ORTODONCIE
odborná pÍáce
First class: no
š' 2'za o
Iou distalizaci molárťt
ArtuÍo Fořtini, Dř., Massimo Lupoli Dř. Dental technician Massimilianc Parri
Distalizace prvních horních molárů představuje často prVnífázi neextrakčníterapie' (případně terapie s plánovanými extrakcemj horních druhých molárů). Zpočátku byly k tomuto Úěe]u použíVány extraorální tahy a kIuzné Vodicí čepy spolu s tahy ll. třídy. Hlavní neýýhodou této metody byla potřeba značnéspolUpráce pacienta. Během několika posledních let se objevilo hned nékolik novych zail7éni. která se sraŽ;la reie1 zVýšit efek'tiVitu Vlastnídistalizace, alé současně i omezit spoIupráci pacienta na minimum' K těmto systémům patřily například WilsonůV aparát, ',K" klička, Jones jig, Gianelli jig' Locasystem, Pendulum, či Distaljet. VŠechny VýšejmenoVané aparáty jsme na naŠem pracoviŠti použíVali a můžeme,alespoň podle našich zkušeností' konstatovat' že klinické \,lislédky, například s Distaljet' byly poměrněVélmidobré' Aparát je schopen Velmi účinnědistalizovat horní moláry a současně Vyžaduje jen minimální spolupráci pacienta' Nicméně, Lr určitéhoprocenta pacientů léěených Distal jet' docházelo ke ztrátě kotvení(tj. k mesiál' V kaŽdém Vhodnou kompenzovat případě, tento nedosiatek Vyproblém snaze ke mechanikou' přivedl nás onén Vinollt nový aparát projedno čioboustrannou dista' lizaci horních prvních molárů - Flrs' c/ass'
nímu posunu frontálních zubů)a i když lze,
šroub aktivní roli), jenž bylpředstaven na96. sjezdu Asociace americiďch ododontistů V Denveru' Tento princip byl navrŽen konstruktéry, jakožto je-
den Z možných způsobů distalizace se šroubem umístěným palaiináIně' k'iený V té době Však nebyl ještě klinicky realizován' t přesto' Že dosud nebyly propracovány anizpůsoby aktivace šroubu ani nebyly známy sí]y, lderé budevyvíet, pokusili jsmesezkonstruovataparát. kteÚ by s takovým šroL]bem pracoval. První aparáty Vypadaly obdobně jako ty na ob-
rázk}1a2(obr'1,2).
PrVní klinickévýsledky byly sice povzbudivé, alespo'r co se distalizace tyie' ovšem soucasnějsme
si byli Vědomi toho, Že umÉlitexpanzní šroub do Nancyho ploténky je nesmyslné a navíc problémem takto řešénýchaparátů byla Vždy ztráta kotvení. Po několika pokusech jsme dospěli k poměrně uspokojivé VeEi apalát' First class, která se Však, jak vÍdíte,od původníhoproto'typu zcela liší'Tímto typem byl posléze léěen Velhí soubor pacientů'
Popis aparátu First class aparát se skládá ze ětyřech krouŽků, Vestibulární a palatinálnÍ části' Kroužkv Dva kroužkv by měly b)'t umístěny na prvních
Aparát First class a dva na druhých horních premoHistorietohoto rovnátkoje poměrně krátká a iV- horních molárech případně na druhých dočasných molárech současnosti se rovnálko stále dále VyVi]í. Není ni- lárech' (obr. 3, 4). kdy snadné přijít s něčímnaprosto novým, avšak First class apa_ díky určitým praktickým zkušenostem a zvídavé zde je pNní wýrazný lozdíl mezi mechanikami. mysli' jsme pokLjsili Vyrobit aparát, kteni byl naší rátem a ostatními dis'ializaěními i na dočasné přední lze umístit kroužky Fakt' že osobitou, čerstvou inlerpretací tzv-,,krcativního jen dále pošroubu'' (formative screw) (systém, ve kterém hraje moláry s pokročilou résorpcíkořenů,
tvrzuie, že recipročnísíla'kterou šroubVyVÚí, je po-
_ dále poněkud Většízranite|nost opěrného
očka připájeného k premolárovému krouŽkL], Kéréněkdy prasklo tak, že znemožňovalo dalšíaktivacÍ šroubU. Ťý(o poiíženás donutily, abychom spolu s VýVo_ Vestibulární část jovými pracovníky Íirmy Leone pracovali na další, Na VestibulárnÍ stranu molárových kroužkůje Vylepšené Verzi aparátu. třeba připájel šroub (aktivní část aparátu), a to V současnostimáme již kdispozicišroub s rozsa' kanys nekolidoval tak, aby nikterak iednoduchou hem až 1o mm a půVodní neuzavřené opěínéočko později vkládány jsme nahradili uzavřeným kroužkem' do kterého se |ou 'o22''x.o28'' do Keré budou ' oblouky (obr. 7' B)' Mimo to, na premolárový k.ou- šroub zavádí. celý systém jétakVelmi rigidnía ne Žekje přiadaptoVán ještě pomocný opěrný kroLlŽek praská (obr' 13, 14)' (půVodně nebyl uzavřený) a kte47 sloužíjakoVodicí očko pro šroub. zhotovení aparálu First class Leone Ke zhotovení aparátu je třeba n-]ít nejen Všechen Palatinální část potřebný materiál (sada Leone typ A1 71 0-91 )' ale Palatinální část aparátu tvoří Nancyho ploténka i dodržet náslédujícítéchno]ogický postup: poněkud VětšíhorozsahÚ (vÝazf,á extenze late' otiskujeme alginátem, nejlépe i s řádné Urni_ rálně) i modiÍikovaného tvaru (motýlovitý obrys zasténým'kťoužky jišťuje Větší stabilitu během řétenčníÍáze).Palati otisk Vylijeme extra tvrdoL] sádrou náLní oblouk z tvrdé oceli '045" je Vytvarován zjed- na palatinální povrch kroužku prvniho mo|áru no_o \Usu drát". aby je; neby|o rřeoa na vte připájíme kanylU .045'' a na VéstibuIární siranu místech pájet' čímŽbráníme případným fraktL]rám krouŽkU pre.no]arové10 pomocny' opěrny (obr. 9' 1o)' Na palatinální plochu molárového kroužek pro šroub (obr. 15). kroužku připájíme kousek kanyly.045'', do které _ V},tvaÍujeme obiouk .045" pro palatinální část bude v|ožénjeden konec distálního motýlovitého Úe součástísady)' ramene, a která zajistí postupnou distalizaci mo' - spájíme Všechny Výše uvedené komponenty' láru bez sklánění korL]nky (obr' 11). zaoblirne a ýylešl me pajene spoje' Mezi molárem a premolárem se dále nachází: - Umístímepružinu Memoria '010"x'045" 1) slop sroub' kteni'je během distalizace oasivni (obr. 16). a svůj Účel plní aŽ V letenčnífij, kdy stabilř - Do již připraveného opěrného kroužku na Zuje dista|i7ovaný nolarV novedosaŽeré pokroužku premoiárovém zavederne konec loze. šroubu s Vnějším záVitem' 2) .010"x.045" Memoria pružina dlouhá 10 mm' - Na konec záVitové části šroubu nasadíme která jé na poěátku dístalizaěnífáze plně stlas1op kroužek, zajistí i maximální bezpeěnost čená a během aktivní fáze brání distorotací pacienta při aktivaci šroubu. moláru (coby důsledku působeníVestibulár_ Na Vestibulární stťanu molárového ki'ouŽku niho šroubu), čímžsoučasně eliminuje riziko připájíme část šroubu s Vnitřním záVitem' Vzniku zkříŽeného skusu V laterálním úseku - Část šroubu s Vnitřním záVitem zaoblíméaW (obr. 12). leštíme' _ Dokončíme distální ohyb palatinájního raNovinka mézi aparáty: Fiřst class Leone mene oblouku a na konci opatříme retenční Výsledky' kteÚch bylo aparátem Fl,ist c/ass běkl'čkou. celý systém Vložímedo sádrového hem tříletéhozkušebnÍho období dosaženo, byly modelu. pozorUhodné' soubor 1B0 léčenýchpacientů, ' Technikou sypané pryskyřice Wmodelujeme Včetně kefalometríckého Vyhodnocení, potvrdil .nodifikovanou Nancyho ploténku (obr. 18). naši intuici' - Nechame pryskyřici 7polymerovat. 'Aparát detailně dopřacujeme a Vyleštíme Jedinými problémy, se Kenimijsme se V tomto (obr. 19). období potýkali, byly: - především nutnost reaktivovat celý aparát (Vyměnjt půVodníšroubza noVý)V případech, kdy Poznámky pro klinickou praxi Tento aparát lze použít v dočasnéistálé dentici. byla požadovaná distalizace Větší než 5 mm' hlcována zejméná speciálně konstruovanou palatlnální částí.Nebezpečíztráty kotveníje tak podstatně ornezeno (obr. 5, 6).
J-
Jak bylo ]iŽVýše uvedeno, aparát lze kotvitjak na druhých premo]árech' tak i na dočasných molárech. Mlmořádnou Vlastností FlrsÍ c/ass Leone je schopnost distaliziovat mo|áry bez jakéhokoliv skláněni a to dokonce i V případě' že jsou již plně prořezané druhé moláry @br.20' 21). F]rst Class je indikován V následujících přípa dech: - Ske]etální ďnebo dentální ma]okluze ll' třídy s preva7ujlci maXilarnl kompone']toLI' 7ejména u pacientů na konci růstu. - Malokluze ll' třídy spojené se skeletá]ním ď nebo dentálním hlubokým skusem (ll. třída 2. odd.). - Skeletálnímalokluze ll' třídy u pacientů, u nichž pro nedostatek spolupráce selhala ortopedická léčbaomezujícínepřízniVý růst horníčelisti.
_ Malokluze lll' třídý pseudoprogenního typu'
V horníčeIistibyla zahájena distalizace, plánoVaných posunů bylo dosaŽéno po 97 dnech (obr' 26, 27 , 2A, 29 , 30, 31 , 32, 33 , 34).
Kefalometrická méření po ukončeníjéčbya při překrytí snímků (obr' 35' 36' 37) prokazují dobrou stabilitu anteriorního kotvenía distální bodily posun horních prvních molárů'
výhody aparátu Fiřst class Leone Aparát F/'rst c/ass Leone přináŠíVpraxi následu' jícíVýhody: - Je schopen efektivně distalizovat první (i druhé) moláry' a to i tehdy, jsou li druhé moláry plně prořezány.
Zkracuje dobu léčbymalokluzí ll' třídy léčených bez extrakcí' - Lze iei WužítVe smíšenéi stálé déntici' - ZajistÍ bodiv distalizací molárů bez neŽádou cÍho sklánění korunek' - Nedochází ani ke ztrátě kotvení ani ke změ nám ve Venikálních dimenzích. -..Po ukončenídistalizačnÍ féLze |ze aparát snadno přeměnit V kotevní jednotku a s Výhodotr ji Využítpři retrakci Írontálního úséku.
kdeje Vzhledem k nedostatečnéVelikosti horní če]isti Žádoucí pťodloLlŽit alespoň horní oblouk. Malokluze s Výrazným stěsnáním. Malo^|L]ze VyžadLjícíznoVJotevřer í mezer po Liieratura nezaloŽených či extrahovaných zubech' 1. G]anelly,A':one
Mateřiála métodika
Do dnešnídoby byla ukončena léčbarychloudi staljzací molárů u 109 pacientů s ll. třídou, z toho bylo 61 žen a 48 mUžů' Věk pacientů kolísalod 7 do 14let u díVek a od 8 do 15 let u ch]apců. Požadovaná míra distalizace u našich pacientů byla V rozsahu od 4 do 8 mm, průměrně pak 4,8 mrn. U 26 pacientů byla plánována dislalizace Větší neŽ 5 mm, a proto bylo třba po 5 mm aktivace Vy měnit šroub- S novýrn aparátern Flrsf c/ass Leo'e reaktivace odpadá' néboťšroubje možno roztočit ď 10 mm' P rů m ěrn á d oba d istajizačn( Íáze |éčby byla 52 dnů' nejdelšía nejkřatší doba 105 a 28 dnů '
Kazuistika ch]apec, Věk 12 let, 2 měsíce
Kefalometrjcká měření odpovídají Vztahům l' ske]etální třídy, hypeřdivergentní lyp (obl' 22).
2' 3.
phase VeÍsus two-phasé tleatm eni Am' J. Odhod. 108:556 559, T995. c€i|in, N. M.' Hoewe' A.: Non extractiontreatmentJ. clin' Orihod. 17: 396 403, 1983. Castado, A., Blasi, S., Piano, S., and Glane ly, A.iDjsta-
izaaziane dei molari superioÍi: un nuovo approcco Ri' cerca clinica l\,4ondo Ortod. I6: 163-169, 1991.
4. Castaldo,A.,Blasi,S.,Piano,S.,andGianelli,A.:Dista 5.
6' 7.
z
olari superiori: un nuovo approccio Cas cl nicil\londo Odod. 16: 171 189, 1991. Kaka, V.: The K-loop molar dista izing appliance J. C in. Orihod. 29: 298-301 , 1995Jones' R., Whjte,lý.: Rapid c]ass ll molar corleciion Wth an open-coiljig. J. Clin. Odhod. 26: 661-664, 1992. Locate li, R., Bednar, J., Dietz, V., Giannelly, A.: Molardi zazione dei
m
stalizationWithsLrperelasticNiTiWřeJ'
clin' orthod.26:
217 279,1992. 8. Locatelli, R., Tecnica bidirnens ionalei ,,arco di Jase u nica" secondo Locatelli, Odognatodonzia ltalianavol. 4, N,/lag' gio 19S5. 9. Hi]gers, J':The penduiuÍŤ] appliance íorc]ass llnon_corn_ pha1ce ll-Plapý' ' . cl'l. orlhoo' "6:706 7]4' _90". 10' carano, A',Testa, N,4.IThe Distal Jet íor u pper Íno]ar djsta iizaiion. J. Clin. Orthod.30:374 380. 1996. 11' Fortini, A', Lupoll' lV.' Parri,lý':TheFjrsiClassApp iance íorrapid molardistalizatíon' J' clin' orihod. 33: 322'328, 1999.
pieklad ML.tDl' Evd Šúfi^o,a
Hodnoty incisálního schůdkU i hloubky skusu Výra- Přelištěno s laskavým svolením Bo]]etino Leone ]nteÍnatjonal, zně Vyšší(obr'23, 24, 25). ok1usá|ní ana|ýza uka- No. 1, January2000; Firstclass:a newapplianceforrapid mo ar distalization zuje Vztah molárů V Il' třídě 5 mm Vpravo, 1 mm (Vědecký článek o Fjrst class Leone aparátu byl publikován Vlevo, hlUboký skus. VJoUrnaloí clinica| orthodontics' No' 33, June T999)
č'2'20ao
odborná práce
OBTODONCIE
OBTODONCIE
odborná práce
odborná práce
obr.22
ORTODONCIE
ORTODONCIE
odborná práce
ORTODONCIE
odborná práce
Obr 35
Obt.37
A]"li#
!9
99
ú !:
!1
33
