New methods in detection of early carious lesions (Metode baru dalam mendeteksi karies dini) Sarianoferni * Laboratorium Radiologi Dental Fakultas Kedokteran Gigi Univ. Hang Tuah
Abstract In order to conserve tooth structure and perform minimally invasive dentistry, carious lesions must be detected at the earliest possible time. When carious lesions are detected in their earliest stages, the carious progress can be arrested, thus avoiding a more invasive operative intervention. While the diagnostic accuracy of radiographs has come into question for initial pit and fissure lesions, radiographs are a valuable tool in making a diagnostic of caries. When using radiographs to diagnose caries, it is important that the images are higher density (darker). Also, radiographs are better at providing diagnostic information for dentinal lesions not enamel lesion. The objective of this article is to provide an overview of diagnostic tools for early caries detection. Keywords: early carious detection, radiographs, new methods Correspondence : Faculty of Dentistry ,Hang Tuah University. Jl. Arief Rahman Hakim No. 150 Surabaya 60111
Deteksi karies dini sedapat mungkin dapat dilakukan, dalam usaha untuk mengawetkan struktur gigi dan mencegah tindakan invasif seminimal mungkin. Deteksi karies dini apabila dapat dilakukan, dapat menghentikan berlanjutnya karies, sehingga dapat mencegah tindakan operatif lebih jauh. Keakuratan diagnostik radiografi masih dipertanyakan dalam mendeteksi lesi karies dini, meskipun demikian radiografi merupakan perangkat yang berharga dalam membantu menegakkan diagnosa karies. Mendiagnosa karies dengan menggunakan radiograf memerlukan densitas lebih sehingga gambaran karies tampak lebih gelap. Radiografi lebih baik manakala digunakan untuk membantu mendiagnosa lesi karies dentin, dan bukan lesi karies enamel. Tujuan penulisan artikel ini adalah untuk menyampaikan mengenai peralatan yang dapat membantu upaya mendeteksi karies dini. Kata kunci: deteksi karies dini, radiografik, metoda baru
1
Pendahuluan Karies pada sejumlah negara berkembang masih menjadi penyakit dengan prevalensi yang tinggi meskipun terdapat penurunan secara signifikan. 91% orang dewasa pernah mengalami karies dalam hidupnya 1. Pemberian fluor yang dilakukan secara berkala membantu menurunkan progresifitas lesi karies dengan cara memperkuat email gigi, namun permukaan email yang keras ternyata bukan berarti tidak mungkin terbentuk demineralisasi pada lapisan dibawahnya yaitu pada lapisan
dentin, yang
dikenal dengan istilah karies yang tersembunyi atau hidden caries 2. Sedangkan karies dini atau initial caries lesion adalah demineralisasi awal pada permukaan email 3. Karies dini seringkali terjadi pada permukaan oklusal, dimana anatomi fisur oklusal seringkali mengalami invaginasi yang dapat membentuk saluran yang meluas dan tersembunyi sehingga mudah menjadi tempat untuk berkolonisasi bagi bakteri dan kemudian menjadi karies. Dan ketika permukaan fisur menjadi karies awal, lesi dengan mudah terlewatkan pada saat pemeriksaan klinis oleh dokter gigi. Karies yang tersembunyi dibawah permukaan gigi maupun karies dini lebih sulit dideteksi dibandingkan dengan karies yang sudah mengalami perluasan. Mata manusia tidak dapat mendeteksi seluruh bentuk lesi karies, sampai kemudian lesi tersebut mengalami perluasan 4. Diagnosis akurat ada atau tidaknya suatu penyakit merupakan persyaratan mendasar dalam suatu pelayanan kesehatan. Hasil diagnosis yang tidak akurat dapat menjadi sangat subyektif dan mengarah pada keputusan perawatan yang berbeda 5. Mendiagnosis karies pada gigi terutama karies dini atau karies tersembunyi dengan hanya melalui pemeriksaan klinis merupakan teknik yang tidak akurat, meskipun sensitivitas dan spesivisitasnya tergantung pada pengalaman dokter gigi 6. Diagnosis karies sesegera mungkin menjadi penting untuk dapat dilakukan perawatan pencegahan hilangnya struktur gigi akibat perluasan karies
4
. Bertahun-tahun lamanya radiografi sangat
membantu menunjang pemeriksaan karies gigi, dibandingkan dengan hanya melalui pemeriksaan klinis saja. Namun radiografi mempunyai keterbatasan dalam mendeteksi karies oklusal yang dibatasi oleh enamel yang dapat mengaburkan gambaran demineralisasi7. Superimposisi cusp bukal dan cusp lingual mengakibatkan karies dini dengan demineralisasi yang sedikit menjadi sulit terlihat pada radiograf. Karies dentis
2
merupakan proses dekalsifikasi yang densitasnya baru akan nampak pada radiograf bila sudah kehilangan 40-50% kalsium dan fosfor 6. Saat ini telah berkembang teknologi baru untuk membantu menunjang diagnosis karies dini dan karies tersembunyi, yang mempunyai sensitivitas dan spesivisitas lebih baik dibandingkan dengan hanya diagnosis secara visual saja.
DIAGNOdent DIAGNOdent (gambar 1) sangat berguna untuk mengikuti perkembangan pasien pada setiap kunjungan dan memungkinkan bagi dokter gigi untuk mendapatkan masukan bagi usaha preventif yang sudah dilakukan. Untuk mendapatkan pengukuran yang tepat perlu digunakan metode yang konsisten. DIAGNOdent menggunakan pulsed red light (pendar cahaya merah) dengan panjang gelombang 655 nm untuk mengiluminasi gigi dan dapat menganalisa fluoresensi produk bakteri yang tampak berbeda dengan adanya demineralisasi gigi. Demineralisasi gigi memberikan angka yang berbeda tergantung pada intensitas fluorescence. Pabrik merekomendasikan agar gigi dibersihkan terlebih dahulu sebelum dilakukan pembacaan, kemudian pilih probe yang tepat. Probe digerakkan ke arah buccolingual dan mesiodistal. Pembacaan DIAGNOdent 5-20 mengindikasikan adanya usaha preventif. Teknik ini dapat digunakan untuk mendeteksi karies pada permukaan oklusal, permukaan bukal dan lingual, tetapi tidak dapat menjangkau karies pada permukaan proksimal dan subgingiva.
Gambar 1
Gambar 2
3
DIAGNOdent mempunyai sensitivitas dan spesivisitas yang lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan visual dan radiografi untuk mendeteksi karies pit dan fisur, seperti yang ditunjukkan gambar 3A-3E. Instrumen ini dapat mengalami kesalahan dengan adanya stain, plak dan kalkulus yang pembacaannya serupa dengan hipoplasia atau hipomineralisasi, sehingga instrumen ini mempunyai angka diagnosis false positive yang tinggi. Studi in vitro yang dilakukan Shi et al dan Lusi et al, menunjukkan bahwa alat ini tidak disarankan bagi pasien dengan prevalensi karies yang tinggi dan penggunaan desinfektan, akan lebih efektif bila digunakan setelah pembersihan gigi dari plak. Diagnosis sekunder karies di bawah restorasi komposit maupun amalgam tidak reliable, meskipun Hosoya et al mengemukakan bahwa karies dibawah fissure sealant dapat terdeteksi 4.
Gambar 3A
Gambar 3D
Gambar 3B
Gambar 3C
Gambar 3E
Keterangan gambar :3A. Karies tidak tampak pada pemeriksaan klinis, 3B.Karies tidak tampak pada pemeriksaan radiografi, 3C.DIAGNOdent menunjukkan adanya karies,31D Karies ternyata sudah mencapai dentin, 3E.Karies setelah dilakukan restorasi.
4
Digital Imaging Fiber Optic Transillumination (DIFOTI) DIFOTI (gambar 4) tidak menggunakan radiasi ionisasi tetapi menggunakan sinar tampak/sinar pendar (scattering of light) yang diperkenalkan oleh US Food and Drug Administration untuk mendeteksi adanya karies pada permukaan oklusal, proksimal dan permukaan halus. DIFOTI dapat membedakan jaringan karies dan email yang sehat, tetapi lesi subgingival
tidak dapat dideteksi menggunakan alat ini. Gigi disorot
menggunakan sinar ini kemudian disimpan pada kamera kemudian ditayangkan pada layar monitor komputer. Image Capture Card (ICC) memungkinkan gambar dimunculkan pada layar monitor tanpa membutuhkan waktu untuk melakukan prosesing. Alat ini menyimpan gambar dalam bentuk potongan (pieces). Daerah yang mengalami karies akan tampak hitam berlawanan dengan latar belakang gigi yang sehat. Pendaran sinar akan tampak dengan adanya hipomineralisasi email dan fisur dalam yang berubah warna. Dengan alat ini dokter gigi tidak dapat mendapatkan informasi kedalaman lesi pada email-dentin junction sehingga sulit untuk memonitor progresifitas lesi jika dibutuhkan pada program preventif. Komputer tidak memberikan bimbingan diagnosis, sehingga dokter gigi harus memutuskan apakah terdapat karies. Scheinederman et al, menemukan bahwa teknik DIFOTI mempunyai sensitivitas yang superior dibandingkan dengan metoda radiologi yang konvensional untuk mendeteksi karies proksimal, oklusal, dan permukaan halus. Spesifisitas DIFOTI secara umum agak kurang. Sensitivitas yang besar dari DIFOTI dapat berarti bahwa lesi karies berupa white spot dengan permukaan email yang intak akan tampak gelap dan dapat salah diagnosa menjadi restorasi.
Alat ini bermanfaat untuk usaha-usaha preventif yang
dilakukan oleh pasien setelah mereka dapat melihat enamel yang mengalami demineralisasi 8.
5
Gambar 4
Gambar 5
Quantitatif Light-Induced Fluerescence (QLF) Alat ini menggunakan sinar biru dengan panjang gelombang ~ 488 nm untuk mengiluminasi gigi, dengan fluoresensi warna hijau. Menggunakan alat ini, gigi harus dikeringkan dahulu selama 15 menit untuk mendapatkan pembacaan yang konsisten. Lesi karies tampak sebagai daerah yang gelap. Sinar direfleksikan melaui filter warna kuning dan setelah prosesing akan muncul dilayar monitor pada saat itu juga. Penurunan fluoresensi berkaitan dengan demineralisasi gigi, dan keparahan lesi. Gambaran dapat disimpan, kemudian dianalisa ukuran lesi, kedalaman, dan volumenya. Informasi ini sangat berguna untuk memonitor lesi enamel pada basis longitudinal untuk melihat bagaimana mereka merespon tindakan preventif yang telah dilakukan. Teknik ini tidak menggunakan radiasi ionisasi dan sangat aman. Namun QLF (gambar 5) hanya dapat mendeteksi demineralisasi email, dan tidak dapat membedakan apakah karies hanya pada email atau telah meluas ke dentin. QLF tidak dapat membedakan antara decay dan hipoplasia. Walaupun demikian, teknik ini mempunyai sensitivitas dan spesivisitas dalam mendeteksi karies yang telah berlanjut ke dentin. QLF juga dapat digunakan untuk menampakkan gambaran plak dan kalkulus dan dapat bermanfaat mendeteksi karies aktif. Teknik ini bermanfaat dengan berbagai aplikasi klinis, penelitian, edukasi pasien dan tindakan preventif klinik. QLF dapat efektif memonitor demineralisasi dan remineralisasi gigi secara in vitro, dan mempunyai korelasi yang baik dengan teknik lain mengukur 6
hilangnya mineral, seperti transverse microradiography analysis. QLF juga dapat digunakan untuk mengukur potensial erosive obat kumur secara in vitro. QLF berdasarkan beberapa penelitian dapat mendeteksi karies sekunder disekeliling amalgam dan gigi yang berubah warna karena restorasi 8.
Pembahasan Kaca mulut dan explorer yang tajam pada pemeriksaan klinis memungkinkan klinisian mengamati adanya pit, fisur, dan groove pada permukaan oklusal gigi, namun dengan meningkatnya pemahaman proses demineralisasi gigi dan usaha preventif telah meningkat pula usaha untuk mendeteksi karies sedini mungkin ataupun karies tersembunyi yang mudah terlewatkan pada saat pemeriksaan klinis. Mendiagnosis karies pada gigi terutama karies dini atau karies tersembunyi dengan hanya melalui pemeriksaan klinis merupakan teknik yang tidak akurat. Saat ini telah berkembang sejumlah peralatan-peralatan penunjang untuk dapat membantu menegakkan diagnosis karies dini maupun karies tersembunyi, antara lain DIAGNOdent, DIFOTI dan QLF. Ketiga alat ini relatif aman dibandingkan dengan metoda radiografi karena tidak menggunakan radiasi ionisasi tetapi menggunakan metoda iluminasi sinar pendar dengan panjang gelombang yang berbeda. DIAGNOdent dan QLF sangat membantu dalam mendiagnosis karies pada bagian oklusal gigi 9. Sedangkan DIFOTI dari studi yang dilakukan oleh Stookey menunjukkan kemampuan dalam mendeteksi karies proksimal menggantikan radiografi bitewing, meskipun studi ini masih harus dilakukan penelitian lebih lanjut. Dari sejumlah penelitian (Scheinederman et al, Shi et al dan Lusi et al, Ashley et al ) ke tiga alat ini mempunyai keakuratan yang lebih tinggi dibandingkan dengan hanya melalui pemeriksaan klinis maupun radiografi 2,7,9,10. Dari pembahasan diatas dapat disimpulkan bahwa saat ini sudah berkembang sangat pesat alat bantu penunjang untuk menegakkan diagnosis dalam upaya tindakan preventif tetapi masih perlu dilakukan usaha-usaha yang mampu menjawab pertanyaan mengenai validitas yang adekuat terhadap peralatan untuk mendeteksi karies terutama karies dini dan karies tersembunyi.
7
DAFTAR PUSTAKA 1. Zandona AF, Zero Dt. Diagnostic tools for early caries detection. J Am Dent Assoc 2006; Vol 137; 12: 1675-84. 2. Ricketts D. Kidd E. Hiddent caries: what is it? Does it exist? Does it matter? Int Dent J. 1997 Oct; 47 (5): 259-65 3. Brzovic V. Diagnosis of occlusal carious lesions using KaVo DIAGNOdent 2095. Acta Stomatol Croat 2003; 37: 314-5. 4. Hugh D. New methods of detection of caries. Operative dentistry a practical guide to recent innovations. Springer Berlin Heidelberg. 2006. pp 1-15. 5. McComb D. Tam LE. Diagnosis of occlusal caries: Part I. Conventional methods. J Can Dent Assoc 2001; 67(8): 454-7. 6. Johnson ON, McNally MA, Essay CE. Essensials of dental radiography for dental assistants and hygienists. 7 th ed. New Jersey: Prentice Hall; 2003. p. 418-20. 7. Dove SB. Radiographic Diagnosis of dental caries. Journal of Dental Education. 2001; Vol. 65 (10): 985-990. 8. Strassler HE. New concepts in caries detection of pit and fissure lessions. Available from: www.benco.com/pdf_files/cecourses/new_concepts.pdf . Accessed Dec 21, 2008. 9. Stookey GK. The evolution of caries detection.http://www.inspektoradentalcare.com . Accessed Jan 12, 2009. 10. Ashley PF, Attrill DC. Occlusal caries detection in primarily teeth: a comparison of DIAGNOdent with conventional methods. British Dental Journal. 2001; 190: 440443.
8
