Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből
Fresenius Kabi
INFO IX./33. 2007.
Tartalom:
Tisztelt Kollégák! Az orvostudományban (is) vannak örökzöld témák. Ilyen például a krisztalloid-kolloid, vagy az enterális-parenterális táplálás kérdése. Hajlamosak vagyunk vagy-vagy-okban gondolkodni, és emiatt a különböző táborok képviselői – nemzetközi kongresszusok sztárelőadói – ezeket a problémákat szenvedélyesen, sokszor végletesen kisarkítva tárgyalják. Az igazi kérdés persze mindig az, hogy mit tegyek, amikor a lázlappal vagyok kettesben. Mit írjak ma fel terápiaként? Ehhez ad segítséget reményünk szerint Claudia-Paula Heidegger és munkatársainak cikke, az enterális-parenterális táplálás kérdésében. Felfogásuk szerint az elméleti és irodalmi problémafelvetés helyett a beteg szükséglete a meghatározó és ezt az ún. „kemény végpontok” vagyis a morbiditási és mortalitási mutatók is megerősítik. Jó tanulmányozást és sikeres alkalmazást kívánva várjuk hozzászólásaikat, véleményüket. A Szerkesztőség
Eljött az ideje, hogy kombinált enterális-parenterális táplálást javasoljunk a súlyos állapotú betegeknek? Claudia-Paula Heidegger*, Jacques-André Romand*, Miriam M. Treggari*, Claude Pichard** *Geneva University Hospital, Service of Intensive Care, **Geneva University Hospital, Clinical Nutrition Intensive Care Med (2007) 33:963-969..........................1. oldal
Eljött az ideje, hogy kombinált enterális-parenterális táplálást javasoljunk a súlyos állapotú betegeknek? Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Claudia-Paula Heidegger*, Jacques-André Romand*, Miriam M. Treggari*, Claude Pichard** *Geneva University Hospital, Service of Intensive Care, **Geneva University Hospital, Clinical Nutrition Intensive Care Med (2007) 33:963-969
Bevezetés A súlyos-kritikus állapotú betegeket kezelő orvosok számára évtizedek óta a legfontosabb az életműködések stabilizálása, a hemodinamikai- és légzési funkciók támogatása és az infekciókontroll volt, miközben a táplálás háttérbe szorult. Az utóbbi évtizedben azonban növekvő számú evidencia igazolta, hogy az optimális táplálási terápia pozitívan befolyásolja ezen betegek életkilátásait. A kritikus állapotú betegekben fennálló katabolizmus fehérje lebontással jár, hogy energiát és aminosavakat biztosítson a szervezet számára. Ez a folyamat azonban protein-energia malnutrícióhoz, a szö-
Fresenius Kabi INFO IX./33. 2007.
1
PA R E N T E R Á L I S
TÁPLÁLÁS
Kabiven Kabiven Peripheral
teljesértékű parenterális táplálás a 3 kamrában
- a perfekt All-in-One a betegek 80%-ának megfelelő összetétel, 2 éves kortól adható
2 évig tárolható szobahőmérsékleten igazolt kompatibilitás vitaminokkal, nyomelemekkel, elektrolitokkal
centrális-, vagy perifériás vénás alkalmazás
Kabiven emulzió infúzióhoz 1026 ml, 1540 ml, 2053 ml, 2566 ml Kabiven Peripheral emulzió infúzióhoz 1440 ml, 1920 ml, 2400 ml MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL: A Kabiven egy három rekeszből álló infúziós tasakban kerül forgalomba. Minden infúziós tasak különböző térfogatmennyiségeket tartalmaz, a hét kiszerelés méretétől függően. Terápiás javallatok: Parenterális táplálás olyan felnőtt betegek és 2 évnél idősebb gyerekek esetében, akiknél orális vagy enterális táplálás nem lehetséges, nem elégséges, vagy ellenjavallt. Adagolás és alkalmazás: Az adagolást és az infúzió sebességét a zsír eliminálásának és a glükóz metabolizmusának képessége szerint kell meghatározni. Az adagot individuálisan kell meghatározni. A kiszerelés méretének megválasztását a beteg klinikai állapotának, testtömegének és táplálék igényének megfelelően kell elvégezni. Az infúzió sebessége: Az infúzió maximális sebessége a glükóz esetén 0,25 g/ttkg/óra. Az aminosav dózis nem haladhatja meg a 0,1 g/ttkg/órát. A zsír adagja nem lehet több, mint 0,15 g/ttkg/óra. Az infúzió sebessége nem lehet több, mint 3,7 ml/ttkg/óra (ami megfelel 0,25 g glükóz-nak, 0,09 g aminosavnak és 0,13 g zsírnak, testtömeg-kilogrammonként). Minden egyes Kabiven infúziós kiszerelés beadásának ajánlott időtartama 12-24 óra. Ellenjavallatok: Ismert túlérzékenység tojás-, szójafehérje, vagy bármely segédanyag iránt.Súlyos hyperlipaemia. Súlyos májelégtelenség. Súlyos véralvadási rendellenességek. Az aminosav-metabolizmus veleszületett zavarai. Súlyos veseelégtelenség, ha nincs lehetőség haemo- vagy peritonialis dialysisre. Shock. Olyan hyperglycaemia, amely óránként több, mint 6 E inzulin adását igényli. A FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA: Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden. Alkalmazási előírás OGYI-eng. száma: 3137/40/2002. Kedvezményes nettó kórházi ár: KABIVEN INF. 1026 ml 4X1026 ml: 28 522, KABIVEN INF. 1540 ml 4X1540ML : 30 416, KABIVEN INF. 2053 ml 2X2053 ml : 15 979, KABIVEN INF. 2566 ml 2X2566 ml : 18 022 KABIVEN PERIFERAL INF. 1440 ml 4X1440 ml: 28 500, KABIVEN PERIFERAL INF. 1920 ml 2X1920 ml: 14 605 KABIVEN PERIFERAL INF. 2400 ML 2X2400ML 15 516 Ft. Rabattakció, részletesen a honlapunkon!
Felhasználás előtt, kérjük olvassa el a részletes alkalmazási előírást!
Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 250 8350
i.hu -kab ! s u i lap se n
.fre ww w f o n t o s
egy
hon
vődmények számának növekedéséhez vezet, ami fertőzésekben, sokszervi elégtelenségben, hosszabb kórházi tartózkodási időben és rosszabb túlélésben nyilvánul meg. (ld: S.Villet, FK INFO 26., 2005.) Ehhez hozzájárul még, hogy az európai kórházakba kerülő betegek kb. 50%-a különböző mértékben alultáplált. Mindezek alapján tehát nem kétséges, hogy a táplálási terápia az intenzív osztályos betegek standard kezelésének része kell legyen. Jelentős változás volt, amikor a teljes parenterális táplálást (TPN) felváltotta az enterális táplálás (EN) széleskörű használata.
Három fontos megfigyelés azonban megkérdőjelezi az EN eredményességét: 1) A teljes táplálási szükségletet az EN gyakran csak 5-7 nap után éri el. 2) Az EN gyakorlata gyakran jelentősen különbözik az orvos által előírt mennyiségtől 3) Továbbra is jelentős zűrzavar uralkodik a táplálás elkezdésének és felépítésének kérdésében. Gyakran 7 napot is igénybe vesz, mire a teljes szükségletet először elérik. A szerzők kidolgoztak egy sémát, melyet az 1. számú ábra mutat.
Alultápláltság valószínű
p.os táplálás lehetséges
igen
Szájon át táplálás
nem igen
Szoros vércukor kontroll
EN kezdése
Az EN 20-30 kcal/ttkg/nap ≥60% - a 3. napon belül lehetséges
nem
EN lehetséges
nem
TPN a szokásos indikáció szerint
Fenntartani az EN-t és kiegészíteni PN-al, hogy a 4. napra a cél 100%-át elérjük (cél: 20-30 kcal/ttkg/nap)
igen
Az EN fokozása lehetséges
nem
igen
A kiegészítő PN csökkentése
Fenntartani az EN-t és áttérni p.os-ra
1. számú ábra
Fresenius Kabi INFO IX./33. 2007.
3
Enterális táplálás intenzív osztályos betegeknél A per os táplálásra képtelen betegekben, akiknél a gasztrointesztinális rendszer folytonossága és működése ép, az EN fiziológiásabb mint a TPN és egyúttal olcsóbb is. Ugyancsak elfogadott tény, hogy az EN fenntartja a bélrendszer integritását, immun- és barrier funkcióját. Sok vizsgálat igazolta, hogy az EN előnyös a szeptikus morbiditás, a kórházi és intenzív osztályos tartózkodási idő és a mortalitás szempontjából. Bizonyított, hogy az EN kezdésének időpontja is nagyon fontos. Egy mostanában végzett vizsgálat igazolta, hogy a későn elkezdett EN mellett magasabb a halálozás, mint a korai kezdés esetén. Az ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) táplálási- és metabolikus munkacsoportja kidolgozta az EN indikációit és kontraindikációit. (1. számú táblázat)
A korai EN a sérülés, agresszió utáni első 3 napon belül javasolt. A kitűzött táplálási célt a megadott időben azonban gyakran nem tudják elérni, különösen az intenzív osztályra történt beszállítást követően. A megfelelő energiabevitel hiánya pedig energia deficithez, a morbiditás és a mortalitás növekedéséhez vezet. Az ACCEPT tanulmány, melyet Kanada 14 kórházában, közel 500 betegen végeztek, azt mutatta, hogy az evidencia alapú táplálási terápia – mely nagyobb mennyiségek bevitelét is jelentette – a túlélés jelentős javulásához vezetett (+10%). Más vizsgálatok azt igazolták, hogy a kitűzött táplálási célokat enterális táplálás útján nehéz elérni. Genton tanulmányában szintén közel 500 betegben a kitűzött kalória bevitel 90%-át az 5. napon a betegek csak mintegy 30%-a (!) érte el és a protein bevitel is csak kb. 70% volt! Egy másik tanulmány azt igazolta, hogy az intenzív osztályos betegeknek csak mintegy 14%-a (!) érte el a kitűzött cél 90%-át a 3. napon.
1. számú táblázat Az EN (enterális táplálás) indikációi, kontraindikációi és felépítése kritikus állapotú betegekben
Általános megállapítás: amennyiben a táplálás indikációja fennáll, az EN-t előnyben kell részesíteni a PN-al szemben. Indikációk:
! ha alultápláltság áll fenn és a beteg nem képes enni ! elhúzódó éhezés (3-4 napnál több) jól táplált betegben amíg újra kezdi a táplálkozást ! 3-4 napnál hosszabb ideig tartó, nem kielégítő per os táplálkozás ! súlyos trauma és égés, szaporodó evidenciák szólnak a korai EN mellett ! vékonybélrezekciót követően a bél mukóza fenntartására, az atrófia megakadályozására, a kompenzatórikus hipertrófia elősegítésére
! a per os táplálkozás előkészítése, a bélrendszer nyitvatartása Kontraindikációk: Abszolút:
! nem működő bél: anatómiai eltérés (perforáció, obstrukció, isémia) ! diffúz peritonitisz ! súlyos shock állapotok Relatív:
! előreláthatólag rövid idejű éhezés (súlyos sérülést kivéve), béldisztenzió az EN kapcsán, lokális peritonitisz, intraabdominális abszcesszus, súlyos pankreatitisz
! végállapotú betegek ! komatózus betegek aspiráció veszély esetén (elsősorban gasztralis táplálás) ! extrém rövidbél (kevesebb mint 30 cm) Felépítés:
! korai EN (24-48 órán belül):súlyos trauma, égés, súlyosan katabolikus állapotok ! standard EN (2-3 napon belül): közepes stressz étkezésre képtelen betegben 4
Fresenius Kabi INFO IX./33. 2007.
Hogyan érhetjük el a táplálási szükségletnek megfelelő célértékeket? Az intenzív osztályos betegek hypokalóriás táplálása növeli az infekciók kockázatát, míg a kielégítő táplálás rövidíti a gépi lélegeztetés idejét. Egy korábban említett vizsgálat (Villet és mtsai) – mely egy előre elhatározott táplálási protokollnak megfelelően igyekezett táplálni a betegeket – bizonyította azt, hogy a negatív energiamérleg igen gyakori, különösen a kezelés első hetében (-5000 ― -9000 kcal!!). Minél nagyobb a kumulált energiamérleg negativitása annál magasabb a szövődmények száma (infekciók és sebgyógyulási zavarok )! Ebben a helyzetben a következő lehetőségek állnak rendelkezésünkre:
! elfogadni a hypokalórikus enterális táplálást ! az EN fokozatos növelése a kívánt célértékig ! az EN kiegészítése PN-al a 3. napon ! az EN kombinálása PN-al már a beérkezéskor Az első két lehetőség az alultápláltság súlyos veszélyével jár. Az EN kiegészítése PN-al a harmadik napra ― amennyiben a kívánt célérték nem volt elérhető – a legtöbb beteg számára biztosítja a megfelelő táplálást jelentős energiahiány felhalmozása nélkül.
A túl gyors, agresszív táplálási terápia viszont rosszabb kimenetellel jár.
Enterális táplálás szemben a parenterális táplálással Enterális vagy parenterális? Évtizedek óta viták tárgya. Az ESPEN (az Európai Parenterális és Enterális Táplálási Társaság) legújabb irányelve szerint azon betegek, akik az enterális táplálással nem érik el a kitűzött cél alsó értékét, kiegészítő parenterális táplálást kell, hogy kapjanak. A gyakorlatban a PN kezdete gyakran késik még abban az esetben is, amikor az enterális táplálással a beteg 7-10 nap múlva sem kapja meg a szükséglet legalább 60%-át! Ezt a gyakorlatot meg kell változtatni! Simpson és mts-i metaanalízisében 465 publikáció alapján hasonlították össze az EN-t és a PN-t. Végeredményként a TPN használatával csökkent halálozást tudtak igazolni annak ellenére, hogy a TPN csoportban magasabb volt az infekciók száma. Az előny a TPN oldalán még kifejezettebb volt, ha a korai TPN-t a késői kezdésű EN-al hasonlították össze. A 2. számú táblázat a TPN és az EN hatását mutatja a mortalitásra.
2. számú táblázat A TPN és az EN hatása a mortalitásra. (OR:Odds Ratio; N:a beteg száma a csoportban; n: a meghalt betegek száma a csoportban). Simpson F, Doig GS (2005) Parenteral vs. Enteral nutrition in the critically ill patient: a metaanalysis of trials using intention to treat principle. Intensive Care Med 31:12-23
Fresenius Kabi INFO IX./33. 2007.
5
A szerzők a TPN használatát javasolják akkor, ha az EN-t nem lehet elkezdeni az intenzív osztályra érkezést-, vagy a sérülést követő első 24 órában. A centrális vénás TPN alternatívájaként a perifériás PN is szóba jöhet, ennek az időtartama azonban nem haladhatja meg az 5-7 napot.
Aktuális táplálási és metabolikus kérdés: a szoros vércukorkontroll kötelező! A kritikus állapotú betegek megváltozott és fokozott metabolikus szükségleteinek megismerése vezetett a táplálás jelentőségének felismeréséhez. A fokozott fehérje katabolizmus, a szénhidrátok, lipidek és aminosavak fokozott forgalma, a szövetek és szervek károsodott perfúziója és a perifériás inzulin rezisztencia mind a szisztémás gyulladásos reakcióhoz kapcsolódnak. Van den Berghe mérföldkőnek számító tanulmánya óta ismert és elfogadott, hogy a szoros vércukorkontroll intenzív inzulin kezeléssel javítja a morbiditást és a mortalitást az intenzív betegeknél. Újabb kutatások (Glucontroll study) azonban a hypoglikémia mortalitást növelő hatását igazolták, így tehát a megfelelő energiabevitelnek döntő jelentősége van abban, hogy a szoros vércukorkontroll hatásai megvalósuljanak. Valószínű, hogy a korábbi tanulmányokban a TPN-hez kötődő mellékhatások jelentős részben az inadequat glikémiás kontrollból adódhattak. Egy dogma revíziója szükséges: alkalmazzunk kiegészítő parenterális táplálást, ha az enterális táplálással önmagában nem érhető el a táplálási cél! Amint láttuk, korábbi hiedelmekkel ellentétben metaanalízisek igazolják, hogy a TPN nem jár megnövekedett halálozással. Ezek a tanulmányok alátámasztják azt a mai táplálási gyakorlatban észlelhető áttörést, ami a TPN sokkal szélesebb körű alkalmazását jelenti.
Evidenciák igazolják, hogy az enterális táplálás az elsődlegesen választandó út. Másrészről azonban az elégtelen bevitel miatti alultáplálás malnutríció kialakulásához, vagy a meglévő állapot rosszabbodásához vezet, ami a morbiditás növekedésével jár. Ez a megfelelő táplálási protokollok alkalmazásával megelőzhető. Ha az EN inadequat, a szükségletek 100%-át PN kiegészítéssel kell biztosítani. Azt javasoljuk, ha az enterális táplálás a beteg szükségleteit három napon belül nem képes teljes mértékben fedezni, kiegészítő parenterális táplálással a 4. napra az energia- és aminosavszükséglet 100%át biztosítani kell. Ezzel egyidőben a szoros vércukorkontroll a megfelelő inzulin adagolással – elkerülve a hypoglikémiát – feltétlenül szükséges. Ezzel a módszerrel az aminosav szükségletet is teljesíteni tudjuk.
A referáló megjegyzése: Mit lehet ehhez még hozzátenni? Az ESICM az Európai Intenzív Terápiás Társaság metabolikus munkacsoportja és annak vezetője, a fellelhető evidenciák birtokában ezt a rendkívül határozott véleményt, szinte szabályt gondolja követendőnek. Egy dolgot lehet tenni: átgondolni, hogy mi a helyzet itt nálunk, Magyarországon, itt nálunk az osztályon. Jobb-e, rosszabb-e a helyzet mint szerte NyugatEurópában? Először is: számoljuk-e, hogy mennyi a szükséglet, és mennyi volt a tényleges enterális bevitel? Követjük-e kellő gondossággal a táplálási terápia felépítésének ütemét? És végül, elfogadjuk-e, hisszük-e, hogy a táplálás(i terápia) ilyen mértékben befolyásolja betegeink sorsát? Ha ezen kérdések tisztázásához hozzájárult e cikk referálása, már nem volt hiábavaló. Dr. Kálmán István
Fresenius Kabi Hungary az interneten
w w w. f r e s e n i u s - k a b i . h u ! újdonságok ! publikációk ! szakmai információk
! árlista ! akciók ! továbbképzés
! folyamatos frissítés ! gyors elérés ! letöltési lehetőség
Táplálásterápia, volumenterápia, fájdalomcsillapítás, antibiotikum, alapinfúziók, vitamin, laktulóz.
6
Fresenius Kabi INFO IX./33. 2007.
®
Fresubin original
®
Fresubin original Drink
Fresubin® original fibre
Fresubin® energy Drink ®
Fresubin
protein energy Drink
Reconvan
®
Fresubin HP energy
®
Fresubin
hepa
Drink
Diben
Diben
®
Survimed
OPD
Ciprofloxacin Kabi 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml
Ciprofloxacin hatékonyság és tolerálhatóság
Fresenius Kabi minőségben
100 és 200 ml infúzió felhasználásra kész PVC-mentes zsákban Felhasználás előtt, kérjük olvassa el a részletes alkalmazási előírást! Nettó kórházi ár: Ciprofloxacin Kabi 200 mg/100 ml old. infúzió 10 x 100 ml 19 500 Ft Ciprofloxacin Kabi 400 mg/200 ml old. infúzió 10 x 200 ml 35 000 Ft
Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 250 8350
i.hu -kab ! s u i lap se n
.fre ww w f o n t o s
egy
hon
