��������������������������������������������� ���������������������������������������������
����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA VE SCHÉMATECH Pøeklad 2., aktualizovaného a doplnìného vydání
Autoøi: Meinhard Classen, em. Direktor der II. Med. Klinik und Poliklinik der TU München Volker Diehl, em. Direktor der. I. Med. Klinik der Universität Köln Karl-Martin Koch, em. Direktor der Nephrologie, Med. Hochschule Hannover Kurt Kochsiek, em. Direktor der. Med. Universitätsklinik, Luitpoldkrankenhaus, Würzburg Dieter Pongratz, Direktor des Friedrich-Baur-Instituts, Klinikum der Innenstadt der LMU München Peter C. Scriba, em. Direktor der Med. Klinik, Klinikum der Innenstadt der LMU München This edition of Differentialdiagnose auf einen Blick by Meinhard Classen, Volker Diehl, Karl-Martin Koch, Kurt Kochsiek, Dieter Pongratz & Peter C. Scriba is published by arrangement with Elsevier GmbH, Urban & Fischer Munich. Pøeloeno z nìmeckého originálu Differentialdiagnose auf einen Blick, 2. Auflage, ISBN 978-3-437-43341-2, vydaného v roce 2009 nakladatelstvím Elsevier GmbH, Urban & Fischer Munich.
První vydání pøeloila MUDr. Ivana Suchardová, text 1. vydání posoudil prof. MUDr. Jan Petráek, DrSc. Ó Elsevier GmbH, München, 2009 Czech Edition & Translation Ó Grada Publishing, a.s., 2011 Cover Photo Ó fotobanka allphoto, 2011 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 4358. publikaci Odpovìdná redaktorka 1. vydání PhDr. Alena Reimanová Druhé vydání upravil, doplnil a pøipomínkami opatøil MUDr. Even Fabian Sazba a zlom 1. vydání Vladimír Vaek Grafické úpravy 2. vydání Milan Vokál Poèet stran 104 2. èeské vydání, Praha 2011 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Názvy produktù, firem apod. pouité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøísluných vlastníkù, co není zvlátním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství ádné právní dùsledky. Vechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být ádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi roziøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.
ISBN 978-80-247-3596-2 (tištěná verze)
ISBN 978-80-247-7804-4 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2012
verze osvit 2, 16 March 2011.
Pøedmluva Milé ètenáøky, milí ètenáøi, na mnohá pøání se diagramy Diferenciální diagnostika ve vnitøním lékaøství autorù Classena, Kocha, Kochsieka, Pongratze a Scriby doèkaly ji 2. pøepracovaného vydání. Tyto diagramy podávají vedoucí pøíznaky a diferenciální diagnózy a ukazují cestu od pøíznaku k diagnóze. Tento malý prùvodce kapesního formátu je pro svoji pøehlednost ideálním pomocníkem v praxi. Rychlá orientace pomocí barevného systému Zelená vdy znamená výchozí situaci. Mùe se pøi tom jednat o vedoucí pøíznak, komplex pøíznakù nebo ji diagnózu. Diagnostické postupy, tj. fyzikální, radiologické nebo laboratorní vyetøení, jsou uvedeny v rámeècích s modrým pozadím. Èervená oznaèuje moné diferenciální diagnózy nebo rùzné patogenetické pøíèiny onemocnìní. Mnoho úspìchu pøi správném stanovování diagnózy. Vae nakladatelství Urban & Fischer Verlag
Seznam spoluautorù H.-D. Allescher, Zentrum für Innere Medizin, Gastroenterologie, Hepatologie und Stoffwechsel, Garmisch-Partenkirchen J. Bahlmann, Krankenhaus Oststadt, Abteilung Nephrologie, Hannover E. Beneson, Klinik für Innere Medizin I der Universität Köln, Abt. Klin. Immunologie, Köln H. Bohlen, Klinik für Innere Medizin I der Universität Köln, Köln R. Brunkhorst, Med. Hochschule Hannover, Nephrologische Abteilung, Hannover A. Engert, Klinikum der Universität zu Köln, Klinik I für Innere Medizin, Köln U. Frei, Charité, Abteilung Nephrologie, Berlin P. Gross, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der TU Dresden, Medizinische Klinik und Poliklinik III, Dresden W. Habscheid, Paracelsus-Krankenhaus Ruit, Med. Klinik, Ostfildern M. Hammer, St.-Josef-Stift, Nordwestdeutsches Rheumazentrum, Sendenhorst W. Hansen, Klinikum rechts der Isar, II. Med. Klinik und Poliklinik der TU München, München P. Hoff, Psychiatrische Universitätsklinik, Zürich, Schweiz O. E. Janssen, Endokrinologikum, Hamburg K.-H. Krause, Klinikum Innenstadt der LMU München, Friedrich-Baur-Institut, München T. Krieg, Klinik u. Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Köln R. Landgraf, Klinikum Innenstadt der LMU München, Diabeteszentrum München H. Langenfeld, Med. Klinik der Universität Würzburg, Würzburg R. Lorenz, Vogtland-Klinikum Plauen, Medizinische Klinik, Plauen M. Meesmann, Juliusspital Würzburg, Medizinische Klinik, Würzburg W. Müller-Felber, Klinikum Innenstadt der LMU München, Friedrich-Baur-Institut, München F. Neumann, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Med. Klinik III, Dresden C. J. Olbricht, Katherinenhospital, Stuttgart C. Pohl, St.-Elisabeth-Krankenhaus, Köln G. Rudolph, Klinikum Innenstadt der LMU München, Augenklinik, München P. Schanzenbächer, Med. Universitäts-Klinik, Würzburg M. Schmidt, Med. Universitäts-Klinik, Abteilung Pneumologie, Würzburg St. Schmitz, Klinik für Innere Medizin I der Universität Köln, Köln M. Schwonzen, St.-Walburga-Krankenhaus, Meschede St. Stollberg, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Rostock, Schwerin P. Staib, St.-Antonius Hospital, Klinik für Hämatologie und Onkologie, Eschweiler H. Tesch, Klinik für Innere Medizin I der Universität Köln, Köln M. W. Ulbig, Klinikum Innenstadt der LMU München, Augenklinik, München J. Wolf, Klinikum der Universität zu Köln, Klinik I für Innere Medizin, Köln H. Zeidler, Med. Hochschule Hannover, Zentrum Innere Medizin u. Dermatologie, Hannover Th. Zilker, Technische Universität München, Klinikum rechts der Isar, München
Obsah 1
Adynamie 1-1 Moná onemocnìní provázená adynamií (ztrátou energie) . . . . . . . . . . . . 11 1-2 Diagnostický postup pøi podezøení na hypotyreózu . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2
Ascites 2-1 Postup pøi diferenciální diagnóze ascitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
3
Ataxie 3-1 Diagnostický postup u ataxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4
Poruchy vìdomí 4-1 Poruchy vìdomí v pøehledu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-2 Orgánovì zdùvodnitelná porucha vìdomí . . . . . . . . . . . . . . . 4-3 Psychogenní porucha vìdomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-4 Kóma s køeèemi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4-5 Diferenciální diagnóza kómatu pøi podezøení na otravu . . . . . . . . 4-6 Diferenciální diagnóza kómatu pøi podezøení na otravu: klidné kóma . 4-7 Diferenciální diagnóza kómatu pøi podezøení na otravu: porucha vìdomí s neklidem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
15 15 16 16 17 18
. . . . . . 18
5
Bledost 5-1 Bledost první diferenciálnì diagnostická orientace podle hemodynamických parametrù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5-2 Schematický pøehled diferenciální diagnózy anémií . . . . . . . . . . . . . . . . 19
6
Krvácení 6-1 Praktický postup pøi diferenciální diagnostice krvácení . . . . . . . . . . . . . . 20
7
Krvácení do trávicího traktu 7-1 Diferenciálnì diagnostický postup pøi podezøení na gastrointestinální krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
8
Prùjem 8-1 Dùleité pøíèiny akutních a chronických prùjmových onemocnìní . . . . . . . . 22 8-2 Diferenciálnì diagnostický postup pøi podezøení na malabsorpci . . . . . . . . . 22 8-3 Diferenciálnì diagnostický význam anamnestických údajù a fyzikálních nálezù . 23
9
Poruchy íznì a pøíjmu tekutin 9-1 Pøehled pøíèin poruch íznì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9-2 Pøehled diagnostiky diabetes mellitus na základì vyetøení z plné ilní krve 9-3 Diagnostický postup pøi podezøení na diabetes insipidus . . . . . . . . . . 9-4 Diagnostika hyperkalcemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
24 25 26 27
8
Obsah
10 Zvracení zvracení krve 10-1 Akutní stanovení diagnózy pøi zvracení krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 10-2 Diferenciálnì diagnostický postup pøi akutním zvracení . . . . . . . . . . . . . 29 10-3 Diagnostický postup pøi chronickém zvracení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 11 Horeèka 11-1 Diferenciálnì diagnostický postup pøi horeèce . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 11-2 Pøehled onemocnìní, jejich manifestace mùe být zahájena horeèkou . . . . 31 12 Ikterus 12-1 Diagnostický postup pøi ikteru nejasného pùvodu . . . . . . . . . . . . . . . . 32 13 Zmìna tìlesné hmotnosti 13-1 Diagnostický postup pøi obezitì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13-2 Diagnostický postup pøi podezøení na hyperkortizolizmus . . . . . . . 13-3 Diagnostický postup pøi náhodnì zjitìném, klinicky nìmém nádoru nadledviny (incidentalom) ovìøeném CT . . . . . . . . . . . . . . . 13-4 Diagnostický postup pøi podezøení na Addisonovu nemoc, respektive addisonskou krizi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . 33 . . . . . 34 . . . . . 35 . . . . . 36
14 Otok krku a bolest 14-1 Diferenciální diagnóza bolestí v oblasti krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 14-2 Diferenciální diagnóza nebolestivého otoku v oblasti krku . . . . . . . . . . . . 37 14-3 Postup pøi diferenciální diagnostice strumy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 15 Hematurie a uremie 15-1 Diferenciálnì diagnostický algoritmus u pacientù s hematurií . . . . . . . . . . 39 15-2 Diferenciálnì diagnostický postup pøi podezøení na uremický syndrom . . . . . 40 16 Koní a vlasové zmìny 16-1 Diferenciální diagnóza pøi hypertrichóze, hirsutizmu a virilizaci . . . . . . . . . . 41 17 Palpitace a poruchy srdeèního rytmu 17-1 Diferenciální diagnóza supraventrikulárních tachykardií 17-2 Diferenciální diagnóza bradykardií . . . . . . . . . . . 17-3 Diferenciální diagnóza palpitací . . . . . . . . . . . . . 17-4 Diagnostika poruch srdeèního rytmu . . . . . . . . . . 17-5 Diagnostický postup pøi podezøení na hypertyreózu . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
42 43 44 45 46
18 Hypertenze 18-1 Algoritmus diferenciální diagnózy hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 18-2 Algoritmus diferenciální diagnózy hypokalemie . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 18-3 Algoritmus diferenciální diagnózy hypokalemie bez hypertenze . . . . . . . . . 48 19 Kael 19-1 Diagnostický postup k objasnìní kale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 19-2 Klinické pøíèiny kale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Obsah
9
20 Hypoglykemie 20-1 Diferenciální diagnóza hypoglykemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 21 Hypogonadizmus 21-1 Diferenciální diagnóza pøi podezøení na muský hypogonadizmus . . . . . . . 51 21-2 Diagnóza insuficience pøedního laloku hypofýzy . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 22 Pruritus (svìdìní) 22-1 Pøíèiny lokalizovaného pruritu (svìdìní) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 22-2 Diferenciálnì diagnostický postup pøi pruritu (svìdìní) . . . . . . . . . . . . . 53 23 Záchvaty køeèí 23-1 Diferenciální diagnóza záchvatovitých svalových køeèí . . . . . . . . . . . . . . 54 24 Ochrnutí 24-1 Diagnostický postup pøi akutním ochrnutí . . . . . . . . . . 24-2 Doprovodné pøíznaky ochrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . 24-3 Diferenciálnì diagnostický postup pøi obrnì/slabosti . . . . 24-4 Diferenciálnì diagnostický postup pøi paraplegii a tetraplegii 24-5 Pøehled diagnostického postupu pøi cévní mozkové pøíhodì
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
55 56 56 57 58
25 Zvìtení lymfatických uzlin uzlinový syndrom 25-1 Diferenciální diagnóza pøi zvìtení lymfatických uzlin . . . . . . . . . . . . . . 59 25-2 Anamnéza u pacientù s nejasným zvìtením lymfatických uzlin . . . . . . . . . 59 26 Svalové køeèe 26-1 Fenomény tetanického komplexu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 26-2 Diagnostický postup pøi podezøení na tetanii, resp. hypokalcemii . . . . . . . . 61 27 Svalová slabost 27-1 Souhrnné schéma diagnostického postupu pøi svalové slabosti . . . . . . . . 62 28 Menstruaèní poruchy 28-1 Diferenciální diagnóza oligomenorey a amenorey . . . . . . . . . . . . . . . . 63 28-2 Diferenciální diagnóza hyperprolaktinemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 29 Bolesti 29-1 Souhrnné schéma diferenciálnì diagnostického postupu pøi bolesti v oblasti hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29-2 Schéma diferenciálnì diagnostického postupu pøi hrudních bolestech srdeèního pùvodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29-3 Souhrnné schéma diferenciálnì diagnostického postupu pøi podezøení na plicní embolii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29-4 Vyetøovací postup k objasnìní bolestí v konèetinách . . . . . . . . . . 29-5 Diagnostický postup pøi podezøení na trombózu hlubokých konèetinových il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29-6 Diferenciálnì diagnostický postup pøi vyetøení kloubù . . . . . . . . . 29-7 Diferenciální diagnóza bolestí hlavy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29-8 Diagnostický postup pøi podezøení na feochromocytom . . . . . . . .
. . . . 65 . . . . 66 . . . . 66 . . . . 67 . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
67 68 69 70
10
Obsah
29-9 Diferenciálnì diagnostický postup pøi kostních bolestech . . . . 29-10 Patogeneze sekundární hyperparatyreózy pøi chronické nebo terminální renální insuficienci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29-11 Diferenciálnì diagnostický postup pøi akutních bolestech bøicha. 29-12 Diferenciálnì diagnostický postup pøi bolestech svalù . . . . . . 29-13 Symptomatická diferenciální diagnóza pøi bolestech svalù . . . . 29-14 Praktický postup pøi bolestech v zádech . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . 71 . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
71 72 73 74 75
30 ok 30-1 Pøehled rùzných forem oku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 30-2 Diferenciálnì diagnostický postup pøi oku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 31 Slabost ztráta výkonnosti 31-1 Diferenciálnì diagnostický postup pøi slabosti a ztrátì tìlesné hmotnosti . . . . 78 32 Edémy (otoky) 32-1 Algoritmus diferenciální diagnózy generalizovaných edémù . . . . . . . . . . . 79 32-2 Algoritmus diferenciální diagnózy edémù s regionální lokalizací. . . . . . . . . 80 33 Závra 33-1 Rozliení anamnestických údajù pøi závrati . 33-2 Polohová závra . . . . . . . . . . . . . . . 33-3 Ataky rotaèních závratí . . . . . . . . . . . 33-4 Dlouhodobá rotaèní závra . . . . . . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
81 82 82 83
34 Poruchy vidìní 34-1 Diferenciálnì diagnostický postup pøi zhoreném vidìní s aferentními poruchami pupily . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34-2 Posouzení papily zrakového nervu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34-3 Diagnostický postup pøi podezøení na Hortonovu nemoc . . . . . . . 34-4 Diagnostický postup pøi podezøení na uveitidu . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
84 84 85 85
. . . .
. . . .
86 87 88 89
35 Poruchy moèení 35-1 Diferenciální diagnóza infekcí horních a dolních moèových cest . . . . . . . 35-2 Diferenciálnì diagnostické aspekty oligurie a anurie . . . . . . . . . . . . . 35-3 Pøehled diferenciální diagnózy polyurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35-4 Diferenciální diagnóza moèové inkontinence bez neurogenního pokození . 35-5 Diferenciálnì diagnostický pøehled moèové inkontinence pøi neurogenním pokození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 89
36 Tremor (tøes) 36-1 Diferenciální diagnóza tøesu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 37 Cyanóza 37-1 Pøíèiny generalizované cyanózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Rejstøík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
1 Adynamie
11
adynamie (nevýkonnost)
provázená psychopatologickými vedoucími pøíznaky
provázená somatickými vedoucími pøíznaky
dominující afektivní pøíznaky aktuálnì a/nebo v anamnéze
dominující produktivnì psychotické pøíznaky aktuálnì a/nebo v anamnéze
dominující dlouhodobé kognitivnì-afektivní pøíznaky aktuálnì a/nebo v anamnéze
obrazy rùzných jiných poruch
organický psychosyndrom
chronický únavový syndrom
demence
autizmus
infekce
unipolární deprese
schizofrenie
anémie
deprese pøi cyklotymii (bipolární porue)
schizodepresivní porucha
endokrinní poruchy spánková apnoe
reaktivní deprese
poruchy pøíjmu potravy
chronické neurózy
Parkinsonova nemoc
dystymie poruchy osobnosti
léky
1-1 Moná onemocnìní provázená adynamií (ztrátou energie)
chronická toxikomanie
12
1 Adynamie
manifestace hypotyreózy (únava, zácpa, retardace, suchá kùe, pøírùstek hmotnosti, myxedém, bradykardie, nesnáenlivost chladu atd.)
screening u novorozencù
nízký/normální
laboratorní screening
TSH vysoký
fT4 normální cave: rezistence títné lázy vùèi hormonùm (TSH vysoký, fT4 normální a vysoký)
subklinická hypotyreóza
nízký
hypotyreóza
stav po operaci, léèbì radiojodem, externí ozáøení; tyreostatická léèba
ano
ne ano
krátce po tìhotenství ne
TPO-Ab (mikrozomální protilátky)
normální
vysoké
sonografie títné lázy: struma
hypotyreóza vylouèena cave: centrální hypotyreóza (nedostatek TSH nebo TRH)
poporodní hypotyreóza
ano
ne
Hashimotova tyreoiditida
atrofická tyreoiditida
autoimunitní tyreoiditida s negativními protilátkami, protilátky blokující TSH, dyshormonogeneze, aplazie nebo dysplazie
iatrogenní hypotyreóza
1-2 Diagnostický postup pøi podezøení na hypotyreózu [TSH: tyreostimulaèní hormon; fT4: volný tyroxin; TPO-Ab: protilátky proti tyroidální peroxidáze (mikrozomální protilátky); TRH: tyroliberin]
2 Ascites
13
ascites
vyetøení ascitické tekutiny na bílkoviny a cholesterol
transsudát
exsudát
CEA, AFP, stanovení laktátu, amylázy, lipázy, cytologie, bakteriologie
pravostranné srdeèní selhání
nefrotický syndrom
sonografie
jaterní cirhóza
Buddùv-Chiariho syndrom
benigní nádory
zánìtlivý
asi u 60 % exsudátù
bøicha
pankreatitida
tuberkulózní peritonitida
purulentní peritonitida
maligní nádory
2-1 Postup pøi diferenciální diagnóze ascitu (CEA: karcinoembryonální antigen; AFP: alfa-fetoprotein)
14
3 Ataxie
ataxie
symetrická
asymetrická
zvýraznìní pøi zavøených oèích
ano
ano
ne
periferní nervový systém
mozek a míní dráhy
mozeèek
metabolického pùvodu: diabetes uremie nedostatek vitaminu B6
metabolického pùvodu: nedostatek vitaminu B12 nedostatek vitaminu E nedostatek vitaminu B6
toxického pùvodu: alkohol léky zánìtlivého pùvodu: syndrom Guillainùv-Barrého paraneoplastického pùvodu
zánìtlivého pùvodu: sclerosis multiplex lues mechanického pùvodu: expanzivní útvar myelopatie hereditárního pùvodu: Friedreichova ataxie
zánìtlivého pùvodu: sclerosis multiplex parainfekèní ischemického pùvodu paraneoplastického pùvodu hereditárního pùvodu toxického pùvodu: alkohol fenytoin barbituráty lithium cytostatika tìké kovy rozpoutìdla metabolického pùvodu: nedostatek vitaminu E vzácná neurometabolická onemocnìní
3-1 Diagnostický postup u ataxie
mozeèek mozkový kmen
expanzivní útvary ischemie
4 Poruchy vìdomí
15
porucha vìdomí
mozková èi jiná somatická funkèní porucha s kauzálním významem
ano (klinicky èastìji)
ne (klinicky ménì èasto)
orgánovì zdùvodnitelná porucha vìdomí (® schéma 4-2)
psychogenní porucha vìdomí (® schéma 4-3)
4-1 Poruchy vìdomí v pøehledu
porucha vìdomí orgánového pùvodu
charakteristika prùbìhu
paroxyzmální
synkopa
narkolepsie záchvaty spánku záchvaty bdìní
neparoxyzmální
parasomnie pavor nocturnus somnambulizmus
záchvat køeèí genuinní epilepsie symptomatická epilepsie pøíleitostné køeèe
4-2 Orgánovì zdùvodnitelná porucha vìdomí
pøevánì kvantitativní somnolence sopor kóma
støídavì kvalitativní/kvantitativní akutní stav zmatenosti
pøevánì kvalitativní delirium oneirismus (ménì èasto také u akutních stavù neorgánového pùvodu) mrákotný stav (také paroxyzmální)
16
4 Poruchy vìdomí
psychogenní porucha vìdomí
terapeuticky indikovaná?
ano
ne
hypnotický stav a srovnatelné heteroa autosugestivnì vyvolané stavy
psychogenní mrákotný stav
disociativní poruchy disociativní amnézie disociativní fuga (útìk) disociativní stupor Ganserùv syndrom (pøedstírání duevní poruchy) disociativní porucha identity
4-3 Psychogenní porucha vìdomí
kóma s køeèemi
porucha metabolizmu kardiovaskulární porucha zvracení
teofylin
4-4 Kóma s køeèemi
bolesti hlavy fotofobie atetózy arytmie
chlorochin
nystagmus opistotonus myokarditida
fenytoin
acidóza porucha srálivosti
salicyláty
extrémní mióza prùjem hypersekrece bradykardie svalová fascikulace sníení cholinesterázy
organofosfáty (alkylfosfáty)
4 Poruchy vìdomí
17
kóma
neurologické vyetøení s urèením hloubky kómatu
bez loiskových pøíznakù nebo stranových rozdílù napínacích reflexù nebo zornic
otrava moná
klidné kóma (sleep-like coma)
agitovaná porucha vìdomí
hypnotika
psychofarmaka
drogy
drogy
4-5 Diferenciální diagnóza kómatu pøi podezøení na otravu
s loiskovými pøíznaky
suspektní diagnózy TIA fokální migréna epidurální nebo subdurální hematom mozkový nádor encefalitida
kóma s køeèemi záchvaty køeèí
antiepileptika antimalarika antihistaminika antiastmatika insekticida
18
4 Poruchy vìdomí
klidné kóma
s oslabenými reflexy hypoventilace
s extrémní miózou a hypoventilací
s malým postiením vitálních funkcí a zachovanými reflexy
opiáty
benzodiazepiny
hypotonie
etanol barbituráty glutethimid meprobamát metachalon chloralhydrát (mióza)
4-6 Diferenciální diagnóza kómatu pøi podezøení na otravu: klidné kóma
porucha vìdomí s neklidem (agitovaná)
mydriáza zesílené reflexy suchost kùe a sliznic tachykardie rozíøení komplexu QRS poruchy rytmu záchvaty køeèí
tricyklická antidepresiva
mydriáza hyperreflexie tachykardie hypotonie záchvaty køeèí
mydriáza hyperreflexie tachykardie hypertonie záchvaty køeèí
neuroleptika
difenhydramin
4-7 Diferenciální diagnóza kómatu pøi podezøení na otravu: porucha vìdomí s neklidem
amfetamin kokain
5 Bledost
19
bledost
srdeèní frekvence > 100/min (tachykardie)
srdeèní frekvence 60100/min
hypotonie: ok
anémie
srdeèní frekvence < 60/min (bradykardie)
hypotyreóza
ok a anémie: krvácení
obìhový kolaps
hypertonie: feochromocytom
hypofyzární insuficience
5-1 Bledost první diferenciálnì diagnostická orientace podle hemodynamických parametrù krevní obraz s izolovanou anémií Hb ¯, leukocyty a trombocyty normální
hypochromní anémie
normochromní
MCH < 27 pg/l
MCH 2832 pg/l
hyperchromní anémie MCH > 32 pg/l
ferritin < 30 µg/l
makrocyty, ovalocyty a hypersegmentované granulocyty v krevním nátìru retikulocyty ¯
punkce kostní døenì
nedostatek eleza
neindikována
1. chronická krevní ztráta napø. nádory gastrointestinálního nebo urogenitálního traktu, angiodysplazie 2. nedostateèná výiva 3. zvýená potøeba eleza (tìhoten., kojení)
hyperproliferativní LDH , nekonjug. bilirubin , haptoglobin ¯
vystupòovaná erytropoéza
hemolýza Coombsùv test pozitivní pøi imunogenní hemolytické anémii
hypoproliferativní
vitamin B12 ¯ kyselina listová ¯
poruená erytropoéza
cizorodé buòky v kostní døeni
megaloblastová hematopoéza
1. myelodysplastický syndrom 2. prùvodní anémie infekce, nádor, chronické onemocnìní 3. nedostatek erytropoetinu chronická renální insuficience
potlaèení erytropoézy
1. perniciózní anémie Schillingùv test v pøípadì negativních protilátek proti parietálním buòkám nebo vnitønímu faktoru (DD: myelodysplastický syndrom) 2. alkoholizmus
solidní nádory leukemie lymfomy
5-2 Schematický pøehled diferenciální diagnózy anémií (MCH: /støední/ mnoství hemoglobinu obsaené v jedné èervené krvince)
20
6 Krvácení
-
krvácení
purpura
z tìlních otvorù
petechie/ekchymózy
sufuze/sugilace/hematomy
virová infekce?
ikterus
slabost
akutní purpura
neurologické pøíznaky
krvácivé pøíznaky
celkovì dobrý stav
úpadek výkonnosti
trombocytopenie
trombocytopenie
pancytopenie
kostní døeò: megakaryocyty , jinak normální nález
hemolýza fragmentocyty, hyalinní tromby (kostní døeò)
cizorodé buòky v kostní døeni
ITP
leukocytóza
horeèka/ok
srálivost v normì
trombocytopenie
doba krvácivosti
PTT , TT
Rumpelùv-Leedeho test +
INR ¯
gastrointestinální pøíznaky ikterus léky
INR ¯ PTT (TT)
fibrinmonomery
neoplastická infiltrace kostní døenì
získaná vaskulopatie
DIC
získané koagulopatie
alergická vaskulitida
rùzné pøíèiny
nedostatek vitaminu K
neoplazie
DIC
leukemie
HUS
lymfomy
léky
neoplazie
karcinomy
kolagenóza
mírné a závané celkové pøíznaky
syndrom Moschcowitzové
infekce (HIV)
hypertyreóza
variabilní podle základního onemocnìní
sarkomy
paraneoplastická vaskulopatie degenerativní vaskulopatie hereditární vaskulopatie kombinovaná porucha funkce trombocytù
závaná hepatopatie koagulopatie ze ztrát
malabsorpèní syndromy pokození jater kumarin/ heparin léky imunologické hereditární koagulopatie
6-1 Praktický postup pøi diferenciální diagnostice krvácení (PTT: parciální tromboplastinový èas; TT: trombinový èas; ITP idiopatická trombocytopenická purpura; DIC: diseminovaná intravaskulární koagulopatie; HUS: hemolyticko-uremický syndrom)