A. INFORMASI PERUSAHAAN Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………... Kota : ……………………………………………………………….Kode Pos ……………….. Propinsi : ………………………………………………………………………………………………… Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………………….. Nomor Faxsimili : ……………………………………………………………………………………………….. Alamat Email : ……………………………………………………………………………………………….. Alamat Korespondensi : ……………………………………………………………………………………………….. (bila berbeda dengan alamat : ……………………………………………………………………………………………….. Perusahaan ) : ……………………………………………………………………………………………….. No. NPWP : …………………………………………………………………….…lampirkan fotocopy No. Akta Pendirian Perusahaan : …………………………………………………………….........…lampirkan fotocopy Tanggal : ………………………………………………………………………………………………. Notaris : ………………………………………………………………………………………………. No. Surat Ijin Usaha : ……………………………………………………………………….lampirkan fotocopy Sumber Dana : [ ] Pendapatan Perusahaan [ ] Investasi [ ] Komisi/Jasa [ + Pendapatan Induk * + Lainnya, sebutkan: …………………………. Asset Perusahaan : [ ]
Rp. 100 juta – 1 miliar [ ] >Rp. 1-10 miliar [ ] >Rp. 10-100 miliar [ ] >Rp. 100-500 miliar[ ] > Rp.500 miliar Karyawan Perusahaan yang dapat dihubungi untuk penyelenggaraan dan pengelolaan PPUKP Nama Jabatan No.Identitas/KTP Alamat e-mail
Susunan Dewan Direksi (terkini): Nama Kewarganegaraan
Informasi Pemegang saham Nama Jabatan
Alamat
Apakah Perusahaan merupakan organisasi nirlaba [ ] Ya [ ] Tidak
Jabatan
Kewarganegaraan
Apakah salah satu kegiatan Perusahaan adalah mengumpulkan dana dari masyarakat [ ] Ya [ ] Tidak Jenis Badan Usaha
: [ ] Perseroan Terbatas [ ] Usaha Dagang [ ] Persekutuan Perdata [ ]Lembaga Swadaya Masyarakat [ ]Kantor Perwakilan [ ] Firma/CV [ ] Yayasan [ ] Organisasi [ ]BUMN/BUMD [ ] Lainnya: _________
Informasi Tambahan Apakah Anda atau keluarga dekat Anda sedang atau pernah memegang jabatan di Pemerintahan, baik di dalam negeri atau di luar negeri ? [ ] Ya [ ] Tidak. Jika jawaban Anda Ya, mohon isi pertanyaan berikut ini :
Nama
Nama Institusi
Posisi
Masa Jabatan
Negara
Hubungan dengan Perusahaaan
*Mohon diisi apabila Anda adalah pejabat yang bersangkutan.
PEMBAYARAN OLEH PIHAK KETIGA Apakah pembayaran iuran akan dilakukan oleh Pihak Ketiga yang memiliki hubungan langsung dengan Perusahaan ? [ ] Ya [ ] Tidak Segala transaksi keuangan dilakukan oleh Perusahaan. Pembayaran oleh Pihak Ketiga hanya dapat dilakukan oleh pihak yang memiliki hubungan kerja langsung dengan Perusahaan dengan menjawab pertanyaan berikut ini:
Nama Perusahaan No. Akte Pendirian Perusahaan Tanggal Notaris Tempat / Tanggal Lahir Alamat perusahaan
Kota Nomor Telepon Nomor faxsimili Hubungan dengan Perusahaan Perwakilan Perusahaan Karyawan yang ditunjuk Sumber Dana
: …………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………….. : ……………………………………………….kode pos……………….. : ……………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………….
Sumber Dana*
B.
INFORMASI PENDAFTARAN PPUKP Usia Pensiun Normal Program PPUKP ini mulai berlaku
: ……tahun (usia pensiun normal yang di tetapkan, min. 40 tahun) : ……./……/………………
PEMBEBANAN BIAYA ( sesuai peraturan dana pensiun ) A. Biaya Administrasi ( pilih salah satu ) [ ] ____% dari saldo di akhir bulan [ ] ____% dari pembayaran iuran B. Biaya Pengelolaan Investasi per bulan ( pilih salah satu ) [ ] ____% dari saldo di akhir bulan [ ] ____% dari pembayaran iuran
PENENTUAN INVESTASI ( sesuai peraturan dana pensiun ) Kami menyadari sepenuhnya resiko dari pilihan arahan investasi ini dan merupakan tanggung jawab kami. Arahan Investasi yang di pilih oleh perusahaan adalah : 1. [ ] Deposito 100% 2. [ ] Obligasi 100% 3. [ ] Paket Mix ( Min. 50% Deposito, Max 50% Obligasi )
Perubahan arahan investasi dapat dilakukan dengan pemberitahuan secara tertulis kepada DPLK dan diketahui oleh pihak yang ditunjuk oleh Perusahaan.
DATA KEPESERTAAN 1. Jumlah seluruh karyawan : ……..orang ( termasuk pimpinan ) 2. Jumlah karyawan yang diikutsertakan : ……..orang 3. Apabila tidak semua karyawan diikutsertakan, berikan penjelasan : ……………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PIHAK YANG BERWENANG DALAM PEMBAYARAN MANFAAT
Nama Jabatan
: ……………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………...
Tandatangan
: …………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan
: ……………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………..
Tandatangan
: …………………………………………………………………………………………………
Dengan menandatangani Formulir Pendaftaran PPUKP ini, Perusahaan menyatakan bahwa keikutsertaan dalam PPUKP ini dilakukan dengan tujuan untuk memberikan manfaat pensiun bagi karyawan Perusahaan sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Ketenagakerjaan yang berlaku. Adapun seluruh data karyawan yang diberikan kepada DPLK bersama Formulir Pendaftaran PPUKP ini adalah data yang benar dan sesuai data yang ada pada Perusahaan. Dengan menandatangani Formulir Pendaftaran ini, Perusahaan telah memberi kuasa kepada DPLK untuk meminta segala informasi yang diperlukan kepada pihak manapun dan melakukan pemeriksaan dari segala informasi yang disampaikan dalam rangka kepesertaan dalam PPUKP dan memberi ijin kepada pihak – pihak dimaksud untuk memberikan segala informasi yang diperlukan oleh DPLK. Salinan atau fotokopi dari kuasa ini akan berlaku sama dengan aslinya.
Tanggal : …../……/……………
Tandatangan dan Stempel Perusahaan ( Hanya orang yang berhakmeakili Perusahaan berdasarkan Akta Pendirian / Anggaran Dasar ) Tandatangan
Tandatangan
Nama : Jabatan : Tempat/Tanggal:
Nama: Jabatan: Tempat/Tanggal:
Jika yang ditunjuk berbeda dengan yang tercantum dalam Akta Pendirian / Anggaran Dasar, agar melampirkan Surat Kuasa bermaterai cukup dan membubuhkan stempel Perusahaan.
Diisi oleh DPLK Tanggal diterima :
/
/
Oleh :
