Nederlandse standaarden voor de verzekeringsarts Drs. A.E. DE WIND Leuven, 27-04-2007
WIA: wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen: • Hervorming en verbetering claimbeoordelingsproces • Gebruik wetenschappelijk onderbouwde informatie
Protocollen ondersteunen beoordeling van: • Reïntegratie-inspanningen gedurende de poortwachterperiode, dus ook: richtinggevend voor de activiteiten van UWV in de ZW/arborol • Mogelijkheden tot functioneren van de cliënt, gegeven de diagnose • Prognose, met het oog op bepaling duurzaamheid en planning herbeoordeling
Protocol • Sluit aan bij de meest recente medische standaarden en richtlijnen • Presentatie van wat uit huidige richtlijnen van belang is voor de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming • Helpt de verzekeringsarts bij de analyse van de vraag waarom in casu het proces van herstel en werkhervatting is gestagneerd • Standaard Onderzoekmethoden
Verzekeringsgeneeskundige protocollen • • • • • • • • • •
Aspecifieke lage rugpijn Hartinfarct Depressie Overspanning Mammacarcinoom CVS CVA HNP Angststoornissen Whiplash
Advies GR • Ontwikkeling casusbeschrijvingen met argumentering en weging van de claimbeoordeling: “mediprudentie” • Overkoepelende “3B-richtlijnen” • Daarvan af te leiden verzekeringsgeneeskundige richtlijnen en protocollen
Protocol Aspecifieke Lage Rugpijn • Rugpijn / rugklachten:acuut, subacuut en chronisch, tussen de onderste ribben en de bilplooien,waarvoor geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is
Risicofactoren • Leeftijd • Fysieke kenmerken – fysieke fitheid – kracht van rug- en buikspieren
• Vormen van fysieke belasting – – – –
handmatig tillen en draaien veelvuldig buigen en draaien van de romp zware fysieke belasting lichaamstrillingen
• Psychosociale factoren – gebrek aan ontplooiïngsmogelijkheden – ontevredenheid met het werk
Prognose • 50% herstelt binnen een week; 95% binnen 3 maanden • Na 4 weken is 80% van de verzuimers weer aan het werk • 95% na 3 tot 6 maanden • In 75% komt de ALR na herstel binnen een jaar terug
Prognose / voorspellende factoren • Lange duur van de huidige episode • Verschillende episodes van lage rugpijn in het verleden • Veel last van beperkingen • Ernstige pijn • Uitstralende pijn in een been • Angst of depressie • Vrouw • Werkeloosheid • Lasègue +
Prognose / belemmerende factoren 1 • Biologische factoren: handmatig tillen, trillingen, zware fysieke belasting, buigen / draaien van de romp, fysieke fitheid • Biologische factoren zijn voor de meeste werknemers overkomelijk met eventueel gerichte training en tijdelijke werkaanpassing
Prognose / belemmerende factoren 2 • Psychische / persoonlijke factoren – Onjuiste ideeën en verwachtingen t.a.v. pijn, functionele beperkingen en de oorzaken daarvan – Onjuiste ideeën en verwachtingen t.a.v. de gezondheidszorg – Onzekerheid, angst, vermijdingsgedrag – Minderwaardigheidsgevoelens, depressie – Passieve of negatieve coping-strategieën – Gebrek aan motivatie voor of bereidheid tot verandering of herstelinspanning
Prognose / belemmerende factoren 3 • Sociale factoren (werksituatie)
– Onjuiste ideeën bij de werkgever over ALR en het gewenste beleid daarbij – Overtuiging bij de werkgever dat de klachten over moeten zijn voordat het “risico” van werkhervatting kan worden genomen – Disfunctionele ideeën en attitudes bij collega’s – Afwezigheid van een adequaat verzuim- en werkhervattingsbeleid – (gepercipieerde) onmogelijkheid om werkomstandigheden en –belasting aan te passen – (dreigende) reorganisatie – (dreigende) werkeloosheid
Prognose / belemmerende factoren 4 • Perceptie werknemer van arbeidssituatie en relatie gezondheid-werk – – – –
Fysieke of mentale veeleisendheid van het werk Stress op het werk Ontevredenheid over het werk Weinig sociale steun ervaren op het werk, moeilijke verhoudingen met collegae en bazen – Toeschrijving van pijn aan het werk – Verwachting dat de klachten door werkhervatting zullen verergeren – Verantwoordelijkheid voor kostwinnerschap
Diagnose en behandeling Acute Lage Rugpijn 1 • 90-95% geen specifieke oorzaak • Geen relatie tussen degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom en het vóórkomenvan ALR • Alarmsignalen die kunnen wijzen op een specifieke oorzaak: – – – –
Prominente radiculaire uitstraling in 1 been Krachtsverlies Gevoelsstoornissen / tintelingen Algemene ziekteverschijnselen (koorts / gewichtsverlies)
Diagnose en behandeling Acute Lage Rugpijn 2 • Lichamelijk onderzoek niet strikt noodzakelijk in de eerste 3 weken • Onderzoek richt zich op uitsluiten van specifieke pathologie • Daarnaast: – beweeglijkheid van de rug – Effecten van houding en beweging – Relatie met werkhervatting
• Geruststelling
Diagnose en behandeling Acute Lage Rugpijn (0-6 weken) • • • • •
Voorlichting en advisering Eventueel pijnstilling Inbouw rustmomenten Tips voor zelfzorg Na 3 weken tijdcontingente uitbreiding van activiteiten
Diagnose en behandeling Subacute LRP (6-12 weken) • • • •
Nieuwe evaluatie specifieke oorzaak Voorlichting en advisering Intensieve oefentherapie of rugtraining Tijdcontingente uitbreiding van belasting / activiteiten • Alert op psychosociale belemmeringen
Diagnose en behandeling Chronische LRP (>12 weken) • Onveranderd streven naar hervatting van de normale activiteiten • Klachtacceptatie • Fysiek- en gedragsmatig trainingsprogramma is zinvol • Niet zinvolle onderzoeken en behandelingen zoveel mogelijk vermijden
Werkhervatting • Multifactoriële probleemanalyse – – – – –
Diagnostiek en behandeling Aard en ernst van de klachten Functionele mogelijkheden Fysieke belasting in het werk Psychosociaal belemmerende factoren in het werk en in de persoon / privé-situatie – Prognose
• Geregelde bijstelling • Interventies op herstelbelemmerende factoren
Onderzoek • • • • •
Oriëntatie op aanwezige gegevens Beoordelingsgesprek Medisch onderzoek Overleg met derden Onderzoek door derden
Oordeelsvorming en verslaglegging • • • • • • •
Weging Consistentie Plausibiliteit Multifactoriële analyse Biopsychosociaal model Toetsen aan de polis Betrekken mediprudentie
