gyogyszerfogyasztas
3/2/10
1:39 PM
Page 78
Összefoglaló közlemény
Mértéktelen gyógyszerfogyasztás és gyógyszerfüggôség: felismerés és kezelés B. Groß1
78
Kommentár: Dr. Gerevich József
N
émetországban a gyógyszerfüggôség olyan szenvedélybetegség, amit nagyon komolyan kell venni. Különbözô becslések szerint a német felnôttek körében a gyógyszerfüggôk száma 1,4 millió7 és 1,9 millió11 közé tehetô. Még egyszer ennyien vannak a veszélyeztetettek, akik valamikor gyógyszerfüggôvé válhatnak. A felnôtt német lakosság körében végzett reprezentatív mintavétel során a megkérdezettek 4,7%-ánál mutatkozott a pszichotrop szerek esetében problémás vagy már függôségnek megfelelô fogyasztási magatartás. Ezek az adatok valószínûleg alábecsülik a gyógyszerfüggôség tényleges elterjedtségét.6 A gyógyszerfüggôség az alkoholfüggôséghez hasonló nagyságrendben fordul elô,11 mégis gyakran „néma” szenvedélyként kezelik, a nyilvánosság sokkal kevésbé vesz tudomást róla.9 A kórjeleket rendszerint csak késôn veszik észre a hozzátartozók, de az orvosi ellátásban is gyakran nem, vagy csak nagyon késôn diagnosztizáljuk és kezeljük a gyógyszerfüggôséget. Ennek egyik oka, hogy itt – nem úgy, mint alkohol- vagy kábítószer-függôség esetén – nagyon kevés a nyilvánvaló jel, és az érintettek szociális magatartása nem kelt feltûnést.11 A háziorvosoknak kulcsszerepük van a mértéktelen gyógyszerfogyasztás és a gyógyszerfüggôség megakadályozásá1
■
W. Kunstmann2
■
G. Bischof3
■
S. Ulbricht1
A lakosság több mint kétharmada évente legalább egyszer felkeresi a háziorvost. A háziorvosok ezért kulcspozícióban vannak a mértéktelen gyógyszerhasználat felismerésében; elsôsorban ôk azok, akik betegeiket problémás gyógyszerfogyasztásukkal szembesíthetik. A gyógyszerfüggôség kialakulása szempontjából legnagyobb figyelmet érdemlô gyógyszercsoportok a benzodiazepinek és analógjaik, valamint az opiátok és opioidok. A függôség felismerésének és kezelésének támogatására Németországban szakmai útmutató is rendelkezésre áll. Kulcsszavak: GYÓGYSZERABÚZUS, GYÓGYSZERFÜGGÔSÉG, SZENVEDÉLYBETEGSÉGEK
ban, illetve korai felismerésében. Mivel a német lakosság több mint 70%-a legalább évente egyszer felkeresi a háziorvosát,1 a háziorvosi rendelôkben jól elérhetôk az érintett betegek. A háziorvos és a betegei közti viszonyra sok esetben jellemzô a rendszeres, sokszor hosszú évek óta tartó kapcsolat. A háziorvosok munkájuk velejárójának tekintik, hogy törôdjenek betegeik egészséget veszélyeztetô magatartásával.2,12 A gyakran felírt gyógyszerek 4-5%-a válthat ki függôséget. Becslések szerint e gyógyszerek harmadát nem heveny orvosi probléma miatt, hanem a szenvedélybetegség miatt, az elvonási tünetek elkerülése érdekében veszik be.4 Ez rávilágít arra, hogy a gyógyszerfüggôség megelôzésében a háziorvosoknak kétszeresen is döntô felelôsségük van. Az érintett szakterületek szakértôkbôl álló interdiszciplináris csapat „Gyógyszerek – mértéktelen fogyasztás és függôség” címmel összeállított egy útmutatót, hogy felhívják a háziorvosok figyelmét a gyógyszerfüggô-
Greifswaldi Egyetem, Epidemiológiai és Szociális Orvosi Intézet, 2Orvosi Kamara, Berlin, 3Lübecki Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika
ség témakörének jelentôségére, valamint hogy a kórismézéshez és a kezeléshez gyakorlati tanácsokat adjanak. Ezt a német szövetségi orvosi kamara 2007-ben kiadta, az internetrôl a http://www.bundesaerztekammer.de/ page.asp?his=1.117.1504.1577 oldalról letölthetô. Napi használatra elkészült egy könnyen kezelhetô, rövid változat is, amely az útmutató lényeges elemeit foglalja össze. Az útmutató összhangban áll a Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie [DG Sucht]) és a Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde [DGPPN]) gyógyszerfüggôséggel foglalkozó irányelveivel. Ezekben az irányelvekben részletes információ található a gyógyszerfüggôség kórismézésével és kialakulásával kapcsolatban, valamint részletes és árnyalt javaslat az elvonó kezelés kivitelezéséhez (http://leitlinien.net). Ezzel szemben az útmutató inkább a rutinellátás követelményeit tartja szem elôtt. A gyakorlat szempontjából összefoglalja az irányelvek legfontosabb aspektusait, továbbá magyarázatokat és gyakorlati példákat tartalmaz, amint azt a következôkben részletesen bemutatjuk.
gyogyszerfogyasztas
3/2/10
1:39 PM
Page 79
Orvostovábbképzõ Szemle XVII. évf. 3. szám, 2010. március • Gyógyszerfüggôség
Az útmutató
79
Ajánlás a beteggel folytatott beszélgetéshez Felismerés és szembesítés
A problémás gyógyszerfogyasztói magatartású, esetleg már gyógyszerfüggô beteg hatásos kezeléséhez az elsô fontos lépés a gyógyszerfogyasztás témájának szóbahozása. A gyógyszerfüggôség minden szociális rétegben és életkorban elôfordul, bár a nôk és az 50 év fölöttiek között jóval gyakoribb.7 Az útmutatóban fontos tanácsok vannak arra nézve, hogy mikor kell problémás fogyasztói szokásra gyanakodni, és mikor szükséges az alaposabb kivizsgálás. Ennek megfelelôen megtaláljuk benne az olyan jellegzetes tünetegyüttesek leírását, amelyek miatt gyakran pszichotrop szereket írnak fel az orvosok. Vannak ezek között pszichés tünetegyüttesek – például alvászavar, szorongás, túlterheltség –, de vannak testi tünetek is, például jellegtelen gyomor-bél panaszok, szédülés, szívdobogásérzés vagy organikus ok nélküli diffúz fájdalom. A fokozott figyelem különösen akkor tanácsos, ha a beteg egy bizonyos pszichotrop gyógyszer felírását erôlteti, vagy ha elvonási tünetekrôl számol be. Az útmutató a következô három kérdést ajánlja a beteggel a gyógyszerfogyasztásról folytatott beszélgetés elkezdéséhez: • „Milyen panaszokat vagy tüneteket szokott Ön gyógyszerrel kezelni?” • „Szed-e Ön alkalmanként gyógyszert azért, hogy jobb legyen a közérzete vagy a kedve?”
Hitelesség Együttmûködés Együttérzés Célkitûzés Továbbküldés
A saját benyomások és elgondolások világos megfogalmazása A közös problémamegoldásra való készség jelzése A beteg helyzetének megértése és a segítô szándék kifejezésre juttatása Reális részcélok megjelölése a beteg együttmûködésével Szenvedélybetegség kezelésében jártas szakemberhez, szükség esetén
• „Tapasztalta-e már, hogy ezek a panaszok ismét súlyosbodtak, ha elhagyta a gyógyszereket?” Ha felmerült a problémás gyógyszerfogyasztás, a keretben olvasható öt alapszabályra kell figyelnie ahhoz, hogy a beteggel folytatott beszélgetés nyílt és bizalmas legyen. Ezek az alapszabályok messzemenôen megfelelnek a motiváló beszélgetésvezetés elveinek. E beszélgetéstechnika alkalmazása más szenvedélybetegségekben is ígéretes tanácsadási módszernek bizonyult.5 Ha a beteg válaszai megerôsítik a mértéktelen gyógyszerfogyasztást vagy a már kialakult függôséget, a további diagnosztikai kivizsgáláshoz az ICD-10 kritériumai szerint kell eljárni. A beszélgetés befejezéseként fel kell venni a pontos gyógyszeranamnézist, hogy képet alkothassunk a mértéktelen fogyasztás, illetve a már fennálló függôség minôségérôl és mértékérôl. Kritikus hatóanyagcsoportok
A függôség kiváltására képes fôbb pszichotrop hatóanyagok ismerete segítségünkre van a gyógyszerfüggôség kórismézésében és kezelésében. Az útmutató a függôséget kiváltó potenciállal rendelkezô hatóanyagcsoportokat
javallataik, mellékhatásaik, valamint figyelembe veendô sajátosságaik szerint sorolja fel: • Nyugtatók és altatók • Benzodiazepinek • Benzodiazepin-analógok • Clomethiazol • Fájdalomcsillapítók • Opiátok és opioidok • Perifériásan ható fájdalomcsillapítók és kombinált fájdalomcsillapítók • Pszichostimulánsok
1. táblázat. A benzodiazepinek javallatai és mellékhatásai Javallatok
Szorongás, izgalmi állapot Alvászavar Izomgörcs Cerebrális görcsroham Mûtéti beavatkozást megelôzô gyógyszerelés
Mellékhatások (tartós használat esetén)
Közömbösség Kognitív-amnéziás deficit Pszichomotoros korlátozottság
Sajátosság, tolerancia
A nyugtató és az altató hatást illetôen gyorsan alakul ki tolerancia Bumeránghatás lehetséges
gyogyszerfogyasztas
3/2/10
1:39 PM
Page 80
Összefoglaló közlemény
80
A gyógyszerfüggôség kialakulása szempontjából a benzodiazepinek a legfontosabb hatóanyagcsoport, becslések szerint Németországban 1,0–1,2 millió gyógyszerfüggô beteg szedi ezeket4 (1. táblázat). Kezelés
A gyógyszerfüggôség kezeléséhez szükség van a beteg aktív együttmûködésére. Ehhez azonban az kell, hogy a beteg meg legyen gyôzôdve a változás szükségességérôl, és akarja azt. Ezért a kezelés során elôször a tudatos problémafelismerés kialakítása áll a középpontban, mivel az érintettek gyakran nem gyógyszerfüggônek tekintik magukat,3 hanem valamilyen szomatikus vagy pszichés betegség áldozatának, ami ellen a gyógyszereket szedik. A további kezelés és annak eredményessége érdekében fontos meghatározni a beteg aktuális motivációs szintjét. Az útmutató ezzel kapcsolatban a viselkedésváltozás transzteoretikus modelljére hivatkozik.8 Ezen keresztül azonosítani lehet a változást akarás motivációjának különbözô fázisait és ezeket el lehet különíteni egymástól. Érdemes a beszélgetések tartalmát a mindenkori motivációs szinthez igazítani, ez már más szenvedélybetegség esetében is bevált. Az is kiderült azonban, hogy önmagában az, ha az orvos beszél a problémáról, kimutatható hatást válthat ki még akkor is, ha a betegnek nagyon gyenge a motivációja viselkedésének megváltoztatására. A beteg elôzetes beleegyezése mindig feltétele a szomatikus elvonás elkezdésének. Az eljárás módja a hatóanyag faj-
tájához, valamint az alkalmazott adag nagyságához igazodik (2. táblázat). A lehetséges tünetekrôl mindig fel kell világosítani a beteget, függetlenül attól, hogy melyik hatóanyagcsoport váltotta ki a függôséget. A megvonás után az elvonókezelés terápiás lánca szellemében a leszoktató kezelés szakintézményben is történhet (ambuláns vagy intézeti rehabilitáció). A segélyezô rendszer intézményei
A veszélyeztetett vagy függô betegek kezelésében az útmutató szerint együtt kell mûködni szenvedélybetegségekre szakosodott szakorvossal, illetve intézménnyel. A különbözô szenvedélybetegek segélyezésére szakosodott intézmények között kapcsolatot biztosító tanácsadóhelyek helyzetüknél fogva kiindulópontjai lehetnek az együttmûködésnek. Az érintett betegek kezelésének sokféle lehetôsége közti eligazodás
céljából az útmutatóban összefoglalás található a szenvedélybetegeket segélyezô rendszerben rendelkezésre álló kezelések kínálatáról, valamint ezek finanszírozásának módjáról. A függôség kórismézésén és kezelésén túl a háziorvosoknak a megelôzésben is igen nagy szerepük van. Ezért hozza szóba az útmutató saját gyógyszerfelírási szokásaink kritikus szemrevételezésének szükségességét. Általánosan igaz, hogy olyan gyógyszer felírásakor, amelynek függôséget okozó potenciálja van: • mindig kell hogy legyen világos javallat; • a legkisebb szükséges adagot kell alkalmazni; • a gyógyszert csak rövid ideig szabad alkalmazni; és • a gyógyszer szedését fokozatosan kell abbahagyni.
2. táblázat. Az elvonás menete a fontos hatóanyagcsoportok esetében Hatóanyagcsoport Benzodiazepinek Függôség kis adagtól
Függôség nagy adagtól Benzodiazepin-analógok
Az elvonás menete
A rövid hatástartamú készítmény helyettesítése tartós hatású, illetve közepesen hosszú ideig ható benzodiazepinnel, lépcsôzetes dóziscsökkentés több hét alatt Elvonás kórházban Átállítás hosszú, illetve közepes hatástartamú benzodiazepinre, lépcsôzetes dóziscsökkentés
Opiátok és opioidok Opiátok a fájdalomcsillapító kezelésben Fokozatos dóziscsökkentés a tünetek kezelése mellett Illegális opiátfogyasztás Elvonás kórházban Kombinált fájdalomcsillapítók
A gyógyszer teljes elhagyása a tünetek kezelése mellett, szükség esetén elvonás kórházban
gyogyszerfogyasztas
3/2/10
1:39 PM
Page 81
Orvostovábbképzõ Szemle XVII. évf. 3. szám, 2010. március • Gyógyszerfüggôség
Kitekintés Annak ellenére, hogy számos orvosi területen használunk útmutatókat, és ezeknek fontos szerepük van az ismeretek terjesztésében, az útmutatók elismertségével és hasznosságával kapcsolatban nagyon kevés a vizsgálati eredmény. E cikk írásának idején a Greifswaldi Egyetemi Klinika Epidemiológiai és Társadalom-orvostani Intézete vizsgálatot folytat annak felderítésére, hogy a gyógyszerfüggôséghez készült útmutató használható eszköz-e az orvosok napi munkájában. Nyilatkozat. A szerzôk kijelentik, hogy a cikkel kapcsolatban semmilyen érdekellentét nem áll fenn. MEDIKAMENTE – SCHÄDLICHER GEBRAUCH UND ABHÄNGIGKEIT: ERKENNEN UND BEHANDELN • VOL 134 / NO 47 / 2009 / DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT
Levelezési cím: Dipl.-Psych. Beatrice Groß, Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Universität Greifswald, Walter-Rathenau-Str. 48, 17475 Greifswald, Deutschland. E-mail:
[email protected] Irodalom: 1. Bergmann E, Kamtsiuris P. Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Gesundheitswesen 1999;61:S138–144 2. Brotons C, Bjorkelund C, Bulc M, et al. Prevention and health promotion in clinical practice: the views of general practitioners in Europe. Prev Med 2005;40:595–601 3. Bühring P. Medikamentenabhängigkeit: Vernetztes Vorgehen notwendig. Dtsch Ärztebl 2007;104:A1206 4. Glaeske G. Psychotrope und andere Arzeneimittel mit Missbrauchsund Abhängigkeitspotenzial. In: DHS (Hrsg). Jahrbuch Sucht 2008. Geesthacht: Neuland, 2008:73–95 5. Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational interviewing. Annu Rev Clin Psychol 2005;1:91–111 6. John U, Baumeister SE, Volzke H, et al. Estimation of psycholeptic and psychoanaleptic medicine use in an adult general population sample using the Anatomical Therapeutic Chemical Classification. Int J Methods Psychiatr Res 2008;17:220–231
7. Kraus L, Augustin R. Repräsentativerhebung zum Gebrauch psychoaktiver Substanzen bei Erwachsenen in Deutschland 2000. Sucht 2001;47:S7–S86 8. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997;12:38–48 9. Rabatta S. Medikamentenmissbrauch: Die stille Sucht. Dtsch Ärztebl 2005;102:A950 10. Rösner S, Steiner S, Kraus L. Gebrauch und Missbrauch von Medikamenten. Ergebnisse des Epidemiologischen Suchtsurveys 2006. Sucht 2008;54:47–56 11. Soyka M, Queri S, Kufner H, Rosner S. Wo verstecken sich 1,9 Millionen Medikamentenabhängige? Nervenarzt 2005;76:72–77 12. Ulbricht S, Meyer C, Schumann A et al. Förderung der Intention zur Tabakabstinenz bei Patienten in der hausärztlichen Praxis. Gesundheitswesen 2004;66:518–521
81
gyogyszerfogyasztas
3/2/10
1:39 PM
Page 82
Összefoglaló közlemény
82
Kommentár: Dr. Gerevich József • Addiktológiai Kutató Intézet, Budapest
A
nem szakszerû voltában ragadható meg.
a páciensek személyisége, addiktív hajlama és
Angliában az elmúlt két évtizedben több
problémahárító viselkedése. A legtöbb, benzo-
orvosper is rávilágított arra, hogy a benzodia-
diazepineket igénylô orvosi probléma eseté-
zepineket nem lehet évekig alkalmazni, külö-
ben a páciensek gyökeres életmód- és szemlé-
nösen nem precíz, megalapozott diagnózis,
letváltására van szükség. Ez azonban az ese-
megfontolt indikáció nélkül. A függôvé vált
tek többségében elmarad a páciensek alulmo-
páciensek bírósági keresete és megnyert
tiváltsága, illetve az orvosok nem megfelelô
gyógyszerfüggôségekrôl és a gyógysze-
perei arra utalnak, hogy az igazságszolgálta-
kezelési stratégiája következtében.
rek káros használatáról viszonylag ritkán
tás és a közvélemény az orvosokat okolja
Az orvosnak, mielôtt nagy addiktív poten-
esik szó, miközben talán a legkönnyebben
a gyógyszerfüggôség kialakulásáért. Ez rész-
ciálú pszichoaktív szert írna fel, alaposan meg
elkerülhetô iatrogén ártalmak körébe tartoz-
ben megalapozott, hiszen az orvosnak az
kell vizsgálnia a páciens addiktív hajlamát,
nak. Az anxiolitikumok helytelen, nem elég
úgynevezett pszichoaktív szerek alkalmazása-
korábbi addiktív problémáit. Ha ugyanis kide-
átgondolt alkalmazása érdemli a legtöbb
kor igen körültekintôen kell eljárnia, folyama-
rül, hogy ezek fennállnak, nem szabad olyan
figyelmet, ahogy errôl a fenti remek áttekintés
tosan kontrollálnia kell a páciensét, jó együtt-
gyógyszerekkel próbálkozni, amelyek könnyen
is tudósít. A probléma ugyanis kettôs. Egyrészt
mûködést kell kialakítania, és idôben abba
függôséghez vezethetnek. Ez különösen érvé-
maguk az alkalmazott gyógyszerek is elavul-
kell hagyatnia a benzodiazepinek szedését.
nyes az alkoholbetegek és drogfüggôk esetei-
nak, illetve az alkalmazásuk kezdete óta eltelt
A gyakorlatban azonban az orvosok általá-
re, ahol általában azt látjuk, hogy a páciensek
idôben összegyûjtött tapasztalatok egyre több
ban sokáig, akár több éven át írják fel ezeket
rászoknak a gyógyszerként rendelt szerekre, és
veszélyre hívják fel a figyelmet, és kiszorítják
a gyógyszereket anélkül, hogy meggyôzôdné-
a kezelés következtében, regresszív módon,
ôket az újabb, korszerûbb, kevesebb ártalom-
nek azok kedvezô hatásairól, nem váltanak
már nemcsak az alapszert (alkoholt, canna-
mal fenyegetô készítmények. Az átlagorvos
idôben, illetve nem javasolják idôben a gyógy-
bist, heroint stb.) használják, hanem benzodia-
errôl mit sem tud, régi beidegzôdései, gyógy-
szerszedés abbahagyását.
zepineket is szednek ezek mellé, politoxikomá-
szerfelírási szokásai továbbra is fennállnak.
A benzodiazepineket például nem lenne
niát kialakítva, amelynek szomatopszichés
Ennek egyenes következménye az, hogy a pá-
szabad 3 hónapnál tovább felírni indoklás nél-
következményei messze felülmúlják az eredeti
ciensek többsége nem jut hozzá a korszerû
kül. Az orvosi kezeléseket így ebben a vonat-
probléma következményeit. A gyógyszerfüggô-
készítményekhez.
kozásban háromhavonta ellenôrizni kellene.
ségek esetére különösen érvényes az a hip-
Ez sajnos nem történik meg, vagy ha igen,
pokratészi tétel, hogy „ne árts”, ha már hasz-
nem szakszerûen. Az érem másik oldala
nálni nem tudsz.
A másik probléma az anxiolitikumok, különösen a benzodiazepinek alkalmazásának
