Plan van aanpak bewind Kenmerk rechtbank (indien bekend) Naam bewindvoerder
Aktiva
Naam contactpersoon (indien van toepassing) Naam rechthebbende
1.
Wat is het doel van het bewind?
2.
Welke afspraken zijn gemaakt om dat doel te bereiken?
3.
Heeft rechthebbende een eigen woning?
□ Ja □ Nee
Zo ja, wat is de WOZ-waarde en hoe hoog is de hypotheek?
4.
Is het voorzienbaar dat rechthebbende binnen een jaar zal verhuizen?
□ Ja □ Nee
Zo ja, wat is de reden daarvoor en is al bekend wat het nieuwe adres van rechthebbende zal zijn?
5.
□ Ja □ Nee Zijn dit problematische schulden? □ Ja □ Nee Heeft rechthebbende schulden?
Zo ja, is er al schuldhulpverlening of een MSNP in gang gezet? 1 van 3
□ Ja □ Nee 122014-CBM-Plan van aanpak
6.
Heeft de bewindvoerder voorafgaand aan het bewind budgetbeheer gevoerd?
7.
Is rechthebbende toegelaten tot de WSNP?
□ Ja □ Nee
□ Ja □ Nee
Zo ja, sinds wanneer en wat is de naam van de WSNP bewindvoerder?
8
Heeft rechthebbende een PGB?
□ Ja □ Nee
Zo ja, wie beheert het PGB?
9.
Is rechthebbende in staat om de Rekening en Verantwoording te begrijpen en te beoordelen? (uw antwoord graag toelichten)
10.
Zijn er familieleden?
□ Ja □ Nee
Zijn er familieleden die tegen de maatregel zijn?
□ Ja □ Nee
Zo ja, wie zijn dit en waarom zijn zij ertegen?
□ Ja □ Nee
11.
Is de klachtenregeling uitgelegd en uitgereikt?
12.
Wat zijn de afspraken voor de bewindvoerder over: – hoe vaak en op welke wijze de bewindvoerder met rechthebbende contact zal hebben? Er wordt een maandelijkse rapportage verstrekt via e-mail. Overig contact is op verzoek van de cliënt zelf of vanuit Aktiva indien nodig.
– de bereikbaarheid van de bewindvoerder (telefoonnummer, tijden waarop kan worden gebeld, e-mailadres, reactietermijn): Aktiva is dagelijks bereikbaar via telefoon en e-mail. Contactgegevens en overige huisregels zijn vestrekt aan de cliënt.
– wanneer dit bewind geëvalueerd zal worden? Evaluatie vindt eens per 4 jaar plaats. 2 van 3
122014-CBM-Plan van aanpak
– andere kwesties?
13
Welke afspraken zijn voor de rechthebbende gemaakt over: – de hoogte van het leefgeld?
– het aanleveren van informatie of doorsturen van post? Dit is mogelijk via post en e-mail.
– het (vinden van) werk en de in dat verband te maken (reis)kosten?
– andere kwesties?
Ondertekening Datum
Datum
Handtekening bewindvoerder
Handtekening rechthebbende
3 van 3
122014-CBM-Plan van aanpak
Aanvullend plan van aanpak bij problematische schulden/verkwisting
Kenmerk rechtbank (indien bekend) Naam curator/bewindvoerder
Aktiva
Naam behandelaar (indien van toepassing) Naam betrokkene
1.
Wat is het inkomen van betrokkene?
2.
Kunnen de vaste lasten uit dit inkomen betaald worden?
□ Ja □ Nee
Zo nee, Wat is de belangrijkste oorzaak hiervan en hoe gaat u proberen hier verandering in te brengen?
3.
Wat is het totaalbedrag aan schulden? (schuldenoverzicht bijvoegen)
4.
Is er sprake van een huurachterstand?
□ Ja □ Nee
Zo ja, hoe hoog is deze? Loopt er een ontruimingsprocedure of is er reeds een ontruimingsvonnis gewezen?
□ Ja □ Nee
Indien er reeds een ontruimingsvonnis is gewezen, wordt de ontruiming doorgezet?
□ Ja □ Nee
Welke maatregelen neemt u in dit verband?
5.
Zijn er afbetalingsregelingen afgesproken?
□ Ja □ Nee
Zo ja, wilt u per regeling vermelden welke schuldeiser dit betreft, wat de hoogte van de oorspronkelijke schuld was, wat de hoogte van de restantschuld is en wat het bedrag is waarmee maandelijks wordt afbetaald.
1 van 2
102014-CBM-Plan van aanpak
Worden de afbetalingsregelingen nagekomen? 6.
□ Ja □ Nee
Is er beslag gelegd op het inkomen of andere vermogensbestanddelen van betrokkene?
□ Ja □ Nee
Zo ja, door welke schuldeiser, waarop en voor welk bedrag?
7.
Wat is de beslagvrije voet? Als er sprake is van beslag, wordt de beslagvrije voet gerespecteerd?
□ Ja □ Nee
Zo nee, welke maatregelen neemt u om dit te veranderen?
8.
Zijn er andere executiemaatregelen getroffen?
□ Ja □ Nee
Zo ja, welke en door wie?
9.
Kunnen de schulden gesaneerd worden?
□ Ja □ Nee
Zo ja, op welke wijze en op welke termijn wordt dit aangepakt?
Ondertekening Datum
Datum
Handtekening curator/ bewindvoerder
Handtekening betrokkene/ rechthebbende
2 van 2
102014-CBM-Plan van aanpak
INTAKE FORMULIER
A: Persoonsgegevens aanvrager Voornamen
Achternaam
Email
Geb. datum
Achternaam Email
Geb. plaats
datum intake
Burg. status
Woonplaats
Telefoonnr
BSN
m/v
Roepnaam
Geb. datum
B: Persoonsgegevens partner Voornamen
Huisnr
Budgetbeheer / Bewindvoering
Adres
Postcode
m/v
Roepnaam
Burg. status
BSN
Geb. plaats
C: Persoonsgegevens inwonende kinderen Naam
m / v
Geb. datum
Naam
m / v
Geb. datum
Naam
m / v
Geb. datum
Naam
m / v
Geb. datum
D: Identiteitsgegevens
ID / Paspoort / Rijbewijs: nummer:
Geldig tot
A/B
ID / Paspoort / Rijbewijs: nummer:
Geldig tot
A/B
E: Bankgegevens
IBAN
1.
A / B
IVR / fraudemelding
j/n
IBAN
2.
A / B
IVR / fraudemelding
j/n
IBAN
3.
A / B
IVR / fraudemelding
j/n
A: Inloggegevens DigiD
Wachtwoord
B: Inloggegevens DigiD
Wachtwoord
F: Fiscale gegevens
G: Gegevens derden
Verwijzende instantie / persoon
Begeleidende instantie
Ontvanger klantrapportage
Contactpersoon begeleiding
Telefoon
Email / contactgegevens
j/n
H: Inkomsten A / B
Inkomen
€
A / B
Inkomen
€
A / B
Pensioen
€
A / B
Huurtoeslag
Belastingdienst
€
A / B
Zorgtoeslag
Belastingdienst
€
A / B
Kindertoeslag
Belastingdienst
€
A / B
Voorlopige Teruggaaf
Belastingdienst
€
A / B
Kinderbijslag
SVB
€
A / B
Alimentatie
€
A / B
Bijzondere Bijstand
€
A / B
€
A / B
€
A / B
€
Totaal
€
I: Uitgaven A / B
Huur/Hypotheek
€
A / B
Gas / Electra
€
A / B
Water
€
A / B
Ziektekosten
€
A / B
Ziektekosten
€
A / B
Internet / TV / Tel
€
A / B
Internet / TV / Tel
€
A / B
Internet / TV / Tel
€
A / B AVP / Inboedel / Opstal
€
A / B
Uitvaart
€
A / B
Auto
€
A / B
Motorrijtuigenbelasting
Belastingdienst
€
A / B
Gem. belastingen
€
A / B
Waterschapsbelasting
€
Bewind/Budgetbeheer
Aktiva B.V.
€
A / B
Eigen bijdrage AWBZ
€
A / B
Abonn. / Contributie
€
€
€
€
€
€
€
€
€
A / B
A / B A / B
A / B
Subtotaal
Leefgeld
Totaal
Kinderbijslag meerekenen in het financieel overzicht
Gemiddeld per maand financiële ruimte
overmaken op IBAN 1 / 2 / 3 / nieuw
j/n
J: Gespreksnotities
K: Checklist Scans
Ondertekening
O Identiteitsbewijs aanvrager
O Identiteitsbewijs partner
O Inkomstenspecificatie
O Handtekeningformulier ABN aanvrager
O Handtekeningformulier ABN partner
O Intakeformulier
O Medische verklaring / Schuldenlijst
O Plan van aanpak
O Volmacht bankrekening ABN
Bewindvoering
O Verzoekschrift beschermingsbewind
Budgetbeheer
O Budgetbeheerovereenkomst
L: Akkoordverklaring Cliënt verklaart hierbij volledige openheid van zaken te hebben gegeven, tarievenlijst en klachtenreglement te hebben ontvangen/ingezien én heeft een duidelijk beeld heeft gekregen van de dienstverlening, de organisatie en de contactpersonen.
Handtekening aanvrager
Handtekening
partner
SCHULDENLIJST
Persoonsgegevens aanvrager
datum inventarisatie
m/v
Voornaam
Achternaam
BSN
Telefoonnr
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Status schulden O MSNP
O Faillissement
O WSNP
O Problematisch
O Fraudevorderingen
Toelichting:
Huurachterstand Schuldeiser
Dossiernummer
Overige schulden
Schuldeiser
Bedrag
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Schuldeiser
Dossiernummer
Betalingsregelingen kunnen nog worden nagekomen:
ja / nee
Naar waarheid ingevuld
Handtekening aanvrager
Handtekening
Partner
Bedrag
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Bedrag
Aflossing p/m
Handtekening formulier
Kantoorgegevens (deze worden door de afdeling bewindvoering ingevuld) Kantoornaam Kantoornummer
PAC
F&S
PAC F&S
SK 0000
Muterend BO Gegevens Client Clientnummer
Particulier
Zakelijk
Nummer procuratiehouder
Naam Adres Postcode/woonplaats Rekeningnummer(s)
Bevoegdheidgroep
Rekeninghouder
Gemachtigde
Wettelijk vertegenwoordiger
Formuliernummer
Handtekening (in het kader plaatsen)
Bij verleende volmacht: Handtekening client/
Paraaf
bevoegde functionaris
Kantoormedewerker
Clientnummer
Nr. Proc.houder
Formuliernummer
