Copro 12003
Copro 12003
Copro 12003
Copro 12003
Copro 12003
Copro 12003
Copro 12003
Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering Preambule Aanleiding De NZa heeft besloten om de kaderregeling AO/IC voor de ziekenhuizen op te heffen zodra sprake is van een stabiel systeem. De NZa heeft aangegeven dat bij de invoering van DOT sprake is van een stabiel systeem. Daarmee komt per 1‐1‐2012 de huidige NZa Kaderregeling AO/IC te vervallen. Ziekenhuizen hebben belang bij eenduidige normen voor controle en verantwoording van zorgproducten in de keten naar zorgverzekeraars. Immers, voorkomen moet worden dat er een situatie ontstaat dat elke zorgverzekeraar eigen normen gaat stellen en verantwoordingen zal eisen, om op hun beurt te kunnen voldoen aan de eisen die de overheid aan hen stelt in het kader van de schadelastverantwoording en verevening. Horizontaal toezicht tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis kan op termijn – indien gewenst – worden toegepast. Hierbij wordt een situatie gecreëerd waarin het ziekenhuis de zorgverzekeraar inzicht geeft in en afspraken maakt over de inrichting van de AO van een ziekenhuis en de interne controles die worden uitgevoerd. Daarmee wordt een basis voor wederzijds vertrouwen gelegd. Deze kaderregeling is mede basis voor het horizontale toezicht. Dit document is de opvolger van de NZa‐kaderregeling AO/IC. Het zal uiteindelijk worden verwerkt in een convenant tussen NVZ, NFU, GGZ‐Nederland en ZN. Doel Ziekenhuizen moeten een juiste verantwoording kunnen afleggen over de bij zorgverzekeraars gefactureerde opbrengsten van DBC‐zorgproducten en overige zorgproducten aan zorgverzekeraars. Daartoe wordt door middel van deze regeling een normenkader gesteld met betrekking tot de administratieve organisatie en de interne controle. Over de (concept) regeling Bijgaande concept regeling is een alternatief voor de NZa kaderregeling AO/IC en is opgezet in nauwe samenwerking met deskundigen vanuit de ziekenhuizen, de zorgverzekeraars en de accountants. De NZa regeling AO en IC inzake DBC registratie en facturatie (CU/NR‐100.060) is als uitgangsdocument gebruikt. o De opzet en indeling van de regeling zoals door de NZa gehanteerd, is gehandhaafd. Inhoudelijk is een en ander aangepast aan de situatie met DOT, waarbij de Grouper afleidt wat het geleverde zorgproduct wordt en de niet de medisch specialist (zoals nu met de DBC’s). o Voor de definities van de gehanteerde begrippen is gebruik gemaakt van de begrippen uit de NZa beleidsregel NR/CU‐205 Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg (geldig vanaf 1‐1‐2012). o De artikelen 7 en 8 uit de NZa‐regeling (CU/NR‐100.060) die verband houden met de specifieke taken en verantwoordelijkheden van de NZa, zijn aangepast. o Uit de Toelichting in de NZa‐regeling (CU/NR‐100.060) is paragraaf 2 geschrapt. De paragraaf beschreef de wettelijke grondslagen op basis waarvan de NZa bevoegd is om deze regeling op te stellen. Nu de regeling onderdeel wordt van een convenant tussen veldpartijen is de Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
1
Copro 12003
verwijzing naar de wettelijke grondslagen niet nodig. Deze concept regeling geeft de kaders aan (het ‘wat’) en beschrijft niet op welke wijze een ziekenhuis de AO en IC moet inrichten (het ‘hoe’).
Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
2
Copro 12003
Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering
Artikel 1. Begripsbepalingen In deze regeling worden de volgende begrippen en afkortingen gebruikt. De begrippen en afkortingen voorzien van een ‘*’ zijn ontleend aan de Nadere Regel NR/CU‐205 Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg van de NZa. 1. Accountant Een registeraccountant of een Accountant‐Administratieconsulent ten aanzien van wie bij de inschrijving in het in artikel 36, eerste lid, van de Wet op de Accountants‐Administratie‐ consulenten bedoelde register een aantekening is geplaatst als bedoeld in artikel 36, derde lid, van die wet. 2. Add‐ons * Add‐ons zijn overige zorgproducten, uitgedrukt in zorgactiviteiten, behorend bij een DBC‐ zorgproduct. Alleen zorg op de Intensive Care (IC) en TNF‐alfaremmers en bepaalde dure en weesgeneesmiddelen zijn gedefinieerd als een add‐on. 3. AO/IC Administratieve organisatie en interne controle. 4. Audit trail Een zodanige vastlegging van gegevens dat de verwerkingsresultaten achteraf kunnen worden gecontroleerd. 5. Basisregistratie DOT De basisregistratie DOT omvat de registratie van gegevenselementen die de geleverde prestatie typeren zoals beschreven in het registratiemodel (RSAD‐model) en vastgelegd conform de DOT‐registratieregels. De belangrijkste elementen hieruit zijn: het zorg‐ en subtraject, begin en einddatum, de verwijzend zorgverlener bij het zorgtraject, de zorgactiviteiten, de typerende diagnose en het specialisme dat (eind)verantwoordelijk is voor de geleverde prestatie. De basisregistratie dient op orde te zijn (juist, tijdig en volledig). 6. Beslisboom* De beslisboom beschrijft de criteria op grond waarvan subtrajecten in combinatie met zorgactiviteiten door een grouper worden afgeleid tot een DBC‐zorgproduct of uitvalproduct. 7. DBC* Een Diagnose Behandeling Combinatie is een declarabele prestatie, die de resultante is van het totale traject van de diagnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. Vanaf 1 januari 2012 worden nieuwe zorgprestaties uitgedrukt in DBC‐ zorgproducten. 8. DBC‐zorgproduct Een DBC‐zorgproduct is een declarabele prestatie die is afgeleid uit subtrajecten en Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
3
Copro 12003
zorgactiviteiten via door de NZa vastgestelde beslisbomen. In deze regeling wordt onder DBC‐ zorgproduct tevens verstaan een DBC. 9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Declaratiedataset* De voor afleiding aan een grouper aangeboden verzameling van gegevens omtrent de door een zorgaanbieder aan een patiënt geleverde zorg. Grouper* Een (web)applicatie in een beveiligde omgeving die uit de door de aangesloten instellingen aangeboden declaratie datasets DBC‐zorgproducten en add‐ons afleidt conform door de NZa vastgestelde beslisbomen van de DOT‐productstructuur. Ondersteunende producten (OP)* Een ondersteunend product (OP) valt onder de categorie ‘overige zorgproducten’. Een OP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een niet‐poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBCsystematiek niet geldt of voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistisch zorg. Overige producten (OVP)* Een overig product (OVP) valt onder de categorie ‘overige zorgproducten’. Een OVP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBCsystematiek niet geldt of voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistisch zorg. Overige trajecten* Een overig traject valt onder de categorie ‘overige zorgproducten’. Een overig traject is een prestatie die een aaneengesloten traject betreft, waarvoor de declaratie‐eenheid een dag is zoals toeslag brandwonden, gezonde zuigelingen en verkeerde‐beddagen. Overige verrichtingen* Een overige verrichting valt onder de categorie ‘overige zorgproducten’. Onder overige verrichtingen wordt verstaan; losse declarabele verrichtingen die niet te definiëren zijn als OVP, OP of overige traject. Voorbeelden hiervan zijn bijzondere tandheelkunde en kaakchirurgie. Overige zorgproducten* Overige zorgproducten zijn prestaties binnen de medisch specialistische zorg, niet zijnde DBC‐ zorgproducten. Overige zorgproducten bestaan uit een vijftal soorten prestaties, te weten add‐ ons, ondersteunende producten, overige producten, overige trajecten en overige verrichtingen.
Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
4
Copro 12003
16.
17.
18.
19. 20.
21. 22.
Poortspecialist* Een poortspecialist is de medisch specialist naar welke een patiënt wordt verwezen voor medisch specialistische zorg. Als poortspecialismen worden de volgende specialismen onderscheiden: Oogheelkunde (0301), KNO (0302), Heelkunde/Chirurgie (0303), Plastische chirurgie (0304), Orthopedie (0305), Urologie (0306), Gynaecologie (0307), Neurochirurgie (0308), Dermatologie (0310), Inwendige Geneeskunde (0313), Kindergeneeskunde/‐ Neonatologie (0316), Gastro‐enterologie/MDL (0318), Cardiologie (0320), Longgeneeskunde (0322), Reumatologie (0324), Allergologie (0326). Revalidatie (0327), Cardio‐Pulmonale Chirurgie (0328), Consultatieve psychiatrie (0329), Neurologie (0330), Klinische Geriatrie (0335), Radiotherapie (0361). 1 De poortspecialist is verantwoordelijk voor een juiste typering van een zorgtraject/subtraject bij de geleverde zorg. Deze rol kan bij directe verwijzing uit de eerste lijn, ook door een ondersteunend specialisme worden ingenomen welke hiervoor een door de NZa vastgestelde typeringslijst heeft, zoals radiologie (0362), anesthesiologie (0389) en klinische genetica (0390). Daarnaast kent de audiologie (1900) ook een eigen typeringslijst. Subtraject* Een afgebakende periode binnen het zorgtraject van de patiënt die op een vooraf gedefinieerd moment wordt afgesloten. Dat moment wordt bepaald door de sluitregels in de registratieregels. Een subtraject kan door een grouper worden afgeleid tot een (DBC‐) zorgproduct of een uitvalproduct. Een zorgtraject kan bestaan uit één of meerdere subtrajecten. Uitvalproduct* Een combinatie van subtraject en zorgactiviteiten welke niet leidt tot een declarabel DBC‐ zorgproduct. Zorgaanbieder Zorgaanbieder als omschreven in artikel 2 van deze regeling. Zorgactiviteit* De gestandaardiseerde onderverdeling in zorgactiviteiten. De zorgactiviteiten zijn de bouwstenen van het DBC‐zorgproduct en vormen gezamenlijk het profiel van een DBC‐ zorgproduct. Ze bepalen in combinatie met het geregistreerde subtraject welke prestatie is geleverd en welke DBC‐zorgproduct kan worden gedeclareerd. Daarnaast vormt de onderverdeling in zorgactiviteiten de basis voor overige zorgproducten. Zorgprofiel* Alle geregistreerde zorgactiviteiten binnen een DBC‐zorgproduct. Zorgtraject* Een zorgtraject typeert het geheel van prestaties van zorginstelling en medisch specialist, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de zorginstelling consulteert, maar is geen declarabele prestatie. Een zorgtraject kan bestaan uit één of meerdere subtrajecten.
1
Tandarts‐specialisten voor mondziekten en kaakchirurgie vallen ook onder de poortspecialismen, maar declareren in overige zorgproducten
Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
5
Copro 12003
Artikel 2. Algemeen 1. Deze regeling is van toepassing op instellingen voor medisch specialistische zorg (met uitzondering van sanatoria en abortusklinieken), audiologische centra en centra voor erfelijkheidsonderzoek, die lid zijn van de NVZ of de NFU. 2. De verantwoordelijkheid voor de (aantoonbare) juiste werking van de Grouper, inclusief waarborgen voor het volledig en juist ontvangen en verwerken van de aangeboden declaratiedataset, ligt bij DBC Onderhoud.
Artikel 3. Doel Doel van deze regeling is dat zorgaanbieders juist verantwoording kunnen afleggen over de opbrengsten van DBC‐zorgproducten en overige zorgproducten aan zorgverzekeraars. Hiertoe wordt door middel van deze regeling een normenkader gesteld met betrekking tot de administratieve organisatie en de interne controle.
Artikel 4. Administratieve organisatie 1. De administratieve organisatie heeft als doel te borgen dat: ‐ de productieregistratie van de zorgaanbieder volledig is; ‐ de gefactureerde DBC‐zorgproducten en overige zorgproducten juist, tijdig en rechtmatig zijn. 2. De administratieve organisatie van de zorgaanbieders moet helder beschreven zijn en gaat uit van: ‐ functiescheiding tussen beschikken/registreren, declareren en controleren; ‐ een heldere beschrijving van processen inclusief werkprocedures; ‐ periodieke instructie van medisch specialisten en medewerkers. 3. De administratieve organisatie moet zodanig worden opgezet dat een audit‐trail mogelijk is. Het moet mogelijk zijn om de registratie van de uitgevoerde zorgactiviteiten (met uitvoerder van de zorgactiviteit) uit het zorg‐ en subtraject van de patiënt, inclusief koppeling aan het juiste subtraject, te controleren waarmee de juistheid, tijdigheid en volledigheid van de registratie kan worden vastgesteld.
Artikel 5. Interne controle 1. De zorgaanbieder voert interne controles uit om ervoor te zorgen dat de risico’s die samenhangen met productieregistratie en facturatie beheerst kunnen worden. 2. De interne controle dient als onafhankelijke functie binnen de organisatie van de zorgaanbieder te zijn ingericht. 3. De controledoelen moeten op volledigheid worden gecontroleerd door een procesdecompositie uit te voeren en per processtap na te gaan wat de risico's zijn ten aanzien van de juistheid, tijdigheid en volledigheid van de geregistreerde data. 4. Controles in het primaire proces.
Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
6
Copro 12003
Tijdens en na het RSAD‐proces 2 dienen minimaal de volgende controles te worden uitgevoerd op juistheid, tijdigheid en volledigheid van: ‐ de patiëntgegevens waaronder het burgerservicenummer en verzekeringsgegevens, ‐ het openen van een nieuw zorgtraject of subtraject; ‐ de vastlegging van zorgactiviteiten; ‐ de koppeling van zorgactiviteiten aan subtrajecten; ‐ de combinaties van meerdere zorgtrajecten (parallelle zorgtrajecten); ‐ de diagnosetypering bij afsluiting van een zorg‐ of subtraject; ‐ het sluiten van een zorgtraject of subtraject conform de DOT‐registratieregels; ‐ het toepassen van het Registratie‐addendum bij de DOT‐registratieregels in het automatiseringsproces; ‐ de verwijzend zorgverlener bij een zorgtraject alsmede het type verwijzing; ‐ het afgeven van een machtiging door de zorgverzekeraar voor de zorg waarvoor een aanspraakbeperking geldt; ‐ het aanbieden van data aan de Grouper; ‐ de afwikkeling van signaallijsten alsmede de afwikkeling van de afwijkingen zoals geconstateerd in de controlebevindingen; ‐ het declareren van het zorgproduct met de juiste declaratiecode en de (overeengekomen) prijzen en/of conform eventueel overeengekomen afspraken met de zorgverzekeraar; ‐ de aanlevering van de declaratie aan de zorgverzekeraar conform de declaratiebepalingen van de NZa. 5. Controles door de interne controle functie (achteraf). De interne controle functie zorgt voor toetsing en controle op naleving van de voorschriften ten aanzien van de administratieve organisatie. 6. De interne controle functie dient te zorgen voor managementinformatie over de uitgevoerde controles en periodiek te rapporteren aan de Raad van Bestuur en Financieel manager over de uitgevoerde controles. De gesignaleerde (mogelijke) fouten, de terugkoppeling hiervan naar de medisch specialisten en het uitvoeren van eventuele correcties in de productieregistratie dienen systematisch te worden vastgelegd.
Artikel 6. Verantwoording gefactureerde DBC‐zorgproducten en overige zorgproducten en accountantsverklaring De zorgaanbieder stelt een verantwoording op over de gefactureerde DBC‐zorgproducten en overige zorgproducten conform het `Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten´. De zorgaanbieder geeft aan een accountant de opdracht een accountantsverklaring af te geven bij dit verantwoordingsdocument. De accountantscontrole is gericht op de juistheid van het in de verantwoording opgenomen bedrag voor direct aan zorgverzekeraars gefactureerde DBC‐zorgproducten en overige zorgproducten, voor zover vallend onder de Zorgverzekeringswet. De accountant zal bij zijn controle uitgaan van de nauwkeurigheids‐ en betrouwbaarheidseisen zoals geformuleerd in het protocol behorend bij het verantwoordingsdocument.
2
RSAD = registreren, samenvatten, afleiden en declareren
Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
7
Copro 12003
Artikel 7. Aanlevering bij ZN Het verantwoordingsdocument en de accountantsverklaring dienen voor 15 februari volgend op het verantwoordingsjaar ingediend te worden bij Zorgverzekeraars Nederland via
[email protected].
Artikel 8. Slotbepaling Deze regeling is van toepassing op de AO/IC vanaf 1 januari 2012.
Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
8
Copro 12003
TOELICHTING
1.
Inleiding
Om de juistheid, tijdigheid en volledigheid van de basisregistratie DOT en de facturering van DBC‐ zorgproduct en overige zorgproducten te kunnen waarborgen dienen eisen te worden gesteld aan de administratieve organisatie en interne controle (AO/IC) bij de zorgaanbieders. Om een duidelijk, handhaafbaar kader met betrekking tot de AO/IC, en de daaraan gerelateerde processen, te behouden hebben de branche‐organisaties NVZ, NFU en ZN besloten om onderhavige regeling AO/IC inzake de registratie en facturering aan te passen aan de specifieke situatie van DOT . De regeling fungeert als normenkader. Er zijn daarom geen specifieke voorschriften in deze regeling opgenomen. Hieronder volgt een toelichting op de regeling.
2.
Risicoanalyse
De basisregistratie ten behoeve van DOT omvat de processtappen registreren, samenvatten (afsluiten), afleiden en declareren (RSAD‐proces). Kort samengevat houdt dit het volgende in. Onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist worden, al dan niet ondersteund door ander personeel c.q. het automatiseringssysteem, de volgende zaken vastgelegd bij een patiënt die met een zorgvraag bij hem/haar komt: ‐ de begindatum van het zorg‐ en subtraject; ‐ de verwijzer; ‐ het zorgtype, (waar nodig) de zorgvraag en de diagnose aan de hand van de typeringslijst en registratieregels; ‐ de einddatum van het zorg‐ en subtraject. ‐ uitgevoerde verrichtingen/zorgactiviteiten. In de periode die ligt tussen de begindatum en de einddatum van het subtraject vindt er onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist diagnostiek, behandeling en/of controle plaats. De hier bijbehorende zorgactiviteiten worden geregistreerd en gekoppeld aan een subtraject en getypeerd met een diagnose. Voor het leveren van zorg waarvoor een aanspraakbeperking geldt, moet eerst, indien van toepassing, een machtiging worden aangevraagd bij de zorgverzekeraar. Na afsluiten van het zorg‐ of subtraject wordt deze gegevensset van typerende diagnose met bijbehorende zorgactiviteiten en het specialisme dat de zorg heeft geleverd, naar de Grouper verstuurd die het DBC‐zorgproduct afleidt met eventuele add‐ons. De zorgaanbieder beprijst het afgeleide DBC‐zorgproduct en factureert aan de zorgverzekeraar conform het Declaratieconvenant met de zorgverzekeraar en indien van toepassing aan de patiënt. Om te zorgen dat de basisregistratie DOT juist, tijdig en volledig is en de geleverde zorg conform de DOT Registratieregels en het Registratie‐addendum is vastgelegd, zal een risicoanalyse moeten worden uitgevoerd op het RSAD‐proces. Het proces zal daarbij in subprocessen moeten worden verdeeld (procesdecompositie). Vervolgens wordt per subproces nagegaan wat de risico’s zijn die leiden tot een niet juiste, niet tijdige en/of onvolledige basisregistratie DOT. De risicoanalyse is de basis voor de controlemaatregelen. In elk geval zullen de controles zoals beschreven in artikel 5, sub 4 moeten worden uitgevoerd. Voor 2012 en 2013 is een aandachtspunt
Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
9
Copro 12003
de registratie van de productieparameters die van belang zijn voor de ‘schaduw functionele budgettering (FB)’ transitiemodel. Ten aanzien van de ICT‐systemen is het van belang om in de risicoanalyse ook het beheer van stamtabellen in de diverse systemen (o.a. zorgactiviteiten‐tabel, prijs‐/tarieventabel) te betrekken en hier controlemaatregelen voor in te richten. Ten behoeve van de risicoanalyse zijn de volgende uitgangspunten van belang: ‐ een juiste, tijdige en volledige openen, typeren en sluiten van zorgtrajecten en subtrajecten; ‐ een juiste, tijdige en volledige vastlegging van de zorgactiviteiten; ‐ een controle op het definitief afgeleide DBC‐zorgproduct; ‐ een juiste, tijdige en volledige facturering van de afgeleide DBC‐zorgproducten en overige zorgproducten door de zorgaanbieder. 2.1 Betrouwbare en tijdige primaire vastlegging van zorgtrajecten en subtrajecten De vastlegging aan de bron dient volledig, juist en tijdig te zijn. Bovendien dient de medisch specialist er zorg voor te dragen dat voor iedere patiënt een zorgtraject wordt geregistreerd. Dit veronderstelt naast actuele typeringslijsten, instructies/opleiding over o.a. de registratieregels, procedures om de benodigde stamtabellen actueel te houden, dat de administratie‐ ve procedures en interne controle maatregelen goed verlopen waarmee dit gegarandeerd wordt. Bovendien zal gecontroleerd moeten worden dat het geautomatiseerd afsluiten van zorgtraject/subtrajecten gebeurt conform het Registratie‐addendum van de DOT Registratieregels. De typering van de diagnose gebeurt onder eindverantwoordelijkheid van de medisch specialist; de uitvoering mag onder auspiciën van de medisch specialist worden uitbesteed aan een gemandateerde functionaris. 2.2 Een juiste, volledige en tijdige vastlegging van zorgactiviteiten Ten behoeve van een adequate bedrijfsvoering dienen minimaal alle uitgevoerde, relevante 3 zorgactiviteiten te worden vastgelegd. Middels procedures wordt geborgd dat de gebruikte stamgegevens actueel zijn. Wanneer zorgactiviteiten aan de bron in verschillende deelsystemen worden vastgelegd, is het van belang controlemaatregelen te nemen ten aanzien van de tijdigheid en de volledigheid van de gegevensuitwisseling via de koppeling tussen systemen. Het is van belang te controleren dat in het systeem de juiste zorgactiviteiten aan het juiste subtraject worden gekoppeld. 2.3 Een controle op het definitief afgeleide DBC‐zorgproduct Naast een betrouwbare primaire vastlegging van de zorg‐/subtrajecten en zorgactiviteiten moet op de definitief afgeleide DBC‐zorgproduct een controle worden uitgevoerd. Voor de controle op het definitief afgeleide DBC‐zorgproducten kan gebruik gemaakt worden van een controlemix waarvan statistische analyse, cijferbeoordeling en steekproefcontrole onderdeel uitmaken. Evenals een controle op volledigheid dat alle aan de Grouper aangeleverde gegevenssets ook werkelijk tot DBC‐zorgproducten leiden. Om te controleren of de geleverde zorg volledig en tijdig is geregistreerd kan een werkwijze worden ingericht waarbij de medisch specialist het verwacht DBC‐zorgproduct registreert. Het DBC‐zorgproduct dat door de Grouper is afgeleid kan worden vergeleken met het verwacht DBC‐ zorgproduct; afwijkingen hiervan worden op een signaleringslijst geplaatst. De controleur dient de terugkoppeling richting de medisch specialist te verzorgen en hiervan een vastlegging te maken (geconstateerde vraagpunten, voorgestelde wijzigingen en definitieve afhandeling).
3
Zorgactiviteiten die in de Zorgactiviteiten‐tabel voorkomen worden beschouwd als relevant.
Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
10
Copro 12003
De bevoegdheid tot het aanpassen van de typerende diagnose ligt bij de medisch specialist; de uitvoering mag onder auspiciën van de medisch specialist worden uitbesteed aan een gemandateerde functionaris. Voor de bedrijfsvoering van de zorginstelling is controle op een juiste, volledige en tijdige afwikkeling van de resultaten van de afleiding door de Grouper (inclusief de uitval‐ zorgproducten en foutmeldingen) van belang. 2.4 Een juiste en tijdige facturering naar de zorgverzekeraar. Dit betreft de rechtstreekse facturering aan de zorgverzekeraar die plaatsvindt op basis van de overeengekomen prijzen en condities, voor zover vallend onder de Zorgverzekeringswet. De facturering geschiedt conform de NZa Nadere Regel NR/CU‐205 Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg en het Convenant ketenprocessen medisch specialistische zorg die de partijen NVZ, NFU en ZN hebben getekend, alsmede de afspraken in lokaal overleg. DBC’s, zoals die golden tot 1 januari 2012, dienen te voldoen aan de voor DBC’s geldende bepalingen.
3.
Processtappen en risico’s
Op basis van de hiervoor beschreven uitgangspunten ten behoeve van een risicoanalyse kunnen per processtap de risico’s worden benoemd. In deze paragraaf worden vier situaties beschreven aan de hand van hun individuele processtappen: 1. Patiënt met initiële zorgvraag 2. Patiënt met parallelle subtraject 3. Patiënt met vervolgsubtraject 4. Patiënt met dure en weesgeneesmiddelen Per processtap worden de hiervoor beschreven risico’s nader uitgewerkt. De beschrijving van de risico’s dient als voorbeeld en is niet limitatief. 3.1 Patiënt met initiële zorgvraag De tabel hieronder beschrijft het proces dat een nieuwe patiënt, die met een nieuwe zorgvraag op de polikliniek komt, gemiddeld zal doorlopen. Tabel 1. Proces patiënt met initiële zorgvraag Proces Risico’s 1. Patiënt maakt afspraak • Niet alle patiënten komen binnen via poli; ze komen ook binnen via SEH of verpleegafdeling. • Niet voor alle patiënten is vooraf een afspraak geregistreerd • Spoedgevallen op de poli • De afspraak komt niet juist in het systeem of wordt niet bij de juiste patiënt vastgelegd 2. Afspraak wordt voorbereid (invoeren • Onjuiste gegevens patiëntnummer; status) • Onvolledige gegevens Benodigde gegevens: • De verwijzer is niet of onjuist geregistreerd Patiëntnummer NAW gegevens Burgerservicenummer (BSN)
Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
11
Copro 12003
Proces
Risico’s
Verzekeringsgegevens
Verwijzer 3. Patiënt komt op spreekuur openen zorgtraject/subtraject. Benodigde gegevens: openingsdatum specialisme
4. Patiënt doorloopt zorgtraject: zorgactiviteiten worden vastgelegd. Benodigde gegevens: • zorgactiviteiten • aanvragend specialisme • datum • producent
5. Typeren van de bij het zorgtraject/subtraject diagnose door medisch specialist
Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
• Zorgtraject/subtraject wordt niet of te laat geopend • Openen zorgtraject /subtraject met verkeerde datum • Patiënt komt niet op afspraak, 1e poli wordt niet afgeboekt, zorgtraject/subtraject wordt wel geopend • Al eerder zorgtraject/subtraject geopend voor patiënt (bijv. SEH) • De agenda wordt niet juist, tijdig en/of volledig afgewerkt waardoor er geen of een onjuiste zorgactiviteit in het ZIS terecht komt • Zorgactiviteiten die tijdens het spreekuur worden gedaan, worden niet doorgegeven en waardoor geen zorgactiviteitcode wordt vastgelegd • Geen zorgactiviteitencode beschikbaar • De zorgactiviteitcode is niet meer geldig • Zorgactiviteiten en de aanvraag worden bij verschillende specialismen geregistreerd • De zorgactiviteit wordt aan onjuist subtraject gekoppeld, bijvoorbeeld: o (binnen hetzelfde specialisme) bij parallelle subtrajecten o bij het subtraject van ander specialisme • De verkeerde zorgactiviteitencode wordt geregistreerd • Zorgactiviteitencode is onvoldoende gedifferentieerd • Er wordt geen zorgactiviteit geregistreerd (onvolledige registratie) • De zorgactiviteit wordt te laat geregistreerd • Er wordt onterechte een zorgactiviteit geregistreerd • De zorgactiviteit wordt op verkeerde datum vastgelegd • De zorgactiviteit wordt met een onjuiste aantal vastgelegd (bijv. enkel‐ / dubbelzijdigheid) • Registreren en uitvoeren zorgactiviteit waarvoor een machtiging ontbreekt • Diagnose wordt niet juist getypeerd (dat wil zeggen niet typerend is voor de geleverde zorg) • De diagnosecode is niet meer actueel • (Indien de zorgaanbieder dit gegeven 12
Copro 12003
Proces
6. Koppelen zorgactiviteiten aan zorgtraject/subtraject (geautomatiseerd traject)
7. Sluiten subtraject volgens registratieregels
8. Verzenden naar de Grouper 9. Verwerken output van de Grouper
10. Overall controle na afloop van DOT‐ registratie 11. DBC‐zorgproduct wordt gefactureerd
Risico’s registreert) De nevendiagnose (1 of meer) wordt niet juist vastgelegd • Onjuiste koppeling • Uitval als gevolg van koppelen van zorgactiviteiten (zwevende zorgactiviteiten) Niet alle zorgactiviteiten zijn gekoppeld aan het zorgtraject/subtraject (zwevende zorgactiviteiten en/of te laat aangeleverde zorgactiviteiten) en de declaratiedataset is reeds naar de Grouper verstuurd. • Handmatig afsluiten van zorg‐/subtrajecten die niet geautomatiseerd kunnen worden afgesloten • Automatisch afsluiten conform Registratieaddendum wordt niet goed uitgevoerd door automatiseringssysteem • De diagnosecode is niet actueel op moment van het afsluiten van het subtraject • Niet alle declaratiedatasets worden naar de Grouper gestuurd • Uitval‐producten na afleiding door de Grouper • Foutmeldingen van Grouper (anders dan uitvalproducten) • (Indien als werkwijze geïmplementeerd) Mismatch tussen verwacht en afgeleid DBC‐ zorgproduct • Niet juiste, volledige en/of tijdige afwikkeling van de output van de Grouper • Zwevende zorgactiviteiten • Ontbreken van machtiging • Onjuiste koppeling add‐on ‐ subtraject • Factuur met onjuiste declaratiecode • Factuur met onjuiste tarieven • Factuur aan onjuiste verzekeraar en/of patiënt • Facturatie vindt niet tijdig plaats
3.2 Patiënt met parallelle subtraject De tabel hieronder beschrijft een parallel subtraject. De standaard procesbeschrijving zoals in de eerste tabel beschreven staat geldt in zijn geheel. Hieronder worden de aanvullingen gegeven. Tabel 2: Proces patiënt met parallel subtraject Proces Risico’s 1. Tijdens zorgtraject ontstaat extra zorgvraag • Extra zorgvraag wordt niet onderkend (parallel zorg/subtraject) • Er wordt onterecht een extra zorgvraag onderkend en een parallel subtraject geopend Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
13
Copro 12003
Proces 2. Patiënt doorloopt zorgtraject: zorgactiviteiten worden vastgelegd
Risico’s • Zorgactiviteiten wordt aan een onjuist subtraject gekoppeld • Add‐on niet aan het juiste subtraject/‐ zorgtraject gekoppeld
3.3 Patiënt met vervolgsubtraject De tabel hieronder beschrijft het vervolgsubtraject. De standaard procesbeschrijving zoals in de eerste tabel beschreven staat geldt in zijn geheel. Hieronder worden de aanvullingen gegeven. Tabel 3: Proces patiënt in de overgang van initieel subtraject naar vervolg subtraject Proces Risico’s 1. Niet geautomatiseerd afsluiten initieel • Er wordt onterecht geen vervolg subtraject subtraject geopend • Het subtraject sluit niet aan op het afgesloten subtraject. • Een subtraject wordt niet tijdig vervolgd • Een subtraject wordt onterecht vervolgd 2. Afsluiten van vervolg subtraject • Er wordt een ‘leeg’ subtraject (zonder zorgactiviteiten) aangeboden aan de Grouper 3.4 Patiënt met dure en weesgeneesmiddelen De tabel hieronder beschrijft de registratie van de dure‐ en weesgeneesmiddelen. De standaard procesbeschrijving zoals in de eerste tabel beschreven staat geldt in zijn geheel. Hieronder worden de aanvullingen gegeven. Tabel 4: Proces van de registratie van TNF alfaremmers en dure‐ en weesgeneesmiddelen. Proces Risico’s 1. Registratie TNF alfaremmers en dure‐ en • Onjuiste vastlegging van de gebruikte weesgeneesmiddel hoeveelheid werkzame stof in toedieningseenheden per declarabele prestatie • Onjuiste, onvolledige en/of niet tijdige koppeling van de TNF alfaremmer of het dure of weesgeneesmiddel aan bijbehorend subtraject • Geen koppeling van de TNF alfaremmer of het dure of weesgeneesmiddel aan het subtraject
Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
14
Copro 12003
4. Administratieve Organisatie Functiescheiding In de administratieve organisatie dient functiescheiding in zowel de organisatie als de systemen geborgd te zijn. Bij een registratie aan de bron is er geen sprake van een functiescheiding tussen beschikken en registreren. Dat is geen bezwaar zolang de controlefunctie maar separaat belegd is. De tabel hieronder beschrijft de functie en de taken van de functionarissen die betrokken zijn bij basisregistratie DOT. De taakomschrijving dient als voorbeeld. Tabel 5: Taakomschrijving functionarissen in het kader van de basisregistratie DOT Functie Taakomschrijving Medisch specialist • Zorgen voor typeren van de diagnose van het zorgtraject/subtraject • Registreren typerende diagnose van het zorgtraject/subtraject (afhankelijk van de lokale afspraken) • Autoriseren typerende diagnose Ondersteunende specialismen/afdelingen • Registreren ondersteunende producten(OP) overige producten (OVP) • Zelfcontrole registratie Ziekenhuis medewerkers op zorgafdelingen • Registreren zorgactiviteiten • Registreren diagnose (afhankelijk van de lokale afspraken) • Controleren zorgprofiel Ziekenhuis medewerkers op administratieve • Controleren zorgprofiel afdelingen) • Afleiden DBC‐zorgproduct met behulp van de Grouper • Factureren DBC‐zorgproduct • Afhandelen retourinformatie Medewerker afdeling Opleidingen • Geven van instructies aan medisch specialisten en medewerkers over het registratieproces Interne controle functie • Controle op de opzet, bestaan en werking van de AO/IC • Controle op juiste afleiding door Grouper
Raad van bestuur Controlerend accountant
• Rapporteren aan het management over de uitgevoerde controles • Opstellen verantwoording gefactureerde zorgproducten • Toetsen juistheid en volledigheid van de basisregistratie DOT • Afgeven juistheidsverklaring bij gedeclareerde zorgproducten
Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
15
Copro 12003
Registratie van zorgactiviteiten Het bereiken van een betrouwbare basisregistratie voor DOT houdt onder meer in dat de zorgactiviteiten die zijn uitgevoerd bij de zorgtrajecten/subtrajecten juist, tijdig en volledig worden vastgelegd. De voorwaarde hiervoor is een goede zorgactiviteitenadministratie. Belangrijk in dit verband zijn heldere procesbeschrijvingen met bijbehorende werkprocedures. Voor het afleiden van het juiste DBC‐zorgproduct door de Grouper is het van belang dat de zorgactiviteiten aan het juiste zorgtraject of subtraject worden gekoppeld. Dit gebeurt door middel van: handmatige toekenning het koppelmechanisme in het automatiseringssysteem, dat op basis van het koppelalgoritme de zorgactiviteiten automatisch koppelt aan het juiste zorg‐/subtraject, waarna eventueel handmatig een correctie wordt uitgevoerd, of (indien beschikbaar) ordercommunicatie, waarbij de zorgactiviteiten bij de registratie direct aan het juiste zorgtraject of subtraject worden gekoppeld Het toezien op een juiste, volledige en tijdige koppeling van zorgactiviteiten aan het subtraject is een belangrijk aandachtspunt. Audit trail Het is van belang de administratieve organisatie zodanig op te zetten dat een zogenaamde audit‐trail mogelijk is. Doel van de audit‐trail is om aan de hand van de registraties na te gaan in hoeverre de geleverde zorg juist, tijdig en volledig is geregistreerd. De audit‐trail gaat uit van het principe dat een bepaald zorgtraject dat is doorlopen na de zorgvraag van een patiënt, gevolgd kan worden op basis van het zorgtrajectnummer, het subtrajectnummer, het patiëntnummer en de zorgactiviteiten (met o.a. datum/tijd van uitvoering en door wie uitgevoerd) die in de verschillende administraties/systemen zijn vastgelegd.
Regeling AO/IC t.b.v. DOT, versie 0.8
16
Copro 12003
Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten 2012 Algemene ziekenhuizen en UMC's Dit verantwoordingsdocument heeft betrekking op de totale, direct aan zorgverzekeraars gefactureerde zorgomzet ingevolge de Zorgverzekeringswet. 1 Inzenden vòòr 15 februari 2013 naar
[email protected] Instelling Naam Aard AGB-code Plaats Contactpersoon Telefoon E-mail
In 2012 gefactureerd (inclusief honorarium): DBC zorgproducten in het vrije segment DBC zorgproducten in het gereguleerde segment Overige zorgproducten Totaal in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten DBC’s (zorgprestaties tot 1 januari 2012) Totaal in 2012 direct aan zorgverzekeraars gefactureerde zorgomzet ingevolge de Zorgverzekeringswet P.M.: Te corrigeren bedrag in 2013
In €
Indien niet gedurende het hele jaar aan het gestelde in de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering is voldaan, gelieve u in een bijlage aan te geven wat de resterende manco’s zijn en welke verbetermaatregelen zijn of worden genomen. Ondertekening door een bestuurder van de instelling
Handtekening, naam en datum Waarmerking door de accountant van de instelling
Uitsluitend bedoeld voor identificatiedoeleinden
1
Dus exclusief de onverzekerde zorg, DBC‐declaratiecodes 16 en 17
Bl‐11‐xxxx Copro 12003
Protocol gefactureerde omzet 2012 DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s
Copro 12003
Inhoud Vooraf
3
1.
Uitgangspunten 1.1 Inleiding 1.2 Doelstelling accountantsonderzoek 1.3 Procedures 1.4 Leeswijzer
5 5 5 5 6
2.
Onderzoeksaanpak 2.1 Object van onderzoek en normenkader 2.2 Toetsingscriteria 2.3 Vereiste betrouwbaarheid en nauwkeurigheid 2.4 Fouten en foutevaluatie
7 7 7 7 7
Bijlage 1 modeltekst goedkeurende accountantsverklaring
9
Bijlage 2 modeltekst accountantsverklaring met beperking
11
Bijlage 3 Berekening foutfracties in geval van uitvoeren van een steekproef
14
2
Copro 12003
Vooraf In dit protocol gefactureerde omzet 2012 DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s (verder: protocol) worden de voorschriften voor de zorginstellingen en de werkzaamheden van de accountants voor het onderzoek naar de juistheid van de gefactureerde omzet 2012 DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s gegeven.
3
Copro 12003
1. Uitgangspunten 1.1 Inleiding De Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s geeft regels voor de registratie en facturatie van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s door zorginstellingen in Nederland. Dit protocol geeft voorschriften voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de in 2012 gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 1 door een zorginstelling. De accountant steunt voor zijn werkzaamheden vaak op de interne controlefunctie van de zorgaanbieder. Dit protocol biedt derhalve ook aanknopingspunten voor de taakuitvoering door de interne controle functie. De accountant geeft de uitkomst van zijn onderzoek weer in een accountantsverklaring bij de verantwoording van de zorginstelling over de gefactureerde productie in 2012. Hierbij maakt hij gebruik van het model in bijlage 1 in geval van een goedkeurende verklaring en bijlage 2 in geval van een verklaring met beperking. De verantwoordingsvoorschriften voor de zorginstelling zijn vastgelegd in ‘Verantwoording gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’. De zorginstelling zendt de verantwoording van de gefactureerde omzet DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s, vergezeld van een accountantsverklaring van de accountant, uiterlijk 15 februari 2013 naar Zorgverzekeraars Nederland. 2 1.2 Doelstelling accountantsonderzoek Dit protocol bevat het toetsingskader voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de in 2012 gefactureerde omzet DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Doel van het protocol is om kaders te geven waarbinnen het onderzoek moet plaatsvinden, niet om de exacte aanpak van het onderzoek voor te schrijven. In hoofdstuk 2 is het toetsingskader opgenomen. 1.3 Procedures De werkwijze van het juistheidonderzoek naar de in 2012 gefactureerde DBCzorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s ziet er als volgt uit:
1
In dit protocol wordt onder ‘DBC-zorgproducten en overige zorgproducten’ tevens de registratie en facturering van ondersteunende en overige producten en trajecten verstaan, voor zover deze gefactureerd worden aan Nederlandse zorgverzekeraars. DBC’s betreffen de DBC’s die zijn geopend vóór 2012 en gefactureerd in 2012.
2
Het adres hiervoor is:
[email protected] .
4
Copro 12003
1.
2.
3.
4.
De zorginstelling stelt de verantwoording op over de in 2012 gefactureerde DBCzorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s overeenkomstig het voorgeschreven verantwoordingsmodel en geeft de accountant opdracht tot het uitvoeren van een juistheidsonderzoek naar deze verantwoording. De accountant hanteert het protocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast laat hij zich leiden door de geldende beroepsvoorschriften, in het bijzonder de Verordening Gedragscode (VGC) en Nadere Voorschriften Controleen overige standaarden (NV COS). De accountant rapporteert aan de zorginstelling naar aanleiding van zijn bevindingen en informeert de zorginstelling daarbij over alle tijdens het onderzoek geconstateerde onjuistheden en onzekerheden. De zorgaanbieder brengt op basis hiervan correcties aan in de verantwoording van de in 2012 gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Het kan voorkomen dat het doorvoeren van correcties niet mogelijk is, bijvoorbeeld omdat onzekerheden niet of niet voldoende nauwkeurig kunnen worden gekwantificeerd. Het is van belang dit proces goed te onderbouwen. De zorginstelling stuurt de definitieve, door de accountant gewaarmerkte, verantwoording over de in 2012 gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s, voorzien van een accountantsverklaring, uiterlijk 15 februari 2013 via mail naar Zorgverzekeraars Nederland (ZN), mailadres
[email protected].
1.4 Leeswijzer Hoofdstuk 1 geeft de uitgangspunten weer van het protocol. Hoofdstuk 2 bevat de kern van het protocol en geeft het toetsingskader voor de accountant van de zorginstelling weer. In bijlage 1 en 2 zijn modelteksten opgenomen voor een goedkeurende accountantsverklaring en een verklaring met beperking. Bij een andersluidende verklaring past de accountant de inhoud van de verklaring aan overeenkomstig de voorschriften van de NV COS van de NBA.
5
Copro 12003
2.
Onderzoeksaanpak
2.1 Object van onderzoek en normenkader Het object van onderzoek is de door de zorginstelling opgestelde verantwoording van de in 2012 gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Voor de accountant geldt hierbij het volgende normenkader: Voor DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s: de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s, voor zover de daarin opgenomen bepalingen relevant zijn voor het onderzoek naar de juistheid van het totaalbedrag in 2012 gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s; Verantwoordingsvoorschriften ‘Gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’. 2.2 Toetsingscriteria Voor het onderzoek naar de juistheid van de verantwoording over de declaraties DBCzorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s hanteert de accountant de bij een getrouwheidsonderzoek gebruikelijke criteria voor de beoordeling van de juistheid van facturen. Daarbij dient hij in het bijzonder vast te stellen dat: De declaratie voldoet aan de vigerende declaratiebepalingen en typeringsinstructies; Het gedeclareerde tarief komt overeen met het door de NZa vastgestelde tarief dan wel het tussen partijen (contractueel) overeengekomen tarief of het tarief volgens de standaardprijslijst; De gedeclareerde prestatie feitelijk is geleverd aan de verzekerden (uitvoeren van materiële controles). 2.3 Vereiste betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Het onderzoek 2012 moet met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 97% worden uitgevoerd. Dit wil zeggen dat de verantwoording met een zodanig zekerheidsniveau moet worden gecontroleerd dat met 95% betrouwbaarheid gesteld moet kunnen worden dat niet meer dan 3% van het totaalbedrag van de in 2012 gefactureerde omzet DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s onjuist is. 2.4 Fouten en foutevaluatie De accountant moet rekening houden met de nauwkeurigheidstolerantie in 2012. Op basis hiervan dient hij zijn controle met gebruikmaking van (een mix van) controlemiddelen (waaronder bijvoorbeeld steekproeven) op basis van zijn eigen inschatting (‘professional judgement’) in te richten. Er wordt voor het toepassen van een steekproef geen standaard ‘optimale steekproef’ voorgeschreven. Ook worden er geen richtlijnen gegeven voor de maximale foutfractie bij toepassing van een steekproef. In bijlage 3 is wel een aantal aandachtspunten opgenomen bij toepassing van een steekproef.
6
Copro 12003
De accountant rapporteert aan de zorginstelling alle tijdens het onderzoek gevonden fouten en onzekerheden. De zorginstelling corrigeert alle gevonden fouten. Hierbij maakt hij onderscheid in structurele en incidentele fouten. Structurele fouten moeten in de gehele massa worden gecorrigeerd. Incidentele fouten worden voor de gevonden post gecorrigeerd. Een geconstateerde structurele fout hoeft niet meegeteld te worden in de foutenevaluatie, mits gecorrigeerd in de hele massa en mits gewaarborgd is dat dit over de hele massa niet meer voor kan komen. Onzekerheden worden voor zover mogelijk gecorrigeerd. Het effect van de (eventuele) niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden wordt betrokken bij de evaluatie van de strekking van de accountantsverklaring. Facturatie van correcte DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s voor de juiste prijs aan de verkeerde verzekeraar (verschuivingsgevaar) wordt niet als financiële fout meegeteld tenzij er sprake is van verschillende prijzen per verzekeraar. Het prijsverschil wordt dan meegenomen in de foutevaluatie. Uitgangspunt is de juistheid van het totaal van de gefactureerde omzet en niet de omzet per verzekeraar blijkens de modelverklaring en het controleprotocol. Overigens is de juistheid in de keten van de schadelast per verzekeraar op dit aspect in principe wel gewaarborgd, doordat de individuele verzekeraars in hun stelsel van AO/IC voorzien in controle op verzekeringsrecht en hierin dus niet behoeven te steunen op de verantwoording van de ziekenhuizen en de accountantsverklaring hierbij. De geconstateerde fouten dienen te worden gecorrigeerd of gemeld. Indien dit niet of niet volledig is gebeurd dient de accountant er op toe te zien dat de bestuurder dit meldt in de toelichting op de verantwoording. Correctie van ná 31 december 2012 geconstateerde fouten (door de interne controle of anderszins), vindt plaats in 2013 en wordt meegenomen in de omzetverantwoording 2013 en dus niet gecorrigeerd in de verantwoording 2012. Correctie ná 31 december 2012 in de verantwoording 2012 is niet meer mogelijk omdat de verantwoording op facturatiebasis is opgesteld. Volledigheidshalve wordt hierbij opgemerkt dat alle geconstateerde fouten in de verantwoording 2012, dus ook de fouten geconstateerd ná 31 december 2012, meetellen in de foutenevaluatie. Dat deze fouten niet in 2012 gecorrigeerd zijn wordt in de verantwoording over 2012 door de bestuurder toegelicht. De correcties dienen dus in 2013 plaats te vinden en dan ook gecontroleerd te worden.
7
Copro 12003
Bijlage 1 Modeltekst goedkeurende accountantsverklaring Hieronder is een modeltekst opgenomen voor de goedkeurende accountantsverklaring bij het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’. Verklaring betreffende de verantwoording over de gefactureerde omzet op het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’. Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse zorgverzekeraars Wij hebben het bijgevoegde, door ons gewaarmerkte ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ van (naam zorginstelling) te (statutaire vestigingsplaats) gecontroleerd. Verantwoordelijkheid van het bestuur Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opmaken van het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ en voor het berekenen van de daarin vermelde totaalbedragen in 2012 gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s, in overeenstemming met de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Deze verantwoordelijkheid omvat onder meer: het ontwerpen, invoeren en in stand houden van een intern beheersingssysteem relevant voor het opmaken van het verantwoordingsdocument, zodanig dat deze geen afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten bevat, het kiezen en toepassen van aanvaardbare grondslagen voor het verantwoordingsdocument en het maken van schattingen die onder de gegeven omstandigheden redelijk zijn. Verantwoordelijkheid van de accountant Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ op basis van onze controle. Wij hebben onze controle verricht in overeenstemming met Nederlands recht en het Protocol gefactureerde omzet 2012 DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Dienovereenkomstig zijn wij verplicht te voldoen aan de voor ons geldende gedragsnormen en zijn wij gehouden onze controle zodanig te plannen en uit te voeren, dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de totaalbedragen in 2012 gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s geen afwijkingen van materieel belang bevat. Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van controleinformatie over de bedragen en de toelichtingen in het verantwoordingsdocument. De keuze van de uit te voeren werkzaamheden is afhankelijk van de professionele
8
Copro 12003
oordeelsvorming van de accountant, waaronder begrepen zijn beoordeling van de risico’s van afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten. In die beoordeling neemt de accountant in aanmerking het voor het opmaken van het verantwoordingsdocument relevante interne beheersingssysteem, teneinde een verantwoorde keuze te kunnen maken van de controlewerkzaamheden die onder de gegeven omstandigheden adequaat zijn maar die niet tot doel hebben een oordeel te geven over de effectiviteit van het interne beheersingssysteem van de entiteit. Tevens omvat een controle onder meer een evaluatie van de aanvaardbaarheid van de toegepaste grondslagen voor het verantwoordingsdocument en van de redelijkheid van schattingen die het bestuur van de entiteit heeft gemaakt. Wij zijn van mening dat de door ons verkregen controle-informatie voldoende en geschikt is als basis voor ons oordeel. Oordeel Naar ons oordeel geeft het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBCzorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ het totaalbedrag in 2012 gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s ten bedrage van € (bedrag) juist weer, in overeenstemming met de hiervoor relevante bepalingen van de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Overige aspecten – beperking in het gebruik en verspreidingskring Het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ en onze accountantsverklaring daarbij zijn uitsluitend bedoeld voor de Raad van Bestuur van (naam zorginstelling) ter verantwoording aan de Nederlandse zorgverzekeraars en kunnen derhalve niet voor andere doeleinden worden gebruikt. (Plaats, datum) (Naam accountantsorganisatie) (Naam accountant en ondertekening met die naam)
9
Copro 12003
Bijlage 2 Modeltekst accountantsverklaring met beperking Hieronder is een modeltekst opgenomen voor een accountantsverklaring met beperking bij het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’. Verklaring betreffende de verantwoording over de gefactureerde omzet op het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse zorgverzekeraars Wij hebben het bijgevoegde, door ons gewaarmerkte ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ van (naam zorginstelling) te (statutaire vestigingsplaats) gecontroleerd. Verantwoordelijkheid van het bestuur Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opmaken van het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ en voor het berekenen van de daarin vermelde totaalbedragen in 2012 gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s, in overeenstemming met de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Deze verantwoordelijkheid omvat onder meer: het ontwerpen, invoeren en in stand houden van een intern beheersingssysteem relevant voor het opmaken van het verantwoordingsdocument, zodanig dat deze geen afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten bevat, het kiezen en toepassen van aanvaardbare grondslagen voor het verantwoordingsdocument en het maken van schattingen die onder de gegeven omstandigheden redelijk zijn. Verantwoordelijkheid van de accountant Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ op basis van onze controle. Wij hebben onze controle verricht in overeenstemming met Nederlands recht en het Protocol gefactureerde omzet 2012 DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Dienovereenkomstig zijn wij verplicht te voldoen aan de voor ons geldende gedragsnormen en zijn wij gehouden onze controle zodanig te plannen en uit te voeren, dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de totaalbedragen in 2012 gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en gefactureerde DBC’s geen afwijkingen van materieel belang bevat. Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van controleinformatie over de bedragen en de toelichtingen in het verantwoordingsdocument. De keuze van de uit te voeren werkzaamheden is afhankelijk van de professionele
10
Copro 12003
oordeelsvorming van de accountant, waaronder begrepen zijn beoordeling van de risico’s van afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten. In die beoordeling neemt de accountant in aanmerking het voor het opmaken van het verantwoordingsdocument relevante interne beheersingssysteem, teneinde een verantwoorde keuze te kunnen maken van de controlewerkzaamheden die onder de gegeven omstandigheden adequaat zijn maar die niet tot doel hebben een oordeel te geven over de effectiviteit van het interne beheersingssysteem van de entiteit. Tevens omvat een controle onder meer een evaluatie van de aanvaardbaarheid van de toegepaste grondslagen voor het verantwoordingsdocument en van de redelijkheid van schattingen die het bestuur van de entiteit heeft gemaakt. Wij zijn van mening dat de door ons verkregen controle-informatie voldoende en geschikt is als basis voor ons oordeel. Onderbouwing van het oordeel met beperking De normen voor het typeren van diagnoses van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en voor het typeren en declareren van en DBC’s staan bepaalde vrijheidsgraden toe, waardoor de controle daarvan wordt bemoeilijkt. Het landelijke systeem van validatie kent door het beperkte controlepotentieel van de validatiemodule en door het voorkomen van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s zonder essentiële verrichtingen ook enkele inherente onzekerheden. Hieruit voortvloeiend is de foutenevaluatie in het kader van dit onderzoek beperkt tot geconstateerde fouten met financieel effect. Ook voor 2012 leidt dit tot landelijk bestaande onzekerheden, waarvan de omvang niet gekwantificeerd kan worden. Deze onzekerheden alleen zijn echter niet van dermate wezenlijk belang dat zij zouden moeten leiden tot een accountantsverklaring met oordeelonthouding. Oordeel met beperking Naar ons oordeel geeft het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBCzorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’, uitgezonderd het mogelijk effect van hetgeen is vermeld in de paragraaf ‘Onderbouwing van het oordeel met beperking’, het totaalbedrag in 2012 gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s ten bedrage van € (bedrag) juist weer, in overeenstemming met de hiervoor relevante bepalingen van de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Overige aspecten – beperking in het gebruik en verspreidingskring Het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC-zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ en onze accountantsverklaring daarbij zijn uitsluitend bedoeld voor de Raad van Bestuur van (naam zorginstelling) ter verantwoording aan de Nederlandse zorgverzekeraars en kunnen derhalve niet voor andere doeleinden worden gebruikt. (Plaats, datum)
11
Copro 12003
(Naam accountantsorganisatie) (Naam accountant en ondertekening met die naam)
12
Copro 12003
Bijlage 3 Berekening foutfracties in geval van uitvoeren van een steekproef Niet alleen het aantal fouten dienen in kaart gebracht te worden, maar ook per geconstateerde fout de foutfractie van de post die fout is aan te geven. De geconstateerde foutfracties in de gecontroleerde steekproef dienen vervolgens vertaald te worden naar de totale gefactureerde massa. Dit gebeurt statistisch verantwoord door de opgetelde foutfracties te vergelijken met het toegestane aantal fouten. Dus niet door het percentage aangetroffen fouten in de steekproef te extrapoleren naar de totale massa. De foutfractie is te definiëren als: ist – soll in € Het gaat om de relatieve fout in de verantwoorde euro’s. Bij het ist in € bepalen van de foutfractie dient het verrekentarief/opslagen meegenomen te worden. Soms is slechts een deel van het bedrag van een gecontroleerde post dus fout. De foutfractie kan zijn nul,één of alles daar tussen in. Een foutfractie kleiner dan 1 is aan de orde indien het gefactureerde tarief te hoog is bijvoorbeeld, maar niet volledig onjuist. In andere gevallen moet soms juist wel weer de hele post als fout aangemerkt worden: Indien een gecontroleerd zorgproduct als typering Zorgproduct X heeft met een gefactureerde prijs van 105 en de ic-functie (terecht) constateert dat de typering juist is, maar de prijs 100 had moeten zijn conform contract (B segment) of landelijke prijslijst (A segment), dan is de foutfractie 105-100 = 5 / 105 = 0,04. Het volledige bedrag van 105 hoeft niet fout gerekend te worden. Indien een gecontroleerd zorgproduct als typering Zorgproduct X heeft met een gefactureerde prijs van 105 en de ic-functie (terecht) constateert dat de typering onjuist is en Zorgproduct Y zou moeten luiden met een tarief van 100, dan is de fout in engere zin in het kader van de financiële evaluatie ook 5 (105-100), met als mee te nemen foutfractie van 0,04. Het volledige bedrag van 105 hoeft niet fout gerekend te worden, immers, de goede behandeling zou zijn 105 crediteren en 100 herfactureren met correcte typering, leidend tot een per saldo financiële fout van 5. Indien een Zorgproduct niet volledig aan de eisen voldoet en niet gefactureerd had mogen worden (bijvoorbeeld geselecteerde volledig onterecht gebleken vervolg DBC), dan wordt wel 100% van het bedrag (foutfractie 1) als fout aangemerkt. Bij één opname en twee (of meer) parallelle zorgproducten wordt de opname automatisch toegekend aan Zorgproduct X, zodat Zorgproduct Y een goedkoper poliklinische Zorgproduct X blijft. Voor de foutevaluatie geldt nu dat indien Zorgproduct X wordt afgekeurd omdat deze niet geregistreerd had mogen, de opname alsnog aan Zorgproduct Y kan worden toegekend. Met andere woorden; als één fout Zorgproduct wordt geconstateerd in een groep bij elkaar horende (parallelle) zorgproducten dan wordt alleen het totale verschil binnen de groep zorgproducten als fout aangemerkt voor de berekening van de foutfractie.
13
Copro 12003
Een geconstateerde typeringsfout (dus een onjuiste prestatiecode) kan indien het juiste Zorgproduct in de zelfde productgroepcode valt, leiden tot de zelfde declaratiecode en de zelfde prijs. In dat geval is er geen sprake van een financiële fout in euro’s met impact op de totale gefactureerde omzet. Een geconstateerde fout in Zorgproduct 1 (overbilling) kan gegeven het feit dat een juistheidscontrole wordt uitgevoerd, echter niet gecompenseerd worden met een fout de andere kant op in Zorgproduct 2 (underbilling). Fouten van verschillende zorgproducten mogen elkaar dus niet compenseren (behoudens de hiervoor geschetste situatie van parallelliteit). Dit betekent dat alle foutfracties/overbilling opgeteld moeten worden, maar alle fouten/ underbilling genegeerd moeten worden in het kader van de totale foutevaluatie. Te lage facturatie is immers in strikte zin niet onjuist en de steekproef is gericht op de juistheid van de gefactureerde euro’s.
Het corrigeren van een incidentele fout na constatering leidt niet tot verlaging van de foutfractie. Zoals eerder in het protocol vermeld hoeft een geconstateerde structurele fout niet meegeteld te worden in de foutenevaluatie, mits gecorrigeerd in de hele massa en mits gewaarborgd is dat dit over de hele massa niet meer voor kan komen.
14
Copro 12003
Protocol gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s
Copro 12003
Inhoud Vooraf
3
1.
Uitgangspunten 1.1 Inleiding 1.2 Doelstelling accountantsonderzoek 1.3 Procedures 1.4 Leeswijzer
5 5 5 5 6
2.
Onderzoeksaanpak 2.1 Object van onderzoek en normenkader 2.2 Toetsingscriteria 2.3 Vereiste betrouwbaarheid en nauwkeurigheid 2.4 Fouten en foutevaluatie
7 7 7 7 7
Bijlage 1 modeltekst goedkeurende accountantsverklaring
9
Bijlage 2 modeltekst accountantsverklaring met beperking
11
Bijlage 3 Berekening foutfracties in geval van uitvoeren van een steekproef
14
2
Copro 12003
Vooraf In dit protocol gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s (verder: protocol) worden de voorschriften voor de zorginstellingen en de werkzaamheden van de accountants voor het onderzoek naar de juistheid van de gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s gegeven.
3
Copro 12003
1. Uitgangspunten 1.1 Inleiding De Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering van DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s geeft regels voor de registratie en facturatie van DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s door zorginstellingen in Nederland. Dit protocol geeft voorschriften voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 1 door een zorginstelling. De accountant steunt voor zijn werkzaamheden vaak op de interne controlefunctie van de zorgaanbieder. Dit protocol biedt derhalve ook aanknopingspunten voor de taakuitvoering door de interne controle functie. De accountant geeft de uitkomst van zijn onderzoek weer in een accountantsverklaring bij de verantwoording van de zorginstelling over de gefactureerde productie in 2012. Hierbij maakt hij gebruik van het model in bijlage 1 in geval van een goedkeurende verklaring en bijlage 2 in geval van een verklaring met beperking. De verantwoordingsvoorschriften voor de zorginstelling zijn vastgelegd in ‘Verantwoording gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’. De zorginstelling zendt de verantwoording van de gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s, vergezeld van een accountantsverklaring van de accountant, uiterlijk 15 februari 2013 naar Zorgverzekeraars Nederland. 2 1.2 Doelstelling accountantsonderzoek Dit protocol bevat het toetsingskader voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid van de in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Doel van het protocol is om kaders te geven waarbinnen het onderzoek moet plaatsvinden, niet om de exacte aanpak van het onderzoek voor te schrijven. In hoofdstuk 2 is het toetsingskader opgenomen. 1.3 Procedures De werkwijze van het juistheidonderzoek naar de in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s ziet er als volgt uit:
1
In dit protocol wordt onder ‘DBC-zorgproducten en overige zorgproducten’ tevens de registratie en facturering van ondersteunende en overige producten en trajecten verstaan, voor zover deze gefactureerd worden aan Nederlandse zorgverzekeraars. DBC’s betreffen de DBC’s die zijn geopend vóór 2012 en gefactureerd in 2012.
2
Het adres hiervoor is:
[email protected] .
4
Copro 12003
1.
2.
3.
4.
De zorginstelling stelt de verantwoording op over de in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s overeenkomstig het voorgeschreven verantwoordingsmodel en geeft de accountant opdracht tot het uitvoeren van een juistheidsonderzoek naar deze verantwoording. De accountant hanteert het protocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast laat hij zich leiden door de geldende beroepsvoorschriften, in het bijzonder de Verordening Gedragscode (VGC) en Nadere Voorschriften Controleen overige standaarden (NV COS). De accountant rapporteert aan de zorginstelling naar aanleiding van zijn bevindingen en informeert de zorginstelling daarbij over alle tijdens het onderzoek geconstateerde onjuistheden en onzekerheden. De zorgaanbieder brengt op basis hiervan correcties aan in de verantwoording van de in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Het kan voorkomen dat het doorvoeren van correcties niet mogelijk is, bijvoorbeeld omdat onzekerheden niet of niet voldoende nauwkeurig kunnen worden gekwantificeerd. Het is van belang dit proces goed te onderbouwen. De zorginstelling stuurt de definitieve, door de accountant gewaarmerkte, verantwoording over de in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s, voorzien van een accountantsverklaring, uiterlijk 15 februari 2013 via mail naar Zorgverzekeraars Nederland (ZN), mailadres
[email protected].
1.4 Leeswijzer Hoofdstuk 1 geeft de uitgangspunten weer van het protocol. Hoofdstuk 2 bevat de kern van het protocol en geeft het toetsingskader voor de accountant van de zorginstelling weer. In bijlage 1 en 2 zijn modelteksten opgenomen voor een goedkeurende accountantsverklaring en een verklaring met beperking. Bij een andersluidende verklaring past de accountant de inhoud van de verklaring aan overeenkomstig de voorschriften van de NV COS van de NBA.
5
Copro 12003
2.
Onderzoeksaanpak
2.1 Object van onderzoek en normenkader Het object van onderzoek is de door de zorginstelling opgestelde verantwoording van de in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Voor de accountant geldt hierbij het volgende normenkader: Voor DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s: de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering van DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s, voor zover de daarin opgenomen bepalingen relevant zijn voor het onderzoek naar de juistheid van het totaalbedrag in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s; ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’. 2.2 Toetsingscriteria Voor het onderzoek naar de juistheid van de verantwoording over de declaraties DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s hanteert de accountant de bij een getrouwheidsonderzoek gebruikelijke criteria voor de beoordeling van de juistheid van facturen. Daarbij dient hij in het bijzonder vast te stellen dat: De declaratie voldoet aan de vigerende declaratiebepalingen en typeringsinstructies; Het gedeclareerde tarief komt overeen met het door de NZa vastgestelde tarief dan wel het tussen partijen (contractueel) overeengekomen tarief of het tarief volgens de standaardprijslijst; De gedeclareerde prestatie feitelijk is geleverd aan de verzekerden (uitvoeren van materiële controles). 2.3 Vereiste betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Het onderzoek 2012 moet met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 97% worden uitgevoerd. Dit wil zeggen dat de verantwoording met een zodanig zekerheidsniveau moet worden gecontroleerd dat met 95% betrouwbaarheid gesteld moet kunnen worden dat niet meer dan 3% van het totaalbedrag van de in 2012 gefactureerde omzet DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s onjuist is. 2.4 Fouten en foutevaluatie De accountant moet rekening houden met de nauwkeurigheidstolerantie in 2012. Op basis hiervan dient hij zijn controle met gebruikmaking van (een mix van) controlemiddelen (waaronder bijvoorbeeld steekproeven) op basis van zijn eigen inschatting (‘professional judgement’) in te richten. Er wordt voor het toepassen van een steekproef geen standaard ‘optimale steekproef’ voorgeschreven. Ook worden er geen richtlijnen gegeven voor de maximale foutfractie bij toepassing van een steekproef. In bijlage 3 is wel een aantal aandachtspunten opgenomen bij toepassing van een steekproef.
6
Copro 12003
De accountant rapporteert aan de zorginstelling alle tijdens het onderzoek gevonden fouten en onzekerheden. De zorginstelling corrigeert alle gevonden fouten. Hierbij maakt hij onderscheid in structurele en incidentele fouten. Structurele fouten moeten in de gehele massa worden gecorrigeerd. Incidentele fouten worden voor de gevonden post gecorrigeerd. Een geconstateerde structurele fout hoeft niet meegeteld te worden in de foutenevaluatie, mits gecorrigeerd in de hele massa en mits gewaarborgd is dat dit over de hele massa niet meer voor kan komen. Onzekerheden worden voor zover mogelijk gecorrigeerd. Het effect van de (eventuele) niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden wordt betrokken bij de evaluatie van de strekking van de accountantsverklaring. Facturatie van correcte DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s voor de juiste prijs aan de verkeerde verzekeraar (verschuivingsgevaar) wordt niet als financiële fout meegeteld tenzij er sprake is van verschillende prijzen per verzekeraar. Het prijsverschil wordt dan meegenomen in de foutevaluatie. Uitgangspunt is de juistheid van het totaal van de gefactureerde omzet en niet de omzet per verzekeraar blijkens de modelverklaring en het controleprotocol. Overigens is de juistheid in de keten van de schadelast per verzekeraar op dit aspect in principe wel gewaarborgd, doordat de individuele verzekeraars in hun stelsel van AO/IC voorzien in controle op verzekeringsrecht en hierin dus niet behoeven te steunen op de verantwoording van de ziekenhuizen en de accountantsverklaring hierbij. De geconstateerde fouten dienen te worden gecorrigeerd of gemeld. Indien dit niet of niet volledig is gebeurd dient de accountant er op toe te zien dat de bestuurder dit meldt in de toelichting op de verantwoording. Correctie van ná 31 december 2012 geconstateerde fouten (door de interne controle of anderszins), vindt plaats in 2013 en wordt meegenomen in de omzetverantwoording 2013 en dus niet gecorrigeerd in de verantwoording 2012. Correctie ná 31 december 2012 in de verantwoording 2012 is niet meer mogelijk omdat de verantwoording op facturatiebasis is opgesteld. Volledigheidshalve wordt hierbij opgemerkt dat alle geconstateerde fouten in de verantwoording 2012, dus ook de fouten geconstateerd ná 31 december 2012, meetellen in de foutenevaluatie. Dat deze fouten niet in 2012 gecorrigeerd zijn wordt in de verantwoording over 2012 door de bestuurder toegelicht. De correcties dienen dus in 2013 plaats te vinden en dan ook gecontroleerd te worden.
7
Copro 12003
Bijlage 1 Modeltekst goedkeurende accountantsverklaring Hieronder is een modeltekst opgenomen voor de goedkeurende accountantsverklaring bij het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’. Verklaring betreffende de verantwoording over de gefactureerde omzet op het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’. Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse zorgverzekeraars Wij hebben het bijgevoegde, door ons gewaarmerkte ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ van (naam zorginstelling) te (statutaire vestigingsplaats) gecontroleerd. Verantwoordelijkheid van het bestuur Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opmaken van het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ en voor het berekenen van de daarin vermelde totaalbedragen in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s, in overeenstemming met de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering van DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Deze verantwoordelijkheid omvat onder meer: het ontwerpen, invoeren en in stand houden van een intern beheersingssysteem relevant voor het opmaken van het verantwoordingsdocument, zodanig dat deze geen afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten bevat, het kiezen en toepassen van aanvaardbare grondslagen voor het verantwoordingsdocument en het maken van schattingen die onder de gegeven omstandigheden redelijk zijn. Verantwoordelijkheid van de accountant Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ op basis van onze controle. Wij hebben onze controle verricht in overeenstemming met Nederlands recht en het Protocol gefactureerde omzet 2012 DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Dienovereenkomstig zijn wij verplicht te voldoen aan de voor ons geldende gedragsnormen en zijn wij gehouden onze controle zodanig te plannen en uit te voeren, dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de totaalbedragen in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s geen afwijkingen van materieel belang bevat. Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van controleinformatie over de bedragen en de toelichtingen in het verantwoordingsdocument. De keuze van de uit te voeren werkzaamheden is afhankelijk van de professionele
8
Copro 12003
oordeelsvorming van de accountant, waaronder begrepen zijn beoordeling van de risico’s van afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten. In die beoordeling neemt de accountant in aanmerking het voor het opmaken van het verantwoordingsdocument relevante interne beheersingssysteem, teneinde een verantwoorde keuze te kunnen maken van de controlewerkzaamheden die onder de gegeven omstandigheden adequaat zijn maar die niet tot doel hebben een oordeel te geven over de effectiviteit van het interne beheersingssysteem van de entiteit. Tevens omvat een controle onder meer een evaluatie van de aanvaardbaarheid van de toegepaste grondslagen voor het verantwoordingsdocument en van de redelijkheid van schattingen die het bestuur van de entiteit heeft gemaakt. Wij zijn van mening dat de door ons verkregen controle-informatie voldoende en geschikt is als basis voor ons oordeel. Oordeel Naar ons oordeel geeft het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ het totaalbedrag in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s ten bedrage van € (bedrag) juist weer, in overeenstemming met de hiervoor relevante bepalingen van de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering van DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Overige aspecten – beperking in het gebruik en verspreidingskring Het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ en onze accountantsverklaring daarbij zijn uitsluitend bedoeld voor de Raad van Bestuur van (naam zorginstelling) ter verantwoording aan de Nederlandse zorgverzekeraars en kunnen derhalve niet voor andere doeleinden worden gebruikt. (Plaats, datum) (Naam accountantsorganisatie) (Naam accountant en ondertekening met die naam)
9
Copro 12003
Bijlage 2 Modeltekst accountantsverklaring met beperking Hieronder is een modeltekst opgenomen voor een accountantsverklaring met beperking bij het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’. Verklaring betreffende de verantwoording over de gefactureerde omzet op het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse zorgverzekeraars Wij hebben het bijgevoegde, door ons gewaarmerkte ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ van (naam zorginstelling) te (statutaire vestigingsplaats) gecontroleerd. Verantwoordelijkheid van het bestuur Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opmaken van het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ en voor het berekenen van de daarin vermelde totaalbedragen in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s, in overeenstemming met de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering van DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Deze verantwoordelijkheid omvat onder meer: het ontwerpen, invoeren en in stand houden van een intern beheersingssysteem relevant voor het opmaken van het verantwoordingsdocument, zodanig dat deze geen afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten bevat, het kiezen en toepassen van aanvaardbare grondslagen voor het verantwoordingsdocument en het maken van schattingen die onder de gegeven omstandigheden redelijk zijn. Verantwoordelijkheid van de accountant Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ op basis van onze controle. Wij hebben onze controle verricht in overeenstemming met Nederlands recht en het Protocol gefactureerde omzet 2012 DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Dienovereenkomstig zijn wij verplicht te voldoen aan de voor ons geldende gedragsnormen en zijn wij gehouden onze controle zodanig te plannen en uit te voeren, dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de totaalbedragen in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en gefactureerde DBC’s geen afwijkingen van materieel belang bevat. Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van controleinformatie over de bedragen en de toelichtingen in het verantwoordingsdocument. De keuze van de uit te voeren werkzaamheden is afhankelijk van de professionele
10
Copro 12003
oordeelsvorming van de accountant, waaronder begrepen zijn beoordeling van de risico’s van afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten. In die beoordeling neemt de accountant in aanmerking het voor het opmaken van het verantwoordingsdocument relevante interne beheersingssysteem, teneinde een verantwoorde keuze te kunnen maken van de controlewerkzaamheden die onder de gegeven omstandigheden adequaat zijn maar die niet tot doel hebben een oordeel te geven over de effectiviteit van het interne beheersingssysteem van de entiteit. Tevens omvat een controle onder meer een evaluatie van de aanvaardbaarheid van de toegepaste grondslagen voor het verantwoordingsdocument en van de redelijkheid van schattingen die het bestuur van de entiteit heeft gemaakt. Wij zijn van mening dat de door ons verkregen controle-informatie voldoende en geschikt is als basis voor ons oordeel. Onderbouwing van het oordeel met beperking De normen voor het typeren van diagnoses van DBC zorgproducten en overige zorgproducten en voor het typeren en declareren van en DBC’s staan bepaalde vrijheidsgraden toe, waardoor de controle daarvan wordt bemoeilijkt. Het landelijke systeem van validatie kent door het beperkte controlepotentieel van de validatiemodule en door het voorkomen van DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s zonder essentiële verrichtingen ook enkele inherente onzekerheden. Hieruit voortvloeiend is de foutenevaluatie in het kader van dit onderzoek beperkt tot geconstateerde fouten met financieel effect. Ook voor 2012 leidt dit tot landelijk bestaande onzekerheden, waarvan de omvang niet gekwantificeerd kan worden. Deze onzekerheden alleen zijn echter niet van dermate wezenlijk belang dat zij zouden moeten leiden tot een accountantsverklaring met oordeelonthouding. Oordeel met beperking Naar ons oordeel geeft het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’, uitgezonderd het mogelijk effect van hetgeen is vermeld in de paragraaf ‘Onderbouwing van het oordeel met beperking’, het totaalbedrag in 2012 gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s ten bedrage van € (bedrag) juist weer, in overeenstemming met de hiervoor relevante bepalingen van de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering van DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s. Overige aspecten – beperking in het gebruik en verspreidingskring Het ‘Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC zorgproducten en overige zorgproducten en DBC’s 2012’ en onze accountantsverklaring daarbij zijn uitsluitend bedoeld voor de Raad van Bestuur van (naam zorginstelling) ter verantwoording aan de Nederlandse zorgverzekeraars en kunnen derhalve niet voor andere doeleinden worden gebruikt. (Plaats, datum)
11
Copro 12003
(Naam accountantsorganisatie) (Naam accountant en ondertekening met die naam)
12
Copro 12003
Bijlage 3 Berekening foutfracties in geval van uitvoeren van een steekproef Niet alleen het aantal fouten dienen in kaart gebracht te worden, maar ook per geconstateerde fout de foutfractie van de post die fout is aan te geven. De geconstateerde foutfracties in de gecontroleerde steekproef dienen vervolgens vertaald te worden naar de totale gefactureerde massa. Dit gebeurt statistisch verantwoord door de opgetelde foutfracties te vergelijken met het toegestane aantal fouten. Dus niet door het percentage aangetroffen fouten in de steekproef te extrapoleren naar de totale massa. De foutfractie is te definiëren als: ist – soll in € Het gaat om de relatieve fout in de verantwoorde euro’s. Bij het ist in € bepalen van de foutfractie dient het verrekentarief/opslagen meegenomen te worden. Soms is slechts een deel van het bedrag van een gecontroleerde post dus fout. De foutfractie kan zijn nul,één of alles daar tussen in. Een foutfractie kleiner dan 1 is aan de orde indien het gefactureerde tarief te hoog is bijvoorbeeld, maar niet volledig onjuist. In andere gevallen moet soms juist wel weer de hele post als fout aangemerkt worden: Indien een gecontroleerd zorgproduct als typering Zorgproduct X heeft met een gefactureerde prijs van 105 en de ic-functie (terecht) constateert dat de typering juist is, maar de prijs 100 had moeten zijn conform contract (B segment) of landelijke prijslijst (A segment), dan is de foutfractie 105-100 = 5 / 105 = 0,04. Het volledige bedrag van 105 hoeft niet fout gerekend te worden. Indien een gecontroleerd zorgproduct als typering Zorgproduct X heeft met een gefactureerde prijs van 105 en de ic-functie (terecht) constateert dat de typering onjuist is en Zorgproduct Y zou moeten luiden met een tarief van 100, dan is de fout in engere zin in het kader van de financiële evaluatie ook 5 (105-100), met als mee te nemen foutfractie van 0,04. Het volledige bedrag van 105 hoeft niet fout gerekend te worden, immers, de goede behandeling zou zijn 105 crediteren en 100 herfactureren met correcte typering, leidend tot een per saldo financiële fout van 5. Indien een Zorgproduct niet volledig aan de eisen voldoet en niet gefactureerd had mogen worden (bijvoorbeeld geselecteerde volledig onterecht gebleken vervolg DBC), dan wordt wel 100% van het bedrag (foutfractie 1) als fout aangemerkt. Bij één opname en twee (of meer) parallelle zorgproducten wordt de opname automatisch toegekend aan Zorgproduct X, zodat Zorgproduct Y een goedkoper poliklinische Zorgproduct X blijft. Voor de foutevaluatie geldt nu dat indien Zorgproduct X wordt afgekeurd omdat deze niet geregistreerd had mogen, de opname alsnog aan Zorgproduct Y kan worden toegekend. Met andere woorden; als één fout Zorgproduct wordt geconstateerd in een groep bij elkaar horende (parallelle) zorgproducten dan wordt alleen het totale verschil binnen de groep zorgproducten als fout aangemerkt voor de berekening van de foutfractie.
13
Copro 12003
Een geconstateerde typeringsfout (dus een onjuiste prestatiecode) kan indien het juiste Zorgproduct in de zelfde productgroepcode valt, leiden tot de zelfde declaratiecode en de zelfde prijs. In dat geval is er geen sprake van een financiële fout in euro’s met impact op de totale gefactureerde omzet. Een geconstateerde fout in Zorgproduct 1 (overbilling) kan gegeven het feit dat een juistheidscontrole wordt uitgevoerd, echter niet gecompenseerd worden met een fout de andere kant op in Zorgproduct 2 (underbilling). Fouten van verschillende zorgproducten mogen elkaar dus niet compenseren (behoudens de hiervoor geschetste situatie van parallelliteit). Dit betekent dat alle foutfracties/overbilling opgeteld moeten worden, maar alle fouten/ underbilling genegeerd moeten worden in het kader van de totale foutevaluatie. Te lage facturatie is immers in strikte zin niet onjuist en de steekproef is gericht op de juistheid van de gefactureerde euro’s.
Het corrigeren van een incidentele fout na constatering leidt niet tot verlaging van de foutfractie. Zoals eerder in het protocol vermeld hoeft een geconstateerde structurele fout niet meegeteld te worden in de foutenevaluatie, mits gecorrigeerd in de hele massa en mits gewaarborgd is dat dit over de hele massa niet meer voor kan komen.
14
