Názor pro a proti aktivní strategii záchytu karcinomu prostaty L. Jarolím vs. M. Matoušková Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol Urocentrum Praha
Vývoj incidence a mortality v čase
Zastoupení stadií onemocnění predikce IBA na rok 2015 je 9322 nových případů! nízkorizikový C61; ≤ Gl 7a časný C61 T2 M0N0
6132 7224
Riziko přítomnosti karcinomu a možnost jeho agresivní formy CaP [%]
Gleason ≥ 7 [%]
0.0 - 0.5
6.6
0.8
0.6 -1.0
10.1
1.0
1.1 - 2.0
17.0
2.0
2.1 - 3.0
23.9
4.6
3.1 - 4.0
26.9
6.7
PSA [ug/l]
Zdroj EAU GDL 2014
J
muži s PSA 1 - 2,99 jsou ohroženi CaP (n = 9 952 skrínovaných) - ¼ mužů s iniciálním PSA 1 - 2,99 ng/ml bude mít dg CaP během 16 let - přes 2letý pravidelný skríning až do 69 let detekováno hodně CaP pozdě (u 61 mužů se vyvinul inkurabilní CaP, z nich 15 zemřelo na CaP během FU) - F/T při PSA < 3 ng/ml není užitečný prognostický marker Maria Frånlund, Sigrid Carlsson*, Hans Lilja* and Jonas Hugosson : Men with T-PSA levels between 1-2.99 ng/mLat initial screening have an elevated risk of prostate cancer diagnosis: Results from the Gothenburg Randomized Screening Trial. EAU 2013
Skríning masový zahrnuje celou mužskou populaci elektivní zahrnuje vysoce rizikovou populaci (muži ve věku 45 - 70 let) oportunistický - individuální vyhledávání případů, časná detekce, case finding časná diagnostika vyhledávaná samotnými muži nebo doporučená lékařem, často v rámci preventivní prohlídky
Cíl skríninku snížení mortality
zachování kvality života, vyjádřené jako zisk let kvalitního života (QUALYs) snížení nádorově specifické mortality
Skrínink versus aktivní vyhledávání PLCO (76 500 pac.) nevidí přínos
Studie ERSPC (182 000 pac.) přínos ??? není efekt u mužů > 75 let
ERSPC s odstupem hodnocení
9 let: na 1410 skrínovaných a 48 operovaných/ 1 úmrtí 11 let: na 936 skrínovaných a 33 operovaných připadá eliminace 1 úmrtí na ca prostaty
Skrínink versus aktivní vyhledávání PLCO
ERSPC Shoda: plošný skrínink není doporučen aktivní vyhledávání smysluplné
Aktivní vyhledávání rizikové skupiny ev. zájem pacienta věk > 50 let heredita věk > 45 let, dle četnosti v rodině etnikum: afroameričané zájem pacienta: sám si přeje hladina PSA v 40 - 45 letech pacienta
cílená vyšetření: fyzikální (p.r.), TRUS a PSA. Všechny nálezy mají své limity a jsou široce odborně diskutovány Zdroj: http://www.siu-urology.org/psa-aid.aspx
Jsou stále plošné odběry PSA jednoznačně opodstatnělé?
prof. Schroeder na webu SIU doporučuje pacientovi probrat vhodnost odběru s jeho lékařem a přitom zvážit: věk, komorbidity, hereditu, celkový zdravotní stav, objektivní nález, symptomy, psychiku a přání pacienta. tedy PSA odběry selektivní http://www.siu-urology.org/psa-aid.aspx The three documents for PSA testing: To test or not to test
Aktivní vyhledávání SIU postavení lékaře: decision aid zahájení diagnostiky má předcházet rozhovor
mezi informovaným pacientem a aktuálně vzdělaným lékařem rozhodnutí je na pacientovi, lékař je v roli poradce (decision aid). Jeho postoj však významně pacienta ovlivní. zásadním krokem je odběr krve na PSA Zdroj http://www.sau.cz/files/soubor/58-informace-propacienta-pred-stanovenim-hladiny-prostatickehospecifickeho-antigenu.pdf
Přirozený průběh CaP lokalizovaný CaP, nízké riziko sledování 32 let n = 223
lokální progrese vzdálené metastázy CSM
90 (41,4 %) 41 (18,4 %) 38 (17 %)
Marcin Popiolek and al: Natural History of Early, Localized Prostate Cancer: A Final Report from Three Decades of Follow-up. Eur Urol 63 2013 428–435.
- v zemích využívajících PSA k časné dg CaP klesá CSM - v zemích, které PSA nevyužívají, CSM narůstá globálně potvrzená evidence významu PSA
přibývají důkazy signifikantního přínosu skríningu
ve smyslu 30 - 50% snížení úmrtnosti na karcinom prostaty
Overdiagnosis bez skríningu, nebude mít do konce života dg CaP
skríning ve věku 60 let 51 % overdiagnosis skríning ve věku 65 let 93 % overdiagnosis Zappa , Ann Oncol 1998; 9: 1297-1300.
věk skrínovaných 55 - 75 let interval 4 roky 54 % overdiagnosis Draisma G , J Natl Cancer Inst 2003; 95: 868-878.
lead time 5,4 - 6,9 let overdiagnosis 23 % - 42 % Draisma G, Etzioni R, TsodikovA, MariottoA, Wever E, Gulati R, Feuer E, de Koning H: Lead time and overdiagnosis in prostate-specific antigen screening: importance of methods and context. J Natl Cancer Inst. 2009 Mar 18;101(6):374-83
Overtreatment 84 % pts s dg CaP ze skríningu nezemře na CaP 16 % pts s dg CaP ze skríningu zemře na CaP 1 z 6,25 McGregor M , CMAJ 1998; 159: 1368-1372.
Časná detekce CaP - význam PSA silný vztah mezi PSA a klinicky závažným CaP je jen několik dalších markerů v medicíně, které mohou předpovídat 25leté CSS s AUC 0,90 VickersAJ, CroninAM, BjorkT, et al. Prostate specific antigen concentration at age 60 and death or metastasis from prostate cancer: case-control study. BMJ. 2010;341:c4521.
ERSPC - Rotterdamská sekce 2013
celková relativní redukce rizika CSM 20,0 % věk 55 - 69 let 31,6 % věk 70 - 74 let 14,1 % 32% redukce CSM u mužů 55 - 69 let neefektivní u mužů > 70 let 2x vyšší incidence CaP u skrínovaných než u kontrol - potřeba lépe identifikovat muže, kteří budou ze skríningu profitovat Monique J. Roobol, Chris H. Bangma, Fritz H. Schröder ,Screening for Prostate Cancer: Results of the Rotterdam Section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), EAU 2013
Gothenburg - skríning ukončit dle LE
Anna Grenabo Bergdahl, Erik Holmberg, Sue Moss, Jonas Hugosson: Incidence of prostate cancer after termination of PSA-based screening. EAU 2013
hodnocení přínosu skríningu potřebuje dlouhý čas křivky přežití ERSPC se znatelně oddělují až po 10 letech
celkové kumulativní riziko M+ kumulativní riziko M+ při dg (do 3 měsíců po dg) Schröder FH, Prostate Cancer Decreases the Risk of Developing Metastatic Disease: Findings from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Eur Urol 62 2012 745-52.
PSA skríning: ANO 1. PSA test může pomoci nalézt karcinom prostaty v časném stádiu, dříve než způsobí potíže karcinomy nalezené při PSA skríningu mají nižší stádium a jsou méně agresivní, než karcinomy detekované klinicky příklad: případy T1c a T2 byly ve studii ERSPC 2011 častější u skrínovaných než u kontrol: 71,9 vs. 31,2 % riziko pozdějších metastáz může skríning snížit o 31 %
Argumenty lékaře proti testu PSA 1. Když bude PSA zvýšeno a další vyšetření nepotvrdí karcinom, podstoupím zbytečná vyšetření způsobující nežádoucí obavy. Hlavními důvody pro odmítnutí účasti ve studiích byly starší věk, nižší vzdělání, nepříjemné digitální a TRUS vyšetření a dyskomort biopsie Při PSA 4 – 10 ug/l 60 – 75 % zbytečných biopsií 10 – 30 % falešně negativních nálezů
ANO 2. budu-li mít PSA v normě, nebudu se tolik bát lze přehlédnout dokonce při PSA ≤ 3,0 asi 60 % biopticky detekovatelných karcinomů a 33 % karcinomů s GS ≥7 většina přehlédnutých karcinomů je nízkorizikových, mohou být léčitelné při pozdější detekci další ověřování není ani jednoduché, ani jisté
Argumenty lékaře proti testu PSA 2. PSA test nemusí zachytit karcinom a pří normálním výsledku budu mít pocit, že jsem zdráv, ačkoli to tak být nemusí nebo naopak budu mít obavy z přítomnosti nemoci, kterou ve skutečnosti nemám Skutečně nízké PSA obvykle značí nízkorizikový karcinom prostaty, který je asymptomatický a život neohrozí. Je možné s tímto vyhledáváním ještě vyčkat
ANO
3. když budu mít špatné výsledky PSA a podstoupím úspěšnou léčbu, mám lepší šanci na vyléčení a delší život skríningové studie prokázaly 29 - 54% redukci úmrtnosti na karcinom prostaty snížení úmrtnosti je výsledkem aktivní časné léčby skríning má i stinné stránky - je zapotřebí osobní rozhodnutí pacienta
Argumenty lékaře proti testu PSA 3. Zvýšené PSA může odhalit karcinom, který není život ohrožující „Overdiagnosis“ významně souvisí s věkem, očekávaným přežitím a klasifikací karcinomu. V ERSPC globálně byl odhad až k 50 % a 28.9 % bylo karcinomu indolentních, vhodných k aktivnímu sledování BOD 2015 (Novák) odhad z dat NOR cca 33 %
ANO
4. je-li léčba v časném stádiu úspěšná, mohu být ušetřen pozdějších příznaků karcinomu prostaty jako jsou metastázy do jiných míst těla PSA - populační skríning ve studii ERSPC prokázal během 12 let sledování snížení metastatického onemocnění o 31 % u mužů skrínované populace a o 42 % u mužů, kteří skutečně podstoupili skríning metastatické onemocnění je největším zdrojem trápení a jeho redukce je hlavním argumentem pro „ANO“
Argumenty lékaře proti testu PSA 4. Mohu být vystaven komplikacím, které způsobuje diagnostické vyšetřování a léčba karcinomu, ačkoliv „můj“ karcinom by mě na životě neohrozil Tento argument je v souvislosti s předchozím a k definitivnímu rozhodnutí pacienta může pomoci použítí risk kalkulátor. Zahnruje všechny důležité aspekty, které by měly ovlivnit rozhodnutí
záleží na způsobu léčby PSA skríning sám o sobě nemůže zabránit úmrtnosti nebo vést ke komplikacím léčba po diagnóze karcinomu prostaty zjištěné ve skríningu působí prospěch, ale i poškození lze maximalizovat přínosy a škody minimalizovat, pokud tyto pacienty potřebující léčbu operuje zkušený urolog nebo léčí zkušení radiační onkologové
časná detekce - detekuje kurabilní karcinom redukce CSM prostřednictvím časné léčby časná detekce - ano
potřeba identifikace agresivity karcinomu před biopsií
Závěry
V indikovaných případech není nezbytné test PSA provádět vůbec Biopsie prostaty indikovat uvážlivě dle výše PSA, především dynamiky a dalších parametrů Histologický popis porovnat s biologickým rizikem u konkrétního pacienta a zvážit další postup. Až 50% by nemuselo být operováno */ To je aktuální úkol pro indikující specialisty
*/ Klotz L: Clinically localized prostate cancer: current approaches and options active
surveillance for prostate cancer: a review Arch Esp Urol 2011; 64 (8): 806-813 prof. Van Poppel,,Dept.of Urol.. Leuven. Amsterdam Congress 2014 private info
Rozhodnutí k vyšetření PSA největší šanci na vyléčení má karcinom prostaty během časného stádia - muž po padesátce jednou ročně - je-li hodnota PSA hraniční, pak dříve - příbuzný s karcinomem prostaty - 1x ročně od 40 let ? přínos vyšetření PSA u mužů s předpokládanou dobou dalšího života < 10 let
Rozdílné přístupy. EMUC, Lisabon, Listopad 2014 Instituce
Doporučení (2012 – 2014)
USPSTP (US Preventive Services Task Force
against
Melbourne panel experts
Baseline in 40´s, good health, PSA as part of multivariate approach
EAU
Baseline 40 – 45´s
NCCN (National Comprehensive Cancer Network
Baseline at 45´s
MSKCC (Memorial Sloan Kettering Baseline at 45´s rescreening – PSA level Cancer Centre) ACS (American Cancer Society)
Shared decision making ≥ 50´s
ACP (American College of Physicians)
Shared decision making ≥ 50 - 69´s
AUA (American Urological Association)
Shared decision making ≥ 50 - 69´s
ASCO (American Society of Clinical Life expectancy > 10 yrs Oncology)
