No title

Doc. MUDr. František Salajka, CSc.

HODNOCENÍ KVALITY ŽIVOTA U NEMOCNÝCH S BRONCHIÁLNÍ OBSTRUKCÍ

Recenzenti: Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. MUDr. Viktor Kašák © Grada Publishing, a.s., 2006 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS, 2006 Grafy a schémata dodal autor. Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2475. publikaci Odpovìdný redaktor Jan Lomíèek Sazba a zlom Blažena Posekaná Poèet stran 148 1. vydání, Praha 2006 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod

Tato publikace je urèená pro odborné pracovníky ve zdravotnictví. Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autora. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autora ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-1306-3 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6307-1 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Pøedmluvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1 Definice kvality života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2 Koncept hodnocení kvality života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3 Dotazníky kvality života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 4 Hodnocení kvality života u bronchiální obstrukce, dotazníky . . . . . . . . . . 59 5 Hodnocení kvality života u dìtí s bronchiální obstrukcí . . . . . . . . . . . . . . 68 6 Dušnost a kvalita života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 7 Plicní funkce a kvalita života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 8 Další vlivy a kvalita života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 9 Psychologické faktory a kvalita života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 10

Kvalita života jako nezávislý prediktor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

11

Ovlivnìní kvality života terapeutickými intervencemi . . . . . . . . . . . . . . . 97

12

Interpretace výsledkù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

6

Hodnocení kvality života u nemocných s bronchiální obstrukcí

Seznam použitých zkratek 6MWT AAQOL AIDS

– 6minutový test chùzí – dotazník Adolescent Asthma Quality of Life Questionnaire – syndrom získaného selhání imunity (Acquired Immune Defficiency Syndrome) AIR – dotazník Asthma Impact Record AQLQ – dotazník Asthma Quality of Life Questionnaire ASDQ – dotazník Asthma Symptom and Disability Questionnaire ATS – American Thoracic Society BCSS – dotazník Breathlessness, Cough and Sputum Scale BDI – stupnice Baseline Dyspnea Index BPQ – dotazník Breathing Problems Questionnaire CAQ – dotazníky Childhood Asthma Questionnaires CFC-BDP – beklometazon s chlorofluorokarbonovým hnacím plynem CHQ – dotazník Chronic Heart Failure Questionnaire CHQ-PF50 – dotazník Child Health Questionnaire CQLQ – dotazník Cough-Specific Quality-of-Life Questionnaire CRQ – dotazník Chronic Respiratory Questionnaire DCO – difuzní kapacita pro oxid uhelnatý DDOT – dlouhodobá domácí oxygenoterapie EORTC QLQ-C30 – dotazník EORTC QLQ-C30 EQ5D (EuroQOL) – dotazník EQ5D (EuroQOL) FAD – dotazník Family Assessment Device FEV1 – jednovteøinová vitální kapacita FVC – usilovná vitální kapacita (Forced Vital Capacity) GHPM – General Health Policy Model GINA – Global Initiative for Asthma HAY – dotazník How Are You? HFA-BDP – beklometazon s hydrofluoroalkanovým nosièem HRQOL – kvalita života ovlivnìná zdravotním stavem (Health-Related Quality of Life) HS-COPD – dotazník Health Status-COPD HUI – dotazník Health Utilities Index CHOPN – chronická obstrukèní plicní nemoc IKS – inhalaèní kortikosteroidy IS – interval spolehlivosti ITG-CASF – dotazník Integrated Therapeutics Group Child Asthma Short Form LABA – dlouhodobì pùsobící betamimetika (Long-acting Beta-agonists)

Seznam použitých zkratek

LAQ LVRS LWAQ MCS MOS MRC MRF–28 NHP NNT OCD PAQLQ pCO2 PCS PEF pO2 PROs QALYs QoLRIQ Q-TWiST QWB REL RV SABA SF SGRQ SIP SOLQ SYM SZO TDI TWiST UCSDQ VAS WPAI-COPD

7

– dotazník Life Activities Questionnaire for Childhood Asthma – volumredukèní operace plic (Lung Volume Reduction Surgery) – dotazník Living with Asthma Questionnaire – škála Mental Component Summary dotazníku SF-36 – Medical Outcomes Study – stupnice Medical Research Council – dotazník Maugeri Foundation Respiratory Failure Questionnaire – dotazník Nottingham Health Profile – poèet nemocných, kteøí by museli být léèeni (Number of Patients Needed to be Treated) – stupnice Oxygen Cost Diagram – dotazník Pediatric Asthma Quality-of-life Questionaire – parciální tlak oxidu uhlièitého – škála Physical Component Summary dotazníku SF-36 – vrcholová výdechová rychlost (peak expiratory flow) – parciální tlak kyslíku – výsledky hlášené pacientem (patient-reported outcomes) – roky života vztažené ke kvalitì (quality-adjusted life years) – dotazník Quality of Life for Respiratory Illness Questionnaire – Quality-adjusted Time without Symptoms of Disease and Toxicity of Treatment – Quality of Well-Being Scale – doba trvání relapsu – reziduální objem (Residual Volume) – krátkodobì pùsobící betamimetika (Short-acting Beta-agonists) – dotazník Short Form – dotazník St. George´s Respiratory Questionnaire – dotazník Sickness Impact Profile – dotazník Seattle Obstructive Lung Disease Questionnaire – doba trvání pøíznakù – Svìtová zdravotnická organizace – stupnice Transition Dyspnea Index – doba bez pøíznakù nebo toxicity (Time Without Symptom or Toxicity) – dotazník University of California at San Diego Shortness of Breath Questionnaire – vizuální analogová škála – dotazník Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire for COPD

8

Hodnocení kvality života u nemocných s bronchiální obstrukcí

Pøedmluvy Nejèastìjším doplòkem pozdravu bývá vìta: „Jak se máte?“ Lidé na ni reagují rùznì podle skuteènosti, nìkdy však také podle okamžité nálady, podle toho, jak se vyspali, jaký den mìli v zamìstnání nebo s jakým výsledkem skonèilo zkoušení dìtí a studentù ve škole. Jsou mezi námi lidé vyrovnaní, odolní, jsou ale také „fòukalové“. Vzpomínám si na jednoho starého pána, který celý život prožil za kanceláøským stolem a který øíkal: „Víte, pane doktore, co musí umìt èeský úøedník? Fòukat, pane doktore, fòukat!“ Èasto si na nìho vzpomenu a myslím, že mìl velkou pravdu. U chronického onemocnìní, jakým je astma nebo chronická obstrukèní plicní nemoc, se s rozporuplnými pohledy na kvalitu života setkáváme velmi èasto. Z praxe dobøe víme, že v dobì opakování akutních stavù dušnosti se nemocnému hroutí svìt pod nohama a svoji kvalitu života vidí v nejèernìjších barvách. Když se lékaøi podaøí rychle situaci rozpoznat a zvládnout, jsme èasto svìdky opaku. Nemocný úpravu svého stavu pøeceòuje, všechny rady jdou stranou a stává se z nìho suverénní a nespolupracující jedinec. Jinou neménì èastou situací po zvládnutí akutních stavù je naøíkání nad každým dalším náznakem obtíží, které jsou proti tìm pùvodním, se kterými pacient(ka) pøišel(a), zcela zanedbatelné a život neomezují. U úspìšnì kontrolovaného astmatu pacient èasto velmi úkornì pøijímá rady, které vedou jenom obecným smìrem dodržování nìkterých pravidel v životním stylu nemocného. Zcela specifickým problémem je pak nedùvìra èi strach „z chemie, z hormonù“ a stejnì obtížným problémem je i kuøáctví. Všechna tato hlediska mají ještì své vìkové a nìkdy i profesní zvláštnosti. Proto je velmi užiteèné zamyslet se nad tím, co je kvalita života, jak ji definovat a také jak ji mìøit, hodnotit z pohledu lékaøe a z pohledu nemocného. Cílem by pak mìlo být nalézt mezi tímto pomìøováním shodu, která by vedla i k úspìchùm v léèebném a preventivním snažení. V Èeské republice žije na 800 tisíc astmatikù. Studie k tak závažné otázce, jako je jejich kvalita života, u nás dosud schází. Vítáme proto autorovu odvahu zpracovat tento køehký, ale velmi vážný problém. A kniha najde hodnì ètenáøù a pomùže nám všem v praktické péèi o astmatiky.

Prof. MUDr. Václav Špièák, CSc. Èeská iniciativa pro astma o.p.s. (ÈIPA)

Pøedmluvy

9

Je pro mì velkou ctí, že jsem byl požádán autorem, panem docentem Františkem Salajkou, CSc., o pøedmluvu k této knize, která pøináší souborné poznatky o hodnocení kvality života u nemocných s bronchiální obstrukcí. Jedná se o knihu nesmírnì potøebnou, která u nás dosud chybìla. O kvalitì života našich nemocných se hodnì hovoøí, publikuje, ale obecnì se málo ví, co to vùbec kvalita života je. Sám se setkávám dnes a dennì s faktem, že funkèní testy, které mají objektivizovat stav nemocného, neodpovídají závažnosti jeho obtíží i kvalitì života, který žije. Jak se máme vyrovnat se skuteèností, že nemocní s chronickou obstrukèní plicní nemocí, kteøí jsou v tìžkém stavu pøiváženi na jednotku intenzivní péèe neschopni pohybu, tìžce dušní, jsou po zmírnìní parametrù obstrukce jen o nìkolik procent lépe chodící, s malou dušností a jsou schopni vrátit se domù? Co tedy vyjadøuje stav nemocného? Parametry ventilace, hodnoty krevních plynù nebo nìco jiného? To, co integruje všechny funkce organizmu i stav sociální a emoèní pohody, je kvalita života. Pøehledná kniha zabývající se kvalitou života u nás dosud chybìla. Autor se vìnuje nejen kvalitì života u nemocných s bronchiální obstrukcí, ale i obecnì kvalitì života, zásadám jejího mìøení, konstrukci dotazníkù a jejich hodnocení. Zabývá se otázkou vztahu mezi kvalitou života a dušností i psychologickými faktory, které ji ovlivòují. Velmi potøebná je sta vìnovaná vztahu mezi plicními funkcemi a kvalitou života, protože samotná zmìna plicních funkcí, kterou jsme zvyklí mìøit a podle ní hodnotit úspìšnost léèby, je jen èástí pøispívající ke zlepšení kvality života. Cílem veškerého našeho snažení by mìlo být právì zlepšení kvality života. Pøeji knize, aby se setkala se zájmem lékaøské veøejnosti a aby pøispìla k lepšímu pochopení života našich nemocných.

Doc. MUDr. Jaromír Musil, Ph.D. Pøedseda Obèanského sdružení proti chronické obstrukèní plicní nemoci (ÈOPN)

Definice kvality života

1

11

Definice kvality života

Kvalita života pacientù je termín, který se v posledních letech objevuje se vzrùstající frekvencí nejen ve vìdecky zamìøených studiích, ale i v obecných pojednáních a úvahách, proniká do „laického“, nemedicínsky zamìøeného tisku a dokonce obohatil i jazyk politikù a pøedstavitelù státní správy. Neinformovanému pozorovateli by se pøi povrchním pohledu mohlo zdát, že snad jde o nìjakou módní vlnu, která za èas vyšumí a zbude po ní jen nevýrazná stopa. Toto zdání by mohlo být podpoøeno tím, že ne vždy to, co je pøi tìchto pøíležitostech jako kvalita života nemocných oznaèováno, vskutku kvalitou života je. Èasto jde jen o dílèí oblasti, o faktory kvalitu života leckdy jen nepøímo ovlivòující, o jednotlivé pøíznaky choroby èi projevy léèby a podobnì. Aèkoli je v medicínì pojem kvality života pomìrnì nový, v dalších oblastech výzkumu se s ním pracuje již dlouho. Napøíklad v sociologii je kvalita života standardnì užívaným termínem, oznaèujícím celek socioekonomických indikátorù pocitu životní spokojenosti obyvatelstva z materiální, ekonomické a politické perspektivy [344]. Na rozdíl od tohoto pojetí, které vyrùstá pøedevším z materiálních a politických aspektù, je kvalita života v medicínì chápána pøedevším v souvislosti se zdravotním stavem. Je ovšem nutno zdùraznit, že na otázku, co to vlastnì kvalita života je, jaká je její definice, není možné nalézt pøesnou odpovìï. Existuje velká øada publikací nahlížejících na tuto problematiku ze zorného úhlu pøedevším sociologie, psychologie, ale i dalších vìdních oborù. Celkový koncept kvality života se sestává z øady jednotlivých domén – oblastí, které kvalitu života každého èlovìka v rùzné míøe ovlivòují. Mezi základní domény udávané vìtšinou autorù patøí tyto kategorie: fyzický stav a funkèní schopnosti, psychologické parametry a celková spokojenost, sociální interakce, stavy a faktory týkající se ekonomické situace a práce, religiózní a/nebo spirituální stav [344]. Celkovou kvalitu života jedince mùžeme charakterizovat jako vnímání individuálního postavení v životì v kontextu kulturního a hodnotového systému, ve kterém daná osoba žije, a ve vztahu k jeho cílùm, oèekáváním, standardùm a obavám [390]. Podle Campbella mùže být kvalita života chápána jako rozdíl mezi chtìnými a uskuteènìnými životními cíli – èím vìtší tento rozdíl je, tím nižší je kvalita života [36]. Posuzujeme ji z hlediska bohatosti života, jeho kompletnosti a spokojenosti s ním. Existuje mnoho faktorù, které jsou považovány z hlediska naplnìní tìchto významù za dùležité. Ty zahrnují napøíklad dobré zdraví, sociální a pracovní jistoty, finanèní zabezpeèení, sebedùvìru a silné rodinné vztahy. Každý z tìchto faktorù sám o sobì mùže být urèující pro kvalitu života urèité osoby a každý z nich je také úzce spojen s tìmi ostatními [159]. Tyto faktory mohou mít na výslednou kvalitu života rùzný vliv, jak ukazuje tabulka vycházející z práce publikované Testovou. Tato tabulka ukazuje míru negativní zmìny kvality života vlivem rùzných životních událostí [358].

12

Hodnocení kvality života u nemocných s bronchiální obstrukcí

Tab. 1 Míra negativního ovlivnìní života rùznými událostmi [podle 358] Životní událost vìtší zmìna ve zpùsobu spánku vìtší zmìna pracovních podmínek potíže s nadøízeným úmrtí blízkého pøítele sexuální potíže propuštìní z práce závažnìjší choroba úmrtí blízkého èlena rodiny rozvod úmrtí manžela/manželky

Míra negativního ovlivnìní –16 –20 –23 –37 –39 –47 –53 –63 –73 –100

Základní koncepèní diskuse o pojmu kvalita života, pøípadnì kvalita života spojená se zdravotním stavem, opakovanì nastolovaly otázku, nakolik je tento pojem individuální, vyrùstající ze zkušeností jediného èlovìka (pacienta), nebo nakolik se jedná o všeobecnou platnost urèitých prožitkù a stavù, které jsou pro všechny jedince spojeny s pojmem kvalita života a které tuto kvalitu stejnou nebo podobnou mírou ovlivòují. Podle výzkumù provedených pomocí takzvaných otevøených dotazù, pøi kterých mohli dotázaní sami definovat pojem kvality života a naplnit jej obsahem, se ukázalo, že pøinejmenším v západních industrializovaných zemích jsou do pojmu kvalita života vìtšinou zahrnovány aspekty, které byly již døíve diskutovány. Kvalita života v pozitivním smyslu podle nich zahrnuje pøedevším psychický stav, tìlesnou kondici, duševní schopnosti, sociální vztahy a plnìní úloh v každodenním životì. I když na úrovni konkrétního chování jsou pro rùzné osoby dùležité rozdílné konkrétní oblasti (napø. pìstování kvìtin, cestování aj.), jsou na metafyzické úrovni cíle pozitivní kvality života ve své dimenzionalitì interindividuálnì srovnatelné [276]. Proces identifikace jednotlivých složek kvality života a jejich dùležitosti pro každodenní život je velmi složitý a nese s sebou celou øadu otázek. Napøíklad do jaké míry má být kvalita života mìøena pouze jako fyzická, emoèní a mentální spokojenost. èi zda a jak dalece má být zahrnut i sociální kontext? Kdo má mìøit a kdo má definovat kvalitu života – profesionálové nebo laici? Bìžnì lidé èasto nemají pøesnìjší pøedstavu o tom, co by mohla být kvalita života, a ztotožòují ji se štìstím a spokojeností. Dokládá to napø. údaj Montazeriho, který pøi dotazování 200 osob (z obecné populace i nemocných s chorobami respiraèního traktu), co pro nì znamená dobrou kvalitu života, obdržel jako nejèastìjší odpovìï rodinný život a osobní zdraví (v 58 % a 51 %) [247]. Pøesto se øada autorù tímto problémem podrobnì zabývá a navrhuje schémata znázoròující vzájemnou interakci jednotlivých složek kvality života. V naší literatuøe publikoval komplexní model kvality života jedince napøíklad Kováè [195]. Základní z cel-

Definice kvality života

13

kem tøí úrovní kvality života dìlí na šest oblastí – somatický stav, rodinu, ekonomicko-sociální podmínky, okolí, potøeby a hodnoty a psychologické fungování. Na tuto bazální oblast navazuje mezzo- a metaúroveò, které mohou být ilustrovány na pøíkladech následujících triád: somatický stav – zdraví nebo nemoc – pøirozené úmrtí; rodina – spoleènost – lidstvo a další. Rovnìž podle dalších autorù se celkový koncept kvality života sestává ze tøí úrovní, i když je jejich náplò ponìkud odlišná. Nejvyšší je celkové hodnocení kvality života, které mùže být popsáno jako stav spokojenosti osoby se svým životem, jako míra pocitu celkové životní spokojenosti. Støední úroveò se týká jednotlivých oblastí kvality života. Jejich pøesný poèet a charakter u jednotlivých autorù kolísá, nicménì vìtšina se shoduje na následujících kategoriích: • fyzický stav a funkèní schopnosti • psychologické parametry a celková spokojenost • sociální interakce • stavy a faktory týkající se ekonomické situace a práce • religiózní a/nebo spirituální stav Tøetí úroveò obsahuje všechny komponenty jednotlivých domén, které jsou specificky hodnoceny škálami a testy. Napøíklad mezi komponenty psychosociální domény patøí anxieta, deprese a poznání [344]. Religiózní a/nebo spirituální doména, kterou naprostá vìtšina autorù uvádí jako jednu ze základních oblastí celkové kvality života, v žádném pøípadì není omezena jen na nábožensky založené jedince. Každý èlovìk má spirituální doménu, a sám sebe oznaèuje za vìøícího, agnostika nebo ateistu. Koncept spirituality jedince se liší od náboženství a od psychosociální dimenze. Pøi diskusi o náboženství jsou obvykle používány termíny jako systém, víra, organizace, uctívání, zatímco pro spiritualitu jsou typické pojmy smysl života, bytí, kvalita, vztahy, osobnost. V krajních polohách by bylo možné chápat náboženství jako organizovanou vnìjší aktivitu, zatímco spiritualitu jako vnitøní souèást každého jedince. Samozøejmì pro mnoho lidí existuje znaèné pøekrývání ve vnímání tìchto dvou pojmù. Vzhledem k ústøední povaze spirituality pro každou osobu je ve srovnání s jinými doménami ménì pravdìpodobné, že by pøi hodnocení kvality života spojené se zdravotním stavem byla dotèena chorobou a ovlivnìna léèbou. Pøesto je øada situací, kdy se zmìny v této oblasti mohou projevit. Chronicky nemocný pacient mùže postupem èasu bìhem delšího období „ztratit víru“, naopak úspìšná léèba mùže tuto víru v uzdravení nebo zlepšení zdravotního stavu nepøímo obnovit. Náhlá zdravotní krize mùže vést k naléhavému zpochybnìní základních spirituálních kategorií. Rovnìž nahromadìní neèekaných zdravotních problémù u èlenù rodiny nebo pøátel èasto vede ke znejistìní, zpochybnìní èi odmítnutí urèitých pøesvìdèení a názorù [344]. Je samozøejmé, že nìkteré významnì hodnocené aspekty lidského bytí obvykle zásadním zpùsobem ovlivòující kvalitu života, jako napø. pøimìøené bydlení, zabezpeèený pøíjem, svoboda a další, nejsou obecnì spojovány se zdravím. Tyto základní potøeby ale mohou ovlivòovat zdravotní stav nebo naopak být zdravotním stavem

14

Hodnocení kvality života u nemocných s bronchiální obstrukcí

ovlivnìny [274]. Navíc je nutné si uvìdomit, že v pøípadì, kdy nemocný pociuje dùsledky choroby nebo její léèby, se témìø všechny aspekty života stanou „ovlivnìné zdravotním stavem“. Nicménì je zøejmé, že takto široce pojatá definice kvality života zahrnující všechny domény, které pùsobí na celkový pocit životní spokojenosti, èiní její mìøení velmi obtížným a pro úèely použití ve zdravotnictví nevhodným. Proto byl vyvinut koncept kvality života ovlivnìné zdravotním stavem (Health-Related Quality of Life – HRQOL). HRQOL je èástí celkového konceptu kvality života, kterou tedy mùžeme rozdìlit na oblast se zdravotním stavem související a oblast nesouvisející. Ve svìtle výše uvedeného je sice možné na sílu vzájemného vztahu jednotlivých domén a kvality života spojené se zdravotním stavem nahlížet jako na kontinuum bez jednoznaèné pøesné hranice mezi oblastí související a nesouvisející se zdravotním stavem, nicménì v praxi je možné vytipovat ty komponenty, kde je vliv zdravotního stavu významný a zøetelný. Míra vlivu tìchto dvou oblastí na celkovou kvalitu života jedince kolísá. Je zøejmé, že u zdravého jedince má HRQOL relativnì malý vliv na celkovou kvalitu života, zatímco u osoby se závažným chronickým onemocnìním mùže vliv HRQOL vysoce pøevažovat [345]. Další text se již soustøedí na kvalitu života ovlivnìnou zdravotním stavem; bude-li použit název kvalita života, je tím mínìna takto zúžená kategorie. Koncept hodnocení kvality života spojené se zdravotním stavem vychází z narùstajícího vìdomí nedostateènosti informací o samotném pacientovi ve srovnání s množstvím informací o jeho nemocech. V tomto novém pøístupu nemají pøi posuzování zdravotního stavu zásadní dùležitost oèekávaná délka života a nepøítomnost choroby (tedy problematika mortality a morbidity), ale zahrnuje se také samotnými pacienty posuzovaný fyzický a duševní stav a možnosti chování v bìžném každodenním životì. Ještì v dobì pomìrnì nedávné se medicína soustøedila na projevy a pøíznaky choroby a jejich zvládnutí hodnotila jako základní kritérium úspìšnosti léèby. Je nutné konstatovat, že toto pojetí, tento zpùsob hodnocení léèebného úspìchu do znaèné míry dosud pøetrvává. Jak konstatuje Casell, je tragické, že v medicínì je témìø nemožné dosáhnout integrace léèby a péèe. Pacient a jeho nemoc nejsou bìžnì chápáni jako logické integrální èásti intelektuální báze moderní medicíny, a tak se èasto stává, že je nemocný pøi léèbì své nemoci zcela pøehlížen [41]. Nicménì podle konstatování Svìtové zdravotnické organizace je takovýto mechanistický model medicíny zamìøený jen na odstranìní symptomù pøekonán a pojetí zdraví se rozšiøuje o psychologickou a sociální dimenzi. Svìdèí o tom i definice zdraví, která je èasto uvádìna jako èasný pøíklad multidimenzionálního pohledu na zdravotní stav [243]. Podle ní „zdraví je stav fyzické, duševní a sociální spokojenosti a ne pouhá nepøítomnost nemoci nebo tìlesné vady“ [280]. Tato definice uvádí kromì nepøítomnosti nemoci tøi faktory spokojenosti: fyzický, duševní a sociální. Nìkteøí autoøi zdùrazòují, že takové pojetí zdraví v sobì zahrnuje také „kompletnost“, nic není z hlediska hodnotící osoby postrádáno; zahrnuje správnou funkci, vše funguje tak jak má; zahrnuje také spokojenost a vitalitu [379]. SZO navíc rozlišuje mezi nemocí (disease), poškozením (impairment), omezením v základních životních èinnostech (disability) a sociálními dùsledky nedokonalého