I KC
13
P -- s P-/c) S/ 47 664
T`EC}f LAICAL REPORT
SEMINAR ON RADIOLOGY FOR DIAGNOSING TB AND ROLL OUT OF INTERNATIONAL STANDARD FOR TB CARE (ISTC)
PONTIANAK, SURABAYA AND DKI JAKARTA
UNDER PROJECT SE INO BBD 002 XW 08 - SE/08/047864
ASSOCIATION OF INDONESIAN PULMONOLOGIST
TECHNICAL REPORT OF RADIOLOGY FOR DIAGNOSIS TB AND ROLL OUT OF INTERNATIONAL STANDARD FOR TB CARE
Background Tuberculosis is remaining a health problem in Indonesia. According to National guideline and International standard for TB care, the sputum microscopic examination is the primary procedure to be done for diagnosing TB. However, radiology examination or chest x-ray is still needed for special cases particularly when direct microscopy examination shows negative results for AFB which currently these cases more frequently happen since the incidence of TB/HIV co-infection is increasing.
Objective 1. To increase the ability/knowledge of health workers using chest X-ray for diagnosing TB. 2. To socialize international standard for TB care to health worker.
Activities Seminar on radiology for diagnosing TB and roll out of international standard for TB care was conducted in 3 provinces serially; Pontianak, Surabaya, and Jakarta on March 2008.
Facilitator for this activities came from Association of Indonesian Pulmonologist who consist of; Prof. dr. Anwar Jusuf, Sp.P(K), dr. M. Arifin Nawas Sp.P (K) and dr. Dianiati KS, Sp.P(K), from University of Indonesia; dr. Priyanti ZS, Sp.P (K), dr. Achmad Hudoyo, Sp.P (K). dr. Mukhtar Ikhsan, Sp.P(K), dr. Rita Rogayah, Sp.P and dr. Erlina Burhan, Sp.P from Persahabatan Hospital; dr. Eka Sulistiany, dr. Dini and dr. Irawaty from National Tuberculosis Programme; and dr. Franky Loprang from World Health Organization.
Participants consist of general practitioner, specialists and paramedics. The activities in Pontianak was held on March, 13 - 16 2008 with 91 participants. Surabaya March, 13 - 16 2008 with 93 participants. Meanwhile in Jakarta was held on April, 10-11 2008 with number of participants 119 respectively.
Schedules enclosed.
Topics Discussion There are four main topics in this seminar: ISTC Standard of Diagnosis, ISTC Standard Treatment and Public Health Responsibility, Lowering TB Problems between ODHA, and The role of Chest X Ray in TB Diagnosis and Its Problems. 1. ISTC Standard of Diagnosis ISTC consist of several standards which is standard of diagnosis, standard of therapy and standard of public health responsibility. For Standard of diagnosis itself ISTC has 6 standards which is: • Standard 1 Patients with productive cough for 2-3 weeks or more which is the specific cause could not be found should be evaluated for tuberculosis. • Standard 2 Patients who is suspected suffering pulmonary TB should be administer microscopic assessment of sputum at least 2 times. • Standard 3 Patients who is suspected suffering extra pulmonary TB should be administer microscopic assessment of sample from
suspected area that might be infected by Mycobacterium tuberculosis. • Standard 4 Patients who are suspected suffering pulmonary TB through chest x-ray should be administer sputum assessment microscopically. Chest x-ray is effective for cases which microscopic assessment show negative result. • Standard 5 Diagnosis of pulmonary TB with negative Zhiel Nelsen should be based on: i. Sputum assessment was negative ii. Chest x-ray shows some abnormality that related to TB iii. No response of broad spectrum antibiotics iv. If its possible, culture assessment should be done. • Standard 6 Diagnosis of intra thorax TB for children with negative Zhiel Nelsen should be based on: i. Thorax x-ray related to TB ii. History of contact with people who suffer from TB iii. If its possible, culture assessment should be done
2. ISTC Standard for Treatment and Public Health Responsibility There are several conditions that have to be fulfilled for a good anti tuberculosis drugs: • Early bactericidal activities It shows capability of drugs to eradicate Mycobacterium tuberculosis until several days after treatment. INH has a very high potency in early bactericidal activities.
• Activities of sterilizes It shows capability to eradicate persistent Mycobacterium tuberculosis. Rifampicin is one of drug who has good sterilize activities. • Capability to prevent resistance Not all of anti tuberculoses drugs have the same capability to prevent resistance. There are some mechanisms of resistance: • Monotherapy It is happened on first 3 weeks of treatment after monotherapy. • Monotherapy on sterilization phase Not all anti tuberculosis drugs work for all sub population bacteria. • Differentiation on bactericidal activities • Sub inhibitory concentration Disturbances on drugs absorption could result sub inhibitory concentration. • Differentiation at post antibiotic lag phase When anti tuberculosis drugs were stopped there were lag time that influence bacterial growth. Every anti tuberculoses drugs has their own lag phase.
• Standard 7 Practitioners are responsible to assess patients compliance for treatments.
• Standard 8 Any patients who never been treated with anti tuberculosis drugs should be treated with first line therpay. Rifampicin, Isoniazid, Pirazinamid and Ethambutol is given for 2 months then continue with Isoniazid and Rifampicin for 4 months. • Standard 9 There are 5 dimension of compliance; social factor, health system factor, factor related with condition, factor related with patients, and factor related with treatment. Direct observe therapy is one of strategy to assess patients compliance. • Standard 10 Response of treatment should be assessed. The best way to assess response of treatment is through periodically sputum assessment. For pediatrics patient clinical signs are the best way to assess response of treatment. • Standard 11 Medical record of treatment, response, and treatment side effects should be kept. • Standard 12 Counseling and HIV test are indicated as part of routine treatment in high HIV prevalence. • Standard 13 Patients with TB-HIV should be evaluated to determine whether antiretroviral is needed or not. • Standard 14
Consultancy with specialist before starting antiretroviral therapy is highly recommended.
• Standard 15 Multi Drug Resistance (MDR) should be treated with special guideline. MDR should be treated with 4 kind of drugs for at least 18 months therapy. • Standard 16 Assessment possibility of drugs resistance based on past treatment history, exposure with source of infection that might be drugs resistant. Possibility of drugs resistant should be observed within patients who failure to treat. • Standard 17 Health Center have to report any kind of TB cases whether its new case, old case and result of treatment to local health office.
3. The role of Chest X-Ray In TB Diagnosis and Its Problem There are so many pulmonary diseases that shows the same radiographic pattern with tuberculosis and could be imitate tuberculosis itself. Chest x-ray is sensitive but not specific. Diagnoses of TB could not be made just relay on chest x-ray because it could be over diagnoses or missed diagnoses. Chest xray is valuable for negative cases Zhiel Nelsen.
4. Lowering TB Problems Between People Who Lived with HIV/AIDS (ODHA)
Pneumocystis carinii, Oral candidacies, Toxoplasmosis, P. marneffiei, Cryptosporidiosis and TB are common opportunistic infection among people with advanced HIV/AIDS. Among these diseases, TB is the main opportunistic infection. Eleven percent of
AIDS mortality is caused by TB. One third happened in countries with high HIV prevalence. There are several activities in order to lowering TB related problems between ODHA which is consist of intensification of TB cases finding, Isoniazid preventive therapy and TB infection control in health care units. • Intensification of TB cases finding Periodic screening is needed for ODHA to find out TB signs and symptoms. Screening could be done after voluntary counseling and testing (VCT) regularly during HIV treatment before and after ART. Through this activities we could stop TB infection which mean lowering risk of TB nosocomial infection and reduce mortality. • Isoniazid Preventive Therapy This activity is not recommended in Indonesia due to the high endemicity and difficulties to exclude active TB. • TB infection control in health care units Staffs of health care units have responsibility on TB infection control. All settings implementing collaborative TB/HIV activities should take the most suitable and realistic measures to ensure the prevention of TB transmission.
Topics enclosed.
Recommendation The seminars were very useful to increase knowledge of GP and paramedics on TB and it was highly recommended for the continuation of seminar to other provinces.
Schedule Pontianak (13 - 16 Maret 2008) Day I 10.00 - 12.00 : Meeting with local committee 12.00 - 13.00 : ISHOMA
Day II. 08.00 - 16.40
Moderator (dr. Risa Febriana , Sp.P) from Pontianak
08.00 - 08.30
Registration
08.30 - 09.00
Opening Ceremony
09.00 - 09.15
Coffee Break
09.15 - 10.15
TB Current Situation (dr. Eka Sulistiany)
10.15 - 11.00
Discussion
11.00 - 12.00
ISTC (Standard Diagnosis) (dr. Erlina Burhan, Sp.P)
12.00 - 13.00
: Discussion
13.00 - 14.30
: Lunch Break
14.30 - 15.30
ISTC ( Standard Treatment and Public Health Responsibility) (dr. Rita Rogayah, Sp.P)
15.30 - 16.40 : Discussion
Day III. 08.00 - 14.00
: Moderator (dr. Risa Febriana, Sp.P) from Pontianak
08.00 - 09.00
: Decreasing TB Burden amongst PLWH (dr.Sita Laksmi Andarini, Ph.D, Sp.P)
09.00 - 10.00
: Discussion
10.00 - 10.15
: Coffee Break
10.15 - 11.15
: The Role of Chest X Ray in TB Diagnosis and its problem (dr. Mukhtar Ikhsan, Sp.P(K))
11.15 - 12.15
: Discussion
12.15 - 13.15
: Lunch
13.15 - 14.00
: Closing
Schedule Surabaya ( 13 - 16 Maret 2008) Day I. 10.00 - 12.00
: Meeting with local committee
12.00 - 13.00
: ISHOMA
DAY II. 08.00 - 08.30
Registration
08.30 - 09.00
Opening Ceremony
09.00 - 09.15
Coffee Break
09.15 - 10.15
TB Current Situation (dr. Irawaty Pantja)
Moderator
dr. Sri Baghandini
10.15 - 11.00
Discussion
11.00 - 12.00
The Role of Chest X Ray in TB Diagnosis and its problem ( d r. Ac h mad Hudoyo, Sp.P(K))
Moderator
dr. Winariani, Sp.P(K), MARS
12.00 - 13.00
Discussion
13.00 - 14.30
Lunch Break
14.30 - 15.30
ISTC (Standard Diagnosis) (dr. Winariani, Sp.P(K), MARS)
Moderator
dr. Soedarsono, Sp.P(K)
15.30 - 16.40
: Discussion
Day III. 08.00 - 09.00 : Decreading TB Burden amongst PLWH (dr. Laksmi Wulandari, Sp.P) Moderator dr. Winariani, Sp.P(K), MARS 09.00 - 10.00 : Discussion 10.00 - 10.15 : Coffee Break 10.15 - 11.15 : ISTC (Standard Treatment and Public Health Responsibility) (dr. Helmia Hasan, Sp.P(K)) Moderator
: dr. Soedarsono, Sp.P(K)
11.15 - 12.15 : Discussion 12.15 - 13.15 : Lunch 13.15 - 14.00 : Closing
Schedule DKI Jakarta ( 10 - 11 April 2008) Day I. Moderator dr. Achmad Hudoyo , Sp.P(K) 08.00 - 08.30 : Registration 08.30 - 09.00 : Opening Ceremony 09.00 - 09.15 : Coffee Break 09.15 - 10.15 : TB Current Situation (dr. Triya Dinihari) 10.15 - 11.00 : Discussion 11.00 - 12.00 : ISTC (Standard Diagnosis) (Prof. dr.Anwar Jusuf, Sp.P(K)) 12.00 - 13.00 : Discussion 13.00 - 14.30 : Lunch Break 14.30 - 15.30 : ISTC (Standard Treatment and Public Health Responsibility) (dr. Dianiati KS, Sp.P(K) 15.30 - 16.40
: Discussion
Day II. Moderator 08.00 - 09.00
: dr. Fathiyah Isbaniah, Sp.P Menurunkan permasalahan TB diantara ODHA (dr. Franky Loprang)
09.00 - 10.00
: Discussion
10.00 - 10.15
: Coffee Break
10.15 - 11.15
The Role of Chest X Ray in TB Diagnosis and its problem ( d r. Ari f in Nawas, Sp.P(K))
Moderator
dr. Erlina Burhan, Sp.P
11.15 - 12.15
Discussion
12.15 - 13.15
Lunch
13.15 - 14.00
Closing
Kasus 1
In. Asbi, 27 tahun, ayah 2 anak berusia 2 dan 4 tahun datang ke praktek dr.Kartono dengan ketuhan batuk lebih dari 1 butan, nafsu makan menurun dan merasa pinggang celana menjadi lebih longgar. Dokter melakukan pemeriksaan fisis dan foto toraks dan menemukan infiltrat di paru. Dr.Kartono memutuskan utnuk memberi OAT yang terdiri dari Rifampisin, INH. Etambutol dan Pirazinarnid masing-masing 3xsehari dan meminta pasien kembali datang bita obat yang diberikan habis.
Pertanyaan :
1. Ketika merujuk ISTC, standar berapa yang tidak diikuti oteh dr. Kartono (baik standar diagnosis, terapi dan tanggung jawab kesehatan masyarakat)?
2. Bagaimana seharusnya?
Kasus 2
Ny. Karina, 34 tahun, tinggal di Bekasi, datang ke RS Persahabatan dengan ketuhan batuk darah disertai sesak nafas. Riwayat batuk sudah ada sejak 3 bulan yang lalu dan Ny.Karina biasa membeli obat di warung, namun tidak ada perubahan. Dokter poliklinik paru melakukan pemeriksaan dahak SPS dan foto toraks dengan hasil BTA (+1, +3, +1) dan foto toraks menunjukkan ada infiltrat dan kaviti di apeks paru kanan disertai infiltrat yang luas. Dokter memberikan terapi OAT kategori I dan mengedukasi pasien bahwa pasien harus berobat secara teratur, tidak boleh putus hingga 6 bulan. Pasien setuju dan ingin datang ke poli paru RS Persahabatan setiap 2 butan untuk berkonsultasi dengan atasan rumah yang jauh.
Pertanyaan : 1. Bagaimana kesepakatan yang dilakukan antara dokter dengan pasien sehingga dapat dipastikan bahwa pasien berobat hingga setesai sesuai dengan program DOTS? ( Bahas masing -masing komponen pada kasus ini dan sesuai dengan standar ISTC)
Kasus 3
Tn. Akrin, 23 tahun, alamat Desa Sari Asih, Bogor, datang dengan keluhan nafsu makan turun dan Bering demam tidak terlalu tinggi, kadang disertai keringat pada malam hari. Dari keterangan ibu pasien sejak 4 tahun yang lalu, pasien mengkonsumsi narkoba melalui jarum suntik. Pada pemeriksaan fisis di leher ditemukan pembesaran kelenjar dan ronki di kedua lapang paru. Dari pemeriksaan dahak menunjukkan hasil BTA (+2, +1, +1). Dokter memberikan OAT kategori I.
Pertanyaan :
1. Diskusikan mengenai impiementasi ISTC pada kasus ini! (Standar berapa yang dipenuhi dan yang tidak dipenuhi?)
Kasus 4
Ny. Nori, 35 tahun, datang ke Puskesmas dengan ketuhan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu. Di Puskesmas dilakukan pemeriksaan dahak dan didapatkan hash BTA (+3). Dari anamnesis didapatkan bahwa 4 tahun yang lalu, Ny.Nori pernah mendapat OAT di Puskesmas yang sama sehingga dokter memutuskan untuk memberikan OAT kategori 2. Setelah 2 butan berobat, pasien tetap merasa batuk dan bertambah Bering.
Pertanyaan : 1. Apa yang harus dilakukan sesuai dengan ISTC?
Indonesia : 22 High Burden Countries
--a-=
Gambaran TB Terkini
,. India L Chh 3. Indonesia d. Bai,glad.sb S. N10erIa 0. Po.ISUn 7. Sdetb Abka I. Ptlllippines
000 0000 00000 0000 00000 0300 0000 0 0
t 10. Etllkpl. II. Kenya M. ORC 13 Ykt Na,n am t# UR Tanianla r`' t: 1U.tiI tI Thailand Zlmbabw. C•m pdu iI. Nyamlar 20. Ugand. 21 Afghanistan 22
^^kl
Chtn. Indonesia iO 10%
era..... a•
Mul0Ttgq se
Subdit Tuberkulosis Direktor Jenderal PP & PL Deparlemen Neseflafan RI
I q.•.l%--i^ 70•t.
PENYEBAB UTAMA MENINGKATNY BEBAN MASALAH TB (1)
PENYEBAB UTAMA MENINGKATN^A 6 BEBAN MASALAH TBC (2)
• Kemiskinan ...
• Perubahan Demografik ... meningkatnya penduduk dunia
negara sedang berkembang • Kegagalan program TB selama ini akibat : Tidak memadainya komitmen & pendanaan Tidak memadainya organisasi pelayanan TB Tidak memadainya tatalaksana kasus Salah persepsi terhadap manfaat & efektifitas BCG
• Dampak Pandemi HIV/AIDS ... koinfeksi dengan HIV akan meningkatkan secara signifikan resiko berkembangnya TB
Infrastruktur kesehatan yang buruk
m.l
ra Program
n/O a..a
Program Nasional Pengendalian TB Indonesia Vlsi TB tidak lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat
Misi • Menjamin setiap penderita TB Tmempunyai akses terhadap • diagnosis yang bermutu tinggi, pengobatan adekuat dan • Kesembuhan
• Menurunkan kesakitan dan kematian TB • Mengakhiri ketidakadilan dan mengurangi dampak sosial ekonomi akibat penyakit TB ..-1
1. Flo7anr
--
National TB Program Indonesia 1
TUJUH STRATEGI UTAMA Ekspansi IPerluasan Jangkauan dan Peningkatan Pelayanan DOTS yang Berkualitas 2 Menghadapi tantangan TB -HIV & MDR TB J. Melibatkan seluruh Tenaga Kesehatan & seluruh Unit Pelayanan Kesehatan 4. Keterlibatan Penderita dan Masyarakat Didukung dengan: 5. Penguatan Kebijakan dan Kepedulian (Ownership) e Penguatan sistim pelayanan dan pengelolaan program
0000 00000 11000
Melibatkan seluruh Tenaga Kesehatan & seluruh Unit Pelayanan Kesehatan
0000
0000 0 o
• Perluasan Pelay anan DOTS di Rumah Sakit / BP4 melalui Jejaring DOTS RS/BP4
• Perluasan PPM ( Public Private Mix) (DPS, Rutan /Lapas , PoIRI, TNI,dII)
• Perluasan ke^a sama dg LSM/NGO yg memiliki UPK • DOTS di Work Place • Perluasan kerja sama dgn Org Profesi utk memfasilitasl DOTS di DPS: IDI PDPI PAPDI IDAI PAMKI POGI ISFI PPNI 161 • Implementasi ISTC & PCTC (Patients ' charter for TB Care)
■
1. Penelitian operasional
5 ELEMEN STRATEGI DOTS k7 Komitmen politis ig Jaminan (& Diagnosis dengan Ketersediaan OAT mikroskop Yg bermutu
Sejarah DOTS
L
000 000' 00000 0000
0a^oo
• 1994 Uji coba di Jambi o^ o Jawa Timur ; dengan bantuan dari NTP , WHO, KNCV • 1995 : DOTS menjadi strategi Program Nasional
• 1993: KNCV memperkenalkan "DOTS" di Indonesia : uji coba di Sulawesi Tengah dan Sulawesi Utara • Penerjemahan Pedoman DOTS ke bahasa Indonesia
411/
• 1994 : Ekspansi ke 4 Propinsi di Sulawesi, Diret:tlyrObserved
00 Monitoring dan evaluasi
(1) Pengobatan jangka pendek dgn pen gaw4§pn d4nsuf g
Target Program
Kronologi penanggulangan TB di Indonesia Persiapan dan Implementasi DOTS
O Angka konversi > 80% O Angka sembuh >85% O Angka kesalahan CC slide dahak <5% O Cakupan penderita TBC BTA(+) >80% pada 2007
0000 003.00 0000 00000 3000 Ga0 O O
Maintenance dan Sustalnability DOTS
I n
1995
T.Mi.ka ^.leuynn.,. •r.
N
s
F
a
-
2000 Ekspansidan 2005 Udensifika '-DOTS--
•Uj i eob a D O T S dib eberapa
^P.ryawunl. v,vrl.sl
^ce.denas -7B •Advok. oL fund risin g
Puskesmas dan •P5DM PMwn Mn•k Ttmm •p5 . Wnd.• M•^
evaluasi
Aneka W brow
Pedomon
- TB (stepwls . ir.lning)
-Ek.
p ansl dl PUi W em.s 8 BP A tra ^P.^w.....n •Pengnmbangan bll .a (utkan RS P•n.erlntat. & • aw, Ore •. n 3•n.In.k,w •Penau.tan -t•Penerapan DOTS di f ^^ s 1 .ez
w V •LSM ker, :A r2 F K. d, : Pe"dldlkan Kep, ll NwwM rB
National TB Program Indonesia 2
Alur Diagnosis TB Paru
JEJARING UPK PELAKSANA DOTS
000
Suspek TB Parui Pemenksaan dahak m*roskopis H.{I.BTA
/Hull BTl1
C
\
Mua BTA
Anbbiotik Non-OAT
'\_ p bb\ P«MIY.n
J
WmMtu.n d.ho nllloo.lorls
IFoto l toraks 6 peltmbangan dokler
\
yBTz^
H..11 BTA
T -- fold tl.t. P.NmBNa.n OoYfl1_ .I
•
PILIHAN PENANGANAN PASIEN BERDASARKAN KESEPAKATAN ANTARA PASIEN DAN DOKTER.
1
•Bukan TB
Menuju Target Global 2005
Mulai 1I Konsultasi P"'p°n'lan
P.ngobataTl
RR
t 7,71
D ^ ' Progress in 2000-2001
Progress in 2002-2003
Press :n 2001-2002
1 -CH Rumah Sakit'i
C.s. D.i.nbonIR.t. (Q
di Puskesntas
- N.nmM IS
Apa yang sudah kita dilakukan ?
Insid . n. P.n.vila Baru BTA (.)
K.Y.r Mrll .r. P.noo C lan Ps MS • ^i1 yl nir
Jational TB Program Indonesia
Prop'. ,,
M0.n..N
Pusk as yg moeaksinakan DOTS
000 0030 00000 CCOO 00000 o coo 0000 C U
BJ.iN.
eFi)auw
1
'
"if
If At iH C(N' ER INVOLVED IN DOTS -.eJ\ - sD. eJ s el Irc ^
Keterlibatan Rumah Sakit Dalam Program TB
OCOCO C CCC 00300 0000 cc C
SITUASI EKSPANSI DOTS PADA RUMAH SAKIT POTENSI RUMAH SAKIT 4 PENEMc A.N KASUS LEBIH BAIK + KONTRI;3USI MENINGKATKAN CDR PUSAT RUJUKAN PASIEN RUJUKAN DALAM CASE MANAGEMENT TB
OOC
KENDALA + SAAT INI •
KOMITMEN PEMILIK RS MASIH LEMAH
•
CASE HOLDING SULIT ! ANGKA KESEMBUHAN RENDAH DAN DO TINGGI
•
MANAJEMEN KASUS TB BERVARIASI
•
BEBERAPA PRAKTISI -PERBEDAAN PERSEPSI TERHADAP STRATEGI DOTS
•
JEJARING BELUM TERBENTUK
Perkembangan Implementasi Strategi DOTS di RS/ BP4 di Indonesia
■ Marel 2005 ■ Maret 2006 D Feb-07
Region
:005 00
b d..r1..,
NSy.ny.wM d S
xaw Diu N.,m..n.,--)nom
National TB Program Indonesia 4
Donor Support to Provi nces - phased expansion
Pelayanan DOTS di Indonesia Juml.h
01.03 2 0003 (GF a Am )
Penduduk
2" jut. JumI.h Provinei 33 73 J-1.h Khl Kota as
Unk ela yana e hata n
Total
P ekq P^ R h .kR -R - RS P V RS BU RS TNI • RS Sw.e RS
Dokt>3c r Sw
d
DOTS '"`
,.3628
200
2g
26 (100%)
426
70 (2!%) ,^ J s (100%)
0 72i 62 g
04 2004 (GF 16 Pro.,
(U%)
i
r.
Lie •. e.
-
Q5 2004 (GF H Prom )
13 (60%)
Q9 2005 (GF 21 Prom)
23%) g.F) 6%) 6 (26%)
7 777
^j- MWaW
Yry'Ym MMai^
GFAiM El GOVT L] KNCV. . CIDA• TBOTN t-. USAIO. USAID. U ` USMD ^7^^r^^ peV.'^ MWOnuI.
000 0000 00000 0000 00000 0000 0000 0 0
Terima Kasih
National TB Program Indonesia
5
Standard Internasional Untuk Diagnosis & Tanggung Jawab Kesehatan Masyarakat
TB MASALAH PENTING DARI DULU SAMPAI SEKARANG
Anwar Jusuf The brother of King Oskar II died from tuberculosi> i.n 1852, age 25.
Didukung oleh : WHO Dutch Tubeculosis Foundation ( KNCV ) • American Thoracic Society (ATS) • International Union Against Tuberculosis & Lung Diseasel (IUATLD) • US Centers for Disease Control & Prevention • Stop TB Partnership • Indian Medical Association • Organisasi Profesi Indonesia IDI, PDPI, IDAI,PAPDI. POGI. PAMKI
Tujuan • Memberi gambaran penanganan TB yang diterima Was di setiap tingkat pelayanan. • 4 semua praktisi (pemerintah dan swasta) • 4 harus mengunakannya dalam menangani pasien yang diduga atau menderita TB
ISTC Terdiri atas 17 standar • 6 standar diagnosis • 9 standar terapi • 2 standar tanggung jawab kesehatan masyarakat
1
Standar 1 • Setiap individu dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau Iebih yang tidak dapat dipastikan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis
Standar 2 • Mengapa 2-3 minggu ? • Penelitian di India (2005) - Kasus TB yang terdeteksi meningkat 46% pada pemeriksaan setelah batuk 2 minggu dibanding batuk 3 minggu
• Semua pasien yang diduga menderita TB paru , ( dewasa , remaja dan anak yang dapat mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan mikroskopis sputum sekurang -kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali.
l
• Bila memungkinkan minimal 1 x pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari
Standar 3 • Pemeriksaannya mudah, dapat dilakukan di hampir semua pusat kesehatan • Data terakhir : - Pemeriksaan sputum I positif 83-87% sputum II positif bertambah 10-12% sputum III positif bertambah 3-5%
• Pada semua pasien yang diduga menderita TB ekstra paru , ( dewasa, remaja dan anak ) harus diambil bahan pemeriksaan mikroskopis dari kelainan yang dicurigai. • Bila tersedia fasiliti dan sumber daya, juga harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi
2
Standar 4 • Sedikit M . tb yang ditemukan pada ekstra paru • Pada pleuritis tb : BTA (+) hanya 5-10% • Pada meningitis TB lebih rendah lagi • Biakan dan pemeriksaan histopatologi lebih penting (spt biopsi jarum pada kgb)
• Semua individu dengan foto toraks yang mencurigakan akan TB harus menjalani pemeriksaan sputum secara mikrobiologi
Standar 5 • Hasil penelitian dari 2229 pasien yang di foto toraks, 227 dianggap sebagai Tb -> 36% ternyata BTA (-) sisanya (2002 pasien) yang dianggap tidak TB ternyata positif kultur BTA pads 31 pasien. Pada penelitian ini juga didapatkan bahwa dari 162 yang kultur (+) ternyata 32 kasus tidak menunjukkan kelainan foto toraks
• Diagnosis TB paru , BTA negatif harus berdasarkan kriteria sebagai berikut : - pp emeriksaan mikroskopis sputum ne gg atif paling kurang 3x (termasuk minimal lx terhadap sputum pagi hari), - foto toraks menunjukkan kelainan sesuai TB, - tidak ada respons terhadap antibiotik spektrum luas - Bila ada fasiliti , pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan . Pada pasien dengan atau diduga HIV , evaluasi diagnostik harus disegerakan
• Foto toraks bermanfaat pada kasus-kasus BTA (-)
Fig' M wwLM.ppoic^ to uv Ai•p^o.^ 1 spRUm .nrv^ .p>dre puimon .ry W6roio.s A..r^w+...•••u.e r ^.w r^wr to
Thee nep. IM
.nN.n
Standar 6 ,
&W -.p.CbW nlnirro6^ . k («cFWrp a^u 16 drA• 1 f l q, .olen..l
Diagnosis TB intratoraks (paru, pleura,KGB hilus/mediastinum) pada anak dengan BTA negatif harus berdasarkan - foto toraks yang sesuai dengan TB dan
R.p.M .µbm mwweopy
- terdapat riwayat kontak dengan penderita menular atau bukti infeksi tb (uji tuberkulin/interferon gamma release assay positif). - Pada pasien demikian , bila ada fasiliti harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari batuk, bilasan lambung atau induksi sputum.
3
Standar 16 • Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien TB seharusnya memastikan bahwa semua orang (khususnya anak berumur di bawah 5 tahun dan orang terinfeksi HIV), yg mempunyai kontak erat dengan pasien TB menular seharusnya dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi intemasional. • Anak berumur di bawah 5 tahun dan orang terinfeksi HIV yang telah terkontak dengan kasus menular seharusnya dievaluasiuntukinfeksilaten M.TB maupun TB aktif
• Semua penyelenggara pelayanan kesehatan seharusnya melaporkan TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku
4
STANDARD INTERNASIONAL UNTUK TERAPI TB t-
Prasyarat utama OAT yang bermanfaat 1. Aktiviti bakterisidal d^n Aktiviti sterilisasi
Fil'i Dianiati KS Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI-RSP JAKARTA
Kemampuan untuk mencegah terjadinya resistensi terhadap obat penyerta
Tabel 1. Tingkat aktiviti bakterisid obat anti-tuberkulosis in vitro
Tabel 2. Derajat aktiviti OAT
Aktiviti bakterisid terhadap
ktiviti
M.Th giat M.Tb lambat berkembang biak pH asam Ph netral Streptomisin INH Rifampisin Etambutol Pirazinamid
+++ ++ ++ ± 0
0 +
0 0 ( D-Pti. Giorr 19/6)
Tinggi INH
• Definisi : kemampuan obat untuk membunuh kuman tb pada beberapa hari setelah pengobatan • Pada pasien TB yang diobati dengan 1 obat atau kombinasi pada 2 minggu pertama 4 penurunan log cfu 4 tidak ada obat lain ataupun kombinasi yang lebih superior dari INH pada 2 hari pertama • INH - aktiviti bakterisidal dininya sangat tinggi
Sterilisasi
INH Rifampisin
Rifampisin
Pirazinamid Etambutol
Etambutol
Rifampisin INH
Streptomisin Rendah Pirazinamid Tiosetason
Aktivititi bakterisidal dini
Bakterisidal dini
resistensl
0 + +
+ ± ++
Pencegahan
Streptomisin Streptomisin Pirazinamide Tioasetason Tioasetason etambutol
Nd PZA ;H S6l RMP EME INI`. SHRZE L
uH H
Figure 1. Early, two-day bactericidal activity of anti-tuberculosis drugs, measured as the reduction in colony-forming units in sputum
1
Aktiviti sterilisasi
Number of organisms
Dehnis, ; kemampuan untuk membunuh kurnan persists Grosset membagi 2 komponen dari kennoterapi ketidakmampuan membunuh kuman yg tumbuh cepat berlokalisasi sebagian besar di ekstraselular 4 meningkatkan gagal terapi Ketidakmampuan membunuh persister meningkatkan kekambuhan Persister;metabohk aktiviti rendah replikasi lambat daripada kuman yang berada di dinding kaviti R - mempunyai kemampuan sebagai aktiviti sterilisasi
Kemampuan untuk mencegah resistensi terhadap obat penyerta
Duration of chemotherapy
Figure 2. Schematic presentation demonstrating the mechanisms for treatment failure and disease relapse . Reproduced from by the permission of the publishes Excerpta Medics.
1S;
• Kemampuan obat untuk mencegah seleksi mutan yang resisten terhadap obat penyerta • Tidak semua OAT mempunyai kemampuan yang sama untuk mencegah resistensi terhadap obat penyerta
o
r-i -I F
-
REAP Std _MB TH Figure 3. Ability of an anti-tuberculosis drug to prevent as a companion drug the emergence of isonlazid resistance
Beberapa mekanisme terjadinya resistensi kuman tb terhadap OAT • Monoterapi fungsional • Monoterapi dalam fase sterilisasi pada populasi yang spesial • Perbedaan pada aktiviti bakterisidal • Konsentrasi sub-inhibitory • Perbedaan pada post antibiotic lag phase
Monoterapi • Resistensi pada monoterapi dapat terjadi pada 3 minggu pertama pengobatan • Pada pemberian streptomisin monoterapi setelah 3 minggu resistensi 20% dan menjadi 60% pada setelah 2 bulan . Pada penelitian jika diberikan INH Baja terjadi resistensi sebesar 52 % pada hulan ke 2 dan menjadi 71 % pada bulan ke 3 . Bakteri yang tadinya sensitif terjadi spontan mutasi sehingga menjadi resisten
2
Monoterapi dalam fase sterilisasi pada populasi yang spesial
0 20 40 0-0 00 100 120 140
• Tidak semua obat kerjanya sama baik pada semua bakteri sub population • Tak satupun obat dapat bekerja pada sub populasi dorman atau latent • Obat yang mempunyai target pada keadaan spesifik ; mis pirazinamid yang bekerja pada stiasana asam
Days 89cr inilir.;.or. of treatment
Figure 4. Emergences of streptomycin resistance during ❑ onotherapy in the British Medical Research Council trial
IKonsentrasi sub inhibitory
Continuous growth PZA
RMP
Speed or Bacterial growth
Acid
spurts of
Inhibition
metabolisms
. Kuman sensitif terhadap obat - secara alamiah obat menekan pertumbuhan kuman - secara lambat . Jika obat tersebut distop - kuman akan berkembang lambat Pasien dgn gangguan penyerapan dapat terjadi konsentrasi sub inhibitory
Figure S. Special population hypothesis, indicating those bacterial populations at the start which are killed by the various drugs
Reproduced from by
the permission of the publisher Churchill Livingstone.
Perbedaan dalam post-antibiotic effect (lag phase)
.0cc i..ysin
. Ketika obat di stop ada perpanjangan waktu agar supaya bakteri tidak tumbuh kenbali (PAE=Iag phase) yang berbeda . Bila kuman tb kontak dgn OAT - maka pertumbuhan akan melemah dim 2-3 han (lag phase) dan kemudian aktif kembali . Lag phase ini berbeda untuk tiap OAT Figure 6 . LitYrgensr of raniance , o slrpeKnycin aerd/or para - amkiosalcylc add give i alom oniunalfnr kq-hKrr, hum'°i fry be permissiwi of the pubk*rer Anercan lhoracx Socotty at the AmrrKan I urg Asw,alnn
t
9 Standar Terapi
RMP+INH+E6'B
16
Figure 7. Effect of replacing streptomyon by nfampon on Culture Conversion
Standar 7 etiap prakiisi yang mengobati pasien TB mengemban tanggung jawab kesehatan yang penting Untuk memenuhi tanggung jawab ini praktisi tidak hanya wajib memberikan paduan obat yang memadai tapi juga harus mampu meniiai kepatuhan pasien kepada pengobatan serta dapat menangani ketidak patuhan bila terjadi Dengan melakukan hal itu , penyelenggara kesehatan akan mampu meyakinkan kepatuhan kepada paduan sampai pengobatan selesai.
Standar 8 (lanjutan) .. Pemberian INH dan E selama 6 bulan akan-paduan alternatif untuk fase lanjutan yang dapat dipakai jika kepatuhan pasien tidak dapat dinilai akan tetapi hal ini berisiko tinggi untuk gagal dan kambuh, terutama untuk pasien yang terinfeksi HIV
Dosis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional. Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari 2 obat (RH), 3 obat (RHZ) dan 4 obat ( RHZE) sangat direkomendasikan terutama jika menelan obat tidak diawasi
Standar 8 emua_pasien.( termasuk pasien HIV) yang Sbelum pernah h diobati harus diberi paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang biovaibilitinya sudah diketahui. • Fase awal terdiri dari RHZE diberikan selama 2 bulan. • E dapat tak diberikan pada kasus lesi tidak luas, BTA (-), HIV (-) • Fase lanjutan yang dianjurkan adalah INH dan rifampisin yang selama 4 bulan.
Standar9 .fJntuk-membina-dan -menilai kepatuhan pengobatan , suatu pendekatan pemberian obat berpihak kepada pasien , berdasarkan kebutuhan pasien dan rasa saling menghormati antara pasien & penyelenggara kesehatan, seharusnya dikembangkan untuk semua pasien. Pengawasan dan dukungan haruslah sensitif terhadap jenis kelamin dan spesifik untuk berbagai usia dan harus memanfaatkan bermacam -macam intervensi yang direkomendasikan serta layanan pendukung yang tersedia , termasuk konseling dan penyuluhan pasien
4
a
Standar 9 ( lanjutan ) Elemen utama dal am strategi yang berpihak kepada pasien adalah penggunaan carat menllai dan mengutamakan kepatuhan terhadap pP aduan obat dan menangani ketidak patuhan , bila terjadi Carat ini harus dibuat sesuai keadaan pasien dan dapa diterima kedua belah pihak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan. Carat ini dapat mencakup pengawasan langsung menelan obat ( directly observed therapy -DOT)oleh pengawas menelan obat yang dapat diterima dan dipercaya oleh pasien an slstem kesehatan
Tabell. Berbagai faktor yang mempengaruhi kepatuhan
Tabel 1. Berbagai faktor yang mempengaruhi kepatuhan (lanjutan) Faktor lerkad
TU IT E RK JLOSIS
FAKTOR YANG
INTERVENSI UNTUK
IAE1dPENGARUHt
MENINGKATKAN
KEPATUHAN
KEPATU:AAN
Faktor sosial 1 (-) Tldak ada ) anngan ekonoml dukungan sosial yang elektif Can keadaan hidup yang tdak stabii, budaya
Evaluasi kebutuhan social, dukungan social , perumahan,
(-) Layanan kesehatan
Kelersedoan informas: yang
)Slstem yang kurang
selalu sup Can tak terputus,
` an..___...... penye l enggara hubungan yang tidak
pelabhan dan mana)emee
pelayanan memadai antara
meningkatkan cara
kesehatan penyelenggara
pelayanan pasien
proses yang bertujuan untuk
bantuan sembako dan cars
kesehatan Can pasien,
tuberkulosis , dukungan
legal lalnnya, penyediaan
tenaga kesehatan lak
untuk kelompok orgar.. sasi
dan keperrayaan swam
transportasi be lokasl
lerlabh , kebanyakan
pasien setempat;
tenlang penyakd dan
pengobatan , bantuan
togas atau kurangy tidak
manajemen penyakit dan
pengobatan , stigma,
kelompok, mcbilisasi
ada pangawasan
penanganan terkait pan en.
kesukuan , gender. dan
orgenlsast masyarakal;
menjalanken tugas. tigak
pelaya* . an mulbdisiplin;
usla, pengobatan yang
opbmasl kerjasama anlar
mampu mernpredtksi
supervls : slat yang intensil;
mahal , biaya transporlasi yang unggi , keterl,baun
berbagai layanan pend:dikan
kebdakpatuhan
pelatihan pemantauan
masyarakal dan
(a) Huburgan dokler
keputuhan pasien;
knm,nal , ketenlbatan
penyelenggara kesehatan
pasien yang balk;
pelaksanaan pengobatan
penye - baran obat
untuk mengurangt stigma,
ketersedraan tenaga ahti.
langsung
tenarang
dukungan keluarga dan
kanan dengan sistem pendukung pasien, )am
masyarakat
kerja yang fleksibel
Tabell. Berbagal faktor yang mempengaruhi kepatuhan ( lanjutan)
Tabell . Berbagai faktor yang mempengaruhi kepatuhan ( lanjutan) F law terkan kondia : (-) Pasren tangs ge)ala. penggunaan neat tenarang gangguan mental karena ketergantur dan obat, depne,.
Penyuluhan lentang peng9unan obat pc yedaan
: ntormas:
tenlang tubeMUbYS don kebun:han menjalan, pengoha:a-.
aktor terkart
dan sties psaobgi
1.1 Pengetahuan tenting TB. penyuk,han penggunaan obat pembenan mlormas: tentang TB dan kebutunan menial"' pengobatan Faktor terkait pengobalan
(-) Paduan obal yang rumdepek samrang otat tonsKnt
pasien
Penyu : uhan lentang penggunaan obat dan etek sampno obat, penyuluhan kepalulun perggunaan Wat r.omt,nas, dusts letap, dukungan pergantasan pengobatan dtsesualkan dengan kebutunan pas- yang bens:ko
(-) Lupa, penyalahgunaan
Hubungan pengobatan,
obal, depresi, stres
penentuan tu)uan bersama.
psikologl, pengualan ak,bat stigma
bantuan pengrngalan ; insentif dan! atau dorongan ; surat
(.) Keyakinan akan keelekt,fan pengobatan ,
pengmbatan , tempos pengingatan atau kunjungan
mbtnasl
roman kepada pas,en yang mangku
1.,....w r.., r..,..s. w astir n....•r^•^..,,..,
t dale paten perselrquan ( tenets alau uerhal untUk kontml berrara atau ren-ana pengobatan peman:auan dan pent-, yang terns 'f oc us.
5
Standar 10 Standar 11
S^mua pasien harus dimonitor responsnya terhadap tekiwi P nilaia tterbaik pada penderita TB adalah perneriksaan dahak mikroskopik berkala ( 2 spesimen) paling tidak pada fase awal pengobatan selesai (2 bulan ), bulan ke lima dan pada akhir pengobatan Pasien dengan sedian apus dahak (+) pada pengobatan bulan ke 5 harus dianggap sebagai gagal pengobatan dan pengobatan harus dimodifikasi secara tepat ( lihat standar 14 dan 15)
. Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respons bakteriologis dan efek samping harus disimpan untuk semua pasien
Pada pasien TB ekstraparu dan anak - anak, respons pengobatan terbaik dinilai secara klinis . Pemeriksaan foto toraks umumnya tidak diperlukan dan menyesatkan.
Tabel S . Gambaran klinik mengarah ke infeksi HIV pada pasien tuberkulosis'os
Standar 12 • Di daerah dengan prevalensi HIV tinggi pada populasi umum dan daerah den g an emungkinan TB dan infeksi HIV, muncul bersamaan , konseling dan uji HIV diindikasikan bagi semua pasien TB sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. Di daerah dengan preva ! ensi HIV yang lebih rendah, konseling dan uji HIV diindikasikan bagi pasien TB dengan gejala clan atau tanda kondisl yang berhubungan dengan HIV dan pada pada pasien TB yang mempunyai riwayat risiko tinggi terpajan M.
1 Riaaru
- bdeks: , ang dnularkan mdalm konrak seksual lierpcs sons (. hrnglen) ^iiflijixndwla pncunronia U. kambuh - Inf:ks; b1k,en oang beast • Raru ups z-id apat pengobatan tubcrkulons - Sara, bads, urunl ° III kg auu>2 ( I .dan banal.aal) Dump i bdan) Nscri reuosranrul sakm mends. ( dugaan kand , dus,s esofagus) • Rua rerbakar d, kak , (penphonIxanion-nrumpurhv)
Tanda
• Bekaa herpes rash Ruam bcr nl We rang gaol sarkon:a kayos, L,mfadenopati umum s;meuis Kandiduns mulct Angular che,lms
t^^r^rrrrn^a^rarlo Nrcmn: mg gtegnenr - Gomm nphrhuur ulceron..n • Parmesan, pa nic! genial u.e ernairn
Standar 13 Semua pasien TB-HIV seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu / tidaknya p engobatan antiretroviral diberikan selama masa pengobatan TB. Perencanaan yang tepat untuk mengakses obat antiretroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi.
Standar 13 (lanjutan) Mengingat kompleksnya penggunan serentak antara OAT dan ARV konsultasi dengan dokter ahli dibidang ini sangat direkomendasikan sebelum mulai pengobatan serentak untuk infeksi HIV dan TB, tanpa memperhatikan mana yang muncul leblh dahulu. Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan TB tidak boleh ditunda Pasien TB dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksasol sebagai pencegahan infeksi lainnya.
6
I
Standar 14 • Pada TB-HIV -> dilakukan terapi TB • Pada HIV stage dini, dahulukan OAT hingga fase intensif • OAT dan ART dapat diberikan bersama pada kasus HIV yang berat • Pada pasien TB-HIV --> perlu pemberian kotrimoksazol untuk pencegahan infeksi lain
Penilaian kemungkinan resistensi obat berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu , pajanan dengan sumber yang mungkin resisten obat dan prevalensi resistensi obat dalam pmasy rakat seharusnya dilakukan pada semua asien . Pasien gagal pengobatan dan kasus kronik seharusnya selalu dipantau kernungkinan akan resistensi obat Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitifiti obat terhadap RHE seharusnya dilaksanakan segera.
Standar 15 . Pasien TB yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR ) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung OAT lini kedua . Paling tidak harus diqunakan 4 macam obat yang masir cfektif dan pengobatan harus diberikan paling sedikit 18 bulan. Cara - cara yang berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan Konsultasi dengan p enyelenggara pelayanan yang berpengalamanan dalam pengobatan pasien dengan MDR- TB harus dilakukan.
Standar 16 Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien TB seharusnya memastikan bahwa semua orang (khususnya anak berumur di bawah 5 tahun dan orang terinfeksi HIV), yg mempunyai kontak erat dengan pasien TB menular sehanrsnya dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. Anak berumur di bawah 5 tahun dan orang teiinfeksi HIV yang telah terkontak dengan kasus menular seharusnya dievaluasi untuk infeksi laten M.TB maupun TB aktif
Standar 17 . Semua penyelenggara pelayanan kesehatan seharusnya melaporkan TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya ke kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan kebijakan yang berlaku
7
TB is the main opportunistic infection among people with advanced HIV/AIDS
Menurunkan Perinasalahan TB Diantara ODHA Dr. Franky Loprang
Q3__ F T1rq,
WHO - Indonesia
oat. from Thailand , 1995, lire sentinel sites
S.rkoma K.posi
73
Koksid,omrkosis
34
Krlptosporodrosls Cdonnegatovinls
• Jumlah pasien ko-infeksi TB-HIV: - di dunia 4 14 juta - di Asia Tenggara 4 3 juta
Retmn^s
• TB pada ODHA:
Mrstoplasmosls Limtoma I Bo,kdt I imio• m 2 Imunoblastik TBC
2 1
- Diagnosis TB leblh sulit (lebih sering BTA Neg, X-ray iebih shift diinteruratasi)
869 I 64% - Manifestasi klinis lebih berat,
Pnr onia Lekoensetalnpa0 6 Salmonelosis I 4
- TB merupakan penyebab kematian utama, namun sebenarnya TB dapat disembuhkan
33 Wasting syndrome 59 Pneumonia limtoid 7
• 60% ODHA berkembang TB; 40% kematian ODHA terkait dengan TB
fala Sun Di MV-AIDS DepKes RI DesemWr 2006
No. of AIDS Cases in Indonesia last 10 years up to Dec 2006
TB dan AIDS 9000
70%
Risiko TB selarna hidup 60%
1000 7000
60%
6000
50%
$000
40%
4000
tw. 1.11
0000
30%
2000
20%
1000
10%
0
0%
-
PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+
^^
2001
tai
f.
2002
111
`:
200 3
^- Cnn,,,la
200.
2005
2006
l,vr
Indonesia merupakan negara dengan pertumbuhan epideml HIV yang tercepat di Asia
Estimasi Tren Epidemi HIV di Indonesia, Tahun 1989-2020
Permasalahan HIV dari tahun ke tahun rnehingkat secara dratis Penting untuk menurunkan
TB merupakan salah satu penyebab Mama
permasalahan TB
kesakitan dan
dan sebaliknya
disntara ODHA
kematian pacia ODHA lldll:.0 JIJ10 1+'ll01 vli40 11i 4^1 111f11P r'
Kegiatan-Kegiatan Untuk Menurunkan Permasalahan TB Diantara ODHA:
❑ Intensifikasi penemuan kasus TB ❑ Isoniazid PreventiveTherapy (IPT) ❑ Pencegahan penularan TB di unit pelayanan
Intensifikasi Penemuan Kasus TB: • Kepada semua ODHA harus dilakukan skrining berkala terhadap gejala -gejala I tanda -tanda TB (batuk > 2-3 minggu, demam, keringat malam, BB menurun, limfadenopati)
• Skrining tersebut harus dilakukan: - Setelah VCT - Secara teratur selama pelayanan HIV (sebelum mulai ART dan sementara ART)
• Skrining juga harus dilakukan kepada mereka - Tinggal di tcmpat banyak crang berkumpul (peniara, barak, dll) - Injecting drug users (IDU's)
Intensitikasi Penemuan Kasus TB Keuntungan:
Screening secara berkala akan tanda-tanda dan gejalagejala TB
Diagnosis dini TB
•Memutuskan penularan TB (oleh pasien TB menular)
Beberapa Fakta. • Didaerah dgn prevalensi HIV tinggi 4TB BTA Neg dan TB EP menirrgkat • Angka kematian pasien HIV yg terinfeksi TB jauh lebih tinggi daripada pasien HIV tanpa TB, terutama pada mereka yg BTA Neg dan EP • Keterlambatan diagnosis rB merupakan penyebab penting dan tingginya angka kematian pasien HIV dgn TB BTA Neg atau EP
•Menurunkan resiko penularan TB nosocomial
pada ODHA •Mencegah kematian
IMPROVING THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SMEAR NEGATIVE PULMONARY AND EXTRAPULMONARY TB
Diagnosis dini TB BTA Negatif pada ODHA: - X-ray ( menjadi andalan utama), - Biakan (bila mungkin), - Pemeriksaan klinis oleh dokter untuk memastikan apa perlu pengobatan TB segera dimulai tanpa terlambat, - Pemberian antibiotik , utk maksud sebagai alat-bantu diagnosis , tidak di rekomendasi lagi.
Tanda gawat (sakit berat)
sae.w ■ rw MU.^a z?.
_^
Bila terdapat salah satu dari gejala: -Tdk dapat bejalan bila tdk dibantu,
N'r r.••
Sµvn.M W.^^..'
-Frekwensi pernafasan >30/menit, -Demam >390 C, -Denyut nadi >120/menit q,aw..b ■nr' .1,r^bY . M. ' ! fi. uwb^rnu wrr..rrew ' a.eo.+•.
TB Ekstra Paru pada ODHA: • Diagnosis pasti sangat kompleks dan suit, terutama di UPK dengan fasilitas yg minim TB kelenjar limfe 4 biasanya Dx dapat dipastikan dgn aspirasi atau biopsi
Limfadenitis TB Harus dicurigai bila pembesaran kelenjar - diameter > 2cm,
- asimetris, - Tidak nyeri raba,
• TB Ekstra Paru lainnya: - TB miller, - Pleuritis TB, - Meningitis TB - Pericarditis TB
Biasanya ditangani tanpa konfirmasi secara bakteriologis atau histologis. • Merupakan salah satu kriteria penentuan clinical stage H/V/AIDS 4 stage 4.
Isoniazide preventive therapy (IPT) • Belum di rekomendasi untuk Indonesia, alasan: - Endemisitas TB tinggi - Sulit utk menyingkirkan TB Aktif
- kenyal, - teraba fluktuasi, - terbentuk fistula, - biasanya terdapat didaerah cervical atau ketiak, - Adanya gejala-gejala umum TB: BB menurun, keringat malam, demam
DD: malignancies atau infeksi bakterial lain 4 perlu aspirasi utk pemeriksaan cytology dan mikroskopis BTA)
Pencegahan Penularan TB di UPK dan di Tempat Banyak Orang Berkumpul • Merupakan tanggung jawab petugas di pelayanan kesehatan • Semua unit pelayanan kegiatan TB-HIV harus melaksanakan prosedur pencegahan yg realistik: - Secara administrasi - Secara kontrol lingkungan utk memastikan pencegahan penularan TB
• Klinik HIV yg melayani DOTS harus melaksanakan upaya spesifik, misalnya: - Ruang tunggu yg terpisah - Waktu pelayanan yg berbeda - Ventilasi yg benar - Pelayanan DOTS •luar-gedung•
Pencegahan dgn Prosedur Administrasi • Skrining semua pengunjung untuk identifikasi siapa yg batuk >2 minggu segera setelah mereka tiba di UPK • Ajarkan pada pasien menutup mulutnya pada waktu batuk • Siapkan masker atau tissue kepada pasien2 dgn gejala TB (suspek TB) • Pasien / suspek TB ditempatkan diruang tunggu yang mempunyai ventilasi yg balk atau diluar • Pelayanan kepada pasien / suspek TB supaya didahulukan atau cepat dilayani
Pencegahan dgn Prosedur Kontrol Lingkungan • Ventilasi ( secara alami & mekanis): - Biarkan pintu dan jendela terbuka - Gunakan ruang tunggu terbuka (dinding setengah dan beratap) - Gunakan kipas angin - Pengumpulan dahak dilakukan diluar (bukan dalam ruangan) dan jauh dari orang lain • Filtration & ultraviolet germicidal irradiation: Memerlukan teknologi yg lebih kompleks dan mahal
Five steps for preventing TB transmission in HIV care settings i From W iC gudelincs
Kegiatan - Kegiatan Untuk Menurunkan Permasalahan TB Diantara ODHA: Step I Screen
early recognition of cases or suspects
Step II Educate
cough hygiene
L Step Ili Separate
I Step IV
[Step
❑ Intensifikasi penemuan kasus TB i Isoniazid PreventiveTherapy (I PT)
❑ Pencegahan penularan TB di unit pelayanan Provide HIVIAIDS services prompt senrices to reduce exposure
V Investigate for TB or refer TB diagnosis on see or prompt referral l
VNEM VM ©@Z\ EL1 J PMV
Pendahuluan
The Role of Chest X Ray In TB Diagnosis and Its Problem Arifin Nawas Department Pulmcnology & Respiratory Medicine Department University of Indonesia Persahabatan Hospital, Jakarta
Observer Error (1)
• Masih banyak dokter yang menganggap penegakkan diagnosis TB paru dapat dilakukan hanya dengan pemeriksaan radiologi saja. • Pengalaman dilapangan dan penelitian menunjukkan tidak ada pola gambaran radiografik untuk diagnostik TB. • Banyak kelainan paru yang menunjukkan kesamaan penampakan radiografik dan dapat menyerupai TB. • Lesi yang diduga TB juga dapat mengambil hampir seluruh gambaran
Observer Error (2)
Observer error under-reading and over-reading of radiographs (mostly unselected survey radiographs) Experience 0 0r (R.ir.nc.) Frv. V.'. • 2 R.ae.n wa -y"' 3 Mw r.dwapiry 4 oarue TiL..u4.s Na... nu. red-F.pey 5 R...r p.n.7 (nu. radep.pey d 15 000
Number of
Under- reading Over- rearing
readers
(%)
(94)
1-4 yes,.
37
28.0
180
5-9 years
37
192
110
>10yean
88
17.6
170
Ural .r.dvlp (X) ar..+ano 111 25 27 32
7 17
32
is
39
12
Mud.nb 10 nM.p. p.r fIm) (a) s150 re.dr:• (8) eu 8. .'8..r ,.rf....Moed fum . panel d r.Odnp.. aid d1..).p.leiWb 0r^ A IGraq [.
[i 28
1-500 Oen. annuaty
43
224
5 000-20 000 61m. .m4e0y
48
240
>20 000 f8ce annually
41
152
17 5 so I
1.
05 03
• Foto toraks sensitif tetapi tidak spesifik untuk TB. • Diagnosis TB tidak bisa ditegakkan hanya dengan foto toraks -), bisa overdiagnosis serta missed diagnosis • Foto toraks bermanfaat pada kasus-kasus BTA (-)
Average d all read, -,
21.8
1 9' S' -
•Studi di India 4 2229 pasien TB dengan foto toraks : O 227 pasien yang dianggap sebagai TB, namun 36% BTA (-) I O 2002 pasien yang dianggap bukan TB, ternyata positif kultur BTA pada 31 pasien. O 162 yang kultur (+), ternyata 32 kasus tidak menunjukkan kelainan foto toraks
1
M eV.ttMne -- b e o G .gwa of .poWm emex ne -
La
mpury . IOSOdoes
er.........w a I..«p I...e... ie
Ilustrasi Kasus 1 (1)
SNumn occopyto AF8
^.e ne,.^...m..n Blo.aeo . nrum .nemKn)bieY (.et4Mp .Idi TB & -,p- M'aW^MapQl.nlw.)
M
I+O'pv.m.nt
Cl
l1
1 ,dpr .pn end Mncan . hWjemeM
Ny. N, 47 tahun, Batuk lebih dari 3 bulan, kadang-kadang disertai sesak. Sudah diobati dengan antibiotik berulang kali, batuk terus berlangsung, disertai dengan nafau makan yang menurun karena menurut pasien disebabkan oleh sesak nafas. Oleh dokter, pasien juga diobati sebagai asma. Foto toraks terlihat dalam batas normal.
Ilustrasi Kasus 1 (2) Dilakukan pemeriksaan BTA, dengan hasil (1+, 2+, 2+). 1. Apakah diagnosis Ny. N? 2. Obat apa yang seharusnya diberikan pada pasien Ny.N?
Ilustrasi Kasus 2 •Tn.K, 32 tahun , datang dengan keluhan batuk yang hilang -timbul selama 1 tahun.
Beberapa Gambaran Radiologi Paru
2
i
L, 25 th. HIV (+) , BTA (-), Foto torakr9
L, 50 th, nw Dld 4 BTA (-)
pembsr kelj paratrakeal kanan 4 tidak di terapi 9 follow up 1 bulan
Foto toraks -? reactive TB-) OAT 3 bln4 follow up fold toraks 4
-3 Radiologis TB (•), AFB (-) 4 delayed treatment.
respons baik.
Tn. M, 53 Th. Bronkiektasis pada Bekas TB Rs ayat OAT lengkap tahun 2000 rJy M, 26 1h. TB par BTA (-y
Selelan terap. OAT 6 Wan Lesi apeks pa' s o menghilang , BTA (-)
3
i
ISTC - Standar 4 Semua individu dengan foto toraks yang mencurigakan akan TB harus menjalani pemeriksaan sputum secara mikrobiologi
Tn MB , SS Th, Pendenta dengan Bronkiektasis pada Bekaa TB dan Mikosis Parv (serologi & sputum oand,da •)
ISTC - Standar 10 • Respons terapi semua pasien harus dimonitor. Pada pasien TB paru penllalan terbaik adalah dengan pemeriksaan sputum ulang (2x) paling kurang pada saat menyelesaikan fase awal (2 bulan ), bulan ke lima dan pada akhir pengobatan. • Pasien dengan BTA+ pada bulan ke lima pengobatan dianggap sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan modifikasi yang tepat ( sesual standar 14 dan 15). • Penilaian respons terapi pada pasien TB ekstra paru dan anak-anak , paling balk dinilai secara klinis. • Pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan ( misleading)
4
I
Kategori II menolak suntikan streptomisin setelah 2 bulan terapi tidak terjadi konversi, setelah itu pasien baru mau diberikan streptomisin
J
I
OS dengan nwayat OAT, masuk dengan ETA (-)
Foto toraks setelah 2 buian, kultur (- i Foto toraks stga Diagnosis akhir
didiagnosis bekas TB dengan
Bekas T6 dengan destroyed lung
destroyed lung dd TS kambuh
Ny L.I. 47 Th, Dieungat Tumor para . temyata ETA
(o)
6
i
