Radiologické metody a jejich význam v diferenciální diagnostice plicního postižení Pavel Eliáš Radiologická klinika FN a LF Hradec Králové
Radiologické metody • radiografie – přímá a nepřímá digitální • CT – MDCT: (16) 64 a více detektorů - CTAG - HRCT - hybridní zobrazování (PET/CT)
MDCT • podstatné zkrácení doby expozice • volumové, izotropní zobrazení zobrazení • současně CTAG i HRCT
MDCT 64 vrstev a více izotropní zobrazení
H1N1
H1N1
ATS/ERS international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277277-304
• multidisciplinární diagnostický přístup • klinik, radiolog, histopatolog • histologie ztrácí absolutní roli zlatého standardu – relativně nízká interpretační shoda – obtížnost odběru reprezentativní tkáně
Plicní intersticium – – – – –
mikrointersticium: stěna alveolu mikrointersticium: periferní:: okolí bronchiolu a arterioly, septa, subpleurálně periferní centrální:: peribronchoarteriální centrální anatomická spojitost funkční spojitost: drenáž tkáňového moku lymf. systémem
High resolution CT (HRCT) • detailní obraz plicního parenchymu • bronchovaskulární kresba • bronchioly nezobrazitelné v zevní 1/3 plíce, zde pouze arterioly a venuly • interlobulární septa patrna sporadicky • interlobia
Ca lymfangiopatie
• nodulární septální ztluštění • perilymfatická distribuce uzlíků
Intersticiální pneumonitis • 1960 Liebow 5 typů: UIP DIP LIP GIP BIP (BOOP) • nové dělení idiopatických IP: • UIP, DIP/RB-ILD, AIP, NSIP, (COP – BOOP) • infekční • virové, mykoplazmové • IP s enviromentální expozicí • silikóza, azbestóza, hypersenzitivní pneumonitida, polékové reakce, GIP • IP při systémových onemocněních pojiva • IP při imunodeficienci • LIP
UIP / IPF: HRCT převaha fibrózy nad alveolitidou • voština • nepravidelné ztluštění: – interlobulárních sept – interlobií
• intralobulární retikulace • pruhy, trakční změny – parenchym – trakční bronchi(ol)ektázie
UIP / IPF – aktivita, reverzibilita • zastření mléčného skla (ground glass opacity, GGO) – aktivní, potenciálně reverzibilní změny - alveolitida, ale i intersticiální fibroblastické a fibrotické změny – zřídka u UIP / IPF !!!
Nespecifická intersticiální pneumonitida • NSIP je diagnóza per exclusionem, histologicky nelze nález zařadit k UIP, DIP, AIP, BOOP/COP, atd. • velmi často u onemocnění pojiva • příznivá prognóza, odpověď na léčbu steroidy • časová homogenita změn – shodné stádium v celých plicích • převaha GGO, méně fibrózy, ale trakční bronchiolbronchiol- bronchiektázie, většinou chybí voština, bazální a periferní predominance
Sarkoidóza - HRCT • hladké/uzlíkovité peribronchovaskul. zesílení, zejména centrálně • perilymfatická distribuce uzlíků • predominance v horních lalocích • lymfadenopatie • větší uzly až konsolidace • mléčné sklo • zn. fibrózy
Uzlíky • ložiska o velikosti 1 – 10 mm • miliární velikost (1(1-2mm), drobné, velké • pravidelné, nepravidelné, kavitující, intersticiální, acinární • distribuce náhodná -random perilymfatická centrilobulární
Uzlíky - perilymfatická lokalizace • hlavní intesticiální kompartmenty – centrilobulárně – v septech a subpleurálně – peribronchovaskulárně
• nepravidelná (patchy) distribuce • Dif. dg.: – – – –
sarkoidóza Ca lymfangiopatie pneumokoniózy amyloidóza
Sarkoidóza
Akutní fáze, GG
Subakutní fáze, CL uzlíky
Subakutní fáze, CL uzlíky
Chronická f.
Uzlíky - centrilobulární lokalizace • uvnitř lobulů • není subpleurální lokalizace • Dif. dg.: • treetree-in in--bud (TBC, bronchiolitidy) • hypersenzitivní pneumonitida (EAA) • respirační bronchiolitida • vaskulitídy • edém, talkóza, azbestóza • obliterující, konstriktivní bronchiolitída (BO)
TBC – bronchogenní šíření
Bronchiektázie+bronchiolitida tree--in tree in--bud
Miliární TBC
Uzlíky – náhodná lokalizace • • • •
pravidelná, uniformní distribuce nelze vysledovat predilekci je také subpleurální postižení Dif. dg.: – miliární TBC, plísně – miliární mikrometastázy
Idiopathic interstitial pneumonia. What is the effect of a multidisciplinary approach to diagnosis? Flaherty et al., Am J Respir Crit Care, 2004
• • • •
prospektivní hodnocení , 58 pts se susp. IPF klinik, radiolog, histopatolog konsenzuální konečná diagnóza IPF u 30 pts správná dg. před histopat. hodnocením: – klinik 75 %, radiolog 48 % – patolog změnil závěr u 19 % !!
• při klinickoklinicko-radiologické shodě u IPF není třeba plicní biopsie • histologie má nadále cenu u non IPF případů
Interstitial lung disease: Effect of thin section CT on clinical decision making Aziz et al, Radiology, 2005 • retrospektivní dotazníková studie, 168 pts s ILD • klinické hodnocení pravděpodobnosti dg. před a po zhodnocení HRCT radiologem • HRCT změnilo první klinickou dif. dg možnost v polovině případů
Shrnutí • • • • •
konec poštovní komunikace týmová spolupráce vysoce specifický obraz UIP/IPF sarkoidóza řada dalších dg. stanovitelná bez plicní biopsie při klinicko – radiologické shodě
... a je to !!!
