Étrend– Étrend –kiegészítők a gyógyszertárban Étrend--kiegészítők expediálásával Étrend kapcsolatos megfontolások
Kéry Ágnes 2015. október
Étrend– Étrend –kiegészítők a gyógyszertárban
Gyógyszerpiac:
szabályozottság
biztonság
Növekvő szakadék
„Alternatív” piac:
szabályozottság
biztonság
Recept nélkül elérhető (OTC gyógyszerek, gyógytermékek, stb.) szerek használata 54 országban (Nielsen Piackutató Vállalat online felmérése 2010. márc., ápr.)
Európai átlag
83 %
Magyarország
85 %
(30 500 internethasználó fogyasztó válaszai alapján)
egyre inkább „tömegcikk”
Gyógyszer
a betegek a gyógyulásnak csak egyik szegmenseként tekintenek rá
A gyógyszerészeknek az egészségipar egyéb termékeire is ki kell terjeszteniük a tevékenységüket.
A felhasználás növekedése irányába ható biológiai és gazdasági okok okok::
kiválóan alkalmazhatók egészségfenntartó, betegségmegelőző, roboráló anyagként
alkalmasak számos enyhe lefolyású betegség kezelésére
a civilizációs betegségek csaknem 60 60--75 %-a pszicho--szomatikus eredetű, ezek gyógyítására pszicho a növényi eredetű készítmények kiválóak kiválóak..
A gyógynövények motiváló pszichés országokban:: országokban
felhasználásának megfontolások a
növekedését fejlett ipari
„zöldhullám” jelenség
A felhasználók vélelmezik, hogy a természetes anyagok, - szintetikumoknál kevésbé szervezetidegenek - nem rendelkeznek számottevő mellékhatással
A vényköteles gyógyszerek hatékonyságába vetett bizalom erős, ugyanakkor mellékhatásmentességük megítélése rossz! A vény nélkül kapható készítmények hatékonyságába vetett bizalom megegyezik az alternatív termékek hatásosságába vetett bizalommal!
Forrás: Szinapszis Piackutató és Tanácsadó Kft. felmérése szerint
Gyógynövényalapú termékek csoportosítása
Növényi gyógyszer Gyógyhatású készítmény
Gyógynövény, teakeverék
Étrendkiegészítő
Élelmiszer
Bizonyítottság
Étrend--kiegészítők Étrend •
Magyarországi forgalmuk becslések szerint több 10 milliárd Ft
•
Patikai forgalmuk több mint 10 milliárd Ft
•
Valódi forgalmi adatok megbecsülhetetlenek (egyéb forgalmazási helyek, multi level marketing, internetes kereskedelmi csatornák).
Mintegy 2020-25 éve létező kategória (élelmiszer kategória, megjelenési formája azonban eltér a hagyományos élelmiszerekétől). Termékcsoport megjelenésekor: vitaminok, ásványi anyagok, majd omegaomega -3zsírsavak, lecitin lecitin,, karnitin karnitin,, stb. (pezsgőtabletták) 90--es évektől: 90 gyógynövény/növény kivonatok is.
Termékkategóriák: Gyógyszer
Indikációval rendelkezik Egészségpénztári számla terhére is vásárolható
Gyógyhatású készítmény
Indikációval rendelkezik Szélesebb forgalmazási lehetőség Egészségpénztári számla terhére is vásárolható
Orvostechnikai eszköz
Notifikációs eljárás Könnyen bevihető az EU tagállamokban
Étrend-kiegészítő
Speciális gyógyászati célra szánt tápszer
Kozmetikum
Egyszerű piacra jutás Széles forgalmazási kör Kedvező egészségre vonatkozó állítások
Egyszerű piacra jutás Széles forgalmazási kör, alacsony ÁFA Betegcsoport azonosítható Egészségpénztári számla terhére is vásárolható
Egyszerű piacra jutás Széles forgalmazási kör
Hosszú és költséges engedélyeztetés
Kategória sorsa bizonytalan? Gyógyszernél magasabb ÁFA tartalom
Gyógyászati segédeszköz lehet Hatását nem farmakológiai, immunológiai vagy metabolikus módon fejti ki Nem írható rá indikáció Gyógyszerészi, orvosi fenntartások a kategóriával szemben
A hatóanyagok szűk körére alkalmazható
Nem írható rá indikáció
Termékkategóriák: Gyógyszer
52/2005. (XI.18.) EüM rendelet
Gyógyhatású készítmény
10/1987. (VIII.19.) EüM rendelet
Orvostechnikai eszköz
4/2009. (III.17.) EüM rendelet
Étrend-kiegészítő
37/2004. (IV.26.) ESzCsM rendelet
Speciális gyógyászati célra szánt tápszer
24/2003. (V.9.) ESzCsM rendelet
Kozmetikum
40/2001. (XI.23.) EüM rendelet
Étrend--kiegészítők Étrend (37/2004. (IV.26.) ESzCsM rendelet)
Étrend--kiegészítő: Étrend a hagyományos étrend kiegészítését szolgáló olyan élelmiszer, amely koncentrált formában tartalmaz tápanyagokat vagy egyéb táplálkozási vagy élettani hatással rendelkező anyagokat, egyenként vagy kombináltan; adagolt vagy adagolható formában kerül forgalomba (például kapszula, pasztilla, tabletta, port tartalmazó tasak, adagolható por, ampulla, csepegtetős üveg vagy más hasonló porpor-, illetve folyadékforma, amely alkalmas kis mennyiség adagolására).
•
Az étrendétrend-kiegészítő készítmények előállítására vonatkozó rendelkezések
•
A hatóanyagok kiválasztásának szempontjai
•
Adalékanyagokra vonatkozó követelmények
•
A készítmények minősége (előállítás, gyártmánylap)
•
A megfelelő csomagolóanyag
•
Az étrendétrend-kiegészítők jelölése
•
Az étrendétrend-kiegészítők bejelentése (notifikáció (notifikáció))
A hatóanyagok kiválasztása Étrend-kiegészítő: Étrenda hagyományos étrend kiegészítését szolgáló olyan élelmiszer, amely koncentrált formában tartalmaz tápanyagokat vagy egyéb táplálkozási vagy élettani hatással rendelkező anyagokat Tápanyagok: a vitaminok és az ásványi anyagok
Egyéb anyagok: a vitaminoktól és ásványi anyagoktól eltérő olyan anyagok, amelyek táplálkozási vagy fiziológiai hatással rendelkeznek
Maximális szintek Nincs bizonyíték a fogyasztásból adódó egészségi kockázatára
Alacsony kockázat a maximális szintet meghaladó fogyasztásnál
Az étrend kiegészítésre maximálisan bevihető mennyiség (MS) Maximális szint (MS) meghatározása nem szükséges
Tápanyag
Javasolt MS
A maximális szint (MS) meghatározása az étkezési szokások változásának figyelembevételével Tápanyag
Vitamin B1
-
Vitamin B2
-
Biolin
-
Vitamin B12
-
Nicotinamide
Pantothenic acid
-
Vitamin K
-
Chromium
-
Classification based on those sources currently approved in Annex II of Directive 2002/46/EC and 2001/15/EC
Vitamin B6
Javasolt MS 18/93 mg
Fokozott bevitelnél az egészségi kockázat lehetőségével számolni kell Maximum Supplement Levels (MS) A maximális szint (MS) meghatározása a túlzott bevitelből adódó kockázatra tekintettel Tápanyag Vitamin A Beta-carotene
Javasolt MS 800-1000 μg
Vitamin C
1750 mg
Vitamin D
35 μg
Calcium
1000-1500 mg
Vitamin E
270/970 mg
Copper
1-2 mg
820 mg
Fluoride
3,5 mg
Molybdenum
350 μg
Iodine
Phosphorus
1250 mg
Iron
Selenium
200 μg
Manganese
Magnesium
250 mg
Zinc
Folic acid
600 μg
No UL set, Uls set for supplementation by SCF. Ranges reflect widely deverpent Uls from international risk assessments
4,8-7 mg
150-200 μg 14-20 mg 2 mg 10-15 mg
Ranges reflect widely divergent Uls from international risk assessments. No UL set by SCF
A hatóanyag nem lehet új élelmiszer! Új élelmiszer: ha nem igazolható, hogy számottevő mennyiségben 1997. május 1515-e előtt jelen volt az EU piacán Új élelmiszer katalógus
A hatóanyag nem lehet negatív listán szereplő gyógynövény Pl. Olasz rendelet: Belga rendelet: Cseh rendelet:
Negatív lista Negatív lista Pozitív lista Negatív lista Pozitív lista
> 800 > 300 > 300 ~ 110 18
Az OGYÉI (= Országos Gyógyszerészeti és ÉlelmezésÉlelmezés -egészségügyi Intézet) Szakértői Testülete által étrendétrend-kiegészítőkben alkalmazásra nem javasolt növények Hatóanyag (latin név)
Abrus precatorius
Hatóanyag (magyar név) korallmag olvasólián miatyánkborsó
Növényi rész
teljes növény
Tiltást/Korlátozást indokló kémiai összetevő(k)
Indoklás
Tiltás/korlátozá s Csomagoláson feltüntetendő figyelmeztetés
glikoproteinek (lektinek) pl. abrin
Toxikus
Tiltott
Tiltott
Achyranthes aspera
karamanjan
teljes növény
ekdiszteroidok pl. ekdiszteron
Anabolikus hatás, testépítő készítményekben. Az indikációs terület vagy alkalmazási mód nem felel meg az étrendkiegészítő definíciójának anabolikus
Aconitum sp. (minden faj)
sisakvirág fajok
teljes növény
diterpén alkaloidok: pl. akonitin
Erős hatású alkaloidok
Tiltott
Acorus calamus
orvosi kálmos
levél, gyökértörzs
azaron
Hepatotoxikus, genotoxikus
Tiltott
hérics fajok
teljes növény
kardenolid glikozidok pl. adenotoxin
Az indikációs terület vagy alkalmazási mód nem felel meg az étrend-kiegészítő definíciójának – szívre ható
Tiltott
Buxus sp. (minden faj)
puszpáng fajok
levél
Szteroid alkaloidok pl. buxin
Erős hatású alkaloid
Tiltott
Cannabis sp. (minden faj)
kender fajok
hajtás, levél, virág
Kannabinoidok pl. tetrahidrokannabinol
Pszichoaktív, kábítószer
Tiltott
hidroxiantracén glikozidok pl. szennozidok
Korlátozás: A levél és a termés használható, ha a hidroxiantracén-glikozid tartalom (szennozid B-ben kifejezve) kisebb, mint 10 mg a napi adagban, a késztermékre vonatkozóan. Kötelező figyelmeztetések: 12 év alatt nem használható. Legfeljebb 1 hétig alkalmazható. Terhesek és szoptató anyák nem használhatják.
Adonis sp. (minden faj)
Cassia acutifolia
szenna
levél, termés
Tiltott
Hivatkozás
WHO monográfiák (WHO Monograph’s on Selected Medicinal Plants Vol. 1. 1999.) és EMEA/HMPC/5 1869/2006 alapján
Az orbáncfű hajtás státusza különböző uniós tagországokban
Státusz
Korlátozás
Magyarország
Cseh Köztársaság
Belgium
Spanyolország
Olaszország
Románia
Tiltott
Korlátozással engedélyezett
Korlátozással engedélyezett
Nem tiltott
Korlátozással engedélyezett
Engedélyezett
Legfeljebb napi 300 mg szárított hajtás
Legfeljebb napi 0,7 mg hipericin
Nincs meghatározva
Legfeljebb napi 0,7 mg hipericin
Nincs meghatározva
Étrend--kiegészítőkben nem megengedett növények (OGYÉI) Étrend (jelenleg csak tájékoztató értékű) Néhány példa: Acorus calamus, calamus, orvosi kálmos kálmos:: levél, gyökértörzs tiltást indokló kémiai összetevő: azaron kockázat: az azeron hepatotoxikus hepatotoxikus,, genatoxikus Chelidonium majus majus,, vérehulló fecskefű: hajtás, gyökér tiltást indokló kémiai összetevő: izokinolin alkaloidok kockázat: erős hatású alkaloidok, az indikációs terület vagy alkalmazási mód nem felel meg az étrendétrendkiegészítők definíciójának. Juglans regia, regia, dió: levél, zöld termés, terméshéj tiltást indokló kémiai összetevő: naftokinonok (juglon juglon,, hidrojuglon) hidrojuglon ) kockázat: karcinogén, mutagén Symphytum sp sp.. (minden faj), nadálytőfajok: hajtás, levél, gyökér tiltást indokló kémiai összetevő: pirrolizidin alkaloidok kockázat: karcinogén, genotoxikus genotoxikus,, hepatotoxikus (csak külsőleges alkalmazás) stb.
Adalékanyagok Az étrendétrend-kiegészítő készítményekben felhasználható adalékanyagok körét és mennyiségét is minden tagállamra érvényes uniós rendelet szabályozza. szabályozza. Ez a rendelet egyben, a sokak által nem kedvelt „E” számok jegyzéke is, hiszen az „E” számok szolgálnak az adalékanyagok egyértelmű azonosítására. „Kizárólag a rendelet mellékletében található közösségi listán szereplő élelmiszerélelmiszer-adalékanyagok hozhatók forgalomba és használhatók élelmiszerekben (így étrendétrend kiegészítőkben is) az ott meghatározott felhasználási feltételekkel.” (Az Európai Parlament és a Tanács 1333/2008/EK rendelete 2008. dec. 16.)
Az egészségre vonatkozó állítások A lezárult EFSA EFSA--értékelések alapján a Bizottság 2012. május 16--án kelt 432/2012/EU16 432/2012/EU-rendeletében közzétette az élelmiszerekkel kapcsolatos, egészségre vonatkozó, engedélyezett állítások jegyzékét, amit 2012. december 1414 -től kell alkalmazni. - A jelenleg engedélyezett állítások többsége vitaminokra és ásványi anyagokra (un. tápanyagokra) vonatkozik. - A növényi hatóanyagok tekintetében még várni kell az ezeket érintő egészségre vonatkozó állítások elfogadására.
- Az EFSA igen magasra tette a mércét, harmonizálva az állításokat a már meglévő szabályozásokkal. (nem állítható étrendétrend-kiegészítőről, hogy betegséget gyógyítana, kezelne vagy megelőzne) - Sajnos az állítások annyira szakmaiak, hogy a fogyasztók további tájékoztatást, értelmezést igényelnek, máskor leginkább semmit nem mondanak
-
[ „A CC-vitamin hozzájárul a normál kollagén képződéshez és ezen keresztül az erek normál állapotának, működésének fenntartásához” „A kálium részt vesz a normál vérnyomás fenntartásában” „A klorid a gyomorban termelődő sósav révén hozzájárul a normál emésztéshez” stb. ]
- Az egészségre vonatkozó állítások jellemzően nem a termékre, hanem a hatóanyagokra vonatkoznak. (A felhasználó valószínű a termékre érti? érti ?) - Az egészségre vonatkozó állítások kérdésében további átgondolásra átgondolás ra lenne szükség.
Egészségre vonatkozó állítások
Funkcionális állítás
Általánosan elfogadott tudományos ismereteken alapuló állítás
Betegség kockázatát csökkentő állítás
A gyermek fejlődésével és egészségével kapcsolatos állítás
Egyéni innováción alapuló állítás
Az egészségre vonatkozó állítások típusai
ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK Elégtelen
Lehetséges
Csak in vitro vagy állatkísérlet Kisszámú, nem kontrollált humán tanulmány
Valószínű
Egyetlen nagy humán tanulmány + ellentmondásos epidemiológiai adatok
+ támogató epidemiológiai adatok
Több kicsi humán tanulmány
Ellentmondásos eredményeket adó epidemiológiai tanulmányok
+ egybehangzó eredmények, rosszul tervezett kísérlet
+ egybehangzó eredmények, jól tervezett kísérlet
Metaanalízis Egyetlen, kis humán tanulmány
+ támogató laboradatok
Szakértői felülvizsgálat
Egybehangzó eredményeket adó epidemiológiai adatok + problémás mérés + ellentmondásos laboradatok
Meggyőző Tudományos testületek, független szakértői testületek által elfogadott evidencia Pl. hatósági szervezetek döntései (EFSA, FDA, AFSSA) Pl. szakértői szervezetek döntései (WHO, SACN, NAS) Pl. tudományos szervezetek döntései (ESPGHAN) Pl. legújabb tudományosan elismert kézikönyvek, tankönyvek, mnográfiák (ESCOP, WHO)
+ biológiai egyértelműség, +egybehangzó laboradatok
Előtörténet Egyértelműség növekedése
Jelentős tudományos egyetértés
Konszenzus
A tudományos közlemények hierarchiája az egészségre vonatkozó állítások tudományos megalapozottságának értékelése során
– Az étrendétrend-kiegészítők bejelentése (notifikáció (notifikáció) ) – Szakvélemény – Zöld pipával (√) ellátott termékek Olyan termékek, amelyek forgalmazásával kapcsolatban nem merült fel kifogás a közegészségügyi kockázatra vonatkozóan (Megfelel a vonatkozó jogszabályoknak, tápanyag és/vagy egyéb összetevők kiválasztása, toxikológiai vonatkozások, minőség, csomagolóanyag, jelölés, egészségi állapotra való utalás tekintetében) – Tiltás (*) Olyan termékek, amelyek forgalmazását közegészségügyi kockázatra való hivatkozással, vagy a vonatkozó jogszabályoknak való nem megfelelőség miatt a Fővárosi, Megyei és Kormányhivatalok Népegészségügyi Szakigazgatási Szervei jogerős határozattal megtiltanak
Az elégtelen törvényi háttér és az áttekinthetetlenül széles termékkínálat (> 10 000 étrendétrend-kiegészítőt regisztráltak!) magában hordozza a visszaélések lehetőségét •
szabálytalan ajánlások
•
reklámok - tisztességtelen előny - ellentétes a fogyasztó érdekével
•
a -
termék összetétele nem felel meg a csomagoláson szereplővel drágább összetevők kihagyása várt hatás elmarad túldozírozás fel nem tüntetett összetevő egyéb szennyezés (növény hamisítása/összetévesztése, szintetikus hatóanyaggal történő hamisítás) (koffein, kodein, antihipertenzív antihipertenzív--szerek szerek,, gyulladáscsökkentők, szteroidok, foszfodiészteráz foszfodiészteráz--gátlók gátlók:: szildenafil és származékai, stb.)
A Pote Pote--Mix termékek deklarált összetétele
A pszeudovardenafil és a vardenafil szerkezeti képlete
Fordulatra van szükség az egészségpolitikában a kórképre vonatkozó politikától a prevencióig, a betegvezetésig és egy Health Health--in in--all all--Policy kezdeményezésig.
Health promoting Pharmacy – Egészségtámogató gyógyszerek A gyógyszerészi hivatás egyik legfontosabb kitörési pontja lehet az egészségtámogató gyógyszertári hálózat. Fő célkitűzése: az egészség, mint érték megőrzése a gyógyszertárak és a páciensek közössége közötti kapcsolat minőségi javítása révén.
Utóbbi években az etikus gyógyszertári környezetben olyan változások következhetnek be, amelyek kedvezően hathatnak a gyógyszertári egészségtámogatási fejlesztésekre. Ehhez tudatos erőfeszítések szükségesek. A népegészségügyi célok megvalósítását nagyban segíthetik a személyes gyógyszerész – beteg találkozások, amelyek hatékony lehetőséget nyújtanak az egészségtudatos életvitel kialakításának elősegítésére, elősegítésére, valamint az egészség megőrzését vagy javítását szolgáló készítmények – köztük az étrendétrend-kiegészítők – szükség szerinti és szakmai – tudományos megalapozottsággal való ajánlására.
Étrend-kiegészítők expediálásával Étrendkapcsolatos megfontolások
Kérdések, melyekre választ kell adnunk az étrendétrendkiegészítők expediálása során: • Mikor helyes, mikor szükséges étrendétrend-kiegészítőt szedni? • Ki tudja, ki mondja meg? • Melyik étrendétrend-kiegészítőt szedje a felhasználó? • Mennyit szedjen az étrendétrend-kiegészítőből? • Meddig szedjen étrendétrend-kiegészítőt?
Étrend--kiegészítők gyógyszeres terápiához való viszonya Étrend • Az Európai Élelmiszerbiztonsági Hatóság által elfogadott egészségre vonatkozó állítások egészséges ember vonatkozásában fogalmazódtak meg. • A gyógyszertárakban elsősorban beteg emberek fordulnak meg és kérnek információt. A beteg embereknek betegségeik vannak
ellenjavallatok
A beteg emberek gyógyszereket szednek
kölcsönhatások
A gyógyszerésznek a választott vagy javasolt étrendétrend kiegészítőket ezekhez kell illesztenie.
Mikor ne ajánljunk egyes étrendétrend-kiegészítőket és miért?
Különösen veszélyeztetett állapotok: ellenjavallatok, gyógyszerkölcsönhatások −
Patológiás állapotok (krónikus betegek)
Antikoaguláns terápiában részesül (Warfarin (Warfarin,, stb.) Ginkgo biloba biloba,, Allium sativum sativum,, Panax ginseng ginseng,, Eleutherococcus senticosus senticosus,, stb stb..
Kardiovaszkuláris terápia alkalmazása (Verapamil (Verapamil,, Statinok Statinok,, Digoxin Digoxin)) Panax ginseng
Pszichiátriai kórképek terápiája (Benzodiazepinek (Benzodiazepinek,, SSRI, Triciklusos antidepresszánsok, MAO inhibitorok) Panax ginseng ginseng,, Ginkgo biloba
Diabetes terápia Panax ginseng ginseng,, Plantago ovata
HIV terápia Silybum marianum marianum,, Ginkgo biloba biloba,, Echinacea spp spp..
Rosszindulatú daganatokban szenvedők
Csökkent vese és / vagy májfunkció
Metabolikus vagy endokrin kórképek (zsírmáj, elhízás, hipotireózis hipotireózis))
Hashajtókat rendszeresen szedő betegek (Plantago (Plantago spp spp.) .)
Különösen veszélyeztetett állapotok: ellenjavallatok, gyógyszerkölcsönhatások Polifarmacia ( ≥ 3 készítmény szedése): farmakodinámiás és / vagy metabolikus interferencia fokozódása Perioperatív időszak: Allium sativum sativum,, Ginkgo biloba Fogyókúrák Terhesség és szoptatás Gyermekek ( < 5 év)
(Csökkent metabolikus kapacitás)
Öregedő szervezet
(Csökkent metabolikus kapacitás)
Ellenjavallatok
Az étrendétrend-kiegészítők élelmiszerek, de utóbbiaknak is vannak/lehetnek ellenjavallatai. - ételallergiák - étrend korlátozásával járó diéták, stb., ami miatt egyes gyógynövények, vitaminok, ásványi anyagok nem ajánlottak. Dohányosok magas dózisú béta béta--karotin karotin--pótlás kockázata (tüdőrák kockázata nő) Terhesek A-vitamin túladagolás magzatkárosító lehet Diabéteszes beteg Króm szedésnél fokozottan ellenőrizni kell a szénhidrát--anyagcserét szénhidrát Diabéteszes beteg Ginkgo biloba biloba,, Ginseng mellett is szénhidrátszénhidrátanyagcsere követése Magas vérnyomás Koffein tartalmú termékek (zöld tea is!) Magas vérnyomás Édesgyökér, Keserű narancs Veseelégtelenség, vesebetegség Java tea levél, Propolisz óvatosságot igényel Epekövesség Kurkuma,, articsóka fokozhatja a görcskészséget Kurkuma Hemokromatózis Vas tartalmú készítményeket kerülni, CC-vitamin adását is megfontolni (a vas felszívódásának elősegítése miatt) Tervezett műtétek Kerülni a Ginkgo biloba biloba,, Allium sativum sativum,, Allium cepa cepa,, Halolaj szedését a vérzési idő növelése miatt. Egyes műtéteknél Módosíthatja az alkalmazott gyógyszerek hatását mások mellett a K vitamin, Ginseng Ginseng,, Cinnamomum Cinnamomum,, Valeriana, Valeriana, Vas, Greipfruit.. Greipfruit
Gyógyszerkölcsönhatások / interakciók egy a szervezetben lévő gyógyszer hatásának egy másik gyógyszer jelenléte vagy működése következtében létrejövő változása Gyógyszerkölcsönhatások:
Farmakodinámiás interakció olyan kölcsönhatás, ahol az egyik gyógyszer megváltoztatja egy másik hatását az utóbbi által befolyásolt célszerven, illetve receptoron. Ezzel kombinált, jellemzően nemkívánatos hatást alakít ki, vagy hátráltat egy kívánt hatást. hatást.
Farmakokinetikai interakció olyan kölcsönhatás, ahol az egyik gyógyszer gátolja a másik gyógyszer mozgását a szervezetben. Ezzel késői gyógyszerhatás kezdetet, csökkent vagy felerősödött gyógyszerhatást, toxicitást, megváltozott kiválasztást eredményezhet.
Abszorpciós kölcsönhatások
Eloszlási kölcsönhatások
Lebontás során létrejövő kölcsönhatások
I.
Fázis folyamatai: citokróm P 450 rendszer, P-glikoproteinek
II.
Fázis folyamatai (konjugálási reakciók): glükuronidáció glükuronidáció,, szulfatálás,, metiláció enzimei szulfatálás
Kölcsönhatások a kiválasztás során
Kölcsönhatások Farmakodinámiás kölcsönhatások
Farmakodinámiás kölcsönhatások Szinergisztikus / additív interakciók
Antagonisztikus interakciók
Nem kívánatos hatás / kívánt hatást hátráltat
Véralvadást befolyásoló gyógynövények antikoagulánsokkal vagy trombocita trombocita-aggregáció gátlókkal együtt alkalmazva fokozódik a vérzéses mellékhatás kockázata Ginkgo biloba biloba,, Allium sativum sativum,, Halolaj
Koffein és koffein tartalmú drogok és keserű narancs szinefrin szinerg kemodinámiás hatást eredményezhet. A vasokonstrukció az adenozin receptorok blokkolásának, a katekolaminok és az intracelluláris kalcium felszabadulásának növelésével veszélyt jelenthet magas vérnyomásban, szív-- és érrendszeri betegségben, tiroid betegségekben szenvedőknek. szív Citrus aurantium subsp subsp.. aurantium (C. aurantium subsp subsp.. amara amara))
Kölcsönhatások Farmakokinetikai interakciók étrendétrend-kiegészítőkkel
1989 Grapefruit - Felodipin interakció klinikai tapasztalatok alapján furokumarinok (berganottin berganottin,, 66-7-dihidroxibergamottin) naringenin,, naringin naringenin bélfalban található CYP 3A enzimhez enzimhez való kötődés
metabolizáló enzim irreverzibilis gátlása (az enzim újraszintetizálásához 44 - 144 óra szükséges!)
metabolizáció
a metabolit irreverzibilis kötődése az enzim aktív centrumához [több efflux efflux--transzportert és gyógyszerpumpát is gátolnak! (egyéb citrus citrus--félék is!) is!)]] Csak orális fogyasztásnál (a májban lévő CYP 3A enzimet nem gátolják. 85 gyógyszer molekula közül 43 esetben súlyos, esetenként halálos interakció. (sztatinok sztatinok,, calcium calcium--antogonisták antogonisták,, immunszupresszánsok immunszupresszánsok,, központi idegrendszerre hatók, stb.) 250 ml grapefruite + felodipin a 15 %%-os biohasznosulás 3x 3x--ra nő; plazmakoncentráció 3x ! 3 x 250 ml grapefruite + felodipin
plazmakoncentráció 5x !
CYP3A4 mRNA expresszió indukciója grapefruit kivonatok, tartalomanyagaik és rifampicin hatására
MDR1 mRNA expresszió indukciója grapefruit kivonatok, tartalomanyagaik és rifampicin hatására
A grapefruit lével interakciót adó egyes vegyületek és készítményeik Ca – csatorna blokkolók
nimodipine
NIMOTOP S filmtbl filmtbl..
nifedipine
ADALAT GITS filmtbl., filmtbl ., CORDAFLEX filmtbl., filmtbl ., CORINFAR filmtbl filmtbl..
amlodipine
NORVASC tbl., NORMODIPIN tbl.
verapamil
CHINOPAMIL kapsz., ISOPTIN SR filmtbl.
felodipine
LOGIMAX filmtbl., PLENDIL
nitrendipine
filmtbl., PRESID filmtbl. BAYPRESS tbl., UNIPRES
nisoldipine
filmtbl. BAYMYCARD filmtbl.
Systemás antihistaminok
terfenadine
TELDANE tbl.
Immunsuppressiv szerek
cyclosporine
SANDIMMUN NEORAL ivóoldat, kapsz.
Anxiolyticumok
diazepam
SEDUXAN tbl., inj.
Altatók, nyugtatók
midazolan
DORMICUM tbl., inj.
17--α-ethinylestradiol 17
CILEST tbl tbl.. DIANE 35 drg.GRACIAL tbl tbl.. MARVELON tbl tbl.. LOETTE filmtbl filmtbl.. stb.
Hormonális systemás Fogamzásgátlók
Dihidropiridin Ca Ca--antagonisták és a CYP3A4 inhibitor grapefruit farmakokinetikai kölcsönhatása
Ca--antagonista Ca
Farmakokinetikai kölcsönhatás (egyszeri dózisra)
CYP3A4 inhibitor
AUC
Cmax
Amlodipin
Grapefruit juice
1.1 – 1.2
1.2
Felodipine
Grapefruit juice
1.5 – 3.5
1.7 – 5.4
Nicardipine
Grapefruit juice
1.3 – 2.0
1.3 – 1.5
Nifedipine
Grapefruit juice
1.3 – 2.0
1.0 – 1.9
Nimodipine
Grapefruit juice
1.5
1.2
Nisoldipine
Grapefruit juice
2
4.1
Nitrendipine
Grapefruit juice
1.4 – 2.1
1.4 – 2.0
Pranidipine
Grapefruit juice
1.7
1.5
AUC = plazma koncentráció / idő görbe alatti terület Cmax = plazma koncentráció
Kumarinszármazék antikoagulánsok hatását befolyásoló gyógygyógy- és élelmiszernövények hatásmechanizmus szerint csoportosítva = hatást fokozók,
= hatást gyengítők
I. Farmakodinámiás kölcsönhatások •
Szinergista kölcsönhatás » Természetes analóg molekula: kumarintartalmú növények ? (Melilotus officinalis Lam Lam.) .) orvosi somkórófű » Thrombocytagátlók Thrombocytagátlók:: (Allium (Allium sativum L.) fokhagyma , (Ginkgo (Ginkgo biloba L.) ginkgo , (Zingiber officinale Roscoe Roscoe)) gyömbér , (Tanacetum (Tanacetum parthenium L.) őszi margitvirág
•
Antagonista kölcsönhatás » KK-vitamin vitamin--tartalmú növények: spenót , brokkoli , karfiol , kelbimbó , káposzta (Passiflora incarnata L.) golgotavirág , (Juniperus (Juniperus communis L.) boróka , (Verbena off icinalis L.) vasfű , zöld tea , csalán
II. Farmakokinetikai kölcsönhatások • •
Abszorpció gátlása: nyákok, rostok, szójaprotein Metabolizáció,, elimináció fokozása: (Hypericum Metabolizáció (Hypericum perforatum L.) orbáncfű
III. Nem ismert hatásmechanizmussal ható növények: (Matricaria recutita L.) orvosi székfű (kamilla), (Panax (Panax ginseng L.) ginzeng
,
Csalánlevél
Adatok az élelmiszerek okozta gyógyszergyógyszer-szérumszint változásokról Év
Élelmiszer/Stimuláns
Gyógyszer szérumszint változása
1976
Grill hús
75 % **
1979
Káposztafélék
49 % *
1982
Cigaretta
20--40 % * 20
1989
Grapefruit
30--300 % * 30
1991
Paprika
60--100 % *, ** 60
1996
Brokolli
10--40 % *** 10
1997
Coca Cola
40--300 % * 40
1998
Vizitorma
50 % *
2001
Narancs
76 % *
2001
Vörösbor
50 % ***;
30 % *
2002
Fokhagyma
50 % *;
54 % **
* AUC görbe alatti terület ** Maximális plazma koncentráció *** Vizelettel ürült kiválasztás
Veszélyes interakció Goji bogyókkal
(2014 2014--es közlés ! )
−
Lycium (ördögszéna) ehető termése a piros színű goji bogyó. Népszerű antioxidáns: gyümölcsként, velőként, szárítva, teaként hazánkban is hozzáférhető.
−
Tradicionális alkalmazása 6 000 éves múlttal rendelkezik (Kínai gyógyászat)
−
Újabb felismerés: K-vitamin antagonista szerekkel együtt alkalmazva súlyos vérzéseket, INR érték emelkedését írták le. Feltételezhető a CYP2C9 izoenzim szerepe (esetleg a goji bogyóban található antikoaguláns hatású komponensek) Betegtájékoztatókban való figyelemfelhívás indokolt
Potenciális interakció (Stockley’s Herbal Medicinas Interactions Interactions,, 2009)
Citrus aurantium var. amara
Vaccinium macrocarpum
koffein tartalmú szerek chlorzoxazon ciklosporin felodipin
ciklosporin kumarin származékok midazolam nifedipin
indinavír midazolam dextromethorphan
tizamidin warfarin
Potenciális interakció (Stockley’s Herbal Medicinas Interactions Interactions,, 2009) Antidiabetikumok (hipoglikémiás szerek, orális antidiabetikumok antidiabetikumok))
Antihypertenzív szerek
Agrimonia eupatoria
Agrimonia eupatoria
Medicago sativa Aloe vera
Koffein tartalmú gyógynövények Uncaria tomentosa
Panax ginseng Cinnamomum cassia Theobroma cacao Coffea arabica Trigonella foenigraecum Linum usitatissimum Crataegus monogyna monogyna,, Cr Cr.. oxyacantha Lycium barbarum Pueraria montana (Kudzu Kudzu)) Sambucus nigra
Theobroma cacao Harpagophytum procumbens Crataegus monogyna Glycyrrhiza glabra Citrus aurantium var. amara
Milyen terápia mellé ajánlhatók?
A gyógyszertárban, a gyógyszerek kiadásakor nyílik a legjobb alkalom a szakértő segítségre, az étrendétrend-kiegészítők kiválasztására (A receptek láttán összeáll a kórkép, gyakran csak a gyógyszertárban áll össze, ha a beteg több szakorvos receptjeit hozza).
Egyes gyógyszerek mellékhatásainak kivédése étrendétrend -kiegészítőkkel: - Statinok mellett Q10 készítmények (izom mellékhatások kivédésére) - Krónikus szívelégtelenségben, Q10 hiány esetén Q10 készítmények - Ízületi fájdalom miatt alkalmazott nem szteroid gyulladáscsökkentők mellett ízületi tünetekre ajánlott étrendétrend-kiegészítők (pl. diclofenac kardiovaszkuláris mellékhatásainak kivédésére) - Antibiotikumok mellett Probiotikumok Probiotikumok,, ProPro- és Prebiotikumokat tartalmazó készítmények (immunrendszer támogatására) - Csontritkulásra szedett gyógyszerek mellett Ca,, DCa D-vitamin tartalmú étrend-- kiegészítők. étrend
Adható-e egyszerű igen vagy nem válasz a gyógyszerek és étrend Adhatóétrend-kiegészítők együttes alkalmazására ? A válaszadást megkönnyítő sarokkövek lehetnek:
Különös óvatosság a szűk terápiás indexű, illetve azon gyógyszerek esetében, ahol különösen fontos a megfelelő plazmaszint biztosítása. (antikoagulánsok antikoagulánsok,, antidiabetikumok antidiabetikumok,, antiepileptikumok antiepileptikumok,, vérnyomáscsökkentők, digitalis glikozidok glikozidok,, immunszupresszánsok,, antimikrobás szerek, citosztatikumok immunszupresszánsok citosztatikumok))
A kérdéses gyógyszer farmakológiájának áttekintése. Annak mérlegelése, hogy milyen következménye lehet, ha a növényi hatóanyag ugyanazon a receptoron hat, nem elfelejtve, hogy számos gyógyszer több mint egy receptoron is hat.
A csökkent metabolikus kapacitású (csökkent vesevese- és / vagy májfunkció) állapot mérlegelése (időskor).
+ Az étrendétrend-kiegészítők beilleszthetők a gyógyszeres terápiába + Kiegészíthetik a kezeléseket, helyük jól meghatározható, - Alkalmazásuk körültekintést igényel, esetleges ellenjavallatok, interakciók miatt + A gyógyszerészi tanácsadásnak egyedülálló jelentősége van A gyógyszerész számára fontos érdek és egyedüli lehetőség, hogy az érdeklődőnek a tőle elvárható legjobb, legkorrektebb tanácsot adja. Hivatásbeli kötelessége a beteg érdekében megbízható szert ajánlani és forgalmazni. Megbízható forrásból, megbízható szer: szer: amellyel kapcsolatban a kielégítő, pártatlan információ is beszerezhető, vagy a szerről írt tájékoztatókból, vagy egyéb forrásból. Fontos szem előtt tartani, hogy az indokolatlan, túl nagy mennyiségben szedett minden bevitt anyag egyben olyan indokolatlan terhelés a szervezet számára, amely előbbelőbb -utóbb panaszokat okozhat.
A növényi vagy egyéb táplálékkiegészítők és a gyógyszerek kölcsönhatásaira vonatkozó további információk forrásai Szervezet vagy adatbázis
Weblap
Megjegyzések
ePocrates Online Premium*
http://www.epocrates.com
Természetgyógyászati adatbázis
HerbMed: az Alternative Medicine HerbMed: Foundation adabázisa
http://www.herbmed.org
Közvetlenül kapcsolódik a PubMed adaatbázishoz
Medscape:* gyógyszergyógyszer-interakciók ellenőrzése
http://www.Medscape.com/druginfo/dr uginterchecker
Az adatbázisban kereshetők a vényre felírt és a vény nélkül kapható gyógyszerek, valamit a táplálékkiegészítők interakciói
Medwatch: az FDA biztonságossági információs és mellékhatásmellékhatás-bejelentő programja
http://www.fda.gov/medwatch
Online nyomtatvány, amelyen bejelenthetők a feltételezett gyógyszergyógyszer-táplálékkiegészítő interakciók
NCCAM
http://www.nccam.nih.goc
Az NIH által támogatott központ, amely jól hasznosítható információkkal rendelkezik a természetgyógyászatban használt szerektől
Natural Medicines Comprehensive Database*
http://www.naturaldatabase.com
Teljességre törekvő és friss adatbázis, benne a gyógyszerek és a tápláléktáplálék-kiegészítők interakciójára vonatkozó programmal
Natural standard
http://www.naturalstandard.com
Alapos monográfiák, köztük a gyógyszerek és a táplálék--kiegészítők interakciójára vonatkozók is táplálék
Tatro, DS. Drug Interaction Fects Tatro, Fects.. St. Louis, M,o.: Facts and Comparisons Comparisons,, 2006
http://www.factsandcomparisons.com
Hasznos tankönyv a gyógyszerek, valamint a gyógyszerek és tápláléktáplálék-kiegészítők interakcióiról
FDA: Az Egyesült Államok élelmiszerélelmiszer- és gyógyszergyógyszer-felügyeleti hatósága; NCCAM: National Center for Compementary and Alternative Medicine; NIH: National Institutes of Health (Egyesült Államok) * Csak előfizetők számára
Köszönöm a figyelmüket
