Stress, hart- en vaatziekten, mindfulness (TAB) Les 2/7 Aanpassing en verwerking
Jos van Erp Psycholoog / Beleidsadviseur De Hart&Vaatgroep / Hartstichting
[email protected]
1
(1)
Indeling (2) Huiswerk 1 Uitgangspunten bij het omgaan met ziekte 2 Bestrijden van – en omgaan met – ziekte in het aanpassingsproces 3 Van problemen naar mogelijkheden 4 Mindfulness, verwerking & acceptatie 5 Mindfulness, het intensiveren van prettige en ontspannen momenten
Huiswerk
(3)
Mensen die starten met de bodyscan-oefening, hebben veelal de volgende bevindingen:
Het lijkt wel of ik méér ga denken door die oefening. Er komen allerlei gedachten bij me op. Commentaar: Het lijkt alleen maar zo dat je méér gaat denken door de oefening. In werkelijkheid merk je nu juist gedachten op die je voorheen ook had, maar waarvan je je amper bewust was. Wat toeneemt zijn niet je gedachten, maar je opmerkzaamheid.
Ik voel allerlei pijntjes en krampen die ik voorheen niet voelde. Commentaar: Door met je aandacht systematisch je lichaam langs te gaan is er aandacht voor tot nu toe verwaarloosde gebieden en gevoelens. Ook hier geldt: niet de pijn of de spanning nemen toe, maar je opmerkzaamheid voor lichamelijke gewaarwordingen. Je kunt tijdens de oefening met opkomende gedachtes en lichamelijke gevoelens hetzelfde omgaan: alleen registreren, en je er verder niet op focussen. Blijf dus even met je aandacht bij de lichaamsgebieden waar je pijn of spanning voelt, en verplaats dan je aandacht weer. Dit kun je enkele keren herhalen. Ook hier geldt: verzet jezelf niet tegen gewaarwordingen van pijn of spanning en laat je ook niet meeslepen door gedachten over die pijn of spanning.
Ik val in slaap tijdens de oefening. Commentaar: Als je jezelf kunt ontspannen tijdens de oefening voel je vaak ook de vermoeidheid die je hebt opgebouwd. Dit effect kun je toepassen voor het slapen gaan, liggend op bed. Tijdens de oefening is het de bedoeling dat je wakker en helder blijft. Word je slaperig? Doe dan iets aan je houding; ga bewust rechtop zitten, merk op of je hoofd recht op je lichaam rust. Ook kun je de ogen even half open doen, terwijl je doorgaat met de oefening.
Ik dacht dat ik ontspannen zou moeten raken door de oefening, maar dat lukt me niet. Commentaar: Ontspannen raken is niet het doel van de oefening, dat is: voelen wat er te voelen valt. Als er spanningen voelbaar worden, is dat prima, probeer er niet tegen te vechten. Het is de kunst niet te veel te willen bereiken met de oefening. Doe je dat wel, dan ga je juist méér denken.
Het begin van de oefening lukt me nog wel, maar later begin ik me te vervelen en komen er allerlei gedachten op. Commentaar: Als je net met dit soort oefeningen begint, is het moeilijk om niet met allerlei zaken, plannen en ideeën bezig te zijn. De drang om iets te doen (ook al is het maar in je hoofd) is nog erg dominant. Het niets doen ervaar je als verveling. Juist als dat begint en jij probeert tóch om je niet door gedachten te laten meeslepen, juist dán begint de oefening. Verveling vormt zó de brug tussen het begin en het einde van de oefening. In het begin krijg je nog instructies over het richten van de aandacht en tegen het einde van de oefening kun je zonder instructies, op eigen kracht je aandacht richten.
Ik weet niet wat ik moet voelen tijdens de oefening, ik voel die lichaamsgebieden niet waar we met de bodyscan langs gaan. Commentaar: Het is vooral belangrijk om je aandacht te richten op de lichaamsgebieden die tijdens de oefening worden benoemd. Wat vaak helpt zijn de raakvlakken van je voeten met de vloer, of van je billen met de stoel. Soms helpt het maken van een kleine beweging, zoals het optillen van je schouders en weer laten zakken. Wat ook kan helpen is het volgen van de bewegende lichaamsdelen tijdens in- en uitademing. Bijvoorbeeld de buik of de borstkas die om
en om opzetten en weer terugveren. Je hoeft niets ingewikkelds te voelen, het voelen helpt bij het richten van je aandacht.
Algemene tips: blijf vriendelijk voor jezelf. Probeer niet teveel te ‘moeten’ tijdens de oefening. Vecht niet tegen onwelkome gedachten of gevoelens, maar laat je er ook niet door mee sleuren. Accepteer wat er naar boven komt en focus je aandacht opnieuw.
1
Uitgangspunten bij het omgaan met ziekte (TAB)
(4)
Ziekte vormt een onlosmakelijk onderdeel van ons bestaan (5)
Toelichting
Veel zekerheden zijn er niet in het leven van een mens. Eén van de weinige zekerheden is: zijn leven is eindig. Ziekte, veroudering en dood vormen in ieders leven een gegeven. Als we dit niet accepteren zijn we gedoemd te blijven vechten tegen die realiteit. Ziekte, veroudering en dood mogen dan niet bestaan en dienen bestreden te worden. Bij chronische ziekte leidt dit tot een levenslang gevecht dat nooit gewonnen kan worden. Dit resulteert in een voortdurende frustratie. Als we (chronische) ziekte erkennen als een normaal onderdeel van het leven, dan is het irreëel om ziekte alleen tegemoet te treden met de bestrijding ervan. Het leren omgaan met de veranderingen door de ziekte, sluit dan beter aan op de realiteit. Bovendien schept dit ruimte om aandacht te hebben voor prettige of waardevolle ervaringen die ondanks de ziekte nog mogelijk zijn.
Een persoon is meer dan zijn ziekte
(6)
Toelichting Als alles om de ziekte draait, als al je aandacht en energie naar de ziekte gaat, dan ontstaat het risico dat jij zelf een bijverschijnsel van de ziekte wordt. Dat dit zo is, net na de confrontatie met ziekte, is begrijpelijk. Probeer op de langere termijn ervoor te zorgen dat je ook voor andere zaken aandacht hebt. De ziekte moet een plaats krijgen in jouw leven, en niet andersom. Zorg daarvoor.
Evenwicht tussen bestrijden en berusten zorgt voor nieuwe mogelijkheden (7)
Toelichting Bij ziekte is het belangrijk om verergering en terugval te bestrijden, zodat je de best haalbare lichamelijke conditie bereikt. Net zo goed is het van belang dat je op een gegeven moment het gevecht tegen de ziekte kunt staken, en de definitieve gevolgen of beperkingen kunt erkennen. Daardoor ontstaat ruimte voor het hanteren van de gevolgen en het vinden van nieuwe mogelijkheden.
2 Bestrijden van – en omgaan met – ziekte in het aanpassingsproces (TAB)
(8)
Herstel, verwerking, aanpassing (9)
Toelichting Het proces waarin je de focus verlegt van het bestrijden van ziekte naar het hanteren ervan, kent globaal drie fases: 1. De herstelfase: het streven naar herstel en veiligheid, 2. De verwerkingsfase: confrontatie met blijvende gevolgen en beperkingen en de acceptatie ervan, 3. De aanpassingsfase; aanpassing aan definitieve verandering en zoeken naar nieuwe mogelijkheden.
De herstelfase
(10)
Toelichting De herstelfase is de fase in het ziekenhuis, de revalidatie en vaak nog de tijd daarna. Na confrontatie met de ziekte is de neiging veelal: weer zoveel mogelijk ‘de oude’ worden. De focus ligt daarom op ziektebestrijding, herstel en gevolgen minimaliseren. Bij sommige aandoeningen is het, om te overleven, noodzakelijk om medicatie voor te schrijven, of een pacemaker te plaatsen. Sommige patiënten krijgen een ICD, Implanteerbare Cardioverter Defibrillator, een inwendige defibrillator. In deze fase gaat de meeste aandacht naar de lichamelijke gevolgen van de ziekte en minder naar de emotionele gevolgen. Men houdt vast aan de situatie van vóór de ziekte en vermijdt confrontaties met beperkingen. Deze ‘strijdbare’ motivatie is nodig om de ingrijpende veranderingen het hoofd te bieden. Het levert kracht op, die nodig is bij het ondergaan van een medische ingreep en het volbrengen van revalidatie. Soms is er in de herstelfase al wél direct veel focus is op de emotionele gevolgen. Bijvoorbeeld bij de patiënten (of hun partners) die ná een hartstilstand een post traumatische stress- of angststoornis ontwikkelen. Dergelijke stoornissen uiten zich in een chronische staat van waakzaamheid, herbeleving van het gebeurde, slaapproblemen en prikkelbaarheid. Als dit maanden aanhoudt, is het zaak om hulp te zoeken omdat anders het verwerkingsproces te veel geblokkeerd wordt.
De verwerkingsfase
(11)
Toelichting De verwerkingsfase is de periode dat de patiënt (en partner), weer thuis, doordrongen raken van de blijvende gevolgen van de ziekte. Mensen onderschatten vaak hoeveel tijd hiervoor nodig is. Een jaar of langer is heel normaal. Tijdens het verloop van de ziekte zal men steeds meer de gevolgen onder ogen moeten zien. In dit stadium worden ook de indirecte gevolgen pijnlijk duidelijk. Denk aan:
de praktijk van het dagelijkse leven: werk, relatie, en reacties van de directe omgeving.
doelen, wensen, overtuigingen en toekomstverwachtingen van vóór de ziekte zijn niet meer haalbaar.
Door de voortdurende confrontatie met deze gevolgen kan met er niet omheen dat ze blijvend van aard zijn. Het besef van definitieve veranderingen in het leven, groeit. Als het streven naar herstel geen vooruitgang meer oplevert en vooral frustratie oplevert, begint een proces van afscheid nemen. Je laat de situatie van vóór de ziekte, los. Pas als men bereid is de hoop op volledig herstel of verdere vooruitgang op te geven, kan het besef van de definitieve gevolgen helemaal doordringen. Daarbij helpt het de confrontatie aan te gaan met de pijn en het verdriet die door dat besef ontstaan. Hoe goed iemand hiermee kan omgaan is afhankelijk van persoonlijke eigenschappen als flexibiliteit en zelfvertrouwen, en uiteraard steun van de omgeving. Mensen hebben tijd nodig om de grenzen van het herstel vast te stellen, de definitieve gevolgen en beperkingen in kaart te brengen, en om de pijn en het verdriet dat hiermee gepaard gaat, te verwerken. Het is belangrijk om hier ook écht de tijd voor te nemen.
De aanpassingsfase
(12)
Toelichting Door een hartaandoening kan onze situatie zó ingrijpend veranderen dat die niet meer is te begrijpen en controleren vanuit onze vertrouwde overtuigingen, verwachtingen en gewoontes. Als we de situatie niet meer naar onze hand kunnen zetten, zullen we ons moeten aanpassen aan de situatie. Ook ons zelfbeeld moeten we vaak aanpassen. Dit aanpassingsproces zorgt voor rust, want er worden immers geen onhaalbare doelen meer nagestreefd. Je hoeft niet meer te vechten om - tegen beter weten in - het beeld in stand te houden dat je weer de oude wordt. Dat geeft rust. En: de overschietende energie die je voorheen aan het gevecht besteedde, kun je nu benutten om dierbare naasten meer aandacht te geven, of voor andere belangrijke activiteiten en zaken. Dit is een nieuwe manier van tegen het leven aankijken. Veel mensen zeggen na een dergelijk proces dat ze het leven op een ándere manier zijn gaan waarderen. Vaak is werk veel minder belangrijk en zijn relaties met naasten juist van groter belang geworden.
3
Van problemen naar mogelijkheden (TAB)
Probleem- versus oplossingsgericht
Probleemgericht • Gericht op oorzaak • Verleden • Wat is moeilijk? • Waar wil ik vanaf? • Focus op wat niet werkt (klacht) • Het probleem is er altijd • De zorgverlener is de expert over de situatie • De zorgverlener stelt de doelen • De zorgverlener lost de problemen op • Ziekte staat centraal
(13)
(14)
Oplossingsgericht • Gericht op doel • Toekomst • Wat is mogelijk? • Waar wil ik naartoe? • Focus op wat werkt (kracht) • Het probleem is er niet altijd • Patient is expert over eigen leven en ervaringen • Patient stelt doelen • De zorgverlener is coach • De persoon staat centraal
Toelichting In het begin van de ziekte bindt de patiënt vanuit een ‘vechtstand’ de strijd aan. Dit gaat gepaard met probleemgericht denken. Dus met het opsporen van problemen en de oorzaken ervan, en het bestrijden van die problemen. In een later stadium, als men erin kan berusten dat bepaalde problemen of beperkingen blijvend zijn, houdt men energie en aandacht over voor het zoeken naar prettige en waardevolle ervaringen die er nog wél zijn, ondanks die beperkingen. En dít proces gaat meer met oplossingsgericht denken gepaard.
Te probleemgericht omgaan met ziekte
(15)
Toelichting De strijdbaarheid die in de beginfase van de ziekte zorgt voor motivatie en kracht om de gevolgen van de ziekte te kunnen bestrijden, kan zich op de langere termijn tegen je keren. Als op de langere termijn de definitieve gevolgen duidelijk worden en je blijft daar tegen vechten, dan gaat al je energie en aandacht naar een niet te winnen strijd. Er is nog nauwelijks energie en aandacht over voor de zaken die de moeite waard zijn in het leven. De waardevolle of ontspannen momenten en gebeurtenissen die er nog zijn, worden niet meer waargenomen omdat er geen aandacht voor is. Als dit het geval is, wordt het tijd om stil te staan bij de blijvende gevolgen van de aandoening en het verdriet dat daarbij kan horen. Berusting of acceptatie zorgt ervoor dat er weer aandacht en energie beschikbaar is voor de positieve gebeurtenissen in het leven.
Te oplossingsgericht omgaan met ziekte
(16)
Wie ondanks blijvende beperkingen geen problemen ziet of wil zien, zegt dat er niets aan de hand is, positief denkt en al weer druk is met nieuwe plannen en doelen in het leven, geeft blijk van een houding die niet in de realiteit is geworteld. Positief denken is op zich prima maar is gedoemd om te mislukken als s dat denken niet in de realiteit is geworteld. De realiteit is altijd robuuster dan de gedachten erover. Ga voor jezelf na of de doelen die je wilt bereiken en de prestaties die je wilt neerzetten, reëel zijn. Soms kunnen nieuwe doelen de kiem zijn voor nieuwe frustraties. Leer je grenzen kennen.
Een nieuw evenwicht zoeken
(17)
Geef mij kalmte om te aanvaarden wat ik niet kan veranderen Moed om te veranderen wat ik kan veranderen En wijsheid om tussen deze twee Onderscheid te maken Toelichting Het hierboven beschreven proces is, kort samengevat: zoeken naar nieuw evenwicht. Die balans kan tussen twee uitersten gevonden worden; enerzijds de ziekte (plus gevolgen) bestrijden en anderzijds de blijvende gevolgen accepteren. Het kost vaak tijd om te achterhalen wat die blijvende gevolgen zijn. En jezelf daarbij neerleggen, die gevolgen daadwerkelijk accepteren, kost ook tijd. Daar komt bij dat de twee uitgangshoudingen tegenstrijdig zijn. De eerste fase vraagt om een meer strijdlustige houding en de tweede fase vraagt om een berustende houding en om kunnen loslaten. De opgave is om je strijdlust in te zetten tegen gevolgen of beperkingen die wellicht overwonnen kunnen worden. Berusting is nodig bij blijvende beperkingen of gevolgen. Een neiging tot strijdlust is in onze maatschappij over het algemeen de normale houding. We zijn er ook voor toegerust. We willen dingen aanpakken. Oplossen. Onze eigen situatie is maakbaar, is het idee. De ontwikkeling van eigenschappen als berusting en acceptatie vergen tijd. Het helpt om die tijd er ook voor uit te trekken. En mindfulness-oefeningen helpen bij die ontwikkeling.
Filmpje met ervaringen van een patient op dit gebied (18)
Filmpje
4 Mindfulness: Verwerking en acceptatie (TAB)
(19)
Vasthouden aan het bekende, weerstand tegen verandering
(20)
Toelichting Veranderen wat je kunt veranderen en aanvaarden wat je niet kunt veranderen: dat is de leidraad bij het aanpassingsproces bij ziekte. Vooral het aanvaarden van wat je niet kunt veranderen, kost veel mensen moeite. Het streven om weer helemaal de oude te worden veroorzaakt vaak weerstand tegen de veranderingen door de aandoening. De weerstand leidt tot vechten tegen de veranderingen, en het vermijden van gedachten en gevoelens over veranderingen. Mensen negeren signalen. Op het einde van de dag dwingen ze zichzelf bijvoorbeeld om net zo actief te blijven als vroeger en weigeren ze te voelen dat ze véél moeier zijn dan voorheen. Of als hun partner een opmerking maakt die betrekking heeft op de aandoening, veranderen ze snel van gespreksonderwerp. Die weerstand is een verdediging tegen confrontatie met de pijn, angst of verdriet vanwege de aandoening. In de beginfase kan dit helpen. Dan heb je vaak al je aandacht en energie nodig om je staande te houden en om aan herstel te werken. Op de langere termijn versterkt een dergelijke vermijdingstrategie het lijden juist, omdat het opbouwen en handhaven van die weerstand veel aandacht en energie vraagt.
Mindfulness: het verschil tussen pijn en lijden
(21)
Toelichting De mindfulness-methode maakt onderscheid tussen pijn en lijden. Pijn ontstaat door een directe aanleiding, bijvoorbeeld een wond, een vervelende opmerking of door confrontatie met een ernstige aandoening. Extra lijden kan ontstaan door de manier waarop je met die pijn omgaat, door weerstand tegen die pijn. Als je, op de lange termijn, die pijn blijft bestrijden - of als je ervoor vlucht – dan ontstaat de neiging om gevoelens en gedachten te onderdrukken die met die pijn verband houden. Ook situaties die er verband mee houden of die angst oproepen, vermijd je dan. Je bent dan vooral druk aan het vechten tegen gedachtes, gevoelens en situaties, die je niét wilt ervaren. Je bent dan bezig met het voorkómen van ervaringen en niet met het ervaren zelf. Dat vechten vergt veel aandacht en energie en levert gevoelens op van spanning, angst en boosheid. Dit extra lijden kan verminderen door de pijn te erkennen en er niet tegen te vechten of ervoor te vluchten want daardoor wordt de pijn alleen maar groter. Met mindfulness schenk je vanuit een neutrale houding aandacht aan alle ervaringen en gebeurtenissen die zich aandienen, zodat je niet wordt meegesleept door allerlei automatische gedachtenpatronen.
Bij jezelf blijven, je stabiele basis
(22)
Toelichting
Wat betekent bij jezelf blijven? Vanuit rust de ervaringen die zich aandienen opmerken, zonder onmiddellijk meegesleurd te worden door reflexmatige oordelen, verwachtingen en overtuigingen. Hier heb je een uitgangspositie of basis voor nodig, waar je met je aandacht naar kunt terugkeren als je merkt dat je weer dreigt te worden meegesleept door bepaalde gedachten. Deze positie noemen we de stabiele basis, oftewel je lichaamsgevoel en directe zintuiglijke waarneming. Die stabiele basis kun je met de mindfulness-methode ontwikkelen. Je leert focussen op wat er gebeurt: hier en nu. Daarvoor zijn lichamelijke en zintuigelijke gewaarwordingen het fundament. Richt je aandacht op de ademhaling, het lichaamsgevoel of de zintuigelijke waarneming, en je wordt je veel bewuster van het hier en nu door die directe ervaring. Er kan een basis ontstaan waar we naar kunnen terugkeren als we meegesleept dreigen te worden door gedachten over bepaalde gebeurtenissen. Met de body-scan oefening kun je de gevoeligheid hiervoor ontwikkelen. Uiteindelijk kun je dit toepassen in het dagelijks leven en leer je een onderscheid te maken tussen de directe ervaring (wat je op dat moment meemaakt) en je gedachten over die ervaring. Je hoeft je niet meer reflexmatig te laten meeslepen in gedachten- en reactiepatronen die automatisch ontstaan door bijvoorbeeld een opmerking, en je kan dan proberen te voelen hoe je erbij zit en echt te kiezen hoe je wilt reageren. Je kunt dit alleen leren als je leert voelen hoe het met je lichaam is. Waar voel je spanningen of juist ontspanning? Tegelijkertijd dien je een deel van je aandacht te richten op gedachten of gevoelens die ontstaan, zodat je die bewust kunt opmerken en er niet door meegesleept hoeft te worden. In eerste instantie is het vooral belangrijk om voeling te krijgen met de stabiele basis door het ontwikkelen van lichaamsbewustzijn. Dit kan via de body-scan en andere aandachtsoefeningen.
5. Mindfulness, het intensiveren van prettige en ontspannen momenten (TAB) (23) Ontspannen en open ervaren
(24)
Toelichting
Mindfulness is, behalve het leren hanteren van onprettige ervaringen, ook een prima methode om méér te genieten van prettige ervaringen. Door je aandacht te richten op het Hier en Nu ben je in staat om intenser te genieten van prettige momenten. Er is dan meer ruimte voor die ervaring, omdat je beleving dan niet vervuild wordt door allerlei achtergrondgedachten. Prettige en ontspannen momenten hebben voor veel mensen te maken met iets intens beleven en een rustig gevoel in het hoofd. Denk aan: een boswandeling, een fietstocht, een goed contact met een vriend, luisteren naar muziek, ontspannen in de sauna, sporten, creatief bezig zijn. Iemand gaat dan helemaal op in dat moment of die activiteit. De ene boswandeling is de andere niet. De ene keer denk je tijdens het wandelen voortdurend aan de to do lijst die je vóór het einde van de week geregeld wilt hebben. De andere keer heb je oog en aandacht voor alles om je heen. Je kijkt, ruikt en voelt: je gaat er helemaal in op. Het is mogelijk om bewust méér van die laatste soort ervaringen te creëren - door de aandacht te richten op ontspannen, en op waardevolle of prettige momenten in het leven. Die momenten moet je eerst opmerken en vervolgens uitvergroten, door ze met méér aandacht te beleven. Als je oog hebt voor dat soort momenten, kun je er méér creëren.
Huiswerk voor volgende keer
(25)
Bodyscan: link Bodyscan binnenkant lichaam: link Deze tekst nog eens nalezen; link Extra informatie over verwerking bij ziekte: link
Doe komende week minstens vijf keer de body-scan. Hierbij kun je de gewone bodyscan afwisselen met de “Bodyscan, binnenkant lichaam”.
Ga komende week na wat voor jouw de meest ontspannen momenten zijn. Wat gebeurt er dan, wat doe jij dan en wat denk en voel je op die momenten? Maak een lijstje van deze momenten en noteer in steekwoorden wat er gebeurt, wat jij op dat moment doet, denkt en voelt.
