VII./24. 2004.
Tisztelt Kollégák, Kedves Olvasóink! Jelen kiadványunkban a mikrocirkuláció témaköréből olvashatnak összeállítást. A Fresenius Kabi felkérése Bernáth doktor és munkatársai által végzett in vitro vizsgálat adatai minden a téma után érdeklődő kolléga számára érdekesek vagy esetleg még meglepőek is lehetnek. Ezúton tájékoztatjuk olvasóinkat, hogy a munkacsoport hasonló témakörben végzett, már in vivo vizsgálatáról a Gyógyszereink című folyóirat október-decemberi számában olvashatnak. Hagyományainkhoz híven a nemzetközi szakirodalomban megjelent tanulmányokra is felhívjuk figyelmüket. Mindkét referált cikk, érdekes, a mikrocirkuláció témaköréhez illeszkedik. Tudományos érdekességén túl, mindkét közlemény segítséget is jelent a gyakorló orvosok számára, annak a kérdésnek az eldöntésében, hogy melyik az az infúziós oldat amelynek a perioperatív folyadékpótlásban való alkalmazása előnyös lehet. Továbbra is várjuk véleményüket, javaslataikat és reméljük, hogy ez a kiadványunk is hasznos segítség lesz mindennapi munkájukban. Szerkesztőség
Különböző infúziós oldatok hatása a vér és a plazma viszkozitásra Dr. Bernáth Sándor Iván, Dr. Kormányos Emília, Dr. Pongrácz Endre MH. Központi Honvédkórház, Klinikai Hemorheológiai Laboratórium.................3. oldal
Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Katrin Lang, MD, Joachim Boldt, MD, Stefan Suttner, MD, Günther Haisch, MD Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Klinikum der Stadt Ludwigshafen, Ludwigshafen, Germany Anesth Analg 2001;93:405-9...................8. oldal
Hydroxyethyl Starch (HES) 130/0,4 Provides Larger and Faster Increases in Tissue Oxygen Tension in Comparison with Prehemodilution Values than HES 70/0,5 or HES 200/0,5 in Volunteers Undergoing Acute Normovolemic Hemodilution Thomas Standl, MD, Marc-Alexander Baumeister, MD, Frank Schröder, MD Departments of Anesthesiology and Surgery, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany Anest Analg 2003;96:936-43...................8. oldal
Szerkesztőségi közlemény............10. oldal
Fresenius Kabi INFO VII./24. 2005.
1
High speed rescue
HyperHAES
®
S mall- V olume- R esuscitation Indikáció 4 jentős intraoperatív vérzés 4 nagy volumenű traumás vérvesztés 4 masszív gasztrointesztinális vérzés 4 atóniás vérzés, stb.
növeli a kapilláris vérátáramlást csökkenti az endotél ödémáját csökkenti a leukociták adhézióját csökkenti az emelkedett koponyaűri nyomást
Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 06-1250 8371, Fax: 06-1250 8372; E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 06-1250 8350
7
Különböző infúziós oldatok hatása a vér és a plazma viszkozitásra Dr. Bernáth Sándor Iván, Dr. Kormányos Emília, Dr. Pongrácz Endre
Bevezetés A rheológiai kezelés célja a vér viszkozitásának csökkentése és e változáson keresztül a mikrocirkuláció javítása, a szervek, szövetek jobb vérellátásának biztosítása, a vérnyomás csökkentése, a kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris betegségek prevenciója. A hemodilúció (vér hígítása) 3 módon történhet: 1. Hypovolaemiás módszer esetében vért bocsátunk le, ezáltal csökkentjük vörösvérsejt koncentrációt. 2. Hypervolaemiás mód esetében venasectiót nem végzünk csak oncoticus tulajdonságú infúziót adunk. A bejuttatott infúziós oldat vizet köt meg, növeli a plazma volumenét és ezen az úton csökkenti a hematokritot. 3. A legszélesebb körben alkalmazott rheológiai eljárás az izovolémiás hemodilúció. Ennek lényege, hogy vért bocsátunk le és helyette azonos mennyiségű plazmapótszert infundálunk. Így a vér volumene változatlan marad, nem terheljük a keringést, nem növeljük a vérnyomást és csökken a hematokrit érték, nő a vér fluiditása, csökken a perifériás rezisztencia, javul a mikrokeringés. Kezdetben proteineket, később szelektált humán albumint használtak plazma pótszerként. Ez az eljárás drága, veszélyes (átvihető infekciók, hepatitis, AIDS), valamint korlátozott mennyiségű alapanyag áll rendelkezésre. Később dextran molekulákat használtak (Rheomacrodex). Ennek hátránya a magas
Fresenius Kabi INFO VII./24. 2005.
viszkozitás és a szövődmények nagy száma. A klinikai gyakorlatban ma legszélesebb körben alkalmazott hidrixietil-keményítő oldatok nem okoznak lényeges mellékhatást, sőt egyik mellékhatásuk a mérsékelt anticoagulációs hatás az érbetegségekben még hasznosnak is mondató. A Hagen-Poiseuille törvény szerint időegység alatt egy adott érkeresztmetszeten átáramló vér mennyisége egyenesen arányos az ér keresztmetszetével és a nyomásviszonyokkal, fordítottan arányos az érszakasz hosszával és a vér viszkozitásával. Ennek alapján akkor tudjuk növelni egy érszakaszon átáramló vér mennyiségét, ha csökkentjük e tört nevezőjét, tehát a vér viszkozitását. A klinikai haemorheológiával foglalkozó orvosok keresik azt az infúziós oldatot, amely alkalmas a plazma expanziójának létrehozására, de nem terheli meg a keringést és az albuminhoz hasonló, alacsony viszkozitással rendelkezik, tehát tovább segíti a vér viszkozitásának csökkentését és ez által a vér folyékonyabbá tételét, a vér áramlási tulajdonságainak javítását idézi elő. Ezen az úton egy fontos állomásnak ígérkezett a nemrég forgalomba hozott Voluven infúzió, mely a Haes-steril 6%-os oldatnál kisebb molekula tömegű (átlagos molekulatömeg: 200,000 Dalton, a szubsztitúció foka 0,5), alacsonyabb szubsztitúciójú molekulát használ. Feltételeztük, hogy a Voluven infúziós oldat (átlagos molekulatömeg: 130,000 Dalton, a szubsztitúció foka 0,4) az eddigi készítményeknél alacsonyabb viszkozitású, így a mindennapi rheológiai terápiában az eddigi oldatoknál jobban hasznosítható.
Vizsgálati módszerek Nyolc betegből összesen 150 ml beszárított citráttal alvadásgátolt vért vettünk le a betegek kubitális vénájából, egyszer használatos műanyag csövekbe. A vérmintákat centrifugálással vörösvérsejt koncentrátumra és plazmára választottuk szét, majd saját plazmával 0,45 és 0,35 hematokritú vérmintákat állítottunk elő. A vérminták paramétereit – hemoglobin koncentráció, vörösvérsejtszám, hematokrit érték – DYN 5000 típusú hematológiai automatán mértük meg.
3
Ezt követően Hevimet 40 típusú komputerizált, nyírási ráta dependens, kapilláris viszkoziméter segítségével: 1. meghatároztuk e vérminták viszkozitását ala-1 -1 csony (10 sec ), közepes (40 sec ) és magas (90 sec-1) sebesség gradiens (nyírási ráta, shear rate) mellett. 2. megmértük a küszöbfeszültséget (yield shear stress, az erő, amely a véroszlopra hatva leküzdi a vér belső súrlódását és a mozdulatlan vért mozgásba hozza). 3. meghatároztuk a plazma viszkozitását is. A vér és a plazma viszkozitásának mértékegysége a mPas (milli-Pascal- secundum), a küszöbfeszültéségé a mPa (milli-Pascal). Laboratóriumunkban a teljes vér viszkozitás normál értékei: -1
10 secundum sebesség gradiens mellett mérve kisebb, mint 8,5 mPas 40 secundum-1 sebesség gradiens mellett mérve kisebb, mint 6,0 mPas -1 90 secundum sebesség gradiens mellett mérve kisebb, mint 5,0 mPas a küszöb feszültség: kisebb, mint 13,0 mPa a plazma viszkozitás: kisebb, mint 1,35 mPas. Ezt követően a fenti vérmintákat és az alábbi infúziós oldatokat 9:1 arányban összekevertük. Ez a hígítás mintázza egy 500 ml infuzió beadása utáni vér hígulását, 5 liter vér volument feltételezve. A következő infúziós oldatokat használtuk: Rheomacrodex infúzió 10 % Forgalmazó: Medisan Kft. Haes-steril 6% Gyártó: Fresenius Kabi Voluven 6% Gyártó: Fresenius Kabi Kontrollként 0,9%-os NaCl infúziós oldatot használtunk. Megmértük az egyes infúziós oldatok és a vér keverékének viszkozitását, küszöbfeszültségét és plazmaviszkozitását. Az utolsó kísérletekben a fenti keverékeket és plazmákat 4 óráig szobahőn tároltuk. Az inkubációs idő letelte után megmértük az egyes keverékek viszkozitását.
4
Eremények A 0,45 hematokritú vér viszkozitása normális volt. Az alacsony sebesség gradiens mellett mérve ugyan minimálisan meghaladta a normális tartomány felső határát, de a közepes és magas sebesség gradiens mellett mérve a normális tartományba esett. A küszöbfeszültség szintén minimálisan emelkedett volt, a plazma viszkozitása normális eredményt adott. Mindezek alapján azt mondhatjuk, hogy egy rheológiai szempontból egészséges vért vizsgáltunk, melynek belső súrlódása és ezzel összefüggésben az alacsony sebesség mellett mért viszkozitása minimálisan emelkedett (1. sz. kísérlet). Egy másik 0,45 hematokrit értékre beállított vérminta alap viszkozitása szintén normális volt: 8,32 5,12 4,56 mPas (10, 40 és 90 sec-1 sebesség gradiens mellett mérve). A küszöbfeszültség 15,4 mPa (kissé emelkedett) (6. sz. kísérlet). Ezt a vérmintát szobahőn tároltuk és óránként megmértük a vér viszkozitását. Ahogy azt korábbi munkáinkban már leírtuk az inkubációs idővel párhuzamosan a vérminták viszkozitása nő. Ebben az esetben ez a növekedés a vártnál kifejezettebb volt. A vizsgálat indulása után egy órával az alacsony sebesség mellett mérve 8,32 mPas, 2 óra múlva 8,89, 3 óra múlva 10,8 és 4 óra múlva 10,2 mPas volt (6. sz. kísérlet). A 2. sz. kísérletben a 0,45 hematokritú vért és Rheomacrodex infúziós oldatot kevertünk össze 9:1 arányban. Ennek az oldatnak a viszkozitása alacsony sebesség mellett mérve 9,18 mPas közepes sebesség mellett mérve 5,79 mPas, magas sebesség gradiens mellett mérve pedig 4,84 mPas, a küszöbfeszültség 15,3 mPa, a plazmaviszkozitás 1,70 mPas. A teljes vérviszkozitás közepes mértékben a Az 1. sz. táblázat összehasonlítja a vér és a Rheomacrodex, a Haes-steril, valamint a Voluven keverékek viszkozitási értékeit. TVV 10 sec-1 TVV 40 sec-1 TVV 90 sec-1 K.F. P.V.
Rheomacrodex 9,18 5,79 4,84 15,3 1,70
Haes-steril 7,89 5,02 4,21 12,9 1,64
Voluven 7,69 4,94 4,11 12,9 1,45
TVV = teljes vérviszkozitás (mPas), K.F. = küszöbfeszültség (mPa) P.V. = plazmaviszkozitás (mPas)
Fresenius Kabi INFO VII./24. 2005.
plazmaviszkozitás jelentősen növekedett a kiindulási vérminta azonos mérési pontjaihoz képest. (2. sz. kísérlet).
1,7 1,65 1,6
Megállapítható, hogy a legkifejezettebben a Rheomacrodex emeli a TVV-t, a Haes-steril kevésbé és a legkevésbé a Voluven. A különbség a Haes-steril és a Voluven között nem jelentős (2,6%). A Rheomacrodex és a Voluven között a legkifejezettebb (16,3%) a különbség. A Rheomacrodex és a Haes-steril között a különbség 14,1%. A közepes és magas sebességgradiens mellett mérve a különbségek szintén jól kivehetők, de kevésbé lényegesek, mint alacsony sebesség mellett mérve. A küszöbfeszültségre gyakorolt hatás esetén megállapítható, hogy nem láttunk különbséget a Haes-steril és a Voluven infúzió között. A Rheomacrodex okozta küszbfeszültség növekedés mindkettőjükhöz képest azonban jelentős, 15,7 %-os.
1,55 1,5 1,45 1,4 1,35 1,3 Rheomaxrodex
Haes-steril
Voluven
2.sz. ábra. A 0,45 Ht vér és a Rheomacrodex, Haessteril, Voluven 9:1 arányú keverékének lecentrifugálása során nyert plazmaviszkozitása (mPas).
TVV 10 sec-1 TVV 40 sec-1 TVV 90 sec-1 K.F.
Rheomacrodex 6,19 4,23 3,66 7,45
Haes-steril 5,68 4,08 3,61 5,27
Voluven 4,85 3,74 3,40 2,98
2. sz. táblázat. A 0,35 Ht vér és a különböző infúziós oldatok 9:1 arányú keverékének hatása a teljes vérviszkozitásra és a küszöbfeszültségre.
10 9
Az alacsonyabb hematokritú vér esetében a teljes vérviszkozitásra gyakorolt növelő hatás még kifejezettebb. A Rheomacrodex és a Voluven okozta TVV növekedés között 21,7% a különbség. A Rheomacrodex és a Haes-steril között a különbség 8,3%. A Haes-steril és a Voluven között a különbség 14,7%.
8 7 6 5 4 3 2 1 0 Rheomacrodex
Haes-steril
Voluven
1. sz. ábra. A különböző infúziós oldatok: Rheomacrodex, Haes-steril, Voluven, valamint a 0,45 Ht vérminta keverékének viszkozitása alacsony (első három oszlop), közepes (második három oszlop) és magas (harmadik három oszlop) sebességgradiens mellett mérve.
A 14., 15., és 16. sz. kísérletben a fentiekhez hasonló módon elkészítettük a vér és a különböző infúziós (Rheomacrodex, Haes-steril, Voluven) oldatok 9:1 arányú keverékét, de ezekben a kísérletekben 0,35 hematokritú vért használtunk.
Fresenius Kabi INFO VII./24. 2005.
Tehát megállapíthatjuk, hogy a leginkább a Rheomacrodex emeli a 0,45 és a 0,35 Ht értékű vér viszkozitását és küszöbfeszültségét. Ennél kisebb mértékben emeli a viszkozitást és a küszöbfeszültséget a Haes-steril infúzió és legkevésbé a Voluven infúziónak van ilyen kellemetlen hatása. A fenti viszkozitás növekedés oka az, hogy a különböző infúzióknak különböző a viszkozitása. A 12. sz. kísérletben megmértük az egyes -1 infúziók viszkozitását 90 secundum sebességgradiens mellett. A legkisebb a 0,9%-os NaCl infúziós oldat viszkozitása: 0,86 mPas. Ez az oldat azonban nem alkalmas rheológiai kezelésre. A legmagasabb viszkozitása a Rheomacrodex infúziónak van: 3,45 mPas, ezt követi a Haes-steril infúzió 2,15 mPas és a rheologiai kezelésre
5
alkalmas infúziók közül a legkisebb viszkozitással a Voluven infúzió rendelkezik: 1,71 mPas.
3,5 3 2,5 2
teink alapján már ismert volt számunkra – hogy a TVV emelkedett az inkubációs idő alatt. Az emelkedés mértéke lényegesen nem különbözött az egyes infúziós oldatok hatására, de a kiindulási érték meghatározta az infúziós oldatok viszkozitása és így a vér viszkozitását növelő hatása 30
1,5 25
1 0,5
20
0 15
Rheomacrodex
Haes-steril
Voluven
0,9 %-os NaCl 10
3. sz. ábra. A különböző infúziós készítmények Rheomacrodex, Haes-steril, Voluven és a kontrollként használt 0,9%-os NaCl infúziós oldat viszkozitása.
5 0
A Rheomacrodex és a Haes-steril infúziós oldat viszkozitása között (három mérés átlaga) 37,7% a különbség, a Rheomacrodex és a Voluven között 50,5% a különbség, a Haessteril és a Voluven között 20,5% a különbség. A 6., 7., 8., 9. és 10. kísérletben azt vizsgáltuk, hogy a különböző infúziós oldatok és a 0,45 Ht vér keverékének viszkozitása hogyan változik egy 4 órás inkubáció során. Azt tapasztaltuk és ez a 90-es években végzett kísérle12 10 8 6 4 2 0
0,45 Ht vér
Rheomacrodex
Haes-steril
Voluven
4. sz. ábra. A 0,45 Ht vérminta és a különböző infúziós oldatok viszkozitásának változása – alacsony sebesség gradiens mellett mérve – a 4 órás tárolás alatt.
6
0,45 Ht vér
Rheomacrodex
Haes-steril
Voluven
5. sz. ábra. A 0,45 Ht vér és a különböző infúziós oldatok keveréke küszöbfeszültségének változása 4 órás inkubációs idő alatt.
Megbeszélés Nagyon fontos szempont, hogy a haemodilutio során felhasznált infúziós oldat viszkozitása a lehető legkisebb legyen. A rheológiai kezelés éppen azt a célt szolgálja, hogy a vér és a plazma viszkozitása csökkenjen és így a vér fluiditása, áramlási tulajdonsága javuljon. Ennek alapján nem igazán alkalmas egy olyan oldat a vér hígítására, mely önmagában magas viszkozitású és így erősen emeli a vér és a plazma viszkozitását. Különbséget kell tennünk a hypovolaemiás shock kezelése és a rheologiai kezelés között. Az utóbbi esetben általában magas a hematokrit, a vérnyomás, emelkedett a perifériás rezisztencia, csökkent a mikrocirkuláció. Ebben az esetben csökkentenünk kell a hematokrit értéket a vörösvérsejtek egy részének eltávolításával és a plazma hígításával. A végeredmény a teljes vér és
Fresenius Kabi INFO VII./24. 2005.
a plazma viszkozitásának csökkentése. Ha a hígításra használt infúziós oldatnak magas a viszkozitása, akkor a fenti cél sokkal nehezebben és lassabban érhető el. A rheológus keresi tehát azt az infúziós oldatot, mely kielégíti a tartós plazma expanziót és egyben alacsony viszkozitása miatt mérsékelten emeli a plazma és a teljes vér viszkozitását. Az albumin ebből a szempontból megfelelő lenne, azonban az átvihető infekciók miatt ma már tilos használni rheológiai célból és rendkívül drága is, valamint korlátozott a hozzáférhetősége. A Rheomacrodex magas viszkozitású. Saját mérésünk szerint 3,45 mPas. A Haes-steril infúziós oldat viszkozitása ennél alacsonyabb 2,15 mPas. A Magyarországon hozzáférhető infúziós oldatok közül a Voluven infúzió rendelkezik a legalacsonyabb viszkozitással: 1,71 mPas. Ennek alapján rheológiai kezelés céljára a legalkalmasabb a Voluven infúzió. A 0,45 hematokritú vér és a különböző infúziós oldatok 9:1 arányú keverékének viszkozitását is az oldatok viszkozitása határozza meg. Ennek alapján a legmagasabb vér/infúzió keverék viszkozitást a vér/Rheomacrodex keverék esetében mértük: alacsony sebesség gradiens mellett: 9,18 mPas közepes sebesség gradiens mellett: 5,79 mPas magas sebesség gradiens mellett: 4,84 mPas. A vér/Haes-steril keverék azonos értékei: 7,89 mPas, 5,02 mPas 4,21 mPas.
Fresenius Kabi INFO VII./24. 2005.
A vér/Voluven keverék viszkozitása a legalacsonyabb: 7,69 mPas, 4,94 mPas 4,11 mPas. Ezek alapján megállapíthatjuk, hogy a leginkább a Rheomacrodex, ezt követően a Haes-steril és legkevésbé a Voluven infúzió emeli a teljes vér viszkozitását. Ha a fenti vér/infúziós oldat keverékeket centrifugáljuk és elválasztjuk a plazmát, ennek mérésével meghatározhatjuk azt is, hogy milyen mértékben emeli az egyes infúziós oldat a plazma viszkozitását. Ez utóbbi azért fontos, mert míg a teljes vér viszkozitása a makrocirkuláció egyik meghatározója, addig a plazma viszkozitás a mikrocirkuláció egyik determinátora. A vér/Rheomacrodex keverék plazma viszkozitása 1,70 mPas, a vér/Haes-steril keverék plazma viszkozitása 1,64 mPas, a vér/Voluven keverék plazma viszkozitása 1,45 mPas. Vizsgálataink alapján a következőket állapíthatjuk meg: 1. A legalacsonyabb saját viszkozitással a Voluven infúziós oldat rendelkezik. 2. A Voluven infúzió okozza a legkisebb teljes vér viszkozitás növekedést. 3. A Voluven infúzió eredményezi a legkisebb plazma viszkozitás növekedést. Vizsgálataink alapján a fent vizsgált infúziós oldatok közül a Voluven a legalkalmasabb a rheológiai kezelés cáljára. A rheologiai kezelések (polyglobulia, hypertonia, ischaemiás szívbetegség, stroke szekunder prevenció, alsóvégtagi obliteráló érfolyamat) során mai tudásunk szerint Voluven infúziót kell alkalmazni a jövőben.
7
Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Katrin Lang, MD, Joachim Boldt, MD, Stefan Suttner, MD, Günther Haisch, MD
Anesth Analg 2001;93:405-9
Szerzők jelen munkájukban azt a célt tűzték ki, hogy összehasonlítsanak két különböző volumenterápiás módszert abban a tekintetben, hogy milyen hatást gyakorolnak a szöveti oxigenizációra. Nem teljesen tisztázott ebben a kérdésben a volumenpótló eljárások hatása és effektivitása. 42 beteget vontak be ebbe a prospektív randomizált vizsgálatba. Mindegyik betegnél nagy hasi sebészeti műtétet terveztek. A megfelelő feltételek után a betegeket random szerint két csoportba osztották, aszerint, hogy milyen volumenterápiás eljárásban részesültek. Az egyik csoport betegei 6%-os, 130 kD molekulatömegű hidroxieteil-keményítőt kaptak, a másik csoport betegei pedig Ringer-laktát oldatot. A perioperatív folyadékpótlást ugyanolyan módon folytatták ez első posztoperatív napon. A szükséges volumen megítéléséhez a centrális vénás nyomás mérését választották, 8-12 Hgmm közötti kívánatos értéket határoztak meg. A szöveti oxigenizációt (ptiO2) a bal oldali deltaizomba beültetett oxigén detektorral mérték. A méréseket a következő időpontokban végezték el: a beültetést követően (kiindulási érték), 60, 120 perc múlva, a műtét befejezésekor, és az első posztoperatív napon. A HEK csoportban átlagosan 2920 ml, a Ringer-laktát csoportban átlagosan 11740 ml infúzióra volt szükség a kitűzött paraméter biztosításához, vagyis a hemodinamikai stabilitás fenntartásához. A hemodinamikai paraméterekben és a konvencionális vérgáz értékekben ( paO2, paCO2) nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a két csoport között. A szöveti oxigénellátás amit az előbbiekben ismertetett módon mértek, szignifikánsan magasabbnak bizonyult a HEK csoportban. 8
A gyakorlatilag azonos kiindulási értékekhez képest a ptiO2 emelkedett a HEK csoportban és csökkent a Ringer-laktát csoportban. Változás a kiindulási érték százalékában 120 ptiO 2 100 80 60 40 20 0 T0 -20 -40 -60 -80
+
+
+
+ 6 % HEK 130/0,4 (Voluven®) Ringer–laktát
T1
T2
T3
+#
+#
+#
T4 +#
T0 kiindulási érték, T1,T2 60 illetve 120 perc múlva (műtét alatt) T3 : a műtét végén, T4 első posztoperatív nap + p< 0,05 a kiindulási értékkel összehasonlítva # p< 0,05 a kontroll csoporttal összahasonlítva
A legnagyobb különbséget a két csoport között a műtétet követő nap reggelén észlelték. Az eredmények alapján a szerzők megállapítják, hogy a hidroxietil-keményítővel végzett perioperatív volumenpótlás kedvezőbb szöveti oxigenizációt biztosít mint a krisztalloid oldatokkal végzett volumenterápia. Ennek okaként a jobb szöveti perfúziót és az endotél kisebb mértékű megduzzadását tételezik fel.
Hydroxyethyl Starch (HES) 130/0,4 Provides Larger and Faster Increases in Tissue Oxygen Tension in Comparison with Prehemodilution Values than HES 70/0,5 or HES 200/0,5 in Volunteers Undergoing Acute Normovolemic Hemodilution Thomas Standl, MD, Marc-Alexander Baumeister, MD, Frank Schröder, MD
Anest Analg 2003;96:936-43 A szerzők egészséges önkénteseken vizsgálták az akut normovolémiás hemodilúció következményeit. Prospektíve, randomizált, kettős vak kisérletsorozatban hasonlították össze három különböző hidroxietil-keményítő készítmény hemodinamikai és hemoreológiai paraméterekre gyakorolt hatását. Random szerint háFresenius Kabi INFO VII./24. 2005.
rom csoportba, azonos számú egészséges önkéntest választottak be. Az egyes csoportba tartozó önkénteseknek a vérvétel után HEK 200/0,5-t, HEK 70/0,5-t illetve HEK 130/0,4-t adtak, azonos mennyiségben. A vizsgálat során a hemodinamikai paramétereken kívük mérték a plazma HEK koncentrációját, a plazma viszkozitását, a kolloid ozmotikus nyomást a trombocita aggregációt és intramuszkulárisan a szöveti oxigenizációt (tpO2). A három csoport között nem volt különbség a hemodinamikai paraméterekben, a hematokritban és a trombocita aggregációban. A három vizsgált készítmény közül a HEK 130/0,4 eredményezte a leggyorsabb és legnagyobb mértékű emelkedést a szöveti oxigenizációban (+ 93%, + 33% illetve + 40%). Ezt a hatás a HEK 130/0,4 optimális molekulatömeg eloszlásával magyarázható, mely előnyösen befolyásolja a vér reológiai tulajdonságait. A stabil hemodinamikai és az optimális reológiai állapot elengedhetetlen a mikrokeringés megfelelő szinten tartásához és ezáltal a megfelelő szöveti oxigenizáció biztosításához.
Mégis előremutatóak ezek a vizsgálatok, mert ráirányítják a figyelmet erre a fontos témára és újabb vizsgálódásokra ösztönzik a kutatókat. Katrin Lang munkája emellett a gyakorló orvosok, aneszteziológusok, sebészek számára is fontos üzenetet közvetít. Mégpedig azt, hogy nem szabad a perioperatív folyadékpótlást csak rutinból, „kapjon infúziót” módon kezelni. A jól megválasztott és kivitelezett volumenterápia – amint látjuk – előnyösen befolyásolja a szöveti oxigenizációt, segítségével szövődményeket, szervi károsodásokat előzhetünk meg. A megfelelő infúziós oldat, vagyis korszerűbb, biztonságosabb és effektívebb készítmény kiválasztásában segít Thomas Standl munkája. A másik kérdés ami felmerül, hogy miért nem különböző non-protein kolloid oldatokat hasonlítanak össze a témával foglalkozó kutatók? A zselatin oldatokkal kapcsolatban nem sikerült igazolni előnyös reológiai, mikrokeringést fenntartó, oxigenizációt javító hatást. Mint ismeretes több ilyen készítményt, éppen a nem megfelelő dokumentáltság miatt az Egyesült Államokban és az EU-ban kivontak a forgalomból. A dextrán készítményekről az elmúlt években nem sok mindent olvashattunk, esetleg néhány „összefoglaló cikket”, mellékhatásokkal foglalkozó esetismertetést.
Mindkét közlemény igen tanulságos és érdekes. A hipovolémiás állapotok, a sokk következményeit mindannyian jól ismerjük, azt is tudjuk, hogy kialakulásukban elsődleges kóroki tényező a mikrokeringés megromlása következtében kialakuló szöveti illetve celluláris hipoxia. Mérni azonban a gyakorlatban igazán nem tudjuk sem a szöveti perfúziót sem a szöveti oxigénhiány mértékét.
Meggyőző, prospektív, kontrollált vizsgálatok nem támasztják alá a „dextrán legendát”. Már a nyolcvanas években és a kilencvenes évek elején elsősorban Kiesewetter és Landgraf munkássága alapján számos kétely merült fel a dextrán készítmények előnyeivel kapcsolatban.
Az ismertetett munkákban az izomszövetben mérték az oxigén parciális nyomását. Egybehangzóan azt állapították meg, hogy az új HEK készítmény növeli a legnagyobb mértékben az oxigenizációt. Ugyanakkor egyik szerző sem meri az izomszövet parciális oxigén nyomását olyan paraméterként prezentálni, melyből biztonsággal következtetni lehet a létfontosságú szervek oxigénellátására illetve a hiány mértékére.
Megkérdőjelezték a mikrokeringést javító, fenntartó hatását és számos nemkívánatos mellékhatásról számoltak be. Az utolsó dextránt és hidroxieteil-keményítőt összehasonlító vizsgálat, (Stark et al. 1996) szerint a dextránt kapott betegeknél magasabb a szérum laktát szint és alacsonyabb a szöveti oxigén exztakció, mint a hidroxietil-kemémyítővel kezelt betegeknél. A vizsgálat során ezeket a paramétereket ergometria alatt és után, vagyis olyan helyzetben
Fresenius Kabi INFO VII./24. 2005.
9
mérték, mikor a keringés komoly igénybevételnek van kitéve. Ha ebben a helyzetben nem tudja növelni a dexrán a szöveti oxigénellátást (amit a magasabb szérum laktát szint is jelez, mint a szöveti hipoxia markere) miért javítaná ugyanezt műtét, trauma után, vagy egyéb kritikus állapotban? Hazai kutatók vizsgálatai szerint a dextrán készítmények lényegesen kedvezőtlenebb mutatókkal rendelkeznek a saját viszkozitást illetően is. A HEK oldatok előnyösebben változtatják meg mind a plazma mind a teljes vér viszkozitását. Ezek az eredmények is kételyeket vetnek fel a szinte legendás mikrocirkulációt javító hatással kapcsolatban. (a hivatkozott munka jelen számunkban megtalálható) A hatékony, biztonságos, igazoltan előnyös reológiai tulajdonságokkal rendelkező, korszerű hidroxietil-keményítők elterjedésével a dextrán készítmények fokozatosan kiszorultak a terápiából. Jelenleg az Európában felhasznált kolloid oldatok mindössze öt százaléka dextrán. A hagyományosan dextránt felhasználó országok közül napjainkban már csak Lengyelországban, Oroszországban foglalnak el ezek az oldatok számottevő pozíciót. Joachim Boldt professzort, a témában az egyik legtöbbet publikáló, egész Európában méltán elismert szaktekintélyt idézve: „ Dextran is history.” Talán ezért nem készülnek a dextránokkal újabb összehasonlító vizsgálatok. Referálta: Dr. Vánkos László
Szerkesztőségi közlemény
Ezúton tájékoztatjuk a kollégákat, hogy a Volume Therapy Forum 2004. évi varsói kongresszusa a várakozásoknak megfelelően sikeresen lezajlott. A Tudományos Bizottság által összeállított szakmai program változatos és érdekes volt. A meghívott előadók, Boldt, Kübler és Dieterich professzor számos újdonság mellett kitűnő összefoglalását adták a szepszis minden aspektusának. Az esetismertetések és a poszter prezentációk valóban tanulságosak voltak. Külön öröm, hogy az első alkalommal meghirdetett pályázat nyertese Dr. Varga Renáta szegedi kutató lett, aki a legjobb poszternek járó elismerésként kongresszusi részvételt nyert. Ezúton is gratulálunk Varga doktornőnek és munkatársainak! A nyertes mellett köszönet illeti azokat a kollégákat is, akik munkájukkal hozzájárultak a rendezvény sikeréhez: Professzor Vimláti Lászó és Dr. Gondos Tibor a Tudományos Bizottság munkájában vett részt, Dr. Nagy László kitűnő esetismertetést tartott. Dr. Koltai Csilla, Mikor András és Leiner Tamás poszterrel szerepelt sikeresen. A Volume Therapy Forum idei rendezvényére novemberben, Prágában kerül sor. A kongresszus témája a trauma lesz. A tavalyi évhez hasonlóan várjuk az érdeklődő, részt venni szándékozó kollégák jelentkezését. Ebben az évben is lesz mód poszterek bemutatására. A részvételi feltételekről kiadványunkban találhatnak tájékoztatást. Örömmel jelenthetjük, hogy az ígért honlap működik, www.volume-therapy.com címen kereshető fel. Reményeink szerint egyre bővülő szolgáltatásaival megnyeri majd a kollégák tetszését.
10
Fresenius Kabi INFO VII./24. 2005.
The Volume Therapy Forum (VTF) was founded on the „ Eastern European Forum on Volume Therapy” in Budapest (Hungary) in 2003. It is intended to bring together experts and interested medical personnel from all Eastern Europen Countries. The aim of VTF is: – to increase knowledge, research and education in all topics related to iv. volume therapy – to introduce an internet platform to the scientific community – to invite people from all specialities to share the VTF
The domain www.volume-therapy.com is reserved for all publications, announcements and communication of VTF- Main goal of this Internet platform is to make all activities of VTF including the annual congress open to the scientific community. The website is open to all people interested in the topic.
VTF supports research activities of scientist from all countries sharing VTF. The platform for discussing this research is the annual congress. During the congress there will be a poster session showing actual results from these works. Every year the best poster is awarded.
Volume Therapy Forum is supported by an unrestricted grant from Fresenius Kabi
Fresenius Kabi Caring for Life
VOLUMENTERÁPIA
III.
generációs hidroxietil-keményítő
6% H idroxi E til- K eményítő 130/0,4
A kolloideál
Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; E-mail:
[email protected] 812 Rendelésfelvétel: 250 8350
Fresenius Kabi INFO VII./23. 2004. 7
