Vážení přátelé, již více než 3 roky se snažíme zajistit pro Vás kurzy, školení a pomůcky z evropských fondů. Příručka na CD, která se Vám dostala do rukou, vznikla jako jeden z produktů projektu MOST – Moderní otevřené studium – další profesní vzdělávání dobrovolných hasičů v ochraně obyvatelstva. Předpokládáme, že jste si ji legálně objednali a řádně zaplatili. Cena 200,- Kč představuje provozní náklady spojené s jeho namnožením, potištěním a distribucí. Finanční prostředky, které takto získáme, použijeme na zpracování projektů, předkládaných a určených pro dobrovolné hasiče v celé Česká republice. Pokud máte zájem, abychom pro Vás pracovali, nevytvářejte nelegální kopie. Vlastní příručka i CD je vybaveno logy a znaky EU, ESF, které mají speciální markanty. V případě, že u Vás někdo nelegální kopii objeví a navíc se nebude shodovat barevnost, velikosti a další znaky, dostanete se do značných problémů. Domníváme se, že 200,-Kč je částka, kterou si může dovolit zaplatit každý sbor a každá jednotka dobrovolných hasičů. Pokud je tato částka pro někoho, kdo od Vás žádá nelegální kopii, příliš vysoká, ať se obrátí na své okresní či krajské sdružení. Věříme, že takovéto organizaci ji nadřízená složka zakoupí. Pomůžete-li nám tím, že si legálně zakoupíte CD s příručkou, pak pomůžete především sobě, protože my pracujeme pro Vás. Připravujeme pro Vás další CD s těmito tématy: Nebezpečné látky, Povodně a záchrana na vodě, Výcvik na vodě, Dokumentaristika, Psychologie záchranáře, Zdravověda a první pomoc, Počítačová gramotnost, Internet, Tvorba internetových stránek, Pedagogika dospělých, Komunikace a další. Další informace najdete na stránkách http://www.projekt-most.cz/2009.
1
Příručka první pomoci
HASIČ V ROLI ZDRAVOTNÍKA
2
KOLEKTIV AUTORŮ
Autoři: Lukáš Dohnálek DiS. PhDr. Lukáš Humpl Lukáš Konečný Ladislav Lang Lukáš Ludwig DiS. Stanislav Lukš Milan Novák Libuše Tomášková Jiří Vildomec
Recenzent: MUDr. Milan Ticháček
3
OBSAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
STAVBA A FUNKCE LIDSKÉHO TĚLA ................................................ 5 SLED UDÁLOSTÍ PŘI ŘEŠENÍ NÁHLÉ PORUCHY ZDRAVÍ .......... 24 PSYCHOLOGICKÉ MINIMUM V POSKYTOVÁNÍ PP A KONTAKTU S POSTIŽENÝM ............................................................ 29 ZÁKLADNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY................................................ 33 PORUCHY VĚDOMÍ, BEZVĚDOMÍ...................................................... 42 ONEMOCNĚNÍ OBĚHOVÉHO SYSTÉMU .......................................... 47 CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY - CMP ................................................... 54 DIABETES MELLITUS (úplavice močová, tzv. cukrovka) ................... 57 KŘEČOVÉ STAVY - EPILEPSIE............................................................ 60 INTOXIKACE ............................................................................................ 64 TĚHOTENSTVÍ A POROD ...................................................................... 71 NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ STAVY V DĚTSKÉM VĚKU ....................... 78 DOPRAVNÍ NEHODY .............................................................................. 82 ČINNOST IZS (integrovaný záchranný systém) .................................... 86 MIMOŘÁDNÁ UDÁLOST – HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ A KATASTROFA ....................................................................................... 90 KRVÁCENÍ, RÁNY A JEJICH OŠETŘENÍ........................................... 98 PORANĚNÍ HLAVY A MOZKU ........................................................... 107 PORANĚNÍ HRUDNÍKU ........................................................................ 114 PORANĚNÍ DUTINY BŘÍŠNÍ, NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ ............. 119 PORANĚNÍ POHYBOVÉHO APARÁTU ............................................. 126 POPÁLENINY, POLEPTÁNÍ ................................................................. 137 NEMOC Z PŘEHŘÁTÍ ........................................................................... 145 INTOXIKACE CO A ZPLODINAMI HOŘENÍ ................................... 147 OMRZLINY A PODCHLAZENÍ ........................................................... 150 ÚRAZ ELEKTRICKÝM PROUDE ....................................................... 152 ŠOKOVÉ STAVY ..................................................................................... 156 NEODKLADNÁ RESUSCITACE .......................................................... 161 TONUTÍ .................................................................................................... 170 ZASYPÁNÍ ................................................................................................ 173 POLOHOVÁNÍ A TRANSPORT POSTIŽENÉHO ............................. 175 Literatura: ................................................................................................. 185
4
1. STAVBA A FUNKCE LIDSKÉHO TĚLA Základní stavební jednotkou všech živých organismů je buňka. Je nejjednodušší organizovanou formou živé hmoty. Počet buněk v lidském těle se odhaduje na 45 bilionů. Tkáně a orgány Soubor buněk stejného původu, tvaru a funkce nazýváme tkáň. V lidském těle existuje několik druhů tkání: • tkáně výstelkové – jsou tvořeny buňkami, které k sobě těsně přiléhají a neponechávají mezi sebou téměř žádný mezibuněčný prostor (kůže, sliznice) • tkáně pojivové – jsou trojího druhu vazivo, chrupavka a kost • tkáň svalová – charakteristickou vlastností těchto buněk je dráždivost a stažlivost, díky nímž jsou schopny zabezpečit především pohyb organismu či jeho orgánů. Existují tři typy svalové tkáně: o Příčně pruhovaná svalová tkáň – tvoří svalstvo kosterní. Zajišťují pohyb kostry v kloubech. Jejich vlastnostmi jsou ovladatelnost vlastní vůlí, schopnost rychlého a silného stahu, ale i unavitelnost. o Hladká svalová tkáň – tvoří svalstvo útrobní. Je převážně ve stěně dutých orgánu (žaludek, střevo, cévní stěny). Jejich vlastnostmi jsou neovladatelnost vlastní vůlí, málo intenzivní a pomalé stahy a neunavitelnost. o Srdeční svalová tkáň – formuje srdeční sval (myokard). Stah srdečního svalu je velmi rychlý a relativně silný a vůlí neovladatelný • tkáň nervová – tvoří nervové buňky a podpůrná tkáň. Nervové buňky spojeny do svazku tvoří vlastní nervy (periferní nervový systém). Vlastnostmi nervových buněk jsou dráždivost a vodivost • tělní tekutiny – jsou zvláštní, volně přiřazenou tkání, vytvářenou složkou tekutou a buněčnou (krev, tkáňový mok, mozkomíšní mok). Jednotlivé tkáně vytvářejí orgány, což jsou ohraničené funkční útvary. Jednotlivé orgány mohou spolu funkčně souviset a tvořit tak systémy. Soubor všech systémů, které jsou složitě a funkčně propojeny jsou organismus. 1.1. Pohybové ústrojí Pohybový systém jako celek vytváří soustava kosterní a soustava kosterního svalstva. Kosti jsou navzájem spojeny v kostru pomocí kostních spojení, která jsou pevná nebo pohyblivá. Podle tvaru můžeme rozdělit kosti na: • dlouhé (kost stehenní, pažní, holenní) 5
• krátké (obratle, články prstů) • ploché (lopatka, kost temenní, lopaty kosti kyčelní) Uvnitř kostí je většinou dutina, vyplněná kostní dření. Kostní dřeň je důležitá zejména pro tvorbu krevních buněk. Povrch kosti je pokryt blankou, okosticí, velmi pevně lnoucí k povrchu kosti a obsahující cévy a nervy. Umožňuje růst kostí do šířky, zajišťuje regeneraci, zabezpečuje výživu kostí atd. Pevná spojení kostí Vazivové – je například spojení lebečních kostí v mladším věku, kdy jsou jejich nerovné okraje spojeny vazivem, tzv. švy, které později zkostnatí. Obdobně jsou spojeny některé kosti pletence pánevního. Chrupavčité – spojení je například mezi žebry a hrudní kostí. Kostěným spojením – vzniká srůstem kostí, je např. vklínění zubů do čelisti, srůst lebečních kostí, pánevních kostí apod. Volná spojení kostí: Klouby - povrch kostí v kloubu je pokryt kloubní chrupavkou. V kloubu se stýkají dvě (jednoduchý kloub) nebo více kostí (složený kloub). Konce všech kostí, které se v kloubu stýkají, jsou uzavřeny ve vazivovém kloubním pouzdře. Uvnitř kloubu je tenká vrstvička kloubního mazu přispívajícího k výživě kloubních chrupavek Kostru hlavy tvoří: většinou ploché kosti, většina je jich spojena švy, pouze dolní čelist je připojena ke kosti spánkové volným kloubním spojením. Na lebce rozlišujeme část mozkovou a obličejovou. Kostru trupu tvoří: • Páteř, kterou tvoří sedm krčních obratlů, dvanáct hrudních, pět bederních, pět křížových a čtyři až pět kostrčních obratlů. • Hrudník je tvořen dvanácti žebry, ty jsou kloubně spojeny s obratli hrudní páteře. Ve předu je sedm párů žeber chrupavkou spojeno s hrudní kostí (žebra pravá), tři páry se chrupavčitě připojují k předchozímu žebru (žebra nepravá) a dva páry jsou volně zakončeny v břišní stěně (žebra volná). Kostru horní končetiny tvoří: • Ramenní pletenec, který je tvořen spojením klíční kosti, lopatky a kosti pažní. • Předloktí tvoří kost vřetenní a kost loketní • Kosti ruky tvoří kosti zápěstní, záprstní kosti a články prstů Kostru dolní končetiny tvoří: • Pánevní pletenec, který je tvořen páry kostí sedací, kyčelní, stydké a kostí stehenní. • Kost holenní a lýtková 6
• Kostru nohy tvoří zánártní kosti, nártní kosti a články prstů Svaly Příčně pruhované svaly se připojují ke kostem většinou přes klouby, ve kterých umožňují pohyb. Nesrovnatelně menší počet svalů se upíná do kůže, k chrupavkám nebo k vazivu. Svaly rozdělujeme podle: • tvaru – dlouhé, krátké, ploché, kruhové • funkce – ohýbače, natahovače atd. 1.2. Krevní oběh Oběhový (kardiovaskulární) systém je jedním z životně důležitých systémů organismu. Je nezbytný k zajištění přeměny látek ve všech tkáních a stálosti vnitřního prostředí. Srdce - leží mezi páteří a hrudní kostí ve střední části hrudní dutiny, mediastinu (mezihrudí) těsně za spodní polovinou hrudní kostí nad bránicí. Srdce je uloženo asymetricky, zhruba třetinou své hmoty vpravo a dvěma třetinami vlevo od středu hrudní kosti. Je uloženo v osrdečníkovém vaku (perikardu), což je vazivové pouzdro s nepatrným množstvím tekutiny, která zajišťuje dokonalý skluz při srdečním stahu. V perikardu se může při poranění stěny hrudní nebo srdce hromadit krev (tzv. srdeční tamponáda), což má v důsledku těžkého omezení stažlivosti srdce za následek ohrožení života. Stěna vlastního srdce je složena ze tří vrstev: • Epikard je tenká, lesklá blána na povrchu srdce těsně pod perikardem z vazivové a tukové tkáně • Myokard je střední, nejmohutnější srdeční vrstva z příčně pruhované srdeční svaloviny, bohatě zásobena cévami, lymfatickými kapilárami a nervy • Endokard nitroblána srdeční, tvoří výstelku srdečních dutin a významně se podílí i na utváření srdečních chlopní Srdce je úplně rozděleno souvislou přepážkou na pravou a levou polovinu. Každá polovina je rozdělena na dvě části, a to síň a komoru. Síně a komory jsou široce propojeny síňokomorovými otvory, opatřenými cípatými chlopně-mi. Mezi pravou síní a komorou je chlopeň trojcípá, v levém srdci je chlopeň dvojcípá neboli mitrální. Cípaté chlopně dovolují krvi proudit ze síní do komor, nikoli však opačně. Další chlopně jsou při odstupu velkých cév z komor srdečních: poloměsíčité chlopně aorty (srdečnice) a plicnice se uplatňují jako záklopky, které zabraňují zpětnému toku krve do komor. Srdce je prokrvováno množstvím kapilár, plněných ze dvou věnčitých (koronárních) tepen. Věnčité tepny odstupují z aorty hned za aortální poloměsíčitou chlopní. Je-li přívod krve do srdeční svaloviny přerušen překážkou, 7
může se nedostatečný přívod kyslíku a živin projevit místní nedokrevností, která může způsobit až odúmrtí srdečního svalu (infarkt myokardu). Převodní systém srdeční - tvoří speciální svalová vlákna, která se svou stavbou liší od ostatní svaloviny srdce. Prvotní podnět pro srdeční stah vzniká v sinusovém uzlu, který je uložen při ústí horní duté žíly. Odtud se vzruch šíří několika svazky speciálních vláken po svalovině síní. V zadní části síňové přepážky je větší uzel síňokomorový, z něhož vychází Hisův svazek. Ten se dělí na pravé a levé Tawarovo raménko. Pokračováním obou ramének jsou Purkyňova vlákna, která končí v myokardu obou komor. Tepny – rozvádějí krev ze srdce do celého těla. Ve velkém oběhu vedou krev jasně červenou okysličenou. V malém oběhu odvádějí plicní tepny z pravé komory odkysličenou krev do plic. Stěna tepen je silná, pevná a pružná a tvoří ji tři vrstvy: vnitřní je z vaziva s nesmáčivým povrchem, střední je z kruhovitě upravené hladké svaloviny, povrchová vrstva je z řídkého vaziva, spojujícího tepnu s okolím Vlásečnice – neboli kapiláry tvoří velmi rozsáhlou síť. Představují výměnnou plochu s možností přechodného uskladnění části krve (rezerva organismu). Jejich stěna je tvořena jednou vrstvou plochých endotelových buněk, jimiž proniká kyslík a živiny do tkání a z tkání zpět do krve oxid uhličitý a zplodiny látkové přeměny. Žíly – vedou krev dostředivě, do srdce. Ve velkém oběhu přivádějí tmavou, odkysličenou krev z obvodu tělního do pravé síně, v malém oběhu pak krev jasně červenou okysličenou v plicích do levé síně. Napětí cévních stěn je dáno napětím jejich hladké svaloviny. Hladká svalovina cév je inervována (zásobována nervovými vlákny určitého nervu) sympatikem a parasympatikem. Vzruchy vedené sympatikem působí zúžení, parasympatikem naopak rozšíření. (Sympatikus, parasympatikus = součást nervového systému, který řídí funkce vnitřních orgánů lidskou vůli neovladatelné. Sympatikus převážně působí budivě – zrychluje a parasympatikus převážně tlumivě – zpomaluje. Za normálních podmínek jsou oba systémy v rovnováze) Krevní oběh lze rozdělit na velký (tělní) a malý (plicní) oběh. Malý krevní oběh začíná v pravé komoře. Odtud se žilní krev dostává do plicní tepny (plicnice) přes poloměsíčitou chlopeň a jejími dvěma větvemi dále do levé a pravé plíce. V plicích se žilní krev sytí kyslíkem a vrací se čtyřmi plicními žilami do levé srdeční síně. Odtud se krev bohatá na kyslík dostává přes dvojcípou (mitrální) chlopeň do levé komory. Z ní vstupuje krev poloměsíčitou aortální chlopní aortou do velkého krevního oběhu. Krev rozváděna do všech tkání těla. Tkáně přijímají kyslík a živiny z krve přes stěny vlásečnic a odevzdávají zpět oxid uhličitý a zplodiny látkové výměny. Krev se tak stává krví žilní, a drobnými žilkami a žílami, jež se nakonec sbíhají ve dva žilní kmeny – horní a dolní dutou 8
žílu, vstupuje do pravé síně. Do velkého krevního oběhu je vřazen tzv. vrátnicový (portální) oběh, který začíná v kapilárních sítích nepárových orgánů dutiny břišní. Zde jsou vstřebávány živiny a krev jimi obohacená se sbírá do přítoků vrátnicové žíly, jejíž kmen vstupuje do jater a zde se postupně rozvětvuje. Kapiláry pronikají jaterními lalůčky a odevzdávají jaterním buňkám vstřebané látky. Z jater potom krev odtéká jaterními žilami do dolní duté žíly. Krev - je červená, neprůhledná, vazká tekutina. Hlavní funkcí krve je rozvádět v těle kyslík a odvádět oxid uhličitý. Obsahuje červené, bílé krvinky a krevní destičky rozptýlené v krevní plazmě. Krev se neustále obnovuje (asi 50 ml denně). Celkový objem krve je u dospělých 7% a u dětí 11% tělesné hmotnosti tj. obvykle u mužů cca 5 – 6 litrů u žen cca 4,5 litru. Červené krvinky (erytrocyty) – se tvoří v červené kostní dřeni, u dětí do pátého roku věku ve dřeni všech kostí, u dospělého člověka přetrvává tvorba ve dřeni obratlů, sterna, žeber, lopatek, pánve a lebky. Červená krvinka žije průměrně 120 dní. Hlavním úkolem je přenos kyslíku a kysličníku uhličitého, ty se vážou na červené krevní barvivo hemoglobin, který červené krvinky obsahují. Bílé krvinky (leukocyty) – rozlišujeme několik druhů, tvorba jednotlivých druhů leukocytů je různá, některé se tvoří v kostní dřeni, jiné v mízních uzlinách, slezině, ve sliznicích trávícího a dýchacího ústrojí. Doba životnosti je různá, v závislosti na druhu se pohybuje od několika hodin až do sta dní. Mají velký význam v obraně organismu proti infekci. Mají schopnost pohybu a různými způsoby se podílejí na likvidaci nebo omezení vlivu mikroorganismů i jiných cizorodých částic, které pronikly do organismu. Krevní destičky (trombocyty) – vznikají v červené kostní dřeni, žijí jen několik dnů. Uplatňují se při zástavě krvácení, neboť snadno přilnou k poškozenému povrchu cévy, mají velký sklon ke shlukování a obsahují některé faktory důležité pro srážení krve. Krevní plazma – je nažloutlá lehce zkalená část krve, neobsahující žádné buněčné elementy. Má význam pro udržování stálého objemu krve, transport látek, stavění krvácení a obranné reakce organismu. Krevní skupiny jsou geneticky podmíněné znaky krevních elementů, které se projevují jako látky schopné vyvolat v organismu tvorbu protilátek. Krevních skupin je několik, nejdůležitější jsou skupiny A, B, AB, O. Jejich určení je důležité především při transfuzi krve. Krevní skupina příjemce musí být shodná s krevní skupinou dárce. V opačném případě dojde k hemolýze (rozpadu, zničení) červených krvinek příjemce a to vede k vážným komplikacím, které mohou způsobit smrt příjemce transfuse. Ve výjimečných akutních bezprostředně život ohrožujících stavech (tzv. z vitální indikace), kdy neznáme krevní skupinu poškozeného a není čas čekat na její určení, se podává transfuse krevní skupiny O, 9
Rh negativní. (jako jediná při kontaktu s ostatními krevními skupinami nevyvolává hemolýzu červených krvinek). 1.3. Trávicí ústrojí Trávicí ústrojí umožňuje příjem potravy, její strávení a vstřebání látek z ní uvolněných. Součásti trávicího traktu: Zuby - mají velký význam pro zpracování potravy kousáním, podílejí se rovněž na tvorbě hlásek při řeči. Jazyk - je svalový orgán, jehož hlavní uplatnění je při zpracování potravy a při tvorbě řeči. Na povrchu jazyka jsou uloženy chuťové pohárky a slinné žlázy. Hltan - je společný trubicový oddíl dýchacích a polykacích cest, které se člení se do tří oddílů Nosohltan je nejprostornější část, do níž ústí Eustachova trubice spojující nosohltan s dutinou středního ucha Ústní část hltanu, v níž se úžina hltanová spojuje s dutinou ústní a kříží se cesty dýchací s cestou polykací Hrtanová část hltanu je nejužší a přechází směrem dolů do hrtanu, vpředu je oddělena příklopkou hrtanovou od dýchacích cest. Jícen - tvoří pokračování hltanu. Je to trubice dlouhá asi 25 cm, uložená před krční a hrudní páteří, prochází bránicí a ústí do žaludku. Svalovina jícnu vyvolává peristaltické pohyby, jimiž posunuje sousto do žaludku. Žaludek - je dutý vakovitý orgán o obsahu 1,5 až 2 litry. S jícnem se spojuje v úseku zvaném česlo. Na opačném konci je vrátník, kterým trávicí trubice pokračuje do dvanáctníku. Tekutiny procházejí do dvanáctníku rychle. Po naplnění tuhou stravou zůstává žaludek asi 15 – 20 min. v klidu. Potom se objevují peristaltické pohyby, které promíchají žaludeční šťávy s potravou. Vyprazdňování žaludku je postupné, rytmickým uvolňováním svěrače vrátníku. Tenké střevo - tvoří nejdelší oddíl trávicí soustavy a měří asi 3 – 5 m. rozděluje se do tří oddílů: Dvanáctník je asi 25 – 30 cm dlouhý a ústí do něj společným vývodem žlučovod a slinivka břišní Lačník tvoří četné kličky, které jsou uloženy převážně v levé horní části dutiny břišní. Kyčelník je kratší a jeho kličky jsou více vpravo. Ústí do tlustého střeva v pravé jámě kyčelní. 10
Hlavní funkcí tenkého střeva je konečné strávení potravy a vstřebávání živných látek. Četné výběžky, zvané klky, zvětšují slizniční vstřebávací plochu až na 40 m3. Vstřebané živiny jsou z klků odváděny krevními a mízními cévami. Tlusté střevo - je dlouhé asi 1,5 m a široké 5 – 8 cm. Obkružuje masu kliček tenkého střeva a lemuje celý obvod dutiny břišní. Dělí se na: Slepé střevo je slepě zakončená vakovitá část tlustého střeva umístěná pod vyústěním tenkého střeva do tlustého v pravé jámě kyčelní. Toto ústí je opatřeno slizniční chlopní, která brání překotnému vyprazdňování kyčelníku do tlustého střeva a zabraňuje zpětnému návratu. Z dolního konce slepého střeva vybíhá červovitý výběžek dlouhý asi 6 cm. (apendix) Tračník je nejdelším úsekem tlustého střeva. Rozlišujeme vzestupný tračník, příčný tračník a sestupný tračník, který přechází v esovitou kličku. Ta vstupuje do konečníku. Konečník sestupuje pře kostí křížovou ke dnu pánevnímu a vyúsťuje na povrch tělní jako řitní otvor. Horní část je ampulovitě rozšířena a hromadí se v ní stolice. Slinivka břišní - je protáhlá asi 25 cm dlouhá žláza uložená pod žaludkem a přirostlá k zadní stěně břišní. Na slinivce se rozlišuje hlava, protáhlé tělo a zúžený ocas. Drobnými vývody, které se spojují ve žlučovod, vtéká pankreatická šťáva do dvanáctníku. Je to zásaditá tekutina, která štěpí bílkoviny, polysacharidy a tuky. Slinivka také obsahuje buňky, které tvoří a přímo do krve dodávají inzulin. Inzulin je hormon, který snižuje hladinu cukru v krevní plazmě. Játra - jsou uložena pod pravou klenbou brániční a váží zhruba 1,5 kg. Dělí se na pravý a levý lalok jaterní. Vrátnicovou žilou je přiváděna do jater krev se všemi vstřebanými živinami z nepárových orgánů dutiny břišní (žaludku, tenkého a tlustého střeva, slinivky, sleziny). Některé látky se zde ukládají, jiné přecházejí do krve. Játra mají také detoxikační účinek, zneškodňují některé jedovaté látky. Žlučník - je uložen na spodní straně pravého jaterního laloku. Slouží jako zásobárna žluči, která se ve žlučníku neustále zahušťuje a vyprazdňuje do dvanáctníku. 1.4. Dýchací ústrojí Dýchací soustava slouží k výměně kyslíku a oxidu uhličitého. Dělíme ji na horní cesty dýchací a dolní cesty dýchací. K horním cestám dýchacím patří: • dutina nosní, v niž se ohřívá a zvlhčuje vzduch • dutina ústní • nosohltan – je křižovatkou trávicího a dýchacího systému 11
K dolním cestám dýchacím patří: • průdušnice • průdušky – pravá a levá, rozdvojení průdušnice se nazývá bifurkace, dvě hlavní průdušky se dále dělí na: • průdušinky – poslední řád průdušinek označujeme jako terminální, na každou terminální průdušinku nasedá hrozen plicních sklípků. Plíce - jsou párovým orgánem, uloženým v dutině hrudní a rozděleným dále na laloky. Pravá plíce má tři, levá plíce dva laloky. V plícních sklípcích dochází přes tzv. alveolokapilární membránu (membrána mezi plícním sklípkem a cévouvlásečnici) k vlastní výměně dýchacích plynů - zevní dýchání. Vnitřní dýchání je výměna kyslíku a oxidu uhličitého mezi krví a buňkami tkání. Hlavními dýchacími svaly jsou bránice a mezižeberní svaly. 1.5. Močový vylučovací systém Slouží k odstraňování odpadních látek z těla prostřednictvím moči. Tvoří jej ledviny a močové cesty. Ledvina - je párový močotvorný orgán, který leží při zadní stěně dutiny břišní za pobřišnicí ve výši prvního až třetího bederního obratle. Povrch ledviny je kryt vazivovým pouzdrem, pod nímž je uložena světle červená kůra a dále pod ní černošedá dřeň. Dřeň je rozdělena do pyramid, jejíchž hroty jsou obráceny směrem k ledvinné brance. Na hroty nasedají ledvinné kalichy, které se spojují a vytvářejí pánvičku ledvinnou, z níž vychází močovod. Moč v ledvině filtruje z krve tzv. Nefron, který je uložen v kůře ledvin. Močovod - tvoří dvě tenké trubice dlouhé asi 30 cm. Jedna trubice vede z levé a druhá z pravé ledviny a vyúsťují do močového měchýře. Moč nevtéká do měchýře vlastní vahou ale peristaltickými pohyby hladké svaloviny močovodu. Močový měchýř - slouží jako nádržka moči a je uložena v malé pánvi za stydkou sponou. U muže je pod měchýřem uložena žláza předstojná (prostata). Hlavní stavební složkou močového měchýře je silná svalovina, která slouží k vyprazdňování moče. Kapacita močového měchýře je asi 750 ml, nucení na močení vzniká u dospělého při náplni 250 ml. Močová trubice - vychází z močového měchýře. Ženská trubice je dlouhá 3-4 cm a vyúsťuje mezi malými stydkými pysky nad vchodem poševním. Mužská trubice je dlouhá asi 20 cm a vyúsťuje na žaludu pyje.
12
1.6. Kožní ústrojí Kůže tvoří pokrývku těla, její rozsah závisí na velikosti těla. Průměrně měří 1,5 – 2 m2. Má funkci ochrannou, účastní se termoregulace, výměny látek a je místem čití (dotyk, bolest, tepelné změny). Tvoří ji: • pokožka – skládá se z mnohovrstevnatě uspořádaných rohovatějících buněk • škára – je tvořena hustou sítí vazivových vláken. Jsou zde cévní a nervové pleteně, četné žlázy, chlupy a nehty • podkožní vazivo – je tvořeno elastickým vazivem s velkými oky, ve kterých jsou tukové buňky • mazové žlázy – nacházejí se všude na těle. S výjimkou dlaní a chodidel • potní žlázy – největší množství je jich na dlaních a ploskách nohou • nehet – je uložen v nehtovém lůžku, které je ohraničeno žlábkem • chlupy – primární (u plodu), sekundární (vlasy, řasy), terciární (vousy, ochlupení v podpaží) 1.6.1.
Pohlavní systém mužů
Slouží k tvorbě mužských pohlavních buněk a jejich zavedení do ženských pohlavních orgánů. Dělí se na vnitřní (varle, nadvarle, chámovod, semenné váčky, prostata a močová trubice) a vnější (pyj a šourek). Varle - je párový orgán vejčitého tvaru uležený v šourku. Ze zárodečných buněk se postupně vyvíjejí zralé buňky, spermie. Ty postupují vývodnými cestami do nadvarlete. Spermie jsou buňky, které se skládají z hlavičky, krčku a pohyblivého bičíku. Mužské žlázy dále produkují hormon testosteron, který ovlivňuje rozvoj a růst pohlavních orgánů a vývoj druhotných pohlavních znaku (ochlupení, stavbu kostry, výšku hlasu apod.). Nadvarle - je útvar přirostlý k okraji varlete. Slouží jako zásobárna zralých spermií. Obsahuje množství kanálků, které navazují na chámovod. Chámovod - je trubice dlouhá asi 40 cm, která se na zadní stěně močového měchýře kříží s močovodem. V posledním úseku se spojuje s vývodem semenných váčků a jako vstřikovací trubička ústí do prostatické části močové trubice. Semenné váčky - jsou párové žlázy, uložené na zadní straně močového měchýře. Produkují sekret, nezbytní pro život a pohyblivost spermií. Předstojná žláza - je nepárový orgán velikosti kaštanu, je uložen pod močovým měchýřem Středem probíhá močová trubice, do které vstupují oba vstřikovací kanálky s vývodem prostatických žlázek. Ty produkují sekret, který má význam pro schopnost spermií oplodnit vajíčko. 13
Pyj – jeho velikost i tvar závisí na tom, zda je ve stavu ochablosti nebo ztopoření. Ztluštělý konec se nazývá žalud, který je kryt předkožkou. Penis obsahuje tři topořivá tělíska, do kterých je přiváděná krev. Při zvýšeném přívodu krve do tělísek se celý orgán zvětšuje a ztužuje. Šourek - je kožní vak za pyjem, který je uvnitř rozdělen přepážkou na dvě poloviny. V každé polovině je po jednou varleti a nadvarleti. Pomáhá udržovat stálou teplotu varlat, důležitou pro tvorbu spermií. 1.6.2.
Ženské pohlavní ústrojí
Je zdrojem ženských pohlavních buněk, umožňuje jejich oplození a zjišťuje vývoj vajíčka v nového jedince. Dělí se na vnitřní pohlavní orgány (vaječník, vejcovod, děloha a pochva) a zevní (vulva). Vaječník - je párovou pohlavní žlázou, uloženou při boční stěně malé pánve. V kůře dozrávají ženské pohlavní buňky, vajíčka. Ve 28 denních intervalech se uvolňují zralá vajíčka střídavě z obou vaječníku. Tomuto pochodu se říká ovulace a děje se od puberty do přechodu (klimakteria). Vejcovod – je to trubice asi 13 cm dlouhá, kterou procházejí do dělohy vajíčka uvolněná při ovulaci. K oplození vajíčka dochází již ve vejcovodu. Vajíčko je pak posunováno do dělohy. Děloha - je nepárový orgán hruškovitého tvaru, uložen v dutině malé pánve mezi močovým měchýřem a konečníkem. Pochva - má podobu oploštělé trubice, dlouhé asi 8 cm. Vchod poševní je opatřen slizniční řasou – panenskou blanou, která se při první souloži protrhává a po porodu z ní zůstávají bradavčité zbytky. Vulva - je umístěna na dolním konci trupu pod sponou stydkou. Tvoří ji velké a malé stydké pysky, poštěváček a předsíň poševní. 1.7. Smyslové ústrojí Každý organismus potřebuje informace o prostředí, ve kterém se pohybuje. K tomu slouží smyslové orgány, které prostřednictvím speciálních smyslových buněk, receptorů, zachycují podněty z vnitřního nebo zevního prostředí. Receptory dělíme na: • Interoreceptory – přijímají podněty z vlastního těla (např. rovnovážné ústrojí vnitřního ucha). • Exteroreceptory – přijímají podněty ze zevního prostředí (např. oko, ucho, chuťové pohárky).
14
Oko - jako smyslový orgán zraku zprostředkuje lidskému organismu vnímání vizuálních, optických informací za zevního prostředí. Oční koule je uložena v očnici, kde je chráněna před nárazy tukovým polštářem. Je tvořena třemi vrstvami: • zevní bělima – je bílé barvy, neprůhledná, pevná a pomáhá udržovat tvar oka. Její oddíl vpředu je rohovka • střední vrstva má tři části o cévnatka – obsahuje velké množství cév a zastává úlohu vyživovací o řasnaté tělísko – je pokračováním cévnatky směrem dopředu. Obsahuje hladká svalová vlákna, na kterých je zavěšena čočka o duhovka – je pokračováním řasnatého tělíska na přední straně oční koule a má různou barvu podle množství pigmentu. Uprostřed je kruhový otvor, zornice. Prostor za čočkou až k sítnici vyplňuje řídký rosolovitý sklivec. • vnitřní vrstvu tvoří sítnice – která obsahuje tyčinky a čípky, což jsou vlastní světločivé buňky. Ucho - sdružuje ústrojí sluchové, které umožňuje vnímání zvuku a ústrojí rovnovážné, které umožňuje vnímání polohy a pohybu hlavy. Anatomicky dělíme ucho na: • zevní ucho – skládá se z ušního boltce a zevního zvukovodu. Slouží k zachycování a převádění zvukových vln. • střední ucho – je dutina v kosti spánkové, oddělená bubínkem od zevního zvukovodu. Ve středním uchu jsou tři sluchové kůstky – kladívko, kovadlinka a třmínek – jejich vzájemné kloubní spojení slouží k přenosu zvuku. Vyrovnávání tlaku před a za bubínkem zabezpečuje Eustachova trubice. • vnitřní ucho – je uloženo v dutinách kosti skalní. Je zde umístěno vlastní sluchové čidlo, a rovnovážné ústrojí. Chuťové ústrojí - je uloženo ve sliznici dutiny ústní, převážně ve sliznici těla a kořene jazyka, a tvořeno chuťovými pohárky, které se skládají z chuťových buněk. Čichové ústrojí - je uloženo ve sliznici horní části dutiny nosní. Čichové buňky přecházejí přímo v nervová vlákna, která se spojují v čichový nerv. Kožní, hloubková a útrobní čidla - jsou rozložena v kůži i v orgánech (svaly, šlachy, útroby) celého těla a mají podobu různých hmatových tělísek nebo volných nervových zakončení, sloužících k vnímání tlaku, bolesti, tepla a chladu, polohy a napětí svalů, šlach a kloubů apod.
15
1.8. Nervová soustava Centrální nervový systém tvoří mozek a mícha a uložen je v kostěném obalu (mozek v lebce, mícha v páteřním kanálu). Mozek je pokryt tvrdou plenou, která jej částečně i chrání, pod ní je pavoučnice, povrch mozku je pokryt měkkou plenou. Mozek i mícha jsou obklopeny mozkomíšním mokem. Mozek - je tvořen na povrchu vrstvou šedé hmoty, pod ní je bílá hmota. Mozkové buňky jsou velmi citlivé na nedostatek kyslíku a živin, zejména glukózy. Je to první orgán, který je poškozen při zástavě oběhu. Už po čtyřech minutách zástavy dochází k nevratnému odumírání mozkových buněk. Mozek je rozdělen do několika oddílů – přední mozek, střední mozek, mezimozek, mozeček a prodloužená mícha. Mícha - je pokračování prodloužené míchy a dosahuje úrovně posledního hrudního až prvního bederního obratle. Na rozdíl od mozku je šedá hmota uložena uvnitř míchy a zevně obklopena bílou hmotou. Bílou hmotu tvoří vzestupné a sestupné nervové dráhy, vedoucí informace do centra a z centra. Přerušení míchy se projeví ztrátou citlivosti a hybnosti v oblastech inervovanými postiženými míšními kořeny (úrazy, infekce, nádorové onemocnění). Periferní nervový systém tvoří: • hlavové nervy – vystupují ze spodiny mozku v počtu dvanácti párů • míšní nervy - vystupují z míchy v počtu 32 párů • vegetativní nervový systém – je nezávislý na lidské vůli. Tvoří jej Sympatikus, který má obecně budivý, alarmující a akcelerující vliv a parasympatikus, který je tlumivý a uklidňující. 1.9. Látkové řízení organismu Žlázy s vnitřní sekrecí zabezpečují prostřednictvím svých výměšků, hormonů, řízení organismu. Hormony jsou žlázami vylučovány přímo do krevního oběhu. Krví se dostávají k cílovým orgánům, které ovlivňují. Hormony lokální působí v bezprostředním okolí místa vzniku, hormony systémové působí ve vzdálených místech. Hypofýza (podvěsek mozkový) – nachází se na spodině mozku v jejím středu. Má dvě části. Adenohypfýza produkuje hormony, které ovlivňují produkci jiných hormonů. Neurohypofýza produkuje hormony, které působí přímo na cílové tkáně. Štítná žláza – Produkuje kalcitonin, hormon ovlivňující hospodaření vápníku a jeho ukládání v kostech a thyreoglobulin, řídící metabolismus a růst. Příštitná tělíska – produkují parathormon, který reguluje metabolismus vápníku, jeho uvolňování do krve. 16
Slinivka břišní – kromě zevní sekrece, produkuje inzulin a glukagon, které regulují metabolismus krevního cukru. Nadledviny – produkují glukokortikoidy, mineralokortikoidy a katechola-miny (adrenalin a noradrenalin). Katecholaminy regulují reakci organismu na akutní stres. Přímo ovlivňují některé orgány. Pohlavní žlázy – vaječníky produkují ženské pohlavní hormony estrogen a progesteron. Varlata produkují mužské pohlavní hormony androgeny. Foto anatomické obrazy 1a
17
Foto anatomické obrazy 1b
18
Foto anatomické obrazy 1c
19
Foto anatomické obrazy 1d
20
Foto anatomické obrazy 1e
21
Foto anatomické obrazy 1f
22
Foto anatomické obrazy 1g
23
2. SLED UDÁLOSTÍ PŘI ŘEŠENÍ NÁHLÉ PORUCHY ZDRAVÍ Náhlá porucha zdraví či ohrožení života postiženého bývá velmi často pro pacienta i jeho okolí zcela nečekaná. Vyvolává proto nezřídka silné emoce a obavy o blízkou osobu. Často je možno setkat se s tím, že takto zasažené okolí postiženého není schopno v takové situaci účelně reagovat. Z těchto důvodů je velmi důležité mít jako zachránce ujasněny priority a dokázat se v takové obtížné situaci dobře orientovat. Tím lze v maximální míře zvýšit možnost pacientovi úspěšně a efektivně pomoci. 2.1. První pomoc Soubor opatření, první zásah poskytnutý postiženému s jakýmkoli poraněním nebo náhlým onemocněním, a to ještě před příjezdem a zásahem odborné zdravotnické pomoci. • Cíl první pomoci: o - zachránit život postiženého o - zmenšit následky postižení o - zabránit zhoršování stavu • Rozdělení první pomoci: o - základní (laická; obvykle bez vybavení) o - zdravotnická (LSPP, RZP, RLP, LZS) o - technická (HZS, speciální složky armády…) 2.2. Morální a právní zodpovědnost • Morální povinnost poskytnutí pomoci trpícímu člověku; svědomí a společen-ské vztahy • Trestní zodpovědnost: trestní zákon, část druhá, hlava pátá – trestné činy hrubě narušující občanské soužití (§ 207, 208); vymezuje postih za neposkytnutí první pomoci. První pomoc je povinen poskytnout každý občan. • §207.1. Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti anebo jeví známky vážné poruchy zdraví neposkytne potřebnou pomoc, i když tak může učinit bez nebezpečí pro sebe anebo jiného, bude potrestán odnětím svobody až na 6 měsíců. • §207.2. Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti, anebo jeví známky vážné poruchy zdraví neposkytne nezbytnou pomoc, i když je podle povahy • §208 Řidič dopravního prostředku, který po dopravní nehodě, na které se zúčastnil neposkytne osobě, která při nehodě utrpěla újmu na zdraví potřebnou pomoc, přestože tak může učinit bez nebezpečí pro sebe anebo jiného, bude potrestán odnětím svobody až na 3 roky nebo zákazem činnosti. 24
2.3. Sled událostí při řešení náhlé poruchy zdraví 2.3.1.
Orientace na místě události a zhodnocení situace
• Zajistit bezpečnost na místě události, předejít dalšímu postižení; zvážení rizik. Vždy je při tom nutno vycházet z dané situace a učinit rychlé, přitom však optimální rozhodnutí. • Posoudit situaci – Co se stalo? Pamatujte na přítomnost vyššího rizika v určitých situacích – např. dopravní nehody, požáry, úrazy elektrickým proudem, únik plynu… • Vaše chování na místě by mělo nést znaky rozhodnosti, klidu a účelnosti. Uvědomte si, že jste školený zachránce a pokud není na místě události lékař, zdravotní sestra či jiná zkušenější osoba, jste nejpovolanějším člověkem vy a bez odkladu začněte s poskytováním pomoci. • Určit postup další činnosti a priority Doporučení: Při setkání s náhlou situací, při níž je ohrožen lidský život používejte vlastního zdravého rozumu a úsudku. Uvědomte si hranici vlastních možností a schopností; nepokoušejte se udělat více, než na co stačíte! Dbejte o vlastní bezpečnost! 2.3.2.
Organizace a postup
Využití pomoci přihlížejících V některých situacích budete potřebovat pomoc dalších osob, např. pro zajištění bezpečnosti silničního provozu, přivolání záchranné služby, pomoc při ošetřování pacienta… Pamatujte na to, že ne všichni přihlížející jsou schopni být vám užiteční; někteří jedinci se mohou chovat nevhodně, budou značně rozrušení apod. Zajištění materiálu a pomůcek potřebných k poskytnutí první pomoci Poskytnutí první pomoci je vždy snazší a kvalitnější pokud můžeme použít vhodný materiál a pomůcky. Proto se snažte dle dané situace si je zajistit. S lékárničkou můžeme počítat v silničním provozu (automobily), na pracovištích, v obchodech, veřejných prostranstvích (nádraží, sportoviště, kulturně společenské prostory, atd. – někdy je i dostupné AED) Ideální je když máme u sebe vlastní lékárničku, v které se umíme orientovat. Ne vždy máme tyto pomůcky k dispozici, proto je důležité osvojit si možnosti improvizace. Rozlišení závažnosti stavu – sled priorit
Zajištění vitálních (životních) funkcí • stavění život ohrožujícího krvácení 25
• stav vědomí (pohledem, verbální kontakt (oslovení), bolestivý podnět) • dýchání (nejlépe přiložením svého ucha na vzdálenost asi 10 cm od obličeje postiženého) • krevní oběh (kontrola pohmatem na velkých tepnách – krční stehenní) Následné vyšetření, ošetření a zajištění postiženého Celkové vyšetření postiženého Pohledem, poslechem, pohmatem, ostatními smysly – viz 4. kapitola Proveďte rychle u pacienta při vědomí i v bezvědomí – nutné pro včasné rozpoznání ohrožení života Zásady: • • • • • •
co nejmenší pohyb s pacientem využít všech smyslů vyšetřovat od hlavy směrem k nohám ošetření případných traumat zjištění anamnézy (osobní údaje, současná onemocnění, léky, alergie) polohování dle stavu a zajištění přiměřeného komfortu
Nestyďte se pacientovi při vyšetřování a zejména při ošetřování obnažit nezbytnou část těla, je-li to nutné. Na druhou stranu se vždy snažte chránit stud a soukromí postiženého. Základní představu a informace o stavu postiženého vám poskytne odpověď na otázku: „Co se stalo?“ Ta vás již nasměruje na potřebné činnosti, které musíte provést. Pokud je to možné, využijte informace od samotného pacienta nebo svědků události. Nereaguje-li postižený, k získání potřebných informací vám mohou pomoci další indicie v okolí postiženého (okolnosti a charakter místa události, nalezení léků, lékařských zpráv, dokladů k nemoci – např. diabetický průkaz, atd.) Jednoduché dělení postižených dle závažnosti jejich stavu: • pacient v bezvědomí, prudce krvácející • pacient ohrožený šokem, dušností a krutými bolestmi • ostatní méně závažné stavy Je nutno se rozhodnout, který z pacientů vyžaduje přednostní ošetření vzhledem k povaze a závažnosti svého stavu.
26
2.3.3.
Přivolání odborné pomoci
Pokud zjistíte, že je nutno postiženému zajistit zdravotnickou pomoc, učiňte tak neprodleně. Jde-li o ohrožení života v důsledku náhlého onemocnění nebo úrazu, důrazně doporučujeme volat na tísňové číslo záchranné služby – 155. Komunikace s operačním střediskem (OS) ZZS • jméno, co se stalo, kdo je pacient, počet postižených, místo události, nutnost sdělit číslo svého telefonu, upřesnění příjezdové trasy, zdůraznění orientačních bodů • komunikaci vede operátor, volající by měl co nejpřesněji odpovídat na jeho otázky; cílem je vyhodnotit stav pacienta a následně na místo události vyslat optimální výjezdovou skupinu • operátor se zeptá na způsob poskytnuté PP, event. doporučí další postup Nejčastější chyby • volající sdělí jméno a adresu pacienta a neuvědomí si skutečné jméno majitele bytu • uzamčený vchod do domu, nečitelné zvonky • na domě chybí popisné číslo • při zásazích v terénu nečeká u výjezdu ze silnice kontaktní osoba • volající nezjistí potřebné informace o stavu pacienta a volá „naslepo“ • oznamovatel nezůstane s postiženým a opustí místo události Volání z mobilního telefonu Volající musí přesně sdělit, ve kterém městě se nachází. Hovory jsou automaticky přesměrovány do krajských operačních center a hrozí tudíž záměna obcí nebo ulic stejného názvu. Kdy volat při jednom zachránci • Zavolat okamžitě (“call first”), ještě před zahájením KPR, je-li postiženým dospělý • Zavolat rychle (“call fast”), po 1 minutě KPR, je-li postiženým dítě mladší 8 let Výjimky: • tonutí a ponoření • zástava srdeční při traumatu • intoxikace léky, drogami Zde je nutno ve všech věkových skupinách nejprve provádět 1 minutu KPR a poté zavolat ZZS. 27
Pozor!!! Nezapomeňte na včasné přivolání záchranné služby, vyžaduje-li to stav pacienta! 2.4. Chování zachránce a přístup k postiženému • Usměrnění chování přihlížejících na místě události; zajistit si jasnými a rozhodnými pokyny dostatek místa pro ošetřování, instruovat pomocníky. • Klidné a rozhodné jednání zachránce; zejména vzhledem k postiženému (viz 3. kapitola - Zásady komunikace s nemocným) • Respektovat fyzické, psychické a sociální potřeby pacienta, je-li to v dané situaci možné • Respektovat stud pacienta Pozn.: Pokud se pacienta ujmete a poskytujete první pomoc, je vaší povinností setrvat u něj až do příjezdu osádky záchranné služby. Vaše informace podané lékaři či záchranáři mohou být pro zdravotníky velmi cenné.
SOUHRN Rychlá orientace a spuštění záchranného řetězce (do 1 minuty) • Co se stalo? • Co budu dělat? • Koho mám k dispozici? • Co mám k dispozici? • Zajištění profesionální pomoci! II. Prvotní vyšetření a ošetření postiženého – zajištění vitálních funkcí (1-2 minuty) • stavění život ohrožujícího krvácení • stav vědomí • dýchání • krevní oběh III. Následné vyšetření, ošetření a zajištění postiženého • celkové vyšetření od hlavy k nohám • ošetření případných traumat • zjištění anamnézy • polohování dle stavu a zajištěni přiměřeného komfortu I.
28
3. PSYCHOLOGICKÉ MINIMUM V POSKYTOVÁNÍ PP A KONTAKTU S POSTIŽENÝM Psychologie je věda, která zkoumá prožívání a chování živých bytostí, zvláště pak člověka. Dlouhou dobu byla součástí filozofie a teologie. Základní znalosti psychologie jsou nezbytnou podmínkou pro úspěšné zvládnutí a řešení náročných situací, při nichž je ohroženo lidské zdraví či život. 3.1. Komunikace Hlavní funkce našeho komunikování jsou: informovat, instruovat, přesvědčit a pobavit. Komunikace verbální (slovní) - dorozumívání pomocí slov Komunikace neverbální - zahrnuje širokou oblast toho, co signalizujeme beze slov: gesta, pohyby těla, postoji těla, výrazy tváře, pohledy očí, vzdálenost, tělesný kontakt, tón hlasu... 3.1.1.
Komunikace s pacientem
V první fázi by mělo dojít nejprve k uklidnění pacienta, navození atmosféry bezpečí a jistoty. Teprve poté má být zahájena vlastní rozmluva. Důležité je nevidět v pacientovi jen "případ", ale navázat s ním vztah jako s člověkem, který v určitém směru ví víc než odborník - má vlastní specifickou zkušenost; tato však někdy vzdoruje slovnímu vyjádření, nemocný neumí pojmenovat pocity, neumí přesně popsat bolest a pod. = důležitost správně položených otázek!!! Porozumět pacientovi je někdy nesnadné; stejně tak narušené je však i porozumění nemocného sobě samému. Při komunikaci s pacientem jsou kladeny požadavky na projevy empatie (vcítění se do pacienta), autentičnosti (opravdivosti). 3.1.2.
Komunikace ve stresu
Komunikace je stresem výrazně ovlivňována a sama může být zdrojem stresu. Stresovat může dlouhodobě špatně fungující komunikace, či nedostatek informací. Lidé mohou být vzrušení nebo naopak ochablí a unavení. Komunikace ve stresu se často vyznačuje zvýšeným tempem, chaotičností, rychlostí úsudku, výraznějším emocionálním zabarvením. Praktické rady pro komunikaci: • mluvit přirozeným jazykem, používat spíše kratší věty • vyhýbat se cizím a odborným výrazům 29
• mluvit konkrétně a jednoznačně; ponechat dostatek prostoru druhé straně • nepoužívat „měl bych“; neschovávat se za "fasádou"; věřit si 3.2. Psychická krize a psychologická první pomoc • duševní krize: střet s překážkou, kterou nelze navyklým způsobem zvládnout a překonat; období strastiplného hledání řešení nebo též bod obratu • krize akutní a chronická • spouštěče krize: trauma (úmrtí blízké osoby, nemoc, partnerská problémy…) krize z životních změn (ztráta zaměstnání, sňatek, stárnutí, stěhování…) • průběh krize: fáze šoku, fáze reakce a fáze zpracování • intervence (zásah) v krizi: porozumět situaci, zklidnit pacienta, analýza, hledání problému a možných řešení, vcítění se do obtíží (empatie), malé kroky; odolnost vůči krizi • svépomoc a vzájemná pomoc představují tradiční a zároveň nejobvyklejší způsoby zvládání krizových životních situací; v minulosti často pomoc ze strany církví; výhody a rizika • psychologická první pomoc: jednorázový zásah, rozhovor s pacientem v krizové životní situaci; cílem je zklidnit pacienta a uvolnit emoční napětí; postižený obvykle očekává hotové rady a jasná řešení; důležitý je osobní zájem, projevy přijetí, empatický rozhovor, aktivní naslouchání, role mlčení; posouzení závažnosti situace, zapojení dalších osob; pravdivé informování pacienta; zajištění návazné péče • krize v životě člověka nemá jen negativní význam; je to zároveň i příležitost, životní křižovatka, příležitost vydat se dále jinou cestou… 3.3. Bolest a její mírnění psychologickými prostředky 3.3.1.
Vymezení a charakteristika bolesti
Bolest je nepříjemný smyslový a emoční zážitek, který je zpravidla spojen s aktuálním či potenciálním poškozením tkání; souvisí s poruchou fyziologické povahy nebo s vnějším násilím. Jedná se o varovný signál, jenž má ochrannou funkci. 3.3.2.
Tolerance bolesti
Tolerance bolesti je individuální záležitostí, stejně jako její práh.. Vždy souvisí s významem, který jí člověk přikládá a také s očekáváním její intenzity. Důležitá je minulá zkušenost, ale i výchova. Zhoršují ji: úzkost, strach a napětí. • mírnění bolesti psychologickou cestou • bolest akutní a chronická, rozdíly mezi nimi. 30
3.4. Úzkost a strach • definice a charakteristika úzkosti (nemá stálý objekt pocitu) a strachu (je vázán na konkrétní objekt, prostředí nebo situaci); • jedná se o velmi časté pocity a prožitky pacientů; je nutno s nimi počítat při kontaktu s postiženým člověkem • mají signální a obrannou funkci = mají do určité míry pozitivní význam; patří mezi přirozené dispozice člověka a jsou nutné k jeho orientaci ve světě a k přežití • projevy: třes, pocení, blednutí/rudnutí v obličeji; zrychlené dýchání, strnulost, sucho v ústech, zrychlený puls a krevní tlak… • při mimořádně silné úzkosti – anxiózní raptus (výbuch zuřivosti), či stupor (pohybový výbuch spojený s agresí vs. vymizení vnějších projevů) • mírnění a odstraňování úzkosti a strachu psychologickou cestou: zachovávat zásady psychologického přístupu k nemocnému; autorita zachránce, osobní zájem; akceptace (přijetí); porozumění • vývoj úzkosti a strachu v životě jedince - příčiny a rozdíly 3.5. Problematika sebevražd • rozlišujeme: sebevražda, rozšířená sebevražda, sebeobětování, sebevražedný pokus, sebepoškozování • při suicidálních (sebevražedných) pokusech umírá zhruba stejné množství lidí jako u dopravních nehod (asi 1500-2000 lidí ročně); podíl mužů a žen je u nás asi 3:1. • rizikové skupiny: nezaměstnaní, jedinci se závislostmi, psychiatricky nemocní; staří lidé, chronicky nemocní; pomáhající profese • problematika emočně nestabilních, impulzivních a hraničních osobností • demonstrativní (parasuicidium), bilanční (v bezvýchodné situaci), pseudobilanční, patické sebevraždy • suicidální vývoj: sebevražedné myšlenky, tendence, rozhodnutí a realizace • sebevražda jako možnost řešení zatěžujících problémů, boj sebezničujících, protichůdných tendencí, event. volání o pomoc, výhrůžky, uklidnění (vyloučení/odložení nebo klid před bouří a plánování) • volba prostředků sebevraždy • každou zmínku o sebevraždě je nutno brát vážně a podle okolností pacienta směřovat k odborníkovi • v rámci první pomoci tzv. „antisuicidální kontakt“: nejlépe osobní přítomnost, krátkodobé úkoly a výhled do budoucna s pomocí rozšířit pohled postiženého na jeho problém; vhodné zajištění odborné intervence a péče (psycholog, psychiatr)
31
3.6. Hněv a agresivita 3.6.1.
Hněv
Specificky lidská emoce; často bezprostředně předchází agresi; obvykle souvisí s ohrožením sebepojetí člověka. Může se vystupňovat až do afektu (prudká emoční reakce) zuřivosti. Nejde jen o aktuální stav, nýbrž i negativní postoj, který je vázán na určitou zkušenost z minulosti. 3.6.2. Agresivita • agresivita verbální (slovní) a brachiální (fyzická), instrumentální (účelová) a samoúčelná; agresivita jako důsledek afektu • zvládání agresivity psychologickými prostředky: klidné chování, gesta, tón hlasu, vyslechnout, akceptovat, projevovat empatii, porozumění, snaha vyhovět, posoudit reálnost důvodů; snažit se klidně vysvětlit své kroky = informovanost pacienta a umožnit jeho spolurozhodování • agresivita může být reakcí na to, co se pacientovi přihodilo již dříve, čeho chce nyní dosáhnout 3.6.3. • • • • •
Nejčastější příčiny agresivity u pacientů
v praxi asi nejčastěji vliv alkoholu a jiných psychotropních látek narušená schopnost chápání reality - psychiatrická onemocnění a stavy subjektivní pocit ohrožení a strachu (z bolesti, smrti…) prožitek ponížení, zesměšnění pocit bezmoci; pocity viny a obrana před nimi
3.7. Problematika umírání a smrti; truchlení • • • • • • • •
smrt: záhada a tabu smrt klinická a biologická; její vývoj s rozvojem medicíny etické problémy přijetí vědomí vlastní smrtelnosti; vyhýbání se kontaktu se smrtí psychologická péče o umírající (tzv. doprovázení) a jejich blízké fáze umírání dle Kübler-Rossové: šok, popření, truchlení, smíření psychologická péče o pozůstalé; psychologická první pomoc a její zásady truchlení: došlo-li ke ztrátě něčeho nebo někoho s vysokou hodnotou pro jedince; je to přirozená reakce, nutno celý proces prožít • akutní žal: trvání asi šest týdnů; je součástí truchlení; příznaky • problematika eutanázie
32
4. ZÁKLADNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY Aby jste byli schopni rychle, kvalitně a cíleně poskytnout první pomoc z následným ošetřením ve zdrav. zařízení, musíte získat a správně vyhodnotit co nejvíce dostupných informací o postiženém, o mechanismu a příčinách poškození jeho zdraví = provést základní vyšetření. Za tímto účelem je nutno znát a osvojit si základní vyšetřovací metody 4.1. Základní klinické vyš. metody o o o o o 4.1.1.
4.1.1. ANAMNÉZA 4.1.2. POHLED 4.1.3. POSLECH 4.1.4. POHMAT 4.1.5. POKLEP ANAMNÉZA
soubor všech údajů o zdravotním stavu nemocného od narození až po součastný stav V přednemocniční. péči se zaměříme především na :
nynější onemocnění o co se stalo ? o jak se to stalo? o subjektivní potíže (jak vnímá svůj stav postižený) o objektivní potíže (to, co zjistíme vyšetřením my) osobní anamnéza o osobní data o na co se léčí, jaké užívá léky o alergie o prodělaná onemocnění, úrazy 4.1.2.
POHLED
• vyšetření zrakem (vidí kdo zná) • prohlídka od „hlavy k patě“ Všímáme si: • • • •
stavu vědomí slovního projevu, adekvátnosti odpovědí na otázky výrazu tváře (úzkost, strach, bolest, atd.) celkového držení a pohyblivosti těla 33
• • • •
viditelných poranění (krvácení, zlomeniny atd.) kůže – teplota, barva, pocení, rány, vpichy, krvácení, otoky atd. očí (zornice) – reakce na světlo, šířka, symetrie zornic dýchání – dostatečné-nedostatečné, frekvence, hloubka, namáhavost
4.1.3. • • • • •
POSLECH
provádíme přímo přiložením svého ucha nebo pomocí fonendoskopu poslech dýchání u úst a nosu poslech plic poslech srdečních ozev - není prioritou při laické první pomoci poslech střevní peristaltiky -
4.1.4. POHMAT • vyšetření pomoci hmatu (snažit se mít čisté, suché a teplé ruce) • postupujeme od okraje citlivé oblasti až do centra bolesti • vždy snaha o co nejšetrnější přístup – nevyvolávat zbytečně bolest • v rámci laické první pomoci využívat vyšetření pohmatem minimálně, většinou až při samotném ošetření (znehybnění zlomenin, stavění krvácení apod.) Všímáme si: • • • •
reakce na bolest otoků, zduřenin pohybu úlomků kosti napětí kůže atd.
Foto2: vyšetření dýchání ( poslechem, pohledem a pohmatem)
34
4.1.5. POKLEP • vyš. metoda, při níž se klepe prsty na tělo • zjišťuje se vzdušnost nebo nevzdušnost tkáně • reakce na bolest • nepatří do první pomoci, lékařský výkon – je třeba hlubších znalostí a technik poklepu 4.2. Dostupné měřící vyšetřovací metody 4.2.1.
PULZ (tep)
• tlaková vlna vyvolána vypuzením krve z levé srdeční komory do aorty a šířící se do periferních tepen Tep vyhmatáváme pomocí dvou, tří prstů ruky, nikdy ne palcem! Pulz měříme na: • vřetenní tepně (arteria radialis) - zápěstí ruky na straně palce – orientační vyšetření zejména u lidí při vědomí, kdy máme jistotu zachování krevního oběhu. U lidí v bezvědomí nemusí být tep na vřetenní tepně hmatný i přes zachování krevního oběhu. (nízký krevní tlak, šokové stavy). Proto u postižených v bezvědomí vždy zjišťujeme tep rovnou nejlépe na krční tepně, popřípadě stehenní. • krční tepně (arteria carotis) • stehenní tepně (arteria femoralis) – složitější na nalezení, proto raději využijeme, je-li to možné krční tepnu. Hodnocní pulzu:
frekvence
fyziologické hodnoty o o o
u dospělých u dětí u novorozenců
60 - 80 100 - 120 120 - 160 -
tachykardie – rychlý tep bradykardie – pomalý tep
kvalita • měkký pulz • nitkovitý pulz • tvrdý pulz rytmus 35
tepů za minutu
• normální je pravidelný rytmus • extrasystoly – předčasné stahy • nepravidelný pulz Foto 3: vyšetření tepu na vřetenní tepně – u lidí při vědomí
Foto4: vyšetření tepu na krční tepně – především u bezvědomí
4.2.2.
KREVNÍ TLAK
• tlak, kterým krev působí na stěnu cév (zejména tepen). Zdrojem tlaku je činnost srdce pumpujícího krev do aorty a dále do periferie. 36
• krevní tlak měříme pomocí tonometru, nejčastěji se uvádí hodnoty v milimetru rtuťového sloupce – v torech Rozeznáváme: Systolický tlak: • při srdeční systole – vypuzení krve z levé komory do aorty • závisí především na vypuzovací činnosti srdce a kvalitě stěny aorty • normální hodnota sys. tlaku u dospělého je 120 torů (u dětí nižší) Diastolický tlak: • na konci srdeční diastoly – roztažení komor srdce • je ovlivňován odporem, který drobné cévy (zejména tepny) kladou proudící krvi • normální hodnota dias. tlaku u dospělého je 80 torů Zápis krevního tlaku: 120 / 80 torů sys. diastol. Hypertenze – vysoký krevní tlak – od 140 systoly, od 90 diastoly Hypotenze – nízký krevní tlak – pod 100 systoly, pod 60 diastoly 4.2.3.
TĚLESNÁ TEPLOTA
• měříme pomocí lékařského teploměru • normální hodnoty 36,7 – 37 C° Místa měření:
v podpaží (axile) v konečníku (rektu), hlavně u malých dětí – pozor je o 0,5°C vyšší než v podpaží o subfebrilní teplota - 37 – 38°C o febrilie (horečka) – nad 38°C o hyperpyrexie – 40 – 41°C o nad 42°C – kritická hodnota pro vedoucí k orgánovému selhání = smrt
Ráno bývá TT nižší než večer Vysoká tělesná teplota je častým příznakem infekčního onemocnění, zánětů, poúrazových stavů, nádorových onemocnění. 4.2.4.
GLYKÉMIE
• hladina glukosy (jednoduchý cukr) v krvi • měříme z kapky krve pomoci přístroje glukometru 37
• normální hodnoty G v krvi – 3,8 až 6,6 mmol/l Hypoglykémie – nízká hladina glukosy v krvi Hyperglykémie – vysoká hladina glukosy v krvi Nízká hladina glukosy v krvi způsobuje špatnou funkci některých orgánů, zejména mozku – bezvědomí – hypoglykemické koma. (viz. kapitola 8 – diabetes mellitus) 4.2.5.
PULZNÍ OXYMETRIE
• Je neinvazivní způsob měření saturace (nasycení) krve (hemoglobinu). • Používá se k tomu pulzní oxymetr – přístroj malých rozměrů opatřený čidlem, které se přikládá nejčastěji na prst ruky. Naměřené hodnoty se udávají v %. Fyziologické hodnoty se pohybují mezi 98 – 100%. (Některé přístroje zobrazují max. 99%) Pokud jsou hodnoty nižší, je zásobení tkání kyslíkem z nějakých důvodů nedostatečné. Většina pulzních oxymetrů zároveň se saturací kyslíkem zobrazuje srdeční tep což se velmi často a úspěšně využívá k jednoduché monitoraci srdeční činnosti pacienta. Naměřená nižší hodnota saturace ne vždy objektivně musí znamenat nedostatek kyslíku. Často může být měření zkresleno např. špatně přiloženým čidlem, prochladlou, nebo nedostatečně prokrvenou končetinou. Vždy proto bereme nižší naměřené hodnoty jako orientační, které nás upozorňují nebo nás utvrdí v našem mínění, že je zásobení organizmu kyslíkem nedostačující. Pokud u pacienta, který se jeví či udává že je dušný, naměříme fyziologické hodnoty saturace kyslíků, můžeme si být téměř jistí že jde o subjektivní pocit pacienta nejčastěji na podkladě psychických problémů. (strach, úzkost, hysterie, různé fobie, úmyslné předstírání dušnost, atd.) Pozor u otrav CO – většina pulzních oxymetrů neumí rozpoznat nasycení krve CO a udává fyziologické hodnoty saturace kyslíku!!! 4.3. LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Provádí se ve zdravotnickém zařízení k přesnému stanovení množství různých látek v těle Pomáhají určit diagnózu, správnost zvolené léčby atd. K vyšetření se používají nejčastěji vzorky krve, moči, jiných tělních tkání.
38
4.4. ZÁKLADNÍ PŘÍSTROJOVÉ VYŠETŘENÍ, používané ve zdravotnických zařízeních 4.4.1.
EKG – elektrokardiografie
• snímání elektrické aktivity srdečního svalu • umožňuje zjistit poruchy srdečního rytmu, ischemické poškození srdce (IM atd.) V posledních letech v rámci první pomoci se i laik může setkat s možností monitorace srdečního rytmu a to pomocí AED přístrojů. AED – Automatický Externí Defibrilátor • přístroj určený do rukou zaškolených laiků (popřípadě i laiků bez znalosti obsluhy přístroje), pomocí kterého je možné zrušit smrtelnou arytmii srdečních komor (fibrilace srdečních komor). Zachránce pouze dle přehledných piktogramů nalepí postiženému v bezvědomí elektrody a zapne přístroj. Další postup si přístroj řídí sám automaticky vyhodnocuje srdeční rytmus a pokud je přítomná fibrilace komor, automaticky po upozornění provede výboj nebo vyzve zachránce ke stisknutí příslušného tlačítka. Většina přístrojů komunikuje se zachráncem pomoci krátkých textových instrukcí v kombinaci s hlasovými. Některé modifikace AED umožňují monitoraci základní EKG křivky. (Používají se tam kde je předpoklad že obsluha umí EKG křivku číst a vyhodnotit základní poruchy rytmu) 4.4.2.
RTG vyšetření (rentgenové)
• pomocí rentgenových paprsků (paprsky X) • jejich energie umožňuje průchod organismem a po dopadu na citlivou vrstvu vznik obrazu. Lidské orgány mají odlišnou schopnost pohlcení paprsku, což je umožňuje zobrazit na snímku. 4.4.3.
CT vyšetření (počítačová tomografie)
• rentgenologické vyšetření založené na zobrazování různé části těla ve vrstvách a na počítačovém vyhodnocení i drobných rozdílů v pohlcování rentg. záření mezi kousky tkáně v organismu 4.4.4. NMR – nukleární magnetická rezonance • podobné jako CT, ale podrobnější. Nepoužívá se rentgenové záření • založeno na působení silného magnetického pole a radiových vln na protony (jádro kladně nabitého vodíku v těle všude přítomného). Jejich vychýlení a jejich časový průběh jsou zachyceny a zobrazeny pomocí počítače. 4.4.5. SONOGRAFIE • vyšetření pomocí ultrazvuku 39
• založeno na schopnosti ultrazvuku procházet tkáněmi a odrážet se na jejich rozhraních • tyto obrazy lze registrovat a vyhodnocovat 4.4.6.
EEG – elektroencefalografie
• umožňuje zaznamenat elektrickou aktivitu z různých částí mozku • užívá se k diagnostice např. epilepsie, spánkových poruch, nádorů atd.
SOUHRN V rámci laické první pomoci využijeme především tyto vyšetřovací metody: ANAMNÉZA • nynější onemocnění • osobní anamnéza POHLED • vyšetření zrakem (vidí kdo zná) • prohlídka od „hlavy k patě“ POSLECH • zejména poslech dýchání u úst a nosu postiženého PULZ (tep) Tep vyhmatáváme pomocí dvou, tří prstů ruky, nikdy ne palcem! Pulz měříme na vřetenní tepně, krční tepně, stehenní tepně • fyziologické hodnoty 60-80 u dospělých, 100-120 u dětí, 120-160 u novorozenců rytmicky pravidelných tepů za minutu. TĚLESNÁ TEPLOTA • normální hodnoty 36,7 – 37 C° Místa měření v podpaží a v konečníku (0,5°C vyšší než v podpaží) Nad 42°C – kritická hodnota pro vedoucí k orgánovému selhání = smrt GLYKÉMIE • normální hodnoty G v krvi – 3,8 až 6,6 mmol/l Nízká hladina glukosy v krvi způsobuje špatnou funkci některých orgánů, zejména mozku – bezvědomí – hypoglykemické koma. (viz. kapitola 8 – diabetes mellitus) 40
Získané informace a hodnoty je vhodné si zapsat. Získané výsledky vyšetření nám mají pomoct určit přibližnou diagnosu (k jaké poruše zdraví došlo), správný úsudek a postup poskytnutí pomoci. Většinu vyšetření provádíme opakovně, což nás informuje o průběhu a vývoji stavu postiženého a správnosti námi zvolených postupů první pomoci. Pokud chceme tyto informace plnohodnotně využít, je nutné mít základní znalosti fungování lidského organismu, jeho fyziologických a patologických projevů.
41
5. PORUCHY VĚDOMÍ, BEZVĚDOMÍ • vědomí je stav, ve kterém organismus plně vnímá podněty přicházející ze zevního prostředí a adekvátně na ně reaguje • vědomí = vigilita 5.1. Poruchy vědomí 5.1.1.
Poruchy vědomí krátkodobé
Mdloba, kolaps: hlavní příčinou bývá krátkodobé nedokrvení mozku, většinou způsobené poklesem krevního tlaku. Vyvolávající příčinou může být vydýchaný vzduch v místnosti, dlouhé stání, hlad, některé léky snižující krevní tlak, náhlá změna polohy atd. Mdloba trvá vteřiny až minuty. !POZOR! mdloba, kolaps není šokový stav, i když se mohou vyskytovat obdobné projevy jako při šoku. První pomoc: Po vyšetření základních životních funkcí je cílem pomoci zajistit dostatečný průtok krve mozkem, tz. uložit postiženého do autotransfuzní polohy. V autotransfuzní poloze se stav, na rozdíl od šoku, rychle upravuje bez dalších opatření. Je důležité myslet na možné poranění při náhlém pádu v důsledku kolapsu. 5.1.2.
Poruchy vědomí dlouhodobé
doba trvání poruchy je hodiny až dny Kvantitativní: • SOMNOLENCE: je nejlehčí stupeň, postižený reaguje spontánně na doteky, pospává, je probuditelný na oslovení. • SOPOR: postižený nereaguje na oslovení, je probuditelný pouze na silné algické podněty. Po probuzení je dezorientován v čase i prostoru, hůře komunikuje. • KOMA: = BEZVĚDOMÍ. Je nejtěžší stupeň poruchy, mohou nastat život ohrožující komplikace (zapadání kořene jazyka, aspirace zvratků) v důsledku vymizení některých reflexů. Svalstvo je ochablé, postižený může ležet ve zhroucené, nepřirozené poloze. Kvalitativní: • OBNUBILACE (mrákotný stav) je zachovaná prostorová orientace, ale chybí schopnost vlastního počínání.
42
• DELIRIUM: u postiženého dominuje vzrušení, halucinace, neklid až agresivita, může být nebezpečný sobě i okolí. • AMENCE : méně bohaté než delirium, vyskytují se poruchy chování, vnímání, změny nálad, myšlení, převažuje bezradnost • AGONIE : období před smrtí, umírání v bezvědomí 5.2. Hodnocení stavu vědomí Orientační vyšetření: • Reakce na oslovení- verbální kontakt • Reakce na algický (bolestivý) podnět - štípnutí do ušního lalůčku, tlak palce nad kliční kost, tlak palcem na příčný výběžek 1. krčního obratle Vyšetření dle Glasgow coma scale ( GCS )- koma skóre – využívá se k širšímu zhodnocení stavu vědomí. Určeno především pro profesionální zdravotníky. V rámci první pomoci zcela postačuje rozdělení na somnolenci, sopor, koma (viz výše – kvantitativní poruchy vědomí) Hodnocení je bodové, min. jsou 3 body = koma, max. 15 bodů = plné vědomí Klasifikujeme tři základní parametry – otevření očí, slovní odpověď, motorika – přidělené body u jednotlivých parametrů se sečtou dohromady a podle výsledné hodnoty se určuje závažnost poruchy vědomí a další léčebný postup. (způsob zajištění dýchacích cest, nutnost KPR, atd.) Otevření očí: Spontánní
4
na výzvu
3
na bolestivý podnět
2
nereaguje
1
Slovní odpověď: plný kontakt
5
zmatená
4
nepřiměřená
3
nesrozumitelná
2
žádná
1
43
Motorika: vyhoví výzvě
6
reakce na bolest: cílený pohyb
5
obranná flexe
4
(necílené ohnutí končetin, při bolestivém podnětu)
abnormální flexe
3
(nadměrné ohnutí končetin, při bolestivém podnětu)
extenze
2
(napnutí, protažení končetin, jako reakce na bolest)
nereaguje
1
5.3. Příčiny poruch vědomí 5.3.1.
Zevní příčiny
- např. traumata lebky a mozku
• intoxikace (alkohol, drogy, CO, některé léky, jedy ) • stavy po tonutí, KPR • systémové metabolické poruchy 5.3.2. • • •
Vnitřní příčiny
- nádory mozku
cévní mozkové příhody, infekce mozku selhání jater, ledvin hypoglykemické koma
5.4. Postup při vyšetření a zajištění postiženého s poruchou vědomí • Pokus o navázání slovního kontaktu (oslovení postiženého), reakce na algický (bolestivý) podnět. • Kontrola dýchání – nejlépe přiložením svého ucha na vzdálenost asi 10cm od obličeje postiženého a poslechem dýchacích šelestů, zároveň pohledem na jeho hrudník a přiložením dlaně své ruky na jeho hrudník (při dýchání vidíme a cítíme dýchací pohyby hrudníku – při nádechu se hrudník roztáhne, zvedá, při výdechu se vrací do původní polohy před nádechem). • Kontrola pulsu – v bezvědomí vždy na velkých tepnách, nejlépe na krčních (vždy jen na jedné, netlačit na obě najednou!) • Při hmatném a dostatečném pulsu, zachovaném dýchání ukládáme do zotavovací polohy (ev. euro poloha) jako prevenci neprůchodnosti horních dýchacích cest (zapadání kořene jazyka, aspiraci (vdechnutí) zvratků). • Zotavovací poloha = poloha na boku se záklonem hlavy, kdy níže položená horní končetina je natažená před tělem směrem nad hlavou a výše položená horní končetina ohnuta v lokti, hřbetem ruky zasunutá pod tvář. Níže 44
• • • • • • • • •
položená dolní končetina pokrčená v kyčli a koleni, druha dolní končetina natažená. Uložení na pravý či levý bok volíme podle přidružených poranění. (úraz hrudníku = na poškozenou stranu, otevřená rána na hlavě = na zdravou stranu, krvácení z ucha = na krvácející ucho) při zachovalém pulsu a bezdeší provedeme revizi dutiny ústní a záklon hlavy eventuelně umělé dýchání při nehmatném pulsu a bezdeší provádíme KPR bezvědomému nedáváme nic pít (riziko aspirace tekutiny do plic) voláme RLP, do příjezdu kontrolujeme puls a dýchání zjišťujeme příčinu bezvědomí pokud není zřejmá hned na počátku (význam pro další terapii) vyšetřujeme postiženého na další možná zranění (masivní krvácení, zlomeniny.) zajistíme tepelnou pohodu postiženému (deka, izolujeme od země) při bezvědomí vzniklém po pádu nutno myslet na poranění páteře. Provedeme stabilizovanou polohu při poranění páteře. (viz. poranění pohybového aparátu).
SOUHRN Pro účely laické první pomoci nám postačí hodnocení (rozdělení) poruch vědomí na: SOMNOLENCE, SOPOR, KOMA. Je mnoho příčin, které vedou k poruše vědomí až bezvědomí. Někdy jsou hned známe, ale velmi často a zejména v prvních minutách až hodinách nevíme nebo si nejsme jisti, proč došlo k poruše vědomí. Je daleko důležitější umět se o postiženého s poruchou vědomí správně postarat, ať je příčina jakákoli. Postup je v základních bodech vždy stejný, nezáleží tedy tolik na rozpoznání příčiny poruchy vědomí. Postup při ošetření s poruchou vědomí: • • • • • • • • •
verbální (slovní) kontakt krátkodobý algický (bolestivý) podnět kontrola dýchání pokud dýchá kontrola krevního oběhu pokud je tep hmatný vyšetření a ošetření případných poranění vhodné polohování – nejlépe zotavovací poloha přivolání odborné pomoci – Záchranná služba 45
• průběžná kontrola vitálních (životních) funkcí (vědomí, dýchání, srdeční tep) • zajištění tepelného komfortu • pátrání po příčině poruchy vědomí Pokud postižený nedýchá a nemá hmatný tep – neprodleně zahájíme KPR (viz. kapitola neodkladná resuscitace)
46
6. ONEMOCNĚNÍ OBĚHOVÉHO SYSTÉMU Jedná se o skupinu chorob, která souvisí s onemocněním srdce, poruchami srdeční činnosti a onemocněním cév. S výjimkou mdlob jsou typické zejména pro starší pacienty. 6.1. Onemocnění tepen Při stárnutí dochází ke zvýšení nebezpečí vzniku onemocnění postihujících naše tepny. Jejich stěna se ztlušťuje ukládáním cholesterolu a následné zmnožení vazivové tkáně a ukládání minerálních látek způsobuje snížení pružnosti cévní stěny. Tento proces se nazývá ateroskleróza a ačkoli se může vyskytovat v tepnách celého těla, jsou oblasti, které jsou k poškození zvláště náchylné. Hlavním nebezpečím aterosklerózy je snížení průtoku krve takto postiženými úseky s nedostatečným prokrvením oblastí,které postižené tepny vyživují. Existuje i zvýšené riziko tvorby krevních sraženin v takto změněných úsecích cév. 6.1.1.
Onemocnění věnčitých tepen
Jednou ze skupin tepen zvýšeně citlivých na aterosklerotické změny jsou věnčité tepny zásobující srdeční sval krví a tedy i kyslíkem. Při omezení průtoku krve těmito tepnami se srdečnímu svalu nedostává dostatečné množství kyslíku, což vyvolává bolesti na hrudi nazývané stenokardie. Onemocnění věnčitých tepen souhrnně nazýváme Ischemická choroba srdeční (ICHS), která má mnoho dělení podle příčiny, průběhu a rozsahu poškození jak věnčitých tepen, tak samotného srdečního svalu. Nejčastěji se setkáváme s anginou pectoris a infarktem myokardu, viz. níže. Pacienti, u kterých se objeví ischemická choroba srdeční, jsou obvykle svěřeni do péče kardiologovi, odborníkovi na léčbu srdečních onemocnění. 6.1.2.
Onemocnění mozkových tepen
Ateroskleróza může kromě věnčitých tepen srdce postihovat i tepny,které krví a kyslíkem zásobují mozek.Při postižení tepen zásobujících mozek mohou být nedostatkem kyslíku postiženy některé části mozku, což může způsobovat přechodná poškození mozku nebo poškození trvalá – cévní mozkovou příhodu (mozkovou mrtvici). Cévní mozkové příhody se častěji vyskytují u lidí s vysokým krevním tlakem. Projevy mozkové mrtvice mohou být velmi různorodé podle místa poškozené mozkové tkáně. Může také docházet k zasažení různých tělesných funkcí s různou závažností postižení. Rehabilitací lze v mnoha případech postižené funkce zlepšit. V některých případech je bohužel postižení mozku trvalé a mozková mrtvice může mít i smrtelný průběh.Více informací najdete v samostatné kapitole. 47
6.1.3.
Onemocnění periferních tepen
Ateroskleróza často postihuje i velké tepny zásobující svaly dolních končetin. Při nedostatečném krevním zásobení lýtkových svalů se zkracuje vzdálenost, kterou pacient ujde do objevení se bolestí, křečí a únavy nohou. Postižená osoba musí často zastavovat, aby se mohly svaly znovu prokrvit. Záchvaty bolestí dostavujících se při chůzi se nazývají intermitentní klaudikace. K jejich léčení se používají některé léky, zvláštní rehabilitační program nebo je nutné provést angioplastiku (rozšíření postižené cévy). Při přetrvávající nedostatečnosti cévního zásobení dolní končetiny může dojít až k jejímu odúmrtí. 6.2. Rizikové faktory Zvýšené nebezpečí vzniku aterosklerózy je především u současného výskytu některých onemocnění např. diabetes mellitus s kolísavou hladinou glukózy v krvi. Riziko dále zvyšuje vysoký krevní tlak, kouření a vysoká hladina cholesterolu v krvi. 6.2.1.
Vysoký krevní tlak
Krevní tlak je nezbytný pro udržení průtoku krve cévním řečištěm. Abnormálně vysoký tlak krve však výrazně zvyšuje nebezpečí vzniku onemocnění tepen. Čím vyšší je hodnota krevního tlaku, tím vyšší je rovněž riziko vzniku postižení srdce, onemocnění periferních cév, vzniku mozkové mrtvice a postižení ledvin. Krevní tlak se obvykle zvyšuje s přibývajícím věkem. U většiny lidí není zvýšení krevního tlaku provázeno žádnými příznaky. Jediným způsobem, jak se dá zjistit zvýšená hodnota tlaku krve, je jeho měření. Protože se tlak krve může během dne měnit, lze o skutečné hypertenzi rozhodnout pouze pomocí několika měření v průběhu několika dnů či týdnů. O snížení krevního tlaku se lze pokusit nejprve dodržováním zdravého životního stylu a u pacientů s nadváhou snížením tělesné hmotnosti. Protože krevní tlak zvyšuje příliš velký příjem solí nebo alkoholu, je rovněž příznivé jejich omezení. Jestliže kouříte, pokuste se přestat. Kouření nejen že zvyšuje krevní tlak, ale také přímo zvyšuje riziko onemocnění srdce a oběhového systému.Léky určené pro snižování vysokého krevního tlaku se nazývají antihypertenziva. 6.2.2.
Cholesterol
Je známo, že jedním z hlavních rizikových faktorů vzniku srdečních a cévních onemocnění jsou zvýšené koncentrace cholesterolu v krvi. Cholesterol je tuk transportovaný krví společně s ostatními tuky v malých částicích, které se nazývají lipoproteiny. Cholesterol je pro správné fungování organismu naprosto nezbytný, avšak při jeho zvýšené hladině v krvi se jeho nadbytek ukládá v cévních stěnách, čímž se přímo podílí na vzniku aterosklerózy. V našem těle existují různé druhy lipoproteinů. Zatímco některé se podílejí na vzniku cévních onemocnění, jiné 48
působí proti jejich vzniku. Léky určené pro snížení hladiny cholesterolu v krvi se nazývají - hypolipidemika. 6.3. Nejčastější projevy onemocnění oběhového systému 6.3.1.
Kolaps, mdloba
Je krátkodobá náhlá ztráta vědomí, částečná nebo úplná,která je provázena pádem, studenou a opocenou pokožkou se slabě hmatným a rychlým pulsem po které následuje rychlé zotavení. Příčiny • krátkodobě nedostatečné prokrvení mozku vlivem silných emočních podnětů, bolesti, horka nebo dlouhé stání, náhlá změna polohy, hladovění, fyzické vyčerpání a možné vrozené dispozice Příznaky • zívání, pocit závratě, "zatmění" před očima, nevolnost, bledost v obličeji, pot, krátká ztráta kontaktu. První pomoc Pacienta položit na záda a volnění dýchacích cest, zajistit dostatečný přívod čerstvého vzduchu; stav se zlepšuje velmi rychle, pacient se brzy probírá; uklidňovat, pomalu posadit a následně postavit; obvykle není nutná specializovaná péče. Záchrannou službu přivoláme, nedojde-li k návratu vědomí, má-li pacient výraznější obtíže (bolesti, které před příhodou nepociťoval nebo dušnost případně poruchy vědomí). Ztráta vědomí, byť krátkodobá není fyziologická situace a vyšetření postiženého lékařem je vždy vhodné. Pokud po probrání nejsou další potíže, nemusí být ihned stačí následná návštěva u svého praktického lékaře. 6.3.2.
Angina pectoris
Onemocnění věnčitých tepen, které jsou zúžené. Snižuje přísun kyslíku a krve do myokardu a může vyvolat intenzivní bolest na hrudi; bolesti se nejvíce projevují během tělesné zátěže, kdy srdce vyžaduje dodání vyššího množství kyslíku. Bolest po ukončení námahy obvykle odezní. Případně vzniká při velké emoční zátěži a rozrušení; bolest trvá obvykle několik minut a je-li pacient v klidu, obvykle postupně odezní Příznaky: bolest na přední straně hrudníku za hrudní kostí, často se šíří přes levé rameno do HK, hrdla a dolní čelisti; popelavě zbarvená pokožka, pocení, dušnost, celková slabost 49
První pomoc: Umístit pacienta do úlevové polohy (polosed), snížit nároky na srdeční práci = absolutní fyzický klid; uklidňovat; zajistit přívod čerstvého vzduchu. Pacientovi podat léky, které má předepsány pro tyto obtíže. Zakázat nemocnému zbytečně mluvit, jíst a zejména kouřit !!! Kontrolovat stav životních funkcí a volat ZZS. 6.3.3.
Infarkt myokardu
Je jedním z akutních projevů ICHS. V případě, že v ateroskleroticky postižené věnčité tepně dojde k uzávěru , nejčastěji tím, že se vytvoří krevní sraženina, která zcela zamezí průtoku krve, dochází k rozvoji stavu, který se nazývá infarkt myokardu (srdeční infarkt). Jde o stav, kdy je část srdečního svalu neprokrvena a hrozí jeho odumření. Rozsah poškození svaloviny srdce závisí na větvení cév, místě uzávěru a síti kolaterál (postraní drobné cévy, které vedou krev do stejných míst jako hlavní poškozená céva), schopných částečně převzít krevní zásobení postižené oblasti; nejčastěji bývá postižena stěna levé komory. Příznaky infarktu zahrnují neustupující svíravou bolest na hrudi, za hrudní kostí pocení, úzkost, nevolnost, slabě hmatný a nepravidelný puls dušnost, nauzeu (pocit na zvracení) nebo zvracení, je možnost bezvědomí. Je nebezpečí vzniku fibrilace komor, jiné arytmie, kardiogenního šoku nebo srdečního selhání. Úmrtnost je vysoká při kardiogenním šoku (60-90%). První pomoc jako u anginy pectoris; vždy volat RLP. Při poruše základních životních funkcí provádět KPR. U lidí s podezřením na infarkt včasné hospitalizaci s použitím pacientů, kteří srdeční infarkt v některých případech nezbytné srdce.
je životně důležitá okamžitá hospitalizace. Při moderní intenzívní lékařské péče je procento přežijí, vysoké. Po prodělaném infarktu je užívat léky podporující činnost poškozeného
6.4. Arytmie Arytmie definujeme jako veškeré srdeční rytmy, které se odlišují od rytmu sinusového. Sinusový rytmus- je rytmus tvořený stahy, k nímž dal popud impuls vycházející ze sinusového uzlu. Sinusový uzel- je uložen ve stěně pravé síně. (viz kapitola Stavba a funkce lidského těla) Přestane-li tento uzel pracovat, převezme jeho roli jiné centrum, jehož frekvence je v tomto okamžiku největší, ale vždy nižší, než frekvence sinusového uzlu. Vychází z tzv. EKTOPICKÝCH CENTER- což je každé místo 50
v srdečním svalu mimo sinusový uzel. Tak je srdce pojištěno pro situaci, kdy sinus. uzel přestane pracovat. Normálně jsou ektopická centra zneškodněna dřív než se mohou uplatnit, protože se tvoří pomaleji a s nižší frekvencí než v sinusovém uzlu. Arytmie mohou být způsobeny: • poruchou tvorby vzruchu • poruchou vedení vzruchu • kombinací obou předchozích Podle frekvence je dělíme na: • pomalé = bradykardie (akce pod 60/min.) • rychlé = tachykardie (akce nad 100/min.) Všechny arytmie nejsou stejně nebezpečné. Některé jsou neškodné a ustoupí samy, jiné mohou vyústit v srdeční zástavu; komorové jsou nebezpečnější než síňové. Příznaky: bolest na hrudi, bušení srdce, dušnost, únava, zmatenost, nauzea, zvracení, závratě,pocení případně poruchy vědomí až bezvědomí, srdeční selhání nebo náhlá smrt. 6.4.1.
Bradyarytmie
Sinusová bradykardie: pomalá, pravidelná srdeční akce méně 60/min.Vyskytuje se fyziologicky u sportovců a fyzicky zdatných lidí
než
U nemocných při podchlazení, IM, intoxikace organofosfáty, metabolické poruše – acidose. (překyselení organisu) Sinoatriální blokáda: vzruch ze sinusového uzlu se nerozšíří na síně ani komory a příslušný stah vypadne. Ojediněle vypadlé stahy nejsou závažné, při sérii však pacient upadá do bezvědomí a nedojde-li k obnovení srdeční činnosti a aktivity SA uzlu, nastává smrt (předávkování starých lidí digoxinem). AV blok I. – III. stupně: porucha převodu ze síní na komory, kdy frekvence komor je pomalejší než frekvence síní. I. stupeň není závažný, lze prokázat jen na EKG, může být celý život bez obtíží. Při III. stupňi tepou síně a komory již nezávisle na sobě, je výrazná bradykardie, nebezpečí vzniku kardiální synkopy a zástavy oběhu. 6.4.2.
Tachyarytmie
Sinusová tachykardie: pravidelná srdeční akce s frekvencí nad 100/min.Vzniká při náhlé psychické nebo fyzické zátěži, horečce, po epi paroxu, při IM… Paroxysmální supraventrikulární tachykardie: záchvatovitě přicházející tachykardie s pravidelnou frekvencí 150-200/min.; náhlý začátek a konec, trvání 51
sekundy až dny, opakuje se. Pacient může pociťovat bušení srdce, dušnost, nauzeu, úzkost. Fibrilace síní: zcela nepravidelná akce až 400/min, která se nestačí převést na komory. Frekvence komor je pomalejší a nepravidelná. Flutter síní: pravidelné stahy síní 250-300/min; může přejít v komorovou tachykardii nebo fibrilaci komor, protože komory nejsou schopny tak rychle a plnohodnotně pracovat a odpovídat na každý impuls. Komorové extrasystoly: vyskytují se buď ojediněle (do 5/min.) nebo jako komplexy a salvy. Komorová tachykardie: bývá např. u hypotenze, provází ji bušení srdce, úzkost, dušnost, nauzea, zvracení, závratě. Fibrilace komor: vzniká při IM, ICHS… podněty jsou zde tak rychlé, že srdeční sval nestačí odpovídat stahem a srdce přestává plnit funkci čerpadla krve; stav se v podstatě rovná srdeční zástavě. Jsou neslyšitelné srdeční ozvy, nehmatný puls, neměřitelný tlak krve, bezvědomí); rozpoznáme pomocí EKG. Elektromechanická disociace: je zachována elektrická aktivita, tvorba a převod vzruchu jsou normální, ale srdce neodpovídá stahem. Arytmie jsou nejčastější komplikací IM. Poznámka:
Defibrilace
Defibrilace způsobí zrušení chaotických a nefunkčních stahů srdečního svalu elektrickým výbojem. Krátký výboj o vysokém napětí vyvolá kontrakci všech vláken, po níž nastane krátké uvolnění, během něhož “naskočí” původní rytmus srdeční. Při defibrilaci je nutno zachovat základní bezpečnostní podmínky pro všechny zúčastněné osoby, personál i pacienta.
Kardiostimulace
Jde o léčebnou metodu pomalé srdeční frekvence. Je to náhrada spontánních fyziologických podnětů podněty umělými. Indikuje se v případě, kdy je vznik nebo převod srdečních vzruchů natolik omezen, že se srdeční výkon stává nedostatečným a poruchu nelze upravit léky. Umělé podněty jsou elektrické výboje o vhodné velikosti a frekvenci.
52
SOUHRN Akutní ataky onemocněním oběhového systému se nejčastěji projevují jako náhlé pocity dušnosti, závratě, s pocitem na zvracení či samotným zvracením, pocitem zchvácenosti, únavy, opocením, bolestí hlavy (mozkové tepny), bolesti na hrudi za hrudní kosti, subjektivním pocitem bušení srdce, mdlobou, bezvědomím, až zástavou srdeční činnosti nebo srdečního oběhu (fibrilace komor). Nejčastější příčinou oběhových onemocnění je dlouhodobé poškozování cév zejména aterosklerotickými pláty. Projevy a průběh akutních atak onemocnění závisí na tom, kde dojde k poškození. (mozkové tepny, věnčité tepny, atd.) Velmi často se setkáváme s poškozením právě věnčitých tepen – mluvíme pak o Ischemické chorobě srdeční – ICHS. (ischemie = nedostatečné prokrvení) Má mnoho forem a projevů, např. Angina pectoris - infarkt myokardu Další častým projevem oběhového onemocnění jsou poruchy srdečního rytmu arytmie: Tachyarytmie – rychlý srdeční rytmus (tachykardie) Životu nebezpečné jsou zejména; komorová tachykardie a fibrilace komor Bradyarytmie – pomalý srdeční rytmus (bradykardie) Životu nebezpečné jsou zejména poruchy převodu ze síní na komory – AV blokády
53
7. CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY - CMP 7.1. Definice a výskyt CMP je akutní stav, charakterizovaný poškozením funkcí mozku v důsledku poruchy mozkového krevního oběhu. • • • •
nejčastější neurologické onemocnění 300 nových případů /100 000 obyv. /1 rok 2. nejčastější příčina smrti (po infarktu myokardu) výskyt stoupá s věkem, ale je možný v každém věku
7.2. Rozdělení podle mechanismu vzniku 7.2.1.
Ischemické CMP
Příčinou je přerušení průtoku krve cévou • náhlým uzávěrem tromboembolií • postupným uzávěrem trombem nebo zúžením (spasmus nebo ateroskleróza) Jedná se o 80 % všech CMP 7.2.2.
Hemoragické CMP
Dojde k prasknutí některé z mozkových tepen - krev uvnitř mozkové tkáně Jde o přibližně 15 % CMP 7.2.3.
Subarachnoidální krvácení (SAK)
Příčinou je prasknutí aneurysmatu (výduť v místě oslabené cévní stěny) -> krev pod měkkou plenou Zhruba 5 % CMP 7.3. Rizikové faktory Hypertenze, kouření, ICHS, cukrovka, zvýšený cholesterol, některé poruchy srážlivosti krve, vyšší spotřeba alkoholu, migréna 7.4. Příznaky • náhlá silná bolest hlavy, nevolnost, zvracení • nevysvětlitelné závratě či náhlý pád • potíže rozumět řeči, obtíže s vyjadřováním nebo vyslovováním, porucha čití 54
• náhlá (nebo postupně vznikající) slabost nebo znecitlivění tváře, porucha hybnosti horní nebo dolní končetiny (jednostranná) • porucha vidění – zamlžené vidění nebo zatmění, zejména na jednom oku, dvojité vidění • zmatenost • někdy křeče, poruchy vědomí, bezvědomí (Příznaky závisí na tom, které „centrum“ v mozku bylo zasaženo.) 7.5. TIA (tranzitorní ischemická ataka) • stejné příznaky jako u CMP • na rozdíl od CMP do 24 hod. odezní • = varovný signál pro hrozící CMP 7.6. Léčba Ischemická CMP • trombolýza (rozpuštění trombu -> obnovení průtoku), dosud jediný postup, který může zvrátit průběh CMP; je nutno podat nejpozději do 3 hod. od začátku příznaků • většinou je léčba pouze symptomatická ; často se nestihne terapeutické okno 3.hodin. Trombolýza má mnoho kontraindikací Mozkové krvácení
konzervativně (symptomaticky) chirurgicky – odsátí (při život ohrožujícím útlaku mozku)
SAK – subarachnoidální krvácení (krvácení pod pavoučnici)
intervenční angiografie (vyplnění výdutě -> její uzávěr) operace (zaklipování výdutě ) konzervativně
7.7. První pomoc:
zajistit okamžitý převoz do nemocnice; žádná prodleva nepodávat nic ústy uložit na záda, hlavu na stranu (odtok slin), ev. Zotavovací poloha nemocného uklidňovat při poruše vědomí zajištění základních životních funkcí
55
SOUHRN CMP je velmi časté onemocnění, zejména u starších lidí, u kterého dochází k nedostatečnému zásobení určité části mozku kyslíkem a látkami důležitými pro funkci mozku. Příčinou bývá nejčastěji neprůchodnost mozkové cévy podobně jako u infarktu myokardu, nebo její prasknutí a krvácení do mozkové tkáně. Onemocnění je provázeno neurologickými poruchami podle místa a rozsahu poškození mozku, které mohou po úspěšné léčbě úplně odeznít, nebo můžou mít trvalý charakter. (porucha řeči, logického vnímání mluveného slova, ochrnutí různých části těla až celé jeho vertikální poloviny, ztrátou vědomí – koma). Při atace tohoto onemocnění je důležité co nejdříve zajistit odborné vyšetření a ošetření na specializovaném pracovišti – iktová centra, nejlépe do 3 hodin po vzniku příhody.
56
8. DIABETES MELLITUS (úplavice močová, tzv. cukrovka) 8.1. Charakteristika Diabetes mellitus je onemocnění organismu vyvolané jeho neschopností produkovat a využívat hormon inzulín. Glukóza (forma cukru) se nedostává do buněk, hromadí se v krvi a proniká do moči. Strhává s sebou vodu, což má za následek tvorbu většího množství moči. Ztráta vody a nadměrné množství glukózy vedou ke vzniku žízně. Nedostatek inzulínu způsobuje i poruchy metabolismu tuků a bílkovin. Počet pacientů léčených pro toto onemocnění má rostoucí trend. Zatímco v roce 1989 to v naší zemi bylo 479 tisíc pacientů, o deset let později již 609 tisíc. Diabetes je příčinou 8,3 úmrtí na 100 tisíc obyvatel. 8.2. Rozdělení dle typu
Typ I: vzniká častěji v mládí; sklon k těžkým akutním komplikacím; nutno podávat inzulín, jehož je v organismu nedostatek Typ II: vzniká spíše u starších, často obézních pacientů; dědičné dispozice; mívá méně dramatické příznaky. Při léčbě mnohdy dostačuje dieta; je častější než typ I.
8.3. Akutní komplikace a stavy 8.3.1.
Hyperglykémie (zvýšená hladina glukózy v krvi)
Příčiny Vzniká při nedostatečném dávkování inzulínu, obvykle se vyvíjí postupně a je méně častou komplikací diabetu. Následkem nedostatku inzulínu dochází ke špatnému využití glukózy a jako náhradní zdroje energie jsou spotřebovávány tuky, což s sebou nese hromadění odpadních látek v organismu. V důsledku tohoto stavu dochází k rozvratu vnitřního prostředí. Tento stav se postupně zhoršuje (v průběhu 12 - 48 hodin) a může dojít k bezvědomí s následnou smrti organismu. Projevy
zvýšená únava spavost apatie pocit žízně nechutenství nevolnost, zvracení zrychlená srdeční frekvence 57
zrychlené dýchání, acetonový zápach v dechu suchá a teplá pokožka, bolesti hlavy 8.3.2.
Hypoglykémie (nízká hladina glukózy v krvi)
Příčiny
při předávkování inzulínu, nebo při vynechání jídla během inzulínové terapie u zdravých lidí bývá nejčastěji spouštěcím mechanismem alkohol nebo hladovění
Projevy
poruchy chování (nervové buňky nemají dostatek glukózy) nervozita, agresivní chování neschopnost koncentrace slabost, pocit hladu, studená a opocená pokožka zrychlená srdeční frekvence - tachykardie, puls je slabě hmatný dýchání je mělké poruchy vědomí, rychlý nástup bezvědomí – hypoglykemické kóma (stav se dramaticky zhoršuje)
První pomoc
u pacientů kteří jsou při vědomí podání potravy, či tekutiny bohaté na cukry např. med, sladký čaj, cukr (důležité je aby pacient dostatečně spolupracoval aby nedošlo k aspiraci (vdechnutí) podávané potravy či tekutiny) u pacientů kteří jsou v bezvědomí: zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR přivolání ZZS polohování - zotavovací poloha na boku
POZOR! u pacientů v hypoglykemickém komatu nepodáváme nic ústy! 8.4. Chronické komplikace diabetu
poškození ledvin, zraku; urychlení aterosklerózy nebezpečí gangrény(sněť – odumření tkáně při poruchách prokrvení) na dolních končetinách časté infekce, zejména močové nebo kožní neurologické poruchy
58
SOUHRN Diabetes mellitus je velmi časté onemocnění, které postihuje lidi v celé věkové škále. Jeho nejčastější akutní komplikace, s kterou se často setkáváme je hypoglykémie až hypoglykemické koma. Tato komplikace se rychle upraví po dodání glukózy do krve. (U bezvědomí zajistí zdravotníci, při vědomí je možné v rámci první pomoci dodat glukosu pomocí potravy či tekutin bohatých na cukr). Pokud je postižený již v komatu postupujeme jako u každého jiného bezvědomí. V žádném případě nepodáváme nic ústy!
59
9. KŘEČOVÉ STAVY - EPILEPSIE 9.1. Epilepsie Jedno z nejčastějších neurologických onemocnění, cca 0.5-1% obyvatel, = v ČR cca 50-100 tisíc pacientů Onemocnění se spontánně se opakujícími epileptickými záchvaty 9.2. Záchvaty a jejich dělení
9.2.1. Epileptické Ojedinělé Opakovaný => Epilepsie
Ojedinělý záchvat sám o sobě neznamená diagnózu epilepsie. 9.2.2.
Neepileptické
Psychogenně podmíněné o o
Dissociativní (= „pseudozáchvaty“, „konverzní“, „hysterické“) Panické ataky (spojené s prudkým strachem či úzkostí)
Somaticky podmíněné o o
Synkopy, kolapsy Transitorní (přechodná) ischemická ataka, migréna, metabolické poruchy
9.3. Epileptické záchvaty 9.3.1.
Epileptický záchvat
Akutní symptomatický Akutní projev úrazu, cévní mozkové příhody, nádoru, zánětu mozkových blan, abstinenční projev Provokovaný
nedostatek spánku, fotostimulace
Opakovaný neprovokovaný = EPILEPSIE Ojedinělý (neprovokovaný)
nelze předem určit další vývoj 60
9.3.2.
Typy epileptických záchvatů
Aury: Subjektivně vnímaný pocit. Např. mravenčení určité části těla nebo pocit prožitého, zvláštní pocit nevolnosti stoupající od žaludku vzhůru, pocit tlaku v hrdle, divný pocit v hlavě, pocit zrychlení myšlení, pocit vnímání „jako přes tlusté sklo“, zvláštní pocit strachu a úzkosti, sluchové, zrakové či čichové vjemy. Fokální záchvaty: Postihují určitou část těla. (Může a nemusí být porušeno vědomí.) Např. propnutí jedné ruky, záškuby nohy, automatické pohyby, které neodpovídají situaci (psychomotorický záchvat“), polykání, mlaskání, záraz v činnosti se zíráním, asymetrická tonická postura. Generalizované záchvaty: Postihují celé tělo nebo vědomí. Křeče celého těla s typickým vývojem tonické a klonické fáze, bezdeším a zmodráním, případně s pomočením či s pokousáním jazyka (= „grand mal“). Pád se záškubem těla nebo i bez něj. Záraz v činnosti (absence). Záchvaty mohou trvat několik vteřin i řadu minut. „Grand mal“ typicky trvá 1-2 minuty. Jednotlivé projevy se mohou vyvíjet během záchvatu z jednoho do druhého. U daného pacienta jsou typy jeho záchvatů stále stejné. 9.3.3. Status epilepticus - (kumulované-nahromaděné záchvaty) Hrozí pokud záchvat trvá déle než 3 minuty nebo na sebe záchvaty navazují (kumulace) aniž by pacient mezi nimi nabyl plně vědomí Život ohrožující stav Nutný okamžitý transport do nemocnice
9.4. Neepileptické záchvaty Napodobují epileptické záchvaty a bývají za ně mylně považovány. V terénu nelze rozlišit o jaký druh záchvatu se jedná. Pokud není známo, že pacient trpí neepileptickými záchvaty, je třeba je léčit jako epileptické. 9.4.1. Známky vyskytující se i u neepileptických záchvatů (často jsou mylně považovány za průkaz epilepsie) Křeče Poranění (fraktury, tržné rány) Pokousání jazyka 61
Inkontinence (neudržení moč i stolice) Bušení srdce, tachykardie, stenokardie, obtížné nebo rychlé povrchové dýchání, kašlání, laryngospasmus, bezdeší, zrudnutí, bledost …
9.5. První pomoc při epileptickém záchvatu
Odstranění předmětů, které by mohly způsobit poranění. Přesun pacienta na jiné místo pouze v nezbytném případě. Podložení hlavy, ale vždy tak aby byla v mírném záklonu (průchodnost dýchacích cest), event. její přidržení, uvolnění oděvu kolem krku. Po odeznění křečí záklon hlavy k umožnění dýchání a zotavovací poloha. Nebránit záškubům nebo tonické křeči. Nebránit automatismům, pokud nehrozí nebezpečí poranění. Nerozevírat násilím ústa. Vyčkat konce záchvatu. Při trvající poruše vědomí zotavovací poloha. Pootevřít ústa, vyčistit dutinu ústní, předsunout dolní čelist. Vyčkat návratu k plnému vědomí. Při pozáchvatové dezorientaci slovně pacienta uklidnit. Fyzicky jej neomezovat v pohybu, pokud to není nezbytně nutné (vzhledem k přetrvávající poruše paměti po záchvatu hrozí zbytečné vyprovokování agresivního jednání). Zjistit, zda nedošlo k poranění (zejména hlavy, jazyka). Zjistit anamnézu. Pokud jde o léčeného pacienta a nedošlo k poranění, které vyžaduje ošetření a nepřetrvává dezorientace, není nutný transport do nemocnice. 9.5.1. Transport do nemocnice je indikován První záchvat Kumulace záchvatů (s výjimkou typických kumulací parciálních záchvatů, které pacient nebo rodina běžně zvládá). Status epilepticus Přetrvávající dezorientace. Poranění, které vyžaduje ošetření. 9.5.2. První pomoc - souhrn Odstranění předmětů, které by mohly způsobit zranění Chránit hlavu jejím přidržením Nebránit záškubům nebo tonické křeči Po promodrání a ukončení křečí umožnit volný nádech Při trvající poruše vědomí zotavovací poloha Při pozáchvatové dezorientaci fyzicky neomezovat Zjistit zda nedošlo k poranění Pokud má pacient k dispozici za tím účelem diazepam tablety nebo rektální (do konečníku) formy aplikovat buď již při auře pokud je průběh známý, nebo jeli možno při záchvatu (rektální forma). Taky pokud se záchvaty opakují. 62
SOUHRN Epilepsie je nemoc, která postihuje velké množství lidí a má různé příčiny i formy. Nejvyšší a nejzávažnější forma se kterou se setkáváme v rámci první pomoci je epileptický záchvat křečí (grand mall) někdy až status epilepticus (kumulace záchvatu grand mall). Při poskytování první pomoci se snažíme aby se postižený nezranil (zejména na hlavě) a vyčkáme až odezní křeče. Nikdy nebráníme průběhu křečí a ani násilím neotevíráme ústa ve snaze zprůchodnit dýchací cesty. Snaha o vytažení jazyka je nepřípustná a nepotřebná! Po záchvatu se snažíme o zajištění vitálních funkcí a pokud si to okolnosti vyžadují přivoláme záchrannou službu.
63
10. INTOXIKACE Příčiny
sebevražedné pokusy (až 90% všech otrav); jsou příčinou cca 10% všech úmrtí ve středním věku náhodné intoxikace (často u dětí, záměny obalů často v zemědělství, chemickém průmyslu, atd.) intoxikace způsobené zdravotnickým personálem (záměna léků, dávky) intoxikace způsobené jedovatými živočichy a rostlinami (bodnutím, kousnutím, uštknutím, popálení)
Účinky jedů
na centrum nervového systému na zažívací systém na oběhový a dechový systém
10.1. Intoxikace alkoholem
Intoxikace alkoholem patří mezi nejčastější otravy, až 50% všech otrav je způsobených právě alkoholem.
Projevy
závažnost projevů těchto intoxikací závisí na množství požitého alkoholu, na metabolických možnostech organismu a na celkovém zdravotním stavu jedince. u jedinců, kteří jsou intoxikování alkoholem pozorujeme tyto příznaky: z dechu je cítit alkohol nevolnost, zvracení, agresivita, nesrozumitelná řeč postižený nemůže udržen rovnováhu ( dle množství požitého alkoholu) poruchy vědomí – stupeň poruchy vědomí je odvozen od množství požitého alkoholu (somnolence, sopor, koma ) poruchy dýchání a oběhu, až zástava srdeční činnosti a dýchání
64
Promile alkoholu a jeho vliv na organismus 0,5-1,0 promile: podnapilost = uvolnění napětí, snížení zábran, volné svalové pohyby, řeč je setřelá 1,1-1,5 promile: lehká opilost = ztráta sebekontroly, hlučnost, motorická neohrabanost 1,6-2,0 promile: střední opilost = hrubě narušené chování, agresivita, vrávorání 2,1-2,5 promile: těžká opilost = výrazné poruchy rovnováhy, blábolivá řeč, pomočení… 2,6-3,0 promile: projevy těžké otravy se prohlubují; osoba již nebývá schopna chůze 3,1-4,0 promile: těžká intoxikace, poruchy dechu, vědomí, kóma Vyšší hladiny znamenají až v 90% případů smrt. Hladina etanolu v krvi neodpovídá vždy klinickému obrazu (věk, biologické, psychologické a sociální faktory). První pomoc
zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR polohování (u intoxikovaných je velké nebezpečí aspirace (vdechnutí) zvratků!!!) chráníme proti prochladnutí přivolání ZZS (není nutné pokud není přítomné poranění a nejsou narušené vitální funkce – pokud je opilý nebezpečný sobě a okolí voláme policii) v případě intoxikace alkoholem z poruchou vitálních funkcí, poraněním, nebo u dětí voláme ZZS
10.2. Intoxikace léky a návykovými látkami (drogami)
vyskytuje se zhruba ve 25% otrav mezi nejčastější příčiny patří: o sebevražedné úmysly v kombinaci s alkoholem (velmi často u žen, sedativa, hypnotika, analgetika) o předávkování drogou ( zejména u rizikových skupin pátráme po injekční aplikaci) o náhodné intoxikace ( zejména u malých dětí – záměna s bonbóny) o iatrogenní intoxikace ( intoxikace způsobené zdravotnickým personálem – záměna léků, dávky)
65
Projevy
halucinace, závratě, pocení, dezorientace, spavost změny v dýchání a srdeční činnosti, až zástava dechu a oběhu poruchy vědomí až bezvědomí
První pomoc
u postižených, kteří jsou při plném vědomí vyvolat zvracení pokud došlo k intoxikaci více jak před 1 hodinou, zvracení nemá význam po zvracení, je-li pacient nadále při vědomí a spolupracuje, podat celé balení živočišného uhlí ve vodě (podáme i pokud postižený nezvracel) zajištění základní vitálních funkcí, event. KPR u pacientů v bezvědomí je nutno správné polohování – prevence aspirace zvratků do dýchacích cest u nespolupracujících postižených se zachovaným vědomím soustavná kontrola základních životních funkcí přivolání ZZS zajištění zbytků požitých léků a jejich obalů, event. části biologických exkrementů (zvratky)
Nikdy nepodávat: mléko, černou kávu, alkohol! 10.3. Průmyslové otravy Příčiny
kontakt s nebezpečnými látkami na pracovišti – často pracovní úrazy z nedodržování bezpečnosti práce, špatné skladování nebezpečných látek, nedodržování návodu pro manipulaci s těmito látkami apod. (organofosfáty, fridex, etylenglykol) průmyslové havárie intoxikace výfukovými plyny
Projevy
viz. předešlé intoxikace možné popáleniny, změny barvy kůže otoky
První pomoc
při poskytování pomoci u průmyslových otrav je nutno dbát na vlastní bezpečnost a bezpečnost okolí – spolupráce s HZS, kteří disponují potřebným vybavením (chemické obleky, detektory chemických látek, vymezení nebezpečné zóny apod. ) vyproštění postiženého z nebezpečného prostření (HZS) 66
zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR (pozor při umělém dýchání, je nutno používat ochranných prostředků!!!) přivolání ZZS po požití pěnotvorných látek (saponáty, prací prostředky) nepodávat nic ústy a nevyvolávat zvracení podání živočišného uhlí ZAJIŠTĚNÍ OCHRANNÝCH OBALŮ Z LÁTEK, KTERÝMI BYLA INTOXIKACE ZPŮSOBENA! (obsahuje důležité informace pro toxikologické centrum v Praze, pro HZS, ZZS, součásti je poučení jak se chovat při intoxikaci tímto přípravkem)
Pracoviště, které používá nebezpečné látky má obvykle i protilátky nebo vybavení na první pomoc pro tyto konkrétní nebezpečné látky. 10.4. Inhalační otravy Příčiny
nedodržování předpisů ochrany a bezpečnosti práce na pracovišti u inhalačních otrav organickými rozpouštědly (benzen, toluen) kouřové plyny (oxid uhelnatý) mezi nejnebezpečnější patří otravy organofosfáty a agrochemikáliemi – insekticidy a herbicidy
První pomoc
viz průmyslové intoxikace inhalace kyslíku (vybavení vozů ZZS, HZS) Otrava oxidem uhelnatým patří k častým intoxikacím, zejména v zimním období
Příčiny
náhodné intoxikace - svítiplyn, výfukové plyny, nedostatečné spalování (karmy) sebevražedné intoxikace – ucpání kouřovodu
Projevy
poruchy vědomí, až bezvědomí (rychlý průběh) poruchy dýchání a krevního oběhu, až zástava těchto funkcí u těchto intoxikací můžeme u postižených sledovat výrazně narůžovělou až višňově červenou barvu tkání
67
První pomoc
s ohledem na vlastní bezpečnost vynést postiženého ze zamořeného prostoru nebo jej dostatečně vyvětrat polohování zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR přivolání ZZS inhalace kyslíku (vybavení vozů ZZS, HZS)
Běžný filtr ochranné masky nechrání proti oxidu uhelnatému !!! 10.5. Intoxikace rostlinami a houbami Příčiny
často způsobené pojídáním lesních plodů – bobulí, hub neznámého druhu špatné uskladnění, příprava hub
Projevy
závažnost závisí na typu rostliny a množství často pozdní nástup projevů otravy, až několik dní (v tuto dobu jsou již toxiny v oběhu a začínají působit na jednotlivé orgány) vědomí
První pomoc
vyvolat zvracení – zajistit vzorek na toxikologický rozbor zajištění základních vitálních funkcí, evet. KPR polohování – prevence možné aspirace zvratků přivolání ZZS
10.6. Intoxikace živočichy Příčiny
často při vycestování do ciziny v současné době také při chovu cizokrajných zvířat v domácnostech v ČR nejčastěji při uštknutí Zmijí obecnou
Projevy
závislé na druhu živočichu a na reakci organismu na toxickou látku jedu
68
10.7. Intoxikace kyselinami a louhy Příčiny
často záměna – vypití, požití krystalů louhu (častá záměna u dětí, připomíná cukr) Projevy pálení v ústech nepříjemná chuť potíže při dýchání silná nevolnost
První pomoc
nevyvoláváme zvracení nic nepodáváme ústy je nutné dbát na vlastí bezpečnost event. zajištěni základních vitálních funkcí, popř. KPR přivolání ZZS dále viz. popálení, poleptání
10.8. Jedy v domácnosti
kosmetické a čistící prostředky, laky a ředidla uložení nebezpečných látek v domácnosti a jejich zřetelné označení časté otravy běžnými jedy v domácnosti u dětí, prevence
První pomoc
nevyvoláváme zvracení nic nepodáváme ústy zajištění požité látky event. zajištěni základních vitálních funkcí, popř. KPR přivolání ZZS
Poznámka: U otrav má velký význam časový faktor, v rámci lékařské péče pak antidota (protijedy – látky, které zneškodní jedy nebo odstraní jejich účinky).
SOUHRN Intoxikace jsou velmi časté, většinou způsobené úmyslně (pokus o sebevraždu), ale často i náhodným požitím. 69
Látek, kterými se můžeme intoxikovat je velké množství a proto i průběh a léčba může být rozdílná. V rámci první pomoci je důležité zabránit dalšímu přísunu noxy (látka vyvolávající intoxikaci), přerušit nebo zpomalit její účinek (vhodná antidota, zvracení pokud je vhodné, živočišné uhlí), zajisti vzorek noxy, zajistit vitální funkce a především zajistit odborné ošetření co nejdříve od vzniku intoxikace. Při poskytování první pomoci zejména u průmyslových a inhalačních intoxikací může být mnohdy ohroženo i zdraví zachránce. Snah o minimalizaci těchto rizik.
70
11. TĚHOTENSTVÍ A POROD 11.1. Těhotenství a vývoj plodu 11.1.1. Trvání těhotenství 10 lunárních měsíců = 280 dnů = 40 týdnů (+/- 2 týdny)od 1. dne poslední menstruace 266 dnů od oplodnění 11.1.2. Nitroděložní vývoj embryogeneze – vznik a vývoj zárodku (=embryo) od oplození do konce 8.týdne, během této doby založeny všechny orgánové systémy a vlastní vyživovací systém (=placenta) fetální období – vývoj plodu (=fétus) od 9.týdne do porodu, vyznačuje se růstem, zráním a funkční diferenciací orgánů, postupné získání životaschopnosti
11.1.3. Děloha zvětšení objemu dutiny (ze 2-3ml na 5000ml i více), růst a změna uložení v břišní dutině, zmnožení cévního zásobení, zvýšení průtoku krve 11.1.4. Placenta
tvar disku, ∅ 15-20cm, tloušťka 2-3cm, váha cca 500 (na konci těhotenství) zajišťuje výživu plodu a výměnu látek mezi krví matky a plodu (především kyslík ↔ oxid uhličitý) bariéra proti škodlivinám, tvorba hormonů a enzymů
11.1.5. Plodová voda čirá tekutina, vyplňuje dutinu děložní, chrání plod, umožňuje plodu pohyblivost kolem 1 litru na konci těhotenství 11.1.6. Pupečník
cévní spojení mezi plodem a placentou, 50-60cm, ∅ 12-20mm 2 tepny a 1 žíla
71
11.2. Fyziologický porod 11.2.1. Porod - definice: „Každé ukončení těhotenství, při kterém je narozen živý novorozenec o minimální hmotnosti 500g, nebo přežije-li novorozenec s menší hmotností alespoň 24 hodin.“ • předčasný - před dokončeným 37. týdnem, plod – nevyzrálé adaptační mechanismy • včasný - v termínu porodu = 40 týdnů +/- 2 týdny • opožděný 11.2.2. Známky nastávajícího porodu odtok plodové vody (čirá, zkalená –může být známkou hypoxie plodu) jednoznačné, pravidelné děložní stahy, trvající minimálně 40 sekund 11.2.3. Porodní doby I. doba - otevírací – od zahájení pravidelné děložní činnosti do úplného otevření branky -asi 10 cm - pro průchod hlavičky plodu, (prvorodička 10-12 hodin, vícerodička 6-8 hodin) II. doba - vypuzovací - od otevření branky do porodu plodu (prvorodička 1-1, 5 hod, vícerodička 30 min), děložní kontrakce – vrcholí intenzita á 2-3 min, trvání až 60 sec, břišní lis - reflektoricky vyvolán tlakem hlavičky na pánevní dno
Mechanizmus porodu hlavičky ve II. době porodní
ohnutí (flexe) a vstup do pánevního vchodu progrese do pánevní šíře a úžiny vnitřní rotace rotace hlavičky kolem dolního okraje stydké spony (deflexe) zevní rotace
Porod ramének: přední raménko – k úponu m.deltoideus (deltový sval) = opěrné místo – porod zadního raménka
III. doba – porod placenty a plodových obalů - od porodu plodu do porodu placenty (cca 30min), krevní ztráta +/- 300ml, kontrakce - vedou k odloučení placenty, retrakce (stahování) dělohy -> mechanická zástava krvácení
72
11.3. Porod mimo zdravotnické zařízení
11.3.1. Porod zachovat rozvahu zavolat 155 zajistit soukromí připravit si nejčistší dosažitelnou podložku, ručník nebo část teplého oděvu na zabalení novorozence umýt si ruce komunikace s rodičkou snaha aby rodička netlačila předčasně - až při prořezávání hlavičky (zbytečná porodní poranění) - povrchní dýchání během vrcholu kontrakce mezi kontrakcemi relaxace, hluboké dýchání pomoci matce zaujmout pohodlnou pozici, která jí vyhovuje po porodu hlavičky vyčkat zevní rotace (během následujícího stahu se narodí raménka a tělíčko) novorozenec o zachytit a neupustit (je mokrý a klouže!) o příliš nezvedat, je na pupeční šňůře o podržet v „drenážní poloze“ – obličejem dolů, aby z dýchacích cest odtekly zbytky plodové vody a hlenů o event. vytřít ústa, uvolnit dýchací cesty o osušit od plodové vody o položit na bok nebo na bříško (pokud možno hlavičku níže než tělo) na matčino břicho (nepokládat na záda – obtížnější zbavování tekutiny z dýchacích cest) o přikrýt, včetně hlavičky (nechat volný obličej, sledovat dýchání!) o nechat dotepat pupečník (asi 2min), poté podvaz pupečníku na dvou místech, mezi podvazy přerušit (pod kontrolou ruky), nechat aspoň 20cm od dítěte (případná pozdější kanylace), zkontrolovat pevnost podvazu (krvácení) o chránit proti prochladnutí! přiložit dítě k prsu – sací reflex – stimulace bradavek -> stahy dělohy porod placenty – mimo zdravotnické zařízení nerodit. Pokud se sama vypudí, nepotrhat blány, nevyhodit – zabalit (kontrola celistvosti) větší krvácení (>300 ml) -děloha se nestahuje (před nebo po porození placenty)
viz stimulace bradavek přiložením dítěte 11.3.2. Novorozenec poporodní adaptace – první vdech – přeměna krevního oběhu plodu na oběh novorozence – průnik vzduchu -> vytěsnění plicní tekutiny -> rozvinutí plic 73
(začnou fungovat) - uzavření foramen ovale (otvor mezi levou a pravou síní) a uctus Botalli (spojka mezi plícní tepnou a aortou) zabránit ztrátám tepla! (prochladnutí – dostatek kyslíku ke tkáním a orgá-nům – poškození orgánů)
11.4. Náhlé stavy spojené s těhotenstvím a porodem 11.4.1. Krvácivé náhlé stavy v ranném těhotenství Spontánní potrat Definice: samovolné ukončení těhotenství před obdobím životaschopnosti plodu
příčiny: v plodovém vejci (asi 40% potracených plodů je abnormálních, porucha chromozomů a genů), v mateřském organismu (hormonální, malformace a záněty dělohy,..) příznaky: o bolest podbřišku (děložní kontrakce) o krvácení (odlučování plodového vejce) – může být velmi silné, rychlé příznaky hemorhagického šoku
(pozdní potrat – odtok plodové vody, vypuzení plodu + obaly) stadia:
hrozící potrat; pokus zastavit, Trendelenburgova poloha (rovně na zádech, dolní polovina výše než horní – hlavou šikmo dolů), neprodlený převoz počínající a úplný potrat – již nelze zastavit
Mimoděložní těhotenství
1:150-200 porodů, 99% ve vejcovodu příznaky: - ruptura(prasknutí) vejcovodu - křečovité bolesti na jedné straně podbřišku, prudké nitrobřišní krvácení, velká ztráta, kolaps, obraz hemorhagického šoku - tubární potrat - pozvolný vývoj, mírné krvácení z rodidel žádné léky (zastření příznaků) neprodlený transport v Trendelenburgové poloze 11.4.2. Krvácivé náhlé stavy v pokročilém těhotenství a za porodu
Předčasné odlučování lůžka
retroplacentární hematom – krev se může hromadit mezi placentou a děložní stěnou (bolestivost, napjatá děloha) => krvácení může chybět (skryté) odlučování při okraji => krvácení různé intenzity rozvoj šoku 74
Vcestné lůžko
prudké krvácení, koagula (krevní sraženiny) hemorhagický šok, akutní riziko pro plod
Ruptura (roztržení) dělohy
krev do břišní dutiny nebo se hromadí pod pobřišnicí počáteční prudká bolest 11.4.3. Krvácení ve III.době porodní bývá silné, až hemorhagický šok poruchy odlučování placenty zadržení části placenty a blan (brání stažení dělohy => krvácení) hypotonie a atonie dělohy (tepenná krev, sraženiny, děloha měkká, nestahuje se) porodní poranění
11.4.4. Náhlé stavy jiné jako náhlé příhody břišní - NPB akutní zánět apendixu (červovitý výběžek tlustého střeva); v těhotenství probíhá rychleji, diagnostické obtíže, 2-3x větší riziko prasknutí => akutní operace
11.4.5. Úrazy začátek těhotenství (do 12. týdne) – děloha chráněná za symfýzou, neublíží plodu pokročilejší těhotenství – přímý náraz na břišní stěnu může vyvolat odlučování placenty, rupturu plodových blan (odtok plodové vody) 70% těžkých úrazů v těhotenství – dopravní nehody (nejčastější příčina polytraumat – nepřipoutání se) větší cévní zásobení pánevní oblasti v těhotenství -> velké krevní ztráty
(správně zapnutý pás: dolní díl pod břichem, horní nad dělohou)
rychlý transport do kompetentní nemocnice (perinatologické centrum) plod v děloze může přežít až 20 min po smrti matky
11.4.6. Syndrom dolní duté žíly vzniká v poloze na zádech snížený žilní návrat – útlak dolní duté žíly dělohou 40% žen v III.trimetru – hypotenze (nízký krevní tlak), až hypovolemický šok, ohrožení plodu poloha na levém boku nebo podložení pravé kyčle
75
11.5. Zvláštnosti KPR v těhotenství
vzít v úvahu i plod příčiny srdeční zástavy v souvislosti s těhotenstvím: embolie, eklampsie, vliv léků; zhoršení předchozího patologického stavu (kardiomyopatie, astma bronchiale); nezávisle na těhotenství (nehody) zvolit vhodnou polohu při KPR – podložení pravé kyčle, dělohu odsunout doleva další specifické okolnosti při KPR v těhotenství: zvýšená spotřeba kyslíku, vysoký stav bránice, zvýšený srdeční výdej, zvýšené riziko regurgitace (návrat polknuté potravy zpět do úst)
SOUHRN Fyziologické těhotenství trvá 10 lunárních měsíců = 280 dnů = 40 týdnů (+/- 2 týdny). V průběhu těhotenství mohou nastat různé komplikace, které mohou ohrozit plod a i samotnou matku. Proto je každá těhotná žena v průběhu těhotenství opakovaně vyšetřována u svého gynekologa, který ji vystaví těhotenský průkaz do kterého zaznamenává výsledky kontrol. Pokud u těhotné ženy nastanou komplikace (nejčastěji bolesti v podbříšku, pocit tvrdnutí břicha, křeče břicha, předčasné stahy, (kontrakce), krvácení z rodidel, poruchy vědomí, křečové stavy, atd.), je nutné co nejdřív zajistit vyšetření na gynekologickém pracovišti. V rámci první pomoci se snažíme především o uklidnění těhotné (strach z potratu – může vést k rychlému dýchání (hyperventilace), které způsobí mravenčení až křeč v obličeji, horních končetinách někdy i ztrátu vědomí). Vhodné polohování podle stavu (Trendelenburgova poloha, poloha na levém boku), v případě ztráty vědomí kontrola vitálních funkcí, popřípadě KPR. Pokud těhotná začíná rodit (I. doba porodní) opět zajistíme co nejdřív transport do porodnice. Snažíme se vyhnout porodu mimo zdravotnické zařízení bez odborného dohledu. Pokud je již porod v chodu (II. doba porodní) vždy voláme záchrannou službu a do jejího příjezdu se snažíme probíhající porod zpomalit. (Trendelenburgova poloha, vyzvat rodičku aby při kontrakcích netlačila a snažila se je prodýchávat.). Není vhodné v takovém případě transportovat rodičku do porodnice vlastními silami. Je-li porod tak daleko, že vidíme hlavičku, nesnažíme se již o zpomalení a necháme porod proběhnout. Pokud je porod bez komplikací většinou proběhne sám 76
za naší minimální asistence. Po porodu je důležité se o dítě vhodně postarat (kontrola vitálních funkcí, zabránit ztrátám tepla zabalením i vlasové části hlavy). Nezapomeneme se postarat i o rodičku. (pohodlí, teplo, krytí rodidel čistým savým materiálem (vložka, krytí, ,ručník), kontrola krvácení a vitálních funkcí. Placentu nikdy nerodíme (III. doba porodní) – pokud je v děloze brání krevní ztrátě! V dnešní době se s porodem v terénu setkáváme velmi málo (dobrá informovanost a kontrola těhotných). Pokud se jedná o prvorodičku, která začíná rodit (I. doba porodní), máme většinou dost času na transport do nemocnice (celý porod trvá 1214hodin). Největší riziko porodu v terénu je u íce rodiček, doba porodu se zkracuje. (Čím více již proběhlých porodů tím kratší doba a vyšší pravděpodobnost porodu mimo porodnici).
77
12. NEJČASTĚJŠÍ AKUTNÍ STAVY V DĚTSKÉM VĚKU 12.1. Křečové stavy Křečový stav je vážný, neodkladný stav spojen s hypoxii (nedostatek kyslíku) mozku, doprovázen obvykle bezvědomím. Příčiny
febrilní křeče ( horečnaté stavy) epileptické křeče afektivní křeče křeče nejasné etiologie (nádor, otravy, metabolické poruchy, zánět mozkových plen) mozkolebeční poranění
Projevy
tonické (napětí), klonické (záškuby) křeče nebo tonickoklonické - celého těla nebo některé části poruchy vědomí až bezvědomí (později spánek) promodrání akrálních (okrajových) části těla (cyanóza), pěna u úst zvýšená tepová frekvence horečka (u febrilních křečí) pomočení
První pomoc
polohování - poloha na zádech ochrana před poraněním - chráníme hlavu před úrazem lehkým přidržením odstranění nebezpečných předmětů od postiženého udržení tělesné teploty ( neprovádíme u febrilních křečí!!) u febrilních křečí snaha o ochlazení (rozbalit dítě, vlažný zábal, ponožky, pokrývku hlavy namočit do studené vody a obléct dítěti) zajištění volných dýchacích cest (provádíme po odeznění křečí) zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR (provádíme po odeznění křečí!!) přivolání ZZS (vždy pokud je to poprvé, v opačném případě pokud rodina je poučena a ví jak se o dítě postarat není nutné volat (léčený epileptik s jedním záchvatem)
u křečí nevkládáme nic do úst!!! 12.2. Akutní dechová tíseň Mezi nejčastější příčiny akutní dechové tísně u dětí patří: 78
vdechnutí cizího tělesa, potraviny do dýchacích cest infekce horních cest dýchacích – akutní laryngitida (zánět hrtanu), akutní epiglotitida (zánět příklopky hrtanové) 12.2.1. Cizí těleso v dýchacích cestách
Příčiny
vdechnutí cizí tělesa, potraviny , tekutiny, aspirace mateřského mléka Obstrukce (neprůchodnost) může být částečná, nebo úplná. Cizí těleso nejčastěji uvízne v oblasti hlasivek, nebo v oblasti pod příklopkou hrtanovou , kde jsou dýchací cesty nejužší.
Projevy
u úplné obstrukce (překážka, zúžení trubicového prostoru) nejsou slyšitelné dechové fenomény = způsobuje akutní stav dušení u částečné obstrukce jsou slyšitelné dechové fenomény (bublání, pískání) nucení na zvracení, dávení zarudnutí v obličeji dusivý kašel chrčení při nádechu promodrání akrálních (okrajových) části těla
První pomoc
vytažení – vypuzení cizího tělesa z dýchacích cest (Heimlichův manévr, Gordonův úder do zad) Vytahují se jen tělesa která jsou vidět v ústech Pokud je při vědomí – nutit do kašle Maximálně 5 x úder mezi lopatky (Gordonův úder) Maximálně 5x Heimlichův manévr (opatrně u dětí) Dále takto střídat Při ztrátě vědomí KPR (komprese hrudníku mají velkou naději na vypuzení cizího předmětu)
POZOR, abychom nezatlačili cizí těleso hlouběji do dýchacích cest!!!
přivolání ZZS
79
12.2.2. Akutní laryngitida (akutní zánět hrtanu) Příčiny
jedná se o zánětlivé onemocnění hrtanu, prostoru pod příklopkou hrtanovou, postižená bývá i trachea a bronchy. příčinou jsou viry (adenoviry, mixoviry, retroviry) vlivem zánětu dojde ke zduření sliznice horních cest dýchacích a k zúžení průsvitu dýchacích cest a tím k dechovým obtížím a dušení nastupuje po virových onemocněních (rýma, teplota) nejvíce je ohrožená skupina dětí do třetího roku života, chlapci jsou postižení 2x častěji než dívky onemocnění má sezónní charakter – od října do dubna.
Projevy
onemocnění má pozvolný nástup, nejčastěji se vyskytuje v noci, spíše nad ránem dítě chraptí, tzv. štěká, dýchání je zrychlené dle závažnosti můžeme sledovat zatahování pomocných dýchacích svalů barva kůže je bledá až cyanotická tělesná teplota je zvýšená 37-38 st. C, tepová frekvence a krevní tlak je zvýšen
První pomoc
vynesení na chladný a vlhký vzduch, event. posazení u chladničky, výparník poloha v polosedě, uklidnění přivolání ZZS 12.2.3. Akutní epiglotitida (akutní zánět příklopky hrtanové)
Příčiny
jedná se o zánětlivé onemocnění příklopky hrtanové a okolních tkání příčinou jsou bakterie onemocnění může nastat v kterémkoliv věku, nejčastěji jsou však postiženy malé děti, nemá sezónní výskyt
Projevy
vyskytuje se náhle z plného zdraví a má rychlý dramatický průběh vysoká tělesná teplota 39-40 st. C silná bolest v krku, obtížné, bolestivé polykání dítě zaujímá ortopnoickou polohu – horní polovina těla je zvýšená a předkloněná dítě slintá (neumí polykat), má vyplazený jazyk 80
huhňá, neklid až apatie ( nejeví zájem o okolí) do dýchání zapojuje pomocné dýchací svaly barva kůže je popelavá, akrální části těla jsou promodralé její výskyt není častý na rozdíl od laryngitidi, ale má daleko horší prognózu, zejména není li včas zahájena léčba, může končit zadušením a smrtí dítěte. Není snadné zejména u laické první pomoci rozlišit zda se jedná o laryngitidu nebo epiglotitidu. Proto je vhodné vždy zajistit okamžité odborné vyšetření na ORL zejména pokud se stav zhoršuje a nelepší se ani po vdechování studeného, vlhkého vzduchu.
První pomoc
chladný, zvlhčený vzduch uklidnění polohování - v polosedě – nikdy dítě nepokládáme!!! přivolání ZZS zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR
SOUHRN Akutní stavy u dětí jsou většinou provázené určitým psychickým vypětím až hysterii přihlížejících (rodiče, příbuzní), která je pochopitelná a je vyvolána strachem o život dítěte. Není nic horšího než přihlížet jak vaše dítě je v křečích, promodrává, dusí se. I když tyto stavy vypadají mnohdy dramaticky, většina z nich odezní sama nebo velmi rychle po provedení jednoduchých úkonů a mají dobrou prognózu bez trvalých následků. (febrilní křeče, afektivní křeče, epileptický záchvat, laryngitida). V rámci první pomoci je důležité zachovat klid, rozvahu, snažit se o zklidnění situace a co nejdříve se zorientovat co se děje a jaká je možná příčina. Podle předpokládané příčiny pak zvolit další postup, který pokud je správný vede většinou k rychlému ústupu akutní příhody. U akutních dětských stavů, zejména pokud je to poprvé, i když odezní je důležité situaci nepodceňovat a zajistit odborné vyšetření a došetření příčiny. Záchrannou službu voláme vždy, pokud se akutní stav rychle nelepší nebo dokonce dochází k zhoršování i přes naší cílenou pomoc. (ochlazení u febrilních křečí, vlhký studený vzduch u podezření na laryngitidu, snaha o vypuzení cizího předmětu)
81
13. DOPRAVNÍ NEHODY 13.1. Úvod Dopravní nehody zaujímají jedno z předních míst v příčinách úmrtí u lidí v produktivním věku. Burcující je skutečnost, že Česká republika je v rámci Evropy zemí s nejvyšší dopravní nehodovostí. Hůře jsou na tom např. USA, ale srovnání pokulhává, neboť v zámoří se automobily jezdí podstatně více. Na sto obyvatel v USA připadá 15,3 usmrcených při nehodě, v ČR je to přes 14 = asi dvojnásobek toho, co bychom si přáli. V rámci Evropy si nejlépe stojí Švédové a Britové - zde na sto lidí připadá 6 usmrcených. Příčiny neutěšené situace u nás: špatná prevence, neukázněnost řidičů, nedobrá legislativa, neschopnost lidí poskytnout adekvátní první pomoc. Dopravní nehody jsou tedy celým komplexem problémů. 13.2. Postup opatření při dopravní nehodě
13.2.1. Orientace a zajištění místa dopravní nehody pokud jsme se k nehodě dostali vlastním vozidlem, je třeba zastavit a zůstat stát na vhodném místě. Nejlépe za nehodou co nejblíže k pravé krajnici. (nejlépe mimo vozovku) zajistit své vozidlo tak, abychom minimalizovali možnost srážky s dalšími projíždějícími vozidly. (rozsvítit výstražná popřípadě i parkovací světla) zajistit osoby jedoucí s námi ve vozidle, které se nemohou účastnit záchranných úkonů (zejména děti, staří, nemohoucí a psychicky velmi rozrušení lidé). Nenechávat tyto osoby ve vozidle, ale poslat je mimo silnici. Označit a zajistit místo dopravní nehody. Umístit výstražný trojúhelník, popřípadě pomocí dobře viditelné osoby (reflexní vesta, baterka) upozornit projíždějící vozidla na dopravní nehodu. Zajištění havarovaných vozidel. Přistupovat opatrně a s rozvahou. Snažit se vidět možná nebezpečí. (možnost požáru, výbuchu, sesunutí havar. vozidel na zachránce, kam a do čeho vozidlo havarovalo – vedení vysokého napětí, příkré svahy, vodní plochy atd. Zda vozidlo nepřeváží životu nebezpečný náklad a jak je takovéto vozidlo označeno.) Základní zajištění spočívá ve vytažení klíče ze zapalování, zatáhnutí ruční brzdy.
13.2.2. Přivolání složek IZS 155 – Záchranná služba, 150 - HZS – Hasičský záchranný sbor, 158 - Policie ČR. 112 – univerzální linka tísňového volání – provozovatel HZS. (není výhodné volat pokud potřebujeme prioritně zdravotnickou pomoc) 82
Přivolání Záchranné služby 155 – u dopravní nehody, kde došlo ke zranění vždy volejte jako první Záchrannou službu. Dispečer ZS zajistí i ostatní složky IZS. Záchrannou službu nemusíte volat ke každé nehodě. Zjistěte napřed zda jsou na místě zranění a zda si účastníci nehody ošetření vůbec přejí. Pokud je evidentní, že jsou na místě vážná zranění, zavoláte ZZS samozřejmě bez vyptávání.
Komunikace s operačním střediskem (OS) ZS – Nechat se vést dispečerem a odpovídat na jeho dotazy. Dispečer se zeptá na:
jméno volajícího a telefonní číslo z kterého volá místo dopravní nehody (co nejpřesněji popsat příjezdovou trasu) charakter dopravní nehody (kdo s kým a jak havaroval – osobní auto, nákladní auto, atd.) počet zraněných charakter poranění (porucha vitálních funkcí, závažnost traumat, atd.) znalosti poskytnutí první pomoci a doporučí další postup
13.2.3. Ošetření zraněných orientace na místě a nalezení všech zraněných (nezačít ošetřovat prvního, kterého najdeme – nemusí být nejzávažněji zraněný) určení priorit (masivní krvácení, porucha vitálních funkcí, těžká traumata, ostatní zranění) manipulace a vyprošťování zraněného z vozidla – s postiženým manipulujeme co možná nejméně a co nejšetrněji. Pokud není poškozený ohrožený bezprostředně na životě a není schopen sám vystoupit z havarovaného vozidla, není vhodné vyproštění (nebezpečí druhotného poranění, např. míchy, působení bolesti, atd.). Pokud je naopak postižený bezprostředně ohrožen na životě, je nutné se pokusit o co nejrychlejší a pokud možno šetrné vyproštění i za cenu potencionálního sekundárního poškození. Bezprostřední ohrožení života:
Zástava dechu, nedostatečné dýchání i po uvolnění dýchacích cest Zástava oběhu – nehmatný tep na obou krčních tepnách (karotidách) Masivní krvácení, které nejde zastavit ve vozidle Vnější vlivy – nebezpečí zadušení kouřem, vzplanutí, zřícení vozidla, atd. K vyproštění je nejvhodnější Rautekův manévr – obejmutí postiženého za zády s překřížením a uchopením jeho horních končetin za předloktí a nasunutí na sebe. Následné vytažení mimo vozidlo. Při vyproštění dbáme na co nejmenší pohyb v oblasti krční páteře a hlavy. Před samotným manévrem je třeba uvolnit postiženého z případných uchycení, zaklínění (bezpečnostní pás, airbag, zaklíněné nohy pod pedály, atd.) Pokud nelze postiženého vyprostit, 83
nejčastěji z důvodu zaklínění, snažíme se o komplexní zajištění a ošetření přímo v havarovaném vozidle. Vždy dbáme na vlastní bezpečnost!!! dostupné pomůcky k poskytnutí první pomoc – Autolékárnička: Vždy na dostupném místě, s povinnou minimální výbavou. Pozor na exspiraci materiálů (policejní kontrola).
Foto5: vyproštění z vozidla pomoci Rautekova manévru
SOUHRN Je třeba mít na paměti, že na místě dopravní nehody hrozí vždy druhotné potenciální riziko poškození zdraví přítomných účastníků i zachránců. A to nejen v souvislosti s havarovanými vozidly a charakterem nehody, ale velmi často s důvodu další havárie projíždějících vozidel. Proto je zajištění bezpečnosti a místa dopravní nehody hlavní prioritou. Dopravní nehoda také často znamená přítomnost silných emocí, většího počtu zraněných a širokou škálu poranění. Je vhodné mít ujasněné priority a sled úkonů, které je třeba u dopravní nehody udělat: Orientace a zajištění místa dopravní nehody
zajistit své vozidlo zajistit osoby jedoucí s námi ve vozidle označit a zajistit místo dopravní nehody zajištění havarovaných vozidel
Přivolání složek IZS 84
155 – Záchranná služba, 150 - HZS – Hasičský záchranný sbor, 158 - Policie ČR. 112 – univerzální linka tísňového
Ošetření zraněných
orientace na místě a nalezení všech zraněných manipulace a vyprošťování zraněných z vozidla dostupné pomůcky k poskytnutí první pomoc – Autolékárnička
Foto 6: orientace na místě nehody a nalezení všech zraněných
85
14. ČINNOST IZS (integrovaný záchranný systém) 14.1. Základní složky IZS a jejich fungování 14.1.1. HZS ČR a JPO – Hasičský záchranný sbor a Jednotky požární ochrany Jeho základním posláním je chránit životy a zdraví obyvatel a majetek před požáry a poskytovat pomoc při mimořádných událostech. Je zřízen zákonem o HZS ČR 238/2000 jako organizační složka státu.HZS ČR plní úkoly stanovené zákonem o požární ochraně 133/1985,o IZS 239/2000 a krizovým zák. 240/2000. Hasičský záchranný sbor tvoří:
generální ředitelství hasičského záchranného sboru,které je součástí Ministerstva vnitra hasičské záchranné sbory 13. krajů a Prahy územní odbory HZS (bývalé okresy)
Jednotky požární ochrany: JPO I
- HZS
- 2 min. výjezd
– do 20 min. dojezd na místo události
JPO II - SDHO - 5 min. výjezd
– do 10 min. dojezd na místo události
JPO III - SDHO
- 10 min. výjezd – do 10 min. dojezd na místo události
JPO IV - HZSP - 2 min. výjezd JPO V - SDHO
– působí jen v podniku
- 10 min. výjezd – působí jen v obci
JPO VI - SDHP - 10 min. výjezd – působí jen v podniku Základní organizační jednotkou u JPO je družstvo. To se skládá z velitele a dalších pěti osob. Družstvo ve zmenšeném počtu se skládá z velitele a tří osob. Četa se skládá z velitele čety a dvou a více družstev. Vnitřní organizace a vybavení JPO včetně jejich výjezdových stanovišť a zařazení musí být takové aby byly územní obce podle stupně nebezpečí zajištěny požadovaným množstvím sil a prostředků. Některé JPO jsou svým vybavením a proškolením členů předurčeny pro provádění speciálních činností mimo svoji základní územní působnost např.lezci,potápěči, protichemická a vyprošťovací skupina.
86
14.1.2. ZZS – Zdravotnická záchranná služba Jejím základním posláním je poskytovat PNP - přednemocniční neodkladnou péči. Základním právním předpisem ZZS je vyhláška Ministerstva zdravotnictví 434/1992. Dále se ZZS se řídí zejména zákonem o péči a zdraví lidu 20/1966, o IZS 239/2000 a krizovým zák. 240/2000. Zdravotnickou záchrannou službu tvoří:
územní střediska záchranné služby – 13 krajů a Praha uzemni odbory ZZS (bývalé okresy)
Výjezdové skupiny ZZS: RLP - Rychlá lékařská pomoc - lékař, zdrav. záchranář, řidič, popř. nižší zdrav. pracovník LZS - Letecká záchranná služba - lékař,zdravotnický záchranář,pilot RV - Rendez-vous setkávací systém. - nejméně dvoučlenná posádka - lékař, řidič, popřípadě zdravotnický záchranář RZP- Rychlá zdrav. pomoc - zdrav.záchranář, řidič, popř. nižší zdravotnický pracovník LSPP- Lékařská služba první pomoci - praktický lékař, řidič DRNR - Doprava raněných, nemocných a rodiček – řidič, nižší zdravotnický pracovník Základní úroveň poskytnutí PNP je založena na principu plošného pokrytí a dojezdu na místo do 15 min. od nahlášení události. Územní středisko ZZS je v plném rozsahu traumatologických plánů schopno zvládnout 50 postižených osob a ve statutárním městě 150. Přednemocniční neodkladná péče je péče o postižené na místě vzniku jejich úrazu nebo náhlého onemocnění a během jejich dopravy k dalšímu odbornému ošetření a při jejich předání do zdravotnického zařízení poskytovaná při stavech, které:
bezprostředně ohrožují život postiženého, mohou vést prohlubováním chorobných změn k náhlé smrti, způsobí bez rychlého poskytnutí odborné první pomoci trvalé chorobné změny, působí náhlé utrpení a náhlou bolest, působí změny chování a jednání postiženého, ohrožují jeho samotného nebo jeho okolí.
87
14.1.3. PČR – Policie české republiky Jejím základním posláním je plnit úkoly ve věcech vnitřního pořádku a bezpečnosti, v rozsahu vymezeném ústavními zákony a ostatními právními předpisy. Je zřízen zákonem o PČR 283/1991 jako bezpečnostní složka státu. PČR plní úkoly stanovené zákonem o IZS 239/2000 a krizovým zák. 240/2000. Policii české republiky tvoří:
Policejní prezidium,které je podřízeno Ministerstvu vnitra Útvary PČR s působností na celém zemí státu
Jednotlivé útvary PČR:
pořádková policie služba kriminální policie služba dopravní policie služba správních činností ochranná služba služba policie pro odhalování korupce a závažné hospodářské trestné činnosti služba cizinecké a pohraniční policie služba rychlého nasazení služba železniční policie letecká služba
Při provádění služebních zákroků a služebních úkonů je policista povinen dbát cti, vážnosti a důstojnosti osob i své vlastní a nepřipustit, aby osobám v souvislosti s touto činností vznikla bezdůvodná újma a případný zásah do jejich práv a svobod překročil míru nezbytnou k dosažení účelu sledovaného služebním zákrokem nebo služebním úkonem. Policista je povinen při provádění služebního zákroku a služebního úkonu spojeného se zásahem do práv nebo svobod osob poučit je o jejich právech, pokud to povaha a okolnosti služebního zákroku nebo služebního úkonu dovolují; v opačném případě je poučí dodatečně. 14.2. Součinnost složek IZS Integrovaný záchranný systém se použije v přípravě na vznik mimořádné události a při potřebě provádět současně záchranné a likvidační práce dvěma anebo více složkami integrovaného záchranného systému. Je univerzální, řeší společný postup řešení mimořádných událostí různého druhu ale současně nevylučuje samostatný postup podle druhu mimořádné události.
88
Smyslem IZS zapojit každého podle jeho možností k provádění záchranných a likvidačních prací při řešení následků mimořádné události. Je ustanovena zákonem o IZS 239/2000 a krizovým zák. 240/2000. Dohody o součinnosti složek IZS obsahují závazky v oblasti dokumentární připravenosti, zpracování typových činností složek IZS při společném zásahu a jsou součástí územně poplachových plánů. Dohody o spolupráci obsahují závazky v oblasti havarijního a krizového plánování, vědeckovýzkumné a vzdělávací činnosti nejsou součástí dokumentace IZS. Definice pojmu mimořádná událost:
Škodlivé působení sil a jevů vyvolaných činností člověka nebo přírodními vlivy. Jsou to havárie, které ohrožují život, zdraví, majetek nebo životní prostředí. Vyžadují provedení záchranných a likvidačních prací.
14.3. Součinnost jiných organizací a složek IZS Pro případy, kdy nebudou mít základní složky IZS dostatek sil a prostředků nebo budou záchranné a likvidační práce vyžadovat speciální odbornost a techniku se předpokládá využití ostatních složek,které poskytují pomoc podle plánované pomoci na vyžádání. S fyzickými osobami se také uzavírají dohody o poskytnutí osobní a věcné pomoci. Ostatní složky IZS:
Soukromé zdravotnické služby AČR – Armáda české republiky – záchranné prapory: Hlučín, Olomouc, Bučovice, Kutná Hora, Jindřichův Hradec, Bechyně, Rakovník, Praha MP Obecní policie HBZ - Báňská záchranná služba: Ostrava, Most Dekonta – likvidace nebezpečných chemických úniků ČEZ – havárie v energetice Státní úřad pro jadernou bezpečnost SH ČMS – Sdružení hasičů Čech. Moravy a Slezska – např. Ústřední hasičská škola Jánské Koupele ČČK – Český Červený kříž
89
15. MIMOŘÁDNÁ UDÁLOST – HROMADNÉ NEŠTĚSTÍ A KATASTROFA 15.1. Úvod Hromadné neštěstí a katastrofy ohrožují lidstvo v průběhu celé jeho historie. V minulosti se jednalo především o přírodní a živelné pohromy. S rozvojem průmyslu, zbrojení a cestování se jejich charakter mění. Podle odhadů OSN byla katastrofami postižena asi 1 miliarda lidí, přičemž 3 miliony z nich zahynuly. Při OSN byl v roce 1971 ustaven Úřad pro koordinaci pomoci při katastrofách (UNDRO). Razantní podněty pak dalo zemětřesení v Arménii v roce 1988. 15.2. Typy mimořádných událostí a jejich charakteristika 15.2.1. Hromadný úraz (nehoda) 3-5 zraněných, z toho min. 1 mrtvý či těžce zraněný nebo 10 lehce zraněných. 15.2.2. 15.2.2 Hromadné neštěstí omezené Mimořádná událost do 10 postižených, z toho alespoň jeden mrtvý nebo kriticky poraněný. Událost likviduje několik výjezdových skupin a posilových prostředků. Neaktivují se traumatologické plány. 15.2.3. 15.2.3 Hromadné neštěstí rozsáhlé 10 až 50 zraněných. Stav není schopna zvládnout příslušná záchranná služba a zdravotnické zařízení. Nezbytná je aktivace poplachových a traumatologických plánů. 15.2.4. 15.2.4 Katastrofa Více než 50 postižených bez rozdílu počtu mrtvých a zraněných. Tyto události jsou vždy provázeny panikou, časovým stresem, nedostatkem personálu a materiálního zabezpečení a nebezpečím epidemie. Je to událost vyjímečného rozsahu, kterou nelze úspěšně zvládnout místními prostředky. Je nutná vnější pomoc. Dochází zde kromě rozsáhlých zdravotních ztrát i k obrovským škodám na hmotném majetku, které dále ztěžují záchranné práce jak ve fázi vlastní likvidace, tak ve fázi postkatastrofické nápravy. Ne všechny zdroje a ne všichni autoři jsou v tomto dělení zcela jednotní. Někteří nadřazují pojmům hromadné neštěstí a katastrofa definici: hromadný výskyt postižení zdraví. Pro komplexnější chápání celé problematiky je také důležité vytýčit definice následujících pojmů: 90
mimořádná událost: vzniká působením nežádoucího uvolnění sil, energií a hnot s nežádoucími důsledky vůči obyvatelstvu, jeho majetku, případně společenským vztahům, tj. s hromadným výskytem postižení zdraví a hmotných škod, nebo alespoň s vysokou pravděpodobností takových ztrát. mimořádná situace: je to odchylka od standardních životních podmínek, situovaná do oblasti vlivu mimořádné události jako následný, časově omezený, nicméně déledobější stav, trvající nejen ve fázi samotného působení mimořádné události a vzniku jejích důsledků, ale i během likvidace ničivých a škodlivých faktorů, vlastních záchranných prací i celé doby nápravných (reparačních) činností.
15.3. Etiologie hromadných neštěstí Klasifikace může být vzhledem ke svému účelu velmi rozmanitá, ale podle převažující charakteristiky můžeme rozlišovat:
přírodní pohromy požáry a výbuchy dopravní nehody ekologické havárie ostatní technologické a technické havárie (zřícení objektů, protržení přehrady, apod.) biologické a sociobiologické mimořádné události (epidemie, pandemie, hladomory, apod.) válečné a teroristické mimořádné události
Rozsah ovlivňují:
primární mechanismy: o mechanické (pády, sesuvy) o fyzikální (tlaková vlna) o termické o chemické a termonukleární sekundární mechanismy: o epidemie o nárůst onemocnění o panika o deprese terciální mechanismy: o četnost obyvatelstva o hustota bytové zástavby o hustota a charakter průmyslu 91
15.4. Základní druhy zdravotnického třídění Třídění a péče se při mimořádných událostech provádí dle hesla: dělat maximum pro většinu. Základním principem třídění pacientů musí být co nejrychlejší získání přehledu o všech zúčastněných (nejprve kontrola vitálních funkcí) a zjišťování závažných poranění (např. polytrauma, poranění lebky, intoxikace kouřovými zplodinami). Třídění postižených je pravděpodobně nejdůležitější, ale zároveň i nejchoulostivější fází celé akce. Je možno uplatnit více druhů třídících schémat, která se zároveň mohou i prolínat.
15.4.1. Třídění podle naléhavosti (priority) ošetření: priorita 1 – červená: kritický stav. Je nutná okamžitá jednoduchá neodkladná pomoc a život zachraňující výkony (prudké zevní krvácení, pronikající poranění, polytrauma, šokové stavy. Zde je prioritou ošetření. priorita 1 – modrá: katastrofický stav. Šance na přežití je pouze v případě zajištění urgentní pomoci během několika minut (zástava krevního oběhu, popáleniny nad 70 % plochy těla, narůstající obstrukce dýchacích cest cizím tělesem nebo zvratky). Zde je prioritou ošetření spojené se sledováním. priorita 2 – žlutá: urgentní stav, který vyžaduje naléhavou pomoc do 1 hodiny od vzniku (šok, velké krvácení, otevřené zlomeniny, popáleniny méně než 70 % plochy těla, amputace). priorita 3 – zelená: lehká zranění, jež umožňují odložit poskytnutí první pomoci. Zranění jsou mobilní (nekomplikované zlomeniny, psychické poruchy, popáleniny méně než 20 % plochy těla). Zde se provádí výkony první pomoci u lehce zraněných. priorita 4 – černá: mrtví a umírající s infaustní prognózou (rozsáhlá mozkolebeční poranění, stavy neslučitelné se životem, hluboké popáleniny nad 80 % plochy těla.
15.4.2. Třídění podle naléhavosti odsunu priorita I – stav postiženého byl stabilizován život zachraňujícími úkony a poranění vyžaduje urgentní definitivní dořešení (např. operaci) ve zdravotnickém zařízení priorita II – další typy poranění a postižení s příznivou prognózou priorita III – stav postiženého byl vyhodnocen jako neřešitelný (viz priorita 4 – černá)
15.4.3. Třídění dle závažnosti poranění Jak již bylo zmíněno, existuje vícero postupů, které jsou si principielně víceméně podobné. Jako jedna z nejefektivnějších se jeví metoda START. 92
15.4.4. Schéma pro třídění raněných metodou START (Snadné Třídění A Rychlá Terapie) Při jeho použití jsou ranění jednoduchým a rychlým způsobem roztříděni do čtyř základních skupin:
skupina: vyžadují neodkladnou pomoc skupina: pomoc lze na určitou dobu odložit skupina: lehce zranění, pomoc si mohou poskytnout i navzájem nebo svépomocí skupina: umírající a zemřelí
Na podkladě hodnocení bazálních projevů u postiženého se přitom posuzují čtyři základní funkce:
motorika (chodí/nechodí) dýchání (je zachováno/není zachováno, je-li přítomno, pak se hodnotí i jeho frekvence) prokrvení (hmatný/nehmatný tep na velké tepně a rychlost prokrvení kapilárního plnění nehtového lůžka po jeho stisknutí) vědomí (je/není zachováno – reaguje/nereaguje na jednoduchou slovní výzvu)
Zásada ,,Nejprve posoudit celkovou situaci, pak cílevědomě jednat“ musí platit především v situacích, kdy je třeba zabezpečit velké neštěstí s mnoha zraněnými a/nebo akutně onemocněnými. Důvodem je to, aby pacient nebyl znevýhodněn, co se týká času a odbornosti ošetření, aby nebyl přehlédnut, popřípadě aby jeho ohrožení nebylo chybně odhadnuto. Omezená kapacita záchranářských složek musí být rozdělena tak, aby se adekvátně a co možná nejrychleji využila pro více pacientů a ne aby se koncentrovala na jednotlivé pacienty. Po zjištění druhu postižení se musí vyloučit možné ohrožení pro postižené i pro záchranný personál – zde je rozhodující především komunikace s hasiči. K posouzení stavu postižení patří také zvážení možnosti, zda se ohrožení nebude šířit (oheň, sesutí, exploze, atd.) a zda nehrozí další ohrožení (např. nebezpečné chemické látky). Jestliže je oblast poškození nepřehledná nebo velká, je třeba zvážit, zda by se nemohly vytvořit úseky a jejich posouzení si pak rozdělit. 15.5. Zásady a specifika poskytování první pomoci při mimořádné události 15.5.1. Časová dimenze fáze 0 – čas minuty až 1 hodina. Zahrnuje záchranu a první vzájemnou pomoc poskytnutou lidmi v zasažené oblasti. fáze 1 – čas 15 minut až 12 hodin. Představuje činnost záchranných týmů v terénu a poskytování neodkladné péče.
93
fáze 2 – čas 12 hodin až dny. Je poskytovaná specializovaná lékařská pomoc v nemocničních centrech. fáze 3 – týdny až měsíce. Definitivní ošetření, rehabilitace.
V celkové časové ose rozlišujeme:
záchranná fáze (přibližně do 24 hodin od vzniku události) – trvá do předání posledního pacienta do lůžkového zařízení. Přednemocniční péče by měla být poskytnuta všem pacientům do 3 hodin. likvidační fáze – probíhá v nemocničních zařízeních. Provádí se život zachraňující výkony a akutní ošetření. Patří zde činnost hygienické služby v postižené oblasti. 15.5.2. Organizace práce na místě mimořádné události
V obecném schematickém popisu lze jako hlavní fáze vytýčit:
přijetí hlášení, jeho ověření, vyhodnocení a vyslání prvních záchranných skupin kvalifikovaná obhlídka (rekognoskace) a zhodnocení situace na místě, vyžádání a nasazení dalších sil a prostředků organizace činnosti na místě sběr a třídění raněných či postižených vlastní poskytování první pomoci odsun postižených do cílových zdravotnických zařízení dokumentace, vyhodnocení, přijetí závěrů
V každém případě a v každém okamžiku musí být jasné, kdo právě záchrannou činnost řídí. Proto je také třeba jednoznačně rozdělit a stanovit úkoly všem přítomným i postupně přijíždějícím pracovníkům. Stejně tak jednoznačně musí být vytyčena a označena jednotlivá pracoviště na místě mimořádné události: řídící stanoviště, jednotlivá shromaždiště postižených, shromaždiště zemřelých, třídící stanoviště, obvaziště, odsunová stanoviště. Důležité pro hladký průběh likvidačních prací je i kvalitní rádiové spojení a dodržovaní určitých zásad, s jeho používáním spojených:
vydání příkazu na přechod k ,,otevřené komunikaci“ (neužívat selektivní systém) ,,do éteru“ vstupuje každý jen v případě skutečné potřeby a nehovoří-li právě jiný účastník vždy se představit (volacím znakem) zpráva musí být zformulovaná tak, aby relace byla stručná, výstižná a srozumitelná plnění ,,radiopříkazů“ jak vedoucích pracovníků na místě, tak operačního střediska – nezbytností je naprostá kázeň 94
15.6. Psychologické faktory na straně zachránce a pacienta
15.6.1. Psychické reakce přítomných na místě neštěstí čas 20 až 30 sekund – fáze překvapení, nečinnosti až totální strnulosti čas do 30 minut – období strachu a zmatku, dezorientovanosti čas do 6 hodin – období chaosu a paniky. Síly jsou vyčerpány, schopna pomoci je jen část přítomných, ostatní podléhají panice a mohou působit i další škody. období apatie, které se střídá s hyperaktivitou, nárůst depresivních reakcí a suicidií 15.6.2. Psychické reakce záchranářů
Následkem prožitého stresu a psychického traumatu se u záchranářů mohou vyvinout tzv. posttraumatické stresové poruchy. Obecně lze říci, že to, co je zdravotník schopen dělat za normálních okolností 16 – 18 hodin, jej po 8 hodinách v extrémní situaci zcela vyčerpává. Posttraumatické stresové poruchy jsou závažný syndrom a vyžaduje okamžitou léčbu. Sebevražednost zde stoupá asi o 15 %. Dalšími důsledky mohou být:
emocionální: úzkost, zlost, podrážděnost, pocity viny, beznaděje, bezmoci (konfrontace s vlastní smrtelností může vyvolat patologické obavy o sebe a své blízké) pocit úplného psychického i fyzického vyčerpání, negativní postoj k sobě sama i své profesi kognitivní důsledky: zhoršená schopnost koncentrace, zhoršení paměti, nutkavé představy prožité katastrofy, možné noční děsy behaviorální důsledky: ztráta zájmu o společnost, narušené vztahy (izolování se), nezájem o jakoukoliv činnost, sklon k závislosti na alkoholu nebo drogách somatické důsledky: vyšší počet běžných onemocnění, úrazů, poruchy spánku, stravovacích návyků změny motivace: přehodnocování životních priorit, mění se názor na smysl života, častá ztráta emocí
95
SOUHRN Podstatou a základním rysem všech hromadných událostí, je: rozdíl mezi potřebami a možnostmi. To znamená hodně poraněných a málo zachránců, zdravotníků, lůžek. Platí jiné mechanismy při ošetření než obvykle. Abychom minimalizovali následky hromadného neštěstí, je důležité správně a co nejdříve určit rozsah a druh neštěstí, zajistit dostatečný počet záchranných složek, roztřídit zraněné dle závažnosti stavu, zajistit jejich prvotní ošetření a následný odsun do zdravotnického zařízení podle povahy poranění. Jako nejvhodnější metodou třídění se jeví a nejčastěji používá metoda START (Snadné Třídění A Rychlá Terapie) Při jeho použití jsou ranění jednoduchým a rychlým způsobem roztříděni do čtyř základních skupin: 1. skupina:
vyžadují neodkladnou pomoc
2. skupina:
pomoc lze na určitou dobu odložit
3. skupina: svépomocí
lehce zranění, pomoc si mohou poskytnout i navzájem nebo
4. skupina:
umírající a zemřelí
Na podkladě hodnocení základních životních projevů u postiženého se přitom posuzují čtyři základní funkce:
motorika (chodí/nechodí) dýchání (je zachováno/není zachováno, je-li přítomno, pak se hodnotí i jeho frekvence) prokrvení (hmatný/nehmatný tep na velké tepně a rychlost prokrvení kapilárního plnění nehtového lůžka po jeho stisknutí) vědomí (je/není zachováno – reaguje/nereaguje na jednoduchou slovní výzvu)
96
97
16. KRVÁCENÍ, RÁNY A JEJICH OŠETŘENÍ Poskytování první pomoci u osob postižených náhlou velkou ztrátou krve je mimořádně náročné na pohotovost a zručnost a je prováděno za dramatických okolností.Váhání a prodlení s pomocí může znamenat,že potenciálně zachranitelný člověk vykrvácí ještě před dojezdem záchranné skupiny. Krvácení je ztráta krve, ke které dochází z tepen, žil, kapilár nebo kombinací různého typů cév. Nebezpečná je rychlá ztráta krve. Obecně ztráta 20-40 % celkového množství krve je střední ztráta, více než 40% je velká ztráta. Bez odpovídající léčby obvykle končí smrtí. Provází jej výrazné zrychlení tepu ( tachykardie) dýchání ( tachypnoe), kapilární plnění déle než 2 sekundy, mentální změny, pokles systolického krevního tlaku. Člověk má asi 70ml krve na kg hmotnosti. 16.1. Rozdělení krvácení Krvácení je děj, při kterém krev samovolně vytéká – uniká z narušených tkání a cév. Z toho plyne, že krvácení musíme dělit hned podle několika kritérií: typ poranění, místo poranění, a rozsah poranění. Základní rozdělení je podle toho, jestli krev vytéká na povrch těla nebo zůstává uvnitř:
vnější vnitřní 16.1.1. Vnější krvácení
Krev vytéká na povrch těla, vidíme odkud postižený krvácí, jak moc krvácí a téměř vždy jsme schopni krvácení efektivně zastavit = výhoda. Typy ran:
řezné – ostrý předmět, čistý řez,výrazné krvácení tržné a tržně zhmožděné – okraje poraněné tkáně nepravidelně potrhané, méně krvácí, horší hojení, kosmetické znetvoření bodné – na povrchu nenápadné, ale zasahující do hloubky,nebezpečí vnitřního poranění, které je skryté a způsobuje vnitřní krvácení střelné – zástřel = projektil zůstává v těle – časté rozsáhlé vnitřní poranění sečné – může zasahovat hodně do hloubky i když na povrchu vypadá nenápadně a nemusí výrazně krvácet - stejné nebezpečí jako u bodného poranění, bývá větší podélné poškození než u bodného 98
průstřel = nalezneme vstup a výstup projektilu do těla (okolí výstupu více zdevastované) zhmožděné – náraz na tupý předmět – tvorba modřin, odřenin 16.1.2. Vnitřní krvácení
Krev vytéká z cév, nebo z vnitřních orgánů, ale zůstává uvnitř těla. Nevidíme odkud krvácí, jak moc krvácí, zda vůbec krvácí a nejsme schopni krvácení zastavit = nevýhoda. Životu nebezpečné je každé velké a rychlé vnitřní krvácení (např. po prasknutí vejcovodu následkem mimoděložního těhotenství,po krvácení ze sleziny nebo jater následkem úrazového poranění. Nejčastější příčinou bývá:
tupý náraz (pády z výšky, zlomeniny kosti stehenní a pánve) onemocnění cév (ateroskleróza, aneurisma)
Nejčastěji postižená oblast:
břišní krajina (orgány břicha) záda v oblasti beder (ledviny) hrudní dutina (plíce, cévy okolo srdce a srdce samotné) krvácení do mozkové tkáně (neohrožuje ztrátou krve ale tím, že tříští, nebo utiskuje mozkovou tkáň)
Přibližná ztráta krve při zlomeninách a některých vnitřních poraněních:
Zlomenina předloktí 50 až 400 ml, paže 100 až 800 ml, bérce 100 až 1000 ml, stehna 300 až 2000 ml, pánve 500 až 5000 ml. Poranění hrudníku 500 až 700 ml, prasknutí sleziny nebo jater 1500 až 2000 ml (popřípadě i celý krevní objem)
Příznaky:
odebraná anamnéza (spadl ze stromu, narazil břichem na volant, atd.) modřiny v oblasti postižení ztvrdnutí v oblasti postižení (prknovité břicho) vykašlávání, nebo zvracení krve krev v moči nebo ve stolici nastupující příznaky šoku poruchy vědomí až bezvědomí
Nebezpečí z prodlení = co nejdříve zajistit odborné ošetření a transport do nemocnice, nepodceňovat získané informace (raději zbytečně více než méně).
99
16.2. Další rozdělení krvácení Další rozdělení provádíme podle toho jaká část cévního řečiště je nejvýrazněji postižena,a potom krvácení dělíme na: o o o o
tepenné žilní vlásečnicové smíšené
16.2.1. Tepenné krvácení Je nejzávažnějším typem krvácení, protože může velice rychle dojít k velkým ztrátám krve. Jde o krvácení z cév, které vedou okysličenou krev od srdce k jednotlivým orgánům. Krev je hnána činností (stahy) srdečního svalu,proudí pod tlakem a v rytmu srdeční frekvence často z rány vystřikuje.Krvácení je masivní, rychlé. Krev je světle červená (barva krve však není rozhodující, při dušení může mít krev barvu tmavě červenou).U tepenného krvácení musíme postupovat velice rychle. Pokud je krvácení masivní, neváháme a prsty nebo dlaní své ruky stlačíme tepnu přímo v ráně. U středně silného tepenného krvácení a zejména při více zachráncích můžeme jako první využít příslušného tlakového bodu. To jen po krátkou dobu než ránu ošetříme tlakovým obvazem. (pokud chceme použít tlakové body, musíme ovládat prakticky techniku stlačení těchto bodů, což není úplně jednoduché a často to znamená prodloužení doby krvácení bez cíleného efektu zástavy krvácení. Proto raději volíme výše uvedené stlačení přímo v ráně). Pokud se jedná o končetinu snažíme se jí v rámci možností polohovat nad úroveň srdce(to platí i po ošetření). Těmito úkony by se nám mělo podařit dostatečně zmírnit intenzitu krvácení. Dále začneme s přikládáním tlakového obvazu (viz obvazová technika). Při správné aplikaci obvazu by se nám mělo podařit krvácení zastavit. 16.2.2. Žilní krvácení Jde o krvácení z cév, která vedou odkysličenou (tmavě červená) krev od buněk zpět přes pravou polovinu srdce do plic, kde se okysličí. Krev proto proudí pod menším tlakem a není přímo ovlivněná činností srdce = z rány vytéká pomaleji, plynule, nepulsuje, nestříká = nehrozí bezprostředně během krátkého času vykrvácení. Pozor, neplatí u krvácení z velkých žil. Důležité je však vědět, že krev vytékající z rány při žilním krvácení má tmavě červenou barvu a vytéká vcelku pomalu. Toto krvácení vyžaduje rychlé ošetření, hlavně v závislosti na rozsahu. Pokud se jedná o končetinu, ránu obvážeme příslušným obvazem a poté je dobré ji dostat do polohy nad úroveň srdce kvůli snížení tlaku v končetině. Měli by jsme mít na paměti, že jakákoliv dezinfekce nepatří přímo do rány, ale pouze do jejího okolí, protože jinak se bude poranění těžce hojit. 100
16.2.3. Vlásečnicové krvácení Jde o krvácení z drobných, mikroskopických cév,kdy krev pouze prosakuje na povrch a nehrozí nebezpečí z vykrvácení. Vlásečnicové krvácení není povětšinou spojeno s nějakým větším úrazem, představitelem vlásečnicového krvácení jsou povrchové odřeniny. Vlásečnicové krvácení většinou po nějaké chvíli samo ustane. 16.2.4. Smíšené krvácení Ve velké většině případů poranění půjde samozřejmě o kombinaci jak vlásečnicového, tak žilního a tepenného krvácení (např. amputace, otevřené zlomeniny a další rány, protože ve tkáni probíhají velké cévy ve svazcích, kdy k sobě těsně přiléhají a vlásečnice vedou k téměř každé buňce těla). V těchto případech hovoříme o smíšeném krvácení, které je stejně nebezpečné jako tepenné krvácení. 16.2.5. Zástava a ošetření vnějšího krvácení Podstatou účinného ošetření je, nejlépe přímým tlakem, snížit průtok krve ranou a podpořit tak její srážlivost a zabránit dalším krevním ztrátám. Pokud je to možné, používat originální prostředky k ošetřování krvácení (krytí, obinadla atd.). Na ránu přikládáme vždy měkký, sterilní (co nejčistější), savý materiál (žádné mince, desky atd.). Postup ošetření Pacienta ošetřujeme vždy alespoň v sedě, nejlépe ale v leže a pokud je krvácení masivní, tak jako první stlačím e ránu prsty, dlaní nebo pěstí ruky, i když takto můžeme zavléci infekci do rány. Pro další ošetření je nutno přiložit dostatečnou tlakovou vrstvu a provést její zajištění pomoci obinadla a v případně krvácení z končetiny tuto znehybnit. Při ošetřování zvednout končetinu nad úroveň srdce,pokud je to možné a jen ve výjimečných případech použít naložení zaškrcovadla. Z ran odstraníme pouze volně ležící předměty. Předměty které vnikly do těla ( nůž, jiné vbodnuté nebo pronikající předměty) zásadně z těla NEVYTAHUJEME, ale zafixujeme v poloze, ve které jsou. Působí jako prsty v ráně. Pokud jsou dlouhé (např. tyč, šíp, oštěp apod.) zafixují se a pravděpodobně bude třeba je ve spolupráci se zdravotníky před transportem zkrátit. V terénu jednou přiložený obvaz nikdy nesnímáme! Pokud již přiložený tlakový obvaz prosakuje krví, překrývá se dalším, aby lépe přitaženými cirkulárními otočkami obvazu došlo ke stlačení přívodní tepny.
101
Použití tlakových bodů
při krvácení z většiny středních a malých tepen na okrajových částech těla (od lokte a kolene níže, tepny na hlavě) využívá stisknutí tepen, přivádějících krev do postižené oblasti, bříšky 2-3 prstů proti kosti použití 7 tlakových bodů (spánkový, lícní, krční, podkličkový, pažní, stehenní, břišní)
Použití zaškrcovadla je velmi invazivní zákrok, který zcela zastaví průtok tepenné i žilní krve pod místem zaškrcení. Výhody:
zcela zastaví krvácení jednoduché a rychlé
Nevýhody:
značná bolest pod zaškrcením tkáň pod zaškrcením nemá přísun živin a kyslíku = buňky začnou odumírat = tvorba toxinů z mrtvých buněk = možné komplikace (sepse, nutná amputace atd.) poškození nervových drah v místě zaškrcení poškození cév a tkání v místě zaškrcení riziko tvorby krevních sraženin = plícní embolie = dechové potíže = náhlá smrt
Zaškrcovadlo použijeme v případě:
traumatické amputace doprovázené masivním krvácením otevřené zlomeniny s ohrožujícím tepenným nebo smíšeným krvácením nedaří-li se zastavit velké krvácení tlakovým obvazem (rána krvácí i po přiložení třetí vrstvy) nepoměru zachránců a postižených (hodně zraněných a málo zachránců – hromadné neštěstí) získání času než si připravíme jiný šetrnější způsob ošetření pokud nemáme žádný jiný prostředek k zástavě masivního krvácení
Ideální pro zaškrcení je originální pryžové zaškrcovadlo (4 cm široké, asi 50 cm dlouhé). Možné inprovizace:
trojcípý šátek kravata pásek naložení a nafouknutí manžety tlakoměru 102
v absolutní nouzi elektrické káble, drát, tkaničky z bot
Zaškrcovadlo nakládáme, pokud je to možné a vhodné, těsně nad ránu v šíři asi 10cm. Jinak vždy mezi ránu a srdce. Pokud možno ne přes holou pokožku (tričko, košile, šátek). Je nutné vynaložit hodně síly = chceme zastavit průtok krve tepnami = probíhají hluboko v tkáni podél kostí. Končetinu znehybnit a chladit. Zaznamenat čas zaškrcení!! Správně naložené zaškrcovadla:
ustane krvácení není hmatný tep pod zaškrcením chladná, bledá kůže
Nesprávně naložené zaškrcovadla:
krvácení neustává, naopak může zesílit hmatný tep pod zaškrcením zčervenalá, až promodralá kůže
V případě, že použití zaškrcovadla je konečné ošetření před zákrokem v nemocnici, v žádném případě zaškrcovadlo nesundáváme ani nepovolujeme! Po zaškrcení je důležité ošetřit ránu, pahýl (tlakový obvaz) a postarat se o případný amputát. Zaznamenat čas zaškrcení a co nejrychleji zajistit lékařské ošetření + transport. 16.3. Traumatická amputace: Jde o násilné oddělení části těla (prsty, končetiny, uši, nos, hlava, atd.). Přitom dochází vždy ke smíšenému krvácení (přerušené žíly i tepny). Postup při ošetřování:
použití tlakového bodu pokud není přítomné masivní krvácení (prsty, předloktí), přiložíme na pahýl tlakový obvaz v opačném případě prsty stisknout krvácející cévu, ruku vložit do igelitového sáčku a tlačit sevřenou pěstí použití zaškrcovadla a ošetřeni pahýlu krycím obvazem ošetřit amputát - očistit od hrubých nečistot, sundat ozdoby, zabalit do krytí (sterilního), vložit do sáčku (ten uzavřeme tak,aby uvnitř zůstal vzduch) a ten vložit do dalšího sáčku, do kterého dáme nejlépe led nebo studenou vodu) a transportujeme zavěšený spolu s pacientem. Ošetření pacienta v rámci první pomoci má přednost před ošetřením amputátu! zapsat čas události co nejrychleji zajistit lékařské ošetření + transport provést protišoková opatření 103
Amputace prstů na ruce, nebo noze = nepoužívat zaškrcovadlo = není masivní krvácení (ochranné stažení amputovaných cév) = tlakový obvaz. Možnost chirurgického přišití amputátu = čím dřív a čím čistčí amputační řez, tím větší úspěšnost. 16.4. Krvácení z přirozených tělních otvorů 16.4.1. Krvácení z nosu: pevný stisk kořene, nebo nosních křídel nosu po dobu 5-10 minut, součastně mírný předklon hlavy, poté stisk pomalu uvolnit, pokračuje-li krvácení, stisk opakovat poškozeného poučit, aby dýchal ústy, neměl by kašlat, smrkat, přiložit studené obklady na čelo, nad kořen nosu a zátylí dutinu nosní nikdy nesmí laik tamponovat, při déletrvajícím krvácení zajistit lékařské ošetření, na nos přiložit odsávací prakový obvaz Nejčastěji bývá u dětí jako průvodní jev infekčních onemocnění nebo při úrazu a v dospělosti při vysokém krevním tlaku event.při současné léčbě Warfarinem,Pelentanem nebo jinými léky snižujícími srážlivost krve. 16.4.2. Krvácení ze zvukovodu na ucho přiložit sterilní krytí, nikdy zvukovod netamponovat, nesnažit se zastavit odtok krve ze zvukovodu při bezvědomí uložit do stabilizované polohy na straně krvácejícího zvukovodu i při drobných krváceních ze zvukovodu je potřeba zajistit odborné vyšetření 16.4.3. Krvácení z dutiny ústní masivní krvácení z jazyka, měkkého patra a nosohltanu se pokusit zastavit stisknutím příslušného krčního tlakového bodu. (na straně krvácení, pokud krvácení nepřestává, zkusíme druhou stranu – nikdy nesmíme stlačit obě krční tepny najednou!) při krvácení z vnitřní strany tváře použít lícní tlakový bod větší krvácení, které provází vylomení zubu, zastavit dostatečně vysokým tamponem ze sterilního materiálu, vloženým do zubního lůžka, vyzveme zraněného, aby pevně skousnul na 20-30 minut, poté stisk pozvolna povolit, tampon necháme spontánně uvolnit 16.4.4. Zvracení krve postiženého ošetřovat v poloze na zádech s hlavou na stranu a pokrčenými dolními končetinami, přikládat ledové obklady na břicho lze podat ústy několik (2-3) kostek ledu, které postižený polyká celé 104
16.4.5. Vykašlávání krve ošetřovat v polosedě, zajistit tělesný a hlasový klid, je-li to nutné, protišoková opatření přikládat chladné obklady na hrudník při prudkém vykašlávání (chrlení) krve volit polohu na boku, protišoková opatření 16.4.6. Krvácení z močových cest, pohlavních orgánů a konečníku postiženého položit na záda, přiložit dostatečně silnou odsávací vrstvu, dolní končetiny ve stehnech překřížit a vypodložit, ostatní méně výrazná krvácení v těchto lokalitách ošetřit přiložením sterilní odsávací vrstvy v poloze používané při ošetřování poraněného břicha přikládat studené obklady na břicho je-li krvácení masivní a neztišitelné, je možno použít břišního tlakového bodu
SOUHRN Krvácení nejedním s nejčastějších důvodů poskytnutí první pomoci a může být velmi rozmanité. Vždy záleží na lokalitě krvácení, rychlosti krevní ztráty a typu poškozené cévy. Od tohoto se pak odvíjí postup ošetření. Většinu krvácivých stavů jsme schopni bez problému ošetřit, proto se toho nebudeme bát. Zjednodušeně se dá říct, když někde něco krvácí je to třeba co nejrychleji zastavit. Většinou použijeme tlak přímo v místě krvácení. Krvácení si můžeme rozdělit na vnější a vnitřní. Vnější krvácení (kdekoli na povrchu těla) jsme většinou schopni zastavit (vidíme odkud a jak moc krvácí). Vnitřní krvácení (nejčastěji do tělních dutin) je z hlediska první pomoci neřešitelné (nevidíme kde, jak moc a neumíme ho zastavit). Zde je důležité co nejrychleji zajistit profesionální zdravotnickou pomoc. Další často používané dělení je podle typu poraněné cévy na vlásečnicové, žilní, tepenné a smíšené. Všeobecně se dá říct, že nejnebezpečnější je krvácení tepenné a smíšené, ale není to pravidlem. Spíše platí, že čím je krevní ztráta rychlejší a objemově větší, tím je nebezpečnější a je jedno o jaký typ poraněné cévy se jedná. Proto se nesnažíme o přesné rozeznání typu krvácení (tepny, žíly), ale o jeho co nejvhodnější a co nejrychlejší zastavení. Jak budeme postupovat. Tlakem přímo v ráně přiložením tlakové vrstvy krytí a obvazu tzv. tlakový obvaz (u masívního krvácení nejčastěji svými prsty, dlaní, pěstí a poté vyměníme za tlakový obvaz), popřípadě vhodným znehybněním 105
v případě končetiny. Jen ve výjimečných případech použijeme k zástavě masívního krvácení zaškrcovadlo (amputace končetin, získání času než si připravím jiný šetrnější způsob ošetření, všude tam, kde je to možné a jde přitom o život ohrožující krvácení, které se mi nedaří zastavit jinak) Krev je tělní tekutina, která může být zdrojem nebezpečné infekční nákazy (hepatitidy, AIDS, atd.), proto je vhodné při ošetřování používat ochranné pomůcky (gumové rukavice) a postupovat tak, abychom riziko nákazy minimalizovali (vyhnout se pokud je to možné přímému kontaktu s krví).
106
17. PORANĚNÍ HLAVY A MOZKU Poranění otevřená – nejčastěji se jedná o tržně-zhmožděné poranění vlasové části hlavy a obličeje po pádech, dopravních nehodách, úrazy při sportu apod. Poranění krytá – mezi tyto poranění řadíme zlomeniny kostí lebky, obličejových části hlavy, poranění mozku. Nejčastější příčinou těchto poranění jsou dopravní nehody a pády z výšek. Zpravidla probíhají akutně – akutně ohrožují postiženého na životě. 17.1. Rány v obličeji
většinou tržně – zhmožděného, nebo řezného charakteru z důvodu hojného dobrého cévního zásobení tyto rány masivně krvácí můžou být doprovázeny krytým poraněním hlavy a mozku (nepodceňujeme)
První pomoc:
dezinfekce rány odstranění volně ležících předmětů (škvára, sklo, střepy,….) sterilní krytí rány polohování pacientů s ohledem na možnost zatékání krve do dýchacích cest u pacientů v bezvědomí
17.2. Rány ve vlasové části hlavy
rány silně krvácí často komplikované se zlomeninami kostí lebky První pomoc: dezinfekce rány, event. ostříhání vlasů v okolí rány sterilní krytí
17.3. Otřes mozku (mozková komoce)
jde o nejlehčí stupeň poškození mozku, na mozkové tkáni nevznikají trvalé změny vzniká po tupých nárazech, pádech na hlavu
Projevy:
krátkodobé bezvědomí (5-10 min.) dezorientace, amnézie ( postižený si na událost nepamatuje) pocit na zvracení, zvracení závrať, bolesti hlavy často současně krvavé poranění hlavy
První pomoc: 107
zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR – zpravidla nebývá nutné zajistit transport do nemocničního zařízení nutná hospitalizace (1-3 dny) na chirurgicko-traumatologickém oddělení pro vyloučení závažného poranění mozku
17.4. Zhmoždění mozku (mozková kontuze)
u tohoto poranění vlivem intenzity a účinkem sil vznikají anatomické změny na mozkové tkáni vznikají kontuzní ložiska – krevní výrony, otok mozku
Projevy:
jsou rozlišné dle místa postižení mozkové tkáně bezvědomí bývá delší než 10 min. dýchání je zrychlené až přerušované, může dojít až k zástavě dechu nepravidelný puls porucha hybnosti zornice – rozšíření
První pomoc:
zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR zotavovací poloha přivolání ZZS
17.5. Krvácení do dutiny lební
bývají častou komplikací poranění mozku, zlomenin kostí lebky, tupých poranění hlavy častou příčinou jsou pády z výšek (často u pádu z jízdního kola, v opilosti), dopravní nehody, úrazy při sportu, násilné trestné činy (napadení, údery do obličeje, hlavy)
17.5.1. Epidurální krvácení je krvácení do prostoru nad tvrdou plenu mozkovou (viz anatomie) většinou vzniká jako komplikace úrazu hlavy poraněním tepen v tvrdé pleně, výjimečně velkých žil v místě zlomeniny Projevy:
u tohoto poranění bývá tzv. volný či lucidní interval = po krátkém bezvědomí procitnutí a opětovné postupné, nebo rychlé bezvědomí křeče, ochrnutí zvracení, poruchy dýchání a oběhu rychle se rozvíjí a stav se horší v průběhu několika minut 108
pro svůj rychlý průběh je často příčinou náhlé smrti
První pomoc:
zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR polohování přivolání ZZS 17.5.2. Subdurální krvácení vzniká krvácením z malých žil pod tvrdou plenu mozkovou
Projevy:
narůstá pomaleji než epidurální krvácení poruchy vědomí nastupují pomaleji, někdy i několik dnů po úrazu (často si postižený na úraz již nevzpomíná) provázené bolestmi hlavy, zvracení, křečemi, poruchy vědomí stav se horší nikoliv v průběhu minut, ale hodin až dnů většinou má dobrou prognózu
První pomoc:
zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR polohování přivolání ZZS
17.5.3. Subarachnoidální krvácení (mezi měkkou plenu – pavoučnicí a mozek) vzniká i po menším úrazu hlavy u sklerotických cév a aneurysmat většinou neohrožuje vážně postiženého 17.5.4. Intracerebrální (nitromozkové) krvácení krvácení z malých cév v mozkovém parenchymu celkový stav se zhorší rychle narůstajícím otokem (edémem) mozku může se provalit až do systému mozkových komor (vážná komplikace) 17.5.5. Kombinace několika druhů poranění a krvácení do dutiny lební často se vyskytují u těžkých poranění kombinují se s akutním otokem (edémem) mozku a příznaky mozkové komprese zastřené typické příznaky subdurálního nebo epidurálního krvácení
109
17.6. Zlomeniny lebky
rozlišujeme zlomeniny obličejové části lebky a mozkové části lebky 17.6.1. Zlomeniny obličejové části po nárazech, úderech do obličeje
17.6.2. Zlomeniny nosních kůstek objektivně viditelný krevní výron – modřina (hematom) na nose, deformace, krvácení z nosu První pomoc:
nereponujeme (navrácení do původní polohy) !!! zastavení krvácení (postiženého posadíme do předklonu, stlačit nosní křídla asi na 10 min., chlazení v oblasti šíje) odborná pomoc ORL (ušní, nosní, krční) 17.6.3. Zlomenina dolní čelisti zlomeniny bývají často komplikované vykloubením (luxací) čelisti
Projevy:
omezená hybnost dolní čelisti, bolestivost, otok často spojené s poraněním zubů
První pomoc:
imobilizace prakovým obvazem odborné ošetření v nemocničním zařízení 17.6.4. Zlomenina oční jamky (orbity) a lícní kosti častým úrazem při sportu (bojové umění, míčové hry) vždy myslíme na poranění oka
Projevy:
otok v oblasti orbity, hematom poruchy vidění
První pomoc:
sterilní krytí orbity a oka odborné ošetření
17.6.5. Zlomeniny mozkové části lebky nejčastěji se týky kosti tylní, čelní a spánkové 110
nemusí být doprovázené vážným poraněním mozku, avšak i bez zlomenin je nutno pomýšlet na poranění mozku jako zlomeninu označujeme každé porušení celistvosti lebních kostí způsobené násilím mechanismus úrazu: o úder tvrdým předmětem do hlavy o náraz hlavy do tvrdého předmětu
Dělení zlomenin: Fisury = praskliny – jako izolované poranění neohrožují zraněného na životě Zlomeniny
vpáčené, nevpáčené otevřené, zavřené
Projevy:
velké hematomy v okolí zlomeniny pohmatová bolestivost poruchy vědomí nemusí být
První pomoc:
zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR poloha vodorovně na zádech, hlava mírně zvednutá asi 30 st. , v bezvědomí zotavovací poloha na neporaněné straně! sterilní krytí rány – vyhřezlou mozkovou tkáň nezatlačujeme dovnitř, jen z lehka obložíme a překryjeme sterilním krytím imobilizace krční páteře je samozřejmostí!
17.7. Zlomenina spodiny lební ( báze lební)
báze lební je skupina kostí, které dohromady vytvářejí spodní část lebky, na které je uložen mozek, jsou v ní otvory pro odstup hlavových nervů míchy. tato zlomenina vzniká vždy úrazovým mechanismem (např. úder na čelist, pád na hlavu, záda, pád z výšky na nohy)
Projevy:
krvácení z nosu, nosohltanu,uší a úst přítomnost mozkové tkáně mimo dutinu lební (nosohltan) bolesti hlavy, ztráta paměti – nelze zjistit v bezvědomí poruchy vědomí brýlový hematom - výlev krve do podkoží v oblasti horního a spodního víčka – vyskytuje se buď ihned po úraze, nebo až za několik hodin poškození očního nervu 111
První pomoc:
zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR poloha rovně na zádech s elevaci hlavy 30 st. (při vědomí) v bezvědomí do stabilizované polohy na stranu krvácení ze zvukovodu (je-li přítomné) sterilní krytí rány přivolání ZZS
17.8. Edém mozku (otok)
hromadění tekutiny v mozkové tkání, kterou postupně utlačuje a tím poškozuje vzniká jako komplikace všech poranění mozku je doprovázen poruchami vědomí až bezvědomím s útlakem životně důležitých center mozku – zástava dýchání, krevního oběhu
První pomoc:
zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR polohování
Foto 7: mozkolebeční poranění jsou často provázená bezvědomím
SOUHRN Mozkolebeční poranění mohou být lehká, ale i velmi závažná vedoucí k trvalému poškození nebo i smrti zraněného. Při násilí na hlavu je vždy třeba myslet a počítat 112
s možností vážného poranění mozkové tkáně. U těchto poranění často dochází ke krvácení do jednotlivých struktur mozku a jeho obalů. Problém není krevní ztráta (nebývá výrazná), ale to že krev nemá kam odtékat (uzavřená lební dutina) a tím pádem začne utlačovat a tříštit mozkovou tkáň. To bude zhoršovat i nastupující otok (edém ) mozku. Projevy poškození jsou závislé na lokalitě a rychlosti krvácení. Můžou být okamžité po úrazu, ale i s odstupem několika hodin až dnů. Proto každý s podezřením na mozkolebeční krvácení má být vyšetřen ve zdravotnickém zařízení. V rámci první pomoci je důležité co nejlépe zjistit mechanismus a okolnosti poranění. V případě poruch vědomí či bezvědomí, které jsou často u těchto úrazu přítomné, zajistíme především vitální funkce a vhodnou polohu a poté ošetříme případné viditelné poranění na hlavě často spojené s krvácením. Popřípadě další druhotná poranění na těle. Zajistíme přivolání záchranné služby.
113
18. PORANĚNÍ HRUDNÍKU Základní dělení poranění hrudníku, podle příčiny vzniku je na poranění:
krytá (zavřená) – kožní kryt není porušen, náraz na volant, palubní desku, pády z výšek, kopnutí otevřená (penetrující) – bodné, střelné, řezné poranění
Oba typy poranění jsou závažné a těžké svým rizikem. 18.1. Zlomeniny žeber Zlomeniny žeber dělíme dle rozsahu postižení. 18.1.1. Jednoduché zlomeniny žeber Jde o zlomení 1,2 až 3 žeber bez změny celkového stavu zraněného. Projevy
ostrá bolest v místě poranění, zhoršující se při dýchání, nebo kašli hematom, otok, krepitace (slyšitelné tření úlomků kostí) bolestivost při pohybu horní končetiny, při pohmatu (je nutno zajistit stabilitu hrudníku)
První pomoc
zpevnění hrudníků (elastickým obvazem, pruhem látky – prostěradlo, pomocí horní končetina a trojcípých šátků atd.) polohování – poloha v polosedě (Fowlerová poloha) event. přivolání ZZS, nutno dopravit do nemocničního zařízení 18.1.2. Sériová zlomenina žeber
Dochází k mnohočetným zlomeninám žeber. 18.1.3. Bloková zlomenina Stěna hrudníku je vylomená, hrudník je nestabilní, hovoříme o tzv. dvířkovité zlomenině. Projevy (platí pro 18.1.2. a 3.)
bolestivost, otok, hematom hrudní koš je volný – vznik paradoxního dýchání – vpadávání „dvířek“ při nádechu dovnitř a naopak, je omezená funkce plic
První pomoc (platí pro 18.1.2. a 3.) 114
zajištění základních vitálních funkcí, event. KPR elastická bandáž hrudníku polohování - Fowlerová poloha přivolání ZZS
18.2. Zhmoždění hrudníku
Typický úraz při nárazu hrudníku na tvrdý předmět, zádržný systém v autě, je charakterizován silnou bolestivostí a to zejména při nádechu a kašli. Je nutno dopravit zraněného do nemocničního zařízení z důvodu vyloučení poranění orgánů dutiny hrudníku!
18.3. Otevřená poranění hrudníku - pronikající do pohrudniční dutiny
U otevřených poranění je nebezpečí vzniku PNEUMOTORAXU!!!
18.3.1. PNEUMOTORAX Vzniká vniknutím vzduchu do dutiny hrudní pohrudniční, dochází ke komunikaci dutiny hrudní s atmosférou, vlivem tohoto dochází k vyrovnání negativního tlaku v pohrudniční i hrudní dutině s tlakem zemské atmosféry. Z důvodu vyrovnání těchto tlaků dochází ke kolapsu plíce. Pneumotorax může být: otevřený, zavřený, tenzní nebo-li přetlakový pneumotorax. Pneumotorax otevřený
Příčina je většinou úrazová (bodné poranění, dopravní nehody, zlomeniny žeber). Pohrudniční hrudní dutina volně komunikuje se zevním prostředím. V pohrudniční hrudní dutině je při nádechu i výdechu stejný tlak, jako atmosférický.
Projevy
výrazný neklid a úzkost suchý kašel, bolest na hrudníku, obtížné a povrchní dýchání rychlý puls, promodrání okrajových (akrálních) části těla, zvýšená náplň krčních cév dechové pohyby nejsou souměrné, má menší dýchací pohyby
První pomoc
zajištění základních vitálních funkcí, popř.KPR polohování (polosed), nepostiženou stranu hrudníku vypodložíme (zlepšuje dýchání zdravé plíce) poloprodyšný obvaz, sterilní krytí rány 115
přivolání ZZS
Pneumotorax zavřený
Vzniká vlivem jednorázového vniknutí vzduchu do pohrudniční hrudní dutiny, nahromaděný objem vzduch je relativně stálý, zbytková funkčnost plíce závisí na množství proniknutého vzduchu v pohrudniční hrudní dutině Příčina traumatická (pronikající por. stěny hrudníku, poranění plic, průdušnice, bronchů a jícnu). Příčina netraumatická (samovolný pneumotorax).
Projevy
záleží na rozsahu kolapsu plíce dušnost, zrychlené dýchání, promodrání akrálních (okrajových) části těla zrychlený puls snížený pohyb hrudníku na postižené straně
První pomoc viz. Pneumotorax otevřený Pneumotorax tenzní (přetlakový, ventilový) • Zevní Vzniká při poranění hrudní stěny, kdy dochází k pronikání vzduchu do pohrudniční hrudní dutiny pouze při nádechu. Při výdechu dojde k uzavření rány a dochází tak ke hromadění vzduchu v pohrudniční dutině. • Vnitřní Hrudní stěna je neporušená, ale je poraněná průdušnice, bronchy, jícen nebo je rozsáhlejší poranění plícní tkáně. Dále stejné jako u zevního pneumotoraxu tenzního. Nebezpečí tenzního pneumotoraxu spočívá v narůstajícím objemu vzduchu v hrudní dutině, který vede k útlaku zdravé plíce, srdce a cév = nebezpečí oběhového selhání = bezvědomí = smrt!! Projevy
rychlý rozvoj dýchacího a oběhového selhání úzkostný výraz, dušnost, zrychlené povrchní dýchání rychle narůstající promodrání akrálních části těla rychlý puls, pokles krevního tlaku postižená polovina hrudníku vyklenutá, mezižeberní prostory a podklíčková jamka jsou vyplněné
První pomoc 116
pokud je přítomná, okamžité uzavření rány – nejprve dlaní, poté poloprodyšným obvazem – zhotoven ze sterilního krytí, igelitu a oblepen ze tří stran náplastí zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR polohování – Fowlerová poloha, opřený na straně poranění přivolání ZZS 18.3.2. Hemotorax Vzniká při otevřeném nebo zavřeném poranění hrudníku. Krev z poraněné cévy nebo plíce krvácí do pohrudniční dutiny hrudní štěrbiny, zaplavuje plíce a tím omezuje její funkci.
Projevy
bolestivost, úzkost, zvýšený puls nutno mít na mysli u každého úrazu hrudníku možné známky hemoragického šoku
První pomoc
zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR polohování – Fowlerová poloha přivolání ZZS 18.3.3. Poranění orgánů mediastina - mezihrudí Poranění jsou otevřená nebo zavřená. Vždy jde o bezprostřední ohrožení na životě, často končí smrtelně. Jedná se o bodné, střelné poranění, dopravní nehody. Ohroženými orgány jsou: aorta, dolní dutá žíla, srdce.
Projevy
rychlý rozvoj dušnosti rozvoj hemoragického šoku bledost, opocenost, akrální části těla jsou promodralé poruchy vědomí až bezvědomí
První pomoc
zajištění základní vitálních funkcí, popř. KPR ošetření otevřeného poranění sterilním krytím polohování – dle stavu pacienta přivolání ZZS
Další poranění 117
při tupých nárazech můžou volná žebra perforovat játra, slezinu, bránici. Hlavní projevem poranění bránice je obtížné dýchání, neboť bránice je největším dýchacím svalem. tato poranění jsou spojená s krvácením a vznikem hemoragického šoku!
SOUHRN Poranění hrudníku jsou téměř vždy doprovázená dýchacími potížemi, které vedou k nedostatku kyslíku v tkáních.. Jejích příčina je bolest při dýchacích pohybech (zlomená žebra) nebo poškození či útlak plícní tkáně (pneumotorax, hemotorax), která se nemůže dostatečně roztahovat a tím provádět výměnu plynů. V rámci první pomoci je důležité pokusit se o uklidnění zraněného a zajištění úlevové polohy. Zraněným při vědomí nejlépe vyhovuje poloha v polosedě nebo v sedě v předklonu. Nikdy je nenutíme si lehnout! U poškozených v bezvědomí naopak volíme zotavovací polohu a to na poraněné straně hrudníku (nesmíme tlakem zatěžovat zdravou plící, která musí dýchat i za poškozenou). Při zlomeninách žeber se snažíme o zpevnění hrudníku , u zevního pneumotoraxu se pokusíme uzavřít ránu na hrudníku pomocí poloprodyšného obvazu nebo větší vrstvou krytí (v první ch vteřinách dobře poslouží dlaň ruky).
118
19. PORANĚNÍ DUTINY BŘÍŠNÍ, NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ Rozdělení poranění 19.1. Kryté
Tupý náraz na dutinu břišní - úder, kopnutí, pády z výšek, náraz na volat, palubní desku, úder míčem. Tato poranění jsou často přehlížená, neboť nejsou vidět, je nutno na ně vždy myslet a to zejména u úrazu – nutno se ptát co a jak se stalo = sběr informací + vyšetření! 19.1.1. Pohmoždění břišní stěny
Nejméně závažné, avšak nepodceňujeme. Projevy
bolest, pocit na zvracení, zvracení modřiny v oblasti nárazu ztvrdnutí v oblasti postižení (prknovité břicho)
První pomoc
chlazení postiženého místa nechat postiženého zaujmout tzv. úlevovou polohu postiženému nepodáváme nic ústy odborné vyšetření na chirurgické ambulanci, event. přivolání ZZS zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR
19.2. Otevřené (penetrující) Jsou vidět navenek = krvácejí, příčiny jsou bodná, střelná, řezná poranění – celistvost kůže je porušená. • poranění střelné o postřel - tečné o zástřel – uvízne v dutině orgánů o průstřel • bodné poranění o nože, tyče, větve, často při spadnutí na ostré předměty, hrozí i poranění orgánů dutiny břišní • řezné poranění o dutina břišní je otevřená, hrozí vyhřeznutí střevních kliček
119
Projevy
krvácení v místě poranění pocit na zvracení, zvracení bolesti břicha příznaky rozvoje hemoragického šoku poruchy vědomí, až bezvědomí dle závažnosti poruchy základních vitálních funkcí, až zástava dechu a oběhu
První pomoc
sterilní krytí rány chlazení postiženého místa polohování (na zádech s pokrčenými koleny) pokud zůstal pronikající předmět v ráně, je nutné jej tam ponechat a co nejlépe zajisti proti pohybu (působí jako prsty v ráně) odborné vyšetření na chirurgické ambulanci, popř. přivolání ZZS zajištění základních vitálních funkcí, popř. KPR
Foto 8: bodné poranění břicha
19.3. Ruptury(roztržení, prasknutí) orgánů dutiny břišní
Nejvíce jsou postižené játra, slezina, ledviny. Postižený je ohrožen rozvojem hemoragického šoku z velkých krevních ztrát a infekcí při porušení močového měchýře a střev.
120
Tato poranění mohou probíhat: 19.3.1. Akutně Projevy
akutní bolest v oblasti břicha známky rozvoje hemoragického šoku, břicho je tvrdé, nafouklé a můžeme sledovat jak se zvětšuje (u velkého krvácení se hromadí krev v oblasti dutiny břišní) později poruchy vědomí, až bezvědomí poruchy základních vitální funkcí, až zástava dechu a oběhu
První pomoc
přivolání ZZS polohování zajištění základních vitálních funkcí, event. KPR
19.3.2. Dvoudobé ruptury U tohoto druhu poranění je poúrazový volný interval, kdy je zraněný bez příznaků a krvácení je opožděné (hodiny, výjimečně až dny). U poranění jater, sleziny, ledvin, které jsou uloženy v pouzdře, které se postupně plní krví, až dojde k prasknutí a vykrvácení do dutiny břišní POZOR!!! Zející předměty – nikdy nevytahujeme, nýbrž je fixujeme v ráně sterilním krytím a náplastí, neboť předmět v ráně tlačí na cévy a tím zmenšuje krvácení. Vyhřezlé střevní kličky nikdy nevtlačujeme zpět do dutiny břišní, jen je sterilně překryjeme. Co je to hemoragický šok?
Šok způsobený akutní krevní ztrátou (záleží na rychlosti vytékání krve). V první fázi charakterizován centralizací krevního oběhu, tj. zásobení krví životně důležitých orgánů. Zrychlený, nitkovitý puls na velkých tepnách, bledost, opocenost, cyanóza (promodrání) periferních částí těla, později poruchy vědomí, snížení pulsu až zástava krevního oběhu a dýchání- smrt.
19.4. Náhlé příhody břišní Jedná se o náhlé, často obtížně diagnostikovatelné onemocnění postihující orgány dutiny břišní. Charakteristické pro tyto onemocnění bývají silné, až kolikovité bolesti břicha. Příčina je netraumatická. 121
Příčina
zánětlivé onemocnění orgánu dutiny břišní (zánět apendixu, zánět slinivky břišní apod.) perforace (proděravění) trávicí trubice (žaludeční, dvanácterníkový vřed) překážka (obstrukce) – uskřinutá kýla, střevní neprůchodnost (ileus) cévní příhoda (embolie(ucpání) tepny vyživující střeva, břišní aneurysma) gynekologická příčina (např. mimoděložní těhotenství) 19.4.1. APENDICITIDA (zánět červovitého výběžku tlustého střeva)
Příčina
často po prodělaném infekčním onemocnění, mechanické dráždění, genetické faktory
Příznaky
tlak v okolí pupku a nadbřišku, později bodavá bolest v pravém nadbřišku; úlevová poloha nechutenství, pocit na zvracení, zvracení, zvýšená tělesná teplota, napětí břišní stěny, rychlý puls u kojenců, batolat a starých lidí je diagnostika obtížná pro atypický průběh průběh akutní/subakutní; dle toho i léčba
První pomoc
klid studené obklady (ledovat) odborné – chirurgické vyšetření nutný chirurgický zákrok 19.4.2. PERITONITIDA (zánět pobřišnice)
Jedná se o onemocnění s velmi špatnou prognózou pokud není včas a správně léčeno, průběh je velice vážný a léčba tohoto onemocnění je velice komplikovaná. Příznaky
bolesti břicha zvracení, tachykardie zvýšená tělesná teplota až horečky Konzervativní nebo chirurgická léčba. 19.4.3. ŽALUDEČNÍ VŘED
Příznaky 122
bolesti v oblasti žaludku, bývají sezonní, častěji po jídle natrávená krev ve zvratcích (podoba kávové sedliny) natrávená krev ve stolici – meléna (černá dehtovitá stolice) Nebezpečí proděravění (perforace) a vylití obsahu žaludku do dutiny břišní a rozvoj peritonitidy! 19.4.4. DVANÁCTERNIKOVÝ VŘED
Častější výskyt u mužů. Příznaky
sezónní bolesti břicha pocit na zvracení bolesti jsou více nalačno, po jídle lehká úleva natrávená krev ve stolici – meléna (černá dehtovitá stolice) 19.4.5. Akutní zánět žlučníku, žlučníková kolika
Cholecystitida – jedná se o zánětlivé onemocnění žlučníku a žluč. Cest. Cholelithiáza – pojem pro označení tvorby žlučníkových kamenu. 19.4.6. Akutní zánět žlučníku Zánětlivé onemocnění způsobené infekcí, která do žlučníku vnikla krevní cestou nebo ze střeva proti proudu vylučované žluči. Příznaky
často vzniká po záchvatu žlučníkové koliky zvýšená tělesná teplota bolest pod pravým žeberním obloukem pocit na zvracení, zvracení 19.4.7. Žlučníková kolika
Vzniká nejčastěji jako komplikace při přítomnosti a pohybu žlučníkových kamenů. Příznaky
často vyvolána dietní chybou – tučná, smažená, těžko stravitelná jídla tělesná námaha spojena s otřesy silná, kolikovitá bolest začíná pod pravým žeberním obloukem a vystřeluje do zad, ramene nebo hrudníku pocit na zvracení, zvracení, pachuť v ústech (hořkost – vlivem žluči)
První pomoc 123
zajistit odborné vyšetřeni a ošetření
19.4.8. LEDVINOVÁ KOLIKA Velice časté onemocnění kolikovitého charakteru. Příčinou jsou kameny, které uzavřou vývod z ledviny a moč nemůže volně odtékat. Příznaky
silná bolestivost v zádech v boku (vlevo nebo vpravo), vystřelující do břicha, dolních končetin a podél močových cest do pohlavních orgánů bolestivé močení, možná i krev v moči
První pomoc
zajistit odborné vyšetření a ošetření 19.4.9. STŘEVNÍ ILEUS (neprůchodnost střeva)
Nejčastější výskyt tohoto onemocnění je na tenkém střevě Příčiny
obstrukční – mechanická překážka strangulační – zaškrcení střeva paralytický (ochrnutí) – porucha vedení nervových vzruchů v daném místě střeva
Příznaky
silná, kolikovitá bolest bolestivé, tvrdé (nafouklé) břicho, později zvracení porucha defekace (neodchází větry, není stolice) pocit plnosti břicha
První pomoc
polohování odborné vyšetření na chirurgické ambulanci, event. přivolání ZZS léčba je obvykle chirurgická Onemocnění srdce (infarkt srdeční) se může někdy projevovat jako náhlá břišní příhoda!
124
SOUHRN Pod názvem náhlé příhody břišní je zahrnuté velké množství potíží, které se na venek projevují velmi podobně a není vůbec jednoduché tyto příhody přesně diagnostikovat. V rámci první pomoci mluvíme o tak zvaném akutním břichu a naší hlavní snahou má být získat základní anamnestická data, zajistit vhodnou polohu (úlevovou), kontrolovat vitální funkce a především včas zajistit odborné vyšetření. V prvé řadě nás zajímá zda je příčina traumatická nebo netraumatická. V případě traumatické příčiny se cíleně vyptáváme na mechanismus úrazu (často tupý náraz), pátráme po modřinách a podlitinách, kontrolujeme vitální funkce a počítáme s tím že mohlo dojít ke krvácení do dutiny břišní a k rozvoji šokového stavu. Vždy zajistíme odborné vyšetření i když se zdá že stav postiženého není vážný. (riziko dvoudobých ruptur, pomalé dlouho bezpříznakové krvácení ). Pokud je trauma spojeno s vnějším poraněním břišní stěny (např. řezné, bodné, střelné poranění), sterilně ránu kryjeme, pokud dochází k výhřezu orgánů nikdy je nevtlačujem zpět. Pokud v ráně zůstane cizí předmět, nikdy jej nevytahujeme, ale naopak se snažíme o jeho pevné a šetrné zajištění v ráně (tím že na něj naléhají poraněné cévy, působí jako prsty v ráně a zpomaluje krvácení). Volíme vhodnou polohu, nejčastěji na zádech s pokrčenými dolními končetinami v kolenou (uvolnění napětí břišní stěny) V případě netraumatické příčiny pátráme zda li postižený již v minulosti neměl podobné potíže. Pátráme po projevech krvácení do zažívacího traktu (zvracení čerstvé nebo natrávené krve – kávová sedlina, natrávená krev ve stolici – meléna. Zeptáme se na stravovací návyky – dietní chyby, psychické potíže atd. Zda je v normálu vyprazdňování stolice, kdy byla naposledy a zda odchází střevní plyny. Zajímá nás jaké léky a v jakém množství užívá – mohou negativně působit na stěnu zažívacího traktu a způsobovat vznik vředů (např. salyciláty – acylpyrín). Zejména při bolestech jdoucích do podbřišku a pohlaví nás zajímají potíže při močení (pálení, obtížné, bolestivé močení, krev v moči). U ženského pohlaví neopomeneme možnost gynekologické příčiny. Potíže při menstruaci, možnost těhotenství a s tím spojených komplikací ( potrat, mimoděložní těhotenství)atd.
125
20. PORANĚNÍ POHYBOVÉHO APARÁTU 20.1. Poranění svalů a měkkých tkání 20.1.1. příčiny a příznaky Traumata působící na svaly, někdy i nekoordinované pohyby svalů mohou vést k celé řadě poranění od křečí, kontuzí, ruptur až k otevřeným protětím způsobených řeznými, bodnými a střelnými ranami. Nejtěžším druhem zranění jsou rozdrcení u těžkých dopravních nehod, závalů apod. Rozdělení ran:
řezná sečná bodná tržná zhmožděná tržně-zhmožděná rána kousnutím rána střelná
Svalová křeč - déletrvající bolestivé stahy (kontrakce) svalu nebo svalové skupiny Tonická křeč - trvalá kontrakce Klonická křeč - přerušované rytmické kontrakce Příčinou svalové křeče může být porucha iontové rovnováhy (dlouhodobá fyzická námaha, dehydratace), různá endokrinologická onemocnění (tvorba a vylučování hormonu, např. poruchy štítné žlázy). Svalová kontuze – je každé uzavřené poranění svalu, které nevedlo k ruptuře. Vzniká po tupých úderech , bývají sdruženy s vykloubením nebo dislokovanými (posunutými mimo svou osu)zlomeninami. Provází je hematom, lokalizovaná bolest a funkční omezení. Svalové ruptury – jsou částečná nebo úplná přerušení souvislosti svalu. Vznikají buď přímým, nebo nepřímým mechanismem ( úderem na napjatý sval nebo prudkou svalovou kontrakcí ). Je přítomna prudká bolest, hematom a omezení svalové hybnosti. Poranění šlach – přímým nebo nepřímým mechanismem vzniká otevřené přerušení šlach (řezné, bodné, střelné mechanismy ), nebo zavřené přerušení (zhmoždění, vykloubení). Komplikace při poraněních svalů a měkkých tkání
126
Hematom v místě vzniku úrazu, který je náchylný ke vzniku zánětů. Krvácení do svalů a podkoží je někdy tak velké, že může pacienta ohrozit zraněného hemoragickým šokem. Kompartment syndrom je stav, kdy je postižná stlačením jen určitá část těla např. končetina. Zvýšený tlak vede k zástavě mikrocirkulace tkání uvnitř této stlačené části. Na podkladě nedokrvení svalů a nervů dochází k jejich rychlému a nevratnému poškození. Příčinou jsou závalová poranění, dlouhodobá komprese končetiny ( váhou těla v bezvědomí ), otevřené a zavřené zlomeniny, těsná sádrová fixace nebo obvazy. Kompartment syndrom je nejčastější na bérci, Tkáňová ischémie se projeví příznaky kompartment syndromu: o o o o
prudkou bolestí, kterou zhoršuje zvýšená poloha končetiny poruchou citlivosti v oblasti, inervované poškozenými nervy poruchou hybnosti a bolestivosti při pasivním napínání svalů kompartmentu výraznou tuhostí postižené krajiny
Pulzace na cévách může být zachována. Crush syndrom způsobuje poškození svalových buněk, následkem déletrvající zevní komprese ( na příklad tlak zeminy po zasypání v dolech ), které do oběhu uvolňují draslík a myoglobin. Vysoké hladiny draslíku v krvi mohou způsobit srdeční zástavu, Myoglobin blokuje ledvinové tubuly s následným selháním ledvin. Místní projevy jsou nenápadné, často se zjistí jen zrudnutí nebo drobné bully na kůži. Po vyproštění zasypané končetiny dochází k otoku, hypovolemickému šoku a později k selhání ledvin. Oba stavy – kompartment syndrom i crush syndrom – jsou následky svalové ischémie (nedokrevnosti) a mají některé projevy společné. Často není možné je přesně odlišit. Kompartment syndrom má projevy převážně místní, Crush syndrom převážně celkové. 20.1.2. Ošetření Nejsou-li rány příliš hluboké, můžeme je vypláchnout peroxidem vodíku a pak překrýt sterilním krytím a obvazem. Na hlubší rány přiložíme jen sterilní krytí. Je-li v ráně cizí těleso, které pevně lpí, neodstraňujeme ho, ránu obložíme sterilním krytím. Úrazy svalů ošetříme imobilizací poraněného svalu v poloze, která odlehčí jeho napětí. Ke znehybnění použijeme elastické obinadla, trojcípé šátky, dlahy, vakuovou matraci.
127
20.2. Zlomeniny: Pod pojmem zlomenina rozumíme přerušení celistvosti kosti. Více než 15% úrazů má za následek poranění skeletu, z toho je 50% na horní a asi 30% na dolní končetině. 20.2.1. Rozdělení zlomenin Zlomenina vzniká násilím přímým nebo nepřímým, přeneseným ze vzdálenějšího místa. Pokud intenzita násilí překročila hranici pevnosti zdravé kosti, vzniká zlomenina traumatická. Zlomeninu může vyvolat i mnohem menší síla, pokud působí na kost oslabenou patologickým procesem ( metastázy, kostní cysta, osteoporóza ). Takové zlomeniny se nazývají patologické. Při opakovaném podhraničním namáhání zdravé kosti může dojít k přerušení kosti i bez typického úrazového děje. Hovoříme pak o zlomenině únavové. Podle stupně postižení kosti můžeme zlomeniny dělit na neúplné a úplné. Úplné zlomeniny podle postavení úlomků označujeme jako nedislokované a dislokované. Často bývají u jediné zlomeniny dva i více typů dislokací. Násilí, působící na kost, může vyvolat zlomeninu jednoduchou ( o dvou úlomcích) , nebo tříštivou (o více úlomcích). Z hlediska léčebného postupu je důležité rozdělení zlomenin na zavřené s neporušeným kožním krytem v místě porušení kosti a otevřené, kdy kostní fragmenty porušily kožní kryt. Zvláštním typem zlomenin jsou zlomeniny střelné.
20.2.2. Nebezpečí a komplikace zlomenin možnost infekce ( u otevřených zlomenin ) porušení cév – vyznačuje se nápadnou bledostí a chladem končetiny, nehmatný puls na periferii pod zlomeninou poranění nervových drah – brnění a mravenčení, poruchy hybnosti nebo ztráta citlivosti v postižené oblasti rozvoj šoku z krevní ztráty – ztráta krve z kostní dřeně a z poraněných cév v místě zlomeniny, poranění jater, sleziny, orgánů v pánvi syndrom tukové embolie – drobné kapénky tuku z poškozené kosti se uvolní a vniknou do cévního řečiště. Projeví se náhlou dušností, zrychleným tepem, rozvojem šoku. Tukové emboly se vyskytují u 90% osob s poraněním skeletu, ale pouze u 3 – 5% se syndrom vyvine. 20.2.3. Druhy zlomenin podle lokality Zlomenina klíční kosti: vzniká nejčastěji nepřímo pádem na rameno nebo nataženou horní končetinu, vzácněji přímým nárazem. Kost klíční se láme nejčastěji ve střední třetině. Diagnóza je poměrně snadná, na pohmat je 128
zjištěna bolest, někdy krepitace ( třaskání ) a dislokace úlomků, je patrné skleslé rameno. Zlomenina lopatky: vzniká převážně přímým násilím. Vzácně ke zlomenině dochází pádem na nataženou paži přeneseným násilím. Na správnou diagnózu upozorní bolest, hematom a omezení pohybů ramenního kloubu. Zlomenina pažní kosti: vzniká přímým nárazem na paži při pádu, úderem předmětu, nebo pádem na loket. Diagnóza bývá poměrně snadná, je-li patrná dislokace, krepitace a patologická pohyblivost s bolestivostí. Podle výše zlomeniny vzniká typická dislokace. Zlomenina předloktí: vznikají většinou pádem, případně nárazem. Vždy je nutné obnovit osu obou kostí a zajistit dobrý kontakt úlomků po celou dobu imobilizace. Zlomeniny zápěstí: vzniká často pádem na nataženou ruku. Zlomeniny záprstních kostí: vznikají nejčastěji nárazem, nebo úderem těžkého předmětu na hřbet ruky. Zlomeniny článků prstů: vznikají buď přímým násilím, nebo pádem na natažený prst. Repozice je obyčejně snadná. Zlomeniny pánve: vznikají obvykle působením hrubého násilí, často při dopravních nehodách. Bývají provázeny poraněním dalších orgánů ( močový měchýř ) a velkou krevní ztrátou. Při poranění pánve hrozí největší ztráta krve - až 5000 ml. Zlomenina krčku stehenní kosti: patří k velmi častým zlomeninám starých osob, protože osteoporóza zvyšuje riziko zlomeniny po nepatrném traumatu. Poraněný pocítí po úrazu bolest v kyčli vystřelující ke kolenu, bývá viditelné zkrácení postižené končetiny a její zevní rotace. Zlomeniny stehenní kosti: vznikají vždy působením většího násilí. Přestože jde o zlomeniny zavřené, bývají někdy spojeny s rozsáhlým poškozením kůže a podkoží. Představují vždy těžké poranění, často způsobují šok, protože ztráty krve do měkkých tkání mohou představovat až 2000 ml krve. Zlomenina bérce: patří k častým poraněním, vzniká buď přímým nárazem, nebo nepřímo, např. při lyžování rotací bérce při fixované noze. Bérec je nejčastějším místem otevřených zlomenin. Rovněž kompartment syndrom je nejčastější při zlomeninách kostí bérce. Zlomenina kosti patní: patří mezi léčebně nejobtížnější zlomeniny dolní končetiny. Ke zlomenině dochází nejčastěji pádem z výše ( žebřík, lešení ), ale mohou vzniknout také nárazem na chodidlo zespodu ( dopravní úrazy ). 20.2.4. o o o o o
Příznaky zlomenin bolest v místě zlomeniny zvětšující se i při mírním pohybu změna tvaru postižené části nebo její neobvyklá poloha omezení, nebo ztráta funkce ( aktivní hybnosti postižené části ) nápadná, abnormální pohyblivost v místě úplné zlomeniny otok a krevní výron 129
o o o
při pohmatu cítíme třaskání, drásot příznaky šoku z krevní ztráty (zlomenina pánve, stehenní kosti a bérce ) otevřená rána s trčícími úlomky kosti ( otevřená zlomenina ).
20.2.5. Ošetření zlomenin podle druhu zlomeniny a použití imobilizačních prostředků Se zlomeninou zbytečně nemanipulujeme, provedeme znehybnění končetiny šátkovým závěsem, případně zpevněným druhým šátkem (zlomenina klíční kosti). Při použití Cramerových dlah znehybníme končetinu šetrně a efektivně ve středním postavení přes dva sousední klouby. Při otevřených zlomeninách nejprve ošetříme krvácení, obnaženou kost nevracíme zpátky, pouze sterilně kryjeme (nebezpečí vzniku infekce). Znehybníme pomocí Cramerových dlah a elastického obinadla nebo trojcípého šátku. Vakuové dlahy nejsou vhodné z důvodu nepřiměřené komprese a nemožnosti kontroly rány během transportu. 20.2.6. Možnosti vhodné improvizace při imobilizaci zlomenin Nemáme-li potřebné vybavení pro dostatečnou imobilizaci zlomeniny, můžeme použít cokoli, co zafixuje končetinu v potřebné pozici (hole, tyče, větve, části oděvu, pásky). Při zlomenině klíční kosti můžeme použít například batoh s kratšími popruhy. V některých případech lze použít ke znehybnění druhou zdravou končetinu ( zlomenina krčku stehenní kosti ). Foto 9: Velmi častá otevřená zlomenina holenní kosti
130
20.3. Poranění kloubů 20.3.1. Pohmoždění Je nejlehčím poraněním pohybového ústrojí nebo jiných částí těla. Při pohmoždění mimo oblasti kloubů je diagnóza poměrně snadná. Zjistíme tlak, někdy hematom a bolestivost na pohmat a při pohybech. Vzhledem k tomu, že pohmoždění (kontuze) vzniká přímým působením násilí, může být poraněn i některý vaz, kost nebo chrupavka. 20.3.2. Podvrtnutí kloubu Rozumíme působení nepřímého násilí na kloub, tedy mechanizmus úrazu. Dochází při rotací, k dočasné dislokaci kloubních ploch, které se však po ukončení násilí vrací do původního postavení. Klinicky zjišťujeme otok, hematom a bolest. 20.3.3. Vymknutí kloubu Vzniká přímým nebo nepřímým násilím i prudkým aktivním pohybem a znamená vždy dislokaci kloubních ploch, která přetrvává. Vždy je roztrženo kloubní pouzdro, většinou i vazy. Rozeznáváme luxace(vykloubení):
úplné a neúplné ( subluxace ) vrozené a získané otevřené a zavřené patologické habituální ( = recidivující ) zastaralé ( = invertované )
Klinicky zjišťujeme deformaci postiženého kloubu, prázdnou jamku kloubní, hlavici na jiném místě, otok, hematom, bolestivost, nemožnost aktivního pohybu, patologické držení končetiny a pérující odpor při pokusu o pasivní pohyb. 20.3.4. Ošetření jednotlivých poranění kloubů pohmoždění – fixace elastickým obinadlem, podvrtnutí – kloub na horní končetině obložíme a upevníme šátkovým obvazem k tělu. Dolní končetinu fixujeme dlahou nebo svazujeme obě končetiny k sobě. vymknutí – postiženého ošetřujeme vsedě nebo v leže podle druhu kloubu. Místo znehybnění měkce obložíme, znehybníme beze změny postavení postiženého kloubu a postiženého pohodlně uložíme. Provádíme protišoková opatření. ledovat, později obklady snižující tvorbu otoku, polohování místa tak aby krev odtékala. Zraněné místo výše než tělo.
131
20.4. Poranění páteře a míchy
20.4.1. Mechanismy vzniku poranění komprese – působením síly v podélném směru ( pád na hlavu, pád z výšky na dolní končetiny nebo do sedu ) prudké ohnutí páteře – vzniká nárazem nebo nekoordinovaným pohybem, nejčastěji v oblasti krční páteře (např. následkem prudkého zastavení při dopravních nehodách dvojitým pohybem, který je přirovnáván k prásknutí bičem). střihový mechanismus – protisměrné mechanismy působí na osu páteře proti sobě a v místně jejich setkání vznikne posun. penetrace – vzniká poranění páteře například střelnou zbraní, střepinami nebo bodnutím.
Na možnost zranění páteře a míchy, zejména krční míchy je třeba myslet vždy když tomu odpovídá mechanizmus úrazu (zejména pád z výšky, skok po hlavě do mělké vody, oběšení, dopravní nehody atd.) Pokud má zraněný poruchy hybnosti končetinami, nebo končetiny necítí, je poranění míchy téměř jisté. V ostatních případech to v terénu nejde spolehlivě zjistit. Ve většině případů u uvedených situací není třeba pacientovu aktivitu příliš podporovat. To znamená pobízet ho k pohybům a chůzi. Rovněž většinou není důvod pacienta přenášet a je výhodnější počkat na odbornou pomoc. Zraněného je třeba vyprošťovat pokud je v místě kde mu hrozí nebezpečí (např. požár auta) nebo v místě kde na něm nemůžeme provést život zachraňující výkon který je potřebný(např. silně krvácí a zachránce se k němu nemůže dostat, nebo je důvod zahájit KPR a v místě kde se zraněný nachází to nelze). V tom případě při respektování vlastní bezpečnosti je třeba zraněného šetrně vyprostit s vědomím, že může být závažně zraněn ale v zájmu jeho přežití je to nutné. Obecně je správné se ve všech situacích, které rozumně svědčí pro možnost poranění páteře a míchy ošetřovat a postupovat tak, jako by dotyčný zraněný byl. Imobilizovat krční páteř, vyhnout se rotačním a flekčním pohybům páteře, imobilizovat(znehybnit) pacienta. Imobilizace znamená prevenci možného dalšího poranění ke kterému zatím nedošlo, nebo se zatím neprojevilo. Ani lékař na místě nepozná zlomený krční obratel, který se až při transportu a zbytečné manipulaci posune a přeruší míchu.
132
20.4.2. Vyšetření a diagnostika poranění V ideální případě by měla být u zraněných s podezřením na poranění páteře před vyšetřením imobilizovaná celá páteř v neutrální poloze. Zraněné lze rozdělit do tří skupin:
Zraněný je při vědomí bez ochrnutí – pacient, který nejeví známky šoku ani dechové tísně je natolik stabilizován, aby mohl být vyproštěn bez dalšího poranění. Postiženého se ještě před vyprošťováním zeptáme na citlivost končetin a vyzveme k pohybům prsty rukou a nohou. Nepřítomnost bolesti krční páteře nebo zad a neurologických výpadků však nevylučuje úraz páteře!(pokud není bezprostředně ohrožen na životě nevyprošťujeme) Zraněný je při vědomí, ochrnutý – zraněný je schopen lokalizovat bolest, místo ztráty citlivosti a poruchy hybnosti. Je třeba myslet na to, že ochrnutí a ztráta citlivosti může zamaskovat nitrobřišní poranění nebo poranění dolních končetin. Zranění je v bezvědomí – asi 15% zraněných v bezvědomí má nějaké poranění krku. Klinický nález, který svědčí o poranění míchy zahrnuje: o ochrnutí na končetinách o ochablost análního svěrače o brániční dýchání o odpověď na bolestivé podněty nad klíčkem, ale ne pod ním o hypotenzi(nízký krevní tlak) a bradykardii (pomalý tep) bez přítomnosti krevní ztráty
Po vyproštění vyšetříme pacienta podrobněji po stránce volných dýchacích cest, dýchání a oběhové stability. Zhodnotíme stav vědomí a provedeme krátké vyšetření periferní hybnosti a citlivosti. 20.4.3. Zásady a možnosti manipulace s postiženým Je nezbytné stabilizovat poraněnou páteř. Existuje více technik a vybavení pro stabilizaci. Jejich požití závisí především na místě poranění a možném výskytu přidružených škod. Je-li přístup k pacientovi obtížný, má přednost ruční znehybnění (Rautekův manévr). Zpravidla lze použít pevnou desku, vyprošťovací vestu nebo imobilizační vakuovou matraci v kombinaci s fixačním límcem (Schanzův límec). Rautekův manévr – hlava musí být opřena o přední plochu těla vyprošťujícího, musí být v neutrální poloze a na krku se v průběhu manévru nesmí pohybovat. Záda se postupně rovněž opřou o přední plochu těla zachránce, který šikmo ustupuje a pokládá vyprošťovaného pomalu do horizontální linie, aby ho bylo možno položit na připravenou podložku. Dolní končetiny podpírá další zachránce popřípadě dva, aby stehna a bérce při možných zlomeninách zachovaly své osy bez tření kostních úlomků a bez rizika poškození nervově cévních svazků. 133
20.4.4. Ošetření, zajištění a imobilizace postiženého Postiženého ošetřujeme v poloze, ve které jsme ho nelezli ( vleže, vsedě ). Základem je kontrola vitálních funkcí a podání kyslíku. Dojde-li v bezvědomí k neprůchodnosti dýchacích cest, provedeme předsunutí dolní čelisti a pootevření úst, ale nezakláníme hlavu. Nedaří-li se takto udržet průchodnost dýchacích cest, provádíme umělé dýchání. Postiženého imobilizujeme pomocí vakuové matrace v kombinaci s fixačním límcem. 20.5. Prevence úrazů Rozdělení prevence: • primární prevence – předcházení úrazům • sekundární prevence – dokonalé léčebné zvládnutí • terciární prevence – dokončení léčebné úpravy následků úrazů a opětovné zařazení do činnosti 20.5.1. Při sportování a zájmové činnosti, v dopravě a v terénu Prevence v dopravě a v terénu:
užívání bezpečnostních pásů povinné užívání dětských sedaček helmy pro motocyklisty a cyklisty ( snižují riziko poranění až o 80% ) omezení rychlosti trénování dětí na dopravních hřištích viditelnost kol a cyklistů ( reflexní oděvy ) používání dalších ochranných prostř. (chrániče na kolena, lokty apod.)
Prevence při sportování a zájmové činnosti:
důkladný trénink a tělesná příprava používání ochranných pomůcek ( helmy, chrániče zubů, loktů pod. ) pravidelné lékařské prohlídky provádět spor a zájmové činnosti v místech k tomu určených 20.5.2. Vazba na věkové zvláštnosti dětí
Děti nejsou pouhými zmenšeninami dospělých. Z anatomického hlediska funguje dětský organismus odlišně. Kosti dětí jsou pružnější, dětské orgány mají menší funkční rezervy, svalstvo není dostatečně vyvinuté, aby chránilo před různými traumaty. Vnímání okolí dítětem je jiné, neuvědomují si dostatečně rizika, která mohou vést k úrazu. Mezi smrtelnými úrazy stojí v popředí především úrazy dopravní. Děti jsou postiženy jako účastníci silničního provozu ať už v roli chodců, cyklistů nebo 134
cestujících v osobních autech. Dalšími častými úrazy jsou otravy způsobené požitím různých škodlivých látek nebo léků, tonutí, popálení, opaření, méně časté jsou úrazy elektrickým proudem a vdechnutí cizích těles, které také ohrožují zdraví a život dětí. Prevence je činnost cílená, která vychází z poznání, že zabránit, aby se úraz stal, je jednodušší, než odstraňování mnohdy stejně nezvratných následků. Každý úraz je zbytečný.
SOUHRN Poranění pohybového aparátu je velmi široká kapitola, která zahrnuje možnost poranění různých tkáňových skupin po celém těle. Nejčastěji se však setkáváme s poraněním končetin a páteře. Méně závažná poranění jsou různá zhmoždění a natažení šlach a svalů. V terénu bývá velmi těžké vyloučit i přidružené vážnější poranění např. zlomeniny. Proto je vhodné zajistit odborné vyšetření. Závažnějším poraněním bývají různé typy zlomenin, podvrtnutí a vykloubení kloubů. V rámci první pomoci si rozdělujeme zlomeniny na uzavřené a otevřené. Otevřené zlomeniny vnímáme zpravidla jako vážnější. Je zde větší možnost komplikací (vnik infekce přes porušený kožní kryt, krvácení, které může být i masivní (poraněná tepna) a je jej nutno zastavit, atd.). Jak u otevřené tak u zavřené zlomeniny se snažíme o co nejmenší pohyb, pokud nemusíme postiženého přemisťovat, není nutno provádět znehybnění, zejména pokud nemáme k dispozici vhodný imobilizační materiál. Necháme postiženého zaujmout úlevovou polohu (taková poloha, která postiženému nejvíce vyhovuje a nevyvolává zvýšenou bolest). V případě nutnosti transportu naopak se snažíme o co nejvhodnější a kvalitní znehybnění a to vždy přes minimálně dva sousední klouby. Mnohdy je vhodnější dlahou druhá zdravá končetina než použití větví, hůlek apod. Zlomeniny kostí horní končetiny lze jednoduše a efektivně vyřešit šátkovým závěsem. U poranění kloubů se nikdy nesnažíme o zpětné napravení a fixujeme postiženou oblast v poloze v jaké je.
Poranění páteře a zejména míchy je nejzávažnější druh poranění pohybového aparátu a to často se špatnou prognózou. U podezření na toto poranění platí pravidlo jen nezbytně nutného pohybu (pokud nemusím s postiženým hýbat, nechám ho v poloze v jaké je). Někdy je manipulace nebo transport na krátkou 135
vzdálenost nutný. Jsou to situace, kdy ponechání postiženého v poloze nebo místě v jakém je znamená bezprostřední ohrožení života (bezdeší, zástava krevního oběhu, nevhodná poloha např. obličejem do země, vnější vlivy – zamořené prostředí, požár, riziko zavalení, pádu do hloubky, atd.). Vždy se podle situace snažíme o co nejšetrnější a jen nezbytně nutný pohyb (neotáčet a neohýbat přitom páteř v ose). Pokud nám to možnosti a situace dovolí, postiženého co nejlépe znehybníme podél celé páteře. Na poranění páteře a míchy budeme myslet vždy, když tomu bude odpovídat mechanismus úrazu (velké trauma – dopravní nehody, pády z výšky, skoky po hlavě do vody, atd.) U postižených při vědomí budeme navíc pozorovat potíže jako mravenčení, špatná citlivost, necitlivost, ochrnutí, dýchací potíže. Lokalita těchto potíží se odvíjí podle toho, v jakém místě míchy došlo k jejímu poškození. Čím výše k hlavě, tím větší ochrnutí (od dolních končetin směrem nahoru). Potíže jsou na levé i pravé straně těla. U postižených v bezvědomí usuzujeme na poranění páteře a míchy podle mechanismu úrazu, viz výše. Obnova vitálních funkcí (dýchání, krevní oběh) je vždy prioritní bez ohledu zda je nebo může být poraněná páteř a mícha.
136
21. POPÁLENINY, POLEPTÁNÍ 21.1. Definice pojmu popálení Popálení vzniká dostatečně dlouhým přímým či nepřímým působením nadprahové hodnoty tepelné energie (od 56°C) nejčastěji na povrch těla a sliznice. Jedná se často o závažná poranění, která mohou ohrozit život postiženého. 21.1.1. Druhy popálenin a jejich dělení: Rozlišujeme popáleniny termické, opařením, radiační, chemické, inhalační a způsobené průchodem elektrického proudu. V České republice je popáleno 1 % obyvatel ročně a z toho tvoří 40 % děti
61 % 24 % 3,9 % 3,4 % 7,7 %
horká tekutina, pára popálení plamenem chemické poškození(poleptání) elektrické popálení různé
Popáleniny dělíme:
Dle hloubky Povrchové
Stlačení postižené tkáně je bolestivé a prokrvení se obnoví. Popáleniny se dobře hojí bez jizev. Chlazení má veliký efekt a zmírňuje poškození hlubších vrstev kůže. Stupeň 1.
- zčervenání,bez tvorby puchýřů – nejvíce bolestivé
Stupeň 2A. - tvorba puchýřů, kožní kryt není porušen (kůže neztrácí schopnost bariéry proti infekci) – bolestivé
Hluboké • Stlačení postižené tkáně není bolestivé a prokrvení se neobnoví. • Popáleniny se špatně hojí - jizva. • Chlazení nemá velkého efektu, ránu pouze sterilně kryjeme.
Stupeň 2B - puchýře jsou popraskané, je porušen kožní kryt, popálená tkáň má žlutavou barvu od prosakujícího séra a jsou již postižena nervová zakončení popáleniny tolik nebolí Stupeň 3 Je spálená povrchová vrstva kůže (epidermis), na hnědé kůži jsou její zbytky jako čáry psané tenkým černým fixem. Teplem je poškozeno podkoží, svalstvo a dochází k jeho deformaci zvláště na obličeji může člověk vypadat jako po nasazení silonové punčochy. Není již bariéra proti infekci. Jsou zničena nervová zakončení – popáleniny nebolí. 137
Stupeň 4 Kompletní zničení kůže, podkoží a dalších struktur – nervy, cévy, svaly, fascie, šlachy, kosti. Kůže je zuhelnatělá a zvláště na krku a hrudníku může její stažení vlivem seškvaření způsobit problémy s dýcháním a útlak tkání. Dle rozsahu postiženého povrchu těla: Na rozsáhlé, střední a drobné pomocí devítkového pravidla(u dětí do dvou let je plocha hlavy až 18%) nebo přirovnáním k dlani postiženého se sepnutými prsty znázorňující 1% plochy těla. O závažnosti popáleniny rozhoduje i její lokalizace a způsob postižení. Nejvíce nebezpečné jsou popáleniny v oblasti obličeje, pohlavních orgánů a dýchacích cest. Kritický věk je do 2 let a nad 65 let; zde bývají popáleniny nad 30% povrchu těla obvykle smrtelné. V uvedené věkové skupině povrchu těla
se za nebezpečné považují popáleniny 5 – 10 %
Kůže je termoregulační orgán a rozdílem prokrvení ve vlásečnicích zadržuje nebo odevzdává tělesné teplo. U popálených je tato funkce zničena a teplo odchází neregulovaně z těla spolu s plazmou jak do puchýřů tak na povrch. Vzniká popáleninový šok, který můžeme nechtěně prohloubit přílišným chlazením organismu. Při rozsáhlejším chlazení organismus reaguje vazokonstrikcí (zúžení cév) v podkoží což zhoršuje prokrvení a způsobuje prohloubení vlastního úrazu. Doporučené chlazení podle % poškození (drobné, střední, rozsáhlé) povrchu těla dle věku U dospělých
chladit do ustoupení bolesti ≤ 20% popálené plochy celkem ≤ sterilně kryjeme chladit jen lokálně nejvíce bolestivá místa do 20% popálené plochy
U dětí od 2 do 10 let a starších 70 let:
chladit do ustoupení bolesti ≤ 10% popálené plochy celkem ≤ sterilně kryjeme,chladit jen lokálně nejvíce bolestivá místa do 10% popálené plochy
138
Batolata do 2 let:
chladit do ustoupení bolesti ≤ 5 % popálené plochy celkem ≤ sterilně kryjeme,chladit jen lokálně nejvíce bolestivá místa do 5 % popálené plochy
Novorozenci a kojenci: Nechladíme
Devítkové pravidlo – určování rozsahu popáleniny Ilustrace převzata z publikace Příručka první pomoci (autor neuveden); 1. vyd., Príroda, 1993.
139
21.1.2. První pomoc Technická
Zastavit proces způsobující popáleninu Hořící oděv na postiženém nejlépe udusit pokrývkou nebo oděvem, který neobsahuje silonové vlákno.
Zdravotnická
Okamžitě sejmout snímatelné ozdoby Přiškvařené části oděvu nestrhávat a jen obstřihnout – působí jako sterilní krytí Ihned chladit povrchní popáleninu 1 a 2A, pokud možno pitnou vodou o teplotě nejlépe 8°C a to po dobu 20 min. Nikdy nesmíme použít kostky ledu. Nesmíme ponořit celého postiženého do vany s vodou. Při sprchování používáme jen slabý proud vody, ať dále neporušíme kožní kryt. Pokud máme k dispozici popáleninové sady, tak je použijeme pro jejich chladivý efekt – zabraňují v postupu tepelné noxy do hloubky a zároveň výrazně snižují bolestivost. Na tyto popáleniny se zaměříme nejvíce, protože postiženého traumatizují velikou bolestí. Hluboké 2B. a 3 popáleniny chladíme sterilní vodou v ampulích (aqua) – jsou poškozena nervová zakončení a chladivá složka Waterjel nemá nač působit a způsobuje přílišnou vazokonstrikci a tím nedokrvení tkání. Přikládáme sterilní krytí pokud možno ve sterilních rukavicích – snažíme se maximálně bránit infekci rány (je zničená obraná bariéra kůže) z důvodu dalšího úspěšného hojení ran. Při rozsáhlém popálení chladíme pouze obličej, krk, ruce, nohy a genitál a snažíme se nepřekročit % chlazené popálené plochy vzhledem ke stáří postiženého. (viz výše chlazení dle věku) NECHLADÍME: velmi rozsáhlé popáleniny, popáleniny 3. a 4. stupně; tyto jen kryjeme sterilním krytím a fixujeme nejlépe pomocí hadicového obvazu (pruban). Výjimku tvoří látky dlouhodobě sálající teplo (dehet, asfalt), protože mohou poškodit teplem i hlouběji uložené tkáně a orgány u popálenin hrudníku a břicha chladíme jen krátce (nebezpečí podchlazení organismu) pokud možno sterilní krytí; popáleninová rouška, event. prostěradlo, ručník protišoková opatření; ohrožení šokem je největší v prvních hodinách po vzniku popáleniny (bolest + toxiny + únik tělních tekutin do popálené oblasti)
Rozšířená protišoková opatření
podáváme O2 – kyslík o průtoku 5l / min a sterilně zakrytého postiženého zabalíme do termofólie. Přichycený oděv, přiškvařené pevné látky nestrhávat 140
Při otevřených popáleninách nikdy nevtírat masti, ani oleje a pod., jen pokud možno sterilně krýt Jsou-li popáleny dýchací cesty, hrozí riziko dušení pro jejich rychlý otok; kontrola hlasu Dysfonie –namáhavá sípavá řeč – v tomto případě vždy chladit oblast krku a podat O2 – kyslík o průtoku 5l /min Odborné zdravotnické ošetření u všech postižených s popálením větším než 1% tělesného povrchu Těžce popálené končetiny znehybnit Rozvojem otoku a smrštěním nekrotické tkáně u cirkulárních popálenin krku může dojít k dušení (= indikace k provedení uvolňovacích nářezů na krku, tzv. cik-cak řezy- neprovádí laik v první pomoci)
Léčba těžkých popálenin probíhá po následném transportu na specializovaných pracovištích, např.:
Klinika popáleninové medicíny - Praha Centrum popálenin a plastické chirurgie – Brno Popáleninové centrum - Ostrava
Poznámka Člověk který se nachází v blízkosti hoření a zejména v uzavřené místnosti je zpravidla intoxikován zplodinami hoření, má popálené horní dýchací cesty a nebo je opařen horkou parou (jeden litr vody se může přeměnit až na 1500 litrů páry). Proto takto postiženým lidem podejte vždy O2 – kyslík o průtoku 5l / min a zajistěte jim teplo. 21.2. Definice pojmu poleptání Poleptání můžeme též nazvat chemickou popáleninou. Vzniká přímým kontaktem s látkou (až 60 000 běžně dostupných látek), která má schopnost způsobit postižení tkání. Nejčastěji bývá postižen povrch těla, oko a sliznice. 21.3. Druhy poleptání a jejich dělení Nekróza = odumřelá tkáň
kyselinami - koagulační nekróza – suchá, spálená nekróza zásadami - kolikvační nekróza - mýdelnatě mazlavá, následná vlhká sněť
21.3.1. První pomoc základním postupem je rychlé oplachování postiženého místa vodou, a to po dobu nejméně pěti minut. Proud vody musí být takový aby rychle spláchl, vypláchl původce poleptání
141
během oplachování poleptané části těla šetrně svlékat potřísněné části oděvu s ohledem na vlastní bezpečnost; pozor na možné zasažení nepostižené části těla po odstranění oděvu pokračovat v oplachování dalších deset minut přiložení sterilního obvazu, event. Navlhčeného neutralizačním roztokem u kyselin: roztok sody, mýdlová voda (některá mýdla mají pH okolo 5 a jsou proto slabé kyseliny !), alkalická minerálka u louhů: slabý roztok octa, kyseliny citrónové další postup jako u popálenin 21.3.2. Poleptání oka ošetřujeme vleže, nutnost komunikace (porucha zraku) vážnému poškození zabráníme okamžitým výplachem vodou (minimálně deset minut) od vnitřního koutku směrem ven, aby nedošlo k zasažení druhého zdravého oka nedovolit pacientovi, aby si mnul oči chránit nepostižené oko na poleptané oko sterilní krytí, zakrýváme obě oči, protože pohyby oka zdravého kopíruje i oko postižené a dochází k jeho dalšímu dráždění. pokud se jedná o poleptání oka při hašení vápna a nebo směsí vápno obsahující. Pokusíme se obrátit oční víčko a důkladně prohlédneme a vyčistíme celé oko. Slzy by nám stále aktivovaly reakci hašení vápna. 21.3.3. Poleptání úst a hrdla okamžitý výplach úst studenou vodou, uvolnění oděvu, uklidnění postiženého možný otok sliznice dutiny ústní a hltanu či nástup bezvědomí u těžších postižení provést protišoková opatření
21.3.4. Poleptání jícnu a žaludku bezprostředně po úrazu dát postiženému vypít větší množství vody event. s neutralizačním roztokem zásadně se nepokoušet vyvolávat zvracení pro nebezpečí druhotné aspirace a protržení jícnu
21.3.5. Nadýchání se dusivých a dráždivých par plynný chlór, nitrózní plyny, oxid siřičitý, čpavek… vynést postiženého ze zamořeného prostoru (pozor na vlastní bezpečnost) uklidňovat a zajistit naprostý tělesný klid; poloha vsedě / polosedě s oporou zad při dušení podpůrné či plné umělé dýchání z plic do plic – pokud možno použijte vždy ruční dýchací vak (ambuvak), protože postižený bude vydechovat toxické plyny. 142
dejte inhalovat vždy O2 – kyslík o průtoku 5l / min, popřípadě jej napojte na ruční dýchací vak.
Poznámka Při zachraňování takto postižených lidí myslete na to,že se jejich organismus bude snažit vyloučit toxiny dýcháním a oděv jimi mohou mít také nasáklý. Tím mohou být pro zachránce nebezpeční.
SOUHRN Popáleniny jsou velmi nebezpečná poranění, jejichž léčba je časově a psychicky náročná a bývá provázená mnoha komplikacemi, které mohou znamenat smrt postiženého (popáleninový šok, infekce, oběhové potíže, atd.). I přes veškerou snahu a péči vyléčený pacient mívá trvalé následky (estetické, funkční, psychické, atd.) Závažnost popálení závisí na věku, zdravotním stavu postiženého, lokalitě a zejména rozsahu jak do hloubky (postižení jednotlivých vrstev kůže) tak co do velikosti zasažené plochy povrchu těla. Podle hloubky dělíme popáleniny na I., IIA.,IIB., III., IV. stupeň (čím vyšší stupeň tím hlubší a závažnější poškození). Podle rozsahu postiženého povrchu těla na drobné, střední a rozsáhlé. Určujeme v % a používáme tzv. devítkové pravidlo. Cílem první pomoci je odstranit příčinu (např. uhašení hořícího oděvu), zabránit prohlubování a rozšiřování popáleniny (chlazení), mírnění bolesti (chlazení), zamezit komplikacím popálenin jako je infekce (sterilní krytí), popáleninový šok (nechladit dlouho velké plochy – riziko podchlazení a urychlení šokového stavu, protišoková opatření) a zajištění odborného ošetření ve zdravotnickém zařízení. U popálenin horní poloviny těla a obličeje a při pobytu postiženého v hořící uzavřené místnosti myslíme i na velmi pravděpodobné poškození horních dýchacích cest, u kterého dochází k otoku sliznice a k následnému akutnímu dušení. (příznaky, které nás mají na tuto skutečnost upozornit: lokalita a okolnosti popálenin, chrapot v hlase, ohořelé vlasy, vousy, obočí, chloupky v nosních dírkách, narůstající dušnost). U poleptání se jedná v podstatě o chemickou popáleninu a tím pádem i způsob ošetření je velmi podobný jako u jiných popálenin. Je především důležité pokusit se o odstranění leptající látky a to nejlépe dostatečným proudem vody (u poleptání při požití naředění látky vypitím vody (0,5 až 1litr), ale jen bezprostředně po požití). Pokud víme o jaké chemické složení látky se jedná (kyselina, zásada), můžeme využít vhodnou neutralizaci. Dále jako u popáleniny sterilní krytí. Pokud 143
možno zjistit o jakou látku se jedná nebo zajistit vzorek či originální obal. Pozor na riziko druhotného poškození jak postiženého (při oplachu zasažení zdravých ploch) tak zachránce (ochranné pomůcky).
144
22. NEMOC Z PŘEHŘÁTÍ 22.1. Definice pojmu nemoc z přehřátí : Jedná se o celkové poškození organismu přehřátím. 22.2. Druhy přehřátí a jejich dělení : 22.2.1. Úpal Z důvodu nedostatečného odvodu tepla selhává termoregulace a dochází k přehřátí organismu. 22.2.2. Úžeh Z důvodu přehřátí na slunci kombinovaného s popáleninami 1.stupně a drážděním mozkových plen. 22.3. Dělení nemoci z přehřátí podle nejčastějších příčin 22.3.1. Úpal Jedná se zpravidla o přehřátí při práci. Tato situace nastává nejčastěji, když se člověk pohybuje v nadměrně vlhkém a horkém prostředí jako je například skleník a nebo pracuje v neprodyšném ochranném obleku za vysokých okolních teplot jako jsou například obleky pro práci s nebezpečnými látkami u hasičů. Kůže nedokáže odvádět přebytečné teplo z organizmu potem. Dochází ke ztrátám vody a iontů pocením a taky ke snižování krevního tlaku vazodilatací (roztažení cév). To může vést až ke kolapsu a bezvědomí. 22.3.2. Úžeh Jedná se zpravidla o přehřátí ve volném čase. Tato situace nastává nejčastěji při nadměrném opalování dětí, či usnutí na slunci po požití alkoholu u dospělých. Nechráněná kůže je popálená slunečním zářením, dochází ke ztrátě vody a iontů pocením. Nechráněná hlava je přehřátá, dochází k dráždění mozkových plen provázeným zvracením, křečemi a někdy i poruchou vědomí. Tyto příznaky nastupují i několik hodin po slunění. První pomoc Nejlepší první pomoc je předcházení situacím zapříčiňujícím nemoc z přehřátí.
145
technická: Postižené dostaneme z působení zdrojů tepla, zajistíme přísun čerstvého vzduchu a bráníme slunečnímu svitu stíněním dekou a nebo odrážíme sluneční paprsky termofólií. Můžeme také chladit hlavu a krk mokrým ručníkem a nebo studenou sprchou. V případě, že je teplota postiženého vyšší než 38°C srazíme ji pomocí studeného zábalu. Zdravotnická: Postiženým zajistíme dostatečný přísun chlazených tekutin s obsahem iontů nebo kuchyňské soli. Nejlépe minerálka. V případě popálení sluncem ošetřujeme jako popáleniny 1. stupně sadou Waterjel. Poznámka: K přehřátí organismu může dojít i při hasebním zásahu v uzavřených prostorách (jeden litr vody se může přeměnit až na 1500 litrů páry)
146
23. INTOXIKACE CO A ZPLODINAMI HOŘENÍ 23.1. Definice pojmu intoxikace CO K otravě dochází při vdechování velmi malé koncentrace CO, již při množství 100 ppm (pars per milion) je schopen do jedné hodiny způsobit otravu s bezvědomím. 23.2. Vlastnosti CO Oxid uhelnatý je bezbarvý plyn bez chuti a zápachu, lehčí než vzduch, nedráždivý. Ve vodě je málo rozpustný. Je obsažen ve svítiplynu. Připravuje se spalováním uhlíku s malým množstvím kyslíku: 2C + O2 → 2CO - nedokonalé hoření. Ve směsi se vzduchem, obsahující od 12,5 do 74,2% oxidu uhelnatého, vybuchuje. 23.2.1. Nejčastějších příčiny intoxikace CO Oxid uhelnatý se vyskytuje při všech požárech. Při výrobě koksu vzniká svítiplyn, který má vysoký obsah CO. Při nedokonalém přívodu vzduchu do plynové karmy vzniká také CO. Dále to mohou být otravy způsobené výfukovými plyny v nevětrané garáži. 23.2.2. Chování CO v krvi při intoxikaci Oxid uhelnatý je značně jedovatý; jeho jedovatost se způsobena silnou přilnavostí k hemoglobinu (krevnímu barvivu), s nímž vyváří karboxyhemoglobin, čímž znemožňuje přenos kyslíku v podobě oxyhemoglobinu z plic do tkání. Vazba oxidu uhelnatého na hemoglobin je přibližně dvousetkrát silnější než kyslíku a proto jeho odstranění z krve trvá mnoho hodin až dní. Příznaky otravy se objevují již při přeměně 10 % hemoglobinu na karboxyhemoglobin. Toto je také podstatou jednoho ze škodlivých vlivů kouření. Toto se projevuje tzv. kyslíkovým hladověním:
pocit slabosti bolest hlavy závratě dechové obtíže křeče bezvědomí třešňovou barvu kůže způsobenou karboxyhemoglobinem První pomoc při otravě CO Postiženého vyvedeme na čerstvý vzduch a necháme jej inhalovat kyslík – O2 5 l/min. V případě bezvědomí se zástavou oběhu začneme neprodleně s KPR, 147
při které podáváme také kyslík – O2 10 l/min. (snaha aby postižený vdechoval 100 % O2). Poznámka Při práci v prostorech zamořených CO je třeba používat pro ochranu zachránců izolační dýchací přístroj. Masky s uhlíkovými filtry sice dokážou eliminovat CO, ale nedá se zaručit min. dýchatelný podíl O2 =16 %. Toto samozřejmě platí i při dohašovacích pracích. V prostoru, kde je výbušná koncentrace CO již nikdo živý bez dýchací techniky nebude. 23.3. Definice pojmu intoxikace zplodinami hoření Při hoření a výbuších nejrůznějších materiálů a zejména plastických hmot vzniká celá řada toxických chemických látek,které blokují přenos kyslíku pomocí červených krvinek a nebo způsobují podráždění a otok dýchacích cest. Vlastnosti zplodin hoření: CO2 (oxid uhličitý)
- bezbarvý,bez chuti a zápachu, inertní
SO2 (oxid siřičitý)
- bezbarvý plyn,štiplavého a dráždivého zápachu
HCN (kyanovodík)
- těkavá látka se zápachem hořkých mandlí
HCl (chlorovodík)
- žlutý plyn,štiplavého a dráždivého zápachu
Fosgen - bezbarvý plyn se zápachem tlejícího sena Nitrózní plyny
- štiplavý a dráždivý zápach
Formaldehyd
- bezbarvý plyn ostrého zápachu
23.4. Nejčastější příčiny intoxikace zplodinami hoření : Při požárech bytů,plastických hmot,barev a chemických hnojiv. 23.4.1. Poškození organismu zplodinami hoření : CO2 (oxid uhličitý)
- ve vysoké koncentraci tlumí dýchací centrum
SO2 (oxid siřičitý) plic
- dráždí dýchací cesty a oční spojivku ,způsobuje otok
HCN (kyanovodík)
- způsobuje tkáňové dušení
HCl (chlorovodík)
- dráždí a leptá dýchací cesty,způsobuje otok plic
Fosgen - dráždí a leptá dýchací cesty,způsobuje otok plic Nitrózní plyny
- dráždí dýchací cesty, způsobuje otok plic 148
Formaldehyd
- dráždí dýchací cesty, způsobuje otok plic,ničí buňky CNS
23.4.2. První pomoc při otravě zplodinami hoření:: Je stejná jako při otravě CO. Postiženého vyvedeme na čerstvý vzduch a necháme jej inhalovat kyslík – O2 5 l/min. V případě bezvědomí se zástavou oběhu začneme neprodleně s KPR při, které podáváme také kyslík – O2 10 l/min. (snaha aby postižený vdechoval 100% O2) Poznámka Při práci v zakouřených prostorech je třeba používat izolační dýchací přístroj. Masky s ochrannými uhlíkovými filtry nejsou univerzální. Většina uvedených zplodin hoření reaguje s potem zasahujícího hasiče ve slabé kyseliny a nebo přímo proniká kůží. Po zásahu je třeba se pořádně umýt. Zásahový oblek, dát do čistírny a spodní prádlo prát samostatně.
SOUHRN Otravy CO jsou velice zrádné svou rychlostí působení na organismus, schopnosti CO vázat se na červenou krvinku na úkor O2, malým množstvím plynu, který stačí k otravě a je navíc bez chuti a zápachu. Při první pomoci je důležité na tyto skutečnosti myslet a minimalizovat čas strávený v zamořeném prostředí bez vhodných ochranných pomůcek, jak u postiženého tak i u zachránce. Vazba CO na červenou krvinku způsobuje růžovou až třešňovou barvu kůže, kterou může zachránce mylně považovat za známku kvalitního prokysličení tkání. S otravou CO je nutno počítat všude tam kde dochází k hoření a nedostatečnému spalování. Při hoření je třeba počítat i s možnosti intoxikace zplodinami hoření (velké množství materiálů z umělých hmot), které působí podobně jako CO a navíc způsobují podráždění a otok dýchacích cest (rychle narůstající dušnost).
149
24. OMRZLINY A PODCHLAZENÍ 24.1. Definice pojmu omrzliny Jedná se o poškození vzniklé kombinací působení chladu,větru a vlhka. Vznikají na okrajových částech těla. Jsou způsobeny dlouhodobě zúženým průsvitem cév neprokrvením. 24.2. Druhy omrzlin a jejich dělení : 1. Stupeň - zčervenání 2. Stupeň - puchýře 3. Stupeň - šedavé zbarvení 4. Stupeň - černé zbarvení – nekróza 24.3. Nejčastějších příčiny omrzlin: Omrzliny vznikají již při teplotách pod 0 °C. Stávají se nejčastěji působením větru na nechráněnou tvář a uši,a nebo působením vlhka či nošením těsných bot při pobytu na horách .Projevuje se zblednutím postižené oblasti, jsou voskově bílé, později s modrými skvrnami a nakonec zčernají; možná tvorba puchýřů; silná bolest bodavého charakteru, později až ztráta citlivosti; kůže je tuhá. 24.3.1. První pomoc u omrzlin Technická
Postiženého chráníme před působením vlhka a chladu – teplé suché prádlo.
Zdravotnická
Vsunutí omrzlých rukou do podpaží či třísel, nebo omrzlých chodidel do podpaží nebo třísel zachránce. Postupné rozmražování ve vlažné vodní lázni. Hrozí druhotné popálení z důvodu ztráty citlivosti. Pokud postižený netrpí celkovým podchlazením,můžeme podat venku i alkohol. Omrzliny nikdy netřeme sněhem,protože krystalky ledu mohou porušit kožní kryt. Při porušeném kožním krytu a nekróze,omrzliny pouze sterilně kryjeme.
24.4. Definice pojmu podchlazení Jedná se o nedostatečnou schopnost termoregulace organismu s celkovým poklesem tělesné teploty. 150
24.5. Druhy podchlazení a jejich dělení 32 – 35 °C měřeno v podpaží
- mírné podchlazení
28 – 32 °C měřeno v podpaží
- střední podchlazení
pod 28 °C měřeno v podpaží
- těžké podchlazení
24.6. Nejčastějších příčiny podchlazení Stávají se při pobytu na horách. Při CMP – mrtvičkách osamoceně bydlících lidí. Nejčastěji k němu dochází při ovlivnění smyslů alkoholem a následným pobytem venku (např. bezdomovci). Alkohol zprvu navozuje pocit tepla,ale vazodilatací (rozšíření cév) periferie dochází k jeho skutečnému úniku. Opilý člověk špatně vyhodnocuje pocit chladu. V první fázi nastupuje obranný tělesný třes,kterým se organismus snaží vyrobit teplo. V druhé fázi je postižený spavý a apatický s nepravidelným dýcháním. V třetí fázi ztrácí postižený vědomí a dochází k útlumu srdeční činnosti dále k fibrilaci komor a smrti. 24.6.1. První pomoc u podchlazení: Technická Co nejdříve zabránit tepelným ztrátám,zahříváním na místě popř. i tělem zachránce nebo zabalení do termofólie. Dále přeneseme postiženého do tepla a vyměníme mokré prádlo za suché a podáváme teplé nápoje. Zdravotnická Při podchlazení nesmí postižený chodit,protože by mohla rozprouděná krev z chladnějších částí těla způsobit komorovou fibrilaci. Pokud je člověk hluboce podchlazen vkládáme do třísel, podpaží a na hrudník suché teplé balíčky – např.prostěradlo polité horkou vodou a zabalené v igelitu s následným přikrytím celého těla fólií. Poznámka Při resuscitaci podchlazeného bývá defibrilační výboj neúčinný. (teplota tělesného jádra je pod 29 °C) Musíme KPR provádět déle za postupného ohřívání těla postiženého (při postupném a pomalém ohřívání těla ohřívat zejména krajinu srdeční). Při tonutí zvyšuje podchlazení organismu šanci postiženého na přežití (zpomaluje metabolismus i nervových buněk a tím zpomaluje jejich poškození a odumírání) 151
25. ÚRAZ ELEKTRICKÝM PROUDE 25.1. Definice pojmu úraz elektrickým proudem Vzniká spojením těla se dvěma body, mezi kterými je elektrické napětí. Většina el. sítě je uzemněna, takže stačí dotyk neuzemněné fáze. 80% úrazů je způsobeno nízkým napětím v domácnostech – do 1000 V, z toho 3% jsou smrtelná 20% úrazů jsou vysokým napětím – nad 1000 V, z toho 20% - 50% smrtelných. 25.1.1. Druhy úrazů elektrickým proudem a jejich dělení Průchod el. proudu (nejčastější) Ovlivňuje napětí, intenzita, druh a odpor jednotlivých tkání.
druh proudu: střídavý – komorová fibrilace, stejnosměrný – elektrolýza krve napětí: nízké do 1000 V – komorová fibrilace , vysoké nad 1000 V – tepelné škody frekvence proudu: doma 50 Hz – komorová fibrilace intenzita proudu : pod 0,5mA se neprojeví, nad 15-25mA vyvolává svalové kontrakce – nedovolí se pustit, 60mA - fibrilace komor, 5A - fibrilace komor + popáleniny, 10 A - křeče, respirační insuficience, fibrilace komor, popáleniny odpor na místě vstupu proudu: suchá kůže – 10 000 ohmů, vlhká kůže – 110 ohmů cesta průchodu tělem – v případě, že proud prochází přímo srdcem je nebezpečí KF větší doba kontaktu
Elektrický oblouk Neprochází tělem postiženého, působí destrukci v místě kontaktu teplotou x tisíc ºC. Sekundární ožehnutí 25.1.2. Nejčastějších příčiny úrazu elektrickým proudem Je to zpravidla kontakt s odizolovaným vodičem, či špatným spotřebičem o nízkém napětí v domácnosti. Velmi často bývají postiženy děti. Pracovní úrazy bývají většinou vysokým napětím.
152
25.1.3. Poškození orgánů působením elektrického proudu: Srdce
změny srdečního rytmu, fibrilace komor při nízkém napětí střídavého proudu nekrózy myokardu – ložiska odumření srdečního svalu podobná jako u srdečního infarktu
Mozek
úplné zničení mozkové tkáně: při přímém průchodu proudu mozkem může tzv. Jouleovo teplo mozek uvařit nebo zpopelnit, vzniklý přetlak vodních par může roztrhnout lebku částečné poškození mozkové tkáně : edém (otok) mozku, prokrvácení mozkové tkáně asfyxie (dušení na buněčné úrovni) mozku : v důsledku nedostatku kyslíku
Krev
elektrolýza při dlouhodobém působení stejnosměrného proudu
Ostatní tkáně, kůže
proudová znamení popáleniny nekrózy
25.1.4. Zásah bleskem vybití dvou silně nabitých elektrických polí o napětí několika miliónů voltů a o intenzitě asi 100 000 A elektrické a tepelné poškození,způsobí v 30% smrt a v 70% přeživších vážné následky tlakové poškození - ruptura ušních bubínků, poranění středního ucha apod. 25.2. První pomoc u úrazu elektrickým proudem Technická Zvláště v těchto situacích je třeba mít na paměti, že se může stát ze zachránce velmi lehce postižený. Při nízkém napětí do 1000V je šance na přežití postiženého velmi vysoká:
vypneme hlavní vypínač a nebo pojistky,odpojíme spotřebič. k postiženému přistupujeme s rozvahou a v dobré obuvi. Pokud se stále křečovitě drží zdroje elektrické energie a nemůžeme s jistotou vyloučit, že je stále pod proudem zvýšíme odpor při dotyku s postiženým izolantem – může 153
to být stejně dobře dřevěná tyč jako pracovní rukavice nebo omotaná ruka suchou látkou nebo částí oblečení. následně postiženého odtáhneme z dosahu elektrického proudu či případné mokré a vodivé podlahy. v případě požáru hasíme CO - sněhovým nebo ABC - práškovým hasícím přístrojem. napětí do 380 V hasíme výjimečně roztříštěným proudem vody pomocí proudnice.
Při vysokém napětí nad 1000V je šance na přežití postiženého minimální :
necháme vypnout elektrický proud na nejbližším rozvaděči nebo trafostanici odborníkem, který se po vypnutí příslušného uzlu holou rukou dotkne odizolovaného vodiče . pokud není vyhnutí tak se k postiženému přibližujeme v obuvi s kvalitní gumovou podrážkou malými šouravými kroky ne delšími než je chodidlo nohy – minimalizujeme tak rozdíl krokového napětí, které se zvětšuje, čím blíže jsme k centru působení. Kdybychom šli normální chůzí tak nám rozdíl napětí mezi kontaktem pravé a levé nohy se zemí způsobí vyrovnání přes naše tělo. v případě brnění prstů nohou se musíme stejným způsobem vrátit do bezpečného místa v případě požáru hasíme CO - sněhovým nebo ABC - práškovým hasícím přístrojem
Zdravotnická Při nízkém napětí do 1000V je šance na přežití postiženého velmi vysoká :
při zástavě oběhu, dýchání neprodleně začneme s KPR a to prekordiálním úderem. pokud máme k dispozici AED necháme jej připravit již během vyprošťování, protože riziko komorové fibrilace je velmi vysoké. po stabilizaci zákl. životních funkcí provedeme ošetření malých popálenin na místě vstupu a výstupu elektrického proudu.
Při vysokém napětí nad 1000V je šance na přežití postiženého minimální :
po vyproštění postiženého sterilně kryjeme nekrotickou tkáň a ihned transportujeme postižený má s velikou pravděpodobností spáleny i vnitřní orgány a tkáně komorová fibrilace tolik nehrozí, protože rychle spálená tkáň vytvoří elektrický odpor v místě kontaktu
Poznámka
154
Každého, kdo byl zasažen el. proudem i když nejeví známky poškození, je nutno dopravit k lékaři na vyšetření. I s časovým odstupem může dojít k projevům poškození převodního systému srdce.
SOUHRN Rozsah a způsob poškození elektrickým proudem je závislý na tom jakým napětím, intenzitou, druhem proudu byl způsoben. Také hraje roli místo kontaktu a kudy elektrický proud v těle procházel, jakož i samotný odpor povrchu těla. Nejčastěji se setkáváme se střídavým proudem s nízkým napětím do 1000 V, který může způsobit komorovou fibrilaci vedoucí k zástavě krevního oběhu a bezdeší. Při působení vysokého napětí nad 1000 V, dochází k těžkým popáleninám na vstupu, průběhu i výstupu proudu. Podle dráhy průchodu dochází k tepelným škodám na orgánech. Při poskytování první pomoci zajistíme v prvé řadě odpojení elektrického proudu. Pokud to není možné, pokusíme se pomocí nevodivých pomůcek (např. dřevěná tyč) postiženého oddělit od působení proudu. Dbáme při tom na svou vlastní bezpečnost.
155
26. ŠOKOVÉ STAVY Šok obecně je závažný život ohrožující stav, při kterém dochází k selhání krevního oběhu. Je to obranná reakce organismu, která snižuje prokrvení v oblasti břicha a podkoží stažením cév, a srdce zvyšuje svoji činnost. Provází asi deset procent úrazů, u nichž může být smrtelnou komplikací. Při šoku není organizmus schopen zásobovat tkáně kyslíkem a odvádět z nich toxické látky. Toto má za následek energetický rozvrat a vážné poškození tkání a buněk vedoucí k poruchám funkcí orgánů. Trvá-li stav delší dobu, postižený umírá v důsledku selhání jednotlivých orgánů. Šok může být ještě zhoršen strachem či bolestí, proto kdykoli se vyskytne riziko, že u postiženého nastane šok, může pomoci jeho uklidnění a pohodlné uložení. 26.1. Nejčastější příčiny šoku 26.1.1. Krevní ztráta (hemoragický šok) Způsobuje jej zevní krvácení nebo vnitřní krvácení. Při výuce připomenout krevní ztráty při zlomeninách - předloktí až 400 ml, paže až 800 ml, bérec až 100 0ml, stehno až 2000 ml, pánev až 5000 ml 26.1.2. Ztráta krevní plazmy (popáleninový šok) Způsobují jej popáleniny. 26.1.3. Ztráta tekutin a iontů (dehydratační šok) Způsobují jej nejčastěji zvracení, průjmy nebo nadměrné pocení 26.1.4. Nedostatečná funkce srdce (kardiogenní šok) Způsobuje jej nejčastěji selhání srdce jako pumpy (např. u srdečního infarktu) nebo špatná funkce srdečních chlopní. 26.1.5. Mechanická překážka v oběhu (obstrukční šok) Způsobuje jej nejčastěji plícní embolie nebo omezení srdečního plnění (tamponáda srdeční – naplnění dutiny perikardu krví nebo tekutinou). 26.1.6. Mikroorganismy(septický šok) Způsobují jej nejčastěji těžké pooperační infekce nebo popáleniny.
156
26.1.7. Alergeny(anafylaktický šok) Způsobí jej nejčastěji alergická reakce na léky nebo cizorodé bílkoviny (jedy hmyzu ) event. potraviny, prach, pyl, peří a srst zvířat. 26.1.8. Postižení nervového systému (neurogenní šok) Jde o rozvoj šoku v důsledku oběhového selhání způsobeného abnormálním rozšířením cév, které má svou příčinu v poruše centrální nervové soustavy (např. úraz mozku, přerušení míchy). 26.2. Mechanismus rozvoje šoku Při šokovém stavu dochází k poklesu krevního tlaku (např. při hemoragickém šoku ztráta krve v oběhu, u popáleninového šoku ztráta a přesun tekutin a plazmy, atd.), tělo se brání a to tak, že zásobuje krví přednostně srdce a mozek na úkor ostatních orgánů a tkání (dojde k zúžení cév a zvýšení srdeční frekvence) = v nedostatečně prokrvených tkání dochází k odumírání buněk a tvorbě toxinů = i přes veškerou snahu je prokrvení mozku a srdce nedostatečné a celý systém kolabuje, dochází k poruše mikrocirkulace a k selhání vitálních funkcí = smrt 26.3. Klinický průběh šoku
I. fáze je krátká o postižený je neklidný, naříká na bolest, je mu zima (třesavka, zimnice) o je bledý, končetiny a obličej jsou studené o na obličeji má lepkavý pot o tep je zrychlený, ale nepřesahuje sto tepů za minutu a je dobře hmatný o krevní tlak je v normě nebo mírně nižší II. fáze nastupuje v rozmezí 2-3 hodin od příčiny šoku o okrajové části těla jsou šedomodře zbarvené (cyanóza) o studený lepkavý pot po celém těle o neklid přechází v netečnost, která se neustále prohlubuje o bolest ustupuje, postižený má žízeň a klesá vylučování moče o tep se zrychluje přes sto za minutu a je špatně hmatný (nitkovitý) o dochází k výraznému poklesu krevního tlaku o dýchání povrchní, zrychlené až dušnost o nucení na zvracení (nauzea), zvracení (většinou jen žaludeční šťávy) III. fáze terminální o tep je velmi špatně hmatný (na periferii nehmatný), často nepravidelný o krevní tlak neměřitelný o dýchání velmi povrchní, až téměř žádné o zhoršuje se stav vědomí (reakce jen na bolest) o posléze bezvědomí a následně zástava oběhu = smrt 157
Příznaky šoku:
Zrychlující se tepová frekvence, špatně znatelný nitkovitý pulz Dochází postupně k poklesu krevního tlaku až k neměřitelným hodnotám Bledá kůže se studeným lepkavým potem Cyanóza rtů, později i končetin Zrychlený a povrchní dech Pocit žízně Apatie - netečnost postiženého, pomalé reakce
26.4. Formy šoku
traumatický šok o vzniká při poranění s velkou krevní ztrátou se zhmožděním tkání, při zlomeninách dlouhých kostí hemoragický šok o vzniká při velké krevní ztrátě bez traumatu (např. krvácení ze žaludečního vředu, krvácení z jícnových varixů, mimoděložní těhotenství) dehydratační šok o šok ze ztráty tělesné vody při průjmech, zvracení, pobytu v horkém prostředí popáleninový šok o kombinace ztráty plazmy a tekutin popálenou plochou, vliv kruté bolesti a tvorba toxinů z popálených oblastí toxický šok o vzniká důsledkem vpravení toxinů do organismu septický šok o vyvolán zaplavením krevního oběhu mikroorganismy, které uvolňují toxiny neurogenní šok o typický je při přerušení krční míchy, poranění mozku kardiogenní šok o jde o selhání srdce jako pumpy při primárním akutním srdečním onemocnění anafylaktický šok o jde o nejtěžší formu alergické reakce, vzniká při kontaktu s látkami, proti nimž má postižený v organismu přítomny protilátky obstrukční šok o mechanická překážka v krevním oběhu, např. krevní sraženina v plícní tepně (plícní embolie)
158
26.5. Léčba šoku 26.5.1. Preventivní opatření Při postiženích, které většinou vedou k rozvoji šoku (úrazy, zejména mnohočetné, krvácení, popáleniny, zlomeniny dlouhých kostí) 26.5.2. Zajištění postiženého při již rozvinutém šoku
26.5.3. Pomůckou při ošetřování je pravidlo 5T. Teplo - snažíme se o udržení optimálního tepelného komfortu. Postiženého přikryjeme a obzvlášť důležité je dát něco i pod něj, protože u postiženého nefunguje správně termoregulace. Tekutiny - nikdy nepodáváme! Pouze tlumíme pocit žízně otíráním rtů a obličeje vlhkým kapesníkem. Ticho - zabezpečení relativního klidu (odsun od místa nehody). Postiženého uklidňujeme a komunikujeme s ním. Tišení bolesti - správné ošetření všech poranění postiženého. Nikdy nepodáváme analgetika. Transport - vždy jsme povinni co nejdříve zavolat RZP se zdůrazněním, že se jedná o postižného v rozvinutém šoku. Postiženého v šoku se snažíme sami netransportovat.
Ad. A)
zabránit dalším ztrátám tělních tekutin o zástava krvácení o za určitých podmínek je možné podat tekutiny ústy (není v bezvědomí, není poranění břicha ani zažívacího traktu a bude dlouhý transport = sladký čaj, minerálka, voda ze solí (na 1l vody 1 lžička soli = udrží tekutiny v těle) tlumení bolesti a odstranění její příčiny o tablety, kapky, čípky proti bolesti o šetrné ošetření, dokonalé znehybnění zlomenin o zbytečně nemanipulujeme s postiženým o psychická podpora vhodná poloha postiženého o za normálních okolností a při vědomí na záda se zvýšenými dolními končetinami (protišoková poloha) zajištění teplotního komfortu o přímo nezahřívat! (žádné termofory,elektrické deky) o bráníme jen podchlazení (izolační podložka, překrytí dekou, termofolie) 159
Ad. B) o o o o
provést všechna preventivní opatření, kromě podání tekutin ústy a léků sledovat průběžně tep, dýchání a vědomí postiženého (v případě zástavy oběhu a dýchání = resuscitovat) zajištění odborné zdravotnické pomoci (155) v případě nutnosti rychlý a šetrný transport do nemocnice
Mdloba, kolaps
není šok! pouze podobné projevy jako (krátkodobé bezvědomí, bledost, studený pot, zrychlený tep a dýchání) vyvolávající příčiny jsou jiné než u šoku (duševní otřes, dlouhé stání v dusnu, na slunci, náhlá změna polohy, silná menstruace, hladovění atd.) nedochází k poškození orgánů, tkání a buněk jako u šoku v protišokové poloze se stav na rozdíl od šoku rychle upravuje bez dalších léčebných opatření pozor na možnost poranění při náhlém pádu v důsledku kolapsu
SOUHRN Šokový stav je vážná oběhová porucha , při které dochází k nepoměru mezi požadavkem a dodávkou O2 a živin orgánům. Buňky jednotlivých orgánů „hladoví“ a dochází postupně k jejich poškozování. Pokud není šokový stav včas rozpoznán a správně léčen, dochází k nezvratným změnám na úrovni buněčné mikrocirkulace a to vše vede k nevyhnutelné smrti postiženého. V rámci první pomoci je důležité vědět, u kterých stavů může dojít k rozvoji šokového stavu, jaké jsou příznaky šoku a preventivně provést taková opatření, které rozvoj šoků zastaví nebo výrazně zpomalí. Vždy se snažíme odstranit vyvolávající příčinu šoku (např. velké krvácení), je li to možné a zajistit pacientu tepelný komfort (zabránit ztrátám tepla), uklidnění , vhodné ošetření poranění, správné polohování (např. protišoková poloha) a především včasný transport do zdravotnického zařízení.
160
27. NEODKLADNÁ RESUSCITACE 27.1. Definice pojmů
neodkladná resuscitace je soubor výkonů, které slouží k okamžitému obnovení průtoku okysličené krve mozkem u osoby postižené náhlým selháním jedné nebo více základních životních funkcí. alternativní pojmy: kardiopulmonální resuscitace- KPR, oživování, kříšení, reanimace neodkladná resuscitace se dělí na: o ZÁKLADNÍ
tzn. resuscitace prováděná zachránci bez použití speciálních pomůcek na místě vzniku náhlé události o
ROZŠÍŘENÁ
tzn. resuscitace za použití speciálních přístrojů, postupů, léčiv, prováděna zdravotníky na místě vzniku náhlé
příhody nebo ve zdravotnickém zařízení.
27.2. Indikace KPR • • • • •
neodkladnou resuscitaci zahajujeme u osob postižených: zástavou dechu* zástavou krevního oběhu zástavou dechu i krevního oběhu (nejčastější indikace ) za nedostatečné dýchání považujeme tzv.lapavé dechy - „gasping“
27.3. Postupy základní KPR
27.3.1. Diagnostika Nejprve hodnotíme stav vědomí (oslovení, reakce na bolestivý podnět), postiženého pokládáme na záda na zem. Kontrolujeme dýchání poslechem a zároveň pohledem. Jestliže postižený je v bezvědomí, nedýchá, nebo nedýchá normálně (gasping), je cyanotický (promodrávání periferních částí těla), musíme zahájit neodkladnou resuscitaci. Dle doporučení z roku 2005 se neprovádí kontrola tepu na karotidách či jiných tepnách.
27.3.2. Přivolání pomoci Zajištění přivolání odborné pomoci - Rychlé lékařské pomoci na tísňovou linku 155, event. 112 Na ulici, veřejnosti je vhodné vyzvat svědky události k aktivní pomoci!
161
27.3.3. Zajištění volných dýchacích cest Záklon hlavy o Nejčastější příčinou uzávěru horních dýchacích cest je zapadnutí kořene jazyka proti zadní stěně hltanu. o Technika: Jedná ruka zachránce uchopí čelo pacienta, druhá zespoda pod šíji. Pak se zvrátí hlava dozadu. Esmarchův hmat o Technika: Hlava pacienta se uchopí zezadu tak, že se na obou stranách dolní čelisti obejme prsty a brada palci. Tlakem prstů se vysunuje dolní čelist, palce otvírají ústa. Od této techniky se dle Guidelines 2005 pro základní resuscitaci upustilo. Vyčištění prostor úst a hltanu (zvratky, zubní náhrady, cizí předměty atd.) Heimlichův hmat o Heimlichův hmat je postup, který slouží k odstranění cizího tělesa z horních cest dýchacích. Užívá se, není-li pacient schopen odstranit cizí těleso vlastními silami, např. usilovným kašlem a nepomůžou ani údery mezi lopatky. (usilovný kašel, pokud postižený spolupracuje, pak 5x úder mezi lopatky, pak 5x Heimlichův hmat – pokud nedojde k vypuzení cizího předmětu vše opakovat). o Technika: Lze užít u sedícího i ležícího pacienta. Pacient se obejme zezadu, obě ruce se přeloží v oblasti epigastria (horní část břicha zhruba v úhlu mezi žeberními oblouky)a pak vícekrát silně stiskne směrem k bránici. U ležícího pacienta se technika provádí jako u srdeční masáže. U dětí se provádí v tzv. drenážní poloze lehkými údery plochou dlaně, event. třemi prsty do oblasti mezi lopatky.
Kontraindikace: o o o
těhotné obézní lidé malé děti – kojenecký věk
Ústní vzduchovody o
v laické KPR nedoporučujeme.
162
Foto 10: zprůchodnění dýchacích cest - záklon hlavy .
Foto 11: zprůchodnění dýchacích cest – Esmarchův hmat
27.3.4. Nepřímá srdeční masáž u dospělých o srdeční masáží se snažíme obnovit cirkulaci krve organismem v případech, kdy srdce nefunguje. Stlačováním hrudníku dochází současně ke stlačování srdce (zejména komor) a tím k vypuzení krve do krevního oběhu. Stlačení (komprese) hrudníku je děj aktivní, dekomprese děj pasivní. 163
o o o o
místo pro srdeční masáž: masírujeme hrudní kost uprostřed hrudníku, v úrovni prsních bradavek rychlost stlačování (frekvence): 100/min. Dodržovat stejný rytmus! hloubka stlačení hrudníku: asi 5 cm (1/3 hloubky hrudníku) technika masáže: k postiženému klekneme ze strany, ruce spojíme a nakloníme se nad postiženého. Ramena zachránce jsou kolmo nad hrudníkem postiženého, masírujeme pouze hranou dlaně jedné ruky, druhá ruka vyvíjí tlak shora. Lokty zůstávají napnuté, provádíme kompresi. Během masáže ruce nepovolujeme, neztrácíme kontakt s hrudníkem zraněného. Stlačujeme v poměru:
30 : 2 (stlačení: umělý vdech) o
poměr 30:2 neustále opakujeme s minimalizací časové prodlevy při přechodu z hrudníku k hlavě postiženého.
Foto12: Umístění a poloha rukou u nepřímé srdeční masáže
27.3.5. Umělé dýchání z úst do úst – používá se u dospělých z úst do nosu – používá se, jestliže není možnost dýchat do úst postiženého, např. při úrazu dolní čelisti z úst do úst a nosu zároveň – u malých dětí, kdy ústy obejmeme ústa i nos dítěte zároveň o provedeme záklon hlavy (jednou rukou podložit šíji postiženého, druhou ruku položíme na čelo a dvěmi prsty ucpeme nos postiženého) 164
o
o
běžně se nadechneme, rty obejmou ústa postiženého a vydechneme tak aby se zřetelně zvedl hrudník postiženého (prudké vdechy o velkých objemech neprovádět) délka jednoho výdechu je asi 1 sec
Foto 13: umělé dýchání z úst do úst
27.3.6. Ukončení resuscitace Ukončení oživovacích pokusů je možné pouze v následujících případech:
totální vyčerpání zachránců při obnovení vitálních funkcí - dýchání a krevního oběhu po předání postiženého do péče odbornému zdravotnickému týmu ( RLP )
Poznámka: konstatovat smrt u postiženého může pouze lékař! 27.4. KPR děti Věkové kategorie dětí pro potřeby základní KPR:
o novorozenci ( narození až 4 týdny věku) o děti (kojenci- až pubertální věk) příčiny náhlé zástavy oběhu v dětském věku jsou především asfyxie (dušení) z obstrukce dýchacích cest. První pomoc v případě dušení v důsledku omezení průchodnosti dýchacích cest spočívá ve zprůchodnění pomocí Gordonova úderu-tzn. dítě uložíme do polohy hlavou níže než hrudník, obličejem k zemi a 2-3 krát udeříme dítě do oblasti mezi lopatky, tím zvýšíme nitrohrudní tlak a 165
docílíme posunutí cizího tělesa do horních cest dýchacích, kde již lze předmět dvěmi prsty vytáhnout.
27.4.1. Technika KPR novorozenci poměr srdeční masáže k umělým vdechům je 3:1 v úvodu resuscitace se provádí 5 umělých vdechů masáž provádíme dvěmi prsty na spojnici prsních bradavek, v oblasti hrudní kosti do hloubky 1,5-2 cm nebo obejmeme rukama hrudník dítěte a masírujeme dvěmi palci do stejné hloubky frekvence stlačování je 120 stlačení za minutu masáž musí být prováděna oproti tvrdé podložce umělý vdech se provede tak, že ústa zachránce obejmou ústa a nos novorozence zároveň záklon hlavy je kontraindikován, hlavu udržujeme v neutrální poloze objem jednoho dechu je asi 20 ml vzduchu - tzn. vydechujeme do novorozence pouze objem dutiny ústní dospělého zachránce celá KPR musí být prováděna bez časových prodlev při změně techniky masáž - umělý vdech 27.4.2. Technika KPR děti poměr srdeční masáže je 30:2 – jeden zachránce, 15:2 – dva zachránci (pokud se jedná o zkušené zdravotníky, jinak raději 30:2) v úvodu resuscitace se provádí 5 umělých vdechů místo pro stlačení hrudníku je střed hrudní kosti, do hloubky 1/3 hrudníku kompresi provádíme jednou rukou - hranou dlaně, ebeny. dvěmi prsty u mladších dětí frekvence stlačování hrudníku je 100/ min umělý vdech se provádí z úst do úst, hlava se mírně zaklání při umělém vdechu sledujeme pohyby hrudníku postiženého
Poznámka Přivolání ZZS v případě náhlé zástavy dechu a oběhu se provádí po 1 min od zahájení KPR - „call fast“, na rozdíl od dospělých postižených kde voláme ihned po zjištění náhlé zástavy - „call first“. 27.5. Pomůcky užívané při základní KPR 27.5.1. Resuscitační rouška Je pomůcka používaná v rámci umělého vdechu, přikládá se na ústa postiženého a ventilujeme přes ni. Je v provedení s otvory nebo s ventilem.
166
27.5.2. Automatický externí defibrilátor (AED) Automatický externí defibrilátor je komputerizovaný přístroj, který umí analyzovat srdeční rytmus a ve vybraných případech provádí defibrilaci srdce. Tzn. přes dvojici nalepených snímacích elektrod dojde k elektrickému výboji, který má za cíl zrušit fibrilaci (míhání) komor. Přístroje jsou již dodávané s českým softwarem, takže audio pokyny jsou v češtině. Pro obsluhu AED stačí jednoduché proškolení. Bývají dostupné především v místech s vyšší koncentrací populace - letiště, úřady, sportovní akce, koncerty atd. FOTO 14: AED (automatické externí defibrilátory) – různí výrobci (14 a ,b – dát vedle sebe).
27.5.3. Ruční dýchací přístroj Ruční dýchací přístroj se řadí již do kategorie rozšířené KPR, ale jeho použití je možné i jednotkami HZS, které bývají tímto vybaveni. Skládá se z obličejové masky, která se může měnit dle velikosti obličeje, dále z ventilu a z vaku. Jsou zde také výstupy pro připojení O2. Obličejová maska se přiloží na ústa postiženého a fixuje se jednou rukou, palec a ukazováček obejme ústí masky a zbývající tři prsty klademe pod hranu dolní čelisti za současného tahu za bradu tak, abychom docílili záklonu hlavy. Druhou rukou stlačujeme vak, tím dochází k umělému vdechu. Sledujeme pohyby hrudníku, který se při správné poloze ručního dýchacího přístroje zvedá. Po každém použití je třeba přístroj dezinfikovat. Poznámka Termín ambu-vak se užívá v případech, kdy výrobcem je firma Ambu. V ostatních případech by se měl užívat termín ruční dýchací přístroj, vzhledem k široké škále výrobců.
167
SOUHRN Provádět v případě potřeby kvalitní základní neodkladnou resuscitaci je nejdůležitější součástí a dovednosti v poskytování první pomoci, která často rozhoduje o další prognóze pro postiženého. V případě zástavy krevního oběhu nelze nečinně čekat na příjezd záchranné služby, protože do 3 až 5 minut dochází k trvalému poškození mozku. Proto je nezbytně nutné zahájit oživovací pokusy nejlépe bezprostředně po vzniku události. Úkolem zachránce není „oživit“ postiženého, ale po celou dobu základní resuscitace udržet průtok krve v krevním oběhu, zejména v mozku a to pomocí kvalitní nepřímé srdeční masáže. Z tohoto důvodů je nepřímá srdeční masáž nejdůležitějším úkonem při resuscitaci, který budeme provádět po celou dobu oživování bez zbytečného přerušování v případě nutnosti i na úkor umělého dýchání. (poranění horních dýchacích cest, neprůchodnost z důvodu cizího předmětu v dýchacích cestách, popřípadě psychická zábrana zachránce provádět dýchání z úst do úst bez ochranných pomůcek). Postup KPR: Pokud nalezneme člověka, který je v bezvědomí a nedýchá nebo dýchá nedostatečně (gasping), provedeme záklon hlavy. Pokud bezprostředně po záklonu hlavy nedojde k obnově kvalitního dýchání, zajistíme přivolání ZZS (u dospělých) a zahájíme srdeční masáž (u všech věkových kategorií do hloubky 1/3 hrudníků, frekvencí stlačení 100 x za minutu). Po 30 stlačení hrudníku provedeme 2 x vdech a pokračujeme dál ve smyčce v poměru 30 kompresí hrudníku: 2 vdechy neustále bez přerušení až do:
obnovení kvalitního dýchání a srdeční činnosti (pravidelný hmatný tep na krční tepně) příjezdu ZZS a převzetí pacienta záchranným týmem (nejpravděpodobnější) „totálního vyčerpání zachránce“
Rozdíly u KPR dětí:
většinou příčina v neprůchodnosti dýchacích cest nebo těžké trauma při jednom zachránci volání ZZS po jedné minutě probíhající KPR na úvod 5 vdechů pak jako u dospělého 30:2 mírný záklon hlavy (u novorozenců bez záklonu) dýchání do úst i nosu zároveň (pokud to je to anatomicky možné) 168
srdeční masáž pomocí dvou prstů (u novorozenců) nebo hřbetu dlaně jedné ruky do 1/3 hloubky hrudníku mírný záklon hlavy u novorozenců poměr kompresí a umělých vdechů 3:1
169
28. TONUTÍ K tonutí dochází při ponoření do vody, nebo jiné tekutiny a tím k následnému uzavření dýchacích cest,dušení a následné zástavě oběhu . V případě, že tonutí vede ke smrti jedná se o UTONUTÍ a tehdy jsou přítomny známky smrti. 28.1. Dělení tonutí 28.1.1. Suché tonutí O suché tonutí se jedná v případě, že dochází k reflexní zástavě dechu při ponoření hlavy pod vodu a reflexnímu uzávěru dolních cest dýchacích (spasmus) po vniknutí vody do oblasti hrtanu – hypoxie(nedostatek O2 v těle) až asfyxie(dušení), (Laryngospasmus – při polykání vody = 10-40% utonulých). 28.1.2. Tonutí Vzniká tehdy, když tekutina je vdechnutá do dýchacích cest (plícní sklípky (alveoly) jsou schopny vstřebání do 2 litrů tekutiny) nebo při vdechování aerosolu, který se tvoří až do 30cm nad hladinou při prudkém větru a dešti (plavec za bouře). Totéž horolezci v lezeckých úzkých komínech při prudkém dešti Další dělení tonutí:
ve sladké vodě – díky svému nízkému (hypotonická) osmotickému tlaku, vede k hypervolémii (zvýšený objem kolující krve) a hemolýze (rozpad červených krvinek) ve slané vodě – vysoký (hypertonická) osmotický tlak má za následek vznik plicního edému (otoku) a zahuštění krve
POZOR!
příčinou tonutí můžou být i jiné situace (infarkt, epilepsie, křeče, CMP, poranění páteře při skoku do mělké vody), ale také chladová vagová vazodilatace s následným kolapsem při prudkém ochlazení organismu. Tehdy hovoříme o tzv. sekundárním tonutí. Při tonutí člověk napřed vodu polyká a až potom vdechuje. Při KPR bude velmi pravděpodobně voda unikat ze žaludku , počítat s tím.
28.1.3. Příznaky tonutí: panický strach, vzrušení,zmatenost usilovné, nepravidelné dýchání,lapavé ztráta vědomí, křeče, bezdeší, cyanóza,bledá kůže 170
zástava dechu event.chrčivé dýchání hypotermie – podchlazení tachykardie(rychlý tep), možnost zvracení 28.1.4. První pomoc:
Základní neodkladnou resuscitaci je třeba zahájit co nejdříve a vyškolení pracovníci ji provádí již v záchranném člunu. Následná PNP pokračuje dále v prostředí bezpečném pro zdravotníky (mimo vodu, mimo toxické výpary z jímek). V případě podezření na možné poranění krční páteře – vždy imobilizace krční páteře pokud lze již ve vodě. Vyproštění – jen zdatní plavci (nepřeceňovat své síly), mít na paměti, že mrtvý záchranář - žádný záchranář. Postiženého podplavat, přístup zezadu, popř. vyčkat na ztrátu vědomí, hlavu pokud možno udržovat v neutrální poloze (bez flexe či extenze). Umělé dýchání při plávání ke břehu je možné začít provádět v okamžiku, kdy má zachránce pod nohama pevné dno a ruce nepotřebuje k plavání. Na břehu provedeme zajištění vitálních funkcí a případně KPR dle ACB. Je-li postižený při vědomí = poloha v polosedě, prevence podchlazení. Uvolnění DC u poranění krční páteře předsunutím dolní čelisti a otevřením úst bez záklonu hlavy. Heimlichův manévr užijeme u evidentně zaklíněných pevných předmětů v dýchacích cestách.
nejprve zhodnotíme základní vitální funkce – vědomí, dýchaní, oběh. zachované vědomí – svědčí o krátké době tonutí, ale můžou zde vzniknout následné změny postihující zejména plíce a dýchaní.
Při výuce zdůraznit,že vodu z plic nelze vylít ani vypudit Heimlichovým manévrem. Zabránění dalšímu podchlazení sejmutím mokrého oblečení a přikrytí suchou přikrývkou příp. termofolii.
KPR se nezahajuje u jistých známek smrti. V případě že chybí nebo jsou nejisté, a nebo jde o tonutí v ledové vodě je třeba KPR zahájit vždy.
Pozdní komplikace tonutí – jedná se o edém(otok) plic
po předchozím zlepšení náhlé zhoršení stavu s bolestí na hrudi při dýchacích pohybech se známkami dušení (cyanóza,neklid) a případnou ztrátou vědomí pacienty, kteří přežili tonutí, je nutno hospitalizovat v horizontu minut až hodin může dojít k rozvoji těžkého edému plic
171
Foto 15: tonutí na divoké vodě
Foto 16: záchrana tonoucího – zajištění průchodnosti dýchacích cest
172
29. ZASYPÁNÍ 29.1. Crush syndrom Důsledkem rozsáhlého tupého poranění měkkých tkání zasypáním, stlačením, přejetím, rozdrcením tkání nebo dlouhodobou ischemizací (nedostatečné prokrvení) končetin, je tzv. crush syndrom. 29.1.1. Charakteristika Stav vede k těžkému a obtížně ovlivnitelnému šoku. Z rozdrcených a nekrotických tkání se uvolňují toxiny a u pacienta se postupně rozvíjí toxický stav. Do tkání se přesunuje velké množství tekutiny, vytváří se mohutný edém. Po vyproštění hrozí vyvolání šoku ze ztráty krve do tkání. Rozdrcené tkáně jsou prosáklé, bledé, studené, mramorované. Ledviny reagují akutním selháním funkce, nutná je opakovaná hemodialýza. Přežívá-li pacient, postupně dochází k demarkaci (ohraničení) nekróz, které je nutno chirurgicky odstranit; prognóza je celkově nepříznivá. 29.1.2. Příznaky V časné fázi jsou přítomny:
poruchy vědomí, neklid, hypotenze (nízký tlak), tachykardie (rychlý tep), vzestup TT poškozené končetiny jsou buď palčivě bolestivé nebo necitlivé v poraněné oblasti jsou přítomny pohmožděniny poškozená končetina může být chladná, bledá a bez hmatného pulsu přítomny bývají subjektivní a objektivní příznaky zlomenin příznaky šoku 29.1.3. Následky zasypání
Rozdrcení tkání způsobuje poškození svalových buněk, které do oběhu uvolňují draslík a myoglobin. Vysoké hladiny draslíku v krvi mohou vést k srdeční zástavě. Myoglobin blokuje ledvinné tubuly, to vede k selhání ledvin. Třetí závažnou komplikací při zasypání je tzv. kompartment syndrom, kdy dochází k útlaku nervů a cév v důsledku otoku poškozených svalů. Neléčen povede k rychlé ztrátě končetiny nebo k trvalým následkům. Stav je nutno rychle rozpoznat a urgentně řešit, což je v rukou lékaře. Příčinou jsou kromě závalového poranění také dlouhodobé stlačení končetiny, otevřené a zavřené zlomeniny, obnovení prokrvení ischemické končetiny, těsná sádrová fixace nebo obvazy a škrtidla. Nejdříve dochází k zástavě žilní cirkulace a s vzrůstajícím tlakem dochází k zástavě cirkulace tepenné (arteriální). Na podkladě neprokrvení svalů a nervů dochází 173
k jejich rychlému a ireverzibilnímu (nezvratnému) poškození. Periferní pulsace může být stále přítomna. Hlavním příznakem je výrazná bolestivost v poraněné končetině, která je řádně znehybněná. Bolest se zhoršuje při pasivním natahování svalů. Aktivní pohyblivost není možná. Oblast je oteklá, napjatá. 29.2. Postup při ošetřování postiženého 29.2.1. Vyprošťování – rozdíly v závislosti na čase od vzniku do řešení příhody u stlačení trvajícího méně než hodinu: o zraněného vyprostit, zastavit krvácení a ošetřit rány o zvednout DK pokud nejsou vážněji poraněny o protišoková poloha a opatření o zajistit zdravotnickou pomoc o registrovat dobu stlačení a čas vyproštění u stlačení trvajícího déle než hodinu: o nikdy se nepokoušet o vyproštění o pacienta uklidňovat o zajistit technickou a zdravotnickou pomoc 29.2.2. Bezpečnost zachránce Bezpečnost pro zachránce je nejdůležitější faktor v záchraně postiženého! 29.2.3. Protišoková opatření Nejčastějším druhem šoku, který provází úrazy vzniklé zavalením je traumatický šok, který vzniká při poranění s velkou krevní ztrátou se zhmožděním tkání nebo při zlomeninách dlouhých kostí. Příznaky šoku o o o o o o
Zrychlující se tepová frekvence, špatně znatelný nitkovitý pulz Bledá kůže se studeným lepkavým potem Cyanóza rtů, později i končetin Zrychlený a povrchní dech Pocit žízně Apatie - netečnost postiženého, pomalé reakce
Viz kapitola věnovaná šokovým stavům.
174
30. POLOHOVÁNÍ A TRANSPORT POSTIŽENÉHO Cílené polohování provádíme za účelem doplnění léčby, stabilizace, úlevy a pohodlí postiženého. Pokud se naučíme používat správnou polohu pro daný typ poškození zdraví, nejen že zlepšíme stav postiženého, ale zároveň předcházíme nečekaným komplikacím jako je např. aspirace (vdechnutí) zvratků, zapadnutí kořene jazyka atd. 30.1. Základní polohy a jejich využití 30.1.1. Zotavovací poloha (Euro poloha) náhrada za dříve používanou Stabilizovanou polohu Poloha na boku se záklonem hlavy, kdy níže položená horní končetina je před tělem a výše položená horní končetina ohnuta v lokti, hřbetem ruky zasunutá pod tvář. Níže položená dolní končetina pokrčená v kyčli a koleni, druha dolní končetina natažená. Použití Při bezvědomí se zachováním dýchání a krevního oběhu. Tato poloha nám zajišťuje průchodnost dýchacích cest a dostatečnou cirkulaci krve v oběhu. Předchází možnosti aspirace zvratků. V tísni je možno postiženého ve zotavovací poloze krátkodobě opustit (přivolání pomoci). Uložení na pravý či levý bok volíme podle přidružených poranění. (úraz hrudníku = na poškozenou stranu, otevřená rána na hlavě = na zdravou stranu, krvácení z ucha = na krvácející ucho). Foto 17 a: Zotavovací poloha - natažení bližší horní končetiny nad tělo a pokrčení bližší dolní končetiny v koleni.
175
Foto 17 b: Zotavovací poloha otočení postiženého na bok tahem v lokti za vzdálenější horní končetinu a uchopením v pase.
Foto 17 c: Zotavovací poloha zasunutí vzdálenější horní končetiny hřbetem ruky pod tvář a úprava polohy.
30.1.2. Protišoková poloha Poloha rovně na zádech, dolní končetiny zvýšeny asi o 50cm. Použití
Při náhlém kolapsu, při šokovém stavu nebo pravděpodobnosti jeho rozvoje, při resuscitaci, při větším krvácení. Při této poloze dochází k přesunu krve 176
z dolních končetin do malého krevního oběhu (srdce, plíce, mozek) a k zlepšení žilního návratu. Pokud je postižený zároveň v bezvědomí, je nutno hlídat průchodnost dýchacích cest, myslet na možnost aspirace zvratků = zvážit, zda není vhodnější poloha zotavovací.
FOTO 18: Protišoková poloha
30.1.3. Autotransfúzní poloha Vleže na zádech, dolní končetiny zvednout co nejvýše! Použití
Velká krevní ztráta, resuscitace. Stejný princip jako u protišokové polohy, jen s větším efektem.
177
FOTO 19: autotransfuzní poloha
30.1.4. Poloha vsedě (Fowlerova) nebo polosedě Veškeré dýchací potíže, jak interního charakteru, tak i vzniklé při úrazech hrudníku. Při této poloze nedochází k útlaku bránice orgány břicha a je uvolněný hrudník = snazší dýchání. Polohu používáme jen u pacientů při vědomí. FOTO 20: polohy v sedě a polosedě
178
30.1.5. Poloha při příhodách břišních Vleže na zádech s mírně podloženou hlavou a pokrčenými koleny (podložit) s opřením chodidel o pevnou podložku. Při této poloze dochází k uvolnění napětí břišní stěny = úleva bolesti. Použití
Náhlé bolesti břicha, poranění břicha bez rozvoje šoku, úrazy pánve.
FOTO 21 a: poloha při příhodách břišních
FOTO 21 b: poloha při příhodách břišních
179
30.1.6. Poloha na břiše Vleže na břiše s podložením čela, ramen a kyčlí tak, aby obličej, hrudník a břicho zůstaly volné. Použití:
Poranění obličeje bez zajištění dýchacích cest u pacientů v bezvědomí.
Foto 22.poloha na břiše
30.1.7. Poloha při mozkolebečním poranění Rovně na zádech, hrudník a hlava mírně zvýšeny, hlava se nezaklání ani nerotuje. Použití:
Při mozkolebečních poraněních, které nejsou doprovázené šokem a bezvědomím.
180
Foto 23: poloha při mozkolebečním poranění.
30.2. Transport Při vážných poškozeních zdraví, pokud to není nutné (není ohrožen život postiženého, bezpečnost při ošetřování, přivolání a dojezd záchranné služby je možný = nejen sanitka, ale i možnost vrtulníku), netransportujeme, ale soustředíme se na vyšetření, ošetření a zajištění postiženého na místě příhody, zajistíme a vyčkáme odborného transportu složek Integrovaného záchranného systému (platí i pro vyprošťování, např. z havarovaného auta). 30.2.1. Nutný transport jedním zachráncem (náročné, nevhodné – pouze na krátkou vzdálenost): o odnesení v náručí o odvlečení o odnesení přes rameno o odnesení na zádech dvěma a více zachránci: o stolička ze čtyř rukou o stolička ze dvou rukou o podélné odnesení o transport na sedačce, židli o transport pomocí nosítek o transport na dece, plachtě, atd. Při používání transportních prostředků dbáme na důsledné přifixování postižených proti spadnutí. 181
Foto 24: odvlečení
Foto 25: odnesení pomocí dvou zachránců – podélné odnesení
182
Foto 26: stolička ze dvou rukou
Foto 27: stolička ze čtyř rukou
183
Foto 28:transport na židli
Foto 29: transportní plachta
184
31. Literatura: Dick W. F., Ahnefeld F. W., Knuth P.: Průvodce urgentní medicínou. Sdělovací technika, Praha 2002. Pracovní skupina Epistop: Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií I - VIII. Maxdorf 2004. Adams B.,Harold C.E.: Sestra a akutní stavy od A do Z. Grada, Praha1999 Pokorný J.: Lékařská první pomoc, Galén, Praha 2003 Etylová,F, Mucha, J.: Přednemocniční neodkladná péče. 1.vyd. vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Brno 2000
Institut pro
Holibková. A. Laichman.S.: Přehled anatomie člověka. 3.vyd., Univerzita Palackého v Olomouci 2002 Beránková M., Fleková A., Holzhauserová B.: První pomoc. Informatorium, Praha 2002 Ševčík P., Černý V.,Vítovec J..: Intenzivní medicína. Galén. Praha 2000 Ondrák, E.: Traumatologie. Státní pedagogické nakladatelství. Praha1990 Drábková, J.: Polytrauma v intenzivní medicíně. Grada. Praha 2002 Dostálová, J.: První pomoc I. Ostravská univerzita v Ostravě 2005 Kolektiv autorů: Standardy první pomoci. 1. vyd. Český červený kříž, 2002. Příručka první pomoci (autor neuveden); 1. vyd., Príroda, 1993. Ticháček, M, Drábková, J, : Doporučené postupy pro praktické lékaře. Cévní mozkové příhody. CLS JEP. 2001 Tomášek M.: Cévní mozkové příhody. In: Neurologie – Poznámky k atestaci II.stupně. Praha. 2000 Čech, E, Hájek Z.: Porodnictví. Grada. 2006 Klika, E a kol.: Embryologie. Avicenum. 1986 Müller S.: Memorix - Neodkladné stavy v medicíně. Scientia medica. 1992 Drábková, J.: Kardiopulmonální resuscitace v těhotenství. www.porodnice.cz Vodáčková, D.: Krizová intervence. Portál 2002 Vymětal, J.: Lékařská psychologie. Psychoanalytické nakladatelství 1999 Šenovský M, Adamec V.: Právní rámec krizového managementu, Management záchranných prácí. 1. vydání SPBI. Ostrava 2005 185
Šenovský M, Adamec V, Hanuška Z.: Integrovaný záchranný systém. 1. vydání SPBI. Ostrava 2005 Štětina J. a spolupracovníci.: Medicína katastrof a hromadných neštěstí. 1. vydání Grada. Praha 2000
186
