No title

��

��

��

��

��

OTORINOLARYNGOLOGIE A FONIATRIE V SOUÈASNÉ PRAXI Editor: Doc. MUDr. Dr. med. Ale Hahn, CSc. Autorský kolektiv: MUDr. Dr. med. Ale Èoèek Doc. MUDr. Dr. med. Ale Hahn, CSc. MUDr. Jiøí Jenovský, CSc. MUDr. Luká Otruba MUDr. Ivan Prùcha MUDr. Petr Schalek MUDr. Ivan ejna, CSc. Prof. MUDr. Karel onka, DrSc. MUDr. Zuzana Veldová MUDr. Jana Voldánová MUDr. Jaromír Zahradil Recenzovali: MUDr. Michal Navara, Ph.D. MUDr. Karel Podhola

Nakladatelství i autoøi dìkují Skupinì ÈEZ za finanèní podporu, která umonila vydání této publikace. © Grada Publishing, a.s., 2007 Obrázek na obálce © Ak. mal. Josef Velèovský Obrázky 11.3, 12.112.3, 13.1, 13.2, 13.813.10, 13.18, 15.1, 15.17, 15.19, 15.22 a 15.28 pøekreslila podle návrhù autorù Jana Nejtková. Obrázky 13.513.7, 13.1113.14 a 13.22 pøekreslila Monika Hoøèicová. Ostatní obrázky dodali autoøi. Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2752. publikaci Odpovìdná redaktorka Mgr. Boena Bartoová Sazba a zlom Blaena Posekaná Poèet stran 392 1. vydání, Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. pouité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøísluných vlastníkù, co není zvlátním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství ádné právní dùsledky. Vechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být ádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi roziøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

(tištěná verze) ISBN 978-80-247-0529-3 (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN 978-80-274-6757-4 © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Seznam zkratek a znaèek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 I. ÈÁST SLUCHOVÉ A ROVNOVÁNÉ ÚSTROJÍ Klinická anatomie, fyziologie a vyetøovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1

Anatomie ucha (A. Hahn, I. ejna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Anatomie zevního ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Anatomie støedního ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Anatomie percepèní (senzorineurální) èásti orgánu sluchu a rovnováného ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Labyrint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Cortiho orgán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.3 Stria vascularis a Reissnerova membrána . . . . . . . . . . . . . 1.3.4 Polokruhové kanálky, utriculus, sacculus . . . . . . . . . . . . . 1.3.5 Jádra a dráha rovnováného ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.6 Sluchový nerv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.7 Sluchová jádra a sluchová dráha . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . 21 . . 21 . . 21 . . . . . . . .

. 22 . 22 . 23 . 23 . 23 . 24 . 24 . 25

2

Fyziologická akustika (I. ejna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.1 Vlastnosti sluchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.2 Základní pojmy a jednotky fyziologické akustiky . . . . . . . . . . . . . . . 28

3

Fyziologie a patofyziologie rovnováhy (A. Hahn) 3.1 Syndromologie rovnováných poruch . . . . 3.1.1 Periferní porucha rovnováhy . . . 3.1.2 Centrální porucha rovnováhy . . . 3.1.3 Smíená porucha rovnováhy . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. 31 . 32 . 32 . 33 . 33

4

Vyetøovací metody sluchového orgánu a sluchové funkce (I. ejna) 4.1 Vyetøování funkce Eustachovy trubice . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Vyetøování sluchu subjektivními metodami . . . . . . . . . . . 4.2.1 Sluchová zkouka øeèí . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Zkouka ladièkami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Prahová tónová audiometrie . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.4 Nadprahové audiometrické metody . . . . . . . . . . . 4.2.5 Békésyho audiometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.6 Slovní audiometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Vyetøování sluchu objektivními vyetøovacími metodami . . . . 4.3.1 Impedanèní audiometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 Elektrofyziologické (objektivní) vyetøovací metody . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. 35 . 35 . 36 . 36 . 36 . 36 . 39 . 40 . 41 . 43 . 43 . 45

5

Klasifikace a hodnocení sluchové léze (I. ejna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

6

Základy rehabilitace sluchu (I. ejna) . . . . 6.1 Rehabilitace sluchovì postiených dìtí . 6.1.1 Kochleární implantát . . . . . 6.2 Rehabilitace dospìlých . . . . . . . . . 6.3 Psychosociální dùsledky sluchových vad

7

Vyetøení rovnováného ústrojí (A. Hahn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Oèní vyetøení a vyetøení oèních pohybù, okulovestibulárního reflexu (nystagmu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Spontánní nystagmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Nystagmus polohový a polohovací . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Instrumentální vyetøení indukovaných nystagmù . . . . . . . . . . . 7.2.1 Rotaèní zkouka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 Kalorická zkouka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Vyetøení posturálních reflexù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.1 Poèítaèová posturografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3.2 Kraniokorpografie (CCG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Dalí vyetøení potøebná v diagnostice závratí . . . . . . . . . . . . .

8

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

51 51 51 52 53

. . . . 55 . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

55 56 56 57 57 57 59 59 59 62

Lícní nerv (I. ejna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 8.1 Vyetøování poruch funkce lícního nervu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

II. ÈÁST SPECIÁLNÍ Onemocnìní uní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 9

Zevní ucho nemoci zevního ucha (L. Otruba) . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Zánìty boltce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1 Perichondritida a flegmóna boltce . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2 Erysipel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.3 Chondrodermatitis nodularis helicis m. Winkler . . . . . . 9.2 Zánìty zevního zvukovodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.1 Otitis externa diffusa bakteriální a virový zánìt zvukovodu 9.2.2 Otitis externa mycotica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.3 Furunkl zevního zvukovodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.4 Herpes zoster oticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.5 Ekzém zevního zvukovodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.6 Otitis externa maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Specifické chronické zánìty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.1 TBC a II. stadium syfilitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.2. Cholesteatom zevního zvukovodu . . . . . . . . . . . . . . . 9.4 Traumata zevního ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5 Cizí tìlesa zevního ucha a cerumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6 Nádory zevního ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6.1 Benigní nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6.2 Prekancerózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6.3 Maligní nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7 Kongenitální anomálie zevního ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67 67 67 67 68 68 69 70 70 70 70 70 71 71 71 71 72 72 72 73 73 74

10

Støední ucho nemoci støedního ucha (L. Otruba) . . . . . . . . . . . . 10.1 Poruchy ventilace a drenáe støedouí . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.1 Akutní tubární katar (serotympanon) . . . . . . . . . . . 10.1.2 Otitis media secretorica (seromukotympanon, glue ear ) 10.1.3 Tuba auditiva patens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Nespecifické zánìty støedouí a systému mastoidálních sklípkù . . 10.2.1 Otitis media acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.2 Otitis media chronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Chirurgická léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.1 Sanace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.2 Rekonstrukce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Zánìtlivé otogenní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.1 Mastoiditida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.2 Labyrintitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.3 Epidurální empyém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.4 Otogenní meningitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.5 Otogenní trombóza sinus sigmoideus . . . . . . . . . . . 10.4.6 Otogenní mozkový absces . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.7 Petrositida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5 Specifická zánìtlivá onemocnìní støedouí a granulomatózy . . . . 10.5.1 Tuberkulóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.2 Syfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.3 Wegenerova granulomatóza . . . . . . . . . . . . . . . . 10.6 Nezánìtlivá onemocnìní pouzdra labyrintu . . . . . . . . . . . . . 10.6.1 Otoskleróza (otospongióza) . . . . . . . . . . . . . . . . 10.7 Traumata støedouí a pyramidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.7.1 Fraktury pyramidy kosti skalní . . . . . . . . . . . . . . 10.7.2 Traumata støedouí a bubínku . . . . . . . . . . . . . . . 10.8 Tumory støedouí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.8.1 Glomus Tumor (nonchromafinní paragangliom) . . . . . 10.8.2 Karcinom støedního ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.9 Kongenitální anomálie støedouí a zevního ucha . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 77 . 77 . 77 . 78 . 81 . 81 . 81 . 83 . 87 . 88 . 89 . 89 . 89 . 91 . 91 . 92 . 93 . 93 . 94 . 95 . 95 . 96 . 96 . 97 . 97 . 99 . 99 100 101 101 102 103

11

Onemocnìní vnitøního ucha (A. Hahn, I. ejna) . . . . . . . 11.1 Akutní labyrintitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Ménièrova choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Krvácení do labyrintu apoplexia labyrinthi . . . . . . 11.4 Vazospastické onemocnìní labyrintu . . . . . . . . . . 11.5 Toxické pokození kochleovestibulárního analyzátoru . 11.5.1 Toxická antibiotika . . . . . . . . . . . . . . 11.5.2 Ototoxické léky a látky . . . . . . . . . . . . 11.6 Zánìtlivá pokození kochleovestibulárního analyzátoru 11.6.1 Herpes zoster oticus . . . . . . . . . . . . . . 11.6.2 Neuronitis vestibularis . . . . . . . . . . . . . 11.6.3 Ostatní virové infekce . . . . . . . . . . . . . 11.6.4 Komplikace bakteriálních infekcí . . . . . . . 11.7 Tumor statoakustického nervu . . . . . . . . . . . . . . 11.8 Pokození z nadmìrného hluku . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

105 105 105 107 108 109 109 109 110 110 111 111 112 113 115

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

11.9 11.10 11.11 11.12 11.13 11.14 11.15

12

Náhlá idiopatická nedoslýchavost èi hluchota . Presbyacusis a socioacusis . . . . . . . . . . . . Symptomatické kochleovestibulární poruchy . . Centrální vady sluchu . . . . . . . . . . . . . . Geneticky podmínìné vady sluchu . . . . . . . Embryonálnì a perinatálnì získané vady sluchu Traumatické postiení vnitøního ucha . . . . . . 11.15.1 Komoce labyrintu . . . . . . . . . . . 11.15.2 Akutrauma . . . . . . . . . . . . . . . 11.15.3 Barotrauma . . . . . . . . . . . . . . 11.15.4 Kesonová nemoc . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

117 118 118 120 120 121 121 121 122 122 123

Nos a vedlejí dutiny nosní (P. Schalek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Základy anatomie a fyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Vrozené vady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.1 Choanální atrézie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.2 Meningokély, encefalokély . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.3 Nosní pítìle, cysty a gliomy . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.4 Roztìpové vady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Onemocnìní zevního nosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.1 Foliculitis et furunculus nasi . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.2 Erysipelas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.3 Eczema nasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.4 Herpes simplex nasalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3.5 Rinophyma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4 Rinitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.1 Rhinitis allergica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.2 Rhinitis infectiosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.3 Ostatní rýmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.5 Cizí tìlesa v dutinì nosní a paranazálních dutinách . . . . . . . . . 12.6 Onemocnìní nosního septa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.6.1 Deformity nosního septa deviatio, subluxatio, cristae et spinae septi nasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.6.2 Haematoma et abscessus septi nasi . . . . . . . . . . . . 12.6.3 Perforatio septi nasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.7 Epistaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8 Polyposis nasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9 Sinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.1 Sinusitis acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.2 Sinusitis chronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.3 Mykotické sinusitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.4 Mukokély a cysty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.5 Chirurgická léèba sinusitid . . . . . . . . . . . . . . . . 12.9.6 Komplikace sinusitid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.10 Granulomatózní zánìty v rinologii . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.10.1 Specifické zánìty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.10.2 Vaskulitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.10.3 Letální granulom støední èáry . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

127 127 131 131 132 132 132 133 133 133 134 134 134 134 135 136 138 139 139

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

139 140 141 141 142 143 144 144 145 146 146 147 150 150 151 152

12.11 Nádory nosu a paranazálních dutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 12.11.1 Benigní nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 12.11.2 Maligní nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 13

Polykací cesty (I. Prùcha) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Dutina ústní a hltan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1.1 Klinická anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1.2 Vyetøení dutiny ústní a faryngu . . . . . . . . . 13.1.3 Onemocnìní dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . 13.2 Jícen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.1 Klinická anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.2 Vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Onemocnìní jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.1 Cizí tìlesa v jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.2 Korozivní ezofagitida (oesofagitis corrosiva) . . 13.4 Nádory jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.1 Benigní nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.2 Zhoubné nádory jícnu . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.3 Faryngoezofageální divertikl (Zenkerùv divertikl)

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

157 157 157 160 161 193 193 194 197 197 201 203 203 204 204

14

Slinné lázy (A. Èoèek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1.1 Pøíuní láza (glandula parotis) . . . . . . . . . . . 14.1.2 Podèelistní slinná láza (glandula submandibularis) 14.1.3 Podjazyková slinná láza (glandula sublingualis) . . 14.1.4 Malé slinné lázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Fyziologické funkce sliny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 Vyetøovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4 Nemoci slinných láz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.1 Zánìtlivá onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.2 Sialolitiáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.3 Sialoadenózy (sialózy) . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.4 Úrazy slinných láz . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.5 Autoimunitní onemocnìní slinných láz . . . . . . 14.4.6 Dalí nenádorová onemocnìní slinných láz . . . . 14.4.7 Nádorová onemocnìní slinných láz . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

207 207 207 207 208 208 208 208 209 209 212 212 213 213 214 214

15

Hrtan a prùdunice (A. Èoèek) . . . . . . . . . . . . . . . 15.1 Anatomické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2 Základy vyetøovacích metod dolních cest dýchacích 15.2.1 Nepøímá laryngoskopie . . . . . . . . . . . 15.2.2 Pøímá (direktní) laryngoskopie . . . . . . . 15.3 Nemoci hrtanu a prùdunice . . . . . . . . . . . . . . 15.3.1 Vývojové vady hrtanu a prùdunice . . . . . 15.3.2 Zánìtlivá onemocnìní hrtanu . . . . . . . . 15.3.3 Nezánìtlivý edém hrtanu . . . . . . . . . . 15.3.4 Poruchy hrtanové inervace . . . . . . . . . 15.3.5 Úrazy a poranìní hrtanu a prùdunice . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

219 219 220 220 221 222 222 225 230 230 234

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

239 248 248 249 249 250 250

Traumatologie oblièejového skeletu (J. Zahradil) . . . . . . . . . . . . . . 16.1 Diferenciální diagnostika úrazù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2 Pøehled rùzných zpùsobù dìlení fraktur zasahujících oblièejový skelet 16.2.1 Klasické dìlení fraktur oblièejového skeletu . . . . . . . . . 16.2.2 Novìjí dìlení fraktur oblièejového skeletu . . . . . . . . . . 16.2.3 Fraktury horní, støední a dolní oblièejové etáe . . . . . . . . 16.2.4 Fraktury zasahující oènici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.5 Jiné varianty dìlení oblièejových fraktur . . . . . . . . . . . 16.3 Mechanismus úrazù a pøíèiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4 Úrazy a fyziognomie èlovìka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5 Pøíznaky a klinický obraz fraktur oblièejového skeletu . . . . . . . . . 16.5.1 Poranìní mìkkých tkání oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . 16.5.2 Krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5.3 Emfyzém (podkoní, orbitopalpebrální) . . . . . . . . . . . 16.5.4 Krepitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5.5 Porucha citlivosti v postiené oblasti oblièeje . . . . . . . . 16.5.6 Funkèní porucha èichu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.5.7 Funkèní porucha zraku diplopie . . . . . . . . . . . . . . . 16.5.8 Likvorea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.6 Diagnostika rentgenologická . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.6.1 Klasická rentgenografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.6.2 Ultrasonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.6.3 Výpoèetní tomografie (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.6.4 Magnetická rezonance (MR) . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.7 Léèba (konzervativní, operaèní) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.8 Komplikace a moné následky úrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.9 Èást speciální rùzné typy fraktur oblièejového skeletu . . . . . . . . 16.9.1 Klasické dìlení zlomenin dle Le Forta . . . . . . . . . . . . 16.9.2 Fraktura nosních kùstek (NK) . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.9.3 Fraktura zygomatického oblouku . . . . . . . . . . . . . . . 16.9.4 Fraktura pøední stìny maxilárního sinu . . . . . . . . . . . . 16.9.5 Sagitální zlomenina horních èelistí . . . . . . . . . . . . . . 16.9.6 Fraktura pøední stìny frontálního sinu . . . . . . . . . . . . 16.9.7 Fraktura dolního okraje oènice (marginální) . . . . . . . . . 16.9.8 Fraktura zygomatikomaxilárního komplexu (fraktura trojnoky tripod fracture) . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.9.9 Fraktura nazomaxilárního komplexu . . . . . . . . . . . . . 16.9.10 Fraktury typu blow-out . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

253 253 254 254 254 254 255 255 255 256 259 259 259 260 260 260 261 261 264 265 265 266 267 268 268 268 268 268 272 275 276 276 277 279

15.4

16

15.3.6 Nádory hrtanu a prùdunice . . . . . . . . Metody zajitìní dýchacích cest pøi jejich obstrukci 15.4.1 Endotracheální intubace . . . . . . . . . . 15.4.2 Tracheostomie . . . . . . . . . . . . . . . 15.4.3 Punkèní dilataèní tracheostomie (PDT) . . 15.4.4 Koniotomie, koniopunkce . . . . . . . . . 15.4.5 Bronchoskopie rigidním tubusem . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . 279 . . . 281 . . . 282

17

Nemoci a chirurgie títné lázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1 Nemoci títné lázy (J. Jenovský) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.1 Vyetøovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.2 Struma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.3 Hypotyreóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.4 Hypertyreóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.5 Gravesova-Basedowova nemoc . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.6 Hypertyreóza na podkladì toxického (independentního, autonomního) adenomu nebo multifokální independence (polynodózní toxická struma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.7 Nádory títné lázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1.8 Pooperaèní hypoparatyreóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2 Chirurgie títné lázy a pøítítných tìlísek (A. Èoèek) . . . . . . . . . . 17.2.1 Anatomické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2.2 Typy operací títné lázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2.3 Komplikace chirurgie títné lázy . . . . . . . . . . . . . . . .

. . 291

. . 291 . . . . .

. . . . .

291 296 297 301 302

. . . . . . .

. . . . . . .

304 307 308 309 309 310 311

18

Onemocnìní lymfatických uzlin v ORL oblasti krèní lymfadenopatie (J. Voldánová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1 Nenádorové lymfadenopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 Nádorové zvìtení lymfatických uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2.1 Hodgkinova choroba (maligní lymfogranulom) . . . . . . . 18.3 Non-hodgkinské lymfomy (NHL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.4 Metastaticky postiené lymfatické uzliny . . . . . . . . . . . . . . . 18.4.1 Metastázy do uzlin z oblasti hlavy a krku . . . . . . . . . . 18.4.2 Metastázy do uzlin ze vzdálených orgánù . . . . . . . . . . 18.4.3 Metastázy do uzlin bez známého primárního loiska nádoru

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

313 320 321 323 324 325 326 326 326

19

Vývojové anomálie krku (A. Èoèek) 19.1 Mediální krèní cysty a pítìle 19.2 Laterální pítìle a cysty . . . 19.3 Heterotopie títné lázy . . . 19.4 Dalí vývojové anomálie krku

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

329 329 330 332 333

20

Obstrukèní spánková apnoe (OSA) (K. onka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 20.1 Základní charakteristika a pøíznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 20.2 Vyetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

21

Foniatrie (Z. Veldová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1 Øeè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.1 Poruchy vývoje øeèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.2 Poruchy øeèi postihující povrchovou strukturu øeèi organického pùvodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.3 Poruchy øeèi pøi sníeném intelektu . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.4 Poruchy plynulosti øeèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.5 Neurózy øeèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.6 Psychogenní poruchy øeèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . 339 . . 339 . . 343 . . . . .

. . . . .

345 349 349 351 351

21.2 21.3

21.4

21.1.7 Afázie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.8 Poruchy øeèi provázející duevní choroby . . . . 21.1.9 Poruchy øeèi u geneticky podmínìných syndromù Sluch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3.1 Organické poruchy hlasu . . . . . . . . . . . . . 21.3.2 Funkèní poruchy hlasu u dìtí a mladistvých . . . 21.3.3 Psychogenní poruchy hlasu . . . . . . . . . . . . Monosti léèby hlasových profesionálù v ambulantní praxi 21.4.1 Organická onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . 21.4.2 Funkèní poruchy hlasu u hlasových profesionálù .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

351 352 352 352 359 361 365 366 368 370 371

Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

Zkratky

13

Seznam zkratek a znaèek AAOO ABCD ABLB AGC AIDS ALC ALS ANCA ANSI ASLO AT ATB AV AVC BAEP BAHA BERA C CCG CEA CERA CI CIC CMV CMV CNS CPG CPIL CRP CT CWD CWU dB DC DLI DM DMO

Americká akademie pro oftalmologii a otolaryngologii oznaèení jednotlivých filtrù hlukomìru (Alternate Binaural Loudness Balance Test) Fowlerova zkouka Automatic Gain Control (Acquired Immune Deficiency Syndrome) syndrom získaného selhání imunity (Automatic Loudness Control) oznaèení sluchadel amyotrofní laterální skleróza antineutrofilní cytoplazmatické protilátky mezinárodní akustická norma antistreptolysin adenotomie (odstraòování nosní mandle) antibiotika adenoidní vegetace (Automatic Volume Control) oznaèení sluchadel akusticky evokované potenciály kmene mozkového typ sluchadel (Brainstem Evoked Responses Audiometry) evokované sluchové odpovìdi kmene mozkového compression kraniokorpografie korcinoembryonální antigen (Cortical Auditory Evoked Response) korové odpovìdi na zvukové podnìty (Cochlear Implant) kochleární implantát (Completely In The Canal) sluchadlo kompletnì schované uvnitø zvukovodu cévní mozková pøíhoda cytomegalovirus (panel herpetických virù) centrální nervový systém (computer posturography ) poèítaèová posturografie kreatinin fosfokináza sérum reaktivní protein poèítaèová tomografie Canal Wall Down Canal Wall up decibel jednotka hluku dýchací cesty rozliení minimální postøehnutelné zmìny intenzity diabetes mellitus dìtská mozková obrna nebo té viz LMD

14

Otorinolaryngologie a foniatrie v souèasné praxi

DPOAE

(Distortion Product of Otoacoustic Emissions) distorzní produkt otoakustické emise DSP (Digital Signal Processing) digitální zpracování signálu EcochG elektrokochleografie EEG elektroencefalografie EMG elektromyografie ENG elektronystagmografie ENoG elektroneuronografie ERA Electrical Response Audiometry FNAB punkèní biopsie tenkou jehlou FNAC punkèní cytologie tenkou jehlou Fo (Fundamental Frequency) výka (frekvence) hrtanového tónu FW sedimentace erytrocytù HCD horní cesty dýchací HCG lidský choriogonadotropin HIV virus zpùsobující syndrom získané imunodeficience HL Hearing Level HP hlasový profesionál HPV (Human Papillomavirus) lidský papilomavirus (panel herpetických virù) HRCT poèítaèová tomografie s vysokým stupnìm rozliení HSV herpes varicella virus HTL (Hearing Threshold Level) sluchový práh Hz hertz jednotka kmitoètu (frekvence) ICS (Inhalant Corticosteroid) inhalaèní kortikosteroidy IKH inspiraèní køeè hlasivek INH (National Institute of Health) Národní zdravotní institut USA ISO International Standard Organisation LAEP (Long Auditory Evoked Potencials) viz CERA LDC Loudness Discomfort Control) LDH laktát dehydrogenáza LDL (Loudness Discomfort Level) hladina nepøíjemného poslechu LED Light Emitting Display LMD lehká mozková dysfunkce LPRD (Laryngo-pharyngeal Reflux Disease) reflexní choroba jícnu LTAS (Long Time Averaged Spectrum) metoda analýzy dlouhodobého spektra mA miliampér tisícina jednotky intenzity elektrického proudu MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) extranodální forma maligního lymfomu MCL (Most Comfortable Level) hladina pøíjemného poslechu MDVP (Multi-dimensional Voice Processing) multidimenzionální analýza hlasu MESA myoepitelová sialoadenitida MR, MRI magnetická rezonance NARES nealergická rýma se syndromem eozinofilie NOAH registrované jméno poèítaèového programu pro nastavování sluchadel OA osobní anamnéza

Zkratky

OAE ORL OVØ Pa PC PORP PP PTA RA RS RTG, rtg SDB SISI SONO SSEP TBC TD TDT TE TEOAE TORP TSH UEP VCD VDN VFI W WHO

15

Otoacoustic Emissions) otoakustické emise otorinolaryngologie uní, nosní, krèní lékaøství opodìný vývoj øeèi pascal jednotka tlaku Peak Clipping Partial Ossicular Replacement Prosthesis) Push Pull (Pure Tone Average) prùmìrná ztráta pro èisté tóny rodinná anamnéza roztrouená skleróza rentgen, rentgenový (Sleep Disorderes Breating) spánkové dýchací obtíe Short Increment Sensitivity Index) sonografie (Steady State Evoked Potentials) ustálené potenciály tuberkulóza Treshold of Discomfort Tone Decay Test tonzilektomie (odstraòování krèních mandlí) (Transiently Evoked Otoacoustic Emissions) transientní evokované otoakustické emise Total Ossicular Replacement Prosthesis) tyreoideu stimulající hormon (Union of European Phoniatrists) Unie evropských foniatrù (Vocal Cords Dysfunction) paradoxní pohyby hlasivek vedlejí dutiny nosní velofaryngeální insuficience watt jednotka výkonu (World Health Organisation) Mezinárodní zdravotnická organizace

Pøedmluva

17

Pøedmluva Kniha je urèena iroké obci lékaøù, pøedevím otorinolaryngologùm, foniatrùm, praktickým lékaøùm, a oborùm souvisejícím, tj. stomatologùm a pediatrùm. Pro terénní specialisty, ale i lékaøe lùkových oddìlení je zdrojem moderních poznatkù v oboru. V souvislosti s právì dokonèovanou zásadní rekonstrukcí postgraduálního vzdìlávání v oboru se publikace stane jistì vítaným zdrojem pro odbornou pøípravu na akreditovaných pracovitích. Monografie je rovnì urèena studujícím lékaøství. Je rozdìlena do dvou desítek kapitol vystihujících celou íøi oboru. Navíc byla zaøazena i obsáhlá kapitola s foniatrickou problematikou, onemocnìním títné lázy, krèních uzlin a syndromem spánkové apnoe. Na jejím vzniku se podíleli pøedevím lékaøi ORL kliniky UK 3. lékaøské fakulty a FNKV a dále s naí klinikou spolupracující odborníci. Podìkování vydavatele patøí pøedevím vedoucím pracovníkùm nakladatelství Grada Avicenum za jejich poèáteèní impulz a následnou iniciativu, která umonila vydání této knihy. Uznání patøí i redakènímu kolektivu: vzhledem k postupnému roziøování publikace a obsáhlé obrazové dokumentaci nebyl úkol zrovna lehký. Ekonomická nároènost monografie byla velmi vysoká bez pochopení a podpory naich partnerù bychom nemohli dílo vydat. V neposlední øadì patøí mùj dík spoluautorùm za jejich píli a odpovìdnost, se kterou pøijali mou výzvu ke spolupráci a se kterou splnili zadané téma. Oponenti odvedli nejen standardní práci, ale pøispìli rovnì svými konstruktivními pøipomínkami k rozíøení a zkvalitnìní pøedkládaného díla. Ètenáøùm bych chtìl popøát dobrou pohodu pøi studiu, a aby v monografii nali co nejvíce potøebných informací.

Ale Hahn listopad 2006

*

I. ÈÁST SLUCHOVÉ A ROVNOVÁNÉ ÚSTROJÍ Klinická anatomie, fyziologie a vyetøovací metody

Anatomie ucha

1

21

Anatomie ucha A. Hahn, I. ejna

1.1

Anatomie zevního ucha

Uní boltec se nalézá po stranì hlavy, mezi èelistním kloubem a mastoideálním výbìkem. Základ uního boltce tvoøí chrupavka, která je krytá kùí, na vnitøní stranì boltce je pevnì pøirostlá, na zadní pohyblivá. Tupá poranìní pøední strany boltce mohou vést ke krvácení do vrstvy mezi kùí a chrupavkou, tzv. othematom. Vnìjí zvukovod zaèíná nálevkovitým ústím cavum conchae. Má chrupavèitou a kostìnou èást, které spolu tvoøí tupý úhel, a tak je bubínek chránìn pøed pøímým poranìním. Délka zvukovodu je 2535 mm, prùmìr 7 mm. V kùi zvukovodu jsou mazové a potní lázky, které produkují uní maz. Chrupavka zevního zvukovodu má pøímé spojení s okolní tkání. Tìké bakteriální infekce zevního zvukovodu se tak mohou pøímou cestou íøit do pøíuní lázy a k bázi lební, kde mohou zpùsobovat tìké, ivot ohroující komplikace. Bohatì vytvoøeno je lymfatické a cévní zásobení boltce a chrupavèité èásti zvukovodu. Ke zduøení pøísluných regionálních uzlin dochází èasto pøi infekci zvukovodu. Senzitivní inervace je zajiována: n. trigeminus, n. auricularis magnus, n. vagus, n. facialis. Kostìnou èást zvukovodu tvoøí zadní horní stìna, laterální stìna atiku, antra a pneumatický systém. Pøi støedouním zánìtu je monost prùniku infekce do zevního zvukovodu, pøi akutní mastoiditidì dochází ke sníení zadní horní stìny zvukovodu nebo vytvoøení pítìle. íøící se cholesteatom mùe zcela destruovat zadní stìnu zvukovodu. Pøední stìna kostìného zvukovodu je tvoøena èástí jamky èelistního kloubu, proto pøi poranìní dolní èelisti dochází èasto k její zlomeninì.

1.2

Anatomie støedního ucha

Støedouní dutina je vyplnìna vzduchem a vyrovnávání tlaku s vnìjím prostøedím zajiuje Eustachova trubice. Je tvoøena ze dvou tøetin chrupavkou a z jedné tøetiny kostìnou èástí. Spojení kostìné a chrupavèité èásti tvoøí istmus, který je predilekèním místem pro tubární zánìty. Funkce tubárního ústí je ovlivòována èinností svalù m.tensor veli palatinia m. levator veli palatini. Støedouní dutina je umístìna v kosti skalní mezi zevním a vnitøním uchem a topograficky je èlenìna na tøi èásti: recessus epitympanicus, mezotympanicus a hypotympanicus. Laterální stìnu støedouí tvoøí bubínek, hypotympanum má tìsný vztah k bulbus venae jugularis. Bubínek se skládá z pars tensa, která tvoøí vìtí èást bubínku a fibrózního anulu, který je uloen v sulcus tympanicus. Dalí èástí bubínku je pors flaccida (Shrapnellova membrána), kde není lamina propria. Bubínek je tvoøen stratum cutaneum, jen odpovídá svých charakterem kùi zevního zvukovodu, lamina propria se zevní radiální a vnitøní cirkulární vrstvou. Vnitøní strana bubínku je tvoøena stratum mucosum. Mediální stìna støedouí promontorium je laterální stìnou labyrintu. Støedouní dutina je vystlaná epitelem v oblasti ústí tuby

22


Obr. 1.1 Blanitý labyrint øasinkovým, s øídkým zastoupením pohárkových bunìk a submukózních lázek. Mukóza leí pøímo na periostu a vytváøí tak mukoperiost. Pøi chronickém podtlaku ve støedouí se zmnoují pohárkové buòky a lázky, dochází k edému, transsudaci, exsudaci. Dlouhodobá pøítomnost tekutiny ve støedním uchu chronická sekretorická otitida, vede k pøevodnímu typu nedoslýchavosti a dlouhodobì k trvalým anatomickým zmìnám. Cévní zásobení je z a. basilaris, a. maxillaris, a. tympanica. Venózní odtok je tvoøen vv. meningeae mediae do venózních splavù a do bulbu v. jugularis. Nervové zásobení sliznice zajiují n. glossopharyngicus a n. trigeminus. Pneumatizace mastoideálního výbìku se vyvíjí delí dobu a teprve od 2. do 5. roku vìku vytváøí typickou spongióznì pneumatizovanou strukturu. Ukonèen bývá mezi 6.12. rokem ivota, kdy v koneèném stadiu nacházíme pneumatizace rùzného stupnì, od bohaté po utlumenou.

1.3

Anatomie percepèní (senzorineurální) èásti orgánu sluchu a rovnováného ústrojí

1.3.1 Labyrint Periferní sluchový analyzátor, vnitøní ucho, je uloeno ve spánkové kosti. Má u vech savcù stavbu podle stejného principu. Je to trubice stoèená do stoupající spirály. Rùzní ivoèichové mají rùzný poèet závitù od 1,5 do 4. Hlemýï èlovìka má 3,5 závitu a prùmìrnou délku 35 mm. Spirální trubice je podélnì rozdìlena na dvì poschodí kochleární

Anatomie ucha

23

pøepákou scale. Na ní je vlastní sluchový orgán, podle objevitele nazývaný orgán Cortiho. Na zaèátku spirály vedou ze støedouní dutiny do obou poschodí okénka uzavøená blankami. Okénko horního poschodí (scala vestibuli) je oválné a jeho blanka je srostlá s ploténkou tømínku. Okrouhlé okénko v dolním poschodí (scala tympani) je kryto jen blankou. Na vrcholu hlemýdì jsou spojeny helikotrematem. Obì okénka jsou umístìna na promontoriu støedouí a oddìlují tekutiny vnitøního ucha od vzduného støedouí. Osou spirály hlemýdì je kostìný kuel modiolus, ve kterém vedou cévy a n. cochlearis. Uvnitø scala tympani a vestibuli je perilymfa, uvnitø scala media je endolymfa. Scala media je ohranièena na spodinì bazilární membránou, na které spoèívá vlastní Cortiho orgán. Laterální stìnu tvoøí stria vascularis, horní stìna je oddìlena Reissnerovou membránou od scala vestibuli. Perilymfa má nízký obsah draslíku a vysoký obsah sodíku, sloení je blízké extracelulární tekutinì. Endolymfa má vysoký obsah draslíku a vysoký obsah sodíku, který je udrován èinností sodíkodraslíkové pumpy, lokalizované ve stria vascularis.

1.3.2 Cortiho orgán Cortiho orgán je uloen v blanitém hlemýdi na bazilární membránì. Je to blanitý tunel, na jeho spodinì jsou v bazilární membránì umístìny nosné buòky, které umoòují kmitání. Bazilární membrána vede od kostìné lamina modioli do ligamentum spirale. Specializované receptory jsou vláskové buòky. Blíe k modiolu je v jedné øadì zhruba 3500 vnitøních vláskových bunìk. Perifernìji ve tøech øadách asi 1518 tisíc zevních vláskových bunìk. Vláskové buòky mají celkem jednotnou stavbu: na vrcholu trèí kutikuly, ze kterých vyènívají stereocilie. Výrazné uspoøádání mitochondrií potvrzuje významný metabolimus. Na bázi vláskových bunìk se pøikládají zakonèení neuronù z ganglia spirale. Vnitøní vláskové buòky mají vlákna pøevánì z aferentních neuronù, zevní z eferentních. Nad Cortiho orgánem se klene membrána tectoria související s ním zanoøením stereocilie a pomocí trabekul.

1.3.3 Stria vascularis a Reissnerova membrána Stria vascularis je tvoøena vaskularizovaným epitelem, který vystýlá laterální stìnu ductus cochlearis. Epitel obsahuje povrchové marginální buòky, které vyluèují do endolymfy draslík. Je to iontová pumpa, která v endolymfì udruje vysokou koncentraci draslíku a nízkou sodíku. Reissnerova membrána oddìluje scala media od scala vestibuli a tvoøí strop ductus cochlearis. Je velmi elastická a kopíruje pohyby nitrouních tekutin.

1.3.4 Polokruhové kanálky, utriculus, sacculus Horní èást labyrintu je tvoøena tøemi polokruhovými kanálky. Jejich rozíøené èásti (ampuly) registrují rotaèní pohyby tìla. Dva z nich jsou orientovány svisle vertikálnì, jeden vodorovnì horizontálnì. Horizontální kanálek není situován pøesnì vodorovnì, ale je odklonìn o 30° nad horizontálou. Zadání pro tento kanálkový systém je vnímat rotaèní pohyby a jejich kombinace. Vlastními èivými elementy jsou ampuly polokruhových orgánù (obr. 1.2).

24


Obr. 1.2 Ampula

Obr. 1.3 Makula

Rotaèní zrychlení a zpomalení dává vzniknout potenciálové zmìnì, která se pøevádí do rovnováných efektorù, a tedy smìrem ke kosternímu svalstvu oblasti pánve a dolních konèetin (viz dále) a pøes tzv. mediální (fasciculus longitudinalis medialis) do okohybných jader a k dalím èástem rovnováného ústrojí. Tok tìchto informací je obousmìrný. Dalí souèástí vestibulárního èidla jsou dva tíhové váèky (viz obr. 1.1) situované v pøedsíni (vestibulum) labyrintu na rozhraní mezi jeho èástí sluchovou a rovnovánou. Váèky se nazývají utriculus a sacculus a jejich úkolem je registrovat lineární zrychlení èi zpomalení. Vlastní èivé elementy jsou uloeny v tzv. makule (obr. 1.3). Podobnì jako kanálky pak pøedávají biopotenciálovou zmìnu do efektorù rovnováného systému. Tímto zpùsobem je realizována detekce pohybu lidského organismu v trojrozmìrném prostoru.

1.3.5 Jádra a dráha rovnováného ústrojí Rovnováný nerv je tvoøen bipolárními neurony vycházejícími z tzv. Scarpeova ganglia. Odstupuje z ampulárních a makulárních èástí rovnováného analyzátoru a probíhá spoleènì se sluchovým nervem vnitøním zvukovodem. Na spodinì ètvrté komory vstupuje do ètyø párových jader. Odsud probíhají èetné obousmìrné spojení k míe, mozeèku, podkoøí a kùøe mozkové. Centrální èást rovnováného ústrojí je uloena v temporookcipitální oblasti.

1.3.6 Sluchový nerv Je tvoøen centrálními výbìky bipolárních bunìk spirálního ganglia, které je uloeno uvnitø kostìného modiolu hlemýdì. Je tvoøen asi 30 tisíci vlákny, pøevánì aferentními. Nìkolik set je eferentních z nucleus olivaris superior a konèí synapsemi na vláskových buòkách. Sluchový nerv po krátkém prùbìhu vnitøním zvukovodem vstupuje svými aferentními vlákny do komplexu sluchových jader.

Anatomie ucha

25

Obr. 1.4 Sluchová dráha a záznam akustických evokovaných potenciálù mozkového kmene

1.3.7 Sluchová jádra a sluchová dráha Komplex sluchových jader je uloen v laterální prodlouené míe na spodinì ètvrté komory. Morfologicky se lií dorzální a ventrální èást svou histologickou stavbou i funkcí. Axony neuronù kochleárního jádra smìøují dále do komplexu jader oznaèovaných jako nucleus olivaris superior uloeného v prodlouené míe a rozdìleného na tøi podskupiny: nucleus olivaris superior medialis (kde se setkávají dráhy z obou uí a má význam pro prostorové slyení), nucleus olivaris superior lateralis,

26


nucleus medialis corporis trapezoidei. Z kochleárního jádra vystupují dráhy navzájem propojující oblasti ve kmeni mozkovém. Dalí strukturou sluchové dráhy je ccolliculus inferior uloený ve støedním mozku. Do centrálního jádra vstupují vlákna z druhostranného kochleárního jádra a ze stejnostranného nucleus olivaris superior. Corpus geniculatum mediale Vedou sem výstupy z centrálního jádra ccolliculus inferior; je souèástí mezimozku s funkcí obdobnou vem strukturám talamu. Jeho ventrální èást propojuje pøímo ccolliculus inferior s první oblastí sluchové kùry. Ostatní èásti propojují sekundární oblast sluchové kùry s mimosluchovými oblastmi mozku. Mozková kùra Je oblastí sluchu u èlovìka je ukryta v temporální oblasti a není pøesnì omezena. Má est vrstev a vlákna ze sluchové dráhy konèí ve ètvrté vrstvì. V histologické stavbì se nelií od oblasti kùry zrakové a somatosenzorické.

Fyziologická akustika

2

27

Fyziologická akustika I. ejna

Lidská øeè, hudba a hluk jsou tøi základní kategorie, do kterých zaøazujeme vechny pøirozené zvuky v naem okolí a sluchový vjem je odraz ve vìdomí èlovìka. Pøirozené zdroje zvukových signálù i elektroakustických zaøízení mají svùj výstup ve sluchovém orgánu. Vnìjí ucho pùsobí jako ochranný akustický filtr. Ve støední uchu dochází k impedanènímu pøizpùsobení. Ve vnitøním uchu dochází k filtraci a pøemìnì zvukové energie. Vlastní informaèní proces je lokalizován do sluchového nervu, sluchové dráhy a mozkové kùry. Ve vnìjím a støedním uchu jde o mechanické vibrace, ve vnitøním uchu o hydrodynamický a elektrochemický dìj. Ve vyích etáích pak o analogovì-digitální elektrochemický dìj. Uní boltec má u èlovìka pomìrnì malý akustický úèinek, který se uplatòuje pøi smìrovém slyení na vysokých kmitoètech. Ve støedním uchu má Eustachova trubice funkci ventilaèní a drenání, støedouní kùstky pøizpùsobují impedanci vzduchu vysoké impedanci vnitøního ucha. Dùleitý je pomìr ploch bubínku a ploténky tømínku. Na pøenos zvuku støedním uchem pùsobí musculus stapedius a m. tensor tympani. Jejich práh bývá zpravidla 70100 dB, kdy se napnou a ovlivní nízké kmitoèty hladiny zvuku. Reflex se vybavuje oboustrannì, jeho mohutnost je individuální. V dùsledku impedanèního pøizpùsobení støedouním systémem je 70 % energie pøeneseno do vnitøního ucha. Vykoná-li støedouní páková soustava tlak na tømínek, posune se ploténka jako píst a posun se pøenese do scala vestibuli i scala tympani. Vlnìní se íøí jako postupující vlna se vzrùstající amplitudou a do urèitého místa kochleární pøepáky, naèe se pøíkøe utlumí. Èím vyí je frekvence zvuku, tím bude maximální rozkmit blíe okének. Hlemýï je sám o sobì do znaèné míry místem frekvenèní analýzy zvuku. Charakteristické utváøení kochleárního ústrojí do spirálovitého tvaru má pøímý vliv na mechanické jevy ve vnitøním uchu pøi vstupu zvukového vlnìní.

2.1

Vlastnosti sluchu

Práh sluchu vykazuje urèitý rozptyl, závisí na zpùsobu, jakým je pøíchozí zvuk mìøen, a na øadì dalích parametrù. Napøíklad rozdíly prahu sluchu ve volném poli a sluchátkem je více ne 10 dB. Citlivost sluchu v oblasti 10005000 Hz je obrovská. Vzrùstá-li intenzita sluchu nad prahem, zvuk se stává hlasitìjí, a dosáhne nepøíjemného vjemu. Na 120 dB pøejde sluchový vjem v pocit hmatový. Práh bolesti je 140 dB. Odraz zvyující se intenzity sluchového podnìtu má vliv na odraz ve vnímání zvuku v rámci celého nervového systému a nazývá se hlasitost. Zvuky stejné intenzity mají pro rùzné kmitoèty rùznou hlasitost. Hlasitost je udávána ve fonech, intenzita zvuku v decibelech (dB). Dùleitým pojmem je maskování zvuku. Pøi znìní urèitého zvuku se práh sluchu posouvá k vyím hladinám. Tóny, které byly slyet, zanikají jsou maskovány. Maskování je závislé na rozdílu kmitoètu vnímaných zvukù a na jejich intenzitì.

28


Binaurální slyení je vlastnost sluchu pro poslech levým i pravým uchem. Umoòuje lokalizaci zdroje zvuku v prostoru na základì èasové a intenzitní interaurální diference. Vyetøování lidského sluchu pomocí speciálních pøístrojù se zabývá audiometrie. Jedna ze základní audiometrických metod je zjiování prahu sluchu, event. zjitìní rozdílu v prahu sluchu oproti prahu normálnímu. Grafický zápis mìøení se nazývá audiogram.

2.2

Základní pojmy a jednotky fyziologické akustiky

Zvuk je pøedmìtem studie akustiky, která je souèástí fyziky. Fyziologická akustika zkoumá, jak se zvuk dostane do zvukového analyzátoru sluchového orgánu, jak se tam zmìní na sluchový vjem a jak je tento vjem dále zpracováván, aby pøinesl ádoucí informace pro CNS. Zvuk je z hlediska fyziologické akustiky mechanické vlnìní pruného prostøedí, které mùe vnímat èlovìk prostøednictvím sluchu. Zvuk, jeho kmit se opakuje pravidelnì, je tón, zvuk s nepravidelným kmitáním je um. Tón má rùznou výku. Výka tónù, kmitoèet èili frekvence, je dána poètem kmitù za sekundu. Hluboké tóny mají frekvenci nízkou, vysoké frekvenci vysokou. Jednotkou frekvence je Hz (Hertz). Poèet Hz udává poèet kmitù za sekundu. Frekvenèní rozsah mladého èlovìka je 1620 000 kmitù za sekundu. Zdroj zvuku vyzaøuje zvukovou energii v podobì zvukových vln. Fyzikální velièiny, které vyjadøují vlastnosti zvukové energie, jsou: rychlost íøení zvuku, která závisí na prostøedí, v nìm se íøí, a udává se v m/s, a akustický tlak (zmìna atmosférického tlaku zpùsobená zvukem). Je to síla, která pùsobí na jednotku plochy. Udává se v pascalech (Pa). Nejslabí zvuk, který èlovìk postøehne, má zvukový tlak 2x10-5 Pa. Intenzita zvuku je energie vlnìní, která prochází v èasové jednotce jednotkou plochy kolmou na smìr jejího íøení. Udává se ve wattech na m2. Rozsah intenzity zvukù, které vnímáme, je veliký. Proto se k vyjádøení intenzity uívá logaritmické stupnice s jednotkou decibel (dB). Decibely udávají intenzitu zvuku relativnì, vzhledem k základní vztané jednotce, která odpovídá prahu sluchu èlovìka pro tón 1000 Hz, a èiní v jednotkách tlaku 2x10-5 Pa, a jednotkách intenzity 10-12 W. Intenzita zvuku v decibelech pak odpovídá 10x dekadickému logaritmu pomìru intenzity, namìøenému k intenzitì základní: 10log I/I0. Intenzita zvuku je pøímo úmìrná druhé mocninì akustického tlaku. Pro logaritmickou decibelovou stupnici se pouívá výraz hladina. Základní vztaná hladina akustického tlaku je oznaèována SPL (z angl. sound pressure level) a je rovná ji zmínìné hodnotì 2x10-5 Pa. Práh sluchu je minimální intenzita zvuku urèité frekvence, kterou je urèitá osoba schopna vnímat. Lidský sluch je nejcitlivìjí ve frekvenèní oblasti 15 kHz. Mìøení prahu sluchu je nejzákladnìjí audiologickou vyetøovací metodou. Práh bolesti je intenzita zvuku, pøi které ji vznikne bolestivý pocit. Pole sluchové je rozsah zvukù, které mùeme vnímat. Intenzitou je omezeno prahem sluchu a prahem bolesti, frekvenènì 1620 000 Hz.

Fyziologická akustika

29

Hlasitost zvuku odpovídá subjektivnì vnímané intenzitì zvuku. Udává se ve fonech. Hodnota hlasitosti ve fonech odpovídá intenzitì frekvence 1000 Hz. Vzrùst intenzity tónù rùzné frekvence zpùsobí rozdílný vjem subjektivnì vnímané hlasitosti. Hladina stejné hlasitosti je køivka, spojující body sluchového pole rùzné intenzity a frekvence, které jsou vnímány stejnì hlasitì. Son je jednotkou míry hlasitosti. Je to hlasitost tónu 1000 Hz 40 dB nad prahem sluchu. Hladina pøíjemného poslechu (MCL z angl. Most Comfortable Level) je intenzita zvuku v dB, kterou vyetøovaná osoba vnímá jako pøíjemnì hlasitou. Hladina (práh) nepøíjemného poslechu (TD z angl. Treshold of Discomfort) je pro vyetøovanou osobu nepøíjemnì silná. Barva tónu je odrazem výky tónu, jeho frekvenèního spektra v naem vìdomí. Závisí na frekvenèním rozliení harmonických tónù. Akustická impedance znamená vlastnì odpor prostøedí, který brání pøenosu akustické energie. Závisí na vzájemné souèinnosti svých tøí sloek (tøení, hmotnosti a tuhosti), které jsou reálné a na sloce imaginární, tzv. reaktanci, která vyjadøuje fázový vztah vlny pøicházející a vlny pøenesené. Kompliance (poddajnost) je opakem akustické tuhosti. Akustická impedance je udávána v akustických ohmech nebo v ekvivalentních objemových jednotkách. Její mìøení je základem objektivní vyetøovací metody impedanèní audiometrie. Pøi vyí tuhosti systému je porucha vedení zvuku v hlubokých frekvencích. Pøi vzrùstu hmoty a tøení je maximální ztráta vedení v oblasti vysokých frekvencích zvuku.

Fyziologie a patofyziologie rovnováhy

3

31

Fyziologie a patofyziologie rovnováhy A. Hahn

Za pøedpokladu bezporuchového fungování vech tøí subsystémù, participujících na udrování rovnováhy (posturálního, zrakového a labyrintového), nemá èlovìk pøi svých pohybových aktivitách ádné problémy. Pocity nerovnováhy jsou velmi ojedinìlé buï pøi zvýených nárocích na rovnováné ústrojí (jízda na kolotoèi, lodi), èi pøi nìkterých jiných situacích (závratì pøi hypoglykemii, z hladu èi pièkového sportovního výkonu) vyskytujících se bìnì u zdravých jedincù. Pøi onemocnìní nìkterého ze tøí subsystémù, podílejících se na udrení rovnováhy, pak mùe dojít k manifestní porue. Ta má celkem dva základní projevy nystagmus a poruchy stability. Abychom pochopili význam nystagmu v patologii rovnováhy, je nezbytnì nutné zmínit se o jeho fyziologickém významu a struènì jej definovat. Nystagmus je sdruený pohyb oèních bulbù, vznikající pøi sledování pohybujícího se cíle a nebo naopak pevného cíle individuem, které je v pohybu. Vzniká na úrovni retina optický nerv hypotalamus fasciculus longitudinalis medialis (jádra okohybných nervù) mediální vestibulární jádro první neuron vestibulární dráhy (spojující m.j. polokruhové kanálky s mediálním jádrem) polokruhové kanálky.

Obr. 3.1 Základní typy nystagmu

32


Nystagmus je tedy primární fyziologický fenomén, vznikající pøi potøebì sledovat pøi statické pozici dynamické cíle èi naopak sledovat pøi vlastním pohybu okolní pøedmìty. Kromì této tzv. optokinetické stimulace mùe pochopitelnì vzniknout nystagmus i stimulací proprioceptivní (somatosenzorický nystagmus), akustickou (audiokinetický nystagmus) èi vestibulární. Právì posledního druhu stimulace pouíváme pøi vyetøení provokovaného nystagmu nejèastìji. Za chorobných stavù mùe vzniknout nystagmus spontánní, ani by vznikala jeho fyziologická potøeba. Právì pøítomnost spontánního nystagmu je velmi citlivým indikátorem vestibulární poruchy. V pøípadì, e porucha sídlí v labyrintu, vzniká nystagmus horizontální, ménì èasto vertikální anebo rotaèní. Nystagmus má dvì komponenty, rychlou a pomalou. Pomalá je vlastním projevem poruení rovnováhy rychlá je kompenzatorní a vrací oèní bulby do støední polohy. Rychlá sloka je zprostøedkována mozkovou kùrou a definuje smìr nystagmu. Závratì jsou projevem poruení rovnováhy. Jsou vlastním epifenoménem poruené rovnováhy a pro pacienta velmi nepøíjemným jevem. Pøítomnost nystagmu pacient vnímá subjektivnì jen velmi zøídka (výjimku tvoøí tzv. kongenitální nystagmus o velmi vysoké frekvenci, kterého je si nemocný sám vìdom). Dle etáe rovnováného systému, která je poruena, se nerovnováha projevuje subjektivnì i objektivnì velmi rozdílnì

3.1

Syndromologie rovnováných poruch

3.1.1 Periferní porucha rovnováhy Tento typ rovnováné poruchy vzniká pøi onemocnìní koncového orgánu, a tedy rovnováné èásti labyrintu a v nìm umístìných senzorických èástí rovnováného systému. Periferní rovnováná porucha vzniká rovnì pøi onemocnìní prvního neuronu spojujícího labyrint s vestibulárními jádry. Témìø vdy je pøi periferní porue pøítomen nystagmus. V pøípadì poruchy labyrintu je jeho smìr horizontální (postiení v oblasti laterálního kanálku) èi vertikální (léze je situována v oblasti vertikálních kanálkù). Rotaèní nystagmus je rovnì velmi èastý pøi periferní rovnováné porue a vzniká pøi sdrueném onemocnìní v oblasti kanálkù. Nystagmus je velmi briskní, pravidelný o velké amplitudì. Je vdy poruena i stabilita a pacient má tendenci úchylek do stran (za pravým èi levým uchem). K akutní symptomatologii okulovestibulární a spinovestibulární vìtinou náleí i dramatická symptomatologie vegetativní projevující se nauzeou, vomitem, akutním zhorením sluchu. Podstatná èást periferních rovnováných poruch je toti spojena i s poruchami sluchovými (vyplývá to z anatomických pomìrù v labyrintu). Èastý prùbìh je u periferní poruchy limitován výe popsané symptomatologie vertiginóznì-nystagmicko-vegetativní tvoøí zpravidla jen nìkolik hodin èi dnù s typickým dekrescendovým ústupem. Ten je dán tím, e rovnováha (viz výe) je udrována dokonalou synergií tøí subsystémù majících schopnost komplementární substituèní reakce. V praxi to znamená, e napøíklad pøi izolované lézi jednoho labyrintu pøejímají ostatní subsystémy, podílející se na udrování rovnováhy, funkce a úlohy postieného labyrintu a snaí se vzniklý deficit co nejdøíve kompenzovat. To platí

Fyziologie a patofyziologie rovnováhy

33

pochopitelnì i o zdravém labyrintu. Zda, do jaké míry a jak rychle se tato kompenzaèní operace zdaøí, závisí na celkové kondici pacienta, a tedy na jeho globálním psychosomatickém profilu. Psychosomatickým profilem se rozumí stav zdraví, psychické a fyzické kondice jedince.

3.1.2 Centrální porucha rovnováhy Tato porucha vzniká pøi postiení kmenové spinální, podkorové a korové èásti rovnováného ústrojí. Zde je symptomatologie ponìkud nejednotná. Nystagmus mùe být pøítomen, jeho prezence vak není obligátním jevem jako je tomu v pøípadech periferní rovnováné poruchy. Jeho pravidelnost, periodicita, tendence k zachování smìru je velmi neurèitá. Úchylky trupu jsou rozhárané, nebývají pocity rotace (fenomén onemocnìní polokruhových kanálkù) jako je tomu u poruch periferních. Pacient má tendenci k vrávorání, celkové nejistotì slovem jedná se o ataxii, abázii, dystázii. Chybí rovnì pøítomnost poruchy sluchu, resp. jejího akutního zhorení v souvislosti manifestací akutního onemocnìní rovnováhy periferního typu. Rovnì vegetativní pøíznaky nejsou pøítomny. Nerovnováha je konstantní, èasový prùbìh zdlouhavý, periody relativní pohody jsou opìt støídány zhorováním stability. Posturální funkce pacienta nejsou nikdy zcela ideální. Svou pøíèinu má tento jev ve skuteènosti, e ve vìtinì pøípadù jde o postiení sdruená, mající svùj substrát v postiení rùzných segmentù centrální èásti rovnováného ústrojí s velmi limitovanou èi zcela absentní moností vestibulárních kompenzaèních mechanismù. V porovnání èetnosti periferních a centrálních poruch rovnováhy mají pøevahu onemocnìní centrální, co vyplývá z objemu a mnoství struktur centrálních v komparaci s objemem periferních èástí rovnováného ústrojí (pouze labyrint + jedna èást vestibulární dráhy vs. velké mnoství anatomických struktur participujících na èinnosti rovnováného ústrojí v kmenové spinální podkorové a korové oblasti).

3.1.3 Smíená porucha rovnováhy Je v poøadí èetnosti mezi periferním a centrálním typem poruení rovnováhy. Tento typ rovnováné poruchy vzniká vdy pøi souèasném postiení centrálních a periferních anatomických rovnováných struktur. Smíená porucha rovnováhy se projevuje symptomy charakteristickými jak pro periferní, tak i pro centrální typ poruchy. Pøíkladnì pacient trpící od mládí Ménièrovou chorobou (typická periferní rovnováná porucha se sdruenou vestibulokochleární symptomatologií) stárne a èasem se mùe pøidruit i centrální rovnováná porucha: v období, kdy má postiený klid od periferních potíí nastupuje permanentní tøeba mírná instabilita a po èasové periodì opìt dojde k typickému Ménièrskému záchvatu. Nakonec je nutné zdùraznit, e naprosté pøísné odliení tøí zmínìných poruch neexistuje. Proto musíme pøi diagnostické a následnì terapeutické úvaze postupovat velmi peèlivì, tak, aby závìreèná terapeutická rozvaha byla adekvátní jednak typu poruchy a nozologické uvaované jednotce.

Vyetøovací metody sluchového orgánu a sluchové funkce

4

35

Vyetøovací metody sluchového orgánu a sluchové funkce I. ejna

4.1

Vyetøování funkce Eustachovy trubice

Ve vech pøípadech pøevodní nedoslýchavosti, zejména pøed operacemi, je bezpodmíneènì nutné vyetøit tubární funkci.

Valsalvova zkouka Princip: Po hlubokém vdechnutí nemocný pøi zavøených ústech a stisknutém nosu tlakem vene vzduch do støedouí. Otoskopicky zjistíme vyklenutí bubínku nebo pøi poslechu otofonem lupnutí. Nejasnost ve výsledku zkouky neznamená jetì neprùchodnost trubice a je dùvodem k provedení dalí zkouky. Pøi infekcích nosohltanu je nebezpeèí vzniku støedouního zánìtu. Zkouka Toynbee Princip: Pøi stisknutém nosu a polknutí vznikne ve støedouí podtlak a dojde ke vtaení bubínku, co lze zjistit otofonem nebo otoskopicky. Jde o zjitìní prùchodnosti tuby jednoduchým a bezpeèným zpùsobem. Jak Valsalvova, tak Toynbeeho zkouka mohou být provedeny pøi tympanometrickém vyetøení, jak bude uvedeno dále. Politzerova zkouka Princip: Zvýení tlaku vzduchu v nosohltanu a aktivní zvednutí patra vede k otevøení ústí tuby fyziologickým zpùsobem. Olivu gumového balonku zavedeme do vchodu nosního, druhý pøidríme prstem. Pacient polkne douek vody nebo vysloví: kuku èi káva, nebo bába èi Praha. Pøi slovním projevu (nebo souèasnì s polknutím) se balonkem vhání vzduch do nosu a Eustachovy tuby. Pomocí otofonu vyetøující poslechovì zjistí zvuk proudícího vzduchu ve støedouí a podle charakteru zvukových fenoménù urèí prùchodnost tuby. Katetrizace tuby Princip: Zahnutý katétr je zaveden prùchodem nosním do faryngeálního ústí tuby. S výhodou lze toto zavedení provést pod epifaryngoskopickou kontrolou. Pomocí balonku je vhánìn vzduch katétrem tubou do støedouí. Kontrola je opìt moná otofonem, zavedeným do zvukovodu vyetøovaného a vyetøujícího. Pøi infekcích nosohltanu a nosu by tyto zkouky nemìly být provádìny, protoe mùe dojít k propagaci infekce do støedouí. Pøi atrofickém bubínku a jizvách mùe dojít k perforaci bubínku. Moderními kvantitativními metodami vyetøování funkce sluchové trubice jsou napø. sonomanometrie a souèást impendanèní audiometrie tympanometrie.

36

4.2


Vyetøování sluchu subjektivními metodami

Cílem vyetøování sluchové funkce je urèit tíi postiení, èili stupeò sluchové vady a místo postiení sluchového analyzátoru. Diagnostikou a konzervativní léèbou tìchto stavù se zabývá audiologie. Sluchovou funkci vyetøujeme rùznými zpùsoby: øeèí, ladièkami i pomocí audiometru. Základem vyetøení je klasická sluchová zkouka, která zahrnuje vyetøení epotem, hlasitou øeèí a ladièkami.

4.2.1 Sluchová zkouka øeèí Podstatou zkouky je urèení vzdálenosti, z jaké je vyetøovaný schopen opakovat slova, vyslovená epotem a hlasitou øeèí. Je nutný klidný, tichý prostor, minimální délky 6 m. vyetøujeme zpravidla monoaurálnì, tzn. kadé ucho zvlá. Nemocný sedí bokem k vyetøujícímu, nesmí odezírat a opaèné nevyetøované ucho je nutno ohluit. Pøi epotu ohluujeme vatou, kterou pohybujeme v zevním zvukovodu, pøi sluchové zkouce hlasitou øeèí se pouívá tzv. Barányho ohluovaèe. Sluchová zkouka nás spolu se slovní audiometrií informuje o funkci celého sluchového analyzátoru.

4.2.2 Zkouka ladièkami Weberova zkouka. Je zkoukou lateralizaèní a jejím principem je binaurální srovnání kostního vedení. Rozezvuèená ladièka se pøiloí na temeno hlavy a vyetøovaný urèí, zda vnímá zvukový vjem a kde ho lokalizuje. Èlovìk se zdravým sluchem nebo symetricky nedoslýchavý lokalizuje vjem v obou uích èi uprostøed v místì pøiloené patky ladièky. Monoaurální pøevodní vada lateralizuje vjem do postieného ucha, vada percepèní lateralizuje vjem do ucha zdravého. Výsledky Weberovy zkouky je nutno hodnotit pouze orientaènì. Rinneho zkouka. Jejím principem je monoaurální porovnání vzduného a kostního vedení zvuku. Rozezvuèenou ladièku pøiloíme na procesus mastoideus (vedení kostní) a zjistíme, jak dlouho ji nemocný slyí. Potom vyetøíme dobu, po kterou slyí ladièku, umístìnou pøed boltcem (vedení vzduné). Rinné pozitivní znamená, e vedení vzduné je lepí ne kostní. Tento stav je pøi normálním sluchu nebo pøi percepèní nedoslýchavosti. Rinné negativní znamená, e kostní vedení je lepí ne vzduné. Tento stav bývá pøi pøevodní nedoslýchavosti. Schwabachova zkouka. Spoèívá v porovnání sluchu vyetøovaného s vyetøujícím. Je zkoukou hrubì orientaèní, dnes ji absolentní. Gelleho zkouka. Slouí k ovìøení pohyblivosti øetìzu kùstek. Provádí se tak, e rozezvuèenou ladièku pøiloíme na processus mastoideus vyetøované strany a støídavì pomocí balonku mìníme tlak v zevním zvukovodu. Mìní-li se hlasitost tónu, je øetìz kùstek pohyblivý.

4.2.3 Prahová tónová audiometrie Princip vyetøení spoèívá ve stanovení sluchového prahu pro jednotlivé tóny vzduným a kostním vedením monoaurálnì. Bìnì se vyetøuje sluchový práh na kmitoètech 125,


37

250, 500, 1000, 2000, 4000 a 8000 Hz. V poslední dobì nachází uplatnìní i vysokofrekvenèní audiometrie do 20 000 Hz. Zvuková stimulace se provádí vzdunou cestou sluchátky a kostní pomocí kostního vibrátoru. Standardní vyetøení se provádí v tiché komoøe pomocí audiometru. Audiometry jsou v podstatì generátory, které produkují èisté tóny a um v rozsahu ji uvedených frekvencí o intenzitì 0100 dB. Práh sluchu pro jednotlivé frekvence je relativní, tzn., e není vztaen k absolutní hodnotì v dB, ale v normalizované hodnotì prahu sluchu zdravé populace pro urèitou frekvenci. Tato skuteènost je patrná i v grafickém vyjádøení audiometrických køivek, kdy nulová hodnota je zakreslena jako pøímka pro vechny frekvence. I prahová køivka pro kostní vedení je tvoøena pøímkou nulové hodnoty. Práh pro kostní vedení je vak o 40 dB vyí ne práh pro vedení vzduné. Výsledkem audiometrického vyetøení prahu sluchu je tónový prahový audiogram. Je to formuláø, kde jsou zaznamenány dohodnutými symboly vodorovnì frekvence jednotlivých tónù v Hz a svisle intenzity v dB (obr. 4.1). Èervenì znaèíme ucho pravé, modøe levé; vzduné vedení znaèíme vpravo kroukem, vlevo køíkem. Kostní vedení se znaèí závorkou. Prahy vzduného vedení se spojují èarou plnou, kostní vedení èarou pøeruovanou. Bìnì pouívaný audiogram je relativní, vyjadøuje ztráty sluchu v dB v porovnání s normálním prahem sluchu (HL z angl. Hearing level). Nevyetøované ucho zpravidla ohluujeme pomocí umu.

Obr. 4.1 Audiogram normální sluch Prahovou tónovou audiometrií rozliujeme pøevodní vadu (obr. 4.2) od vady percepèní-senzorineurální (obr. 4.3, 4.4). Rozdíl mezi vzduným a kostním vedením se nazývá kochleární rezerva.

38


Obr. 4.2 Audiogram pøevodní vada vlevo

Obr. 4.3 Audiogram symetrická senzorineurální vada sluchu bazokochleárního typu Kombinovaná (smíená) sluchová vada znamená poruchu v pøevodní i percepèní èásti sluchového analyzátoru. Percepèní vadu mùeme dìlit na bazokochleární pokles ve vysokých frekvencích, mediokochleární pokles ve støedních frekvencích, apikokochleární pokles v nízkých frekvencích. Pokud jsou postieny vechny frekvence, audiometrická køivka má horizontální prùbìh, jde o pankochleární vadu. O tom, zda jde o postiení kochleární, se pøesvìdèíme dalími vyetøovacími metodami.


39

Obr. 4.4 Audiogram senzorineurální vada oboustrannì, vpravo pankochleární, vlevo apikokochleární

4.2.4 Nadprahové audiometrické metody Jako nadprahovou audiometrii oznaèujeme audiometrické vyetøovací metody, kdy vyetøujeme sluch nemocného v hladinách nad sluchovým prahem. Bìhem let bylo vyzkoueno mnoho vyetøovacích metod, které hodnotily nadprahovou hlasitost, adaptaci i únavu sluchu. Pouze nìkteré z nich byly prakticky uplatòovány a uívají se dodnes. Pro nepøíli spolehlivé výsledky je moderní audiologie nahrazuje objektivními vyetøovacími metodami, jako je impedanèní audiometrie a elektrofyziologické vyetøovací metody. Vìtina nadprahových testù slouí k diferenciální diagnostice percepèní nedoslýchavosti kochleární od retrokochleární (suprakochleární). Pøi vìtinì tìchto zkouek vyetøujeme pøímo èi nepøímo vyrovnání hlasitosti (recruitment fenomen). Fowlerova zkouka (ABLB z angl. Alternate Binaural Loudness Balance Test) lze ji pouívat u jednostranné nedoslýchavosti. Podstata spoèívá v porovnání hlasitosti tónu v uchu zdravém a nedoslýchavém. Na nízkých hladinách vnímá vyetøovaný tón stejné frekvence, který se mu støídavì zavádí do obou uí rozdílnì. S pøibývající hladinou hlasitosti zkuebního tónu tento rozdíl mizí a nastupuje úplné vyrovnání hlasitosti. U kochleární nedoslýchavosti dochází k vyrovnání recruitmentu, ve frekvenèní oblasti pokozených vláskových bunìk. Lüscherùv test je zaloen na principu, e nemocní s kochleární vadou jsou schopni rozeznat mení zmìny intenzity zvuku ne pøi normálním sluchu èi jiném typu nedoslýchavosti. Nejmení rozeznatelná zmìna intenzity se nazývá diference limen pro intenzitu (DLI). Pøi silnìjích tónech se rozeznává mení rozdíl intenzity ne pøi slabích. Stanovení hodnoty nejmení postøehnutelné zmìny intenzity vyjádøené v dB

40


nebo v procentech je podstatou Lüscherovy zkouky. Zpravidla vyetøujeme na frekvenci 16 kHz 40 dB nad prahem sluchu. Recruitment je pozitivní, kdy zjistíme hodnoty DLI mení ne 0,8 dB. SISI test (z angl. Short Increment Sensitivity Index) je pøíznak, zaloený na schopnosti rozeznat krátkodobé pøírùstky intenzity zvuku 1dB na rozdíl od normálního sluchu. Zkouka je dnes velmi rozíøená a vìtina audiometrù má technické vybavení k jejímu provedení. Vyetøení spoèívá ve stále znìjícím tónu dané frekvence 20 dB na prahem sluchu a v krátkodobých jednodecibelových impulzech nad tuto hladinu. Tìchto impulzù je celkem 20. Zaznamená se, na kolik procent impulzù nemocný zareaguje. Je-li to 50100 %, hodnotíme tento test jako pozitivní pro kochleární patologii. Nutno vak zdùraznit, e topicko-diagnostická cena tohoto testu je omezena. Napø. u nìkterých nemocných s neurinomem statoakustiku, který zpùsobuje pøevánì retrokochleární postiení, je SISI test pozitivní. Pøíznakem retrokochleárních poruch je patologická únava sluchu. Vìtina testù, prozrazující tento typ poruchy, je zaloena na zjitìní tohoto faktu. Carhartùv test (TDT z angl. Tone Decay Test) je zaloen na principu takovém, e tón prahové intenzity pøestane vyetøovaný po urèitém èase slyet. Kdy je nutné bìhem jedné minuty zvýit prahový tón o víc ne10 dB tak, aby jej nemocný slyel, jde o zvýenou únavu sluchu. Feldmanùv test patøí mezi testy, urèující adaptaci. Je monoaurální, zaloený na podstatì maskování tónu znaèné intenzity umem. Langenbeckova zkouka se oznaèuje jako umová audiometrie. Jde o monoaurální zkouku, pøi které urèujeme práh sluchu pro èistý tón v irokopásmovém umu. Pøi retrokochleární vadì zjistíme zvýenou maskovatelnost tónu umem. Prahy tónù pøevyují o více ne10 dB hladinu umu. Vìtina tìchto testù únavy sluchového orgánu je dnes nahrazena objektivním vyetøením tømínkového reflexu, jak bude uvedeno v kapitole o objektivních metodách vyetøení sluchu.

4.2.5 Békésyho audiometrie K vyetøení je nutný speciální audiometr s vestavìnou tzv. Békésyho funkcí. Princip závisí na poloautomatickém mìnìní vyetøovaných kmitoètù, kdy je intenzita prahového tónu ovládána vyetøovaným. Vyetøovaný stlaèí tlaèítko, jakmile zaslechne prahový tón a pustí jej, kdy pøestane tón slyet. Tón je buï kontinuální, nebo pøeruovaný. Výsledkem vyetøení je prahový audiogram, který má formu ozubené køivky, kdy frekvence a amplituda tìchto zoubkù skýtá informace o typu a lokalizaci sluchové vady. Napø. u kochleární vady je výka zubù mení a frekvence vyí ne u normálního sluchu nebo retrokochleární vady. Na základì rozdílných prahù pro pøeruovaný a nepøeruovaný tón urèité frekvence rozliuje Jerger 5 moných variant. Stejnì jako subjektivní nadprahové testy i Békésyho audiometrie je v moderní audiologii nahrazována objektivními elektrofyziologickými metodami.


41

4.2.6 Slovní audiometrie Slovní (øeèová) audiometrie nás stejnì jako sluchová zkouka, ovem daleko pøesnìji a s meními chybami, informuje o èinnosti celého sluchového analyzátoru. Je integrující souèástí audiometrických vyetøovacích metod. Pro mezilidskou komunikaci je daleko dùleitìjí rozumìní øeèi ne vnímání èistých tónù. Podstata slovní audiometrie spoèívá v reprodukci vybraného jazykového materiálu, vìtinou z CD pøehrávaèe, který reprodukujeme vyetøovanému prostøednictvím audiometru do sluchátka nebo kostního vibrátoru, popø. reproduktorem ve volném poli. Urèujeme tak procento rozumìných slov, které je vyetøovaný schopen správnì opakovat. Testy se vìtinou skládají ze speciálnì vybraných, ale veobecnì známých slov. V Èechách se pouívá testù vypracovaných Sedláèkem, na Slovensku Bargárem. Rozdílné sestavy jsou pro dospìlé a pro dìti. Správnì opakovaná slova zaznamenáváme do formuláøe, který obsahuje 100 slov, rozdìlených do skupin po deseti (obr. 4.5). Tyto desítky reprodukujeme se zvyující se intenzitou do té doby, dokud vyetøovaný nezopakuje správnì celou desítku slov. Výsledek vyetøení je zaznamenáván do slovního audiogramu. Na vodorovné ose je intenzita øeèi v dB, na svislé je znázornìna srozumitelnost v procentech. Normální køivka srozumitelnosti má esovitý tvar a rozpìtí asi 40 dB. Práh srozumitelnosti je nejnií hladina intenzity, na které vyetøovaný rozumí 50 % slov. Ztráta srozumitelnosti (diskriminace) øeèi je rozdíl mezi maximálnì dosaenou srozumitelností a 100% srozumitelností. Normálnì slyící osoba dosahuje 100% diskriminace, pod 50 % se jedná o velmi tìkou poruchu, kdy nemocný není schopen sledovat plynulou øeè. Uívá se té stanovení indexu vnitøní informace øeèi podle Sedláèka, kdy se porovnává rozumìní skupiny víceslabièných a jednoslabièných slov. Jde o mìøení mnoství informace, které je obsaeno v øeèi samé, a nezáleí na stavu sluchu. U normálních osob je hodnota indexu ±3. Èím je hodnota nií, tím je schopnost vyuít a doplnit získanou slovní informaci mení. V zásadì slovní audiometrie umoòuje u nedoslýchavých standardnì posoudit poruchu rozumìní øeèi, pøispívá k diferenciální diagnostice poruchy sluchu, má význam pøi aplikaci sluchadel. Dovoluje lépe pøedpovìdìt efekt tympanoplastického výkonu. Slovní audiometrie je vyuívána i pøi vyetøení tzv. binaurální integrace pøi diagnostice centrálních sluchových vad. Do jednoho ucha se pøivádí jedna èást informace, do druhého druhá èást. Sama o sobì ádná èást nedává smysl. Spojením obou èástí se informace stává srozumitelnou. Pøi zkouce dle Matzkera je záznam øeèi filtry rozdìlen tak, e se do jednoho ucha zavádí hluboké tóny a do druhého vysoké tóny øeèové informace. Spojením ve vyích etáích sluchové dráhy se øeè stává srozumitelnou. Pøi Boccovì zkouce je øeè rozdìlena na èasové úseky za sebou, do kadého ucha se dostává støídavì kadý druhý úsek. K rozumìní je nutná syntéza informací z obou uí.

42


SLOVNÍ TEST PRO KOLNÍ DÌTI A DOSPÌLÉ Pro vyetøovanou hladinu se pouije 10 slov, jedno slovo = 10 % srozumitelnosti. Pøestávky mezi slovy jsou 5 vteøin. Jméno:

Dg.:

Datum:

Blok è. 1 plynulá øeè 1. sestavy è. 2 HL/db/: Ucho P/L den miska ucho svìtlo èaj zelí kùò dárek peøí opièka

35 P

auto pejsek rak listí vlasy nù kùra místo loï nedìle

Ucho P/L zub mýdlo dìda nic talíø idle panenka meè pero úkol Souèet

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

50

Ucho P/L teta sníh ruka tisíc voda rok jméno ulice jeden mráz

+ + + + + + + -

è. 8

45 L

hodina bøicho vùz zemì pusa vì loue díra syn palec

P

+ + + + + -

zajíc dùm líce holub sen koile dìti pìna bota pán

+ + + -

è. 9

40 L

husa med schody výlet dub mouka noha køí peníze kámen

+ -

50 %

20

30

40

60

Ucho P/L

Ucho P/L

80 %

10

è. 5 HL/db/:

è. 6

55

HL/db/:

L

Ucho P/L vana oko sýr paní zvíøe kus brejle cesta dort kuchynì

+ + + + + + + + + +

30 %

HL/db/:

Ucho P/L

+ + + + + + + + -

25

70 %

HL/db/:

L

è. 4 HL/db/:

P

100 %

è. 7 HL/db/:

30

Ucho P/L

+ + + + + + + + + +

Souèet

è. 3 HL/db/:

L + + + + + + + + + +

100 %

100 %

è. 10

è. 11

HL/db/:

HL/db/:

Ucho P/L

Ucho P/L

sùl aty peøina nos kuøe rohlík pivo chleba had vejce

domek lev kùe mía drát sánì víno zvon buchta kytice

10 %

50

60

70

80

90

100

110

120

Obr. 4.5 Slovní audiogram

Vpravo velmi lehká nedoslýchavost 100% srozumitelnost pøi 35 dB, vlevo nedoslýchavost 100% srozumitelnost pøi 55 dB.

Pøi chorobách CNS bývá nìkdy slovní audiogram výraznì horí ne prahový tónový audiogram. Diskrepance mezi slovním a prahovým audiogramem vak pøispívá nìkdy k odhalení simulace a agravace. Je-li léze ve sluchové dráze èi mozkové kùøe, vznikají


43

poruchy centrální analýzy. Nemocný nechápe signální a nìkdy ani obecný význam zvukù. Rozumìní je horí ne odpovídá perifernímu sluchu. U èistì kochleárních vad je zhorení srozumitelnosti pøi pozitivním recruitmentu zpùsobeno nepomìrem mezi subjektivní hlasitostí jednotlivých komponent zvuku øeèi. Stejným zpùsobem ovlivní rozumìní øeèi i nerovnost sluchového prahu pøi výpadku vysokých èi nízkých frekvencí. Pøi Ménièrovì nemoci je té znaènì sníena srozumitelnost øeèi. Ve slovním audiogramu se tento stav projeví vyím sklonem køivky, který je zpùsoben poruchou slyení, zejména vysokých tónù. U pøevodních vad je obvyklý souhlas mezi køivkou prahového tónového audiogramu a slovního audiogramu. Køivka srozumitelnosti je strmá. U kombinovaných poruch je rozumìní øeèi horí a posun sluchového prahu pro øeè je vìtí ne pro èisté tóny. Sluchový analyzátor tvoøí jeden celek, slovní audiometrie hodnotí jeho èinnost komplexnì.

4.3

Vyetøování sluchu objektivními vyetøovacími metodami

4.3.1 Impedanèní audiometrie Subjektivní audiometrické vyetøovací metody pøedpokládají údaj pacienta o zvukovém vjemu vyvolaném stimulací. Impedanèní audiometrie slouí k funkèní diagnostice pøevodního ústrojí a nepøímo i k hodnocení èinnosti vyích etáí sluchového analyzátoru. V zásadì se tento druh vyetøení dìlí na stanovení statické kompliance, dynamické kompliance (vlastní tympanometrie) a na vyetøování prahu výbavnosti stapediálního reflexu èi jeho únavnosti. Základem tympanometrie je stanovení relativní zmìny impedance bubínku a støedouí v souvislosti se zmìnou tlaku v zevním zvukovodu. Vyetøování støedouních reflexù spoèívá ve stanovení zmìn impedance v souvislosti s èinností støedouních svalù musculus stapedius a musculus tensor tympani.

4.3.1.1 Tympanometrie Tympanometrie je vyetøení, kterým zjiujeme zmìny v poddajnosti (komplianci) èi odporu (impedanci) bubínku a støedouí v závislosti na zmìnì tlaku ve zvukovodu. Metoda je zaloena na principu mìøení mnoství akustické energie, která se odrazí od bubínku, je-li do zvukovodu pøiveden zvuk. Vyaduje speciální pøístroje, mìøièe impedance. Zvukovod je vzduchotìsnì uzavøen zátkou se tøemi kanálky. Jedním se pøivádí mìrný tón, vìtinou frekvence 200300 Hz, druhým kanálkem se mìøí mnoství akustické energie odraené od bubínku a tøetím kanálkem je mono mìnit tlak ve zvukovodu. Normálnì je rozdíl tlaku ve zvukovodu a støedouí minimální. Z tohoto stavu je také minimální impedance. Registrování zmìn impedance v závislosti na zmìnách tlaku ve vnìjím zvukovodu je podstatou tympanometrického vyetøení. Registraci zmìn impedance pøi zmìnách tlaku od +200 mm H2O do -600 mm H2O dostaneme tympanometrickou køivku. V podstatì rozeznáváme 3 typy køivek. A typ normální stav, køivka s vrcholem, který je lokalizován pøi nulovém rozdílu tlaku ve zvukovodu a ve støedouí (obr. 4.6),

44


Obr. 4.6 Tympanometrie A typ oboustrannì, výbavný stapediální reflex oboustrannì B typ zvýený odpor, køivka nemá vrchol, je plochá èi obloukovitá (tekutina ve støedouí), C typ køivka má normální tvar, ale její vrchol je posunut do negativních hodnot, více ne 100 mm H2O (podtlak ve støedouí). Normální A typ a vysoká kompliance mùe znamenat pøeruení øetìzu kùstek. Normální A typ, ale nízká kompliance bývá u otosklerózy èi tympanosklerózy. I pøi


45

drobných perforacích bubínku nelze vìtinou zaznamenat tympanometrickou køivku. Tympanometrie se stala základní objektivní vyetøovací metodou pro hodnocení stavu a funkce pøevodního aparátu. S její pomocí lze diagnostikovat fixaci èi pøeruení øetìzu kùstek èi pøítomnost sekretu ve støedouí i kvalitu funkce a stav bubínku. Nepøímo lze velmi dobøe testovat tubární funkci.

4.3.1.2 Vyetøování støedouních reflexù Principem vyetøení je skuteènost, e stah støedouních svalù je vyvolán reflexnì, a to buï intenzivním zvukem intenzity nad 80 dB, èi taktilním podrádìním. Dojde ke zmìnì impedance, kterou graficky zaznamenáváme. Velikost této reflexní odpovìdi a záznam zmìny impedance umoòuje èinit následující diagnostické závìry: Stapediální reflex nelze vybavit pøi fixaci tømínku v oválném okénku u otosklerózy, pøi fixaci øetìzu kùstek tympanoskleózou, pøi perforaci bubínku èi pøi pøeruení øetìzu kùstek. Pøi simulaci hluchoty bývá výbavnost reflexu normální, a proto se vyetøování jeho výbavnosti vyuívá jako jedné z vyetøovacích metod u simulantù. Stapediální reflex má aferentní rameno oblouku vytvoøeno sluchovým nervem a po sluchová jádra ve kmeni mozkovém, zatímco eferentní rameno oblouku tvoøí motorické vlákna, která jsou souèástí lícního nervu. Tensoriální reflex je zprostøedkován vedením nervus trigeminus (práh 100 dB). Poruchy výbavnosti stapediálního reflexu mají význam pro diagnostiku otoneurologickou i pro topiku lézí lícního nervu. Pro otoneurologii má význam stanovení kontra a ipsi laterální výbavnosti stapediálního reflexu. Vyetøení má vak význam i pro topiku lézí sluchové dráhy. Retrokochleární postiení je charakterizováno vyí únavností po sluchovém vjemu. Tato únavnost se projeví i pøi stapediálním reflexu. Pokud není, trvá amplituda reflexního stavu beze zmìny po dobu drádìní 10 s. Pokud vak dojde bìhem 10 sekund ke zmenení výchylky o více ne 50 %, je pøítomna únavnost reflex decay. Pøi kochleárním postiení, je-li pøítomen recruitment fenomen, se zmení odstup sluchového prahu od prahu reflexu. Platí, e je-li stapediální reflex výbavný ménì ne 60 dB nad prahem sluchu (zjitìného prahovým tónovým audiogramem v absolutních hodnotách SPL), je pøítomen recruitment. Tømínkový reflex tedy chybí a nelze jej vìtinou vybavit pøi otoskleróze èi patologických procesech støedouních (sekret, cholesteatom, atd.), pøi pokození motorické èásti oblouku nervus facialis nad odstupem ramus stapedius, pøi lézích kmene mozkového èi patologických procesech v koutu mozkomozeèkovém neurinom statoakustiku. Vyetøování støedouních reflexù není vak pøímým testováním komplexní sluchové funkce. Na její detailní poruchy usuzujeme víceménì empiricky. Impedanèní audiometrie je vak jedna z metod, které do znaèné míry nahradily nadprahové subjektivní metody testování.

4.3.2 Elektrofyziologické (objektivní) vyetøovací metody Název pochází z angl. Electrical Response Audiometry (ERA), èili audiometrie na základì elektrické odpovìdi. Podstatou metody je registrace potenciálù, které vznikají postupem vzruchu z vláskových bunìk po sluchové dráze do kùry mozkové. Smyslovì

46


evokované potenciály jsou relativnì malé vzhledem k elektrické aktivitì mozku a svalù. Jejich registraci nám umoòuje proces zprùmìròování a kumulace velkého poètu odpovìdí poèítaèem, vhodné zesílení a eliminace artefaktù a filtrace vstupních signálù. Akusticky evokované potenciály dìlíme dle umístìní elektrod na potenciály blízkého pole, kam øadíme elektrokochleografii, a na potenciály vzdáleného pole, které snímáme z temene hlavy a které nazýváme potenciály vzdáleného pole. Výstinìjí je rozdìlení podle latence, která uplyne od poèátku signálu do dosaení urèitého úseku sluchové dráhy. Toto dìlení má význam i pro klinickou praxi. Prvé odezvy mají latenci do 5 ms; patøí sem potenciály kochley a nervu sluchového a jsou registrovány pøi elektrokochleografii. Registrace rychlých odpovìdí do 10 ms zahrnuje potenciály z nervu sluchového a kmene mozkového. Støední odpovìdí do 70 ms, zvané té neurogenní, jsou z center podkorových, jsou èasto pøekryté svalovou aktivitou. Pomalé odpovìdi do 1000 ms pocházejí z kùry mozkové.

4.3.2.1 Elektrokochleografie (EcochG) EcochG je záznam blízkého pole s latencí do 5 ms. Elektroda se zavádí transtympanálnì na promunturium støedouí, nebo do kùe zvukovodu, ovem za cenu mení pøesnosti výsledkù. Záznam je monoaurální, není tøeba ohluovat druhé ucho. Výsledky informují detailnì o nervovém potenciálu n. VIII a o potenciálech kochley. Zpravidla se odeèítá nìkolik desítek odpovìdí, jejich latence roste a amplituda klesá spolu s klesající intenzitou podnìtu. Typický je záznam s dvìma negativními vlnami N1 a N2; impulzem bývá akustický impulz vyí frekvence. Metoda se pouívá tehdy, je-li nutno posoudit funkci hlemýdì, tedy vláskových bunìk a nervu sluchového. 4.3.2.2 Akusticky evokované potenciály kmene mozkového BERA (BAEP) Jsou záznamem vzdáleného pole. Elektrody jsou umístìny na èele èi vertexu, aktivní a indiferentní elektroda na obou výbìcích soscovitých. Dùleité je oèitìní kùe a fixace elektrody, na kterých závisí kvalita záznamu. Záznam je monoaurální a binaurální, druhé ucho je nutno ohluit. Typický je tvar záznamové køivky, na kterém lze rozeznat 7 vln, z nich kadé se pøisuzuje urèitý zdroj na sluchové dráze. Nejstabilnìjí je vlna V, jejím zdrojem je colliculus inferior. Hodnotíme tvar a amplitudu jednotlivých vln a hlavnì jejich latenci, je se prodluuje s klesající intenzitou podnìtu. Obvykle se hodnotí 2000 impulzù (obr 4.7). I zde je impulzem irokopásmový click, obvykle 15003000 Hz, který má repetici 2040/s. Vyetøení kmenových potenciálù je z uvedených metod nejvýznamnìjí; pokud indikujeme elektrofyziologické vyetøení, provádí se jako první. Má význam v otoneurologické diagnostice, pøi diferenciální diagnostice percepèní nedoslýchavosti, pøi vyetøení malých dìtí a nekooperujících dospìlých, je základní audiologickou diagnostikou pøi verifikaci podezøení na neurinom statoakustiku a spolu s vyetøením nukleární magnetickou rezonancí (MR) hraje nejdùleitìjí úlohu pøi èasné diagnostice tohoto onemocnìní. Záznam není ovlivnìn pozorností vyetøovaného ani sedativy èi narkózou. Metoda nachází stále irí uplatnìní i v ostatních medicínských oborech, napø. neurologii. Je vak nutné, aby nemocný byl nejprve vyetøen otolaryngologem otoskopicky a klasickými subjektivními vyetøovacími metodami sluchu s výjimkou malých dìtí a nespolupracujících nemocných.


47

Obr. 4.7 BERA záznam akusticky evokovaných potenciálù mozkového kmene, 2000 impulzù, 80 dB, latence jednotlivých vln a jejich intervalu v ms

4.3.2.3 Akusticky evokované potenciály kùry mozkové CERA (Cortical Auditory Evoked Response) Jsou té záznamem vzdáleného pole. Maximální odpovìï je zaznamenána na vertexu. Akustickým podnìtem není click, ale èisté tóny dané intenzity a frekvence. Tímto zpùsobem lze získat i úplný tónový audiogram. Protoe jde o záznam z mozkové kùry, informuje nás jako jediné z elektrofyziologických metod o pravdìpodobném slyení. Nevýhodou je závislost záznamu na spánku èi bdìní. V klinice jsou nejvíce pouívané tzv. pomalé korové vlny, oznaèovaných dle latence a pozitivity èi negativity P50-N90 P180-N250. I v pøípadì korových potenciálù se sniuje amplituda vln a prodluuje latence s klesající intenzitou podnìtu. Je vhodnou, ale èasovì nároènou metodou k posouzení skuteèného stavu sluchu i stanovení prahu dle frekvence. 4.3.2.4 Ustálené potenciály SSEP (Steady State Evoked Potentials) Jejich vyetøení pøineslo dalí zdokonalení objektivní audiometrie. Pøi vyetøení kmenových potenciálù (BAEP) se na prahu sluchu nedají odliit jednotlivé vlny od aktivity pozadí. Pøi vyetøení SSEP je odpovìï pøesnì definována ve frekvenèní doménì ve vztahu ke stimulu pomocí Fourierovy analýzy. Vyetøení na 4 hlavních frekvencích je rychlejí a frekvenènì specifické. Vyetøení dovoluje u pacientù, zejména velmi malých dìtí, odhalit i zbytky sluchu v nízkých frekvencích. Je vyuíváno zejména pøi indikaci kochleární implantace.

48


Objektivní elektrofyziologické vyetøovací metody v ádném pøípadì nenahrazují klasické subjektivní vyetøovací metody, pouze je vhodnì doplòují.

4.3.2.5 Otoakustické emise OAE (Otoacoustic Emissions) Vnitøní ucho je schopno pøi své èinnosti emitovat akustickou energii zpìt do zvukovodu. Tento jev zkoumal Kemp na skuteènosti, e je nepomìr mezi absorbovanou a odraenou energií pøi èinnosti kochley. Emise dìlíme na spontánní, evokované a transientní. Jsou pøièítány èinnosti zevních vláskových bunìk. Provázejí èinnost kadého zdravého ucha. Podmínkou jsou normální pomìry ve støedouí. K jejich registraci je nutný speciální pøístroj, jeho podstatnou èást tvoøí poèítaè. Vyetøení je povaováno za velmi dobrou screeningovou metodu pøi vyetøení novorozencù, která upozorní na monou poruchu sluchu. Své místo mají i v diferenciální diagnostice patologie kochley.

Klasifikace a hodnocení sluchové léze

5

49

Klasifikace a hodnocení sluchové léze I. ejna

Nedoslýchavost chápeme jako termín vyjadøující urèitý pøíznak; není to onemocnìní samo o sobì. Pokud je spojena s onemocnìním zevního zvukovodu a boltce, bubínku, støedního ucha a Eustachovy tuby, jde o typ pøevodní. Onemocnìní vnitøního ucha, nervu, sluchové dráhy je typem nedoslýchavosti percepèní senzorineurální. Pod pojmem centrální afekce se rozumí postiení ve sluchovových jádrech, dráze nebo kùøe mozkové. Porucha sluchu je stav pøechodný a po úspìné léèbì konzervativní nebo chirurgické mùe mít nemocný i normální sluch. Sluchová vada je trvalá, mùe být rùzného stupnì a nezlepuje se. Dìlíme je na vrozené a získané. Získané mohou vzniknout prenatálnì, perinatálnì nebo i postnatálnì. Dle stupnì se dìlí na vady lehké, støednì tìké a tìké. WHO (World Health Organisation) hodnotí tíi sluchové vady výpoètem ze ztrát na frekvencích 500, 1000 a 2000 Hz HL následujícím zpùsobem: HL (500 + 1000 + 2000) : 3 = ztráta v dB Výsledek je hodnocen takto: 025 dB normální sluch 2640 dB lehká nedoslýchavost 4155 dB støední nedoslýchavost 5670 dB støednì tìká nedoslýchavost 7190 dB tìká nedoslýchavost 91 dB a více velmi tìká sluchová vada Americká Akademie pro oftalmologii a otolaryngologii (AAOO) v roce 1965 pøijala jako standard toto hodnocení: Tab. 5.1 Hodnocení tíe sluchové vady Sluchový práh Stupeò postiení Tøída podle HTL dB ISO (ANSI) A

není významný

25 40

B C

lehký handicap mírný handicap

55 70 80

D E F

výrazný handicap tìký handicap velmi tìký handicap

Prùmìrná HTL na 500, 1000 a 2000 Hz podle lepího ucha více ne ne více ne 25 dB (ANSI) ISO 25 dB 40 dB 40dB 55 dB 55 dB 70 dB 90 dB

70 dB 90 dB

Schopnost rozumìt øeèi není výrazná potí s rozumìním tiché øeèi potíe pouze s tichou øeèí èasté potíe s konverzaèní øeèí èasté potíe s hlasitou øeèí rozumí pouze zesílenou øeè obvykle neslyí ani zesílenou øeè

HTL hearing threshold level (sluchový práh), ISO International Standard Organisation, ANSI Mezinárodní akustické normy

50


Vdy, kdy prùmìr na horím uchu je 25 dB a více, ne na lepím uchu v tomto frekvenèním rozsahu, pøièítá se k prùmìru lepího ucha 5 dB. Takto pøizpùsobený prùmìr urèuje stupeò a tíi postiení. Pro úèely pracovního a soudního lékaøství (forenzní hodnocení) pouíváme výpoèet procent ztráty sluchu z audiogramu èistými tóny pro vzduné vedení podle Fowlera a podle vzorce: ztráta v procentech = ztráta v % na frekvenci 500 + 1000 + 2000 + 4000 Hz horí ucho lepí ucho ztráta binaurálnì = ____________________ + ztráta lepího ucha v % 4 Hodnoty v tabulce 5.2 jsou odvozené z audiogramu. Tab. 5.2 Ztráty sluchu podle Fowlera HTL v dB 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Frekvence 500 Hz 0,2 0,5 1,1 1,8 2,6 3,7 4,9 6,3 7,9 9,6 11,3 12,8 13,8 14,6 14,8 14,9 15,0 15,0

1000 Hz 0,3 0,9 2,1 3,6 5,4 7,7 10,2 13,0 15,7 19,0 21,5 23,5 25,5 27,2 28,8 29,8 29,9 30,0

2000 Hz 0,4 1,3 2,9 4,9 7,2 9,8 12,9 17,3 22,4 25,7 28,0 30,2 32,2 34,0 35,8 37,5 39,2 40,0

4000 Hz 0,1 0,3 0,9 1,7 2,7 3,8 5,0 6,4 8,0 9,7 11,7 12,5 13,5 14,2 14,6 14,8 14,9 15,0

Hluchota neumoòuje orgán sluchu vyuít pro komunikaci sluchem ani pøi pouití sluchadla.

Základy rehabilitace sluchu

6

51

Základy rehabilitace sluchu I. ejna

6.1

Rehabilitace sluchovì postiených dìtí

Lehká nedoslýchavost je vìtinou pøevodního charakteru. Jde vìtinou o sluchové poruchy na podkladì tubární obstrukce, nebo sekretorické otitidy. Postupy léèby jsou vìtinou konzervativní, nutná bývá adenotomie, event. drená støedouí; tyto poruchy jsou velmi èasté u dìtí s roztìpovými vadami. V krajních pøípadech je nutné i sluchadlo. Støednì tìká nedoslýchavost vyaduje u dìtí zvlátní pozornost. Pozdní diagnostika zapøíèiní patný prospìch, chování, nìkdy je dítì chybnì hodnoceno jako mentálnì opodìné. Namístì je binaurální korekce sluchadly, rehabilitace opodìnì se vyvíjející øeèi logopedem, komplexní péèe foniatra. Neslyící jedince je tøeba rehabilitovat pøirozenou posunkovou øeèí, znakovou øeèí a orální metodou. Jde o totální komunikaci s cílem komunikovat se slyícími i neslyícími. Pro úspìnou rehabilitaci je rozhodující doba zjitìní sluchové vady. Dnes je moderní medicína schopna stanovit diagnózu ji v prvních dnech po porodu. Vichni rizikoví novorozenci by mìli být vyetøení metodou OAE a podezøení na sluchové postiení by mìlo být potvrzeno ERA vyetøením. Korekce potvrzené sluchové vady se provádí kapesním sluchadlem pseudobinaurálnì. U kojencù do jednoho roku ivota mají rodièe pouívat u dítìte sluchadlo v situaci, kdy s ním mluví. Dítì má sledovat pohyby mluvidel rodièù. V pøedkolním vìku je indikována binaurální korekce dvìma závìsnými sluchadly. Vhodné je psychologické vyetøení. kolní zaøazení je u nás zajitìno speciálními kolami mateøskými, základními i støedními. Dle stupnì postiení jsou koly pro nedoslýchavé a neslyící. Pro ménì intelektuálnì zdatné dìti jsou koly zvlátní.

6.1.1 Kochleární implantát Implantát byl pùvodnì urèen pro dospìlé jedince. Dnes jsou pouívány hlavnì u dìtí ohluchlých, ale i vrozenì hluchých. Za ideální je povaován vìk mezi 1. a 2. rokem ivota. Za hranicí mezi post- a prelinguální hluchotou je foniatry povaován vìk 6 let. Kochleární implantace u dìtí je indikována pro vechny ohluchlé, kde je zachována funkce sluchového nervu. Doba delí ne 10 let od ohluchnutí má mení nadìji na pøíznivý funkèní výsledek. Etiologie hluchoty není podstatná. Rozhodující je dobrý pøedpoklad pro rehabilitaci, rodinné zázemí, výsledky psychologických testù, výsledky BERA a promontoriální stimulace a mnoho dalích faktorù. Vlastní implantace patøí mezi kofochirurgické výkony, kdy se do kochley zavádí 22kanálová elektroda. Po zhojení se nastavuje øeèový procesor, jeho nastavení se postupnì mìní. Rehabilitace trvá nìkolik let. Dìti jsou schopny návtìvy normální koly.

52

6.2


Rehabilitace dospìlých

K rozhodnutí o optimálním zpùsobu kompenzace a rehabilitace poruchy sluchu je nutné ORL vyetøení, vyetøení sluchovou zkoukou, prahovou tónovou audiometrií, stanovením prahu nepøíjemného poslechu a vyetøení slovní audiometrií. Pøevodní poruchy sluchu lze v mnoha pøípadech zlepit èi napravit nìkterým typem kofochirurgické operace. Nìkdy je lepím øeením rehabilitace pomocí sluchadel u percepèních vad sluchu jsou sluchadla hlavními rehabilitaèními pomùckami. Sluchadlo zpravidla není indikováno, slyí-li nemocný hlasitou øeè na 6 m alespoò na jedno ucho, kdy se pøi slovní audiometrii dosáhne 100 % srozumitelnosti do 60 dB èi není-li práh sluchu na frekvenci 2 kHz horí ne 40 dB, pøi bazokochleárním typu vady s rekruitmentem. Sluchadlem se dá velmi dobøe korigovat pøevodní sluchová vada (lineární zesílení) efekt pøi percepèní vadì, zejména je-li pøítomno vyrovnání hlasitosti (recruitment), nebývá vdy zcela dostaèující (nelineární zesílení). Sluchadla jsou elektroakustické pøístroje pro nemocné se sluchovými vadami zesilují zvuky zvýením akustického tlaku. Zvuk se reprodukuje buï miniaturním reproduktorem, nebo kostním vibrátorem. Dalí souèástí je zesilovaè, mikrofon a zdroj napìtí. Principem sluchadla je pøíjem zvukù z okolí mikrofonem, který je zmìní na elektrické potenciály, v zesilovaèi se zesílí a reproduktorem zmìní na zvuk. Sluchadla rozdìlujeme podle zpùsobu noení na závìsná, kapesní, brýlová a zvukovodová; dle akustického výstupního výkonu a zesílení na slabá (akustický tlak do 120 dB, zisk 3050dB), støední (tlak 120125 dB, zisk 4050 dB), silná (akustický tlak 126130 db, zisk 5060 dB), zvlátì silná PP (Push-Pull tlak vyí ne 130 dB, zisk 70dB). Základní akustické vlastnosti sluchadla tedy jsou: kmitoètová charakteristika, která závisí na velikosti zesílení pøi vstupním akustickém tlaku 60 dB; maximální akustický tlak; udává se jako støední hodnota zisku na kmitoètech 0,5, 1,0 a 2, 0 kHz; hladina nasycení akustického tlaku je maximální hladina akustického tlaku mìøeného umìlým uchem, které je sluchadlo schopno vytvoøit pøi regulátoru hlasitosti na maximum. U nedoslýchavých je nutno, aby maximálnì dosaená hladina akustického tlaku byla regulovatelná a aby byla v mezích pøíjemného poslechu. Toho lze dosáhnout oøezáním pièek (peak clipping) a sluchadla takto konstruovaná se oznaèují PC. Dalí moností je automatické øízení zesílení (automatic gain control), sluchadla jsou pak oznaèena AGC, èi ALC (automatic loudness control), LDC (loudness discomfort control), AVC (automatic volume control) atd. C (compression) znamená, e sluchadlo zmení amplitudu vln zvuku, ale základní tvar vln je beze zmìny. Automatika sluchadla tedy pùsobí buï omezením vstupního signálu, nebo omezením výstupního signálu s kompresí èi pouze kompresí zvukových vln. Poslední dobou jsou uívána sluchadla digitální, která jsou nejmodernìjí technologií ve vývoji sluchadel. Umoòují kompletnì digitální zpracování pøijatého zvuku a jeho úpravu pro kadou individuální sluchovou ztrátu. Velmi rychle reagují a díky dynamickému srovnání ztrát zaruèují optimální èistotu zvuku v kadé poslechové situaci. Sluchadla jsou schopna rozliovat mezi uiteèným zvukem a ruivým

Základy rehabilitace sluchu

53

signálem. Dokonalé pøizpùsobení sluchadla se provádí pomocí poèítaèových programù. Významná je u digitálních sluchadel kombinace digitální technologie a smìrových mikrofonù. Velmi úèinnì je elektronicky potlaèeno pískání zpìtná vazba. Digitální sluchadla preferujeme pøed sluchadly analogovými. Efekt sluchadla se zlepí postupným návykem a zacvièením v pouívání. Dùleité je pøidìlit sluchadlo vèas na pøísluném audiologickém èi foniatrickém pracoviti.

6.3

Psychosociální dùsledky sluchových vad

Pacient se sluchovou vadou velmi tìce vnímá svùj stav. Èasto je lhostejné, zda se jedná o sluchovou vadu vrozenou nebo získanou. Nejkomplikovanìjí je situace u náhle vzniklých hluchot. Øada pacientù oèekává, e léèbou dojde k výraznému zlepení jejich stavu, ne-li k celkové úpravì. Úprava je situace spíe výjimeèná; mùeme ji pozorovat nìkdy pøi akutním akustickém traumatu. U sluchových vad jiné etiologie meningitida, úrazy, toxické pokození zlepení nelze oèekávat. U dìtí dochází pøi hluchotì zpùsobené meningitidou nìkdy bìhem pùl roku k mírnému zlepení, ale nejedná se o stav pravidelný. Proto je v tìchto situacích vhodné èekat pùl roku, ne indikujeme kochleární implantaci. Vrozená sluchová vada ovlivní psychiku nìkterých jedincù. Cítí se osudem podvedeni, nemohou se svým handicapem smíøit a nìkdy jejich neurotické chování pøechází a v agresivitu vùèi okolí. Stejnì tak u nedoslýchavosti, která vzniká postupnì, se mìní psychika pacienta. Vìtina nedoslýchavých jsou neurotici. Èasto jsou podezøívaví ke svému okolí. Tento stav se zmìní po dobré korekci vady sluchadlem. Je popisován a psychický syndrom specifický pro sluchovì postiené. Nedomníváme se, e tomu tak je; u tìchto jedincù by asi vznikl jiný syndrom, kdyby nemìli sluchovou vadu. Závaným problémem sluchových vad je jejich sociální dopad. Pokud chodí do kol pro sluchovì postiené (koly pro neslyící), je jejich kolní znalost omezena danou osnovou výuky. Tato skuteènost výraznì limituje tyto jedince pøi volbì povolání. Jen malému mnoství nadaných jedincù se podaøí absolvovat støední nebo dokonce vysokou kolu. Sluchová vada, vzniklá v dospìlosti, podstatnì omezuje jedince v jeho zamìstnání jsou zamìstnání, která musí vùbec opustit. Závaným problémem sociálním je pøeøazování pracovníkù z hluèných provozù, pokud se u nich objeví tìí nedoslýchavost. Pøechodem na jiné pracovitì mohou být velmi èasto finanènì pokozeni. Pøitom je tøeba si uvìdomit, e rizikových pracovi neubývá. Zlepily se vak výraznì monosti ochrany proti pùsobení hluku.

Vyetøení rovnováného ústrojí

7

55

Vyetøení rovnováného ústrojí A. Hahn

Rovnováné ústrojí je sloeno ze tøí subsystémù majících sloitá segmentální a komplementární uspoøádání. Pro potøebu diagnostiky je tøeba provést peèlivé vyetøení funkèního vztahu a vzájemné relace tìchto subsystémù a jejich segmentù.

7.1

Oèní vyetøení a vyetøení oèních pohybù, okulovestibulárního reflexu (nystagmu)

Kromì nezbytného základního vyetøení zraku, ostrosti a oèního pozadí provádíme i perimetrické vyetøení. Poruchy zrakového analyzátoru toti pak mohou negativním zpùsobem ovlivnit èinnost rovnováného ústrojí. Zrakový vstup vjem input je sice dále dobøe zpracován, není ovem správný, resp. dostateèný právì vlivem zrakové poruchy. Velmi významné je i vyetøení tzv. volních oèních pohybù. Je tøeba sledovat jak pohyby sinusového, tak i sakadického charakteru. Toto vyetøení je provádìno pomocí vizuální stimulace pohybujícími se svìtelnými zdroji prostøednictvím k tomuto úèelu speciálnì zhotovené LED (light emitting display) lity. Je tak mono pomocí speciální registraèní metody (elektronystagmografie ENG viz níe) provádìt pøesné definované drádìní a sledovat oèní motoriku. K vyetøení vestibulárního reflexu nystagmu uíváme jednak Frenzelovy brýle a dále speciální elektrofyziologickou metodu tzv. elektronystagmografii (ENG). Frenzelovy brýle jsou spojky s vnitøním osvìtlením a umoòují lékaøi sledovat, zda má pacient nystagmus. Silné spojky jednak umoòují velmi pøesné pozorování nystagmických i nenystagmických oèních pohybù, jednak odstraòují tzv. fixaèní efekt, kdy pøi otevøených oèích mùe být pøítomný i spontánní nystagmus právì prostøednictvím fixace tlumen èi mùe zcela vymizet. Vyetøující lékaø pak má monost pod Frenzelovými brýlemi urèit: pøítomnost spontánního nystagmu, smìr spontánního nystagmu, frekvenci, amplitudu, resp. její stupeò, pravidelnost nystagmických kmitù. Toto pozorování mùe uèinit velmi dobøe terénní lékaø, a ji je jeho odbornost jakákoli. Skuteèností je, e jde o velmi citlivou zkouku, protoe ji pouhá pøítomnost spontánního nystagmu signalizuje pøítomnost rovnováné poruchy. Zachycení tohoto symptomu vèas mùe mít pro dalí osud nemocného velký význam! Elektronystagmografie (ENG) je elektrofyziologická metoda vyuívající skuteènosti, e oko je elektrický dipól a pøi jeho pohybech dochází periorbitálnì k potenciálové zmìnì, kterou je mono registrovat mechanicky èi on line zpùsobem. Výhoda je, e tento pøesný záznam lze archivovat a dále zpracovávat (obr. 7.1).

56


Obr. 7.1 Elektronystagmický záznam vznikající pøi ètyøkanálovém svodu V souèasné dobì se alternativnì pouívají pøístroje pracující na principech infraèerveného snímání (infrakamera) pohybù oka výhodou je bezelektrodový systém registrace, mezi nevýhody patøí mj. nemonost snímání pohybù oèí pøi zavøených víèkách a v neposlední øadì pak i znaèné poøizovací náklady tohoto pøístroje.

7.1.1 Spontánní nystagmus Registrujeme pøi vzpøímené poloze pøi sedu. Provádíme jeho registraci bìhem 3040 s. Je tøeba pøipomenout, e nystagmus mùe být pøítomen fyziologicky za normální povaujeme výskyt 57 kmitù bìhem 3040 s. Èetnost pøes 10 kmitù je pak tøeba povaovat za projev moné patologie.

7.1.2 Nystagmus polohový a polohovací Tento typ nystagmu je rovnì velmi významným epifenoménem pøi analýze nystagmù. U polohového nystagmu diferencuje dva typy tzv. direction fixed a tedy nemìnící smìr perzistující pøi supinaèní poloze, její zmìnì na levý èi pravý bok. Tento nystagmus mùe znamenat pøítomnost organické léze rovnováného ústrojí nebo organických zmìn v blízkosti jeho struktur. Vyskytuje se pøíkladnì u tumorù statoakustického nervu, intraktraniálních expanzích, bìných aterosklerotických zmìnách v CNS (centrálním nervovém systému) atd. Variabilní nystagmus (direction changed) posuzujeme pøi funkèních poruchách rovnováného ústrojí, jakými jsou napøíklad aseptická virová porucha labyrintu, staticko-dynamické poruchy krèní páteøe apod.


57

Polohovací nystagmus pak vzniká pøi zmìnì postoje celého tìla ze sedu do lehu, pøi hyperextenzi krèní páteøe v supinaèní poloze atd. Pøítomnost polohovacího nystagmu mùe znamenat napøíklad pøítomnost vertebrobazilární insuficience pøítomnost organických zmìn v CNS atd. Velmi èasto se kombinuje pøítomnost nystagmu polohového s polohovacím. Dosud jsme se zabývali výskytem tzv. spontánních a semispontánních nystagmù. Jsou velice dùleité a mnoho napovídají o pøítomnosti poruené rovnováhy a ji typu centrálního èi periferního. Informují nás o stavu vestibulární aktivity a odpovídají na otázku, zda je tonus rovnováného ústrojí, èi pøesnìji jeho labyrintového subsystému symetrický èi zda je pøítomna odchylka v tomto tonu. Jak ji bylo výe øeèeno pøítomnost spontánního nystagmu je velice citlivým ukazatelem poruení rovnováhy a nemusí jetì znamenat pøítomnost manifestní poruchy rovnováhy a tedy nestability, rotaèní závratì, ataxie, abázie. Proto má vyetøení spontánního i semispontánního nystagmu velký význam prediktivní.

7.2

Instrumentální vyetøení indukovaných nystagmù

Kromì stavu tonu celého vestibulárního ústrojí musíme nezbytnì zjistit i stav vestibulární reaktivity a tedy pøimìøenost a správnost odpovìdi na podrádìní. Reakce mùe být trojího typu: normální oslabená zvýená Jestlie drádíme oblast rovnováného senzoria, a tedy vestibulární labyrint, je dále tøeba pozorovat, zda je reakce pravý/levý labyrint symetrická èi asymetrická.

7.2.1 Rotaèní zkouka Fyziologickým stimulem pro podrádìní je rotace. Provádíme proto rotaèní zkouky, a to tak, e rotujeme s pacientem s fixovanou hlavou, která je anteflektována o 30° tak, aby se horizontální kanálek dostal do polohy, je je optimální pro jeho podrádìní a tedy do absolutnì horizontální polohy. Vzniká perrotaèní nystagmus mající stejný smìr jako smysl otáèení vyetøovaného. Fyzikální charakteristika rotace zpravidla bývá 30°/s a do koneèné hodnoty 90°/s. Poté dochází buï ke kontinuálnímu zpomalení, èi k abruptivnímu zastavení rotaèního køesla se vznikem mohutného jehlovitého impulzu pro rovnováné ústrojí, resp. vlastní senzorickou èást. Po zastavení dochází k vývoji kontralaterálního nystagmu neli byl smìr otáèení rotaèního køesla. Vyhodnocujeme pøítomnost reakce její stupeò a symetriènost

7.2.2 Kalorická zkouka Podobnì, jako je tomu pøi rotaci, je drádìn horizontální kanálek, který je tøeba situovat do drádivé polohy, aby na základì kalorizací vzniklého teplotního gradientu dolo k proudìní nitrolabyrintové tekutiny (endolymfy). Proto je vyetøovaný uloen na

58


lùko s hlavou anteflektovanou o 30° nad horizontálu tak, aby se laterální kanálek dostal do vertikální polohy. Provádíme výplach vodou teplou 30 °C a 44 °C jde tedy o termický stimulus sedm stupòù nad a pod normální tìlesnou teplotou. Dle mezinárodní otoneurologické konvence by mìl být výplach provádìn po dobu 30 vteøin mnostvím 20 ml. Ideální je výplach tzv. kaloristatem, kdy je pøesnì definované mnoství vody mající pøesnou teplotu instalováno do zvukovodu. Po ukonèení irigace pak sledujeme nystagmickou reakci: pro výplach vodou teplou je smìr nystagmu homolaterální, pro výplach studenou vodou pak kontraraterální vzhledem k vyplachovanému uchu. Po tak vyetøení získáme výpovìï o jakosti i kvantitì postnystagmické reakce a mùe i poznat vzájemné promìny mezi pravým a levým vestibulárním labyrintem.

44 °C

30 °C

44 °C

30 °C

Obr. 7.2 Bitermální kalorizace: èásteèná hyporeflexie na studený stimul vlevo, èásteèná hyperreflexie vpravo; registrace postkalorického nystagmu do tzv. motýlkovitého schématu Vyetøení je kontraindikováno u nemocných s perforací bubínku, kde provádíme kalorickou zkouku pomocí definovaného mnoství vzduchu. Mezi jednotlivými vyetøeními je nutné uèinit pøestávku 6 minut, aby dolo ke zklidnìní tahu endolymfy proudící podrádìním kalorickým stimulem. Touto zkoukou doplníme elektronystagmografické vyetøení a máme tak pøesnou informaci o: pøítomnosti spontánního nystagmu,


59

typu odpovìdi per-postrotaèní, typu odpovìdi postkalorické. Okulovestibulární reflexní oblouk je tímto vyetøením dokonale zmapován.

7.3

Vyetøení posturálních reflexù

Vyetøujeme statiku i dynamiku a tedy stoj na místì (Rombergova zkouka) èi zkouku pochodu (Unterberger-Fukuda stepping test). V naí laboratoøi pouíváme celkem dva druhy vyetøení: poèítaèovou posturografii (CPG) a kraniokorpografii (CCG).

7.3.1 Poèítaèová posturografie Pøi vyetøení posturografickém provádíme vyetøení pøi zavøených a otevøených oèích. Je sledována rychlost pohybu tìitì nemocného cm/s, dále pak velikost plochy, kterou opíe pohybem svého tìitì. Vyetøení je provedeno pøi zavøených a otevøených oèích. Digitalizací záznamu získáme trajektorii pohybu, okamitou tendenci, Fournièrovou analýzou distribuci pohybu a dále výe uvedené kvantitativní údaje.

7.3.2 Kraniokorpografie (CCG) Jde o velmi nenároèné vyetøení s moností provádìt je i v terénních podmínkách. Spoèívá v registraci pohybù pacienta pomocí fotooptické kamery na polaroid filmech. Vznikají obrazce, které jsou velmi typické u periferních rovnováných poruch a nepøíli typické u poruch centrálních (obr. 7.3). Hodnotíme vcelku dva zásadní parametry, a sice tzv. úhlovou odchylku vnikající u periferních poruch rovnováhy a smìøující vdy na stranu labyrintu oslabeného anebo relativnì slabího a stranovou úchylku (laterální úchylka) (obr. 7.4). Pøi centrální rovnováné porue jsou velice rozhárané úchylky stranou, pøi Fukuda stepping testu vak má pacient pøi zkouce chùzí velké stranové odchylky. Obecnì platí, e laterální titubace se zvýenými hodnotami nad 18 cm mohou znamenat pøítomnost centrální rovnováné poruchy; úhlová odchylka vìtí ne 50° by mohla znamenat pøítomnost periferní rovnováné poruchy. Toto konstatování neplatí ovem exkluzivnì právì tak, jako nelze vdy stanovit pøesný rozdíl mezi periferní a centrální poruchou rovnováhy (obr. 7.5). Tabulka 7.1 podává diferenciálnì diagnostický pøehled o periferní a centrální rovnováné porue.

60


Obr. 7.3 Kraniokorpografie (CCG)


Obr. 7.4 CCG parametry

normální

centrální

Obr. 7.5 CCG záznam rùzných typù patologie

periferní

smíená

61

62


Tab. 7.1 Diferenciálnì diagnostický pøehled o periferní a centrální rovnováné porue Nystagmus spontánní polohový I. II. kalorický rotaèní typ CCG typ CPG typ závratí doba trvání nitrouní pøíznaky vegetativní pøíznaky

7.4

Periferní porucha

Centrální porucha ano ano/ne horizontální vertikální diagonální ano ano/ne ne ano hyporefl./arefl. normorefl./hyperrefl. hyporefl./arefl. normorefl. periferní centrální periferní centrální rotace propadání, vznáení tah do stran pády, nejistota hodiny den dny týdny mìsíce èasto ne vdy ne

Dalí vyetøení potøebná v diagnostice závratí

Jeliko je nemocný se symptomem závratí vìtinou multimorbidní, co zpravidla pøispívá k rozvoji instability, je nutno provést i dalí vyetøení. Je tøeba znát informaci o kardiopulmonálním ústrojí, stavu a funkci krèní páteøe, metabolickém profilu a zejména stavu glycidového a lipidového metabolismu. Proto je vìtinou tøeba tato vyetøení provést. U závratí periferního pùvodu je dále tøeba provést i vyetøení sluchu. V nìkterých pøípadech je nutno doplnit vyetøení neurologické, psychiatrické a zobrazovací. Ve velké vìtinì pøípadù je potøeba tato vyetøení provést, abychom získali informace o jiných ústrojích a jejich chorobných stavech, které se mohou nepøíznivì podílet na vzniku a prùbìhu závrativých stavù. Toto konstatování není návod k vyetøovací polypragmazii, ale nutností.

Nerv lícní

8

63

Lícní nerv I. ejna

Sedmý hlavový nerv je nerv lícní; inervuje svými motorickými vlákny oblièejové svaly a m. stapedius, sekrerorickými vlákny slzné a slinné lázy; chuová vlákna vedou z pøedních 2/3 jazyku. Je nervem se smíenou funkcí. Nerv vede ze svých jader oblastí koutu mostomozeèkového do vnitøního zvukovodu. První odstupující vìtví je n. petrosus superficialis major, druhou v tympanálním úseku n. stapedius, tøetí chorda tympani. V dalím úseku jsou jen motorická vlákna.

8.1

Vyetøování poruch funkce lícního nervu

Pøi porue funkce je nejdùleitìjí odliit periferní a centrální lézi. Centrální léze. Nebývají postieny vechny motorické vìtve, vzhledem k oboustranné inervaci bývá horní vìtev uetøena. Periferní léze. Jsou postieny vechny motorické vìtve. Topická diagnostika umoòuje urèení neporuené funkce jednotlivých vìtví, které mají specifické pøíznaky: je-li léze pod odstupem n. petrosus s. major, není poruena sekrece slz. Je-li pod odstupem r. stapedius, je vybavitelný tømínkový reflex. Pøi pøeruení chorda tympani je porucha chuti v pøedních 2/3 jazyku. Kadá paréza lícního nervu jakékoli etiologie má být vyetøena elektrodiagnosticky. Rozliují se 3 stadia nervové léze: Neurapraxie je pouze blokádou vedení vzruchù, tedy funkèní postiení bez pøeruení nervových vláken. Je reparabilní, léèba spoèívá v pasivní reedukaci. Axonotemesis je pøeruení exonù nervových vláken pøi zachování endo-, peria epineuria. Je èásteènì reverzibilní. Léèba: reedukace, elektroterapie, medikamentózní (vitaminy, anabolika, vazodilatancia, kortikoidy). Døíve doporuèovaná chirurgická léèba není indikována. Neurotemesis je pøeruení axonù i vazivových obalù. Bez chirurgické sutury je ireverzibilní. Úlohou elektrodiagnostiky je stanovení poètu blokovaných a pøeruených vláken. Reobáze je nejslabí proud (mA), který dokáe vyvolat svalový stah. Chronaxie je nejmení doba trvání impulzu (ms), která pøi stálé intenzitì proudu pøi dvojnásobné reobázi dokáe vyvolat stah svalu. Pøi axonotemesis je znaènì prodlouena. Elektromyografie (EMG) zachycuje svalovou aktivitu pøi stimulaci. Denervaèní potenciály nìkdy trvají a 2 týdny, take v akutním stadiu parézy n. VII jsou výsledky tìko hodnotitelné. Elektroneuronografie (ENoG) je stanovení sumaèních potenciálù mimických svalù po perkutánní stimulaci. Porovnáním zdravé a nemocné strany se stanoví procento degenerovaných èi poruených vláken.

64


Literatura BECKER, W., NAUMANN, HH., PFALTZ, R.: Ear, Nose and Throat Diseases. G. Thieme Verlag : Stuttgart, New York, 1994, 169 s. HAHN, A.: Otoneurologie. 1.vyd., Grada : Praha, 2004. 128 s. HYBÁEK, I.: Uní, nosní a krèní lékaøství. Galén : Praha, 1999, 210 s. LEBLANC, A.: Atlas of hearing and balance organs. Springger-Verlag : France, 1999, 50 s. LEJSKA, M.: Základy praktické audiologie a audiometrie. Vydavatelství IDVPZ : Brno, 1994, 115 s. NOVÁK, A.: Foniatrie a pedaudiologie. Unitisk : Praha, 1994, 2644 s. NOVÁK, A.: Pøíruèka základù klinické audiologie. Unitisk : Praha, 1998, 1526 s. NOVÁK, A.: Stolní manuál audiologie. Unitisk : Praha, 2001, 86133 s. NOVOTNÝ, M., HAHN, A.: Závratì, diagnostika a léèba. Aesopus Verl. : Stuttgart, 1997, 144 s. STOLL, W., MOST, E. TEGENTHOFF, M.: Schwindel und Gleichgewichts-storungen. G. Thieme Verlag : Stuttgart, New York, 2004, 284 s.

II. ÈÁST SPECIÁLNÍ Onemocnìní uní

Zevní ucho nemoci zevního ucha

9

67

Zevní ucho nemoci zevního ucha L. Otruba

Podle lokalizace mùeme tyto zánìty rozdìlit na povrchové (napø. erysipel) a hluboké (perichondritida, flegmóna boltce), dále na ohranièené (impetigo, folikulitida, furunkl) a difuzní. Vzhledem k anatomické stavbì boltce a zvukovodu mohou tyto zánìty pøecházet z boltce na zvukovod a analogicky zánìty vzniklé ve zvukovodu se mohou snadno íøit na boltec.

9.1

Zánìty boltce

9.1.1 Perichondritida a flegmóna boltce Pøíznaky Zarudnutí, edém boltce, bolestivost, nìkdy febrilie. Patogeneze Infekce proniká zvenku traumatickým defektem, ragádou, po píchnutí hmyzem. Mùe vzniknout té infekcí othematomu èi rozíøením infekce z furunklu (viz dále). Charakteristickým znakem pro hluboké zánìty je hromadìní exsudátu serózního èi purulentního mezi chrupavkou a perichondriem, èím je zhorena výiva chrupavky a mùe dojít k nekróze chrupavky s následnou deformitou boltce, predilekènì v oblasti anthelixu. Diagnostika Palpace, pohled, vhodné je bakteriologické vyetøení exsudátu. Léèba Antibiotická celková léèba, pøi nedostateèném efektu èi nahromadìní exsudátu mezi chrupavkou a perichondriem iroká incize a evakuace, v pøípadì nekrózy chrupavky odstranìní nekrotických hmot do zdravé tkánì. Prùbìh a prognóza Vìtinou dobrá prognóza pøi vèas zahájené antibiotické léèbì, v pozdìjích stadiích pøi kumulaci hnisavého exsudátu mezi chrupavkou a perichondriem a nedostateèné incizi a drenái èasto nekróza chrupavky s reziduální deformitou boltce. Diferenciální diagnóza Othematom boltce, omrzlina boltce ve stadiu bolestivého otoku.

9.1.2 Erysipel Pøíznaky Typickým projevem je zarudnutí (ostøe ohranièené proti okolí), edém a bolestivost, febrilie èasto s tøesavkou. Patogeneze Streptokoková infekce proniká drobnými exkoriacemi nebo jinými defekty kùe do lymfatických cév koria.

68


Diagnostika Dále pozorujeme charakteristický vzhled ostrou hranici postiené oblasti, febrilie s tøesavkou; kultivaèní nález. Léèba Celková antibiotická léèba nejèastìji antibiotiky penicilinové øady, lokálnì studené obklady. Prùbìh a prognóza Jsou vìtinou dobré, u virulentních infekcí nìkdy puchýøe a nekróza kùe.

9.1.3 Chondrodermatitis nodularis helicis m. Winkler Jedná se o ostøe ohranièený rùový nebo zaèervenalý infiltrát velikosti nìkolika mm na okraji helixu. Zasahuje vechny vrstvy kùe a perichondrium, vedoucím pøíznakem je palèivá bolestivost, zvlátì palpaèní. Léèba je chirurgická excize.

9.2

Zánìty zevního zvukovodu

Pøíznaky Vedoucím pøíznakem je bolestivost chrupavèité èásti zvukovodu. Zvukovod v akutní zánìtlivé exsudativní fázi je silnì edematózní, vyplnìn (zcela nebo zèásti) epidermálním detritem a mùe se stát ivnou pùdou pro gramnegativní mikroby a anaeroby. Proto vìtinou není otomikroskopicky patrný bubínek, který je pouze lehce infiltrován v povrchní epidermální vrstvì nebo zcela intaktní. Ladièkové zkouky ukazují na pøevodní nedoslýchavost v pøípadì, e lumen zvukovodu je edémem, detritem a sekrecí zcela vyplnìno. Uzlinová reakce sub- a zvlátì retroaurikulárních regionálních uzlin mùe být velmi bolestivá na tlak a tah, take mùe imitovat mastoiditidu tento stav nazýváme mastoidismus, pseudomastoiditis. U chronické fáze zánìtu je zvukovod spíe rozíøen, protoe kùe je atrofická, èasto se vyskytují upiny odloupaných epitelií. Vedoucím pøíznakem v tomto pøípadì je silný pruritus, nutící pacienta k manipulaci rùznými i bizarními pøedmìty ve zvukovodu s následnými traumaty a mikrotraumaty kùe zvukovodu, ideální vstupní branou pro superinfekci. Patogeneze Uplatòují se rùzné exogenní faktory, nejèastìji macerace vodou, zvlátì moøskou nebo chemicky upravenou, dále mechanická a chemická traumatizace, endogenní vlivy jako alergie, metabolické nejèastìji diabetes. To vede ke sníení kvantity a kvality protektivního filmu zvukovodu v dùsledku redukce ceruminózních a sebaceózních lázek, pøi delím trvání k vysuení a poruení chemické rovnováhy kùe zvukovodu a redukci její elasticity. Pro prevenci bakteriální a mykotické infekce má zásadní dùleitost pH kùe (nemá být vyí ne 6), absence macerace zvukovodu (neumoòuje rùst anaerobù), dále teplota a vlhkost. Kromì výe uvedeného pùsobí protektivnì lyzozym v sekretu ceruminózních lázek, mastné kyseliny v sekretu sebaceózních lázek a samoèistící mechanismus zvukovodu odrùstáním epidermis smìrem ven ze zvukovodu. Jsou-li tyto


69

protektivní faktory narueny, dojde k uplatnìní infekce a vzniká externí otitida, která mùe v pøípadì ireverzibilních zmìn, mechanické stimulace, rekurentních zánìtù atd. pøejít do chronické formy charakterizované intermitentní sekrecí a pruritem. Diagnostika Otomikroskopie, resp. otoskopie, bakteriologie, ladièkové zkouky, event. audio, rtg Schüllerova projekce, event. CT pyramidy. Léèba Evakuace detritu a sekrece odsátím èi výplachem pod vizuální, nejlépe mikroskopickou kontrolou, vysuení a aplikace irokospektrých antibiotik event. s kortikoidem ke zmenení edému zvukovodu ve formì masti na longetì èi kapek, osvìdèují se také kapky s vysuujícím a pH sniujícím úèinkem (napø. boralkohol), zvlátì u alergických reakcí na ATB a u mykóz. V pøípadì podezøení na íøení zánìtu do støedouí èi boltce, event. jiné struktury a u imunosuprimovaných osob striktnì systémová aplikace antibiotik. Prùbìh a prognóza Pøi absenci rizikových faktorù (alergie, imunodefekt, exostózy, chronické chemické èi mechanické drádìní) zøídka pøechází do chronicity. Pøi adekvátní léèbì, jejím tìitìm je lokální péèe, trvá nìkolik dní. Nebezpeèím zvlátì u kombinace silného imunodefektu s nìkterým dalím rizikovým faktorem je pøechod do maligní formy (viz dále). Diferenciální diagnóza Akutní zánìt støedouí s iritací zvukovodu je pøítomna perforace bubínku se sekrecí, èasto pulzující, bolestivost je jiného charakteru, nikoli pouze pøi tlaku na tragus èi tahu za boltec. Chronický zánìt støedouí akutnì exacerbovaný s iritací zvukovodu defekt bubínku se sekrecí, èasto defekt laterální stìny attiku èi kùstek, CT nález, vyí hodnoty pøevodní nedoslýchavosti. Mastoiditidì pøedchází anamnéza otitidy, deprese zadní horní stìny zvukovodu nìkdy s perforací a sekrecí, perforace bubínku se sekrecí, jiný charakter bolestivosti, CT, event. rtg nález osteolýzy mastoidálních sept, celkové zánìtlivé markery leukocyty, FW, CRP... Pøevodní nedoslýchavost vìtinou absence zánìtlivé infiltrace zvukovodu, odliný otomikroskopický nález.

9.2.1 Otitis externa diffusa bakteriální a virový zánìt zvukovodu Pøíznaky Typická bolestivost pøi tlaku na tragus a tahu za boltec, mohou být vyjádøeny celkové pøíznaky jako subfebrilie a febrilie, regionální lymfadenitida. Pokud zánìt pøejde do flegmonózní formy, jsou ohroeny okolní struktury jako gl. parotis, mastoidální systém, event. báze lební, boltec se lateralizuje a odstává, akcentuje se bolestivost s retroaurikulární iradiací, mluvíme o mastoidismu (pseudomastoiditidì). Typickým obrazem je erysipel zevního ucha pøi streptokokové infekci. Léèba viz výe.

70


9.2.2 Otitis externa mycotica Viditelné bìlavé lutavé a èerné mykotické plaky v typických pøípadech s koloniemi pùvodce prokazatelnými té kultivaènì. Èasto u diabetikù, psoriatikù èi jiných imunodefektù, tendence k recidivám. Léèba Odstranìní plakù, èasto opakované, vysuení zvukovodu, úprava pH (napø. boralkoholem), lokálnì antimykotika dle kultivace.

9.2.3 Furunkl zevního zvukovodu Jedná se o lokalizovaný zánìt s typickou velkou bolestivostí a zarudnutím okolo vlasového foliklu v chrupavèité èásti zvukovodu s rùznì vyjádøenou uzlinovou reakcí, obvykle bez celkových pøíznakù. Léèba Lokální nebo výjimeènì incize a celková antibiotika.

9.2.4 Herpes zoster oticus Výsevu typických herpetických vezikul ve zvukovodu a na boltci vìtinou 23 dny pøedchází palèivá neuralgická bolestivost, podle tíe, resp. rozsahu postiení se mùe té objevit periferní paréza lícního nervu, percepèní porucha sluchu a porucha rovnováhy (viz dále). Léèba V lehèích pøípadech toaleta zvukovodu, event. lokální vysuení napø. tekutým pudrem, v tìích pøípadech pøidáme virostatika, vitaminy skupiny B, event. léèbu nitrouních projevù (viz dále).

9.2.5 Ekzém zevního zvukovodu Støídání chronické fáze se suchou atrofickou výjimeènì a lichenifikovanou kùí a akutní infekèní fáze s variabilitou klinického obrazu od difuzní externí otitidy a po typické vezikuly v zevním zvukovodu a ragády ve vchodu zvukovodu. Bolestivost v akutní fázi a svìdìní ve fázi chronické. Nejèastìjí etiologicky je seboroický ekzém, dále mikrobiální (stafylokoky) èi mykotický a kontaktní ekzém v souvislosti s kosmetickými pøípravky, materiálem brýlí, náunic, mouèným èi cementovým prachem, antibiotiky. Léèba Zjitìní a odstranìní alergenu a lokální péèe (viz výe).

9.2.6 Otitis externa maligna Tìký nekrotizující zánìt u imunodeficientních pacientù, nejèastìji diabetikù. Superinfekce je vìtinou zpùsobena gramnegativními mikroby, typicky Pseudomonas aeruginosa. íøí se z chrupavèité èásti zvukovodu do fossa retromandibularis, po bázi lební k foramen jugulare, zpùsobuje zprvu ohranièenou, posléze difuzní osteomyelitidu temporální kosti, sepsi a trombózu sinus sigmoideus. Je èasto letální.


71

Léèba Kompenzace diabetu èi zlepení imunitního stavu organismu, intenzivní antibiotická léèba, extenzivní chirurgie zahrnující resekci nekrotické tkánì temporální kosti, gl. parotis, nìkdy té ligaturu èi resekci vena jugularis interna a sinus sigmoideus. Perspektivní fyzikální metodou je hyperbarická oxygenace.

9.3

Specifické chronické zánìty

9.3.1 TBC a II. stadium syfilitidy

Obr. 9.1 Otitis externa maligna vpravo axiální CT scan osteolýza stìn zevního zvukovodu a hlavièky mandibuly

Tyto nemoci jsou dnes velmi vzácné; zpùsobují lokalizované cirkumskriptní léze zevního zvukovodu a boltce.

9.3.2. Cholesteatom zevního zvukovodu Typickým místem pro vznik spontánního cholesteatomu je dolní stìna kostìné èásti zvukovodu.Typický otomikroskopický nález v tomto pøípadì je intaktní nebo jen mírnì zánìtlivì zmìnìný bubínek, ulcerace s cholesteatomovými hmotami a eventuálnì polyp zvukovodu laterálnì od cholesteatomu v extrémním pøípadì obturující celý zvukovod. Kromì tohoto se mùe jednat té o cholesteatom poúrazový (po frakturách pyramidy) s herniací epidermálních hmot mediálnì od posttraumatické stenózy èi atrézie nebo cholesteatom iatrogenní po pøedchozí chirurgii ten má vìtinou podobu perly na okraji tympanomeatálního laloku.V pøípadì diagnostických rozpakù ohlednì extenze smìrem do mastoidu je vhodné CT vyetøení. Léèba je chirurgická jako u ostatních cholesteatomù. Diferenciální diagnóza Keratosis obturans, polyp zvukovodu, tumory zvukovodu, purulentní a mykotická externí otitida.

9.4

Traumata zevního ucha

Kadé zranìní zevního ucha a chrupavèité èásti zvukovodu je potenciálnì nebezpeèné poruením perichondria, tím i výivy chrupavky s následnou monou nekrózou. Kromì toho se stává branou vstupu infekce, následnì dochází k perichondritidì a mùe dojít k nekróze a kolapsu skeletu boltce èi zvukovodu s atrézií. Proto je nutné vechna øezná, seèná, bodná, trná a trnì zhmodìná zranìní vèetnì amputaèních vèas øeit, tj. provést resekci pokozených okrajù, suturu, tamponádu zvukovodu a antibiotické krytí.

72


Othematom vzniká tupým úderem èi opakovanou mírnou traumatizací boltce a následným výronem krve mezi chrupavku a perichondrium. Není-li øeen, vede k organizaci a ireverzibilní deformitì boltce vazivovými zmìnami (kvìtákovité ucho) nebo k infekci a vzniku abscesu s nekrózou chrupavky. Øeením je v lehèích pøípadech incize, evakuace, drená a kompresivní krytí, nebo tzv. Heermannova operace, jejím principem je resekce èásti chrupavky z øezu na zadní stìnì boltce pøi ponechání intaktní pøední vrstvy perichondria a drená hematomu skrze tento defekt na dorzální stranu boltce. Antibiotické krytí je nezbytné. Omrzliny 1. a 2. stupnì øeíme konzervativnì aplikací lokálních antibiotik, toaletou a sterilním krytím, event. vazodilatancii, zatímco 3. stupeò omrzlin øeíme resekcí nekrotické èásti. Podobnì postupujeme i u popálenin boltce.

9.5

Cizí tìlesa zevního ucha a cerumen

Cizí tìlesa rùzné povahy (korálky, èásti hraèek, kulièky hrachu, kukuøice) si do uí zavádí nejèastìji dìti nebo psychiatriètí pacienti a vìtinou nejsou nebezpeèná. Výjimkou je èesnek, døíve èasto uívaný pøi zánìtech, který je pøi delí expozici zvlátì nebezpeèný svým agresivním chemickým pùsobením. Mùe zpùsobit nejen nekrózu kùe zvukovodu a bubínku, ale té osteomyelitidu kùstek, purulentní mezotitidu a labyrintitidu s periferní parézou n. VII. Podobnì mùe pùsobit svým tepelným úèinkem okuje. Diagnózu urèíme anamnesticky a z otomikroskopického vyetøení, øeením vìtinou bývá extrakce pod otomikroskopickou kontrolou (nejlépe háèkem), nìkdy pøi nespolupráci v celkové anestezii. Nedoporuèujeme výplach zvukovodu, protoe jednak nevíme, zda není perforace bubínku preexistující èi zpùsobená cizím tìlesem, a jednak bychom razantním výplachem tuto perforaci sami mohli zpùsobit. Ve sloitìjích pøípadech zaklínìného cizího tìlesa èi léze støedouí je nutné øeení chirurgické. Cerumen je lutavá a tmavì hnìdá hmota sloená ze sekretu ceruminózních a sebaceózních lázek, prachu, oloupaných epitelií a vlasù, obturující zvukovod. Málokdy vzniká bez èasté manipulace tìtièkou ve zvukovodu, která antagonizuje samoèistící mechanismus zvukovodu, proto ji nedoporuèujeme. Øeením je odstranìní buï instrumentální, nebo odsátí, výplach z výe uvedených dùvodù nedoporuèujeme. Diferenciální diagnóza Cerumen, cizí tìleso zvukovodu, cholesteatomové hmoty ve zvukovodu, zvukovod obturovaný sekrecí èi koagulem, atrézie zvukovodu.

9.6

Nádory zevního ucha

9.6.1 Benigní nádory Jde o irokou skupinu zahrnující ateromy, dnavé tofy, keloidy, dále hemangiomy a lymfangiomy, lipomy, keratomy, papilomy a fibromy boltce. Ve zvukovodu se jedná pøedevím o spongiózní ploné hyperostózy o. tympanici a kompaktní exostózy èasto


73

bizarních tvarù vycházející z okolí anulu na pøední a zadní, event. horní stìnì nebo dokonce zasahující støedouí jedná se o nepravý nádor. Kromì toho se vyskytuje vzácnìji té klasický osteom zvukovodu, kavernózní hemangiom a dalí benigní nádory. Léèba Øeením je obvykle chirurgická excize, respektive ablace u exostóz klinicky významných, tj. po opakovaných zánìtech zvukovodu nebo s pøevodní nedoslýcha- Obr. 9.2 Osteom zevního zvukovodu vostí pøi obstrukci zvukovodu. vpravo Diferenciální diagnóza U tumorù boltce je nutno odliit chondrodermatitis nodularis helicis palpaènì bolestivá afekce, u exostóz pøichází v úvahu cizí tìleso zvukovodu, atrézie èi stenóza zvukovodu, event. cholesteatomové resp. polypózní hmoty ve zvukovodu.

9.6.2 Prekancerózy Cornu cutaneum papilomatózní výrùstek krytý znaènì keratinizovanou kùí typického rohovitého vzhledu. Senilní keratóza klinicky vypadající jako tmavì èervená a fialová kùe se lutohnìdými krustami drsného povrchu, nejasnì ohranièená. Léèba Excize do bezpeènì zdravé tkánì. Diferenciální diagnóza Cornu cutaneum papilom, senilní keratóza ekzém a bazocelulární karcinom.

9.6.3 Maligní nádory Morbus Bowen jedná se o intraepidermální karcinom nemetastázující, vzhledu hladkých zarudlých jakoby zánìtlivých papul. Bazocelulární karcinom bazaliom (obr. 9.3) boltec, zvlátì jeho okraje, jsou velmi èastou lokalizací tohoto nádoru polymorfního vzhledu vìtinou s navalitými okraji a èasto ulcerovaného, event. s krustou (ulcus terebrans, rodens), nìkdy té verukózního tvaru, který metastázuje pouze výjimeènì. Spinocelulární karcinom je agresivnìjí, rychle a èasto exofyticky rostoucí ulcerovaný tumor s invazí do hloubky a reálnou moností metastáz. Ve zvukovodu je vzácný, obvykle vychází z oblasti kolem anulus fibrocartilagineus a vyznaèuje se extrémní bolestivostí. Maligní melanom má tmavì hnìdou a èernou barvu (s výjimkou amelanotické formy), èasto nodulární vzhled, invaze do hloubky a vzdálené metastázy jsou èasné, mohou být satelitní tumory.

74


Léèba Metodou volby je vèasná, radikální excize, exenterace spádových uzlin, jsou-li postieny, a event. podle druhu nádoru a stadia doplnìná dalí onkologickou léèbou. Pouze u malých bazaliomù a spinocelulárních karcinomù bez invaze a metastáz do 1 cm prùmìru je uvádìna srovnatelná úspìnost primární aktinoterapie. U spinocelulárního karcinomu zvukovodu je èasto z dùvodu znaèné extenze Obr. 9.3 Extenzivní bazaliom boltce v dùsledku pozdní diagnózy nutná rozsáhlá resekce postiené èásti pyramidy (latevpravo rální èi subtotální petrosektomie) doplnìná nìkdy blokovou disekcí a èasto parotidektomií. Prognóza u pokroèilejích stadií je velmi patná. Diferenciální diagnóza Morbus Bowen bazaliom, zánìtlivá léze, Bazaliom morbus Bowen, spinocelulární karcinom, ekzém a nodulární chondrodermatitida, spinocelulární karcinom boltce bazaliom, event. senilní keratóza, spinocelulární karcinom zvukovodu chronická otitida s cholesteatomem, chronická externí otitida, otitis externa maligna, parotitida, nádor gl. parotis, maligní melanom pigmentový névus.

9.7

Kongenitální anomálie zevního ucha Vznikají v dùsledku poruchy embryonálního vývoje v oblasti prvního a druhého aberního oblouku a první aberní rýhy, ze kterých se vyvíjí zevní a støední ucho.

Obr. 9.4 Mikrocie a deformita boltce sdruená se stenózou zvukovodu a anomálií støedouí vlevo, preaurikulárnì jizvy po ablaci preaurikulárních chrupavèitých apendixù

Vývojové vady boltce schematicky dìlíme na: poruchy velikosti mikrocie tøi stupnì (obr. 9.4) podle rozsahu deformace, anocie tyto poruchy jsou èasto kombinovány se stenózou èi atrézií zvukovodu, makrocie, poruchy tvaru napø. satyrské, opièí, koèièí ucho , poruchy postavení apostáza boltcù; vánìjí formou jsou rùzné dystopie.


75

Vývojové vady zvukovodu: kongenitální stenózy a atrézie bývají sdrueny s vývojovou poruchou støedouí, preaurikulární fistuly a apendixy vzniklé jako následek neúplného uzavøení první aberní rýhy, ze které se vyvíjí zvukovod. Vzhledem k jinému vývojovému základu vnitøního ucha tyto anomálie èasto nejsou sdrueny s vadou vnitøního ucha a nedoslýchavost s nimi spojenou lze tedy korigovat naslouchadlem èi chirurgicky. Léèba Plastická operace u vad boltce, mikrochirurgické øeení u preaurikulárních fistul s ohledem na jejich moný prùbìh (n. VII, gl. parotis), od mikrochirurgického zprùchodnìní zvukovodu u kostìných atrézií je poslední dobou spíe upoutìno ve prospìch BAHA sluchadel. Diferenciální diagnóza Smysluplná pouze u preaurikulárních pítìlí a cyst èasto mylnì ústí pítìle povaováno za aterom èi furunkl a incidováno; tento postup významnì sniuje úspìnost následné exstirpace!

Støední ucho nemoci støedního ucha

10

77

Støední ucho nemoci støedního ucha L. Otruba

10.1

Poruchy ventilace a drenáe støedouí

Patogeneze Za normálních okolností se tuba otvírá 20003000krát dennì na zlomek sekundy. Poruchy funkce Eustachovy trubice jsou na poèátku vìtiny patologických zánìtlivých stavù støedouí. Nejsou-li vèas rozpoznány a léèeny, mohou vést a k chronické otitidì s cholesteatomem se vemi dùsledky. Pøíèinou je nejèastìji porucha otvíracího mechanismu tuby v dùsledku patné funkce m. tensor veli palatini (akcentováno u roztìpových vad), edém sliznice tuby alergický èi zpùsobený chronickým zánìtem v okolí (sinusitida, tonzilitida, atd.). Vdy je nutno také vylouèit obstrukci faryngeálního ústí tumorem (karcinom, juvenilní angiofibrom atp.) èi adenoidní vegetací. Následkem je sníení støedouního tlaku (pøevauje vstøebávání vzduchu sliznicí nad provzdunìním cestou Eustachovy trubice), co pùsobí na sliznice støedouí jako drádivý faktor. Pøi kratím trvání tubární dysfunkce dochází ve støedouí k tìmto zmìnám: edém sliznice, tvorba exsudátu, resp. transudátu a vpáèení bubínku doprovázené zvìtením rezistence pøevodního aparátu. Trvá-li dysfunkce delí dobu, nastávají chronické zmìny støedouí: metaplazie kubického a dladicového epitelu v cylindrický s pohárkovými buòkami, zvýení aktivity pohárkových bunìk a tím zmìna kvality pùvodnì serózního exsudátu v seromucinózní, tvorba cholesterinových granulomù jako produktù sliznièních cyst. Tyto zmìny nadále prohlubují existující deficit provzdunìní støedouí a tím se uzavírá circulus vitiosus. Není-li tento stav øeen, dochází k dalím zmìnám: zmnoení vazivové tkánì submukózních vrstev a posléze kompletní pøestavba mukoperiostu støedouí v hyperplastickou respiraèní sliznici vèetnì vyvinutých imunitních mechanismù (produkce Ig, enzymatická aktivita apod.). Následkem je silná edematózní reakce sliznice na stimulaci, zvlátì bakteriální. Tato reakce trvá jetì po eliminaci stimulu, prohlubuje zaèarovaný kruh deficitní ventilace a drenáe støedouí a je následována dalími metaplastickými zmìnami vèetnì silné fibrózy.

10.1.1 Akutní tubární katar (serotympanon) Pøíznaky Tlak a lehká bolestivost postieného ucha, pocit zalehnutí, nedoslýchavost, praskavé zvuky pøi zvýení tlaku v hltanu, nìkdy tinnitus. Diagnostika Otomikroskopie vpáèený, bledý bubínek, nìkdy viditelná tekutina ve støedouí, event. s bublinkami, lehèí pøevodní nedoslýchavost, tympanogram B, C. Léèba Sanace fokusù, léèba virózy, dekongesce sliznic nosní kapky a p.o. pøípravky na bázi Pseudoefedrinu, antihistaminika, antiflogistika.

78


Prùbìh a prognóza Vìtinou rychlý ústup po odeznìní virózy a normalizace vech parametrù, ale mùe i pøejít do akutní èi sekretorické otitidy. Diferenciální diagnóza Otitis media acuta bolestivost, otomikroskopie, otitis media secretorica doba trvání, otomikroskopie barva a kvalita sekretu, hodnoty pøevodní nedoslýchavosti.

10.1.2 Otitis media secretorica (seromukotympanon, glue ear ) Pøíznaky Pocit plnosti, tlak, pøevodní nedoslýchavost, praskání a jiné zvukové fenomény pøi zvýení tlaku v nosohltanu, nìkdy tinnitus, zøídka závratì periferního typu zpùsobené pøítomností sekretu rùzné kvality ve støedouí. Patogeneze Jedná se o chronický zánìtlivý proces støedouí probíhající ve zvlátních podmínkách tubární dysfunkce viz výe. Nìkteøí autoøi uvádìjí podíl gastroezofageálního refluxu a pasivního kouøení na sliznièních zmìnách ve støedouí. Diagnostika Otomikroskopie tekutina typického klihovitého charakteru, lutavì hnìdé a tmavé barvy (obr 10.1), mohou být zmìny na bubínku v rámci rezidua post otitidem dle pokroèilosti nálezu vápenné inkrustace, rùzný stupeò retrakèních kapes od lehce vpáèeného bubínku a po iniciální cholesteatom v retrakèní kapse. Klasifikace retrakcí Retrakce pars tensa (podle Sadého): 1. mírná retrakce bez kontaktu bubínku s inkudostapediálním kloubem 2. bubínek v kontaktu s inkudostapediálním kloubem 3. bubínek v kontaktu s promuntoriem bez fixace 4. bubínek v kontaktu s promuntoriem s fixací Retrakce ohranièené retrakèní kapsy (podle Charachona) (obr. 10.2): 1. retrakèní kapsa kontrolovatelná bez fixace 2. retrakèní kapsa kontrolovatelná s fixací 3. retrakèní kapsa nekontrolovatelná s fixací Retrakce pars flaccida (podle Tose): 1. lehká retrakce bez kontaktu s krèkem kladívka 2. retrakce s kontaktem s krèkem kladívka bez aroze kosti 3. retrakce s kontaktem s krèkem kladívka a s arozí scuta 4. retrakce s kontaktem s krèkem a hlavièkou kladívka a s arozí scuta Typická je B-køivka na tympanogramu, lehká a tìká pøevodní nedoslýchavost podle pokroèilosti tympanosklerotických zmìn, kvality a kvantity sekretu. Zobrazovací vyetøení (CT, RTG Schüllerova projekce) mùe ukázat zastøení pneumatického systému tekutinou, event. sklerotizovanou kost s redukovanou pneumatizací. Klinické vyetøení mùe odkrýt pøíèinu hypertrofickou AV, chronickou patologii VDN, faryngu, roztìpovou vadu, tumor poblí faryngeálního ústí tuby, alergické postiení. V rozporu

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

No title

Recommend Documents