárások digitális formátumra történő konverziója. A távkonzultáció mint kategória további alkategóriákra bontható. Ezek közül a leggyakrabban alkalmazott változatok: -

teleradiológia: radiológiai diagnosztikai berendezésről (CT, MRI vagy ultrahang) származó adatok továbbítására és távoli kiértékelésére kialakított rendszer.

-

telepathológia: hagyományos módon készített képek digitalizált formátumban, vagy elektromikroszkópos patológiai felvételek kiértékelésére összeállított telemedicina megoldás.

-

teledermatológia: speciális fényképezőgépek segítségével, a bőr állapotáról képek továbbítása, jellemzően videokonferenciás kapcsolat útján, amely egyben biztosítja a két színhely közötti audiovizuális kommunikációt is.

További lehetőség pl. a tele-‐‑endoszkópia, ahol az endoszkopikus berendezésről küldött videofelvételek kerülnek továbbításra a telemedicina rendszer távoli felhasználóinak. Ugyanígy működhet a képtovábbítás szemészet, fogászat, szájsebészet, ill. számos más orvosszakmai területen is. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

41

A digitális telemedicina alkalmazások elterjedésében kiemelt szerepe lehet a képi archiváló és kommunikációs technológia, az un PACS (Picture Archiving and Communication System) rendszerek térnyerésének. A DIACOM (digitális képalkotás és kommunikáció orvosi célú felhasználásra) technológiát alkalmazó PACS rendszerek lehetővé teszik a CT, MR, ultrahang, PET, endoszkópos (ENDO), mammográfiai digitális radiográfia, és a digitális szemvizsgáló készülékek által előállított képi (képek és mozgóképek) anyagok tárolását és távoli hozzáférését. A telemedicina infrastruktúra felhasználói így anélkül jutnak hozzá egy központi szerveren tárolt, rendszerezett diagnosztikai információhoz, hogy az azokat előállító eszközökkel, vagy a kapcsolódó modulokkal közvetlen kapcsolatot kellene kiépíteni. Noha a PACS rendszerek nem kizárólag telemedicina rendszerek kiszolgálására jöttek létre, adottságaiknál fogva jelentősen hozzájárulnak a távkonzultáció módszertanának egységesítéséhez.

Távsebészet Távsebészeti beavatkozásnak azt a telemedicina módszert tekintjük, amikor a műtétet végző sebész fizikailag nem tartózkodik a helyszínen, az operációt távolból működtetett műszerek segítségével végzi. A telemedicina ezen műfaja megkívánja a legmodernebb műszaki komponensek meglétét, beleértve a beavatkozáshoz szükséges robotikai eszközöket, valamint a közel valósidejű interakciót lehetővé tevő szélessávú audiovizuális kapcsolatot. Mivel a távsebészeti beavatkozásnál azonnal visszajelzés szükséges a két kapcsolódó helyszín között, ez a telemedicina módszer felvet olyan problémát, amely más telemedicina szolgáltatások esetében nem merül fel: Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

42

-

késleltetés: az informatikában „lag”-‐‑nek nevezett jelenség még a legfejlettebb kommunikációs protokollok és a legnagyobb adatátviteli sebesség mellett is fennáll. A jelenség lényege, hogy a kommunikációs csatorna által továbbított információnak olyan sebességgel kell kiszolgálnia a fogadó felet, hogy a válaszreakció mindig az aktuális állapotra érkezhessen. Ennek hiányában a fogadó fél által indított reakció hiányos adatokon alapszik, így elképzelhető, hogy a kiváltott válasz „elkésik” az aktuális állapothoz képest, aminek egy sebészeti beavatkozás esetében végzetes következményei is lehetnek.

-

fizikai visszahatás: a távsebészeti beavatkozás esetében a műtétet végző fél nem érzékeli azt a megszokott ellenállást a műszer mozgatása közben, amit egy hagyományos műtét esetén, így a sebésznek ennek a fontos információforrásnak a kiesésével is számolnia kell. A legmodernebb távsebészeti műszerek már képesek kompenzálni ezt a jelenséget, jellemzően beépített szervo-‐‑motorok működtetésével szimulálva az erőhatásokat.

-

3 dimenziós kép: a távsebészeti eljárások egyik problematikus területe a 3 dimenziós érzékelés hiánya, amely főleg a „mélységérzet” elvesztésében jelentkezik a műtétet végző orvos oldalán.

A magas műszaki követelmények miatt a távsebészet csak a 2000-‐‑es években kezdett elterjedni, elsősorban a laparoszkópiás műtéti technológiák elérhetőségével. Az első dokumentált távsebészeti beavatkozást 2001-‐‑ben végezték el. A „Lindbergh operáció” (37) elnevezéssel illetett beavatkozás során egy New Yorkban tartózkodó sebész végzett sikeres laparoszkópiás epehólyag műtétet egy Strasbourgban tartózkodó páciensen. A telemedicinának ezen ágazatán fejlődését elsősorban a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

43

modern hadseregek harctéri sebészeti igényei mozdítják elő, de mintegy „melléktermékként” profitálnak belőle a rossz infrastruktúrával rendelkező térségek is, ahol a nagy távolságok nem teszik lehetővé a páciens mozgatását a megfelelő sebészeti ellátóhelyre.

Osztályos monitorozás Az intenzív osztályon a betegek állandó felügyeletet igényelnek. A finanszírozás csökkenésével – ahol lehetőség van rá -‐‑, egyre inkább ki kell váltani a szakemberek jelenlétét a távmonitorozás valamilyen formájával. A kritikus állapotú betegeket őrző monitorok hangjelzés mellett adattovábbításra is alkalmasak, mely módszer segítségével sokkal gyorsabb és adekvátabb kezelésre van lehetőség. A rögzített és továbbított adatok azonnal eljutnak (sms, e-‐‑mail, ill. pager-‐‑ek és távoli betegfigyelők aktivációja, stb.), a nővérekhez/orvosokhoz, ill. beépülnek a beteg kórtörténetébe. A legkorszerűbb műszerek a különböző vitális paraméterek összehangolt elemzésére, ill. automatikus görbe analízisre is képesek, csökkentve ezáltal a fals riasztás lehetőségét (38). Olyan orvos által irányított robotok is működnek már, melyek utasításra végigmennek az adott osztályon, s begyűjtik a betegekkel kapcsolatos legfontosabb adatokat.

Távoktatás A modern telemedicina infrastruktúra a páciens számára biztosított szolgáltatásokon túl arra is lehetőséget ad, hogy az ezekkel kapcsolatos ismeretanyagot oktatási célokra is elérhetővé tegyék. A távoktatást alkalmazva nem csak az Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

44

orvostanhallgatók, rezidens orvosok, ill. a továbbképzés valamilyen formájában résztvevő orvosok profitálhatnak, hanem sok esetben a betegedukációban is nagyon hasznos lehet. Távolról lehetőség adódik olyan terápiás eljárások bemutatására, melyre az oktatás helyszínén nem, vagy csak korlátozott mértékben lenne lehetőség. Az aktívan dolgozó, az oktatás helyszínétől messze élő kollégák folyamatos képzésben részesülhetnek anélkül, hogy utazniuk, vagy munkájukat szüneteltetni kellene. A távoktatás történhet integráltan, a telemedicina környezet folyamatába beágyazott megoldásként (integrált távoktatás ábra), vagy általános üzleti telekommunikációs rendszerek alkalmazásával egyaránt.

2. ábra, Integrált távoktatás


45

A TELEMEDICINA ALKALMAZÁSÁNAK (LEHETSÉGES) AKADÁLYAI (40) A következőkben azokat a tényezőket soroljuk fel, melyek komolyan megnehezíthetik a telemedicina módszerének és technikájának bevezetését, elterjedését. Ugyanakkor már most leszögezhetjük, hogy ezeket az akadályokat megfelelő előkészítéssel, gondos tervezéssel el lehet kerülni, sőt, adott esetben akár előnnyé is lehet formálni.

Az orvos -‐‑ beteg kapcsolat elszemélytelenedése Gyakran nem csak a betegek, de még az orvosok is idegenkednek attól, hogy a személyes találkozás helyett egy közvetítő csatornán keresztül kerüljenek kapcsolatba egymással, ezen keresztül kommunikáljanak. Mondván, az ilyen típusú orvos-‐‑beteg

kapcsolatból

hiányzik

a

metakommunikáció,

mely

gyakran

megkönnyítheti, igazolhatja, alátámaszthatja a felállítandó diagnózist. Mások viszont már tudatosan készülnek az egészségügyi ellátásban bekövetkező ilyen jellegű változásokra. Teszik ezt különösen akkor, ha tudják, hogy a hiányzó szakértelem ezen eszközök révén hatékonyan pótolható.

Egészségügyi dolgozók ellenállása Magyarországon gyakran -‐‑ és nem csak az egészségügy területén – mutatkozik ellenállás a dolgozók részéről, ha valami újat, szokatlant, az addig „bevett dolgoktól” eltérőt vezetnek be. Ennek oka szinte mindig, a megfelelő előkészítés hiánya, illetve Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

az előkészítésre szánt idő rövidsége. A megfelelő előkészítés, tájékoztatás, képzés és felkészítés elősegítheti a telemedicina bevezetésének gördülékenységét, lecsökkenve ezzel az esetleges „ellenállás” lehetőségét a szakmai személyzet részéről. Így mire a rendszer élesben működhetne, hatékonyan tudnák a telemedicinális ellátást beilleszteni a kialakult, megszokott ellátási rendszerükbe.

Betegek szkepticizmusa, ellenállása Csakúgy, mint a szakmai személyzet esetén, a betegek részéről is várható némi ellenállás a mindenkori közvetlen kontaktust mellőző egészségügyi ellátás egyre több területen való bevezetésével szemben. A megoldás itt is ugyanaz. Megfelelő elő-‐‑ és felkészítés. Ebben nem csak az őket ellátó egészségügyi szakmai személyzetnek lesz majd nagy szerepe, hanem az államnak és a különböző médiumoknak is. Meg kell ismertetni a lakosságot ennek az ellátási formának a hatékonyságával, be kell mutatni feléjük is a rendszer pozitívumai, hiszen csak így lehetnek a szó igazi értelmében partnerek a telemedicinális ellátás széleskörű bevezetésében és hatékony működésében.

Hibalehetőség Mint bármely más esetben, itt is előfordulhatnak hibák az ellátási folyamat során, ugyanakkor kellő odafigyeléssel és leszabályozással ezek lehetősége teljesen lecsökkenthető, sőt akár ennek a szabályozottságnak köszönhetően a rendszer hatékonyabban és pontosabban működtethető. Továbbá a telekonzílium révén a hiba


47

lehetősége még tovább redukálható, hiszen lehetőség van az azonnali és még pontosabb diagnózis felállítására.

Kezdeti magas költségek Tisztában vagyunk vele, hogy a rendszer kiépítése drága. Egyszeri nagy beruházást, folyamatos működtetést és monitorozást igényel, hiszen csak így fejleszthető tökéletesre a rendszer. Ma még drágák a berendezések és a telekommunikációs kapcsolat költsége is jelentős, és mindezeket a költségeket tovább növeli a szakmai személyzet díja és a rezsiköltség. Ugyanakkor a telemedicinális ellátásba bekapcsolódó növekvő beteglétszám és az alkalmazott technológia árának csökkenése a közeli jövőben kifizetődővé teheti a módszert. Mindezeken túl számos pozitív közvetett hatása is megfigyelhető: kevesebb, és rövidebb idejű kórházi tartózkodás, a várakozási idő csökkenése, pontosabb adminisztráció stb. Nagyon fontos továbbá megemlíteni (s erről bővebben e tanulmány második részében olvashatunk), hogy számos hazai fejlesztésről tudunk (pl. HISCOM -‐‑ intézményközi kommunikációs rendszer), mely éppen ennek az egyszeri, magas beruházási költségnek a csökkentését tűzte ki célul. Ezek a törekvések jó úton és gyors ütemben haladnak, s jelentős költségek megtakarításával, jóval fejlettebb és integrált rendszerek kidolgozását vetítik előre.

Nélkülözhetetlenek a hozzáértő és elhivatott szakemberek! A feladat adott: Nem elég a legkorszerűbb technológia alkalmazása, ahhoz megfelelően képzett szakemberekre van szükség. A szakértelem mellett pedig az Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

48

elhivatottság és a rendszer hatékonyságába vetett hit és bizalom is lényeges. Itt pedig újra visszajutunk a megfelelő előkészítéshez és az előkészítésre szánt idő fontosságához

Gyors, hibátlan, tökéletes adatátvitel A megfelelő adatátvitel és sávszélesség nélkülözhetetlen a gyors és pontos továbbításhoz. Nem megengedhető a hiba, vagy a technológia fogyatékossága miatti idő és adatvesztés. A visszakereshetőség éppen ezek okán fontos és nélkülözhetetlen.

Adatvédelem Minden tekintetben -‐‑ vizsgálat lefolyása, vitás kérdések tisztázása, stb. -‐‑ fontos a küldő és fogadó beazonosíthatóságának és visszakereshetőségének lehetősége, továbbá a betegek adatainak biztonságos tárolása és továbbítása. Ez utóbbit az 1992. évi LVII. Törvény (a személyes adatokról és a közérdekű adatok nyilvánosságáról) is előírja. Külföldi távkonzílium esetén pedig különböző jogi és egyéb szabályozásokat is figyelembe kell venni. Ezek okán is hasznos, ha a küldő és fogadó szakember, valamint az intézmény is rendelkezik a megfelelő minőségbiztosításokkal, ill. ha a projektben résztvevő orvosok regisztrálva és akkreditálva vannak. Mint azt Ésik Róbert, a Nokia Siemens Networks Kft. ügyvezető igazgatója egy közelmúltban megrendezett budapesti sajtótájékoztatóján kifejtette, annak ellenére, hogy az emberek tudatában vannak a modern kommunikációs eszközeikre leselkedő veszélyekkel (vírusok, hackerek), mégis nagyon kevesen tesznek azért, hogy Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

49

megvédjék okostelefonjukat, táblagépüket, laptopjukat stb az ellenük irányuló támadásoktól. Az előfizetők csupán mintegy 16 százaléka tesz valamit biztonságukért. Az okostelefonok biztonsági kockázatának kezelése azért is fontos, mert ez az eszköz, illetve a mobil széles sáv nagyon gyorsan terjed világszerte. Az előrejelzések szerint 2017-‐‑ben már mintegy 2,5 milliárd okostelefont használnak világszerte, miközben 2012-‐‑ben még csak alig több mint egymilliárdot. Miközben a mobil-‐‑előfizetések száma 4,5 milliárdról 5,5 milliárdra nő, addig a széles sávú előfizetőké 1,8 milliárdról 4 milliárdra. Az adatforgalom is a többszöröse lesz, 15 megabyte-‐‑ról 2020-‐‑ra 1 gigabyte-‐‑ra emelkedik. S bár a felmérések szerint a mobiltelefon-‐‑használók aggódnak, az előfizetők 62 százaléka anélkül tölt le alkalmazásokat, hogy ellenőrizné a forrás megbízhatóságát, 66 százalékuk pedig sokszor folyamatosan bejelentkezve hagyja a mobiltelefonos alkalmazásfiókokat. Mintegy 40 százalékuk ritkán vagy sohasem módosítja okostelefonja biztonsági beállításait, 60 százalékuk szerint pedig jó lenne, ha egyszerűbb

lenne

a

hitelesítés

a

mobilalkalmazásokban.

Az ügyvezető szerint az okostelefonok a cégeknek is kockázatot jelentenek, s nemcsak a korlátlan hozzáférés miatt, hanem azért is, mert sokan egyszerre használják magán-‐‑ és üzleti célra. Úgy vélte, a megoldás az lehet, ha a biztonságot egyszerre teremtik meg a felhasználók és a hálózatot üzemeltető szolgáltatók. Ez azért is lényeges, mert a mobilos ügyfelek döntő többsége azt gondolja, hogy a biztonságos használat elsősorban a szolgáltatón múlik. Ésik Róbert elmondta,


50

helyzetükből adódóan leginkább a mobilszolgáltatók képesek arra, hogy a mobil széles sávra előfizetőknek biztosítsák a teljes körű és kényelmes biztonságot.

A felelősség kérdése. Ki és mi alapján válassza ki az alkalmazandó technológiát? Az informatika, a telekommunikáció és az orvosi műszerek fejlődésével folyamatosan nő a telemedicinális ellátásban alkalmazható eszközök száma. Már a rendszer bevezetésének tervezésekor meg kell határozni a kiválasztásért felelősök körét. Azon szakemberek (szakorvosok, informatikusok, menedzsment, stb.) egyetértésével kell ezt megtenni, akik a mindennapok során használni fogják a kiválasztott eszközöket. Ugyanakkor fontos tisztázni, hogy kié a végső döntés, a felelősség, hiszen ezek a beruházások jelentős költséggel járnak. Alkalmasnak kell lenniük a már meglévő rendszerekkel való összehangolásra, ugyanakkor modern új megoldásokat kell kínáljanak, és fejleszthetőek kell legyenek a későbbiekben is.

A finanszírozás kérdése Hazánkban az Országos Egészségbiztosítási Pénztár finanszírozza az egészségügyi intézményekben folyó gyógyító tevékenységet, de ez a finanszírozás nem tartalmazza az eszközök amortizációját. Az érvényben lévő finanszírozási szabályok szerint a tulajdonosnak kell biztosítania a fejlesztésekhez szükséges eszközöket, beleértve az informatikai fejlesztéseket is. Magyarországon az egészségügyi intézmények többsége önkormányzati, kisebb része állami tulajdonban van. A fejlesztésekhez szükséges anyagi fedezetet azonban a tulajdonosok nem tudják Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

51

megfelelő mértékben biztosítani. Ami azt jelenti, hogy nincs meg az eszközök, műszerek pótlásának fedezete az egészségügyben. Ebből pedig az következik, hogy minden fejlesztést csak a működési költségek terhére lehet finanszírozni. Tisztázatlan továbbá a szakértők munkájának finanszírozása is. Ezek a körülmények pedig jelentősen gátolják a telemedicina térhódítását hazánkban.

Melyek a legfontosabb teendők? Az előzőekben felvázolt esetleges akadályok leküzdéséhez tehát számos területen szükség van előrelépésre ahhoz, hogy valóban jól működő, korszerű egészségügyi ellátást valósíthassunk meg, amely hatékonyan és tudatosan alkalmazza a korszerű technológiákat, technikákat is. Ezek pedig a következők: • Megfelelő, jól működő integrált infrastruktúra kiépítése • Technikai feltételek megteremtése, egységesítése • Jogkörök, döntési szintek, felelősség meghatározása • Jogszabályi keretek kidolgozása • Képzések, továbbképzések folyamatos szervezése • Protokollok, munkamódszerek kidolgozása • A megfelelő, jól működő finanszírozás kialakítása és leszabályozása


52

TÖRTÉNETI TELEMEDICINA A 3. ábrán azt látjuk, hogy Gernsback készüléke az úgynevezett "ʺteledactyl"ʺ lehetővé tenné az orvosoknak, hogy ne csak lássák a betegeket egy képernyőn, hanem meg is érintsék őket, mérföldekre tőlük egy robot karjának segítségével. A Teledactyl (Tele, messze; daktilus, ujj -‐‑ görög) egy jövőbeli eszköz, amellyel lehetővé válik számunkra, hogy "ʺérezzük a távolságot."ʺ. Ezzel tulajdon képen a telemedicinát jósolta meg.

3. ábra, Science and Invention magazin, 1925. február

Mikor és hogyan alakult ki először? Norvégiában, az 1920-‐‑as években a Haukeland kórházban szerveztek egészségügyi szolgáltatást rádión keresztül a tengeren levő hajók számára. Még műtétet is irányítottak rádión át. Ma már a telemedicina a norvég egészségügy része lett, amely Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

a távolságtól és a jövedelemtől függetlenül kínál ellátást. Az USA-‐‑ban elsősorban a távolságok által megnehezített hozzáférés megkönnyítése motiválta a kezdeti erőfeszítéseket az ország területén megkezdett telemedicina tevékenységek esetén. Relatíve elzárt közösségek, szigetlakók vagy sarki és sivatagi vidékeken dolgozók orvosi ellátása alkotta a hatvanas-‐‑hetvenes évek projektjeinek többségét. Ilyen programnak lehet tekinteni az egyik kezdeti telemedicina kísérletet a Nebraska-‐‑i Pszichiátriai Intézetben, amely 1955 óta rendelkezett zártláncú TV rendszerrel és 1964-‐‑ben ezt összekötötte két-‐‑irányú audiovizuális kapcsolaton keresztül a mintegy 200 km-‐‑re levő Norfolk Állami Kórházzal. A bostoni Logan International Airport a reptéri társaságok alkalmazottainak és az utasoknak nyújtott orvosi konzultációs lehetőséget és ellátást az 1967-‐‑ben létesült összeköttetés révén, amely a reptéri orvosi állomást az állami General Hospital-‐‑hez kapcsolta. A kezdeti programok másik része egyértelműen űrkutatási-‐‑katonai indíttatású volt, mindenekelőtt a NASA tevékenységén keresztül, illetve a nyilvánosság előtt kevésbé ismert módon a DARPA révén. A NASA első kísérleteire már a hatvanas évek kezdetén sor került emberek űrutazásával összefüggésben, illetve annak révén, hogy a NASA szolgáltatta a technikát a földi akciókhoz is. Így 1975-‐‑re a NASA aktív részvételével már 15 telemedicina program működött az USA-‐‑ban. Ezek közül a legismertebb kétségtelenül a STARPAHC program volt, amely egészségügyi ellátást nyújtott az Arizona államban távoli helyen levő Papago indián rezervátum lakóinak, valamint az éppen a világűrben levő asztronautáknak 1972-‐‑76 között. Egy alkalmas tehergépjárműben elhelyezték az orvosi eszközöket, köztük EKG és röntgen készülékeket és a mozgásra képes kocsit összekötötték egy közkórházzal és egy másik a körzeten kívüli kórházzal két-‐‑irányú mikrohullámú és hangtovábbításra alkalmas módon. A NASA műszaki-‐‑kutatási célú műholdjainak egyikét (az ATS-‐‑1-‐‑et) használták 1971-‐‑75 között arra, hogy Alaska 26 faluját összekössék 4 földi adóállomás Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

54

segítségével az Anchorage-‐‑ban levő Native Medical Centerben elhelyezett vevőállomással. A projekt sikeresnek bizonyult, bár a programozott adásidők és a két-‐‑irányú szimultán video kapcsolat hiánya miatt sürgősségi ellátásra nem vették igénybe. Végül a NASA részt vett nemzetközi telemedicina projektben is, amikor 1985-‐‑ben a Mexico City földrengés nyomán nyújtott logisztikai és orvosi konzultációs segítséget az ATS-‐‑6 műholdon keresztül, vagy amikor 1968-‐‑ban a bostoni Logan reptérről a Massachusetts General Hospitalba továbbítottak élőben szövettani metszet-‐‑felvételeket. 1973-‐‑ban pedig Brazília és Washington között jött létre orvosi telekonferencia, ahol egy 17 éves lymphomás fiú szövettani mintáit, vérkenetét vizsgálva konzultáltak brazil és amerikai orvosok, a végén definitív diagnózist felállítva. 1989-‐‑ben az örmény földrengés nyomán az amerikai-‐‑szovjet űrbiológiai közös munkacsoport felügyelete alatt a jereváni orvosi központ és négy amerikai orvosi központ között egyirányú videofelvétel, hang és dokumentumok továbbítására alkalmas összeköttetést létesített és működtetett három hónapon keresztül. A 209 örmény páciens esetén létrejött konzultáció közül az összes konzultáció 26 %-‐‑ában változott az előzetes diagnózis. Európában az első telemedicina rendszert a Tromso-‐‑i egyetem és az északabbra fekvő Kirkenses városa között építették ki Norvégiában. A fejlődés igazán azonban csak a kilencvenes években bontakozhatott ki, amikor a széles sávú távközlési csatornák terjedésével hozzáférhető technológiák álltak rendelkezésre.

Internet – a kezdetek Az 1960-‐‑as években az Egyesült Államokban, a Védelmi Minisztérium (U.S. Defense Department’s Advanced Research Projects Agency -‐‑ ARPA) támogatásával telefonvonalon keresztül kommunikálni képes számítógépek közötti kapcsolatok Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

55

lehetőségét kezdték kutatni. Elsődleges céljuk volt, hogy a hálózatot ne egy központi számítógép köré szervezzék (hiszen így azt megsemmisítve -‐‑ atomtámadástól tartva! -‐‑ gyakorlatilag az egész hálózat működésképtelenné tehető), hanem teljesen önálló és egyenrangú számítógépek -‐‑ más néven csomópontok (host-‐‑ok) -‐‑ összekapcsolásából álljon a rendszer. Így egy olyan hálózat alakul ki, amelyben egy-‐‑egy csomópont több másikkal is összeköttetésben lehet és kettő között akár több út is létezhet. Egy csomópont, vonalszakasz kiesésével, csak egy-‐‑egy csoport, vagy felhasználó marad ki a kapcsolatból, míg a hálózat egésze működőképes marad. Ebben a rendszerben eszközöket adtak az egyik gépről a másikra való bejelentkezésre (remote login), az adatállományok átvitelére (file transfer), levelek elektronikus úton történő továbbítására (electronic mail) és az információcserére, különböző érdeklődési csoportokban (interest groups) való levelezés formájában. Az e-‐‑mail önmagában is forradalmi jelentőségű dolog volt: részletes leveleket lehet(ett) küldeni a telefonhívás sebességével. A hetvenes években más hálózatokat is (ki)fejlesztettek. Felvetődött az igény a hálózatok egymással való kommunikációjára. Ezért az ARPA segítségével új protokollokat fejlesztettek ki, amelyek az egyes számítógépes hálózatok között is lehetővé tették az adatátvitelt (ARPA Internet -‐‑ ARPANET; Transmission Control Protocol / Internet Protocol). Az Internet 1983-‐‑ban kezdte működését, amikor az ARPANET két elkülönült hálózatra bomlott. Mindkettő kapott hálózati címet (network

number),

átjárókat

(gateway)

tettek

közéjük,

amelyek

információcsomagokat tudnak továbbítani egyikről a másikra. Az információ-‐‑ csomagok formáját szabványosították, új hálózatokat lehet hozzákapcsolni a rendszerhez, anélkül, hogy az eddigi felépítést meg kellene változtatni. Több más hálózat kapcsolódik az Internet-‐‑hez, de nem része annak.


56

World Wide Web A svájci Cern-‐‑ben fejlesztették ki, saját programunkkal kapcsolódhatunk a hálózaton található valamelyik szerverhez (kliens-‐‑szerver kapcsolat). A szerver az információkat hipertext formában (HTML) tárolja, a dokumentumon belül hivatkozásokkal (linkek), amelyek más dokumentumra, szolgáltatásokra mutatnak. E linkek az eredeti szervertől eltérő helyen is lehetnek. A dokumentumok hálózaton való mozgását a HTTP (Hypertext Trasfer Protokol) szabályozza. 1993-‐‑tól képek, grafikák átvitelére is alkalmas a rendszer. A World Wide Web egyike azoknak a világméretű információs rendszereknek, amelyek az Interneten keresztül érhetők el. Az Internet egyik legnépszerűbb rendszere egyszerű használata, az elérhető információ mennyisége és látványossága miatt is. Érdekessége, sikere abból adódik, hogy hipermédia dokumentumok közvetítésére alkalmas, azaz egy oldalon meg tud jeleníteni formába öntött szöveget, képeket, mozgóképeket és ami a leglényegesebb, ún. kapcsolatokat (linkeket) más dokumentumokra. Az Internet eddigi szolgáltatásainak nagy részét képes magába olvasztani, illetve hozzákapcsolódni (telnet, ftp, news, gopher, mailto stb.). A szerver programot üzemeltetők intézményük bemutatására Home-‐‑Page-‐‑t, nyitólapot, egy HTML dokumentumot hoznak létre, amely a WWW címre való hivatkozáskor (pl.: www.dote.hu) automatikusan betöltődik.

Az Internet hálózat működése A rendszer működése gép-‐‑gép kapcsolatra épül, amely az információ-‐‑csomagok továbbítását biztosítja a küldő és a fogadó számítógép között. A csomagnak Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

57

tartalmaznia kell a végcél hálózati címét, így ha egy csomag még nem ahhoz érkezett meg, akinek címezték, akkor ez a gép (gateway) csak továbbküldi a címzett irányába, mérlegelve azt, hogy jelen pillanatban melyik út lesz a legmegfelelőbb. Mivel minden csomópont nem ismerheti az összes többi helyét, ezért célszerűen a cím megadása csoportosítva történik. A csoportosítás alapját a regionális hálózatok képezik, melyek általában egy-‐‑egy szuperszámítógép (domain) köré épülnek. Az ilyen formátumú név szerinti címzés a könnyebb megjegyezhetőség érdekében van, az ilyen címeket a domain-‐‑név-‐‑szerverek először lefordítják az ún. IP-‐‑számokra és ezután kezdődik az információ továbbítása. Ahhoz, hogy egy gép által küldött információcsomagot egy másik

gép

megfelelően

értelmezni

tudjon,

az

egymással

összekötött

számítógépeknek ugyanazt a formátumot kell használniuk az adatcsomagok továbbítására, azaz ugyanazzal a protokollal kell rendelkeznie. Mivel világszerte számos helyi hálózat és protokoll létezik, egyes számítógépeken elérhetővé tették több hálózat elérését is, melyek így átjáróként használhatók a különböző hálózatok között. Ezek az úgynevezett gateway-‐‑ek. Egyes más szabvánnyal rendelkező hálózatok (pl. FIDONET) ezeken keresztül érhetők el.

Az első magyarországi próbálkozások Magyarországon az első telemedicinai próbálkozások 1995-‐‑ben kezdődtek el, a BM Kórház és a SOTE I. sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézete között hoztak létre 9,6 kbps sebességű modemes telepatológiai adatcserét, ahol a vizsgálati állomás a BM Kórház, a konzulens a Patológiai Intézet volt. Rendszerüket később ISDN-‐‑alapúvá alakították, majd kísérleti jelleggel sor került országon belüli, és – Horvátországgal -‐‑ ország határon kívüli konzultációkra is. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

58

Újabb próbálkozásként szatellites videokamerával szerelték fel a Heim Pál Gyermekkórház egyik műtőjét, így az operációt más városban, országban tartózkodó konzulens is figyelemmel kísérheti, véleményezheti. Az amerikai biztosítótársaságok példáján felbuzdulva az ABN-‐‑Ambro Magyar Élet-‐‑ és Nyugdíjbiztosító Rt. is megpróbálkozott a távkonzílium bevezetésével -‐‑ természetesen jó pénzért cserébe. A hazai orvosok közül pedig néhányan összefogtak, és megalapították a Magyar Telemedicina Társaságot, hogy népszerűsítsék ezt a gyógyítási módszert. Az ezredfordulón már nem csak kormányzati szintről szervezett és fizetett próbálkozások voltak, hanem elkezd kialakulni maga a piac, a szakértők pedig gyors és intenzív fejlődést jósoltak a telemedicinának.


59

TELEMEDICINA A MAI MAGYAR EGÉSZSÉGÜGYBEN

A hazai egészségügyi reform és az informatika kapcsolata Cél az, hogy olyan számítógépes rendszerek kerüljenek kialakításra, melyek hatékonyan tudják támogatni az egészségügyi reformokat és az olyan új komplex rendszerek kialakítását és működtetését segítik, mint a telemedicina. Alapvetően fontos ez akkor, amikor pontos és szakszerű információra van szüksége a menedzsmentnek és a szakorvosoknak is arra vonatkozóan, hogy az egyes ellátások mennyibe kerülnek. Ezen információk nélkül nem lehet hatékony gazdasági és pénzügyi terveket készíteni, nem lehet a bevételek és kiadások egyenlegét egymással szembe állítani. (2) Nyilvánvaló, hogy mai világunkban a tudás hatalom. Jelen példánkban az adatok és információk tudása, birtoklása és továbbítása jelenti a versenyelőnyt. Ennek azonban ára van, mellyel kalkulálnunk kell. Olyan az egészségügyi intézményekben működő számítógépes rendszereket kell működtetni, melyek az adatokat a lehető legpontosabban rögzítik, tárolják és továbbítják. Erre havonta ugyanúgy kell költeni, mint az energiára, a telefonra, vagy bármely igénybe vett szolgálatra.


Az outsourcing technika és a szolgáltatóházak elterjedése Az egészségügyi intézmények finanszírozása világ szerte egyre nagyobb problémát jelent. Az ellátás, a felhasznált technológia, a gyógyszer ellátás roppant költségeket emésztenek fel és jelentősen megdrágítják a betegellátás biztosítását. A tendenciák a külső erőforrások mind szélesebb körű igénybevételét mutatják, és jól megfigyelhető ez az informatikai rendszerek fejlesztése és alkalmazása terén. Folyamatosan bővül az outsourcing típusú szolgáltatások köre. Az erre spcializálódott szolgáltatóházak már Magyarországon is kialakulóban vannak. „Az ASP (Application Service Providing) alkalmazás-‐‑szolgáltatás lényege, hogy az alkalmazói programok egy központi szerveren futnak. A szükséges adatok a szerveren tárolódnak, és csak a megjelenítéshez szükséges adatok jutnak el a felhasználóhoz az interneten, vagy egy dedikált bérelt vonalon (pl. WAN) keresztül. Az outsourcing típusú informatikai szolgáltatás esetében az adott intézmény nem vásárol saját számítógépeket és nem foglalkoztat ezekhez kapcsolódóan szakembereket, hanem hosszú távú megállapodást köt egy szoftverházzal, mint szolgáltató partnerrel. A szolgáltató – havi díjazás ellenében – a számítógépes infrastruktúra kiépítésével és üzemeltetésével teljes körű informatikai szolgáltatást nyújt. Ez hosszú távú együttműködést, – jellemzően 5-‐‑10 éves szerződéses kapcsolatot – jelent. Az együttműködés mindkét fél számára egyszerre jelent szakmai biztonságot, tervezhető kötelezettségeket és pénzügyi felelősségvállalást. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

Az outsourcing több, mint egy egyszerű pénzügyi finanszírozási forma. Az outsourcing szerződések általánosítható előnye elsősorban az, hogy a szolgáltató a mindenkori „legjobb” rendszerét folyamatosan közreadja az üzemeltetési köréhez tartozó intézményeknek. Ilyen szakmai potenciál szinte soha nem állhat egy adott intézeten belül rendelkezésre, de ha mégis, akkor az megfizethetetlen lenne. Egy hosszútávra kötött outsourcing szerződés, – amikor is korszerű gépparkkal és jó szakember állománnyal rendelkező szolgáltatót választanak, amely megbízható megoldásokra épülő kórházi információs rendszert képes kiépíteni és üzemeltetni – a kórházi menedzsment számára jelentős stratégiai előnyt biztosíthat.” (2)

A jelenlegi helyzet Magyarországon mai napig nincs még olyan bevezetett telemedicina-‐‑rendszer, mely túllépne egy-‐‑egy egészségügyi szolgáltató szűkebb páciensi körén, és szélesebb közönség számára elérhető lenne. Kivételt képeznek ez alól az elsősorban orvosi egyetemeken bevezetett távoktató rendszerek /pl. „Unikális patológiai preparátumok négydimenziós megjelenítése és interaktív tananyagok fejlesztése” című TÁMOP projekt – Semmelweis Egyetem, Epilepsziás Betegekért Alapítvány (43)/ ill. az egyes, leginkább pilot projektként működő home monitoring próbálkozások. Összehasonlítva a magyarországi helyzetet a környező és távolabb fekvő országok folyamataival, leszögezhetjük: elérkezett az idő, hogy komoly lehetőségként és megoldásként foglalkozzunk a telemedicinális folyamatok elterjesztésével, a jelenlegi egészségügyi ellátáshoz való integrációjával. Lépnünk és tennünk kell – nem csak beszélni és tervezni, majd pedig, ha elakadunk, magyarázkodni, hogy mi miért nem valósult, nem valósulhatott meg. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

62

Az alábbiakban összefoglalom a jelenlegi helyzetet, és javaslatokat teszek a jövőre vonatkozóan.

A telemedicinális szolgáltatások elterjedése ellen ható folyamatok Annak, hogy a hazai egészségügyi piacon kevéssé terjedtek el a telemedicina-‐‑ rendszerek, több oka van: 1. Földrajzi méret Magyarország nemzetközi mércével mérve sűrűn lakott, kis területű ország, viszonylag fejlett közlekedéssel, nincsenek nehezen elérhető régiók. 2. Központosított egészségügyi rendszer A magyar egészségügyi intézmények önkormányzati, vagy kormányzati tulajdonban vannak, a finanszírozás központilag történik. Mozgásterük a finanszírozás nehézségei miatt viszonylag korlátozott. Ennek következtében a hazai intézményekre kevéssé jellemző az innováció, ami a telemedicina szolgáltatási rendszerek kialakulásának sem kedvez. Jellemző továbbá az intézményi és intézményen kívüli ellátási formák kedvezőtlen aránya. Még mindig túlsúlyban van az aktív kórházi ellátás, bár a közelmúltban sokan és sokszor próbálták a hangsúlyt az alapellátás és a járóbeteg-‐‑szakellátás irányába eltolni. A sokszor túlterhelt kórházak tehermentesítése azonban csak új, modern, intézményen kívüli ellátási formák bevezetésével lehetséges és erre a legalkalmasabb módszer a telemedicinális szolgáltatások alkalmazása. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

63

Gondot jelent a szociális és egészségügyi ellátások keveredése is, hiszen a szociális intézményekből kiszorulók sokszor az egészségügyi intézményekben találnak „menedéket” egy időre. A rehabilitációs ellátás is jelentős gondokkal küzd, hiszen a kevés ellátó helyen sok a beteg, és sokszor idő előtt kerülnek ki onnan. Ez pedig gyakran veszélyezteti a munkaképes korúak munkába való visszakerülését. (49) 3. A finanszírozás nehézségei A telemedicina-‐‑rendszerek működésének egyik alapvető szempontja, hogy a folyamatos fenntarthatóság anyagi oldalról is biztosított legyen. Mivel Magyarországon nem működik több-‐‑biztosítós rendszer, illetve a co-‐‑payment, vagy a páciens által történő közvetlen finanszírozás (fee for service) sem jellemző, minden egészségügyi szolgáltatást – kivéve a privát egészségügyi intézményeket – az OEP finanszíroz. Az OEP jelenleg nem fizeti a telemedicina kategóriába tartozó szolgáltatásokat, ezért a jellemzően nehéz anyagi helyzetben levő intézmények még akkor sem motiváltak a bevezetésre, ha azzal több páciens hatékonyabb ellátására lennének képesek. 2012. január elsejétől csökkentették az egy főre eső állami normatívát a jelzőrendszeres házi segítségnyújtásban. A korábbi 30.000 Ft\fő éves normatíva 25.000 Ft\fő-‐‑re csökkent. Ezt nem lesz könnyű kigazdálkodni a szolgáltatóknak és különböző távfelügyeleti cégeknek, mégis igyekeznek megtartani közel 32.000 előfizetőjüket. (50)


64

A szociális igazgatásról, és a szociális ellátásról szóló törvény (1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról) kitér a jelzőrendszeres házi segítségnyújtásra is. A cél az volt, hogy az időskorú, vagy gondozásra, felügyeletre szoruló emberek ápolását lehetőség szerint ̶ költség-‐‑, és helytakarékossági megfontolásból ̶ ne közintézményben (kórház, idősek otthona, szociális otthon) folytassák, hanem saját otthonukban gondozzák őket. (50) S bár az azóta eltelt közel 2 évtizedben jelentősen nőtt az érdeklődés a távfelügyeleti rendszerek iránt, a kiszámíthatatlan állami támogatások és gazdasági viszonyok miatt nehéz helyzetben vannak a fejlesztő és szolgáltató cégek egyaránt. Jelenleg megközelítőleg 32.000-‐‑en használják a készüléket országszerte, a szolgáltatást nagy százalékban önkormányzatok, kistérségi társulások, valamint egyházi fenntartású szervezetek nyújtják. (50) 4. Viszonylag nagy egészségügyi szolgáltatói kapacitás Az egy főre jutó orvosok és kórházi ágyak számában Magyarország az egyébként hagyományosan jó mutatókkal rendelkező európai országok átlaga fölött teljesít. Általánosságban elmondható, hogy az ország gazdasági helyzetéhez képest a lakosság könnyen jut megfelelő színvonalú orvosi ellátáshoz, így sok esetben sem a szolgáltató, sem a betegek nem motiváltak új szolgáltatások bevezetésére és igénybevételére. 5. Kevés privát egészségügyi intézmény A fizetős egészségügyi intézmények száma viszonylag alacsony, és a felvevői piac szűk szegmensét szolgálják ki. A páciensi kört ezekben az intézményekben jellemzően nem a telemedicina-‐‑rendszerek tipikus felvevőpiacának számító krónikus


65

betegség vagy idős kori problémák miatt kezelik, így az ilyen szolgáltatási kör egyelőre nem tartozik bele a privát egészségügyi intézmények üzleti fókuszába.

A telemedicinális szolgáltatások elterjedését ösztönző szempontok A magyarországi egészségügyi piac a telemedicina-‐‑rendszerek elterjedését gátló tényezők mellett ugyanakkor több olyan jellemzővel rendelkezik, melyek egyébként nagyon is indokolttá tennék a telemedicina-‐‑szolgáltatások széleskörű elérhetőségét. Magyarországon a 15 év feletti lakosság 41 százaléka krónikus betegségben szenved. A fiatal, 15–29 évesek 6 százaléka, a 40–49 16%-‐‑a hipertóniás (44). Kb. félmillióra becsülik a cukorbetegek számát, mely európai viszonylatban kimagaslóan nagy érték, különösen magas a 2-‐‑es típusú változatban megbetegedettek száma. A krónikus betegségben szenvedők folyamatos monitorozást, illetve megfelelő beteg-‐‑edukációt igényel(né)nek. Hipertóniában és diabéteszben ma már könnyen és hatékonyan lehet követni a beteg medikai adatait az egyébként elérhető áron kapható eszközökkel. Valószínűleg ennek

köszönhető,

hogy

már

hazánkban

is

több

helyen

működik

„mikrokörnyezetben”, azaz egy-‐‑egy orvos vagy orvos-‐‑csoport által egy szűkebb páciensi körnek nyújtott telemedicina szolgáltatás. A hiányzó láncszem a szolgáltatásban az intézményi oldalon rendszerbe állított telemedicina infrastruktúra és folyamatmenedzsment. Ennek kialakítása azonban nemcsak a szolgáltatásban részt venni kívánó orvosok hajlandóságán múlik.


66

Szabályozási környezet: a Széchenyi-‐‑ és a Semmelweis-‐‑terv Magyarország egészségügy reformját a 2011 januárjában közzétett Új Széchenyi Terv stratégiai célként határozza meg. A Semmelweis-‐‑terv 2011 júniusában közzétett koncepciója pedig több helyen is tartalmaz indirekt és direkt utalásokat a telemedicina-‐‑rendszerek támogatására, ám konkrét megvalósítási terv nem szerepel a közzétett dokumentációban, illetve a tervezet nem tér ki a telemedicina rendszerrel kapcsolatos finanszírozási kérdésekre. A Semmelweis-‐‑terv ezzel együtt megfogalmaz néhány olyan alaptételt és célt, mellyel egyértelműen a telemedicina-‐‑rendszerek bevezetésének lehetőségét vetíti előre (45). A szakmai anyagban felsorolt tényezők egybecsengenek a telemedicina bevezetése mellett felhozott érvekkel, úgymint az ellátásra szorulók számának és arányának növekedése, és várható előnyökkel, mint pl. a felesleges betegutak csökkentése miatt várhatóan mérséklődő munkaidő-‐‑kiesés. A Semmelweis-‐‑terv az egészségügyi ellátórendszer reformjához átfogó betegút-‐‑ szervezési és progresszivitási rendszert definiál, melynek kialakításában figyelembe veszi a földrajzi, logisztikai adottságokat, valamint az ellátórendszer egységeinek szolgáltatási portfólióját is. A rendszerben „progresszivitási szinteket” határoz meg, melyeknek a hagyományos egészségügyi szolgáltatások működtetésén túl új feladatokat is kioszt. A telemedicina-‐‑kapcsolódású feladatokat az országos progresszivitási szint alá, térségi központokba sorolja. A telemedicina-‐‑szolgáltatások perspektívájából nézve a Térségi Egészségszervezési Központ progresszivitási szintjén már rendelkezésre állnak azok a jogosítványok és információs képességek, melyek a telemedicina-‐‑rendszerek beindításához és működtetéséhez szükségesek. Az is látható, hogy a Térségi Egészségszervezési Központok feladatainak teljesítését nagyban megkönnyítené a telemedicina-‐‑ Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

szolgáltatások működtetése, különös tekintettel a szakma specifikus támogató tevékenységek megszervezésére, térségi betegutak szervezésére, valamint a képzések, tréningek biztosítására. Az egészségügyi ellátórendszer reformjának végrehajtásához szükséges informatikai fejlesztésekről konkrét javaslatokat és stratégiát a Széchenyi Tervhez kapcsolódó „Digitális Megújulás Cselekvési Terv” tartalmaz, amely az alábbi célokat határozza meg: „Kormányzati orientációjú, ugyanakkor piaci oldalról is fejleszthető életvitel-‐‑ támogató szolgáltatások, pl. telemedicinával is támogatott prevenció, felügyelet, diagnosztika, terápia és rehabilitáció.” (46) Kapcsolódó akciók: 

Nemzeti Egészségügyi Informatikai (eHealth) Rendszer



Térségi, funkcionálisan integrált intézményközi információs rendszerek kiépítése



Országos egészségmonitorozás és kapacitástérképezés, elemzési módszertan kialakítása



Betegazonosítási rendszer fejlesztése



Az állampolgári kártya használhatóságának megteremtése az egészségügy minden területén



Elektronikus egészségügyi kórlap



E-‐‑recept



Egészséges életvitelt támogató elektronikus egészségügyi megoldások, pl. távmonitoring, távdiagnosztikai és telemedicina-‐‑alkalmazások fejlesztésének támogatása


68



Az egészséges életvitelt támogató korszerű elektronikus alkalmazások elterjesztése.

A Semmelweis-‐‑terv és a Digitális Megújulás Cselekvési Terv várható hatásai a telemedicina rendszerek terjedésére A kapcsolódó akciók listája alapján a koncepció átfogóan kívánja rendezni az egészségügyi informatikai megoldásokat, mely terv mindenképpen biztató, tekintve, hogy a magyarországi egészségügyi piac alapvető információtechnológiai hiányosságai között az egészségügyi rendszerek szigetszerű működéséből és a medikai adatok átláthatatlanságából, illetve nehéz hozzáférhetőségéből fakadó feleslegesen multiplikált medikai szolgáltatások az egyébként is szűkös egészségügyi forrásokat terhelik. Naivitás lenne azt gondolni, hogy egy alapvetően széttagolt, nem megfelelő informatikai integráltsággal működő egészségügyi piacon lehetőség lenne átfogó, stratégiai szolgáltatásként kezelt telemedicina-‐‑rendszerek bevezetésére. A leírtak alapján a tervezet készítői hasonló gondolatmenet alapján alakították ki a dokumentációt. A cselekvési tervből kirajzolódó koncepció alapján az alábbi folyamat prognosztizálható: Első lépésként a szigetszerűen működő medikai rendszerek közötti kommunikációs platform bevezetésére kerülhet sor. A jelenlegi helyzetben az egyes intézményi és háziorvosi rendszerek között, de még az OEP informatikai rendszere felé is sok esetben korlátozott az adatok megosztása és az információcsere. Ez alapvetően a műszaki környezet felépítéséből, a központi, átfogó informatikai gerinchálózat hiányából, jelentős részben pedig a medikai adatokkal kapcsolatos jogvédelmi szabályozás hiányosságából, átláthatatlanságából, nehézkességéből fakad. Ennek Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

69

köszönhetően a jelenlegi központi rendszerek és az adatok tárolásával és megosztásával kapcsolatos korábbi próbálkozások (IKIR) legjobb esetben is csak részeredményeket hoztak, de nem szüntették meg az adatok szegmentált tárolásából fakadó problémákat, például a multiplikáltan elvégzett vizsgálatok miatt kialakuló finanszírozási anomáliákat, melyek jelentős mértékben hozzájárulnak az egészségügyi

intézmények

alulfinanszírozottságához

és

az

ellátási

lánc

akadozásához. A kialakult helyzet javítása kritikus tényező lesz bármilyen továbbfejlesztés szempontjából, hiszen a telemedicina-‐‑rendszerek folyamataiban jelentős szerepe van a rendszerek közti medikai adatok átadásának, illetve hozzáférhetővé tételének a szolgáltatásban résztvevők számára. A legjobban kialakított környezet és folyamatrendszer mellett sem lehet működőképes a szolgáltatás, amennyiben a jogi környezet és az adatok átadásának lehetősége és módozata nem támogatja azt. Az akcióterv második része a külső rendszerek (állampolgári kártya, e-‐‑recept stb.) illesztésével foglalkozik. A tervezett intézkedések várható hatása, hogy az elektronikus páciens-‐‑azonosítás a jelenleginél hatékonyabban, ill. az ugyanazon pácienshez tartozó adatok összegyűjtését és a folyamatban résztvevők megfelelő szintű hozzáférését megfelelően biztosítva működik majd. Az elektronikus azonosítók (e-‐‑ID, e-‐‑TAJ, e-‐‑recept) bevezetése lehetővé tenné, hogy a felesleges betegutakat, valamint a sok szempontból redundáns és költséges papíralapú kommunikációt felváltsa egy hatékonyabb rendszer. A telemedicina-‐‑rendszerek bevezetése logikus következménye a megelőző lépések eredményeinek, hiszen az ilyen szolgáltatások elterjedésének eddigi legnagyobb korlátja – az intézményi infrastruktúra hiánya mellett – a páciensek medikai Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

70

adataihoz való hozzáférés nehézkessége volt, mind jogi, mind műszaki szempontból. Paradox módon, a telemedicina-‐‑szolgáltatások páciensoldali műszaki megoldásai már évek óta lehetőséget adnának telemedicina-‐‑megoldások bevezetésére, amint arról a honi környezetben is kialakult, mikroszinten működtetett rendszerek is tanúskodnak. A szélesebb körben való elterjedéshez a fent részletezett akcióterv minden bizonnyal hozzájárul majd. A Digitális Megújulás Cselekvési Terv a kapcsolódó feladatokként megjelölt 3.24 és 3.25-‐‑ös akciók ütemezését 2011. utolsó negyedéve és 2014. közé teszi. Ez egyben azt jelenti, hogy a telemedicina-‐‑rendszerek fejlesztése nagyrészt párhuzamosan történik az egészségügyi informatikai rendszerek integrációjával és a külső rendszerek illesztésével. A folyamatok egyidejűsége nehézségeket okozhat a telemedicina-‐‑ rendszerek implementációjában, mivel a telemedicina-‐‑rendszerhez illeszkedő medikai adatbázisok és szoftverek architekturális kialakítása és kommunikációs protokollja nagyban befolyásolhatja a telemedicina-‐‑rendszerek működésének lehetőségeit. A 3.24-‐‑es akciótervben részletezett lépések részben a rendszerek fejlesztését és a hozzájuk kapcsolódó innováció finanszírozását célozzák meg, részben pedig a működés

módszertanának

kialakítását

segítik

az

inkubátorházak

és

kompetenciaközpontok létrejöttének támogatásával. A 3.25-‐‑ös terv – úgy tűnik – elsősorban a telemedicina megoldások „felvevőpiaca”, azaz a páciens szemszögéből próbálja megközelíteni a rendszerek működését, s ez elengedhetetlen az otthoni betegmonitorozás szempontjából. A páciensi kör ismeretanyagának részmegoldásnak

növelése tűnhet,

a

témában

hiszen

a

azonban

első

megközelítésben

telemedicina-‐‑rendszerek


működtetése

71

szempontjából jelenleg az egészségügyi intézmények tevékenysége a hangsúlyosabb, erről viszont konkrétan nem esik szó a tervezetben. A Semmelweis-‐‑terv és a Digitális Megújulás Cselekvési Terv nem teljesen előzmény nélküli a magyarországi egészségügyi piacon, hiszen a magyarországi telemedicina-‐‑ projektek támogatására már 2007-‐‑ben létrehozták az eVITÁt, azaz az „életVitelt segítő Infokommunikációs Technológiák és Alkalmazások – Nemzeti Technológiai Platform”-‐‑ot. Az eVita célja, hogy a napjainkban elérhető legmodernebb technológiák felhasználásával elősegítse a telemedicina-‐‑megoldások kifejlesztését. (47) Az eVITA platform főbb tematikus kutatási és módszertani fejlesztési területei: 

Távfelügyelet IKT-‐‑eszközökkel



Terápiakövetés IKT-‐‑eszközökkel



Fogyatékok pótlása IKT-‐‑eszközökkel: stratégiai kutatási célkitűzések



Egészségmegőrzés támogatása IKT-‐‑eszközökkel (48)

Az eVITA programja és támogatott kutatásai összhangban vannak a Semmelweis-‐‑ tervben meghatározott irányvonalakkal, és illeszkednek a Digitális Megújulás Cselekvési Tervhez, sőt – bár időben az eVITA megalakulása megelőzi e két tervezetet –, programja lényegében a Digitális Megújulás akcióterv egy részletesebben kidolgozott változatának is tekinthető.

Mi lehet a megoldás? Általánosságban véve elmondható, hogy a telemedicina-‐‑rendszerek széleskörű elterjesztéséhez három alapvető stratégiai tényezőnek kell előállnia: Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

72

1. Finanszírozás megteremtése: A magyarországi egészségügyi intézmények anyagi lehetőségeit figyelembe véve történhet központi költségvetési tételként, Európai Uniós pályázati forrásból, vagy piaci befektetőn keresztül. 2. Az informatikai háttér kiépítése nem pusztán az intézményi informatikai infrastruktúra kialakítását jelenti. Elő kell állnia egy olyan szolgáltatási platformnak, melyhez a szolgáltatást igénybe vevők könnyen és biztonságosan tudnak kapcsolódni, ellenkező esetben a telemedicina-‐‑ szolgáltatás hatékonysága korlátozott lesz. 3. A telemedicina rendszert működtető módszertan és a kapcsolódó folyamatok integrációja nélkül a telemedicina-‐‑szolgáltatás nem válhat az intézményi tevékenységek szerves részévé. Ahhoz, hogy elkerüljük annak a lehetőségét, hogy a telemedicina mintegy addicionális tevékenységként legyen jelen a szolgáltató intézmény oldalán, és a működtetéssel megbízott munkatársak csak plusz tehernek érezzék ezt a tevékenységet, elengedhetetlen a folyamat megfelelő integrációja. Ennek egyik legfontosabb eleme a telemedicinális ellátási folyamatok algoritmusainak és protokolljainak megalkotása, majd azok illesztése a jelenlegi rendszerhez. Ez korántsem egyszerű feladat, de a fejlettebb országok példái bizonyítják, hogy igenis kivitelezhető.

Konklúzió Az Új Széchenyi Terv, a Semmelweis-‐‑terv és az információtechnológiai megvalósítást célzó Digitális Megújulás cselekvési program egyértelmű stratégiai célként kezeli a telemedicina megoldások bevezetését és elterjesztését. A tervek készítői érezhetően próbáltak keresztülvinni egy koncepciót, mely szerint a Semmelweis-‐‑terv az Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

73

egészségügy átfogó reformjával, a Digitális Megújulás program pedig a műszaki megoldásokkal operál. Amiben sem az Új Széchenyi Terv, sem a Semmelweis-‐‑terv nem ad egyértelmű választ és iránymutatást, az a telemedicina-‐‑rendszerek fenntartásához szükséges finanszírozás kérdése, valamint a telemedicina szolgáltatások integrációja a jelenlegi egészségügyi szolgáltatásokhoz. Utóbbi esetében persze kérdéses, hogy egy telemedicina-‐‑rendszer integrációja, majd üzemeltetése a mindennapi intézményi folyamatok között mennyire szabályozható központilag. Ezzel együtt, amíg az ellátási kötelezettség, de legalábbis az ajánlás nem terjed ki a telemedicina szolgáltatások bevezetésére, majd alkalmazására, addig az egészségügyi intézmények részvétele esetleges marad, és a mindenkori intézményi vezetőség hozzáállásának függvénye lesz. Ahhoz,

hogy

minél

hamarabb

működő

telemedicina-‐‑rendszer

legyen

Magyarországon, a központi támogatás bevezetésén és a jogi szabályozás megalkotásán kívül számos azonnali, operatív, konkrét lépés megtétele szükséges. Ezek egyike lehet egy olyan bizottság/szervezet létrehozása, mely magára vállalja a fent felsorolt feladatok koordinálását. Ennek a szervezetnek el kell hitetnie a rendszerben lévő szereplőkkel, hogy a legújabb IT-‐‑folyamatok – így pl. a telemedicina

–

bevezetése

költséghatékonyabbá,

magasabb

színvonalúvá,

igazságosabbá, biztonságosabbá, egyszerűbbé, s ha lehet ilyet mondani, élvezhetőbbé tenné a betegellátást. Nyilvánvaló, hogy a bizottság tagjainak a téma elkötelezett híveinek kell lenniük, hiszen borítékolható a különböző szinteken történő ellenállás, a minden egyes lépésnél szembejövő nehézség. Olyanoknak kell az ügyért dolgozni, akik a megoldást keresik, s nem a nehézségeket sorolják, akik zsigerileg tudják, hogy Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

74

nemcsak a távoli jövőért, hanem – bár furcsának tűnhet –, de a jelenért is küzdenek, akik kreatívak, akiknek mindig van egy B-‐‑tervük, akiknek hite, munkabírása, elszántsága megkérdőjelezhetetlen. Tenni kell. Nem holnap, hanem már ma.


75

ÖSSZEGZÉS A telemedicina, mint ellátási forma – ahogy a fejlett országokban már bizonyítottá vált -‐‑, a jövő egészségügyének egyik alappillére lesz. Minden lehetséges eszközt meg kell ragadni, hogy Magyarországon is felgyorsuljanak az erre irányuló törekvések. Ennek alapfeltétele, hogy az egészségügyi intézményekben megfelelő vezetői hozzáállás és informatikai infrastruktúra álljon rendelkezésre. A telemedicinális alkalmazások elterjedésének és hatékony működésének alapja, hogy az egészségügy minden érintett szereplője hasznosnak és a fejlődés elengedhetetlen részének tekintse ezt az ellátási rendszert és ne akadályozza annak elterjedését.


B BEEN NC CH HM MA AR RK K O OFF EEX XIIS ST TIIN NG G S SY YS ST TEEM MS S ((O OR RA AD DEEA A//D DEEB BR REEC CEEN N)) JJO OIIN NT T A AN NA ALLY YS SIIS S W WIIT TH H P PR RO OJJEEC CT T EEX XP PEER RT T A AN ND D EEX XT TEER RN NA ALL EEX XP PEER RT TS S


BEVEZETÉS Az egészségügy jelenlegi helyzete, a fejlett országokban megfigyelhető trend, ill. a betegek/orvosok érdekei is a távgyógyítás és a távdiagnosztika irányába mutatnak. A módszer mind az infrastruktúra vonatkozásában, mind pedig a betegek/orvosok szemléletében komoly változásokat feltételez. A szakemberek hozzáállása nagyrészt megfelelő, hiszen a telemedicina számos olyan előnyt kínál az egészségügyi személyzet számára, mely segíti a feladatok minél hatékonyabb, szakszerűbb ellátását, ill. megkönnyíti a mindennapi rutin tevékenységet. A betegek is profitálnak a módszer elterjedésével, mivel az egészségügyi ellátások különféle formáit gyorsabban, szervezettebben, kisebb költséggel tudják igénybe venni. Bár a telemedicina finanszírozása jelenleg is különbözik az egyes országokban, egyértelmű trendnek tekinthető, hogy egyre több területen, egyre nagyobb volumenben térítik a távellátást. Amerikában mind a Medicare, mind a Medicaid finanszíroz bizonyos szolgáltatásokat, azonban a hozzáállás nem egységes. A Medicare azokat a szolgáltatásokat dotálja, ahol nincs szükség orvos-‐‑beteg találkozásra (pl. teleradiológia), míg a Medicaid finanszírozás mértéke és formája államról államra változik. Az otthoni betegmonitorozást, a távgondozást Németországban is támogatják a betegbiztosítók, mert számításaik szerint olcsóbb üzemeltetni egy ilyen rendszert, mint a (gyakori újbóli) megbetegedéseket finanszírozni. (77)


2009-‐‑ben egy Európai Unióra vonatkozó felmérésben megállapították, hogy ha az Európai Unióban az e-‐‑egészségügy, a telemedicina, ill. az elektronikus beteg dokumentáció megfelelő teret kap, az alábbi előnyök, eredmények várhatóak: Az e-‐‑recept alkalmazásával évi 5 millió receptfelírás, ill. ezzel kapcsolatos orvos -‐‑ beteg találkozás kerülhető el. A távellátásnak köszönhetően 49 000 nasocomiális fertőzéses eset, ill. a fertőzés következményének tekinthető 270 000 napos ápolás (131 millió Euro) előzhető meg. Az otthoni folyamatos home-‐‑monitoring rendszerrel, a krónikus betegségekkel kapcsolatos halálozás lényegesen csökkenthető (pl. 11 000 diabéteszes haláleset), a krónikus betegségekkel kapcsolatos kórházi felvételek száma 5,6 millióval lenne kevesebb. Ha az egyes országokat nézzük, akkor pl. Angliában elektronikus adathordozással évente kb. 800 000 fölösleges laboratóriumi teszt

elvégzése,

míg

Franciaországban

a

betegek

oktatásával,

otthoni

monitorozásával évente kb. 39 000 kórházi újrafelvétel (11 millió £/év) lenne elkerülhető (52). Magyarországon a telemedicina finanszírozása sajnos nem megoldott, pedig a tevékenység elterjedésével lényegesen javulna az orvosi/szakorvosi ellátáshoz való hozzáférés, eltűnnének, ill. mérséklődnének az egészségügyi szolgáltatások térbeli és időbeli korlátai. Csökkenne az egészségügyi intézmény szakszemélyzetének megterhelése, a kórházi tartózkodás gyakorisága, időtartama. Rövidülnének a várólisták, ill. az erőforrások felhasználása optimálisabb lehetne (költséghatékony, magas színvonalú, folyamatos szakmai konzultációt lehetővé tévő egészségügyi ellátás). A telemedicina, mint ellátási forma – ahogy a fejlett országokban már bizonyítottá vált -‐‑, a jövő egészségügyének egyik alappillére lesz. Minden lehetséges eszközt meg Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

79

kell arra ragadni, hogy Magyarországon is felgyorsuljanak az erre irányuló törekvések. Ennek alapfeltétele, hogy az egészségügyi intézményekben megfelelő vezetői hozzáállás és informatikai infrastruktúra álljon rendelkezésre. A telemedicina használatának elterjedésével világszerte nő azon telekommunikációs alkalmazások száma, melyek lehetővé teszik az otthoni betegellátást, beteg monitorozást, ill. alkalmat teremtenek az intézetek közötti adattovábbításra. A tanulmány azokra a legújabb, vagy legígéretesebb megoldásokra mutat (hazai és nemzetközi) példákat, melyek lehetővé teszik az otthoni és intézeti betegellátás színvonalának emelkedését, a biztonságosabb és költséghatékonyabb egészségügyi szolgáltatást, ill. elemzi a módszer jelenlegi helyzetét, jövőbeni szerepét. Az elmúlt évek informatikai fejlődése számos új megoldást kínál az egészségügyben. Mivel a betegellátással kapcsolatos igények, lehetőségek és formák is folyamatosan változnak,

olyan

alkalmazások

is

piacra

kerültek,

melyek

korábban

elképzelhetetlenek voltak. Az egészségügyi informatika és a telekommunikáció együttes alkalmazása teremtette meg a telemedicina bevezetésének feltételeit, melyhez jelentősen hozzájárult a távoli betegellátás és az állandó szakmai konzultáció igénye. A telemedicina folyamata alapvetően kétfajta ellátást támogat. Az egyik a betegek otthoni/távoli elérése, monitorozása, az állapotukkal kapcsolatos adatok továbbítása, szükség esetén segítség nyújtása. A másik fő terület az egészségügyi intézetek közötti kommunikáció, mely lehetővé teszi a különböző diagnosztikai és terápiás beavatkozások, szakorvosi konzultációk, oktatási folyamatok által igényelt adattovábbítást.


80

A TELEMEDICINA KÉT ALAPVETŐ FORMÁJA – HOME MONITORING ÉS INTÉZETEK KÖZÖTTI KOMMUNIKÁCIÓ

Intézetek közötti megoldások Az egészségügyi intézetek közötti telekommunikációs kapcsolat alapvetően négy folyamatot, a diagnosztizálást, kezelést/beavatkozást, konzultációt és oktatást teszi lehetővé. Mindezek alapja a digitális adatrögzítés/adattárolás/képtovábbítás, real-‐‑ time video konferencia, távoli eszközök/műszerek kontrollja, különböző network-‐‑ök kialakítása, ill. multimediás szoftverek használata. Az alkalmazások elterjedésével egyre nagyobb szerephez jut a teleradiológia, telekardiológia, teledermatológia, telepathológia, telepsychiátria, telesebészet, de az utóbbi időben szinte minden orvos-‐‑szakmában elterjedőben van a távellátás valamilyen formája. Tekintettel a téma volumenére, csak azok közül a legújabb lehetőségek közül említünk példákat, melyek újabb lendületet adhatnak a módszer elterjedésének. Az egyik legfontosabb terület az intenzív osztályos ellátás, ahol a betegek állandó felügyeletet igényelnek. A finanszírozás csökkenésével – ahol lehetőség van rá -‐‑, egyre inkább ki kell váltani a szakemberek jelenlétét a távmonitorozás valamilyen formájával. A kritikus állapotú betegeket őrző monitorok hangjelzés mellett adattovábbításra is alkalmasak, mely módszer segítségével sokkal gyorsabb és adekvátabb kezelésre van lehetőség. A rögzített és továbbított adatok azonnal eljutnak (sms, e-‐‑mail, ill. pager-‐‑ek és távoli betegfigyelők aktivációja, stb.), a nővérekhez/orvosokhoz, ill. beépülnek a beteg kórtörténetébe. A legkorszerűbb Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

műszerek a különböző vitális paraméterek összehangolt elemzésére, ill. automatikus görbe analízisre is képesek, csökkentve ezáltal a fals riasztás lehetőségét (28). Olyan orvos által irányított robotok is működnek már, melyek utasításra végigmennek az adott osztályon, s begyűjtik a betegekkel kapcsolatos legfontosabb adatokat. Az oktatás mellett az orvosi ellátásban is kiemelkedő szerepe van a video konferenciáknak. Számos szakma igényli a módszer mindennapi használatát, melynek technikai hétterét a műholdas, IP és ISDN alapú, ill. 3 G mobiltelefonon keresztüli adattovábbítás biztosítja. Video konferenciára az akut ellátásban van a legnagyobb igény, ahol az azonnali jó döntés elengedhetetlen feltétele lehet távoli szakemberekkel történő konzultáció, így hasznos lehet mentésnél, intenzív osztályos ellátásban, traumatológián, sebészeti beavatkozások során, ill. azokban a folyamatokban, melyek multidiszciplináris jelenlétet igényelnek (38). Az egyik legígéretesebb terület a tele-‐‑sebészet, melynek problémamentes működését sok esetben nehezíti az adattovábbítás során történő adatvesztés, vagy adatmódosulás. Egy új, integrált távoli megoldás a SURGNET (51), mely egy speciális algoritmus segítségével kiküszöböli a hálózat okozta adatvesztést és késedelmet, s kettős (intrastream és interstream) szinkronizálással összehangolja a beteg melletti, ill. a távoli, sebész által irányított műszert. A módszer zavartalan képi adattovábbítást biztosít, s lehetővé teszi a sebész által irányított robot pontos működését.


82

Home-‐‑monitoring A krónikus betegségben szenvedők, ill. az idős korosztály gondozása világszerte egyre nagyobb problémát jelent, hiszen egyre növekszik a két csoportba tartozó populáció nagyság, az ellátó szakszemélyzet, ill. intézet száma pedig rohamosan csökken. Ez a jelenség ösztönzi az amerikai, nyugat-‐‑európai, ill. ausztrál egészségügyi hatóságokat arra, hogy minél gyorsabban és minél szélesebb körben biztosítsák a rászorultak számára a távellátás/távgondozás lehetőségét, mely következtében időben észlelhetővé válnak az állapotukban bekövetkező negatív változások, így ellátásuk sokkal gyorsabb, szakszerűbb, költséghatékonyabb lesz. A távoli betegelérés/betegmonitorozás igénye számos eszköz/folyamat kifejlesztését indukálta, melyek nagy része még pilot jelleggel működik, azonban egyre nő azon megoldások száma is, melyek a napi rutin munka részei. A következőkben az egyes szakmák leggyakoribb, ill. legígéretesebb megoldásaira mutatunk be példákat. A kardiovaszkuláris betegségben szenvedők folyamatos kontrolljának igénye számos megoldást hívott életre. A fejlettebb országokban évek óta jelen vannak olyan12 csatornás EKG készülékek (pl. CardioConcept PC-‐‑alapú rendszer /MedIT, Oslo, Norway/), ill. vérnyomásmérő készülékek, melyek alkalmasak a jeltovábbításra interneten és e-‐‑mailen keresztül (13), s ezeknek az eszközöknek a száma napról napra nő. Egyre elterjedtebbek azok a készülékek is, melyek képesek a bypass műtéten átesett betegek komplex otthoni monitorozására (6,8). Jelen vannak távolról, interneten keresztül programozható mobil készülékek is, melyek a beteg mobil telefonjához csatlakoztatva képesek automatikus adatátvitelre (pl. Infomedix, Rockville, Maryland, USA) (8). A pacemakerek működésének folyamatos figyelése, ill. távolról történő beállítása mellett egyre nagyobb teret kapnak a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

telekardiológiában az implantálható cardioverter-‐‑defibrillátorok, melyek szintén alkalmasak a jeltovábbításra, így azonnali beavatkozást tesznek lehetővé (9). A cukorbetegek monitorozása mindig is kiemelt terület volt a betegellátásban, így már korán próbálkoztak a betegek web-‐‑alapú oktatásával, ill. az otthoni „video-‐‑ vizitekkel”. Lehetővé vált a rendszeres vércukormérést követő telefonos adattovábbítás feedback rendszerének kialakítása (10,11,12,17). Az elmúlt évek fejlesztései közé tartoznak azok a kisméretű vércukormérő készülékek, melyek kétirányú audio-‐‑video jeltovábbításra alkalmasak (9), ill. azok a non-‐‑invazív vércukormérő műszerek, melyek mérete nem nagyobb, mint egy karóra (pl. Animas Technologies, West Chester, Pennsylvania, USA). Jelen vannak olyan kombinált készülékek is, melyek kombinálják a real-‐‑time vércukor monitorozás és kevésbé invazív inzulin pumpa funkcióit (21). A krónikus tüdőbetegek gondozásának egyik legfontosabb területe a légzésfunkció monitorozása, melyre hordozható, telefonos adattovábbításra alkalmas spirométerek jelentették az első megoldást. A legújabb készülékek számos légzésfunkciós paraméter rögzítésére alkalmasak, s olyanok is rendelkezésre állnak, melyek az asthmás és COPD-‐‑s betegek folyamatos oxigén ellátására, ill. oxigén szint mérésére is képesek (22). Problémásak azok a demens betegek, akik térbeli és időbeli dezorientáltságuk miatt folyamatos felügyeletet igényelnek. Optimális megoldást jelenthet az a karóra méretű műszer, mely kombinálja a műholdas keresőrendszer és mobil telefon nyújtotta lehetőségeket. A beteg gondozója vagy a szolgáltatás központját hívja a


84

beteggel kapcsolatos információért, vagy a honlapon lévő térképen lokalizálhatja a beteget (23). Az otthoni monitorozás egyik fontos célja az időskori önállóság biztosítása, a kórházi befekvés, ill. a szociális otthoni elhelyezés elkerülése. Erre a problémára jelenthet megoldást egy japán cég által kifejlesztett, kamerával felszerelt robot, mely hanggal irányítható. Az általa begyűjtött képanyag mobil telefonon, ill. interneten keresztül jut a központba, s nem csak a beteg egészségi állapotával, hanem biztonságával kapcsolatos információkhoz is juttatja a szakembereket, rokonokat (25). Lehetőség van miniatűr elektronikus eszközök (MEMS -‐‑ Micro Electro-‐‑Mechanical Systems) implantációjára is, melyek különböző vitális paraméterek (pl. vérnyomás, vércukor, stb.) adatait juttatják a beteget ellenőrző központba (23). A súlyos betegségen, műtéten átesett betegek telerahabilitációjára is egyre nagyobb igény mutatkozik. A leggyakrabban alkalmazott módszer a videokonferencia, ugyanakkor olyan műszereket is alkalmaznak, melyek interneten keresztül konkrét adatokat szolgáltatnak a beteg állapotára (pl. térdprotézis beültetés után az ízület mozgásterjedelmét, a járást és az izomerőt monitorozzák (26). A felnőttkori szerzett beszédzavarok otthoni kezelése/rehabilitációja az egyik legújabb területe a telerehabilitációnak, melynek egyik megoldása egy új szoftvercsomagban keresendő (RESPECT -‐‑ Remote SPEech-‐‑language Cognitive-‐‑communication Treatment). A csomag real-‐‑time videokonferencia segítségével kapcsolja össze a beteg számítógépén elhelyezett speciális alkalmazás által szolgáltatott adatokat a központtal, lehetővé téve az agysérült betegek otthoni kezelését (27).


85

A GLOBÁLIS TELEMEDICINA PIACA – TÉNYEK ÉS ELŐREJELZÉSEK A piac két meghatározó szegmense – Kórházi/klinikai és otthoni telemedicina 2012 márciusában jelent meg a BBC Research legfrissebb tanulmánya Global Markets for Telemedicine Technologies címmel. A tanulmány a 2011-‐‑ben készült hasonló című jelentését aktualizálva ismerteti a legújabb műszaki, gazdasági, jogi, üzleti és egyéb

fejlesztéseket

a

telemedicina

területén,

valamint

a

legfejlettebb

csúcstechnológiát, alkalmazásokat és szolgáltatásokat. Továbbá előrejelzéseket ad a 2011-‐‑2016-‐‑os időszak várható eredményeire. A BBC célja, hogy bemutassa, melyek a telemedicinális piac legsikeresebb tényezői, továbbá az, hogy felmérjék annak lehetőségét, hogy hogyan képes ez a piac szignifikáns hatással lenni olyan nagyobb piacokra, mint az egészségügy, egészségbiztosítás, otthoni ápolás, telekommunikáció, hálózatépítés, betegségek kezelése, e-‐‑egészségügy és az egészségügyi informatika. A jelentés alapjául a telemedicinális technológiát és szolgáltatást adó gyártókkal és felhasználókkal készített interjúk, valamint a vállalati irodalom, konferencia kiadványok és kormányzati adatok szolgáltak. A tanulmány azért is aktuális, mert sok ország kész a telemedicinális technológiák bevezetésére annak érdekében, hogy segítségével csökkentsék az egészségügyben jelentkező jelentős költségeiket. A telemedicinális szolgáltatások arányának növekedését szolgálja a 2010-‐‑ben Amerikában bevezetett PPACA-‐‑törvény (a páciensek gyógyításának árajánlatát védő törvény -‐‑ Patient Protection Affordable Care Act) is, mely jelentősen kiterjeszti a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

gyógyításhoz való hozzáférést, ill. a magánbiztosítás vásárlásának lehetőségét az alacsonyabb jövedelműek számára is. Támogatja a kevésbé felszerelt egészségügyi intézményeket és a telemedicina révén lehetőséget ad a szakemberek kezébe, hogy ne kelljen elutasítani a (az ily módon) megnövekedett egészségügyi ellátásra várók egy jelentős részét. A BBC Research elemzője, Andrew Williams egyenesen a telemedicina katalizátoraként említi a PPACA törvényt: "ʺThe PPACA is a catalyst for the increased use of telemedicine"ʺ. (80) Megjegyezte továbbá, hogy a törvény több olyan intézkedést is tartalmaz, amely hatással van erre az ágazatra. Ilyen a CMI (Center for Medicare and Medicaid Innovation), amely a telemedicinát használó új modellek tesztelését irányítja, annak érdekében, hogy javítsák a hospitalizált betegek ellátását, köztük az intenzív ellátást igénylő betegekét olyan monitoring rendszerek segítségével, melyeket más intézmények szakemberei is nyomon követhetnek. A CMI továbbá olyan beteg-‐‑ központú távfelügyeleti modelleket dolgoz ki, melyek segítik az ellátás összehangolását. Vizsgálják többek között azt is, hogyan lehet javítani a nem (szak)orvosi ellátást adó szolgáltatók lehetőségeit a krónikus betegek ellátásában, ill. az egészségügyileg kevésbé ellátott területeken élők gondozásának lehetőségét (határokon túli szervezettekkel folytatott együttműködés). (80) A telemedicina piaca két nagyobb részre oszlik, kórházi/klinikai telemedicina és otthoni telemedicina (home monitoring) részekre. A jelentés kihangsúlyozza, hogy a globális telemedicina piac 2010-‐‑2011 között $9 800 000 000-‐‑ról $11 600 000 000-‐‑ra nőtt és várhatóan 2016-‐‑ig $27 300 000 000-‐‑ra emelkedik majd. Az összetett éves növekedési ráta (compound annual growth rate -‐‑ CAGR) a következő 5 évben várhatóan 18,6% lesz. (79,80)


87

A kórházi/klinikai telemedicina szegmens értéke 2010-‐‑ben $6 900 000 000, 2011-‐‑ben pedig $8 100 000 000 volt és 2016-‐‑ra vélhetően $17 600 000 000 nő. Ennél gyorsabb növekedést mutat az otthoni telemedicina szegmens, melynek értéke 2010-‐‑ben $2 900 000 000, 2011-‐‑ben pedig $3 500 000 volt, és 2016-‐‑ra $9 700 000 000-‐‑ra emelkedik majd. (79,80) (4. ábra)

4. ábra, Otthoni és intézményi telemedicinális szolgáltatások globális piaca, 2010-‐‑2016

A jelentés arra is rámutat, hogy a telemedicina piaca felosztható egyrészt technológiai (hardver, szoftver, hálózatok, stb.) részre, másrészt szolgáltatási részre. A technológiai rész értéke 2010-‐‑ben $3 800 000 000, 2011-‐‑ben pedig $4 600 000 000 volt, 2016-‐‑ra pedig vélhetően $11 300 000 000-‐‑ra nő, ez pedig 19,8%-‐‑os növekedést jelent a következő 5 évben (CAGR). (80) A szolgáltatások értéke 2010-‐‑ben $5 900 000 000, 2011-‐‑ben $7 000 000 000 volt, 2016-‐‑ra pedig $16 000 000 000 lesz, főként a kórházi/klinikai telemedicina szolgáltatások növekedésének köszönhetően. Ez utóbbi rész értéke 2010-‐‑ben $4 800 000 000, 2011-‐‑


88

ben $5 500 000 000 volt, 2016-‐‑ra pedig -‐‑ CARG 13,9% /2011-‐‑2016/ -‐‑ $10 600 000 000-‐‑ra emelkedik. (80)

Az otthoni egészségügyi berendezések piaca Az otthoni berendezések (Home Medical Equipment -‐‑ HME) piacának értéke 2010-‐‑ ben $17 900 000 000, 2011-‐‑ben $19 000 000 000 volt és 2016-‐‑ra várhatóan $26 200 000 000 lesz.(CAGR -‐‑ 6,7%) Az egyes régiók a következők: •

Észak-‐‑Amerika (Egyesült Államok, Kanada)

•

Európai Unió (Franciaország, Németország, Olaszország, Egyesült Királyság,

és más európai országok). •

Japán

•

BRIC nemzetek (Brazília, Oroszország, India, Kína).

•

A világ többi része

A 2. ábrán láthatjuk, hogy az észak-‐‑amerikai szegmens értéke a 2010-‐‑es $7 400 000 000-‐‑ról 2011-‐‑re $7 800 000 000-‐‑ra emelkedett és 2016-‐‑ra 6,3%-‐‑os növekedéssel (CAGR) várhatóan $10 600 000 000 lesz. Ennek a piacnak a legnagyobb részét a monitoring eszközök teszik ki, értéke pedig 2010-‐‑ben $2 700 000 000 volt, 2011-‐‑ben $2 800 000 000-‐‑ra nőtt, 2016-‐‑ra pedig $3 400 000 000-‐‑t jósolnak a szakemberek, amely 3,6% os emelkedésnek felel majd meg 2011-‐‑2016 között (CAGR). (81)


89

5. ábra, Otthoni egészségügyi berendezések piaca regionális megoszlásban, 2010-‐‑2016 (%) Forrás: BCC Research

A második legnagyobb piac az európai régió, mely a teljes piac 25-‐‑28%-‐‑át teszi ki, ezt követik az ún. BRIC országok (Brazília, Oroszország, India és Kína), melyek aránya 14% körül mozog, Japán pedig az otthoni egészségügyi berendezések teljes piacának mintegy 6%-‐‑át birtokolja. A fennmaradó 10% a világ többi országának részesedését adja, mely várhatóan 2016-‐‑ra 10% alá csökken majd.

Klinikai egészségügyi technológiák piaci részesedése 2010-‐‑2016 Egy a BBC Research által készített korábbi (2011. március) tanulmány a klinikai egészségügyi informatikai technológiák értékét nemzetközi viszonylatban 2010-‐‑ben $6 300 000 000-‐‑ra értékelte. A piaci előrejelzések alapján ez az összeg 2011-‐‑re $7 400 000 000, 2016-‐‑ra pedig várhatóan $17 500 000 000-‐‑ra emelkedik, ami 5 év alatt 18,7%-‐‑os növekedésnek fele majd meg (2011-‐‑2016 között -‐‑ CAGR). (6. ábra) A szoftver alkalmazások aránya a tanulmány szerint folyamatosan csökken majd, míg 2010-‐‑ben 71% volt, 2016-‐‑ban vélhetően már csak 66,5% lesz. Ennek a szektornak Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

90

az értéke 2010-‐‑ben $4 500 000 000 volt, 2016-‐‑ra pedig – 17%-‐‑os növekedéssel (CAGR) -‐‑ $11 000 000 000 körül alakul. A dedikált hardver eszközök (melyeket főként a telemedicinában használnak) piaci részesedésének emelkedését 2016-‐‑ra 34,3%-‐‑ra teszik a 2010-‐‑es alig 29%-‐‑hoz képest. A szegmens piaci értékét tekintve 2010-‐‑ben $1 800 000 000 volt, 2016-‐‑ra pedig valamivel $6 000 000 000 alatt várják. Ez 22,4%-‐‑os növekedésnek felel meg az összetett éves növekedési ráta alapján. (82)

6. ábra, Klinikai egészségügyi technológiák piaci részesedése, 2010-‐‑2016 (%) Forrás: BBC Research


91

INFORMÁCIÓS-‐‑ ÉS KOMMUNIKÁCIÓS TECHNOLÓGIÁK (ICT) Nemzetközi adatok „Az előrejelzések szerint 2017-‐‑ben már mintegy 2,5 milliárd okostelefont használnak világszerte, miközben 2012-‐‑ben még csak alig több mint egymilliárdot. Miközben a mobil-‐‑előfizetések száma 4,5 milliárdról 5,5 milliárdra nő, addig a széles sávú előfizetőké 1,8 milliárdról 4 milliárdra. Az adatforgalom is a többszöröse lesz, 15 megabyte-‐‑ról 2020-‐‑ra 1 gigabyte-‐‑ra emelkedik.” (42) Az 7. ábrán az ITU (International Telecommunication Union) adataiból jól látszik az egyes szolgáltatások igénybevételének alakulása világviszonylatban. (Aktív mobil-‐‑ szélessávú

előfizetések,

fix

(vezetékes)-‐‑szélessávú

előfizetések,

vezetékes

telefonvonalak, internet használók, mobiltelefon előfizetések)

7. ábra, Szolgáltatási igények megoszlása -‐‑ nemzetközi viszonyok Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

92

Okostelefonok Az okostelefonok elterjedésének aránya 2011-‐‑ben 8%-‐‑al nőtt, így 2011 végére 34% világszerte. (8. ábra) Okostelefonok eladásának növekedése 2011-ben 40% 34%

35% 30%

26%

28%

29%

II. negyedév

III. negyedév

25% 20% 15% 10% 5% 0% I. negyedév

IV. negyedév

8. ábra, Okostelefonok értékesítési aránya -‐‑ nemzetközi viszonyok Forrás: http://www.visionmobile.com/blog/wp-‐‑ content/uploads/infographics/milliondollar/100MillionClub_2011.jpg (63)

Okostelefonok eladásának növekedése 2008-2011 között világszerte 35%

30%

30% 25%

21%

20% 15%

15% 11%

10% 5% 0% 2008

2009

2010

2011

9. ábra, Okostelefonok eladásának növekedése 2008-‐‑2011 Forrás: http://www.visionmobile.com/blog/wp-‐‑ content/uploads/infographics/milliondollar/100MillionClub_2011.jpg (63)


A világszerte 1 630 000 000 mobiltelefonok adtak el 2011-‐‑ben, és ebből 483 000 000 okostelefont. A legnépszerűbbek az Androidos készülékek. A globális piac 49%-‐‑át birtokolják. A különböző operációs rendszerek arányát pedig a 10. ábra mutatja. Operációs rendszerek globális piaci aránya 2011-ben

Symbian OS; 16%

Android; 49%

iOS; 19%

Blackberry OS; 11% Bada; 2%

10. ábra, Top operációs rendszerek 2011-‐‑ben -‐‑ nemzetközi arányok Forrás: http://www.visionmobile.com/blog/wp-‐‑ content/uploads/infographics/milliondollar/100MillionClub_2011.jpg (63)

Egy másik táblázatban (11. ábra) a részesedési arányokon kívül megfigyelhetjük a növekedések mértékét is.


94

11. ábra, Top operációs rendszerek és növekedési arányok 2011 -‐‑ nemzetközi arányok Forrás: http://mobithinking.com/mobile-‐‑marketing-‐‑tools/latest-‐‑mobile-‐‑stats#unlimiteddata

Mobilinternet A mobilinternet rohamos terjedését az okostelefonok és az internet használatára alkalmas telefonok segítik. A világ 143 országában működik 3G technológia. Ezzel a föld lakosságának 90% hozzáfér valamilyen mobilhálózathoz. Az otthoni internet felhasználók száma 2009-‐‑ 2011 között 1,4 milliárdról 1,6 milliárdra nőtt. A fejlett országokban ez az arány 65%-‐‑ os, míg a fejlődő országokban (ahol még nagyobb részt csak a munkahelyen, vagy iskolákban használnak internetet) 13,5%. A regionális különbségek jelentősek: míg Európában 65%, addig Afrikában csupán 9,6%. A nagysebességű, szélessávú kapcsolatokra való igény ma már mindenhol jelen van, hiszen egyre inkább nő a forgalmazott adattartalom és az újabb alkalmazások is ezt kívánják meg. 2015-‐‑re vélhetően az adatforgalom több mint 85 százalékát a videóletöltés és mobilinternetezés teszi ki majd. (64) Az Ericsson tanulmány szerint a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

95

3G technológia térnyerése világszinten meghaladta az egyharmados arányt, és négy éven belül elérheti a négyötödöt. (67) 2010-‐‑ben valamivel több, mint ötszázmillió mobilinternet-‐‑használót jegyeztek világszerte, 2011-‐‑ben ez a szám csaknem megkettőződött, 2015-‐‑ben pedig előreláthatólag 2,6 milliárd mobilinternet előfizetőt jósolnak. (64) Az 12. ábra a 3G készülékek elterjedését mutatja a regionális és országonkénti bontásban:

12. ábra, 3G készülékek elterjedése régiónként és országonként -‐‑ nemzetközi megoszlás Forrás: http://mobithinking.com/mobile-‐‑marketing-‐‑tools/latest-‐‑mobile-‐‑stats#internetphones


96

Mobil szolgáltatások igénybe vétele Magyarországon A mobiltelefon-‐‑előfizetések változása Mobile cellular subscriptions In HUNGARY 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

3 076

4 967

6 886

7 944

8 727

9 320

9 965

11 029

12 224

11 792

12 011

279

430

111

586

188

000

720

930

163

475

823

Mobile cellular subscriptions per 100 inhabitants 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

30,13

48,77

67,78

78,39

86,32

92,4

99,02

109,83

121,97

117,9

120,32

13. ábra, Mobil előfizetések Magyarországon 2000-‐‑2010 Forrás: http://www.itu.int/ITU-‐‑D/ict/statistics/ (62)

A táblázatból (13. ábra) jól látható, hogy az ezredfordulót követő tíz év (2000-‐‑2010) alatt milyen ütemben nőtt hazánkban a mobiltelefon előfizetések aránya. Az előfizetések száma majdnem a négyszeresére emelkedett. Az MNHH legfrissebb jelentéséből (14., 15., 16. ábra) pedig láthatjuk, hogy az adatok mára nagyjából stagnáltak. Vélhetően az elkövetkezendő években is hasonló előfizetési arányokban gondolkodhatunk, hiszen az ország lakossága csökkenő tendenciát mutat. A növekedés pedig elsősorban abból eredhet, hogy egy-‐‑egy személy több előfizetéssel is rendelkezik majd. (A 100 lakosra jutó előfizetések száma 2012 áprilisában kb. 1,17)


14. ábra, Mobiltelefon előfizetések Magyarországon, 2012. április Forrás: Nemzeti Média-‐‑ és Hírközlési Hatóság (61)

15. ábra, Mobilszolgáltatók részesedése az előfizetők arányában Magyarországon – 2012. április Forrás: Nemzeti Média-‐‑ és Hírközlési Hatóság (61)


98

16. ábra, 100 lakosra jutó előfizetések száma Magyarországon – 2012. április vége Forrás: Nemzeti Média-‐‑ és Hírközlési Hatóság (61)

Okostelefonok használata Magyarországon Hazánkban ma csaknem egy millióan használnak okostelefont. A GfK csoport tizenöt országra kiterjedően készített távközlési felméréséből (15 év feletti lakosság körében) kiderül, hogy Magyarország mind a mobiltelefon-‐‑használat, mind az okostelefonok térhódítása terén a mezőny második felében foglal helyet a közép-‐‑kelet-‐‑európai térségben. A felmérésből kiderül, hogy -‐‑ nem meglepően – a balti államok, valamint Csehország és Szlovénia vannak a lista elején, Magyarország pedig Romániával, Ukrajnával, Kazahsztánnal van egy szinten e tekintetben (is). „A térségben a mobiltelefon-‐‑használók 14,2 százaléka használ okostelefonokat, Magyarországon ez az arány alig marad el a 13 százaléktól, és ezzel az adattal a térség középmezőnyében van -‐‑ közölte a GfK Hungária.” (69) Az okostelefonok hazai terjedésének sajnos nem kedvez a jelen (és közelmúlt béli) makro-‐‑ és mikro gazdasági környezet sem, de a szakemberek ennek ellenére pozitívan tekintenek a jövőbe. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

99

A hazai operációs rendszerek elterjedését és pici részesedését a 17. ábra mutatja:

17. ábra, Hazai operációs rendszerek elterjedése – 2011. május – 2012. május Forrás: http://gs.statcounter.com/#mobile_os-‐‑HU-‐‑monthly-‐‑201105-‐‑201205-‐‑bar (65)

Nálunk is az Androidos operációs rendszerek a legelterjedtebbek, a piac közel felét teszik ki. Jelentősek még az iOS és a SymbianOS rendszerek, kb. 18%-‐‑al, és megemlíthetjük még a Samsung operációs rendszert is, amely az 5%-‐‑hoz közelít. Mobilinternet használata Magyarországon A következő ábrák (18., 19., 20. ábra) a tavalyi hazai mobilinternet használathoz kapcsolódó legfontosabb adatokat mutatják: Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

100

18. ábra, Mobilinternet előfizetések száma Magyarországon Forrás: http://www.nmhh.hu/?id=dokumentumtar&mid=2706&lang=hu (70)

Az előfizetések száma majdnem megduplázódott a 2011 áprilisban mért adatokhoz képest, és a ténylegesen adatforgalmat bonyolító előfizetések száma is több, mint másfélszeresére emelkedett. Az előfizetések számát tekintve a T-‐‑Mobile vezeti a sort több mint 48%-‐‑al, a Telenor és a Vodafone pedig közel azonos mértékben osztozik a fennmaradó részen.

19. ábra, Piaci részesedés az összes előfizetés arányában Magyarországon -‐‑ Mobilinternet Forrás: http://www.nmhh.hu/?id=dokumentumtar&mid=2706&lang=hu (70)


101

Ugyanakkor az adatforgalom tekintetében a Telenor jelentős előnyben van a T-‐‑ Mobile-‐‑al szemben (38,06%) a maga 44, 51%-‐‑ával. A Vodafone adatforgalma nem éri el a 20%-‐‑ot.

20. ábra, Piaci részesedés az adatforgalom arányában Magyarországon -‐‑ Mobilinternet Forrás: http://www.nmhh.hu/?id=dokumentumtar&mid=2706&lang=hu (70)

Az 21. ábrán azt láthatjuk, hogyan alakult hazánkban a vezetékes-‐‑ és mobilinternet előfizetések száma 2009 áprilisától 2012 áprilisáig. A táblázat az MNHH hivatalos jelentései alapján készült. A viszonyítás pontosságágát az év ugyan azon szakában mért adatok adják.


102

Mobil- és vezetékes internet használata Magyarországon 2009 április - 2012 április 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0

2009. április

2010. április

2011. április

2012. április

Mobilinternet előfizetések száma Forgalmat bonyolított előfizetések száma (db)

476 121

772 606

1 109 186

1 859 600

Mobilinternet előfizetések száma Összes előfizetés száma (db)

565 510

984 329

1 448 224

2 399 096

1 372 000

1 650 000

1 804 000

1 912 000

Vezetékes szélessávú internetelőfizetések száma (db) (FTTx internetelőfizetések,Kábelmodem előfizetések,xDSL-vonalak)

21. ábra Mobil-‐‑ és vezetékes internet használata Magyarországon 2009. április – 2012. április Forrás: MNHH, Hírközléspiaci adatok, jelentések (72)

22. ábra, Mobilinternet előfizetések száma Magyarországon 2012. április Forrás: MNHH, http://www.nmhh.hu/?id=dokumentumtar&mid=2706&lang=hu (70) Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

103

M-‐‑HEALTH „Az m-‐‑health, a mobil telemedicina a korszerű vezeték nélküli és mobil kommunikációs eszközök alkalmazásán alapuló rendszertechnikákat jelenti.” (29) Ez a rendszer segítségére lehet az orvosoknak olyan területeken, ahol még nincs kiépült távközlési infrastruktúra, vagy épp annak megrongálódása révén kell más megoldásokhoz folyamodni, de a mindennapi betegellátásban (ügyelet, lakáson vizit, sürgősségi ellátás) is hasznos. A telemedicina számos területén ismert alkalmazásokat használja, ugyanakkor a környezet új megjelenítési és adatrögzítési formákat igényel.

M-‐‑helath – nemzetközi áttekintés 2011-‐‑ben a WHO 114 országban végzett felmérést a mobil egészségügy elterjedtségéről, és olyan tervet készített ((mHealth: New Horizons for Health through Mobile Technologies), mely lehetővé tenné az mHealth egészségügyi rendszerekbe való integrálását. „A felmérés az mHealth szolgáltatások 14 kategóriájában történt: • egészségügyi hívóközpontok: • díjmentes sürgősségi telefonos szolgáltatások • vészhelyzetek és katasztrófák menedzselése • mobil telemedicina • vizit emlékeztetők Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

• közösség mobilizációja és egészségfejlesztés • a kezelés betartása • mobil betegnyilvántartás • információhoz való hozzáférés • beteg monitorozás • egészségfelmérések és adatgyűjtés • felügyelet • egészségtudatosság növelése • döntéstámogatási rendszerek” (54) A felmérés megmutatta, hogy a tagállamok több mint 80 %-‐‑ában létezik legalább egy fajta m-‐‑health szolgáltatás. Vannak olyan országok, ahol akár 4-‐‑6 program is létezik. Viszont az m-‐‑health programok nagyrészt (2/3) még kísérleti stádiumban van. „Jelenleg az Európai Régió tagállamai a legaktívabbak, az Afrikai Régió tagállamai pedig a legkevésbé aktívak. Az mHealth azon országok folyamataiba és szolgáltatásaiban építhető be leginkább, ahol hagyományosan vezetékes telefonhálózatokat használtak a beszéd alapú kommunikációra.” (54) A mHelth technológia tovább faraghatná az egészségügyi költségeket, és csökkentené az orvosok leterheltségét is. A biztosítók már érdeklődnek a mobil megoldások iránt, de egyelőre sok a bizonytalanság, a megoldásra váró feladat az újítások kifejlesztése és bevezetése előtt. Az Accenture legújabb kutatása szerint egyre több cég ruház be a mobil egészségügybe, mert a technológiai kísérletek pozitív eredményeket mutattak a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

105

költséghatékonyság és a betegellátás minőségének javulása terén, különös képen a krónikus betegségben szenvedők gondozásánál. (55) A krónikus betegségek kezelése az egész világon jelentős kiadásokat emészt fel, és túlterheli a pénzügyi és orvosi erőforrásokat. Jól megfigyelhető tendencia, hogy a betegek sokszor nem keresik fel időben az egészségügyi intézményeket és ennek az a következménye, hogy egy jóval hosszabb ideig tartó és költségesebb ellátásban kell részesüljenek, mintha (az m-‐‑heath, technológia) korábban észlelnék a problémát és egy azonnali hatékonyabb beavatkozás révén mindez kevesebb költséggel, rövidebb idő alatt és persze kevesebb beavatkozással is megoldható lenne. A világszerte folyó m-‐‑health fejlesztések két irányvonalat mutatnak: Egyrészt önálló termékek-‐‑ és szolgáltatások kifejlesztése, különböző speciális funkciókra (pl. cukorbetegek számára glükóz monitorok). A másik irányvonalat pedig az átfogó m-‐‑health megoldások képviselik, melyek a nevéből adódóan több területet is magukba foglalnak, úgy mint pl. a beteg educatiot, diagnosztikát, adminisztrációt, vagy a kezelést. Az átfogó mHealth megoldások kidolgozásában és a kapcsolódó technológia, ill. eszköz fejlesztéseiben már egyes biztosítók és nagyobb cégek, mint a Bosch, az Intel és a Philips is részt vesznek.

Megoldásra váró problémák Mint minden új technológia bevezetésénél, itt is vannak megoldásra váró problémák. Megoldást

kell

találni

a

keletkező

érdekellentétekre

orvosok,

betegek,

biztosítótársaságok, szolgáltatók, stb. között. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

106

Olyan tanulmányok előkészítésére van szükség, melyek eloszlatják a kétségeket a finanszírozók és felhasználók között. Egységes finanszírozási irányelveket kell kidolgozni, melyek közelebb hozzák egymáshoz a rendszer tagjait. Meg kell oldani a biztonság, az adatvédelem kérdését. Ez jellemzően az egyik neuralgikus pontja az e-‐‑egészségügynek, hiszen a jogi útvesztőkben nem könnyű eligazodnia sem az üzemeltetőknek, sem a felhasználóknak. A döntéshozóknak és a program menedzsereknek tudatában kell lenniük az mHealth területén fennálló biztonsági kérdéseknek, ezáltal ez a probléma is hatékonyan megoldhatóvá válik. „Az

Egyesült

Államokban

az

egészségbiztosítási

adatvédelemre

és

a

hordozhatóságra vonatkozó törvények továbbra is akadályozzák az egészségügyi adatok harmadik felek hálózataival történő hatékony cseréjét.” (55)

M-‐‑health – Magyarországon

Ami már megvan Adott a technológia (mobil eszközök, alkalmazások), szép számban akadnak fejlesztő cégek is, de sok fejlesztés és megreked a prototípus, az alkalmazás pedig a pilot szintjén és nem válik alkalmazható eladható termékké, szolgáltatássá. Ma még nincsenek olyan társaságok, amelyek kifejezetten e-‐‑health, m-‐‑health szolgáltatásokat kínálnak, és csak ezen a szolgáltatáson keresztül kerülnek Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

107

kapcsolatba a felhasználókkal; a mobiltársaságok nem ezen a szinten vesznek részt az egészségügyi támogató rendszerek kiépítésében. A háziorvosok és patikák pedig nem képesek az ilyen típusú szolgáltatások kialakítására és ennek nem csupán a túlterheltség az oka, hanem az is, hogy az egészségtudatos életmód a társadalom csak kis részére jellemző. Hozzáteszem, a felnövekvő fiatal generációra már lehet építeni. További pozitív lépést jelentene és jelentősen elősegítené az e-‐‑health és m-‐‑health alkalmazások terjedését (már csak a magyar egészségügyi finanszírozás „hagyományaiból” eredően is), ha az OEP támogatná az életvitelt segítő eszközöket. Fontos azonban kihangsúlyozni, hogy a motiváció, és a széleskörű társadalmi educatio is jelentős hajtóerőt képviselhetne. Ezt sok szakember is hangsúlyozza, többek között Miletics Pál (Telenor) és Kövécs András (Mobilitás és Multimédia Klaszter, Artklikk). Szerteágazóak a különböző fejlesztőcégek próbálkozásai és bár elméleti szinten már szó van ezek összehangolásáról, a gyakorlatban még nem került sor eredményes próbálkozásokra. Több területen (pl., jogi, technológiai területen) lesz szükség az egyes fejlesztések eredményeinek összehangolására. „Nagy előrelépést jelentene egy közhiteles egészségügyi gerinchálózat kialakítása, amire ráépülhetnének az ellenőrzött forrású alkalmazások.” (56)


108

Ami még hiányzik Leszögezhetjük tehát, hogy az e-‐‑health, m-‐‑health szolgáltatások hazai elterjedésének nem a technológia az akadálya. Sokkal inkább a következő területeken kell a megfelelő megoldásokat megtalálni: 

Mely területeken vezessük be legelőször?



Ki a célcsoport?



Milyen eszközök a leg alkalmasabbak a kezdeti bevezetésre?



Milyen üzleti modell a legmegfelelőbb?



Adatvédelem kérdése



Meglévő rendszerek elavultsága



A finanszírozás kérdése

Ha körülnézünk a telemedicinális próbálkozások területén, akkor itt is elmondható, hogy ezek a szolgáltatások is a betegek, az idősek, a rászorulók körében alkalmazhatóak, főként egészségi állapotuk figyelemmel kísérésére (vitális paraméterek figyelemmel követése), de akár „csak” biztonságérzetük növelésére is. Továbbá az egészség tudatos életmódot folytatók, vagy a sportolók napi életvitelét támogathatják, fizikai állapotukat és teljesítményüket ellenőrizhetik. Ugyanakkor, ha igazán racionálisak akarunk lenni a kezdeti bevezetésnél, nagymértékben figyelembe kellene venni azt, hogy a szolgáltatást ma főleg az a fiatalabb generáció venné igénybe, akinek nem okoz gondot a technológia használata, hiszen már ismeri az okos telefonok működését. „Egy németországi kutatás szerint is óriási különbségek vannak a korosztályok eszközhasználati képességei, illetve hajlandósága között. Az m-‐‑health legnagyobb Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

piaci potenciálját jelentő, nyolcvan év fölötti korosztály két, de legfeljebb négy nyomógombbal tud elboldogulni. Negyven-‐‑ötven év fölött egy hagyományos mobilkészülék minden további nélkül alkalmazható, az okostelefonok használata azonban már gondot jelent.” (56) A 23. ábrán a Nemzeti Média-‐‑ és Hírközlési Hatóság által készített jelentésből láthatjuk, hogy 2011-‐‑ben hogyan alakult a lakosság életkor szerint megoszlása alapján az okostelefont használók köre. Jól megfigyelhető, hogy a tízen-‐‑ és huszonévesek körében a legnépszerűbbek ezek a készülékek, és az életkor előre haladtával csökken az okostelefont használók száma, a legkevesebben a 60 év felettiek használják.

23. ábra, Okostelefon használók aránya életkor szerinti megoszlásában Magyarországon -‐‑ 2011 Forrás: NMHH Lakossági internethasználat online piacfelmérés (71)

Viszont ha anyagi oldalról közelítjük meg a témát, akkor mindenképpen olyan generációnak kell lennie, aki már képes megfizetni az e-‐‑health, m-‐‑health Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

110

szolgáltatások igénybevételére alkalmas készülékeket és szolgáltatási díjakat. Akár saját használatra, akár szülei, idősebb, vagy beteg rokonai támogatására szeretné azt igénybe venni. Azt is hangsúlyoznunk kell, hogy bár a technológiai fejlesztések jelentősek, az okostelefonoknak is csupán egy kis része alkalmas az m-‐‑health célra. A lakosság által nagyrészt használt mobiltelefonok professzionális m-‐‑health célokra nem alkalmasak. Azt gondolom, az eddig felsoroltakból az következne, hogy először a legcélszerűbb a fiatalabb, egészségtudatos életmódot folytató, megfelelő egzisztenciával rendelkező generáció felé kellene nyitni. „Egyes vélemények szerint hobbialkalmazásokkal kellene indulni, és először a fiatalabb generációt megcélozni. Ezeket az alkalmazásokat a különféle internetes áruházakon keresztül széles, nemzetközi közönség számára lehetne elérhetővé tenni.” (56) Az adatvédelem kérdése itt is nyitott. Ki, mikor, milyen adatokhoz férhet hozzá? Hogyan lehet azokat biztonságosan tárolni és továbbítani. De nem csak ennek a tisztázása nehézkes. Ahhoz, hogy valaki letöltsön egy-‐‑egy alkalmazást nyilatkoznia kell adatainak kezeléséről. És mint azt tudjuk, sokan vagy el sem olvassák, vagy csak tovább görgetik a vonatkozó részeket. Mint azt Ésik Róbert, a Nokia Siemens Networks Kft. ügyvezető igazgatója egy közelmúltban megrendezett budapesti sajtótájékoztatóján kifejtette, annak ellenére, hogy az emberek tudatában vannak a modern kommunikációs eszközeikre leselkedő veszélyekkel (vírusok, hackerek), mégis nagyon kevesen tesznek azért, hogy megvédjék okostelefonjukat, táblagépüket, laptopjukat stb. az ellenük irányuló


111

támadásoktól. Az előfizetők csupán mintegy 16 százaléka tesz valamit biztonságukért. 62 százalékuk anélkül tölt le alkalmazásokat, hogy ellenőrizné, hogy a forrás megbízható-‐‑e, 66 százalékuk pedig sokszor folyamatosan bejelentkezve hagyja a mobiltelefonos alkalmazásfiókokat. 40 százalékuk ritkán vagy sohasem módosítja okostelefonja biztonsági beállításait, 60 százalékuk szerint pedig jó lenne, ha egyszerűbb lenne a hitelesítés a mobilalkalmazásokban.(42) Felhívta továbbá a figyelmet arra is, hogy az okostelefonok a cégeknek is kockázatot jelentenek. Egyrészt a korlátlan hozzáférés miatt, másrészt pedig azért mert sokan egyszerre használják okostelefonjaikat magán-‐‑ és üzleti célra. Szerinte a megoldás abban rejlik, hogy a biztonságot a szolgáltatók és a felhasználók együtt teremtik meg. Tudatosítani kell a felhasználókban, hogy a biztonság rajtuk is ugyan úgy múlik, mint a szolgáltatón. A közeli jövőben megoldásra váró problémák között szerepel az egészségügyi intézmények technológiájának fokozatos átalakítása is. Az intézmények fejlesztési lehetőségei azonban főként anyagi okok miatt korlátozottak. Ugyanakkor a bürokrácia és a jogi kérdések is akadályokat képeznek és a felelősség kérdése sem egyszerűsíti a döntések meghozatalát, az eszközök kiválasztását és a projektek beindítását. A finanszírozás kérdése itt is (mint ma Magyarországon a telemedicinális ellátások terén általában) nagyon bonyolult. Egy rosszul kialakított díjstruktúra veszélyeztetheti az e-‐‑health, m-‐‑health szolgáltatások működését. Nézzük két oldalról: A fejlesztők és szolgáltatók oldalán (amellett, hogy szponzorokat keresnek, vagy saját beruházásokat tesznek) jelentős változásként említhetjük, hogy a projektek Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

112

támogatási körében megjelent a terméktámogatásokat; a pályázatokat már elkezdték kiírni. Olyan vállalkozások részére nyújtanak ezáltal lehetőséget , akik rendelkeznek a megfelelő elméleti és gyakorlati tudással, de anyagi helyzetük nem teszi lehetővé a nagyobb volumenű fejlesztésekben való részvételt. A másik alapvető finanszírozási kérdés a felhasználói oldalon jelentkezik, ami szintén tovább bontható nagyobb intézményi felhasználókra, ill. magánszemélyekre. Mindez nem könnyíti meg annak kérdését, hogy kinek és mennyiért nyújtsák az e-‐‑ health, m-‐‑health szolgáltatásokat. Kinek és mekkora díjkedvezmények adhatóak, ezekhez milyen kritériumoknak kell megfelelniük. Ebből pedig az következik, hogy az esetleges kedvezményesen nyújtott szolgáltatások hogyan befolyásolják a piaci árak alakulását. Befolyásolják-‐‑e egyáltalán? Hiszen ha a nagyobb felhasználók finanszírozásába bekapcsolódnak különböző (biztosító)társaságok, vagy éppen az OEP, az vélhetően más díjkategóriákat eredményez majd az ezeken a rendszereken keresztül igénybe vett szolgáltatások áránál, mint az egyes magán felhasználók díjtételezésében.


113

TELEMEDICINA – BENCHMARK (Vezető hazai vállalkozások)

Telenor Hazánkban az egyik jelentős távközlési szolgáltató, a Telenor is bekapcsolódott az egészségügyi ellátórendszerben megvalósuló mobilkommunikációs rendszerek kiépítésébe. Újabb piaci lehetőségeket kutatva, a telekommunikációs szolgáltatásokat fejlesztve, a felmerülő igényekhez igazodva új szolgáltatási területet céloztak meg. Ennek legfontosabb állomásai másai a következők voltak: 

2006 -‐‑ Mobil EKG



2007 -‐‑ Magzati-‐‑ és szívmonitoring



2008 -‐‑ Idős-‐‑ és betegfelügyelet (Mohanet)



2009 -‐‑ Sport telemetriás megoldás



2009 -‐‑ Egészségügyi közmű kapcsolat –MedComForm.hu



2010 -‐‑ Vérnyomás, Vércukor felügyelet Medistance.hu OMRON Magyarország



2011 -‐‑ EDH – Szegedi Tudományegyetem



2012 -‐‑ Tell: Segélyhívó

Az egészségügyben alkalmazott infokommunikációs technológiájuk alappilléri: 

Nyitott hozzáállás Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro



A szereplők vannak a fókuszban



Páciens-‐‑, orvos központú adatvédelmi szabályozás



Adat szintű, titkosított kommunikáció



Mintaértékű mobil technológiák fejlesztése



Lakosság számára elérhető mHealth megoldások rendszerbe állítása

24. ábra, Medistance rendszer – Telenor


115

Az M2M szolgáltatások Az M2M technológia vezeték nélküli kommunikációt tesz lehetővé gép és gép, valamint gép és az információs szerverközpont között. Koncepció: 

Az adatkommunikációnak bárhol és bármikor elérhetőnek kell lennie



Költséghatékony szolgáltatások megvalósítása



Megelőző karbantartás



Egész termék-‐‑életcikluson át tartó szolgáltatási szerződés



Használatarányos díjak

Magyarországon ma közel 12 millió mobil előfizetés van. Ebből a piaci megoszlást tekintve a Telenor közel 32%-‐‑al rendelkezik. (A T-‐‑Mobil 45,5%, a Vodafone 22,89%). Csaknem egy millióan használnak valamilyen okostelefont. A Telenor értékesített termékeinek felét ma már ezek adják, és közel 40%-‐‑uk Android operációs rendszerrel van ellátva. „A múlt év végére megkettőződött a Telenor mobilinternet-‐‑előfizetői tábora, azaz a 2010. decemberi állományhoz (236 700) képest 2011 végén már 478 100-‐‑at mutatott a statisztika. Még meghökkentőbb, hogy a mobilinternet máris lekörözte a vezetékes internetet: tavaly decemberben 2,2 mobil-‐‑ és kétmillió vezetékesinternet-‐‑előfizetőt használhatta a világhálót. … a Telenor-‐‑előfizetőknél 74%-‐‑kal, 713 500 gigabájtra nőtt az egy év alatt összesen forgalmazott adatmennyiség. Az idén januárban az egy előfizetőre jutó adatforgalom elérte az 1,7 GB-‐‑ot”. (64)


116

Telenor – MOHAnet A MOHAnet Mobilsystems Zrt. egy olyan GPRS távfelügyeleti rendszert fejlesztett ki, amely különböző alkalmazási területeken nyújt távfelügyeleti szolgáltatásokat, köztük nővér-‐‑ és segélyhívó rendszerek működtetésében. A szolgáltatás nyújtásához szükséges egy GPRS távfelügyeleti átjelző készülék, melyet minden MOHAnet Szolgáltató tud biztosítani -‐‑ szerződéskötést követően -‐‑ térítés ellenében ügyfeleinek. A készülék beüzemelését követően az ügyfél különböző távfelügyeleti szolgáltatásokat vehet igénybe Szolgáltató partnerétől. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtó rendszert üzemeltet: 

Magyarországi Baptista Egyház Filadelfia Segítő Szolgálat (Kiskőrös település)



Magyar Vöröskereszt Zala Megyei Szervezete



Kiskunmajsa és Kistérsége (4 települési önkormányzat)



Pécs és Kistérsége (39 települési Önkormányzat)



Salgótarján és Kistérsége (10 települési Önkormányzat)



Sátoraljaújhely és Kistérsége (17 települési Önkormányzat)



Újpest Önkormányzatának Szociális és Egészségügyi Intézete


Eszközök és projektek Mohanet -‐‑ MedCare plus beteg távriasztás

25. ábra, Medcare készülék

A Medcare segítségével megvalósíthatók az otthoni ápolás alapvető kommunikációs lehetőségei. A készülék (25. ábra) segély és nővérhívó funkcióval (tanyagondnoki hívó), kétirányú hang és adatkapcsolattal rendelkezik. Távolról vezérelhető, IP, GPRS, technológiák alkalmazásával kétirányú nyugtázott adatátvitelt tesz lehetővé. A GPS technológia segítségével bármikor megállapítható, hogy a készülék (és annak használója) hol található. Kisméretű, akár egy mobiltelefon, kézben elfér, övre csatolható tartóval rendelkezik. Csepp és ütésálló, így kül-‐‑ és beltéri használatra is alkalmas. Karórás pánikgombbal rendelkezik, amely azonnali riasztást tesz lehetővé, ha a karóra és a készülék közti távolság 20m-‐‑nél kisebb. A pánikgomb 1000 gombnyomásra alkalmas. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

118

Egyszerű kezelés: A készülék tasztatúrájának felső sorában három gomb található: 

(Segélyhívás) gomb -‐‑ azonnal mentőt kérhet a felügyeleti állomástól



(Rádió) gomb -‐‑ segítségével lehet felprogramozni a rádiós pánikgombot



(Operátor) gomb -‐‑ hívást kérhet a diszpécsertől és szóban tájékoztathatja

kéréséről. Az alsó sorban számozott, színes gyorshívó gombok találhatóak, hogy a felügyelt személy közvetlenül a készülékről felhívhassa a hozzátartozóit, barátait. Ezeket előre be kell programozni. A GSM alapú technológia 2006-‐‑ban új technológiájú készülékekkel jelentek meg a házi segítségnyújtás terén, mely eltérően a korábbi fejlesztésektől teljes mobilitást biztosítottak a felhasználónak. A GSM alapú készülék már lakáson kívül is használhatóvá vált, és kétirányú kommunikációra is alkalmas volt. A következő mérföldkő a hibrid GSM kártyák megjelenése volt. Ezzel már nem csak hang, hanem adatküldésre is alkalmassá vált a készülék. A távfelügyeleti eszköz így magáról minden állapotváltozást elküldött az adatcsatornán keresztül a diszpécserközpontba, pl. ha bármilyen oknál fogva üzemen kívül volt a készülék, azonnal jelzett a rendszer. A Vario Medcare készüléket (26. ábra) a Medcare Classic utódaként 2011-‐‑ben mutatta be a MOHAnet, amely elnyerte a Magyar Termék Nagydíjat, valamint az Informatikai Nívódíjat is. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

119

Külföldön is sikerrel debütált a Vario Medcare. A MOHAnet Mobilsystems Zrt. a Medica 2011 elnevezésű egészségügyi szakvásáron mutatta be Európának a terméket Düsseldorfban, 2011. november 16-‐‑19 között. A készülék tervezése során a legfőbb szempont a praktikum volt. „Mivel az idősebb korosztály a nagyobb méretű készülékeket szereti, és azt tudja használni, egyértelmű volt, hogy a hagyományos mobiltelefonnál nagyobb készüléket készítünk. Készülékeink különlegessége továbbá a távoli menedzselés, ami azt jelenti, hogy a készülék minden állapotváltozásáról tudomást szerez a diszpécserközpont.” – húzta alá Havasi Zoltán, a MOHAnet Mobilsystems Zrt. vezérigazgatója. (58) A négy az egyben funkciójú készülék egyszerre használtható mobiltelefonként, személyi és életvédelmi eszközként, alkalmas terápiakövetésre, és otthonápolásra egyaránt.

26. ábra, Vario Medcare


120

A „telemedbook” szolgáltatás a Vario Medcare készülék segítségével online egészségügyi naplózást, terápia-‐‑, illetve gyógyszeradagolás követést tesz lehetővé. A készüléket használók a www.telemedbook.com internetes felületen tudják megosztani kezelőorvosukkal a gyógyszerszedésük ütemezését, illetve a bluetooth-‐‑ os egészségügyi mérőeszközökkel (pl. vérnyomás-‐‑, vércukorszint mérő, stb.) mért eredményeket is naplózni tudják. Ennek a szolgáltatásnak köszönhetően az orvosok naprakészek lehetnek betegeik állapotával kapcsolatban, és szükség esetén változtatni tudnak a tervezett kezelésen. (60) Hogyan alakulhat az előfizetők száma Bár 2012. január elsejétől csökkentették a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás állami támogatását (a korábbi 30.000 Ft\fő éves normatíva 25.000 Ft\fő-‐‑re csökkent), a MohaNET szakemberei bizakodva tekintenek a jövőbe. Az 1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról kitér a jelzőrendszeres házi segítségnyújtásra is. Célja, hogy az időskorú, vagy gondozásra, felügyeletre szoruló emberek ápolását lehetőség szerint saját otthonukban valósuljon meg. (50) S bár az azóta eltelt közel 2 évtizedben jelentősen nőtt az érdeklődés a távfelügyeleti rendszerek iránt, a kiszámíthatatlan állami támogatások és gazdasági viszonyok miatt nehéz helyzetben vannak a fejlesztő és szolgáltató cégek egyaránt. Jelenleg megközelítőleg 32.000-‐‑en használják a készüléket országszerte, a szolgáltatást nagy százalékban önkormányzatok, kistérségi társulások, valamint egyházi fenntartású szervezetek nyújtják. (50) Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

121

Ma több mint 3 millió nyugdíjas él hazánkban, akiknek jelenleg az 1 százaléka használ jelzőrendszeres segítségnyújtási rendszert. Ebből közel 15 ezer háztartásban használnak telefonvonalas szolgáltatást, 10 ezren URH-‐‑s távfelügyeletet vesznek igénybe, a MOHAnet GSM alapú rendszerét pedig négyezernél több előfizető alkalmazza. (58) Több fajta készülék is működik a piacon, de számuk egyelőre jelentős, és szolgáltatás tekintetében is elmaradnak. Mivel Európában, és hazánkban is egyre nagyobb figyelmet fordítanak az idős és fogyatékkal élő emberek otthoni gondozására, egészségi állapotuk figyelemmel követésére, akár már három éven belül is elérheti a 700 ezret azoknak a száma, akik jelzőrendszeres házi segítségnyújtást vesznek majd igénybe. Mivel az előfizetők számának növekedése csak kisebb részben várható a támogatott rendszereken keresztül (OEP), a piaci fellendülés az egyéni ügyfelektől várható. A számítások szerint a nyugdíjasok közel 10 százaléka válhat előfizetővé az anyagi helyzetük alapján, és további 10 százalék az, akinek a hozzátartozói, vagy rokonai fizethetnek elő a szolgáltatásra. (58) 2011-‐‑ben a MOHAnet termékei közül az idősfelügyeletre fejlesztett MedCare készülékekből 650 db értékesítettek. 2012-‐‑ben pedig a Vario Medcare készülékek külföldi értékesítésétől várja a cég eladásai növekedését. „Már több esetben végeztünk piackutatást a nyugat-‐‑európai országokban, ahol azt tapasztaltuk, hogy nincs konkurense a Vario Medcare-‐‑nek, így hiánycikknek számít ezekben az országokban. Ezt a rést szeretnénk betömni első körben a hozzánk közel eső országokban, amiért már külképviseleti felelőst is kineveztünk

a

cégen

belül.”

(Havasi

Zoltán)


(50)

122

Szegedi Tudományegyetem K + F projektek -‐‑ (Medistance, EDH, Proseniis) A telemedicinális rendszerek lehetőségei A Szegedi Tudományegyetemen 3 klinikai kísérlet (Medistance, EDH, Proseniis) is zajlott közel azonos időben. Ezeknél nem csupán az eszközválaszték volt fontos, hanem az is, hogy ezen eszközök hogyan, ill. milyen típusú és mennyiségű adatot képesek rögzíteni, továbbítani. Többek között arra keresték a választ, hogy melyik rendszer jobb. A mobiltelefon-‐‑, a PC-‐‑, vagy az otthoni HUB-‐‑alapú telemedicinális rendszer? Érdemes proaktív rendszerek kialakításába fektetni? Megfelelőek-‐‑e az idősebb korosztály számára a mai modern érintőképernyős okostelefonok? Milyen költségekkel járnak a komplex mérési eljárások? Három különböző távfelügyeleti rendszert fejlesztettek ki, két nagy K + F projektben. A legfontosabb eltérések a költségvetés és az idő vonatkozásában jelentkeztek, ennek megfelelően különböző rendszer architectúrákat alakítottak ki. Minden rendszert élő laboros (LL) kísérletekben vizsgáltak orvosok és betegek részvételével. Minden projektben különböző érzékelő eszközöket és HUB-‐‑okat (adatátviteli egység) használtak, melyek begyűjtötték és továbbították a szenzorok által mért adatokat egy központi szerverre. A web alapú felhasználói felületeken pedig az orvosok, nővérek és rokonok követhették figyelemmel a mért eredményeket. Bár mindhárom projektben hasonló volt a rendszerek felépítése, mégis különböztek. Az eltérések egyrészt a felhasznált szenzorok között voltak (különböző vitális Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

adatokat gyűjtöttek be). Másrészt különböző hardver eszközöket használtak, melyek az adott HUB-‐‑okhoz igazodtak. A HUB-‐‑ok pedig annak megfelelően voltak kiválasztva, hogy milyen/mekkora adatot rögzítettek és továbbítottak. Medistance

27. ábra, Medistance rendszer felépítése

A Medistance rendszerben használt adatátviteli egységek csak minimális telemedicinális követelményeknek feleltek meg: a szenzorokkal kommunikálva begyűjtötték és továbbították a mért vitális paramétereket, melyeket azután táblázatos és diagramos formában lehetett lekérdezni. A rendszer felépítését a 27. ábra mutatja. A fő cél tehát csupán az volt, hogy a mért értékeket könnyebben tudják megosztani az orvosokkal. Nem volt mód a mérések ütemezésére, felügyeletre és figyelmeztetésre.


124

EDH Projekt (Telenor EDH) Az EDH projektben két héten át, öt háziorvos közreműködésével végeztek élő laboratóriumi kísérletet a Homokháti Kistérségben. A cél az volt, hogy a vitális paraméterek mérésének vezérlését és a mért adatok begyűjtését alsó-‐‑ és közép kategóriás okostelefonokkal valósítsák meg. Az eredmények azt igazolták, hogy az okostelefonok alkalmasak a telemedicinális rendszerekbe való integrációra. Ezt az is mutatta, hogy a tervezett/sikeres mérések aránya jobb volt, mint a Proseniis projektben, ahol PC HUB-‐‑ot használtak. (75) Az okostelefonok a mobilitást hozták be a rendszerbe. Kliens applikációk és felhasználói interfészek segítik a felhasználókat a HUB-‐‑ok és a szenzorok használatában. A HUB-‐‑ok alapfunkcióin (adatgyűjtés és továbbítás) kívül a felhasználói felületek használati útmutatókkal és ábrákkal támogatják a méréseket. Folyamatos a kapcsolattartás (periodikus szinkronizáció) a központi szerverrel, amely lehetővé teszi a beavatkozást az orvosok oldalán például a mérések rendszerességének átütemezésével. Az EDH rendszer felépítése a 28. ábrán látható.

28. ábra, EDH rendszer felépítése


Proseniis Funkcionalitás tekintetében a Proseniis a legkomplexebb (29. ábra). A Medistance és a EDH rendszerekben található HUB-‐‑ok helyett, itt egy vastag kliens működik, amely egy személyi számítógéppel egyenértékű. A kliens applikációkkal lehetőség van a fiziológiai adatok értékelésére. A HUB mérés közben képes visszajelzést adni a felhasználó egészségi állapotáról, figyelmeztet a kihagyott mérésekre és szükség esetén azok megismétlését is kéri. Ennek segítségével az orvosok nem csupán a mérések menetét tudják kontrollálni, hanem képesek meghatározni, sőt megváltoztatni a paramétereket és beállításokat is. A rendszer pedig automatikusan szinkronizálja a módosításokat a HUB-‐‑ok segítségével. A központi szerver pedig végfelhasználói programozási lehetőséget biztosít egy szerkesztői felület segítségével.

29. ábra, Proseniis rendszer felépításe


A projektek rövid áttekintése – célcsoportok, eszközök Az EDH Projektet a Telenor Hungary Zrt. és a NOKIA szponzorálta. A cél az volt, hogy PC, vagy egyéb otthoni dedikált adatátviteli egység helyett egy mobil platformot (mobiltelefont, okostelefont) vezessenek be az e-‐‑egészségügyi alkalmazások használatára. A projektben (amely 3 hónapig tartott) a betegek három csoportját monitorozták, összesen 30 főt. Mindhárom csoportba 10-‐‑10 beteg tartozott. Az első csoportba a cukorbetegek, a másodikba különböző szívbetegségben szenvedő betegek, a harmadikba pedig a hipertóniás betegek tartoztak. Az egyes betegcsoportokat a nekik megfelelő eszközökkel látták el: 1.

A cukorbetegek: 

Nokia (low-‐‑end) okostelefon,



Dcont vércukormérő,



A&D UC321-‐‑PBT mérleg

2.

A különböző szívbetegségben szenvedők: 

Motorola (high-‐‑end) okostelefon,



TensioDay TD3 vérnyomásmérő,



A&D UC321-‐‑PBT mérleg

3.

A hipertóniás betegek: 

Omron vérnyomásmérő



Medistance HUB

A klinikai vizsgálati tervek mindhárom csoport számára meghatározott protokollt írtak elő, melyben meghatározták, hogy milyen típusú és mennyiségű mért adatokra van szükség, melyet folyamatosan naplózniuk is kellett. (76) Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

A Proseniis Projekt célja egy olyan távfelügyeleti rendszer kialakítása, amely információval szolgálnak a betegek mindennapi tevékenységéről, aktuális egészségi állapotáról. A vizsgálati csoportba különböző neurológiai betegségben szenvedő betegek tartoztak (demens-‐‑, Parkinson-‐‑kóros, stroke-‐‑os betegek). Betegségüknek megfelelően 3 csoportra osztották őket. Összesen 41 fő vett részt a vizsgálatokban, melybe kontroll betegek is tartoztak. A betegek monitorozása egy évig tartott. A projektet a Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal finanszírozta, azzal a céllal, hogy használat kész (hardvert, szoftvert és egészségügyi protokollt magába foglaló) otthoni gondozási rendszert fejlesszenek ki. A betegek által használt eszközök: 

Intel Health Guide (HUB)



A & D-‐‑UA767 PBT vérnyomásmérő



A & D UC321 PBT mérleg



CardioBlue EKG holter



Bayer Breeze 2 vércukorszint mérő



Actigraph



QuietCare mozgásérzékelők

Használatuk gyakoriságát ebben az esetben is meghatározott protokoll írta elő. (76) Projektek tanulsága Az egyes projektek mért adatai, a célcsoportok, a felhasznált eszközök különbözőek voltak és jelen tanulmányban nem is célunk ezek eredményét taglalni, de egy nagyon jelentős és jól megfigyelhető eredményt nem szabad figyelmen kívül hagynunk. Ez Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

128

pedig a mérési hajlandóság, ugyanis a tényleges mérési eredmények (kivált képen a vérnyomásmérések setén) jelentősen meghaladták az előírtakat. Ezen klinikai vizsgálatok is azt mutatják, hogy van igény és érdeklődés a telemedicinális rendszerek otthoni használatára. A betegek jobban odafigyelnek egészségi állapotukra, paramétereik alakulására, a megfelelő kezelési előírások betartására (diéta, gyógyszerek bevétele, stb.) és nem utolsó sorban nagyobb biztonságban érzik magukat, mely ténylegesen kihat egészségük alakulására is.

REDMARK Kft. A Redmark Kft. mobil alapú egészségügyi megoldásokat kínál. Szolgáltatásaik teljes körűek, a tanácsadástól a rendszer bevezetéség mindent magukba foglalnak. Telemedicinális projektekben való közreműködés: •

•

Mobil EKG alkalmazása élő környezetben 

Labtech mobil EKG készülékek alkalmazása



Kardiológusok bevonása



3 hónapon keresztüli monitorozás biztosítása és projektvezetés



mobil hálózati lehetőségek vizsgálata



szakmai workshopok szervezése kardiológusok számára

M2M technológiák alkalmazása az otthonápolásban 

Mohanet MedCare rendszer alkalmazása, orvosi monitoring felülettel kiegészítve



Gyógyszerbevétel kontroll kialakítása



Asztmás beteg monitorozás kialakítása Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

129

•

•



Beteg gyermek állapot felügyelet



Szakmai workshop háziorvosok számára

Integrált Otthoni Egészségfelügyelet mobil eszközökkel 

Egészségügyi piackutatás



Üzleti modellezés



Szolgáltatási és érdekeltségi hálózatok feltérképezése



Nemzetközi benchmarking



Szakmai újságokban publikáció

Medistance szolgáltatás fejlesztés 

Medistance – mobil egészségügyi adatgyűjtő rendszer szolgáltatói rendszerének kialakítása, üzemeltetés megszervezése



Minősítések és szakmai validációk



Diabétesz és Kardiológiai szakorvosi kezelésekben történő alkalmazás



MVNO modellben történő szolgáltatás biztosítás kialakítás



Televiziós és online media megjelenések



Országos roadshow (73)

EgészségNapló A Redmark Kft. által kifejlesztett EgészségNapló az első magyar internetes kezelési napló, melyben egy helyen vezethetőek a vérnyomás, vércukor, testsúly és más fontos vitális paraméterek (pulzus, stb.). Feljegyezhetőek a gyógyszeradagolások, a kezelési tervek, melyek betartására a rendszer folyamatosan figyelmeztet. Az eredmények megoszthatóak a kezelőorvossal, így a terápia idején az egyes vizitek között is folyamatosan figyelemmel követhető az egészségi állapot. Bárhol használható internet és okostelefon segítségével. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

130

Az egyes egészségügyi értékekhez kiegészítő megjegyzések is kapcsolhatók, melyek még pontosabbá és érthetőbbé teszik azokat (pl. vércukor értékeknél feljegyezhető, hogy mekkora volt a mérés előtt a szénhidrát és inzulin bevitel). Az értékeket táblázatos és grafikus formában is megnézhetjük. Igény esetén pedig az adatok visszakereshetőek. Az értékek nyomon követésével egyes betegségek kialakulása vagy súlyosbodása előre jelezhetővé válik, bizonyos esetekben pedig korábban észlelhető az azonnali beavatkozás szükségessége, mely akár életmentő is lehet. Krónikus betegségek kezelésében (szív-‐‑és érrendszeri betegségek, magas vérnyomás, cukorbetegség), prevencióra, de akár csak az egészséges életmód részeként a testedzéseknél is használható.

ISH Informatika Kft. – Integráció és globalitás Az ISH Informatika Kft. 1996-‐‑ban alakult és mára országos szinten (és nemzetközileg is) elismert, jelentős informatikai vállalkozássá vált mely a hazai egészségügyi szolgáltatások megújításában jelentős szerepet vállal informatikai fejlesztéseivel. A 90-‐‑es évek végén az IBM-‐‑től megvásárolta a MedSolutiont, melyet már önállóan fejlesztettek és vittek sikerre. Ezt az akkor hazánkban úttörőnek számító integrált kórházi informatikai rendszert ma már több mint 40 hazai kórházban, négy nagy orvos képző egyetemünk klinikáin használhatják. Nem csak a kórházon belüli és az egyes szakmákhoz tartozó specifikus informatikai alrendszerek között biztosítja az információáramlást, de az egészségügyi ellátás különböző szintjei között is magas szintű informatikai kapcsolatot biztosít.


131

Nem csak a hazai, de a nemzetközi piacon is jelen vannak. 2010 óta folyamatosan vesznek részt a Magyar Telecom Csoport tagjaként a Deutshe Telecom e-‐‑health üzletágának aktuális projektjeiben. 2012 őszén egy Németországban induló nagyszabású telemedicinális projektben kaptak jelentős szerepet. 500 szívinfarktuson átesett beteget kezelnek majd. A kezdeményezés a Deutsche Telekom, az AOK Nordo egészségbiztosító és a teltowi Getemesd orvostechnológiai cég közreműködésével indulhat el 2012 szeptemberében. (77) Mivel a brandenburgi tartományban a legmagasabb a szívbetegségben szenvedők száma, egy hatékonyan működő telemedicina–hálózat kiépítését a tartományi székhely, Potsdam 1,5 millió euróval támogatta. Németországban pedig a betegek távfelügyeletét betegbiztosítás finanszírozza. A rendszer kifejlesztésében az ISH Informatikai Kft. vállalt jelentős szerepet drezdai és berlini szakemberekkel közösen. A projekt létjogosultságát a brandenburgi tartományban megfigyelhető (szakterületi) orvos hiány és hosszú betegszállítási útvonalak adták. A szívinfarktuson átesett betegek hosszas kórházi ápolása és az ellátásba való újbóli visszakerülése (1éven belüli újabb infarktus) -‐‑ csak úgy, mint hazánkban – jelentős költségeket jelent és bizonyos esetekben elkerülhető is lenne. A cél egy olyan korai figyelmeztetésen alapuló új rendszer bevezetése, melynek segítségével elkerülhetőek, ill. csökkenthetőek lennének a fentebb nevezett problémák. A működési elv itt is a vitális paraméterek folyamatos mérése, továbbítása és az adatok szakemberek általi feldolgozása és tárolása. Veszély esetén azonnali beavatkozásra és figyelmeztetésre van lehetőség, így a beteg hamarabb juthat

szakszerű

orvosi


ellátáshoz.

132

GLIMS (General Laboratory Information Management System) Fejlesztő: a belga MIPS cég Forgalmazó: ISH Informatika Kft Európa legelterjedtebb laboratóriumi informatikai rendszere, amely az alapvető labordiagnosztikai feladatokon kívül több területet is lefed: 

Mikrobiológia



Patológia



Transzfúziológia



Járványtan

A rendszer jellemzői: 

Használható Unix, Windows szervereken egy megbízható Progress 4GL vagy Oracle adatbázismotorra épülve



24 órás rendelkezésre állás



Adatok

biztonsága

-‐‑

írási/olvasási

jogok,

menüpontok

elérésének

felhasználónkénti vagy felhasználó csoportonkénti szabályozhatósága, ill. a kiterjedt naplózási rendszer 

Kétszintű eredmény jóváhagyási funkció (confirmation, validation)



Felhasználók felülete többnyelvű (magyar / angol / német / spanyol / francia / holland) -‐‑ grafikus alapú kliens



Több mint 300 analizátorral képes az online kommunikációra (kérések, eredmények). Ill. a szoftver online kommunikál az egészségügyi informatikai rendszerekkel (Pl.: e-‐‑MedSolution) ahonnan




A laborban végezendő feladatok ellátását, a laboratórium hatékony működését több alapvető funkció is segíti: o munkalisták generálása, o automatikus számoltatások beállításának lehetősége (pl.: vizeletürítés, kreatinin clearance) o előző két eredmény megjelenítése o eredmény

jóváhagyáskor

beteg

összes

előző

eredményének

megtekinthetősége o beteg eredményeiből grafikon előállítása o Quality Control (Westgard check) o kontrol kártyák előállítása o Autovalidálás lehetősége (beállított referencia tartományok, pánik határok, delta check értékek) o Microsoft Office Word és Excel támogatás o Statisztikai modul 

Kiváló rendszer paraméterezhetőség (beépített programnyelv (MISPL)



Biztosítja az adatszolgáltatás a finanszírozó felé



Támogatja az OEP-‐‑től visszaérkezett hibalisták javítását



Az ISH Informatika Kft. Folyamatosan biztosítja és naprakészen követi a hatályos jogszabályváltozásokat

SAP rendszerek Meghatározó hazai egészségügyi rendszerintegrátorként, az SAP ágazat specifikus megoldásait kínálja az egészségügyi-‐‑, oktatási-‐‑ és önkormányzati partnereknek. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

134

Rendszerek jellemzői: 

Könnyen használható -‐‑ Windows környezethez alkalmazkodik, ezért a felhasználó számára egyszerű és könnyen testre szabható



Alkalmazása és karbantartása egyaránt könnyű, gyorsan bevezethető



Nagy teljesítményű, bővíthető, megbízható



A már meglévő struktúra később újabb, összetettebb megoldásokkal könnyen alakítható.



Az SAP mint alkalmazás, integrált és valós idejű (az információ a vállalati alkalmazás minden pontjára egyidejűleg eljut, nincsenek átfedések, egységesen kezelhető)



A rendszer architektúrája nemzetközi szabványokon alapszik.



A WEB alapú működés egyénre szabott portálok kialakítását is lehetővé teszi.



Az adatbányászat, az információk összefüggéseinek felderítése, testre szabott leválogatása, elemzése nem igényel külön rendszert.



Nemcsak az adatok és eredmények ellenőrizhetőek, összehasonlíthatóak, hanem maga a szervezet működése is!



Az ISH Informatika Kft. a rendszer bevezetésén túl vállalja annak karbantartását, üzemeltetését.

MedSAPsol A gazdaságosan működő egészségügyi intézmények biztos informatikai háttérét adó új rendszer az SAP mySAP ERP -‐‑ MedSolution integrációja a MedSAPSol. Jellemzői: 

A felhasználók egyedi igényei alapján paraméterezhető


135



Egyedi fejlesztésekkel (pl. pénzforgalomból üzemgazdasági könyvvezetésre átforgató mechanizmus) teljessé fejlesztett informatikai szolgáltatást (78)

MedSolution Integrált kórházi informatikai megoldás, melyet az ISH Informatika Kft. a közös fejlesztés után a 90-‐‑es évek végén vásárolt meg az IBM-‐‑től. Jellemzői: 

Világszerte bevált és alkalmazott integrált kórházi informatikai megoldás



Karakteres vagy grafikus megjelenés



10 nyelven supportálja a rendszert



Az ISH Informatika Kft. ügyfelei igényei szerint ma is fejleszti, supportálja, biztosítja a napi jogszabálykövetést

e-‐‑MedSolution A közelmúlt fejlesztési hozták létre az e-‐‑MedSolution rendszert, ami teljes mértékben webes alkalmazás, azaz alkalmas a virtuális kórház modell (internet-‐‑technológia + web alapú megoldások) megvalósítására. Az Internet adta szabadságot kombinálja a mobilitással. Platformtól függetlenül, akár PDA-‐‑n, okostelefonon vagy Tablet PC-‐‑n, bluetooth és/vagy 3G technológiákkal biztosítja az adatok azonnali elérhetőségét. (Maximális adatvédelem)


136

Kialakításában az integráció és a globalitás volt a meghatározó szempont. Integráció a nagy mennyiségű és különböző típusú adatok összeegyeztethetősége, forgalmazása, tárolása és felhasználása miatt, a globalizáció pedig az intézmények közötti összekapcsolódás miatt nemzetközi és hazai standardok betartásával. A MedSolutiont az ISH Informatik Kft. -‐‑ IBM szerződés alapján -‐‑ globális termékként tartja fenn (10 nyelven támogatja a rendszert). Az IBM pedig -‐‑ saját csatornáin keresztül is -‐‑ terjeszti a szoftvert. A e-‐‑MedSolution ott található az IBM által világszerte ajánlott „ágazati megoldások” listáján. (78) MediMobile A MediMobile (30. ábra) mobil alkalmazást iOS és Android platformra fejlesztették ki. A fejlesztés során meghatározó szempont volt az elektronikus betegrekordoknak mobil kezelése. „A MediMobile szolgáltatás biztonságos csatornán keresztül, egy okostelefon használatával teszi elérhetővé az orvos számára a kórházi informatikai rendszerben tárolt betegadatokat, helytől és időponttól függetlenül.” (78) Előnyök: 

Az okostelefonon azonnal elérhető betegadatok



Csatlakozik és együttműködik bármilyen HIS rendszerrel (HL7)



Diktálást, képet és írott jegyzetet küld és feltölt a HIS rendszerbe

Felmérésünk szerint a MediMobile szolgáltatás 10%-‐‑al növeli az orvosok, és 20%-‐‑al növeli a nővérek munkájának a hatékonyságát! (78) Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

137

MediMobile funkciók: 

Bármilyen HIS rendszerrel (HL7) képes együttműködni



Azonnal elérhető betegadatok (3G/GSM vagy WiFi hálózaton keresztül is)



Képes diktálást, képet és írott jegyzetet is küldeni és feltölteni a HIS rendszerbe



Biztonságos hálózati kommunikáció (https)



iOS és Android platformon működik



A HIS-‐‑ből lekérhetőek a betegek adatai az okostelefonokra



Azonnali vagy késleltetett működés -‐‑ jegyzetküldés WiFi-‐‑s helyről



Egy-‐‑egy eszközről több munkaállomás is elérhető



Vizsgálati (pl.: labor) eredmények és üzenetek küldése online az okostelefonokra



VIP betegek egygombos elérhetősége



Keresés a betegek között: név / TAJ száma / esetszám alapján

30. ábra, Medimobile


138

Új fejlesztések – támogatott projektek HISCOM -‐‑ intézményközi kommunikációs rendszer A HISCOM projektet a Nemzeti Fejlesztési Ügynökség Gazdaságfejlesztési Operatív Programja keretében valósította meg Balatonfüreden a Pan-‐‑Inform Kft., amelyben résztulajdonos az ISH Informatika Kft. Megvalósításához az Európai Unió 300 millió forint vissza nem térítendő támogatást biztosított, az Európai Regionális Fejlesztési Alap társfinanszírozásában. A projekt fejlesztési szakasza 2011.11.30-‐‑án zárult le és 2011.12.01-‐‑én kezdetét vette a 3 éves működési fázis. A kutatási célok meghatározásakor a fejlesztők kiindulási pontként vették figyelembe azt, hogy jelenleg az egészségügyi szolgáltatók (kórházak, rendelőintézetek, klinikák, alapellátás, gondozás, stb.) többsége rendelkezik saját informatikai rendszerrel, egy részük bizonyos funkciók esetében belső on-‐‑line rendszereket is használ. Viszont a szolgáltatók közötti kommunikáció, az adatok, információk döntően papír alapon jutnak el egyik intézményből a másikba. Az adatáramlás így lassú, a papírok elveszhetnek. Több tanulmány bizonyítja, hogy az információ átlagosan 15-‐‑25% mértékben nem jut el a keletkezés helyéről, a laborból a felhasználóhoz, a háziorvoshoz. (78) Az egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevők oldalán is fellelhetőek a hiányosságok: a páciens, vagyis a lakosság nem tud elektronikusan kapcsolódni a szolgáltatók informatikai rendszereihez. HISCOM (Hospital Information System and COMmunication) az intézmények már meglévő informatikai hálózatára épül (jelenleg még szigetszerűen működnek), Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

meglévő programokat, adatbázisokat köt össze, ezek kommunikációját segíti és egy folyamatos szolgáltatást biztosít. Tehát a nem egységes informatikai rendszereket használó területen is alkalmazható. Jelentősen gyorsíthatja a betegellátás folyamatát, és növelheti annak szakszerűségét is. Működtetése és fenntartása is egyszerű, költséghatékony. Az ellátás hatékonyságát úgy növeli, hogy közben olcsóbbá teszi a betegekre vonatkozó adatok cseréjét. Az intézményeknek jelentősebb plusz beruházás nélkül van lehetőségük, hogy a betegekre vonatkozó adatokat biztonságos és engedélyezett módon kicseréljék egymás között, megtakarítva ezzel a páciensnek a felesleges várakozásokat, utazásokat az egyes intézmények között. Csökken a feleslegesen elvégzett és megismételt vizsgálatok száma, javul az egészségügyi kapacitások kihasználási foka. Vagyis nem csak az intézményeknek és az egészségügyi finanszírozóknak jelent ez költségmegtakarítást, hanem a betegeknek is. A HISCOM rendszer közel valós időben szolgáltat adatot, a meglévő helyi kórházi rendszerekbe teljes mértékben integrálódva, adatot és dokumentumokat egyaránt kezelve. Robosztus működéssel (akár a helyi rendszer leállása esetén is), több csatornán elérhető (helyi rendszerek, internet böngésző, mobiltelefon, stb.). Életmentő lehet, amikor on-‐‑line, azonnal a kezelőorvos rendelkezésére állnak a pontos és gyors ellátáshoz szükséges betegadatok. A beteg kórtörténete (korábbi vizsgálati eredményei, leletei, zárójelentései) tehát nem papír alapon, hanem elektronikus formában kerül tárolásra, és közvetlenül az egészségügyi szolgáltatótól válik hozzáférhetővé.


140

Általánosan használt eszközök (mobiltelefon, internet) segítségével bárki hozzájuthat magas színvonalú egészségügyi ellátáshoz. A HISCOM-‐‑al lehetőség van az egészségügyi informatikai alkalmazások későbbi továbbfejlesztésére, ill. országos vagy nemzetközi felhasználásra is alkalmasak lesznek (pl. határon túli páciensek orvosi ellátása). A nemzetközi érdeklődés -‐‑ konkurencia híján -‐‑ már most nagy a HISCOM iránt. A HISCOM új műszaki-‐‑technológiai megoldása például a személyes chipkártya, ami elvesztése esetén megsemmisül. A rendszer rendelkezésre állása maximálisan ki kell, elégítse a 24 órás egészségügyi ellátás igényét, ehhez pedig egy technológiailag tökéletesen megbízható, üzembiztos, hibatűrő rendszert kell megvalósítani. Az HISCOM Központ felelős a teljes rendszer működésének összehangolásáért: itt történik az adatforgalom irányítása és a jogosultságkezelés, a beteg-‐‑rendelkezésekkel kapcsolatos ellenőrzések, szűrések elvégzése. Ugyanakkor semmilyen adatot, betegdokumentációt nem tárol. Az továbbra is az egészségügyi intézmények feladata lesz. MagTár -‐‑ a virtuális gyermekkórház Az ISH Informatika Kft. támogatást nyert a "ʺMagTár"ʺ Virtuális Gyermekkórház -‐‑ Országos

gyermek-‐‑egészségügyi

adattár

és

egészségügyi

informatikai

támogatókörnyezet kialakítása nevű projektre a Gazdaságfejlesztési Operatív program keretében. A cél egy "ʺvirtuális gyermekkórház"ʺ kialakítására alkalmas informatikai infrastruktúra létrehozása. Segítségével alkalmazni lehet pl. a távdiagnosztikát, különböző munkacsoportok távoli hatékony együttműködését. A rendszerhez az Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

141

iskolaorvosok, gyermekkórházak és csúcsellátó egyetemek is hozzáférést fognak kapni. A rendszer segítségével az informatikai támogatást szolgáltatásként lehet igénybe venni, hosszabb távon csökkentve így a beruházási, fenntartási, üzemeltetési költségeket és növelve az üzembiztonságot. A különböző intézmények a betegellátást egy közös szakmai támogató környezetben tudják végezni, úgy, hogy közben az saját gazdálkodási viszonyaik továbbra is függetlenek maradnak. Létrejöhet egy intézményközi biztonságos és szabványos (eHealth-‐‑jellegű) kommunikáció. Elvileg lehetőség van a betegadatok tárolására és támogathatóvá válnak speciális egészségprogramok, tudományos kutatási, illetve (gyermek) egészségügyi ellátással összefüggő speciális feladatok. (78) A rendszerbe bekerülő betegek kórtörténete (oltások, betegségek, leletek, laboreredmények, stb.) már gyermekkortól jól nyomon követhető lesz. Ellátásuk a későbbiekben gyorsabb és hatékonyabb lesz. Ez a generáció már egy teljesen új típusú ellátás részese lehet, ahol nem lehet akadály az idő és a távolság. MagTár -‐‑ Kórház a felhőben Sok szakember szól elismerően a felhő alapú informatikai megoldásokról. Ez lényegében azt jelenti, hogy egy kisebb informatikai beruházással -‐‑ „vékony klienssel” – korszerűbb tudást, technológiát (szoftvereket, alkalmazásokat, szerverkapacitásokat, stb.) vehetünk igénybe az interneten keresztül egy földrajzilag távoli szolgáltatásból, a „felhőből”.


142

Az ISH Informatika Kft. jelenleg egy uniós részfinanszírozású, kísérleti projekten dolgozik. Céljuk, hogy olyan megoldásokat fejlesszenek ki az egészségügyi szolgáltatók számára, amellyel képesek rövid időn belül, nagyobb költségek nélkül modernizálni informatikai rendszerüket. A MagTár projekt célja egy „virtuális kórház” kialakítására alkalmas informatikai infrastruktúra kialakítása, mely a fentebbi „virtuális gyermekkórház” elképzelései alapján működne, és hasonló funkciót töltene be. A virtuális kórház révén közös tudásbázis fejleszthető, mely hatékonyan és gyorsan működő egészségügyhöz vezethet. Közös adatbázisban tárolhatják a betegadatokat, így a különböző intézmények a „felhőbe költözött” klinika szolgáltatásaik révén alacsonyabb beruházási, fenntartási és üzemeltetési költségekkel számolhatnak, ahelyett, hogy önállóan kezdenének magas költségvetésű új rendszerek kifejlesztésébe. Ugyanakkor nem kell lemondaniuk az önálló gazdálkodásról. A MagTár projektnél kiemelt szerepet kapott a hazai gyermek egészségügyi intézmények és szakembereik hatékony informatikai támogatása. A projekt keretében a Szegedi Tudományegyetemen a Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ intézményeivel és szakembereivel működnek együtt. A cél egy olyan, speciálisan a gyermekellátásra kifejlesztett, információs rendszer kialakítása, amely a korábbi rendszerek minden tudását és tapasztalatát megőrzi, és lehetővé teszi az új funkcionalitások érdemi kipróbálását is.


143

31. ábra, Szegedi pilot rendszer

Fontos cél továbbá, hogy a rendszer bővíthető legyen, újabb felhasználók férhessenek hozzá a korábban rögzített adatokhoz. Ezért fontos azok másodlagos feldolgozhatóságának lehetősége. A medikai adatok szűrésének és feldolgozásának lehetőségét, az ehhez szükséges informatikai megoldásokat a budapesti Semmelweis Egyetem kutatóorvosaival együttműködve fejlesztik ki. A profi adatbázisok felhasználhatóságának egyik fontos ismérve a szabadszöveges keresés funkció megléte, hatékonysága. A MagTár fejlesztői erre is nagy hangsúlyt fektetnek. „A rendszer a meglévő medikai adatokat, mint tudásbázist hasznosítja és kifinomult statisztikai, matematikai módszerekkel és intelligens algoritmusokkal kapcsolatot talál a rögzített adatok, mint fogalmak és esetleges külső források (pl.: orvosi protokollok, szakkiadványok, cikktárak) között.” Így kereshetővé válik például az, hogy milyen esetekben volt összefüggés gyermekkori fejfájás, mint tünet, adott betegségek, mint diagnózis és egyes gyógyszerkészítmények/hatóanyagok, mint alkalmazott terápia között.” (78)


144

„A MagTár projekt az ÚMFT Gazdaságfejlesztési Operatív Program Akkreditált klaszterek vállalati innovációjának támogatására irányuló pályázat elnyerésével valósul meg.” (78)


145

ÖSSZEGZÉS A telemedicinális rendszerek létjogosultságát ma már senki sem vitatja. Sokkal inkább az a kérdés, hogy hogyan lehet hatékonyan integrálni a már meglévő szociális, egészségügyi, támogatási és biztosítási rendszerekbe úgy, hogy közben mind a gazdasági, mind a jogi követelményeknek megfeleljenek és anyagilag is kivitelezhetőek legyenek. Magyarországon

a

telemedicinális

rendszerek

és

eszközök

technológiai

fejlesztéseknek szakmai akadályai nincsenek, hiszen számos vállalkozás és szolgáltató foglalkozik különböző e-‐‑egészségügyi megoldások kiépítésével és bevezetésével. Eljött az idő, hogy a következő szintre lépve több, szélesebb körű klinikai kísérlettel, pilot-‐‑kal „teszteljük” a megálmodott rendszereket. Ezek visznek előre a megvalósulás útján, ezekből nyerhetünk újabb tapasztalatokat a tökéletesítés felé, és ezek révén újulhat meg, válhat 21. századivá a magyar egészségügy.


H HY YP PEER RT TO ON NIIA A K KEEZ ZEELLÉÉS S P PR RO OT TO OK KO OLLLLJJA A,, T TEELLEEM MEED DIIC CIIN NÁ ÁLLIIS S M MÓ ÓD DS SZ ZEER RR REELL K KIIEEG GÉÉS SZ ZÍÍT TV VEE


BEVEZETÉS

Kardio-‐‑ és cerebrovaszkuláris betegségek -‐‑ Magyarországi helyzetkép Hazánkban a nemzetközi adatokhoz viszonyítva igen magas a kardio-‐‑ és cerebrovaszkuláris betegségek előfordulási gyakorisága. Ha az Európai Unió adatait vesszük alapul, a születéskor várható élettartam tekintetében férfiaknál és nőknél Litvánia és Lettország után Magyarországon a legrosszabbak a mutatók. [83,85] A KSH adatai alapján a halálozási okok között jelentősen emelkedett a keringési rendszer betegségeinek (vagy az azzal összefüggésben levő betegségeknek) aránya a 45 év felett férfiaknál (45%) és nőknél (58%). A hypertoniás betegek száma az utóbbi évtizedben csaknem megduplázódott. Míg 1999-‐‑ben 1 608 202 beteget (népesség 15,69 százaléka) regisztráltak hazánkban, 2010-‐‑ ben ez a szám már 3 105 341 (népesség 31,01 százaléka) volt. [87] Az elmúlt két évtized epidemiológiai vizsgálatai igazolták, hogy bár a kardiovaszkuláris megbetegedések klinikai megjelenése jórészt felnőtt korra tehető, a hypertonia gyakran már serdülőkorban kezdődik. Mivel ezen adatok pontos okai nem minden esetben ismertek, fontos a rizikófaktorok felderítése és kezelése. Évente csaknem 5000 magyar halálát okozza a magas vérnyomás, vagy az abból eredő megbetegedés, ezzel a hypertonia maga mögé utasította a tumoros megbetegedéseket.

Kardio-‐‑ és cerebrovaszkuláris betegségek -‐‑ Külföldi helyzetkép A magas vérnyomás világ szerte kb. 7 millió ember korai halálát okozza. Ez a fő kockázati tényező a cerebrovaszkuláris-‐‑, a szívkoszorúér-‐‑, valamint a szív-‐‑és veseelégtelenség betegségeknek. A magas vérnyomás kezelése 30-‐‑40%-‐‑ban csökkenti a stroke, és legalább 16%-‐‑al a myocardialis infarktus kockázatát. [84] A magas vérnyomás gyakran egyszerre jelentkezik más cardiovascularis kockázati tényezőkkel, mint pl. a dohányzás, a túlsúly és az elhízás, a dyslipidaemia és a dysglycaemia. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

Csak úgy, mint hazánkban, világ szerte magas a hypertoniás betegek száma. A nemzetközi adatok szerint a hypertonia új eseteinek gyakorisága 1990-‐‑2000 között 27%-‐‑kal, prevalenciája 5,6%-‐‑kal növekedett. [83] A hypertonia prevalenciája Észak-‐‑ Amerikában 28%, Nyugat-‐‑Európában pedig 44%. Ha pedig az afrikai adatokat tekintjük, ott is jelentős az emelkedés az 19701980-‐‑as évek adataihoz képest – Nigériában 15 %, Ghana-‐‑ban 28 %. Illetve az is elmondható, hogy a kevésbé ellátott vidéki területeken az ellenőrizetlen hypetronia prevalenciája magasabb. [84] A klinikai vizsgálatok világszerte megerősítették a vérnyomáscsökkentő kezelések előnyeit 160/100 Hgmm, vagy a feletti értékek esetén, tekintet nélkül arra, hogy van-‐‑e a páciensnek egyéb cardiovascularis rizikó faktora. Elmondható, hogy jelentősen csökkentette a mortalitás és morbiditás arányait, ha a vérnyomás értékeket sikerült ezen határ (160/90 Hgmm) alá csökkenteni. [84] Vizsgálatok azt is igazolták, hogy azon betegeknél, akik magas cardiovascularis rizikófaktorral rendelkeznek, de vérnyomásukat 140-‐‑160/90-‐‑100 Hgmm közé sikerült szorítani, csökkent a cardiovascularis események száma. A cardiovasularis betegségek kockázata a kor előrehaladtával emelkedik. Ugyanakkor az RTC vizsgálatok (randomized controlled trial) nem meggyőzőek a 80 év felettiek kezelésének előnyeiről. [84]


149

A PROTOKOLL BEVEZETÉSÉNEK ALAPJAI

A hypertonia betegség ellátásának háttere Napjainkban igen magas a keringési rendszer betegségeinek halálozási aránya, valamint az akut betegségek után visszamaradó életminőség-‐‑ és munkaképesség-‐‑ csökkenése. Továbbá, nem teljes körűen ismert a kardio-‐‑ és cerebrovaszkuláris betegségek egy részének oki kezelése. Éppen ezért olyan fontos a rizikófaktorok felderítése és kezelése. A nagy előfordulási gyakoriságú betegségek, így a hypertonia aktív felkutatása, a betegek folyamatosan ellenőrzött hatékony gyógykezelése tehát kiemelkedően fontos feladat. A kardiovaszkuláris megbetegedések egyik leggyakoribb rizikófaktora a hypertonia betegség. Az iszkémiás szívbetegség hátterében 58 %-‐‑ban, a stroke hátterében 72 %-‐‑ ban hypertonia igazolható. A hypertonia megfelelő kezelésével a kardiovaszkuláris mortalitás 21 %-‐‑kal csök-‐‑kenthető, a gyorsabb vérnyomáskontroll 45 %-‐‑kal csökkenti a stroke, 24 %-‐‑kal a myocardialis infarctus mortalitását, 34 %-‐‑kal a szívelégtelenség miatti hospitalizáció kockázatát.[83]

A hypertonia összefüggései A hypertonia betegség vizsgálatakor figyelembe kell vennünk bizonyos összefüggéseket, melyeket a világszerte, évtizedek alatt folytatott vizsgálatok is igazolnak. Ezen összefüggéseket és kapcsolatokat a szakirányú fórumokon részletesen is tanulmányozhatjuk, így protokollunkban csak a négy leginkább jellemzőt részletezzük, a továbbiakról felsorolás szintjén teszünk említést, jelezve, hogy azok sem elhanyagolható összefüggések. 1. Életkori összefüggések A vérnyomás a kor előrehaladtával nő, ez pedig a hypertonia betegségek nagyobb számát jelenti az idősebb korosztályoknál. A hypertonia kor specifikus prevalenciája az elmúlt évtizedben 3,2%-‐‑kal emelkedett. A 18-‐‑35 évesek között a magasvérnyomás-‐‑betegség előfordulása 10% alatti, az 50-‐‑ 59 éves korcsoportban megközelíti a 40%-‐‑ot, míg 70 éves kor felett meghaladja a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

60% -‐‑ ot. Az előrejelzések szerint hazánkban 2020-‐‑ra a 65 év felettiek aránya eléri a 18,4%-‐‑ot, 2030-‐‑ra pedig meghaladja majd a 20%-‐‑ot. Az is elmondható, hogy a 12-‐‑13 éves korosztály esetében korreláció mutatkozik a kezdeti és négy évvel későbbi vérnyomásértékek között. [83]

2. A nem és a hypertonia összefüggései Az NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) felmérései azt mutatják, hogy az 50 év alatti férfiaknál nagyobb a hypertonia aránya, mint a hasonló korú nőknél, de az a különbség az 55-‐‑64 év között a két nemben kiegyenlítődik. 65 év felett pedig a nőknél nagyobb a hypertonia betegek aránya. Az NHANES adatait a magyar Hypertonia Regiszter adatai is hozzák. A két nem között a nemzetközi adatokhoz hasonlóan az adott populációk vérnyomásértékében 8/1 Hgmm különbség figyelhető meg. [83] 3. A túlsúly és a hypertonia kapcsolata A túlzott energia bevitel – és az el nem égetett felesleges energia -‐‑, így az ennek kapcsán jelentkező súlynövekedés, elhízás egyértelműen hozzájárul a hypertonia kialakulásához. Ezen belül is az tapasztalható, hogy az androgén (hastáji) típusú elhízás szorosabb összefüggéseket mutat. Az is bizonyított, hogy a túlsúlyos betegek esetében a fogyás önmagában is vérnyomás csökkenést eredményez. Magyarországi vizsgálatok azt mutatják, hogy az elhízás a férfi hypertoniások 68,52%-‐‑nál, a női hypertoniások 78%-‐‑nál mutatkozik. A hypertoniás populációban az elhízás gyakorisága 41–59% között változott. [83] Minden 1 tskg/m2 BMI növekedés 12%-‐‑kal növeli a hypertonia kockázatát (Nurses Healt Study). A Magyar Hypertonia Társaság Hypertonia Regisztere is igazolja összefüggést az észlelhető a testtömeg, a testmagasság, a BMI, illetve a vérnyomás között. Hazánkban a túlsúlyos férfiak aránya 4,2%-‐‑kal, a túlsúlyos nők aránya 1,3%-‐‑kal, az elhízás pedig férfiaknál 5,3%-‐‑kal, nőknél 7,2%-‐‑kal nőtt.


151

4. A hypertonia és a diabetes mellitus összefüggése Régóta ismert, hogy a jellegzetesen androgén típusú túlsúlyos, 2-‐‑es típusú cukorbetegeknél nagyobb a szív-‐‑ és érrendszeri megbetegedések (így különösen a hypertonia) gyakorisága. Diabetes esetén pedig a hypertonia kétszer gyakoribb. Az 1-‐‑es típusú diabetesesek 25–30%-‐‑ ban, míg a 2-‐‑es típusú diabetesesek 60–75%-‐‑ ában fordul elő a hypertonia. Csökkent glükóztolerancia (IGT) esetén a hypertonia gyakorisága pedig 40%. 5. További összefüggések: a. Születési súly összefüggése b. Gének összefüggése c. Földrajzi régió d. Szociáldemográfiai jellemzők

Hypertonia betegség ellátásának céljai  



Folyamatos, aktív felkutatással még tünetmentes stádiumban fedezzék fel a hypertonia betegség meglétét. A hypertonia korai felismerésével és eredményes kezelésével, gondozásával megelőzzük az első vagy az ismételt koszorúér-‐‑, stroke-‐‑ vagy perifériás érbetegséghez köthető eseményeket, a rokkantságot és a korai halálozást. A magas vérnyomás betegség hátterének tisztázása, a kockázati tényezők felmérése, a betegség stádiumának megállapítása.


DEFINÍCIÓK A hypertonia diagnózisának felállítását többször és különböző időpontokban mért vérnyomásértékekkel kell igazolni, hiszen a vérnyomásértékek spontán is jelentősen ingadozhatnak.

Hypertonia betegség Hypertonia betegségről beszélhetünk, ha a vérnyomás rendelői körülmények között, nyugalomban, 3 különböző alkalommal (legalább egyhetes időközzel mért) alkalmanként legalább kétszer mért értékének átlaga ≥ 140 Hgmm systolés, vagy ≥ 90 Hgmm diastolés érték. [83] Hypertoniabetegségről beszélhetünk, ha a vérnyomás nyugalomban, 3 különböző (legalább egyhetes időközzel mért) értékének átlaga nagyobb, mint 139 Hgmm systolés, vagy nagyobb, mint 89 Hgmm diastolés érték. [85] Vérnyomásértékek meghatározása [83]: A következő táblázatokban a normális és kóros rendelői vérnyomásértékeket valamint a hypertonia kritériumait láthatjuk különböző vérnyomásmérési módszerek esetén. Kategória Optimális vérnyomás Normális vérnyomás Emelkedett-‐‑normális vérnyomás

Szisztolés vér-‐‑ nyomás (Hgmm) < 120 120 -‐‑ 130 130 -‐‑ 139

és és

Diasztolés vér-‐‑ nyomás (Hgmm) < 80 80-‐‑85

Ellenőrzés, követés** 1 év múlva

és/vagy

85-‐‑89

1/2 év múlva***

Kóros vérnyomásérték -‐‑ hypertonia I. fokozat (enyhe hypertonia) 140 -‐‑ 159 és/vagy 90 -‐‑ 99 2 hónapon belül*** II. fokozat Kivizsgálás, ellátás, vagy (középsúlyos ellenőrzés 1 hónapon hypertonia) 160 -‐‑ 179 és/vagy 100 -‐‑ 109 belül III. fokozat (súlyos Kivizsgálás, ellátás, vagy hypertonia) ≥ 180 és/vagy ≥ 110 ellenőrzés 1 héten belül Izolált diasztolés hypertónia < 140 > 89 Izolált szisztolés hypertónia (ISH) ≥ 140 < 90 1. Táblázat, A normális és a kóros rendelői vérnyomás


* Amennyiben a systolés vagy diastolés kategória eltér, az ellenőrzés rövidebb időszakon belül javasolt. ** Az anamnézisbõl ismert vérnyomásérték, egyéb kardiovaszkuláris rizikótényezõ és célszervi károsodás esetén az ellenőrzés gyakorisága módosulhat. *** Életmód-‐‑változtatás javaslata mellett.

A hypertonia kritériumai különböző vérnyomásmérési módszerek esetén Higanyos vérnyomásmérés (orvos/asszisztens): hypertonia – nappali érték Otthoni önvérnyomás-‐‑mérés: hypertonia – nappali érték

≥140/90 Hgmm ≥135/85 Hgmm

Ambuláns vérnyomás-‐‑monitorozással (ABPM-‐‑mel) mért érték: hypertonia – 24 órás átlagérték ≥125/80 Hgmm Ambuláns vérnyomás-‐‑monitorozással (ABPM-‐‑mel) mért érték: hypertonia – nappali átlagérték ≥130/85 Hgmm Ambuláns vérnyomás-‐‑monitorozással (ABPM-‐‑mel) mért érték: hypertonia – éjszakai átlagérték ≥120/70 Hgmm

2. Táblázat, A hypertonia kritériumai különböző vérnyomás mérési módszerek esetén

Fontos megjegyeznünk, hogy az emelkedett-‐‑normális vérnyomás fokozott kockázatot jelent a hypertonia kialakulása szempontjából. Igaz ez különösen akkor, ha egyéb kockázati tényezőkkel is társulnak, növelve ezáltal a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást. Ennek okán az emelkedett-‐‑normális vérnyomás a hypertoniát megelőző állapotnak tekintendő, és fokozott ellenőrzést igényel.

Kardiovaszkuláris rizikószint felmérés [84,85]: A hypertoniás betegek kezelésénél nem csupán a vérnyomásértékeket kell figyelembe vennünk. Ugyanolyan fontos feltárni az egyes rizikófaktorokat, célszervi károsodásokat és társbetegségeket is, hiszen azok együttes jelenléte jelentősen befolyásolja a kardiovaszkuláris megbetegedések kockázatát. Nem hanyagolható el továbbá a betegek egyéni, egészségügyi és szociális helyzetének megismerése sem. Fontos még a koszorúér-‐‑betegség, illetve a kardiovaszkuláris megbetegedések (koszorúér + agyi + vese + perifériás érbetegséggel összefüggő klinikai események) rövid idő intervallumú (5-‐‑10 év) megjelenési valószínűségének becslése. Ezek együttesen befolyásolják azt, hogy milyen terápiás irányelveket, és küszöbértékeket határozunk meg a beteg kezelésénél. Három tényező kiemelt jelentőségű: hypertonia, dyslipidaemia és a dohányzás. 115 Hgmm felett a vérnyomásértékek és a kardiovaszkuláris megbetegedés kockázata között egyenes arányosság áll fenn. A rizikófaktorok csökkentésével, kiiktatásával egyértelműen csökken a mortalitást és a morbiditást. Leginkább a nagy rizikójú esetekben jelentős a változás, ezért ezen eseteket kell a szűrés során kiemelni. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

„A kardiovaszkuláris rizikóbecslést csak akkor kell elvégezni, ha nincs igazolt célszervkárosodás vagy klinikai tünetegyüttes (szív, vese, agy, érrendszer részéről), vagy társbetegség (diabetes mellitus, metabolikus szindróma), mert utóbbiak jelenléte már önmagában a nagy rizikójú egyének közé sorolja a beteget.” [83] A becslési modelleket csak akkor kell használni, amikor az egyén még tünetmentes, hiszen, ha az egyén anamnézisében klinikai események (koszorú-‐‑, agy-‐‑, perifériás érbetegség, diabetes mellitus, metabolikus szindróma) szerepelnek, akkor az illető egyértelműen a nagy rizikójú kategóriába tartozik. Kardiovascularis rizikóbecslések:  Framingham-‐‑pontrendszer: A koszorúér-‐‑betegség rizikófaktorainak kimutatásán túl a koszorúér-‐‑esemény bekövetkezésére vonatkozó rizikószint meghatározása. A 20%-‐‑os érték a betegség kifejlődésének esélyét mutatja 10 éves távlatban. A legújabb adatok szerint pedig a Framingham pontrendszer 30 éves kardiovaszkuláris kockázat előrejelzésre is alkalmas. DE: Bebizonyosodott, hogy a Framingham-‐‑pontrendszer az európai populációk körében túlbecsüli a kockázatot. (Európai Kardiológus Társaság (ESC) modellje)  SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) rizikóbecslő rendszer (4. ábra): A SCORE-‐‑rendszert az európai populációk körében, nagyszámú, prospektív vizsgálattal nyert adatbázis alapján dolgozták ki, mely csak a mortalitás kockázatára vonatkozik -‐‑ a fatális események küszöbértéke 5%, e fölött beszélünk magas kockázatról -‐‑, ezen belül azonban nem csak a koszorúér-‐‑eredetű halálozásra, hanem minden végzetes kardiovaszkuláris eseményre. Legfontosabb különbsége a Framingham-‐‑módszerhez képest, hogy a magas relatív rizikójú fiatalabb egyéneket is képes felderíteni azzal, hogy az intervenciós küszöbértéket ki lehet vetíteni 60 éves korra. A Framingham pontrendszer a 10 éves összes CV esemény becslését, a SCORE-‐‑ rendszer pedig a végzetes CV esemény becslését adja (12 európai országban vizsgálta a hagyományos kardiovaszkuláris rizikófaktorok) így a modern döntési rendszerek mindkettőt figyelembe veszik (3. sz. táblázat).


155

Kardiovascularis esetmény (Framingham) < 15% 15-‐‑20% 20-‐‑30%

Végzetes kardiovascularis esemény (SCORE) < 4% 4-‐‑5% 5-‐‑8%

Kis társuló rizikó Közepesfokú rizikó Nagy rizikó Igen magas társuló rizikó > 30% > 8% 3. Táblázat, A Framingham-‐‑ és SCORE pontrendszer együttes értékelése [86]

„Fehérköpeny – hypertonia” A „fehérköpeny”-‐‑hypertoniát”: A betegek mintegy 15-‐‑30%-‐‑nál a rendelőben mért vérnyomás rendszeresen magas, míg orvosi környezeten kívül normális. Ez az izolált rendelői hypertonia kizárható (24 órás vérnyomás monitorozással). Ugyanakkor ezeknél a pácienseknél a későbbiekben nagyobb arányban alakulhat ki a hypertonia betegség, mint a normál populációban, ezért 3-‐‑6 hónap múlva a monitorozást ismételni kell.

Masked hyperonia Álcázott (masked) hypertonia: a rendelőben mért vérnyomás normális, de az otthoni és ABPM-‐‑mel mért vérnyomás pedig magas. A kardiovaszkuláris rizikótényezők felmérése a hypertonia ellátás szerves részeként be kell, hogy épüljön az ellátási gyakorlatba. A hipertóniás betegek gondozását pedig az érvényes szakmai irányelveknek megfelelően kell végezni. Ezért fontos a megfelelő szakmai protokoll kidolgozása.


156

A VÉRNYOMÁS MÉRÉSE

Validált eszközök Ma is a higanyos vérnyomásmérőt tekintjük a leghitelesebb eszköznek. A felkarra helyezett mandzsettában oly mértékű nyomást hozunk létre, mely elzárja a vizsgált artériában a keringést, majd a nyomás csökkentésekor a pulzus megjelenése (systolés vérnyomás) és ismételt eltűnése (diastolés vérnyomás) jelzi az aktuális vérnyomásértéket. Az Európai Hypertonia Társaság a higanyos vérnyomásmérést környezetvédelmi okok miatt nem teszi lehetővé (a higany mérgező), így kizárólag hitelesítéshez, illetve ritmuszavar (pitvarfibrilláció, pitvari, illetve kamrai extrasystole) esetén engedélyezi használatát. Ennek okán más eszközöket kell használni, úgy mint a validált oszcillometriás elven működő félautomata és automata, az aneroid vérnyomásmérők, stb. A felkarra helyezett -‐‑ a systolés nyomásérték fölé felfújt -‐‑ mandzsetta elszorítja az arteria brachialist. Majd a nyomást fokozatosan csökkentve a vér áramlása ismét megindul, lüktet, amelyet a pulzus hangjának megjelenése kísér. A hangot az artéria fölött, épp a mandzsetta alatt elhelyezett sztetoszkóp segítségével hallhatjuk. Hagyományosan a hangok 5 fázisát különböztetjük meg, melyből az első kezdete a systolés nyomás, az utolsó vége a diastolés. Az ettől eltérő eseteket részletesebben a szakirodalomban találhatjuk meg (pl. terhesség, arteriovenosus fistula, aortainsufficientia, nagy pulzusnyomású idősebb betegek).

A mérés helye Alaphelyzetben a vérnyomás mérése a felkaron történik – a brachialis artéria felett, a könyökhajlatban elhelyezett mandzsetta, illetve sztetoszkóp segítségével. Ezen kívül annak olyan helyek, pl. a lábszáron, boka felett, ahol a vérnyomás (systolés) mérhető. A csuklómérők azonban csak után követésre használhatók, a hypertonia diagnózisára nem. Az ujjmonitorok alkalmazása azonban nem ajánlott – részben a vérnyomás periféria felé történő amplifikációja miatt – mert pontatlanok. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

Az viszont általánosan elmondható, hogy csak a nemzetközileg elfogadott, validált készülékek, eszközök és monitorok alkalmazandók. Ugyanakkor egy validált készülék feltétlenül méri pontosan ea vérnyomást egy adott betegben. Ezért el kell végezni a pontossági tesztet az adott készülék és beteg esetén is. (5 mérés: teszt-‐‑teszt-‐‑higanyos-‐‑teszt-‐‑higanyos)

Mandzsetta Azonos mandzsetta használata esetén a nagyobb körfogatú karon az artéria összenyomásához nagyobb nyomás szükséges, ezért ekkor a valóságosnál magasabb vérnyomást mérünk (túl keskeny vagy túl rövid mandzsetta esetén 20–30 Hgmm-‐‑rel is nagyobb értéket mérhetünk). Ajánlott mandzsettaméretek: 22–26 cm karkörfogat esetén 12 X 22 cm -‐‑ (kis felnőtt méret), 27–34 cm karkörfogat estén 16 X 30 cm -‐‑ (normális felnőtt méret), 35–44 cm karkörfogat esetén 16 X 36 cm (nagy felnőtt méret), 45–52 cm karkörfogat esetén 16 X 42 cm (felnőtt combméret). Az egyes mandzsettákat címkével kellene ellátni, melyen fel van tüntetve a karkörfogat tartomány, illetve legyen ellátva egy vonallal, mely a karra helyezés során, jelzi, hogy a mandzsetta mérete helyesen van-‐‑e megválasztva. Extrém súlyú betegek esetén gyakori, hogy a nagy karkörfogat rövid karhosszúsággal társul. Ezekben az esetekben helyezzük a mandzsettát az alkarra, és hallgassuk a hangokat a radiális artéria felett (jóllehet, ezzel a módszerrel kissé magasabb systolés értékeket mérünk), vagy alkalmazzunk validált csuklómérőt. Standard körülmények [83] A megfelelő körülmények biztosításával pontosabb mérési eredményeket kaphatunk, ezért fontos, hogy mindig ügyeljünk az alább felsoroltak betartására: • A mérés előtt a páciens 30 percig nem fogyaszthat semmilyen koffein-‐‑, vagy alkohol tartalmú italt, és nem dohányozhat. • Mérés közben sem a beteg, sem a mérést végző személy ne beszéljen.


158

•

•

•

• • •

•

A mérés megkezdése előtt a páciensnek legalább 5 percig nyugodt körülmények között kell lennie (hőmérséklet, zaj, izgalom szempontjából semleges környezetben, kiürített hólyaggal). Mérés közben fontos a megfelelő pozíció, hiszen a helytelen testtartás és a kar rossz elhelyezése érdemben befolyásolja a mért eredményeket. Mire ügyeljünk: o Ülő helyzetben a beteg háta a székben legyen megtámasztva, izomzata legyen laza. o A kar, amelyen a vérnyomásmérést végezzük, mindig legyen a szív magasságában megtámasztva, a könyök enyhén behajlítva. o Ülő helyzetben a diastolés érték 5 Hgmm-‐‑rel több, mint fekvő helyzetben. Amikor a kar a jobb kamra magasságában van, a systolés vérnyomás ülő és fekvő testhelyzetben is 8 Hgmm-‐‑rel magasabb, mint álló helyzetben. o Ha a hát nincs megtámasztva a diastolés érték 6 Hgmm-‐‑rel növekedhet. o A keresztben elhelyezett lábak a systolés nyomást 2-‐‑8 Hgmm-‐‑rel növelheti. A hidrosztatikus nyomásból származó eltérések meghaladhatják a 10 Hgmm-‐‑t. o A szív és a felkar szintjének eltérései 2,5 centiméterenként 2 Hgmm-‐‑es eltérést eredményezhet. o A mérés közben végzett izommunka jelentős mértékben befolyásolhatja a mért értékeket. A kar feltartott állapotában az izommunka által a vérnyomás emelkedik. A mandzsettát a lemeztelenített felkar közepére helyezzük. Alsó széle a könyökhajlat felett 2-‐‑3 cm-‐‑rel legyen. Mielőtt a mandzsettát felfújnánk, meghatározzuk a systolés vérnyomást (a Gallavardin-‐‑féle akusztikus hézag miatt) a radialis pulzus tapintásával. A mandzsettát ennél az értéknél 30 Hgmm-‐‑rel magasabb nyomásra fújjuk fel. A nyomást 2-‐‑3 Hgmm/s sebességgel csökkentjük. A systolés vérnyomás a Korotkov I. fázissal, a diastolés a Korotkov V. fázissal egyezik meg. A vérnyomásértéket 2 Hgmm-‐‑es pontossággal kell leolvasni. Egy alkalommal legalább 2-‐‑3-‐‑szor ismételjük meg a mérést, és vegyük a mérések átlagát. A két mérés között legalább 1-‐‑2 perc teljen el. Akkor fejezzük be a mérést, ha a két mérés értéke között nincs 4-‐‑6 Hgmm-‐‑nél nagyobb különbség. A hypertonia megerősítése első alkalommal: o mindkét karon, (ülve, állva és fekve) o az alsó végtagokon (különösen idős és diabeteses hypertoniás betegeknél) Ha a két karon mért érték között több mint 14-‐‑16 Hgmm a különbség, akkor az eltérés tisztázására további vizsgálatot kell végezni. A vérnyomás meghatározása a továbbiakban a magasabb érték mutató karon végzett vérnyomásméréssel Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

159

•

történjen és az így kapott adatokat használjuk a továbbiakban a vérnyomás jellemzésére. A vérnyomásmérést követően a kezelőorvosnak szóban és írásban is tájékoztatnia kell betegét a mért, és az elérendő vérnyomásértékről.

Önvérnyomásmérés Az önálló vérnyomásméréssel javul az orvos-‐‑beteg együttműködés és erősödik a beteg felelősségtudata is. Azáltal, hogy a beteg a megszokott környezetében méri vérnyomásást több olyan tényező is kiküszöbölhető, ami az orvosi környezetben jelen lehet (pl., nyugtalanság, „fehérköpeny-‐‑hypertonia”). Különösen fontos az otthoni vérnyomásmérés a fehérköpeny-‐‑jelenség esetén, időskorban, terhességben, diabetesben és terápia rezisztens hypertoniában. A felmérések is azt támasztják alá, hogy szorosabb összefüggés mutatható ki az otthoni vérnyomásérték és a hypertonia okozta célszerv-‐‑károsodás között, mint a rendelőben mért értékek esetén. Az otthoni környezetben történő vérnyomásmérés nyilvánvalóan pontosabb mért értékeket jelenthet. Jelenthet, hiszen ahhoz, hogy ez valóban így is legyen elengedhetetlenül fontos, hogy a beteg a lehető legpontosabban elsajátítsa a mérés technikáját és folyamatát. Az otthoni vérnyomásmérés legfőbb tényezői: • hitelesített vérnyomásmérő pontos, előírt használata • megfelelő méretű mandzsetta használata • a vérnyomásmérés külső körülményeinek betartása • a kar-‐‑ és a testhelyzet optimalizálása A diagnózis és a kezelés formájának meghatározásához legalább 7 napon keresztül reggel és este gyógyszerbevétel előtt végzett 2-‐‑2 mérés átlagát kell figyelembe venni (az első nap eredményeinek törlése után, azaz 24 mérés). Az otthoni monitorozásra legalább heti egy napon reggel és este történt 2-‐‑2 mérés átlaga szükséges. Az ujjon történő mérés nem fogadható el sem diagnózisra, sem terápiára. A legjobb, ha hitelesített oszcillometriás készülékkel a felkaron, megfelelő méretű mandzsettával történik a mérés. [83] „Az otthoni vérnyomásmérés során hypertoniáról beszélünk, ha a vérnyomás 134/84 Hgmm-‐‑nél nagyobb, normális, ha kevesebb, mint 130/85 Hgmm, és optimális, ha a mért érték kisebb, mint 120/80 Hgmm.” [83] Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

160

A kezelés során 135/85 Hgmm alatti otthoni átlagos vérnyomás elérése a cél, bár a rendelői mérésekhez hasonlóan a célvérnyomás nagy rizikójú betegek esetén (diabetes, vesebetegség, korábbi stroke, koszorúér betegség) ennél kisebb.

Az ambuláns vérnyomás-‐‑monitorozás (ABPM) Non-‐‑invazív, automatikus technika, melyben a vérnyomás hosszabb időn keresztül (rendszerint 24 órán át) mérhető. Tetszőleges gyakoriságú vérnyomásmérésekkel meghatározható egy adott időszak (leggyakrabban 24 óra -‐‑ nappal 20, éjszaka 30 percenként) nappali és éjszakai vérnyomás átlaga, az ezekből származtatott: • diurnalis index érték: o 10 és 20% közt normális o 10% alatti értéke non-‐‑dipper vérnyomás-‐‑ingadozás o 20% feletti értéke esetén pedig extrém dipper vérnyomás-‐‑ingadozás • hypertoniás idő index • hyperbariás impakt • pulzusnyomás értéke. Az összes mérések száma rendszerint 50 és 100 között változtatható. A készülék tárolja a mérési adatokat, melyek a specifikus szoftver segítségével letölthetők. A kapott adatokból leolvasható a 24 órás, illetve a nappali és éjszakai (systolés és diastolés) átlagérték. A monitorozás egy átlagos napon (ne pihenőnapon) történjen, a vizsgálat során a vizsgált személy vezessen eseménynaplót. A hitelesített ABPM készülékek naprakész listája megtalálható a www.dableducational.com oldalon.


161

PROTOKOLL

A protokoll alkalmazási / érvényességi területe A protokoll a felnőttkori hypertonia ellátásának (prevenció, szűrés, diagnosztika, kezelés, gondozás) javasolt teendőit és hozzákapcsolódóan a kardiovaszkuláris rizikófelmérés területén szükséges feladatokat írja le.

A protokoll bevezetésének alapfeltétele A protokoll ajánlásainak a felnőtt betegeket ellátó intézményeknek rendelkeznie kell a megvalósításához szükséges tárgyi, személyi és képzettségi feltételekkel.

Diagnózis

A diagnosztika célja • • • •

Mi az etiológia: primer/szekunder hypertonia. Melyek a prognózist meghatározó rizikófaktorok, vannak-‐‑e köztük olyanok, amelyek az életmóddal változtathatók Melyek a prognózist meghatározó, speciális kezelést igénylő célszervkárosodások és szövődmények. Fenn áll-‐‑e olyan társbetegség, amely a vérnyomáscsökkentő kezelést alapvetően befolyásolhatja A diagnosztika módszerei [85]

1. Anamnézis Vannak-‐‑e öröklődő cardiovascularis rizikófaktorok és betegségek. A hypertoniára vonatkozó adataok: • mióta áll fenn a hypertonia • eddigi mért maximális vérnyomásérték Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

• előzetes nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelés és azok reakciói Vannak-‐‑e cardiovascularis rizikófaktorok, szövődmények – azok jellege (adatok, panaszok): • a dohányzási szokások • alkoholfogyasztás • hyperlipidaemia • diabetes mellitus • táplálkozási szokások • fizikai aktivitásról is szükséges tájékozódni. Vese és endocrin eredetű szekunder hypertonia lehetőségének kizárása: • családban (halmozottan) öröklődő vesebetegségek • krónikus húgyúti infectio • véres vizelet • testsúly-‐‑ és alkatváltozások, • izomgyengeség Hypertonia szövődményei: • agyi, illetve szemészeti szövődményeket jelei: o a fejfájás, szédülés, látásromlás, TIA, érzés-‐‑ és mozgászavar bármely formája • szívszövődmények jelei: o a palpitatioérzés, mellkasi fájdalom, légszomj, lábszároedema, nycturia • a vese szövődményeinek jelei: o a szomjúságérzés, a polyuria, oliguria és haematuria • a perifériás érszűkület jelei: o a hűvös végtagok és intermittáló claudicatio Gyógyszerszedési szokások kikérdezése: • hosszan tartó analgeticum szedés • fogamzásgátló • sympathomimeticus hatású orrcseppek • szteroidok • nem szteroid gyulladásgátlók • erythropoietin • cyclosporin


163

Adatokat kell továbbá gyűjteni a következőkre (társbetegségek, speciális állapotokra utaló panaszok): • gyermekkor • időskor • obesitas • terhesség, illetve szoptatás • szexuális zavarok • alvászavarok 2. Fizikális vizsgálat Szekunder hypertoniára, valamint a szövődményekre utaló tünetek megállapítása: • Alkati jellemzők (Cushing-‐‑szindróma) • Neurofibromatosis • phaeochromocytoma • A megnagyobbodott vesék (polycystás veséket jelezhetnek) • A retina ereik szemfenéki vizsgálata (fontos tünetre utalhat) • Érzörejt hallhatunk: o coarctatio aortae, carotis sclerosis/stenosis, esetleg arteria renalis stenosis eseteiben • A szívcsúcs lökés helye és nagysága, ritmuszavarok, galoppritmus • A tüdőben pangásos szörtyzörejek • Lábszároedema jelenléte • Tágult vena jugularis externa jelenléte • A perifériás erek nagyfokú károsodását jelzik: o perifériás erek pulzációjának hiánya vagy csökkenése o hűvös tapintatú végtagok o hypoxiás bőrjelenség 3. Kémiai-‐‑laboratóriumi vizsgálat Alapvizsgálatok Vizeletvizsgálat: • teljes vizelet [vizelet koncentrálóképesség (ozmotikus koncentráció), pH, fehérje, cukor, aceton, ubg, mikroszkópos üledék] • microalbuminuria • bakteriológiai tenyésztés (indokolt esetben) Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

164

Vérvizsgálat: • vérkép (vvt, hemoglobin, hematokrit, fehérvérsejt, thrombocyta, MCV) • kreatinin • karbamidnitrogén • vércukor (éhomi és/vagy postprandialis) • össz-‐‑koleszterin, triglicerid, HDL-‐‑koleszterin, LDL-‐‑koleszterin • Na+, K+ • húgysav • GOT, GPT, gamma-‐‑GT, számított GFR-‐‑érték. Az alapvizsgálatok mellett a teljes kivizsgáláshoz az alábbiak biztosítása: Vizeletvizsgálatok: • 24 órás fehérjeürítés • vizelet albumin/kreatinin • vizelet-‐‑VMA Vérvizsgálatok: • Ca +, foszfor, Mg + • CRP • endogén kreatininclearance Hormonok: • TSH, szabad tiroxin, trijódtironin • prolaktin, FSH, LH, tesztoszteron • béta-‐‑2-‐‑mikroglobulin • plazmarenin-‐‑aktivitás • plazmaaldoszteron-‐‑szint • katecholaminok (adrenalin, noradrenalin, dopamin) • kortizol, ACTH, dezoxikortikoszteron, 11-‐‑dezoxikortizol, hidroxikortikoszteron, 17-‐‑hidroxiprogeszteron • növekedési hormon • IGF-‐‑1 • parathormon


18-‐‑

165

4. Eszközös és konziliáriusi vizsgálat Alapvizsgálatok Minden olyan vizsgálatot ide sorolhatunk, amely segítségével a rizikófaktorok és a célszerv károsodások megállapíthatóak: • EKG • echocardiographia • hasi ultrahangvizsgálat • duplex Doppler (nyaki, végtagi artériák) • boka/kar index meghatározása vérnyomásméréssel • szemészeti vizsgálat Teljes kivizsgálás • ABPM • Mellkasröntgen • Holter-‐‑EKG • Ultrahangvizsgálat (kismedencei és pajzsmirigy ultrahangvizsgálat) • Izotópvizsgálatok: o statikus, illetve dinamikus vesescintigraphia (kis szenzitivitása és specificitása miatt háttérbe szorult) captopril, furosemid provokációval o pajzsmirigy-‐‑scintigraphia • CT (mellékvese, kivételesen: has, agy, tüdő, artériák) • MR (sella, mellékvese stb.) • Arteriographia (DSA, Seldinger-‐‑technikával végzett angiographia) • CT-‐‑angiographia • MR-‐‑angiographia • Szelektív vénakatéterezés hormon meghatározások céljából Konziliáriusi vizsgálatok • Endocrin • Nephrologiai • Neurológiai • Nőgyógyászati • Sebészeti


166

• • •

Szemészeti (periméteres színes látótér-‐‑, fluoreszcein angiographiás vizsgálat is). Urológiai Hypertonologus, kardiológus

A laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat a szakmai szabályok szerint kell megismételni a kezelés hatásának és a hypertonia progressziójának megismerésére (általában évente egyszer ajánlott elvégezni). 5. Farmakológiai vizsgálat (szükség esetén) • CRF-‐‑teszt (a plazma-‐‑ACTH) • Dexamethason-‐‑szuppressziós tesztek (plazmakortizol) • Exogén ACTH-‐‑stimulációs tesztek (kortizol, 17-‐‑hidroxiprogeszteron mérésével) • Plazmarenin-‐‑ és aldoszteron-‐‑stimulációs, illetve szuppressziós tesztek (posturalis + furosemid, illetve fiziológiás sóinfúzió) • Oralis glükóztolerancia-‐‑teszt (75g glükóz/acromegalia esetén 100g glükóz) a növekedési hormonszint csökkenésének mérésével • Clonidin-‐‑teszt a plazma katecholaminok mérésével

Az ellátás algoritmusa A primer és szövődménymentes hypertonia, a kardiovaszkuláris rizikótényezők, a szekunder, a terápia-‐‑rezisztens, valamint a szövődményes illetve társbetegséggel járó hypertonia felmérése kivizsgálása, eseteinek gondozása.


167

0 Megelőzés, felderítés (az ellátásban megjelenő pácienseknél) –Életmódi-, étkezési szokások rendszeres felmérése (dohányzás, alkohol-, koffeinfogyasztás, egyéb szenvedély, fizikai aktivitás megléte, foka) minden páciensnél –Rendszeres vérnyomásmérés –Kardiovaszkuláris rizikószint meghatározása –Közép-, magas rizikójú csoport tagjainak életmódi és étkezési tanácsadás

1 „Normálist meghaladó értékű” vérnyomásnál a hypertonia betegség diagnózisának megerősítése

2 Ismételt méréssel a vérnyomás értéke > 180/110 Hgmm és/vagy társbetegség?

3 Igen

Nem

Azonnali antihypertenzív terápia

5

Középsúlyos hypertonia betegséget állapították meg? Nem

6

4 Igen

Középsúlyos, súlyos hypertoniás beteg kivizsgálása Hypertonia betegség prognosztikai besorolása

Hatásos? Nem

7 Szekunder hypertonia gyanúja, célszerv károsodás, metabolikus szindróma a hypertonia betegség mellett? Nem

Igen

9

2 rizikófaktor, diabetes mellitus, a hypertonia betegség mellett? Nem Életmód változtatás Adjuváns terápia

Szakellátásba irányítás

Igen

10 12

11 Nem

A csak életmód változtatás, adjuváns terápia hatásos volt? Igen

8

Antihypertenzív terápia +Életmód változtatás és adjuvánsterápia

13

Gondozás 15

14 Szükség esetén sürgősségi ellátás

Hatásos?

Nem

Igen


168

Megelőzés, felderítés (az ellátásban megjelenő pácienseknél) 









 



Életmódbeli, étkezési szokások felmérése (dohányzás, alkohol-‐‑ és koffeinfogyasztás, egyéb szenvedély, fizikai aktivitás megléte, foka) minden páciensnél. Fontos, hogy ne csak az ellátásban történő első megjelenés alkalmával tegyük ezt meg, hanem lehetőség szerint minden orvos-‐‑beteg találkozás során. A hypertonia betegség időben történő felismerése érdekében minden orvos-‐‑beteg találkozást fel kell használni arra, hogy a beteg aktuális vérnyomását megismerjük. Alacsony kardiovaszkuláris rizikó:  40 év alatti páciens  hypertoniára jellemző kettő vagy kevesebb kockázati tényező van jelen  a beteg korábban normotenziós volt, minimum 2 évente, Közepes kardiovaszkuláris rizikó:  40 év felett  három vagy több rizikó fennállása esetén minimum évente, Metabolikus szindróma és cukorbetegség esetén: félévente vérnyomásmérést kell végezni Kardiovaszkuláris rizikószint meghatározása 40 éves kortól 5 évente; közép-‐‑, magas rizikószintűnek bizonyuló esetekben 2 évente ismételve. Fontos, hogy mindig egyénre szabott egészséges életmód kialakítását segítő tanácsokat adjunk, visszakérdezéssel ellenőrizve, hogy a páciens számára érthető módon végeztük el. A hypertonia betegség megelőzése szempontjából kiemelten fontosak:  a dohányzásra való rászokás megakadályozása,  a már dohányzók segítése a leszokásban (a dohányzás minden kardiovaszkuláris megbetegedésnek első számú rizikótényezője.  egészséges táplálkozási tanácsok (pl. a konyhasó fogyasztásának napi 6 g alá szorítására),  rendszeres testmozgás, fizikai aktivitás szükségességének hangsúlyozása (hetente legalább 3 alkalommal, alkalmanként legalább 20 percig), a teherbíró-‐‑képességhez és az edzettségi állapothoz igazodó fizikai terhelés Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

 

(testmozgás, torna) alkalmazása, a szív és érrendszeri megbetegedések rizikóját csökkenti a túlzott koffein fogyasztás veszélyeinek tudatosítása, az alkoholfogyasztás mérséklése (a WHO ajánlása szerint napi 2 egység alkohol fogyasztása még megengedhető, ami 30 g etanol elfogyasztásával egyenértékű (megfelel 2 dl vörösbornak, vagy l doboz [=0,33 1] sörnek, vagy 3 cl tömény ital fogyasztásának).

Normális értéket meghaladó vérnyomás A hypertonia betegség diagnózisának megerősítése; I. fokozatú hypertonia szintjéig további ellenőrzés Ismételt vérnyomásmérések alapján fel kell állítani a diagnózist A vérnyomásértékek jelentős spontán ingadozása miatt a hypertonia diagnózisának fel-‐‑állítását többszöri, különböző időpontokban történt vérnyomásmérésnek kell megelőznie. Az ismételt mérések történhetnek: 1. rendelőben, 2. a beteg otthonában alkalmi vér-‐‑nyomásméréssel, vagy 3. 24 órás monitorozással. Higanyos vérnyomásmérés (orvos/asszisztens) normális vérnyomásérték:

nappali érték

Otthoni önvérnyomás-‐‑mérés normális vérnyomásérték:

< 140/90 Hgmm

nappali érték

< 135/85 Hgmm

Ambuláns vérnyomás monitorozással (ABPM-‐‑mel) mért érték normális vérnyomásérték:

24 órás átlagérték: <125/80 Hgmm

4. Táblázat, A vérnyomás különböző módszerrel mért normális értékei [83]

1. A rendelőben mért „normálist meghaladó értékű” (140/90 Hgmm) vérnyomás esetén néhány napon belül meg kell ismételni a mérést. 2. A rendelői mérésnél pontosabb információt ad a beteg otthonában, több napon (javasolt legalább 7 nap) keresztül, ismételten (3-‐‑5 alkalommal naponta, különböző napszakokban) mért vérnyomás értékek átlaga. Az otthoni (előírásnak megfelelően elvégzett) önvérnyomás-‐‑mérés, minimális tévedési lehetőséggel jár. Az otthoni önvérnyomás-‐‑mérés átlagértékének normális határértéke 135/85 Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

170

Hgmm. (az otthoni önvérnyomás-‐‑mérés a beállítás időszakában és hosszú távú kezelés ellenőrzésére is megbízható értékeket ad). Ha az otthoni önvérnyomás-‐‑mérés átlagértéke normális, akkor 3-‐‑6 hónapon belül újabb ellenőrzés szükséges, ha ekkor a „normálist meghaladó értékű” a vérnyomás, el kell kezdeni a diagnosztikus kivizsgálást. 3. A 24 órás vérnyomás-‐‑monitorozás (ABPM) eredményezi a legobjektívebb adatokat, ezért ellentmondásos eredmény esetén, nappali és éjjeli vérnyomás változások leleplezésében és a „fehérköpeny”-‐‑hypertonia gyanújakor elvégzése ajánlott. A 24 órás átlag-‐‑érték normális határértéke 125/80 Hgmm. Vérnyomásmérést csak hitelesített, vagy ajánlott eszközzel szabad végezni, standard mérési körülmények között. A félautomata és automata készülékek használata előtt (beteg által ön-‐‑ vérnyomásmérésre használt készülékek esetében is) meg kell győződni azok pontosságáról, és azokat hitelesített higanyos vérnyomásmérővel kell legalább évente két alkalommal validálni. A legmegbízhatóbbak a kar mandzsettás elektronikus mérőeszközök, a csuklós meg-‐‑ oldást és az ujjra helyezett mérőket nem javasoljuk. A vérnyomás mérésére standard körülményeket kell biztosítani, a mérés lépéseit a szakmai irányelvben leírtak szerint, pontosan betartva kell alkalmazni. A betegek otthoni vérnyomásmérésre történő oktatása során is ezeket a szabályokat tanítsuk meg. Enyhe esetekben az 1. sz. táblázat szerinti további ellenőrzésre van szükség.

Ismételt méréssel a vérnyomás értéke >180/110 Hgmm, és/vagy társbetegség van. Azonnali antihypertenzív kezelés szükséges. Ennek eredménytelensége esetén a beteg általános állapotától függően megítélt sürgősséggel szakellátásba kell irányítani a beteget.

Középsúlyos és súlyos hypertonia Kivizsgálás, hypertonia prognosztikai besorolása [83] A diagnosztika célkitűzései:  Etiológia: primér vagy szekunder hypertóniáról van-‐‑e szó. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

171



 



Prognózist meghatározó, kardiovaszkuláris rizikófaktorok (különösen az életmód függőek) felderítése:  életkor: férfi > 55 év; nő > 65 év  dohányzás  diszlipidémia: összkoleszterin > 6,5mmol/l, LDL-‐‑kolesztertin > 4 mmol/l, HDL koleszterin (férfi < 1 mmol/l, nő <1,2 mmol/l)  korai vaszkuláris esemény a családban: férfi > 55 év, nő > 65 év  abdominális elhízás: derékméret férfiaknál > 94 cm, nőknél > 80 cm (nagy érzékenységű C-‐‑reaktív protein > 1 mg/dl) Esetleg már meglévő célszerv károsodások, szövődmények (ezek önmagukban is magas kardiovaszkuláris rizikójú csoportba sorolják a beteget):  balkamra hypertrophia  Carotis Doppler-‐‑vizsgálattal ateroszklerotikus plakk, vagy intima megvastagodás  Diabetes mellitus (kiemelt kategóriaként szerepel, mert átlagosan 2-‐‑3x emeli a kardiovaszuláris rizikót, illetve önmagában is fokozott kockázatot jelent).  Éhgyomri vércukor > 7 mmol/l.  Postprandiális plazmacukor > 11 mmol/l  Enyhe szérum creatinin emelkedés: férfiaknál 115-‐‑133 µμmol/l, nőknél 107-‐‑ 124 µμmol/l.  Mikroalbuminuria 30-‐‑300 mg/24 óra, albumin/kreatinin arány, férfiaknál: > 22, nőknél: >31 mg/g Esetleg már meglévő társuló klinikai események (melyek önmagukban is magas kardiovaszkuláris rizikójú csoportba sorolják a beteget)  agyi vaszkuláris esemény: stroke, agyvérzés, TIA  szívbetegség: miokardiális infarktus, angina pectoris, pangásos szívelégtelenség  vesebetegség: diabeteses nephropathia, vese-‐‑funkciózavar (se creatinin férfiakban > 133 µμmol/l, nőkben > 124 µμmol/l, proteinuria > 300 mg/24 h)  perifériás érbetegség  súlyos obstructiv alvási apnoe szindróma (apnoe/hypopnoe index /AHI/: > 30)  súlyos retinopathia (III-‐‑IV stádium. Az enyhébb fokú elváltozások hypertonia nélkül is előfordulnak 50 év felett)  metabolikus szindróma: • vérnyomásérték: 130/80 Hgmm felett • derék körfogat mérték: férfinél 94 cm, nőnél 80 cm felett • szérum triglycerid érték: 1.7 mmol/l felett Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

172

• •

HDL-‐‑koleszterin érték: férfi < 1mmol/l, nőnél >1.3 mmol/l vércukor érték: > 5,6 mmol/ l

Szekunder hypertonia gyanúja, célszerv károsodás, illetve metabolikus szindróma Szakellátásba kell irányítani a beteget. Szekunder hypertonia gyanúja [83]:  az anamnézis, fizikális vizsgálat, vérkémiai vizsgálatok szekunder hypertoniára utalnak,  rezisztencia megfelelően megválasztott kettős nagy dózisú vagy hármas átlagos dózisú antihypertensiv kezelésre,  a vérnyomás előzetes jó beállítás után emelkedik;  akcelerált vagy súlyos hypertonia,  negatív családi anamnézis (kivéve az öröklődő kórformákat, pl. phaeochromocytoma)  20 éves kor alatti vagy 50 év feletti kezdet. Metabolikus szindróma [83]:  Vérnyomásérték: 130/80 Hgmm felett  Derékkörfogat mérték: férfinél 94 cm, nőnél 80 cm felett (viscreális obesitas)  szérum triglycerid érték: 1.7 mmol/l felett  HDL-‐‑koleszterin érték: férfiaknál < 1mmol/l, nőknél >1.3 mmol/l  Vércukor érték: > 5,6 mmol/ l A visceralis obesitás mellett bármelyik két tényező igazolja a szindróma jelenlétét.

Enyhe esetek Életmód változtatás, szükség esetén adjuváns gyógyszeres terápia javasolt, a vérnyomás rendszeres ellenőrzése, a beteg havonkénti követése mellett, alacsony kockázati szint esetén 6-‐‑12 hónapig, közepes kockázati szinten pedig 3-‐‑6 hónapig. A vérnyomás és a kardiovaszkuláris kockázat szorosan összefüggenek, így a hypertonia betegség ellátásának célja a normális vagy optimális vérnyomás elérése. (5. sz. táblázat) Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

173

Betegcsoport

Célvérnyomás érték (Hgmm) eseti mérés alapján

Hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) < 140/90 Diabeteszes hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) < 130/80 Diabeteszes nephropathia << 130/80 Hypertensiv nephropathia << 130/80 Időskor, izolált szisztolés hypertonia < 140/90 Krónikus veseelégtelenség, vagy vese transzplantáció utáni állapot, < 130/80 Vesepótló (dialízis) kezelés < 140/90 ≥ 1 gramm proteinuria esetén < 125/75 5. Táblázat, Az ajánlott célvérnyomásértékek hypertoniás betegekben [83]

Az életmód változtatás és adjuváns gyógyszeres terápia az antihypertenzív kezelést még nem igénylő, és arra beállított betegek esetén is az ellátás fontos elemei. Az életmód változtatással igen sok esetben elkerülhető vagy késleltethető a gyógyszeres kezelés, illetve annak dózisát csökkenthetjük, vagy egy idő után le is állíthatjuk azt. Az életmódbeli tanácsadás a kezelés elején és közben is fontos feladat, és tartalmaznia kell az alábbiakat:  Dohányzás abbahagyása -‐‑ a vérnyomást csak kismértékben, de a kardiovaszkuláris rizikót jelentősen csökkentheti,  Egészséges táplálkozás o (BMI > 25 mg/m2; 27 kgm2 felett, ha nagyobb a derékméret férfiaknál 94 cm felett, nőknél 80 cm felett; magas vérzsírok esetén speciális diétás tanács-‐‑adás), o nátrium bevitel csökkentése (konyhasófogyasztás < 6g/nap) [83] (-‐‑ 2-‐‑8 Hgmm – „A” szintű ajánlás), o DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)-‐‑diéta, melynek lényege a jelentős zöldség-‐‑, főzelék-‐‑ és gyümölcstartalom (átlagosan naponta 10 egység), és a telített zsírok fogyasztásának csökkentése -‐‑ K, Ca o csökkentett zsírtartalmú tej-‐‑ és tejtermék bőséges mennyisége (naponta 3 egység); (-‐‑ 8-‐‑14 Hgmm „B” szintű ajánlás), o baromfihúsok, halak, o teljes kiőrlésű gabonafélék, o diófélék és olajos magvak, o valamint a hüvelyesek szokásosnál nagyobb mennyiségben, o kevés édesség és cukros ital fogyasztása. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

174

Túlsúly mérséklése, ideális esetben az obesitas megszüntetése: o Energia-‐‑, zsír-‐‑ és magas glikaemiás indexű szénhidrátokban szegény étrend o az energiaszükségletnél 500 kcal-‐‑al kevesebb energiamennyiség bevitele. Megállapítást nyert, hogy a normális feletti testsúly minden l kg-‐‑os csökkenése 1-‐‑ 2%-‐‑kal mérsékli az emelkedett vérnyomást, 10 kg-‐‑os fogyás pedig 10-‐‑20 Hgmm-‐‑ es tenzió csökkenést eredményezhet. [83] Célértékek: BMI 25 kg/m2; derékbőség nőknél:< 88cm, férfiaknál: < 102 cm.  Rendszeres fizikai aktivitás: izotóniás, az aerob kapacitás 70%-‐‑át nem meg haladó fizikai aktivitás (gyaloglás, futás, úszás) javasolt legalább heti 3x30-‐‑60 perces időtartamban [1] (-‐‑ 4 – 9 Hgmm – „A” szintű ajánlás).  Koffein és alkohol nagy mennyiségű fogyasztásának kerülése: o férfiaknál napi max. 20-‐‑30 gramm o nőknél max. 10-‐‑20 gramm [83] o Ezzel 2 – 8 Hgmm-‐‑el csökkenthető a vérnyomás – „B” szintű ajánlás Az életmód változtatás mellett a talált egyéb rizikófaktorok gyógyszeres csökkentése (adjuváns gyógyszeres terápia):  Napi egy alkalommal 50-‐‑100 mg aszpirin (acetil-‐‑szalicilsav) adása javasolt azoknak a betegeknek, akiknek vérnyomása már stabilan beállt (életmód változtatással és/vagy gyógyszeres kezeléssel), 50 év felettiek, közepes, nagy, vagy nagyon nagy a kockázatuk koszorúér betegségre és nem áll fenn gasztrointesztinális, vagy egyéb vérzés veszélye. Aszpirinallergia és -‐‑intolerancia esetében az első választandó szer a clopidogrel, mely hatásos és biztonságos alternatíva, mivel az agranulocytosis gyakorisága a ticlopidinhez viszonyítva elenyésző.  Gyógyszeres vérzsírszint csökkentésre van szükség, ha az életmód változtatás ellenére: o az összkoleszterin ≥ 5 mmol/l, LDL koleszterin ≥ 3 mmol/l, illetve ha o a rizikószint ≥ 5/20 % és az összkoleszterin ≥ 4,5 mmol/l, LDL koleszterin ≥ 2,5 mmol/l o A legnagyobb mértékű mortalitás csökkenés a koleszterin szintézisét gátló szerekkel (statinok) érhető el. 


175

Általános kezelési irányelvek

A kezelések célja Klinikai vizsgálatok igazolták, hogy a gyógyszeres antihypertensiv terápia csökkentette a súlyos cardiovascularis eseményeket (myocardialis infarctus, aorta-‐‑ disszekció, akut balszívfél-‐‑elégtelenség, hirtelen szívhalál, stroke). A hypertoniás beteg kezelésének legfőbb célja, hogy maximális csökkentése a cardiovascularis morbiditás és mortalitás kockázatát. Ehhez pedig szükséges: 1. az eredményes vérnyomáscsökkentés 2. a felismert rizikófaktorok elleni küzdelem (pl. dohányzás, diabetes mellitus, emelkedett koleszterinszint, stb.) 3. a célszerv károsodások és a társbetegségek gyógyítása

Teendők 1. Felmérni a beteg cardiovascularis kockázatát 2. Annak meghatározása, hogy a páciens melyik rizikócsoportba tartozik (kis, közepes, nagy, nagyon nagy) 3. Ezt követően az alábbi táblázat (6. táblázat) segítségével, a beteggel konzultálva meg kell határozni, hogy: • azonnali gyógyszeres antihypertensiv terápia javasolt (pl. 180/110 Hgmm vérnyomás esetén), a rizikófaktorok lehetőség szerinti csökkentése, vagy kiküszöbölése, és a társbetegségek kezelése mellett (nagy és nagyon nagy kockázatú csoport), vagy • a gyógyszeres terápia megkezdése előtt (közepes kockázatú csoport) 3-‐‑6 hónapig a vérnyomást rendszeresen ellenőrzik, mindemellett tovább elemzik az egyéb rizikófaktorokat és információkat gyűjtenek a beteg állapotról, vagy • a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt (kis kockázati csoport) a beteg 6-‐‑12 hónapig történő megfigyelése javasolt. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

Állapotok/vérnyomás

Nincs rizikófaktor

1-‐‑2 rizikófaktor

Több mint két rizikófaktor, célszervkárosodás

Társbetegség, cardiovascularis és/vagy vesebetegség, diabetes mellitus, metabolikus szindróma

A hypertonia kezelése: általános elvek Systolés / diastolés vérnyomás (Hgmm) 130-‐‑139/85-‐‑89 140-‐‑159/90-‐‑99 160-‐‑179/100-‐‑109 Emelkedett-‐‑ Hypertonia 2. normális Hypertonia 1. stádium stádium vérnyomás Több hónapos Több hónapos életmód életmód változtatás, Nincs változtatás, azután azután gyógyszeres vérnyomást gyógyszeres kezelés is kezelés is SCORE 3-‐‑ befolyásoló SCORE 3-‐‑4% vagy 4% vagy beavatkozás Framingham 15-‐‑20% Framingham 15-‐‑ 20% Több hónapos Több hónapos életmód életmód változtatás változtatás, azután azután gyógyszeres Életmód gyógyszeres kezelés is kezelés is SCORE 3-‐‑ változtatás SCORE 3-‐‑4% vagy 4% vagy Framingham 15-‐‑20% Framingham 15-‐‑ 20% Gyógyszeres kezelés és Gyógyszeres életmód Gyógyszeres kezelés és kezelés és életmód változtatás életmód változtatás változtatás SCORE > SCORE > 8% SCORE > 8% vagy 8% vagy vagy Framingham >30% Framingham >30% Framingham >30% Azonnali gyógyszeres Azonnali kezelés és Azonnali gyógyszeres gyógyszeres kezelés életmód kezelés és életmód és életmód változtatás -‐‑ változtatás SCORE > 8% változtatás SCORE > SCORE > 8% vagy Framingham 8% vagy vagy >30% Framingham >30% Framingham >30% 6. Táblázat, A hypertonia kezelése: általános elvek

>180/>110 Hypertonia 3. stádium Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód változtatás -‐‑ SCORE > 8% vagy Framingham >30% Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód változtatás -‐‑ SCORE > 8% vagy Framingham >30% Azonnali gyógyszeres kezelés és élet mód-‐‑ változtatás SCORE > 8% vagy Framingham >30%

Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód változtatás SCORE > 8% vagy Framingham >30%

Azon betegeknek, akiknek: • vérnyomása már stabilan beállt • 50 év felettiek • közepes, nagy vagy nagyon nagy a kockázatuk koszorúér betegségre • nem áll fenn gastrointestinalis vagy egyéb vérzés veszélye napi egy alkalommal 50-‐‑100 mg acetilszalicilsav adása javasolt. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

177

Koleszterincsökkentő terápia javasolt azoknak a hypertoniás betegeknek, akik: • ha nagy kockázatú kategóriába tartoznak (cardiovascularis betegségek, diabetes mellitus, metabolikus szindróma, illetve tünetmentes nagy kockázatú egyének), és életmód-‐‑változtatás után is 4,5 mmol/l célérték felett marad a szérumkoleszterin-‐‑szintjük, • ha közepes kockázatúak (2 vagy több rizikófaktor, a cardiovascularis Framingham pontrendszer szerint 15-‐‑20% között, SCORE 3-‐‑4%) és koleszterinszintjük 2,5 mmol/l felett marad. Kis többletkockázat esetén: • 6,5 mmol/l feletti szérumkoleszterin-‐‑szint esetén javasolt gyógyszeres kezelés (0-‐‑1 rizikófaktor, Framingham pontrendszer szerint <15%, SCORE <3%) A legnagyobb mértékű mortalitás csökkenés a koleszterin szintézisét gátló gyógyszerekkel (statinok) érhető el. Az antihypertensiv terápia célja a normális vagy optimális vérnyomás elérése (a vérnyomás és a cardiovascularis kockázat szoros összefüggése miatt). Ez különösen fontos a diabeteses, illetve a vesebetegek esetében, és legalább ilyen fontos az emelkedett-‐‑normális érték elérése az idős betegek esetében. Az ajánlott célvérnyomásérték hypertoniás betegekben Célvérnyomás-‐‑érték (Hgmm) eseti mérés alapján

Betegcsoport

Hypertoniás populáció (ajánlási szint: A) < 140/90 Diabeteses hypertoniás populáció < 130/80 (ajánlási szint: A) Diabeteses nephropathia < 130/80 Hypertensiv nephropathia < 130/80 Időskor, izolált systolés hypertonia < 140/90 Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció < 130/80 utáni állapot Vesepótló (dialízis) kezelés < 140/90 7. Táblázat, Az ajánlott célvérnyomásértékek hypertoniás betegekben

Utánkövetés • •

Gyakori vérnyomás-‐‑ és rizikófaktor-‐‑monitorozás (hatékony terápia és fenntartható kezelés beállítása) Jobb, hatékonyabb orvos-‐‑beteg kapcsolat Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

178

• • •

•

Lehetőség a beteg oktatására beteg életvitelének és kezelésének irányítása (szóbeli és írásos információk,a felmerült kérdéseket megválaszolása) Pontos információt kell adni: o a vérnyomásról o a hypertoniáról o a rizikófaktorokról o a prognózisról o a terápia által nyújtott előnyökről, annak kockázatáról, esetleges mellékhatásairól A beteget is érdekeltté teszi az élethosszig tartó kontroll alkalmazásában

A hypertonia betegség nem gyógyszeres kezelése A gyógyszermentes kezelésnél megfelelő életmód-‐‑változtatás javasolt. Kivált azoknak, akiknek emelkedett-‐‑normális (130-‐‑139/80-‐‑89 Hgmm) vagy magas (> 140/90 Hgmm) vérnyomása van. Ugyanakkor nagyon fontos megjegyeznünk, hogy az életmód-‐‑változtatás a gyógyszeres antihypertensiv kezelésre szoruló betegek további terápiájában is alapvető fontosságú. A nem gyógyszeres kezeléstől várható eredményeket a következő táblázatban láthatjuk. A nem gyógyszeres kezeléstől várható eredmények Evidencia szint

A

A

B

A kezelés elemei

Ajánlás

Optimális BMI <25 kg/m2 elérése vagy 94 Testsúlycsökkenés cm (férfi), illetve 80 cm (nő) haskörfogat elérése, fenntartása Sófelvétel csökkentése <6 Sóbevitel redukciója g/ nap Zöldség-‐‑ gyümölcs zsírszegény tejtermékek DASH diéta fogyasztása, telített alapelvei szerint zsírok fogyasztásának csökkentése, K, Ca

Systolés vérnyomás csökkentése -‐‑5 -‐‑20 Hgmm/ 10 kg fogyás

-‐‑2 -‐‑8 Hgmm

-‐‑8 -‐‑14 Hgmm


179

Rendszeres fizikai aktivitás (30-‐‑60 perc/nap) A fizikai aktivitás -‐‑4 -‐‑9 Hgmm hetente legalább háromszor Nem több, mint 2 ital/nap/férfi (25 g B Alkoholfogyasztás alkohol), vagy 1 -‐‑2-‐‑10 Hgmm ital/nap/nő (12,5 g alkohol) 8. Táblázat, A nem gyógyszeres kezeléstől várható eredmények

Az életmód-‐‑változtatás elemei Túlsúly-‐‑elhízás csökkentése, visszaszorítása • a testsúlycsökkentés optimális célértéke a nagy kockázatú betegeknek: o a BMI <25 kg/m2 o haskörfogat 94 cm (férfi), 80 cm (nő) • Energia-‐‑, zsír-‐‑ és magas glykaemiás indexű szénhidrátokban szegény étrend, az energiaszükségletnél 500 kcal-‐‑val kevesebb energiamennyiséggel. Egészséges étrend • Fogyasszanak több zöldség-‐‑, gyümölcs, teljes kiőrlésű gabonaterméket, zsírszegény tejterméket, halat, sovány húsokat • Csökkentsék a telített zsírok túlzott fogyasztását -‐‑ részben egyszeresen és többszörösen telítetlen zsírsavak, omega-‐‑3 -‐‑16 zsírsavakkal, részben komplett szénhidrátokkal történő csere • Konyhasófogyasztás csökkentése, célértékben < 6 g NaCl / nap • A kalcium-‐‑, kálium-‐‑ és magnéziumfogyasztás növelése. • Alkoholt fogyasztás napi max. adagja: o férfiak esetében napi 20-‐‑30 gramm o nőknél 10-‐‑20 gramm Egészséges életmód • Izotóniás, az aerob kapacitás 70%-‐‑át nem meg haladó fizikai aktivitás (gyaloglás, futás, úszás) javasolt legalább heti 3-‐‑szor 30-‐‑60 perces időtartamban • Dohányzás elhagyása: o a vérnyomást csak kismértékben csökkenti o DE: a cardiovascularis rizikót jelentősen csökkentheti


180

A hypertonia betegség gyógyszeres kezelése A gyógyszeres terápia alapelvei -‐‑ gyógyszertől független Az alapelvek: 1. Gyógyszeres kezelés szükséges (emelkedett normális vérnyomás esetén is) • Három vagy több kockázati tényező esetén • Diabetes mellitus esetén A nem gyógyszeres kezelés mellett 2. A kezelés megkezdésekor (a mellékhatások csökkentése érdekében) • a gyógyszerre jellemző legalacsonyabb hatékony dózis alkalmazása szükséges 3. Napi egyszeri adagolású, 24 órás hatású készítmények alkalmazása javasolt, melyek: • Javítják a beteg együttműködési készségét • Csökkentik a vérnyomás ingadozását • Egyenletesebb, hatékonyabb vérnyomáscsökkenés érhető el • A választható gyógyszerek csoportjait a 9. táblázat mutatja. • Rövid hatású szereket ma már csak esetenként alkalmazunk (hypertoniás sürgősségi állapotok) A hypertonia terápiájában alkalmazható gyógyszercsoportok és a csoportokba tartozó antihypertensiv hatóanyagok (csak a 2005 novemberében Magyarországon forgalomban lévő gyógyszerekre vonatkozóan – 2012. dec.31-‐‑ig meghosszabbítva*) Gyógyszercsoport Hatóanyagok chlorthalidon, clopamid, hydrochlorothiazid, indapamid, Diureticumok (C03A, C03B, C03C) triamteren bopindolol, betaxolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, Béta-‐‑blokkolók (C07A, C07B, C07G) metoprolol retard, nebivolol Alfa-‐‑1-‐‑adrenerg receptor gátlók (C02C) doxazosin, prazosin retard, urapidil, terazosin ACE-‐‑gátlók (C09A) benazepril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril quinapril, ramipril, spirapril, trandolapril Angiotenzinreceptor-‐‑blokkolók (ARB) candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, telmisartan, (C09C) valsartan Kalciumantagonisták (C08C, C08D) amlodipin, diltiazem retard, felodipin ER, gallopamil isradipin SRO lacidipin, lercanidipin, nifedipin retard nifedipin GITS, nitrendipin verapamil retard Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

Fentiek fix kombinációi atenolol + hydrochlorothiazid (C03E, C07B, C07C, C07F, C09B, C09D) benazepril + hydrochlorothiazid bisoprolol + hydrochlorothiazid candesartan + hydrochlorothiazid cilazapril + hydrochlorothiazid enalapril + hydrochlorothiazid felodipin + metoprolol fosinopril + hydrochlorothiazid hydrochlorothiazid + amilorid irbesartan + hydrochlorothiazid lisinopril + amlodipin losartan + hydrochlorothiazid perindopril + indapamid pindolol + clopamid quinapril + hydrochlorothiazid ramipril + felodipin ramipril + hydrochlorothiazid telmisartan + hydrochlorothiazid trandolapril + verapamil valsartan + hydrochlorothiazid Imidazolin I-‐‑1-‐‑receptor-‐‑agonisták (C02A) moxonidin, rilmenidin Centrális alfa-‐‑2-‐‑receptor-‐‑agonista (C02A) alfa-‐‑methyldopa, guanfacin Centrális szerotoninagonista és perifériás urapidil alfa-‐‑1-‐‑receptor-‐‑gátló (C02A) Direkt vazodilatátorok /C02D/ dihydralazin 9. Táblázat, A hypertonia terápiájában alkalmazható gyógyszercsoportok és a csoportokba tartozó antihypertensiv hatóanyagok * http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/belgyogyaszat

4. Törekednünk kell a vérnyomás mielőbbi (egy hónapon belüli), de legfeljebb három hónap alatti normalizálására Gyógyszer-‐‑kombinációk alkalmazása: • A leghatékonyabb vérnyomáscsökkentő hatás elérésére • A mellékhatások csökkentésére • Sok esetben célszerűbb a terápiát kiegészíteni egy második gyógyszer kis dózisával, mint az eredeti készítmény adagját tovább emelni 5. Amennyiben monoterápiás kezelést alkalmazunk és a gyógyszer kis dózisára a beteg megfelelően reagál, de a vérnyomás értéke mégsem kielégítő, célszerű emelni a gyógyszerdózisát. Nem kellő hatékonyság esetén azonban nem a dózismaximum


182

elérése a célravezető, hanem ajánlott áttérni egy másik hatóanyag csoportba tartozó gyógyszerre, vagy célszerű kombinált kezelést alkalmazni.

6. Két gyógyszer kis dózisban történő alkalmazása csökkentheti a mellékhatások gyakoriságát. 7. Mikor indokolt azonnal gyógyszer-‐‑kombinációval kezdeni a kezelést? • Társbetegség/speciális állapot esetén (pl. diabetes mellitus, metabolikus szindróma), amikor a vérnyomás normalizálásához valószínűleg több gyógyszer szükséges (ha a beteg vérnyomása > a célvérnyomás + 20/10 Hgmm) 8. Különösen hatékony antihypertensiv kombinációs terápia: • diureticum és béta-‐‑blokkoló • diureticum és ACE-‐‑gátló vagy angiotenzin-‐‑II-‐‑receptor-‐‑antagonista • kalciumantagonista (dihydropyridin) és béta-‐‑blokkoló • kalciumantagonista és ACE-‐‑gátló, vagy angiotenzin-‐‑II-‐‑receptor-‐‑antagonista • alfa-‐‑1-‐‑adrenerg receptor blokkoló és béta-‐‑blokkoló

32. ábra, Különösen hatékony antihypertensiv kombinációk [85]

9. Nem kielégítő hatás vagy rossz tolerancia esetén más hatástani csoportba tartozó készítmény választása javasolt 10. Bármely felsorolt szer alkalmazható (beleértve az alacsony dózisú fix kombinációkat is) • Amennyiben a hypertoniának nincs szövődménye Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

183

• •

Nincs társbetegség Nem áll fenn speciális állapot (gyermekkor, terhesség, időskor)

A béta-‐‑blokkolók: • cardiovascularis primer preventív hatása a stroke-‐‑ot kivéve nem bizonyítható • előnytelen metabolikus hatásuk van (a carvedilol kivétel): o csökkentik az inzulinérzékenységet o fokozzák a diabetes mellitus incidenciáját (különösen thiazid diureticummal együtt) o testsúlynövekedést okozhatnak • Ennek okán alkalmazásuk akkor javasolt, ha a hypertonián kívül egyéb indok is van rá (pl. szívelégtelenség, coronariabetegség, ritmuszavar, hyperthyreosis, aortaaneurysma, alfa-‐‑blokkolókkal együtt phaeochromocytomában), vagy a kombinált kezelés részeként adásuk szükséges 11. RCT vizsgálatok bizonyították hypertoniás betegekben: • a diureticumok • a béta-‐‑blokkolók • a kalciumantagonisták • az ACE-‐‑gátlók • az ARB gyógyszerek kedvező preventív hatását a morbiditásra és a mortalitásra, valamint: • a béta-‐‑blokkolók hatását: o a stroke prevencióra o a myocardium infarctus szekunder prevenciójára Mikor alkalmazhatunk második gyógyszert? • Szövődménymentes esetekben • Társbetegség nélküli esetben • Ha az első szer hatása nem kielégítő • Ha az első szer dózisának növelésekor a mellékhatások száma/mértéke fokozódik 12. Ha az első szer diureticum volt, akkor a második szer legyen/lehet: • ACE-‐‑gátló Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

184

• ARB • béta-‐‑blokkoló • alfa-‐‑1-‐‑adrenerg receptor blokkoló • alfa-‐‑2-‐‑adrenerg receptor agonista • imidazolin I-‐‑1 receptor agonista • kalciumantagonista 13. Ha az első szer béta-‐‑blokkoló volt, akkor a második szer legyen/lehet: • Thiazid diureticum • dihydropyridin típusú kalciumantagonista • alfa-‐‑1-‐‑adrenerg receptor blokkoló A béta-‐‑blokkoló kezelés alternatívája koszorúérbeteg hypertoniásokban a tartós hatású nem dihydropyridin kalciumantagonista verapamil lehet. 14. Ha az első szer dihydropyridin kalciumantagonista volt, akkor a második szer legyen/lehet: • ACE-‐‑gátló • ARB • béta-‐‑blokkoló • alfa-‐‑1 -‐‑adrenerg receptor blokkoló • alfa-‐‑2-‐‑adrenerg receptor agonista • imidazolin I-‐‑1-‐‑receptor-‐‑agonista A nem dihydropyridin kalciumantagonisták általában nem adhatók együtt béta-‐‑ blokkolókkal -‐‑ kivételektől eltekintve: pl. hyperthyreosis 15. Ha az első szer ACE-‐‑gátló volt, akkor a második szer legyen/lehet: • diureticum • kalciumantagonista • alfa-‐‑1-‐‑adrenerg receptor blokkoló • imidazolin I-‐‑1-‐‑receptor-‐‑agonista • alfa-‐‑2-‐‑adrenerg receptor agonista Szívelégtelenség és nephropathia esetén javasolható az ACE-‐‑gátlók kombinálása ARB-‐‑vel. 16. Ha az első szer ARB volt, akkor a második szer legyen/lehet: • diureticum • dihydropyridin kalciumantagonista • alfa-‐‑1-‐‑ adrenerg receptor blokkoló Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

185

17. Ha az első szer alfa-‐‑1-‐‑adrenerg receptor blokkoló volt (hypertonia és prostata-‐‑ hyperplasia esetén), akkor a második szer legyen/lehet: • béta-‐‑blokkoló • diureticum • kalciumantagonista • ACE-‐‑gátló • ARB • centrális hatású szer A második és/vagy harmadik gyógyszer meghatározásánál fontos (az általános irányelveken túl) -‐‑ az első szerre adott hemodinamikai válasz értékelése (pl. nagyfokú sympathicus aktiválódásra utaló pulzusszaporulat vagy éppen fordítva). Az antihypertensiv gyógyszerek kiválasztásakor fontos szempont: • azok vérnyomáscsökkentő hatása • fő és lehetséges indikációjuk, kontraindikációik [3] 18. Recidív cerebrovascularis esemény megelőzésére javasolható: • ACE gátló + diureticum kombináció is és • ARB + thiazid diureticum kombináció is 19. Az ARB javasolható (elsőként): • az ACE-‐‑gátló hatástalansága, mellékhatásai esetén • 2-‐‑es típusú diabetes mellitus nephropathiával járó eseteiben Alkalmazásuk előnyben részesítendő (a béta-‐‑blokkolóval szemben): • a balkamra-‐‑hypertrophiás hypertoniás • az időskorú izolált systolés hypertoniás betegek jelentős részében, ha a béta-‐‑blokkolók egyéb indikációja nem áll fenn. Előnyös az alkalmazásuk: • stroke-‐‑prevenció • post-‐‑MI • szívelégtelenség indikációban is. 20. Az imidazolin I-‐‑1-‐‑receptor-‐‑agonisták alkalmazása elsősorban a következő esetekben javasokt: • metabolikus szindróma • csökkent glükóztolerancia • diabetes mellitus • szorongó hypertoniás betegek esetén Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

186

Az ismert és jelentős nemzetközi vizsgálatok eredményei alapján a szakemberek kidolgoztak egy olyan táblázatot (10. sz. táblázat), melyben az antihypertensiv gyógyszerek kiválasztásának jelenleg ismert irányelveit hypertonia betegségben a célszervkárosodások, a szövődmények, a társbetegségek és fő rizikótényezők figyelembevételével, speciális állapotokban és speciális életkorokban jelölik. Vannak olyan evidenciák ahol csak konkrét, az adott gyógyszercsoportba tartozó hatóanyagú gyógyszer alkalmazható (rövidítésük a táblázat alatt jelölve). Ugyanakkor minden egyedi esetben körültekintően szükséges figyelembe venni, hogy az adott betegnél fenn áll-‐‑e valamilyen szövődményes-‐‑ vagy társbetegség, illetve speciális állapot (mellékhatások elkerülése).

Az antihypertensiv gyógyszerválasztás elvei Rizikófaktor, szövődmény, társbetegség, speciális állapot Balkamra-‐‑ hypertrophia

Diure-‐‑ ticum

Béta blokkoló

ACE-‐‑ gátló

javasolt inda

kedvező

Balkamra-‐‑diszfunkció

ARB

Kalcium-‐‑ anta-‐‑ gonista

Alfa-‐‑1-‐‑ gátló

javasolt

javasolt

javasolt

kedvező

javasolt

javasolt*

javasolt

javasolt

javasolt ve, di*

javasolt

javasolt ISA-‐‑ nélkül

javasolt

javasolt**

Szívelégtelenség

javasolt


javasolt

javasolt

Atrioventricularis vezetési zavar

javasolt

javasolt

kedvező

javasolt


javasolt

javasolt

javasolt ve, di

javasolt

javasolt ra, pe

javasolt

kedvező

javasolt thi, fu

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

Javasolt fu

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt be, fo, ra, spi javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt javasolt (DHP, ve)

javasolt

kedvező

javasolt

javasolt

javasolt

kedvező

javasolt

Ischaemiás szívbetegség

AMI utáni állapot (szekunder prevenció) Stroke utáni állapot/TIA Enyhe krónikus veseelégtelenség Középsúlyos, súlyos krónikus veseelégtelenség Vesepótló kezelés Perifériás verőérbetegség Aortaaneurysma

syst.d.: am, fe*** diast.d.: ve, di javasolt (DHP)


Alfa-‐‑2-‐‑ I-‐‑1-‐‑ago-‐‑ agonista nista

187

ve,di javasolt thi

javasolt ISA-‐‑

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

Metabolikus szindróma

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

Elhízás (BMI > 30 kg/m2)

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

Dyslipidaemia


javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

Hyperurikaemia

kedvező javasolt los

javasolt

Diabetes mellitus

Hyperthyreosis Prostata-‐‑hyperplasia Osteoporosis

javasolt thi


javasolt ve, di

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt

javasolt javasolt

javasolt ve, di adható

kedvező javasolt

javasolt

Alkoholizmus

kedvező

javasolt

javasolt

javasolt

Szorongás Depressio Alvási apnoe szindróma Izolált systolés hypertonia

javasolt

javasolt javasolt javasolt cil

javasolt javasolt kedvező javasolt thi DHP javasolt javasolt Időskori hypertonia javasolt javasolt javasolt thi DHP adható javasolt javasolt javasolt Terhesség (kis adható DHP 2. 2. trim-‐‑ me-‐‑do adag) trim.-‐‑től től 10. Táblázat, Az antihypertensiv gyógyszerválasztás elvei [85] * Diastolés diszfunkció esetén (Id) ** Stabil angina pectoris, vasospasticus angina esetén igen, instabil angina, myocardialis infarctus esetén nem * * * Bázisterápia mellett nem kontranindikált thi = thiazid származék diureticum; inda = indapamid; ISA-‐‑nélkül: ISA-‐‑nélküli béta-‐‑blokkoló; am= amlodipin; be = benazep-‐‑ril; cil = cilazapril; di = diltiazem; fe = felodipin; fo=fosinopril; fu = furosemid; los = losartan, me-‐‑do= alfa-‐‑methyldopa; pe = perindopril; ra = ramipril; spi = spirapril; ve = verapamil, DHP = dihydrpyridin, trim = trimester


188

TELEMEDICINA JELENTŐSÉGES A HYPERTONIA KEZELÉSÉBEN A telemedicina nagymértékben javíthatja a betegek életminőségét, hiszen növeli az önállóságot és a felelősséget, csökkenti a terápia kockázatát és nem utolsó sorban a betegek nagyobb biztonságban érzik magukat, ugyanakkor az önmagunk egészségéért való felelősséget segítheti elő a telemedicina. Az is nyilvánvaló, hogy a telemedicina segít a távoli, vagy ritkán lakott vidéki területeken élő lakosság ellátásában, továbbá ott, ahol kevés az orvosok száma. Kimutathatóan javul a betegek életminősége a szívelégtelenség, a diabetes mellitus, a ritmuszavarok, a pszichiátriai betegségek és a vérnyomás területén is. [84] A hypertonia otthoni, telemedicinális kezelése minden régióban kifizetődőbb ellátás lehet, mint csak az intézeti ellátás. Azok a betegek, akik otthoni monitorozást alkalmaznak, kevesebb gyógyszeres kezeléssel érhetik el a cél vérnyomás értékeiket. A vérnyomás monitoringja szinte minden egészségügyi intézmény rendszerébe (könnyen) integrálható. Az adtok pedig internet kapcsolattal bárhonnan elérhetőek, a betegek állapota az egészségügyi ellátó egységtől távol is megfigyelhető. A vérnyomásmérés területén az elmúlt 20 évben jelentős technikai fejlődés ment végbe, úgy, mint az ABPM bevezetése, az otthon mért vérnyomás adatainak telemetrikus adattovábbítása diagnosztikai és terápiás nyomon követése. A különböző típusú vérnyomásmérések előnye az összehasonlíthatóság. Mindegyiknek vannak előnyei és hátrányai. Az otthoni vérnyomásmérésnek számos előnye van („fehér-‐‑köpeny” hatás kiküszöbölése, hosszú távon többszöri mérésre van lehetőség -‐‑ különböző napszakokban -‐‑, javul a beteg terápiához való hozzáállása). Ugyanakkor az is elmondható, hogy az otthoni vérnyomásmérésnek lehetnek, ha nem is hátrányai, de nehézségei: • nem validált eszközöket használata • a beteg sikeresen el tudja-‐‑e sajátítani a mérés minden elemét • a beteg önkényesen változtat az antihypertensiv kezelés előírásain • a beteg pontatlan jelentéseket küld • ezek alapján az orvos rossz diagnosztikai következtetéseket von le. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

A technológiai fejlődés adta lehetőségeknek köszönhetően azonban ez utóbbiak (a dokumentációs és kommunikációs hibák) szinte teljes mértékben kiküszöbölhetőek – HBPM adattovábbítás. Ennél az ellátási formánál a betegnél lévő, meghatározott időszakonként adatokat küldő perifériás elemek -‐‑ jelen esetben vérnyomásmérő -‐‑ által mért adatok feldolgozását, analízisét egy erre a célra kifejlesztett szoftver végzi, mely megkönnyíti az egészségügyi személyzet munkáját. Az adatok fajtájától függően a rendszer bizonyos mértékben feldolgozza az adatokat, s javaslatokat tesz a következő lépésre. Ezek alapján a rendszer egyik legfontosabb eleme, a call center -‐‑ részben automatizált módon, részben az ott dolgozó szakszemélyzet segítségével -‐‑ kapcsolatba lép a beteggel, a beteg kezelésében résztvevő személyzettel (házi orvos, szakorvos, szakasszisztens, stb.), adott esetben a beteg hozzátartozójával. Riasztó adatok beérkezésekor mód van a mentők azonnali értesítésére is.

A módszer bevezetésének céljai • • •

•

•

A telemedicinális eszközök alkalmazásával, a távfelügyelettel, távgondozással, javítani a hypertoniás betegek állapotát, vizsgált célértékeiket. Szorosabb együttműködést elérni a kezelőorvossal a terápia hatékonyságának növelése érdekében. A befolyásoló tényezők kiküszöbölésével (stressz, „fehér-‐‑köpeny” szindróma), otthoni, vagy a megszokott munkahelyi környezetben törekedni kell a pontosabb adatmérésre, ezáltal az optimális terápia megközelítésére. Csökkenteni o a szövődmények kialakulásának esélyét, o csökkenteni, visszaszorítani az egyéni kockázati tényezőiket (pl. dohányzás, túlsúly, stb.). Hatékonyabb „ön -‐‑, és betegség menedzsment”.

Telemedicinális vérnyomásmérés feltételei • • •

Validált adatmérés/adatgyűjtés a hazai protokollnak megfelelően Megfelelő adatbiztonság és jogosultságkezelés Automatizált adattárolás, minimálisan 250-‐‑300 adatra vonatkozóan


190

• • •

• •

•

•

Akusztikus, vagy vizuális emlékeztetők a beteg számára a vérnomyásmérésre és a gyógyszerbevételre vonatkozóan Automatikus periódikus telemetrikus adattovábbítás (internet, vagy gsm) a központi szerverre Standardizált riportolás o Átlagos, minimum és maximum értékek o Az értékek hetekre/hónapokra vonatkozó trendjei A vérnyomás adatok eljuttatása a beteg és a kezelő orvosa számára (honlap, e-‐‑ mail, sms, stb.) Megfelelő, az adatokat protokoll alapján, részben automatizált módon feldolgozó és analizáló szoftver o Egyénre szabottan beállított értékhatárok Jól definiált call-‐‑center funkciók o 24 órás rendelkezésre állás o normális range-‐‑ben lévő adatok esetén adattárolás o a normálistól eltérő, de még nem a riasztó állományba tartozó adatok esetén a beteg, a hozzátartozó, ill. a kezelő orvos kiértesítése meghatározott időn belül  állapotfelmérés telefonon keresztül  kontroll mérés  terápiás tanács o riasztó értékek esetén azonnali jelzés a betegnek, a kezelőorvosnak és a hozzátartozónak, ill. a mentő riasztása  állapotfelmérés telefonon keresztül  kontroll mérés, ha a beteg állapota engedi  terápiás tanács o technikai support A beteg felkészítése a vérnyomás telemedicinális monitorozására o Kockázati tényezők felderítése o A betegek oktatása, felkészítése a helyes eszközhasználatra, a mérési folyamatra, az adatküldésre és az adatok lekérdezésére o A központi szoftver betegek számára kifejlesztett webes felületének megismertetése, jelszó kiosztása, az adatokhoz történő hozzáférés bemutatása o A mérések számának és idejének meghatározása  hetente legalább 3-‐‑4 napon  napi legalább két mérés (reggel és este)  rosszullét esetén plusz mérések


191

 bizonytalan mérés, vagy nem megfelelő adatok esetén a mérés megismétlése o A riasztási szint (egyénre szabott) megállapítása o Felkaron végzett vérnyomásmérés az ECS guideline-‐‑nak megfelelően


192

AARRRRH HYYTTM MIIÁÁKK ÉÉSS KKEEZZEELLÉÉSSÜ ÜKK AA H HAAZZAAII ÉÉSS AA N NEEM MZZEETTKKÖ ÖZZII IIRRÁÁN NYYEELLVVEEKK AALLAAPPJJÁÁN N 2012. November 10. HEALTHWARE CONSULTING LTD. / H-‐1082 Budapest, Futó str. 47-‐53. Corvin Offices I., V. floor tel.: +36 1 279 1083 / fax:+36 1 279 1084 / www.healthware.hu


A SZÍVRITMUSZAVAROK RÖVID ÁTTEKINTÉSE A szívritmuszavaroknak az enyhe tünetektől a súlyos keringési elégtelenségig számos megnyilvánulási formája lehet, sok okra vezethetők vissza, így kezelésük is különböző.

A szívritmuszavarok kialakulása, okai 88, 89 A szívnek saját ingerületképző és vezetőrendszere van. A jobb pitvar falában található a szinuszcsomó, mely ingerületek, ún. elektromos impulzus képzésére specializálódott szívizomcsoport. Percenként 50-‐60 alkalommal bocsát ki impulzusokat, melyek az egész szív összehúzódását vezérlik. Működését a vegetatív idegrendszer befolyásolja, a szimpatikus idegrendszer -‐ félelem, stressz, fizikai aktivitás hatására -‐ gyorsítja, a paraszimpatikus lassítja (pihenés, alvás, étkezés). A szinuszcsomóban keletkező ingerület szétsugárzik a pitvar falát alkotó izomrostokra, mely ennek hatására összehúzódnak. Innen a pitvari pályákon keresztül eléri a pitvar-‐kamrai (atrioventrikuláris) csomót, majd továbbhalad, és ingerületbe hozza a kamrákat, melyek összehúzódnak. 88 Kóros körülmények között a szinuszcsomón kívül valamennyi módosult, ingerületvezetésre specializálódott szívizomsejt képes spontán ingert képezni. Normális esetben azonban erre az önállósodásra nincsen idejük. 88

A szívritmuszavarok kialakulásának okai

A szívritmuszavarok kialakulásának számos oka lehet, az alábbiakban ezeket soroljuk fel: • • • • • • • •

a szív vérellátási zavara, oxigénhiánya, különböző szívizombetegségek (gyulladás, hegesedés), magasvérnyomás-‐betegség, anyagcsere betegség (pl. pajzsmirigy túlműködés, fokozott alkoholfogyasztás hatásaként), szívbillentyű betegségek, elektrolit zavarok (pl. kálium-‐ és magnéziumhiány), tartós stressz, veleszületett, illetve örökletes tényezők, továbbá a vegetatív idegrendszer zavarai. 88

Fenti okok miatt egyrészt az ingerületképzés, másrészt az ingerületvezetés károsodhat. Ingerületképzési zavarok Ingerületképzési zavarok az alábbi formában nyilvánulhatnak meg: • bradikardia (a pulzus 60/perc alatti), • tachikardia (a pulzus nyugalomban 100/perc feletti), Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

• • • • •

extraszisztolia, szupraventrikuláris tachikardia, pitvarfibrilláció, kamrai tachikardia és kamrafibrilláció. 88

Extraszisztoliáról beszélünk, ha a pitvarban vagy kamrákban a normálistól eltérő ingerület képződik, és így soron kívüli szívösszehúzódást okoz. Szupraventrikuláris tachikardiát a pitvarokból, vagy a pitvar-‐kamrai csomóból kiinduló gyors ritmus okozhat. Pitvarfibrilláció esetén nincsen rendes pitvari összehúzódás, hanem a pitvarok egyes részei "felváltva" húzódnak össze, kb. 300/min frekvenciával. Kamrai tachikardiáról van szó, ha a kamrákból kiinduló gyors ritmus (kb. 200/min), életveszélyes állapotot idéz elő, mely rövid idő alatt a keringés összeomlásához vezet. A kamrafibrilláció azonnali keringésleálláshoz és halálhoz vezető ritmuszavara a szívnek, a hirtelen szívhalál leggyakoribb oka. 88 Ingerületvezetési zavarok A pitvarok (atria) és a kamrák (ventriculi) közötti ingervezetés zavarát atrioventrikuláris blokknak, vagy pitvar -‐ kamrai blokknak hívjuk. Normálisan az összehúzódását kiváltó ingerület a szív jobb pitvarában elhelyezkedő sinus csomóban keletkezik. A keletkező ingerület útja során a pitvarok és a kamrák közötti határon átmegy egy különleges szöveti szerkezetű egységen, az ún. AV csomón. AV blokkról akkor beszélünk, ha a sinus csomóban keletkező ingerület nem ér el a kamrákig vagy az ingerület terjedése lelassul. 89

Az AV blokk fajtái I. fokú AV blokk (a pitvarok és a kamrák közötti ingerület-‐terjedés lelassulását okozza) Az ingerület terjedése lelassul a sinus csomó és az AV csomó között, de minden sinus ingerület eljut a kamrákig, nem marad ki ütés. A pulzusszám így normális, csak az EKG mutatja az eltérést. Normálisan az ingerület kb. 0,2 s alatt jut el az AV csomóig, ha ennél Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

195

hosszabb az idő (az ún. PR távolság), azt I. fokú AV blokknak hívjuk. Általánosságban kezelést nem igénylő állapot. 89 II. fokú AV blokk (nem minden egyes normális pitvari ütést követ kamrai ingerület, hanem 1-‐ 1 kimaradhat) Egyes sinus csomóból eredő ingerületek nem jutnak el a kamrákig. Az EKG-‐n nem mindegyik P hullámot (ez a sinus csomó ingerületének a jele) követ ún. QRS komplexus (ez utal a kamrák összehúzódására). A II. fokú AV blokknak két formája van: Mobitz I vagy Wenkebach blokk, ha az ingerületvezetés fokozatosan nyúlik-‐nyúlik, majd egy ütés egyszer csak teljesen kimarad. Általában súlyos tünetet ritkábban okoz, bár szédülés előfordulhat. • Mobitz II blokk. Minden második vagy harmadik ütés fixen kimarad. Gyakran okoz komoly panaszokat és sokszor ritmusszabályzó (pacemaker) beültetést igényel. 89 III. fokú AV blokk (mikor a pitvarok és kamrák között az összeköttetés megszakad, egymástól külön működnek) •

A pitvarok felől érkező ingerület egyáltalán nem jut el a kamrákig. Ilyenkor működésbe lép egy, a kamrákban lévő ingerközpont, ami a normálisnál jóval lassabban készteti összehúzódásra a szívet. A pitvarok és a kamrák teljesen össze-‐vissza (disszociáltan) húzódnak össze. Az EKG-‐n a P hullámok és a QRS komplexusok között nincs logikai kapcsolat. Általában súlyos tüneteket, erős szédülést és gyengeséget okoz. A pulzus 20-‐30-‐ig is lecsökkenhet. Nagyon gyakran csak ritmusszabályozó (pacemaker) beültetésével lehet rendezni az állapotot. 89

Az arrhythmiák típusai 90 A szívritmuszavarok számos, eltérő okokkal és tünetekkel rendelkező formában jelentkezhetnek. Eredetük alapján pitvari vagy a kamrai arrhythmiáról, a szívfrekvenciára gyakorolt hatásuk alapján tachycardiáról vagy bradycardiáról beszélhetünk. A szívritmuszavart tachycardiának nevezzük, ha a szívfrekvencia 100/percnél magasabb, illetve bradycardiának, ha a szívfrekvencia 60/perc alatt van. Nem minden tachycardia vagy bradycardia utal betegségre. Mozgás közben például teljesen normális, hogyha szinusz tachycardia alakul ki, mivel a szív működése felgyorsul, hogy a szöveteket oxigén dús vérrel tudja ellátni. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

196

Pitvari tachycardiák Pitvarfibrilláció A pitvarfibrilláció egy gyakori arrhythmia fajta, amelyben a pitvarok nagyon gyorsan és rendszertelenül vernek. Általában idősebb embereknél alakul ki. 60 éves kor felett a pitvarfibrilláció kialakulásának kockázata magasabb, mivel addigra már a szív megromlik, különösen magas vérnyomás, vagy más szívbetegség esetén. A pirvarfibrilláció során a pitvar elektromos tevékenysége koordinálatlanná válik. A pitvar 350 és 600/perces frekvenciája annyira gyors, hogy egy erőteljes összehúzódás helyett csak hernyószerűen mozog (fibrillál). • Paroxyzmalis Pitvarfibrilláció egyes esetekben csak időről-‐időre alakul ki (paroxysmalis), majd -‐ néhány perctől egy órán keresztül tartó fibrillálás után -‐ visszaáll a rendes szívverés. • Folyamatosan fennálló A jelenség lehet azonban egy folyamatosan fennálló krónikus probléma is. A pitvarfibrilláció ritkán veszélyezteti az életet, azonban huzamosan fennállva növeli bizonyos betegségek, így a stroke kockázatát. Pitvari remegés A pitvari remegés hasonlít a pitvarfibrillációhoz. A két rendellenesség együttesen is fennállhat a szívben, ilyenkor hol az egyik, hol a másik dominál. A két rendellenesség közti különbség az, hogy a pitvari remegés egy kicsivel szervezettebb, kicsivel ritmusosabb, mint a pitvarfibrilláció. A pitvari remegés általában a pitvarban keletkező rövidzárlat eredményeként jön létre. Nagyon fontos a pitvari remegést elkülöníteni a pitvarfibrillációtól, mert a pitvari remegés bizonyos módszerekkel, például katéteres ablációval jobban kezelhető. Szupraventrikuláris tachycardia A szupraventrikuláris tachycardia egy tág fogalom, ami számos a kamrák felett eredő arrhythmia típust magába foglal. A szupraventrikuláris tachycardia általában hirtelen kezdődő, néhány másodperctől néhány órán át tartó, gyors, szabályos szívösszehúzódásokat eredményez. Ezek gyakran akkor alakulnak ki, amikor egy korai szívösszehúzódás elektromos ingerülete kezd el egy rendellenes szívizom kötegen keresztül keringeni. A szupraventrikuláris tachycardia 160 és 200/perces szívfrekvenciát eredményezhet. Bár az egyébként ép szívben általában az életet nem veszélyezteti, a gyors szívverés nagyon kellemetlen élmény lehet. Ez az arrhytmia típus gyakori a fiataloknál. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

197

• Wolff-‐Parkinson-‐White szindróma. A szupraventrikuláris tachycardia egyik ismert oka a Wolff-‐Parkinson-‐White szindróma. Ezt az arrhytmiát a pitvar és a kamra között fennálló rendellenes elektromos kapcsolat eredményezi. Ez lehetővé teszi a pitvar és a kamra között a pitvar-‐kamrai csomó megkerülésével az elektromos jel átjutását, ami nagy frekvenciájú szívösszehúzódásokat eredményez.

Kamrai eredetű tachycardiák Kamrai tachycardia Ez a gyors, rendszeres szívösszehúzódásokkal járó tachycardia forma a kamrából eredő kóros elektromos impulzusok eredményeként jön létre. Gyakran ezeket egy korábbi szívinfarktus miatt kialakuló hegszövet körül megjelenő rövidzárlatok okozzák. A szív akár 200/perces frekvenciával verhet. A legtöbb kamrai tachycardia valamilyen korábbi szívbetegség -‐ például koszorúsér betegség vagy szívinfarktus -‐ talaján alakul ki. Ritka az, hogy a kamrai tachycardia egészséges szívben alakul ki. Ilyen esetekben sokkal kevésbé veszélyes, de még így is orvosi figyelmet igényel. • Néha a tachycardia 30 másodpercnél rövidebb ideig tart és -‐ bár ezalatt a szív nem pumpál megfelelően -‐ veszélytelen, azonban a rövid ideig fennálló tachycardia is előre jelezheti a komolyabb kamrai arrhythmiák -‐ többek között a hosszabb ideig fennálló kamrai tachycardiák -‐ kialakulását. •

A hosszan fennálló kamrai tachycardia egészségügyi vészhelyzetet jelent. Kialakulásával egyidejűleg szívdobogásérzés, szédülés, ájulás is előfordulhat, a betegség hirtelen szívhalálhoz vezethet. Az azonnali orvosi beavatkozás nélkül a hosszan fennálló kamrai tachycardia nagyon gyakran kamra fibrillációvá alakul át.

Kamrafibrilláció A hirtelen szívhalál egyik leggyakoribb oka a kamrafibrilláció. A kamrafibrilláció során gyors, szabálytalan elektromos impulzusok futnak keresztül a kamrán, ami ez által teljesen eredménytelenül össze-‐vissza rángatózik, és nem pumpálja a vért. A hatástalan szívverés nélkül a vérnyomás leesik, az életfontos szervek -‐ ide értve az agyat -‐ teljesen vérellátás nélkül maradnak. A legtöbb beteg pár másodpercen belül elveszti az eszméletét, és azonnali újraélesztésre szorul. Abban az esetben, ha a beteg újraélesztését elkezdik és fenntartják addig, amíg egy defibrillátor segítségével a szívritmust helyre nem állítják, az életkilátások jók lehetnek. Azonnali újraélesztés vagy defibrillálás nélkül pár perc alatt beáll a halál. A kamrai fibrilláció leggyakrabban valamilyen, már meglévő szívbetegség talaján alakul ki. Nagyon gyakran szívinfarktus a kiváltó ok. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

198

Hosszú QT szindróma Ez a szindróma lehet veleszületett, vagy szerzett állapot. Idősebbekben az arrhythmiának ezen formáját bizonyos, a szív elektromos tevékenységét befolyásoló gyógyszerek is kiválthatják. Az elektrokardiográfián a Q hullám jelzi azt a pontot, amelyből kiindulva elektromos tevékenység a kamrákat összehúzódásra készteti. A T betű azt a pontot jelzi, ahol a kamrai szívizomsejtek újratöltődtek és a következő összehúzódásra készen állnak. Amikor a QT távolság megnyúlik, a kamrai sejtek lehet, nem feltétlenül regenerálódtak annyira, hogy a következő szívverést megfelelőképpen vezessék el. A hosszú QT szindrómában szenvedő betegeknél kialakulhat szívdobogásérzés, ájulás és fokozott lehet a hirtelen szívhalál kockázata is.

Bradycardia Bár a 60/perc alatti szívfrekvenciát bradycardiának nevezik, az alacsony szívfrekvencia nem mindig jelent problémát. Hogyha valaki edzett, szíve annyira hatékonyan dolgozhat, hogy 60/percnél alacsonyabb frekvencia mellett is megfelelően látja el a szervezetet vérrel. Abban az esetben azonban, ha a szívverés lassú és a szervezet nem kap elég friss vért, akkor a bradycardia típusainak egyikében szenvedhet. Sick sinus szindróma Ha az ingerképzést szabályozó szinusz csomó nem megfelelően küldi a jeleket, akkor a szív frekvenciája túl alacsony lehet, illetve a szív váltakozva felgyorsulhat és lelassulhat. Ha maga a szinusz csomó jól működik, akkor a szinusz csomó környékén található, az ingerület vezetését lassító, vagy megszakító rendellenesség, sick sinus szindrómát okozhat. Vezetési rendellenesség A szív elektromos ingerületét vezető utak megszakadhatnak a pitvar-‐kamrai csomó környékén, vagy a kamrába vezető ingerületszállító kötegek mentén. A vezetési blokk helyétől és típusától függően a pitvar és a kamra közötti impulzusok teljesen vagy csak részben elakadhatnak. Ha a jel teljesen elakad, akkor a pitvar-‐kamrai csomó, vagy kamra izomzatának bizonyos sejtjei átveszik az ingerképzést és egy állandó, általában lassúbb szívritmust kezdenek el létrehozni. Egyes blokkok semmiféle tünetet nem okoznak, míg mások kieső szívritmust, vagy bradycardiát eredményezhetnek. Még tünetmentesség esetén is az EKG segítségével kimutatható a vezetési blokk. Mivel bizonyos vezetési blokkok Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

199

a szív betegségei miatt alakulnak ki, a blokk EKG-‐val történő kimutatása a szívbetegségek korai felismeréséhez vezethet.

A szívritmuszavar tünetei 88 A szívritmuszavarok tünetei igen változatosak lehetnek, számos esetben az enyhébb zavarok teljesen tünetmentesek lehetnek. Nagyon gyakran a szívritmuszavarok nem okoznak semmiféle tünetet vagy panaszt, sőt előfordulhat, hogy rutin orvosi vizsgálat során véletlenül veszik észre a jelenlétét. Nagyon gyakran azonban vannak észlelhető tünetek, ezek közé tartoznak az alábbiak. 90 • • • • • • • •

mellkasi remegésérzés, túl gyorsan verő szív, túl lassan verő szív, mellkasi fájdalom, légszomj, bizonytalanság érzés, szédülés, ájulás (syncope) vagy ájulás közeli állapot. 90

Az észlelhető tünetek nem mindig utalnak súlyos rendellenességre. Akik érzik, megélik szívritmuszavarukat, bizonyos esetekben a betegség enyhe formájában szenvedhetnek, míg mások, akiknél életet veszélyeztető arrhythmia áll fenn, egyáltalán nem észlelik a tüneteket. 90

A szívritmuszavar diagnózisa 90 A szívritmuszavarok diagnózisának felállításához szükséges a hajlamosító betegségek (pl. szívbetegségek, pajzsmirigy betegségek) diagnosztizálása, illetve folyamatos monitorozásra lehet szükség az arrhythmiák kimutatására. A monitorozás során vagy passzívan figyelik meg a szívműködést, vagy aktívan próbálnak arrhythmiát indukálni a szívműködés folyamatos monitorozása mellett.


200

Passzív monitorozó vizsgálatok Elektrokardiogram (EKG) Az EKG vizsgálat során a mellkasra, illetve a végtagokra felhelyezett több érzékelő (elektróda) segítségével detektálják a szív elektromos tevékenységét. Az EKG a szívverés egymást követő elektromos fázisainak időzítését és időtartamát detektálja. Holter vizsgálat A Holter vizsgálat során egy hordozható EKG készüléket rögzítenek fel a testre, amit aztán egész nap hordani kell, így ez rögzíti a szív elektromos tevékenységét a napi rutinfeladatok végzése közben. Esemény monitor Az időnként váratlanul előforduló arrhythmiák kimutatása érdekében ezt a hordozható EKG készüléket otthon kell tartani és akkor kell a felhelyezni és aktiválni, amikor a beteg az arrhythmiára utaló tüneteket észleli. Ez lehetővé teszi, hogy az orvos a tüneteket okozó szívműködést vizsgálja.

Echokardiográfia Az echokardiográfiás vizsgálat során egy vizsgálófejet (transducert) helyeznek a mellkasra, ami hanghullámok segítségével a szív méretéről, szerkezetéről és mozgásáról alkot képeket.

Aktív monitorozó vizsgálatok Stressz teszt Bizonyos arrhythmiák mozgásra alakulnak ki illetve romlanak. A stressz vizsgálat során szobabiciklin, vagy futópadon mozog a beteg, miközben a szív működését EKG segítségével rögzítik. A mozgáshoz hasonlóan fokozhatják a szív terhelését gyógyszerrel is. Ez különösen akkor jelenthet segítséget, hogyha a beteg nem tud mozogni. Billenő asztalos vizsgálat Akkor javasolt ezt a vizsgálatot, ha a betegnek időnként visszatérő ájulásos rosszullétei vannak. A szívfrekvenciát és a vérnyomást folyamatosan monitorozzák, miközben a beteg vízszintesen fekszik egy asztalon. Ezt követően az asztalt lassan álló helyzetbe "billentik". Az Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

201

orvos a szívműködés billentés hatására bekövetkezett változását figyeli, ami az idegrendszer szívműködés szabályozására jellegzetes. Elektrofiziológiás vizsgálat és térképezés E vizsgálat során vékony elektródát tartalmazó flexibilis csöveket (katétereket) juttatnak fel az ereken keresztül a szívüreg különböző területeire. A helyükre kerülve az elektródák pontosan fel tudják térképezni a szívben futó elektromos impulzusokat. Emellett az elektródák segítségével a szívet különböző frekvenciákkal ingerelhetik, kimutatva, hogy melyek okoznak arrhythmiát. A vizsgálat segítségével meghatározható az arrhythmia keletkezésének helye és a háttérben álló mechanizmus. Ha az így diagnosztizált arrhythmia rádió frekvenciás katéter ablációval eredményesen kezelhető, akkor ez a beavatkozás az elektrofiziológiás vizsgálat során is elvégezheti.

A szívritmuszavar kezelése 90 A szívritmuszavar veszélytelen fajtái esetén a kezelés nem szükséges. Akkor javasolható terápiát, ha az arrhythmia súlyos tüneteket okoz, vagy valamilyen más súlyos megbetegedés kockázatát növeli. A kezelés a ritmuszavar jellegétől függ.

A bradycardiák kezelése Abban az esetben, hogyha a bradycardia hátterében nem áll jól kezelhető ok, például pajzsmirigy alulműködés (hypothyreodismus), vagy valamilyen gyógyszer mellékhatás, pacemakeres kezelés javasolt. A pacemaker egy kisméretű, elemmel működő készülék, amit általában a kulcscsont közelébe ültetnek be. A pacemakertől egy vagy több elektróda fut az ereken keresztül a szív belsejéhez. Abban az esetben, ha a szívfrekvencia túlságosan meglassul, vagy a szív esetleg leállna, a pacemaker elektromos impulzusokat juttat el a szívbe, ezáltal lehetővé téve, hogy a szív egyenletes frekvenciával verjen. A legújabb pacemakerek képesek monitorozni és szabályozni a pitvar, a kamra, vagy mindkettő megfelelő sorrendben történő összehúzódásait, ezáltal maximalizálva a szív vérpumpáló teljesítményét. A pacemaker beprogramozható úgy, hogy a beteg igényeinek legjobban megfelelő szívműködést eredményezzen. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

202

A tachycardiák kezelése A pitvari vagy kamrai eredetű tachycardiák kezelésében az alábbi eljárások kaphatnak szerepet. Vagus manőverek Szupraventrikuláris tachycardia néha megállítható bizonyos manőverek segítségével, pl. a lélegzet visszatartásával, erőlködéssel, az arc jeges vízbe való mártásával, vagy köhögéssel. Ezek a manőverek a szívfrekvenciát szabályozó ideget, a bolygó ideget aktiválják, ezáltal a szívet lassabb működésre késztetik. Gyógyszeres kezelés A tachycardia számos fajtája jól reagál a különböző antiarrhythmiás készítményekre. Ezek nem orvosolják a problémát, azonban csökkenthetik a tachycardiás események számát, vagy lelassíthatják a szívet, amikor ilyen esemény fennáll. Kardioverzió Pitvari tachycardia esetén, ide értve a pitvarfibrillációt is, kardioverzió alkalmazható, amely során egy elektromos sokk segítségével megpróbálják a szív normális ritmusát visszaállítani. Általában ezt külső sokkolással végzik kórházi intenzív osztályon. Ablatios beavatkozás Ezen eljárás során az ereken keresztül egy, vagy több katétert vezetnek be a szív üregeibe. Ezeket a korábban arrhythmia központként azonosított területekre helyezik. A katéter hegyén található elektródákat radiofrekvenciás energia segítségével felmelegítik. Másik módszernél a katéter hegyét lehűtik, ez által megfagyasztják a kórosan működő területet. Mind a két módszer segítségével a szívizom egy kis területét károsítják (ablatálják) ami egy elektromos blokádot hoz létre az arrhythmiát keltő területen. Általában ez megszünteti az arrhythmiát. Beültethető készülékek A szívritmuszavarok kezelésében beültethető készülékek is szerepet kaphatnak. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

203

•

•

Pacemaker. A pacemaker egy olyan beültethető készülék, ami a lassú szívverést tudja felülszabályozni. Egy kis műtéti eljárás keretében helyezik be a kulcscsont alá a kisméretű elemmel működő készüléket. A készüléket egy szigetelt vezeték köti össze a szív jobb oldalával. Ha a pacemaker túl lassú szívfrekvenciát vagy a szív megállását detektálja, akkor elektromos impulzust bocsát ki, ezáltal stimulálva a szívet az újabb összehúzódásokra. A legtöbb pacemakerben van egy olyan érzékelő, ami leállítja a pacemaker működését, ha a szív egy bizonyos frekvenciánál magasabb frekvenciával működik, és újraindul, ha a szívműködés lelassul. Beültethető cardioverter-‐defibrillátor. Akkor javasolhatató a készüléket, hogyha nagy a kamrai tachycardia vagy a kamrafibrilláció kialakulásának kockázata. A beültethető cardioverter-‐defibrillátor egy olyan telepről működő egység, amit a kulcscsont közelében ültetnek be. A készüléktől egy vagy két vezeték fut a vénákon keresztül a szívbe. A készülék folyamatosan monitorozza a szívműködést. Ha a készülék kamrai tachycardiát, vagy kamrafibrillációt észlel, akkor alacsony, vagy nagy energiájú kisülést indít el, ezáltal visszaállítva a szívben a normális ritmust. A készülék segítségével csökken a végzetes kimenetelű arrhythmiák kockázata.

Maze eljárás A műtéti eljárás lényege az, hogy a pitvarban végzett sebészi bemetszések segítségével állítják meg az arrhythmiát. A bemetszések hegesednek és az elektromos tevékenységet egy bizonyos szabályos mederbe kényszerítik úgy, hogy a pitvar tetejéről az aljára terjedjen. Az eljárásnak magas a sikerességi aránya, azonban mivel nyílt mellkasi műtétet igényel, általában csak a többi kezelésre nem reagáló betegeknél alkalmazzák. A hegek létrehozásához mind hideg, illetve meleg hőhatást alkalmazhatnak. Kamrai aneurizma műtét Bizonyos esetekben, a szívben található aneurizma felelős az arrhythmia kialakulásáért. Abban az esetben, ha sem a katéter abláció, sem pedig az implantált kardioverter nem működik, műtétre lehet szükség. A műtét során eltávolítják az arrhythmiát okozó aneurizmát. Gyakran az arrhythmia megszüntethető azáltal, hogy az abnormális ingerület keletkezésének helyét eltávolítják. Coronaria bypass műtét Abban az esetben, ha a betegnek súlyos koszorúsér betegsége van a gyakori kamrai tachycardia mellett, coronaria bypass műtét elvégzése javasolható. Ez javíthatja a szív vérellátását, ezáltal csökkentve a kamrai tachycardiák kialakulásának gyakoriságát. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

204

ARRHYTHMIÁK ÉS KEZELÉSÜK A HAZAI IRÁNYELVEK ALAPJÁN RITMUSZAVAROK GYÓGYSZERES KEZELÉSE A NAPI GYAKORLATBAN 91 Csanádi Zoltán A ritmuszavarok kezelésére évtizedeken keresztül csak gyógyszeres lehetőségeink voltak, ezek is sokáig mindössze néhány vegyületre korlátozódtak. A 70-‐es évek végére bővült a gyógyszerpaletta, elsősorban IC hatású szerek (flecainid, encainid, moricizin, később propafenon) megjelenésével. Az eredetileg hirtelen halál prevenciójára kifejlesztett szerek végül nem állták ki a klinikai bizonyítékokon alapuló orvoslás próbáját, és a CAST-‐vizsgálatok okozta sokkot követően a vezetés gátlásával szemben a myocardium refrakteritását nyújtó (III-‐as csoport) hatástól reméltek áttörést a kamrai arrhythmiák kezelésében. Nagy beteganyagon végzett kontrollált vizsgálatok követték egymást részben kiábrándító, részben mérsékelt optimizmust megalapozó eredményekkel. Eközben az IC szerek megtalálták helyüket a supraventricularis ritmuszavarok kezelésében. A gyógyszeres kezelési stratégiák változása mellett az utóbbi két évtized a nem farmakológiai módszerek, elsősorban az implantálható cardioverter defibrillátor (ICD) terápia és a transzkatéteres abláció olyan példátlan mértékű térhódítását hozta, amely sok esetben az antiarrhythmiás farmakoterápiát a lehetséges kezelési alternatívák második vonalába sorolta vagy csaknem feleslegessé tette. Ez az összefoglaló a ritmuszavarok gyógyszeres kezelésének jelenleg elfogadott gyakorlatát tekinti át elsősorban gyakorlati szempontok figyelembevételével.

1. Supraventricularis tachyarrhythmiák A supraventricularis tachycardiák gyógyszeres kezelése szempontjából fontos mindenekelőtt annak eldöntése, hogy a pitvar-‐kamrai (AV) csomó a ritmuszavar mechanizmusának kritikus komponense-‐e. Az 11. táblázatban látható felosztás ez alapján különíti el az AV-‐csomó-‐függő ritmuszavarokat, amelyek fenntartásához az AV-‐csomó-‐vezetés nélkülözhetetlen, tehát az AV-‐csomó gyógyszeres blokkolásával a ritmuszavar megszüntethető. Ezzel szemben az AV-‐ csomó-‐független arrhythmiákat az AV-‐csomó-‐blokkoló szerek nem szüntetik meg, bár a pitvarizomzatban zajló ritmuszavar levezetését a kamrákra, ezáltal a kamrai frekvenciát csökkentik. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

AV-csomó dependens arrhythmiák

• AV-csomó reentry - Típusos (lassú-

gyors) - Atípusos (gyors-lassú; lassúlassú)

Nem AV-csomó dependens (pitvari) arrhythmiák

• Pitvarfibrilláció • Pitvari macroreentry - Isthmus-

dependens (pitvarlebegés/flattern/flutter)

• Pitvar-kamrai reentry - Ortodrom Antidrom

o Típusos (antihorális forgás)

• „Valódi” junkcionális tachycardia

o Reverz típusos (horális forgás) o „lower loop” reentry - Nem isthmus-

dependens Jobb pitvari macroreentry

o Bal pitvari macroreentry - Incisionális tachycardiák

•

Fokális pitvari tachycardiák – Ectopiás

o Jobb pitvarból kiinduló o Bal pitvarból kiinduló - Sinuscsomó tachycardiák Sinuscsomó reentry

o Krónikus sinuscsomó tachycardia 11. táblázat: Supraventricularis arrhythmiák felosztása

Egy zajló ritmuszavar akut ellátása során tehát az AV-‐csomó-‐függő, illetve -‐független mechanizmus elkülönítése a legfontosabb szempont. A reguláris keskeny QRS-‐komplexus tachycardiák mintegy 90%-‐a vagy AV-‐csomó reentry (60%), vagy pitvar-‐kamrai reentry (járulékos kötegvezetésen alapuló, régebbi nevezéktan szerint reciprok tachycardia; 30%). Mindkét mechanizmus AV-‐csomó-‐függő, tehát a reguláris keskeny QRS-‐komplexus tachycardiák 90%-‐ában az AV-‐csomó-‐blokkoló szerektől a ritmuszavar megszűnése várható, ezért ez a választandó terápia. A fennmaradó 10%-‐ban az arrhythmia mechanizmus olyan pitvari tachycardia vagy pitvarlebegés fix átvezetéssel, amelynél a pitvari hullámok nem megítélhetők a testfelszíni EKG-‐n. Az AV-‐csomó-‐gátlás ilyenkor nem szünteti meg a ritmuszavart, de az átmeneti vezetésgátlás révén a pitvari elektromos tevékenység láthatóvá válik, ezáltal segítve a helyes diagnózis felállítását. Az AV-‐csomó vezetés gyors blokkolására intravénásan a nem-‐dihidropiridin kalciumcsatorna-‐ gátlók, béta-‐blokkolók, digoxin és adenozin használható. Közülük elsőként adenozint vagy verapamilt célszerű alkalmazni, melyek hatékonysága keskeny QRS-‐komplexus Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

206

tachycardiákban lényegében azonos, 90% feletti. Az adenozin ultrarövid hatású nukleotid 7-‐ 10 sec felezési idővel, ennek megfelelően hígítatlanul, gyors bólus injekcióként lehet hatékony; fontos a fiziológiás NaCl-‐oldattal történő azonnali beöblítés. Az ajánlott kezdő dózis 6-‐12 mg (1-‐2 ampulla), ami 1 perc elteltével megismételhető. Az adenozin kiváltotta tranziens teljes AV-‐blokkot és posttachycardiás pauzát nemritkán junkcionális pótütések, kamrai extrasystolék, esetleg nem-‐tartós kamrai tachycardia követi, a sinusritmus ezután áll helyre. Megközelítőleg 10%-‐ban rövid ideig tartó pitvarfibrilláció is kialakulhat. Mivel az adenozin hatástartama túlságosan rövid, előfordul, hogy a néhány másodperces szünet és egy-‐két pótütés után a PSVT újraindul. A befecskendezést hamar múló fejfájás, mellkasi fájdalom, légszomjérzés és arcpír kísérheti, fontos, hogy erről a beteget előre tájékoztassuk. Szívelégtelenségben szenvedőknek és terhes anyáknak is adható. Az adenozin obstruktív tüdőbetegségben bronchospasmust provokálhat, ezért ebben a betegcsoportban feltétlenül a verapamil a választandó gyógyszer. Dózisa 5-‐7,5 mg/2-‐4 perc. A verapamil hipotonizáló hatása (különösen fenntartó béta-‐blokkoló kezelésben részesülő betegben) miatt fontos, hogy a lassú intravénás befecskendezés alatt is ellenőrizzük a vérnyomást. Amennyiben a beteg tenziója eleve 90 Hgmm alatti, érdemesebb az adenozint előnyben részesíteni. Ha a tachycardia verapamilra nem szűnik, hatékony lehet a gyógyszerhatás idején végzett Valsalva-‐manőver vagy carotis massage. Hatástalanság esetén az injekció 10 perc elteltével megismételhető, vagy adenozin bólus próbálható. Az adenozin-‐ vagy verapamil-‐terápia megválasztásánál az eddig elmondottak mellett mérlegelendő szempont, hogy a verapamil-‐ kezelés költsége nagyságrenddel alacsonyabb az adenozinéhoz képest. Az iv. digoxin (0,25-‐0,5 mg) AV-‐csomóra kifejtett negatív dromotrop, bolygóideg-‐izgalmon alapuló indirekt hatása a tachycardiás rohamot az esetek mindössze 40-‐50%-‐ában szünteti. Intravénás béta-‐blokkoló adása ugyancsak ritkán jön szóba keskeny QRS tachycardia miatt. A farmakoterápiás próbálkozások sikertelensége esetén, továbbá hemodinamikai instabilitás miatt nagyon ritkán azonnali szinkronizált DC cardioversio válhat szükségessé. A reguláris keskeny QRS tachycardiáknak azokban az eseteiben, amikor a betegnek ismert WPW-‐szindrómája van, illetve pre-‐excitációval járó (antidrom) pitvar-‐kamrai (reciprok) tachycardiája, az AV-‐csomó-‐gátlókkal szemben a járulékos kötegre ható gyógyszerek alkalmazása javasolt. Közülük elsősorban az IA csoportba tartozó procainamid (400-‐800 mg, maximum 1 g, lassú bólusban, tenzióellenőrzés mellett) vagy az IC propafenon (2 mg/testsúlykg dózisban, lassú intravénás bólus 7-‐10 perc alatt) választandó. Itt érdemes megemlíteni, hogy az anterográd jól vezető járulékos kötegvezetéshez társuló nem reguláris pre-‐excitációs tachycardiák (leggyakrabban pitvarfibrilláció kötegvezetés mellett, ami gyors, széles, irreguláris ritmusként, FBI tachycardiaként jelenik meg) sürgősségi ellátásában szintén Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

207

a procainamid és a propafenon adható (a hazai gyógyszerkínálatból), ilyenkor az AV-‐csomó-‐ gátlók a kamrafrekvenciát és a hemodinamikai instabilitást fokozzák, adásuk egyértelműen ellenjavallt. Ezekben az esetekben nem ritkán az azonnali DC cardioversio jelent megoldást. Az AV-‐csomó-‐függő arrhythmiák tartós gyógyszeres kezelése a rohamok megelőzésére egyre inkább háttérbe szorul az egyszeri beavatkozással több, mint 90%-‐ban végleges gyógyulást biztosító katéterabláció mellett. A farmakoterápia legfőbb hátránya, hogy a betegek többsége középkorú vagy fiatal (nemritkán reproduktív korban lévő nő), akik számára a tartós gyógyszerelés kevésbé vonzó alternatíva. Ráadásul a paroxizmusok változó gyakorisága a gyógyszer hatékonyságának megítélését jelentősen nehezíti. Azoknál a betegeknél, akik mindezek ellenére a gyógyszeres kezelést választják vagy sikeres katéterabláció nem végezhető, béta-‐blokkoló, kalcium-‐antagonista, IC osztályba tartozó szer (propafenon) alkalmazása jön elsősorban szóba. A nem AV-‐csomó-‐függő arrhythmiák akut ellátása során az AV-‐csomó-‐gátló szerektől általában a kamrafrekvencia csökkenése várható, ami klinikailag fontos lehet magas pulzusszámmal járó ritmuszavarban, továbbá elősegítheti a pitvari elektromos tevékenység megítélését a testfelszíni EKG-‐n. Kivételt képeznek a sinuscsomóból kiinduló ritmuszavarok viszonylag ritka esetei, amelyek béta-‐blokkolóra és kalciumcsatorna-‐gátlókra szintén reagálnak. A csoportba sorolt egyéb arrhythmia formák, tehát a focalis pitvari tachycardiák, macroreentry tachycardiák (leggyakoribb típusuk a pitvarlebegés) és a pitvarfibrilláció (PF) megszűnése az I-‐es és a III-‐as csoportba sorolt szerek alkalmazásától várható. Az akut (néhány órája kezdődött „recent onset”) PF megszüntetésére elsőként választandó a propafenon, kivéve ischaemiás szívbetegség vagy megromlott balkamra-‐funkció esetén. Az intravénás bevitellel (2 mg/kg, lassú bólus) egyenértékű a 450-‐600 mg (3-‐4 tabletta) bevitele szájon át; előbbi esetben 15, utóbbinál 60 percen belül várható a hatás. A per os módszert a beteg otthonában is alkalmazhatja („pill in the pocket” terápia). Szóba jöhet, különösen FBI tachycardia esetén, a korábban említett iv. procainamid használata. A PF akut és tartós kezelésére évtizedeken keresztül alkalmazott kinidin használatát a proarrhythmiás hatástól (pontfordulásos kamrai tachycardia) való félelem napjainkra háttérbe szorította. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy akut gyógyszeres cardioversióra kórházi megfigyelés, normál tartományban lévő elektrolit-‐ (kálium!) szint mellett a kinidin adása ma sem ellenjavallt. A szintén hagyományosan alkalmazott intravénás digoxinról kiderült, hogy sem cardioversióra, sem frekvenciakontrollra önmagában nem kellő hatékonyságú. Rossz balkamra-‐funkció, ischaemiás szívbetegség esetén amiodaron infúzió (300 mg 30 perc alatt, majd lassú adagolás napi 1 g-‐ig) választható. A gyógyszeresen nem szüntethető esetekben Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

208

cardioversióra lehet szükség. Az akut PF kezelésénél figyelembe kell venni, hogy a ritmuszavar az esetek több mint felében 24 órán belül spontán is megszűnik. A cardioversio forszírozásakor mérlegelni kell a beteg aktuális állapotát, panaszait, az esetleges korábbi kezelések tapasztalatait, valamint a thromboembolia-‐rizikót. Adott esetben, az azonnali konverzió erőltetése helyett biztonságosabb lehet a kamrafrekvencia csökkentése intravénás vagy per os alkalmazott AV-‐csomó-‐gátló szerekkel. A PF spontán megszűnése vagy a sikeres cardioversio után a sinusritmus egy éves fenntartásának esélye a jelenleg rendelkezésre álló szerek egyikével sem haladja meg az 50%-‐ot. Felmerült, hogy egyáltalán mennyire érdemes ilyen lehetőségek mellett a sinusütem megtartására törekedni. Több, nagy beteganyagon végzett kontrollált vizsgálat (AFFIRM, RACE) hasonlította össze a kamrafrekvencia-‐kontroll és a ritmuskontroll hosszú távú hatékonyságát pitvarfibrilláló betegeken. Ezek végső következtetése az volt, hogy a két stratégia mortalitás, morbiditás és életminőség szempontjából hasonló. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a ritmuskontroll csoportban a betegek jelentős részében a sinusritmust nem sikerült fenntartani, tehát az antiarrhythmiás gyógyszer mellett továbbra is pitvarfibrillálók rontották a ritmuskontrollra sorolt betegek statisztikai mutatóit. Amikor a ténylegesen tartósan sinusritmusban lévő betegeket hasonlították össze a pitvarfibrillálókkal, a morbiditás és életminőség az előbbiekben szignifikánsan jobbnak bizonyult. A sinusritmus tehát kedvezőbb, mint a kontrollált kamrafrekvenciájú PF, azonban ez a jelenleg elérhető készítményekkel gyakran nem biztosítható. A betegspecifikus gyógyszerválasztás során a legfontosabb szempont a szív strukturális állapota, esetleges egyéb betegségek jelenléte. Ép szív, jó balkamra-‐funkció esetén elsőként IC szert (propafenon 2x300 mg), ischaemiás szívbetegségben, lezajlott infarctus után 40-‐45% feletti balkamra-‐funkció mellett sotalolt (2x160 mg) célszerű választani. A sotalol-‐kezelés legnagyobb veszélye a QT-‐megnyúláshoz társuló pontfordulásos kamrai tachycardia (torsades de pointes), ami ismétlődő eszméletvesztéshez vagy hirtelen halálhoz vezethet. A kezelés indítása, illetve dózisemelés kórházi megfigyelést igényel. Amennyiben a QTc (korrigált QT idő) az 500 msec-‐ot meghaladja, a további alkalmazás nem biztonságos. Kizárólag amiodaron adható megromlott balkamra-‐funkciójú betegnek. Az amiodaron, mint a sinusritmus megtartásának leghatékonyabb eszköze, ugyancsak szóba jön második, harmadik próbálkozásként. Első szerként választani minden betegben a gyógyszer széles mellékhatásprofilja miatt nem célszerű. A napi fenntartó dózis 100-‐200 mg, amit a gyorsabb terápiás hatás eléréséhez 400-‐800 mg telítéssel vezethetünk be néhány napon keresztül. A lehetséges mellékhatások mielőbbi kiszűrésére 6 havonta pajzsmirigyfunkció-‐, májfunkció-‐, mellkasröntgen-‐, tüdőfibrózis legkisebb gyanúja esetén légzésfunkciós vizsgálat (alveoláris diffúziós kapacitás) végzése szükséges. Szemészeti vizsgálat indokolt látásromlás esetén, rutinszerű rendszeres szűrésként azonban nem. A cornea depositumok ugyanis mindenkinél kialakulnak fél évet meghaladó amiodaron-‐szedés után, de általában nem okoznak Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

209

látászavart. A kinidin tartós alkalmazása sinusritmus fenntartására proarrhythmiás rizikó miatt nem javasolt. Az amiodaronhoz hasonló, de jódot nem tartalmazó és kedvezőbb mellékhatásprofillal rendelkező dronedaron várhatóan a jövő évtől hazánkban is elérhető lesz, és elsősorban olyan betegeknél jön szóba, akiknél az amiodaront valamilyen mellékhatás miatt el kellett hagyni. A fokális pitvari tachycardia és a pitvari macroreentry tachycardiák akut ellátása során mind frekvenciakontrollra, mind a sinusritmus visszaállítására a pitvarfibrillációnál említett szerek használhatók. A kamrafrekvencia ilyenkor többnyire magasabb, mint pitvarfibrillációban, és gyógyszeres csökkentése kevésbé hatékony. A pitvarlebegés konverziójában 80% feletti hatékonyságú, i.v. adható ibutilid Magyarországon egyelőre nem áll rendelkezésre. A fokális pitvari tachycardiák és pitvari macroreentry krónikus kezelése, a gyógyszerkiválasztás szempontjai lényegében megegyeznek a pitvarfibrillációnál leírtakkal. Ez alól a sinuscsomó tachycardiák jelentenek kivételt, ahol béta-‐blokkoló és kalciumcsatorna-‐ gátló szerekkel érdemes próbálkozni. Pitvarlebegésben a vezetésgátlás, elsősorban IC szer (propafenon) paradox módon ronthatja a beteg állapotát, azáltal, hogy a pitvaron belüli macroreentry forgást lelassítja (a pitvari frekvenciát csökkenti) a pitvar-‐kamrai átvezetés számottevő blokkolása nélkül. Az alacsonyabb frekvenciájú pitvari impulzusok nagyobb arányban vezetődhetnek a kamrára; míg például 300-‐as pitvari frekvencia mellett gyakran 2:1 arányú az átvezetés (150/perc kamrai frekvencia). Egy 240-‐250-‐es pitvari frekvencia 1:1 arányban levezetve 240-‐250-‐es kamrai ritmus eredményez. Ennek elkerülésére fontos pitvarlebegésben a vezetésgátló szer kombinálása AV-‐csomó-‐gátlóval. A reguláris pitvari tachycardiák valamennyi típusa hatékonyan kezelhető transzkatéteres ablációval, akár első választásként is, ennek megfelelően a gyógyszeres terápia fokozatosan háttérbe szorul.

2. Kamrai arrhythmiák A kamrai ritmuszavarok gyógyszeres kezelésében, ha lehet, még markánsabb változást hozott az elmúlt 20 év, mint a supraventricularis arrhythmiákkal kapcsolatban, a „mikor kezeljünk”, és a „hogyan (mivel) kezeljük” kérdését illetően. A terápia szempontjából ma elsősorban három szempontot kell figyelembe venni: 1. Tartós vagy nem tartós kamrai tachyarrhythmiáról van szó; 2. Szervileg ép, vagy beteg a szív, utóbbi esetben milyen a balkamra-‐funkció; 3. Okoz-‐e panaszt a betegnek a ritmuszavar. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

210

Nem tartós kamrai ritmuszavar (30 másodpercnél rövidebb fennállású) leggyakoribb megjelenési formája a kamrai extrasystolia (ES). Mivel mindenkin előfordul, jelentősége csak az alábbi esetekben van: 1. Lezajlott infarctus után; 2. Rossz balkamra-‐funkció esetén; 3. Amennyiben panaszt okoz. Régóta ismert a kamrai ES-‐k prognosztikai jelentősége lezajlott infarctus után, különösen csökkent BK-‐funkció esetén. Ugyanakkor több vizsgálat igazolta (CAST I, CAST II, SWORD), hogy az ES-‐k gyógyszeres szupressziója nem javítja (sőt akár ronthatja) a túlélést. Ebből következően antiarrhythmiás gyógyszer adása postinfarctusos betegen önmagában az ES-‐k kezelésére nem indokolt, kivéve a béta-‐blokkolókat, amelyek infarctus utáni állapotban és szívelégtelenségben egyaránt javítják a túlélést. Viszonylag új felismerés ugyanakkor a kamrai ES-‐k klinikailag szignifikáns kedvezőtlen hemodinamikai hatása. Ezzel a lehetőséggel csak nagyon magas, valószínűleg az összes szívciklus 20%-‐át meghaladó ES gyakoriság esetén kell számolni. Ilyen esetben, még szervi szívbetegség nélkül is a balkamra-‐funkció mérhető romlását, szervi szívbaj esetén az ejekciós frakció további csökkenését okozhatja. Ilyenkor indokolt lehet antiarrhythmiás próbálkozás akár gyógyszeres, akár nem gyógyszeres (katéterabláció) kezelés formájában. A palpitációt okozó ES-‐k (gyakoribb a panasz egészséges szívűeknél, mint szívbetegeknél) is kezelendők, amennyiben a beteg életminőségét rontják. A farmakoterápiát béta-‐blokkolóval érdemes kezdeni, ami biztonságos, még ha számottevő hatást többnyire nem is várhatunk. Strukturálisan ép szív esetén szóba jöhet mexiletin, sotalol, esetleg IC szer. Szervi szívbaj, megromlott balkamra-‐funkció esetén az amiodaron az egyedüli lehetőség, a supraventricularis arrhythmiák kapcsán leírtak figyelembevételével. A tartós (30 másodpercet meghaladó) kamrai tachycardiáknál is alapvetően a szervi szívstátusz határozza meg a teendőket. Szervi szívbaj, elsősorban postinfarctusos állapot, ischaemiás vagy dilatatív szívbetegség fennállásakor ICD beültetés (mint szekunder prevenció) indokolt. Az alapbetegségnek megfelelő gyógyszerelésen túl (aminek általában egyik alappillére a béta-‐blokkoló) antiarrhythmiás szer csak gyakori ICD működést okozó kamrai ritmuszavar vagy supraventricularis arrhythmia (pitvarfibrilláció) esetén jön szóba, ami ilyen esetekben is az amiodaron. Ép szívű betegek idiopátiás kamrai tachycardiájának kezelésére az első vonalbeli terápia a katéterabláció. Az ilyen esetek többségét alkotó jobbkamra kifolyó traktus tachycardiák (bal szárblokk-‐szerű QRS mintázat inferior tengelyállással) béta-‐blokkoló kezelésre, a ritkább idiopátiás balkamrai tachycardiák (jobb szárblokk, bal tengelyállás) verapamil kezelésre reagálnak. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

211

PITVARFIBRILLÁCIÓ, PITVARI FLATTERN KEZELÉSE 92 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A szakmai protokoll érvényessége: 2012. december 31.

I. Alapvető megfontolások Ajánlási fokozatok I.: Javasolt a kezelés bizonyítékok és/vagy egységes szakmai vélemény alapján. II.: Javasolt a kezelés, de a bizonyítékok és/vagy a szakmai vélemények nem egységesek. Evidenciaszintek A: Több, nagyszámú betegen végzett, randomizált vizsgálatból származó bizonyítékok. B: Kevés számú betegen végzett, randomizált vagy nem randomizált, illetve obszervációs vizsgálatból származó adatok. C: Többéves klinikai gyakorlaton alapuló szakmai vélemény.

Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők A pitvarfibrilláció gyakran okoz panaszokat: szívdobogás, terhelési intolerancia, szívelégtelenség, angina, nagy vérköri (leggyakrabban agyi) embólia, de tünetmentes is lehet. A pitvarfibrilláció az embólia-‐előfordulási gyakoriságot, a mortalitást növeli. A pitvarfibrilláció leggyakoribb formájában, a nonvalvularis pitvarfibrillációban az embólia-‐ előfordulási gyakoriságot kb. ötszörösére, a mortalitást pedig kétszeresére növeli. A betegség leírása Incidencia / Prevalencia / Morbiditás / Mortalitás Magyarországon Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

212

A 65 év feletti népesség 3-‐5%-‐nál fordul elő. Jellemző életkor Előfordulási gyakorisága az életkor növekedésével exponenciálisan nő. Jellemző nem

Kiváltó tényezők A pitvarfibrillációhoz társult leggyakoribb betegségek, kiváltó okok a következők: magas vérnyomás, coronariabetegség, keringési elégtelenség, mitralis vitium, hyperthyreosis, akut szívizominfarktus, sinuscsomó-‐betegség, congenitalis szívbetegség, szívműtét, pericarditis, alkohol, tüdőbetegségek, a vegetatív idegrendszer zavara, tachycardia indukálta pitvarfibrilláció, idiopátiás (lone) pitvarfibrilláció (kimutatható ok és társult betegség nem igazolható).

II. Diagnózis Fizikális vizsgálatok Fizikális vizsgálattal a ritmuszavar az esetek nagy részében kimutatható. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) EKG-‐vizsgálattal az esetek döntő többségében felismerhető. WPW-‐ben fellépő, szapora aberráns vezetéssel járó pitvarfibrilláció ritkán diagnosztikus nehézségeket okozhat. Megkülönböztethetünk valvularis, nonvalvularis, ill. paroxizmális, perzisztens és permanens pitvarfibrillációt.

III. Kezelés A pitvarfibrilláció kezelésének négy fő pillére: 1. cardioversio; 2. sinusritmus-‐fenntartás; 3. szívfrekvencia-‐szabályozás; 4. embóliaprofilaxis. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

213

Jelenleg nem eldöntött, hogy a sinusritmus visszaállítása, illetve fenntartása, a kamrai frekvenciaszabályozás, illetve antikoaguláns kezelés a kedvezőbb a mortalitás, illetve a morbiditás tekintetében. Kontraindikáció hiányában általában a sinusritmus visszaállítására és megtartására törekszünk, s ennek sikertelensége esetén választjuk a frekvenciaszabályozás + antikoagulálás atíváját. A kezelés fontos eleme a kiváltó ok, betegség eliminációja, kezelése. A pitvari flattern a pitvarfibrillációnál jóval ritkábban előforduló aritmia. Kiváltó tényezői, a kezelési célok lényegében azonosak a pitvarfibrillációnál leírtakkal. A pitvarfibrilláció, a pitvari flattern kezelését az alábbi sorrendben tárgyaljuk: 1. cardioversio; 2. sinusritmus-‐fenntartás; 3. szívfrekvencia-‐kontroll;

CARDIOVERSIO Pitvarfibrilláció A sinusritmus visszaállításának előnye, hogy javul a hemodinamika és az életminőség, és vs. csökken a thromboemboliás rizikó. Cardioversio általában nem javasolt: 1. a sinusritmus-‐fenntartás gyógyszereinek hatástalansága vagy mellékhatása esetén; 2. több mint két év óta fennálló pitvarfibrilláció esetén; 3. ha igen tág a bal pitvar; 4. szimptómás sinuscsomó-‐betegség esetén (pacemaker implantációjakor nem kontraindikált); 5. súlyos mitralis vitium esetén; 6. fennálló reverzíbilis ok esetén. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

214

Egyéb esetekben javasolt a cardioversio. Különösen ajánlott: 1. az első pitvarfibrillációs epizód jelentkezésekor; 2. a kiváltó ok megszűnte után is fennálló pitvarfibrilláció esetén; 3. tünetekkel összefüggő ritmuszavar esetén; 4. ha nem lehetséges tartós antikoagulálás. Halasztandó az elektív cardioversio: 1. hypokalaemia; 2. hypomagnesia; 3. láz, infekció; 4. bal pitvari, kamrai thrombus; 5. digitális intoxikáció; 6. fennálló kiváltó okok miatt. A cardioversio előtt tisztázandó: 1. első epizód vagy visszatérő ritmuszavar; 2. okoz-‐e panaszt a ritmuszavar?; 3. a ritmuszavar fennállási ideje; 4. organikus szívbetegség fennállása; 5. aktuális hemodinamikai helyzet (stabil vagy instabil); 6. embólia kockázati tényezőinek jelenléte vagy hiánya; 7. vérzés kockázati tényezőinek jelenléte vagy hiánya; 8. WPW-‐szindróma jelenléte vagy hiánya. A cardioversio lehet sürgősen elvégzendő vagy tervezett. 1. Akut vagy sürgősségi: instabil hemodinamikai helyzetben, amikor a ritmuszavar következtében angina vagy hemodinamikai katasztrófa lép fel. A választandó módszer az elektromos cardioversio. 48 órán belüli pitvarfibrilláció esetén az időtényező teheti sürgőssé a cardioversiót. 2. Elektív vagy tervezett: stabil hemodinamikai helyzetben, amikor nem áll fenn azonnali beavatkozást igénylő állapot, megválasztható és megtervezhető az optimális módszer Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

215

és időpont. A cardioversio elvégzésének módja lehet gyógyszeres vagy elektromos. 1. Gyógyszeres cardioversio Előny: egyszerű kivitel, kevesebb a recidíva, nem szükséges altatás, melynek ellenjavallata esetén ez a választandó eljárás. Hátrány: az elektromos cardioversióhoz képest kevésbé kontrollált és aritmogén. Hatékonysága a ritmuszavar fennállási idejével arányosan csökken. 48 óránál rövidebb fennállási idejű pitvarfibrilláció esetén kb. 35-‐90%-‐ban eredményes, míg 1-‐2 hétnél hosszabb fennállási idő esetén az arány kb. 20-‐65%. Alkalmazott gyógyszerek (a Vaughan-‐Williams-‐felosztás szerint): I/A: kinidin per os 300 mg, mely napi max. 2400 mg-‐ig emelhető; prokainamid iv. 10 mg/kg. I/C: propafenon iv. 1-‐2 mg/kg, per os 600 mg, mely napi max. 900 mg-‐ig emelhető; flecainid iv. 2 mg/kg, per os 200 mg; ajmalin iv. 1 mg/kg. III.: amiodaron iv. 150 mg, mely napi max. 1800 mg-‐ig emelhető, per os 1200-‐2000 mg/24 h; ibutilid iv. 1 mg/kg; sotalol iv. 0,2-‐1 mg/kg, per os 160-‐320 mg/24 h. Az elsőként javasolt szerek ajánlási szintje: I/B, I/C. A másodikként javasolt szerek ajánlási szintje: I/B, I/C. A javaslat a hatékonyság mellett elsősorban a súlyos, életveszélyes mellékhatásokat vette figyelembe. WPW-‐ben fellépő pitvarfibrilláció esetén prokainamid, propafenon, ajmalin javasolt. Gyógyszermellékhatások (korai proaritmia) Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

216

1. Pitvari flattern: I/A, I/C, amiodaron. 2. Torsades de pointes kamrai tachycardia: kinidin, prokainamid, ibutilid, sotalol, ritkán amiodaron. 3. Nem tartós monomorf kamrai tachycardia: ibutilid. 4. Tartós kamrai tachycardia: instabil ischaemiás szívbetegségben adott I/C. 5. Bradyarrhythmiák: I/C, III. Kivitelezés helye 1. Intézetben végzendő általában. 2. Ambuláns cardioversio elvégzésének feltétele: ismert beteg, 48 órán belüli ritmuszavar, ha organikus szívbetegsége, súlyos egyéb szervi eltérése, sinuscsomó-‐ diszfunkciója, intraventricularis vezetési zavara nincs. Javasolt szer: propafenon 600 mg per os (béta-‐blokkoló védelemben). 2. Elektromos cardioversio (R-‐hullámmal szinkron leadott transthoracalis DC-‐sokk) Előny: sikerarány 70-‐90%-‐os, kontrollált, azonnali eredményt ad. Hátrány: gyakoribb a korai recidíva, rövid altatásban végezzük. Szükséges: resuscitatiós készenlét, ideiglenes pacemaker, aneszteziológiai készenlét. Lényeges szempontok: megfelelő felületnagyságú lapátelektróda, jó elektróda-‐bőr kontaktus, megfelelő elektródaelhelyezés (előnyösebb az anterior-‐posterior helyzet), kilégzési fázisban végezzük. Az első DC-‐sokk-‐energia legalább 200 joule, a maximális 360 joule. Elsődlegesen ajánlott: sürgős esetben, ill. 2 hétnél hosszabb ideje fennálló pitvarfibrilláció esetén. Pacemakeres beteg elektromos cardioversiója: a lapátelektróda legalább 15 cm távolságban legyen a pacemakergenerátortól. Cardioversio után pacemakerkontroll szükséges. Az elektromos cardioversio ajánlási szintje I/B, I/C. A fent leírtak az ún. külső elektromos cardioversióra vonatkoznak. A közeljövőben előrehaladás várható az ún. belső elektromos cardioversio, ill. az implantálható pitvari cardioverter defibrillátor terápia területén.


217

Gyógyszerrel érzékenyített (ún. hibrid) cardioversio Gyógyszeres előkezelés (propafenon per os 600 mg/nap 4 napig, amiodaron per os 200-‐400 mg/nap 3-‐4 hétig, ibutilid iv.), majd elektromos cardioversio. Előny: 1. az elektromos cardioversio előtt helyreállhat a sinusritmus; 2. növelhető az elektromos cardioversio sikeraránya; 3. csökkenthető a korai recidíva. Pitvari flattern A pitvari flattern cardioversiója lehet gyógyszeres és nonfarmakológiai ajánlási szint (I/B, I/C). A cardioversio javallatai, ellenjavallatai, az alkalmazott gyógyszerek lényegében megegyeznek a pitvarfibrillációnál leírtakkal. Megjegyzendő, hogy a gyors, 1 órán belüli cardioversio leghatékonyabb szere, az ibutilid nálunk még nincs forgalomban. Nonfarmakológiai módszerek: DC-‐sokk, overdrive, pitvari ingerlés. Az overdrive pitvari ingerlés frekvenciája 10/perccel magasabb legyen a flattern frekvenciájánál. Az ingerlés időtartama legalább 15 másodperc. Az ingerlés történhet a jobb pitvarból 10 mA-‐rel, az oesophaegusból 10 ms impulzus szélességgel és 20-‐30 mA áramerősséggel. Az I/A, I/C szerek és az ibutilid az overdrive ingerlés hatékonyságát növelik.

A SINUSRITMUS FENNTARTÁSA Pitvarfibrilláció A sinusritmus fenntartására gyógyszeres és nonfarmakológiai módszerek állnak rendelkezésre. Gyógyszeres kezelés A sinusritmus fenntartására I/A, I/C és III. típusú gyógyszereket használunk. Fontos tudni, hogy bármelyiket választjuk az első évben, a sinusritmus csak az esetek mintegy felében tartható fenn. Kivételt csak az amiodaron jelent, amelynél a sikerarány egyes vizsgálatok szerint a 80%-‐ot is meghaladhatja. A kezelés effektivitása mellett a terápia során a biztonságot és proaritmia veszélyét is figyelembe kell venni. Az I. és III. csoport szereivel Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

218

végzett vizsgálatokban a kontrollcsoport mortalitása kinidin esetén 0,8%, disopyramid, flecainid esetén 0% volt. Ezzel szemben az összmortalitás az aktívan kezelt csoportban kinidinnél 2,8%, disopyramidnál 2,5%, flecainidnél 1,6%, sotalolnál 2% volt. A fentiek miatt a gyógyszerek megválasztásánál a következő szempontokat kell figyelembe venni: 1. Van-‐e strukturális szívbetegség? 2. Balkamra-‐funkció -‐ szívelégtelenség. 3. Ischaemiás szívbetegség, főleg posztinfarktusos állapot. 4. Balkamra-‐hipertrófia. 5. Előzetes kezelés hatása, mellékhatása. 1. Ajánlott gyógyszeres kezelés A propafenont organikus szívbetegség nélkül fellépő pitvarfibrillációban, illetve hipertóniához társuló pitvarfibrillációban alkalmazzuk elsőként. Fenntartó dózisa 2x300 mg/nap legyen, mert ez effektívebb a 3x150 mg/nap dózisnál. Átmenetileg 3x300 mg is adható, az effektivitás a dózis emelésével nő. A III. csoport szerei közül a sotalol a pitvarfibrilláció megelőzésében nagyon effektív szer, a proaritmogén tényezők figyelembevételével a torsade¬veszély alacsony. A sotalolt elsősorban ischaemiás eredetű pitvarfibrillációban alkalmazzuk napi 2x80, ill. 2x160 mg dózisban. Az utóbbi időben az érdeklődés az alacsony dózisú (kb. 200 mg/nap) amiodaronkezelés felé fordult. Ennek oka a gyógyszer hatékonysága, minimális proaritmiás hatása. Alacsonyabb dózisban a gyógyszer okozta szervkárosodások is ritkábbak, de változatlanul fontos a szem, a tüdő, a máj, a pajzsmirigy, a bőr rendszeres ellenőrzése az esetleges mellékhatások miatt. Az amiodaront elsőként keringési elégtelenségben fellépő pitvarfibrilláció esetén alkalmazzuk. A kinidin adása kissé háttérbe szorult az elmúlt időszakban kardiális és nem kardiális mellékhatások miatt. Bár elsőként nem javasolt alkalmazása semmilyen betegcsoportban, második vonalbeli szerként jelenleg sem nélkülözhető a pitvarfibrilláció kezelésében. Gyógyszeres kezelés kapcsán fontos követelmény, hogy felismerjük a proaritmogén tényezők jelenlétét. A legfontosabb proaritmogén tényezők: Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

219

megromlott balkamra-‐funkció, hypokalaemia, hypomagnesaemia, női nem, bradycardia, gyógyszer nélküli QT-‐megnyúlás, terápia hatására bekövetkező indokolatlan QT-‐megnyúlás, szívizom-‐ischaemia, kamrahipertrófia. Kiegészítő / alternatív gyógyszeres kezelés Sinusritmus-‐fenntartás speciális pitvarfibrillációk esetén: 1. Vagusos eredetű pitvarfibrilláció: vagolyticus szerek (disopyramid). 2. Adrenerg eredetű pitvarfibrilláció: béta-‐blokkoló. 3. Tachycardia (pitvarfibrilláció), antiaritmiás kezelés.

bradycardia-‐szindróma:

pacemakerkezelés

+

4. Tachycardia indukálta pitvarfibrilláció (WPW: az indukáló tachycardia szanálása): a járulékos köteg ablatiója. 5. Postthoracotomiás pitvarfibrilláció: megelőzésre béta-‐blokkolók, sotalol, amiodaron, sinusfenntartásra III., I. szerek. Kezelés nem javasolt a sinusritmus fenntartására: 1. első pitvarfibrillációt követően a spontán, létrejövő vagy kezelésre bekövetkező cardioversio után -‐ kivétel: ha súlyos hemodinamikai következményekkel jár a pitvarfibrilláció; 2. ritkán fellépő, rövid ideg tartó, jól tolerálható pitvarfibrilláció esetén. A kezelés rövid ideig (egy-‐három hónap) javasolt a sinusritmus fenntartására: 1. mellkasi műtét után fellépő pitvarfibrilláció; 2. akut myocardialis infarktus után fellépő pitvarfibrilláció; 3. pericarditist kísérő pitvarfibrilláció; 4. hyperthyreosishoz társuló pitvarfibrilláció esetén. Nonfarmakológiai kezelés A sinusritmus fenntartásának vannak nem gyógyszeres módszerei is. Ide tartozik a pacemakerkezelés, a műtét és a rádiófrekvenciás katéteres ablatio (ajánlási szint I/B, I/C). Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

220

Pacemakerkezelés A pacemakerkezelés brady/tachy szindrómában és a vagalis eredetű pitvarfibrillációban jön elsősorban szóba. A magasabb frekvenciájú pitvari ingerlés csökkenti a vezetés diszperzióját, helyreállítja a refrakteritás homogenitását és elnyomja az ektópiás aktivitást. Ójabban biatrialis, illetve multi-‐site ingerléssel próbálkoznak. Kevés adat áll még rendelkezésünkre ezzel kapcsolatban. Főleg olyan esetekben lehet indokolt ez a kezelés, amikor a betegnek jelentős intra-‐, illetve interatrialis vezetési zavara van. Sebészeti kezelés Műtéti indikáció Olyan esetben lehet indokolt az elvégzése, amikor a betegnél más okból -‐ pl. műbillentyű-‐ beültetés -‐ műtétre kerül sor. Műtét Több műtéti megoldást használtak korábban a PF kezelésére. A bal pitvari izolációs műtétek és az ún. corridor műtét ma már háttérbe szorult. A maze vagy labirintusműtét során sok pitvari bemetszéssel a pitvarfibrilláció fenntartásához szükséges kritikus pitvari massza csökken. Előnye, hogy a pitvar kontraktilis funkciója megmarad, a korai siker aránya 80-‐90%-‐ os. Nem ismeretesek azonban a késői eredmények, masszív vízretenció alakulhat ki, és gyakran van szükség a sinuscsomó¬diszfunkció kialakulása miatt pacemaker beültetésére. Posztoperációs teendők Ablatiós kezelés Ójabban rádiófrekvenciás katéterablatiós technikával, a ‡maze“ műtéthez hasonlóan linealis vezetési blokkot hoznak létre. Ha a jobb és a bal pitvarban csinálnak linealis laesiót, akkor a sikerarány eléri a 87%-‐ot. A hibrid megoldás azt jelenti, hogy az I/C vagy a III. osztályú szerekkel a pitvarfibrillációt pitvari flatternné alakítják, aminek az ablatiója sikeres lehet. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

221

Gondolni kell a PF fokális eredetére és annak ablatiójára is. Főleg a v. pulmonalisban vagy a körül működő pitvari fókuszok ablatiójával lehet eredményt elérni. A procedúra nagyon hosszadalmas, egyelőre kísérleti stádiumban van, további adatgyűjtésre van szükség. Pitvari flattern Gyógyszeres kezelés A sinusritmus gyógyszeres fenntartására pitvari flattern esetén is I/A, I/C, illetve III. szereket használunk. A pitvarfibrillációnál leírt ajánlások a pitvari flatternre is alkalmazhatók, azzal a különbséggel, hogy a hatékonyság kisebb. Ajánlási szint II/B, II/C. Sebészeti kezelés A sinusritmus fenntartásának hatékony eszköze a vena cava inferior és a tricuspidalis billentyű által határolt terület rádiófrekvenciás katéterablatiója. A sikerarány 70-‐80%-‐os. Ajánlási szint I/B, I/C.

SZÍVFREKVENCIA-‐KONTROLL Pitvarfibrilláció A szívfrekvencia-‐kontroll azt jelenti, hogy pitvari tachyarrhythmia mellett a kamrai frekvenciát úgy kell beállítani, hogy az az adott esetben az optimális perctérfogatot biztosítsa. A kezelés célja a tünetek megszüntetése és a tachycardia indukálta cardiomyopathia kialakulásának kivédése. Tachyarrhythmiában a szívfrekvencia-‐kontroll az AV-‐csomóban történő ingerületvezetés gyógyszeres vagy katéterterápiás lassításával, esetleg teljes blokkolásával történik. A szívfrekvencia szabályozásánál elsődleges az alapbetegség tisztázása (hyperthyreosis, ischaemiás szívbetegség, szívelégtelenség stb.) és annak kezelése. A szívfrekvencia-‐szabályozás módjai a következők:

I. Gyógyszeres Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

222

II. Nemfarmakológiás terápia • pacemaker • AV-‐junkció ablatio Bradyarrhythmiában Pacemakerterápia, ami értelemszerűen a pitvari tachyarrhythmia miatt VVI, VVIR üzemmódot jelent. Akkor indokolt, ha a betegnek a bradyarrhythmiával összefüggő tünetei vannak (syncope/presyncope, szívelégtelenség, angina), ill. tünetmentes bradycardia esetén (R-‐R>3 s). Akut bradyarrhythmiában az atropin, illetve isoproterenol átmeneti segítséget nyújthat, azonban ezen szerek végleges megoldást nem jelentenek. A krónikus alkalmazás esetén vagy nem használnak, vagy csak nagy dózisban effektívek, amikor a mellékhatások miatt nem tolerábilisak. Tachyarrhythmiában Akut terápia A) Jó balkamra-‐funkció: iv. béta-‐blokkoló: 5-‐15 mg iv. metoprolol vagy 1-‐10 mg propranolol 5-‐10 perc alatt, vagy esmolol 500 µg/tskg/perc bolusz, majd 50 µg/tskg/perc fenntartó adag. Iv. kalciumantagonisták közül az 5-‐15 mg iv. verapamil boluszban 5 perc alatt csökkenti a szívfrekvenciát, amit aztán 0,05-‐0,02 mg/perc dózissal lehet folytatni. Diltiazemből a 20-‐25 mg a javasolt boluszdózis, amit 10-‐15 mg/óra fenntartó dózis követ. B) Rossz balkamra-‐funkció: iv. amiodaron adása javasolt 150-‐300 mg/perc alatt, majd ezt követő fenntartó infúzió vagy ismételt boluszadagok. A napi iv. dózis ne haladja meg a 900-‐ 1200 mg-‐ot. Diltiazem iv. adható a fent leírt dózisban. Az iv. digoxin gyors frekvenciacsökkentésre nem alkalmas, mert nincs akut szívfrekvenciát csökkentő hatása. A hatását 1 óra múlva kezdi kifejteni, a teljes hatás kialakulásához 6 órára van szükség. C) WPW-‐hez társuló tachyarrhythmia esetén nem a szívfrekvencia kontrolljára törekszünk, hanem a ritmuszavar mielőbbi helyreállítására: prokainamid iv. 5-‐10 mg/tskg vagy iv. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

223

propafenon 1-‐2 mg/tskg. Nem javasolt: A) WPW-‐hez társuló pitvarfibrillációban AV-‐vezetést lassító szert adni (verapamil, digoxin, béta-‐blokkoló, adenozin). B) Iv. béta-‐blokkoló, ha manifeszt dekompenzáció vagy szteroid dependens légúti obstruktív tüdőbetegség van. C) Az I/A szerek a vagolyticus hatásukkal az AV-‐átvezetést még javíthatják is, így pitvarfibrillációban való alkalmazásukkor paradox kamrai frekvenciaemelkedés léphet fel. Krónikus terápia A) Jó balkamra-‐funkció esetén béta-‐blokkolók, pl. 50-‐200 mg tartós hatású metoprolol vagy 5-‐ 10 mg bisoprolol, illetve napi 120-‐240 mg tartós hatású verapamil. B) Csökkent balkamra-‐funkció: digoxin + béta-‐blokkoló. Napjainkban a digitális telítést inkább kisebb dózisokkal végezzük. Javasolt 2 napig napi 2x0,5 mg, majd naponta egyszer 0,25 mg. Gyors digitalizálás 0,5 mg iv. és 0,25 mg p. os hibrid alkalmazással érhető el. A digoxin nem effektív a terhelés, fokozott sympathicotonia kiváltotta tachyarrhythmia kontrolljára. C) Terápiarezisztens tachyarrhythmia: AV-‐csomó ablatio és VVI, VVIR pacemaker. D) Alternatív terápia: III. típusú szerek (sotalol: 2x80-‐160 mg, amiodaron 1x200 mg telítés után). Nem javasolt: A) I/A és I/C típusú szerek alkalmazása tartós pitvarfibrillációban frekvenciakontrollra. B) Nem javasolt a digoxin alkalmazásánál kétnapos szüneteket tartani. Időskorban csökkentett dózis folyamatos szedése javasolt. Tachycardia-‐bradycardia szindrómában A) VVI, VVIR, DDDR pacemaker és a tachyarrhythmiáknál javasolt gyógyszeres terápia. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

224

B) Rádiófrekvenciás AV-‐csomó ablatio és VVI, VVIR pacemaker, ami indokolt még terápiarezisztens tachyarrhythmiában is. Bizonyos esetekben elégséges az AV-‐csomó rádiófrekvenciás modifikációja. Ez azt jelenti, hogy lassul az ingerület AV-‐csomón történő átvezetése, de nincsen pacemakert igénylő teljes AV-‐blokk. Ajánlás:

1. Szívfrekvencia-‐kontrollra

béta-‐blokkoló vagy nondihidropiridin kalciumantagonista/diltiazem javasolt, ha hipertónia, jó balkamra-‐funkció, esetleg hyperthyreosis áll a háttérben (I/B, I/C szint).

2. Szívelégtelenségben a digoxin mellé béta-‐blokkoló vagy kontraindikált esetben kalciumantagonista kombinációja javasolt (I/B, I/C szint).

3. Terápiarefrakter tachyarrhythmiában az AV-‐junkció katéterterápiás ablatiója + pacemaker vagy az AV-‐junkció modulációja indokolt a tachycardia cardiomyopathia kivédésére (I/B, I/C szint). Pitvari flattern Pitvari flattern esetén még inkább törekszünk a ritmuszavar megszüntetésére, mint a pitvarfibrillációnál, mivel a gyógyszeres frekvenciakontroll ez esetben kevésbé megbízható. A gyógyszeres és nonfarmakológiai lehetőségek azonosak a pitvarfibrillációnál leírtakkal (I/B, I/C szint). Lehetséges szövődmények

THROMBOEMBOLIÁS SZÖVŐDMÉNYEK KEZELÉSE, MEGELŐZÉSE Ezen alfejezetben leírtak döntően a nonvalvularis pitvarfibrillációra vonatkoznak. A valvularis pitvarfibrillációra, ill. a pitvari flatternre vonatkozó eltéréseket külön jelezzük. Az ajánlási szintek definícióját ld. a Szíveredetű tromboembóliák c. ajánlásban. Stroke-‐rizikó Fiatal, szívbetegségben nem szenvedő egyének (lone pitvarfibrilláció) stroke-‐rizikója elhanyagolható. A stroke-‐rizikót emelő faktorok: az életkor (10 évenként 1,4-‐szeres), az előző Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

225

stroke vagy TIA (2,5-‐szeres), a diabétesz (1,7-‐szeres), a kezelt hipertónia (1,6-‐szeres), a szívelégtelenség, a balkamra¬diszfunkció és a balpitvar-‐diszfunkció TEE-‐vel mért alacsony sebességű fülcseáramlás alapján. A stroke rizikófaktorait az 12. táblázat (3.része) mutatja be. A 12. táblázat (4.része) foglalja össze a stroke előfordulását az életkor és a rizikófaktorok függvényében is. A coronariabetegség a nagy tanulmányokban nem fokozta a stroke-‐rizikót. Antitrombotikus stroke-‐prevenció Az 5 primer prevenciós randomizált tanulmányban (34-‐38) kimutatták, hogy kumarinkezeléssel a stroke-‐rizikó jelentősen csökken, ha az INR>2,0, míg a terápiás érték alatt védőhatás gyakorlatilag nem volt. Kumarinnal a stroke-‐kockázat csökkenése 68%, aszpirinnel csak 30% volt, sőt a halálozást csak a kumarin csökkentette (33%-‐kal). A szekunder prevencióban a stroke¬rizikó csökkenése kumarinnal 66%-‐os volt, aszpirinnel pedig nem következett be kockázatcsökkenés. A Cochrane-‐metaanalízis 16 tanulmány 9874 betegét dolgozta fel. Ebben a kumarinkezeléssel elért abszolút stroke-‐redukció a primer prevencióban évi 2,7%, a szekunder prevencióban 8,4% volt, míg aszpirinnel ugyanez mindössze 1,5, ill. 2,5%-‐ot tett ki. Ugyanakkor a terápiás felső határérték (INR=3,0) felett a védőhatás nem fokozódott. Számottevő vérzésrizikóra csak efölött lehet számítani. Alcsoportok Intermittáló paroxizmális vagy néma pitvarfibrilláció a tanulmányokban csak kisszámú betegnél fordult elő, de a stroke-‐rizikó a rizikófaktoroktól és az életkortól függően azonos volt a permanens pitvarfibrillációéval. A pitvarlebegés a pitvarfibrillációval azonos elbírálás alá esik. A rövid ideje (<48 óra) fennálló pitvarfibrilláció stroke-‐rizikója elhanyagolható. Ajánlás NVPF antitrombotikus profilaxisára (12. táblázat – 5.rész) • Krónikus (intermittáló, néma, perzisztens permanens) NVPF (és pitvarlebegés) esetén és magas rizikónál tartós kumarin kezelés indikált, úgy, hogy az INR 2-‐3 legyen (1A). • 65-‐75 éves kor között, egyéb rizikófaktorok hiányában választható antikoaguláns Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

226

kezelés (INR 2-‐3) vagy aszpirinkezelés (1A). • 65 éves kor alatt rizikófaktor nélkül aszpirin javasolt (1B). Kumarin és aszpirin kombináció A kumarin (INR 2-‐3) és aszpirin (100 mg) kombináció elfogadható lehet coronariabetegségben a stroke-‐prevenció mellett a coronariaesemények további prevenciója céljából, de emeli a vérzésveszélyt, ezért nem ajánlott. Cardioversio Elektromos cardioversio és antikoaguláns kezelés A 48 óránál hosszabb ideje fennálló NVPF elektromos cardioversiója (CV) után antikoaguláns kezelés nélkül az embóliaveszély 5,3%, antikoaguláns kezeléssel 0,8%. Az embóliaveszély 3-‐4 hétig tart. A bal pitvari thrombus szervülése antikoaguláns kezelés mellett 2-‐3 hetet vesz igénybe, ezért a CV előtt és után 3-‐4 hét antikoaguláns kezelést tartanak szükségesnek (32). TEE-‐irányítású cardioversio A TEE alkalmas a bal pitvari (fülcse) thrombus megbízható kimutatására. Ezért a CV akkor is elvégezhető, ha az NVPF fennállása >48 óra, de a bal pitvari thrombus TEE-‐vel kizárható. Ilyenkor is kötelező az adekvát antikoaguláns status biztosítása a CV alatt és utána 4 hétig. A TEE-‐vel látott spontán echókontraszt nem kontraindikálja a CV-‐t, de fülcsethrombus esetén 4-‐6 hét antikoaguláns kezelés után a TEE-‐t meg kell ismételni, és CV továbbra is csak akkor végezhető, ha fülcsethrombus nincs (1B). TEE-‐facilitált korai cardioversio A TEE-‐stratégiával lerövidített várakozási idő a CV-‐re akkor növeli a sinusrhythmus 1 éves fennállásának esélyét, ha az NVPF kevesebb, mint 3 hete áll fenn. Gyógyszeres cardioversio Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

227

Ój keletű NVPF esetén is indokolt a hospitalizált betegeknek intravénás heparint vagy ‡full“ dózis LMWH-‐t adni a nagyobb biztonság érdekében, mivel a gyógyszeres kezelés hatékonyságának ideje nem kiszámítható. Ajánlás a CV antitrombotikus profilaxisára • Elektromos cardioversio előtt, ha az NVPF fennállása >48 óra, 3 héten át, a sinusrhythmus helyreállítása után legalább 4 hétig szükséges az orális antikoaguláns kezelés (1C). A hagyományos prevenció alternatíváját jelenti a TEE-‐vezérelt cardioversio (1C). • 48 óránál rövidebb ideje fennálló NVPF esetén a cardioversio előtt és után közvetlenül antikoaguláns kezelés (iv. heparin v. LMWH) ajánlott (2C). Magas rizikó (pl. mitralis stenosis) esetén TEE ajánlott. • A tervezett gyógyszeres cardioversio antitrombotikus profilaxisa egyezik az elektromossal (1C). • 4 héten túli antikoaguláns kezelés akkor indokolt, ha a magas rizikó mellett ismételt pitvarfibrillációról van szó (1A). Ez az indikáció az AFFIRM tanulmány adataira támaszkodik.


228

12. Táblázat, Javasolt ajánlás a gyógyszere cardioversióra

Megjelent: 2012. május 15.


229

SUPRAVENTRICULARIS TACHYCARDIÁK 93 SUPRAVENTRICULARIS TACHYCARDIÁK Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Kardiológiai Szakmai Kollégium

1. SUPRAVENTRICULARIS TACHYCARDIÁK ÁLTALÁNOS JELLEMZÉSE 1.1. Alapvető megfontolások A supraventricularis ritmuszavarok a sinuscsomóból, a pitvarfalból, az AV-‐junkcióból vagy a járulékos kötegek által közvetítetten alakulhatnak ki.

1.2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők Klinikai tünetek Az arrythmiával összefüggésbe hozható tünetek általában a következők: palpitáció, mellkasi diszkomfort érzés, dyspnoe, praesyncope vagy syncope, de a supraventricularis tachycardia panaszmentes is lehet. Syncope kb. 15%-‐ban fordul elő paroxysmalis supraventricularis tachycardiában (PSVT). A kollapszus általában a nagyon gyors paroxysmus beindulásakor, illetve a megállást követő hosszabb pauza kapcsán jelentkezik. Leginkább azoknál fordul elő, akiknek a ritmuszavar mellett strukturális szívbetegségük is van. Hetek-‐hónapok óta fennálló supraventricularis tachycardiák ún. tachycardia cardiomyopathiát okozhatnak, ahol az első tüneteket nem a ritmuszavar, hanem a következményes szívelégtelenség okozza. A klinikai tünetek kikérdezésekor fontos annak tisztázása, hogy a beteg szabályosnak vagy szabálytalannak érzi-‐e a ritmuszavarát. PSVT-‐k kapcsán jellemző az egy dobbanással induló és hirtelen megszűnő nagyon gyors szívverés. A fokozatosan lassuló, megszűnő palpitáció ellene szól a PSVT-‐nek. Amennyiben a beteg maga valamilyen vagusmanőverrel tudja a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

ritmuszavarát megszüntetni, akkor elsősorban AV-‐csomót involváló tachycardiára kell gondolni. Fontos tudni, hogy a roham alatti klinikai status, vérnyomás nem nyújt segítséget a tachycardia kamrai eredetének kizárásában, illetve megerősítésében.

2. A BETEGSÉG LEÍRÁSA 2.1. Incidencia / Prevalencia / Morbiditás / Mortalitás Magyarországon A supraventricularis tachycardiák előfordulása relatíve gyakori, és kialakulásuk nagyban függ az életkortól és társult betegségektől. 2-‐3,5%-‐ra tehető az előfordulásuk, ez szívelégtelenség mellett akár a 10%-‐ot is elérheti. Az átlagos megjelenési idejük 55-‐60 évre tehető, de az AV-‐nodalis tachycardiák (AVNRT) általában későbbi életkorban jelentkeznek, mint a járulékos köteget involválók (AVRT).

2.2. Kiváltó tényezők Nagy jelentősége van az esetleges precipitáló tényezők kiderítésének is. Ezek a következők: • nikotin, alkohol, koffein; • mentális, fizikai stressz; • hyperthyreosis; • anaemia; • néhány gyógyszer (antiarrhythmiás szerek, antidepresszánsok, antihisztaminok, egyes antibiotikumok, citosztatikumok); • láz, infekció; • hypovolaemia; • hypoxia, tüdőbetegség; • kimerültség, tartós alváshiány.


231

3. DIAGNÓZIS 3.1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) A diagnózis felállításában nagy segítségre lehet a nyugalmi 12 elvezetéses EKG. Ezért ennek elemzése minden esetben feltétlenül szükséges. A nem roham alatti EKG a következő információkat adhatja: • preexcitáció jelenléte; • nyugalomban is fennálló intraventricularis vezetési zavar; • ectopiás ütések, amik megegyezhetnek a roham alatti morfológiával; • strukturális szívbetegségre utaló patológiás Q-‐hullám, illetve hipertrófia, ST-‐ szegmens-‐eltérések. Ha a beteg állapota megengedi, és lehetőség van rá, a tachycardia alatti EKG legyen mindig 12 elvezetéses. A ritmuscsík rögzítése azonban akkor is kötelező, ha instabil a klinikai helyzet, és azonnali beavatkozás, DC-‐shock szükséges. A roham alatti 12 elvezetéses EKG automata analízis nem megfelelő, ezért erre hagyatkozni nem szabad. Ritkán fellépő paroxysmusok esetén a Holter-‐vizsgálatok, illetve az esemény-‐Holter javasolt (ha nem syncopéval jár a tünet). Ezeknél a ritmuszavar EKG-‐felvételét a beteg maga vagy hozzátartozója végzi. Újabban igen nagy segítséget jelent az ún. implantábilis loop rekorder, ami a csak havonta vagy még ritkábban jelentkező panaszok tisztázására használandó. Általánosságban javasolható, hogy minden paroxysmalis supraventricularis tachycardiás betegnél történjen echokardiográfia. De feltétlen szükséges azokban az esetekben, ahol a beteg anamnézise, illetve nyugalmi EKG-‐ja alapján strukturális szívbetegség gyanítható, illetve azoknál, akiknél a paroxysmusok syncopéval járnak. A terheléses EKG-‐nak általában nincs jelentősége a supraventricularis tachycardiák diagnózisában, kivéve azokat a ritka eseteket, amikor a páciens mindig fizikai terhelés indukálta palpitatióról panaszkodik.


3.2. Differenciáldiagnosztika 3.2.1. Supraventricularis tachycardiák differenciáldiagnosztikája Ha a tachycardia alatt a QRS szélessége kevesebb, mint 120 ms, akkor azt keskeny QRS tachycardiának hívják. A keskeny QRS-‐tachycardia szinte kivétel nélkül mindig supraventricularis eredetű. A tachycardia alatt a P-‐hullám elhelyezkedése és a felületi EKG alapján következtethetünk a tachycardia fajtájára. Ha a P-‐hullám nem látható, vagy a QRS terminális részét deformálja (pseudo-‐S-‐hullám az inferior elvezetésekben vagy pszeudo-‐R-‐hullám a V1 elvezetésben), akkor nagy valószínűséggel AVNRT okozza a ritmuszavart. Ha a P-‐hullám távolabb esik a QRS-‐től, mint 70 ms, akkor nagy valószínűséggel járulékos köteget involváló AVRT okozza a tachycardiát. A QRS-‐től távol lévő P-‐hullám az ún. hosszú RP-‐tachycardia, aminek oka lehet a pitvari tachycardia, atípusos AVNRT vagy lassan vezető járulékos köteg. Segítséget nyújthat a pitvari tachycardiák és AV-‐csomót involváló tachycardiák (AVNRT, AVRT) elkülönítésében a carotis massage vagy adenozin teszt. Ilyenkor, ha több P-‐hullám jelenik meg, mint QRS, a tachycardia pitvari eredete bizonyított. A tachycardia megállása adenozin alkalmazására önmagában azonban még nem zárja ki a pitvari eredetet, mert a pitvari tachycardiák egy csoportja, az ún. adenozin szenzitív pitvari tachycardia megszűnik az adenozin hatására. A keskeny QRS-‐tachycardiák differenciáldiagnosztikáját az 32. ábra mutatja.


233

32. ábra, Kezelési algoritmus achalasiában

Széles QRS-‐tachycardia differenciáldiagnosztikai szempontból három okra vezethető vissza:

1. supraventricularis tachycardia Tawaraszár-‐block-‐kal, 2. supraventricularis tachycardia anterograd vezetéssel a járulékos kötegen, 3. kamrai tachycardiák. Supraventricularis tachycardia szárblock-‐kal: szárblockos tachycardia jelentkezhet azoknál, akiknek sinus ritmus mellett is szárblockja van, és jelentkezhet olyanoknál is, akiknél csak egy kritikus frekvencia elérésekor jelentkezik a szárblock (tachycardia-‐dependens szárblock). Bármelyik supraventricularis tachycardia járhat szárblock-‐kal. Ha járulékos köteget involváló Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

234

tachycardiánál a szárblock megjelenése megnyújtja a ciklushosszt, akkor az indirekt jele a szárblock-‐kal azonos oldali járulékos kötegnek. Supraventricularis tachycardia anterograd vezető járulékos köteggel: a szárblockhoz hasonlóan bármelyik formája a supraventricularis tachycardiának járhat ortodrom vezető járulékos köteg tachycardiával. Ilyenkor előbb aktiválja a kamrát járulékos, mint a hagyományos ingerületvezető rendszer. Irreguláris széles QRS-‐tachycardia esetén gondolni kell járulékos köteg jelenlétére, ha nagyon rövid ciklushosszak és ütésről-‐ütésre változó QRS-‐ morfológiák láthatók (ún. FBI-‐tachycardia: gyors-‐széles-‐irreguláris angol rövidítése). Kamrai tachycardia: a széles QRS-‐tachycardia nagy biztonsággal kamrainak tartható, ha a pitvar-‐kamrai disszociáció valamilyen jele kimutatható. Ez azonban a kamrai tachycardiák kb. 30%-‐ában látható. Ha P-‐hullám nem látható, a carotis massage vagy a transoesophagealis EKG segíthet. A QRS-‐morfológia számos jelét használják az elkülönítésben. Ezek azonban kevésbé megbízhatóak, mint a pitvar-‐kamrai disszociáció. Még a leginkább használható a negatív konkordancia meglétének a keresése. Ez azt jelenti, hogy ha az összes mellkasi elevezetésben negatív a QRS, akkor nagy biztonsággal kamrai eredetű a tachycardia. A pozitív konkordancia azért nem használható ilyen nagy biztonsággal, mert posteroseptalis járulékos köteg utánozhat pozitív konkordanciával járó kamrai tachycardiát. Ha nem lehet elkülöníteni a kamrai eredetet a supraventricularistól, akkor úgy kell kezelni a tachycardiát, mintha kamrai eredetű lenne. Ha az anamnézisben myocardialis infarktus szerepel, akkor széles QRS-‐tachycardia esetén mindig a kamrai eredetre kell gondolni. Végezetül széles QRS-‐ tachycardiát okozhatnak azok a supraventricularis tachycardiák is, amelyeknél az antiarrhythmiás terápia (elsősorban az I. c szerek) miatt szélesedik ki a tachycardia. Ilyen esetben a QRS szélessége és morfológiája kamrai eredetet utánozhat.

4. KEZELÉS 4.1. Gyógyszeres kezelés 4.1.1. Ajánlott gyógyszeres kezelés A supraventricularis tachycardiák kezelésénél el kell különíteni az akut, paroxysmust megszüntető terápiát a preventív terápiától. Az akut kezelés legolcsóbb és a beteg által is használható módja a vagusmanőverek valamelyikének az alkalmazása. Ezek közül a fekvő Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

235

helyzetben alkalmazott Valsalva-‐manőver a leghatékonyabb (7). A gyógyszeres kezelésnél a boluszban adott adenozin az elsőként választandó kezelés keskeny QRS-‐ű tachycardiák megszüntetésére. Az adenozin igen rövid hatástartalma miatt relapsus lehet. Ilyenkor inkább a hosszabb hatású iv. verapamil/diltiazem alkalmazása javasolt. Strukturális szívbetegséggel járó széles QRS-‐tachycardia esetén nem javasolt az adenozin, verapamil alkalmazása. Ilyen esetekben az ív. amiodaron, illetve procainamid/sotalol a stabil keringés melletti konverziós terápia. Instabil keringés esetén a DC-‐shock a választandó terápia. Preventív kezelés esetén ne történjen úgy antiarrhythmiás kezelés, hogy nem ismert a ritmuszavar. Jelentős panaszok esetén a béta-‐blockoló terápia az egyedüli javasolható kezelés az ismeretlen palpitáció kezelésére. A preventív terápia mellett a precipitáló tényezők felderítése és kiküszöbölése előzze meg a gyógyszeres kezelést. Olyan betegek esetében, akiknél WPW-‐szindróma vagy praesyncope/syncope szerepel a ritmuszavarral összefüggésben, arrythmia specialistára kell bízni a kezelést, mert enélkül életet veszélyeztető ritmuszavarok keletkezhetnek. A részletes kezelés, illetve nem farmakológiás terápia az egyes ritmuszavaroknál külön-‐külön szerepel.

5. SINUSCSOMÓT INVOLVÁLÓ TACHYCARDIÁK 5.1. Alapvető megfontolások A sinus tachycardia általában fiziológiás stimulusra (pl. fizikai terhelés) vagy más kiváltó okra (pl. hyperthyreosis) bekövetkező szívfrekvencia-‐válasz. Előfordulhat a kontrolláló mechanizmusok csökkenése miatt is, mint az indokolatlan (inappropriate) sinus tachycardia. Sajátos megjelenési forma a posturalis orthostaticus tachycardia szindróma. A sinuscsomón belül vagy közelében (sinuatrialis) re-‐entry mechanizmus is kiválthat sinus tachycardiát.

5.2. Fiziológiás sinus tachycardia A sinuscsomó generálta impulzus -‐ a vegetatív idegrendszer hatásától függően -‐ általában 60-‐ 100/min. A sinuscsomó egy igen érzékeny struktúra, melyet számtalan tényező, (pl. hypoxia, acidózis, hőmérséklet, hormonok), befolyásol. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

236

5.2.1. Definíció A sinusfrekvencia percenként meghaladja a 100-‐at. 5.2.2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők

5.2.2.1. Mechanizmusa A sinus tachycardiát az individuális pacemaker sejtekre gyakorolt fiziológiás hatásai eredményezik, de létrejöhet úgy is, hogy a sinuscsomón belül egy magasabb rendű központ veszi át a szerepet.

5.2.2.2. Kiváltó tényezők •

fizikai, emocionális terhelés;

•

patológiás ok:

•

o

kardiális: szívelégtelenség, myocardialis infarctus, hyperadrenerg fázis;

o

nem kardiális: láz, anémia, hypoxia, hypovolaemia, hyperthyreosis;

gyógyszerek, kábítószerek: o

salbutamol, theophyllin, atropin, catecholaminok;

o

koffein, alkohol, nikotin;

o

amphetamin, kokain, cannabis;

o

tumor elleni szerek (pl. doxorubicin).

A sinus tachycardia súlyos patológiás állapotot jelezhet, melyet esetenként csak körültekintő kivizsgálással deríthetünk ki. 5.2.3. Diagnózis Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 12 elvezetéses EKG-‐n pozitív a P-‐hullám az I-‐II-‐aVF elvezetésekben, negatív az aVR-‐ben és bifázisos a V1-‐ben, de lehet V1-‐2-‐ben negatív és V3-‐6-‐ig pozitív. Fokozatos felgyorsulás és Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

237

megszűnés jellemzi. 5.2.4. Kezelés

5.2.4.1. Nem gyógyszeres kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 1./ Általános intézkedések Ez elsődleges feladat a kiváltó ok felderítése és megszüntetése. 2./ Gyógyszeres kezelés Béta-‐blockolók emocionális stressz és szorongás esetén, továbbá szívelégtelenségben, myocardialis infarctusban hatásosak. Hyperthyreosisban kiegészítő szerként jó hatású a béta-‐blockoló. Béta-‐blockoló ellenjavallata esetén a nem dihydropyridin Ca++-‐csatorna-‐ blockoló, verapamil, gallopamil és diltiazem jön szóba.

5.3. Indokolatlan (inappropriate) sinus tachycardia 5.3.1. Alapvető megfontolások

5.3.1.1. Definíció A nyugalmi szívfrekvencia túlzott növekedése vagy fizikai, emocionális, patológiás, gyógyszeres stressztől független indokolatlan szívfrekvencia-‐növekedés. 5.3.2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők

5.3.2.1. Mechanizmusa Valószínűleg multifaktoriális, de két fő momentum emelhető ki:

1. a sinuscsomó fokozott automáciája; Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

238

2. a sinuscsomó vegetatív díszregulációja, azaz fokozott szimpatikus és redukált paraszimpatikus aktivitás.

5.3.2.2. Tünetek Domináló tünet a palpitáció, mellkasi diszkomfort érzés, légszomj, fejfájás, szédülés, ájulásérzés. Előfordulhat azonban panaszmentes betegnél is. A rutinvizsgálatok, a tachycardia szekunder okának eliminálása gyakran nem elegendő a diagnózis megállapításához.

5.3.2.3. A betegség leírása Jellemző életkor: Átlagéletkor 38ą12év Jellemző nem: Mintegy 90%-‐ban nőknél fordul elő. 5.3.3. Diagnózis

5.3.3.1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok Invazív és noninvazív kritériumokon alapul. 1. Perzisztens 100/min feletti sinus tachycardia napközben, kifejezett frekvencianövekedés különböző hatásokra, éjszaka a szívfrekvencia -‐ Holter-‐EKG-‐ vizsgálattal -‐ normalizálódik. 2. Nonparoxysmalis a tachycardia. 3. A P-‐morfológia és az endocardialis aktiváció a sinus ritmuséval egyező. Szekunder szisztémás okok (pl. phaeochromocytoma, hyperthyreosis, fizikai dekondicionáltság) kizárandók.


239

5.3.4. Kezelés

5.3.4.1. Gyógyszeres kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) A tünetek csökkentésén alapul. A tachycardiomyopathia kifejlődésének kicsi a valószínűsége. Béta-‐blockoló az elsőként alkalmazandó szer (ajánlás: I. C), azonban a nem dihydropyridin Ca-‐csatorna-‐blockolók, verapamil, gallopamil, diltiazem szintén hatékonyak lehetnek (II. a C). A sinuscsomó-‐modulálás elektromos rádiófrekvenciás ablatióval szintén alkalmazható eljárás (II. b C). Ez 75%-‐os korai sikerarányt adhat, de a hosszú távú eredmények az 50%-‐ot nem haladják meg. Végső megoldásként a sinuscsomó teljes eliminálását -‐ pitvari pacemaker beültetéssel együtt -‐ sebészi kimetszéssel vagy rádiófrekvenciás ablatióval végzik. A katéter-‐ablatio előtt a posturalis ortosztatikus tachycardia szindróma (POTS) kizárása javasolt (11). A POTS nem a sinuscsomó diszfunkciója, hanem a perifériás érrendszer ortosztatikus stresszre adott inadekvát válaszának a következménye.

5.4. Sinuscsomó re-‐entry tachycardia 5.4.1. Alapvető megfontolások

5.4.1.1. Definíció Re-‐entry mechanizmusú tachycardia, mely a sinuscsomó régióját involválja, a P-‐hullám gyakorlatilag a sinus ritmus P-‐hullámával azonos. Pitvari extrasystoléval általában triggerelhető és hirtelen megszüntethető. Paroxysmalis és non-‐sustained burst formában is jelentkezhet.

5.4.1.2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők Mechanizmusa A re-‐entry szubsztrát létrejöttéhez a vezetés heterogenitása a sinuscsomón belül valósul meg. Nem egyértelmű, hogy a re-‐entry kör csupán a sinuscsomón belül zárul, avagy akár a perinodalis pitvari szövet, akár a crista terminális körüli terület -‐ a sinuscsomó érintésével -‐ a re-‐entry helye. Az AVNRT-‐hez hasonlóan vagusmanőverrel, adenozinnal megszüntethető, Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

240

jelezvén a sinuscsomó re-‐entry involvációját.

5.4.1.3. Megjelenés A gyakorisága a supraventricularis tachycardiákon belül 1,8-‐16,9%, fokális pitvari tachycardiával együtt azonban 27% is lehet. Organikus szívbetegségben gyakoribb. Palpitáció, szédülés és praesyncope a vezető tünetek. Syncope ritka. A frekvencia a 180/min-‐ t ritkán haladja meg. Paroxysmalis természetű, azaz a hirtelen kezdet és megszűnés jellemzi. 5.4.2. Diagnózis

5.4.2.1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 1. Paroxysmalis jelleg. 2. A P-‐hullám-‐morfológia azonos a sinus ritmus alatt regisztrálttal, a vectora superior-‐ inferior, jobb-‐bal irányú. 3. Aktivációs szekvencia a sinusszal egyező: felső-‐alsó és jobb-‐bal jellegű. 4. Pitvari extrastimulussal lehetséges az indukció és/vagy terminatio. 5. Vagusmanőverrel vagy adenozinnal is terminálható. 6. Ezen ritmuszavar indukciója független a pitvari vagy az AV-‐csomó vezetési idejétől. 5.4.3. Kezelés

5.4.3.1. Gyógyszeres kezelés Gyógyszeres profilaxis vonatkozásában nem állnak rendelkezésre kontrollált klinikai tanulmányok. A klinikai esetek arra utalnak, hogy vagusmanőverre, béta-‐blockolóra, nem dihydropyridin Ca++-‐csatorna-‐blockolóra vagy digoxinra általában jól reagál. A gyakori és rosszul tolerált esetekben indikált az elektrofiziológiai vizsgálat, s a sinuscsomó rádiófrekvenciás modifikációjával eredményesen gyógyítható. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

241

5.5. Atrioventricularis nodalis re-‐entry tachycardia (AVNRT) 5.5.1. Alapvető megfontolások

5.5.1.1. Definíció Az AVNRT a PSVT leggyakoribb formája. Korábban úgy vélték, hogy a re-‐entry kör a kompakt AV-‐csomóban foglal helyet. Az elektrofiziológiai vizsgálatok és elsősorban a katéterablatiós beavatkozások eredményei ezt a nézetet alapvetően megváltoztatták. Mai tudásunk szerint egy relatíve nagy re-‐entry körről van szó, melyben az AV-‐csomón kívül perinodalis pitvari szövetek is részt vesznek. Az AVNRT két funkcionálisan és anatómiailag elkülönülő ingerületvezető pályát foglal magában. A gyors pálya általában a Koch-‐háromszög csúcsa körül foglal helyet, míg a lassú pálya szokásos lokalizációja a kompakt AV-‐csomótól inferoposterior irányba a tricuspidalis anulus septalis szélén a sinus coronarius szájadékáig, illetve annak felső részéig terjed . 5.5.2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők

5.5.2.1. Az AVNRT formái Az anterograd és retrográd vezető pályák funkcionális jellemzői illetve anatómiai lokalizációja alapján az AVNRT-‐t a következő csoportokba sorolhatjuk: •

Slow-‐fast AVNRT: a leggyakoribb, úgynevezett típusos forma, anterograd vezetés a lassú pályán, retrográd vezetés a gyors pályán történik, mely eredményeként a felületi EKG-‐n a retrográd P-‐hullám a QRS-‐sel egybeeshet, ezért nem látható, vagy annak terminális részét változtatja meg, a V1-‐ben r‘-‐hullámot vagy az inferior elvezetésekben s hullámot okozva (R-‐P 70 ms).

•

Fast-‐slow AVNRT: úgynevezett atípusos forma, az esetek 5-‐10%-‐a. A re-‐entry kör a típusos formához képest ellenkező irányú, amely long R-‐P tachycardia formájában jelenik meg.

•

Slow-‐slow AVNRT: ritka, mind az anterograd, mind a retrográd pálya lassú vezetésű.

•

Bal oldali slow-‐fast: ritka, a lassú pálya a posterior mitralis anulus területén vagy a sinus coronariusból ablálható.

Az AVNRT definitív diagnózisa, illetve rejtett accessoriust involváló AVRT-‐től csak Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

242

elektrofiziológiai vizsgálattal állítható fel, melynek tervezett katéteres intervenció esetén van elsősorban jelentősége.

5.5.2.2. Klinikai megjelenés Általában nem társul strukturális szívbetegséggel. Frekvenciája többnyire 140-‐250 közötti. A tünetek a frekvenciától és esetleges szívbetegségtől függően enyhe palpitációtól a syncopéig terjedhetnek. A palpitáció reguláris, kezdete, megszűnése hirtelen, azaz paroxysmalis. A roham vagusmanőverekre való megszűnése AV-‐csomót involváló mechanizmusra utal. Típusos AVNRT-‐ben jellemző a rohamokat követő polyuria, mely a kamrákkal szinkron összehúzódó pitvarok fokozott feszülése miatt fokozott atrialis natriureticus peptidkiválasztás következménye.

5.5.2.3. A betegség leírása Jellemző nem: Nőknél gyakoribb. 5.5.3. Diagnózis Az AVNRT gyanújával jelentkező beteg kivizsgálását a supraventricularis arrythmiák diagnosztikáját és differenciáldiagnosztikáját tárgyaló alfejezet részletezi. 5.5.4. Nem gyógyszeres kezelés Akut roham kezelésére alkalmas módszerek: Valsalva, carotis massage, garatingerlés, arc hideg vízbe merítése. 5.5.5. Gyógyszeres kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei)

5.5.5.1. Az AV-‐csomóra ható iv. antiarrhythmiás gyógyszerek 1./ Adenozin: előnye az azonnali hatás, gyors lebomlás. Ha nincs kontraindikáció, elsőként választandó. Nagyobb adag lehet szükséges egyidejű theophyllin kezelés, fokozott szimpatikus tónus esetén. Súlyos asztmánál kontraindikált. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

243

2./ Nem dihydropyridin Ca++-‐antagonisták, esetleg β-‐receptor blockolók: lassabban ható, szerek, melyek tartós hatása előnyös lehet gyakori extraszisztolék esetén, melyek a tachycardiás paroxysmus triggerei lehetnek.

5.5.5.2. DC-‐cardioversio Ha a kritikus állapot miatt az arrythmia azonnali megszüntetése szükséges, és adenozin nem alkalmazható vagy hatástalan. A vagusmanőverek alkalmazása, illetve iv. antiarrhythmicum adása alatt, főként, ha a diagnózis kérdéses, EKG-‐regisztráció szükséges, ami segítséget nyújthat a ritmuszavar mechanizmusának tisztázásában. Supraventricularis tachycardia akut kezelése: •

vagusmanőverek;

•

adenozin;

•

verapamil, diltiazem iv.;

•

β-‐blockolók;

•

amiodaron;

•

digoxin.

5.5.6. Profilaktikus gyógyszeres kezelés Azoknál a betegeknél, akiknek gyakori, tünetekkel járó paroxysmusuk van, és a katéterablatiós terápiával szemben a gyógyszeres kezelést preferálják, a rohamok megelőzésére többféle gyógyszer alkalmazható.

5.5.6.1. Nem dihydropyridin Ca++-‐antagonisták, β-‐blockolók, illetve digoxin Ezen szerek alkotják a standard terápiát. Kevés, kis esetszámú randomizált vizsgálat történt az AVNRT gyógyszeres kezelésével kapcsolatban, ráadásul a vizsgálatok egy részében nem különítették el az AVNRT-‐t az accessorius köteget involváló atrioventricularis re-‐entry tachycardiától (AVRT). Ezek alapján a verapamil (360-‐480 mg), propranolol, digoxin hasonlóan alkalmasnak látszik a tachycardiás paroxysmusok gyakoriságának csökkentésére Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

244

és időtartamuk rövidítésére. A digoxin gyakran bizonyul ineffektívnek fokozott szimpatikus és csökkent paraszimpatikus tónus esetén.

5.5.6.2. Vaughan-‐Williams I. osztályba tartozó szerek A fenti szerek ineffektivitása esetén, ha a betegnek nincs strukturális szívbetegsége, I. c szerek alkalmazhatók, mint a propafenon, illetve a Magyarországon nem törzskönyvezett flecainamid.

5.5.6.3. Vaughan-‐Villiams III. típusú szerek Pl. amiodaron, sotalol ritkán válnak szükségessé. Az I. a típusú szerek (chinidin, procainamid, dysopiramid) alkalmazására mérsékelt hatásosságuk és kedvezőtlenebb proarrythmiás profiljuk miatt ritkán kerül sor. 5.5.7. Egyszeri dózisú orális terápia roham esetén Megfelelően válogatott betegeknél tartós profilaktikus gyógyszerszedés helyett választható a rohamok esetén azok megszüntetése céljából alkalmazott egyszeri orális dózis bevétele. Ez azoknál a betegeknél jön szóba, akiknek nincs szignifikánsan károsodott balkamra-‐ funkciója, preexcitációja, sinus bradycardiára való hajlama, és akiknek tachycardiás paroxysmusa viszonylag ritka, jól tolerálható, de időben elhúzódó, és a beteg által alkalmazott vagusmanőverek ineffektívnek bizonyulnak. Előnye, hogy a beteg mentesül a ritka rohamok közti szükségtelen gyógyszerszedés kényelmetlenségétől, költségétől és esetleges mellékhatásaitól. Erre a célra gyors hatású, azonnali felszívódású készítmények választandók. Alkalmazhatók β-‐blockolók, nem dihydropyridin Ca++-‐antagonisták, illetve a kettő kombinációja. Pozitív eredményeket közöltek diltiazem 120 mg és proranolol 80 mg alkalmazásáról. Az I. c szerek közül a flecainiddel történtek vizsgálatok kevésbé egyértelmű eredménnyel. Az AV-‐csomóra ható gyógyszerek hatása alatt a korábban ineffektív vagusmanőverek Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

245

hatásosak lehetnek. 5.5.8. Kiegészítő / Alternatív kezelés

5.5.8.1. Katéter-‐ablatio Katéterablatiós technikákkal a ritmuszavar anatómiai szubsztrátumát megszüntetve a ritmuszavar definitív módon kezelhető. A beavatkozás célpontja rendszerint a lassú pályavezetés megszüntetése vagy modifikációja, mely a II. vagy III. fokú AV-‐block alacsony rizikójával jár (1% alatt), és nem okoz AV-‐idő-‐megnyúlást annak előnytelen hemodinamikai következményeivel. A beavatkozás az esetek > 95%-‐ában sikeres. Eredménytelen lassú pálya ablatio esetén sor kerülhet a gyors pálya ablatiójára, ez azonban a His-‐köteg közelsége miatt a permanens AV-‐block jóval magasabb rizikójával jár (5-‐10%). A katéterablatiót követő ritmuszavar rekurrens gyakorisága alacsony (3-‐7%). A katéter-‐ablatio rendszerint a diagnosztikus elektrofiziológiai vizsgálattal egy ülésben történik. A katéter-‐ablatio olyan esetekben is elfogadott, amikor a vizsgálat során AVNRT nem indukálható, csak kettős AV-‐csomó-‐vezetés bizonyítható, de korábban dokumentáltak PSVT-‐t, és a ritmuszavar egyéb oka nem igazolható. A lassú pálya ablatio megfontolható akkor is, ha más jellegű ritmuszavar miatti elektrofiziológiai vizsgálat során indukálható tartós AVNRT, megelőzően nem dokumentált PSVT esetén is. A katéteres intervenció kérdésében való döntéshez figyelembe kell venni a rohamok gyakoriságát, tolerálhatóságát, a gyógyszeres kezelés effektivitását, a beteg életkörülményeit (várható terhesség, versenyport, foglalkozás, ahol a rohamok jelentkezése problémát jelenthet) és azt, hogy a páciens előnyben részesíti-‐e a ritmuszavar végleges megszüntetését a tartós gyógyszerszedéssel szemben. Figyelembe véve azt is, hogy a gyógyszeres terápia effektivitása mérsékelt, a legtöbb esetben a katéter-‐ablatio első számú kezelési lehetőségként ajánlható.


246

6. WPW-‐SZINDRÓMA ÉS PITVAR-‐KAMRAI JÁRULÉKOS KÖTEGVEZETÉSEN ALAPULÓ ARRYTHMIÁK KEZELÉSE 6.1. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők A WPW-‐szindróma klinikai képe az alábbiakból áll: ismétlődő palpitáció hirtelen kezdettel és megszűnéssel, a rosszullétek alatt készült EKG-‐n reguláris (többnyire keskeny) QRS-‐ tachycardia, valamint a sinus ritmusban készült felvételen rövid PQ-‐szakasz és a QRS-‐ komplexus kezdeti szakaszán látott megtöretés, amit delta-‐hullámnak neveztek el. A járulékos köteget (JK) involváló arrythmia mechanizmusok két csoportra oszthatók: egyrészt azokra az arrythmiákra, amelyek kialakulásához és fenntartásához a JK nem feltétlenül szükséges, de egy anterograd vezető JK a ritmuszavar klinikai megjelenését, a ritmuszavar frekvenciáját, ezáltal prognózisát és az okozott tünetek súlyosságát befolyásolja. Ide tartozik valamennyi pitvari tachyarrythmia (pitvarfibrilláció, pitvarlebegés, pitvari tachycardia), aminek mechanizmusában a JK nem vesz részt, de a pitvari ingerület átvezetésével magas kamrai frekvenciát tarthat fenn. A pitvarfibrilláció egy anterograd jól vezető (rövid refrakter periódussal bíró) köteghez társulva potenciálisan életet veszélyeztető ritmuszavar, ami az akár 250-‐300/perc körüli kamrai frekvencia révén hemodinamikai összeomláshoz vezethet vagy kamrafibrillációba degenerálódhat. WPW-‐s populációban a hirtelen halál előfordulási gyakorisága évente 1 ezrelék alatti; azonban ezeknek, az eseteknek mintegy felében a halálos arrythmia első tünetként jelentkezik. A WPW-‐ szindróma ritka, családon belüli halmozódást mutató eseteiben a családon belüli hirtelen halál rossz prognózist jelez. A járulékos köteget involváló arrythmia mechanizmusok másik csoportját azok a pitvar-‐ kamrai (AV) re-‐entry tachycardiák alkotják, amelyekben a re-‐entry mechanizmus egyik szárát maga a JK képezi. Ezek két típusa ismert: 1. Ortodrom AV re-‐entry mechanizmus esetén (ez fordul elő az esetek 90%-‐ában) a kamrai depolarizáció a fiziológiás úton, a His-‐Purkinje rendszeren keresztül történik (anterograd), ezt követően az ingerület a járulékos kötegen keresztül visszajut a pitvarba (a re-‐entry kör retrográd szára), ezzel a re-‐entry kör teljessé válik. Az ortodrom AV re-‐entry tachycardia alatt a QRS-‐komplexus nem preexcitált. 2. Antidrom AV re-‐entry esetén a kör anterograd szára a JK, míg retrográd szára az AV-‐csomó-‐ His-‐Purkije rendszer. Ilyenkor a kamrai depolarizáció teljes egészében a járulékos kötegen keresztül történik, ami maximálisan preexcitált QRS-‐morfológiát eredményez.


6.2. Kezelés 6.2.1. Gyógyszeres kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) 1./ Járulékos köteget involváló tachyarrhythmiák akut ellátása JK a retrográd vezetés helye). Intravénás AV-‐csomó-‐gátlás ennek megfelelően hatékony lehet, azonban szem előtt kell tartani a következőket: antidrom reciprok tachycardia szinte minden esetben kitűnő anterograd kötegvezetés mellett fordul elő, tehát egy esetleges pitvarfibrilláció során igen magas kamrafrekvenciára lehet számítani. Ennek megfelelően egyértelműen kerülendő az adenozin, aminek pitvari refrakteritást rövidítő hatása az esetek közel 10%-‐ában okoz akut pitvarfibrillációt. A kizárólagosan az AV-‐csomóra ható verapamil helyett is ilyenkor a kötegvezetést is blockoló szerek preferáltak, elsősorban procainamid, propafenon, ibutilid (Magyarországon sajnos továbbra sincs forgalomban). A preexcitált tachyarrhythmiák másik csoportját a pitvari arrythmiák alkotják anterograd kötegvezetéssel, leggyakoribb a pitvarfibrilláció. A ritmuszavar jellegzetes EKG-‐képpel jár: a frekvencia többnyire magas, a ritmus irreguláris, és ugyanez az irregularitás jellemzi a QRS-‐ komplexusokat, amelyek között a normális, keskeny morfológiától a szélesen torzult maximális preexcitációt mutató formáig minden átmenet előfordul, tehát az irreguláris ritmus mellett a QRS-‐komplexusok morfológiája is irreguláris, változó szélességű. Ezekben, az esetekben az AV-‐csomó-‐vezetés gátlása nemcsak értelmetlen, de egyértelműen káros, veszélyes is, tehát iv. kalcium antagonista, béta-‐blockoló, digitalis, adenozin kontraindikált, a járulékos köteg vezetésének gátlására a fent említett szerek jönnek szóba. Járulékos köteget involváló tachyarrhythmiák hosszú távú kezelése A pitvarkamrai járulékos kötegvezetésen alapuló ritmuszavarok kezelésénél az alábbi megfontolások játszanak elsődleges szerepet a legmegfelelőbb terápia kiválasztásában: •

a ritmuszavar által okozott panasz és tünetek súlyossága, ami az abortált szívhaláltól a syncopén, palpitáción át a teljesen tünetmentes kamrai preexcitációig terjed;

•

a járulékos köteg anterograd vezetőképessége;

•

olyan speciális körülmények, mint a beteg foglalkozása, illetve életmódja, esetleges hobbi vagy sport.

A WPW-‐szindrómában a ritkán előforduló hirtelen halál az a körülmény, amely a leggondosabb mérlegelést igényli. Nehéz dilemmát jelentenek azok a betegek, akiknek EKG-‐ ján delta-‐hullám látható, de teljesen panaszmentesek, rohamuk soha nem volt (asymptomás WPW). A rizikóbecslésnek az alábbi nem invazív módszerei ismertek: Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

248

•

Gyenge anterograd Kent-‐köteg-‐vezetést jelez az intermittáló preexcitáció, amit a preexcitált és normális morfológiájú ütések váltakozása jellemez a sinus ritmus alatt azonos frekvenciánál, vagy alacsonyabb frekvenciánál preexcitált, magasabb frekvenciánál normális QRS-‐komplexusok láthatók.

•

Terheléses EKG-‐vizsgálat során a preexcitáció hirtelen megszűnése egy adott pulzusszám elérésekor jelzi azt a maximális szívfrekvenciát, amelynél a járulékos köteg még anterograd vezetésre képes.

•

Amennyiben a betegnek már volt pitvarfibrillációja vagy más pitvari arrythmiája, prognosztikai jelentősége van a legrövidebb preexcitált R-‐R távolság meghatározásának: a 250 ms-‐nál rövidebb ciklushossz magasabb hirtelenhalál-‐rizikót jelez.

Az anterograd járulékos kötegvezetés megszűnése antiarrhythmiás szer (legtöbb tapasztalat iv. procainamiddal van) adására általában ugyancsak a jó prognózis jele, bár vannak ezt megkérdőjelező adatok is. Fontos hangsúlyozni, hogy a rizikóbecslésnek ezek a módszerei kizárólag az anterograd kötegvezetésről informálnak, ami a hirtelen halál szempontjából kétségtelenül a legfontosabb adat, ugyanakkor a retrográd kötegvezetésről, esetleges ortodrom pitvar-‐kamrai re-‐entry tachycardia lehetőségéről ezek alapján semmilyen következtetés nem vonható le. A rizikóbecslés legmegbízhatóbb módja, ami egyúttal a ritmuszavar szubsztrátumának minden részletre kiterjedő (retrográd vezetés, arrythmia kiválthatóság) vizsgálatát is lehetővé teszi az adott betegnél, a szív invazív elektrofiziológiai vizsgálat. Ez az alábbi esetekben indokolt: •

tervezett transzkatéteres ablatio előtt, általában azzal egy ülésben;

•

Kamrai preexcitáció mellett előforduló tisztázatlan eredetű syncope vagy abortált szívhalál esetén;

•

panaszmentes betegnél, akinek EKG-‐ján kamrai preexcitáció látható, és a családban hirtelen halál fordult elő;

•

panaszmentes betegnél kamrai preexcitációval, amennyiben olyan magas rizikójú foglalkozást (pl. pilóta, magasban dolgozók stb.) vagy sportot kíván folytatni, ami miatt a járulékos köteg elektrofiziológiai tulajdonságainak, esetlegesen veszélyes arrythmia kiválthatóságának, a kiváltható ritmuszavar frekvenciájának és a következményes hemodinamikai stabilitásnak a megítélése feltétlenül szükséges.

Amennyiben a fenti szempontok mérlegelése után a beteg hosszú távú kezelése mellett döntöttünk, a következő kérdés, hogy a tartós gyógyszerelést vagy az egyszeri és végleges Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

249

eredményű katéterablatiót választjuk. A kuratív transzkatéteres rádióhullámú ablatio széles körű elterjedésével és egyre liberálisabb indikálásával a farmakológiai megelőzés jelentősége és felhasználási köre nagymértékben csökkent. Mindez érthető, hiszen a többnyire fiatal betegek évtizedeken át tartó, palliatív gyógyszeres terápiája, aminek ráadásul a hatékonysága előre nem megítélhető, kevéssé vonzó alternatíva. A 2003. évi ACC/AHA/ESC ajánlás gyógyszeres profilaxisra vonatkozó ajánlásai kivétel nélkül kicsi, egy-‐két tucatnyi beteget beválogató, nem randomizált vizsgálatokból származnak, A szintű evidenciák ugyanis egyáltalán nincsenek. Az ajánlás ennek megfelelően gyógyszeres profilaxist csak II. erősségű ajánlásként tartalmaz. A rohammegelőzésre elsősorban az I. c (propafenon, flecainid) vagy III. hatástípusú (d,l-‐sotalol, amiodaron) antiarrhythmicumok alkalmasak, a korábban ilyen javallattal gyakran adagolt AV-‐csomóra ható gyógyszerek (verapamil, diltiazem, béta-‐ blockoló, digoxin) pitvarfibrillatiós anamnézis és erős anterograd kötegvezetés esetén nem javalltak, ortodrom reciprok tachycardiával járó esetek megelőzésében ugyanakkor hatékonyak lehetnek. A kedvezőbb mellékhatás-‐profilt figyelembe véve elsőként az I. c szerek választandók, amiodaron orális adására rossz balkamra-‐funkció esetén kerülhet sor, amennyiben a katéter-‐ablatio bármilyen okból nem végezhető el sikeresen. 6.2.2. Kiegészítő / Alternatív kezelés A már idézett ACC/AHA/ESC ajánlás a transzkatéteres rádióhullámú ablatiót B szintű bizonyítékok alapján minden symptomás, járulékos kötegtől indukált tachyarrhythmiánál I. osztályú ajánlásként javasolja még előzetes antiarrhythmiás farmakoterápiás próbálkozás nélkül is. Ha PSVT csak egyszer jelentkezett vagy nagyon ritkán lép fel, vagy asymptomás preexcitációval van dolgunk, az ajánlás osztálya II. a (evidenciaszint B). A jelenleginél némileg differenciáltabb korábbi ajánlás a beteg foglalkozását is figyelembe vette, és a már említett speciális esetekben (sportolóknál, rizikós, vagy másokat veszélyeztető munkakört betöltőknél) erősebb ajánlási szintet állapított meg. Ezeknek, az eseteknek a megítélése mindig betegre szabottan, a kardiológus és a sportorvos vagy foglalkozás-‐egészségügyi szakember szoros együttműködésével történik, figyelembe véve, hogy az adott foglalkozás vagy sporttevékenység jellegénél fogva milyen mértékű veszélyt jelent egy esetleges arrythmiából származó cselekvőképtelenség vagy korlátozottság esetén a betegre és környezetére nézve. Katéter-‐ablatio ajánlott az alábbi esetekben: •

Panaszt okozó tartós tachycardia, amelynek hátterében elektrofiziológiai vizsgálattal Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

250

igazoltan a fenti mechanizmusok bármelyike áll, amennyiben a beteg a végleges megoldást kínáló ablatiót preferálja a tartós gyógyszeres kezeléssel szemben, vagy a farmakoterápia ineffektívnek bizonyult, vagy a beteg intoleráns az egyébként hatékony gyógyszerre. •

Dokumentált keskeny QRS-‐komplexus tachycardia esetén, amennyiben az elektrofiziológiai vizsgálat során tartós tachycardiát nem sikerül kiváltani, de kettős AV-‐csomópálya-‐fiziológia AV-‐csomó-‐echóütésekkel vagy a nélkül bizonyítást nyer, indokolt az AV-‐csomó-‐modifikáció elvégzése.

•

Tisztázatlan eredetű eszméletvesztés vagy abortált szívhalál olyan betegnél, akiknek EKG-‐ján kamrai preexcitáció látható, és a járulékos köteg vezetési tulajdonságai elektrofiziológiai vizsgálattal igazoltan magas kamrai frekvencia kialakulását teszik lehetővé.

•

Panaszmentes személyek, akiknek EKG-‐ján kamrai preexcitáció látható, és akik olyan fizikai aktivitást, sportot vagy foglalkozást űznek, ami miatt egy esetleges spontán tachyarrhythmia különösen magas rizikót jelentene rájuk vagy a közösségre nézve.

•

Panaszmentes beteg, akinek az EKG-‐ján kamrai preexcitació látható, a családban hirtelen halál fordult elő, és elektrofiziológiai vizsgálat során a járulékos köteg elektrofiziológiai tulajdonságai alapján alkalmasnak bizonyult magas frekvenciájú arrythmia fenntartására.

•

Egyéb ritmuszavar miatt végzett elektrofiziológiai vizsgálat során kiváltott tartós pitvari tachycardia, pitvarlebegés, AV-‐csomó re-‐entry tachycardia, járulékos kötegvezetésen alapuló tachycardia az arrhythmogen szövet ablatiójának relatív indikációját képezi, amennyiben ilyen ritmuszavart korábban nem dokumentáltak, és a ritmuszavar szubjektíve sem reprodukál olyan ritmuszavar-‐érzést, amit a beteg spontán klinikai ritmuszavarként valaha megélt.

7. FOKÁLIS PITVARI TACHYCARDIÁK 7.1. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők 7.1.1. Általános jellemzők A fokális pitvari tachycardiák általános jellemzője egy endocardialis fókuszból kiinduló, sugárirányú ingerületterjedés a pitvarokon belül. A fokális pitvari tachycardiák a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

251

supraventricularis ritmuszavarok legritkább formáját jelentik, előfordulási arányuk e csoporton belül kb. 5-‐7%-‐ra tehető. A pitvari frekvencia általában 100/min és 300/min közé esik, és sem a sinus-‐, sem az AV-‐csomó nem játszik szerepet a ritmuszavar kialakulásában vagy fenntartásában. Nem tartós formában gyakran megfigyelhetőek Holter-‐EKG-‐felvételeken, panaszokkal nem kísérten. A tartós pitvari tachycardiák ritkábbak és általában panaszokat okoznak. Paroxysmalis és permanens formáik ismertek. Jóindulatú ritmuszavarnak tarthatóak, incessant formájuk azonban a tartósan magas kamrafrekvencia miatt tachycardiomyopathia kialakulásához vezethet. A pitvari tachycardiák felnőttkorban -‐ összehasonlítva egyéb supraventricularis tachycardiákkal -‐ gyakrabban társulhatnak kísérő szívbetegséghez, gyermekeknél congenitalis anomáliákhoz. 7.1.2. Mechanizmus Az ún. fókuszon belüli elektrofiziológiai mechanizmus különféle lehet. A ritmuszavar klinikai viselkedése, a gyógyszerekre adott válasz, illetve az elektrofiziológiai vizsgálat során alkalmazott ingerlési technikák segíthetnek a mechanizmus azonosításában, de a pontos megítélés nehéz. Az „automatikus“ tachycardiák (mechanizmus: fokozott, vagy kóros automácia, spontán fázis 4 depolarizáció) gyakran tartósak, a ritmuszavar indulásakor a frekvencia fokozatosan emelkedik és éri el a stabil ciklushosszt, megállása előtt lassul (warm up és cool down jelenség). Elektrofiziológiai vizsgálat során jellemzően megfigyelhető a spontán és adrenerg ingerekre való indulás. Programozott stimuláció azonban általában nem eredményes. Az ún. micro-‐re-‐entry tachycardiák (mechanizmus: kis re-‐entry kör) esetében azonban utóbbi jellemzően hatékony az iniciáció, terminatio, entrainment vonatkozásokban, Catecholaminokkal ez a válasz potenciálható. Verapamil általában hatásos. Ha „triggerelt aktivitás“ (mechanizmus: késői utódepolarizáció) áll a háttérben, az indukció catecholaminokkal és/vagy „burst“ ingerléssel lehet sikeres, adenozin szenzitivitás jellemző. Karakterisztikus példája a digitálisz indukálta pitvari tachycardia, melyben az egyidejű gyakori Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

252

AV-‐block miatt a kamrai frekvencia általában nem magas. 7.1.3. Kiindulási hely A pitvari tachycardiák nagyobb része jobb pitvari eredetű, de kb. 20-‐30%-‐ban a bal pitvar jelenti a kiindulás helyét. Általánosságban elmondható, hogy a pitvarokban predilekciós területek jelölhetőek ki a fókuszok elhelyezkedését illetően. A jobb pitvarban a crista terminalis mentén, a septumon, a sinus coronarius szájadék, illetve a Koch-‐háromszög területén, valamint a tricuspidalis anuluson találhatjuk meg ezeket. A bal pitvarban a septum, a mitralis anulus, a pitvari fülcse mellett a pulmonalis vénák -‐ elsősorban a jobb és bal felső pulmonalis véna -‐ jelentik a leggyakoribb kiindulást. Utóbbiak különös jelentőséggel bírnak a paroxysmalis pitvarfibrilláció fokális elméletének megszületése óta.

7.2. Diagnózis 7.2.1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok A pitvari tachycardiák testfelszíni EKG-‐jellegzetességei nagyban hasonlítanak a supraventricularis tachycardiák általános jellemzőihez. Mind keskeny és széles QRS-‐ tachycardia képében jelentkezhetnek, kamrai frekvencia vonatkozásában regulárisak és irregulárisak egyaránt lehetnek. A tachycardia P-‐hulláma általában a ciklus második felében helyezkedik el, azaz RP-‐távolság> PR-‐távolság 1:1 vezetés esetén, de ezt befolyásolja a tachycardia ciklushossza, a fókusz AV-‐csomótól mért távolsága és a vezetési tulajdonságok. A P-‐hullám azonban a T-‐hullámban gyakran rejtve marad. Az egyéb supraventricularis ritmuszavaroktól való elkülönítés egyik sarokköve a ritmuszavar alatti AV-‐block jelenléte, illetve ennek előidézése gyógyszerekkel vagy vagusmanőverek segítségével. AV-‐block megjelenése a tachycardia alatt kizárja pitvar-‐kamrai re-‐entry tachycardia lehetőségét, és AV-‐csomó re-‐entry fennállásának valószínűségét is erőteljesen csökkenti, valamint a P-‐hullámokat láthatóbbá teszi. A pitvari macro-‐re-‐entry ritmuszavaroktól való elkülönítés a testfelszíni 12 elvezetéses EKG-‐n Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

253

a P-‐hullámok közötti izoelektromos szakaszok meglétén alapul, de ezt nagyon sok tényező befolyásolhatja, és ennek megfelelően a módszer találati biztonsága alacsony. Amennyiben a P-‐hullámok láthatóak vagy láthatóvá tehetőek az EKG-‐felvételeken, úgy ezek polaritása utal a kiindulási fókusz helyére. Általánosságban elmondható, hogy P-‐negativitás jelenléte I, aVL-‐ben és egyidejű pozitivitás V1-‐ben bal pitvari eredetre utal. Fordítva: pozitív vagy bifázisos P-‐hullámok I, aVL-‐ben, egyidejűleg negatív vagy bifázisos P-‐hullámok jelenléte V1-‐ben jobb pitvari kiindulást valószínűsít. Az inferior elvezetések használata a craniocaudalis síkban való tájékozódást segítheti, P-‐negativitás alsó, -‐pozitivitás felső pitvari gócot jelent. Természetesen a polaritás részletesebb vizsgálata alkalmas lehet a jobb vagy bal pitvaron belüli „finomabb“ tájékozódásra is, pl. az egyes pulmonalis vénákból való kiindulás elkülönítésére, de az itt alkalmazott algoritmusok szenzitivitása és specificitása alacsonyabb.

7.3. Kezelés (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) Három kezelési stratégia említhető, megegyezően a supraventricularis tachycardiák általános kezelési elveivel: gyógyszeres kezelés, elektromos cardioversio, katéter-‐ablatio. Általánosságban elmondható, hogy a pitvari tachycardiák gyógyszeres kezelése meglehetősen bonyolult és gyakran sikertelen stratégia mind az akut, mind a profilaktikus kezelés vonatkozásában. A DC-‐cardioversio az „automatikus“ tachycardiák esetében gyakran sikertelen. A katéter-‐ablatio sikeres és biztonságos, valamint kuratív eljárásnak tekinthető. A terápiás javaslatot az ACC/AHA/ESC 2003. évi ajánlása alapján adjuk meg. 7.3.1. Akut kezelés, konverzió Hemodinamikai instabilitás esetén azonnali DC-‐cardioversio javasolt (I. osztályú indikáció, evidenciaszint: B). Hemodinamikailag stabil ritmuszavarokban a következő gyógyszeres lehetőségek (minden esetben II. a osztályú indikáció, evidenciaszint: C) jöhetnek szóba: Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

254

A ritmuszavar ritkán vagusmanőverekre vagy adenozin alkalmazásakor megszűnhet. Hasonló gyakorisággal ív. verapamil vagy béta-‐blockoló is effektív lehet. Gyakrabban I. a és I. c szerek (procainamid, propafenon, flecainid) használatosak strukturális szívbetegség hiánya esetén, valamint III. osztályú gyógyszerek (amiodaron, sotalol) strukturális szívbetegségben. 7.3.2. Akut kezelés, frekvenciakontroll A profilaxis szempontjából a kezelés gerincét a katéter-‐ablatio jelenti. Az ennek kapcsán elvégzett elektrofiziológiai vizsgálat a háttérmechanizmus tisztázása céljából is a legalkalmasabb eszköz, de az ablatio ettől függetlenül a fokális góc eliminálását jelenti minden esetben. A beavatkozások során „konvencionális“, aktivációs mapping és jelanalízis használható, de szükség esetén részletesebb információt szolgáltató mapping-‐ és háromdimenziós mágneses térképező rendszerek is igénybe vehetőek. A szövődményráta alacsony: ~1%, az akut sikerráta 80% körüli, 8% késői rekurrenciával. Visszatérő, panaszokat okozó pitvari tachycardia esetében a katéter-‐ablatio tekinthető tehát első választandó módszernek (I. osztályú ajánlás, evidenciaszint: B). Béta-‐blockoló és verapamil elsősorban kevés mellékhatásuk miatt (I. osztályú ajánlás, evidenciaszint: C) jön szóba, amennyiben effektívek. I. a és I. c, valamint III. szerek (II. a osztályú ajánlás, evidenciaszint: C) a proarrythmiás hatások mérlegelése és a kísérő szívbetegségek figyelembevétele mellett alkalmazható. Incessant pitvari tachycardia esetében a katéter-‐ablatio az egyetlen javasolható eljárás (I. osztályú indikáció, evidenciaszint: B). Nem tartós, asymptomás pitvari tachycardiák esetében kezelés nem szükséges.

8. MULTIFOKÁLIS PITVARI TACHYCARDIÁK 8.1. Diagnózis 8.1.1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok Multifokális pitvari tachycardiák esetében a diagnózis alapját az irreguláris pitvari és kamrai Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

255

ritmus mellett a legalább 3 különféle morfológiájú P-‐hullám együttes jelenléte adja. Gyakran tartós, pitvarfibrillációtól való elkülönítése nehéz lehet. A ritmuszavar gyakran kapcsolódik tüdőbetegségekhez és egyéb metabolikus zavarokhoz. Csökkent balkamra-‐funkció is megfigyelhető az esetek egy részében. Gyermekkorban gyakoribb. 8.2. Kezelés Kezelésében elsősorban az alapbetegség korrekciója áll az első helyen, katéter-‐ablatio, cardioversio nem vezet eredményre. Az antiarrhythmiás terápia többnyire tartós sikert nem hoz, leginkább a Ca++-‐csatorna-‐blockolók válhatnak be.

9. FOKÁLIS JUNCTIONALIS TACHYCARDIA 9.1. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők A fokális junctionalis tachycardia vagy más néven junctionalis ectopiás tachycardia (JET) rendkívül ritkán előforduló ritmuszavar. Gyermekkorban gyakoribb, congenitalis szívbetegségekhez vagy szívműtét utáni állapotokhoz társulhat. Prognózisa rossz. Fiatal felnőttkorban előforduló formája jobb indulatúnak tekinthető, rendszerint terhelés provokálja. Incessant vagy tartós formái azonban szívelégtelenséget okozhatnak. A fókusz az AV-‐csomóban, a His-‐kötegben vagy ezek közvetlen közelében van, és az innen induló rendkívül gyors kisülések változó EKG-‐megjelenésekkel járhatnak a pitvarra és a kamrára való terjedéstől függően. A frekvencia általában 100 és 250/min között van, keskeny QRS-‐ tachycardia vagy szárblockos morfológia képével. AV-‐disszociáció gyakran megfigyelhető. Az elektrofiziológiai mechanizmus nem tisztázott, valószínűleg kóros automácia vagy triggerelt aktivitás állhat a háttérben. 9.2. Kezelés Kevés információ áll csak rendelkezésre a gyógyszeres terápiát illetően. Béta-‐blockolók, I-‐III. szerek eredményesek lehetnek. Definitív megoldást a katéter-‐ablatio jelent a fókusz eliminációjával, azonban ennek lokalizációja miatt az AV-‐block rizikója értelemszerűen magas, kb. 10%-‐ra tehető. A rádiófrekvenciás energia fokozatos titrálásával, vagy cryoenergia alkalmazásával a kockázat valószínűleg csökkenthető. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

256

10. NEM PAROXYSMALIS JUNCTIONALIS TACHYCARDIA 10.1. Kiváltó tényezők A nem paroxysmalis junctionalis tachycardia általában kísérő jelenségként fordul elő különféle metabolikus (hypokalaemia), toxikus (digitalis) vagy ischaemiás (myocardialis ischaemia) állapotokban. A kamrai frekvencia többnyire 80-‐130/min körüli, keskeny QRS-‐ tachycardia EKG-‐képével. AV-‐disszociáció többnyire nincs jelen. A háttérmechanizmus nagy valószínűséggel felső junctionalis fókusz fokozott automáciája. 10.2. Kezelés Kezelése többnyire a kiváltó ok megszüntetését jelenti, specifikus antiarrhythmiás gyógyszerelés nem szükséges, legfeljebb béta-‐blockoló terápia jöhet szóba a perzisztáló esetekben.

11. MACRO-‐RE-‐ENTRY PITVARI TACHYCARDIA 11.1. Isthmus dependes pivari fluttern 11.1.1. Definíció A pitvari fluttern olyan organizált pitvari ritmus, melynek a frekvenciája 250-‐350/min közötti. Elektrofiziológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az EKG-‐kép alapján flutternnek tartott pitvari tachcycardiák különböző pitvari re-‐entry köröket használnak. Ezen re-‐entry körök rendszerint a pitvarok nagy területeit involválják, mely alapján nevezzük őket macro-‐re-‐entry köröknek. A típusos pitvari fluttern re-‐entry körének integráns része a cavotricuspidalis isthmus (CTI), mely alapján az isthmus dependens macro-‐reenrty tachycardiák közé sorolható.


11.1.2. CTI-‐dependens fluttern-‐kör definíciója A CTI-‐dependens fluttern leggyakoribb formája a tricuspidalis billentyű körüli, az óramutató járásával ellentétes forgási iránnyal (counterclockwise rotáció) jellemezhető macro-‐re-‐entry tachycardia (típusos fluttern), míg a kevésbé gyakori forma forgási iránya épp ellentétes (clockwise rotáció, reverz típusos fluttern). A counterclokwise fluttern EKG-‐jellemzője a 250-‐ 350/min frekvenciájú, dominánsan negatív fluttern-‐hullámok (F-‐hullámok) jelenléte az inferior és pozitív F-‐hullámok a V1-‐elvezetésekben. A clockwise fluttern esetén a fenti EKG-‐ eltérések ellentéte (pozitív F-‐hullámok az inferior és negatív F-‐hullámok a V1-‐ elvezetésekben) látható. Azonban, mint korábban említettük, nem jellemző EKG-‐képpel is jelentkezhet típusos fluttern, a pontos diagnózis ezen esetekben az EPS során várható. 11.1.3. Egyéb CTI-‐dependens fluttern-‐körök Jelen ismereteink szerint két tachycardia típus tartozik e csoportba: a 1. double-‐wave re-‐entry és a 2. lower-‐loop re-‐entry tachycardia. Double-‐wave re-‐entry esetén egyidejűleg két tachycardia „forog“ a fluttern-‐körben. E ritmuszavar igen rövid időtartamú (rendszerint 3-‐6 ütés után spontán terminálódik), azonban nemritkán pitvarfibrillációba torkollik. A lower-‐loop re-‐entry tachycardia a fluttern-‐kör alsó részét (a v. cava inferior és a crista terminalis környéke) használja. Jellegükből adódóan a fenti két tachycardia a szokottól eltérő EKG-‐képet mutat, de az isthmus dependencia alapján ablatióval jól kezelhetőek. 11.1.4. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők

11.1.4.1. Klinikai megjelenés A pitvari fluttern rendszerint heveny palpitáció, dyspnoe, fáradékonyság vagy mellkasi fájdalom képében jelentkezik, de nemritkán a csökkent terhelhetőség vagy a fokozódó szívelégtelenség a vezető tünet. A pitvari fluttern az esetek 25-‐35%-‐ában már pitvarfibrilláló betegeknél jelentkezik, így a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

258

fellépő magasabb kamrai frekvencia révén a tünetek fokozódása jellemzi. Mivel a fluttern általában 2:1-‐es block-‐kal jelentkezik, és az átlagos pitvari frekvenciája 300/min, a legtöbb alkalommal a kamrai frekvencia 150/min, de az esetenkénti változó AV-‐block miatt irreguláris ritmus is felléphet. Bizonyos körülmények között (pl. fizikai terhelés során, anterograd vezető járulékos köteg esetén, illetve a fluttern frekvenciáját lassító I. c szer alkalmazása AV-‐csomó vezetést lassító gyógyszer nélkül) 1:1 pitvar-‐kamrai átvezetés felléphet, mely életveszélyes kamrai ritmuszavarokhoz vezethet. A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknél a pitvar-‐kamrai szinkrónia létfontosságú, illetve a veleszületett szívfejlődési rendellenességek rekonstrukciós műtétei (leggyakrabban a Senning-‐ és a Fontan-‐műtétek) után fellépő pitvari fluttern még közel normális kamrafrekvencia esetén is akut hemodinamikai instabilitást okozhat. A tartósan fennálló fluttern pedig tachycardia indukálta cardiomyopathia alapja lehet. 11.1.5. Kezelés

11.1.5.1. Akut kezelés A pitvari flutternnel jelentkező betegek akut kezelése a klinikai megjelenést nagyban befolyásolja. Akut hemodinamikai instabilitás esetén az urgens szinkron ECV a választandó módszer. Fluttern esetén rendszerint 50 J, monofázisos, bifázisos shockforma esetén még ennél kevesebb energia elegendő a sinusritmus (SR) visszaállítására. Gyakrabban azonban a 2:1-‐es vagy a még magasabb fokú AV-‐block miatt a betegek hemodinamikailag stabilak, így választhatunk a gyógyszeres frekvenciakontroll, az akut kémiai cardioversio és a pitvari overdrive pace között. A 48 órán túl fennálló fluttern esetén, illetve bármely tervezett cardioversio előtt az antikoaguláns kezelés megkezdése elengedhetetlen. A fentieken túl, amennyiben akut kémiai cardioversiót tervezünk (pl. I. c szer alkalmazásával) egyidejű adekvát frekvenciakontroll szükséges, mivel a konverziós szer a fluttern frekvenciájának csökkentése révén paradox módon a kamrai frekvencia emelését eredményezheti. A betegek 60%-‐ánál a pitvari fluttern valamely akut betegség (pl. tüdőbetegség akut exacerbatiója, szív-‐ vagy tüdőműtétek utáni állapotok, akut myocardialis infarktus) részeként lép fel. Amennyiben a beteg túléli az akut megbetegedést és az SR visszatér, a ritmuszavar krónikus kezelése rendszerint nem szükséges. 1./ AV-‐vezetést lassító szerek Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

259

Az AV-‐csomó-‐vezetést lassító szerekkel végzett eddigi klinikai randomizált, kontrollált vizsgálatokban a pitvari flutternt nem különítették el a pitvarfibrillációtól, így rendszerint nehéz elkülöníteni a fluttern miatt kezelt betegek adatait. Általános egyetértés van azonban arra nézve, hogy az effektív „rate kontroll“-‐t nehezebb elérni fluttern esetén. A szóba jövő gyógyszerek közé tartoznak az ív. CCA-‐szerek (verapamil, diltiazem), az ív. digoxin, az ív. β-‐ blockoló készítmények és az ív. amiodaron. Ezen szerek mindegyikével elérhető az effektív „rate kontroll“, érdemi különbség a hatás eléréséhez szükséges időben van (pl.: diltiazem esetén kb. 30 perc, míg digoxinnál kb. 4 óra). 2./ Akut iv. szerek a gyógyszeres cardioversióhoz Az irodalmi adatok alapján megállapítható, hogy pitvari fluttern akut kémiai cardioversiója terén az ibutilid és a dofetilid hatásosabb készítmények (70-‐78% sikerráta), mint az I. a vagy I. c szerek (flecainid: 13%, propafenon: 40%, verapamil: 5% sikerráta), illetve a sotalol (19% sikerráta). A fenti gyógyszerek használata esetén azonban számolni kell torsades de pointes kamrai tachycardia felléptével (1,5-‐3% gyakorisság). 3./ Akut nem farmakológiai kezelés Két módszer tartozik ebbe a körbe, a külső elektromos cardioversio (ECV) és a pitvari overdrive pace (pitvari, illetve transoesophagealis elektróda segítségével). A sikerráta mindkét esetben magas: ECV esetén 95-‐100%, míg overdrive pace esetén átlagosan 82% (55-‐ 100% közötti). Mint arról korábban már szó volt, ECV esetén rendszerint kis energiák (5-‐50 J) is elegendőek, de ha hemodinamikai instabilitás áll fent, amikor a gyors fluttern terminatio létfontosságú, magasabb energiák (70-‐150 J) használata javasolt. Az overdrive pace-‐szel történő fluttern terminatio sikerességét gyógyszeres előkezeléssel (procainamid, ibutilid, propafenon) fokozhatjuk, mivel e szerek facilitálják a pace-‐impulzusok penetrációját a fluttern-‐körbe, továbbá csökkentik a postpacing pitvarfibrilláció felléptének az esélyét.

11.1.5.2. Krónikus gyógyszeres kezelés Miként azt az AV-‐csomó-‐vezetést lassító szerek kapcsán már említettük, a vizsgálatok során a rendszerint nem különválasztott fluttern és fibrilláció miatt nehéz specifikus adatokat nyerni a hosszú távú gyógyszeres kezelés effektivitásáról. A sinus ritmus megtartása terén két gyógyszercsoport, az I. (pl. flecainid esetén kb. 50%-‐os siker) és a III. típusú szerek (pl. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

260

dofetilid esetén 78% siker) jönnek szóba. I. típusú szer alkalmazása esetén kiegészítő szerként ebben az esetben is mindig kell AV-‐csomó-‐vezetést lassító szert is adni. A nagy dózisú (2x500 ľg naponta) dofetilid-‐kezeléssel történt vizsgálat azt igazolta, hogy a fluttern konverziója után a sinus ritmusba maradás esélye 78%, szemben a fibrilláció utáni 40%-‐kal.

11.1.5.3. Antikoaguláns kezelés pitvari fluttern esetén A korábbi hit, miszerint pitvari fluttern esetén a cardioversio utáni embolisatio rizikója elhanyagolható, megdőlt. Az ez irányú vizsgálatok alapján megállapítható, hogy fluttern esetén is szignifikáns, átlagosan 2,2%-‐os (1,7-‐7% közötti) thromboemboliás rizikóval kell számolni. A fentiek alapján a pitvarfibrillációs ajánlás kiterjesztendő a flutternes betegekre is, mely szerint cardioversiót (akár elektromos, akár kémiai, akár ablatiós) csak effektíven antikoagulált (INR: 2,0-‐3,0 közötti) betegeken vagy 48 órán belüli ritmuszavar-‐időtartam, illetve negatív transoesophagealis echokardiográfiás (TEE) vizsgálat után szabad elvégezni.

11.1.5.4. A CTI katéteres ablatiója Az elektrofiziológiai és az ablatiós technikák jelenleg már lehetővé teszik, hogy lineáris ablatiós laesiót kreálva (a tricuspidalis anulus és a v. cava inferior között) blockoljuk a pitvari fluttern-‐kört. A cél jelenleg már nem a ritmuszavar megszüntetése ablatio alatt (a krónikus sikerráta 60% körüli volt), hanem hogy bidirectionalisan blockoljuk a CTI vezetését (90-‐100%-‐ os krónikus sikerráta). A bidirectionalis block megléte elektrofiziológiai módszerekkel jól validálható. A fentiekből következik, hogy a rádiófrekvenciás (RF) ablatiós kezelést sinus ritmusban is el lehet végezni, nem feltétel jelen lévő pitvari fluttern. Natale prospektív vizsgálata szerint az átlagosan 21 hónapos utánkövetés során a gyógyszerrel kezelt betegek csak 36%-‐a maradt SR-‐ben, szemben a csak RF-‐ablatióval kezelt betegek 80%-‐ával. A fentieken túl a gyógyszerrel kezelt csoportban a hospitalizációs igény 63%-‐os, ablatio után 22%-‐os volt, az ablatiós kezelés után kimutatható javuló életminőség mellett. Számos vizsgálat kimutatta, hogy pitvarfibrilláció miatt propafenonnal, flecainiddel vagy amiodaronnal kezelt betegek 15-‐20%-‐ánál a fibrilláció flutternné konvertálódik. Ezen esetekben a sikeres CTI RF-‐ablatio után, a gyógyszeres kezelés megtartása mellett, a betegek nagy része tartósan SR-‐ben tartható. A pitvarfibrilláció CTI-‐ablatio utáni felléptének az esélye változó, nagymértékben függ az ablatio előtti AF meglététől. Azon betegek között, akiknél az ablatio előtti ritmuszavar csak a pitvari fluttern volt, az AF jelentkezésének esélye hosszú távon is csak 8%. Ezzel szemben, akiknél a domináló fluttern mellett már ablatio előtt Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

261

detektáltak fibrillációt, az AF-‐rekurrencia 38%, amennyiben pedig fluttern mellett döntően fibrilláció volt az ablatio előtt, az AF visszatértének esélye 86%-‐os.

12. NEM CTI-‐DEPENDENS PITVARI FLUTTERN 12.1.Definíció Az olyan pitvari fluttern, melynek a macro-‐re-‐entry köre nem involválja a CTI-‐t, jóval ritkább, mint a CTI-‐dependens típusos fluttern.

12.2. Kiváltó tényezők Ezen fluttern formáknál a leggyakoribb, hogy valamilyen pitvari heg körül alakul ki a macro-‐ re-‐entry kör, mely alapján nevezik lesion-‐related vagy incisionalis macro-‐re-‐entry pitvari tachycardiának is. Korábbi szívműtétek, amelyek a pitvart is érintették (pl. congenitalis repair műtétek, mitralis billentyűműtétek, pitvari maze-‐műtét) a leggyakoribb okok. Nemritkán azonban a fenti betegeknél típusos fluttern is fellép az incisionalis AT mellett, mely többszörös macro-‐re-‐entry körök, kialakulásával jár. 12.3. Diagnózis A pontos diagnózis, érthető módon, csak EPS alapján lehetséges, bár általában ekkor sem könnyű. A nem CTI-‐dependens fluttern EKG-‐képe nem specifikus, de rendszerint különbözik a típusos fluttern EKG-‐megjelenésétől, nemritkán a diszkrét P-‐hullámokat is nehezen lehet identifikálni a kiterjedt pitvari heg miatt.

12.4. Kezelés 12.4.1. A nem CTI-‐dependens fluttern katéterablatiós kezelése A nem CTI-‐dependens fluttern katéteres ablatiója rendszerint jóval nehezebb és bonyolultabb feladat, mint a CTI-‐dependens fluttern ablatiója. Ágy érthető, hogy amikor e típusú flutternra van gyanú (pl. korábban congenitalis repair műtéten átesett beteg), ajánlott Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

262

ez irányban tapasztalt elektrofiziológiai központnak referálni a beteget. A sikeres ablatio alapja, hogy sikerüljön a gyakran többszörös re-‐entry körök identifikációja és megszakítása ritkán egyszeres, leginkább többszörös vagy lineáris ablatio segítségével. Az irodalmi adatok alapján a gyakorlott központokban ablatióval a ritmuszavar 2 éven belüli visszatérését 50-‐ 88%-‐ban sikerült megakadályozni. A bal pitvarban is kialakulhatnak macro-‐re-‐entry körök, melyek ablatiós megoldására szintén történtek próbálkozások, de az alacsony esetszám miatt a kezelés effektivitását és az esetleges mellékhatásokat nehéz megítélni.

13. FELNŐTTKORI CONGENITALIS SZíVBETEGSÉGHEZ TÁRSULÓ SUPRAVENTRICULARIS TACHYCARDIÁK KEZELÉSE 13.1. Általános megfontolások A szívsebészeti technikák fejlődésével napjainkban a veleszületett szívhibákkal születő gyermekek egy új populációja éri meg a felnőttkort. A felnőttkort megérő congenitalis szívbetegségben szenvedők számának növekedésével jelentősen fokozódik a supraventricularis arrythmiák előfordulása is ebben a betegcsoportban. A strukturális szívbetegségben nem szenvedőkhöz képest ebben a betegcsoportban az SVT-‐k megítélésénél speciális szempontokat is figyelembe kell venni, mert az SVT-‐k előfordulása jelentősebb morbiditáshoz és mortalitáshoz vezethet. A nem operált betegeknél a pitvari fluttern és a pitvarfibrilláció a leggyakoribb ritmuszavarok, ami a szívüregek dilatációjának, a megnövekedett töltőnyomásnak a következménye. Amennyiben palliációs vagy korrekciós sebészi beavatkozás történt, az esetek nagyobb részét az incisionalis re-‐entry tachycardiák teszik ki. Éppen ezért az újabb sebészeti technikák kifejlesztésekor és a betegek követésekor elsődleges szempontként merül fel a késői arrythmiák jelentkezése. Fontos szempont, hogy ezek a betegek mindenképpen nagy gyakorlattal rendelkező centrumokba kerüljenek (I. C). Az invazív procedúrák tervezésénél figyelembe kell venni, hogy az esetlegesen meglévő intracardialis shuntök jelentősen növelik a beavatkozások thromboemboliás rizikóját.


263

13.2. Specifikus állapotok 13.2.1. Pitvari septum defektus (ASD) Pitvarfibrilláció vagy pitvari fluttern jelentkezik a nem operált ASD-‐betegek 20%-‐ánál. A pitvarfibrilláció ezek közül is a gyakrabban előforduló ritmuszavar. Az ASD perkután vagy sebészi zárása csökkenti a később előforduló ritmuszavarok számát elsősorban azoknál a betegeknél, akiknél a pulmonalis és szisztémás áramlás aránya nagyobb, mint 1,5, és a betegek életkora 40 év alatti. Ugyanakkor a 40 év feletti szubpopulációban a zárást követően az arrythmiák előfordulása nem csökken. Gatzoulis és Attie vizsgálatai alapján azt mondhatjuk, hogy az ASD zárását követően a betegek kb. 60%-‐a továbbra is ritmuszavarban szenved, de csak 2%-‐ban alakul ki új ritmuszavar. A ritmuszavar kezelését illetően az ide vonatkozó fluttern fejezet tartalmaz releváns információkat. Általánosságban azt mondhatjuk, ha sebészi beavatkozás nem történt, akkor a fluttern minden bizonnyal cavotricuspidalis isthmus dependens. Amennyiben sebészi beavatkozás tervezett ezeknél a betegeknél, a sebészi beavatkozás alatti isthmus ablatio javasolt (I. C). Sebészi beavatkozást követően kialakuló ritmuszavar esetén pedig az incisionalis fluttern transzkatéteres ablatiója jön szóba elektroanatómiai térképezőrendszer segítségével (I. C). 13.2.2. Nagyér-‐transpositio A felnőttkort megérő betegek vagy artériás switch műtéten, vagy pedig a vénás visszaáramlás korrekciós műtéten estek át). Az előbbi beavatkozást követően a pitvari arrythmiák előfordulása ritkább. A Mustard-‐ vagy Senning-‐operációt követően azonban a pitvari arrythmiák rendkívül gyakoriak, mert az operáció során extenzív sebészi beavatkozás történik a pitvarok szintjén. Emiatt a sinuscsomó-‐diszfunkció is gyakori ezen a betegeknél. Gelatt adatai alapján a Mustard-‐operáció után a betegek 14%-‐ánál alakult ki pitvari fluttern, 1%-‐ánál pedig ectopiás pitvari tachycardia. Húsz évvel a műtét után a fluttern előfordulása 24%-‐ra nőtt. A megfelelő pitvari kontrakció hiánya hozzájárul a súlyos hemodinamikai következményekhez, ami végül balkamra-‐diszfunkcióhoz vezethet. Emiatt a pitvari arrythmiák is gyakrabban fordulnak elő és rekurráló jellegűek. Ezen felül az arrythmia halálozása növekszik, fokozódik a hirtelen halál rizikója. Az SVT megjelenése nagyon gyorsan vezethet keringés-‐összeomláshoz, ezért SVT-‐k jelentkezésekor kritikus jelentőségű a sinus ritmus minél korábbi helyreállítása. A pitvari fluttern ablatiója ebben az esetben mindenképpen nagy gyakorlattal rendelkező centrumban történhet, és általában komplex, bonyolult beavatkozás (I. C). Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

264

13.2.3. Fallot-‐tetralógia A korábbi években a Fallot-‐tetralógia korrekciós műtétje után előforduló magasabb hirtelenhalál-‐izikó miatt a figyelem elsősorban a malignus ritmuszavarokra irányult. Mára egyértelművé vált, hogy a Fallot-‐tetralógia korrekciós műtétje során a pitvari metszések gyakoriak, amelyek felelősek a később kialakuló incisionalis pitvari re-‐entry tachycardiák kialakulásáért. 35 éves utánkövetési adatok alapján a pitvari fluttern előfordulása 10%, és 11%-‐ban pedig tartós kamrai tachycardia alakul ki. A hirtelen halál incidenciája 8%. Mivel a betegek nagy része sinus ritmusban is jobb Tawaraszár-‐blockos (RBBB) EKG-‐val rendelkezik, az SVT-‐k is RBBB-‐konfigurációt mutatnak. A kamrai tachycardiák többsége re-‐entry mechanizmusú, és vagy az infundibularis septumból, vagy pedig a jobbkamra-‐kiáramlási pályájából ered, emiatt többségük bal Tawaraszár-‐blockos mintázatú, ami fontos differenciáldiagnosztikai jelentőséggel bír. Mindkét esetben szóba jön ablatiós kezelés (I. C). 13.2.4. Ebstein-‐anomália Ebstein-‐anomáliában a tricuspidalis billentyű septalis és inferior vitorlája a jobb kamra felé lefelé helyezett. A betegek 50%-‐ánál ASD vagy nyitott foramen ovale van jelen. A betegek 25%-‐ánál van atrioventricularis vagy atriofascicularis járulékos nyaláb. Gyakoribb a jobb oldali járulékos nyalábok előfordulása, és a normálpopulációhoz képest jelentősen gyakoribb a többszörös kötegek előfordulása. A járulékos nyalábok AVRT-‐t mediálhatnak. SVT esetén a tachycardia általában Tawaraszár-‐block-‐kal jár. Ezenfelül pitvari tachycardia és pitvari fluttern fordulhat elő. Amennyiben sebészi beavatkozás jön szóba, perioperatív elektrofiziológiai vizsgálat javasolt (I. C). A rendelkezésünkre álló adatok alapján az ablatio sikeressége 75% felett van ezeknél a betegeknél . 13.2.5. Fontan-‐műtétet követő ritmuszavarok A Fontan-‐műtét és a többi, Fontan-‐típusú műtét során a szisztémás vénás vért az artéria pulmonalisba irányítjuk azoknál a betegeknél, akik ún. univentricularis keringéssel születtek (pl. tricuspidalis atresia, bal típusú univentricularis szív pulmonalis stenosissal stb.). A sebészi beavatkozás extenzív a pitvarok szintjén, ezért pitvari fluttern, ami leggyakoribb ebben a betegcsoportban, a betegek több mint 50%-‐ánál előfordul. A pitvari arrythmiák időnként komoly hemodinamikai konzekvenciával járnak. Az ablatiós procedúra sikeres lehet, de Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

265

legtöbbször technikailag nagyon nehéz, gyakorlott szakembert és elektroanatómiai térképezőrendszert igényel (I. C). 14. GYÓGYSZER-‐INTERAKCIÓK, PROARRYTHMIÁK Gyógyszerkölcsönhatásról beszélünk, ha két vagy több farmakon egyidejű adásakor a hatáserősség megváltozik. Megkülönböztetünk hatáscsökkentő és -‐fokozó interakciókat. Vannak előnyös, tudatosan kihasználható és kedvezőtlen, (élet)veszélyes kombinatív gyógyszerhatások. Farmakodinámiási interakciónál az egymással interferáló hatóanyagok azonos célszervreceptor és posztreceptoriális jelátvivő rendszer közvetítésével fejtik ki szinergetikus vagy antagonisztikus hatásukat. Ha valamely gyógyszer felszívódását, megoszlását, metabolizmusát és/vagy eliminációját egy másik, korábban vagy egyidejűleg bevitt farmakon módosítja, farmakokinetikai kölcsönhatásról van szó (58). A farmakodinámiás kölcsönhatások javarészt gyógyszer(csoport) specifikusak, a farmakokinetikaiak viszont többnyire beteg(ség) függőek, úgyhogy utóbbiak megjóslása és megelőzése általában véve nehezebb. A mellékhatások és interakciók kockázata a szimultán adott gyógyszerek számával parallel növekszik, úgyhogy lehetőség szerint minél kevesebb gyógyszert adjunk egyszerre. Gyógyszer (kölcsönhatás) által indukált arrythmia súlyosbodásra (proarrythmiára) főleg strukturális szívbetegeknél kell számítani, az anatómiailag ép szív azonban korántsem kizáró ok. Az adenozin negatív chronotrop + dromotrop és/vagy értágító hatását a béta-‐receptor blockolók, a szívfrekvencia-‐csökkentő Ca++-‐antagonisták (verapamil, diltiazem) és a dipyridamol felerősítik (63). E gyógyszerek jelenlétében az adenozin injekció túlzottan deprimálja a sinus automaciát és az AV-‐nodalis ingerületvezetést, ami asystoliát, kamrai tachyarrhythmiát (VES, nem tartós VT) és/vagy artériás vérnyomásesést idézhet elő, úgyhogy ilyen betegeknél az adenozin dózist negyedére-‐nyolcadára kell csökkenteni. A gyors lebomlás és rövid hatástartam folytán az adenozin szív-‐elektrofiziológiai és extracardialis (hipotenzió, kipirulás, dyspnoe, mellkasi fájdalom) mellékhatásai rendszerint egy percen belül elmúlnak; ha mégsem, theophyllin iv. befecskendezésével megszüntethetők. A metilxantinok (koffein, theophyllin) gyengítik az adenozin PSVT-‐termináló hatását, jelenlétükben tehát nagyobb adag bevitelére lehet szükség. Mivel az adenozin rövidíti a pitvari munkaizomzat ERP-‐jét, a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

266

12 mg-‐os bolusz a betegek 12%-‐ánál a sinus ritmus helyreállása előtt 5-‐6 másodpercig tartó pitvarfibrillációt okoz. A tranziens pitvarremegés WPW-‐szindrómában, rövid anterograd ERP-‐ jű járulékos köteg jelenlétében ritkaságképpen kamrafibrillációba (VF) mehet át (61). Adenozin tehát kizárólag EKG-‐monitorozás és a cardiopulmonalis újraélesztés (CPR) tárgyi és személyi feltételeinek biztosítása mellett adható. A nem dihydropyridin Ca++-‐antagonisták (verapamil, diltiazem), a béta-‐adrenerg receptor blockolók és az amiodaron negatív chronotrop, dromotrop és inotrop hatása összeadódik. A fenntartó orális béta-‐blockoló vagy amiodaron terápia során parenteralisan bevitt verapamil/diltiazem sinuscsomó-‐leállást, másod-‐ vagy harmadfokú AV-‐blockot, artériás hypotensiót, károsodott balkamra-‐funkciójú betegnél pedig heveny pumpaelégtelenséget okozhat. A verapamil indukálta vérnyomáscsökkenés iv. Ca-‐(elő)kezeléssel akképp enyhíthető, hogy a sinus-‐ és AV-‐csomóra kifejtett gátlóhatás megmarad (66). A verapamil és a diltiazem a renalis digoxin eliminációjának csökkentése révén 60-‐90%-‐kal emeli a digitalis glycosid plazmakoncentrációját, együttadásuk tehát digoxin intoxikációt (AV-‐blockot, pitvari/kamrai tachycardiát) idézhet elő (a digoxin adagját felezni, vérszintjét ellenőrizni kell). A verapamil/diltiazem gátolja a chinidin májmetabolizmusát és növeli plazmaszintjét: a kimidin-‐mellékhatások és a QTU-‐megnyúláson alapuló torsades de pointes VT/VF föllépésének kockázata megnő (57). Mindkét szívfrekvencia-‐csökkentő Ca++-‐antagonista biotranszformációját a CYP3A4 jelzetű hepaticus citokróm P450 izoenzim végzi, így a CYP3A4-‐inhibitorok (erythromycin, azol-‐típusú antimycoticumok, fluoxetin, grapefruitlé stb.) fölerősíthetik a verapamil/diltiazem cardiodepressiv hatását. A béta-‐adrenerg receptor blockolók a sinus-‐ és AV-‐csomót, valamint a szívizom kontraktilis erejét deprimáló gyógyszerekkel (szívfrekvencia-‐csökkentő Ca++-‐antagonistákkal, antiarrhythmicumokkal) vagy digoxinnal együtt adva súlyos sinus bradycardiát, teljes AV-‐ blockot, asystoliát, hypotoniát válthatnak ki. A farmakodinámiás kölcsönhatáshoz verapamil + metoprolol kombinációnál farmakokinetikai tényező is hozzájárul: a verapamil a metoprolol májmetabolizmusát gátolva növeli a béta-‐blockoló plazmakoncentrációját és hatáserősségét. A béta-‐blockolók és a digoxin által indukált bradycardia a hypokalaemiában/hypomagnesaemiá-‐ban, CHF-‐ben és/vagy balkamra-‐hipertrófiában szenvedőket (főleg az idős nőket) torsades de pointes VT-‐re hajlamosítja, ilyen betegeknek tehát QT-‐megnyújtó antiarrhythmiás és/vagy nem szív-‐ér rendszeri gyógyszer (ek) csak nagy elővigyázatossággal rendelhető(k). Ugyanez érvényes a béta-‐antiadrenerg + K+-‐csatorna-‐ gátló d,l-‐sotalolra. A béta-‐blockolók és a myocardium kontraktilitását erősen csökkentő Na+-‐ csatorna-‐gátlók (flecainid, disopyramid) együttadása szisztolés balkamra-‐elégtelenséget okozhat. A béta-‐blockolók a heveny myocardialis infarktus korai szakában csökkentik a máj Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

267

vérátáramlását és a hepaticusan ínaktiválódó gyógyszerek biotranszformációját, úgyhogy például, növekszik a lidocain toxicitása. Intraocularis nyomást csökkentő szemcseppek (timolol, pilocarpin) is részesei lehetnek excesszív bradycardiát/AV-‐blockot okozó gyógyszer-‐ interakciónak. Mind e kölcsönhatások dózistitrálással vagy a gyógyszeradag redukciójával általában megelőzhetők. Az amiodaron nem dihydropyridin Ca++-‐antagonistával, béta-‐blockolóval, digoxinnal vagy más antiarrhythmicummal együtt adva klinikailag szignifikáns bradycardiát okozhat. A szimultán adagolt QT-‐prolongáló gyógyszerek kamrai proarrythmiás hatása összeadódik, ezért az önmagában kicsi torsadogen aktivitású amiodaron chinidinnel, procainamiddal, disopyramiddal vagy sotalollal való kombinálását kerülni kell. A torsades de pointes VT kockázata magától értődően olyankor is megnő, ha az amiodaront QT-‐időszakaszt megnyújtó nem cardiovascularis gyógyszerrel (makrolid vagy fluorokinolon antibiotikummal, nem szedáló antihisztaminnal, antidepresszívummal, cisapriddal, probucollal stb.) adjuk együtt. Az amiodaron felerősíti a K-‐vitamin-‐antagonisták véralvadásgátló hatását, a kumarin szükségletet általában 25-‐50%-‐kal csökkenti. Egy nagy mintaszámú epidemiológiai elemzés fölveti, hogy a hosszú távú amiodaron terápia idős posztinfarktusos nőbetegeknél növeli a teljes AV-‐block kialakulásának kockázatát és a pacemaker igényt. Antiarrhythmicum (amiodaron, chinidin, propafenon, flecainid) hatására a pitvarfibrilláció a megszokottnál kisebb pitvari frekvenciájú (180-‐250/min), stabil pitvarlebegésbe rendeződhet; az ilyen betegek kétharmada hibrid kezeléssel (katéteres cavotricuspidalis isthmus ablatióval + az antiarrhythmiás farmakoterápia folytatásával) normorythmiássá tehetők. Fehér bőrűek 7%-‐ánál a propafenon hepaticus lebontásáért felelős egyik citokróm izoform (CYP2D6) örökletesen hiányzik, ami a gyógyszer plazmaszintjét, felezési idejét és a mellékhatások fellépésének veszélyét megnöveli. A proarrythmiás hatás is dózis-‐ és vérplazmaszint-‐függő, így többnyire rosszul metabolizáló egyéneknél fordul elő. A propafenon sinus-‐ és AV-‐csomó-‐működést gátló hatása hozzáadódik a szívfrekvencia-‐ csökkentő Ca-‐antagonistákéhoz vagy béta-‐blockolókéhoz. Ha nem áll fenn strukturális szívbetegség, a propafenon csak elvétve provokál kamrai proarrythmiát („sinusoid“ monomorf VT-‐t) vagy szívelégtelenséget. Nem nyújtja meg a kamrai repolarizációt, QT-‐ prolongáló antiarrhythmicumokkal és nem szív-‐ér rendszeri gyógyszerekkel való kombinálása azonban nem ajánlott. A propafenon flutternban csökkenti a pitvari frekvenciát, és a 4:1/3:1 AV-‐blockot 2:1/1:1 arányúvá alakíthatja át. Jelentősen emeli a digoxin vérszintjét, a digitalis glycosid adagját, tehát plazma digoxin koncentráció mérések alapján egyénileg kell megállapítani. Az amiodaronhoz hasonlóan a propafenon is fokozza a kumarinok antikoaguláns hatásának erősségét, következésképp ilyen kombináció bevezetésekor is Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

268

szorgos INR-‐monitorozásra és az optimális acenocumarol/warfarin dózis újbóli meghatározására van szükség.

13. táblázat: Az AVNRT hosszú távú kezelésére

A táblázatban az ACC/AHA/ESC 2003. évi irányelveinek ajánlási osztályait tüntettük fel.


269

Klinikai status

Ajánlás

Osztály

Evidenciaszint

●Konverzió

ECV

I.

C

●Frekvenciakontroll

BB

II.a

C

CCA

II.a

C

digitálisz

II.b

C

amiodaron

II.b

C

overdrive pacing

I.

A

ECV

I.

C

ibutilid

II.a

A

I. a, I. c szerek

II.b

A

III. típ. szerek

II.b

C

CCA

I.

A

BB

I.

C

digitálisz

II.b

C

amiodaron

II.b

C

Rosszul tolerált fluttern

Stabil fluttern ●Konverzió

●Frekvenciakontroll

14. táblázat: A pitvari fluttern akut kezelésének javaslatai


Klinikai status

Ajánlás

Osztály

Evidenciaszint

Első epizód, jól tolerált fluttern

ECV önmagában

I.

B

katéter-ablatio

II.a

B

katéter-ablatio

I.

B

dofetilid

II.a

C

I. a, I. c. III. szerek

II.b

C

Rosszul tolerált fluttern

katéter-ablatio

I.

B

Fluttern, mely az AF I. c vagy III. szerek kezelése után lép fel

katéter-ablatio

I.

A

AAD-váltás

II.a

C

Symptomás, nem CTI-dependens fluttern ineffektív AAD-kezelés után

katéter-ablatio

II.a

A

Rekurrens, jól tolerált fluttern

15. táblázat: A pitvari fluttern hosszú távú kezelésének javaslatai

16. táblázat: Javasolt terápia speciális körülmények között


*Kezdetben konverzió és gyógyszeres antiarrythmiás pitvari flutternnek megfelelően (lásd V-‐ F szakasz) ASD: atrial septal defect (pitvari septum defektus), PSVT: paroxysmalis supraventricularis tachycardia. Megjelent: 2008. augusztus 6. Legutóbb frissítve: 2012. május 7.

KAMRAI RITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE 94 A szakmai protokoll érvényessége: 2012.12.31. KAMRAI RITMUSZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Kardiológiai Szakmai Kollégium Kamrai extrasystole Kamrai parasystolia Kamrai tachyarrhythmiák Kamrai tachycardiák klinikai jelentősége

1. KAMRAI EXTRASYSTOLE 1.1. Alapvető megfontolások 1.1.1. Definíció A kamrai extrasystole (KES) – más néven korai kamrai ütés, kontrakció vagy impulzus – a sinusciklusban a megelőző sinusütés diastolés periódusára eső, a következő sinusütésnél korábban jelentkező esemény. Re-‐entry mechanizmussal keletkezik, vagy ectopiás góc Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

272

működése eredményezi. Az azonos morfológiájú és azonos helyről kiinduló extrasystolék kapcsolási ideje (az előző QRS-‐től való távolság) fix, bár ezt mostanában megkérdőjelezik. 1.2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők 1.2.1. Megjelenési formák, felosztás A KES többféleképpen csoportosítható. A megjelenés alapján lehet: sporadikus, bigeminia (minden második ütés KES), trigeminia (minden harmadik ütés KES), quadrigeminia (minden negyedik ütés KES), kapcsolt (kettő: couplet, három: triplet). A három egymást követő ES-‐t salve-‐nak is nevezik, illetve a 3 vagy több ütésből álló sorozat már kamrai tachycardiának nevezhető (non-‐sustained forma). Morfológiájuk alapján lehetnek azonosak (monomorph ) és különbözőek (polymorph ). A polymorph helyett egyesek pleomorf kifejezést használnak, mert nem lehet tudni, hogy változó kiindulási helyről vagy egy helyről kiinduló, de változó vezetésű impulzusokról van szó. A morfológiából az extrasystole kiindulási helyére nem lehet pontosan következtetni. Intraventricularis mapping vizsgálatok igazolták, hogy postinfarctusos betegeknél a balszár-‐blockos ES is a bal kamrából, a septumból indul ki. Ilyenkor az ES impulzusa előbb éri el a jobb kamrát, mint a bal kamra epicardialis felszínét. Komplex KES alatt értjük a következő megjelenési formákat:

1. repetitív formák (couplet, triplet, salve); 2. R a T-‐n jelenség – a KES a szívciklus vulnerábilis periódusára esik; 3. polymorph, többgócú kamrai extrasystolék. A komplexitás és gyakoriság alapján több KES-‐klasszifikáció készült, legismertebb a Lown-‐ féle: 0.

nincs KES

1.

KES<30/óra

1/A

KES<1/perc

1/B

KES>1/perc

2.

KES>1/perc és 30/óra Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

273

3.

polymorph , többgócú

4.

repetitív kamrai extrasystolék

4/A

páros

4/B

salve vagy kamrai tachycardia

5.

korai KES – R a T-‐n jelenség

A Mayerburg-‐féle beosztás a gyakoriság és a forma további részletezésén alapul: Gyakoriság Forma 1. nincs KES

A

monomorph kamrai extrasystolék

2. KES<1/óra

B

polymorph kamrai extrasystolék

3. KES 1-‐9/óra

C

repetitív formák

4. KES 10-‐30/óra

D

non-‐sustained KT

5. KES>30/óra

E

sustained KT

1.2.2. Tünetek A betegek egy része még több száz extrasystolét sem érez meg, mások viszont akár egy extrasystole esetén is palpitációt, extrasystolés szenzációt éreznek. Még egyetlen extrasystolénak is lehet hemodinamikai következménye. A szívciklusban korábban jelentkező ectopiás ütés a kamrát a His-‐Purkinje rendszer nélkül aktiválja, és a verővolumen a normálisnál alacsonyabb lesz. A bigeminia a pulzusszámot 50%-‐kal csökkentheti az inkomplett diastolés telődés miatt. Ezt az állapotot főleg a megromlott balkamra-‐funkciójú betegek tolerálják rosszul. A post-‐extrasystolés potenciálódás következtében a kompenzációs pauza utáni normális sinusütés verővolumene megnő. Sok beteg erősebb szívverésként ezt éli meg inkább, mint az arrhythmiát magát. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

274

1.2.3. A KES jelentősége A kamrai extrasystolék megítélése, jelentősége és kezelése jelentős nehézségeket okoz a gyakorló orvosok számára. Az ellentmondások a következők: 1. kamrai extrasystolék előfordulnak szívbetegséggel, de anélkül is; 2. évtizedekig lehetnek jelen betegség nélkül, máskor viszont a hirtelen halál előfutárai; 3. lehetnek a szívbetegség első manifesztációi; 4. máskor viszont a betegség előrehaladott stádiumában jelentkeznek. A kamrai extrasystolék klinikai jelentősége az utóbbi időben átértékelődött. A KES mint rizikótényező az életveszélyes kamrai ritmuszavarok és a hirtelen halál szempontjából az alapbetegségtől, a klinikai állapottól, balkamra-‐funkciótól függően bír jelentőséggel. A korábban ismertetett Lown-‐féle klasszifikációnak manapság nincs klinikai relevanciája. A komplex extrasystolék közül a többgócú formák prognosztikus jelentőségét többen kétségbe vonják. A salve-‐ban megjelenő extrasystolék kamrai tachycardiaként értékelendők. Az R a T-‐n jelenséget az utóbbi időkig a kamrafibrilláció előjelének tartották, ami újabban ilyen formában nem állítható. A kamrák refrakteritásának maximális diszperziója a szívciklusban a T-‐hullám középső harmadára esik, ezt vulnerábilis fázisnak nevezzük. Ilyenkor a repolarizáció különböző fázisában lévő rostok között van olyan, ami lassú vezetésre képes, a másik rost nem tud ingerületet vezetni. Ez megteremti a reentry létrejöttének feltételét. Egészséges szíven a vulnerábilis periódus időtartama rövid, és a repolarizáció diszperziója nem elég nagy ahhoz, hogy re-‐entry jöhessen létre. A T-‐hullámra eső extrasystole ezért nagyon alacsony eséllyel tud csak kamrai arrhythmiát indukálni. Teljesen más a helyzet beteg szív esetén. A megnyúlt repolarizáció miatt a vulnerábilis periódus hosszabb, ezért a kritikusan időzített KES reentry arrhythmiát tud kiváltani. Az ectopiás ütés propagációja tovább növeli a diszperziót. Az R a T-‐n jelenség kétségtelen, hogy az alacsonyabb kamrafibrillációs küszöb indikátora, de jelentősége elsősorban a myocardialis infarctus akut fázisában van. Ilyenkor gyakrabban fordul elő, és kétségtelen tény, hogy ebben az állapotban a kamrafibrilláció kiváltója a többi komplex formával együtt. A kamrafibrilláción átesett betegek felénél vannak csak komplex extrasystolék és a komplex KES-‐sel bíró betegek felénél jelentkezik csak kamrafibrilláció. A KES prognosztikus jelentősége ezért csekély. Postinfarctusos betegeknél egyesek szerint az első négy héten jelentkező>10/óra KES növekedett rizikót jelent a kamrai tachycardia, hirtelen halál szempontjából a hazabocsátástól számított két évben, főleg megromlott balkamra-‐funkció esetén. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

275

A kamrai ectopiás ütések prognosztikus jelentőségűek aorta stenosisban és dilatatív cardiomyopathiában. Mitralis prolapsusban is gyakran jelentkeznek kamrai extrasystolék, de ezeknek csak akkor tulajdonítunk jelentőséget, ha repolarizációs zavart és megnyúlt QT-‐ távolságot is észlelünk. Szívelégtelenségben a KES szerepe – mint a hirtelen halál szempontjából független rizikófaktoré – tisztázatlan. A balkamra-‐funkció a hirtelen halálnak jobb prediktora, mint a kamrai ectopia. A hirtelen halál rizikója extrémen alacsony olyan tünetmentes, komplex kamrai extrasystolékkal bíró betegeken, akiknek bal kamrai ejekciós frakciójuk 40% feletti. Egyesek szerint a kamrai ectopia elsősorban a kamradiszfunkció markere, és nem kizárólag az arrhythmiaszubsztrátum jelzője. Kamrai arrhythmia gyakran fordul elő (kb. 30%) klinikailag egészséges egyéneknél terhelés során, ami legtöbbször másik terhelés során nem reprodukálható. A kamrai extrasystolék főleg a terhelés utáni korai fázisban jelentkeznek, és gyakoribbak futószőnyeg-‐terheléskor, mint kerékpár-‐ergometria során. Diagnosztikus és prognosztikus jelentőségük kicsi, de a komplex formák gyakrabban jelentkeznek coronariabetegség esetén. Myocardialis infarctus után a terhelésre jelentkező kamrai ectopia viszont a hirtelen halál szempontjából fontos rizikófaktor. A komplex kamrai extrasystolék strukturális szívbetegség nélkül csak ritkán vezetnek életveszélyes kamrai arrhythmiákhoz. 1.2.4. Kiváltó tényezők

1.2.4.1. Kamrai extrasystolék etiológiája A kamrai ectopiás ütések nagyon gyakoriak, még fiatal egészséges egyéneknél is demonstrálhatók a 24 órás EKG-‐monitorozás során. Az extrasystolék száma a korral nő. 40 éves korig a „normális” felső határ 100/óra KES lehet, míg ez 40 év felett 200/óra. Repetitív és polymorph formák is előfordulnak egészséges egyéneknél. Kétségtelen azonban, hogy a számuk nő szívbetegség – főleg myocardiumot érintő – és szívelégtelenség esetén. Nagyon fontos a nem ischaemiás eredetet az ischaemiástól – azon belül is a myocardialis infarctus akut szakában és a postinfarctusos állapotban jelentkezőktől – elkülöníteni. A prognózis és a kezelés szempontjából ugyanis az utóbbinak van igazán jelentősége. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

276

A kamrai bigeminia lehet digitalis intoxikáció következménye. Mindig gondolni kell gyógyszerek okozta proarrhythmiás hatásra, hypokalaemiára és hypomagnesaemiára is.

1.3. Diagnózis 1.3.1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei)

1.3.1.1. EKG A KES EKG-‐jellegzetességei 1. Korai, bizarr, széles QRS-‐komplexusok. Az impulzus nem a specializált vezetőrendszerben, hanem a szívizomzatban vezetődik, amely rosszul vezető médium, ezért bizarr a QRS-‐ komplexus. 2. Szekunder repolarizációs ST-‐T változások. Amikor a KES QRS-‐e dominálóan pozitív, akkor az ST-‐szakasz deprimált, felfelé minimálisan konvex, és a T-‐hullám negatív. Amikor a QRS dominálóan negatív, akkor az ST-‐szakasz elevált, felfelé minimálisan konkáv, a T-‐hullám pozitív. Ezek az elváltozások a kóros depolarizációból adódó szekunder változások. 3. A disszociált KES és a sinus P-‐hullámok kapcsolata: • a KES közvetlenül a következő sinuskisülés előtt jelentkezik, ezért a sinus P a KES ST-‐ szakaszára esik; • a KES egyidőben manifesztálódik a következő sinuskisüléssel, a sinus P ezért beleesik a KES QRS-‐ébe; • a relatíve késői KES (végdiastolés KES) ámbár korai, mégis közvetlenül a sinuskisülés után, de azelőtt manifesztálódik., hogy a sinusimpulzus elérné a kamrákat, A disszociált sinus P-‐hullám közvetlenül a KES elé kerül, és fúziós ütés képződik. Ha az ectopiás impulzus nem tud retrográd vezetődni, akkor nem interferál a sinus impulzussal, és az a saját ciklusában tud megjelenni a KES után. Ilyenkor teljes kompenzációs pauza jelentkezik a KES után, ami azt jelenti, hogy a prae-‐ és postectopiás intervallum összege pontosan kétszerese a sinus ciklusnak. Ha a kamrai ectopiás ütés retrográd vezetődik, akkor a sinuscsomót korábban kisüti, és inkomplett kompenzációs pauza Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

277

jelentkezik. A bigeminia törvénye (rule of bigeminy) szerint a kamrai extrasystoléknak a hosszú R-‐R intervallum kedvez (3). Irreguláris ritmusokban, mint a jelentős sinus arrhythmia vagy pitvarfibrilláció esetén figyelhető meg ez a jelenség leginkább. Az extrasystole kompenzációs pauzája egy újabb hosszú R-‐R intervallumot, és ezáltal újabb extrasystolét precipitál. Természetesen ez az önmagát fenntartó folyamat nem minden KES-‐re érvényes. Az interpolált KES szendvicsszerűen, két sinusütés között helyezkedik el kompenzációs pauza nélkül. Főleg lassú sinus rhythmusban fordul elő, amikor a KES nagyon korai, és nem tud a pitvarra retrográd vezetődni, mert az AV-‐csomó még parciálisan refrakter állapotban van. A KES utáni relatív késői sinus viszont megnyúlt PQ-‐val tud a kamrákra vezetődni. Ezt a jelenséget hívjuk rejtett vezetésnek (concealed conduction). A kamrai extrasystolékat az aberránsan vezetődő supraventricularis extrasystoléktól, az aberránsan vezetődő pitvarfibrillációtól, illetve flutterntől és a kamrai parasystolétól kell elkülöníteni. 1.4. Kezelés 1.4.1. Ajánlott gyógyszeres kezelés A gyógyszeres kezelés elkezdése előtt fontos annak a tisztázása, hogy egyáltalán kell-‐e a beteget kezelni. Ne alkalmazzuk az ún. „oculoextrasystolés reflexet”, ami azt jelenti, hogy a kamrai extrasystole látványa nem egyenlő automatikusan az antiarrhythmiás gyógyszer adásával. A kezelés két célja: a tünetek csökkentése és a prognózis javítása. Mivel a kamrai ectopia és a hirtelen halál kapcsolata ma sem pontosan tisztázott, figyelembe kell venni a risk-‐benefit arányt a kezelés megkezdésekor. A CAST és az IMPACT vizsgálat I/C szerekkel (encainid, flecainid, moricizin) és mexiletinnel a mortalitás növekedését igazolta postinfarctusos betegeknél a placebóval szemben, annak ellenére, hogy ezek a szerek a kamrai extrasystolékat effektíven supprimálták. Bebizonyosodott, hogy a biztonságosság fontosabb, mint a hatásosság. A CAST vizsgálat óta nem az extrasystolék megszüntetésére, hanem a kamrafibrillációs küszöb emelésére törekszünk, amely béta-‐blockolókkal és III. csoportba tartozó szerekkel (sotalol, amiodaron) lehetséges. Elfogadott egyetértés van abban, hogy postinfarctusos betegeket Na-‐csatorna-‐blockolókkal (1/C) ne kezeljünk. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

278

Az izolált KES kezelésére ritkán van szükség, főleg a beteg életminőségét jelentősen rontó helyzetekben kényszerülünk rá. Ilyenkor is először az esetleges kiváltó okokat (elektrolitzavar, digitalis, ischaemia, hypertonia, stressz, hyperthyreosis, kávé, alkohol) próbáljuk befolyásolni. Antiarrhythmiás szerként a béta-‐blockoló adása jön elsősorban szóba. Strukturális szívbetegség nélkül adható még I/B vagy I/C típusú szer. Strukturális szívbetegség esetén azonban a sotalol lehet az első választandó szer.

2. KAMRAI PARASYSTOLIA 2.1. Alapvető megfontolások 2.1.1. Definíció A parasystolia lényege, hogy két pacemaker (két impulzust generáló fókusz) aktiválja egymástól függetlenül és egymással vetélkedve a szív egyik üregét. Az egyik a szív normális pacemakere, a sinuscsomó, a másik a parasystolés pacemaker, amely rendszerint a kamrában és ritkábban az AV-junkcióban működő ectopiás fókusz. Ez a parasystolés góc normális automácia, kóros automácia vagy triggerelt aktivitás révén egy rá jellemző kisülési frekvenciával működik. Fő jellegzetessége, hogy védett góc, ami azt jelenti, hogy a külső ingerületek nem tudnak a gócba behatolni a belépési block miatt. Ez a védettség lehet teljes vagy részleges. Ez utóbbi esetben egyes impulzusok képesek a gócba behatolni, és annak kisülését átállítani, vagyis a parasystolés góc nem minden esetben független egyéb ütések hatásaitól. Ezt a jelenséget nevezzük modulált parasystolénak, amikor a nem parasystolés ütések befolyásolják (modulálják) a parasystolés ciklust. Egy parasystolés góc környezetébe jutott impulzus elektrotonikus hatás révén, küszöb alatti impulzusok formájában bejuthat a parasystolés gócba. Az elektrotonikus hatás attól függ, hogy a parasystolés ciklus melyik részén lép fel. A nem parasystolés ütések a góc saját kisülési ciklusát úgy befolyásolják, hogy a ciklus első felére esők nyújtják, a második felére esők rövidítik a kisülés ciklushosszát (14). Ez a „gyorsító” hatás a kapcsolási idő növekedésével fokozatosan csökken. A fent leírt hatásokat az elektrotónus nagysága, a block mértéke, a parasystolés góc block zónától való távolsága befolyásolja.


279

2.2. Diagnózis 2.2.1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei)

2.2.1.1. A parasystolia EKG-‐jellegzetességei A klasszikus parasystolia (nem modulált) EKG-‐kritériumai: 1. Az ectopiás ütések kapcsolási ideje változó, nem fix. Ennek oka, hogy az ectopiás góc tevékenysége aszinkron és független a sinusütéstől. A kapcsolási idők között több mint 60 ms különbségnek kell lenni. 2. Fúziós ütések jelentkezése. A két pacemaker vetélkedik egymással, ezért vannak olyan ütések, amikor szimultán kerül a kamra ingerületbe, és átmeneti ütések jelentkeznek a tiszta sinus-‐ és a tiszta kamrai ectopiás ütések között. 3. Az interectopiás távolságok a legrövidebb interectopiás távolság egész számú többszörösei. Az ectopiás pacemaker regulárisan kisül, függetlenül attól, hogy a kamrát aktiválni tudja-‐e vagy nem. A pontosan azonos kisülési frekvencia ritka, ezért a legrövidebb interectopiás intervallum 40-‐120 ms változást mutathat. A modulált forma és a kamrai extrasystolékra sem szigorúan jellemző fix kapcsolási idő miatt a parasystole és az extrasystole elkülönítése nem mindig könnyű. Carotis-‐sinusmasszázs alatt folytatódó ectopia parasystolét, a megszűnő extrasystolét jelez. A parasystolét az escape ritmustól is el kell különíteni, ami a ritmuszavar indulásakor lehetséges. Az escape ütés mindig a késő diastoléban indul. Ha ezt nem látjuk, akkor a spontán extrasystole vagy pacemaker-‐stimuláció segíthet. A kamrai ES nem változtatja meg az escape ritmus ciklushosszát, míg a parasystolét megszünteti, mert a parasystolés gócot modulálja vagy exit blockot hoz létre. A különböző frekvenciájú kamrai pacemakeringerlés hatását a kamrai parasystolés ütésekre Tenczer és Littmann vizsgálta (16). A következő megállapításokat tették: 1. fix kapcsolási idejű ectopiás ütés is lehet parasystole; 2. a modulált parasystolénak is lehet a klasszikus parasystoléhoz hasonló fix frekvenciája; 3. a parasystole intrinsic frekvenciájánál lassúbb vagy gyorsabb ingerléssel a parasystole rejtett etrainment jelenséget mutat; 4. a parasystolés ciklushossz az ingerlési frekvenciától függően jelentős változást mutathat. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

2.3. Kezelés Nagyon fontos a kamrai extrasystolétól való elkülönítés, mert a parasystolia legtöbbször „jóindulatú” ritmuszavar, és kezelést nem igényel. Antiarrhythmiás gyógyszerekre refrakter, sőt béta-‐blockoló adása még ronthatja is. Gyakran fordul elő egészségeseknél is, de súlyos strukturális szívbetegségeknél is észleljük. Ritkán parasystolés kamrai tachycardia jelentkezhet.

3. KAMRAI TACHYARRHYTHMIÁK 3.1. Alapvető megfontolások 3.1.1. Definíció Kamrai tachycardiáról (KT) beszélünk, ha a kamrafrekvencia meghaladja a 100/perc-‐et, minimálisan 3 kapcsolt extrasystoléval. Ha a kamrafrekvencia eléri a 300/perc-‐et megtartott QRS-‐morfológiával, akkor kamrai flattern a jelenség. Kamrafibrilláció esetén dezorganizált elektromos tevékenység áll fenn, felismerhető QRS-‐morfológia nélkül.

3.2. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők 3.2.1. Kamrai tachycardiák felosztása

3.2.1.1. Az alapbetegség és a szárblock -‐morfológia/tengelyállás alapján. •

Ischaemiás szívbetegséghez társuló

•

Egyéb szívbetegséghez társuló: o

dilatatív cardiomyopathia (DCM) – szárreentry (BSZB/bal tengelyállás);

o

arrhythmogen jobb kamrai dysplasia (BSZB/változó tengelyállás);

o

Chagas-‐betegség (JSZB/jobb vagy bal tengelyállás);

o

Fallot-‐tetralógia korrekciója után;

o

mitralis prolapsus (JSZB/bal tengelyállás);

o

hypertrophiás cardiomyopathia (HCM). Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

281

•

Strukturális szívbetegség nélküli (idiopathiás) o

Jobbkamra-‐kiáramlási pályából induló (RVOT) -‐BSZB/jobb tengelyállás 

o

Bal kamrából kiinduló

o

Verapamil-‐szenzitív reentry mechanizmusú fascicularis tachycardia:

o

•

repetitív vagy sustained-‐adenozin szenzitív (triggerelt aktivitású)



bal posterior fasciculus tachycardia -‐ JSZB/superior tengelyállás (a leggyakoribb);



bal anterior fasciculus tachycardia -‐ JSZB/jobb tengelyállás (nem gyakori);



felső septalis fascicularis tachycardia -‐



keskeny QRS és normális tengelyállás (ritka forma).

Balkamra-‐kiáramlási pályából induló tachycardia 

adenozin-‐szenzitív triggerelt aktivitású:



endocardialis eredetű;



coronariás tasakból kiinduló;



epicardialis eredetű.

Digitalis indukálta fascicularis tachycardia (JSZB/alternáló tengelyállás – bidirectionalis)

3.2.1.2. Kamrai tachycardia felosztása a QRS-‐morfológia és a fennállási időtartam alapján •

monomorph;

•

polymorph: o

hosszú QT-‐vel – torsades de pointes (tdp);

o

hosszú QT nélkül (katecholaminerg KT és rövid kapcsolási idejű tdp-‐variáns KT);

•

pleomorf – a betegnek különböző időben többféle morfológiájú tachycardiája van;

•

sustained – a tachycardia 30 s-‐nál tovább tart, vagy azonnali eszméletvesztéssel jár;

•

non-‐sustained – a tachycardia 30 s-‐on belül spontán szűnik; Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

282

•

permanens – a nap 24 órájából legalább 12 órán keresztül fennáll;

•

incessant – tartós, azaz napokon, heteken keresztül fennáll, ezek általában lassú formák;

•

repetitív – a rövid tachycardiás periódusokat sinus ütemek szakítják meg.

3.2.2. Kiváltó tényezők

3.2.2.1. A KT okai I. Fokális kóros aktivitás, amelynek mechanizmusai lehetnek: •

micro-‐reentry;

•

automácia;

•

triggered aktivitás: o

korai utódepolarizáció;

o

késői utódepolarizáció.

II. Arrhythmogen szubsztrát macro-‐reentry mechanizmussal (leggyakoribb szubsztrát az infarctusheg).

3.3. Diagnózis 3.3.1. Anamnézis Az alapbetegség ismerete nagyon fontos, a myocardialis infarctus óta jelentkező széles QRS-‐ tachycardia ritka kivételtől eltekintve kamrai tachycardiának tartható. A strukturális szívbetegséghez társuló kamrai tachycardia gyerekkorban ritkán fordul elő. 3.3.2. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) A kamrai tachycardia diagnózisának legfontosabb bizonyítéka az AV-‐disszociáció jelenléte, aminek fizikális és EKG-‐jelei vannak. Fizikális vizsgálat során a nyaki véna pulzációja (canon wave), az első szívhang intenzitásának és a szisztolés vérnyomás mérésről mérésre történő változása utal AV-‐disszociációra. Ha a széles QRS-‐tachycardia alatt keskeny QRS-‐ű ütések jelentkeznek – befogott vagy fúziós ütés – akkor ez az AV-‐disszociációt egyértelműen jelzi. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

283

Sokszor azonban más jeleket kell keresnünk, amelyek közül a legfontosabb az ST-‐T szakaszok irregularitása, valamint a QRS-‐morfológia frekvenciától független változása. Ritkán előfordulhat, hogy a betegnek a kamrai tachycardiával egy időben pitvari tachyarrhythmiája is van, ilyenkor az AV-‐disszociáció felismerése nehéz. Máskor a retrográd 1:1-‐es vezetés nehezíti meg a diagnózist, a másodfokú retrográd block , a 2:1-‐es vagy magasabb fokú AV-‐ block viszont egyértelműen kamrai tachycardiára utal. A QRS szélessége nagyon fontos adat. 160 ms-‐os QRS-‐szélesség esetén biztosak lehetünk a kamrai tachycardiában. Az idiopathiás kamrai tachycardia általában 140 ms alatti QRS-‐ szélességgel jár. 120 ms-‐ot meg nem haladó QRS esetén az aberráns vezetésű supraventricularis tachyarrhythmia alapos gyanúja merül fel. Ritkán a valódi kamrai tachycardia is járhat ilyen relatív keskeny QRS-‐sel, ha a kiindulási helye subjunctionalis, és az ingerület könnyen penetrál az ingerületvezető kötegbe. Ha normális sinus rhythmusban szárblock van és a széles QRS-‐tachycardia alatt a QRS-‐szélesség kisebb, mint sinus rhythmusban, ez kamrai tachycardiát jelez. Az SVT junctionalis formái teljesen regulárisak, míg a KT lehet irreguláris, főleg az epizód első 15-‐30 másodpercében. A pitvarfibrillációtól való elkülönítés ilyenkor nehéz. A QRS-‐tengelyállás a frontális síkban akkor segít, ha a sinushoz képest jelentős tengelyállás-‐ változás következik be a tachycardia alatt (kóros jobb tengelyállásból kóros bal vagy fordítva, vagyis több mint 40 fok). Az „északnyugati” kvadránsra eső QRS-‐tengely kamrai tachycardiára jellemző. Az ischaemiás eredetű kamrai tachycardia legtöbbször kóros bal tengelyállással jár. A többi tachycardia-‐formának is megvan a rá jellemző szárblock -‐ morfológiája és tengelyállása. A frontális síkban az inferior tengely a tachycardia superior eredetét és fordítva jelzi. A kamrai tachycardia jobb-‐ vagy balszárblock -‐morfológiát utánoz. Az előbbi esetben a V1-‐ ben, szemben az aberráns vezetéssel – ahol rSR' morfológiát látunk – , monofázisos vagy bifázisos R-‐, qR-‐, QR-‐ vagy RS-‐komplexusokat látunk. Rr' esetén az első R-‐hullám amplitúdója nagyobb, mint a másodiké, ezt „magas jobb, kicsi bal nyuszifül” jelnek nevezik. A V6-‐ban az R/S arány kisebb mint egy, és a QS vagy QR is ebben az elvezetésben kamrai tachycardia mellett szól. Jobbszár-‐block és normális tengelyállás esetén biztosan supraventricularis tachycardiáról van szó. A pozitív konkordancia viszont kamrai tachycardiát bizonyít. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

284

Balszárblock -‐morfológia esetén a következő jelek valószínűsítik a kamrai tachycardiát a V1 vagy V2 elvezetésekben: 1. a QRS-‐indulástól az első csúcsig eltelt idő több mint 30 ms; 2. az S-‐hullám leszálló szárán megtöretés látható; 3. az r-‐hullám kezdetétől az S-‐hullám csúcsáig terjedő idő több mint 80 ms; A V6 elvezetésben q-‐ vagy Q-‐hullám látható, a QS vagy QR, illetve trifázisos QRS gyakori. A negatív konkordancia kamrai tachycardiára utal. Ha a balszár-‐block jobb tengelyállással jár, akkor ez kamrai tachycardiát jelent. Széles QRS-‐tachycardia alatt változó szárblock-‐ morfológia kamrai eredetre utal. Ritkán supraventricularis és kamrai tachycardia hasonló ciklushosszal egy időben áll fenn, a széles QRS-‐tachycardia spontán váltása keskeny QRS formába szignifikáns ciklushossz változás nélkül arra utal, hogy mindkét tachycardiaforma ugyanarról a helyről származik. A szárblock típusából a tachycardia kiindulási helyére lehet következtetni. Ha a V1-‐ben domináló R-‐hullám van (jobbszár-‐block minta), akkor a kiindulási hely a bal kamra. Ischaemiás szívbetegségben a V1-‐ben domináló S-‐hullám (balszár-‐block minta) ellenére a kiindulási hely nem a jobb kamra, hanem az interventricularis septum, mert ilyenkor az elektromos aktiváció előbb éri el a jobb kamrát, mint a bal kamra epicardialis felszínét. Ischaemiás szívbetegségben ugyanarról a helyről kiinduló tachycardia különböző 12 elvezetéses QRS-‐morfológiát tud produkálni. A kamrai tachycardia kiindulási helyének a meghatározásában az EKG főleg a strukturális szívbetegség nélküli esetekben segít. Brugada szerint az egyik legértékesebb jel az RS-‐komplexusok hiánya a mellkasi elvezetésekben. Kamrai tachycardia mellett szól az is, ha nincs RS-‐komplexus, vagy ha van és annak az időtartama eléri, vagy meghaladja a 100 ms-‐ot. Kamrai tachycardiára utal a sinus rhythmushoz képest kontralaterális szárblock jelentkezése a tachycardia alatt. A tachycardia indulásakor progresszív módon szélesedő QRS supraventricularis eredetre utal. Ha 1:1-‐es AV-‐kapcsolat és széles QRS esetén a spontán tachycardia szűnésekor azt látjuk, hogy az utolsó QRS után nincs pitvari aktiváció, akkor ez nagy valószínűséggel supraventricularis tachycardiát jelent. Pontos diagnózist sokszor csak a tachycardia megszűnése után, a sinus rhythmusos EKG összehasonlításával tudunk megállapítani. A széles QRS-‐tachycardia során az elkülönítésben segít az adenozin iv. adása. Egy idiopathiás kamrai tachycardiától eltekintve az adenozin csak a supraventricularis tachycardiát szünteti meg. A napi gyakorlatban jól használható egyszerű elkülönítési algoritmust mutat az 32. ábra. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

285

33. ábra: Széles QRS-‐tachycardia elkülönítő diagnózisa

A széles QRS-‐tachycardiák elkülönítő diagnosztikájában sokszor segít a transoesophagealis EKG, amely bal pitvari elektromos jel regisztrálásával megkönnyíti az AV-‐disszociáció felismerését. A széles QRS-‐tachycardiák egy részében a noninvazív módszerekkel nem tudunk pontos diagnózist mondani, ilyenkor szükséges az elektrofiziológiai vizsgálat (EFV) elvégzése. Programozott extrastimulálással kiváltjuk a széles QRS-‐tachycardiát, amit a spontán tachycardiával hasonlítunk össze. A tachycardia kiváltása általában két extrastimulussal történik (S1-‐S2-‐S3 stimulálás) a jobb kamra csúcsából és a jobbkamra-‐ kiáramlási pályájából. Egységes ingerlési protokoll még mindig nem áll rendelkezésünkre. Ez a vizsgálat a tachycardia mechanizmusának, veszélyességének, a prognózisnak és a gyógyszerhatásnak a megítélésében is hasznos adatokat szolgáltat, bár ennek a jelentősége az ICD-‐terápia elterjedésével csökkent. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

286

3.3.3. Differenciáldiagnosztika Az elkülönítő diagnosztikában a következő szempontok segítenek: 1. alapbetegség – tachycardia fennállási ideje; 2. AV-‐disszociáció; 3. QRS-‐szélesség, -‐regularitás; 4. QRS-‐tengelyállás, illetve -‐változás; 5. izolált kamrai extrasystole morfológiája; 6. QRS-‐morfológia – BSZB, JSZB V1 és V6 – BSZB/jobb tengelyállás = kamrai tachycardia, JSZB/normális tengelyállás = supraventricularis tachycardia; 7. QRS-‐konkordancia (V és végtagi elvezetések); 8. RS-‐komplexusok a mellkasi elvezetésekben; 9. kontralaterális szárblock normális sinus rhythmusban és kamrai tachycardia alatt; 10. a tachycardia indulása és megszűnésének módja. 3.3.4. Kamrai tachycardia speciális klinikai állapotokban

3.3.4.1. Dilatatív cardiomyopathia Ebben a betegcsoportban előforduló széles QRS-‐tachycardia legtöbbször szárreentry, egy His-‐Purkinje rendszert involváló macro-‐reentry, amelyben anterográd irányba a jobbszár, retrográd irányba a balszár vesz részt. Általában gyors tachycardia, az átlagos ciklushossz 279 ms. Emiatt syncope előfordulhat, illetve kamrafibrillációba mehet át. A tachycardia legtöbbször balszárblock-‐morfológiájú bal tengelyállással. Fordított forgás esetén jobbszár-‐ blockos a morfológia. Elektrofiziológiai vizsgálat során minden QRS előtt His-‐köteg-‐potenciált (H-‐potenciál) lehet regisztrálni, és a HV-‐intervallum egyenlő vagy hosszabb, mint sinusrhythmusban. A V-‐V intervallum spontán változását mindig megelőzi a H-‐H intervallum változása. A ritmuszavar kuratív módon kezelhető a jobb szár katéteres ablatiójával.


287

3.3.4.2. Arrhythmogen jobb kamrai dysplasia (ARVD) Az ARVD ismeretlen etiológiájú jobb kamrai cardiomyopathia. A dysplasiás folyamat, a myocardium zsíros infiltrációja a jobb kamra három területét érinti elsősorban: csúcsi szabad fal, kiáramlási traktus és a laterális-‐bazális befolyási traktus. Mindegyik helyről balszár-‐block mintájú tachycardia indul ki változó tengelyállással. Sinus rhythmusban inkomplett jobbszár-‐ block V1-‐4-‐ben negatív T-‐hullámmal jellemzi. Az esetek egy részében az ST-‐szakaszon epszilon-‐hullám látható. A kórkép főleg MRI-‐vel diagnosztizálható. 3.3.4.3.Strukturális szívbetegség nélküli kamrai tachycardiák Az idiopathiás kamrai tachycardia két fő formája fordul elő a leggyakrabban a gyakorlatban (a ritka formákat nem részletezzük). 1. A bal kamra septalis endocardiumának a középső-‐alsó harmadából kiinduló paroxysmalis sustained tachycardia jobbszár-‐block /bal anterior fasciculus block morfológiával. Belhassen által leírt tachycardiára jellemző az inferior EKG-‐elvezetésekben látható rS-‐komplexusok, a V1-‐ben R-‐, rR'-‐, Rr'-‐ vagy RsR'-‐komplexus, a V6-‐ban az R/S<1. (24) Mivel a His-‐Purkinje rendszer is involvált, a tachycardia alatt kis Purkinje-‐potenciál regisztrálható a QRS előtt 10-‐ 30 ms-‐mal és retrográd H-‐potenciál, amely egybeesik a QRS kezdetével. A QRS relatíve keskeny. Verapamil-‐szenzitív reentry tachycardiáról van szó. 2. A jobbkamra-‐kiáramlási pályájából kiinduló repetitív vagy sustained tachycardiára a balszár-‐block és jobb tengelyállás jellemző. A kiáramlási pálya septalis részéből kiinduló tachycardia esetén az I. elvezetésben a QRS negatív vagy izoelektromos, és az R/S arány <1 a V4-‐ben, szabadfali kiindulás esetén a QRS pozitív az I.-‐ben és az R/S>1 a V4-‐ben. Általában nagyon magas (1,5 mV) R-‐hullámok láthatók az inferior és a laterális praecordialis elvezetésekben, szemben a myocardialis infarctus utáni vagy cardiomyopathiában jelentkező kamrai tachycardiákkal. Terhelés vagy catecholaminok gyakran kiváltják, cAMP mediálta triggerelt aktivitású vagy kóros automáciájú tachyarrhythmiáról van szó, amely adenozin-‐ érzékeny. Máskor verapamil, illetve vagusmanőverek szüntetik meg, és jól reagál béta-‐ blockolókra is.

3.3.4.4. Egyéb formák Külön kell említeni két speciális tachycardia formát. A nem paroxysmalis kamrai tachycardiát Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

288

helyesebb akcelerált idioventricularis ritmusnak hívni, mert a kamrafrekvencia 50-‐100/perc között van, tehát a kamrára a pótritmus frekvenciájánál gyorsabb, de a valódi tachycardia frekvenciáját nem éri el. Gyakran repetitív formában jelentkezik, jóindulatú, nem reentry mechanizmuson alapuló ritmuszavar. Legtöbbször a myocardialis infarctus második fázisában vagy digitalis-‐intoxikáció esetén fordul elő. Leggyakrabban mint reperfúziós arrhythmiával találkozunk az akut infarctuskezelés kapcsán. Általában nem igényel kezelést. A másik speciális forma a polymorph kamrai tachycardia, amelynek két formáját feltétlenül szükséges egymástól elkülöníteni, mert különbözik az etiológia és a terápia. A hosszú QT-‐vel nem járó polymorph tachycardia legtöbbször ischaemiás szívbetegségben, akut ischaemiás állapotban, sokszor terhelés, stressz hatására lép fel, és ez határozza meg a kezelés módját is. Ez utóbbi a catecholaminerg polymorph kamrai tachycardia, amely önálló entitás, főleg gyerekkorban fordul elő, kamrafibrillációba is átmehet. A polymorph kamrai tachycardia másik formája a QT-‐megnyúlással járó torsades de pointes kamrai tachycardia, amely mint életveszélyes és az eddigiektől teljesen eltérő tachycardia részletesebb tárgyalást igényel. Torsades de pointes (tdp) kamrai tachycardia Definíció A tdp a polymorph kamrai tachycardia olyan speciális formája, amikor QT-‐megnyúlás is van. A megnyúlt repolarizáció és a tdp közötti kapcsolat a hosszú QT-‐szindróma két formájában – congenitalis vagy idiopathiás és szerzett – mutatkozik meg. Az előbbihez két szindróma tartozik: a Jervell-‐Lange-‐Nielsen-‐, valamint a Romano-‐Ward-‐szindróma. Ezek családi előfordulást mutatnak, gyermek-‐és fiatal felnőttkorban a tachyarrhythmia tipikusan a növekedett adrenerg tónus esetén jelentkezik. Ezzel szemben a szerzett forma főleg idősebbeknél fordul elő olyan gyógyszerek adása után, amelyek megnyújtják a repolarizációt, és/vagy súlyos bradyarrhythmia, hypokalaemia és hypomagnesaemia esetén. A tdp EKG-‐jellegzetességei A torsades de pointes pontfordulást jelent, ugyanis a tachycardia alatt a QRS polaritása változik, az izoelektromos vonal körül a QRS pozitív és negatív irányú „twist”-‐elést mutat. Ezen kívül a másik jellegzetesség a QRS amplitúdójának változása. Az ismételt epizódok legtöbbször 5-‐20 ütésből állnak, az epizódok kötött gyakran többgócú Lown IV/A, IV/B típusú kapcsolt kamrai extrasystolék jelentkeznek. A tachycardia frekvenciája 160-‐280, átlag Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

289

220/perc, kamrafibrillációba vagy ritkán monomorph sustained kamrai tachycardiába mehet át. Nagyon fontos, hogy több EKG-‐elvezetés szimultán regisztrálása szükséges a tdp biztos felismeréséhez. A polymorph kamrai tachycardiától sokszor nehéz elkülöníteni, pedig a korrekt diagnózis nagyon fontos a további kezelés miatt. A hibás diagnózis fatális lehet. A tdp-‐re jellemző, hogy egy hosszú ciklust követően, relatív hosszú kapcsolási idejű (500-‐700 ms) kamrai extrasystole (hosszú-‐rövid kamrai ciklushossz) indítja a tachycardiát. Ezért pauzadependens tachyarrhythmiának is nevezik (26). Az EKG-‐n legtöbbször azt látjuk, hogy egy ES utáni hosszabb pauzát sinusütés követi, majd egy relatíve rövid ciklusú kamrai ES indítja a tachycardiát. A tdp indulása előtt mindig hosszú a QT-‐távolság, ami a repolarizáció megnyúlásából adódik. A QT-‐távolság>0,60 s. Pontosabb a frekvencia szerint korrigált QTc megadása, amely>0,44 s. Gyakran van T-‐U hullámváltozás, amely a T-‐hullám morfológiájának és amplitúdójának változását és/vagy kóros disztorzióját jelenti a gyakori, főleg a bal praecordialis elvezetésekben jól elkülönülő U-‐hullám mellett. A QT-‐távolság mérésébe az U-‐ hullámot nem kell belevenni. Jackman megfigyelése szerint a nagyobb amplitúdójú U-‐hullám arrhythmogénebb, mint a kis amplitúdójú. Ha az U-‐hullám jól látható, akkor a tachycardia rendszerint az U-‐hullám csúcsán vagy leszálló szárán kezdődik. A T-‐hullám alternáns is az elektromos instabilitás jele. Sokszor tachycardia helyett csak ún. torsades jelenséget látunk 2-‐3 különböző morfológiájú korai kamrai extrasystoléval. Fontos tudni, hogy ezek az EKG-‐jellegzetességek nem abszolút szenzitív és specifikus markerei a tdp-‐nek. A tachycardia morfológiája alapján önmagában a tdp és a polymorph kamrai tachycardia nem különíthető el egymástól. A tachycardia előtti és utáni EKG-‐ jellegzetességek (QT-‐távolság, U-‐hullám jelenléte, tachycardia indulása), valamint az egyéb klinikai adatok adják az elkülönítéshez a legtöbb segítséget. A polymorph kamrai tachycardia esetén a beteg súlyos szívbetegségben szenved. Ez a ritmuszavar főleg cardiomyopathiában, háromér-‐betegségben vagy akut myocardialis ischaemiában, infarctusban fordul elő. A QTc rendszerint normális, nincs sinusbradycardia és hypokalaemia. Az arrhythmia indulása előtt az EKG legtöbbször ischaemiás jeleket mutat. A tdp kamrai tachycardia okai: 1. veleszületett és szerzett hosszú QT-‐szindróma; 2. bradyarrhythmia, sinus bradycardia, AV-‐block; 3. gyógyszerek okozta proarrhythmia; 4. elektrolithiány, hypokalaemia, hypomagnesaemia; Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

290

5. cerebrovascularis betegség – subarachnoidealis vérzés, cerebrális stroke; 6. mérgezés – arzén, szerves foszfát permetezőszer, cézium, bárium, akinitin, veratrin, anthopleurin A, sztrichnin, skorpió-‐méreg; 7. hypothyreosis; 8. anorexia nervosa, fehérjediéta. A tdp kamrai tachycardia mechanizmusa Két elmélet van jelenleg, amelyek nem zárják ki egymást. 1. A repolarizáció diszperziója, inhomogenitása – az inkomplett repolarizáció helyén lassú lesz a vezetés, ami a reentrynek kedvez. 2. Utódepolarizáció – triggered aktivitás. Ha az akciós potenciál 2. és 3. fázisában fellépő korai utódepolarizációnak a küszöbértékét eléri, akkor triggered aktivitás jön létre. A feltétele egy kóros, megnyúlt repolarizációjú akciós potenciál, ami a folyamatot triggereli. A kóros akciós potenciál a fent részletezett okok miatt jön létre. A bradycardia önmagában is megnyújtja az akciós potenciált, ez kedvez a korai utódepolarizációnak. Antzelevitch mutatta ki, hogy mélyen a subepicardialis régióban elhelyezkedő kamrai sejtek – amit M-‐sejteknek nevezünk – korai utódepolarizációra és triggered aktivitásra képesek. Ezekre a sejtekre hatva okoz tdp-‐t a kinidin is. Egyre több adat bizonyítja, hogy congenitalis hosszú QT-‐szindrómában több gén hibája okoz membrándefektust. Rövid kapcsolási idejű tdp-‐variáns kamrai tachycardia Újabban leírták a rövid kapcsolási idejű QT-‐megnyúlással nem járó torsades de pointes kamrai tachycardiát, ami főleg fiatalkorban jelentkezik, családi előfordulás lehetséges. Igen malignus kórkép. Mivel fázis 2 reentry mechanizmussal jön létre, a ritmuszavar kezelésében, megszüntetésében a verapamil lehet eredményes. Digitalis indukálta fascicularis kamrai tachycardia Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

291

Relatív keskeny QRS-‐ű tachycardia jobbszárblock-‐morfológiával a frontális síkban alternáló tengelyállással. A bidirectionalis tachycardia a bal anterior és a bal posterior fasciculus alternáló repetitív kisülése révén keletkezik. Máskor csak egy fasciculusból indul ki alternálás nélkül. Idiopathiás kamrafibrilláció Belhassen és mtsai 1987-‐ben közölték az első eseteket, strukturális szívbetegség nélkül, normális EKG mellett bekövetkező KF-‐epizódokkal. Európában e betegeket az UCARE (Unexplained Cardiac Arrest Registry in Europe) regisztráció gyűjti. Mindkét nemnél előfordulhat, férfitúlsúllyal, családi halmozódás nem ismert. Az alap EKG szabályos, stresszel való összefüggés nincsen. Gyakran az első epizód a KF okozta resuscitatio, máskor syncopés epizódok lehetségesek, amelyek alatt spontán szűnő KF-‐k vagy polymorph KT-‐k észlelhetők, nemritkán ún. „elektromos vihar” formájában. Kamrai extrastimulus technikával a KF jól reprodukálható ebben a betegcsoportban. Gyakran igen rövid kapcsolási idejű kamrai extrasystolék váltják ki a KF-‐epizódot. Az idiopathiás KF kezelésére kamrai extrastimulációval ellenőrzött kinidinkezelés (Belhassen és mtsai) és/vagy ICD-‐implantáció javasolható az eddig összegyűjtött esetek tapasztalatai alapján. Brugada-‐szindróma Az aritmológus Brugada testvérek, illetve korábban az olasz Martini és mtsai írták le, hogy a fiatalkori tisztázatlan eszméletvesztések, abortált szív(arrhythmia)halál eseteiben a 12 elvezetéses EKG-‐n speciális EKG-‐minta (jellegzetes JTSZB, ST-‐eleváció a V1-‐V3 elvezetésekben, normális QT-‐szakasz) észlelhető. Mindkét nemnél előfordulhat, férfiaknál sokkal gyakrabban. Családi halmozódás lehetséges. Hátterében a genetikai kutatások a szívizom-‐sarcolemma nátriumcsatornájának zavarát (ún. chanello-‐pathia SCN5A-‐mutáció) írták le. Intermittáló, aszimptomatikus, rejtett, illetve szimptomatikus formák ismeretesek. A rejtett vagy intermittáló formák ún. gyógyszer-‐provokációs teszttel mutathatók ki (I. osztályú antiarrhythmiás szer iv. adása után a jellegzetes EKG-‐kép kialakulása észlehető). A tisztázatlan syncopés epizódok, abortált fiatalkori szív(arrhythmia)halál eseteiben a betegek kivizsgálásakor Brugada-‐szindrómára gondolni kell. Differenciáldiagnosztikailag elsősorban az ún. arrhythmogen jobb kamrai dysplasiától való elkülönítése okozhat nehézséget (kezelése: Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

292

19. táblázat). Thai-‐man szindróma Távol-‐Keleten leírt fiatal férfiak hirtelen halála éjszakai alvás alatt KF következtében. Az EKG eltérései megegyeznek a Brugada-‐szindrómánál leírt eltérésekkel. Az USA-‐ban vagy Európában élő távol-‐keleti fiatal férfiaknál is megfigyelték. Kezelése: ICD-‐implantáció.

4. KAMRAI TACHYCARDIÁK KLINIKAI JELENTŐSÉGE 4.1. Alapvető megfontolások 4.1.1. Rizikóbesorolás A kamrai tachycardiák jelentőségének megítélése összetett probléma. A kamrai ritmuszavar típusának meghatározása után a kardiológus feladata a beteg rizikócsoportba sorolása a hirtelen halál szempontjából. Alacsony, közepes és magas rizikócsoportról beszélhetünk. Az elkülönítés azért is fontos, mert az alacsony rizikócsoportot általában nem kezeljük, a magas rizikócsoport viszont nagyon erélyes kezelést igényel. A közepes rizikócsoport kezelése egyedi elbírálást igényel.

4.1.1.1. A rizikócsoportba sorolás legfontosabb elemei a következők: 1. a beteg panaszainak súlyossága (major vagy minor tünetek); 2. a ritmuszavar típusa; 3. alapbetegség; 4. balkamra-‐funkció. 1. Másként kell a kamrai ritmuszavart értékelni a prognózis és a kezelés szempontjából, ha a tachyarrhythmia gyors és tudatvesztéssel jár, mint a relatíve lassú, hemodinamikailag jól elviselhető arrhythmiát. 2. A ritmuszavar lehet részletesebb felosztás szerint: Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

293

•

•

•

•

szignifikáns arrhythmia – életveszélyes: o

kamrafibrilláció;

o

sustained kamrai tachycardia;

prognosztikusan jelentős arrhythmia: o

gyakori kamrai extrasystole;

o

non-‐sustained kamrai tachycardia + myocardialis infarctus és balkamra-‐ diszfunkció;

ismeretlen jelentőségű arrhythmia: o

gyakori kamrai extrasystole;

o

non-‐sustained kamrai tachycardia myocardialis infarctus vagy balkamra-‐ diszfunkció nélkül;

nemjelentős, benignus arrhythmia – nincs strukturális betegség.

3. Az alapbetegség meghatározza a kamrai ritmuszavar súlyosságát. Első helyen a lezajlott myocardialis infarctus, aneurysma, ischaemiás szívbetegség áll, ezekhez társuló kamrai ritmuszavarok prognosztikus jelentősége a legnagyobb. Nagyon fontos az ischaemiás és nem ischaemiás eredetű ritmuszavarok elkülönítése. A cardiomyopathia mindhárom formája, a hosszú QT-‐szindróma, mitralis prolapsus, arrhythmogén jobb kamrai dysplasia bír még jelentőséggel. Strukturális szívbetegség hiányában a ritmuszavar jóindulatú. 4. A ritmuszavar veszélyességét elsősorban a balkamra-‐funkció határozza meg. Minél rosszabb a balkamra-‐funkció, annál malignusabb és sajnos annál nehezebben kezelhető egy adott ritmuszavar. A gyógyszerek proarrhythmiás hatása is nő a kamrafunkció romlásával. Általában 30%-‐os ejekciós frakció alatt beszélünk rossz balkamra-‐funkcióról. Egyes szerzők szerint a malignus kamrai ritmuszavar nem az arrhythmia-‐szubsztrátum jele, hanem a szívelégtelenség markere.

4.2. Diagnózis 4.2.1. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) A ritmuszavar pontos diagnózisa, típusának a megállapítása alapvető fontosságú. A diagnosztikus eszközeink a következők: EKG, terhelés, Holter, elektrofiziológiai vizsgálat. A késő potenciál és a baroreceptor-‐érzékenység vizsgálata a hirtelen halál előrejelzésében Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

294

játszik szerepet.

4.2.1.1. A Holter-‐vizsgálat indikációi (ACC/AHA 1999-‐es ajánlása alapján kamrai ritmuszavar gyanúja esetén) Tünetek és a ritmuszavar kapcsolata szerint I. osztály: 1. megmagyarázhatatlan syncope, megszédülés, ismeretlen eredetű epizodikus szédülés; 2.

megmagyarázhatatlan rekurráló palpitáció.

II/b. osztály: 1. nehézlégzés, mellkasi fájdalom, fáradtság (más ok nincs, mint nagy valószínűséggel arrhythmia); 2. neurológiai esemény hátterében átmeneti pitvarfibrilláció vagy flattern valószínűsíthető; 3. nem arrhythmiával összefüggő syncope, megszédülés, epizodikus szédülés vagy palpitáció, ami a kiváltó ok kezelése ellenére fennáll. III. osztály: 1.

tünetek, amelyek nincsenek kapcsolatban ritmuszavarral;

2.

cerebrovascularis esemény hátterében az arrhythmia kizárható.

Arrhythmia okozta tünetek nélküli betegeknél az arrhythmia kimutatása a rizikó megállapítása céljából I. osztály: nincs. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

295

II/b osztály: 1.

postinfarctusos betegek balkamra-‐diszfunkcióval (ejekciós frakció 40%);

2.

pangásos szívelégtelenség;

3.

idiopathiás hypertrophiás cardiomyopathia.

III. osztály: 1.

myocardialis contusio;

2.

hypertonia balkamra-‐hypertrophiával;

3.

postinfarctusos betegek normális balkamra-‐funkcióval;

4.

nem szívműtét előtti preoperatív arrhythmiavizsgálat;

5.

alvási apnoe;

6.

billentyűbetegségek.

Szívfrekvencia-‐variabilitás vizsgálata arrhythmia okozta tünetek nélküli betegeknél a rizikó megállapítása céljából I. osztály: nincs. II/b osztály: 1.

postinfarctusos betegek balkamra-‐diszfunkcióval;


296

2.

pangásos szívelégtelenség;

3.

idiopathiás hypertrophiás cardiomyopathia.

III. osztály: 1.

postinfarctusos betegek normális balkamra-‐funkcióval;

2.

diabeteses betegeken a diabeteses neuropathia vizsgálata;

3.

olyan ritmuszavar, amely nem teszi lehetővé a vizsgálatot (pl. pitvarfibrilláció).

Az antiarrhythmiás kezelés effektivitásának a megállapítása I. osztály: olyan reprodukálható, gyakori arrhythmia, amelynek a kezelésével az effektivitás lemérhető. II/a osztály: magas rizikójú betegeknél az antiarrhythmiás kezelés proarrhythmiás hatásának vizsgálata. II/b osztály: 1.

pitvarfibrilláció esetén a kamrafrekvencia vizsgálata;

2. a kezelés alatti, rekurráló vagy tünetmentes non-‐sustained arrhythmiák dokumentálása. III. osztály: nincs.

4.2.1.2. Elektrofiziológiai vizsgálat indikációi az ACC/AHA 1995-‐ös ajánlása alapján) Széles QRS-‐tachycardia Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

297

I. osztály: a felszíni EKG alapján nincs korrekt diagnózis, ami a beteg megfelelő kezeléséhez elengedhetetlen. II. osztály: nincs. III. osztály: a felszíni EKG alapján a diagnózis egyértelmű, és az elektrofiziológiai vizsgálat a kezelést nem befolyásolja. Kamrai extrasystolék, non-‐sustained kamrai tachycardia I. osztály: nincs. II. osztály: 1.

nsKT + alacsony ejekciós frakció, pozitív késő potenciál;

2. súlyos tünettel rendelkező betegek KES, kapcsolt KES és nsKT esetén, ha ablatio jön szóba. III. osztály: tünetmentes, vagy enyhe tünetekkel bíró betegek KES, komplex KES és nsKT esetén, ha más rizikófaktor a tartós arrhythmia kialakulására nincs.

4.3. Terápia 4.3.1. Kamrai tachycardiák kezelése Kamrai tachycardia, kamrafibrilláció akut ellátása A teendők sorrendje:

1. a beteg hemodinamikai állapotának észlelése – eszméletlen állapot vagy nem, keringés megtartott vagy nem; Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

298

2. ritmuszavar megállapítása – stabil kamrai tachycardia, torsades de pointes, instabil pulzus nélküli kamrai tachycardia, kamrafibrilláció; 3. a ritmuszavar és a hemodinamikai állapot alapján elektromos vagy gyógyszeres kezelés. Ritmuszavar

Beavatkozás

KF

elektromos defibrillálás

instabil KF

elektromos cardioversio

Stabil kamrai tachycardia Monomoph KT

Polymorph KT

Normális szisztolés funkció iv. procainamid (II/a) vagy iv. sotalol (II/a) Elfogadható: iv. amiodaron (II/b) iv. lidocain (II/b)

Csökkent EF 150 mg iv. amiodaron 10 perc alatt vagy lidocain (II/b) (0,50,75 mg/kg bolus) elektromos cardioversio

normális hosszú QT ischaemia QT elekrolitkorrekció kezelése elektrolitek magnézium overdrive korrekciója bétaingerlés isoproterenol blockoló vagy lidocain lidocain vagy phenytoin sotalol vagy (AMI:1) amiodaron vagy procainamid

17. táblázat: Kamrai tachyarrhythmiák akut kezelése

Telítő infúzió

Fenntartó infúzió

- gyors infúzió

150 mg 10 perc alatt (15 mg/perc) – 150 mg (3 ml) 100 ml 5%-os dextrózoldatban – 100 ml/10 perc

- majd lassú infúzió

360 mg a következő 6 órában (1 mg/perc) – 900 mg (18 ml) 500 ml 5%-os dextrózoldatban 540 mg a következő 18 órában (0,5 mg/perc)

18. táblázat: Az intravénás amiodaron adásának a módja az első 24 órában

4.3.1.1. Sustained monomorph kamrai tachycardia megszüntetése A 2000-‐es ajánlás (Guidelines for Emergency Cardiovascular Care) a stabil széles QRS-‐ tachycardia kezelésében a lidocaint nem javasolja első szerként, csak az elfogadható kategóriába sorolja. Az adenozint pedig egyáltalán nem javasolja. Procainamid és sotalol az effektív szerek, és az amiodaron is elfogadható. A procainamid 10 mg/kg dózisban a stabil KT 80%-‐át megszünteti, míg a lidocain 1,5 mg/kg dózisban csak 22%-‐ban hatásos. A 100 mg iv. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

299

sotalol 69%-‐ban volt effektív azokban az esetekben, amikor a lidocain csak 18%-‐ban. Stabil KT-‐ban az amiodaront specifikusan nem vizsgálták, de nagy valószínűséggel effektív és megromlott balkamra-‐funkció esetén biztonságosabb, mint a procainamid vagy a sotalol.

4.3.1.2. Polymorph kamrai tachycardia kezelése A tdp kamrai tachycardia kezelése Mivel életveszélyes ritmuszavarról van szó, gyors felismerés és kezelés szükséges. Az esetek 16%-‐ában halállal végződik. Gyakran spontán szűnik, de ismétlődik. Azonnal 2 g magnézium-‐ szulfát iv. adására van szükség (bolusban 1-‐5 perc alatt), amit infúzióban folytatunk (2-‐10 mg/perc). A kezelés további lehetőségei: 1. cardioversio – sokszor ismételni kell; 2. elektrolit adása – kálium, magnézium; 3. a frekvencia növelése – isuprel, atropin, pacemakeringerlés; 4. káliumcsatorna-‐aktivátorok – nicorandil. Fontos, hogy QT-‐megnyúlást okozó antiarrhythmiás szert ne adjunk, szükség esetén lidocain és phenytoin adható. AV-‐block ellenére utódepolarizációt szupprimáló verapamil is megkísérelhető. Az isuprelt 2-‐10 μg/perc dózisban akkor adjuk, ha biztosak vagyunk a tdp diagnózisában, mivel egyéb polymorph kamrai tachycardiában veszélyes. Congenitalis hosszú QT-‐szindrómához társuló tdp esetén iv. béta-‐blockoló is adható, isuprel és atropin veszélyes. Tartósan béta-‐blockolót adunk, de a syncope 20%-‐ban visszatérhet. A QT-‐távolság nem rövidül. A bal ganglion stellatum eltávolítása, pacemaker-‐, illetve beültethető defibrillátorkezelés jön szóba. Nagyon fontos a kiváltó ok rendezése, a kóros QT-‐megnyúlást okozó gyógyszer elhagyása, az AV-‐block , bradycardia esetleg végleges pacemakerrel való kezelése. Ha tdp-‐t okozó gyógyszer tartós adása feltétlenül szükséges, akkor defibrillátor beültetése javasolt. A nem hosszú QT-‐hez társuló polymorph kamrai tachycardia hátterében legtöbbször akut ischaemia áll, ilyenkor az iv. béta-‐blockoló az elsőként választandó szer. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

300

4.3.1.3. KT primer prevenciója akut myocardialis infarctusban Lidocain A lidocain mortalitáscsökkentő hatására vonatkozó adatok ellentmondásosak, a profilaktikus lidocain adása akut myocardialis infarctusban tehát nem javasolható. Amiodaron Amiodaron profilaktikusan akut myocardialis infarctusban nem javasolt. Béta-‐blockoló Az orális béta-‐blockoló kezelést, amennyiben kontraindikációja nincs, a reperfúziós kezelés tényétől és annak formájától függetlenül, azonnal meg kell kezdeni. Tachycardia, különösen tachyarrhythmia vagy hypertonia esetén iv. béta-‐blockoló alkalmazható.

4.3.1.4. Szekunder prevenció Amiodaron és béta-‐blockoló jön szóba. A béta-‐blockolók jelentős túlélést növelő hatásuk (78% vs. 18% 1 hét után és 67% vs. 5% 1 év után) miatt fontos szerepet játszanak a rekurráló vagy terápiarezisztens sustained KT és KF kezelésében.

4.3.1.5. DC-‐shock-‐rezisztens kamrafibrilláció Az új CPR-‐ajánlás szerint legalább 3 shock, és epinefrin vagy vasopressin adása után jön szóba csak az antiarrhythmiás szer adása. A lidocain és bretylium adása resuscitatio során nem javasolt. A randomizált, kettős-‐vak, placebo-‐kontrollált ARREST vizsgálatban 504 betegen mutatták ki, hogy 300 mg iv. bolusban adott amiodaron szignifikánsan megnöveli a kórházi felvételig a túlélést (44% vs. 34%). A legnagyobb túlélést (79%) az első 4-‐16 percben beadott amiodaronnal érték el, főleg akkor, ha a beadás előtt a spontán keringés visszatért. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

301

4.3.2. Kamrai tachycardiák krónikus kezelése A kamrai tachycardiák kezelési lehetőségei a következők: 1. gyógyszeres; 2. katéterablatio; 3. arrhythmiaműtét; 4. beültethető cardioverter-‐defibrillátor, pacemaker. A gyógyszeres kezelésben a CAST vizsgálat 1989-‐ben jelentős szemléleti változást eredményezett. A vizsgálat során kiderült, hogy a postinfarctusos kamrai extrasystolék effektív szuppressziója ellenére az I/C típusú flecainid, encainid és moricizin a mortalitást közel háromszorosára növeli a placebo csoporthoz képest. A CAST fő tanulsága az volt, hogy a kamrai extrasystolék effektív szuppressziója nem csökkenti, hanem a proarrhythmiás hatás révén még növelheti is a hirtelen halál előfordulását. Ezeket az adatokat természetesen nem lehet automatikusan a többi gyógyszerre és minden kamrai ritmuszavarra extrapolálni, de arra felhívta a figyelmet, hogy az antiarrhythmiás kezelést új alapokra kell helyezni, ami azt jelenti, hogy a biztonságosság fontosabb, mint a hatásosság. Míg a CAST előtt a kezelés fő célja az extrasystolék elnyomása volt, amit főleg Na-‐csatorna-‐blockolókkal értek el, addig a CAST után a kezelés célja a tünetek csökkentése mellett a hirtelen halál megelőzése, a túlélés javítása lett. A gyógyszerek antifibrillációs hatása került előtérbe, amit a III. csoportba tartozó káliumcsatorna-‐blockolókkal lehet elérni. Emellett az antiadrenerg hatású béta-‐ blockolók kerültek előtérbe. Ma úgy gondoljuk, hogy az ideálist megközelítő szer úgy viselkedik, mint egy kémiai defibrillátor, azaz csak akkor hat, amikor a tachycardia fellép. A refrakteritást homogén módon nyújtsa, a vezetést lényegesen ne befolyásolja, és antiadrenerg hatással is rendelkezzen. Az idiopathiás kamrai tachycardiák kivételével a gyógyszeres kezelés alapját két fő gyógyszer – amiodaron és béta-‐blockoló – képezi az ICD-‐ beültetés előtérbe kerülése mellett. Az arrhythmiaműtét háttérbe szorult. Az utóbbi időben bekövetkezett szemléletváltozás elemei: 1. a Na-‐csatorna-‐blockolók háttérbe szorulása, valamint a K-‐csatorna-‐ és a béta-‐ blockolók előtérbe kerülése – cél az arrhythmiahalál (hirtelen halál) primer vagy szekunder prevenciója; 2. a rizikó-‐előny mérlegelése; 3. a proarrhythmiára hajlamosító tényezők alaposabb elemzése; 4. az antiarrhythmiás kezelés helyett az alapbetegség kezelése (pl. a szívelégtelenség Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

302

kezelése, revascularisatio); 5. életveszélyes ritmuszavarok ICD-‐vel történő kezelése. Non-sustained KT

Sustained KT, KF

•

strukturális szívbetegség nélkül, nem szimptómás → nincs kezelés

•

idiopathiás KF → ICD

•

strukturális szívbetegség nélkül, szimptómás → béta-blockoló

•

post MI + KF, gyors msKT, hemodinamikailag nem tolerált → ICD

•

strukturális szívbetegséggel, nem szimptómás → béta-blockoló

•

post MI hemodinamikailag tolerált KT → amiodaron, béta-blockoló

•

strukturális szívbetegséggel, szimptómás → béta-blockoló, III. csop. • (kivéve a posztinfarctusos betegeket <40% alatti EF mellett és sustained KT- • indukálhatósággal, amikor az ICD I. osztályú indikáció és a HCM-ben az ICD • II/a indikációval)

•

dilatatív CMP, KT/KF → ICD

•

idiopathiás KT → ablatio incessant KT → RFCA, arrhythmiaműtét polymorph KT → antiischemiás kezelés, revascularizatio, bétablockoló, KF esetén ICD; torsades de pointes → ideiglenes PM, Mg, K

19. táblázat: Kamrai tachycardiák krónikus kezelése

Megjelent: 2007. május 14. Legutóbb frissítve: 2012. szeptember 19.


303

A KAMRAI EXTRASZISZTOLÉK KEZELÉSE 95 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Az irányelv érvényessége: 2012. december 31. A kamrai extraszisztole (ES) gyakran előforduló ritmuszavar. Leggyakrabban organikus szívbetegséghez társul, de organikus szívbetegség nélkül is előfordul. A kamrai ES-‐k rendetlen szívverést okozhatnak, de gyakran nem járnak semmiféle panasszal. A kezelés akkor indokolt, ha a kamrai ES panaszokat okoz és/vagy az életkilátásokat rontja. A kezelés kapcsán mérlegelendő, hogy az antiaritmiás szer hogyan befolyásolja az életkilátásokat, ill. milyen mellékhatásokat okoz.

Ajánlási fokozatok I: Javasolt a kezelés bizonyítékok és/vagy egységes szakmai vélemény alapján. II: Javasolt a kezelés, de a bizonyítékok és/vagy a szakmai vélemények nem egységesek.

Evidencia szintek A szint: Több, nagyszámú betegen végzett randomizált vizsgálatokból származó bizonyítékok, B szint: Kevés számú betegen végzett randomizált vagy nem randomizált, vagy obszervációs vizsgálatokból származó adatok, C szint. Több éves klinikai gyakorlaton alapuló szakmai vélemény.


1. Organikus szívbetegség nélkül fellépő kamrai ES a) Panaszokat nem okozó, organikus szívbetegség nélkül fellépő ES nem kezelendő Ajánlás: I.C. b) Panaszokat okozó, organikus szívbetegség nélkül fellépő kamrai ES esetén az életmód rendezés, a provokáló tényezők (alkohol, kávé, stressz stb.) eliminálása javasolt. Ha a panaszok továbbra is fennállnak, bétablokkolók enyhe szedatívumok adása jön szóba. Ajánlás: II.C.

2. Organikus szívbetegség mellett fellépő kamrai ES 1. Az alapbetegség kezelése, provokáló tényezők kiiktatása mellett bétablokkoló kezelés javasolt. Ajánlás: I.A. 2. Szívinfarktus utáni időszakban szívelégtelenségben fellépő kamrai ES-‐k esetén ha a bétablokkoló kezelésre a panaszok nem javulnak kisdózisú amiodaron vagy sotalol adható. Ajánlás: II.B, II.C. Az irányelv érvényessége: 2012. december 31. Megjelent: 2012. szeptember 19.


305

PACEMAKER ÉS IMPLANTÁLHATÓ CARDIOVERTER-‐DEFIBRILLÁTOR KEZELÉS 96 A szakmai protokoll érvényessége: 2012. december 31. Kardiológiai Szakmai Kollégium Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

I. Alapvető megfontolások -‐ II. Diagnózis -‐ III. Kezelés A pacemakerimplantáció indikációi A pacemakereket az 1960-‐as években -‐ az első, klinikailag is használható készülékek megjelenésekor -‐ kizárólag életveszélyes ritmuszavarok kezelésére alkalmazták. Ma az életveszély elhárításán kívül lényeges szempont a beteg életminőségének javítása is. A beültetés kockázata minimális (de nem elhanyagolható), a továbbiakban a beteg gyakorlatilag korlátozásoktól mentes életvitelt folytathat. Ennek következményeként a pacemakerbeültetések száma igen jelentős mértékben megnőtt. Nagymértékben emelkedett a preventív célzatú végleges beültetések száma is. Átfogó vizsgálatok eredményei alapján ma a pacemakerbeültetések 10-‐25%-‐a indokolatlanul történik, ami gondosabb kivizsgálással megelőzhető lenne. A végleges beültetés szükségességét minden esetben kardiológus szakorvos dönti el. Ideiglenes pacemakerkezelést -‐ sürgős esetben -‐ minden, a beavatkozásban járatos orvos végezhet. A pacemakerimplantáció jelenleg legszélesebb körben elfogadott indikációi az American College of Cardiology (ACC), az American Heart Association (AHA) és a North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) 2002-‐es közös ajánlásán alapulnak. Az ajánlás a korábbi, 1998-‐as kiadás átdolgozása az újabb klinikai vizsgálatok eredményei alapján. Az ajánlás az indikációk három osztályát különbözteti meg (I-‐III.). I. osztály: A pacemaker széles körben elfogadott, a publikált prospektív tanulmányok és az irodalom által is megerősített terápiás módszer. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

II. osztály: A pacemaker gyakran alkalmazott terápiás módszer, léteznek adatok, melyek alátámasztják az indikációját, de a pacemaker/ICD terápia szükségességéről és hatékonyságáról még eltérnek a vélemények. II/a osztály: Az adatok többsége alátámasztja a pacemakerterápia szükségességét és hatékonyságát. II/b osztály: A pacemakerterápia hatékonyságát alátámasztó adatok kevésbé megalapozottak. III. osztály: Egyértelműen bizonyított, hogy a pacemakerterápia nem megfelelő, vagyis kontraindikált. Minden egyes indikációnál feltüntették az evidenciaszintet (A-‐C), mely az indikáció alapjául szolgáló bizonyítékok minőségét jelzi. A evidenciaszint: Az adatok több randomizált klinikai vizsgálatból származnak, melyek nagyszámú egyént vizsgáltak. B evidenciaszint: Az adatok korlátozott számú vizsgálat eredményei, melyek kevés beteget vizsgáltak, vagy jól kivitelezett nem randomizált, illetve megfigyelési vizsgálatok eredményeit tükrözik. C evidenciaszint: A szakértők egybehangzó véleménye képezi az ajánlás alapját.

Szerzett AV-‐blokk felnőtteknél I. osztály -

Harmad-‐ vagy magas fokú AV-‐blokk bármely anatómiai szinten, valamely alábbi tényezővel társulva:


307

-

szimptómás bradycardia (szívelégtelenség is), melyet valószínűleg az AV-‐blokk okoz (C evidencia);

-

aritmia vagy más betegség, mely szimptómás bradycardiát okozó gyógyszerelést tesz szükségessé (C evidencia);

-

dokumentált, legalább 3000 ms időtartamú asystolia vagy 40/perc alatti frekvenciájú pótritmus éber, tünetmentes betegeknél (B, C evidencia);

-

AV-‐csomó katéteres ablatiója (B, C evidencia);

-

posztoperatív AV-‐blokk, ha nincs esély a spontán rendeződésre (C evidencia);

-

neuromuscularis betegségek AV-‐blokkal (myotoniás izomdisztrófia, Kearns-‐Sayre-‐ szindróma,

Erb-‐disztrófia, peronealis muscularis atrófia), akár tünetmentes esetben is (B evidencia). Másodfokú AV-‐blokk bármely típusa, ha szimptómás bradycardiát okoz.

-

II/a osztály -

-

Aszimptómás harmadfokú AV-‐blokk bármely anatómiai szinten, ha éber állapotban a szívfrekvencia legalább 40/perc, kivált, ha cardiomegalia vagy balkamra-‐diszfunkció áll fenn (B, C evidencia). Aszimptómás Mobitz II. blokk keskeny QRS-‐sel (B evidencia).

-

Aszimptómás intra-‐ vagy infra-‐His Mobitz I. blokk, melyet más ok miatt végzett elektrofiziológai vizsgálat igazolt (B evidencia).

-

Első vagy másodfokú AV-‐blokk, mely pacemakerszindrómához hasonló tüneteket okoz (B evidencia).

II/b osztály -

Első fokú AV-‐blokk, ha a PQ-‐idő>300 ms, balkamra-‐diszfunkció és szívelégtelenség tünetei mellett, ha a rövidebb AV-‐idő hemodinamikai javulást okoz (C evidencia).

-

Neuromuscularis betegségek első vagy másodfokú AV-‐blokkal (myotoniás Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

308

izomdisztrófia, Kearns-‐Sayre-‐szindróma, Erb-‐disztrófia, peronealis muscularis atrófia), akár tünetmentes esetben is (B evidencia). III. osztály -

Aszimptómás első fokú AV-‐blokk (B evidencia).

-

Aszimptómás supra-‐His, illetve nem igazoltan intra-‐ vagy infra-‐His Mobitz I. blokk (B evidencia)

-

Várhatóan spontán megszűnő és nem ismétlődő AV-‐blokk (gyógyszermérgezés, Lyme-‐kór, alvási apnoe szindróma tünetmentes esetben) (B evidencia).

Számos, sok beteget érintő nemzetközi vizsgálat eredményei alapján a harmadfokú AV-‐ blokkban szenvedők túlélése pacemakerkezelés hatására megnő, különösen, ha a blokk mellé syncope is társul. Másodfokú, Mobitz I. típusú blokkban a teljes szívblokk kialakulásának esélye kicsi (ha a blokk az AV-‐csomó szintjében van), így a végleges pacemaker beültetése nem indokolt. Mobitz II. blokk gyakrabban alakul át teljes AV-‐blokká (akár az AV-‐csomóban, akár a His-‐köteg alatt van a blokk). Jelentős I. fokú AV-‐blokk is okozhat tüneteket, ha az átvezetés extrém módon megnyúlt (általában 300 ms felett). Ez esetben "pseudopacemaker-‐szindróma" alakulhat ki, a pacemakerszindrómához hasonló módon és tünetekkel. Bizonyítása echokardiográfia segítségével lehetséges. AV-‐blokk esetén, ha a sinuscsomó működése ép, VDD-‐ vagy DDD-‐pacemaker beültetése indokolt. A sinuscsomó működésének zavara esetén (chronotrop inkompetencia, inappopriate sinustachycardia) DDDR-‐készülék javasolt. Nem javasolt VVI-‐készülék beültetése. Krónikus szárblokkok (bifascicularis és trifascicularis blokk) I. osztály -

Intermittáló harmadfokú AV-‐blokk (B evidencia).

-

Mobitz II. blokk (B evidencia). Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

309

-

Alternáló szárblokk (C evidencia).

II/a osztály -

Syncope, ha nem igazoltan AV-‐blokk okozta, és egyéb valószínű okokat kizártak (főleg kamrai tachycardia) (B evidencia).

-

Melléklelet tünetmentes betegeknél szív-‐elektrofiziológiai vizsgálat során: HV-‐idő legalább 100 ms (B evidencia).

-

Szív-‐elektrofiziológiai vizsgálat során pacelés által indukált afiziológiás infra-‐His blokk (B evidencia).

II/b osztály - Neuromuscularis betegségek fascicularis blokkal (myotoniás izomdisztrófia, Kearns-‐Sayre-‐ szindróma, Erb-‐disztrófia, peronealis muscularis atrófia), akár tünetmentes esetben is (C evidencia). III. osztály - Aszimptómás fasciculusblokk AV-‐blokk nélkül (B evidencia). - Aszimptómás fasciculusblokk és első fokú AV-‐blokk (B evidencia). A krónikus szárblokk mellett kialakuló AV-‐vezetési blokkok a hirtelen szívhalál fokozott kockázatával járnak. A betegség általában az ingerületvezető rendszer öregedésének (hegesedés, meszesedés) része, igen lassan súlyosbodik a teljes blokkig (trifascicularis blokk). A PQ-‐idő megnyúlása (>200 ms), illetve az elektrofiziológiai vizsgálat során regisztrálható HV-‐ idő megnyúlása (>100 ms) összefüggést mutat a kockázat növekedésével. Ha a betegnél bifascicularis blokk (bal vagy jobb Tawara-‐szár-‐blokk és valamelyik fasciculus hemiblokkja) áll fenn és a HV-‐idő >100 ms, tünetek hiányában is szóba jön végleges pacemakerbeültetés. Ha a blokk mellé syncope is társul, a hirtelen szívhalál kockázata Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

310

fokozott. Ekkor bifascicularis blokkos betegeknél minden esetben indokolt végleges beültetés. Ha a sinuscsomó működése ép, VDD-‐ vagy DDD-‐pacemaker beültetése indokolt. Károsodott sinuscsomó esetén DDDR-‐készülék javasolt. Nem javasolt VVI-‐készülék beültetése. Akut myocardialis infarktus szövődményeként kialakult AV-‐blokk I. osztály - Perzisztáló másodfokú AV-‐blokk a His-‐Purkinje-‐rendszerben bilaterális szárblokkal vagy harmadfokú AV-‐blokk a His-‐Purkinje-‐rendszerben, illetve alatta, AMI után (B evidencia). - Tranziens magas fokú infranodalis AV-‐blokk, mely szárblokkal társul. Ha a blokk helye ismeretlen, elektrofiziológiai vizsgálat szükséges lehet (B evidencia). - Perzisztáló

szimptómás

másod-‐

vagy

harmadfokú

AV-‐blokk

(C

evidencia).

II/b osztály - Perzisztáló másod-‐ vagy harmadfokú AV-‐blokk az AV-‐csomó szintjében (B evidencia). III. osztály - Tranziens AV-‐blokk intraventricularis vezetési zavar nélkül (B evidencia). - Tranziens AV-‐blokk bal anterior hemiblokkal (B evidencia). - Szerzett bal anterior hemiblokk AV-‐blokk nélkül (B evidencia). - Perzisztáló első fokú AV-‐blokk régebb óta fennálló szárblokkal (B evidencia). Ha a blokk 14 napnál tovább fennáll, perzisztens blokkról van szó. A hosszú távú túlélés szívinfarktust követően inkább a szívizom károsodásának és a kamrán belüli vezetés zavarának mértékével van összefüggésben, mint az AV-‐blokkal. Ha szárblokk vagy bal posterior hemiblokk lép fel, rosszabb a túlélés. AV-‐blokk esetén a pacemaker beültetésének Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

311

szükségességét a vezetési zavar típusa, az infarktus mérete és helye, továbbá az elektromos zavar keletkezésének ideje az infarktust követően határozza meg. Thrombolysis vagy primer PCI az infarktus szövődményeinek esélyét (így az AV-‐blokkokat) csökkenti. Általánosságban először ideiglenes pacemakerterápia javasolt, ha a blokk perzisztens, végleges beültetés indokolt. A jobb coronaria elzáródása által okozott blokk ezen időtartamon belül általában megszűnik, míg a bal coronaria elzáródása miatt keletkező blokkok nagy része spontán nem szűnik meg (23, 24). AMI-‐t követő blokkban a választott készülék típusa a krónikus blokkhoz hasonlóan VDD vagy DDD. Ha a szív mechanikus funkciója jelentős mértékben károsodott (EFŁ30%), a hirtelen szívhalált okozó kamrai szapora ritmuszavarok esélye megnő, ekkor ICD implantációja indokolt lehet (lásd ICD-‐implantáció indikációi).

Sick sinus szindróma I. osztály - Sinuscsomó-‐diszfunkció dokumentált szimptómás bradycardiával, gyakori szimptómás sinuspausával. Egyes esetekben a sinuscsomó-‐diszfunkciót el nem hagyható gyógyszer szedése is okozhatja (C evidencia). - Szimptómás chronotrop inkompetencia (C evidencia). II/a osztály - Spontán vagy el nem hagyható gyógyszer hatására kialakult sinuscsomó-‐diszfunkció, 40/perc alatti szívfrekvencia, ha a bradycardia és a tünetek kapcsolata nem bizonyított (C evidencia). - ismeretlen eredetű syncope, ha szív-‐elektrofiziológiai vizsgálat során a sinuscsomó súlyos diszfunkciója igazolódik (C evidencia). II/b osztály Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

312

- Éber állapotban 40/perc alatti frekvencia enyhén panaszos betegnél (C evidencia). III. osztály - Sinuscsomó-‐diszfunkció aszimptómás betegnél. Krónikus gyógyszerhatás miatt 40/perc alatti szívfrekvencia is ebbe a csoportba tartozik. - Sinuscsomó-‐diszfunkció bradycardiára utaló tünetekkel, ha egyértelműen dokumentálható, hogy a panasz nincs összefüggésben a lassú szívműködéssel. - Sinuscsomó-‐diszfunkció szimptómás bradycardiával, ha nélkülözhető gyógyszer váltotta ki. Alapvető fontosságú a panaszok és tünetek összevetése a sinuscsomó károsodott működése által okozott ritmuszavarokkal (sinusbradycardia és -‐tachycardia, sinus arrest, paroxizmális pitvari tachyarrhythmia). Létrejöhet chronotrop inkompetencia is. Az ingerképző és -‐vezető rendszer diffúz megbetegedése miatt vezetési zavar is kialakulhat. A ritmuszavaroktól és a panaszoktól függően szükséges a beültetendő pacemaker típusát kiválasztani. Jelenleg sick sinus szindróma miatt történik a végleges pacemakerbeültetések nagy része, viszont ebben a csoportban a legnagyobb az indokolatlan beültetések aránya is. Chronotrop inkompetencia esetén frekvenciaválaszos készülék beültetése indokolt. Amennyiben az AV-‐vezetés ép (normális PQ-‐idő, elektrofiziológiai vizsgálat során normális HV-‐idő és az anterograd Wenckebach-‐pont nem csökkent), pitvari pacemaker beültethető. Ha az AV-‐vezetés károsodott, kétüregű (lehetőleg DDDR-‐) készülék beültetése javasolt. Mivel sinuscsomó-‐betegségben az ingerületvezető rendszer is érintett lehet, ezért a későbbiek során is kialakulhat AV-‐blokk. Pitvari tachyarrhythmiáknál egyes esetekben a pitvari stimuláció segíthet megelőzni a ritmuszavarok kialakulását. Pacemakerkezelés hatására javul az életminőség, de a túlélés növekedése még nincs igazolva. Több vizsgálat eredményei alapján sem sikerült kimutatni, hogy a kétüregű ingerlés jobb-‐e, mint a kizárólag kamrában történő. Ha a VVI-‐stimuláció hatására pacemakerszindróma jelentkezik, DDD (R)-‐készülék beültetése javasolt. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

313

Pacemaker beültetése tachyarrhythmiák kezelésére (antitachycardia-‐pacemakerek) II/a osztály - Szimptómás rekurrens supraventricularis tachycardia, mely ATP-‐vel ismételhetően megszüntethető, és a katéteres ablatio vagy a gyógyszeres kezelés nem hatékony, vagy nem tolerálható mellékhatással jár (C evidencia). II/b osztály - Rekurrens supraventricularis tachycardia vagy pitvari flattern, mely ATP-‐vel ismételhetően megszüntethető, a gyógyszeres vagy ablatiós kezelés alternatívájaként (C evidencia). III. osztály - ATP hatására gyakran akcelerálódó vagy fibrillációvá degenerálódó tachycardia. - Rapid anterograd vezető járulékos köteg jelenléte (nem szükséges, hogy a ritmuszavarban szerepe legyen). Az antitachycardia-‐pacemakerek képesek egyes tachyarrhythmiákat (pitvari tachycardia, pitvari flattern, paroxizmális supraventricularis tachycardia, kamrai tachycardia) antitachycardia-‐stimulációval (ATP) terminálni. Ma már nagyon beszűkült az antitachycardia-‐ pacemakerek indikációs köre: a legtöbb, e készülékek által kezelhető tachyarrhythmia véglegesen megszüntethető rádiófrekvenciás katéteres ablatióval. Malignus kamrai ritmuszavarok esetén ICD-‐t kell beültetni, mivel az ATP hatására a ritmuszavar egyes esetekben felgyorsulhat, ekkor elektromos cardioversio szükséges. Antitachycardia-‐pacemaker beültetése előtt részletes kivizsgálásra van szükség, hogy a készülék valóban képes-‐e megszüntetni az adott ritmuszavart, továbbá a stimuláció biztonságos-‐e. Ma kizárólag pitvari stimuláció alkalmazható, mivel kamrai antitachycardia-‐ stimulálás hatására akár kamrafibrilláció is felléphet, és ezek a készülékek nem rendelkeznek defibrillációs funkcióval. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

314

Hagyományos pacemakerindikációk a tachycardia megelőzésére I. osztály - Tartós pauzadependens kamrai tachycardia, hosszú vagy normál QT-‐szakasz mellett, ha a pacelés hatékonysága bizonyított (C evidencia). II/a osztály - Magas kockázatú betegek veleszületett hosszú QT-‐szindrómával (C evidencia). II/b osztály - Gyógyszeres és ablatiós terápiára refrakter AVRT vagy AVNRT (C evidencia). - Szimptómás, gyógyszerrefrakter pitvarfibrilláció diszfunkcióval rendelkező betegeknél (B evidencia).

megelőzése

sinuscsomó-‐

III. osztály - Gyakori vagy komplex kamrai ectopiás aktivitás tartós kamrai tachycardia és hosszú QT-‐ szindróma nélkül. - Torsades de pointes kamrai tachycardia reverzíbilis okok miatt. A hagyományos pacemakerek is képesek a lassú szívverés talaján kialakuló ritmuszavarok megelőzésére. Veleszületett hosszú QT-‐szindrómában, ahol gyakori a hirtelen szívhalál torsades de pointes tachycardia miatt, a pacemaker beültetése segít megelőzni a ritmuszavarra hajlamosító alacsony szívfrekvenciát. A pitvarfibrilláció egyik formájában (Coumel-‐féle vagusdependens pitvarfibrilláció) a pitvari stimuláció képes megelőzni a ritmuszavar ismétlődését.


315

Carotis sinus hyperaesthesia, neurocardiogen syncope I. osztály - Carotis sinus stimulációval ismételten provokálható syncope: minimális kompresszió több mint 3000 ms időtartamú kamrai pauzát okoz gyógyszerhatásmentesen (C evidencia). II/a osztály - Rekurrens syncope egyértelmű provokáló események hiányában, hiperszenzitív cardioinhibitoros válasz mellett (C evidencia). - Súlyos tüneteket okozó rekurrens neurocardiogen syncope, ha spontán vagy a tilt table vizsgálat során bradycardia jelentkezik (B evidencia). III. osztály - Hiperszenzitív cardioinhibitoros válasz carotiscompressio során, ha nem okoz panaszt, vagy enyhe panaszok esetén (C evidencia). - Rekurrens syncope vagy enyhe panaszok hiperszenzitív cardioinhibitoros válasz nélkül (C evidencia). - Szituációfüggő vasovagalis syncope, ha az elkerülő viselkedés hatékony (C evidencia). Carotis sinus hyperaesthesia esetén a betegnél syncope vagy praesyncope jelentkezik, melyet jellegzetesen bizonyos mozdulatok provokálnak (pl. borotválkozás, nyak elfordítása). A betegségnek két formája van. A cardioinhibitoros forma a szívműködés lassulását okozza, esetleg átmenetileg asystolia léphet fel. A vasodepressor forma főleg hipotenziót okoz vasodilatatio révén, itt a szívfrekvencia általában csak kisebb mértékben csökken. Gyakoriak a kevert formák. Pacemakerkezelés a cardioinhibitoros forma esetén egyértelműen képes megakadályozni a rosszullét kialakulását (VVI-‐készülék hiszterézisfunkcióval). A vasodepressor formánál a pacemaker kevésbé hatékony, ilyen esetben előnyös kétüregű, speciális funkciókkal ellátott Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

316

pacemaker beültetése. A beültetés előtt vizsgálatok szükségesek annak eldöntésére, hogy a ritmuszavar mennyiben felelős a panaszok kialakulásáért (tilt table teszt, carotiscompressio). Neurocardiogen syncope esetén idegi eredetű reflexek (stressz, fájdalom, idegesség) hatására testszerte vasodilatatio alakul ki, a vérnyomás csökken. A szívfrekvencia kevéssé változik, akár emelkedhet is. A kezelés nehéz, a rosszullétet béta-‐blokkoló és kétüregű pacemaker segítségével lehet megelőzni. Figyelmet kell fordítani a hiszterézisfunkció beállítására.

Hipertrófiás obstruktív cardiomyopathia (HOCM) I. osztály - Sinuscsomó-‐diszfunkció

és

AV-‐blokk

I.

osztályú

indikációi

(C

evidencia).

II/b osztály - Gyógyszeres terápiára refrakter, szimptómás HOCM szignifikáns nyugalmi vagy provokálható kiáramlási pálya obstrukcióval (A evidencia). III. osztály - Aszimptómás vagy gyógyszerrel kezelhető betegek. - Szimptómás betegek a kiáramlási pálya obstrukciója nélkül. HOCM esetén nagy a hirtelen szívhalál veszélye a gyakori kamrai tachyarrhythmiák miatt. Súlyos tünetek esetén kétüregű pacemaker beültetése csökkentheti a panaszokat, de a várható élettartamot valószínűleg nem befolyásolja.


317

Dilatatív cardiomyopathia (DCM) I. osztály - Sinuscsomó-‐diszfunkció és AV-‐blokk I. osztályú indikációi (C evidencia). II/a osztály - Biventricularis ingerlés gyógyszeres terápiára refrakter, szimptómás NYHA III-‐IV. DCM vagy ischaemiás cardiomyopathia esetén, ha a QRSł130 ms, a bal kamra végdiasztolés átmérője ł55 mm, a bal kamrai ejekciós frakció Ł30% (A evidencia). III. osztály - Aszimptómás DCM. - Szimptómás, gyógyszerrel tünetmentessé tehető DCM. - Szimptómás ischaemiás cardiomyopathia, ha az ischaemia intervenció során megszüntethető. Az ismeretlen okból kialakuló, progresszív dilatáció okaként autoimmun betegségek, megelőző vírusfertőzés merül fel. Az ingerképző és -‐vezető rendszer is érintett, ezért gyakoriak a ritmuszavarok. Atrioventricularis, intra-‐és interventricularis blokk lép fel leggyakrabban. A betegség előrehaladtával megnő a malignus kamrai tachyarrhythmiák esélye. Gyakran lép fel pitvarfibrilláció. Az AV-‐átvezetés súlyos zavara esetén (II. és III. fokú AV-‐blokk) DDD-‐pacemaker javítja a tüneteket. Extrém hosszú átvezetésnél (I. fokú AV-‐blokk) is indokolt lehet kétüregű pacemaker beültetése, ha a hemodinamikai paramétereket a kétüregű stimulálás javítja. Néhány éve egy új lehetőség áll a súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek rendelkezésére: a szív reszinkronizációs terápiája. Ha a kamrán belül vezetési zavar lép fel, a szívizomzat egyenetlenül húzódik össze, ami a gyenge mechanikus funkciót tovább rontja. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

318

Egyidejű stimulálás a jobb és bal kamrában homogénebb aktivációt eredményez, ez a mechanikus funkciót javítja. Ha a szívelégtelenség gyógyszeres terápiával nem uralható, kamrán belüli vezetési zavarral társul és súlyos panaszokat okoz, indokolt a biventricularis pacemaker beültetése. Felmerül, hogy ezekben, a betegekben a hagyományos bradycardiaindikációk (sinusbradycardia, AV-‐blokk) esetén is a biventrikuláris ingerlés célszerű, hiszen a rutin jobbkamra-‐csúcsi ingerlés a szív aszinkron működését fokozza és hemodinamikailag kedvezőtlen. Jelenleg megfelelő adatok hiányában nem adható egyértelmű ajánlás erre vonatkozóan, azonban ha a kétüregű (DDD) pacemaker beültetése után a beteg szívelégtelenség-‐tünetei romlanak, érdemes megpróbálni a rendszert egy bal kamrai ingerlő elektróda implantációjával biventricularissá alakítani.

Szívtranszplantációt követő bradycardia I. osztály - Szimptómás bradyarrhythmia vagy chronotrop inkompetencia, melynek spontán megszűnése nem várható, ill. az állandó pacemaker beültetésének bármely I. osztályú indikációja. II/b osztály - Szimptómás bradyarrhythmia vagy chronotrop inkompetencia, mely tranziens, de hónapokig perzisztálhat és intervenciót tehet szükségessé. III. osztály - Aszimptómás bradyarrhythmia szívtranszplantációt követően. Szívtranszplantációt követően 8-‐23%-‐ban jelentkezik bradycardia, döntő többségüket a sinuscsomó működési zavara okozza. A panaszok a rehabilitációt akadályozhatják, ezért Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

319

egyes transzplantációs centrumok a PM-‐implantációt gyakrabban alkalmazzák. A betegek mintegy 50%-‐ánál a bradycardia 6-‐12 hónapon belül megszűnik, így hosszú távú stimuláció nem szükséges.

Pacemaker beültetése gyermekkorban I. osztály - Magas vagy III. fokú AV-‐blokk, mely szimptómás bradycardiával, balkamra-‐diszfunkcióval vagy alacsony perctérfogattal jár (C evidencia). - Sinuscsomó-‐diszfunkció (az életkorhoz képest bradycardia), mely a tünetekkel korrelál (B evidencia). - Posztoperatív magas vagy III. fokú AV-‐blokk, mely várhatóan nem szűnik meg 7 napon belül a műtétet követően (B, C evidencia). - Congenitalis III. fokú AV-‐blokk széles QRS-‐sel, komplex kamrai ectopiás aktivitással, vagy balkamra-‐diszfunkcióval (B evidencia). - Congenitalis III. fokú AV-‐blokk csecsemőnél, ha a szívfrekvencia <50/perc, illetve <70/perc congenitalis szívbetegség mellett (B, C evidencia). - Tartós pauzadependens kamrai tachycardia, hosszú vagy normál QT mellett, ha a pacelés bizonyítottan hatékony (B evidencia). II/a osztály - Tachycardia-‐bradycardia szindróma, ha a digoxintól eltérő hosszú távú antiarrhythmiás kezelés szükséges (C evidencia). - Congenitalis III. fokú AV-‐blokk az első életéven túl, ha a szívfrekvencia <50/perc, az alapciklushossz két-‐háromszorosát elérő pauzák jelentkeznek, vagy chronotrop inkompetencia miatt tüneteket okoz (B evidencia). - Hosszú QT-‐szindróma 2:1-‐es vagy III. fokú AV-‐blokkal (B evidencia). - Aszimptómás sinusbradycardia gyermeknél congenitalis szívbetegség mellett, ha a nyugalmi szívfrekvencia <40/perc, vagy 3 s-‐ot meghaladó pauza jelentkezik (C evidencia). Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

320

- Congenitalis szívbetegség és gyengült hemodinamikai állapot, melyet sinusbradycardia vagy az AV-‐szinkronitás elvesztése okoz (C evidencia). II/b osztály - Tranziens posztoperatív III. fokú AV-‐blokk, mely residualisan bifascicularis blokká alakul sinusrhythmus mellett (C evidencia). - Congenitalis III. fokú AV-‐blokk aszimptómás csecsemőnél, gyermeknél vagy fiatal felnőttnél, elfogadható szívfrekvencia és keskeny QRS mellett, jó balkamra-‐funkcióval (B evidencia). - Aszimptómás sinusbradycardia kamaszkorban congenitalis szívbetegség mellett, ha a nyugalmi szívfrekvencia <40/perc, vagy 3 s-‐ot meghaladó pauza jelentkezik (C evidencia). - Neuromuscularis betegség bármely fokú AV-‐blokk mellett (I. fokú is), szimptómás vagy aszimptómás esetben. III. osztály - Tranziens posztoperatív AV-‐blokk, ezt követően helyre - áll a normál vezetés (B evidencia). - Aszimptómás posztoperatív bifascicularis blokk I. fokú AV-‐blokkal vagy annak hiányában is (C evidencia). - Aszimptómás Mobitz I. blokk (C evidencia). - Aszimptómás sinusbradycardia kamaszkorban, ha a leghosszabb RR-‐intervallum 3 s alatt van, és a legkisebb szívfrekvencia 40/perc feletti (C evidencia). Újszülött-‐, csecsemő-‐ és kisgyermekkorban a pacemaker beültetését leggyakrabban congenitalis III. fokú AV-‐blokk vagy a connatalis vitiumok (pl. VSD) sebészi korrekciója következtében kialakuló AV-‐blokk teszi indokolttá. A várhatóan hosszú élettartam miatt akár 8-‐10 pacemakertelep-‐, ill. elektródacserére is szükség lehet a beteg életében, ezért a készülék beültetése akkor történhet meg, ha szükségessége teljesen egyértelmű. Kétüregű rendszer beültetése esetén a szövődmények Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

321

esélye magasabb, mivel a szívben több elektróda helyezkedik el. Egyes esetekben panaszokat okozó, egyéb terápiára nem reagáló sinusbradycardia is képezheti pacemakerbeültetés indikációját.

Reszinkronizációs terápia A szívelégtelenség a fejlett országok idősödő népességében egyre nagyobb egészségügyi problémát jelent. Ha a szívelégtelenség kialakult, kezelése igen nehéz, és nagy terhet ró az egészségügyre. Gyógyszeres kezelés mellett a szívelégtelenség progressziója csökkenthető. Fiatal betegeknél szóba jöhet a szívtranszplantáció. A szívelégtelenséghez vezető két leggyakoribb ok a dilatatív cardiomyopathia és az ischaemiás szívbetegség. Számos egyéb ok vezethet még szívelégtelenséghez (szívbillentyű-‐ betegségek, veleszületett anyagcsere-‐rendellenességek). A szívizomzat diffúz megbetegedése esetén általában az ingerképző és -‐vezető rendszer is érintett. Jelentkezhet intra-‐ és interatrialis, atrioventricularis, intra-‐ és interventricularis blokk. A vezetési zavarok közvetlenül bradyarrhythmiák kialakulására hajlamosítanak (sinuscsomó-‐betegség, AV-‐, szárblokkok). Az inhomogén vezetés miatt fokozott esély van a tachyarrhythmiák kialakulására (pitvari tachycardia, pitvarfibrilláció, kamrai tachycardia és kamrafibrilláció). A pitvari ritmuszavarok az életminőséget rontják és fokozzák a stroke veszélyét. Szívelégtelen betegeknél a halálozás túlnyomó többségét a hirtelen szívhalál teszi ki, melyet malignus kamrai tachyarrhythmiák okoznak. Az elektromos aktivitás szinkronitásának helyreállítására a reszinkronizációs terápia alkalmas. Multisite ingerlés esetén, egy szívüregen belül több helyről történik a stimulálás. Multichamber ingerlésnél több szívüregben zajlik stimuláció. A multisite ingerlés a klinikai gyakorlatban jelenleg még nem terjedt el. Pitvaron belüli vezetési zavar (intraatrialis blokk) miatt kialakuló ismétlődő pitvari tachyarrhythmiák kezelésében alkalmazható. Az eljárás hatékonyságának megítélésére több klinikai vizsgálatra van még szükség. A multichamber stimulálás áttörést jelentett a pacemakerterápiában az utóbbi években. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

322

Segítségével lehetővé vált, hogy nemcsak szívritmuszavarokban szenvedő, hanem az igen nehezen kezelhető és magas halálozással járó szívelégtelen betegek egy része is kezelhető. A multichamber ingerlés két formája használatos jelenleg: biatrialis és biventricularis ingerlés.

Biatrialis ingerlés Nincs egyértelmű evidencia, mely a pitvari reszinkronizációs terápia mellett szólna. Klinikai vizsgálatok eredményei alapján a kezelés egyes betegcsoportokban hatásosan csökkenti a pitvarfibrilláció megjelenésének gyakoriságát. Jelenleg biatrialis pacemakerbeültetés azon betegeknél jöhet szóba, akiknél gyógyszeresen nem kezelhető, súlyos panaszokat okozó paroxizmális pitvarfibrilláció áll fenn, és az EKG-‐n interatrialis vezetési blokk látható (a P-‐ hullám időtartama nagyobb, mint 120 ms). Jelenleg is klinikai vizsgálatok folynak a terápiára jól reagáló betegek kiválasztására. A reszinkronizáción kívül speciális stimulációs algoritmusok vizsgálata is folyik a paroxizmális pitvarfibrilláció megelőzésében.

Reszinkronizációs terápia (Cardiac Resynchronization Therapy: CRT) Nagy klinikai vizsgálatok eredményei alapján a biventricularis pacemakerkezelés a súlyos interventricularis vezetési zavarban szenvedő betegek egy részénél javítja az életminőséget és a túlélést is. Jelenleg még nincs megfelelő paraméter annak eldöntésére, hogy hatékony lesz-‐e a kezelés. Biventricularis ingerlés gyógyszeres terápiára refrakter, szimptómás NYHA III-‐IV. stádiumú DCM vagy ischaemiás cardiomyopathia esetén indokolt, ha a QRSł130 ms, a bal kamra végdiasztolés átmérője ł55 mm, a bal kamrai ejekciós frakció Ł30% (II/a osztályú ajánlás, A evidencia). Vita tárgyát képezi, hogy a reszinkronizációs kezelést pacemakerrel, vagy az esetleges kamrai tachyarrhythmiát is kezelni képes ICD-‐vel (l. később) kombináltan célszerű végezni. A reszinkronizáció fent ismertetett indikációi jelzik, hogy súlyos szívbetegekről van szó, akiknek ebből adódó aritmiarizikója is magas. Az ICD magas költsége azonban a világ legtöbb egészségügyi szolgáltatója számára nem teszi lehetővé rutinszerű alkalmazását valamennyi betegen. Ezért reszinkronizációs terápia kombinációja ICD-‐vel (biventricularis ICD) egyértelműen akkor ajánlott, ha a reszinkronizáció és az ICD implantáció indikációja külön-‐külön is fennáll, tehát posztinfarktusos, 30% alatti ejekciós frakciójú betegeknél, ha NYHA III-‐IV osztályú, gyógyszerrefrakter szívelégtelenség mellett a QRS szélessége a 130 ms-‐ot meghaladja. A bal kamrai elektróda elhelyezésére ma a transzvénás eljárás elfogadott, a hagyományos pacemakerelektródákhoz hasonlóan. A vénák fejlődési rendellenességei vagy heges Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

323

területek a myocardiumban lehetetlenné tehetik a transzvénás beültetést. Lehetőség van az elektróda rögzítésére a szív külső felszínén, melyet minimál thoracotomiából, teljes anesztézia mellett lehet kivitelezni. E módszer előnye, hogy az elektróda tetszőleges helyen rögzíthető. Hátrány, hogy nagyobb műtéti megterhelést jelent, mint a transzvénás út. Az elektróda optimális pozíciója az előzetesen elvégzett vizsgálatok alapján (MRI, echokardiográfia) meghatározható.

Az ICD-‐terápia javallatai Az ICD-‐implantáció jelenleg legszélesebb körben elfogadott indikációi az ACC, AHA és a NASPE 2002-‐es közös ajánlásán alapulnak. Emellett az ESC (European Society of Cardiology) 2001-‐es, az ICD és a hirtelen halál kezelésére szolgáló ajánlásában is szerepelnek, melyet 2003-‐ban egészítettek ki (3, 4, 5). A kiegészítést követően lényegi eltérés a kettő között, hogy az európai ajánlás szerint posztinfarktusos betegeknél, 40% vagy annál alacsonyabb ejekciós frakció mellett, spontán jelentkező NSVT és elektrofiziológiai vizsgálat során indukálható VT/VF I. osztályú indikációt képez. Az amerikai ajánlásban ezt a csoportot kettéválasztották: a MADIT-‐populáció I. osztályú indikáció (poszt MI, EFŁ35%, aszimptómás NSVT, elektrofiziológiai vizsgálat során I. osztályú antiarrhythmiás szerrel nem szupprimálható VT/VF), míg a MUSTT-‐populáció (ISZB, spontán NSVT, EFŁ40%, elektrofiziológiai vizsgálat során indukálható tartós VT/VF) II/b osztályú indikáció. Az ICD-‐k beültetésének indikációi két nagy csoportba oszthatók: primer és szekunder prevenció. A szekunder prevenciós csoportban a betegeknek korábban már volt malignus tachyarrhythmiája, és az ismételt megjelenés valószínűsége magas. A primer prevenciós csoportban malignus tachyarrhythmia még nem volt, de létrejöttének valószínűsége nagy. Több jelentős szekunder prevenciós tanulmány bizonyította, hogy az ICD a halálozást bármely kezeléshez képest hatékonyan csökkenti. A szekunder prevenció bizonyított indikációi mellett az újabb vizsgálatok eredményei alapján az ICD-‐terápia profilaktikus indikációval alkalmazva is egyre nagyobb jelentőségűvé válhat. E betegcsoportban igen fontos a részletes kivizsgálás, mely a hirtelen szívhalált okozó ritmuszavarok megjelenésének rizikófaktoraira irányul. Nagy vizsgálatok eredményei alapján a primer prevenciós csoportban elért csökkentés a halálozásban legalább akkora, mint a szekunder prevenciós csoportban.


324

I. osztály - Abortált hirtelen szívhalál dokumentált kamrafibrilláció vagy kamrai tachycardia miatt, melyet nem átmeneti kiváltó ok (pl. ionháztartási zavar, koszorúér-‐elzáródás, gyógyszerhatás) hozott létre (A evidencia). Az ICD implantációjához nem szükséges, hogy a ritmuszavar gyógyszerrezisztens legyen, vagy a gyógyszeres terápiának nem tolerálható mellékhatásokkal járjon. Nem befolyásolja továbbá az indikációt a ritmuszavar indukálhatósága és a keringésre gyakorolt hatása sem. Az elvégzett nagy klinikai vizsgálatok az ICD-‐terápia egyértelmű hatékonyságát mutatják a gyógyszeres terápiához képest. - Spontán tartós kamrai tachycardia strukturális szívbetegség mellett (B evidencia). Nem szükséges a ritmuszavar gyógyszer-‐rezisztenciája vagy gyógyszer-‐intolerancia. Sem az indukálhatóság, sem a keringésre gyakorolt hatás nem feltétel. A mai ICD-‐k képesek a kamrai tachycardiák túlnyomó többségét fájdalommentesen, antitachycardia-‐stimulációval (ATP) megszüntetni, ezért az életminőség javulása is számottevő. - Ismeretlen eredetű syncope, ha az elektrofiziológiai vizsgálat során keringésmegingást okozó tartós kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció jelentkezik, és a gyógyszeres kezelés nem hatékony, nem tolerált vagy nemkívánatos (B evidencia). - Nem tartós kamrai tachycardia, ha a betegnek korábban szívinfarktusa volt és a szív mechanikus funkciója károsodott, továbbá szív-‐elektrofiziológiai vizsgálat során I. osztályú antiarrhythmiás gyógyszerrel meg nem előzhető tartós kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció váltható ki (A evidencia). Megjegyzés: A MADIT I vizsgálati protokollnak, amin az ajánlásnak ez a pontja alapszik, része volt a gyógyszeres szuppresszió vizsgálata. Napjainkban, a széles körben alkalmazott gyakorlat azonban már ezt nem foglalja magában, az elektrofiziológiai centrumok döntő többségében a gyógyszer szuppressziós vizsgálat nélkül is I-‐es osztályú indikációnak tekintik a fent leírt klinikai konstellációt. - Spontán, egyéb terápiára rezisztens kamrai tachycardia strukturális szívbetegség nélkül. Strukturális szívbetegség hiányában ma a katéteres ablatio vagy gyógyszeres terápia az első választandó kezelési mód e betegcsoportban, ezek hatástalansága esetén ICD beültetése indokolt (C evidencia). Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

325

II/a osztály - Jelentős fokban károsodott balkamra-‐funkció (EFŁ30%), ha legalább 1 hónappal megelőzően szívinfarktus vagy 3 hónappal korábban coronaria bypass műtét történt (B evidencia). Új ajánlás a MADIT II vizsgálat eredményei alapján, a primer prevenció legnagyobb létszámú csoportja. A posztinfarktusos, károsodott balkamra-‐funkciójú betegeknél magas a hirtelen szívhalált okozó ritmuszavarok előfordulásának gyakorisága. A aritmiahalálozást az ICD beültetése hatékonyan képes csökkenteni. Az egyik legvitatottabb indikáció napjainkban, mivel alkalmazásának olyan költségei lehetnek, amit ma a világ egyetlen egészségügyi ellátórendszere sem képes fedezni, így ennek az indikációnak a rutinszerű alkalmazása hazánkban sem ajánlott. II/b osztály - Szívmegállás feltehetőleg kamrafibrilláció miatt, ha szív-‐elektrofiziológiai vizsgálat valamely ok miatt nem végezhető (B evidencia). A feltételezhetőleg kamrafibrillációt túlélt betegek a hirtelen szívhalál szempontjából fokozott kockázati csoportba tartoznak. Amennyiben a szív-‐elektrofiziológiai vizsgálatot társbetegség vagy egyéb ok miatt nem lehet elvégezni, ICD beültetése megfontolandó. - Tartós, súlyos panaszokat (pl. syncope) okozó szapora kamrai ritmuszavarok szívtranszplantációra váró betegeknél (C evidencia). A transzplantációig eltelt idő átlagosan 4-‐7 hónap, hazánkban ennél is több. Egy vizsgálatban a hirtelen szívhalál gyakorisága 12 hónap után 9,2% volt az ICD-‐csoportban, míg az antiarrhythmiás gyógyszerekkel kezelt betegeknél 34,7%, a nem kezelt csoportban 16%. - Családi halmozódást mutató vagy öröklődő betegségek, melyek a malignus kamrai tachyarrhythmiák fokozott kockázatával járnak, pl. veleszületett hosszú QT-‐szindróma, hipertrófiás cardiomyopathia (B evidencia). Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

326

- Nem tartós kamrai tachycardia ischaemiás szívbetegség és csökkent balkamra-‐funkció mellett, ha szív-‐elektrofiziológiai vizsgálat során tartós kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció váltható ki (B evidencia). E betegcsoport fokozottan veszélyeztetett hirtelen szívhalál szempontjából (MUSTT-‐populáció). Az I. osztályú indikációhoz képest különbség, hogy itt nincs gyógyszerhatás-‐vizsgálat az elektrofiziológiai kivizsgálás során. - Ismeretlen eredetű, ismétlődő syncope károsodott balkamra-‐funkció mellett, ha szív-‐ elektrofiziológiai vizsgálat során kamrai aritmia provokálható, és a syncope egyéb lehetséges okait kizárták (C evidencia). A más okkal nem magyarázható syncope és indukálható kamrai aritmiák együttes jelenléte a hirtelen szívhalál önálló rizikófaktora. -‐ Ismeretlen eredetű syncope vagy családban előfordult ismeretlen eredetű hirtelen szívhalál, ha az EKG-‐n típusos vagy atípusos jobb Tawara-‐szár-‐blokk látható ST-‐elevációval (Brugada-‐szindróma) (C evidencia). -‐ Syncope súlyos strukturális szívbetegség mellett, ha a részletes nem invazív és invazív kivizsgálás sem vezetett diagnózishoz (C evidencia). A súlyos szívelégtelenség a hirtelen szívhalál önálló rizikófaktora. A veszélyeztetettség mértéke a jelenlegi vizsgálómódszerekkel nem állapítható meg teljes biztonsággal, ezért syncope esetén ICD beültetése szóba jöhet. III. osztály -‐ Ismeretlen eredetű syncope strukturális szívbetegség nélkül, ha kamrai tachyarrhythmia nem indukálható (C evidencia). -‐ Incessant kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció (C evidencia). A jelenlegi ICD-‐k nem képesek az igen gyakran ismétlődő életveszélyes kamrai tachyarrhythmiák tartós kezelésére (mivel a telep 80-‐100 maximális energiájú sokk leadása után lemerül). Ezen esetben a gyógyszeres kezelés optimalizálását, továbbá a reverzíbilis okok elhárítását követően jöhet szóba ICD-‐implantáció. -‐ Sebészi vagy ablatiós kezeléssel megszüntethető ritmuszavarok (pl. pitvari aritmiák WPW-‐ Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

327

szindróma mellett, jobbkamra-‐kiáramlási pálya tachycardiája, idiopátiás bal kamrai tachycardia, fascicularis tachycardia) (C evidencia). Jelenleg a supraventricularis és a strukturális szívbetegség nélkül jelentkező kamrai tachycardiák kezelésében a katéteres ablatio az elsődlegesen választandó terápia. Ennek sikertelensége esetén kamrai ritmuszavaroknál ICD-‐beültetés indokolt. -‐ Átmeneti vagy reverzíbilis ok indukálta kamrai tachyarrhythmiák (pl. szívinfarktus akut szakasza, elektroliteltérések, gyógyszerek, trauma), ha az ok elhárítható és megszüntetése várhatóan csökkenti a ritmuszavar ismétlődésének kockázatát (B evidencia). Nem minden esetben könnyű eldönteni, hogy a kiváltó ok megszüntetése milyen mértékben csökkenti a kockázatot. Ha a betegnél hypokalaemia hatására kamrafibrilláció alakult ki, a továbbiakban is magasabb a ritmuszavar ismétlődésének esélye. A szívinfarktus akut szakában kialakult ritmuszavarok (48 órán belül) nem befolyásolják a prognózist. -‐ Súlyos pszichiátriai betegség, melyet az implantáció súlyosbíthat, vagy lehetetlenné teszi a rendszeres utánkövetést (C evidencia). -‐ Terminális állapot, 6 hónapnál kevesebb várható élettartammal (C evidencia). -‐ Tervezett coronaria bypass műtét ischaemiás szívbetegség, károsodott balkamra-‐funkció és széles QRS mellett, ha nincs spontán és indukálható nem tartós vagy tartós kamrai tachyarrhythmia (B evidencia). A CABG-‐Patch vizsgálat igazolta, hogy e betegcsoportban az ICD beültetése nem javítja a túlélést. -‐

Terápiarezisztens NYHA IV. stádiumú szívelégtelenség, ha a szívtranszplantáció nem jön szóba (C evidencia).

Indokolt esetben, a biventricularis pacemakerindikációk fennállása mellett biventricularis ICD beültetése szóba jöhet. Egyes betegcsoportokban az ICD-‐implantáció indikációit egyedi szempontok módosíthatják. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

328

A szekunder és primer prevenció szerint két nagy csoportra lehet osztani a betegeket.

Speciális szempontok a szekunder prevencióban Ischaemiás szívbetegség Minél rosszabb a beteg balkamra-‐funkciója, annál nagyobb haszon várható az ICD-‐kezeléstől. Az ICD implantációja előtt az aktív, reverzíbilis ischaemia kizárása szükséges (koronarográfia). Dilatatív cardiomyopathia A betegek mortalitása a diagnózis felállítását követő 2 évben magas, az 5 éves túlélés igen alacsony. A halálozás felét hirtelen szívhalál okozza. Csökkent balkamra-‐funkció és spontán nem tartós kamrai tachycardia a hirtelen szívhalál fokozott kockázatát jelzi. Nehezíti a rizikó becslését e betegcsoportban a szív-‐elektrofiziológiai vizsgálat alacsonyabb prediktív értéke. A nemrégen befejeződött SCD-‐HEFT vizsgálatban rossz balkamra-‐funkció esetén a primer prevenciós ICD-‐kezelés hatékonysága nem különbözött az ischaemiás versus nem ischaemiás betegek csoportjában. Hosszú QT-‐szindróma A veleszületett rendellenesség főleg polimorf kamrai tachycardiára hajlamosít. Mivel a betegek kamrafunkciója általában jó, ezért a ritmuszavarok kontrollálása mellett a prognózis kiváló. A megfelelő dózisban adott béta-‐blokkoló mellett előforduló syncope, illetve családon belüli hirtelen halál előfordulás esetén az ICD-‐implantáció gyermekkorban is egyértelműen indokolt. Idiopátiás kamrafibrilláció A hirtelen szívhalál miatt sikeresen reanimált fiatal betegek körülbelül 10%-‐ánál a részletes kivizsgálás sem tudja a szívmegállás eredetét kimutatni. Mivel az elektrofiziológiai vizsgálattal optimalizált gyógyszeres terápia mellett is évi 11%-‐os a halálozás, ezért e betegeknél az ICD-‐beültetés az első választandó kezelési forma. A Brugada-‐szindróma az ismeretlen eredetű kamrafibrilláció egy speciális csoportját képezi jellegzetes EKG-‐eltéréssel (jobbszár-‐blokk és ST-‐eleváció V1-‐2 elvezetésekben). A Brugada EKG-‐s, de panaszmentes Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

329

férfiaknál elektrofiziológiai vizsgálat során indukálható kamrai ritmuszavar esetén ICD-‐ implantáció indokolt a Brugada-‐regiszter adatai alapján. Ismeretlen eredetű kamrai tachycardia Strukturálisan ép szívű betegeknél a kamrai tachycardia általában jobb kamrai kiáramlási pálya vagy bal kamrai eredetű. Gyógyszeres vagy ablatiós kezelés az elsőként választandó terápia, ICD csak e kezelésekre rezisztens esetben jön szóba. Hipertrófiás cardiomyopathia Fiataloknál, sportolóknál a hirtelen szívhalál hátterében sokszor hipertrófiás cardiomyopathia áll. Gyakran életveszélyes kamrai tachyarrhythmia a betegség első tünete. A hipertrófiás cardiomyopathiás betegek 66%-‐a a hirtelen szívhalál primer, 34%-‐a szekunder prevenciója céljából kap ICD-‐t. Az éves adekvát sokkleadási ráta, amikor a készülék valóban életveszélyes ritmuszavart szüntet meg, a primer prevenciós csoportban mintegy 5%, a szekunder csoportban mintegy 11%. Arrhythmogen jobb kamrai dysplasia és cardiomyopathia Az ICD az első választandó terápia, amit kiegészíthet katéterablatio, gyakori ritmuszavar előfordulása esetén, különösen, ha a fájdalmatlan antitachycardia ingerlésre nem reagál. Syncope és elektrofiziológiai vizsgálat során indukálható tartós kamrai tachycardia E betegek éves mortalitása 20%, melynek nagy részéért a hirtelen szívhalál felelős. Egyedül az ICD képes hatékonyan csökkenteni a halálozást. ICD-‐implantáció gyermekkorban Az ICD-‐k kevesebb, mint 1%-‐át ültetik be gyermekkorban. Hirtelen szívhalálra hajlamosító tényezők a congenitalis vitiumok (korrekció után is), szívizombetegségek és primer elektromos szívbetegségek. Jelenleg kevés adat áll rendelkezésre e betegcsoportban az ICD-‐ terápia hatékonyságáról. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

330

Speciális szempontok a primer prevencióban Ischaemiás szívbetegség Posztinfarktusos, csökkent balkamra-‐funkciójú betegeknél, ha spontán nem tartós kamrai tachycardia is jelen van, a 2 éves mortalitás 30%, melynek felét a hirtelen szívhalál teszi ki. Több nagy klinikai vizsgálat eredményei alapján az ICD hatékonyabb a hirtelen szívhalál megelőzésében, mint a gyógyszeres kezelés. A MADIT II vizsgálat egyik utólagos alcsoportelemzése szerint, ha a QRS szélessége a 120 ms-‐ot meghaladja, a hirtelen szívhalál esélye a szélességgel arányosan nő. Újabb, prospektív, bár viszonylag kis betegszámú vizsgálatok a fenti megfigyelést nem erősítették meg. Az USA-‐ban 2003 júniusától a Medicare egészségügyi finanszírozó a következő esetekben biztosítja ICD beültetését a hirtelen szívhalál primer prevenciójában: 1. posztinfarktusos betegek, ha az EFŁ35% és szív-‐ elektrofiziológiai vizsgálat során tartós kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció indukálható; 2. posztinfarktusos betegek, ha az EFŁ30% és a QRS>120 ms. A hazai ICD-‐elérhetőség utóbbi időben bekövetkezett jelentős javulásával a fenti két indikáció alkalmazása nálunk is reálisnak látszik. Biventricularis ICD alkalmazása primer prevenciós céllal posztinfarktusos betegeknél 130 ms-‐ot meghaladó QRS-‐időtartam, EF Ł30% és igazolt kamrai dyssynchronia esetén javasolt. Ischaemiás szívbetegség coronaria bypass műtét után A rutin ICD-‐beültetés a műtét során nem javítja a túlélést, azonban a témával foglalkozó egyetlen tanulmány még a régi ICD-‐rendszerekkel készült (a beültetéshez a mellkas megnyitására volt szükség), melyeknél magasabb volt a perioperatív mortalitás. Híd a szívtranszplantációig A várólistán levő betegek kb. 20%-‐a hal meg a transzplantáció előtt, jelentős részük hirtelen szívhalálban. Az ICD hatékonyan képes csökkenteni a mortalitást, azonban a mechanikus funkció romlásából eredő halálozást nem képes befolyásolni (kivéve speciális esetben a reszinkronizációs terápiát). Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

331

Alacsony ejekciós frakció dilatatív cardiomyopathiás betegeknél Jelenleg még nincs elegendő adat az ICD-‐terápia hatékonyságának egyértelmű megítélésére. Ismeretlen eredetű syncope súlyos strukturális szívbetegségben Az ICD beültetése megelőző szív-‐elektrofiziológiai vizsgálat nélkül is hatékony terápia lehet. Pacemaker és ICD implantációja A pacemaker beültetése műtőben (elektrofiziológiai laboratóriumban), steril körülmények között történik. A szív-‐elektrofiziológiai vizsgálatok végzéséhez szükséges kompetencia-‐ feltételeket az ACC 2000-‐es ajánlása tartalmazza (74). A műtét ambuláns jellegű, néhány óra elteltével a beteg otthonába távozhat. Gyermekeknél és igen ritka esetben felnőtteknél is (pl. szellemi fogyatékosok) szükséges lehet mély szedációban végezni a műtétet, minden más esetben lokális anesztézia elegendő. Vitiumos vagy xenografttal rendelkező betegnél antibiotikus profilaxis szükséges. Fontos az antikoaguláns kezelés felfüggesztése a műtét előtt, mivel ez a sanguinatio fokozott veszélyével jár a műtét során, azt követően pedig a pacemaker körül haematomát okozhat. A kumarin-‐, valamint a heparinszármazékok képesek jelentős mértékben fokozni a vérzéses szövődmények kockázatát, míg az aszpirin nem. Ha az elektróda felvezetése során a vena subclavia punkciója történt, a műtétet követően minden esetben mellkasröntgent kell készíteni pneumothorax kizárása miatt. A transzvénás ICD implantációja műtéttechnikailag ma már nem tér el lényegesen az egyszerű pacemaker implantációjától. A helyi érzéstelenítést a készülék tesztelése során, azaz a ritmuszavar kiváltásakor ki kell egészíteni rövid intravénás mély szedációval. A készülék behelyezése után a műtőasztalon (továbbra is altatásban) tesztelés történik, amikor az ICD elektrofiziológiai funkciója segítségével kamrafibrillációt kiváltva a ritmuszavart a készülék megszünteti. A beteg biztonsága érdekében a defibrillációs energiának legalább 10 J-‐lal a leadható maximális energia alatt kell lennie. Nem szükséges defibrillációs küszöb (DFT) meghatározása. A beültetett ICD (idegen test) volumene miatt antibiotikumos profilaxis szükséges, ez a készülékek méretének csökkenése miatt a közeljövőben már nem lesz szükséges. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

332

A műtétet követő 1-‐2. napon, a kórházi elbocsátás előtt elektrofiziológiai tesztelést (pre-‐ hospital discharge test) szükséges végezni, ha a betegnek spontán vagy indukálható kamrai tachycardiája volt. A kamrai tachycardiás betegek esetében az antitachycardia-‐ingerlés optimalizálása történik, mert ez a terápia felesleges sokkoktól kíméli meg a beteget, fájdalom nélküli, ugyanakkor energiát is megtakarít. Az antitachycardia-‐ingerlés típusa (burst, ramp), kapcsolási ideje, a stimulusok száma és az intervallumok -‐ ismerve a beteg ritmuszavarának tulajdonságait -‐ egyedileg programozhatók. Biventricularis ingerlés esetén, az implantáció során a jobb és bal kamrai elektróda között mérhető késés segít a sinus coronarius elektróda helyének megválasztásában. A kórházi elbocsátás előtt a pitvar-‐kamrai vezetési idő és az interventricularis késleltetés individuális optimalizálása szükséges echokardiográfia segítségével.

IV. Rehabilitáció -‐ V. Gondozás Pacemakeres és ICD-‐betegek utánkövetése A mai pacemakerek biztonságos működésükkel, hosszú élettartamukkal nagyfokú szabadságot biztosítanak a betegnek. Új lehetőség a transztelefonikus monitorozás, mely költségkímélő és hatékony lehetőség az utánkövetésre. A pacemaker beültetését követően a működést a kórházi elbocsátás előtt ellenőrizni kell. A kórházi elbocsátás után a beteg további rendszeres ellenőrzést igényel, amit a területileg illetékes belgyógyász vagy kardiológus és a háziorvos végez, akik rendszeres EKG-‐vizsgálataik során a pacemaker-‐működés esetleges rendellenessége, illetve annak gyanúja, valamint a sebbel kapcsolatos probléma esetén a beteget további vizsgálatra a pacemaker-‐ központba irányítják. Ezen túlmenően is szükséges azonban a beteg időszakonkénti rendszeres vizsgálata a pacemakerambulancián (általában az implantáló intézetben), hiszen a pacemaker működésének, a telep állapotának pontos ellenőrzésére csak itt van mód. Az első ellenőrzés a pacemaker beültetését követően 1-‐2 hónappal esedékes (ezt követően az elektróda diszlokációjának esélye minimális). Rendszeres kontrollra fél-‐egyévente van szükség. Az ingerküszöb általában az implantáció után 6 hónappal beáll a végleges értékre, további változás nem várható, ekkor érdemes az ingerlés energiáját véglegesen beállítani. Fontos, hogy minél kisebb, de még biztonságosan elegendő energiával ingereljünk, hiszen ez által a telep élettertama jelentősen növelhető. Általában a V-‐ban meghatározott ingerküszüb Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

333

értékének 2-‐szerese (jelszélesség esetén 3-‐szorosa), de legalább 2 V, 0,4 ms (különösen dependens betegen) tekinthető biztonságosnak. Idősebb készülékeknél (a várható élettartam vége felé közeledve) féléves kontroll javasolt. Transztelefonikus utánkövetés arra alkalmas készülékeknél 3-‐6 havonta szükséges. Évente itt is ambuláns kontrollt kell végezni. A rendszeres utánkövetés során a beteg klinikai statusa, a pacemakertelep töltöttségét, a stimulációs küszöböt és jelszélességet, az érzékelési funkciókat, az elektróda épségét, valamint a frekvenciaválasz-‐funkció működését határozzák meg. Amennyiben a készülék rendelkezik statisztikai vagy Holter-‐funkcióval, azokat ellenőrizni kell. Az elektródakimozdulások, érzékelési hibák nagy része a beültetést követő pár hétben jelentkezik, később a passzív fixációs elektróda jól rögzül a szívben. A készüléket érő vélt károsító hatás esetén (pl. erős ütés, besugárzás) soron kívüli kontroll szükséges. A pacemaker működésének alapszintű vizsgálata EKG-‐val és mágnessel megoldható. Meghatározható a készülék üzemmódja mágnes nélkül és mágnes hatására, a mágneses frekvencia (melyből a telep állapotára lehet következtetni), kétüregű készüléknél az AV-‐ késleltetés. Újabb készülékek mágnes hatására csak ideiglenesen vagy egyáltalán nem kapcsolnak aszinkron módba. Az ellenőrzés során a következő vizsgálatok, illetve mérések elvégzése ajánlott: A generátor környezetének vizsgálata. A pacemaker környékét meg kell vizsgálni, nincs-‐e izomstimuláció, trombózis vagy decubitus. Legalább 3 csatornás EKG készítése, majd az ingerlési frekvencia, ciklushossz és jelszélesség meghatározása. Régebbi, nem programozható pacemakereknél egyszerű berendezés segítségével a fenti paramétereket meg lehet határozni, melyből az elem állapota megítélhető. Áramfelhasználás, elektróda és telepellenállás: az elektróda-‐szív kontaktus, az elektródatörés és az elem töltöttségének vizsgálata. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

334

Jelérzékelés vizsgálata. Többüregű készüléknél minden egyes üregben külön-‐külön meg kell mérni a jeleket. Az oversensing és undersensing detektálásában műfogások segíthetnek. (Pl. a beteg ellenállással szemben hajlítsa be a pacemaker felőli oldalon a kezét, így az izommozgás túlérzékelése megítélhető EKG-‐monitorozás mellett. Undersensing vizsgálatához az alapfrekvenciát a spontán frekvencia alá kell csökkenteni.) Az új készülékek képesek valós idejű intracardialis elektrogramot közvetíteni a programozó felé, így a pacemaker érzékelő funkciója közvetlenül vizsgálható. Stimulációs küszöb meghatározása. Minden üregben el kell végezni, az optimális ingerlési energia segítségével (kb. a küszöb kétszerese) biztonságos stimuláció érhető el a telep kímélete mellett. Statisztika lekérdezése. A szív saját aktivitása vizsgálható, a frekvenciaválasz szenzorának működése megítélhető. Egyes pacemakerek, továbbá valamennyi ICD képes Holter-‐ monitorként intracardialis elektrogramot tárolni, így az esetlegesen fellépő ritmuszavarok azonosíthatók. Paraméterek ellenőrzése. A diagnosztikus funkciók elvégzését követően ellenőrizni kell a beállított paramétereket. Hiszterézis, frekvenciaválasz, mode switch funkciók ellenőrzése minden esetben szükséges. Ha a kontrollvizsgálat során a pacemaker működési zavarának gyanúja merül fel, szükség lehet kiegészítő vizsgálatok elvégzésére. Carotismasszázs: a nyaki verőér lenyomásával a szívműködés lassítható, így régi, nemprogramozható készülékeknél is megítélhető a stimulációs funkció. Mellkasröntgen: szükséges, ha elektródaelmozdulás vagy törés gyanúja merül fel. Echokardiográfia: perforáció vagy endocarditis gyanúja esetén kötelező. Időnként minden pacemakeres betegnél el kell végezni (évente-‐kétévente). Nem invazív szív-‐elektrofiziológiai vizsgálat: vizsgálható a szív saját működése, ritmuszavarok gyanúja esetén azok igazolása lehetséges programozott extrastimuláció révén. Tachyarrhythmiák egyes esetekben megszüntethetők antitachycardia-‐stimulálással. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

335

ICD-‐beteg utánkövetése során a programozásnál figyelembe kell venni a ritmuszavarok jellegzetességeit. Az ICD memóriájában tárolt adatok alapján megítélhető a ritmuszavarok jelentkezésének gyakorisága, az alkalmazott terápiák indokoltsága és sikeressége. A kamrai ICD-‐k a supraventricularis és kamrai tachycardiákat biztosan elkülöníteni nem tudják. Ezért a frekvenciazónákat a későbbiekben -‐ ha szükséges -‐ ki lehet egészíteni onset és stability kritériumokkal. Az onset kritérium, a sinustachycardia inadekvát terápiája csökkenthető, azonban fennáll a veszély, hogy a terhelés alatt induló kamrai tachycardiát a készülék nem szünteti meg. A stability kritérium a monomorf kamrai tachycardia viszonylag stabil ciklusidején alapszik. Alkalmazása indokolt paroxizmális pitvarfibrilláció esetén, azonban figyelembe kell venni, hogy egyes monomorf kamrai tachycardiák kezdetén, illetve a polimorf kamrai tachycardia esetén irregularitás észlelhető. Krónikus pitvarfibrilláció esetén -‐ ami gyakori szapora kamrai epizódokkal jár -‐ mérlegelendő az AV-‐csomó rádiófrekvenciás katéteres ablatiója az átvezetés megszüntetése céljából. A szakmai protokoll érvényessége: 2012. december 31. Szerző: Kardiológiai Szakmai Kollégium Megjelent: 2012. június 13.


336

AZ ARRHYTHMIÁK KEZELÉSE A NEMZETKÖZI IRÁNYELVEK ALAPJÁN ACC/AHA/ESC irányelve ventikuláris aritmiák kezelésében és hirtelen szívhalál megelőzésére97 Az irányelv ECG értékek segítségével különíti el a ventikuláris aritmiák csoportjait:

34. ábra, Classification by Electrocardiography Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

Epidemiológia A hirtelen szívhalál (SCD) incidenciája a CHD prevalenciájával együtt, az USA esetén 200 000 – 450 000 közötti tartományban mozog évente, a különbségek elsősorban definíciós különbségekből adódnak. Összességében elmondható, hogy a CHD-‐hez kapcsolódó halálesetek mintegy 50%-‐a hirtelen szívhalál.

Kórkép klinikai megjelenése Aventikuláris aritmiák (VA) szívbetegség mellett vagy nélkül is előfordulhatnak. A különböző súlyosságú és típusú szívbetegségek klinikai jellemzői között jelentős átfedések tapasztalhatók. A prognózis és kezels a tünetek és a meglévő szívbetegségek súlyossága alapján betegenként változnak. VA és SCD betegek klinikai jellemzői: • Aszimptomatikus egyének ECG abnormalitással vagy anélkül • VA-‐ra utaló tünetek megjelenése o Erős szívdobogás o Légzési nehézség o Mellkasi fájdalom o Eszméletvesztés • Hemoinamikailag stabil ventrikuláris tachykardia • Hemoinamikailag nem stabil ventrikuláris tachykardia • Szívkihagyás o Aszisztolikus (sinus kihagyás, atrioventrikuláris blokk) o Ventrikuláris tachykardia o Ventikuláris fibrilláció o Pulzus nélküli elektromos tevékenység


338

Ventikuláris aritmia vagy annak gyanúja melletti általános értékelése Az irányelv a következő vizsgálatok és értékelések elvégzését javasolja VA esetén: • Nyugalmi ECG • Terheléses vizsgálat • Ambuláns ECG vizsgálat • Különböző ECG technikák és mérések • LVEF meghatározása ECG segítségével azon betegeknél, akiknél fennáll a strukturális szívbetegség gyanúja, nagy kockázata van a súlyos VA vagy SCD bekövetkezésének (elsősorban előzmény morbiditások esetén) • Elektrofiziológiai tesztelés: kiinduláskor és a gyógyszerhasználat mellett VA értékelésére és SCD kockázatának kiszűrésére. Elsősorban CHD-‐vel rendelkező és ájulátst tapasztaló betegeknél

Ventikuláris aritmia kezelése A ventikuláris aritmia terápiájával kapcsolatban gyógyszeres kezelést (béta-‐blokkolók, amiodarone, sotalol) és eszközös eljárásokat (ICD-‐k pl), ablációt, műtétet és revaszkularizációt egyaránt javasol az irányelv. Az abláció kivételével a kezelések a különböző specifikus indikációkhoz kapcsolódnak. Abláció az alábbi esetekben javasolt: • alacsony SCD kockázat és tartós VT áll fenn (gyógyszer-‐rezisztencia van intolerancia miatt vagy el szeretnék kerülni a tartós gyógyszeres kezelést) • kiegésztő kezelésként ICD mellett, számos, tartós VT miatti sokk tapasztalása esetén • WPW szindróma mellett A következőkben a főbb betegcsoportok ellátását vesszük végig. Az irányelvben bemutatott kezelési lehetőségek közül a „Class 1” kategóriát mutatjuk be, amelynek hatékonyságával, hatásosságával kapcsolatban rendelkezésre áll evidencia vagy általános egyetértés van a szakérték között. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

339

Specifikus aritmiák akut ellátása • Szívleállás o Sürgősségi team azonnali beavatkozására van szükség o CPR alkalmazható azonnal a sürgősségi team értesítését követően o Defibrillátor, shokk terápia alkalmazandó, CPR irányelvben foglaltak szerint o Intravénás amiodaron alkalmazása javasolt VT-‐vel rendelkező betegek számára a defibrillátor alkalmazását követően o rekurrens VT vagy nem tachyarritmikus mechanizmus esetén a CPR irányelvben írtak követése javasolt • VT, alacsony tropinin MI-‐vel o az SVT-‐re, ill. biomarker emelkedésre vonatkozó javaslatokat kell alkalmazni ebben az esetben is • Tartós monomorfikus ventikuláris tachykardia (SMVT) o Ha a diagnózis nem biztos, a széles-‐QRS tachykaria feltételezhetően VT o Közvetlen kardioverzió megfelelő nyugtató kezelés mellett javasolt bármikor ha SMVT feltételezhető • Polimorfikus ventikuláris tachikardia o Közvetlen kardioverzió megfelelő nyugtató kezelés mellett javasolt bármikor o IV béta-‐blokkolók alkalmazása javasolt a rekurrens polimorfikus VT esetén, különösen ha ischemia gyanúja áll fenn vagy nem zárható ki o IV amiodarone alkalmazása javasolt rekurrens polimorfikus VT esetén, ha QT szindrómához kapcsolódó abnormális repolarizáció nem áll fenn. o Sürgős angiográfia alkalmazható, ha a miokardiális ischemia nem zárható ki • Torsades de Pointes: o Minden ártalmas gyógyszer alkalmazását fel kell függeszteni Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

340

o Elektrolit abnormalitások korrekciója javasolt • Folyamatos ventikuláris tachykardia o Revaszkularizáció és beta blokkoló alkalmazása, majd IV anti-‐aritmia gyógyszer (procainamide vagy amiodarone) javasolt rekurrens vagy folyamatos (akut miokardiális ischemia miatti) VT esetén Ventikuláris aritmiák és hirtelen szívhalál specifikus patológiai háttérrel • LVD megelőző MI miatt o szívelégtelenség kezelése o miokardiális ichemia kezelése o koronária revaszkularizáció ajánlott, ha ez nem lehetséges, de bizonyított a megelőző MI és szignifikáns LVD, ICD az elsődlegesen ajánlott terápia (ha a beteg állapota erre alkalmassá teszi) o ICD javasolt, ha legalább 40 nap eltelt az MI óta, LVEF 30-‐40% között van, NYHA alapján II vagy III kategóriába sorolható a beteg (és állapota ICD-‐re alkalmassá teszi) o ICD javasolt továbbá megelőző MI miatti LVD esetén, ha hemodinamikailag nem stabil VT áll fenn • Billentyű szívbetegség o Vizsgálat után a jelenlegi terápia folyatátása javasolt VA esetén • Veleszületett szívbetegség o ICD alkalmazása javasolt elsődlegesen o SVT esetén invazív hemodinamikai és EP vizsgálatra van szükség, majd katéter abláció vagy műtéti beavatkozás javasolt, amelynek sikertelensége esetén ICD alkalmazandó Szívelégtelenség esetén: • ICD javasolt (másodlagos prevencióként) azon betegek számára, akik VF-‐et éltektúl vagy hemodinamikailag nem stabil VT áll fenn náluk, eszméletvesztéssel járó VT-‐t tapasztaltak vagy LVEF értékül maximum 40%, illetve állapotuk lehetővé teszi az ICD alkalmazását Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

341

• ICD javasolt (primer SCD-‐megelőzésként), ha legalább 40 nap eltelt az MI óta, LVEF 30-‐ 40% között van, NYHA alapján II vagy III kategóriába sorolható a beteg (és állapota ICD-‐re alkalmassá teszi) • ICD javasolt (primer SCD-‐megelőzésként), nem ischemiás szívbetegség mellett, ha az LVEF 30-‐45% között van, NYHA alapján II vagy III kategóriába sorolható a beteg (és állapota ICD-‐ re alkalmassá teszi) • Amiodarone, sotalol és/vagy béta-‐blokkoló alkalmazása javasolt kiegészítő terápiaként ICD mellett • Amiodarone indikált akut hemodinamikai VT vagy SVT esetén, ha a kardioverzió vagy az aritmia megállítására vagy megelőzésére tett egyéb próbálkozások nem voltak sikeresek

ACC/AHA/ESC nemzetközi irányelv a supraventikuláris aritmiák kezelésére98 A jelen irányelvben a supraventikuláris aritmiák fogalma alatt együtt vizsgálják az összes ismert SVT típust, a pitvarfibrilláció azonban nem képezi az ajánlások részét.

Epidemiológia A supraventrikuláris aritmiák (SVT) viszonylag gyakoriak, gyakran ismétlődőek, alkalmanként tartós, és ritkán életveszélyesek. A supraventrikuláris aritmia betegei változóak életkor, nem és társult komorbiditás szerint. Míg a supreventrikuláris aritmiák gyakori okai a sürgősségi osztályon történő és háziorvosi viziteknek, ritkán szerepelnek elsődleges kiagnózisként kórházi beutalások esetén. A pitvarfibrilláció, pitvari remegés és más supraventrikuláris aritmiák megkülönböztetésének sikertelensége nehezíti az aritmia pontos meghatározását az általános populációban. Az isémiás szívbetegség becsült gyakorisága a felnőtt USA populációban körülbelül tízszer nagyobb, mint a supraventricular aritmiák gyakorisága (rendre 78/1000 vs. 6-‐8/1000). A paroxizmális supraventriculáris tachykardia (PSVT) becsült prevalenciája 2.25/1000, míg incidenciája 35/100 000 betegév volt egy amerikai populáción. A CHF-‐es betegek körében a supraventriculáris aritmia előfordulási aránya 11.1%, a paroxizmák gyakoriabbak idősebb betegek, férfiak és hosszantartó CHF-‐el és szívmegnagyobbodásról röntgen bizonyítékkal rendelkezők esetében. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

342

Az átlagéletkor a PSVT roham idején 57 év. A 16 évnél idősebb supraventriculáris aritmiát felszíni elektrokardiogram (ECG) kritériummal diagnosztizált, intravénás adenosinal kezelt sürgősségi ellátásban részesülő betegek közül 9%-‐nak volt szívremegése és 87%-‐nak SVT-‐je. Ezen betegek 70%-‐ának (51 év ± 19 év) volt korábban kardiovaszkuláris betegsége. Az MESA populációban összehasonlítva azokkal, akiknek más kardiovaszkuláris betegsége van, az önmagában jelentkező, társult szívbetegségek nélküli PSVT betegek fiatalabbak voltak (átlag életkor 37 vs. 69 év), gyorsabb szívverés szív verésszámuk volt (186 vs. 155 verés/perc [bpm]), és nagyobb eséllyel jelennek meg először egy sűrgősségi osztályon (69 vs. 30%). A tachykardia roham idején az életkor magasabb az AVNRT-‐vel (32 ± 18 év) mint az AVRT-‐vel (23 ± 14). A hospitalizációs statisztikákat a supraventriculáris aritmiára a következők jellemzik: egy amerikai populációs mintán bemutatták, hogy gyakrabban fordult elő hospitalizáció és elbocsátás az AF-‐el vagy pitvari remegéssel magasabb életkor mellett; 75-‐84 éves betegeknél érve el a legmagasabb értéket. A női lakosoknak az MESA populációban kétszer nagyobb PSVT relatív kockázata (RR) volt (RR 2.0; 95% konfidencia intervallum 1.0-‐tól 4.2), összehasonlítva a férfiakkal. A tüneti, önálló PSVT események 58%-‐a fordult elő a premenopauzális korcsoportban a kísérő szívbetegségek nélküli MESA nők körében, míg az események csak 9%-‐a kardiovaszkuláris betegséggel rendelkező nők esetében. Nők voltak többségben (64%) az 1999 évi Egyesült Államokbeli, korházi felvételek PSVT betegcsoportjában is. Az esetek mindössze 1.7%-‐ában nem volt krónikus szerkezeti szívbetegség vagy sürgősségi ok (egyedüli pitvari remegés). A pitvari remegés előfordulása 0.088% volt, ezen beteg 58%-‐ ának AF-‐je is volt. A flutter egymagában 0.037%-‐ban volt látható. Az atrial flutter előfordulása jelentősen növekedett az életkorral, 5/100000-‐ről 50 évnél idősebbek esetében 587/100000-‐ra 80 évnél idősebbek esetében. A pitvari remegés mintegy 2.5-‐szer gyakoribb volt férfiak esetében. Ha ezeket az eredményeket kivetítjük az általános amerikai populációra, akkor körülbelül 200000 új pitvari remegés diagnózis fordulna elő évente, amely kétszer olyan gyakori, mint a PSVT.


343

Kezelés Dokumentált aritmia nélküli betegek általános elemzése Azon betegek kezelése, akik aritmiára utaló tünetekkel rendelkeznek, de nincs ECG dokumentációjuk, a tünetek természetétől függ. Ha a felszíni ECG normális és a beteg korai extra veréseket jelent, akkor a megelőző kiváltó tényezők, mint a túlzott koffein, alkohol, nikotin bevitel, szórakozási drogok, vagy hipertireózis, átnézése és megszüntetése ajánlott. Enyhe extrasystolék gyakran megjelennek nyugalomban és egyre kevésbé lesznek gyakoriak gyakorlással.

35. ábra, Predisposing or Precipitating Factors for Patients With Palpitations


344

Ha a tünetek és a klinikai történet azt jelzi, hogy az aritmia paroxizmális természetű és a nyugalmi ECG nem jelzi az aritmia mechanizmusra, akkor további diagnózis tesztek a dokumentációhoz nem szükségesek invazív electrophysiológiai viztsgálat beszámoló és/vagy katéter eltávolítás előtt. A betegeket ajánlatos megtanítani vagal manőverek elvégzésére. Béta-‐blokkoló kezelés alkalmazható, ha a szignifikáns bradycardia (kevesebb mint 50 bpm) biztosan kizárható. A proaritmia kockázata miatt, I. vagy II. osztályba tartozó gyógyszerekkel az anti-‐aritmiás kezelés megkezdése nem ajánlott dokumentált aritmia hiányában. Dokumentált aritmiás betegek általános elemzése Ha végleges áll rendelkezésre az ECG vagy klinikai kritériumok alapján, akut vagy krónikus kezelés elkezdése ajánlott a megalapozó mechanizmus alapján • Ha egy széles QRS-‐komplex tachikardia speciális diagnózisa nem készíthető el körültekintő értékelés ellenére, akkor a beteget VT-‐vel ajánlott kezelni. A hemodinamikailag stabil és rendszeres tachikardiával rendelkező betegek akut kezelését mutatja az alábbi ábra. • A leghatásosabb és leggyorsabb eszköze egy hemodinamikailag nem stabil szűk vagy széles QRS-‐komplex tachykardia megszüntetésének a DC kardioverzió. A szűk QRS-‐komplex tachikardia akut kezelése Rendszeres szűk QRS-‐komplex tachikardia esetén, különböző technikák (pl. Valsalva, nyaki verőér masszázs, arcmerülés hideg vízbe) ajánlottak az aritmia megszüntetéséhez vagy az AV átvezetés módosításához. Ha ez nem működik, IV antiaritmiás gyógyszerek szedése ajánlott az aritmia megszüntetéséhez hemodinamikailag stabil betegek esetében. Az adenosine vagy a nondihydropyridine kalcium-‐csatorna antagonista a választható gyógyszerek. Az adenosine előnye az IV kalcium-‐csatorna vagy béta blokollókhoz viszonyítva a gyors hatáshoz és rövid felezési idejéhez kapcsolódik. Az intravénás adenosine az javasolt hatóanyag, kivéve a súlyos asztmás betegeknek. A theophyllinnel kezelt betegek nagyobb adag adenosine-‐t igényelhetnek a hatásért, és az adenosine hatásokat elősegíti a dipyridamole. Továbbá, magasabb szívblokk arányt láthatunk, amikor az adenosinnal együtt carbamazepinet is szednek a betegek. A hosszabb hatású hatóanyagok (pl. IV kalcium-‐csatorna blokkoló, béta blokkoló – mint verapamil/diltiazem vagy metoprolol) értékese, különösen gyakori korai pitvari ritmussal Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

345

vagy ventriculáris korai ritmussal rendelkező betegeknek, amely a korai PSVT kiújulásának előidézését szolgálhatja. Az adenosine vagy a DC cardioverzió javasolt azon PSVT-‐vel rendelkezőknek, akiknél a gyors terápiás hatás nélkülözhetetlen. Az adenosine potenciális káros hatásai lehet az AF kezdete (1-‐15%), amely általában átmeneti, és különösen problémás lehet a verticulaláris pre-‐ excitation-‐el rendelkezőknek. Az adenosine-‐t ajánlott elkerülni a súlyos hörgő asztmával rendelkező betegek esetében. Fontos, hogy extrém ellátást használjanak az IV kalciumcsatorna blokkoló és bétablokkoló kísérő használatával, a hypotensive és/vagy bradycardic hatások lehetséges elősegítése miatt. Egy ECG-‐t ajánlott elvégezni a vagal manőverek vagy gyógyszerszedés alatt, mert a válasz segíthet a diagnózisban, még akkor is, ha az aritmia nem szűnt meg (37. ábra). A tachikardia megszűnése egy P hullámmal az utolsó QRS komplex után az AVRT vagy AVNRT támogatja. A tachikardia megszűnése egy QRS komplex-‐el támogatja az AT-‐t, amely gyakran adenosine érzékeny. A széles QRS-‐komplex tachykardia akut kezelése Az azonnali DC kardioverzió a megfelelő kezelés hemodinamikailag nem stabil tachykardiák esetén. Ha a tachykardia hemodinamikailag stabil és bizonyosan supraventrikuláris, akkor a kezelés ugyanaz, mint szűk QRS-‐komplex techykardiáknál fennállásakor. Egy stabil széles QRS-‐komplex tachikardia farmakológiai megszűnéséhez IV procainamide és/vagy sotalol ajánlott randomizált de kis vizsgálatok alapján. Az amiodarone is elfogadhatónak tekintett. Az amiodarone javasolt összehasonlítva a procainamiddal és a sotalollal páratlan bal ventricular (LV) funkcióval vagy szívelégtelenség jeleivel rendelkező betegek esetében. Ezek az ajánlások összhangban vannak a jelenlegi Advanced Cardiovascular Life Support irányelvekkel (88). Különleges körülmények alternatív terápiákat igényelhetnek (pl. pre-‐excitációs tachkardiák és digitalis mérgezés okozta VT). Egy rendszertelen széles QRS-‐komplex tachikardia (pl. pre-‐excitációs AF) megszüntetéséhez DC cardioverzió ajánlott. Vagy, ha a beteg hemodinamikailag stabil, IV ibutilidt, flecainidet, vagy procainamidot használó farmakológiai konverzió megfelelő.


346

36. ábra, Regular Narrow QRS-complex tachycardia

További kezelés A széles QRS-‐komplex ismeretlen etiológiájú tachikardia sikeres megszüntetése után, a betegeknek egy aritmia specialistához ajánlott fordulniuk. Stabil szűk QRS-‐komplex tachikardiával, normál LV funkcióval és normál sinus ritmus alatti ECG-‐vel (pl. nincs pre-‐ excitáció) rendelkező betegeknek nem szükséges a specifikus terápia. További vizsgálat szükséges azok számára, akik gyógyszer ellenállóak vagy intoleránsak, valamint akiknek tartós gyógyszeres kezelésre van szükségük. A mortalitás kockázata miatt, az összes WPW szindrómával rendelkező betegnek (pl. pre-‐excitáció és aritmiák) ajánlott további vizsgálatokon részt vennie.

ACC/AHA/ESC irányelve pitvarfibrilláció kezelésére99 A pitvarfibrilláció (AF) nemzetközi irányelve részletesen és szemléletesen közli a betegség különböző kondíciók melletti terápiáját, valamint a rendelkezésre álló kezelési lehetőségek részletes módját. A dokumentumban a gyógyszeres terápia és a kezelési stratégiák ismertetése táblázatokon és ábrákon keresztül ragadható meg, ezeket jelen elemzésünkben bemutatjuk, az irányelv legfőbb pontjait kiemelve.


347

20. táblázat Orális és IV alkalmazású gyógyszeres terápiák a szívritmus szabályozására AF-‐betegek számára – akut ellátásban

21. táblázat Orális és IV alkalmazású gyógyszeres terápiák a szívritmus szabályozására AF-‐betegek számára – nem akut ellátásban


348

22. táblázat Antithrombotikus terápia AF-‐betegek számára

23. táblázat Farmakológiai kardioverzióra vonatkozó ajánlások AF-‐ben (0-‐7 napig)


349

24. Táblázat, Farmakológiai kardioverzióre vonatkozó ajánlások AF-ben (7 nap fölött)

25. táblázat A farmakológiai kardioverzióban hatásosnak bizonyult terápiák ajánlott dózisa AF-ben


350

37. ábra Az újonnan felfedezett AF esetek gyógyszeres terápiája

38. ábra, Rekurrens paroxysmalis AF esetek gyógyszeres terápiája


351

39. ábra, Sinus ritmus fenntartására irányuló anti-aritmiai gyógyszeres terápiák rekurrens vagy perzisztens Af esetén


352

40. ábra Rekurrens perzisztens vagy állandó AF gyógyszeres terápiája

26. táblázat Kardioverziót megelőző gyógyszeres kezelés perzisztens AF-ben


353

D DIIAABBEETTEESS M MEELLLLIITTU USS TTEERRÁÁPPIIÁÁJJAA H HAAZZAAII ÉÉSS N NEEM MZZEETTKKÖ ÖZZII IIRRÁÁN NYYEELLVVEEKK TTÜ ÜKKRRÉÉBBEEN N ÁÁTTTTEEKKIIN NTTÉÉSS


Rövidítések jegyzéke ADA ATC BBT BMI BNO DM EASD FPG HbA1c HI IDDM IFG IGT ICT IMT Metf AMI NPH OAD OENO OGTT RHI SU T1DM T2DM

American Diabetes Association Anatomical, therapeutic, chemical Bázis-‐bólus terápia Body mass index Betegségek Nemzetközi Osztályozása Diabetes mellitus European Association for the Study of Diabetes Fasting Plasma Glucose (éhomi plazma glükóz) Hemoglobin-‐A1c Humán inzulin Inzulin dependens diabetes mellitus Emelkedett éhomi vércukor Csökkent glükóztolerancia Intenzív konzervatív inzulinterápia Intenzív mix terápia Metformin Acute myocardial infarction Neutral protein Hagedorn vagy isophane inzulin Oral antidiabetic drugs (orális antidiabetikum) Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása Orális glukóztolerancia-‐teszt Reguláris humán inzulin Szulfonilurea 1-‐es típusú diabetes mellitus 2-‐es típusú diabetes mellitus


Diabetes mellitus – a kórkép bemutatása A diabetes mellitus (cukorbetegség, cukorbaj) olyan anyagcsere-‐betegség, amelynek központjában a szénhidrát-‐anyagcsere zavara áll, de a kórfolyamat következményesen érinti a zsír-‐ és a fehérje-‐anyagcserét is. A cukorbetegség alapvető oka az inzulin viszonylagos vagy teljes hiánya, ill. az inzulinhatás elmaradása. Bizonyos körülmények között mindkét eltérés együttesen fordulhat elő. A cukorbaj okozta patofiziológiai eltérések számos szerv működését károsíthatják. A cukorbetegségnek ismeretesek heveny és idült (micro-‐ és macroangiopathiás) szövődményei. A diabétesz és szövődményeinek kezelése nagy terhet jelent a betegnek és a társadalomnak egyaránt. A diabetes mellitus vércukormérésen alapuló klinikai diagnosztikai kritériumait 1999-‐ben közölte az Egészségügyi Világszervezet (WHO), majd annak megújítását 2006-‐ban tették közzé (WHO 2006). A Magyar Diabetes Társaság által kiadott hazai szakmai irányelv is a nemzetközi diagnosztikus kritériumokat alkalmazza (MDT 2011). A cukorbetegség csak látszólag egységes kórkép, a számos típus besorolása, rendszerezése, azaz a diabetes mellitus szindróma felosztása ugyanebben az ajánlásban található meg. A cukorbetegség klinikai tünetei nagyban függenek attól, hogy milyen típusú diabéteszről van szó.

Új tendenciák diabetes mellitus terápiájában Napjaink jellegzetes gondja, hogy a 2-‐es típusú diabetes manifesztációja egyre fiatalabb életkor felé tolódik el. Ezzel összefüggésben új, korábban nem észlelt diabetes-‐típus, a gyermek-‐ és ifjúkori 2-‐es típusú cukorbetegség észlelése már hazánkban sem számít ritkaságnak. A rossz irányú változások hátterében az elhízás és a metabolikus szindróma világméretű, látszólag feltartóztathatatlan terjedése áll. A diabetes mellitus kórlefolyásának jelentős megváltozása folytán napjainkban a klinikai gondok előterében a késői szövődmények állnak. Így a micro-‐ és macroangiopathiás szövődmények megelőzése és kezelése a mindennapos klinikai cukorbeteg-‐gondozás egyik igen hangsúlyos területét képezi. A diabetológia terén a fejlődés rendkívül intenzív és szerteágazó. A kutatás új eredményei a klinikai tevékenységet napról napra megújítják. Nemcsak az új terápiás lehetőségek (mind a gyógyszereket, mind a kezelési módszereket tekintve), hanem a diabétesz szövődményeivel összefüggésben a határterületi tudományok új eredményei is bevonulnak a mindennapi cukorbeteg-‐gondozásba. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

A cukorbetegek orális antidiabetikus kezelési lehetőségei az elmúlt években új hatástani csoportokkal bővültek, s a jelenlegi kutatási eredmények alapján valószínűsíthető, hogy ez a terápiás paletta az elkövetkezendő években még tovább fog bővülni. Az elmúlt években elérhetőkké váltak az inkretin tengelyen ható készítmények, egy részüket parenteralisan, más részüket tabletta formájában alkalmazhatjuk. A cukorbetegek kezelési lehetőségei nemcsak a szorosan vett s egyre korszerűbb antidiabetikus gyógyszerek elérhetőségével, hanem a technikai újdonságok bevezetésével a gyógyászati segédeszközök és a műtéti eljárások terén is rohamosan fejlődött. A terápiás terület jelentős változása szükségessé tette a nemzetközi és hazai irányelvek aktualizálását, az új terápiák, új szempontrendszerek beépítését. A következőkben áttekintjük a jelenlegi irányelvek fő ajánlásait, valamint a nemzetközi konszenzusos állásfoglalás által előrevetített változásokat. (100)

Etiológia

Genetikai tényezők A 2-‐es típusú diabétesz a kaukázusi populáció 1-‐2%-‐át érinti, de egyes etnikai csoportokban (pl. Pima indiánok) lényegesen gyakoribb az előfordulása, egyes területeken pedig kirívóan magas (közel 50%-‐os előfordulási arány Dél-‐Indiában). A betegség családon belül halmozódik: egypetéjű ikrek esetén az együttes előfordulás megközelíti a 100%-‐ot, a 2-‐es típusú cukorbetegek leszármazottaiban, illetve testvéreiben a betegség valószínűsége 40-‐ 50%-‐os is lehet. Mindezen adatok is alátámasztják, hogy a betegség hátterében az öröklődés jelentősége vitathatatlan, ugyanakkor a genetikai tényezők vizsgálata meglehetősen bonyolult, mert a kórkép számos gén kóros együtthatásának a következménye. A genetikai tényezők szerepének vizsgálatánál nehézséget jelent a betegség kialakulását befolyásoló környezeti tényezők hatásának kiszűrése is.

Környezeti tényezők A genetikai hajlam mellett jelentős szerepet játszanak a környezeti tényezők a betegség kialakulásában: a 2-‐es típusú cukorbetegség klasszikus civilizációs betegségnek tekinthető. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

357

Kialakulása szorosan összefügg a nem megfelelő életmóddal: a fizikai inaktivitással vagy csökkent fizikai aktivitással, a fokozott energiafelvétellel, illetve a következményes elhízással. Az életkor előrehaladtával megnő a betegség prevalenciája.

Epidemiológia A diabetes mellitus a XXI. század elejének egyik legjelentősebb népegészségügyi problémájává vált civilizációs betegség. Mérvadó becslés szerint a 2000-‐ben 171 millióra tartott cukorbetegszám 2030-‐ra várhatóan 366 millióra fog növekedni. A cukorbetegségnek elsősorban az esetek 90%-‐át kitevő, 2-‐es típusú változata az, mely világméretű gondokat okoz. Hazánkban a felnőttkorban előforduló cukorbetegség gyakoriságáról -‐ központi regiszter hiányában -‐ megbízható adatokkal nem rendelkezünk. A térségünk külföldi adatait, a világméretű trendet tekintve hazánkban az ismert cukorbetegség gyakorisága 5,0 -‐ 5,5 %-‐ra becsülhető, azaz kb. fél millió magyar állampolgár szenved cukorbetegségben. E betegek döntő (90 %-‐ot meghaladó arányú) többségének felnőttkori, 2-‐es típusú diabetese van. A legújabb hazai, reprezentatív szűrővizsgálat eredményei alapján a 20–69 év közötti populációban a diabétesz előfordulása 8,65% volt, ami a teljes 20–69 éves populációra vetítve 7,47%-‐os súlyozott gyakoriságot jelent. A 2-‐es típusú diabetes előfordulása az életkorral együtt növekszik, a magasabb életkorú lakosság körében az előfordulási gyakoriság elérheti a 15-‐20 %-‐ot is. A 2-‐es típusú diabéteszt megelőző glukózintolerancia-‐stádiumok (IGT: csökkent glukóztolerancia, IFG: emelkedett éhomi vércukor) gyakoriságáról hazánkban kevés adattal rendelkezünk. A hazai reprezentatív szűrés eredményei alapján a 20–69 éves populációban az IFG gyakorisága 4,88% (súlyozott gyakoriság 4,39%; a vizsgálat éhomi vércukorérték meghatározásán alapult, így az IGT előfordulásáról adat nem volt nyerhető). Európában az IGT prevalenciáját néhány országot tekintve 2,2% és 8,6% közöttinek találták. Világviszonylatban 10% felettire tehető a diabétesz és a csökkent glukóztolerancia együttes előfordulása. Ezek alapján valószínű, hogy hazánkban az IGT ben szenvedők száma eléri az ismert diabéteszben szenvedőkét. Szűrővizsgálatok általános tapasztalata szerint minden ismert cukorbetegre egy fel nem ismert diabéteszben szenvedő egyén esik. Ha ezeket az adatokat tekintjük, akkor hazánkban kb. egy-‐másfél millió ember szenved ismert vagy ismeretlen módon diabéteszben, ill. a glukózintolerancia valamely korábbi stádiumában. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

358

A nemzetközi irodalom az IGT-‐t és az IFG-‐t együttesen sokáig prediabéteszként említette, utalva arra, hogy a glukózintolerancia e stádiumai a manifeszt 2-‐es típusú diabéteszt megelőző állapotoknak tekinthetők (az állapot jelölésére használják az intermediate hyperglycemia [köztes hyperglykaemia] fogalmát is). A metabolikus szindróma nevezéktanilag nem tartozik a prediabétesz közé, de ez az állapot is a diabétesz kórfejlődésének korai stádiumát jelenti. A metabolikus szindróma hazai előfordulásáról reprezentatív szűrővizsgálat eredményei tudósítanak: 20–69 éves populációban nők körében a gyakoriság 24,1%, férfiak körében pedig 26,0% volt (ATP III kritérium alapján). Napjainkban a prediabétesz elnevezés lassan eltűnik a szakirodalomból, s helyette az angol nyelvű irodalomban a diabétesz fokozott kockázatát jelző kórállapotok, a magyar irodalomban pedig a diabétesz kórmegelőző állapotai elnevezés kezd meghonosodni. Az 1-‐es típusú diabetes incidenciája napjainkban világméretekben növekszik, bár a 2-‐es típusú diabeteshez viszonyítva a növekedés üteme szerényebb, mert az 1-‐es típusú diabetes incidencia-‐emelkedése átlagosan csak évi 3%-‐ra tehető. A Magyar Gyermekdiabetes Regiszter közel 25 éves adatokkal rendelkezik, adatai a 0-‐14 éves populációban előforduló, 18 megyére kiterjedő 1-‐es típusú diabetesre vonatkoznak. E regiszter adatai szerint az 1-‐es típusú diabetes incidencia-‐növekedése hazánkban 1978-‐2002 között átlagosan évi 5,1 % volt. Napjaink újabb felismerése, hogy 2-‐es típusú diabetes klinikai képében megjelenhet a lassú kialakulású felnőttkori autoimmun diabetes (LADA) is, amelyet a diagnosztikus lehetőségek bővülésével egyre gyakrabban kórisméznek. A LADA prevalenciája a 2-‐es típusnak kórismézetteken belül a UKPDS adatai alapján 10-‐15%-‐ra tehető, egyes felmérések alapján a hazai gyakoriság a 2-‐es típusúnak tartott cukorbetegek körében hasonló nagyságrendű. A kórkép leglényegesebb szövődményei a kardiovaszkuláris megbetegedések, polyneuropátia, retinopátia, nefropátia, stroke, valamint alsó végtagi amputációk. A diabetes terápiája egyrészt a szénhidrát-‐anyagcsere rendezését és monitorozását, másrészt a szövődmények célzott megelőzését foglalja magába. Az élethosszig tartó kezelés fő vonalait az életmód-‐terápia, az orális és parenterális antidiabetikumok és az inzulinkészítmények jelentik.


359

Tünettan és diagnosztika

Tünetek A 2-‐es típusú diabétesz klasszikus klinikai tünete a polyuria (a vizelet mennyiségének megnövekedése), a polydipsia (fokozott folyadékfelvétel az állandó szomjúságérzés miatt) és az egyéb okkal nem magyarázható (jó étvágy mellett bekövetkező) fogyás. A fentieken kívül a beteg panaszkodhat fáradtságra, homályos látásra, nőkön gyakran pruritus vulvae, férfiakon balanitis alakulhat ki. Visszatérő, nehezen gyógyuló infekciók is felhívhatják a figyelmet a cukorbajra. Olykor lábikragörcs, vagy a kézujjakon zsibbadás jelentkezik. Súlyos esetben a kialakuló hyperglykaemiás ketoacidosis vagy a nem-‐ketotikus hyperosmolaris állapot tudatzavarhoz, eszméletvesztéshez vezethet, és kezelés nélkül halált okozhat. A 2-‐es típusú diabétesz azonban gyakran lehet tünetszegény, ilyenkor a diagnózis egy már elszenvedett szövődmény – myocardialis infarctus, stroke – kapcsán derülhet ki.

A vércukor-‐meghatározás indikációi •

Klasszikus diabéteszes tünetek, illetve súlyos tudatzavar vagy kóma esetén. Ezen esetekben egyetlen laboratóriumi vércukor-‐meghatározás eredménye diagnosztikus lehet, ugyanis ilyen esetekben a vércukor magas, és -‐ többnyire, de nem mindig -‐ a vizeletben is cukor esetleg aceton mutatható ki, ha az elváltozásokat cukorbetegség okozza.

•

Veszélyeztetett egyének (45 év felettiek, pozitív családi anamnézissel rendelkezők, elhízottak, kórelőzményben kóros zsíranyagcsere, magas vérnyomás, szív-‐és érrendszeri megbetegedés, nagy magzatot szülő nők, anamnézisben terheségi (gesztációs) diabétesz) esetében.

Követelmény, hogy tünetmentes egyéneknél legalább egy további, más alkalommal történő, ismételt vizsgálat eredménye is kóros legyen. Epidemiológiai vizsgálatok céljára az éhomi vércukor-‐meghatározás önmagában megfelelő lehet; azonban ha szervezési és/vagy financiális lehetőségek lehetővé teszik, az OGTT (orális glükóz tolerancia teszt) elvégzése ajánlott. Egyedi esetekben mindig standard OGTT végzendő, melynek kapcsán az éhomi és a terhelés után két órával vett vérmintából határozandó meg a vércukor értéke. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

360

Szénhidrátanyagcsere-‐zavarok diagnosztikus kritériumai A jelenleg alkalmazott kritériumrendszert a következő táblázat mutatja be:

27. Táblázat, A szénhidrátanyagcsere-‐zavarok diagnosztikus kritériumai

A cukorbetegség kórisméje kimondható, ha: • klasszikus tünetek mellett az éhomi (az utolsó energiafelvételt követően minimum 10 óra múlva mért) vércukorszint kóros, azaz értéke vénás plazmában, enzimatikus módszerrel meghatározva eléri vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket, vagy étkezés után bármely időpontban mért (random) vércukorszint eléri vagy meghaladja a 11,1 mmol/l értéket. •

klasszikus tünetek hiányában az éhomi vércukorszint értéke ismételten, laboratóriumban mérve eléri vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket.

A diagnózis megállapításához professzionális szintű laboratóriumi meghatározás szükséges.

Diabetesz mellitus csoportosítása A diabetes mellitus klasszifikációja etiológiai csoportosításra törekszik, ezek szerint több diabetes típus különíthető el. A diabétesz két alapvető típusa az 1-‐es típusú és a 2-‐es típusú diabetes mellitus (korábban IDDM: inzulindependens diabetes mellitus, ill. NIDDM: nem-‐ Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

361

inzulindependens diabetes mellitus). Külön csoportot képeznek az egyéb, specifikus típusok és a gestatiós diabetes mellitus. Az egyes diabetes típusok megállapításánál nincs jelentősége annak, hogy aktuálisan milyen terápiával kezelik a beteget (pl. a 2-‐es típusú diabétesz típusa nem változik akkor, ha az orális antidiabeticus kezelés helyére inzulinterápia lép).

28. táblázat; Glükózanyagcsere-‐rendellenességek típusai és stádiumai

A szénhidrátanyagcsere-‐zavarok etiológiai klasszifikációja (WHO, 1999) • 1-‐es típusú diabetes mellitus (béta-‐sejt-‐károsodás következtében általában abszolút inzulinhiány áll elő) o autoimmun mechanizmusú o idiopathiás • 2-‐es típusú diabétesz (a diabétesz széles tartományát átfogja, a dominálóan inzulinrezisztencián alapuló, relatív inzulinhiánnyal társuló formáktól az elsődlegesen szekréciós zavarra visszavezethető, inzulinrezisztenciával társuló vagy anélkül megjelenő formákig) • Egyéb speciális típusok o a béta-‐sejt-‐működés genetikai zavarai Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

362

o az inzulinhatás genetikai zavarai o a pancreas exocrin részének megbetegedéseihez társuló formák o endocrinopathiák o gyógyszerek és kémiai anyagok kiváltotta típusok o infekciókhoz társuló o az immungenezisű diabétesz szokatlan formái o más, esetenként diabétesszel társuló genetikai szindrómák • Gestatiós diabétesz

1-‐es típusú diabetes mellitus A béta-‐sejtek károsodása olyan diabetes mellitus létrejöttét eredményezi, ahol az érintett egyén életben maradásához inzulin alkalmazása szükséges. Inzulin nélkül ketoacidoticus coma, végül halál következik be. A kórkép általában klasszikus klinikai tünetekkel, zömében 35 év előtt manifesztálódik (korábbi nomenklatura: IDDM), de az életkor alapján önmagában nem lehet a diabetes típusát megállapítani. Az 1-‐es típusú diabetest a korai stádiumban autoimmun folyamat fennálltát jelző autoantitestek (szigetsejt-‐, anti-‐GAD-‐, tirozinfoszfatáz-‐, vagy inzulin-‐ellenes antitestek) kimutathatósága jellemzi. Az 1-‐es típusú diabetesre gyermekek és serdülők esetén a klinikai kép gyors pogresszója jellemző, bár a betegségre vezető autoimmun folyamat lényegesen korábban elkezdődik. Felnőttkorban ismeretesek lassan kialakuló formák is, amelyeket latens autoimmun formaként (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) írtak le. A genetikai sajátosságok, az autoantitest-‐profil és az inzulin-‐ (C-‐peptid-‐)szekréció vizsgálata alapján a LADA nem önálló kórkép, hanem az 1-‐es típusú diabetes mellitus lassú progressziójú formája és ezért kórismézésekor inzulinkezelése indokolt. Klinikailag a 2-‐es típustól az elkülönítése nehéz lehet, diagnózisában az autoantitest (GADA, ICA) kimutatása a döntő. Az 1-‐es típusú diabetesben szenvedők egy részénél más autoimmun betegségek (Basedow-‐Graves-‐betegség, Hashimoto-‐thyreoditis, Addison-‐kór, gluténszenzitív enteropathia) társulása is kimutatható. Az 1-‐es típusú diabétesznek vannak olyan formái is, ahol a kóreredet nem ismert, és nem mutatható ki autoimmun folyamat jelenléte sem. Ezeket az eseteket „idiopathiás 1-‐es típusú diabétesz” formaként jelölik. Ez a forma gyakrabban észlelhető ázsiai, ill. afrikai származású egyénekben. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

363

2-‐es típusú diabetes mellitus A 2-‐es típusú diabétesz egy krónikus, progresszív anyagcsere-‐betegség, melynek prevalenciája világszerte növekszik. Kialakulásának hátterében a szövetek csökkent inzulinérzékenysége, a kompenzatórikus hyperinsulinaemia, és a hasnyálmirigy kimerülése áll. A betegséget a kórosan emelkedett vércukorszint jellemzi, kezeletlen esetben típusos tünetei közé tartozik a vizelettermelés növekedése, szomjúság, fogyás és fáradtságérzet. A 2-‐ es típusú diabéteszhez típusosan elhízás, kóros zsíranyagcsere és fokozott kardiovaszkuláris kockázat társul. Ennek manifesztációja lehet szívkoszorúér-‐betegség (myocardiális infarktus, mellkasi angina), perifériás artériás érbetegség (lábgangréna) és a carotis artéria betegségei (stroke, demencia). A nem megfelelően kezelt diabétesz további súlyos szövődményekhez vezet: veseelégtelenség, vakság, végtag-‐amputáció, idegrendszeri károsodás, perifériás érkárosodás és bőrelváltozások lehetségesek. A 2-‐es típusú diabeteshez (BNO: E10 és E11) gyakran társul emelkedett vérnyomás, vérlipid-‐ eltérés és trombózishajlam. Megemlítendő a fokozott kardio-‐ és cerebrovaszkuláris kockázat: szívkoszorúér-‐betegség (angina, szívinfarktus), perifériás artériás megbetegedés (klaudikáció, gangréna), az agyi erek atherosclerosisa (stroke). A diabetes specifikus mikrovaszkuláris szövődményei közé sorolhatjuk a szem (vakság), a vesék (művesekezelés vagy vesetranszplantáció) és az idegek károsodását (fájdalmak, amputáció, erektilis diszfunkció). A szövődmények széles skálája jelzi, hogy a kezelés számos szakterületet érint, így a diabetes terápiája komplex és időigényes feladat. A szükséges életmódi változtatások, a kezelés összetettsége és a mellékhatások lehetısége a betegoktatást és az önmenedzselést a diabetes kezelésének központi elemévé teszik. Típusos esetben klasszikus tünetek nélkül, elhízáshoz társulóan, 35 év felett jelenik meg (korábbi nomenklatúra: NIDDM). A diabetes széles tartományát átfogja, a dominálóan inzulinrezisztencián alapuló, relatív inzulinhiánnyal társuló formáktól, az elsődlegesen szekréciós zavarra visszavezethető, inzulinrezisztenciával társuló vagy anélkül megjelenő formákig.

A metabolikus szindróma A metabolikus szindróma és a 2-‐es típusú diabétesz között szoros patogenetikai összefüggés van, ezért érdemes e helyen megemlíteni. A metabolikus szindróma gyakorlati és kiemelt jelentősége, hogy a centrális típusú elhízás, a kóros vérzsír-‐összetétel, az emelkedett trigliceridszint, a magas éhomi vércukor és a kóros vérnyomás-‐érték kombinált jelenléte felgyorsult atheroscerosishoz vezet, így nagyban megnöveli a koszorúér-‐betegség, a stroke, a cukorbetegség kialakulásának esélyét, valamint Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

364

a kardiovaszkuláris és az összmortalitást. Lényeges, hogy minden kóros eltérést kezelni szükséges: határértékek életmód-‐változtatással, a már egyértelműen kóros elváltozások gyakran gyógyszeres terápiával kezelendők. A metabolikus szindróma komplex klinikai jelenség, amely magába foglalja a magas vérnyomást és az elhízást a szénhidrát-‐ és lipidanyagcsere-‐zavarral, valamint a 2-‐es típusú diabetes mellitussal. A metabolikus szindróma és a 2-‐es típusú diabétesz között tehát szoros patogenetikai összefüggés van. Az időben elnyúló kórfejlődés kezdeti klinikai állapota a metabolikus szindróma – genetikai prediszpozíció, helytelen életmód és táplálkozás hatására tünetszegényen és lappangva kialakuló komplex anyagcserezavar – és végállapota a manifeszt 2-‐es típusú diabétesz megjelenése és/vagy kardiovaszkuláris események kialakulása

Manifeszt 2-‐es típusú diabétesz Manifeszt 2-‐es típusú diabétesz akkor jelenik meg, amikor a szervezet már nem tudja ellensúlyozni az inzulinrezisztenciát, eleinte csak az inzulinrezisztencia további romlása miatt, később ezt tovább súlyosbítja a hasnyálmirigy kimerülése, vagyis az inzulintermelő-‐képesség csökkenése. A 2-‐es típusú diabéteszes betegek esetében tehát az inzulinelválasztás károsodása és az inzulinhatás károsodása is megfigyelhető. Emellett számos tényezőnek szerepe van: a máj fokozott glükóztermelésének, a módosult bél inkretin termelődésnek, a megváltozott renális glükóz reabszorpciónak (szelektív nátrium-‐glükóz kotranszport-‐2; SGLT2), amelyek a vércukorszint emelkedésének az irányába hatnak. Mindezen tényezők alapján, általában a harminc év feletti, arra hajlamos és nem megfelelő életmódot folytató egyéneknél manifeszt 2-‐es típusú diabétesz alakul ki.

41. ábra; A diabetes mellitus progressziója


365

Diabetes mellitus kezelése A kezelési lehetőségek nem-‐gyógyszeres és gyógyszeres formákra oszthatók, ritkán kezelési lehetőségként pancreas-‐ vagy Langerhans-‐sziget-‐transzplantáció is szóba jön.

Nem-‐farmakológiai kezelés (életmódkezelés) A diabétesz kezelésének három alappillére a megfelelő étrend, a napi rendszerességű fizikai aktivitás és az ezekhez adaptált gyógyszeres kezelés, ideértve az inzulinadást is. Az étrendi és a fizikai aktivitásra vonatkozó előírások együttese az ún. „életmódkezelés”. Diéta helyett ma orvosi táplálkozásterápiáról (medical nutrition therapy, MNT) beszélünk, ami magában foglalja a makro-‐ és mikrotápanyagok, élelmi rostok, élvezeti szerek, cukorpótszerek és helyettesítők alkalmazásával kapcsolatos megfontolások és irányelvek összességét.

1-‐es típusú diabetes gyógyszeres kezelése Az 1-‐es típusú cukorbetegek inzulinnal kezelendők. A tartós inzulinkezelés minden formáját kezelési rendszerben kell alkalmazni, amely magában foglalja az inzulininjekciók számát, a beadás időpontját, az étkezések számát, időpontját és javasolt szénhidráttartalmát, valamint az étkezések inzulinbeadáshoz történő illesztését. Az inzulinkezelés eredményességének feltételeihez tartozik továbbá a választott készítményformákhoz igazodó kezelési rendszer is. Az inzulinkezelés céljai 1-‐es típusú diabetes mellitusban • Rövid távú, minimális célkitűzés: a betegség akut tüneteinek és szövődményeinek megszüntetése és a beteg közérzetének javítása • Hosszú távú célkitűzés: lehetőség szerint a betegség felfedezésétől kezdődően (biokémiai) normo-‐ vagy euglykaemia, az egészséges egyének vércukorszintjét leginkább megközelítő beállítás elérése és fenntartása. Ez az anyagcserehelyzet – 1-‐es típusú diabéteszben ma már bizonyítottan – alkalmas a cukorbetegség késői szövődményeinek késleltetésére, kivédésére, egyes, már kialakult szövődmények progressziójának lassítására, sőt megállítására. • Közel-‐normoglykaemia: inzulinkezeléssel többnyire törvényszerűen együtt járó anyagcsere-‐labilitásra tekintettel csupán a vércukor céltartományokon belül tartása lehet a reális cél: ez éhgyomorra ideális esetben 4,0 és 6,6 mmol/l közötti, étkezés után 60-‐90 perccel pedig 6,0 és 8,0 mmol/l közötti értékeket jelent. Amennyiben a mérések legalább Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

70%-‐ ában a vércukor a fenti céltartományokon belül mozog, és a HbA1c szintje sem haladja meg a 7%-‐ot, elfogadhatónak tekinthető az anyagcsere-‐ állapot. Még elfogadható a 7,8 mmol/l alatti éhomi és 10,0 mmol/l alatti étkezést követő vércukorszint. Az éjszakai hypoglykaemia elkerülése céljából a lefekvés előtti vércukorértéket kívánatos magasabban, 6,0–7,5 mmol/l között tartani.

Az inzulin adásának abszolút indikációi Az 1-‐es típusú diabétesz kórisméjének felállításakor az inzulinkezelés abszolút indikált. Ugyanígy abszolút indikált az inzulin adagolása a bármely okból létrejövő diabéteszes ketoacidosisban és nem-‐ketotikus hyperosmolaris állapotban. Intenzív konzervatív inzulinterápia: ICT Ajánlott kezelési forma a közel-‐normoglykaemia fenntartására 1-‐es típusú cukorbetegségben a napjában többször adagolt inzulinnal végzett intenzív kezelés. Ily módon érhető el, hogy az inzulin aktuális vérszintje legjobban hasonlítson az egészséges hasnyálmirigy inzulin-‐ elválasztási dinamikájához, minimálisra csökkentve a hypoglykaemia veszélyét. Az intenzív inzulinkezelés olyan többkomponensű kezelési rendszer, amelynek célja az egyes étkezések, valamint az étkezésmentes napszakok ideális inzulinszükségletének biztosítása, napjában többször adott inzulin segítségével. Végrehajtásában egyaránt részt vesz a beteg és az őt irányító egészségügyi csapat. A rendszer elengedhetetlen része a rendszeres vércukor-‐ önellenőrzés, valamint azon ismeretek megtanítása és elsajátítása, amelyek lehetővé teszik egy előzetesen beállított alaprendszer életstílusnak és élethelyzeteknek megfelelő, rugalmas alkalmazását. A betegnek tudnia kell inzulinját tervezett mozgásának, étkezési rendjének megfelelően előre szabályoznia. Ismernie kell teendőit különböző élethelyzetekben. Az intenzív inzulinkezelés ennek megfelelően javítja az életminőséget, biztosítja az egészséges életmódot folytató nem cukorbeteg egyén szokásaihoz hasonló napi ritmus követését. Az ICT alkalmazásának korlátai • Meggondolandó az ICT alkalmazása olyan betegeknél, akik alkalmatlanok a szükséges tudásanyag megtanulására, alkalmazására, nem hajlandók vagy nem képesek rendszeres vércukor-‐önellenőrzésre. • Kérdéses a használata azon esetekben is, ahol az egyén azonos rend szerint él, vércukor-‐ és HbA1c-‐értékei elfogadhatók és így az intenzív kezeléstől sokoldalú előny nem várható. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

367

Az intenzív inzulinkezelésben alkalmazott inzulinadási rendszerek • Napjában egyszeri humán, intermedier, NPH-‐inzulin lefekvés előtt, az étkezések előtt gyors hatású reguláris inzulinnal kombinálva. Ilyenkor a főétkezéseket megelőzően beadott gyors hatású reguláris inzulin biztosítja az adott – 5–7 órás – napszak bazálisinzulin-‐szükségletét is (reggel általában 8–14, délben 6–12, késő délután 8–14 NE gyors hatású inzulin, lefekvéskor adott 8–14 NE intermedier inzulinnal kiegészítve). • Napjában kétszer – reggel és lefekvés előtt – egyaránt sor kerülhet intermedier humán inzulinkészítmény alkalmazására. Ilyenkor az étkezések előtt kevesebb gyors hatású reguláris inzulin adására szorul a beteg (reggel 6–10, délben 4–6, késő délután 8–12 NE, reggel 10–16, illetve lefekvés előtt 8–14 NE intermedier humán inzulin adagolása mellett). Ez utóbbi rendszer főként a kisebb postprandialis vércukorválasszal reagáló betegek esetében alkalmazható sikeresen. Külön előnye, hogy a – főként déli – étkezés időpontja viszonylag tág határok között változtatható. Az esetek kisebb hányadában harmadik (ebéd előtt alkalmazott) intermedier humán inzulin is szükségessé válhat a vacsora előtti vércukor-‐emelkedések kivédésére. Ilyenkor a reggeli intermedier humán inzulin adagja csökkentendő és reggel 6–12, délben 2–6, lefekvés előtt 8–14 NE intermedier humán inzulin adagolható. Az inzulinanalógok alkalmazása ICT során • Gyors hatású inzulinanalógok: A jelenleg Magyarországon is forgalomban levő, gyors hatású inzulinanalógok, a lizpro inzulin, az aszpart-‐inzulin, ill. a glulizin reguláris gyors hatású inzulin helyett történő alkalmazása az alábbi esetekben javasolható ICT rendszerekben: o Amennyiben a korábban alkalmazott ICT során humán inzulin adása mellett nem volt biztosítható megfelelő anyagcserehelyzet (HbA1c <7,0%), ill. a postprandialis vércukorérték ismételten meghaladta a 10,0 mmol/l értéket; vagy dokumentáltan gyakori, tünetekkel járó hypoglykaemia jelentkezett. o A betegség remissziós fázisa esetén a főétkezések előtt adva, lefekvéskor adott bázisinzulinnal kombinálva. o Jelentős, egyéb módszerekkel nem befolyásolható postprandialis vércukor-‐ emelkedés esetén, napjában kétszer (háromszor) adott, NPH-‐típusú bázisinzulin mellett.


368

o Mivel ezen inzulinok adása esetén közti étkezés nem szükséges, így az étkezések számának csökkentése – testsúlycsökkentési célzattal vagy rendszertelenebb életmód miatt – relatív indikációt képez. o Bázisinzulinként hosszú hatású inzulinanalógot alkalmazó betegekben a főétkezések előtt adva. • Hosszú hatástartamú inzulinanalógok: Amennyiben az ICT részeként hosszú hatástartamú inzulinanalógot (glargin, ill. detemir) alkalmazunk, a 3.2.1.3.4. pont első bekezdésében leírt arányok változnak: az általában ugyancsak este, lefekvés előtt adott hosszú hatású inzulinanalóg optimális esetben az alkalmazott teljes inzulinmennyiség 50–55%-‐át teszi ki, a napközben adott gyors hatású inzulinok egymáshoz viszonyított arányai nem változnak. Hosszú hatástartamú inzulinanalóg mellé prandialis inzulinként bármelyik gyors hatású inzulinanalóg adható. Glargin, ill detemir adása akkor javasolt, ha a korábban alkalmazott ICT során humán inzulin adása mellett nem volt biztosítható megfelelő anyagcserehelyzet (HbA1c <7,0%), vagy dokumentáltan gyakori, tünetekkel járó hypoglykaemia jelentkezett. Egyéb inzulinkezelési formák • Konvencionális inzulinkezelés, bifázisos humán inzulinok alkalmazása: A konvencionális inzulinkezelés – amelyen ma a napi kétszeri inzulinadást értjük – az 1-‐es típusú diabétesz kezelésében teljesen háttérbe szorul, minthogy a jellemzően nagy napi vércukor-‐ ingadozások kiküszöbölésére, a kívánt normoglykaemia biztosítására kivételes esetektől eltekintve nem alkalmas. Kielégítő eredménnyel csak a vércukor rendszeres mérésével bizonyítottan stabil anyagcserehelyzetű, rendszeres életmódot folytató, korábban így kezelt betegekben alkalmazható. Ezen kivételes esetekben reggel és este alkalmazott gyors és intermedier hatástartamú készítmények keveréke – a beteg által kombinált, vagy gyárilag „előkevert”, ún. bifázisos humán készítmény – jelenti a legelterjedtebb konvencionális kezelést. A reggeli és esti inzulinadagok szokásos aránya 2:1 vagy 3:2, az alkalmazott keverék leggyakrabban 20–30% gyors és 70–80% közepes hatástartamú inzulin, de rendelkezésre állnak 25–50% közötti gyors komponenst tartalmazó keverékkészítmények is. • Inzulinanalógot tartalmazó előkevert bifázisos inzulin adása: Hazánkban 25, illetve 50% gyors hatású komponenst (lizpro-‐inzulin) és 75, illetve 50% elhúzódó hatású komponenst (lizpro-‐inzulin protamin szuszpenzió, NPL), tovább 30% gyors hatású komponenst (aszpart) és 70% elhúzódó hatású komponenst (aszpart-‐inzulin protaminizált változatát) tartalmazó bifázisos (előkevert) inzulinanalóg készítmények vannak forgalomban. Fő alkalmazási területük a 2-‐es típusú diabétesz, 1-‐es típusú cukorbetegségben használatukra inkább csak kivételként kerülhet sor. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

369

• Inzulinpumpa-‐kezelés: Világszerte elfogadott, speciális, intenzív kezelési mód az inzulinadagoló készülék (pumpa) használata. Hazánkban közel 2200 beteg alkalmazza. Ez a kezelés az inzulinterápia korszerű módszerét jelenti. Az inzulinpumpa elemmel működő elektromechanikus szerkezet, amely tartállyal rendelkezik az inzulinpatron számára, és folyamatosan adagol gyors hatású inzulinanalógot a bőr alatti szövete. Rendkívül fontos leszögezni azt, hogy a nagyon hatékony technikai összetevők mellett az inzulinpumpa nem automatizált eszköz. Mind a bazális, mind a bolusinzulin beadásának mennyiségét a páciens döntésétől függően, az önellenőrzés eredményei alapján kell meghatározni. A kanült 2-‐4 naponta cserélni kell. o Pumpainzulinként gyors hatású inzulinanalógok használatosak. Az inzulinpumpa hazánkban pumpaközpontokban áll a betegek rendelkezésére, a készülék beszerzése társadalombiztosítási támogatásban részesül. Az inzulinpumpa „kihordási ideje” 4 év, az újrarendelés akkor részesül társadalombiztosítási támogatásban, ha a pumpakezelés eredményességét megadott paraméterek igazolják. Vércukor-‐önellenőrzés mint az inzulinkezelés előfeltétele A vércukor-‐önellenőrzés során mindig tendenciákat, vércukorpárok egymáshoz viszonyított viselkedését vizsgálják, legalább 2-‐3 napon, szerencsésebb módon 4-‐5 napon keresztül. Ha az egyes inzulin-‐beadási időpontokban mért vércukorértékek az adott inzulin hatásának végén emelkedő tendenciát jeleznek, a megfelelő időtartam kivárása után az adagot 1, maximum 2 NE-‐gel emelni lehet, az alaprendszer felépítését célozva. Ha a trend ismételten csökkenő, vagy a beadások között hypoglykaemiás epizódok jelentkeznek, az adott inzulin mennyisége a kívánatosnál több, ezért azt csökkenteni kell. Az alaprendszer beállítását nemcsak az inzulinok adásakor mért vércukorértékpárok (algoritmusok), hanem a vércukor étkezést követő emelkedését (főétkezések előtt, valamint egy-‐másfél órával utána mért értékek) vizsgáló algoritmikus szabályozók vagy a lehetséges hypoglykaemia kizárására szolgáló hajnali meghatározások is befolyásolják. Stabilan felépített rendszer mellett is elengedhetetlen a vércukor rendszeres mérése. Az inzulinkezelést befolyásoló tényezők Az inzulinkezelés, különösen az ICT beállítása és alkalmazása során ismerni kell azokat a – részben a betegtől független, részben a beteg szokásain, viselkedésén alapuló – tényezőket, amelyek a kezelést befolyásolhatják. Ilyen – betegtől független – kezelést befolyásoló esemény pl. a meteorológiai fronttevékenység. A kettős fronthatás vagy a labilis melegfront hypoglykaemiához, egyes hidegfrontok hyperglykaemiához vezethetnek. Ismerni kell a menstruációs ciklus inzulinigényt módosító hatását (a premenstruumban az inzulinigény jelentősen növekszik, a peteérés idején csökken), a hajnali jelenség (dawn phenomenon), Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

370

délutáni-‐alkonyi (dusk phenomen) jelenség vagy a szezonális inzulinigény-‐változások hatását az adott betegben. • A hajnali jelenség kezelésében általában hosszú hatástartamú inzulinanalóg adása javasolt, de alternatívaként szóba jön humán inzulin napi ötszöri adása (főétkezésekhez, illetve 22:00 és 03:00 órakor), illetve inzulinpumpa alkalmazása is. • Somogyi-‐hatás: hypoglykaemiás vagy ahhoz közeli – esetenként meg nem érzett – vércukorértékek mintegy 6 óra múlva és 12–72 órán keresztül tartó ellenregulációt válthatnak ki a szervezetben, jelentős hyperglykaemiás értékeket eredményezve. Ha nem ismerjük fel e magas vércukorértékek okát, vagy nem megfelelően (túl)korrigáljuk azokat, az inzulincsökkentés elmaradása vagy az inzulinemelés jelentős labilitáshoz vezet. Speciális diabéteszformák, helyzetek, állapotok kezelése A rendkívül labilis pancreas-‐diabéteszben, valamint veseelégtelenség inzulinkezelése során a két bázison alapuló rendszer használata – interferencia és így a hypoglykaemia nagyobb veszélye miatt – kevésbé preferált. • A pancreas-‐diabétesz kezelése: Pancreas-‐diabétesz esetén az első kezelési lépés az adekvát diéta – amennyiben alkoholos eredetű –, teljes absztinenciát javasolva. Figyelembe véve a béta-‐sejtek fennálló és várható lézióját, a diéta elégtelensége esetén orális terápia helyett idejekorán inzulinkezelést kell kezdeni. Mivel a táplálék felszívódása kiszámíthatatlan, az állapot labilis, így a főétkezések előtt adott gyors hatású inzulin – lefekvéskor adagolt bázisinzulin rendszer a választandó, rendszeres önellenőrzés mellett. A terápiát a hasnyálmirigy-‐ enzimek megfelelő szubsztitúciójával kell kiegészíteni. • Veseelégtelenség: veseelégtelenségben szenvedő betegek esetében az inzulin elhúzódó kiválasztása miatt kezdetben a főétkezések előtt adagolt gyors hatású inzulin, lefekvés előtt adott intermedier inzulinnal megfelelő anyagcsere-‐egyensúlyt biztosíthat. Szem előtt kell tartani az inzulinigény nagyarányú csökkenését. A későb biekben – a veseelégtelenség előrehaladásával – napjában többszöri gyors hatású inzulint adagolva, többnyire bázisinzulin nélküli kezelési rendszert kell alkalmazni. Értelemszerűen a dialízisre szoruló cukorbeteg kezelése csupán a nefrológus szakorvossal együttes csapatmunkában képzelhető el. • A frissen felfedezett 1-‐es típusú diabétesz kezelése: Frissen felfedezett diabétesz esetén már kezdettől célszerű az ICT bevezetése, hiszen ez a periódus az intenzív motiváció és edukáció időszaka. A remissziós fázis is kezelhető ICT-‐vel, az adagokat fokozatosan csökkentve, esetenként egyes, a normoglykaemia fenntartásához átmenetileg szükségtelen inzulinadásokat kihagyva. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

371

Orális antidiabeticumok az 1-‐es típusú diabétesz kezelésében Az orális antidiabeticumok az 1-‐es típusú diabétesz kezelésében alárendelt jelentőségűek és csak az inzulinkezelés kiegészítéseként alkalmazhatók. Szulfanilureák, glinidek, tiazolidindionok (glitazonok) és inkretinhatáson alapuló készítmények adása egyáltalán nem javasolt. Amennyiben a klinikai adatok inzulinrezisztencia fennállására utalnak – ami hazai adatok szerint is gyakori az 1-‐es típusú diabéteszben szenvedőkben –, metformin adása indokolt lehet. A postprandialis vércukor-‐emelkedés mérséklésére az akarbóz 1-‐es típusú betegekben is alkalmas, noha napjainkban ilyen esetben egyre inkább gyors hatású inzulinanalógot választunk.

A 2-‐es típusú cukorbetegség kezelése Míg a hyperglycaemia terápiája régóta a 2-‐es típusú diabétesz kezelésének központjában áll, a társuló kórállapotok – kóros zsíranyagcsere, magas vérnyomás, fokozott véralvadási hajlam, elhízás és inzulinrezisztencia – megoldására szolgáló kezelési lehetőségek is egyre inkább a kutatás és terápia előterébe kerülnek. Ezzel párhuzamosan a régebbi kezelési lehetőségek kiegészítésére kifejlesztett új, vércukorszint-‐csökkentő szerek elérhetőségével megnőtt a 2-‐es típusú cukorbetegek terápiájában rendelkezésre álló alternatívák száma. Az elmúlt évtizedben a cukorbetegség kezelése terén mind az inzulin, mind az orális antidiabetikus (OAD) kezelési lehetőségei bővültek. De igazán jelentős fejlődést és új hatástani csoportok megjelenését az utóbbi években elsősorban az OAD terápiás vonalon lehetett tapasztalni. A mindennapi gyakorlatban a diabétesz kezelésének három alappillére a megfelelő étrend (diéta helyett egy komplex orvosi táplálkozásterápia -‐ medical nutrition therapy), a napi rendszerességű fizikai aktivitás és az ezekhez adaptált gyógyszeres kezelés, ideértve az inzulinadást is. Válogatott esetben kezelési lehetőségként pancreas-‐vagy Langerhans-‐sziget-‐transzplantáció is szóba jön. A 2-‐es típusú cukorbeteg mindennapos kezelése során célszerű a rendelkezésre álló terápiás kínálat közül azt a gyógyszercsoportot választani, amely a vércukor-‐csökkentő hatása mellett a társbetegségek kezelésben (például: magas vérnyomás), illetve a késői szövődmények (micro-‐és macroangiopathias) kialakulásának megelőzésében is hatékony, de legalább kedvező hatású.


372

1. Orális antidiabetikus terápia Korábbi ajánlások a 2-‐es típusú diabétesz akut anyagcsere-‐kisiklással nem járó eseteiben a vércukorcsökkentő kezelés első lépéseként életmódkezelés (orvosi táplálkozásterápia és napi gyakoriságú, a teherbíró képességhez igazodó fizikai aktivitás [„exercise”]) önmagában történő alkalmazását javasolták. Kétségtelen, hogy e kezeléssel a várható anyagcsere-‐javulás üteme lassúbb, mértéke pedig általában elmarad attól, mintha orális antidiabeticum (OAD) egyidejű bevezetésére is sor kerülne, ezt azonban ellensúlyozza az étkezési és életmódbeli irányelvek elsajátításával járó előny, az étkezések, illetve a fizikai aktivitás anyagcserét befolyásoló hatásának megismerése. Az Amerikai (ADA) és az Európai Diabetes Társaság (EASD) szakértői által jegyzett, 2008 végén megjelent módszertani útmutatás, a kezelés költséghatékony voltát szem előtt tartva már általában életmódkezelés és metformin egyidejű bevezetését ajánlotta a kezelés első lépéseként anyagcsere kisiklással nem járó esetekben, s ennek nyomán a Magyar Diabetes Társaság (MDT) álláspontja is markánsabbá vált: életmódkezelés önmagában történő alkalmazása egyéni mérlegelés alapján akkor jöhet szóba, ha a glykaemiás kontroll csak kis mértékben tér el a kívánttól (HbA1c<8,0%), a diabétesz valószínűsíthetően rövid ideje áll fenn (a rendelkezésre álló adatok szerint manifesztálódásától <1 év telt el), s ismert diabéteszes szövődmények még nem állnak fenn. Ezekben az esetekben az életmódkezelés elsajátítása kínálta edukációs előny nagyobb lehet, mint a szoros anyagcserekontroll későbbi kialakulása jelentette veszély. Ha ezen feltételek nem állnak fenn, célszerűbbnek látszik az életmódkezeléssel egyidejűleg orális antidiabeticum (jelenlegi hazai gyakorlatunkban HbA1c <9,0% esetén metformin, metformin-‐intolerancia vagy -‐ellenjavallat esetén szulfanilurea típusú szer) bevezetése is. Ha az anyagcsere állapota jelentősebb mértékben elmarad a glykaemiás céltól (HbA1c >9,0%, de kifejezett diabéteszes tünetek nem állnak fenn), kombinált orális antidiabeticus kezelés, vagy metformin és inzulin egyidejű adása a megfelelő választás. Ha a HbA1c értéke >9,0%, s az állapotot kifejezett katabolikus tünetek is kísérik, napszakos inzulinadás a helyes választás. Az akut anyagcsere-‐kisiklással járó esetekben (diabéteszes ketoacidosis, hyperosmolaris, hyperglykaemiás állapot, továbbá jelentős laboratóriumi eltérésekkel [éhomi vércukor >13,9 mmol/l, random vércukor ismételten >16,7 mmol/l, HbA1c >10,0% és/vagy ketonuria] és a cukorbetegségre jellemző karakterisztikus tünetekkel kísért állapotokban) tekintet nélkül a diabétesz addigi kezelésére, inzulin adagolása választandó. Az akut állapot rendeződése után Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

373

kerülhet sor a kezelés folytatásának mérlegelésére. Megoszlik az álláspont abban a tekintetben – amint azt különböző nemzeti, illetve szakértői állásfoglalások is tükrözik –, hogy az akut anyagcsere-‐kisiklással nem járó esetekben mindig metformin legyen-‐e az elsőként választandó OAD, hiszen elvben, törzskönyvi előirata szerint monoterápiában is adható vércukorcsökkentő (akarbóz, pioglitazon, sitagliptin, a tengerentúli gyakorlatban az exenatid is) elsőként történő adása is szóba jöhet. Igazodva mértékadó ajánlásokhoz (ADA, Német Diabetes Társaság), a kialakult eredményes gyakorlathoz és hozzáférési lehetőségekhez, egészség-‐gazdaságtani szempontokat is figyelembe véve hazai vonatkozásban egyelőre nem realitás metformin (intolerancia, ellenjavallat esetén: szulfanilurea csoportú szer) helyett más készítmény elsőként történő adása. A ma klinikai használatban álló orális antidiabetikumok (OAD) két nagy csoportba sorolhatók: • vércukorcsökkentő hatásukat az inzulinhatás javítása útján biztosítók (ún. antihyperglykaemiás, monoterápiában nem hypoglykaemizáló szerek): o

a szénhidrátok felszívódásának csökkentése útján hatók (alfa-‐glukozidáz-‐gátlók): akarbóz

o

a metformin, ideértve a hatóanyagot kombinációban tartalmazó készítményeket is. Az ugyancsak e csoportba, a biguanidok közé tartozó buformin bár még forgalomban van, mára túlhaladottnak tekinthető, új kezelésként való alkalmazása nem javasolt.

o

a tiazolidindion-‐csoport – szoros értelemben vett inzulinérzékenyítők (insulin sensitisers): pioglitazon, ideértve a hatóanyagot kombinációban tartalmazó készítményeket is

• az inzulinelválasztást serkentő (inzulinszekretagog típusú) szerek: o

az étkezési vércukor-‐szabályozók – prandialis glukózregulátorok: nateglinid, repaglinid;

o

szulfanilureák: gliclazid, glimepirid, valamint a hatóanyagot kombinációban tartalmazó készítmények: ld. később, gliquidon, glipizid, glibenclamid

o

az inkretin hatásmechanizmusú vegyületek: -

dipeptidilpeptidáz [DPP]-‐4-‐gátlók: sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, valamint az összetevőket kombinációban tartalmazó készítmények.

-

inkretinmimetikumok (parenteralisan alkalmazandó antidiabeticumok): a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

374

human glukagonszerű peptid (GLP)-‐1-‐analóg liraglutid, valamint a GLP-‐1-‐ receptor-‐agonista exenatid. A készítményválasztást több mérlegelési szempont együttes értékelése (a vércukorszint emelkedés típusa [étkezés utáni – postprandialis: pp –, illetve éhomi és pp], a választandó készítmény inzulinhatást vagy inzulinelválasztást erősítő természete, experimentálisan igazolt béta-‐sejt-‐kímélő hatás fennállása vagy hiánya, az érintett személy tápláltsági állapota, életkora, társbetegségei stb.) segíti. A 2010. decemberben forgalomban lévő fix összetételű OAD-‐kombinációk a következők: • tiazolidindion (pioglitazon) + metformin • inkretinhatás-‐fokozó (sitagliptin) + metformin • inkretinhatás-‐fokozó (vildagliptin) + metformin

2. Kezelési lépések, terápiás kombinációk A 2-‐es típusú diabéteszben jelenleg ajánlott kezelési lépések: • Első választandó kezelésként az akut anyagcserekisiklással nem járó esetekben intenzív életmódkezelés és −ellenjavallat vagy intolerancia hiányában, tápláltsági állapottól függetlenül− metformin alkalmazása javasolt • Metformin-‐ellenjavallat, vagy -‐intolerancia esetén szulfanilurea csoportú készítmény lehet a megfelelő első választás. • Ha életmódkezelés és metformin-‐monoterápia 3 hónap elteltével sem biztosítja a terápiás célt (HbA1c <7,0%), kombinált antidiabeticus kezelés bevezetése szükséges. Metformin mellé kombinációként bármely antidiabeticum vagy inzulin rendelhető. Az OAD választásnál különös jelentőséggel bír, hogy az adott beteg diabéteszének hátterében inkább inzulinrezisztencia, vagy inkább inzulinszekréciós zavar áll-‐e. • A kezelési célérték általában HbA1c <7,0% (kezelési céltartomány 6,0–8,0%). A következő kezelési lépcsőre való áttérést akkor kell megfontolni, ha a beteg az adott kezelés mellett nem érte el a célértéket (ill. céltartományt).


375

Preferált kettős kombinációk: • metformin + bázisinzulin • metformin + szulfanilurea • metformin + étkezési vércukor-‐szabályozó • metformin + pioglitazon • metformin + DPP-‐4-‐gátló • metformin + GLP-‐1-‐analóg (liraglutid) • metformin + GLP-‐1-‐receptoragonista (exenatid) Megengedett további kettős kombinációk: • metformin + akarbóz • DPP-‐4-‐gátló + pioglitazon • GLP-‐1-‐receptor-‐agonista (exenatid) + pioglitazon Metformin-‐intolerancia esetén javasolt kettős kombinációk: • szulfanilurea + pioglitazon • szulfanilurea + DPP-‐4-‐gátló • szulfanilurea + GLP-‐1-‐analóg (liraglutid) • szulfanilurea + GLP-‐1-‐receptor-‐agonista (exenatid) • szulfanilurea + akarbóz Kivételes esetekben a törzskönyvi előírás megengedte hármas kombináció is adható, helyette azonban inkább inzulin bevezetése és az orális kezelés szükség szerinti módosítása javasolt. Megengedett hármas kombinációk: • metformin + szulfanilurea + pioglitazon • metformin + szulfanilurea + GLP-‐1-‐agonista (exenatid) vagy GLP-‐L-‐analóg (liraglutid) Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

376

• metformin + szulfanilurea + DPP-‐4-‐gátló sitagliptin • metformin + szulfanilurea + inzulin • metformin + szulfanilurea + akarbóz • metformin + pioglitazon + GLP-‐1-‐agonista (exenatid) vagy GLP-‐1-‐analóg (liraglutid) • metformin + pioglitazon + DPP-‐4-‐gátló sitagliptin

Inzulinkezelés 2-‐es típusú diabéteszben Minden olyan esetben, amikor életmódkezelés + orális antidiabeticum helyes javallattal és adagban történő alkalmazása három hónap elteltével sem biztosítja a kívánt glykaemiás kontrollt (HbA1c <7,0%), felmerül az inzulin bevezetésének szükségessége. Korábban általában két vagy három különböző csoportú orális szer hatástalansága esetén került sor az inzulin alkalmazására, az új irányelvek, az inzulin korai bevezetésének béta sejt-‐kímélő és a rövid időn belül biztosítható jó anyagcsere-‐állapot szövődmény-‐ megelőző hatását szem előtt tartva ezt már a kezelés korai fázisában, akár a metformin-‐ monoterápia sikertelensége esetén – bázisinzulin formájában – alternatív választási lehetőségként tekintik. Inzulin adásának mind a túlsúlyos, mind a normális tápláltsági állapotú személyek esetében több formája lehetséges (a megfelelő étrend + fokozott fizikai aktivitás fenntartása mellett). 2-‐es típusú diabéteszesekben az inzulinkezelés hangsúlyozottan egyénre szabott módon kell hogy történjen. Figyelembe kell venni az életkort, a várható életkilátásokat, a diabétesz időtartamát, a hypoglykaemia kórtörténetet és a rizikót, micro-‐ és macrovascularis diabéteszes szövődmények, valamint társbetegségek fennállását, a várható testsúlygyarapodást, továbbá a beteg életvitelét, és utóbbival összefüggésben a glykaemiás kontroll megvalósíthatóságát. Orális antidiabeticum + bázisinzulin kombinációja A bázisinzulin-‐hatás biztosítására korábban csak közepes (intermedier) hatástartamú, többségében NPH-‐típusú humán inzulinkészítmények álltak rendelkezésre, amelyeket a kívánt éhomi vércukorszint elérése érdekében lefekvéskor (magyarban is meghonosodott angol kifejezéssel „bedtime”) adagoltunk. A hosszú hatású inzulinanalógok (glargin, detemir) forgalomba kerülése lehetővé tette a beadás akár korábbi időpontra helyezését is, alkalmazásuk emellett nemcsak az éhomi, hanem az étkezések előtti (preprandialis) vércukorszintek kedvezőbb alakulását is elősegít( het)ik. Az analóg bázisinzulin és orális Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

377

kezelés kombinációját a szakirodalom új keletű kifejezéssel BOT (basal insulin supplemented oral treatment) kezelésként jelöli. Ha a lefekvés előtt NPH-‐típusú inzulint alkalmazunk, akkor ennek kezdő adagja 8–12 NE lehet, amely a szükséglethez igazodóan fokozatosan emelhető. A 40 NE meghaladása a hajnali hypoglykaemia-‐kockázat fokozódása miatt nem célszerű („E”). Ha glargin adagolását választjuk, ennek beadása a készítmény közel 24 órás hatásából adódóan bármely napszakban történhet, de fontos, hogy az mindig közel azonos időpontban történjen. Orális antidiabeticus kezeléssel kombinált alkalmazása esetén kezdő adagja általában 10 NE, ami a reggeli vércukorértékek függvényében fokozatosan emelhető. Bevált egyszerű titrálási rendszer szerint amennyiben három egymást követő nap éhomi vércukorértékeinek átlaga >6,0 mmol/l és éjszaka nem fordult elő megélt vércukoresés vagy <4 mmol/l alatti mért vércukorszint, az adag 2 E-‐gel növelhető. Ez a séma folytatandó a fenti célérték (éhomi vércukorszint <6,0 mmol/l) eléréséig. Ha az érték ennél alacsonyabb és/vagy éjszakai hypoglykaemia fordult elő, az adag 2 E-‐kénti csökkentése szükséges („E”). A detemir hatástartama valamelyest rövidebb a glarginénál, 2-‐es típusú diabéteszben azonban orális antidiabeticus kezelés kiegészítéseként az esetek túlnyomó többségében napi egyszeri adása elegendő. Adagolása történhet vacsorakor vagy lefekvés előtt. Ez utóbbi akkor jöhet szóba, ha a korábbi beadás a kívánt éhomi vércukorszintet nem biztosítja. Kezdő adagja és dózistitrálási mechanizmusa lényegében a glargin esetében leírtakkal egyező. Napi egyszeri adása esetén mérsékeltebb testsúlynövekedés várható. Inzulinnal korábban nem kezelt betegekben a bázisinzulin tűnik a legkedvezőbb kezdeti kezelésnek. A kombinált kezelés (orális antidiabeticum + inzulin) annál eredményesebb, minél kedvezőbb anyagcserehelyzetben kerül sor bevezetésére. Amennyiben a fenti inzulinadagokkal sem sikerül biztosítani a reggeli normoglykaemiát és/vagy napközben a vércukorszint meghaladja a 10 mmol/l-‐t, célszerű leállítani az orális (elsősorban a szulfanilurea) készítmények adagolását, és átállni a napjában kétszeri vagy többszöri inzulin adagolására. Megjegyzendő, hogy 10% feletti kiindulási HbA1c esetén célszerű azonnal inzulinkezelést alkalmazni napi többszöri inzulinadás formájában. A BOT kezeléstől (orális antidiabeticum + bázisinzulin kombinációja) 8,5%-‐ os HbA1c-‐érték felett általában kevéssé várható hosszú távú eredmény. Orális antidiabeticum + prandialis (humán reguláris, gyors hatású [kristályos]) inzulin kombinációja Bár az esetek többségében orális antidiabeticus kezelés inzulinnal történő kiegészítésekor az inzulin adása a bázisinzulin-‐pótlást szolgálja, kifejezett étkezés(ek) utáni vércukor-‐ emelkedéssel járó esetekben sor kerülhet a metformin + prandialis inzulin kombináció Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

378

alkalmazására is. Ez a kombináció olyan esetekben választható, amikor az inzulinelválasztást serkentő antidiabeticum adása valamilyen okból nem jöhet szóba, vagy metformin és inzulinszekretagog hatású szer együttadása a kívánt postprandialis vércukorcsökkenést nem biztosítja, de az éhomi vércukorszint a beállított kezelés mellett elfogadható tartományú. A fenti meggondolásból metformin és étkezések előtt (prandialisan) alkalmazott gyors hatású inzulinanalóg kombinációja is előfordulhat azon ritka esetekben, amikor a metformin a kívánt mértékű bázisinzulin-‐hatást biztosítja, de a postprandialis vércukor-‐emelkedés kifejezett és más módon biztonságosan nem csökkenthető. Konvencionális inzulinkezelés 2-‐es típusú diabetes mellitusban A 2-‐es típusú diabéteszben szenvedő, idősebb betegek jelentős része jól kezelhető konvencionális inzulinterápiával, ami általában napjában kétszer adott, bifázisos (gyors és intermedier hatástartamú komponenst 25-‐30/75-‐70 arányban tartalmazó) humán inzulin adását jelenti. Ilyen esetekben a reggeli és esti inzulinadagok aránya általában 2:1 vagy 3:2. E betegek életmódja, étrendje ugyanis eléggé stabil, a konvencionális kezelés viszonylag könnyen kivitelezhető, s az esetek többségében az elért eredmény is megfelelő. Bifázisos inzulinanalógok adása Az inzulinanalógot tartalmazó bifázisos inzulinkészítmények igen jól alkalmazhatók 2-‐es típusú diabéteszesek kezelésére. Bár adhatók napjában kétszer, reggel, illetve az esti főétkezés előtt, egyre inkább terjed a napi háromszori alkalmazásuk gyakorlata is, minden főétkezéshez, a beállított étrend szerint szükséges keverékarányú változatot adagolva. E kezelésformát intenzív keverékterápiaként (intensive mixture therapy: IMT), vagy újabban egyre inkább prandialis premixkezelésként (prandial premix therapy: PPT) említik. A magas gyorskomponens-‐arányú változat adása akkor javasolt – általában reggel, az esetek egy részében ebéd előtt is –, ha az érintett személy nagyobb szénhidráttartalmú ételeket fogyaszt („E”). A PPT számos betegben az intenzív inzulinkezelés alternatívája lehet. Alkalmazása elsősorban akkor jön szóba, ha az ICT nem alkalmazható a betegek életvitelének, az elérendő célértékek, az injekciók számának, illetve az ellenőrzés lehetőségeinek egyéni figyelembevételével. PPT-‐vel mindhárom főétkezés után megfelelő postprandialis glykaemiás kontroll biztosítható. Szemi-‐intenzív inzulinkezelés 2-‐es típusú diabetes mellitusban A betegek egy részében ún. szemi-‐intenzív kezelési formát lehet választani, főleg akkor, ha az étkezések között inkább a vacsora a hangsúlyos. Ilyenkor reggeli előtt humán bifázisos inzulin, délután öt óra körül gyors hatású és lefekvéskor intermedier típusú humán inzulint választunk, amivel a vacsoratáji vércukor-‐emelkedés jól kivédhető, s a másnap reggeli, éhomi vércukorérték sem magas. Olyan esetekben, ha az ebéd utáni– vacsora előtti vércukorszint Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

379

magasabb a kívántnál, a reggel és vacsora előtt adott bifázisos humán inzulin ebéd előtt adagolt gyors hatású (humán reguláris) inzulin adagolásával lehet jó eredménnyel kiegészíteni („E”). A bifázisos inzulinanalógok forgalomba kerülésével a szemi-‐ intenzív inzulinkezelés veszített jelentőségéből, alkalmazására ma egyre ritkábban kerül sor. Intenzív konzervatív inzulinkezelés 2-‐es típusú diabetes mellitusban A 2-‐es típusú diabéteszben szenvedők esetében is helye van – az 1-‐es típusú diabéteszben történő alkalmazáshoz hasonlóan – az intenzív konzervatív inzulinkezelésnek (ICT), főleg akkor, ha az adott beteg fiatalabb életkora, foglalkozása, életmódja ezt indokolttá teszi (ekkor érdemes rögtön ezzel a kezelési formával indítani), vagy ha a betegek esetében a korábbi inzulinkezelés (konvencionális, szemi-‐intenzív vagy PPT) nem hozta meg a remélt eredményt. Újabb adatok szerint a frissen felfedezett 2-‐es típusú diabéteszesekben alkalmazott intenzív inzulinkezeléssel hosszabb ideig tartó gyógyszermentesség érhető el. Gyors hatású inzulinanalógok adása mellett mind a postprandialis vércukorértékek, mind pedig a HbA1c szignifikáns mértékű javulása érhető el.

Vércukor-‐önellenőrzés A vércukor-‐önellenőrzés célja a beteg vércukorszintjének rendszeres ellenőrzése, így az a cukorbetegség kezelésének, követésének hasznos eszköze. Megfelelő edukáció/edukáltsági szint nélkül a vércukor-‐önellenőrzés célja nem teljesül. A vércukor-‐önellenőrzésre használt (ágy melletti) gyors, reflektometriás vércukor meghatározás a szénhidrátanyagcsere-‐zavarok kórismézésére nem alkalmas, e célra nem használható. A vércukor-‐önellenőrzés szerepe diabéteszben: • hypoglykaemia felismerése és elkerülése, • hyperglykaemiás anyagcsere-‐kisiklás megelőzése, ill. korrigálása, • a kezelés életvezetéshez, aktuális élethelyzethez történő igazítása, • optimális anyagcsere-‐kontroll elérése és fenntartása, • a felsoroltak révén a betegség megismerésének, a kezelés bizonyos határok közötti önmenedzselésének, a beteg-‐edukációnak hatékony eszköze („E”). A rendszeres vércukor-‐önellenőrzés hozzájárul az anyagcserehelyzet javulásához és a késői szövődmények mérsékléséhez Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

380

• 1-‐es típusú diabéteszben és inzulinnal kezelt 2-‐es típusú cukorbetegségben, • életmódkezelés, ill. életmódkezelés + orális antidiabeticumok alkalmazása esetén 2-‐es típusú cukorbetegségben. A rendszeres vércukor-‐önellenőrzés hozzájárul az anyagcserehelyzet javulásához, ill. az anyai és magzati szövődmények csökkentéséhez a diabéteszes terhesség minden formájában („A”). A vércukor-önellenőrzés gyakorisága és időpontja függ • az alkalmazott antidiabeticus kezelés módjától, • az általános anyagcserehelyzettől, • a hypoglykaemia-‐kockázat mértékétől, • a kezelés rövid, közép-‐ és hosszú távú céljától, • speciális körülményektől (terhesség, interkurrens betegség, perioperatív állapot) („A”) A gyors vércukor-‐meghatározás krízisállapotokban is nagy jelentőségű, de – méréstechnikai okokból eredően – laboratóriumi vércukorméréssel történő folyamatos megerősítése szükséges. A következő táblázat összefoglalja a 2-‐es típusú DM kezelésének lépcsőit, a legfrissebb irányelvnek megfelelően:


381

29. táblázat; A jelenleg ajánlott kezelési lépések a 2-‐es típusú diabétesz évekre elnyúló kórfejlődése során (MDT 2011)

Kezelési célértékek A cukorbetegség hosszú távú prognózisát a kis és nagyér-‐szövődmények (micro-‐ és macroangiopathiás károsodások) határozzák meg. Míg a microangiopathiás szövődmények nem atherogen eredetűek és elsősorban a glykaemiás kontroll függvényei, a macroangiopathiás károsodásoknak ez csak egyik összetevője. A szénhidrát-‐anyagcsere alkalmi (étkezés utáni vércukorszint-‐emelkedések) és tartós károsodása (jelzői a különböző glikált fehérjék, így a HbA1c, illetve a szérum fruktózamin emelkedett értéke), a magas vérnyomás, valamint a vérzsír-‐eltérések ugyanazon célszervre, az endothelre fejtik ki kedvezőtlen, atherogenesist indukáló hatásukat. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

382

Mára igazolttá vált, hogy csak a korai stádiumban kezdett erélyes glikémiás kontroll képes a macrovascularis szövődmények előfordulását csökkenteni, s a viszonylag rövid ismert betegségtartam mellett kezdett szoros glikémiás kontrolltól („közel-‐normoglykaemiás kezelés”) remélhető a mikrovascularis szövődmények kialakulásának mérséklése is. A már szövődményekkel rendelkező betegek esetében a szoros anyagcserekontroll sem befolyásolja 3-‐5 évre terjedő követés során a nagyér-‐szövődmények előfordulását, sőt egy vizsgálatban, a várttal szemben, még fokozta is az infarctus gyakoriságot (ACCORD vizsgálat anyagcsere-‐ág, intenzív kezelési csoport). Ma ezért a glykaemiás célérték szélesebb tartományban értelmezhető. A 2-‐es típusú diabéteszben a HbA1c céltartománya <6,0 – <8,0% közötti lehet, szövődménymentes, fiatal személyekben a <6,0 – <6,5% érték is megvalósítható, idősebb személyeken, vagy már kialakult szövődmények esetén az óvatosabb, <8,0% cél kitűzése javasolt. A kezelési célt mindig egyénre szabottan kell megválasztani, az adott személyen biztonságosan elérhető és fenntartható kezelési célt meghatározva. További célérték a ≤ 6,0 mmol/l éhomi plazmaglükóz laboratóriumban mérve, és a <7,5 mmol/l postprandiális plazmaglükóz laboratóriumban mérve. Az emelkedett lipidszintek szignifikánsan növelik – a diabéteszben amúgy is fokozott – cardiovascularis kockázatot. Nemzetközi és hazai konszenzus szerint 2-‐es típusú diabéteszben (és metabolikus szindrómában) a lipidszintek célértékei a következők: össz-‐ cholesterin <4,5 mmol/l, LDL-‐cholesterin <2,5 mmol/l, triglycerid <1,7 mmol/l, HDL-‐ cholesterin férfiakban >1,0 és nőkben >1,3 mmol/l. Igen nagy cardiovascularis kockázat esetén a cholesterin kezelési célértéke még alacsonyabb (össz-‐cholesterin <3,5 mmol/l, LDL-‐ cholesterin <1,8 mmol/l). Amennyiben ezt nem sikerül elérni, akkor a kiindulási érték legalább 50%-‐os csökkentésére kell törekedni. Bizonyított, hogy a plakkregresszió csak az LDL-‐cholesterin ilyen mértékű csökkentésével érhető el. A vérnyomás célértéke tekintetében egységesen a <130/80 Hgmm elérése és hosszú távú fenntartása a cél. Renalis károsodás (proteinuria>1g/die) esetén ennél alacsonyabb, <125/75 Hgmm elérésére kell törekedni, ha ezt az értéket tolerálja a beteg.

Az ellátás megfelelőségének indikátorai A végkimeneteli mutatók a diabétesz micro-‐ és macrovascularis szövődményeinek végállapotát jelentik (végstádiumú veseelégtelenség, vakság, alsó végtagi amputáció, szívinfarctus, stroke). Miután kialakulásuk általában többéves folyamat következménye, elemzésük csak hosszú távon célszerű. A köztes kimeneteli mutatók a diabéteszspecifikus Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

383

végállapotokat megelőző patológiás elváltozásokat jelentik, ezek közé tartoznak a szemen észlelhető eltérések (retinopathia súlyossági foka), a lábon megjelenő elváltozások (pl. talpi fekély), ill. kóros neurológiai vizsgálati leletek, a micro-‐ vagy macroalbuminuria és a szérum kreatininérték. Köztes kimeneteli mutatóként értékelik az anyagcserekontroll fokát (HbA1c-‐ érték, vércukor), a hypoglykaemia és ketoacidosis előfordulási gyakoriságát, ill. a macrovascularis kockázati tényezők, azaz a szérum lipidek, vérnyomás, testtömeg-‐index, haskörfogat, carotis-‐ű alvastagság alakulását.

Diabéteszes micro-‐ és macroangiopathiás szövődmények és kezelésük A diabetes mellitus idült szövődményei között a microangiopathia (retino-‐, nephro-‐ és neuropathia diabetica) diabéteszspecifikusnak minősül, míg a macroangiopathiás szövődmények az atherosclerosis különböző klinikai formáinak kialakulását jelentik. A micro-‐ és macroangiopathiás szövődmények egyaránt fenyegetik az 1-‐es és a 2-‐es típusú diabéteszben szenvedőket, mégis a macroangiopathiás (cardiovascularis) szövődmények döntően a 2-‐es típusú cukorbetegségre jellemzőek. Mindazonáltal cardiovascularis megbetegedések kialakulhatnak az 1-‐es típusú diabétesz kórlefolyása során is, főleg micro-‐ vagy macroalbuminuriával kísért nephropathia diabetica esetén. Napjainkban az 1-‐es típusú diabetes mellitusban is a cardiovascularis betegségek állnak a haláloki statisztikák élén. Fontos körülmény, hogy a 2-‐es típusú diabétesz manifesztálódását megelőzően, a csökkent glukóztolerancia (IGT) stádiumában is fokozott a cardiovascularis megbetegedések kialakulásának kockázata. Ez utóbbi tény magyarázata a metabolikus szindróma koncepciójában rejlik. Dokumentált ugyanakkor az is, hogy IGT stádiumában diabéteszspecifikus szövődmények már előfordulhatnak.

Retinopathia diabetica A retinopathia diabetica a diabetes mellitus idült, microangiopathiás szövődménye, amely látásromlással, súlyos esetben pedig teljes látásvesztéssel fenyegeti az érintett beteget. A retinopathia diabetica kialakulásában a diabétesztartamnak és az anyagcserehelyzetnek van döntő jelentősége. A 2-‐es típusú diabéteszben szenvedőknél a cukorbetegség kórisméjének megállapításakor már jelen lehet a retinopathia enyhébb vagy súlyosabb formája, aminek magyarázatát e diabetestípus jól ismert, lappangó fejlődése adja. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

384

Neuropathia diabetica A neuropathiás szövődmények kialakulását döntően a cukorbetegségből eredő metabolikus tényezők és/vagy vascularis okok magyarázzák. A neuropathiás szövődmény érintheti a somaticus (sensoros és/vagy motoros működést biztosító) innervatiót, de károsodások alakulhatnak ki az autonóm (cardiovascularis, gastrointestinalis, sexualis) idegrendszeri funkciók működésében, ill. zavart szenvedhetnek bizonyos élettani folyamatok (vasomotor, sudomotor funkciók, hypoglykaemia-‐érzet).

Nephropathia diabetica A nephropathia diabetica olyan klinikai entitás, amelyre a fokozatosan növekvő albuminuria, az emelkedő vérnyomás és a csökkenő glomerularis filtrációs ráta a jellemző. A kórfolyamat elindításában és fenntartásában a diabétesz következtében kialakuló előnytelen metabolikus és hemodinamikai hatások renális következményeinek van döntő szerepe. Patomorfológiailag a háttérben a Kimmelstiel–Wilson-‐féle intercapillaris (nodularis), ill. a diffúz glomerusclerosis áll. A nephropathia diabetica elégtelen kezelés mellett végstádiumú veseelégtelenség kialakulásához vezet.

A diabéteszes krízisállapotok

Hypoglykaemia Hypoglykaemiáról akkor beszélünk, ha a vér cukortartalma 3 mmol/l alá csökken. Az állapotot általában jellegzetes klinikai tünetek kísérik. Hypoglykaemia kialakulhat inzulinnal kezelt cukorbetegekben, de előfordulhat 2-‐es típusú cukorbetegek inzulinszekretagog tulajdonságú orális antidiabeticummal történő kezelése kapcsán is. A hypoglykaemia súlyossága szerint megkülönböztetünk enyhébb, ill. súlyosabb állapotot. Az enyhébb állapotot hypoglykaemiás epizódnak szokás nevezni, utalva arra, hogy ebben az esetben a vércukoresést kísérő enyhébb tüneteket a beteg maga megérzi, s szénhidrátbevitellel az állapotot korrigálni képes. A súlyos hypoglykaemia kezelése külső segítséget igényel. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

385

Hypoglykaemiás coma következtében – általában késői felismerés esetén – maradandó neurológiai deficit is kialakulhat, ill. a beteg halála is bekövetkezhet.

Nem ketoacidoticus, hyperosmolaris szindróma Az állapotot az extracelluláris térben kialakult excesszív hyperglykaemia és/vagy hyper-‐ natraemia jellemzi anélkül, hogy ketoacidosis érdemben jelen lenne. Elsősorban 2-‐es típusú cukorbetegekben, viszonylag ritkán fordul elő. A klinikai képet az extrém kiszáradás és a tudatzavar dominálja. Minden esetben kórházi kezelést igényel.

Szív-‐ és érrendszeri változások, magasvérnyomás-‐betegség A 2-‐es típusú cukorbetegeknél a macroangiopathiás (szív-‐ és érrendszeri) szövődmények kialakulásának a kockázata már diabétesz manifesztálódását megelőzően, a csökkent glukóztolerancia (IGT) stádiumában is fokozott. Ezért gyakran a manifeszt diabétesz felismerésekor a betegeknél már súlyos kardiovaszkuláris szövődmények találhatók. A magasvérnyomás-‐betegség előfordulási aránya rendkívül magas cukorbetegek körében. A 2-‐es típusú diabéteszben a magas vérnyomás (hypertonia) kialakulását a metabolikus szindróma koncepciója alapján értelmezzük. Igazolt, hogy diabéteszben a magas vérnyomás megfelelő kezelése a makroangiopátiás és a mikroangiopátiás (retino-‐, neuro-‐ és nephropathia diabetica) szövődmények visszaszorítását eredményezi. A cukorbetegség macroangiopathias szövődményei közül az életkilátást legsúlyosabban befolyásoló két kórállapot, a szívinfarktus és a stroke. Ezen betegség kialakulásának biológiai alapját az erek belfelszínén kialakuló plakkok adják, melyek a fokozatosan progrediáló érelmeszesedés következményes érszűkületet okai. A plakk képződés, a generalizált érelmeszesedés a vérrögképződésnek is kedvez. Cukorbetegségben a cardiovascularis megbetegedések kialakulásának kockázata – a nem cukorbeteg populációhoz viszonyítva – fokozott. A cardiovascularis kockázat megítélésekor a kórelőzményben dokumentált diabetes mellitus súlya egyenértékű három más kockázati tényező vagy egy célszerv-‐károsodás jelenlétével. Szélsőséges megfogalmazás szerint a 2-‐es típusú diabétesz olyan cardiovascularis megbetegedés, amelyet hyperglykaemia jelenléte kísér. A diabéteszben kialakuló atherosclerosis klinikai kórformái között kiemelt jelentőségűek a coronariák érintettségén alapuló megbetegedések, a cerebrovascularis szövődmények és az Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

386

alsó végtagi artériás keringési zavar következményei. Az atherosclerosis kórfejlődéséből adódóan az egyik érterületen mutatkozó kórképek észlelése esetén joggal feltételezhető, s ezért vizsgálandó a szervezet egyéb érterületeinek érintettsége is. A cardiovascularis kockázat már a diabétesz előállapotaiban (IGT, IFG) is fokozott.

Diabéteszhez társuló kórállapotok

Zsíranyagcsere-‐zavarok (dyslipidaemia) Az 1-‐es típusú diabéteszben nincs sajátos lipideltérés, ill. ha van, az csupán másodlagos: a diabétesz nem tökéletes kezelésének a következménye. Jól beállított 1-‐es típusú cukorbetegekben a lipidszintek lényegében normálisak (sőt: inzulinkezelés mellett a szérum triglyceridszint gyakran alacsonyabb és a HDL-‐cholesterin értéke magasabb, mint az egészséges korosztályban mért kontrollérték). A 2-‐es típusú cukorbetegségben viszont gyakran figyelhetők meg jellegzetes lipideltérések. Ezek a kóros értékek már a diabétesz manifesztációja előtt is kimutathatók, helyesebb tehát ezeket a metabolikus szindróma jellegzetes lipideltéréseinek tekinteni (a jellemző dyslipidaemia döntően az inzulinrezisztencia következménye). Ezek az eltérések a következők: elhúzódó postprandialis lipaemia, fokozott hepatikus VLDL-‐szekréció, magas szérum triglycerid-‐ és alacsony HDL cholesterin-‐szint, ill. az LDL-‐cholesterin kvalitatív eltérése (a kicsiny, denz [small dense] LDL arányának növekedése).

Hypertonia diabetes mellitusban Cukorbetegségben gyakran észlelhető hypertonia. A hypertonia kialakulásának patomechanizmusa a diabétesz két alapvető típusában egymástól eltér. Míg 1-‐es típusú diabéteszben a hypertonia a diabéteszes nephropathia egyik jellemző tüneteként van jelen, addig 2-‐es típusú diabéteszben a hypertonia kialakulását a metabolikus szindróma koncepciója alapján értelmezzük. Nephropathiához társuló hypertonia azonban kialakulhat 2-‐es típusú diabéteszben is. A hypertoniás cukorbetegek antihypertensiv kezelése nagy jelentőségű. Meggyőző klinikai tanulmányok igazolták, hogy diabéteszben a korrekt antihypertensiv kezelés a macroangiopathiás szövődmények visszaszorítását eredményezi, és ez a ténykedés előnyös a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

387

microangiopathiás szövődmények (nephropathia és retinopathia diabetica) kórlefolyását tekintve is. A cukorbetegek hypertoniájának kezelési célértéke <130/80 Hgmm, renalis károsodás (proteinuria >1g/die) esetén ennél alacsonyabb, <125/75 Hgmm elérésére kell törekedni (ha ezt az értéket tolerálja a beteg). Az Európai Hypertonia Társaság (ESH) 2009-‐ben megújított irányelve leszögezi, hogy bár érdemesnek látszik cukorbetegségben jelentkező hypertonia esetén a 130/80 Hgmm-‐es határ alá csökkenteni a vérnyomást, ennek előnyét mind ez ideig nem lehetett megfelelő evidenciával bizonyítani, miután nem volt olyan klinikai tanulmány, amely során a systolés célértéket ténylegesen el lehetetett volna érni. A rendelkezésre álló adatok alapján a 130–139/80–85 Hgmm-‐es céltartomány elérése a kívánatos, lehetőség szerint az alsó értéket kell a terápia során megcélozni. A nem-‐farmakológiai kezelésnek elsősorban a testsúlyfelesleggel rendelkező 2-‐es típusú cukorbetegek vagy metabolikus szindrómában szenvedők esetén van nagy jelentősége. Az alapvető étrendi, életmódbeli előírások betartása (a túlsúly mérséklése, rendszeres fizikai terhelés beiktatása, sófogyasztás csökkentése, alkoholbevitel mérséklése, dohányzás abbahagyása) nemcsak a vércukor-‐, hanem a vérnyomásértékek alakulása szempontjából is előnyös. Általánosságban igaz, hogy minél kisebb a globális cardiovascularis kockázat, annál inkább előtérbe kerül az életmódbeli-‐ étrendi előírás bevezetése (abban a reményben, hogy ez önmagában sikeres lesz), minél kifejezettebb a kockázat, annál inkább azonnali gyógyszeres antihypertensiv kezelést kell indítani (életmódbeli-‐étrendi tanácsok adása mellett). Számos adat támasztja alá, hogy hypertoniában szenvedő cukorbetegek kezelési vérnyomás-‐ célértékeit monoterápiával nem lehet elérni, ez az állítás különösen a metabolikus szindrómában vagy diabéteszben jelentkező, ill. vesebetegségekhez társuló hypertonia II.-‐III. stádiumára érvényes. Ez utóbbi esetekben a betegek jelentős hányadában kettős, olykor hármas vagy többszörös kombináció alkalmazása válik szükségessé. A kombinált antihypertensiv kezelésnek ilyen esetekben az antihypertensiv terápia megkezdésekor is helye lehet. Egyes antihypertensiv szerek (elsősorban ACE-‐gátlók és ARB-‐k) mellett megfigyelték az újonnan kialakuló diabétesz kockázatának csökkenését, ami a cardiovascularis kockázat csökkentése szempontjából is előnyösnek minősül. A rendelkezésre álló adatok azonban nem teljesen egybehangzók. Microalbuminuria detektálása esetén a vérnyomásértéktől függetlenül indokolt a cukorbetegek antihypertensiv kezelése, ilyen esetekben az ACE-‐gátlók vagy az ARB-‐k preferálandók a renin-‐angiotenzin-‐rendszer (RAS: renin angiotensin system) gátlása érdekében.


388

Napjainkban gyakorlatilag csak egyszeri adagolású, hosszú hatástartamú antihypertensiv szerek használatosak. A betegek időszakos ellenőrzése időnkénti ABPM-‐vizsgálatot is magában foglal.

Diabétesz és terhesség A diabetes mellitus a terhességhez társuló egyik leggyakoribb kóros állapot. Irodalmi adatok szerint a fogamzóképes korú nők 0,3%-‐a cukorbeteg. Az esetek egy részében a diabétesz már a terhességet megelőzően is fennáll. Ez az ún. praegestatiós diabétesz képezi az összes esetek mintegy 10%-‐át. Az érintettek döntő hányada – 90%-‐a – gestatiós diabéteszben szenved, azaz a cukorbetegség felismerésére a terhesség idején kerül sor. Ez utóbbi állapot a szülést követően reklasszifikációt igényel: az esetek egy részében a szénhidrát-‐anyagcsere normalizálódik, más részében csökkent glukóztolerancia (IGT), ritkábban manifeszt diabetes mellitus marad vissza. Tekintettel arra, hogy az aktuálisan rendezett anyagcserehelyzettel rendelkezők is egy következő terhesség szempontjából, illetve – ettől függetlenül – életük egész tartama során diabéteszre fokozottan veszélyeztetettnek tekintendők, követésük és szénhidrát anyagcseréjük időszakos ellenőrzése elengedhetetlen követelmény. A felismeretlen gestatiós diabétesz (GDM) mind a magzat, mind az anya egészségét potenciálisan veszélyeztető állapot, érinti az aktuális („index”) terhességet, s érintheti az anya későbbi terhességeit és egészségi állapotát is („A”). Kezeletlen esetekben a macrosomia előfordulása 40%, fokozott az egyéb szövődmények – szülési trauma, operatív beavatkozás szükségessége, magzati hypocalcaemia, respiratiós distress syndroma, hypoglykaemia, hyperbilirubinaemia – előfordulása is. A GDM távlati kockázatai tekintetében kiemelendő, hogy 5–15 éven belül a 2-‐es típusú diabétesz kialakulása 3-‐4-‐szer gyakoribb a terhességük során normális szénhidrát anyagcseréjű nőkéhez képest. A szülést követő anyagcsere-‐ állapottól függetlenül egy következő terhesség idején fokozott a glukóztolerancia ismételt károsodásának valószínűsége. A GDM az esetek túlnyomó többségében a metabolikus szindróma korai manifesztációja, ennek megfelelően kialakulása fokozott keringési kockázatot jelent Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

389

A felnőttkori diabetes mellitus háziorvosi ellátása A nemzetközi és hazai szakmai állásfoglalások természetszerűen befolyásolják a diabeteszes betegek háziorvosi ellátásának gyakorlatát, így ezek változását követően, indokolttá vált a Háziorvostani Szakmai Kollégium által összeállított, a Felnőttkori diabetes mellitus háziorvosi ellátása című szakmai irányelv aktualizálása is. Ezen irányelv legutolsó verziója 2010-‐ben került közlésre, így az új, 2011-‐es MDT ajánlások szellemében szintén aktualizálására lehet számítani. (101)

A diabetes mellitus felismerése és komplex diagnosztikája A háziorvosi praxisok feladata a diabetes mellitus kialakulását elősegítő rizikótényezők szűrése a praxishoz tartozó személyek körében; a szűrővizsgálat végzésére a FINDRISK diabetes rizikó kérdőív alkalmazása ajánlott. Diabetesre utaló tünetek (polyuria, polydipsia, más okkal nem magyarázható fogyás, pruritus vulvae, balanitis) fennállása, illetve súlyos tudatzavar vagy coma esetén a vércukor-‐vizsgálat elvégzése feltétlenül indokolt. Ezekben az esetekben a vércukor-‐meghatározás eredménye diagnosztikus lehet, ilyenkor ugyanis a vércukor magas és a vizeletben is cukor mutatható ki. Hangsúlyozni szükséges, hogy a diabetes fennállásara utaló egyértelmű tünetek esetén nincs szükség az OGTT elvégzésére. Az éhomi vércukor-‐vizsgálat és az OGTT eredményeinek megítélése a szénhidrát-‐anyagcsere zavarok kritériumai alapján történik, amelynek szabályai megegyeznek az MDT irányelvben foglaltakkal. Ha a vércukor-‐vizsgálat vagy az OGTT eredményei alapján diabetes előállapota (emelkedett éhomi vércukor -‐ IFG, csökkent glükóztolerancia -‐ IGT) vagy a diabetes mellitus (DM) fennállása állapítható meg, a páciens részletes kivizsgálása, állapotfelmérése szükséges. Ennek elemei az előzmények részletes felvétele, a fizikális vizsgálat elvégzése, laboratóriumi vizsgálatok elvégeztetése és kiegészítő vizsgálatok végzése/végeztetése. A fizikális vizsgálat részletes, külön figyelemmel a lábak vizsgálatára. Fontos rögzítendő adatok a testmagasság, testsúly, BMI, haskörfogat, vérnyomás.


390

30. táblázat; Az előzmények részletes elemzése glukoregulációs zavar vagy DM esetén

Rizikófaktorok megállapítása A diabetes elő-‐állapotai vagy a 2TDM fennállása eseten az alapellátás fontos feladata a páciens rizikótényezőinek megállapítása. Ehhez a következő tényezők figyelembe vétele szükséges: nem, életkor, korai kardiovaszkuláris esemény a családban; dohányzás, táplálkozás, fizikai aktivitás, alkoholfogyasztás; centrális elhízás, dyslipidaemia, hypertonia; metabolikus szindróma. A megítélés a rizikófaktorok és a metabolikus szindróma kritériumai alapján lehetséges, amelyet a következő táblázatok foglalnak össze:

31. táblázat; Rizikófaktorok kritériumai glukoregulációs zavar vagy 2TDM fennállása esetén


391

Nemzetközi irányelv és konszenzusos állásfoglalás: az individualizált terápia kiemelt jelentősége a diabetes kezelésében Az ADA (Amerikai Diabetes Társaság) és az EASD (Európai Diabetes Társaság) 2012. április 19-‐ én elektronikusan megjelentette szakmai állásfoglalását a 2-‐es típusú diabetesben ajánlott anti-‐hyperglykaemiás kezeléssel kapcsolatban, amelyben első alkalommal az individuális terápiás célmeghatározást fogalmazták meg. (102) Az ADA és EASD ún. konszenzus-‐algoritmusa, amelynek megújított változata 2009-‐ben látott napvilágot. Ezt a dokumentumot széles körben követendő szakmai állásfoglalásként tekintették, noha már a megjelenést követően rámutattak annak gyenge, vagy tarthatatlan pontjaira. A kritikák az idő múlásával csak erősödtek. Feltehetően ez a körülmény is szerepet játszott az új állásfoglalás létrejöttében. Az aktuális irányelv terápiás ajánlásait a következő táblázat mutatja be részletesen:


392

32. táblázat Terápiás ajánlások 2-‐es típusú DM-‐ben a nemzetközi konszenzusos állásfoglalás alapján

Az inzulinkezelésekkel kapcsolatban külön is közöltek az állásfoglalásban egy kezelési modellt, amely alapján az önmagában adott bázis inzulin az optimális kezdeti kezelési stratégia.

42. ábra; Inzulinkezelés T2DM-‐ben a konszenzusos állásfoglalás alapján

Az egyes ajánlásokat az „evidence-‐based medicine” elvei alapján fogalmazták meg, de azt is megjegyezték, hogy minden egyes állítás mellé nem rendelhető evidencia, ezért az orvosi szakértelem, a klinikai tapasztalat továbbra is alapvető eleme a döntéshozatalnak. A szakmai állásfoglalás legfontosabb részletei az alábbiakban foglalhatók össze: (103) • kezelés megválasztásának beteg-‐centrikusnak (individualizáltnak) kell lennie; • a döntés meghozatala során mérlegelni kell az adott beteg egyéni körülményeit, s minden esetben a beteget is bevonva kell egy adott terápia mellett dönteni; • a korábban sokat hangoztatott HbA1c <7,0% kezelési célérték túlhaladottá vált, minden esetben egyéni célt kell kitűzni, igazodva a beteg korához, aktivitásához, társ-‐ betegségeihez, várható élettartamához; • a szigorúbb (HbA1c 6,0 – 6,5%) vagy kevésbé szigorú (HbA1c 7,5 – 8,0%) kezelési cél Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

393

kijelölésénél figyelembe veendő körülményeket ábra formájában szemlélteti az állásfoglalás; • a HbA1c <7,0% kezelési cél minőségi indikátorként nem használható, mert ellentétes az egyénre szabott terápia elvével; • valamennyi szóba jöhető antidiabetikum esetén az előnyöket és a potenciális kockázatot mérlegelve kell döntést hozni; • kezdő terápiaként metformin jön szóba; • a további kombinációs lépésnél kevés evidencia segít az eligazodásban; • az összes kombinációs kezelési lehetőséget ábra foglalja össze; • a kezdő monoterápia után kettős, majd később hármas kombináció következhet, végül inzulinterápia válik általában szükségessé; • az inzulinterápia általában bázis inzulint jelent (kivéve a heveny anyagcsere-‐ dekompenzációt), amely később prandiális inzulin adásával egészülhet ki; • az egyes készítmények választásakor mindig mérlegelendő az életkor, a testsúly, a szociális környezet, a társuló betegségek (koronária-‐betegség, szívelégtelenség, idült vesebetegség, májműködési zavar) és a hypoglykaemia kockázata.


394

C CO ON NC CE EPPT TU UA AL L FFR RA AM ME EW WO OR RK K FFO OR R T TE EL LE EM ME ED DIIC CIIN NA AL L PPR RO OT TO OC CO OL L O OFF D DIIA AB BE ET TE ESS A AN ND D A AR RR RIIT TH HM MIIA A T TR RE EA AT TM ME EN NT T ((O OR RA AD DE EA A//D DE EB BR RE EC CE EN N PPR RO OJJE EC CT T)) DEBRECEN, 2012


BEVEZETÉS A demográfiai változások miatt a 60 évnél idősebbek száma világszerte kb. 2-‐‑3-‐‑%-‐‑kal nő évente. A korfa Magyarországon is az idősek felé tolódik el, és az arányok kb. negyven év múlva a következőképpen alakulnak: a 60+ évesek aránya a jelenlegi 22,1%-‐‑ról 33%-‐‑ra, ezen belül a 80+ éveseké pedig 3,7%-‐‑ról 6,9%-‐‑ra változik. Az idősek ellátása, gondozása és egészségi állapotuk felügyelete az élettartam növekedése, és különösen az eltartottak és eltartók arányának jelentős változása miatt komoly kihívás elé állítja az egészségügyi és a szociális ellátórendszereket a következő évtizedekben. Az egészségügyi rendszerrel kapcsolatban felmerülő problémák orvoslásához egyre nagyobb mértékben járulnak hozzá az informatikai oldaláról származó technológiai megoldások. A konkrét megvalósítási minták kiváló támpontot adhatnak a betegellátás területi és progresszió alapú felülvizsgálatához, az alapellátáshoz és a betegek döntési képességeihez kapcsolódó feladatok és felelősségek újratervezéséhez. Az egyének napi életét, életvitelét csak akkor támogathatják eredményesen az infokommunikációs eszközök, ha az érintettek felismerik, hogy a boldogulásukért, a jövőjükért, de leginkább az egészségükért elsősorban ők maguk a felelősek. Más szóval az öngondoskodásra való hajlandóság és képesség, ezen belül az egészségtudatosság alapfeltétele annak, hogy a célkitűzések megvalósulhassanak. Ezért nagy jelentősége van a tudatos szemléletformálásnak, többek között oktatás, képzés, ismeretátadás, tájékoztatás révén. Az öngondoskodás és előtakarékosság elveinek társításával, a kínálati oldal lehetőségeinek és az elvárt igények szembesítésével mód nyílik a magánfinanszírozás potenciáljának felméréséhez, ami az egyéni hozzájárulások vállalható nagyságrendjét határozza meg. A jövőben egyre nagyobb számban találkozhatunk olyan célirányos fejlesztésekkel, amelyek az eHealth területeit és technikai lehetőségeit lefedve, kifejezetten a betegség-‐‑menedzsment programok számára készülnek. A terápiakövetés és adherencia mutatószámai a beteg-‐‑együttműködés általános jellemzésén túl hitelesíthetik azokat a költség-‐‑hatékonysági vizsgálatokat, amelyet a közfinanszírozott szolgáltatásvásárló tervez bevezetni a támogatási rendszerbe az egyes ellátási minták, terápiás lehetőségek teljesítmény-‐‑alapú értékelésére, illetve speciális kockázat-‐‑megosztási szerződések elszámolásainak alátámasztására. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

ÚJ BETEGKÖZPONTÚ KONCEPCIÓK

Egészség, mint alapérték Az egészségügyi szolgáltatások rendszerében a beteg számára teremtett egészségérték csak a betegsége, az állapota szintjén értelmezhető. Nem az egyéni orvosi teljesítmény, képesség számít, hanem a végső eredmény, sőt az igazi értékteremtést az egyéni teljesítmények, képességek összehangolt működése határozza meg. Az új szerveződési modell alapegysége az „egészséggondozási értéklánc”, ennek alapján rajzolódik ki az adott betegségcsoportra vonatkozó, egészségértéket teremtő folyamatok egésze. Ezek egy része jellemzően az egészségügy mai alaptevékenységét jelentő gyógyításhoz kapcsolódik, mint a diagnózis és a beavatkozás; más részük a jelenleg háttérbe szorult terápiás tevékenységek közé sorolódik az egészségügy és a lakossági felelősség határán, mint a rehabilitáció; a folyamat elején és végén jellemzően a lakosság felelősségi körébe tartozó egészségmenedzsment tevékenységek tartoznak. A terápiás együttműködés, valamint az egészségérték alapú verseny és forráselosztás feltételeinek megteremtésében és a végrehajtás ellenőrzésében kulcsszerepük van az információs és kommunikációs technológiákon (IKT) alapuló szolgáltatásoknak és rendszereknek. A szerepek, teendők orvos szakmai és gyakorlati teendőinek összehangolására a folyamatszemléletű betegség-‐‑menedzsment programok elterjedése adhat alapot, ahol ellenőrzött módon van lehetőség a legújabb szakmai ajánlásoknak megfelelő telemedicina protokollok moduláris bővítésére és továbbfejlesztésére.

Az egészségtudatosság és az egészséggondozási értéklánc Monitorozás, megelőzés Primer prevenció, szűrővizsgálatok, rizikófaktorok meghatározása, állapotfelmérés. Az egészségérték fenntartása szempontjából nagyon fontos szakasz, amely képes megelőzni a kezelés szükségességét. Sokkal inkább egészségmenedzsment tevékenységről van szó, mint terápiás feladatról. Itt a páciens felelőssége jóval nagyobb, mint az egészségügyé, és a széles körű társadalmi támogatások, Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

együttműködések tudják a legnagyobb egészségértéket megteremteni. Ennek ellenére legtöbbször nem vagy alig helyeznek hangsúlyt az állami egészségügyi rendszerek az értéklánc ezen lépcsőjére, az egészségügy logikájának megfelelő gyógyításra sokkal több figyelem irányul, mint a megelőzésre. Diagnózis Anamnézis, különböző diagnosztikus vizsgálatok, több szakma részvételével, a kezelési terv felállítása. A pontos diagnózis határozza meg a további folyamatok eredményességét és kiszámíthatóságát. A diagnosztikai vizsgálatok eredményeinek elektronikus tárolása szükséges, hogy elérhetők legyenek minden szolgáltató számára. Előkészítés Beavatkozások előtt a beteg előkészítése, állapotának optimalizálása, rizikófaktorok csökkentése. Általában kisebb jelentőséget tulajdonítanak az orvosok ennek a szakasznak is, bár nagymértékben meghatározza a beavatkozás kimenetelét. Beavatkozás Lehet műtét, gyógyszeres kezelés, pszichoterápia, bármilyen más beavatkozás. Ez hagyományosan az orvosi tevékenység lényege, és eddig ez határozta meg az eddigi egészségügyi rendszerek teljes működésmódját, finanszírozási logikáját. Bár igen fontos része az ellátási folyamatnak, messze nem a gyógyítás egészét jelenti, és egyre több adat bizonyítja pl. a gyógyszeres kezelések esetében, hogy az egészségérték megteremtését csak részben képes befolyásolni. Gyógyulás/rehabilitáció Beavatkozások utáni kezelések, kontrollvizsgálatok, amelyekre az ellátórendszer szereplői jellemzően szintén kevesebb gondot fordítanak. A beteg beavatkozás utáni, közvetlen gyógyulási periódusára kevésbé figyelnek, nem megfelelően „menedzselt”,pedig sok esetben a szövődmények kialakulását, újabb hospitalizáció szükségességét előzheti meg. Követés Ez ugyancsak nem tekinthető szorosan véve a terápiás folyamat részének, sokkal inkább egészségmenedzsmentről van szó, amely legnagyobb részben a páciens felelőssége. A kezelt beteg hosszú távú önmenedzselése és ebbeli támogatása szintén megelőzheti az újabb kezeléseket, ahol ismételt diagnózisra, előkészítésre, beavatkozásra lehet szükség. Nagy jelentősége van a folyamatot kiszolgáló Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

398

tevékenységeknek, melyek nélkül az egészséggondozási folyamatok integrált működése nem valósítható meg. Hozzáférés Hogyan, milyen szinteken találkozik a páciens a szolgáltatóval, hogyan szerveződnek egymás után a folyamatok, annak érdekében, hogy optimális legyen a hozzáférés a beteg számára. Mérés Az értéklánc minden egyes szakaszában az eredmények rögzítése, értékelése, öszszehasonlítása egységes szemléletű rendszer szerint. Informálás A beteg felvilágosítása a folyamat minden szakaszáról elengedhetetlen, ezáltal javul a beteg együttműködési készsége, az értéklánc aktív résztvevőjévé válik. Tudásmenedzsment Az ellátó csapat tagjai tudásának folyamatos fejlesztése, rendszeres megosztása, az új ismeretek nyomán a folyamatos fejlesztés megvalósítása.


399

43. ábra; A páciensközpontú egészségügy modellje [Lantos, Csépe 2011]

Az egészségügyi rendszeren belüli működésben a megfelelően integrált adatbázissal támogatott terápiamenedzser az egészségügyi források eredmény – egészségérték – szerinti elosztásában jelentős előrelépést biztosít. A beteget és a betegutat egyszerre menedzseli, adott időn belül a rendelkezésre álló eszközök hatékony felhasználásával éri el a beteg gyógyulását, életminőségének javulását.

Együttműködés A WHO Adherence 2003 jelentése szerint az alacsony szintű beteg-‐‑együttműködés, illetve a terápiahűség átlagosan 50%-‐‑os mértéke világszerte probléma, amely miatt nem realizálódik a gyógyszeres terápia teljes haszna és végső soron a betegelégedettség is csorbul. A beteg-‐‑együttműködés növelésével elkerülhetők Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

400

lennének a felesleges újabb vizsgálatok, kórházi kezelések, az egészségügyi kiadások emelkedő trendje. A beteg-‐‑együttműködés szolgáltatásokat az alábbiak szerint osztályozhatjuk annak mentén, hogy a páciens terápiás együttműködését milyen eszközzel kívánja javítani: - A páciens képzésével: információszolgáltatás az egészségi állapothoz igazított életmódról, táplálkozásról, mozgásról stb. - A páciens felkészítésével és ismereteinek ellenőrzésével: alapos, érthető felkészítés szakrendelői vagy kórházi kezelés előtt, részletes tájékoztatás és ismeretek visszakérdezése az elbocsátáskor stb. - A páciens motiválásával: bonus-‐‑malus rendszerek – finanszírozói, biztosítói feladat az együttműködés honorálása, kikényszerítése érdekében. - A páciens együttműködéséhez technikai segítség nyújtásával: o Információszolgáltatás: a konkrét kezeléssel kapcsolatos, részletes technikai információk, teendők, észlelt hatások és mellékhatások értékelése o Eszköz-‐‑ és gyógyszerellátás: kiszállítás a páciens otthonába, közérthető alkalmazási segédletek biztosítása, beszedési emlékeztetők küldése, a beszedés ellenőrzése, gyógyszerek beadása, a gyógyszerfogyás figyelése, az elfogyott gyógyszerek rendszeres pótlása stb. o Távmonitorozó és távfelügyeleti rendszerek működtetése: telemetriás eszközök alkalmazása, a mérések alapján a dózis változtatása, egészségi állapot megváltozásakor figyelmeztető jelzés stb. o Együttműködésre felhívó jelzések, segítő figyelmeztetések, terápiahűség-‐‑ o szolgáltatások. o Személyes / virtuális edző, ellenőr – ma már szórakoztató, játékos webes szolgáltatásként is – rehabilitációs és kognitív gyakorlatok, gyógytorna otthoni végzéséhez, szellemi frissesség megőrzéséhez, otthoni fejlesztéséhez. Az IKT-‐‑eszközök alkalmazásának tekintetében az ellátók együttműködését is több csoportra lehet bontani: - az ellátók horizontális együttműködésének támogatása (tudásmegosztás), - az ellátói csoport egyes tagjainak „távjelenléte” személyes jelenlét helyett (telemedicinás orvos-‐‑orvos kapcsolat), - a páciensekre vonatkozó információk megosztása (elektronikus kórtörténet, elektronikus betegrekord). A hálózatszerűen az orvos munkájához igazodó, a vele együttműködésben kialakított, de nem feltétlenül tőle érkező tanácsadás, konzultáció és tájékoztatás, Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

401

függetlenül attól, hogy az a termékhez vagy a szolgáltatáshoz, illetve a terápiás területhez kapcsolódik, jelentős mértékben javítja a kezelés hatékonyságát, a ráfordítások megtérülését és a beteg által észlelt teljesítményt, melyet a betegek egyértelműen az egészségügyi szolgáltatás minőségének javulásaként élnek meg. A hazai kezdeményezések kiterjesztése során a jelenlegi politikai berendezkedés jelentős jogszabályalkotó potenciálja, összehangolva a letisztuló állami és egészségügyi stratégiákkal, döntő és gyors lépések meghozatalára adhat alapot. Fontos kiemelni a helyi kezdeményezések fontosságát is, míg a központi és pályázati források új lendülettel szolgáltathatnak számos, jelenleg is mintaszerűen működő ellátási és prevenciós holding továbbfejlesztéséhez.

44. ábra, Nemzeti eHealth program

Adatkezelés Az ellátórendszer szereplőinek együttműködéséhez a páciensekre vonatkozó információk megosztása elengedhetetlen. Az egészségügyben a páciens adatait hagyományosan az ellátó kezeli, az adatok struktúrája az ő igényeihez igazodik, így az az ellátórendszer egyes szintjein más és más. Ez a hagyományos ellátó központú Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

402

gondolkodás az adatok, az információk szétszabdaltságát eredményezi. A páciensadatok megosztásának felhasználási szempontból optimális – az adatvédelmi szempontokat tiszteletben tartó, az egészségügyi ellátás jogos igényeit ugyanakkor teljes körűen kielégítő modellre van szükség. A páciensadatok megosztásának négy információs alapmodellje létezik: - Egy nagy központi adatbázis, amely a páciensek összes adatát tárolja, kiszolgálja a finanszírozást, az ellenőrzést, a stratégiai tervezést, és alkalmas az ellátók közötti adatcserére is. Ez az orwelli modell inkább csak elméleti lehetőség. Nemcsak jogi, etikai okok miatt, hanem azért is, mert az egészségügyi adatok összetettsége és az adatforrások eltérő volta ma már technikailag sem teszi lehetővé az ilyen megoldást. - Eseti összefűzés kulcskártyával: az információk – összekapcsolható állapotban – az egyes szolgáltatóknál vannak, ezekből az információkból a páciens kártyájának felhasználásával, esetileg állítják elő a szükséges – és csak a szükséges – adattömeget. Az elv jó, etikailag korrekt, de számos technikai nehézségbe ütközik, ezért nem igazán életszerű. - Eseti összefűzés központi metaadatbázis alapján: „az információkat leíró információk” (a metaadatok) egy központi adatbázisban vannak, ezek alapján fűzik össze esetileg az adatokat. Jó kompromisszum az első két modell között, de számos problémát is magában rejt. (Az IKIR megoldása ebbe a csoportba sorolható.) - Személyes egészségügyi életút-‐‑archívum (Personal Health Record): az egészségügyi adatok szervezésének logikai és fizikai központja a páciens. A páciens személyes egészségügyi életút-‐‑archívumába kerülnek az eltérő forrású információk (szükség esetén az ellátórendszeren kívüliek is, a fogantatástól vagy születéstől egészen a halál bekövetkeztéig). Ebbe az ellátók a gyakran különböző rendszereikből egységes felületre leképezve exportálják a páciensre vonatkozó adataikat. Így a páciens elektronikus mappája egyúttal a szolgáltatók közötti adatcsere felülete is. A jövő egészségügyi nyilvántartó rendszerei nagy valószínűséggel ilyen elven szerveződők lesznek. Az kérdés, hogy ez a modell „alaprendszerré” válik-‐‑e, vagy pedig az „élet”, a piac vagy a határon átnyúló hordozhatóság iránti igény fogja-‐‑e kikényszeríteni az elterjedését másodlagos információs rendszerként. E modell elterjedésének ma még számottevő korlátja, hogy az adattömegről, az adatokhoz való hozzáférési jogokról a páciensnek kellene intézkednie, ami számos problémát vet fel, pl. a megfelelő szintű rendelkezésre állás és a megbízhatóság kérdését.


403

Értékelés A modern egészségügyre jellemző projektmenedzsment szemléletű folyamatszabályozás eszközrendszerének megteremtése érdekében fontos a visszacsatolás, illetve a folyamattervezést támogató mérési rendszer kialakítása és működtetése, amelyet az integrált adatkezelés tud megalapozni. Az eredményes és betegközpontú menedzselt ellátás megvalósítását támogató mérési rendszer az erőforrások célzott elosztását tudja támogatni mind a közfinanszírozott, mind a magánfinanszírozott egészségügyi ellátások rendszerében. A betegekre épülő informatikai megoldások segítségével egyre több összefoglaló lát napvilágot a Telemedicina programok sikerességéről. Az eHealth terület iránti társadalmi érdeklődés intenzív jellegéhez igazodóan, az Egészségügyi Világszervezet egyes elemző riportjai kiterjedten foglalkoznak az egyes országok ez irányba tett stratégiai lépéseinek követésével.

Működés Finanszírozás A telemedicina alkalmazások tipikusan olyan szolgáltatási modellt alkotnak, amelyben egyaránt megtalálhatóak a közfinanszírozandó és a piaci értékesítésre számot tartó elemek. Nem gondolhatjuk, hogy a beteg kényelmét szolgáló, nem feltétlenül a szükséges ellátáson belül lévő, szolgáltatások közfinanszírozottak lehetnek. Meggyőződésünk viszont az, hogy a közfinanszírozási rendszerbe való befogadás nélkül a telemedicina nem tud tömegesen elterjedni, legalábbis a hazai piac méretét figyelembe véve nem lehet rentábilis a működtetése. Tehát a finanszírozási modellt ennek figyelembevételével – vegyes modell építésével – kell kialakítani. A finanszírozás pontos meghatározásához nem kerülhetőek meg azok a pilot-‐‑projektek, amelyek során a szolgáltatás felelősségi-‐‑ és költség elemei kialakulnak. A gazdasági környezet és demográfiai helyzet változása egyre nagyobb társadalmi kihívásokat generál az uniós tagországok számára. A szűkülő források felhasználásának racionalizálása mellett, növekvő igényként jelenik meg az öregedő népesség oldaláról, hogy a krónikus ellátásokhoz kapcsolódóan a lehető legtöbb Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

404

szolgáltatás kerüljön a közfinanszírozott tevékenységek sorába. A jóléti transzferek nagyságától függetlenül azonban egyre inkább uralkodóvá válik az a nézet, hogy az egészségmegőrző, prevenciós és ápolási szolgáltatások inkább a magánfinanszírozási lehetőségek alapján váljanak széles körben elérhetővé. Mindehhez hozzájárul az a kényszerpálya is, ami az állami finanszírozó jelenlegi gazdasági válságnak való kitettségének függvényében, a közfinanszírozott megoldások beszűkülésével jár. A magánfinanszírozói oldal bevonhatósága jelentős mértékben függ a fizetőképes kereslet nagyságától, az életvitelt, egészség-‐‑megőrzést és visszaszerzést támogató programok sikerességét garantáló szolgáltatáscsomagok és indikátorrendszerek felállításától, a csatlakozási díjak és a működtetési méret optimumának elérését segítő pénzügyi és jogszabályi lehetőségek biztosításától.

Bizalom A telemedicina olyan ellátási mód, amelynél a beteg-‐‑orvos fizikai találkozása elmarad. Hiányzik tehát a rendszerből az a hagyományos értelemben vett bizalom, amely ezt a találkozást körüllengi. A bizalom kétirányú: (i) a beteg bizalma a vele szemben álló – megfelelő (feltételezett) szaktudású orvosban, másrészt (ii) az orvos bizalma azokban az eszközökben és eljárásokban, amelyeket alkalmaz ebben a találkozásban (megvizsgál, diagnosztizál, terápiát alkalmaz, stb.) a legjobb szaktudása szerint. Egyértelmű definíció szükséges arra, hogy egyes telemedicinális alkalmazások felügyeletét és leletezését milyen informatikai rendszer és technikai infrastruktúra meglétéhez és milyen orvos szakmai végzettséghez kötjük. Az összetett és sokszereplős programok fenyegető problematikája, hogy pazarló és nem kellően hatékony, amennyiben nem egy általános rendező elv mentén történik a résztvevők együttműködésének ösztönzése és kontrollja. Az egészségügyi és szociális ellátások során a főszereplő maga a beteg, akinek azonban kitüntetett felelőssége is van az együttműködés és visszacsatolás hatékonyságában. Az aktív pénzügyi hozzájárulása nem csak a működtetés, de a felelősségvállalás alapja is lehet a betegség-‐‑menedzsment alapú programokban.

Jogszabályi környezet A telemedicina rendszerben milyen eljárások garantálják a betegadatok védelmét? Lehetséges-‐‑e a betegadatokat feldolgozni egy telekommunikációs szolgáltatónak, aki Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

405

a kapcsolatot üzemelteti, és a betegadatokat temporáris állományokba gyűjti? Lehet-‐‑ e a beteg adata a beteg vagy az egészségügyi szolgáltató hatókörén kívül? A hozzáférésnek milyen erősségű azonosítási rendszer felel meg? Ezekre a kérdésekre még ma nincs jogszabályokba foglalt válasz, annak ellenére, hogy a vegyes finanszírozás feltételezi a magántőke felhasználásának transzparens módját a másodlagos kutathatóság biztosítása mellett. A beteg-‐‑együttműködési koncepciók lassú, de folyamatos fejlődésen mentek keresztül az elmúlt években. A kezdeti igények megfogalmazásától, ami a betegoktatás és betegút szervezésének feladataira helyezte a hangsúlyt, elértünk az önálló döntési képességek és pénzügyi felelősség felvállalásának gyakorlati kérdéseihez. Míg Európa legtöbb országában egyértelmű tendencia figyelhető meg az öngondoskodás és állami feladatvállalás mértékének transzparens meghatározására és kialakítására, hazai viszonylatban elmaradtak a nagy ellátórendszerek átszervezésének elemi lépései is. Az államháztartás stabilitásának fenntartása jelentős lépéskényszert jelent a Széll Kálmán terv célkitűzései mentén, amit a kedvezőtlen gazdasági környezet várhatóan tovább erősít. A jelenlegi politikai berendezkedés jelentős jogszabályalkotó potenciálja, összehangolva a letisztuló állami és egészségügyi stratégiákkal, döntő és gyors lépések meghozatalára adhat alapot. Mivel a távgyógyászat és távápolás magában foglalja a megelőzéshez, diagnosztizáláshoz, kezeléshez és folyamatos nyomon követéshez szükséges orvosi adatok és információk szöveg, kép, hang vagy más formában történő biztonságos továbbítását, a jogi szabályozásban szükséges olyan alapvető jogok és szabadságok tiszteletben tartását biztosítani, mint a magánélethez, illetve a személyes adatok védelméhez való alapvető jog. Az egészséggel összefüggő személyes adatok bármely más továbbításához hasonlóan a távgyógyászat és távápolás is jelenthet kockázatot az adatvédelmi jog szempontjából. Az adatvédelmi szempontokat mérlegelni kell minden olyan esetben, amikor távgyógyászati és távápolási szolgáltatások nyújtására sor kerül. Szükséges továbbá az információs technológiákra vonatkozó jogi szabályozás áttekintése is. Szükséges átgondolni a távgyógyászati és távápolási szolgáltatások és szakemberek engedélyezésének, akkreditálásának, nyilvántartásának, felelősségének és költségtérítésének szabályait. A határokon átnyúló távgyógyászati és távápolási szolgáltatások esetében is szükség van a jogi egyértelműség megteremtésére, hogy nyilvánvaló legyen, melyik államnak van joghatósága. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

406

DIABETES MELLITUS A szakmai protokollok és a fenti ajánlások figyelembe vételével több ponton alakítható ki hatékony távmonitorozási lehetőség a betegellátás támogatására. Mindezek korlátait a mérőeszközök specifitása és érzékenysége, a beteg-‐‑ együttműködés, betanított használat hatékonysága és az egyének gazdasági lehetőségei jelenthetik.

Háttér A cukorbetegség nem megfelelő, vagy kései diagnosztikája súlyos következményekkel járhat az emberi szervezetre nézve. Olyan komoly megbetegedésekkel járhat, mint a szív és érrendszer nem megfelelő működése, ami növeli a szívinfarktus és stroke kockázatát, illetve tartós vérnyomást okoz. Valamint a retinában lévő kis erek károsodnak (diabéteszes retinopátia), ami kezdetben a látás romlásával, később a látás elvesztéséhez vezet. A betegség hatására neurológiai károsodás lép fel, ami csökkenti a végtagok vérellátását. Számos más szövődménye ismert, mint a bőr és száj megbetegedése, a vese károsodása, az agy oxigén ellátásának csökkenése, hiperventilláció. A technika fejlődésének köszönhetően lehetősége van a betegeknek, hogy bizonyos méréseket otthon végezhessenek el, mint a mindennapos vércukormérés, a testsúly mérése. Ezek a mérések ma már megfelelően pontosak ahhoz, hogy objektív adatokat szolgáltassanak a páciens állapotáról, betegségének alakulásáról. Ezeket az adatokat rendszeresen rögzíteni kell az orvostól kapott vércukor naplóban, ami a hónapokban lévő napok étkezésekre lebontott mérési értékek regisztrálására kell. Ezek a metódusok viszont nem elégségesek önmagukban a beteg állapotának és a terápia hosszú távú sikerességének meghatározásához, ezért rendszeresen szükséges a páciensnek laborvizsgálaton megjelenni. A laborvizsgálat számos fontos paraméter értékét határozza meg, melyek közül a legfontosabb a hemoglobin A1c. Ennek mérése megbízható módon jelzi az elmúlt 2-‐‑3 hónap vércukorszint-‐‑értékeinek átlagát. Informálisan a telemedicína az orvoslásnak egy olyan speciális gyakorlata, amivel lehetőség nyílik az általános orvos-‐‑beteg találkozások csökkentésére, amit egy interaktív audió és vizuális kommunikációs rendszer segítségével. A telemedicínának számos kapcsolódó területe van, ami kiterjed a klinikai, oktatási és adminisztratív feladatokra is. Amit külön ki kell hangsúlyozni, a folyamatos Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

407

betegadatok rögzítése és figyelése, a betegséghez kapcsolódó oktatások gyakorisága. Az oktatás azért fontos, hogy a beteg mindig naprakész legyen az aktuális eredményekről és a betegségéhez kapcsolódó olyan eljárásokról, amik életszínvonalát növelhetik, vagy a szövődmények elkerülését csökkenthetik. A telehealth a telemedicína kibővített változata, ahol a rendszer nem csak és kizárólagosan a gyógyításra van kiélezve hanem, a megelőzése a betegségnek és a betegek figyelmének a felhívása, interaktív telekommunikációs csatorna felhasználásával.

Vércukorszint monitorozása A diabéteszben szenvedőknél fontos, hogy mindig tisztában legyenek állapotukkal, hiszen egy ilyen komoly betegségnek a nem megfelelő idejű és hatékonyságú beavatkozás nélkül, komoly élettani kockázatai lehetnek. Ezáltal számos olyan eljárás alakult ki, amivel mind a betegek, mind az orvosok nyomon tudják követni a vércukorszint aktuális állapotát. Főleg azoknál a betegeknél szükséges vércukor folyamatos mérése, akiknek 2-‐‑es típusú vércukor betegségük van. Tesztcsíkos vércukormérés során leggyakrabban az ujjbegyből vett vérmintát használják fel, amit egy erre a célra kialakított tesztcsíkra visznek fel. A vérminta analízisére szolgáló tesztcsík egy eldobható bioszenzor. Az inkubációs idő alatt a tesztcsíkon a glükóz kimutatására specifikus reakció játszódik le. A reakció során elektronok szabadulnak fel, így a mért áramerősség ismeretében a kalibrációs görbe alapján meghatározható a glükóz koncentrációja, azaz a vércukorszint. A tesztcsíkos vércukormérésnek is megvan a maga hátránya, ami a naponta kivitelezhető mérések számában rejlik. A vércukorszint éjszakai alakulásáról nem tudunk megfelelő értékeket megállapítani, így az ekkor bekövetkező változásokat sem tudjuk detektálni. Jól kiegészítő alternatíva a vércukormérés másik fajtája, amit számos okból alkalmaznak otthoni körülmények között, a folyamatos vércukormérés (Continous Glucose Monitoring). Garantálják a jobb vércukorszint szabályozást, a maximális mennyiségű információt a beteg vércukor szintjéről. Ennek köszönhetően, a vércukorszintben beállt éles változások detektálása esetén, mint hyperglikémia vagy hypoglikémia gyorsabb beavatkozásra ad lehetőséget. Valamint jobban megérthetjük ezeknek a változásoknak az okát, mivel a folyamatos mérésnek köszönhetően képet alkothatunk ezeknek a frekvenciájáról, időtartamáról, nagyságáról. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

408

A szenzort a páciens bőre alá ültetik be, általában a szövetek közé. Az ott található vérből vagy folyadékból vesz mintát. A szenzor a felkarba vagy az alkarba kerül beültetésre az orvos által. Ez a beavatkozás gyors és fájdalommentes a beteg oldaláról. A rendszer további elemeit tekintve tartalmaz még egy erőforrást, aminek minél kisebbnek kell lennie. Ez garantálja a többi alkatrésznek az áramot. Továbbá tartalmaz egy átvivő rendszert (transzducer) és egy tároló berendezést ahol az adatokat tároljuk, ami rendelkezik egy kijelzővel az adatok megjelenítéséhez. A rendszer beültetése után a mintavételezést az orvos által meghatározott értékre kalibrálják, aminek frekvenciája 5 perctől 30 percig terjedhet. Ezt nap 24 órájában végzi a készülék. Ezt követően mérés végeztél, ami általában 72 óra, a betegből a rendszer eltávolításra kerül az orvos által és kiértékelik a mérési eredményeket. Tekintettel a rendszer esetleges pontatlanságára és hibatartalmára, véletlenszerűen egyes méréseket össze szoktak hasonlítani a hagyományos, tesztcsíkos mérésekből származó eredményekkel is. A tesztcsíkos és folyamatos mérési metódust támogató vércukormérési módszerek jól használhatóak az 1-‐‑es és 2-‐‑es típusú diabéteszben szenvedő betegeknél egyaránt. Ezt a módszert a telemedicínában, elterjedéséből adódóan sok más rendszer próbálja hasznosítani. Az új készülékeken már említett kommunikációs protokollokon könnyű kapcsolatot létesíteni a számítógéppel vagy okostelefonnal, ahonnan már az internetet felhasználva az adatokat képesek vagyunk eljutatni az orvoshoz vagy a konzulenshez további értékelésre. Azokban az esetekben, amikor korlátozott a hozzáférés bizonyos szolgáltatásokhoz, mint a számítógép vagy az internet, lehetőséget biztosítanak a telemedicínában elterjedt szatellit kórházak az adatok továbbítására. A szatellit kórházakban a konzulensek, ápolók vagy tanácsadók segítségével az adatot feltöltik a hálózatra. Innen a hub kórházban tartózkodó orvosok és szakértők már képesek elérni a mérési eredményeket és analizálni azokat. Az adatok feldolgozása után, az orvos videokonferencián vagy más telekommunikációs csatornán konzultál a pácienssel, hogy milyen irányban folytassák a kezelést. A folyamatos vércukormérést támogató rendszerek annyiban térnek el használatukat tekintve a telemedicína értelmében, hogy a mérési periódus elején és a végén a készülék beültetése és kivétele miatt személyes találkozóra kerül sor. Ennél a metódusnál ugyanazok a feltételek teljesülnek, mint a tesztcsíkos mérésnél.


409

Tevékenységek Inzulin dózis telemedicinális menedzselése vércukorértékek alapján A diabetológiai gondozás keretében hangsúlyos tevékenységgé vált a beteg otthoni vércukor adatainak, és alkalmazott inzulin dózisainak áttekintése. Ezen tevékenység támogatására több gyártó is kínál informatikai megoldást, általában a vércukormérő infra-‐‑ vagy USB portját használva adattovábbító eszközként a számítógép felé. Sok alkalmazás egyszerűen az adatoknak az orvos gépére való közvetlen feltöltését célozza, de léteznek valódi telemedicinális megoldások is, melyek a beteg otthoni számítógépét és az internetet veszik igénybe az adatoknak a kezelőorvos számítógépére juttatásához. Diétafüggő inzulin dózis menedzselés A legtöbb diabetológiai rendszer a beteg inzulin igényét egyszerûen a mért vércukor értékek függvényében igyekszik meghatározni. A diabéteszes betegek számára a napi szénhidrát és kalória mennyiség minél pontosabb meghatározása a fentiekre tekintettel informatikai támogatásra érdemes. A támogatásnál a beteg oldali ráfordításigényt egyensúlyba kell hozni a rendszerrel elérhető nyereséggel. Fizikai aktivitásfüggő inzulin dózis menedzselés A beteg inzulin igényének másik meghatározója a beteg fizikai aktivitása révén meghatározott szénhidrát felhasználása. Amennyiben a beteg átlag feletti, vagy alatti fizikai aktivitását a nap folyamán telemedicinális eszközökkel dokumentálni tudjuk, az inzulin igény előre korrigálható, elkerülhetőek a standard inzulin dózisok alkalmazása mellett előforduló vércukor kilengések.

Tervezés Számos kezdeményezés jelenhet meg ezeknek a lehetőségeknek köszönhetően, amik felhasználták a vércukormérő rendszerek és telekommunikáció nyújtotta lehetőségeket. Egy beteggondozói rendszer adatközlő oldalát a speciális, diagnosztikai mérőeszközök valósítják meg, amelyek jelentős része már képes valamilyen adatkommunikációra, a készülékek oldalán található infra porton, USB csatlakozón, Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

410

vagy akár a mobiltelefonokból ismert BlueTooth technológián keresztül. Ezek alkalmasak a mért érték továbbítására egy másik eszközre, ami lehet egy számítógép, vagy akár egy mobilkommunikációs egység. A mobil egység lényegében egy SIM kártyát tartalmazó, egyszerűsített hardvereszköz, mely összekapcsolható kábel vagy azt kiváltó technológia segítségével a mérő készülékkel. A mérés elvégzése után a készülék automatikusan továbbítja a kommunikációs egység felé az értéket, mely rögtön vagy jóváhagyást követően, egy előre meghatározott adatfeldolgozó központ felé elküldi az adatcsomagot a választott mobil szolgáltató hálózatán keresztül. Előfordulhat természetesen, hogy olyan helyen történik a mérés, ahol nincs megfelelő térerő az adatok továbbítására. Ez esetben a mobil egység a saját belső memóriájában megőrzi a küldendő adatokat, melyek elküldését ismét kezdeményezhetjük, ha pl. megfelelő térerő áll rendelkezésre, vagy a következő méréssel együtt továbbítjuk őket. Számítógép segítségével történő adatfeltöltés lehetőségét a mérőműszerek egy része, általában egy kiegészítő szolgáltatáscsomag részeként jelenleg is támogatja. Bár ez nem igényel mobilkommunikációs egységet, viszont feltételezi egy asztali számítógép vagy laptop meglétét, illetve felhasználás szintű ismeretét. További hátrány, hogy az adatok továbbítása általában rendszertelen és nem valós idejű, mivel a felhasználó feltételezhetően nem minden mérés után csatlakoztatja az eszközt a számítógéphez.

45. ábra; Proposed design of the global agent for diabetes care Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

411

Továbbítást követően az adatfeldolgozó központ fogadja, értelmezi a kapott értéket, regisztrálja azt egy arra kialakított adatbázisban a beteg azonosítójával együtt, ami általában a birtokában lévő készülék gyártási száma. A rendszer másik oldalát egy internetes portál reprezentálja, melyen a regisztrált értékek megtekinthetők. Természetesen mindez megköveteli a megfelelő biztonsági, jogosultsági és azonosítási rendszerek jogszerű és rendeltetésszerű használatát. Mindezek segítségével a beteg és az általa feljogosított személyek (családtagok, háziorvos, szakorvos, dietetikus) bármikor megnézhetik a mért értékeket, véleményezve, a kezelést vagy gyógyszert módosítva. Nem elhanyagolható lehetőség, ha az egyénre szabott referenciatartományból kieső értéket regisztrál a rendszer, akkor az orvos vagy erre hivatott személy SMS-‐‑ben is értesíthető, amely alapján a szükséges lépések a megfelelő időben végrehajthatóak. A portál által megvalósított felhasználói interfész lehetővé teszi a kétirányú kommunikációt. Nem csak a beteg közölhet ezen a felületen információt, hanem az orvos is véleményezheti a beteg által küldött adatokat, online orvos-‐‑beteg kommunikációs csatornát alakítva ki. A távfelügyeleti csatorna kiszélesítésére végzett hazai pilot-‐‑projektek rámutattak az alapellátás racionalizálásának lehetőségeire, a távgondozói konstrukciók kistérségi bevezethetőségére.

Implementáció Számos gyártó kínál megoldásokat napjainkban a különféle mérési metódusokat támogató vércukormérő rendszerek területén. A Dcont Partner készülék számos funkcióval rendelkezik, többek között lehetőség van a mért adatok 30 napra visszamenőleg való megtekintésére, ahol képes a páciens összehasonlítani is azokat egymással. Rendelkezik a számítógépes kommunikációhoz kiképzett kommunikációs felülettel. A készülék kódolása a kalibrációhoz, történhet manuálisan vagy kódkártya alapján egyaránt. A sikeres méréshez szükséges vérmennyiség mindössze 2 µμl, amit 1,1 -‐‑ 30,5 mmol/l (20-‐‑550 mg/dl) mérési tartományban képes elemezni. Az adatok megjelenítésére egy nagy és jól átlátható LCD (Liquid Crystal Display) kijelzőt építettek be, a készüléket tervező mérnökök. Ezekkel a paraméterekkel a készülék eleget tesz a modern tesztcsíkos rendszerekkel támasztott követeléseknek az orvos és a beteg részéről egyaránt. Ehhez a mérőrendszer társul a Dcont.hu kezdeményezés, ahol a páciens képes megtekinteni a mérésekből származó eredményeket. Az adatokat először fel kell tölteni a számítógépre, majd a regisztrált tag képes feltölteni az adatokat a holnapra, ahol Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

412

ezeket elemzik és statisztikákat készítenek belőle. Grafikonok segítségével megtekintheti a páciens az étkezés előtti és étkezés utáni vércukorszintek minimumai és maximumait, a mért értékek hogyan viszonyulnak az egészséges trendvonalhoz és, hogy attól mennyivel térnek el. Megtekintheti továbbá, hogy a vércukorszintek növekvő vagy csökkenő tendenciát mutatnak az előző mérésekhez képest. Az oldalon elérhető digitális vércukornaplót a páciens képes kitölteni és kinyomtatni. A külföldi gyártókat tekintve még elterjedt megoldást biztosít a Roche cég, aki gyártója és forgalmazója az Accu-‐‑Chek mérőberendezéseknek, amik tesztcsíkos mérési metódust támogatnak. A legelterjedtebb termékük az Accu-‐‑Chek Active készülék, ami paramétereit tekintve hasonló kepeségekkel rendelkezik, mint a 77 elektronika Dcont Partner mérőrendszere. Az általuk támogatott új program a 360 view. Ez egy mérési sorozat, ahol egymást követő három napban a megadott időben kell vércukrot mérnie a betegnek. A 3 nap során kapott 21 mérési eredményből az orvos bevonásával képes következtetéseket levonni a beteg vércukorszintjének változásairól és anyagcsere folyamatának alakulásáról. A Magyarországon a folyamatos vércukormérő berendezések nem terjedtek még el széles körben, de számos külföldi gyártó kínál elérhető megoldást ehhez. A legismertebbek közül az egyik a MedTronic cég, akik 25 éve vannak jelen a piacon és olyan érdemek köthetők hozzájuk, mint az első inzulin pumpa vagy az első orvos által használható folyamatos vércukormérő rendszer. Az általuk gyártott rendszerek az iPro család vagy Guardian család. A csomag tartalmaz egy berendezést, amivel könnyen és egyszerűen beültethető a szenzor a megfelelő helyre az ember testén. Ehhez a szenzorhoz mellékelnek egy átvivő egységet, ami a mért adatokat továbbítja rádiójelek segítségével 5 percenként a szenzortól az adatok megjelenítésére és tárolására szolgáló egységhez. A betegeknek lehetőségük van megtekinteni a mért adatokat 24 órára visszamenőleg. A készülék képes figyelmeztetéseket küldeni a betegnek az 5-‐‑30 percenként a vércukorszintjükről. A beültet elektród élettartama megközelítőleg 5 nap a MedTronic által gyártott eszközök esetében. A MedTronic számos kiegészítő funkciót kínál a gyártott termékekhez, amihez hozzátartozik egy alap telemedicinás szolgáltatás is – a betegeknek a hét minden napján 24 órában tanácsadók és konzulensek segítenek a feltöltött adatok elemzése révén. Emellett biztosítanak egész napos telefonos ügyfélszolgálatot is. Valamint rendszeres oktatásokkal próbálják a betegeknek a diabéteszről információt biztosítani és felhívni a figyelmüket a betegség kockázataira Hasonló megoldást kínál még az Abbott Laboratories által készített FreeSytle Navigator mérőrendszer vagy a Dexcom gyártotta Dexcom SEVEN PLUS. Ezeket a Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

413

készülékeket az FDA (Food and Drug Administration) bevizsgálta és jóváhagyta, így klinikai alkalmazásuk a vércukormérésre, a kormány által is megengedett és legális. Az interneten elérhető alkalmazás alkotja a rendszer egyik legfőbb részét. A beteg és az orvos itt képes megtekinteni a feltöltött és az ezekből számított statisztikai elemzés mérési eredményeit, újabb mérési adatokat hozzáadni a rendszerhez. Továbbá képesek egymással kommunikálni a levélküldő alrendszer segítségével. A rendszer kiemelt komponense lehet egy applikáció, amit a beteg a mobiltelefonján tud használni. telefonra megírt applikációnak számos követeléssel szemben kell bizonyítania. A legfontosabb ezek közül a használhatóság. Ezt a lehető legegyszerűbb vizuális és grafikus elemek felhasználásával az egyszerűség jegyében lehet elérni. Az alkalmazás nyitófelülete egy hasonló elképzelés által tervezett oldal, ahol a beteg felveheti az általa mért mérési eredményeket, mint a vércukorszint vagy a mérés ideje. Lehetősége van még megadni a testsúlyát, amit kilogrammban értünk. Ha megfelelően kitöltötte az adatokat, akkor a küldés gomb segítségével képes elküldeni az adatot a szerver számára. Kiemelten fontos szerepet fog játszani egy olyan kommunikációs port a megtervezett eszközök belül, amivel képesek leszünk megteremteni a mérőeszköz és a mobiltelefon közötti kapcsolatot. Ennek a kommunikációs interfacenek az alapját egy wi-‐‑fi chipet tartalmazó egység fogja képezni. A választás azért a „wireless-‐‑free” kommunikációs protokollra eshet, mert szint az összes okostelefonban már van ilyen, és sebességét tekintve jóval felülmúlja a telefonokba épített régebbi protokollok sebességét, mint a Bluetooth vagy az Infravörös port. Az eszközök közötti kommunikációnak elsődlegesen automatikusnak kell lennie, amivel nem kell foglalkoznia a betegnek és az orvosnak, ezáltal is segítve őket. A sebességet képesek vagyunk garantálni a wi-‐‑fi szabványok által garantált átviteli sávszélesség miatt, ami megközelítőleg 50 MBittől egészen 800 MBitig terjed. Ez azért fontos, mert a folyamatos adatgyűjtésből származó rengeteg információt közvetíteni kell minél előbb az arra alkalmas helyre. Továbbá garantálnunk kell az adatok biztonságos átvitelét, amit garantálhatunk a különböző titkosítási eljárásokkal, mint a WPA, WPA2 vagy akár WEP. Miután a mérőberendezés megépítésre került és a kommunikációt biztosítottuk, az egész rendszert tesztelni kell betegek és orvosok által.


414

46. ábra; fizikai rendszerterv

Fontos fejlesztési ága a projectnek a mérőrendszert támogató szoftverek folyamatos fejlesztése. Az interneten elérhető oldalon számos olyan funkció bevezetése lesz a cél, mint az értesítési rendszer implementálása, egy predikciós rendszer kialakítása, a támadások és adatvisszaélés elleni technológiák alkalmazása a még nagyobb biztonság érdekében, a virtuális kommunikációt lehetővé tevő alkalmazások beágyazása és egy komplett étkezési tanácsadó szolgáltatás. Az értesítési rendszer alapját a döntési rendszer által meghatározott értékek képzik majd. Ezeket az értesítéseket, amik lehetnek akár e-‐‑mailek, az oldalon megjelenő „push” üzenetek, és SMS-‐‑ek is egyaránt. Az értesítéseket egy beállított küszöb átlépése után kezdené el küldeni a rendszer az orvosnak. Ennek használata azért indokolt, mert képesek lennénk az orvost és a beteget egyaránt figyelmeztetni a vércukorszintek alakulásáról, mivel a megfelelő időben történt korrigálás a terápián vagy beavatkozás mind a beteget védi. Ahhoz, hogy az értesítési rendszer jól működjön, implementálni kell egy döntési rendszert is, ami a mért és matematikai elemzésből kapott adatokon alapszik. A döntési rendszer főbb komponensei közé tartozik a statisztika által szolgáltatott többparaméteres regresszió analízis. Megfontolandó, a kommunikációért felelős 3pp alkalmazásokat támogató program beágyazása. Ezzel lehetővé válik majd az orvos és a beteg közötti valós idejű kommunikáció, vagyis a televisit, ami eleget tesz a telehealth és e-‐‑health új szabványainak. Tehát ennek az alkalmazásnak képesnek kell lennie videokonferencia létesítésére, így mind a képi, mind az audio információk átvitelét garantálnia kell. Az alkalmazásnak kezelnie kell a kliensek fiókjait, amik lehetnek Skype, Windows Live Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

415

Messenger, Jabber, Facebook. Cél egy olyan alrendszer kialakítása is, ami tartalmazni fogja a betegek étkezéseinek adatait, az elfogyasztott szénhidrátok mennyiségére, ezek glikémiás indexére, zsírtartalmára, fehérjetartalmára, energiatartalmára. Ez azért bír nagy jelentőséggel, mert a döntési rendszert ezeknek az adatoknak a felhasználásával képesek leszünk tovább finomítani, jóval pontosabb előre jelzett adatokat biztosítani, ami így implicit módon az értesítési rendszer hatékonyságát is növelni fogja. Ehhez egy komplett adatbázis alapján kell beépíteni a megfelelő paramétereket a matematikai modellbe. Erre alapozva, különböző statisztikákat is képesek leszünk kimutatni és számos oktató anyagot közölni a betegekkel a vércukor szintjükre tett hatásait a különböző ételeknek, szénhidrátoknak. A biztonsági rendszer szolgáltatásait tekintve, a felhasználók adatainak eltárolása könyvtárszerkezetű hierarchiát támogató protokollon keresztül egy hashelt adatbázisban lesz eltárolva, bizonyos kódolási eljárások alkalmazása után.

Értékelés/Evaluation The purpose of the evaluation will be primarily to document the achievement of the project objectives with a secondary purpose of documenting the project’s implementation. The evaluation questions focus on: - The impact on patient clinical outcomes (A1C levels) - Patient satisfaction with Telediabetes - Patient satisfaction with the use of mobile devices - The feedback of participating health professionals An evaluation framework is developed that outlines key evaluation questions and data sources (see Appendix B). A participatory approach is taken to the evaluation. This approach is used to ensure stakeholder participation and relevant evaluation results. Key stakeholders participate on an evaluation committee that oversaw the development of the program logic model, evaluation framework, data collection instruments, and the evaluation report. The evaluation primarily focuses on collection of data from health professionals and patients after they participated in the Telediabetes Monitoring Initiative. Furthermore, A1C levels will be compared before and after the intervention for enrolled patients (based on project clinical records -‐‑ in an anonymous form). A1C Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

416

levels in enrolled patients will be also compared to a non-‐‑equivalent comparison group of all persons with diabetes receiving care at other diabetes clinics. The project evaluation receives written ethics approval from Health Research Ethics Committee. Only patients who signed a written evaluation consent form will be included in the patient focus groups and patient questionnaire administration. Furthermore, health professionals who participated in the data collection also signed an evaluation consent form. Data collection/retrieval consisted of: - Patient focus groups - Patient questionnaire administered via mail to all enrolled patients at Health Centre sites a few weeks after the end of the telemonitoring intervention. A stamped, addressed return envelope was provided. - Interviews of health professionals at all sites - Interviews of student health professionals - Document review including committee minutes and logs of patient enrolment at Health Centres - Analysis of anonymous patient clinical data (A1C levels which provide a running average of blood sugar levels) for all enrolled patients (before and after receiving the intervention) and for a comparison group of patients receiving care from other diabetes clinics during the same time period. Forced-‐‑choice patient survey questions will be analyzed using descriptive statistics such as proportions. Qualitative data will be analyzed according to themes and reported according to frequency and intensity of responses. Inferential statistics will be used to compare A1C levels of patients before and after the telemonitoring intervention and to compare A1C levels of enrolled patients with a comparison group of patients over the same time frame.

ARRYTHMIA A szakmai protokollok és a fenti ajánlások figyelembe vételével több ponton alakítható ki hatékony távmonitorozási lehetőség a betegellátás támogatására. Mindezek korlátait a mérőeszközök specifitása és érzékenysége, a beteg-‐‑ együttműködés, betanított használat hatékonysága és az egyének gazdasági lehetőségei jelenthetik. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

417

Háttér A rendszertelen szívműködés, mint beutaló diagnózis, kb. a kardiológiai járóbeteg rendelésre utalt személyek 10%-‐‑ában fordul elő. A beteg panaszai mögött álló ritmuszavarok azonosíthatósága nagymértékben függ a panaszok gyakoriságától. A rendelőben készített maximum fél perces EKG a legritkább esetben visz a diagnózis közelébe, ilyen szerencsés véletlen lehet például tartós pitvarfibrilláció kialakulásának dokumentálása. A kardiovaszkuláris terheltség és az életkor előre haladtával a pitvarfibrilláció előfordulása folyamatosan nő, 65 év feletti populációban előfordulása már 4%. Az állapot legfőbb veszélye, hogy a fibrilláló pitvarban vérrög képződhet, melynek kisodródása perifériás érszakaszba érelzáródáshoz, embolizációhoz vezethet. A kialakult stroke kezelési hatékonysága igen korlátozott, a legjobb életkilátást a stroke megelőzése jelenti véralvadásgátló kezeléssel. A telemedicina fő területei a diagnosztika, konzultáció és tréning. Kardiológiában a legtöbb telemonitorozási vizsgálat a szívelégtelenségre fókuszál, azzal a céllal, hogy a betegek kórházon kívüli kezelését effektívebbé tegye. A kardiológiában a legtöbb telemonitorozási vizsgálat, rövid EKG minták elemzésével, a szívelégtelenségre fókuszál. A 24/7 típusú nem helyhez kötött folyamatos online EKG aritmia monitorozás jelenleg nem megoldott kérdés. A legtöbb eredmény és vizsgálat nem biztosit folyamatos online monitorozást, nem vizsgálták az adatátvitel biztonságosságát, a zajok okozta artefactumokat, illetve a nyugtázás idejét. 24 órás Holter EKG monitorizálás A beteg hosszabb távú monitorizálására immár évtizedek óta a 24 órás EKG Holter monitor szolgál. A Holter monitorizálás 24 órája alatt rögzített hatalmas adatmennyiség klasszikusan off-‐‑line módon, azaz a regisztrálás befejezése után kerül számítógépes kiértékelésre. A kiértékelést az egyes komplexusok típusos csoportokba foglalásával, majd előzetes minősítésével számítógépes algoritmusok segítik, az értékelés humán időráfordítása így is 20 perc/regisztrátum körül marad.


418

EKG eseményrekorderek transztelefónikus adatátvitellel A napi gyakoriságnál ritkább ritmuszavarok azonosítására a 24 órás folyamatos Holter rekorder találati biztonsága túlságosan alacsony. Ezen betegcsoportban az eseményrekorderek eredményesebben alkalmazhatóak. Ilyenkor a beteget jellemzően 1 hét, de akár 1 hónap időtartamra is olyan EKG rögzítésére alkalmas készülékkel látják el, mellyel az EKG görbe rögzítését a beteg panasz esetén gyorsan el tudja indítani, majd a jellemzően 1 perces EKG szakaszt legtöbb esetben transztelefónikus úton kardiológiai véleményezésre meg tudja küldeni. EKG Loop-‐‑rekorderek – transztelefónikus adatátvitellel Elsősorban a rövidebb ritmuszavarok azonosításában nyújt segítséget az eseményrekorderek azon speciális válfaja, mely a beteg EKG-‐‑ját folyamatosan például 1 perces kapacitású számítógépes hurokmemóriába rögzíti, majd a beteg jelzésére a jelzést megelőző akár 1 perces EKG szakasz tartós memóriába helyezését is elvégzi („Looprecorder”). Ezen berendezések fejlettebb változatai a jelzés hatására az eltárolt EKG szakasz központi szerverre való továbbítására is képesek, azaz a klasszikus off-‐‑line (a monitorizálás befejezése utáni) értékelés helyett egy monitorizálás során többszöri, de az egyes detekciós epizódokhoz képest mégis off-‐‑ line értékelést lehetővé téve. Implantált loop-‐‑rekorderek transztelefónikus adatátvitellel A fenti problémák miatt a havinál ritkábban előforduló, de a beteg életkilátása szempontjából veszélyesnek ítélt ritmuszavarok detektálását már implantált loop-‐‑ rekorderekkel végzik, melyek pacemaker szerűen, steril körülmények között kerülnek beültetésre a mellkas bőre alá, majd 6-‐‑12 hónap elteltével újabb műtéttel lesznek eltávolítva. Ezen implantálható rekorderek detekciós biztonsága minden más rendszert meghalad, ezért alkalmazásuk egyre szélesebb körben terjed. A rendszer telemedicinális adattovábbításra is felkészíthető. Implantálható Kardioverter-‐‑Defibrillátorok –transztelefónikus kommunikációval Napjainkban az implantált kardioverter defibrillátor beültetések száma rohamosan növekszik, az implantált rendszerek exponenciálisan növekvő kontroll igénye a klasszikus ambuláns keretek között nem elégíthető ki. Erre tekintettel a legtöbb gyártó saját telemonitoring rendszert fejleszt implantált egységeihez vezetékes telefon, GSM telefon, vagy akár szatelit telefon kommunikációval. A beteg online Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

419

állapotkövetését leginkább ez a telemedicinális alkalmazás testesíti meg, hosszú követési idővel, minimum napi szintű állapotkövetéssel és intézkedési képességgel. Intermittáló EKG monitorizálás – online telemedicinális követéssel A noninvazív monitorizálás klasszikus dilemmája, azaz a monitorizálás időbeli elviselhetőségi terhének szembenállása a monitorizálás hasznával akkor javítható, ha a monitorizálást azokra a rövid időszakokra korlátozzuk, amikor az eltérések, ritmuszavarok, repolarizációs zavarok előfordulási valószínűsége a legmagasabb. Ezen heti 5x30 perces időszak azonban technikailag ideális a telemonitorizálási rendszerek működtetésére. A beteg a rendszer felhelyezésével biztonságot kap, ráadásul a tréning kontrollja ösztönzést is jelent számára a gyakorlatok rendszeres végrehajtására. Ezen külső motiváció nélkül a legtöbb embernél a belső motiváció idővel kimerül, a beteg a rendszeres tréninggel könnyen felhagy. A tréning monitorizálás hatékonyságát tudományos publikációk bizonyítják. Pitvarfibrilláció antikoaguláns kezelése A véralvadásgátló kezelés klasszikus technikája a K-‐‑vitamin antagonisták tablettás adagolása. Mivel ezen készítmény terápiás tartománya rendkívül szűk, ráadásul a betegek egyéni érzékenysége rendkívül variábilis, a 3-‐‑5 napos hatástartamú gyógyszerek dózisbeállítása szoros (1-‐‑2 naponkénti) laborellenőrzés (INR meghatározás) mellett történik az első 10-‐‑14 napban, és stabil állapot esetén sem kerülhető el a dózisigény minimum havi gyakoriságú ellenőrzése. Az állapot telemedicinális támogatásra ideális. A K-‐‑vitamin antagonista terápia vezetésének telemedicinális támogatásának addig van relevanciája, amíg más hatásmechanizmusú, rendszeres INR ellenőrzést nem igénylő véralvadást gátló készítmények el nem terjednek.

Tervezés Felhasználási területek Sürgősségi ellátás keretében - Minden életveszélyes állapotban (öntudatlanság, kóma, hypotonia, shock) a cardialis eredet tisztázása Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

420

-

Életet veszélyeztető ritmuszavarok felderítése (fibrilláció, lassú szívműködés) Heveny myocardialis infarktus felderítése. Ebben a formában az orvos a kezdeményező, az EKG jelet ő adja le (távkonzultáció)

Diagnosztikus problémák megoldása érdekében - Ischemiás szívbetegségben a mellkasi fájdalom igazolása vagy kizárása. - Ritmuszavarok (aritmia, tachycardia, extrasystolék) igazolása ischemiás szívbetegségben, szivbillentyűhibában, szívizombetegségben, szív-‐‑ elégtelenségben. Ebben a formában az orvos 1-‐‑2 hét időtartamra kiadja a betegnek a felvevő egységet, annak érdekében, hogy a panasz jelentkezése esetén tisztázódjon az EKG kép. Holter monitorozás és a transztelefonikus monitorozás között alapvető eltérés, hogy utóbbira elsősorban akkor kerül sor, mikor nem mindennap van panasz, a 24 órás monitorozás nem oldható meg. A betegellenőrzés, gondozás folyamatában - Szívbetegek rehabilitációja során a terhelhetőség felmérése, otthoni tréning program támogatása, szövődmények felismerése elsősorban myocardialis infarktus illetve invaziv cardiológiai beavatkozások – PTCA, bypass műtét – után. Különösen indokolt ezen módszer alkalmazása azon betegek számára, akik nem képesek, vagy nem tudnak az intézményi rehabilitációs programokban résztvenni. Az indikáció az AHA guideline-‐‑ban is szerepel. - Pacemaker kezelésben részesült betegek ellenőrzése (beültetés után, telepzavar, telepkimerülés észlelése) Rehabilitációs feladatok megoldása Az ambuláns rehabilitáció bevezetése a transztelefonikus EKG rendszer segítségével az éves szanatóriumi költségek egy részét takarítja meg szívinfarktuson vagy szívműtéten átesett betegekben. Itt nem arról van szó, hogy a szanatóriumi ellátás, illetve intézményi szükségességét tagadja a rendszer, hanem arról, hogy a beteget az esemény után folyamatosan – intézményi rehabilitáció előtt és után – is kell ellenőrizni. A rendszer keretében – transztelefonikus EKG mellett végzett – ellenőrzés és kontrollált otthoni tréning jelentős költségmegtakarítást eredményez. A pacemaker beültetésen átesett betegek transztelefonikus ellenőrzése Ebben az esetben minden beteg mentesül a Centrumok gyakori visszarendelésétől és sokszor felesleges kontrollvizsgálatától. Itt a költség-‐‑megtakarítás az adott Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

421

németpontszám alapján mérhető, valamint az útiköltség is megtakarítható, Kanadában és az USA egyes államaiban rutinszerűen kapnak a betegek ilyen felvevő egységeket.

Logikai rendszerterv Az internetre csatlakozó IP Aritmia Központ szervere fogadja a betegek otthonából egy mobil internetes készülékről érkező EKG jeleket. Az EKG jelet a szoftver folyamatosan elemzi, az életveszélyes aritmiákat és beállított riasztási paramétereket figyeli, valamint a diszpécser központban működő monitorokra küldi a folyamatos EKG jelet és a hozzátartozó adatokat. A beérkező EKG-‐‑t aritmia analizálja és adatbázisba küldi, amely később bármikor Holter kiértékelővel elemezhető. Az Aritmia Monitorozó Diszpécser Központban egy monitoron folyamatosan megjelenik a beteg EKG jele és a monitorozáshoz tartozó paraméterek. Riasztás esetén a diszpécser központ személyzete eldönti, hogy szükséges-‐‑e a beteget értesíteni, ha igen, akkor telefonon hívja a beteget vagy a hozzátartozót.

47. ábra; a Diszpécser központ szelekciós mechanizmusa

A beteg otthonában lévő páciens egység két részből áll, az EKG mellpántból és a kommunikátorból. Az EKG mellpánt a telemetria adó, a kommunikátor pedig a telemetria vevő. Az EKG mellpánt folyamatosan méri a beteg EKG jelét és a beépített Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 422 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

rádió egysége továbbítja a kommunikátornak A kommunikátorba közvetlenül egy mobil internet egység csatlakozik. A kommunikátor a mellpántból érkező EKG-‐‑t interneten keresztül továbbítja az IP Aritmia Központba, illetve az onnan jövő információkat megjeleníti.

Implementáció A transztelefonikus EKG rendszer egy irányító és elemző Központhoz csatolt mérőegységek (transducer-‐‑ek) hálózata, melynek kommunikációs bázisa a telefon (telefax) vagy az e-‐‑mail. A rendszer főbb szereplői a háziorvos (ügyeleti szolgálat orvosa), a Központ szolgálatban dolgozó orvos és a beteg. Az EKG „jel-‐‑küldő” oldalán az alábbi feladatok képzelhetők el: - A háziorvos, vagy ügyeleti szolgálatot teljesítő orvos, vagy bármely szakember, aki nem tapasztalt az EKG elemzésben, vagy a kardiológia szakterületén, felvesz a betegtől egy EKG-‐‑t, leadja a Központnak, megkonzultálja az esetet. - A háziorvos, vagy szakorvos (kardiológus) kiadja 1-‐‑2 hétre diagnosztikus célból a felvevő egységet a betegnek a klinikai panaszok tisztázása érdekében. - A szakorvos (kardiológus) hosszabb időtartamra is kiadhatja a felvevő egységet meghatározott célprogramok végrehajtása (pl. rehabilitáció, poszt-‐‑infarktusos állapot, pacemaker ellenőrzés) érdekében Az irányító, elemző Központ hardver kiépítésének jellemzője a nagy merevtár kapacitás (20-‐‑30 Gbyte) ahol az összes EKG jeltárolásra illetve elemzésre kerül. A Központ az EKG felvételt és az elemzést faxon, vagy e-‐‑mail-‐‑en keresztül továbbítja a küldőhöz, valamint az EKG jelet küldő orvossal, vagy a beteggel közvetlen telefonkapcsolatot biztosít. A Központ funkciói: • elemzés • tárolás • konzultáció • tanácsadás • intézkedés (mentőszolgálat) A rendszer kisméretű (tenyérnagyságú) EKG felvevő egységei előbb az EKG jelet hangjelenséggé (hang moduláció) konvertálják, olyan frekvencia tartományba, hogy Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

423

az a szokványos telefon-‐‑vonalakon keresztül jó minőségben eljusson a Központba. Tetszőleges telefon-‐‑kommunikáció (főállomás, mellékállomás, mobil-‐‑telefon) választható. A Központban demoduláció (hang-‐‑digitális átalakítás) történik és az EKG jel on-‐‑line megjelenik a computer képernyőjén. A transducerek saját tárolókapacitásuk révén korlátlan ideig képesek a jeleket tárolni, így nem feltétlen szükséges az azonnali jeltovábbitás, helyszíni telefonálás. A transducer-‐‑ek több típusa áll rendelkezésre, de ma már csak a 12 elvezetéses EKG készítésre alkalmas egységeket használják. A transducer lehet „loop” rendszerű is, mely az esemény előtt és utáni jeleket – megszabott idő-‐‑intervallumban – tárolja. A transducer jeleinek transzferálása után azonnal alkalmas újabb felvételek készítésére. Átlagosan diagnosztikus célból a betegek napi 4-‐‑6 EKG jelet is leadnak. A regisztrátum utolsó periódusában a II elvezetés felhasználásával egy ritmuscsikk jelenik meg. A regisztrátumok minősége kiváló, a rendszerbe történő belépés időpontjában „bázis” regisztrátum készül, mellyel történő összehasonlítás biztosított. Ugyancsak – mivel az összes EKG jel tárolásra kerül –az egymást követő felvételek is összehasonlithatók. A Központban biztosított 24 órás szakszolgálat (kardiológusok) a nap bármely időszakában képes EKG jeleket fogadni, a beteggel konzultálni, valamint az információt – annak elemzése után – a beteg, a háziorvos, vagy a kórházi szakorvos illetve a Mentőszolgálat felé továbbítani. A szolgáltatás alapeleme a 24 órás, – non-‐‑stop műszak – mert a rendszer szakmai és költségkímélő haszna csak a folyamatos működtetés mellett érvényesül 3x8 órás műszakban (1 orvos + 1 asszisztens). Egy nyolc órás műszakban egy team átlagosan 60-‐‑80 EKG fogadására és elemzésére képes.


424

48. ábra; fizikai rendszerterv a szívbetegségek monitorozásában


425

49. ábra; ellátási alternatívák Magyarországon a szívbetegek home-monitoring eseteiben

50. ábra; strukturált rizikó és betegség-menedzsment sémája


426

Értékelés/Evaluation Evaluating telehealth projects can be complex, partly due to recent telehealth applications and technologies. Evaluations can also consider the benefits to rural health providers, such as reduced isolation, relationship with tertiary care specialists and access to education. Two approaches are generally used to evaluate telehealth services: Program Evaluation and Health Technology Assessment. Program evaluation gathers information on the effectiveness of a service delivery program and the outcomes for clients. Program evaluation can include many types of evaluation, such as needs assessments, accreditation, cost/benefit analysis, effectiveness and efficiency. Whatever the type, the following should be considered: - Context of the service - Resources required to provide the service. Is this the best use of resources? - Outcomes of service delivery And how the project changes or enhances the clients quality of care, subsequent health status, and/or access to core service areas Health Technology Assessment asks questions related to the: - Safety and performance of the technology. Did the technology work the way it was supposed to? What were the best uses of the technology? - Cost of the service delivery using the technology There are many methods that can be used when conducting an evaluation. This section highlights a few methods of evaluation that are frequently used: - Outcome evaluation - Process evaluation - Client health surveys - Economic analysis Outcome Evaluation The shift towards evidence-‐‑based medicine and decision making highlights the importance of outcome evaluation. Health care reform of the health system emphasizes the importance of evaluating health service delivery outcomes, as a means to determine and improve the effectiveness, efficiency and responsiveness of the health system to meet the health needs of the population. As a result, there is an increasing need for defining outcomes and performance measures and for monitoring, evaluating and reporting outcomes of health service delivery. Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

427

Outcome evaluation considers the overall results of the health service program. It assesses the extent to which the health service program affects the target population. Outcome evaluation can be done by identifying the project’s goals, objectives and indicators, and by measuring outcomes. Outcomes of telehealth services can be measured by asking questions such as: - Are clients being better served? What were the effects of the service on immediate, intermediate and long-‐‑term health outcomes compared to the alternative service(s)? - Are clients receiving the right service? Did the telehealth application provide a service that was diagnostically accurate, and did it do so in a timelier manner than before? - What is the client’s view of the service provided? Were patients satisfied with the telehealth service compared to the alternative(s)? Were attending clinicians satisfied with the telehealth application compared to the alternative(s)? - Can the same quality of service (or some equivalent service) be provided at a lower resource cost? Process Evaluation Process evaluation measures how the project is operating and progressing toward meeting its goals and objectives. Process evaluation should start with project planning and design, and continue throughout the project life cycle. It helps to determine: - Whether or not initial targets have been met - What is needed to revise the project - Which components of the project are most effective or ineffective - What conclusions may be drawn about the project’s operations and outcomes Client Health Surveys In addition to health status data, client health surveys can be used to accumulate a variety of information. They should be used when other data on health outcomes is unavailable or inappropriate, or as a supplement to other data. A client health survey may be conducted in several ways, including questionnaires and face-‐‑to-‐‑face interviews. Consideration should be given to the kind of survey selected: will one kind of survey be suited to capture and gather both quantitative and qualitative data? Hungary-‐‑Romania Cross-‐‑Border Co-‐‑operation Programme 2007-‐‑2013 Two countries, one goal, joint success! “Cross Border Protocols for Ambulant Care” HURO/1001/095/2.4.2 www.cbpac.ro

428

Economic Analysis Economic evaluation is a useful tool to assist in health care decision making to minimize opportunity costs and to best use available resources. This is achieved by assessing, identifying, measuring and valuing, comparing costs or resources used, and determining consequences or outcomes of alternative courses of actions. Costs and consequences of the conventional system and telehealth can be compared to determine which service represents the best use of resources. Costs and consequences are defined broadly and incorporate more than just monetary costs. For example, for teleradiology, costs would include all resources used and the value of those resources, including their market price plus all opportunities lost by not putting those resources to their best alternative use. Consequences would include all wanted and unwanted financial and health outcomes of that particular health service. Two main types of economic analysis include Cost-‐‑Benefit Analysis and Cost-‐‑ Effectiveness Analysis. Cost-‐‑Benefit Analysis Cost-‐‑benefit analysis is an economic method of evaluation used to determine efficiency of resource allocation. The analysis is done in terms of dollars, intangible social aspects and health services, which are translated into monetary values. Based on a comparison of costs and benefits, a costbenefit analysis can help to determine: - Which project applications, technical equipment, telecommunications links and/or network technologies have greater monetary value - Which method of health service delivery has a greater monetary value (e.g., traditional radiology service delivery versus teleradiology) Cost-‐‑Effectiveness Analysis Cost-‐‑effectiveness analysis compares the cost of two interventions with a similar goal to determine which one provides more value for monies spent. Questions of technical efficiency can be addressed using this style of analysis. Examples of cost inquiry questions include: - What were the costs of the project application for patients compared to the alternative? Consider direct costs (travel, child care) or indirect costs (time off work).


429

-

-

What were the costs of the project application for participant health providers compared to the alternative? Consider differences in cost per service or productivity. What were the costs of the project application for society compared to the alternative? Consider differences in total health-‐‑care costs.

Very few comprehensive studies have been completed to date on whether or not telehealth delivers cost-‐‑effective, quality care and quantifiable benefits. However, patient feedback on telehealth services is very positive in terms of the benefits. Telehealth Project Evaluation Framework Rationale: - To facilitate identification of possible outcomes - To provide opportunity for recognition of potential issues - To develop and maintain a consistent format for telehealth project evaluations

Megfontolások A nagyértékű beruházások mentén szükség van az állami forrásokhoz és népegészségügyi programokhoz való csatlakozásra. A népbetegség jelleg az alapellátási és gyógyszerészi gondozás ésszerű ötvözését kívánja meg, a beteg edukáció és szükségellátásokra való felkészülés sikere érdekében.


430

51. ábra; népegészségügyi kapcsolódási pontok a szívbetegségek ellátásában


431

Appendix A: DIABETES Program Logic Model


No title

Recommend Documents