Az antibiotikum alkalmazás helyes gyakorlata a SzabolcsSzatmár-Bereg megyei Kórházakban Dr. Margitai Barnabás, Dr. Farkas Anikó, Dr. Vancsó Ágnes (Minőség- és Biztonsági Irányítási Igazgatóság, Biológia és Betegbiztonsági Osztály, Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórház) Az antibiotikum alkalmazás helyes gyakorlata Az antibiotikumok az alkalmazása során számos szempontot kell szem előtt tartanunk. Rutinszerű, indokolatlan alkalmazásuk az antibiotikum rezisztencia emelkedéséhez, multirezisztens kórházi törzsek megjelenéshez vezet. A számos multirezistens törzs közül előfordulása, megjelenés és következményei miatt a legnagyobb jelentőséggel a multirezisztens staphylococcus aureus (MRSA) és a Clostirdium dificile fertőzés (CDI) áll. Az MRSA előfordulásának növekédését sikerült visszafordítani korházunkban. A clostridium difficile fertőzések száma valamennyi egészségügyi intézményben drámai növekedést mutat. Ennek egyik oka a higiénés előírások be nem tartása, másik oka az antibiotikumok alkalmazásának nem megfelelő módja. Az osztályos felvétel során a betegek szűrése nem teljes körű, elbocsátást követően dekolonizációjuk nem minden esetben történik meg. Az említett tényezők felelősek a multirezisztens kórokozók (MRK) előfordulásának folyamatos emelkedéséért. Az MRK infekciók emelkedésének megállítása, a kórokozók okozta fertőzések visszaszorítása csak akkor lehetséges, ha az egyes lépéseket az intézetek között összehangoljuk, az intézeti infekció kontroll és antibiotikum stratégia meghatározásra kerül. A stratégia megalkotásáért az Intézeti Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság felel. A Bizottság meghatározza a stratégia legfőbb pontjait, kijelöli a célokat, meghatározza a prioritásokat, megnevezi az egyes terület felelőseit. Vizsgálja a megvalósítás személyi, tárgyi feltételeit, feltárja a
293
nem-megfelelőségek
okait,
meghatározza
a
szükséges
lépéseket,
kiküszöbölésük érdekében intézkedésekre tesz javaslatot és követi az eredményeket. Az Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság negyedévente ülésezik. Tagjai a tagkórházak
infekciókontroll és higiénés
feladatok
ellátásáért felelős főorvosok és az ápolási igazgatók. Az állandó meghívottak között szerepel a Minőség- és Biztonsági Irányítási Osztály igazgatója, a Biológia és Betegbiztonsági Osztály vezetője egyaránt. A Bizottság munkáját az Infekciókontroll
Osztály
osztályvezető
főorvosa
koordinálja.
Az
Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság valamint a Minőség- és Biztonsági Irányítási Igazgatóság Biológia és Betegbiztonsági Osztály együttműködésének eredményeként került megújításra 2012-ben az E 7-09/00-10 számú előírás a Szabolcs-Szatmár-Bereg
Megyei
Kórházak
és
Egyetemi
Oktatókórház
nyíregyházi telephelyén.
Az antibiotikumok alkalmazásának előírása - szakmailag elfogadott rezsimek, kórképek szerinti empirikus és célzott kezelésre Az előírás célja a biztonságos betegellátás növelése, az eddigieknél hatékonyabb,
evidenciákra
és
helyi
mikrobiológiai
adatokra
egyaránt
támaszkodó, a helytelen alkalmazást megelőző, a mellékhatásokat csökkentő, az eddigieknél gazdaságosabb és költséghatékonyabb antibiotikum alkalmazás megvalósítása. Alkalmazási területe a Jósa András Kórház fekvőbeteg ellátás területe. A járóbeteg-ellátásban az elvek azonosak, de a szerkesztés a fekvőbeteg-ellátásra vonatkozóan történt. Az előírásban a hazai és külföldi (hivatkozott, elsősorban európai) terápiás ajánlásokat figyelembe véve, az antibiotikumok empirikus és célzott, kórképenként rendszerezett alkalmazásához dozírozással és tartammal együtt adjuk meg a listákat, a választás oki alapjául szolgáló antibiotikum érzékenységi adatokkal. Ettől eltérően csak dekurzusban történő alapos szakmai indoklás 294
mellett történhet antibiotikum rendelés. Minden antibiotikum újonnan történő rendelése, illetve a kezelés változtatása alkalmával az elektronikus dekurzusban a kezelőorvosnak meg kell adnia a kezelt fertőzés diagnózisát. Ebből ki kell, hogy derüljön a fertőzés lokalizációja, súlyossága, a fertőzés átlagközösségből, vagy egészségügyi ellátás során keletkezett. Ha más körülmény indokolja, hogy rezisztensebb kórokozót céloz meg az orvos az illető fertőzés hátterében, akkor azt jelölni kell Az alkalmazási eltérések halmozódása és írásos indoklásának elmaradása esetén a kórház szakmai vezetése (infektológusi) felülvizsgálatot rendel(het) el. Ettől függetlenül,
menedzsment
által
megfogalmazott
szempontok
alapján
rendszeresen felülvizsgálatok, klinikai auditok is történnek az antibiotikum alkalmazás
gyakorlatának ellenőrzésére. Az ellenőrzés során vizsgáljuk az
előírásban rögzítettek betartást illetve az eltérések számát, okát, indokoltságát. Miért szükséges az antibiotikumok alkalmazásának szabályozása? Mi az oka az antibiotikumok alkalmazása során felmerülő problémáknak? Hogyan érhető el az
előírásban
megfogalmazottak
minél
pontosabb
betartása.
Hogyan
támogatható a helyes antibiotikum alkalmazás gyakorlata? Az antibiotikum választása során az orvos első sorban a klinikai kép, a feltételezett vagy kitenyészett kórokozó(k), az antibiotikum hasznosulása, saját tapasztalata és a készítmény ára alapján dönt. A választási lehetőségek száma olyan nagy, hogy az alkalmazás helyes gyakorlata csak terápiás elvek pontos megfogalmazása mellett várható el.
Az antibiotikumok felírása során érintettek: • Beteg • Osztályos orvos, Gyógyszerelést végző nővér • Gyógyszerfelelős orvos, Osztályvezető főorvos •
Intézeti gyógyszertár
• Mikrobiológiai laboratórium 295
• Konzultáns infektológus • Kórház Higiénés Osztály • Szakmacsoportok • IIAB (Intézményi Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság) • Biológiai és Betegbiztonsági Osztály • Kórház vezetése, menedzsment A antibiotikumok felírásának szempontjai: • megfelelő antibiotikum, • megfelelő dózisban, • megfelelő formában (iv., per os), • megfelelő ideig • figyelembe véve az esteleges gyógyszer interakciókat • antibiotikum toxicitását • farmakokinetikáját (felszívódás, eloszlás, hasznosulás, kiürülés) • történt-e tenyésztés, rezisztencia vizsgálat, mikor? • kitenyészett törzs és a klinikai kép egymásnak megfelelnek-e? • a fertőzést kórházi törzs okozta-e? • a terápia során észleltük-e elvárt hatás? • váltanunk kellett-e más antibiotikumra, mikor? • történt-e konzílium, hányszor? Az előírással szemben támasztott követelmények: • Segítse a terápiás döntéseket (kórképek - kórokozók feltüntetése) • Jelölje ki a választható antibiotikumok sorrendjét • Legyen egyértelmű, felhasználó barát • Áttekinthető (színkódok - rezisztencia, *** - napi terápiás költség) • Logikus (mellékletek követik a terápiás döntés lépéseit)
296
• Támogassa mind az empirikus, mind a preemtív (1. sz. melléklet), mind a célzott antibiotikum rendelést (2. sz. melléklet - 55 ajánlás!!). • Biztosítsa a hatóanyagcsoporton belüli választást, helyettesíthetőséget (3. sz. melléklet) • Nélkülözhetetlen (aktuális hatóanyagok, árak, rendelhetőség) • Maximalizálja az antibiotikum terápia klinikai és költség hatékonyságát • Legyen ellenőrizhető az előírás alapján a terápiás javaslat Az előírás leírása: 1. MŰTÉTI SZISZTÉMÁS ANTIBIOTIKUS PROFILAXIS (9 szakterület - 21 ajánlás) 2. LÉGÚTI FERTŐZÉSEK ANTIBIOTIKUM TERÁPIÁJA (5 kórkép - 15 ajánlás) 3. SZEKVENCIÁLIS ANTIBIOTIKUM TERÁPIA 4. ENTERÁLIS FERTŐZÉSEK ANTIBIOTIKUM TERÁPIÁJA (13 kórokozó - 13 ajánlás) 5. HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK ANTIBIOTIKUM TERÁPIÁJA (6 klinikai állapot - 6 ajánlás) 6. A SEPSIS ANTIBIOTIKUM TERÁPIÁJA (13 klinikai állapot - 13 ajánlás) 7. ANTIBIOTIKUMOK ALKALMAZÁSA NEUTROPÉNIÁS, DAGANATOS BETEGEKNÉL (3 klinikai állapot) 8. MRSA HORDOZÓK DEKOLONIZÁLÓ ANTIBIOTIKUM KEZELÉSE (1 ajánlás) 9. SÜRGŐSSÉGI ÉS INTENZÍV OSZTÁLYOS SEPSIS VEZÉRFONAL (15 klinikai állapot - 15 ajánlás) A. Gram pozitív baktériumok antibiotikum érzékenysége fekvőbetegek vizsgálati anyagaiból (5 baktérium)
297
A. Gram negatív baktériumok antibiotikum érzékenysége fekvőbetegek vizsgálati anyagaiból (8 baktérium) B. Baktériumok antibiotikum érzékenységei alapján választandó antibiotikumok sorrendje (18 csoport - 55 ajánlás!) C. Antibiotikumok napi adagjainak bekerülési költségei (58 hatóanyag - 20 hatóanyagcsoport) Az 1. sz mellékletek (A) tartalmazzák a gram pozitív és gram negatív baktériumok antibiotikum érzékenységi adatait, mely támpontot adhat empirikus terápiához, ha még nincs a kezünkben a mikrobiológiai lelet. Ezen táblázatokban megtalálható a Jósa András Oktatókórház és az országos statisztika is, mivel kezelhetünk olyan beteget, aki nem a térségben él. A 2. számú melléklet (B) a baktériumok kezelésénél javasolt antibiotikumok választási sorrendjét tartalmazza. A 3. számú melléklet (C) segít meghatározni az adott hatóanyag esetén milyen kereskedelmi néven érhetők el az egyes készítmények, a javasolt dozírozás az adott készítménynél mit jelent, szabadon rendelhető vagy felülvizsgálat alávonható.
Az előírásban alkalmazott jelölések: • Csillag jelölés a hatóanyag / készítmény név mellett a megadott árszinteknek megfelelően: 300 Ft*; 1000 Ft**, 3000 Ft***, 10.000 Ft**** napi terápiás költség • A toxicus antibiotikumok szürke háttérrel kerültek kiemelésre • Baktériumok érzékenységi táblázatai (1. számú melléklet): Zöld cellaszín - a kórokozóra hatékony antibiotikum, Sárga cellaszín - a kórokozóra mérsékelten hatékony antibiotikum, Piros cellaszín - az adott kórokozóra kismértékben hatékony antibiotikum • Antibiotikum javasolt sorrendjei (2. számú melléklet): Piros cellaszínnel ellátott antibiotikumok az adott kórokozó esetén nem javasoltak! 298
• Felülvizsgálat, véleményezés (3. számú melléklet): I. Osztályvezető főorvos, gyógyszerfelelős orvos jóváhagyása szükséges, II. Infektológus felülvizsgálata alatt álló hatóanyag A toxicus antibiotikumok és a 3000 Ft napi terápiás költséget meghaladó antibiotikumok infektológus konzulens felülvizsgálata alatt állnak, felírásuk rendszeresen ellenőrzött, ellenjegyzett. Javasolt audit területek • védett antibiotikumok (toxicitás, ár****) • terápiás napok - ápolási napok száma, aránya • tenyésztések (vér, liquor) • tenyésztések eredménye (pyogenes, aureus) • klinikai kép (mediastinitis, endocarditis, osteomyelitis, agytályog, szepszis) • kombinált terápiák alkalmazása • nosocomiális fertőzések • MRK infekciók (kolonizáció, infekció, dekolonizáció) • Infekciókontroll konzíliumok és II. ellenőrzési szint alá eső antibiotikumok aránya • Infekciókontroll konzíliumok, pozitív liquor és haemokúlturák aránya osztályonként
Az Intézeti Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság (IIAB) ajánlásai • Ertapanem használatának teljes mellőzése jelen ár mellett • Imipenem preferálása meropenem helyett (jelentősen beszűkült vesefunctio és maximális adagokat igénylő – tehát Pseudomonas, Enterobacter – infekciókat és purulens meningitis eseteit kivéve), ami azt jelenti, hogy az osztályok carbapenem felhasználásának 20 %-át nem haladhatja meg 299
• Cefotaxim helyett ceftriaxon preferálandó, 2x1 g (meningitis esetében 2x2 g) 120 kg feletti betegnél tovább is emelhető az adag (farmakokinetikája előnyösebb, pneumococcusra a gyakran csak 2-3x1 gban adott cefotaxim csak a kívánatos adag fele-negyede volt!) • Parenterális alkalmazásban moxifloxacin helyett levofloxacin preferálandó, 2x0,5 g átlagsúlyú betegnél, 60 kg alatt 1x0,5 g
A klinikai audit módszertana Az antibiotikum alkalmazás helyes gyakorlatának alkalmazása során vizsgáljuk a felírással kapcsolatban megfogalmazott elvek követését az előírásban rögzítettek betartását. A terápiás napok számának és arányának változására az Intézeti Gyógyszertár adataiból tudunk következtetni. Vizsgáljuk az ajánlott és a helyettesítendő készítmény terápiás napjainak számát, arányát azok változását meghatározott időn belül. Összehasonlítjuk két időszak adatait. Meghatározzuk azokat az osztályokat, ahol a vizsgált antibiotikumok felírási aránya eltér az adott időszakban az ajánlottól. Jelezzük az osztályok felé az észlelt terápiás nem-megfelelőséget. Az osztályok az infekció kontroll konzíliumot adó kolléga segítségével
osztályos értekezleten együtt áttekintik az osztály terápiás
gyakorlatát. A konkrét esetek
kapcsán elemzik
a lehetséges helyesbítő
intézkedéseket, lépéseket. A terápiás gyakorlat kívánt irányba történő elmozdulását az ajánlott antibiotikumok felírásának és a
terápiás napok
számának változása alapján követjük, visszajelezzük.
Az IIAB ajánlás eredményei Az ajánlásokban megjelölésre kerültek a preferált és a helyettesíthető készítmények, a helyettesítés elvárt szintje. Vizsgáltuk 2012. I. és II. félévében az ajánlott készítmények esetén a terápiás napok számát és arányát, a terápiás napok változását. Meghatároztuk azokat az osztályokat , ahol az ajánlások ellenére sem történt érdemi elmozdulás a terápiás gyakorlatban. 300
Meropenem helyett Imipenem preferálandósa, az osztályok carbapenem felhasználásának 20 %-át nem haladhatja meg a Merpenem felhasználás. Javasolt Ertapanem használatának teljes mellőzése. 2012.I. félév
2012.II. félév
2.253
1.789
856
1.109
38%
62%
17 530 673 Ft
10 696 269 Ft
Terápiás napok száma összesen Imipenem - Meropenem Ertapenem Terápiás napok száma Imipenem Terápiás napok aránya Imipenem Terápia költsége
Cefotaxim helyett Ceftriaxon preferálandó
Terápiás napok száma összesen Ceftriaxon - Cefotaxim
2012.I. félév
2012.II. félév
10.012
7.679
7.609
6.186
76%
79%
9 188 657 Ft
6 849 625 Ft
Terápiás napok száma Ceftriaxon Terápiás napok aránya Ceftriaxon Terápia költsége
301
Parenterális alkalmazásban Moxifloxacin helyett Levofloxacin preferálandó 2012.I. félév
2012.II. félév
1.406
1.646
239
1070
17%
65%
8 348 582 Ft
6 232 418 Ft
Terápiás napok száma összesen Levofloxacin - Moxifloxacin Terápiás napok száma Levofloxacin Terápiás napok aránya Levofloxacin Terápia költsége
Eredmények Az
eredmények kritikus elemzésekor figyelembe kell vennünk, hogy azt
számos tényező befolyásolja. Változhat vizsgált időszakban az antibiotikum terápiás napok száma, változhat az osztályokon az adott hatóanyagcsoport terápiás napjainak a száma, változhat készítmények ára, és változik a készítmények felhasználásnak aránya. Az utóbbi
változás a költségek
alakulásnak közel feléért felelős. A vizsgált terület költségei az év második felében
35,1
M
Ft-ról
25,7
M
Ft-ra
csökkentek,
mely
27%-os
költségmegtakarításnak felel meg. Az antibiotikumok felhasználásának arányára tett javaslatot az IIAB. Az egyes ajánlások kapcsán az alábbi osztályok terápiás gyakorlatának változását kiemelt figyelemmel kísérjük a 2012. II. félévében a célértékektől való elmaradás miatt.
302
2012.I. félév Imipenem BELITO Pulmonológia
th napok
2012.II. félév
arány
th napok
célérték
118
29%
151 33% ( ↑))
80%
10
9%
25 35% ( ↑ )
80%
III. Belgyógyászat
arány
28% ( ↓↓ 27
100%
91
11
)
80%
16%
219 36% ( ↑ )
80%
205
41%
197 38% ( ↓ )
80%
73
15%
60 14% ( →)
80%
Ceftriaxon I. Belgyógyászat Neurológia Ált.-, ér-, mellkas-seb. Haematológia Urológia
32% ( ↑↑ 44
0%
74
)
80%
38
0%
68 18% ( ↑ )
80%
Levofloxacin 43% (
Ált.-, ér-, mellkas-seb.
109
0%
93
13%
↑↑)
90%
63 43% ( ↑ )
90%
141
III. Belgyógyászat
A terápiás napok száma , aránya, változása a célérték alapján a vizsgált időszakban az egyes terápiás területeken.
303
osztályok
audit alatt álló antibiotikumok felhasználások
BELITO
imipenem
Pulmonológia
imipenem
III. Belgyógyászat
imipenem
levofloxaicin
Ált.-, ér-, mellkas-
ceftriaxon
seb. Neurológia
ceftriaxon
I. Belgyógyszat
ceftriaxon
Haematológia
ceftriaxon
Urológia
ceftriaxon
levofloxaicin
Egyes osztályok auditterületei a célértékektől való elmaradás alapján (→ 80% imipenem, ceftriaxon; → 90% levofloxacin)
Az IIAB é a Biológiai és Betegbiztonsági Osztály további ajánlásai az antibiotikum alkalmazás helyes gyakorlata (E 7-09/00-10 sz.) előírásban szereplő ajánlások betartásnak ellenőrzése céljából a Minőség Irányítási Igazgatóság Biológiai és Betegbiztonsági Osztálya az IIAB felkérésére klinikai auditot indít. Az audit során vizsgáljuk a 1. haemokultúra, liquor pozitív betegek esetén az antibiotikum terápia megfelelőségét, különös tekintettel az imipenem, meropenem, ertapenem alkalmazásának gyakorlatára 2. bronchitis, pneumonia kapcsán az antibiotikum terápia megfelelőségét, különös tekintettel a levofloxacin, moxifloxacin és a ceftriaxon, cefotaxim alkalmazásának gyakorlatára.
304
Az osztályok kijelölése a 2012-ben alkalmazott antibiotikumok mennyisége és aránya alapján történt, mely tükrözi az osztályos antibiotikum alkalmazás megfelelőségét. Az audit során auditlap kerül felvételre és értékelésre. Az auditlapokat a javasolt osztályok osztályvezetői által kijelöl orvos tölti ki. Egy-egy terület audit időtartam 3 hónap. Ezalatt az időszak alatt a meghatározott csoportok esetén minimum 20 maximum 50 eset kerül rögzítésre az auditlapon. Az 50. eset elérése esetén lezárjuk az adatgyűjtést, az audit lapok feldolgozásra kerülnek. Amennyiben 3 hónap alatt sem érjük el a 20 esetet is lezárjuk az auditot. A javasolt klinikai auditot az antibiotikum alkalmazás helyes gyakorlatának ellenőrzése céljából az 2013. 05.22 - 11.21. között a , +' liquor és haemokulturák,
2013.05.22 - 08.21. között brochitisek és , pneumóniák
terápiájának ellenőrzése céljából indítjuk alábbi osztályokon: • AITO - bel • AITO - seb.* • Általános-, ér-, mellkas-sebészet • Belgyógyászat I. • Neurológia • Belgyógyászat III. • Belgyógyászat IV.* • Haematológia • Pulmonológia • Gyermekosztály* A csillaggal jelölt osztályokkal antibiotikum felhasználásuk alapján bővül az audit alá vont osztályok köre. Az osztályok számára oktatást szerveztünk. Interim értékeléseket végzünk. Az eredményekről az osztályokat és a kórház vezetést
az
adatok
feldolgozást
követően
decemberében tájékoztatjuk. 305
2013.
szeptemberében
és
Az audittól az antibiotikum alkalmazás helyes gyakorlatának további javulását várjuk, mely javítja az ellátás klinikai és költséghatékonyságát egyaránt. Az antibiotikumok tudatos alkalmazása csökkenti az egyes antibiotikumokkal szemben kialakuló rezisztencia ütemét, már közép távon is csökkenti a multirezisztens kórokozók okozta fertőzések előfordulását.
306
