Nederlanse Samenvatting
Nederlandse Samenvatting
197
198
Nederlanse Samenvatting Samenvatting In het proefschrift worden diverse klinische aspecten van primaire PCI (Primaire Coronaire Interventie) voor de behandeling van een hartinfarct onderzocht. Na een overzicht van de recente literatuur betreffende PCI voor een acuut hartinfarct in hoofdstuk 1, wordt in hoofdstuk 2.1 de prognostische betekenis beschreven van de tijd tot behandeling bij patiënten met een ST-elevatie infarct (STEMI) welke behandeld worden met primaire PCI. Na 1 jaar waren er van de onderzochte patiënten 103 overleden (5,8%). Een lange tijd tussen ontstaan van klachten en PCI was significant geassocieerd met een verminderde doorstroming van het bloedvat na primaire PCI (TIMI 3 flow en blush) en een hogere sterfte na 1 jaar. Dit verband was nog duidelijker aanwezig bij patiënten met een hoog risico en bij patiënten met een afgesloten vat (TIMI 0 of 1) voor de PCI. Er was geen verband tussen de tijd van aankomst ziekenhuis tot PCI en verhoogde sterfte. Na multivariate analyses bleek een tijdsduur tussen begin klachten en PCI langer dan 4 uur een onafhankelijke voorspeller van sterfte na 1 jaar. In hoofdstuk 2.2 werd onderzocht of de relatie tussen ischemische tijd en sterfte na 1 jaar gradueel was. Oudere patiënten, vrouwen en patiënten met diabetes mellitus of een eerdere revascularisatie in de voorgeschiedenis hadden een langere tijd tussen begin klachten en behandeling. Patiënten die een geslaagde primaire PCI ondergingen hadden een kortere tijd tussen ontstaan klachten en PCI. Na correctie voor leeftijd, geslacht, diabetes mellitus en eerdere revascularisatie, bleek dat iedere additionele 30 minuten tijd tussen begin klachten en PCI 199
Nederlanse Samenvatting significant de kans op sterfte na 1 jaar verhoogde (relatief risico 1.08; 95% betrouwbaarheidsinterval 1.01-1.15). In hoofdstuk 2.3 onderzochten we het verband tussen tijd van begin klachten tot PCI (ischemie duur) en de mate van myocardiale reperfusie en schade. Er bleek een significant verband tussen langere ischemie duur en een verminderde myocardiale blush en herstel van het elektrocardiogram (ECG) na de PCI. Ook hadden patiënten met een langere ischemie duur een groter infarct. Dit verband kon ook worden vastgesteld in patiënten met een goede doorstroming van het bloedvat na de PCI (TIMI 3 flow). In hoofdstuk 3.1 rapporteren we het beloop van patiënten die behandeld zijn met primaire PCI wegens een afsluiting van de hoofdstam van het linker kransslag vat. De ziekenhuis-sterfte is bij deze groep patiënten zeer hoog (56%). Opvallend was dat patiënten die de ziekenhuis-periode overleefden een relatieve goede prognose hebben. Na multivariate analyse bleek dat bij deze patiënten een afwezige of matige collaterale circulatie, slechte doorbloeding van de linker coronair arterie na de PCI (TIMI 0-2) en cardiogene shock bij opname significante voorspellers waren van ziekenhuis sterfte. In hoofdstuk 3.2 wordt het verband tussen doorstroming van de infarct gerelateerd coronair arterie voordat de primaire PCI is uitgevoerd en sterfte na 1 jaar beschreven. Een verminderde doorstroming van het bloedvat voor de procedure was geassocieerd met een minder goed PCI resultaat, met verminderde myocardiale perfusie. Tevens was dit geassocieerd met een hogere sterfte na 1 jaar. Na gestratificeerde
200
Nederlanse Samenvatting analyses bleek dit verband echter alleen aanwezig bij patiënten met een hoog risico. In hoofdstuk 3.3 wordt de relatie tussen hartfalen bij opname en myocardiale reperfusie na de primaire PCI onderzocht, alsmede het verband hiervan op sterfte. Een goede myocardiale reperfusie (blush 23) was na de primaire PCI aanwezig bij 81% van de patiënten zonder tekenen van hartfalen (Killip klasse 1), terwijl bij patiënten met ernstig hartfalen (Killip klasse 4) dit slechts bij 48% van de patiënten aanwezig was (p<0,001). Voor een deel kon dit worden verklaard door het vaker optreden van distale embolisatie bij patiënten met hartfalen. De verminderde myocardiale reperfusie veroorzaakt waarschijnlijk voor een belangrijk deel de hoge sterfte bij patiënten met reeds hartfalen bij opname. Een multivariate analyse welke beperkt werd tot patiënten met hartfalen, toonde aan dat in deze groep patiënten een verminderde blush score (blush 0-1) een significante, onafhankelijke voorspeller van sterfte na 1 jaar was (relatief risico 2,9 95% betrouwbaarheidsinterval 1.4-6.2). In hoofdstuk 3.4 wordt een risico score voor patiënten welke met primaire PCI worden behandeld voor ST-elevatie infarct beschreven (de “Zwolle risk score”). Variabelen die werden opgenomen in de risico score waren leeftijd, infarct locatie, Killip klasse bij opname, meertaks coronairlijden, ischemische tijd en TIMI flow na de primaire PCI. Deze variabelen waren alle onafhankelijke voorspellers van sterfte na 30 dagen in onze patiënten populatie. Met behulp van de risico score kon een groep patiënten worden geïdentificeerd (score kleiner dan of gelijk aan 3) die een zeer laag risico hadden op sterfte binnen 30 dagen (0,1% na 2 dagen en 0,2% tussen 3 en 10 dagen). Deze patiënten zouden mogelijk reeds zeer snel (binnen 48 uur na opname) uit het ziekenhuis 201
Nederlanse Samenvatting kunnen worden ontslagen. Een retrospectieve analyse toonde aan dat bij 83,4% van deze patiënten ook geen andere redenen voor langere opname aanwezig waren (in totaal 61,2% van de totale patiënten populatie), zodat eventueel vroegtijdig ziekenhuis ontslag bij een groot deel van de patiënten plaats kan vinden en tot een belangrijke kosten reductie kan leiden. De kosteneffectiviteit van vroeg ontslag werd berekend op € 1.949,33. Dit zou betekenen dat 1 dag langere opname in deze 1097 laag risico patiënten 1 overlijden zou kunnen voorkomen (indien opname overlijden voorkomt), met geschatte extra kosten van € 194.933,33. In hoofdstuk 4.1 onderzochten we het effect van routinematig gebruik van intra-coronaire stents in de dagelijkse praktijk van primaire PCI. Hiervoor werden 1683 patiënten gerandomiseerd naar stent of ballon voordat het angiogram was verricht. Na een follow-up duur van 1 jaar werden tussen de twee groepen geen verschillen gevonden met betrekking tot sterfte, recidief infarcten en herhaalde revascularisatie van het infarctgerelateerde vat. Stents bij primaire PCI kunnen dan ook waarschijnlijk beter alleen gebruikt worden indien onvoldoende resultaat wordt bereikt met alleen ballon angioplastiek, en niet routinematig. Het is op dit moment nog onduidelijk of zogenaamde “drug-eluting” stents wel voordelen hebben op termijn. In hoofdstuk 4.2 beschrijven we de resultaten van een meta-analyse van alle gerandomiseerde studies die verricht zijn met de IIb-IIIa antagonist abciximab bij patiënten die reperfusie-therapie kregen voor een ST elevatie hartinfarct. Het betreft 15 studies waarin 13,140 patiënten waren gerandomiseerd naar abciximab en 14,910 naar placebo. Na een lange follow-up, vergeleken met de controle group, was 202
Nederlanse Samenvatting abciximab geassocieerd met een belangrijk lagere sterfte dan alleen met primaire PCI (4.4% vs 6.1%, p = 0.015), maar niet met trombolyse (8.6% vs 8.3%, p = NS). Abciximab was geassocieerd met een belangrijk lagere re-infarct incidentie binnen 30 dagen bij patiënten die behandeld werden met primaire PCI (1,1% versus 1,9%, p=0,03) vergekelen met de patiënten die behandeld werden met trombolyse (2,3% versus 3,6%, p<0,001). Abciximab was niet geassocieerd met een verhoogd risico op intracraniale bloeding (0,7% versus 0,6%), maar wel met een verhoogd risico op andere ernstige bloedingen indien het gecombineerd werd met thrombolyse (5,4% versus 3,1%, p<0,001).
203
Nederlanse Samenvatting Slotopmerkingen en aanbevelingen Het belangrijkste doel in de behandeling van ST elevatie infarcten is het infarct gerelateerde vat snel, volledig en blijvend te openen. Het is nog niet geheel duidelijk of primaire PCI de meest aangewezen manier van behandeling is bij alle patiënten met een ST-elevatie infarct, of dat de behandeling beperkt kan blijven tot de hoog-risico patiënten. Mede doordat de veiligheid van het transport van patiënten naar een interventiecentrum
is
aangetoond,
zal
het
aantal
patiënten
dat
daadwerkelijk behandeld wordt met primaire PCI hopelijk toenemen. Een belangrijk doel voor de toekomst moet zijn de ischemische tijd te bekorten. Indien dit doel gedefinieerd wordt als effectieve myocardiale reperfusie binnen 2 uur voor iedere patiënt, zal duidelijk zijn dat er nog veel moet gebeuren. Om dit doel te bereiken dienen regionale projecten te worden opgezet, waarbij gericht wordt op vroege diagnose door een 12-kanaals elektrocardiogram, thuis of
in
een
ambulance,
goed
opgeleide
verpleegkundigen welke betrokken zijn bij het vervoer van de patiënt en duidelijke afspraken over voorbehandeling van de patiënten tijdens vervoer. Het reeds stellen van de diagnose hartinfarct voordat een patiënt het ziekenhuis bereikt, en het tijdig doorgeven van de diagnose aan het ziekenhuis kan een belangrijke winst opleveren. Bij patiënten die voor primaire PCI in aanmerking komen, resulteert het reeds voor aankomst in het ziekenhuis stellen en doorgeven van de diagnose in een 30-40 minuten kortere ischemie-tijd (23). Indien geen faciliteiten voor primaire PCI aanwezig zijn, kan eventueel snelle, pre-hospitale trombolyse worden toegepast. Op basis van de huidige stand van zaken zouden wij de volgende strategie voor de behandeling van ST elevatie infarcten door middel van primaire PCI willen voorstellen (figuur 1). Patiënten met een hartinfarct 204
Nederlanse Samenvatting die in perifere ziekenhuizen worden opgenomen dienen geclassificeerd te worden in laag-risico en hoog-risico patiënten, op grond van klinische kenmerken en het ECG bij opname. Intraveneuze trombolyse kan worden toegepast bij laag-risico patiënten, met eventuele randomisatie naar additionele mechanische revascularisatie. Eerder toonden we immers aan dat bij laag-risico patiënten het effect van primaire PCI op overleving beperkt is (24). Wel zou vroege additionele interventie het voorkomen van recidief infarcten kunnen verminderen. Hoog-risico patiënten dienen allen zo spoedig mogelijk verwezen te worden naar een interventiecentrum voor primaire PCI, waarbij reeds in het verwijzend ziekenhuis met farmacologische voorbehandeling kan worden gestart.
205
