Gerard M. Schippers THE AMSTERDAM INSTITUTE FOR ADDICTION
RESEARCH
Academisch Medisch Centrum
Universiteit van Amsterdam
Effectieve professional Onderscheid tussen • Specifieke kennis en vaardigheden (om specifieke interventies integer en efficiënt toe te passen) • Bereidheid en vaardigheid te functioneren in context (verantwoordelijkheid dragen, regelgeving volgen, positionering, arbeidsvoorwaarden accepteren etc) • Non-specifieke vaardigheden
Effectieve professional is een ambacht
1951
Ambachtelijkheid: ingebedde, verlichamelijkte ervaring, impliciete kennis Vele malen herhaald, in Nederland recent o.a. door Van der Laan, Menger, Goossensen, Bovens 2 boodschappen: - Niet blindstaren op non-specifieke factoren - deze zijn deels te specificeren (en dus methodisch te leren)!
Kerncompetenties verslavingszorg (Visiedocument, 2006, p.18)
Kerncompetenties verslavingszorg (Concept Nieuw Visiedocument, 2012)
Remoraliseren: het opnieuw bieden van hoop aan ernstig gedemoraliseerde patiënten door een samenwerkingsverbond met hen aan te gaan om concrete doelen te verwezenlijken. Remediatie: het uitvoeren van behandelingsprotocollen conform de regels; en als dat niet helpt, zoeken naar het meest aangewezen alternatief op basis van hun klinische expertise en kennis over bewezen effectieve interventies. Rehabilitatie: het samen zoek naar mogelijkheden voor herstel op de terreinen waar het is misgegaan, inclusief justitie. Recovery: het bieden van herstelondersteunende zorg.
Addiction Counselor: 123 competenties
Addiction Counselor Algemeen I. Begrip van verslaving (4) Algemeen II. Kennis over hulpverlenen (4) Algemeen III. Toepassing in de praktijk (8) Algemeen IV. Algemene professionele vaardigheden (6) I. Klinische beoordeling – Screening (8) – Assessment (4) II. Behandelplanning (11) III. Verwijzing (6) IV. Zorgcoordinatie – Behandelplan uitvoeren (5) – Consulteren (4) – Voortdurende assesment en behandelplanning (8) V. Counseling – Individuele hulpverlening (12) – Groepstherapie (6) – Counseling Families, paren, en belangrijke anderen (5) VI. Educatie aan Client, Famile, en omgeving (9) II. Registratie (7) VIII. Professional en ethische verantwoordelijkheden (9)
Amerikaanse praktijkbegeleiders zien nogal wat tekorten
Non-specifieke factoren (APA-report in het Nederlands) Aantoonbaar effectief
Waarschijnlijk effectief
Mogelijk effectief
therapeutische relatie (alliantie)
doelovereenstemming
congruentie (echtheid)
empathie
samenwerking
herstellen van alliantie
feedback
positieve bejegening
verwachtingen attachment stijlen
Therapeutische relatie (alliantie) Therapeutische relatie gebaseerd op persoonlijke stijl. Die stijl hangt aantoonbaar samen met ouderkind relatiestijl in de kindertijd (bv parentificatie) Stijl leidt tot ook tot mensopvatting Theoretische grondslag in de psychoanalyse, moderner: in de psychologie van de sociale beïnvloeding.
Theorieën over sociale beïnvloeding Sociale macht: Expert macht (hulpverlener weet meer dan de cliënt en draagt dat over); Referentiele macht (sociale vergelijking: hulpverlener kan meer dan cliënt en is bereid dat de cliënt te leren). Cognitieve dissonantie: cliënt ervaart onbalans en wil die opheffen – hangt samen met begrip demoralisatie (J. Frank) en zelf-effectiviteit (A. Bandura) Attributie en verwachtingen: opvattingen en cognities die tegemoet komen aan de behoefte aan controle, zekerheid en voorspelbaarheid; zelfvertrouwen en het optuigen van een zelfbeeld (‘geloof en hoop”)
Deze theorieën helpen beïnvloedbaarheid (en weerstand) te verklaren
Sociale beïnvloeding
Verklaart het belang van een actieve, directieve invloed van de hulpverlener door praktische informatie en ondersteuning te bieden, door zichzelf en de interventie te promoten, door verwachtingen over de hulpverlening te beïnvloeden (congruente of paradoxale interventies), door in te voegen in de stijl van de client, door attractief, voorkomend en beschikbaar te zijn, door druk uit te oefenen enz enz. Kracht van de directieve therapie en verwante hulpverleningsvormen.
Empathie Vermogen tot empathie is kerncompetentie om contact te maken. Meest kenmerkende humane eigenschap (sociale brein)
Interessant: in het spraakgebruik (encyclopedie) betekent empathie niet alleen invoelen, maar ook meevoelen: compassie. In de seculiere hulpverlening valt dat weg, ofschoon …
Model non-specifieke factoren
IS DAT TE LEREN? Nee en Ja Nee: Hanteren van non-specifieke factoren in een hulpverleningsrelatie is een kunde, maar toch ook kunst – een ambacht. Net als bij tal van andere ambachten: sommigen zijn er gewoon beter in dan anderen. Persoonlijke stijl is deels aangeboren – of in de jeugd aangeleerd. Ja: kwestie van veel doen – ervaring (ingebedde, belichaamde ervaring). Intuitie, patroonherkenning verbetert bij experts. Kan, ook methodisch, bevorderd worden!
Rol non-specifieke factoren bij 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Algemeen maatschappelijke werk en reclassering Presentiebenadering Motiverende gespreksvoering Directieve benaderingen (bv oplossingsgericht) Ervaringsdeskundigheid Herstelbenadering
Reclassering
Belangstelling voor de moraliteit van het vak (balanceren tussen veiligheid en ondersteuning) ‘Roepings’ aspect van het vak (persoonlijke missie en missie van de organisatie) Zelfreflectie (juistheid, effectiviteit en correctheid van het handelen) Methode: supervisie, intervisie, uitkomstenfeedback; clientfeedback
Presentiebenadering Sympathieke benadering! ■ Tegen eenzijdige marktgerichtheid. ■ Bepleit scholing in reflectieve vermogens van zowel zorgverleners als managers. ■ Accent op dienstverlening en zorg: betrokken en relationeel. ■ Dienstverlening niet alleen richten op interventie en verhelpbaarheid maar ook op het bijstaan bij problemen die niet te verhelpen zijn – de zwaksten ■ Aandacht voor het hele bestaan: niet alleen aandacht voor ellende maar ook voor vreugde/trots en eigenwaarde.
Evaluatie Presentiebenadering Verwarring over presentiebenadering als (professionele) interventie: er is nauwelijks verschil tussen Baart’s presentie hetzelfde als de aandachtige toegewijde beschikbaarheid van de reguliere probleemaanpakkende intervenist Voorzover wel verschil behoort dat meer tot het terrein van de naastenliefde en pastoraat dan tot probleemaanpakkende professionele hulpverlening. Geen wetenschappelijke evidentie voor effectiviteit van de (als interventie!) getrainde presentiebeoefening Geen panacee voor gebrekkige omgang met nonspecifieke vaardigheden
Motiverende gespreksvoering
Legt nadruk op empathie en op basishouding (spirit) Presenteert zich als vaardigheid, gebaseerd op empathisch en intervenierend vermogen Is neutraal ten opzichte van hoe de zorg zou moeten worden ingericht Sluit aan bij doelen en wensen van de hulpvrager (of de benaderde medemens) Uitstekend scholingsmogelijkheden en indrukwekkende empirische evidentie
Model interactie tussen persoonlijke vaardigheden en motiverende gespreksvoering interpersoonlijke vaardigheden MGV inconsistent gedrag therapeut
+
-
betrokkenheid client therapiesucces
MGV consistent gedrag therapeut
(Directieve) gedragstherapie
Legt nadruk op het gebruik van sociale beïnvloedingsmethodieken, met minder aandacht voor empathie en voor reflectie op persoonlijke interactiestijl en mensopvatting. Directieve therapie is een bepaalde stijl van werken in de gedragsherapie (omgaan met moeilijke mensen). (Oplossingsgericht werken is flauwe, beperkte variant van directieve therapie)
Ervaringsdeskundige: meerwaarde als effectieve professional? Ervaringsdeskundige : ex-verslaafde die zich inzet in de hulpverlening, al dan niet getraind als reguliere professional Specifieke factoren: • Specifieke kennis en vaardigheden (om specifieke interventies integer en efficiënt toe te passen) •
Bereidheid en vaardigheid te functioneren in context (verantwoordelijkheid dragen, regelgeving volgen, positionering, arbeidsvoorwaarden accepteren etc)
Non-specifieke factoren: • Empathisch vermogen
Meerwaarde? Nee
Nee (of minder)
Nee
•
Sociale beinvloedingsmacht
Ja, mogelijk
•
Interactiestijl
Nee
•
Mensopvatting
Nee
Herstelbenadering
Richt zich sterk op eigen regie, autonomie en aanwezige sterkte van de persoon Is als zodanig in belangrijke aangewezen op stimuleren en ondersteunen eigen werkzaamheid Vraagt vaardigheid in samenwerken Bij ondersteunen eigen werkzaamheid spelen nonspecifieke factoren een belangrijke rol Conclusie: de herstelbenadering vraagt om vermogen tot het vaardig bespelen van nonspecifieke factoren.
Consequenties voor 1. Herinrichten
2.
van opleidingsprocessen
Herinrichten van werkprocessen
Wat betekent dit voor opleiding/scholing/nascholing?
Betere visie opleiding en VZ op compentiegericht opleiden Herformulering competenties op basis van de nieuwste inzichten, werkzaamheid interventies en therapeutische relatie Resulterend in herziening curricula/modules en verankering in (HBO) beroeps- en uitstroomprofielen Adequaat stagebeleid, actieve begeleiding jonge professionals (herintroductie meestergezelmodel?) Concreet: alle counselors gecertificeerd in MGv en CGT.
Wat betekent dit voor herinrichting werkprocessen? Beleid van “education professionnal permanente ”, e-learning, supervisie en (team) intervisie, booster trainingen (i.p.v. geïsoleerde trainingen) Reguliere kwaliteitstoetsing Individuele kwaliteitsfeedback, ook op uitkomsten Personeelsbeleid afstemmen op competenties
•
Uitkomstenmeting op ROM, mate van gebruik, functioneren, klachten en kwaliteit
•
Aanpassing behandelorganisaties met centraal stellen van behandeling als primair bedrijfsproces, personeelsbeleid (carrièreplanning, bedrijfsgezondheidsbevordering)
Presentiebenadering Een praktijk waarbij de zorggever zich aandachtig en toegewijd op de ander betrekt, zo leert zien wat er bij die ander op het spel staat – van verlangens tot angst – en die in aansluiting dáárbij gaat begrijpen wat er in de desbetreffende situatie gedaan zou kunnen worden en wie h/zij daarbij voor de ander kan zijn. Wat gedaan kan worden, wordt dan ook gedaan. Een manier van doen, die slechts verwezenlijkt kan worden met gevoel voor subtiliteit, vakmanschap, met praktische wijsheid en liefdevolle trouw. (Andries Baart – website)
Presentiebenadering Een praktijk waarbij de zorggever zich aandachtig en toegewijd op de ander betrekt, zo leert zien wat er bij die ander op het spel staat – van verlangens tot angst – en die in aansluiting dáárbij gaat begrijpen wat er in de desbetreffende situatie gedaan zou kunnen worden en wie h/zij daarbij voor de ander kan zijn. Wat gedaan kan worden, wordt dan ook gedaan. Een manier van doen, die slechts verwezenlijkt kan worden met gevoel voor subtiliteit, vakmanschap, met praktische wijsheid en liefdevolle trouw. (Andries Baart – website)
Presentiebenadering Zet zich sterk af tegen reguliere hulpverlening: Presentie staat niet zozeer tegenover absentie, afwezig zijn, als wel tegenover interventie. Sociale interventie in de hulpverlening en zorg wordt volgens Baart maar al te vaak gekenmerkt door een doorgeschoten interventionisme: afstandelijkheid, denken óver mensen in plaats van denken aan of met mensen, bureaucratisering, verschraling tot methodieken, negatie van de gewone alledaagse leefwereld, negatie van politieke aspecten en existentiële dimensies van het leven van de betrokkene, stellen van diagnoses en uitvoeren van interventies die voortvloeien uit technische, instrumentele of strategische professionaliteit van de hulpverlener.
Presentiebenadering En steeds weer zien we dezelfde soort kenmerken: er-zijnvoor de ander, alles draait om de goede en nabije relatie (veel meer dan om het koste-wat-kost wegpoetsen van problemen), om zorg, om de waardigheid van de ander, om de basale act van erkennen zodat de ander - hoe gek, hoe anders ook - voluit in tel is, om wederzijdsheid (van hartelijkheid tot strijd), om alledaagse werkvormen, om verhalen, om nauwgezette afstemming op de leefwereld, om de wil de ander uit te graven, het beste van zijn of haar mogelijkheden waar te laten worden en niemand ooit af te schrijven (ook als zo ongeveer alles aan hem of haar niet meer deugen wil), om een soort voorzichtige traagheid en een zogeheten 'latende modus' van werken die ruimte geeft aan wat zich niet maken of afdwingen laat. (Andries Baart – website)
Therapeutische relatie (alliantie)
Presentiebenadering 1. De hulpverlener – of beter de zorggever of zorgzame mens – volgt de ander. Dus niet: de cliënt moet de hulpverlener in zijn deskundigheid volgen. 2. De cliënt wordt in zijn geheel benaderd. Dus niet: hij wordt door de gespecialiseerde hulp fragmentarisch geholpen bij een probleem waarvoor de hulpverlener deskundig is. De zorgzame mens moet aansluiten bij het leven zoals het geleefd wordt en niet als een bureaucraat enkel oog hebben voor wat in zijn schema’s past. 3. In de relatie staan niet de goede bedoelingen van de hulpverlener centraal maar stemt de zorggever zich af op het ‘goede van de ander’.
Empathie Klassiek (meer therapiegerichte) definitie van Carl Rogers: To perceive the internal frame of reference of another with accuracy and with the emotional components and meanings which pertain thereto as if one were the person, but without ever losing the "as if" condition. Thus, it means to sense the hurt or the pleasure of another as he senses it and to perceive the causes thereof as he perceives them, but without ever losing the recognition that it is as if I were hurt or pleased and so forth. Rogers, C. R. (1959). A theory of therapy, personality and interpersonal relationships, as developed in the client-centered framework. In S. Koch (Ed.), Psychology: A study of science (Vol. 3, pp. 210-211; 184-256). New York: McGraw Hill.
Directieve therapie ‘Directief’ betekent richtlijn, aanwijzing. Directieve therapie wordt gekenmerkt door de directe en indirecte, gewone en ongewone aanwijzingen die therapeuten aan hun cliënten geven en de manieren waarop zij dat doen. De hier onder de noemer ‘directieve therapie’ gepresenteerde benaderingen zijn zeker niet altijd nieuw en ook vormen zij geen afgeronde eenheid. Zij sluiten aan bij het werk van uiteenlopende auteurs zoals Erickson, Gardner, Haley, Frankl, Arndt, Watzlawick en Selvini Palazzoli en bevatten elementen uit onder meer hypnose, communicatie- en systeemtheorie, Gestalttherapie, gedragstherapie, attributie- en zelfperceptietheorie; uit de psychoanalyse en uit de antropologie. In Nederland sterk gepropageerd door Kees van der Velden, Richard van Dijck, Kees Hoogduin en Alfred Lange als tegenwicht tegen de psychodynamische en client centered therapieen in de jaren zestig en zeventig.
Non-specifieke factoren De hulpverlener houdt rekening met de context van zijn handelingen, in het bijzonder de kenmerken en het verloop van de therapeutische relatie. • Therapeutische relatie is een substantieel en consistente bijdrage aan het effect, los van specifieke methode – die minstens zoveel van dat effect verklaren . • Daarom is het nodig dat in de praktijk en in de richtlijnen aan aandacht wordt gegeven aan het installeren en versterken van de therapeutische relatie, door de behandeling aan te passen aan de persoon en door de hulpverlener te versterken in diens relationele competenties, naast methodische competenties. •
Samenvatting Vestigen van een hulpverlenersrelatie wordt bepaald door twee kenmerken van de hulpverlener: het empathisch vermogen (cognitief en emotioneel zich een voorstelling van de ander te maken) het vermogen tot sociale beïnvloeding (dwz om in te voegen, om interventies aan te laten sluiten op de ander, om te overtuigen, te manipuleren) Deze kenmerken zijn gefundeerd in de persoonlijke interactiestijl (attachment stijl congruentie (echtheid), charisma) van de persoon en in diens mensopvatting (dienstbaarheid, respecteren van de waardigheid van de ander, waardigheid).
Empathie Moderne definitie van autisme onderzoeker Baron-Cohen Empathy is about spontaneously and naturally tuning into the other person's thoughts and feelings, whatever these might be [...] There are two major elements to empathy. The first is the cognitive component: Understanding the others feelings and the ability to take their perspective [...] the second element to empathy is the affective component. This is an observer's appropriate emotional response to another person's emotional state. S. Baron-Cohen. The Essential Difference: The Truth about the Male and Female Brain, Basic Books (July 1, 2003)
Oplossingsgerichte therapie O.a. in de variant: positieve oplossingsgerichte therapie van Cauffman. Is te beschouwen als variant van de directieve therapie, zondeer dat men zich daar schatplichtig aan presenteert. Is nogal beperkt in methodieken (schaalvragen en wondervragen). Geen specifieke verslavingsdeskundigheid Ronkende, populistische presentatie Wordt niet gedisciplineerd door een onderzoekstraditie of ingebed in een kritische vereniging of beroepsgroep. Voor oplossingsgerichte (solution-focused) nauwelijks of geen evidentie (in 2009 slechts 10 beperkte studies).
Waarom effectief hulpverlenerschap in focus? • •
• •
•
•
Uitstroom (oude) en schaarste (jonge) zorgprofessionals Effectiviteit wordt niet alleen bepaald door behandelkwaliteit, maar ook door tevredenheid van patiënten/cliënten Positie en opvatting van cliënten staan steeds meer centraal (cliëntenperspectief) De vorm waarin hulp wordt aangeboden verandert (ehealth, sociale media en de organisatie van behandeling, bijv. sector-overstijgende programma’s met zorgpaden) Technologische veranderingen (EPD’s en het trainen van professionals bijv. via het creëren van een elektronische leeromgeving) Imago van (VZ) instellingen – concurrentie!
Wat is effectief hulpverlenerschap? Onderscheid tussen • effectief zorgstelsel (in een land of regio; financiering, beschikbaarheid, wet- en regelgeving; onderwijs) • effectieve organisatie (kwaliteit leiding, caseload, adminstratieve ondersteuning, fysieke werkomgeving, teamsamenstelling regelgeving, veiligheid etc) • effectieve professional
De therapeutische relatie (alliantie) Wat is dat? … a positive emotional bond between therapist and client (such as trust, respect, and liking), their ability to agree on the goals of the treatment, and their establishment of a mutual consensus on the tasks … (Bordin; 1994)
Items uit meetinstrument:
Ik kan vertrouwen op Th/cl begrijpt me Wil dat ik mijn doel bereik Werkt samen met me Dezelfde ideeën Ik vind mijn th/cl aardig
Aardig recent overzicht Rita B. Ardito, and Daniela Rabellino (2011). Therapeutic Alliance and Outcome of Psychotherapy: Historical Excursus, Measurements, and Prospects for Research Frontiers in Psychology; 2: 270.
Directieve therapie Belangrijke kenmerken: 1. de therapeut geeft de cliënt aanwijzingen of directieven; 2. het aantal zittingen wordt beperkt gehouden; 3. therapeut en cliënt werken aan concrete, welomschreven doelen; 4. de therapeut plaatst de problemen van de cliënt in een zo gunstig mogelijke positieve context; 5. de therapeut baseert zijn aanpak op pragmatische overwegingen; 6. directieve therapie is gericht op actie; 7. in directieve therapie wordt optimaal gebruikgemaakt van zogenaamde non-specifieke therapiefactoren; 8. directieve therapie is een eclectische benadering; 9. directieve therapie is primair bedoeld voor ‘gewone mensen’; 10. directieve therapie is voor mensen met klachten.
