PÁLYÁZATI ADATLAP MAGÁNSZEMÉLYEKNEK a Gyıri Lions Alapítvány által kiírt 2014. október havi “Pályázati felhívás”-hoz BEADÁSI HATÁRIDİ: 2014. október 25. /Csak a pályázati felhívásnak megfelelı, pontosan kitöltött, formai hibától mentes pályázatot fogadunk be. Kérjük, nyomtatott betővel, olvashatóan kitölteni!!/ 1./ A pályázó adatai Neve_____________________________Születési neve__________________________ Születési idı_______év Lakóhelye__________________________________________ Tartózkodási helye:_______________________________________________________ Telefon:________________________ Email:___________________________________ Bankszámla szám:________________________________________________________ Kapcsolattartó neve, elérhetısége:__________________________________________ ________________________________________________________________________ Támogatás kért összege:________________Ft.
/Pályázó a jelen adatlap aláírásával hozzájárulását adja ahhoz, hogy az Alapítvány a személyes adatait megismerje. A Gyıri Lions Alapítvány kijelenti, hogy a jelen Jótékonysági Pályázatra beérkezett adatokat a mindenkor hatályos jogszabályoknak megfelelıen kezeli, különös tekintettel a személyes adatok védelmérıl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. Rendelkezéseire. A Gyıri Lions Alapítvány kijelenti továbbá, hogy tiszteletben tartja a pályázók személyes és bizalmas információit. A tudomására jutó valamennyi adatot és tényt bizalmasan kezeli, azokat kizárólag a beérkezı pályázatok elbírálásához használja fel. A kitöltött és benyújtott pályázati adatlapok adatkezelését kizárólag a Gyıri Lions Alapítvány végzi, harmadik fél részére személyes adatokat nem ad ki, csak az érintett személy kifejezett hozzájárulásával. Amennyiben megkeresı hatóság felszólítja a Gyıri Lions Alapítványt adatszolgáltatásra, és kiadásra, köteles személyes adatot kiadni, ha annak minden feltétele fennáll. Pályázó ugyancsak hozzájárulását adja ahhoz, hogy Alapítvány képviselıi - a pályázatok korrekt elbírálása érdekében - a lakóhelyén meglátogassák és életkörülményeit személyesen is megismerjék.
2
Pályázó hozzájárulását adja tovább ahhoz is, hogy amennyiben támogatást kap, az Alapítvány ennek tényét, a nyertes pályázó nevének és lakcímének feltüntetésével, internetes honlapján és a sajtóban közzétegye./
................................................ Pályázó aláírása
==================================================================== ====================================================================
ALAPÍTVÁNY TÖLTI KI! Beérkezés dátuma:____________________Pályázat sorszáma:___________________ Kuratórium értékelése:____________________________________________________ ________________________________________________________________________ Kuratórium döntése:______________________________________________________ ________________________________________________________________________ A cél megvalósulásának (befejezésének) várható dátuma:_______________________ ==================================================================== ====================================================================
2./ A pályázó körülményei A) a fogyatékosság (testi, szellemi) pontos leírása (magyarul is)_________________ B) C) _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ B) Tartós vagy súlyos betegség megnevezése (magyarul is) ____________________ C) D) _____________________________________________________________________ C) Egyéb hátrányossági ok, tényezı:________________________________________ D) Pályázóval közös háztartásban élı közeli hozzátározók száma: _______________
3
E) A pályázat benyújtásának idıpontjában a pályázóval közös háztartásban élı, az egy fıre jutó jövedelem számítás szempontjából figyelembe vehetı közeli hozzátartozók adatai: ________________________________________________________________________ Név szül. Esetleges Iskolai Foglalkozás Munkabér, szül. név év fogyatékosság végzettség ellátás, jövedelem ________________________________________________________________________
Pályázó ________________________________________________________________________ Feleség, élettárs, szülı ________________________________________________________________________ Férj, élettárs szülı ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Gyerme-________________________________________________________________ kek _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Egyéb rokon Összes jövedelem ........................ ==================================================================== A pályázathoz mellékelni kel a 2./ A)-E) pontokban feltüntetett adatok igazolását( fogyatékosság, betegség, kerteset, családi pótlék, munkanélküli segély, nyugdíjigazolás, stb.)
4
F) A pályázó (családjának) egyéb életkörülményeire vonatkozó adatai: Ház, lakás adatai:_____________________Mérete:_____________________________ Komfortszint:____________________________________________________________ Saját vagy bérelt:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telek v. egyéb hányad:_________
Tulajdoni hányad:____________________
ingatlan:________________________nm
Tulajdoni
Gépkocsi típusa: ________________________________Gyártási éve:_____________ G) A pályázó életkörülményeinek leírása (az itt adott terjedelemben) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ G) A pályázó részére a pályázati évben más forrásokból folyósított támogatások felsorolása: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3./ A pályázat céljának és megvalósulási módjának pontos leírása ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
5
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4./ A magánszemély pályázatát javasló (támogató) szociális, karitatív vagy egészségügyi intézmény szöveges indokolása: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Javaslatot tevı aláírása:___________________________________ P.H. Javaslatot tevı beosztása: _________________________________
Amennyiben pályázónak a fenti pontok kitöltéséhez segítségre lenne szüksége, az Alapítvány önkéntesei készséggel állnak rendelkezésre!!! (Csak ebben az ügyben hívja a 06/30/7426414 -e mobil telefonszámot)
