Voedingsvoorliching, Granada, Nicaragua Eind januari ben ik ( Coline) vertrokken naar Nicaragua om mijn afstudeerstage voor mijn opleiding Voeding en Diëtetiek. Na twee weken Spaanse les begon ik vol goede moed aan deze stage waarbij ik voorlichting geef met betrekking tot voeding bij zwangerschap en lactatie en voeding voor jonge kinderen. De stage is zeer afwisselend. Elke ochtend woon ik de consulten bij van de diëtiste in het publieke gezondheidscentrum in Granada. Het merendeel van de patiënten die op consult komt zijn zwangere of lacterende (borstvoeding gevende) vrouwen en jonge kinderen. De situatie in Nicaragua is totaal verschillend van Nederland. Er komen veel tienerzwangerschappen voor waarbij de moeders vaak ook kampen met andere aandoeningen zoals ondervoeding en infectieziekten. Bovendien is de sociale situatie vaak erg nadelig daar er nog veel huiselijk geweld en sexueel misbruik voorkomt. Door een groot gebrek aan financiële middelen hebben veel mensen weinig toegang tot gezonde voeding. Dit zorgt ervoor dat moeders en kinderen vaak aan een vorm van kwalitatieve, niet zelden in combinatie met een kwantitatieve vorm van ondervoeding lijden.
Door het bijwonen van de consulten krijg ik een goed beeld van wat er op gezondheidsgebied zoal gaande is rondom de armste inwoners van Granada. Daarnaast gaan we vaak de sloppenwijken in om mensen te helpen die de mogelijkheid niet hebben om op consult te komen. In het verdere verloop van mijn stage zal ik zelf ook wat consulten gaan geven. Naast de consulten neemt de diëtist mij mee naar allerlei andere instellingen en projecten en verricht ik voor deze instanties ook wat werk samen met een Nicaraguaans meisje dat net is afgestudeerd in Voeding en Diëtetiek. We hebben onder andere de universiteit van Managua, het publieke ziekenhuis in Granada, eetzalen voor arme kinderen en een gehandicapteninstelling bezocht. Ook wonen we regelmatig voorlichtingen bij van een Amerikaans fonds gevestigd in Granada, zij geven veel voorlichtingen met betrekking tot ondervoeding, zwangerschap en lactatie.
www.onstagelatijnsamerika.com
Samen met een Nicaraguaanse meisje heb ik een menucyclus opgesteld voor een gehandicapteninstelling. Deze instelling had net een nieuwe keuken met eetzaal en wilde graag ons advies over het voedselaanbod voor deze gehandicapte kinderen. Momenteel zijn we bezig met een opdracht voor de Amerikaanse organisatie voor de armste kinderen van Granada, die vaak ondervoed zijn. We hebben de antropometrische gegevens (wegen, meten) vernomen en hebben vervolgens een classificatie gemaakt van de status van ondervoeding. Vervolgens zullen we een voedingsadvies uitbrengen aan het fonds om zo de kwaliteit van de voeding, die het fonds geregeld verstrekt aan deze kinderen, te verbeteren. In de eindfase van mijn stage zal ik een voorlichting gaan geven aan (aanstaande) moeders binnen de Amerikaanse organisatie. Ik ga presenteren hoe de Nederlandse voedingsaanbevelingen bij zwangerschap en lactatie eruit zien en vervolgens uitleggen wat de verschillen zijn met de Nicaraguaanse aanbevelingen en waarom dit zo is. De manier van werken in Nicaragua verschilt ontzettend veel van Nederland. Het is een ontwikkelingsland dat in een totaal andere fase dan Nederland verkeert. Op werkgebied heb je het gevoel dat je helemaal aan het begin staat. Voorlichting geven moet bijvoorbeeld zo simpel mogelijk zijn. Een groot deel van mijn doelgroep is analfabetisch en heeft geen kennis van gezonde voeding. Met plaatjes en duidelijke uitleg kom je een heel eind, maar meer moet je er ook niet van verwachten. Kortom, het is een hele uitdagende stage waarin ik erg veel ervaring opdoe en ik ben erg blij dat ik dit kan meemaken. Coline
Gisteren werd ik door Tjitske van On-Stage opgehaald voor m'n eerste stagedag. Het ziekenhuis is erg armoedig en heel heftig om te zien. Verpleegzalen etc. zijn helemaal niet afgedekt of iets dus je krijgt alles te zien. Het lijkt heel ongeorganiseerd, iedereen loopt door elkaar. Momenteel zijn er bezuinigingen aan de gang in het ziekenhuis. De voedingskundigen werken normaal van 08.00u tot 16.00u maar omdat de stroom duurder is dan het salaris van de mensen werkt het personeel nu van 08.00u tot 13.00u. Onder het kennismakingsgesprek met m'n stagedocent viel de stroom al uit, dus gingen we naar een ruimte met ramen. Ik reis voor m'n stage elke dag van Granada naar Masaya en stap uit langs de snelweg. Dan steek ik de weg over en dan is het nog 3 minuutjes lopen naar het ziekenhuis.
Vanochtend ben ik voor het eerst alleen geweest, maar ik kon bijna niets verstaan van wat de mensen zeiden. Ze praten ook nog eens met een soort accent dus dat zit niet echt mee, ik moet echt nog heel veel aan m'n spaans gaan doen wil ik ze verstaan. Ik denk dat m'n stagebegeleider me vandaag aan wel 30 verschillende mensen heeft voorgesteld die ik die keuken werken, de voedingsmiddelen inkopen, de administratie bijhouden ( want alles wordt geschreven en 1 iemand typt het uit ). In de keuken heb ik dingen gezien die ik beter niet had kunnen zien hihi, zo onhygienisch allemaal . Op een gegeven moment werd ik aan mensen voorgesteld die een koe aan het snijden waren en kippen waar je de vorm nog helemaal van ziet, daar kan ik niet goed tegen. Ik heb daarna nog wel even in de keuken een tortilla voor mezelf gemaakt, dat was wel geslaagd, alleen het is zo onhygienisch allemaal!! Toen ik er net aan terugdacht moest ik spontaan overgeven, maar goed dit weekend ga ik blokken voor m'n spaans en ik ga ervanuit dat ik een leuke stagetijd tegemoet ga!
Alweer een maand in Nicaragua, de tijd vliegt. Mijn belevenissen hier zijn voor mij een groot avontuur, het lijkt wel een soort film waarin je van alles meemaakt en ik denk dat ik dit alles terug in Nederland pas echt
www.onstagelatijnsamerika.com
kan verwerken.
Eenmaal bij m'n stageplek moet je je tussen de mensen heenwringen om het ziekenhuis binnen te komen. Er staat een man bij de ingang van het ziekenhuis en je moet vertellen wat je komt doen. De meeste mensen zijn ziek en laten een briefje zien van een dokter en dan komen ze binnen. Sommige mogen ook niet binnenkomen, waarschijnlijk omdat het al te druk is in het ziekenhuis en er geen plaats voor hen is, ook al hebben ze hulp nodig.
Naarmate de week vorderde ging het steeds beter op m'n stage. Je begrijpt steeds sneller wat de mensen bedoelen. Toch zijn nog veel dingen me totaal onbekend. Soms voel ik me heel dom als 3 mensen je een en hetzelfde ding proberen uit te leggen en jij staat daar je schouders op te halen van; "ik snap het nog steeds niet ". Maar op de een of andere manier kom je er altijd uit, ook al moet je soms erg veel moed en inzet tonen wat zeer vermoeiend is in deze hitte.
De opleiding voeding verschilt hier heel wat met de opleiding in Nederland. Ik heb het idee dat het hier in Nicaragua om een veel groter vakgebied gaat en dat vind ik erg interessant. Zo wordt er in het ziekenhuis bijvoorbeeld ook voorlichting gegeven aan zwangere tienermoeders over hoe ze borstvoeding moeten geven. En dan praat ik over meisjes van 14, 15 jaar die veelal totaal geen idee hebben wat ze straks met hun kind aanmoeten.
Ik ben al bij veel consulten aanwezig geweest, onder andere bij patienten met HIV en AIDS. Veel mensen vragen aan me; Linda waarom woon je consulten met AIDS patienten bij , dat heeft toch helemaal niets met voeding te maken? Dat dacht ik in het begin ook en des te interessanter vind ik het om me erin te verdiepen. AIDS is namelijk het eindstadium van infectie met HIV en dit gaat meestal gepaard met ernstig gewichtsverlies. Aangezien de levensverwachting samenhangt met de mate van gewichtsverlies, wordt aan voeding een belangrijke rol toegeschreven aan de behandeling. Ook wordt veel aandacht besteed aan de voeding, omdat een goede voedingstoestand van de patient de asymptomatische, dus de periode zonder klachten, bij HIVbesmette personen kan verlengen.
Ook ben ik op de afdeling pediatrie wezen kijken. Met doktersjas en mondkapje liep ik er samen met een voedingskundige heen, vol verwachting wat me te wachten stond. In de ziekenhuisgangen lopen zwerfhonden en liggen mensen te slapen op de grond of op een bankje. Eenmaal bij de afdeling pediatrie troffen we allemaal zieke baby's en kinderen aan en hun moeders. Best heftig om te zien. De voedingskundige ondervroeg de moeders hoe het met hun kinderen ging en wat de voedingsinname was. Na het gesprek noteerde de voedingskundige de voedingstoestand van het kind en legde de gegevens aan me uit.
De dag erna woonde ik een aantal consulten bij van mensen met uiteenlopende ziektes of klachten. Onder andere mensen met ondergewicht, overgewicht, ondervoede kinderen, diabetes en zwangeren. Wat me het meest is bijgebleven is het consult met een moeder en kind. Het kind was ondervoed. Naarmate het gesprek vorderde werd steeds duidelijker waardoor dat kwam. Het 3jarige-kind kreeg thuis namelijk alleen maar rijst met bonen te eten en drie keer per dag koffie te drinken! Dit omdat rijst, bonen en koffie hier in Nicaragua verbouwd worden en dus spotgoedkoop zijn. En dan besef je weer hoever de armoede hier gaat. De moeder had ook alleen maar een soort van handdoek om zich heen en het meisje had een jurkje aan met 10 gaten. Gebrek aan kennis is hier ook een groot probleem. De meeste Nicaraguanen maken de basisschool niet eens af door gebrek aan geld en gaan werken. Dus die moeder snapt waarschijnlijk helemaal niet dat haar kind ziek is door de voeding en dat haar kind vitaminen nodig heeft.
Maargoed, terug naar het consult. Nadat de moeder de voeding van het kind ( dus alleen rijst, bonen en koffie ) aan de voedingskundige had verteld, riep ze mij erbij. Ik moest nu aan de moeder gaan vertellen wat ze het kind moest gaan geven en waarvoor. Dat deed ik in m'n beste Spaans. Toen ik tegen de moeder aan het praten was, keek ik naar haar gezicht en ik voelde me vrij machteloos, omdat ik zwaar het idee had dat er niets van
www.onstagelatijnsamerika.com
mijn goede voedingsadviezen terecht zou komen door gebrek aan geld. Fruit en groenten zijn hier namelijk vrij duur, helemaal voor de mensen hier. Op m’n stage gaat het steeds beter. Afgelopen weken heb ik veel meegelopen met een collega die op de afdeling pediatrie werkt. Daar liggen tientallen zieke kinderen in bedjes vlak naast elkaar met bijna geen ruimte ertussen en bijna elk kind heeft weer een andere ziekte. De voedingskundige ondervraagt ( meestal tussen het gekrijs van andere baby’s door ) de voeding van het kind en kijkt of de symptomen van de desbetreffende ziekte al minder zijn geworden. Zo stonden we bij een jongentje van ik schat 4 jaar oud en hij had allemaal wondjes op z’n benen. De voedingskundige kijkt er dan naar en verteld dat hij veel eiwitten etc nodig heeft voor goed herstel. Mij lijkt het werken op de afdeling pediatrie erg leuk en interessant, maar soms ook emotioneel, want er liggen ook echt hele zieke kinderen bij.
Verder heb ik veel consulten van zwangeren, mensen met HIV of AIDS, ondervoede kinderen en mensen met obesitas bijgewoond. De voedingskundige heeft me veel uitgelegd, onder andere hoeveel een zwangere welke week moet aankomen en wat ze vooral wel en niet moeten eten. Het is interessant om dit te weten. Af en toe geeft de voedingskundige het woord aan mij en dan geef ik voedingsadvies aan, meestal de ouders van ondervoede kinderen. Ik merk dat ik al steeds beter zinnen kan maken in het Spaans. Wat ik nog het meest indrukwekkend vind aan consulten met ondervoede kinderen is dat bijna elk ondervoed kind 3-4x per dag koffie drinkt! En dan heb ik het over kinderen rond de leeftijd van 4 jaar, echt bizar. Koffie kost hier namelijk vrijwel niets, doordat er koffiebonen worden verbouwd. Samen met mijn collega’s heb ik formules uitgewisseld over de voedingsberekeningen. Niets is hetzelfde, er zit altijd wel wat verschil in de formules die ik heb geleerd.
Maandag heb ik met een collega meegelopen op de afdeling pediatrie. Weer veel zieke kinderen gezien en we hebben kinderen gemeten en gewogen. Alle gegevens worden met de hand opgeschreven, want computers zijn er niet. Soms ben ik met de voedingskundige eerst een kwartier naar het gewicht en de lengte aan het zoeken, voordat we het gevonden hebben. Ik denk dat er veel arbeidsuren gewonnen kunnen worden ,door te beginnen met het aanbrengen van een vaste stru tuur in de schrijfwijze. Want nu staan alle gegevens van de patient kriskras door elkaar genoteerd op tientallen kladblaadjes. Meestal krijg ik van tevoren de mappen te lezen, zodat ik me kan verdiepen in de ziekte van de kinderen. De handschrift van de meeste artsen en verpleegkundigen kan ik echt niet lezen, laat staan in het Spaans, dus meestal heb ik nog geen idee wat me te wachten staat al komen we de afdeling op.
Dinsdag zijn we naar het huis van de zwangeren geweest. De meisjes wonen hier, omdat hun kinderen ziek zijn. De meeste meisjes zijn 16/17 en in verwachting van hun 2e,3e of 4e kind. Ik vind dit nog steeds heel indrukwekkend, want in Nederland is dit een uitzondering en hier is het normaal. De zwangeren krijgen voorlichting over welke voeding ze niet mogen eten en welke juist wel, over borstvoeding geven en over het schoonmaken van het huis etc. Het is heel leerzaam om hierbij te zitten.
Woensdag was ook weer een drukke dag. Ik heb consulten met AIDS-patienten bijgewoond. Ook dit vind ik heel indrukwekkend. Vooral om te zien hoe de mensen met hun ziekte omgaan. Soms hebben vrouwen hun kindje ook bij zich en dan heeft die ook al AIDS. Ik vind het best raar om te bedenken dat dat schattige kindje wat voor je aan het spelen is AIDS heeft, maar hier komt het wel vaker voor. Voor AIDS-patienten zijn er al vaste protocollen die worden gevolgd in het ziekenhuis, voor alle andere ziektes niet. En het is dus mijn taak om protocollen te maken voor een aantal andere, aan voeding gerelateerde ziektes. Hierbij moet je onder andere denken aan ; diabetes, ondervoede kinderen ,obesitas en zwangeren met voedingsproblemen. Ik heb uit Nederland een aantal protocollen meegenomen en deze ga ik aan passen aan de Nicaraguaanse levensstijl en vertalen in het Spaans.
Woensdagavond was er een voorlichtingsavond in het ziekenhuis over allerlei verschillende ziektes. Voor de medewerkers in het ziekenhuis hier is dat heel wat, want zo kunnen ze kennis opdoen. Ze hebben natuurlijk geen internet waar ze van alles in op kunnen zoeken, dus het enigste waar ze normaal uit kunnen leren zijn boeken. Maar boeken kosten voor hun heel veel geld. M'n stagedocent vroeg of ik ook naar de
www.onstagelatijnsamerika.com
voorlichtingsavond kwam, maar ik heb het aanbod afgeslagen, omdat het 's avonds gevaarlijk is om te reizen.
Donderdag ging de voorlichtingsdag verder. Echt ongelovelijk hoe bloedstil ik met nog honderden collega's naar een arts aan het luisteren was die door de microfoon stond te schreeuwen. In Nederland heb ik het nog nooit zo meegemaakt. Als daar een college wordt gegeven praat gerust iedereen erdoorheen, want boeit toch niet heel erg of je luistert. Alle powerpoints komen toch op de site, is het dan. Maar hier is het anders, zo'n college was voor de meeste ziekenhuismedewerkers echt heel speciaal. Dinsdag waren er consulten en zoals gewoonlijk liep ik mee met de voedingskundigen om de mensen te wegen, meten ( lengte, middelomtrek, pols ) , om te leren en om voedingsadviezen te geven. Maar dinsdag ben ik echt heel erg geschrokken! Op een gegeven moment kwam er een moeder het consultkamertje binnen die haar zoontje van 13 droeg, omdat hij zelf niet kon lopen. Hij kon ook niet meer praten, z’n benen waren vergroeid, hij kon niet meer praten door hersenbeschadiging en als je met je duim je wijsvinger aanraakt dan was dat z’n bovenbeen. Hij was zwaar ondervoed, zo erg had ik het nog nooit gezien. Het was zo erg dat z’n botten helemaal niet goed gegroeid waren waardoor z’n armen heel klein leken in verhouding tot z’n handen. Z’n benen stonden helemaal krom, echt heel zielig. Omdat hij zelf niet op de weegschaal kon staan, wogen we eerst zijn moeder en daarna moeder en zoon samen. Hij was 1,10m en woog slechts 13 kilo! Tijdens het consult was er ook een verpleegster aanwezig om de jongen in de gaten te houden. Onder het consult keek ze een keer met een zaklamp in z’n ogen of hij nog bij was. En als hij weg was, dan kreeg hij een pijnprikkel zodat hij weer bij kwam, heel heftig om te zien moet ik zeggen.
Na dit consult kwam er een moeder met een meisje van 11 jaar in haar handen aangelopen. Wat een erg gezicht zeg! Het meisje bleek 7 kilo te wegen , echt NIET NORMAAL! Het was vreselijk om het meisje te zien. Ook zij kon niet meer praten door hersenbeschadiging door een tekort aan essentiele voedingsstoffen. Ze reageerde ook niet op haar moeder of op de voedingskundige. We konden haar benen niet meer rechttrekken om haar te meten, daarvoor waren ze te vergroeid,echt zo zielig. Ze had ook allemaal wondjes op haar armen en benen door gebrek aan vitaminen en mineralen en haar tanden waren verrot door gebrek aan calcium. Het leek of ze me een keer in m’n ogen aankeek en ik kon wel janken, het was zo zielig! De moeder was niet helemaal bij kennis. Toen de voedingskundige aan de moeder vroeg hoeveelste kind het van haar was, moest ze heel lang nadenken en daarna kwam er alleen maar uit dat ze 8 kinderen had, ze wist niet meer hoeveelste kind het was. Ze pakte het meisje ook heel wild beet, zo zielig, het moet verschrikkelijk pijn lijden en haar botten zouden elk moment kunnen breken, voor zover het meisje al botten had.
Woensdag had ik een dag vrij gekregen om voorlichtingsmateriaal te ontwerpen. Ik zou 2 posters maken, 1 van obesitas en 1 van diabetes. Woensdagochtend begon ik met volle moed aan de eerste poster. Ik had al veel ideeën gemaakt over het ontwerp van de posters en waar ik welke informatie zou willen neerzetten. Daarbij is natuurlijk wel internet nodig om de informatie op te zoeken en het te vertalen naar het Spaans. Ook wilde ik afbeeldingen opzoeken en deze natekenen van het internet. Maar laat nou net de hele dag de stroom uitvallen grrr. En dan begin je hier niets. Ik had 1 leerboek vanuit Nederland meegenomen waar ik een klein beetje wat aan had, maar hier in Nicaragua zijn de voedingsmiddelen heel anders dan in Nederland dus ook daar had ik niet veel aan. Bij elkaar genomen was het een echte pechdag. Maar zoals het leven hier is; blijf rustig, is het vandaag niet dan is het morgen.
Dus; ik donderdag om half 6 opgestaan om alsnog m’n posters te ontwerpen. Ik was zelf niet helemaal tevreden over het resultaat, maar m’n collega’s in het ziekenhuis vonden ze geweldig! Voor hun zijn de posters echt heel wat. Want er is geen geld voor voorlichtingsmateriaal, dus ze zijn met alles blij. Donderdag rond een uur of 10 vroeg een collega of ik meeging naar de afdeling chirurgie. Ik begreep niet helemaal wat ze bedoelde, maar ze wees naar m’n poster over diabetes dus die nam ik maar mee. Met chirurgenjas en al liepen we de zalen in. Ik schrok me kapot, toen ik binnenkwam, maar liet niets merken. Overal bedden door elkaar en allemaal wonden en mensen met geamputeerde lichaamsdelen. Het stonk als een gek en de hygiëne was ver te zoeken. De voedingskundige en ik gingen in het midden van de zaal staan en ik hield de poster voor me . Veel mensen met diabetes hebben namelijk een geamputeerd lichaamsdeel ( vooral de voet ! ) de verkeerde voeding of houdingen. M’n collega begon voorlichting te geven over diabetes en ik stond daarnaast en hield vrolijk de poster voor. Ineens gaf ze de beurt aan mij. Ze vroeg me om de poster uit
www.onstagelatijnsamerika.com
te leggen en om voedingsadviezen te geven. Daar sta je dan in een zaal waar 20 mensen je aankijken en je hebt niets voorbereid. Ik begon maar met het feit dat ik een Nederlandse student ben en nog niet volledig Spaans kan. Daarna legde ik de poster uit. Af en toe begonnen er echt mensen te lachen en dan vertelde de voedingskundige wat ik eigenlijk bedoelde. Tijdens m’n voedingsadviezen begon er ook nog een patiënt half over te geven, dus ik stopte met praten. Toen de voedingskundige me aankeek met een gezicht waarom ik was gestopt, praatte ik maar gewoon weer verder.
Ik heb nog geen tijd gehad om aan het project dat ik in m’n hoofd heb, maar ga er deze week zeker aan beginnen. Er moet gewoon echt veel veranderd worden in het ziekenhuis, waardoor het beter wordt voor de mensen. Ik weet ik daar niet in m’n eentje voor kan zorgen, maar als help ik maar een klein beetje ben ik al tevreden. Alles beter dan niets. Morgen heb ik de tweede belafspraak met m’n stagedocent in Nederland, dus dan zal ik vragen hoe ik een project moet opstarten. Deze week neem ik mijn vrijde dagen op en ga ik naar New York. Het was nu al best raar om afscheid te nemen voor twee weken van m’n collega’s op stage. Binnen korte tijd heb ik met sommige collega’s echt een hele hechte band opgebouwd. Maar goed nu weet ik dat ik na twee weken weer terug kom en in januari als ik klaar ben met stage zie ik ze waarschijnlijk nooit meer, dus dat is niet zo’n leuke gedachte, maar goed het hoort erbij!
www.onstagelatijnsamerika.com
