��������������������������������������������� ���������������������������������������������
����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
M. Dominic Beer, Stephen M. Pereira, Carol Paton INTENZIVNÍ PÉÈE V PSYCHIATRII Autorský kolektiv: Zerrin Atakan MRCPsych., James Anderson MRCPsych., M Dominic Beer MD MRCPsych., Christian Betteridge RMN., Debbie Coleman RMN., Roland Dix RMN., Brenda Flood Msc Dip NZ OT SROT., Phil Garnham RMN Dip in Counselling, MA in Counselling and Psychotherapy, Marc Goldstein BA (WITS) BA Hons (Applied Psychology)(WITS) MA Clinical Psychology (PRET), Harvey Gordon MRCPsych., Caroline L Holmes MRCPsych., Sarah Hooton BSDcOT SROT., Maurice Lipsedge FRCPsych. FRCP FFOM (Hons), Brian Malcolm McKenzie MA Clin Psychol (Natal), Dip For Psychotherapy (UCL), Toom Morahan RMN., Chice I Okocha MRCPsych., Carol Paton Bsc Dip Clin Pharm MR PharmS., Stephen M Pereira MD MRCPsych. DPM Msc, Lyn Sarah Pilowsky MRCPsych. PhD., Mark Polczyk-Przybyla PhD RMN, Andrew W Procter FRCPsych., Helen Simmons MRCPsych. Pøeloil: MUDr. Martin Hollý Mgr. Kateøina oltysová Recenze: MUDr. Pavel Baudi, CSc. Pøeloeno z anglického originálu Psychiatric Intensive Care Copyright © Syndicat of the University of Cambridge Copyright © Grada Publishing, a.s., 2005 Translation © Grada Publishing, a.s., 2005 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS, 2004 Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7, jako svou 2047. publikaci Odpovìdná redaktorka PhDr. Renata Heringová Sazba a zlom Blaena Posekaná Poèet stran 296 Vydání první, Praha 2005 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. pouité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøísluných vlastníkù, co není zvlátním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní vak pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají ádné právní dùsledky. Vechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být ádným zpùsobem reprodukovány ukládány èi roziøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-0363-7 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6060-5 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011
Obsah Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Èást 1 TERAPEUTICKÉ INTERVENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1 Intenzivní psychiatrická péèe historický vývoj a definice (M Dominic Beer, Stephen M Pereira, Carol Paton) . . . . . . . . . . . . . . . Z historie oboru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bezpeènostní opatøení ve Velké Británii 70. letech 20. století . . . . . . . . . . Vznik jednotek intenzivní psychiatrické péèe ve svìtì . . . . . . . . . . . . . . Bezpeènostní opatøení ve Velké Británii v 80. a 90. letech 20. století . . . . . . Jednotky intenzivní psychiatrické péèe ve Velké Británii v 90. letech 20. století Definice intenzivní psychiatrické péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
15 15 16 17 17 19 21 22
2 Náhle vzniklé problémové chování a monosti jeho zvládání (M Dominic Beer, Carol Paton, Stephen M Pereira) . . . . . . . . . . . . . . . Pøíprava oddìlení na pøíjezd pacienta s akutnì problémovým chováním . . . . . Vyetøení pacienta s náhle vzniklým neklidným a problémovým chováním . . . Riziko sebevrady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vhodné intervence po incidentu s násilným a agresivním chováním debriefing Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
25 26 28 32 33 36
3 Techniky zklidnìní (deeskalace) (Roland Dix) . . 1. sloka: vyhodnocení agresivního incidentu . . . . 2. sloka: komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . 3. sloka: taktika vyjednávání a zklidòující techniky Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
39 39 41 42 43
4 Rychlá trankvilizace zklidnìní (Caroline L Holmes, Helen Simmons, Lyn S Pilowsky) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Praktické vyuití metody rychlého zklidnìní . . . . . . . . . . . . . . . Správný výbìr farmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postup po aplikaci metody rychlého zklidnìní . . . . . . . . . . . . . . Nebezpeèí rychlého zklidnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rychlé zklidnìní v souèasné praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nahrazení rychlého zklidnìní jinými metodami . . . . . . . . . . . . . Právní úvahy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
47 47 48 49 52 52 54 54 56
5 Farmakologická léèba (Chike I Okocha) Obecné principy . . . . . . . . . . . . . . Vyuití antipsychotik . . . . . . . . . . . Uívání vysokých dávek antipsychotik . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
61 61 61 66
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . . .
. . . .
. . . .
Atypická antipsychotika . . . . . Farmakorezistence . . . . . . . . Anxiolytika a dalí medikace . . Elektrokonvulzivní terapie (ECT) Závìr . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
67 70 72 78 80
6A Psychologické pøístupy v léèbì akutnì neklidných pacientù (Marc Goldstein) Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychologické vyetøení pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
87 87 87 91 95
6B Psychologický pøístup k pacientùm s dlouhodobou poruchou chování (Brian M McKenzie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Porozumìní komplikovaným vzorcùm mylení, emocí a chování . . . . . Léèba problémového chování pøi hospitalizaci . . . . . . . . . . . . . . . Integrovaná terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. 96 . 96 . 97 106 112 113
7 Izolace (Roland Dix, Christian Betteridge) . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z historie umísování pacientù do izolace . . Èinitelé ovlivòující uití metody izolace . . Pravidla pro umísování pacienta do izolace Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . .
. . . . . .
. . . . .
. . . . . .
. . . . .
. . . . . .
. . . . .
. . . . . .
. . . . .
. . . . . .
. . . . .
. . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
117 117 117 120 126 130
8 Fyzické omezení (Mark Polczyk-Przybyla, Tom Morahan) Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z historie pouívání metody fyzického omezení . . . . . . Indikace, kontraindikace a etika . . . . . . . . . . . . . . . Metoda ovládání a omezování (Control & Restraint C&R) Strategie prevence a krizové intervence . . . . . . . . . . . Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
135 135 135 136 138 140 142
9 Pacient s komplexním systémem potøeb (Zerrin Atakan) Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definování pacienta s komplexním systémem potøeb . . . . Péèe o pacienty s komplexním systémem potøeb . . . . . . Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podìkování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
145 145 145 155 162 162
10 Terapeutické aktivity na jednotkách intenzivní psychiatrické péèe (Brenda Flood, Sarah Hooton) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aktivity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapeutický program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skupina pacientù a prostøedí na oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . . Tvorba terapeutického programu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
167 167 167 169 170 171 177
Èást 2 FORENZNÍ ASPEKTY A RIZIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 11 Hodnocení a zvládnutí rizika (Stephen M Pereira, Maurice Lipsedge) První èást: násilnický pacient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otázky pøi hodnocení rizika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Události signalizující vznik bezprostøedního násilí . . . . . . . . . . . . Faktory vyvolávající násilí na JIPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zvládání bezprostøednì hrozícího nebezpeèí . . . . . . . . . . . . . . . Faktory ovlivòující zvládnutí rizikových a problémových situací . . . . Druhá èást: pacient se sebevraednými úmysly . . . . . . . . . . . . . . Vyetøení sebevraedného rizika a postupy pøi jeho zvládání . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
183 183 186 188 188 190 195 197 198
12 Spolupráce s forenzní psychiatrickou péèí a vymezení vzájemných hranic (James Anderson) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forenznì-psychiatrické zaøízení a veobecná psychiatrie . . . . . . . . . . . . Standardy pro pøijímání k hospitalizaci do forenznì-psychiatrického zaøízení Pøeloení pacienta na jiné oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
203 203 204 205 211 212
13 Intenzivní péèe ve forenzní psychiatrii (Harvey Gordon) . . . . . . . . . . . . . 215 Èást 3 STRUKTURA A ØÍZENÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 14 Zøízení nové jednotky intenzivní psychiatrické péèe: principy a praxe (Andrew W Procter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definice intenzivní psychiatrické péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Charakteristiky navreného zaøízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spolupráce vedení a klinického týmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manaer projektu, manaerský tým . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrola èinnosti jednotky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dodatek: pøíklad standardu JIPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
225 225 226 228 228 229 232 232 232
15 Uspoøádání prostoru na jednotce intenzivní péèe Základní principy celkového vzhledu JIPP . . . . . Vhodné umístìní a dispozice JIPP . . . . . . . . . . Stupnì bezpeènostních opatøení . . . . . . . . . . . Dvùr a zahrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hlavní vchod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nouzové východy . . . . . . . . . . . . . . . . . . Okna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dveøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dohled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zaøízení pro akutnì silnì neklidné pacienty . . . . . Zóna zvýené péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aktivity volného èasu a pracovní terapie . . . . . . Nábytek a vybavení . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
237 237 238 238 239 239 239 239 240 240 241 242 242 243 243
(Roland Dix) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
Komunikaèní zaøízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Standardy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 16 Øízení jednotky intenzivní psychiatrické péèe Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jednotka intenzivní psychiatrické péèe (JIPP) . . Prostøedí na oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . Vzdìlávací a výcvikový plán . . . . . . . . . . Podpora personálu . . . . . . . . . . . . . . . . Audit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vzájemný pomìr poètu zamìstnancù a pacientù Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Phil Garnham, Debbie Coleman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17 Problematika dobré praxe kvalita poskytování péèe (Stephen M Pereira, M Dominic Beer, Carol Paton) . . . . Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Výsledky celonárodního prùzkumu ve Velké Británii . . . Praxe na jednotkách intenzivní psychiatrické péèe . . . . . Postupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
249 249 250 254 257 261 263 263 264
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
267 267 267 268 271 272
Èást 3 DODATEK A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Standard è. 1 Návtìvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Standard è. 2 Postupy pøi prohledávání pacienta a jeho majetku . . . . . . Standard è. 3 Útìk pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Standard è. 4 Pravidla pro fyzické omezení pacienta . . . . . . . . . . . . Standard è. 5 Pacienti vyadující dohled a jejich monitorování . . . . . . . Standard è. 6 Uívání a nabízení nepøedepsaných drog a návykových látek Ostatní standardy a postupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
275 277 278 280 282 283 285 287
Poznámky k vybraným anglickým výrazùm a význam zkratek . . . . . . . . . . . 289 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Pøedmluva
9
Pøedmluva S velkým potìením jsem psal pøedmluvu a komentáø k této publikaci, vìnované vem klinickým pracovníkùm pùsobícím v oblasti intenzivní psychiatrické péèe, na oddìleních s s mení ostrahou a v podobných zdravotnických zaøízeních. Tato kniha vychází ve vhodnì zvolené dobì, nebo uznávaná Butlerova zpráva vydaná ve Velké Británii v roce 1975, sice poskytovala jasné návody na zøízení regionálních a pøechodných slueb, umoòujících dodret delikventní pacienty, ale neobsahovala ádná doporuèení a omezení o zaøízeních pro nedelikventní neklidné a spoleèensky problémové pacienty. Péèi o problémové pacienty v nìkterých zemích pøed zøízením sítì jednotek intenzivní psychiatrické péèe (JIPP) zajiovala akutní oddìlení, která na urèitou dobu praktikovala málo bezpeènou a uspokojivou variantu uzamykání dveøí. Bìhem posledních dvaceti let se tak výraznì zvýila potøeba pro nejvánìji nemocné pacienty zøizovat specializovaná pracovitì s bezpeènou, intenzivní oetøovatelskou a lékaøskou péèí, vèetnì péèe mezioborové. Pøed vznikem sítì JIPP se pacienti vyadující nejvìtí díl psychiatrické péèe setkávali s nejvìtími pøekákami, co je naprosto nepøedstavitelná situace pro jiné obory medicíny. Vznik zcela nové specializace v psychiatrii signalizovalo zakládání JIPP ve vìtinì velkých zdravotnických zaøízeních bylo potvrzeno Národní asociace jednotek intenzivní psychiatrické péèe (NAPICU). Tuto knihu povaují za mezník v oboru psychiatrické literatury, nebo poprvé celistnì a odbornì postihuje vechny aspekty tohoto oboru od technik rychlé trankvilizace, pøes témata fyzického omezení, rizik a zpùsobù zacházení s problémovými pacienty, a ke spolupráci s forenzní slubou; stanovuje nejdùleitìjí principy péèe a jejího zvládání v souèasných pomìrech a prostøedích s pøihlédnutím k odlinostem v jednotlivých oblastech. Editoøi titulu se podíleli na zrodu Asociace a zøízení prvních prototypù JIPP; shromádili tým autorù s rozsáhlými praktickými zkuenostmi z práce a vedení JIPP. I pøes neustálé zkvalitòování sítì extramurální péèe jsou jednotky intenzivní psychiatrické péèe ivotnì dùleitou slubou pro pacienty, je touto sítí propadnou a pro neklidné pacienty v dobì první ataky psychózy. Proto je nezbytné, aby mìl tento obor kvalitní teoretický základ, jeho hlavní standardy a principy jsou zde popsány. Vìøím, e popularita Intenzivní péèe v psychiatrii poroste s rozvojem samotné specializace. Robert Kerwin Profesor klinické neurofarmakologie a èestný konzultant intenzivní psychiatrické péèe Psychiatrický institut Londýn SE5 Øíjen 2000
10
Intenzivní péèe v psychiatrii
Úvod
11
Úvod Proè potøebujeme knihu o intenzivní psychiatrické péèi? Co je intenzivní péèe v psychiatrii? Existují nìjaké rozdíly mezi intenzivní péèí a veobecnou psychiatrií? V èem se lií forenzní psychiatrie a intenzivní psychiatrická péèe? Jakou kvalifikaci musí mít pracovníci na jednotkách intenzivní psychiatrické péèe? Na tyto otázky jsme se pokusili odpovìdìt v roce 1996 na první národní konferenci o intenzivní psychiatrické péèi, uskuteènìné v Bexleyheath v Anglii. Nadení delegátù a touha po dalích informacích nás dovedla a k vydání tohoto titulu. Naím úkolem bylo zpracování vech dùleitých témat se vztahem k intenzivní psychiatrické péèi. Uvìdomujeme si vak i nìkteré nedostatky. Vìtinu tvrzení a doporuèení mùeme prokázat výzkumem; ve zbývajících pøípadech jsme vycházeli z empirické zkuenosti a ji naí èi kolegù. Jsme pøesvìdèeni, e nejen intenzivní psychiatrická péèe patøí mezi stìejní psychiatrické obory, ale e k zajitìní úspìného chodu jednotek intenzivní psychiatrické péèe potøebuje mezioborový tým, pevné vedení a efektivní øízení. V knize proto naleznete tematicky rùznorodé kapitoly od autorù zkuených expertù daného oboru, vzory nìkterých standardù, pouitelných jako návod pro sestavení vlastních pravidel, postupù a algoritmù na daném pracoviti. Pro nai dalí práci uvítáme jakékoli podnìtné komentáøe a návrhy. První èást publikace je zamìøena na problematiku léèebných postupù a mezioborové spolupráce. Podrobnì se zabývá úlohou farmak, pøínosem psychologických intervencí, terapeutických i pracovních aktivit a sporným tématem fyzického omezení pacienta, jeho umístìním do izolace i rychlým zklidnìním. Následující kapitoly podávají pøehled o historickém vývoji oboru, definici intenzivní psychiatrické péèe, o zpùsobech zvládání neklidných, spoleèensky problémových pacientù i o potøebách a právech pacientù. Druhá èást knihy je vìnována rizikovým oblastem a styèným bodùm intenzivní psychiatrické péèe a forenzní psychiatrie. Jsme si jisti, e tato èást pøispìje k vìtí mezioborové spolupráci, k pochopení a rozliení kompetencí mezi obìma typy slueb. V tøetí èásti je probírána manaerská problematika zøizování a efektivního vedení jednotek intenzivní psychiatrické péèe. Vìøíme, e tento titul bude pøínosný pro pracovníky vech oborù podílejících se na zajitìní chodu jednotek intenzivní psychiatrické péèe, spolupracujících zaøízení i pro manaery. Poznatky této publikace vycházejí pouze z prostøedí Velké Británie, ale obecné principy jsou pøínosné a aplikovatelné v jakémkoli zaøízení pro akutní psychiatrické pacienty v jiné èásti svìta. Autor
12
Intenzivní péèe v psychiatrii
Èást 1 TERAPEUTICKÉ INTERVENCE
14
Intenzivní péèe v psychiatrii
Intenzivní psychiatrická péèe historický vývoj a definice
1
15
Intenzivní psychiatrická péèe historický vývoj a definice M Dominic Beer, Stephen M Pereira, Carol Paton
Z historie oboru Kadá spoleènost se ve své historii musela zabývat spoleèensky problémovými a duevnì nemocnými èleny. Podle Turnera (1996) byla psychiatrie vdy posuzována a hodnocena podle toho, jak zacházela se ílenci. Popisy duevnì nemocných se vyskytují ji v Písmu svatém Kniha Danielova popisuje zeílení babylonského krále pøed 3000 lety: pásl se na louce, nebo se povaoval za divoké zvíøe. V Novém zákonì se doèítáme o mui posedlém zlým duchem, který pøed 2000 lety zpøetrhal øetìzy a procházel se nahý. Pøed 750 lety byl v Anglii zaloen první azyl pro duevnì choré v pøevorství sv. Marie z Betléma v Londýnì. Betlém se stal národní nemocnicí pro duevnì nemocné pacienty s poruchou chování. Pacientova farnost platila za jeho pobyt zde obvykle na celý rok. V dobì budování azylù a nemocnic se vak vyskytují pøípady zneuívání duevnì nemocných a patného zacházení s nimi. Velmi známý je pøípad Williama Norrise z roku 1814. Pøi vyetøování, zahájeného na popud parlamentu, vylo najevo, e tento neastný mu byl sedm let dren v cele pøipoutaný bez monosti pohybu vìtího ne dvanáct palcù. Psychiatøi v 19. století, vèetnì Johna Conollyho, byli pro nerestriktivní zacházení s nemocnými; nicménì vìtina nemocnic a psychiatrických oddìlení stále zùstávala uzavøena. V roce 1930 byla v zákonì o léèbì duevnì nemocných (Mental Treatment Act) pøedloena koncepce léèby dobrovolnì pøijatých pacientù, do roku 1938 jich bylo ze vech evidovaných pacientù pøijato 35% dobrovolnì na otevøená oddìlení (Jones, 1993). Royal Commission v zákonì o duevnì chorých a mentálnì retardovaných (19541957) zdùrazòuje ve vìtinì pøípadù dobrovolnost být hospitalizován. Toto doporuèení je stvrzeno zákonem o duevním zdraví (Mental Health Act) z roku 1959, v nìm jsou rozepsány pøesné postupy pøijímání k nedobrovolné hospitalizaci. K dalímu dùleitému vývoji v péèi o pacienty dolo koncem 50. let 20. století s objevením úèinkù chlorpromazinu, jen vyústilo v první farmakologickou léèbu psychotických onemocnìní. Monost farmakologické léèby a zdùrazòování práv pacientù vedlo k otevøení mnoha psychiatrických nemocnic. V naí nemocnici bylo zaèátkem 60. let uzamèeno pouze nìkolik oddìlení (Bexley Hospital, Kent), pøièem dvì z tìchto oddìlení byla urèena pro pacienty s chronicky narueným chováním. Na zmínìných oddìleních se také vyskytovali pacienti v akutní fázi psychotického onemocnìní s poruchou chování dobøe zvládnutelnou v krátkém èase; poté mohli být pøeloeni na otevøené oddìlení. Právì pro tyto pacienty byly vybudovány jednotky intenzivní psychiatrické péèe.
16
Intenzivní péèe v psychiatrii
Bezpeènostní opatøení ve Velké Británii v 70. letech 20. století Zaèátkem 70. let byl kadý kraj vyzván k vytvoøení speciálních zaøízení v oblastních veobecných nemocnicích, které by byly schopny pøísluným zpùsobem zvládnout problémové psychiatrické pacienty. Jinak tito obtíní pacienti konèili spoleènì s duevnì chorými pachateli trestních èinù ve vìzení, v azylech a jiných speciálních nemocnicích. Ministerstvo zdravotnictví a sociálních vìcí v roce 1971 jmenovalo pracovní skupinu, která mìla za úkol v psychiatrických nemocnicích pøekontrolovat stávající bezpeènostní postupy a následnì navrhnout nová bezpeènostní opatøení. V Glancy Report, ve zprávì o etøení, byl popisován naprostý nedostatek jakýchkoli bezpeènostních opatøení a jmenováno 1000 míst v Anglii a ve Walesu, kde se tato zaøízení musí inovovat nebo novì vytvoøit. Butler Committee se zabývala problematikou duevnì chorých pacientù pachatelù trestních èinù. Tato komise byla ustanovena po projednávání pøípadu Grahama Younga, usvìdèeného z vrady, kterou spáchal bìhem podmíneèného proputìní z psychiatrické nemocnice v Broadmooru. Úkoly komise Pøezkoumání trestního zákona ve vztahu k psychiatrickým onemocnìním a abnormalitám, navrení zmìn v pravomoci a postupech. Návrhy zmìn v bezpeènostních opatøeních v psychiatrických zaøízeních a pøi léèbì dané skupiny pacientù. V Butler Report (1975), ve zprávì komise i v její prozatímní verzi z roku 1974, je obhajován vznik forenzních psychiatrických slueb jako souèást státních zdravotnických slueb a je doporuèeno vytvoøení 2 000 lùek s novými a pøísnìjími bezpeènostními opatøeními. To pøedstavuje dvojnásobný poèet lùek ne bylo uvedeno v Glancy Report, kde byla navrena bezpeèností opatøení pro pacienty ve veobecných psychiatrických nemocnicích. Tyto nové krajské bezpeènostní jednotky (regional secure unit vRSU) by hrály dùleitou roli pøi podpoøe veobecných psychiatrických nemocnic; souèasnì by odlehèovaly pøeplnìným speciálním nemocnicím a fungovaly jako zaøízení i pro soudy a vìzení. Pùvodním zámìrem bylo, aby RSU s kapacitou 50 a 150 lùek byly umístìny blíe lidnatým centrùm ne speciální nemocnice a vyluèovaly tak hospitalizace dlouhodobì problémových pacientù, pro nì vak nebyla navrena jiná alternativa. Ministerstvo zdravotnictví a sociálních vìcí rychle poskytlo prostøedky na zøízení 1000 lùek RSU a na vybudování prozatímních bezpeènostních jednotek (interim secure units ISU). Prozatímní bezpeènostní jednotky byly obvykle zaloeny ze stávajících psychiatrických oddìlení; vìtina z nich byla vybavena dvojitými vstupními dveømi se vzduchovým uzávìrem, zabezpeèeným prostorem pro rùzné aktivity vnì jednotky, nerozbitnými skly a poplanými zaøízeními. Podle Bluglasse (1976) mìl být pøijat na tyto jednotky kadý akutnì nemocný pacient s problémovým èi nebezpeèným chováním s vylouèením pacientù zmatených
Intenzivní psychiatrická péèe historický vývoj a definice
17
v dùsledku demence, mentálnì retardovaných a pacientù s dlouhodobou poruchou chování. To vak znamenalo, e RSU byly centrálnì naplánovány a financovány, zatímco lùka pro akutnì nemocné pacienty, kteøí nespáchali trestní èin (Glancy) a rovnì vyadovali vyí bezpeènostní opatøení, nebyly dotovány vùbec.
Vznik jednotek intenzivní psychiatrické péèe ve svìtì Z USA pochází první odborná publikace popisující uzavøenou jednotku intenzivní psychiatrické péèe (JIPP). Rachlin (1973) poznamenává, e psychiatrické nemocnice, v nich jsou pouze otevøená oddìlení, nemohou poskytnout odpovídající péèi vem psychiatrickým pacientùm. Dále podává zprávu o vzniku uzavøených jednotek intenzivní psychiatrické péèe na území Bronxu v New Yorku, k léèení pacientù, které nebylo mono léèit na otevøeném oddìlení (str. 829), protoe polovina z nich z nemocnice neustále utíkala. Crain a Jordan (1979) referují o jednotce intenzivní péèe v Bronxu, zamìøené na hospitalizaci pacientù s násilnými sklony, kteøí nemohou být léèeni na otevøeném oddìlení, nebo zde nelze zajistit dostateèná bezpeènostní opatøení. Taková jednotka agresivním pacientùm poskytuje humánnìjí zacházení oproti bìným oddìlením, kde jejich chování vzbuzuje v personálu zlost a vede k trestajícím reakcím (viz kap. 10). I jinde ve svìtì vznikaly jednotky intenzivní psychiatrické péèe. Goldney et al. (1985) informují o uzavøeném oddìlení pro akutnì neklidné pacienty v Adelaidì v Austrálii. Warneke (1986) pøináí informace o psychiatrické jednotce intenzivní péèe pro akutnì nemocné pacienty ve veobecné nemocnici v Edmontonu v Kanadì. lo pøedevím o suicidální pacienty, kteøí nebyli stíháni na otevøeném oddìlení. Musisi (1989) se zmiòuje o esti lùkové jednotce v provinèní Torontské psychiatrické nemocnici. První psychiatrická jednotka intenzivní péèe v Anglii byla otevøena v nemocnici sv. Jamese v Portsmouthu; Mounsey (1979) líèí vznik uzavøeného oddìlení s dvanácti lùky v Salisbury pro problémové pacienty z ostatních èástí psychiatrické nemocnice. Basson a Woodsid (1981) ve Skotsku analyzují práci smíeného oddìlení, zahrnující bezpeènostní, intenzivní a forenzní péèi, kde existuje monost volného pohybu spoleènì s uvìdomováním si potøeby alespoò nìjakých bezpeènostních opatøení...
Bezpeènostní opatøení ve Velké Británii v 80. a 90. letech 20. století Model RSU se rozíøil po území Anglie a Walesu, neujal se vak ve Skotsku. Nìkteøí odborníci upozoròují na nedostatky tohoto modelu. Snowden (1990) poznamenává, e existuje skupina ménì nebezpeèných pacientù, jen by vyadovala bezpeènostní opatøení ve speciálních nemocnicích. Tito pacienti jsou nemocní buï dlouhodobì nebo nereagují na farmakoterapii, a proto vyadují urèitý stupeò bezpeènostních opatøení.
*
18
Intenzivní péèe v psychiatrii
Nìkteøí z nich nejsou schopni ít v bìné spoleènosti a dlouhodobá péèe pro nì není dostupná. Problémové zaøazení pacientù zpìt do spoleènosti je jedním z dùleitých faktorù, proè se psychiatriètí nemocní stávají pachateli trestních èinù. Veobecné psychiatrické sluby poadují pro bývalé pacienty z RSU zajitìní následné psychiatrické péèe ve forenzních zaøízeních a to i v pøípadì nedelikventních pacientù. Podle Reed Report bylo v roce 1991 k dispozici pouze 635 lùek se støedním stupnìm bezpeènostních opatøení, zatímco v roce 1986 1163 lùek. Tato revize zdravotnických a sociálních slueb pro duevnì choré pachatele trestních èinù a pro pacienty vyadující obdobný typ bezpeènostních opatøení a péèe (Department of Health/Home Office, 1992) vedla k zámìru zvýit celkový poèet lùek na 1500 a zpøístupnit tyto jednotky pro pøijímání dlouhodobých pacientù, u nich jsou nezbytné podobné typy bezpeènostních opatøení. Ve zprávì je upozoròováno na nedostatek bezpeènostních opatøení. Mnohé delikventní pacienty v dobì hospitalizace lze umístit na standardní psychiatrická oddìlení s bìným typem bezpeènostních opatøení, ale navíc musí existovat monost jejich hospitalizace na intenzivních èi uzavøených oddìleních. Ve zprávì je zdùraznìna nutnost kadého zdravotnického kraje zajistit dostupnost bezpeènostních opatøení, vèetnì intenzivní péèe. Reed Report (Department of Health and Home Office, 1992) oznaèuje ICU jako jednotky s niím stupnìm bezpeènostních opatøení. Podle Smith et al. (1990) se role RSU v souèasné dobì mìní. Srovnávali pacienty pøijaté na RSU na Batlerovu kliniku v South West Anglii v letech 1983 a 1989. Pacienti z roku 1983 byli zjevnì èastìji agresivní na personál a jejich útìky z nemocnice byli èetnìjí. Pacienti z roku 1989 byli spíe pøeloeni z vìzení èi doporuèeni soudem. Autoøi z toho vyvozují, e RSU se pùvodnì zabývaly hlavnì pacienty, kteøí byli pro místní nemocnice nìèím navíc a pro nì nebyla vytvoøena ádná bezpeènostní opatøení. Pøehled charakteristik pacientù RSU z roku 1994 potvrzuje vysokou frekvenci výskytu váných agresivních èinù tìchto pacientù (McKenna, 1996) a pøedpoklad, e: nutnost pøijímat vechny pacienty vede ke sniování schopnosti RSU reagovat rychle, efektivnì a flexibilnì na akutní obtíe. Z tohoto dùvodu jsou nyní na doporuèení NHS Trust akutní psychiatricko-forenzní pacienti umisováni na oddìlení s niím stupnìm bezpeènostních opatøení a na jednotky intenzivní psychiatrické péèe. Jak zdùrazòuje Dix (1996), tato skupina pacientù se nutnì nemusí chovat agresivnì, avak vyaduje prostor s urèitým stupnìm zabezpeèení vzhledem ke svým obvinìním èi ji spáchaným trestním èinùm. James et al (1996) uvádìjí pøehled skupiny pacientù s trestní minulostí, pro nì nejsou nezbytná bezpeènostní opatøení. Nìkteøí autoøi navrhují, aby lokální zdravotní zaøízení byla schopna zajistit nií stupeò bezpeènostních opatøení (low secure) a tím umonila vyjmutí zmínìných pacientù z vìzeòského systému a pomohli tak v rehabilitaci pacientù propoutìných ze speciálních nemocnic. Avak jak upozoròuje Dix (1996): statisticky významný poèet jednotek intenzivní péèe neodpovídá jejich náhradì za forenzní jednotky. Nejsou ochotní hospitalizovat pacienta, jen nemùe být výhledovì proputìn vzhledem ke svému právnímu statusu, pøestoe ze zdravotního hlediska
Intenzivní psychiatrická péèe historický vývoj a definice
19
je jeho proputìní indikováno. Cripp et al (1995) porovnávají výhody a nevýhody zøízení smíeného typu JIPP a forenzní jednotky. Mnozí autoøi varují pøed konfliktem forenzní funkce s hlavní funkcí lokálních jednotek s niím stupnìm bezpeènostních opatøení (JsNSBO), zejména s postupem naèrtnutým Faulkem (1995): Zpravidla je pacient na JIPP krátkodobì pøijat, aby pøekonal akutní neklid. Po dosaení cíle následuje jeho pøeloení zpìt na pùvodní oddìlení. Tøetí rolí JIPP je péèe o pacienty s chronicky problémovým chováním. Podle Coida (1991a) je ve Velké Británii pro tyto pacienty vyuíván hlavnì soukromý sektor, nebo neexistují ádná suficientní státní zaøízení. Za naprosto nezbytnou povauje nutnost diskuse o problematice obtínì umístitelných pacientù (Coid, 1991b). Rovnì Mental Health Act Commission (1995) referuje o nedostateèném poètu zaøízení pro tyto pacienty. Ministr zdravotnictví (1996) uvedl, e do roku 1998 má být ve Velké Británii vytvoøeno 2350 lùek s na oddìlení se støedním stupnìm bezpeènostních opatøení a vìtí rozliení lùek pro dlouhodobì nemocné na úrovni opatøení støedního a niího stupnì.
Jednotky intenzivní psychiatrické péèe ve Velké Británii v 90. letech 20. století Ve Velké Británii vznikly JIPP nezávisle na síti RSU a poskytovaly øadu slueb podle místních potøeb. Jednotky mohou mít rùzný název: JIPP, oddìlení zvlátní, intenzivní èi speciální péèe, uzavøená oddìlení, high dependency, oddìlení pro pacienty s problémovým chováním, èi JsNSBO apod. ádný z tìchto názvù není pøesnì definován. Mnoho JIPP pracuje v izolaci nejen od ostatních èástí nemocnice, ale dokonce od ostatních jim podobných jednotek. Zigmond (1995), èlen komise a konzultant Mental Health Act, hodnotí tato zaøízení následovnì: Tyto jednotky jsou prakticky oddìleny od ostatních èástí nemocnic; snaí se o zvládnutí tìch nejproblematiètìjích pacientù, jen nelze umístit v ádném jiném zaøízení. O pacienty se starají zamìstnanci, kteøí jen velmi zøídka mají monost pracovat i na jiném oddìlení nemocnice; v dùsledku jejich vystavení kadodennímu násilí, agresi a duevním poruchám se mohou brzy stát velmi brutálními a nehumánními. V souèasné dobì máme k dispozici velmi málo objektivních dat o èinnosti jednotek intenzivní psychiatrické péèe, byly provedeny pouze tøi odliné výzkumy. Ford a Whiffin (1991), se v Anglii dotazovali 169 odborníkù ze zdravotnictví: na podrobnosti o chodu jejich jednotek pro akutnì nemocné klienty se zvýeným dohledem a èastou oetøovatelskou péèi. Z výzkumu vyplynulo, e v Anglii pracuje 39 jednotek, ty pøijímají k hospitalizaci pacienty s akutními èi chronickými problémy s agresí èi sebepokozováním a pacienty v minulosti soudnì stíhané. Mitchell (1992) zkoumal psychiatrické nemocnice ve Skotsku z hlediska poètu a charakteristiky jejich pacientù. Na 13 JIPP bylo zøízeno 219 lùek (3 % vech psychiatrických lùek), dvì tøetiny pacientù podstoupily léèbu nedobrovolnì, pøièem polovina z nich byla mladí 30 let; nejèastìjí diagnózou byla schizofrenie a komor-
20
Intenzivní péèe v psychiatrii
bidita zneuívání návykových látek, poruchy osobnosti se týkaly 10 % pacientù mladích 30 let. Beer et al. (1997) zjistili, e ve Velké Británii je v souèasné dobì 110 jednotek, z nich 45 je v provozu ménì ne tøi roky; 11 z nich se svými 4 a 5 lùky se zvýeným dohledem patøí k oddìlení pro akutní pøíjmy, 18 jednotek pøedstavuje smíený typ JIPP s jednotkou pro pacienty s problémovým chováním nebo JIPP s forenzní jednotkou. Zbývající jednotky jsou výhradnì JIPP. Vytíenost je stoprocentní hlavnì na vìtích JIPP. Jednotky se navzájem lií stupnìm bezpeènostních opatøení, 11 z nich lze oznaèit jako jednotky s se støedním stupnìm bezpeènostních opatøení a 22 jednotek není trvale uzavøeno. Na jednotkách jsou rùzné standardy pracovních postupù. Mnozí zamìstnanci pochybují o nutnosti dodrování jednoznaènì urèených standardù, napø. standard pøijímání pacienta je jimi èasto poruován pøi neodkladné hospitalizaci problémového pacienta, který nemùe být umístìn jinde. Na jednotku je pacient doporuèen z rùzných institucí, napø. z akutních psychiatrických oddìlení, z vìzení, z RSU, ze speciálních nemocnic nebo z ambulantních èi jiných zdravotnických a sociálních zaøízení. edesát tøi jednotky jsou ochotny pøijmout pacienta k dobrovolné hospitalizaci bez ohledu na svùj typ uzavøenosti. Charakteristika skupiny pøijatých pacientù je velmi pestrá, nebo nelze urèit zøetelnou hranici mezi akutním a chronickým onemocnìním, mezi jednotkou intenzivní psychiatrické péèe a oddìlením pro pacienty s problémovým chováním. Toté platí i o vymezení skupiny tzv. forenzních pacientù. Rùznorodost nalezneme i ve sloení personálu. Pouze 30 jednotek má opravdu svého psychiatra, jeho neváí povinnosti k jiným hospitalizovaným pacientùm. Stejný poèet jednotek má mnoho konziliáøù, avak nikoho s odpovìdností za chod celého oddìlení. Místa mladích doktorù nejsou doplnìna zkuenými ordináøi, více ne polovina jednotek pøijímá støídající se starí sekundáøi, a to vìtinou bez supervize od zkuenìjího stálého odborného lékaøe nebo starího ordináøe. Týmy nejsou obvykle sloeny z odborníkù rùzných oborù jako je tomu na oddìleních veobecné psychiatrie, na oddìleních chybí psané standardy a algoritmy vysoce rizikových oblastí péèe, jako je rychlé zklidnìní, fyzické omezení pacienta, umisování pacienta do izolace apod. Tyto závìry shodnì potvrzuje i výzkum Zigmonda (1995). Dùsledky tìchto poznatkù byly rozpracovány Pereirem et al. (1999). Intenzivní psychiatrická péèe si jako samostatná specializace svoji podobu teprve buduje. K tomu jí bude zajisté nápomocna organizace The National Association of Psychiatric and Low Secure Units (NAPICU), její náplní je dohled a kontrola nad JIPP ve Velké Británii. Úkoly NAPICU: modernizace JIPP a JsNSBO, zajitìní informovanosti ostatních zdravotnických zaøízení o fungování JIPP a oddìlení s niím stupnìm bezpeènostních opatøení (NSBO), motivace a podpora zamìstnancù JIPP a oddìlení s NSBO, kontrola efektivity a kvality provádìné práce, organizovat vzdìlávání personálu.
