Navigace – laická veřejnost SCHIZOFRENIE Co to je schizofrenie Schizofrenie je závažné psychické onemocnění narušující schopnost člověka vnímat skutečný svět okolo a měnící jeho chování. Nejčastěji se poprvé objeví v období puberty. Schizofrenie patří mezi tzv. psychózy. Tato skupina psychických chorob je charakteristická výskytem bludů a halucinací (viz Příznaky). Nemocný má pocit, že vše okolo něj má zvláštní význam, je nepřirozené, „hrané“, a většinou by si na to „měl dát pozor“. Bývá přesvědčen, že věci okolo něj se sice zdají být běžnými, ale ve skutečnosti jsou řízeny někým nebo něčím a mají svůj skrytý cíl. Nemoc má výrazný vliv na jeho chování. Podmínkou pro určení diagnózy je přetrvávání příznaků alespoň šest měsíců. Pojem „schizofrenie“ byl použit poprvé v roce 1911 v knize „Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien“. Původně se tedy řadila mezi demence, tj. nemoci s potupným úpadkem duševních schopností jedince. Katatonní a hebefrenní forma (viz Formy a typologie) byly původně chápány jako samostatná onemocnění nebo zařazeny jinde. Postupně se během 20. století formovala diagnostika schizofrenie. Vytvářely se klasifikační systémy, kde jsou dnes uvedeny příznaky, jež musí být přítomny u člověka se schizofrenií. Dnes se ví, že schizofrenie nemusí vést k úpadku osobnosti. Hodně záleží na správné a včasné léčbě. Na rozdíl od většiny demencí se také objevuje u mladých lidí. Je proto Světovou zdravotnickou organizací řazena samostatně mezi jeden z deseti základních typů psychických onemocnění. Příčiny vzniku schizofrenie A: Dědičnost Schizofrenie se vyskytuje častěji kumulovaně v rodinách (bývá přítomna u více členů rodiny). Příbuzní osoby se schizofrenií mají daleko větší riziko vzniku onemocnění. Toto riziko je ještě o mnoho větší, pokud se jedná o jednovaječná dvojčata (ta mají na rozdíl od dvojvaječných dvojčat stejné genové vybavení). I když je dítě z rodiny, kde se vyskytuje schizofrenie, adoptované a vychovávané jinými rodiči, riziko zůstává přibližně stejně vysoké. Příbuzní pacientů se schizofrenií mají také vyšší riziko vzniku nějakého jiného psychického onemocnění. Riziko vzniku schizofrenie je: 48% pro jednovaječné dvojče 46% pro dítě z manželství dvou lidí se schizofrenií 17% pro dítě s jedním nemocným rodičem a jedním nemocným sourozencem 13% pro dítě s jedním nemocným rodičem 17% pro dvouvaječná dvojčata 9% pro sourozence 4% pokud byl nemocný strýc či teta 17% pro adoptované dítě nemocné matky téměř 0% pro adoptované dítě zdravé matky Dnes se předpokládá, že schizofrenie vzniká spolupůsobením více genů. Tyto geny se běžně v populaci vyskytují, špatná je však jejich kombinace. Zastoupení jednotlivých genů u každého jednotlivého člověka pak určuje riziko vzniku nemoci. Schizofrenie vzniká součtem účinků více genů. Sám každý jeden ze zodpovědných genů by nebyl schopen schizofrenii vyvolat. Proto zatím není možné zjistit při předporodním vyšetření riziko vzniku schizofrenie u miminka. B: Viditelné změny na mozku
Pomocí moderních zobrazovacích metod bylo zjištěno, že mozek mužů a žen se schizofrenií nebývá stejný jako mozek ostatních. Ačkoliv se změny na mozku dají pozorovat u lidí trpících schizofrenií častěji, nebývají nalezeny u sta procent lidí s touto chorobou. Navíc se mohou vyskytnout i u jiných lidí, nebo dokonce u zdravých osob. Nedají se tedy využít ke stanovení diagnózy. Zatím není přesně jasné, nakolik nálezy na mozku souvisí se vznikem schizofrenie. Přesto nápadně četnější nálezy u postižených přitahují pozornost vědců. Nově se začíná zkoumat nejen velikost jednotlivých částí mozku, ale také hustota nervových buněk a četnost spojů mezi mozkovými buňkami. Možná právě zde najdou vědci odpověď na otázku vzniku schizofrenie. Co víme o odlišnostech mozku pacientů se schizofrenií: Zmenšení limbického systému Limbický systém je zodpovědný především za emoce u lidí. Jelikož se u nemocných se schizofrenií nedostatek emocí vyskytuje poměrně často, je zde souvislost nasnadě. Mozkové komory Mozek nevyplňuje celou lebku, uvnitř se v něm nacházejí otvory, kudy protéká mozkomíšní mok. Místy jsou tyto prostory rozšířené jako malé „jeskyňky“. Tyto „jeskyňky“ se odborně označují mozkové komory. U nemocných se schizofrenií jsou komory často širší oproti běžné populaci. Prefrontální kůra je oblast, jejíž postižení souvisí s poruchou sociální adaptace jedince. Právě zde dochází u lidí se schizofrenií ke snížení počtu spojů mezi mozkovými buňkami. Chybění lateralizace mozkové kůry U zdravých lidí je levá část mozkové kůry větší než pravá, tento jev se nazývá lateralizací mozkové kůry. Lateralizace se vyskytuje pouze u lidí, nikoliv u zvířat. Předpokládá se, že lateralizace mozku je důležitá pro specificky lidské činnosti, jako je jazykový projev. U pacientů se schizofrenií jsou však obě části mozkové kůry podobně velké. C: Změny v přenašečovém systému a na biochemické úrovni Tyto změny jsou velmi složité a porozumění jim vyžaduje porozumění biochemii, molekulární biologii a farmakologii. Souvisí s nálezy u laboratorních zvířat, experimentální léčbou a apod. Hlavními látkami, o kterých se v souvislosti se schizofrenií mluví, jsou dopamin, serotonin, noradrenalin, kyselina gama-aminomáselná (zkráceně GABA), glutamát, acetylcholin a mnoho dalších. D: Odchylky na úrovni elektrických potenciálů buňky U osoby se schizofrenií se poměrně často vyskytují určité změny na EEG (elektroencefalogram, záznam elektrické aktivity mozku), odpovídající menší aktivitě mozku. Odlišnosti ve vnímání světa se dají demonstrovat například v těchto pokusech: -U nemocných se tolik neprojevuje tzv. „negativita z nesouladu“. Když zdravému člověku pustíte řadu podobných tónů a pak najednou jeden příliš vysoký nebo dlouhý, objeví se na EEG negativní výchylka. Znamená to, že si člověk neobvyklého tónu a tím vzniklého nesouladu dobře všiml. U lidí se schizofrenií je tato výchylka menší nebo úplně chybí. ∙-Když uslyší zdravý člověk dva tóny za sebou, z toho jeden bude normální a druhý hodně hlasitý, zvládne se na situaci adaptovat. Druhý zvuk nebude vnímat tak hlasitý, protože první zvuk ho na to již připravil. U pacientů se schizofrenií tato příprava nefunguje, pacient se lekne. ∙-Zdravý člověk zaměřuje sledovaný bod tak, aby se mu paprsky dostaly do oka v místě nejostřejšího vidění. Při plynulém sledování cíle je i pohyb očí plynulý. Pokud se cíl pohybuje příliš rychle, koriguje oko tuto situaci trhavými rychlými pohyby. Všechny schopnosti sledovat předmět jsou u lidí trpících schizofrenií narušené. E: Schizofrenie jako evoluční hříčka Osoby se schizofrenií častěji předčasně umírají a mají méně dětí. Jak je tedy možné, že se procento
nemocných nemění, je v populaci stejné a je přibližně stejné i celosvětově? Nevzniká přece samo o sobě, v jeho vzniku hraje velkou roli dědičnost. Dalo by se čekat, že rody osob se schizofrenií postupně vymřou a „škodlivé“ geny tím zmizí z lidské populace. Vědci se domnívají, že schizofrenie vzniká souhrou mnoha nešťastných okolností. Předpokládají, že samotné geny pro schizofrenii mohou být naopak výhodné – samy o sobě. Bylo zjištěno, že příbuzní schizofreniků (mají mnoho společných genů) bývají v inteligenci nad průměrem ostatní populace. Jsou také kreativnější. U nemocného došlo bohužel ke špatné kombinaci genů, způsobující přílišné rozvolnění myšlenek a ztrátu kontaktu s realitou. Někteří vědci mluví o typu „vůdce-proroka“, který dokázal myslet netradičně, magicky, a vést část lidí svým nevývratným přesvědčením někam daleko od původní skupiny. Tím se evolučně zajišťovalo stěhování lidí a zkoušení různých – i alternativních – možností života. Osoba s bludy přesvědčila ostatní, aby ji následovali a chovali se jako ona. Ve své době takovéto chování mohlo být přínosem pro lidi jako skupinu. Dnes se setkáváme s vyhraněnými typy takových lidí v době, kdy již je takové chování kontraproduktivní a nese svému nositeli jen obtíže. Celkově se schizofrenie považuje za daň společnosti za nové schopnosti, jako je analytické myšlení a schopnost řeči. Je to totiž onemocnění vyskytující se pouze u lidí. F: Porodní komplikace U osob trpících schizofrenií zjišťujeme poměrně často, že jejich porod neprobíhal hladce. Nejčastěji došlo k dušení nebo poranění. Jak tento fakt souvisí se vznikem schizofrenie, ale ještě nebylo objasněno. G: Infekce matky v těhotenství V období zvýšeného výskytu infekcí se rodí o několik procent více dětí, jež budou jednou trpět schizofrenií. Zvýšený počet nemocných se rodí v období chřipkových epidemií. H: Když spolu části mozku „nemluví“ Pravou a levou polovinu mozkové kůry spojuje tzv. kalózní těleso. Představuje vlákna nervových buněk, která se táhnou od levé poloviny mozkové kůry k pravé a naopak. U osob se schizofrenií je těchto vláken o poznání méně. Zřejmě to způsobuje menší komunikaci mezi oběma polovinami mozku. Komunikace mezi polovinami mozku je přitom pro myšlení a schopnost dorozumívání se důležitá. I: Životní události Bylo zjištěno, že relapsu, tedy návratu schizofrenie předcházejí závažné stresové situace. Reakce se projeví se zpožděním zhruba čtvrt roku. Příznaky Schizofrenie se projevuje mnoha příznaky. Některé jsou patrné navenek (např. snížení emotivity nebo změny v řeči), jiné se odehrávají pouze v hlavě nemocného. Bludy – poruchy myšlení, nemocný má například bludné přesvědčení o tom, že ho někdo sleduje, že ho někdo kontroluje, že má nadpřirozené schopnosti apod. Halucinace – poruchy vnímání, osoba vidí nebo slyší to, co ostatní lidé neslyší nebo nevidí. Například je přesvědčena, že k ní mluví hlasy, které jí něco radí nebo komentují její jednání. Může vidět osobu, jež neexistuje – mluvit s ní, poslouchat ji. Poruchy jednání – je logické, že se potom daný člověk chová pro ostatní nesrozumitelným podivným způsobem (bojí se, je agresivní, dělá různé nesmyslné rituály, mluví k někomu, koho nevidíme apod.).
Ztráta správného pohledu na sebe sama – člověk se schizofrenií je přesvědčen, že je zcela psychicky zdráv. Pocit, že mu někdo „vkládá“ myšlenky do hlavy, nebo mu je naopak někdo „odebírá“, pocit že některé myšlenky nejsou jeho. Myšlenky se v mysli objevují spolu se zvukem, jsou ozvučené. Změny v řeči – ochuzení výrazových prostředků, zárazy v průběhu mluvy, používání vlastních nových slov (neologismů), nesouvislá nebo nepřiléhavá řeč. Nečinnost, ztráta zájmů, bezcílnost Snížení emotivity – schopnosti vyjádřit svoje pocity a vnímat emoce druhých, ztráta kontaktu s blízkými lidmi Snížení intelektových schopností Rozdělení Schizofrenie patří do skupiny chorob, nazývaných obecně psychózy, nebo také schizofrenní poruchy. Mimo „klasické“ schizofrenie sem ještě patří: A: Schizoafektivní porucha Co to je? Schizoafektivní porucha je časté psychické onemocnění. Na rozdíl od schizofrenie se vyskytuje současně s bludy a halucinacemi také porucha nálady. Nálada je chorobně smutná nebo naopak radostná se zvýšeným sebevědomím. Projevy Depresivní nálada bývá spojena s útlumem chování, bezradností, pokusy spáchat sebevraždu apod. Nemocný může trpět bludem, že spáchal něco hrozného, co zničí jeho rodinu nebo ublíží někomu jinému. Při příliš radostné náladě se stává, že má člověk ohromné sebevědomí a myslí si, že všechno dokáže. Může každému radit a hrnout se do všech aktivit, být nekritický. Po podráždění může být i agresivní – alespoň slovně. Průběh onemocnění Dalo by se čekat, že tito nemocní na tom budou hůře, a také tak dopadnou ve srovnání s pacienty se schizofrenií. Koneckonců mají schizofrenii a „ještě něco navíc“. Opak je však pravdou. Zdá se, že emoce postižené osoby chrání, někdo je dokonce považuje za kompenzační mechanismus, jak lidé se schizofrenií bojují. Emoce zřejmě chrání psychiku člověka před devastujícím účinkem ataky schizofrenie. Fakt je ten, že osoby se schizoafektivní poruchou mají menší obtíže, co se týče fungování v životě: Méně často skončí bez práce, méně často ztrácejí rodinu. Také si častěji najdou partnera a mají děti. Léčba V léčbě schizoafektivní poruchy se kombinují léky na schizofrenii (neboli antipsychotika) s antidepresivy u nemocných s chorobně skleslou náladou či s takzvanými stabilizátory nálady u pacientů s rozpínavou radostnou náladou. Některá antipsychotika mají příznivý vliv na náladu, proto se dnes v léčbě schizofrenie prosazují čím dál více. Jsou to především léky obsahující účinnou látku risperidon nebo olanzapin. U silně depresivních jedinců může být velmi účinná elektrokonvulzivní terapie (lidově „elektrošoky“). Ačkoliv na pohled vypadá tato terapie podivně a může v nepoučených lidech vzbuzovat strach, má úžasné výsledky. Pro osoby, jež vyzkoušely mnoho léků s malým účinkem a jsou stále silně depresivní, má její doporučení stále velký význam. Trvá krátce, má minimum nežádoucích účinků a opravdu mnoho lidí je potom jako znovuzrozených.
B: Akutní přechodná psychotická porucha Projevy Na rozdíl od schizofrenie se u ní nevyskytuje období prodromů (viz Vývoj nemoci). Předchází jí výrazný stres, jako je politický převrat v zemi apod. Příznaky se rychle mění a jsou pestré. Postižený jedinec ale nemívá nedostatek emocí, naopak bývá rozrušený a hodně emotivní. Léčba Důležitý je klid, léky proti psychóze se podávají v co nejmenších možných dávkách. Někdy je nutné přidat i zklidňující léky. C: Trvalá porucha s bludy Příznaky U této poruchy jsou v popředí bludy (viz Příznaky). Nejčastější je blud pronásledování. Mohou se objevit ale i jiná chorobná přesvědčení, jako nevývratné přesvědčení, že člověk vynalezl převratný vynález (například perpetuum mobile), že trpí nevyléčitelnou nemocí, že mu někdo ublížil a je nutno se s ním soudit, že je pacient znetvořený, že ho napadli paraziti... Bludy doprovázejí odpovídající emoce (to u schizofrenie nebývá), myšlení není nesouvislé. Osobnost nemocného se nerozpadá, blud mu ale může způsobovat velké utrpení. Léčba Léčba nebývá jednoduchá. Skládá se z léků proti schizofrenii, antidepresiv a psychoterapie. D: Schizotypní porucha Schizotypní porucha pozornosti je podobná schizofrenii, jen má mírnější průběh. Může však ve schizofrenii přejít. Příznaky Typické je rozvolněné a těkavé myšlení, sklon k obřadnostem, malá schopnost soustředit se, pocity odtržení od sebe sama, nejistota a podezřívavost. Léčba Léčba je velmi podobná léčbě schizofrenie(viz léčba schizofrenie). Diagnóza Ke stanovení diagnózy je třeba vyloučit jiné onemocnění, jež by mohlo stav podobný schizofrenii způsobit. Proto podstoupí každý pacient klasické vyšetření jako u obvodního lékaře včetně odběrů krve, rentgenu apod. Dále se snímá EEG (elektroencefalogram neboli záznam elektrické aktivity mozku). Speciální zobrazovací vyšetření mozku jako CT (čili výpočetní tomograf) nebo vyšetření magnetickou rezonancí (lidově „magnet“) vyloučí nádorové postižení mozku. Podmínkou pro určení diagnózy je přetrvávání příznaků alespoň šest měsíců. Kritéria pro stanovení diagnózy: Bludy – poruchy myšlení. Nemocný má nejčastěji bludné přesvědčení o tom, že: ∙-ho někdo sleduje, kontroluje, ovládá (tzv. paranoia, viz Slovníček pojmů) ∙-má nadlidské síly, neobvyklé schopnosti ∙-někdo mu vkládá nebo odnímá myšlenky Halucinace Halucinace neboli poruchy vnímání znamenají, že osoba vidí nebo slyší to, co ostatní lidé neslyší nebo nevidí. Například je přesvědčena, že k ní mluví hlasy, které jí něco radí nebo komentují její jednání. Sem patří i slyšení vlastních myšlenek. Nemocný může také vidět osobu, jež neexistuje –
mluvit s ní, poslouchat ji. Dezorganizovaná mluva U nemocných se schizofrenií se objevují při řeči zárazy vprostřed věty, nesouvislý řečový projev, časté je vytváření nových slov. Výrazné změny v chování Chování především v době ataky (viz Slovníček pojmů) je dezorganizované, bez zjevného vyvolávajícího momentu, někdy bizarní. U katatonní schizofrenie se objevuje celková ztuhlost a nehybnost. Nečinnost, ztráta zájmů, bezcílnost Snížení emotivity tedy schopnosti vyjádřit svoje pocity a vnímat emoce druhých, ztráta kontaktu s blízkými lidmi. Léčba Schizofrenie patří mezi vyléčitelná onemocnění. Dobře vedená terapie dává pacientovi šanci žít kvalitní život, produktivní a cenný pro ostatní. Omezení pacienta má být co nejmenší. Hospitalizace je výhodná, pokud nemocný může těžit ze sníženého břemene zodpovědnosti v chráněném prostředí. S léčbou je třeba začít pokud možno co nejdříve. )odkaz na Léčba) Včasné zahájení terapie má výrazný vliv na budoucí průběh onemocnění. Strach přijít se svým problémem do ordinace psychiatra neprospívá nikomu – pacientovi ani jeho rodině. Léčba schizofrenie zahrnuje: Léky proti schizofrenii, tzv. antipsychotika – antipsychotické léky užívané k léčbě schizofrenie se dělí na dvě skupiny. Starší léky (také známé jako neuroleptika) se označují jako „konvenční“ či „typická“ antipsychotika. Novější druhy antipsychotických léků, které se začaly objevovat v devadesátých letech 20. století, se nazývají „atypická“ antipsychotika. Novější atypické léky léčí větší skupinu příznaků a obvykle mají méně vedlejších nežádoucích účinků. Ty navíc bývají mírnější než u starších léků. Stále více se prokazuje, že novější léky jsou účinnější a vedou k déletrvajícímu zlepšení. Pomocí antipsychotických léků lze odstranit příznaky nemoci jako halucinace a bludy, uspořádat řeč a myšlení, bránit návratu příznaků (relapsu) atd. Jednoduše řečeno, antipsychotické léky mohou člověku se schizofrenií pomoci zlepšit kontakt se skutečností. Člověk se tak stává více motivovaným a buduje si pozitivní vztahy s jinými lidmi. To vede ke zlepšení kvality života a pomáhá tak lidem trpícím schizofrenií žít smysluplný život a být součástí společnosti.
Léky na zklidnění (je-li to opravdu třeba) – užívají se k utišení nervozity, neklidu. Působí na celkové zklidnění pacienta. Psychoterapii – psychoterapeutická péče o pacienta se schizofrenií je velmi důležitá pro jeho další život (viz psychoterapie) a je nedílnou součástí léčby zejména po odeznění akutních příznaků.
Statistické údaje Schizofrenie je závažná duševní porucha postihující 1 % lidí na celém světě, tedy přibližně 50
milionů lidí. Vyskytuje se rovnoměrně v různých částech světa (výjimkou je oblast Švédska za polárním kruhem). V České republice je touto chorobou zasaženo přibližně 100 000 lidí. V zemích s vysokou životní úrovní (kam ČR patří) se schizofrenie řadí mezi 10 nejvýznamnějších příčin pracovního zneschopnění. Schizofrenie si vybírá i svoji nejvyšší daň – počet úmrtí za rok je u osob trpících touto poruchou zhruba dvojnásobný oproti běžné populaci. Zhruba jedna třetina nemocných zažije jen jednu epizodu nemoci, jedna třetina je většinu času skoro bez příznaků a občas se jejich stav zhorší, jen u jedné třetiny pacientů je průběh chronický. Celoživotní riziko sebevražedného jednání je asi 10%, nejvyšší riziko je na počátku onemocnění (až 40%). LÉČBA Dá se léčit? Schizofrenie patří mezi vyléčitelná onemocnění. Dobře vedená terapie dává pacientovi šanci žít kvalitní život, produktivní a cenný pro ostatní. Omezení pacienta má být co nejmenší. Hospitalizace je výhodná, pokud nemocný může těžit ze sníženého břemene zodpovědnosti v chráněném prostředí. Průběh léčby Nemoc se typicky odehrává v několika stadiích. Průběh onemocnění je individuální a u jednotlivých pacientů se liší, záleží na mnoha faktorech. V závislosti na vývoji a průběhu onemocnění (viz Vývoj nemoci) se pak mění i způsob léčby. Léčba akutně vzniklých příznaků (neboli akutní ataky) V léčbě akutního (náhle vzniklého) stadia nemoci se dnes nejčastěji používají nová antipsychotika neboli léky proti schizofrenii. Nejčastěji se používají léky obsahující risperidon nebo olanzapin. Starší (klasické) typy antipsychotik se ordinují pacientům nebezpečným sobě či okolí, protože více zklidňují. Dávka se nastavuje individuálně podle hladin léku v krvi. Platí, že čím dříve se onemocnění zachytí, tím nižší dávky postačují k potlačení příznaků. A tím méně nežádoucích účinků se při léčbě vyskytne. Někdy se antipsychotika kombinují u velmi agitovaných pacientů s léky na zklidnění. Může se pak snížit dávka antipsychotika. Při neúčinnosti jednoho léku může lékař rozhodnout o přidání dalšího. Po více než měsíci dojde asi u poloviny nemocných k výraznému zlepšení stavu. Léčba chronického onemocnění (udržovací léčba) Udržovací léčba zahrnuje opět léčbu novým typem antipsychotik. U pacientů, kteří neberou léky spolehlivě, je někdy třeba podat zásobní (tak zvanou depotní) formu léku. Při dlouhodobé léčbě lékař často s výhodou volí lék, který byl účinný při první epizodě schizofrenie (viz Vývoj nemoci). Léčba rezistentního onemocnění V léčbě onemocnění málo reagujícího na léčbu několika různými antipsychotiky se používají léky obsahující klozapin. Je třeba být trpělivý, zlepšení může nastat až po několika měsících. Pokud ale jiný lék nezabíral, může účinek klozapinu přinést značnou úlevu nemocnému i pečujícím osobám. Psychoterapie Psychoterapeutická péče o pacienta se schizofrenií je velmi důležitá pro jeho další život. Zahrnuje psychoedukaci neboli vysvětlení základních věcí ohledně onemocnění, dále pracovní terapii, nácvik sociálních dovedností (jak komunikovat při hledání práce, jak v obchodě, jak si najít
přátele) a kognitivně-behaviorální terapii. Ta učí pacienta rozpoznat jednoduše některé příznaky schizofrenie a podle toho reagovat. Je také důležité zapojit do celé péče i rodinu. Pro ni představuje stav jejich příbuzného významný stres. Pro členy rodiny i pro pacienta samého je velmi důležité, jak se rodina postaví k vzniklému závažnému problému a jak se s ním dokáže vyrovnat. K tomu slouží práce s rodinou. Vedlejší příznaky Mezi nežádoucí účinky starších typů antipsychotik (neboli léků proti schizofrenii) patří ztuhlost, třes, poruchy hybnosti či vnitřní napětí spojené s neúčelnými pohyby. Při delším užívání pacienti začali naprázdno žvýkat, kroutit jazykem, pohybovat kroutivě končetinami. Příznaky se daly ovlivňovat a zmírňovat jinými léky. Při léčbě novými antipsychotiky se ale tyto nepříjemné nežádoucí účinky již neobjevují. Při podávání zásobních forem antipsychotik se může vyskytnout mírná porucha hybnosti, deprese a apatie. Některá antipsychotika způsobují nárůst hmotnosti a zvyšují pravděpodobnost vzniku trombózy. U novějších antipsychotik je malé riziko, že způsobí snížení počtu některých typů bílých krvinek. To pak vede ke zvýšenému počtu infekcí. Je třeba výskyt nežádoucích účinků s lékařem konzultovat a domluvit se s ním na eventuální změně dávky či výměně léku. Rozhodně nedoporučujeme bez vědomí lékaře lék vysadit. Genetický vliv Pro vlastní průběh nemoci (viz Vývoj nemoci) jsou důležité genetické predispozice. Schizofrenie pravděpodobně vzniká spolupůsobením více genů. Tyto geny nejsou nijak zvláštní, bývají běžně v populaci přítomny, co je ale špatné je jejich kombinace. A výskyt jednotlivých genů u každého jednotlivce pak určuje riziko vzniku onemocnění. Schizofrenie totiž vzniká součtem účinků více genů. Každý jeden ze zodpovědných genů by nebyl schopen nemoc vyvolat. Také v reakci na léčbu hraje genetika významnou roli. Existují tak zvaní „nonrespondeři“ na léčbu. Jsou to lidé, u nichž daný lék (nebo skupina léků) nemá účinek. Probíhá intenzivní výzkum ohledně dědičných dispozic v tomto směru. Bylo by velmi výhodné určit předem, který lék bude nejlépe potlačovat příznaky schizofrenie.
Trvání nemoci Schizofrenie je sice nemoc zákeřná, ale léčitelná. Aby léčba vedla k očekávanému výsledku, musí být dlouhodobá. Někteří pacienti však dlouhodobě léky odmítají užívat. Souvisí to mimo jiné i se snahou nepřipouštět si, že jsou nemocní (viz Odsouzení okolím). Lékaři zkoušeli v podávání léků tak zvanou „taktiku lékových prázdnin“. Ukázalo se však, že se pak schizofrenie častěji vrací. Proto se dnes tento postup nedoporučuje. Včasné nasazení antipsychotik snižuje počet dalších hospitalizací a může vést i k úplnému uzdravení. Proto není dobré se začátkem léčby zahálet. O případném postupném vysazení léčby po dlouhém období bez příznaků by měl rozhodnout psychiatr. Léčba by měla trvat dva roky po první atace onemocnění. Formy a typologie A: Paranoidní forma Tato forma, nejčastější ze všech, se vyznačuje především bludy. Bludy ve smyslu přesvědčení, že nemocného někdo sleduje, pronásleduje, chce mu nějak ublížit a podobně (viz Slovníček pojmů) bývají propojeny s realitou. Jde vlastně o chybnou interpretaci skutečnosti. Události mají skryté významy, pacient tuší nějaké další tajemné souvislosti i mezi běžnými věcmi v životě. Bývá nápadně nastražený, jakoby čekal útok nebo naslouchal.
Typické je slyšení hlasů. Hlasy komentují jeho chování, mohou mu radit či poroučet, co má udělat. Objevuje se magické myšlení (mluví k němu Bůh nebo vesmírné bytosti, má nadpřirozené schopnosti, dokáže vnímat to, k čemu jsou ostatní slepí apod.). Je třeba chápat, že pro nás podivné chování má svůj podklad v bludných představách nemocného. Ten si často není schopen připustit, že by trpěl nějakou poruchou. Vše vnímá jako absolutně skutečné. Je třeba, aby si to jeho okolí uvědomilo a přizpůsobilo tomu své jednání. B: Simplexní forma U této vzácnější formy schizofrenie převažuje v příznacích stažení se ze společnosti a nápadné snížení kontaktů i s nejbližším okolím. Dále se objevuje snížení vůle (neboli hypobulie). Člověk ztrácí zájmy, celková schopnost fungování v životě je najednou výrazně narušena. Mění se postoje k dosavadnímu studiu či zaměstnání a rodině, většinou ve smyslu nápadně sníženého zájmu a ztráty elánu. Objevují se nespecifické stavy úzkosti nebo hysterické projevy. Důležitá je nesrozumitelnost nových postojů pro okolí a delší doba trvání. V podstatě by se dalo říci, že pro tuto formu nemoci jsou charakteristické negativní symptomy (ztráta původních schopností) spíše než pozitivní příznaky (bludy a halucinace) (viz Slovníček pojmů). C: Hebefrenní forma Hebefrenní znamená klackovitý, chovající se jako dítko v pubertě. Toto chování odpovídá vžité představě o „bláznech“. Charakteristickým projevem je nepřiměřené a nesmyslné chování, „pošetilost“, mudrování a filozofování bez hlubšího smyslu. Reakce jsou nepředvídatelné. U osob s touto diagnózou je bohužel třeba, aby si okolí dávalo pozor na nevyzpytatelné jednání, jež může být i agresivní. Strach by ovšem neměl zabránit kontaktu s nemocným, jen je třeba větší obezřetnosti (což platí pro schizofrenii obecně). D: Katatonní forma V tomto případě jsou v projevech nemocného nápadné poruchy pohyblivosti. Buď to je nemocný nadměrně aktivní, nebo se naopak skoro nepohybuje a je až stuporózní (viz Slovníček pojmů). Pohyby jsou bezcílné, grimasy bez významu. Stává se, že se postižená osoba nehýbe a lze s ní hýbat jako s panenkou – ruce i nohy zůstanou v jakékoliv nepřirozené poloze, do které je nastavíme. Chování a jednání je velmi stereotypní. E: Nediferencovaná forma Tato diagnóza je vyhraněna pro několik málo pacientů, kteří se nevešli do předchozích čtyř kategorií. Důvodem je nejčastěji prolínání příznaků. Časem se může některá skupina příznaků zvýraznit. Potom psychiatr změní klasifikaci nemoci a eventuálně i upraví léčbu podle klinického obrazu. Nové dělení schizofrenie Příznaky schizofrenie jsou často klasifikovány jako pozitivní a negativní. Obě skupiny příznaků mohou způsobovat zvláštní problémy v sociálním fungování a vést ke stigmatu kvůli schizofrenii. U většiny pacientů trpících schizofrenií jsou v různých obdobích nemoci pozitivní a negativní příznaky zastoupeny v různém podílu. Pozitivní a negativní příznaky (symptomy) „Pozitivními“ symptomy mají lékaři na mysli, že se u nemocného vyskytují nápadné příznaky nepřítomné dříve před vypuknutím nemoci. Není na nich samozřejmě nic pozitivního ve smyslu veselého nebo radostného. Okolí obvykle vyděsí, nebo jsou alespoň nepříjemné. Je třeba být připravený na jednání s člověkem s výraznými pozitivními příznaky. Naproti tomu negativní příznaky znamenají ztrátu něčeho, co bylo u pacienta před propuknutím
nemoci přítomné. V průběhu onemocnění se u části osob se schizofrenií mění schopnosti fungování v životě. Negativní příznaky, ztráta původních schopností, ovlivňují další osud pacienta více než ty pozitivní. Proto se lékaři snaží v léčbě vybírat především ty léky, které zabírají dobře i na negativní příznaky.
Pozitivní příznaky (symptomy) Bludy – poruchy myšlení, nemocný má například bludné přesvědčení o tom, že ho někdo sleduje, že ho někdo kontroluje, že má nadpřirozené schopnosti apod. Halucinace – poruchy vnímání, osoba vidí nebo slyší to, co ostatní lidé neslyší nebo nevidí. Například je přesvědčena, že k ní mluví hlasy, které jí něco radí nebo komentují její jednání. Může vidět osobu, jež neexistuje – mluvit s ní, poslouchat ji. Poruchy struktury vět – nemocný vsunuje do vět další témata, hodně odbíhá od hlavní myšlenky. Bizarní jednání – chování nemocného je nápadné, podivné, abnormální. Negativní příznaky (symptomy)emoční oploštění nedostatek vůle k činnosti méně emocí, které jsou také méně výrazné zchudnutí řečového projevu při řeči zárazy vprostřed věty bezcílnost nečinnost ztráta vztahů s okolím stažení se do sebe
Specializovaná pracoviště viz Odkazy PACIENTSKÝ PROGRAM „NA CESTĚ“ Životní příběhy pacientů se schizofrenií Chronická schizofrenie Chronická schizofrenie se vyskytuje jen asi u jedné třetiny nemocných se schizofrenií. Přečtěte si příběh člověka, který si sáhl až na dno své psychiky. Byl deset let hospitalizován v psychiatrické léčebně, jeho stav byl všeobecně považován za špatný a bez větších vyhlídek. Přesto jednu lékařku napadlo přidat mu ještě jeden lék proti schizofrenii. Kupodivu nastalo výrazné zlepšení. Co se stalo? Mladý muž se začal špatně soustředit, byl přesvědčen, že ho někdo pozoruje. Vyhledával meditaci a léčitele. Přestal vyhledávat společnost. Měl dojem, že je „napojen“ na jiné lidi. Slyšel hlas, který mu něco vyčítal. Byl měsíc hospitalizován na psychiatrii a po zlepšení stavu propuštěn. Po několika letech ale došlo k velkému zhoršení psychického stavu. Nekomunikoval s nikým, přestal meditovat. Opět měl pocit, že je jeho psychika napojena na známého a ten ho „vysává“. Nabyl přesvědčení, že ho rodiče v dětství sexuálně zneužívali, že „po něm jdou“ a chtějí ho zabít. Oba vážně fyzicky napadl. Průběh léčby Nemocný byl deset let hospitalizován a jeho stav se přes veškerou péči zhoršoval. Zahleděl se do sebe, ztrácel emoce, vůli něco dělat. Ztrácel zájem o realitu, občas se u něj objevovaly bludy (viz
Slovníček pojmů). Lékaři zkoušeli veškeré dostupné léky – prášky, injekce i dlouhodobě se vstřebávající preparáty. Přesto byl poslední tři roky stažený do sebe. Odmítal i návštěvy matky, která jediná s ním udržuje kontakt. Ošetřující lékařku napadlo přidat k léčbě ještě lék aripiprazol. Zlepšení bylo zjevné: Pacient začal daleko více používat mimiku obličeje, začal o sebe více dbát. Rozesílal dopisy dřívějším kamarádům, příbuzným, včetně matky. Dopisy byl krátké, sdělující, že je má rád. Komentář Tento případ patří mezi ty vůbec nejtěžší v celé republice. Jen u menší části osob se schizofrenií má onemocnění takto těžký průběh. Přesto zde vidíme, že i po dlouhé době může změna léků nebo třeba nové léky změnit chování a prožívání nemocných. Není proto nikdy důvod se vzdávat. Zdroj: Bakešová D. Oživení u pacienta s chronickou schizofrenií. Psychiatr Pro Praxi 2008;9(3): 137.
PROGRAM PRO PEČUJÍCÍ „BEZ OMEZENÍ“ Diagnóza Dozvědět se, že blízká osoba trpí schizofrenií, je většinou hrozná zpráva. Člověk neví, co všechno to znamená, jak se bude nejspíše stav nemocného vyvíjet, co má dělat. Zde vám nabízíme několik rad, jak jednat s člověkem se schizofrenií: *Obecně je dobré si nemocného všímat (ale ne nějak křečovitě). Můžete včas odhalit známky zhoršování stavu, poškozování se apod. (viz Program pro pečující – zdravotní rizika). *Dohlížejte, aby užíval předepsané léky. Pokud máte podezření, že léky neužívá, snažte se s ním domluvit a informujte ošetřujícího lékaře. Snažte se mít přehled o aktivitách. Můžete zjistit počínající ataku schizofrenie, než se rozvine do velkých rozměrů. *V komunikaci nemá zpravidla smysl vyvracet bludy (viz Příznaky). Nenechte se ale do bludového světa vtáhnout. Myslete si své, ale nehádejte se. *Včas si všímejte agresivního chování. Pokud se vyskytne, snažte se myslet na své bezpečí a zavolejte včas pomoc. Nemocného se ale zbytečně neobávejte, není-li k tomu objektivní důvod. Budete-li se od něj izolovat, snížíte podstatně jeho vyhlídky na lepší budoucnost. *Podporujte jeho samostatnost a zájmy. U člověka bez zřetelného postižení to přispívá k udržení a rozvíjení původních schopností. Samozřejmě i člověk s těžkou formou schizofrenie může dostávat malé úkoly (poproste ho o něco), jaké zvládne. Chvalte ho za ně, chvalte ho i za snahu. Ošetřujícího lékaře je vhodné se zeptat na tyto věci: *Nepotřebuje slyšet také nějaké informace o průběhu domácí léčby a vůbec o životě vašeho blízkého také od vás? *Jaký je rozsah prací, které může nemocný vykonávat. Přílišné přetěžování nebo naopak vyřazení nemocného z chodu domácnosti je zbytečně stresující a zhoršuje komunikaci v rodině. *Jak řešit komunikační problémy s nemocným. Je vhodné, pokud máte problém, si připravit vylíčení krizové situace s otázkou, jak máte v takové situaci reagovat. *Kontakty – kde je v okolí nejbližší: - pracoviště provádějící rehabilitaci - chráněná dílna - sociální pracovnice - centrum pomoci
Kam se obrátit Diagnózu schizofrenie stanovuje psychiatr. Existují psychiatrické ambulance, psychiatrické kliniky, psychiatrické léčebny. Pro přijetí pacienta s akutními příznaky jsou nejvhodnější psychiatrické kliniky, ty bývají ve větších nemocnicích. Ke sledování pacientů ve stabilním stavu (neboli remise, viz Vývoj nemoci), k pravidelným kontrolám a předepsání, případně úpravě předepisovaných léků je nejvhodnější ambulantní psychiatr. Pokud je k navození stabilizace nutná dlouhodobá hospitalizace, je nejvhodnější umístění nemocného v psychiatrické léčebně. Tam je dostatek času, prostoru a personálu k tomu, aby byla zajištěna dobrá péče a klidné prostředí. Dá se vybrat vhodný lék, který bude mít co nejlepší účinek při co nejmenších vedlejších účincích. Je možnost se věnovat rodině pacienta a naučit ji, jak s nemocným žít. Bývají zde také širší možnosti psychoterapie a pracovní terapie. Literatura Raboch J, Zvolský P, eds. Psychiatrie. Praha: Galén, 2001. 622 s. Motlová L, Koukolík F. Schizofrenie. Praha: Galén, 2005. 437s. Vývoj nemoci Průběh onemocnění je individuální a u jednotlivých pacientů se liší. Záleží na mnoha faktorech (viz Prognóza). Zpravidla prochází nemocný těmito stadii: A: Premorbidní dispozice Období zhruba do patnácti let života dítěte (u někoho ale i déle) nemusí být ničím zvláštní. Pokud jsou nějaké příznaky přítomny, bývá to jen málo nápadné samotářství či poruchy pozornosti. B: Prodromy Příznaky jsou již nápadnější, bývá to samotářství, nemluvnost, trochu smutné ladění nebo sklon ke vztahovačnosti. Přesto nejsou většinou příznaky tak závažné, abychom mohli s jistotou říci, že zrovna u tohoto člověka se objeví projevy schizofrenie. Lidé v tomto období procházejí krizí, jsou v pubertě. Odchylky v chování ještě nemusí automaticky znamenat postižení psychiky. Před první epizodou dochází zpravidla ke zhoršení výkonnosti a emotivity. Tento pokles je pozvolný. C: První epizoda První epizoda znamená náhlou změnu v chování nemocného. Objevují se bludy a halucinace (viz Příznaky), emoce nepřiměřené situaci, rozbíhavé až úplně nesouvislé myšlení apod. Okolí bývá zděšeno a většinou přiveze pacienta k hospitalizaci. Po první atace je prognóza dobrá: tři čtvrtiny pacientů se po několika týdnech vracejí domů v pořádku. D: Relapsy U větší části pacientů se ale po čase onemocnění opět vrátí – mluvíme o relapsu. Toto období trvá desítky let. Délka a množství relapsů závisí na mnoha faktorech (viz Prognóza). Období relapsů se ale u podstatné části osob střídají s obdobími bez příznaků nebo jen s následky onemocnění – takzvaným reziduem. E: Reziduum Reziduální schizofrenie je stav po odeznění akutních příznaků ataky (viz Slovníček pojmů). Symptomy již nejsou tak výrazné. Zůstává jakési podivínství, menší ochota k aktivitě, zanedbávání sebe a vztahů s okolím a menší intenzita prožívání. Slovní projev je chudý obsahem i množstvím, člověk se při řeči dívá málo druhému do očí. F: Prognóza Na průběh nemoci mají výrazný vliv tyto faktory:
∙-pohlaví (ženy mají lepší prognózu) ∙-rychlost nástupu onemocnění – čím rychlejší je nástup, tím je prognóza příznivější ∙-míra přizpůsobivosti ve společnosti před vznikem onemocnění ∙-manželský stav (vdané a ženatí mají lepší prognózu, stav se horší po rozvodu) ∙-zneužívání dalších látek (cigarety, marihuana, kokain) zhoršuje vyhlídky nemocného ∙-negativní příznaky – čím více negativních příznaků jedinec má, tím je jeho prognóza horší ∙-správně zvolená léčba ∙-spolupráce pacienta na léčbě Schizofrenie a vztah k okolí a blízkým osobám Typickým rysem schizofrenie je narušení schopnosti řešit problémy týkající se rodiny a blízkých osob. Vztahy s okolím se zhoršují. Nemocný nezřídka ztrácí své blízké nebo je sám přestane vyhledávat. Žije pak osaměle. Proto existují rehabilitační programy, jež mají za úkol naučit nemocného udržovat alespoň určitý kontakt s okolím. Sociální skluz Původně se lékaři domnívali, že schizofrenie je „onemocněním chudých“, protože pacienti často přicházeli z chudinských čtvrtí. Až později se ukázalo, že špatný stav není příčinou, nýbrž důsledkem nemoci. Zpravidla již před prvními zjevnými příznaky mají muži se schizofrenií nižší postavení ve společnosti, než měli jejich otcové. Stav se dále zhoršuje ztíženým kontaktem s okolím: Bez léčby postižená osoba může ztratit práci, rodinu, přestane o sebe dbát a upadá do bídy. Jak o nemocném mluvíme, určuje jeho budoucnost Emoční expresivita je jiný výraz pro to, jak velké emoce vzbuzuje v příbuzných nemocného zmínka o něm. Je zajímavé, že skoro nezáleží na tom, zda se jedná o emoce kladné, nebo záporné. Emoční expresivita se dá měřit a vypočítat. Hodnotí se tón hlasu, důraz, tempo. Hodnotí se frekvence kritických i pozitivních poznámek, vřelosti i nepřátelství, emočního zaujetí apod. Relaps (návrat) onemocnění se daleko častěji objevuje u pacientů žijících v prostředí vysoké emoční expresivity. Emoční expresivita se dá rodinnou psychoterapií ovlivnit tak, aby se každý v rodině cítil lépe a pacient žil v méně stresovém prostředí. Poruchy komunikace v rodině Špatné rodinné prostředí samo o sobě schizofrenii nevyvolá. Může ale fungovat jako spouštěč u jedinců s vrozeným sklonem k tomuto onemocnění. V tomto smyslu je důležité zejména chování matky. Příliš ochranářské typy matek svou nepřiměřenou péčí znemožňují dítěti, aby se naučilo samo zvládat stresové situace. Také odmítavé, dominantní a málo citlivé matky představují pro správný vývoj dítěte riziko. Dítě nemá sebevědomí a odvahu se vyrovnávat se světem, kde je pro něj málo lásky. Druhým rizikovým faktorem je porucha komunikace v rodině, kde se něco jiného říká a něco jiného myslí. Příkladem může být situace, kdy něco rodiče dítěti formálně dovolí, ale dítě cítí, že pokud to udělá, budou se na něj přesto zlobit. Tím se ztrácí jeho vnitřní jistota a schopnost odhadovat vliv svého chování na ostatní. Rozdíly mezi muži a ženami se schizofrenií Mezi muži a ženami trpícími schizofrenií se vyskytuje mnoho rozdílů. Ženy ve srovnání s muži: ∙-mají projevy prvních příznaků v pozdějším věku ∙-jejich celkové postižení je mírnější ∙-prokazují menší zhoršení v oblasti péče o sebe (hygiena apod.) ∙-mají menší problémy v práci ∙-méně často se rozvádějí ∙-častěji se jim povede vůbec najít partnera
∙-častěji mívají děti ∙-mají méně negativních příznaků (viz Slovníček pojmů) ∙-méně často páchají sebevraždu (častěji ale páchají sebevražedný pokus) ∙-méně často páchají kriminální činy ∙-méně často zároveň pijí nadměrně alkohol ∙-mají méně hospitalizací s kratším trváním ∙-lépe reagují na léčbu antipsychotiky (léky proti schizofrenii) ∙-mají méně problémů v sexuální oblasti ∙-častěji se sebepoškozují ∙-častěji mají zároveň deprese ∙-nemívají tak velké zdravotní problémy ∙-mají více pozitivních příznaků (viz Slovníček pojmů) Právo a schizofrenie Schizofrenie bývá spojena se snížením některých schopností. Pod vlivem ataky onemocnění může jednat pacient i v rozporu se zákonem, způsobit škody a podobně. Samostatnou kapitolu přestavuje schopnost vykonávat původní práci. Řízení motorových vozidel Velmi citlivá je otázka řidičského průkazu. Nikde není jasně uvedeno, že by člověk léčený pro schizofrenii nemohl řídit automobil. Psychiatr posuzuje individuální schopnosti a stabilizaci stavu nemocného. Zvažuje vývoj onemocnění v minulosti (byla-li jen jedna ataka, nebo zda se stavy často opakují), spolupráci pacienta při užívání léků, schopnost udržet pozornost apod. Způsobilost držet zbraň Vzhledem k narušení schopnosti pacienta vnímat správně okolní realitu nemůže pacient se schizofrenií držet zbraň ani střelivo. Psychiatr vydává posudek o Nezpůsobilosti držet zbraň a střelivo. Pracovní neschopnost a invalidní důchod Nemocní se schizofrenií mají často nárok na částečný nebo plný invalidní důchod. Lékař (psychiatr) musí ověřit míru poškození schopnosti pracovat. Používá k tomu tyto nástroje: ∙-rozhovor s nemocným ∙-získání informací od okolí nemocného ∙-pokus o pracovní zařazení pacienta ∙-výsledky práce pacienta v chráněné dílně Při pohovoru s psychiatrem je třeba připravit se i na to, že psychiatr je povinen vyloučit úmyslné přehánění problémů za účelem získání důchodu. Vojenská služba Schizofrenie nebo podezření na rozvíjející se příznaky schizofrenie jsou důvodem k neschopnosti výkonu vojenské služby. Každý, kdo se do vojenské služby hlásí, je vyšetřen psychiatrem. Spáchání trestného činu Pokud spáchá člověk s diagnózou „schizofrenie“ trestný čin, posuzuje se vliv psychického onemocnění na spáchání trestného činu. Je důležité zjistit, zda byl čin spáchán pod vlivem ataky nemoci, nebo zda byl pacient v té době bez příznaků, a je tudíž za čin zodpovědný jako kdokoliv jiný. Soudní znalec se vyjadřuje ke schopnosti obviněné osoby porozumět nebezpečnosti svého jednání, ovládat se, způsobilosti nemocného účastnit se soudního jednání či trestního řízení. Posuzuje zdravotní stav pacienta v době činu a okolnosti dané události. V případě soudem nařízené ústavní léčby se vyjadřuje ošetřující psychiatr k eventuálnímu propuštění pacienta. V podstatě se musí zaručit za to, že pacient již není nebezpečný sobě ani okolí.
Mýty o schizofrenii aneb Odsouzení okolím Duševní onemocnění jsou spojena s mnoha předsudky. Společnost se duševně nemocných bojí a odsunuje je na okraj. Tito lidé bývají vnímáni jako potenciálně nebezpeční, nevypočitatelní, „divní“, neschopní, hloupí. I proto je pro nemocného velmi těžké přijmout svou diagnózu. Má obavy z toho, že bude zavírán do ústavů, že s ním bude jednáno jako s nesvéprávným, že je jeho nemoc nevyléčitelná. To vede k mnoha problémům: Obavy z označení „schizofrenik“ mohou způsobit, že se nemocný dlouho vyhýbá lékařské péči a přijde až s rozvinutými příznaky. S příznaky, s nimiž již nemůže vydržet. Nebo ho přivezou jeho blízcí, pro něž se stal stav neúnosný. Přitom největší pravděpodobnost uzdravení mají lidé, kteří se začnou léčit v časných stadiích. To, jak se člověk se schizofrenií snaží své příznaky skrývat, může zvyšovat jeho vnitřní napětí a vztahovačnost. Také se tím více izoluje od okolí. Bojí se s lékařem mluvit o svých běžných i chorobných prožitcích, a tím mu ztěžuje diagnostiku a správnou léčbu. Může nebrat léky nebo je přestat brát po odeznění příznaků. Je to tím, že si nechce připustit jejich potřebu. Většina z výše zmíněných názorů jsou ale mýty. Zhruba jedna třetina nemocných zažije jen jednu epizodu onemocnění a ta se již nevrátí, jedna třetina žije poměrně dlouhá období (roky) bez příznaků a mezitím se objevují občas nové ataky nemoci (viz Slovníček pojmů). Jen u jedné třetiny bývá průběh vleklý a převažuje období hospitalizací. Pacient si může udržet intelektové schopnosti a nemusí ztratit práci. Většina pacientů se schizofrenií nepředstavuje nebezpečí agrese. Nejdůležitější je vědět, že léčba je spojena s daleko menšími riziky než život bez léčby. Lékař se vždy snaží omezovat pacienta co nejméně. Obavy nemocného je třeba chápat: Nikdo nechce být předmětem obav, soucitu a diskriminace. Problémy se spoluprací by se výrazně zlepšily, kdyby se společnost naučila pohlížet na duševně nemocné podobně jako na lidi s ostatními nemocemi. Zdravotní rizika u osob se schizofrenií – na co si dát pozor Lidé se schizofrenií častěji zneužívají návykové látky (marihuanu, kokain). Ti, kteří užívají marihuanu, mají přitom podstatně horší prognózu. Za zmínku stojí fakt, že kouření marihuany u predisponovaných jedinců schizofrenii vyvolá. Asi u pětiny nemocných se objeví depresivní stavy během prvních let onemocnění. Je třeba si všímat příznaků hrozící sebevraždy (chorobně smutná nálada, bilancování života, vypořádávání záležitostí). Častěji se objevuje sebepoškozování. Je dobré si všímat stavu kůže, příjmu potravy, hygieny apod.
Slovníček pojmů Abulie – porucha vůle, pro člověka je problém se samostatně rozhodovat, stává se nečinným Afekt – silná emoce, rychle začíná a rychle odeznívá Alogie – zchudnutí mluvy Anhedonie – neschopnost pociťovat radost Antipsychotika – léky na schizofrenii a schizofrenii příbuzné choroby Ataka nemoci – vyjadřuje, že onemocnění přišlo rychle, jako by nemoc najednou zaútočila na
psychiku člověka Blud – porucha myšlení, nevývratné přesvědčení (člověk se schizofrenií si nenechá vysvětlit, že nemá božské schopnosti, že ho soused nechce zabít apod.) Deprese – špatná nálada trvající delší dobu bez zřetelné vyvolávající příčiny (nemocný „nemá důvod“ být smutný) Halucinace – porucha vnímání (u schizofrenie jsou přítomny nejčastěji sluchové halucinace, ale mohou být přítomny i zrakové a výjimečně i čichové, chuťové, hmatové halucinace); příkladem je slyšení hlasů, vidění postav, jež ostatní nevidí, apod. Hebefrenní – klackovitý, chovající se jako nevychované dítě Katatonní – strnulý Negativní příznak (symptom) – vyjadřuje úbytek původních schopností (zchudnutí mluvy neboli alogie, ztráta zájmů neboli anhedonie apod.) – viz Příznaky Neologismus – nové slovo Paranoia – přesvědčení nebo pocit nemocného, že mu někdo chce ublížit Psychóza – obecně porucha vnímání okolního světa, spojená s poruchou chování a přítomností bludů Pozitivní příznak (symptom) – něco, co je na pacientovi se schizofrenií „navíc“ a dříve to nebylo – bludné přesvědčení a názory, halucinace apod. (viz Příznaky) Premorbidní – přítomný před vznikem nemoci; psychiatři zpravidla porovnávají předchozí úroveň schopností (premorbidní úroveň) se současným stavem pacienta Prodromy – příznaky objevující se ještě před vznikem vlastního onemocnění, „poslíčkové“ Psychofarmakum – lék určený pro léčbu duševních nemocí nebo příznaků duševní choroby Reziduum – zbytek, u schizofrenie znamená neúplné vymizení příznaků po atace nemoci Simplexní – jednoduchý Stupor – strnulost, nehybnost Úzkost – pocit neurčité obavy
Navigace – odborná veřejnost Studie 1. Randomizovaná dvojitě zaslepená studie srovnávající účinek ziprasidonu a klozapinu na kognitivní funkce pacientů se schizofrenií rezistentních na předchozí léčbu Ukazuje se, že se jednotlivá antipsychotika liší co se vlivu na kognitivní funkce týče. V této studii byl porovnáván benefit podávání klozapinu a ziprasidonu v léčbě pacientů se schizofrenií rezistentních na předchozí antipsychotickou léčbu. Celkem 130 nemocných z Itálie bylo léčeno osmnáct týdnů v dvojitě zaslepené randomizované studii. Byla sledována epizodická paměť pomocí RAVL, exekutivní funkce pomocí Strop testu a rychlost zpracování informací pomocí Trail making testu. Všichni pacienti dostávali tři dny placebo a poté zahájil psychiatr léčbu dvakrát denně klozapinem nebo ziprasidonem. Se ziprasidonem se začínalo v dávce 80 mg/den, po třech dnech se postupně navyšovala dávka, až 10. den léčby dosáhla 120 mg/den. Poté si již dávku upravoval ošetřující lékař pacienta v rozmezí 80–160 mg/den podle klinického stavu. U klozapinu se zahajovala léčba 25 mg/den a zvyšovala se až na 300 mg/den 10. den. S dávkou 300mg/den lékař setrval až do 17. dne, poté již mohl užívat klozapin v dávkovém rozmezí 250–600 mg/den. Testy kognitivních funkcí vyplnili nemocní se schizofrenií po třídenním podávání placeba a následně ve 12. a 18. týdnu terapie. U osob léčených ziprasidonem bylo zjištěno statisticky významné zlepšení v učení a zpětném vybavení v RAVL a Trail making testu. Naproti tomu klozapin zlepšil pouze výsledek v RAVL. Celkově se kognitivní funkce podstatně zlepšily po podání obou léčiv, ale po ziprasidonu bylo toto
zlepšení o poznání výraznější. Zdá se, že podávání ziprasidonu u osob netolerujících klasickou léčbu antipsychotiky nebo rezistentních na tuto léčbu je výhodnější než podávání klozapinu. Zdroj: Harvey PD, et al. A randomized double-blind comparison of ziprasidone vs. clozapine for cognition in patients with schizophrenia selected for resistance or intolerance to previous treatment. Schizophr Res 2007; doi:10.1016/j.schres.2007.11.014 2. Léčba akutní psychózy u agitovaných pacientů Účinky léčby jednotlivými přípravky z řad antipsychotik jsou podrobně zmapovány. Méně informací je dostupných co se rychlosti nástupu účinků týče. Účelem dvojitě zaslepené studie bylo určit časnou odpověď na léčbu ziprasidonem IM s důrazem na redukci agitace. Ve výzkumu byl monitorován účinek na hospitalizované agitované pacienty během 24 hodin po nasazení. K léčbě použili lékaři dávku 2 mg u 38 pacientů a 20 mg u 41 osob se schizofrenií. Účinnost vyhodnocovali pomocí PANSS (positive and negative symptom scale) – se zaměřením pouze na pozitivní symptomy, a pomocí PANSS early psychosis factor score (zahrnující dezorganizace, halucinatorní chování a neobvyklý myšlenkový obsah). Hodnocení prováděli po 4 a 24 hodinách od podání přípravku. Výsledky ukázaly, že ziprasidon má významný na dávce závislý účinek na výskyt pozitivních symptomů a na PANSS early psychosis factor score. A to jak po 24 hodinách, tak také již po čtyřech hodinách. Byl pozorován účinek nejen na agitaci pacientů, ale také přímo na příznaky časné fáze psychózy. Z výsledků vyplývá, že ziprasidon může mít větší vliv na zlepšení akutních psychotických symptomů, než se původně v literatuře uvádělo. Zdroj: Agid O, et al. Early onset of antipsychotic response in the treatment of acutely agitated patients with psychotic disorders. Schizophr Res 2008; doi:10.1016/j.schres.2008.03.016 3. Remise a zlepšení kognitivních funkcí po změně léčby na léčbu ziprasidonem u pacientů se schizofrenií Je dobře známé, že úbytek kognitivních funkcí souvisí s prognózou pacienta. Pokud ale jedno antipsychotikum nevede k očekávanému účinku, často se přidává v léčbě další. Nejčastějším důvodem je strach z účinku vysazení prvního antipsychotika. Benefit kombinované léčby ale zatím nebyl přesvědčivě dokázán u řady kombinací léčiv. Je proto vhodné zkoumat změny po vysazení antipsychotik a nahrazení jedním jiným lékem. Vědce zajímal účinek změny antipsychotické léčby risperidonem, olanzapinem či klasickými antipsychotiky za léčbu ziprasidonem. Zkoumali asociaci mezi klinickou remisí onemocnění a zlepšením výkonu v neuropsychologických testech nemocných se schizofrenií. Do rozsáhlého projektu bylo zahrnuto 184 osob. Z nich 136 nedosáhlo kritérií pro remisi, 40 splňovalo kritéria remise onemocnění. Symptomy podle PANSS (škála pro měření pozitivních a negativních příznaků) hodnotili lékaři na počátku změny a po šesti měsících. Zkoumané osoby podstoupily testování pomocí neuropsychologických baterií. Během šesti měsíců si remisi udrželo 85 % jedinců ze 40. Ze zbývajících 136 pacientů 33 % nově
dosáhlo remise onemocnění. Po šesti měsících bylo tedy ve fázi remise 55 % všech pacientů. U 34 % osob došlo ke zlepšení kognitivních funkcí. Ziprasidon se zdá být vhodným lékem pro pacienty, kteří nereagovali uspokojivě na první výběr antipsychotika. Zdroj: Buckley PF, et al. The relationship between symptomatic remission and neuropsychological improvement in schizophrenia patients switched to treatment with ziprasidone. Schizophrenia Research 2007;94:99–106. Publikace Knihy - Sadock B, Sadock V. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7. Ed. New York: Lippincott Williams and Wilkins, 2000. 3564 s. - Höschl C., Libiger J., Švestka J, eds. Psychiatrie. 2. vyd. Praha: Tigis, 2004. 884 s. - Raboch J, Zvolský P, eds. Psychiatrie. Praha: Galén, 2001. 622 s. - Lieberman JE. Reintegration of the Schizophrenic Patient. London: Science Press, 1998. - Hirsch SR, Weinberger DR, eds. Schizophrenia. Oxford: Blackwell Science, 1995. - Motlová L, Koukolík F. Schizofrenie. Praha: Galén, 2005. 437 s. Časopisy české - Česká a slovenská psychiatrie - Psychiatrie - Psychiatrie pro praxi zahraniční - Americal Journal of Psychiatry - Archieves of General Psychiatry - British Journal of Psychiatry - Journal of Mental Disorders - Schizophrenia Bulletin - Schizophrenia Research Zásadní články v časopisech: - Jablensky A, et al. Schizophrenia: Manifestations, Incidence and Course in Different Cultures. A World Heath Organization Ten-Country Study. Psychol Med 1992(Suppl. 20). Mohr P. Deficitní syndrom u schizofrenie: Přehled. Psychiatrie 1998;2. Internetové odkazy http://www.schizophrenia.co – komplexní a nejrozsáhlejší zdroj informací dané problematiky http://en.wikipedia.org/wiki/Schizophrenia – podrobný popis s kvalitním rozcestníkem http://www.mentalhelp.net/poc/center_index.php?id=7 – oborové téma portálu http://www.MentalHelp.net http://www.ordinace.cz/clanek/schizofrenie – ojedinělý český zdroj, redakce MeDitorial http://www.geodon.com – produktové stránky Zeldox (Geodon) Doporučené postupy Léčba akutní ataky schizofrenie pro praktické lékaře – doporučený postup ČLS JEP
HYPERLINK "http://cls.cz/seznam-doporucenych-postupu"http://cls.cz/seznam-doporucenychpostupu Léčba schizofrenie – doporučený postup ČLS JEP HYPERLINK "http://www.ceskapsychiatrie.cz/Text/doporuceni-postupy-psychiatricke-pece? MenuItemId=94"http://www.ceskapsychiatrie.cz/Text/doporuceni-postupy-psychiatricke-pece? MenuItemId=94 Odborné akce 12.–15. 6. 2008 VII. Sjezd psychiatrické společnosti, Špindlerův Mlýn, kontakt: www.guarant.cz/CPSsjezd2008 20.–25. 9. 2008 World congress of psychiatry, Praha, kontakt: www.wpa-prague2008.cz 23.–24. 10. 2008 Psychiatrie pro praxi: V. konference ambulantních psychiatrů, Olomouc, kontakt:
[email protected] 21.–22. 11. 2008 HYPERLINK "http://www.ceskapsychiatrie.cz/RSystem/Soubory/23.celostatni_sympozium"23. celostátní sympozium - DUŠEVNÍ ZDRAVÍ DĚTÍ A MLÁDEŽE, Brno, kontakt: HYPERLINK "mailto:
[email protected]"
[email protected] 5.–8. 11. 2009 1. HYPERLINK "http://www.ceskapsychiatrie.cz/RSystem/Soubory/CLSJEP_KV_letA5.pdf"kongres ČPS na téma: LÉČBA V PSYCHIATRII, Karlovy Vary, kontakt: HYPERLINK "http://www.guarant.cz/lecbavpsychiatrii2009"www.guarant.cz/lecbavpsychiatrii2009 Odkazy Psychiatrické léčebny HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.dploparany.cz%2F" \n _blankDětská psychiatrická léčebna Opařany http://www.dploparany.cz/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.vbites.cz%2Fwww.vbites.cz %2Fhtml-cz%2Findex.full.php%3FXKATSOR%3D53%26NUM%3D30%26CNT%3D0%26ASRT %3D0" \n _blankDětská psychiatrická léčebna Velká Bíteš http://www.vbites.cz/www.vbites.cz/html-cz/index.full.php? XKATSOR=53&NUM=30&CNT=0&ASRT=0 HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fplbohnice.cz%2F" \n _blankPsychiatrická léčebna Bohnice http://plbohnice.cz/index.php HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.plbrno.cz%2F" \n _blankPsychiatrická léčebna Brno http://www.plbrno.cz/main.php HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fcervenydvur.cz%2F" \n _blankPsychiatrická léčebna Červený Dvůr http://cervenydvur.cz/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.pld.cz%2F" \n _blankPsychiatrická léčebna Dobřany http://www.pld.cz/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.plhb.cz%2F" \n
_blankPsychiatrická léčebna Havlíčkův Brod http://www.plhb.cz/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.plhberkovice.cz%2F" \n _blankPsychiatrická léčebna Horní Beřkovice http://www.plhberkovice.cz/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.plj.cz%2F" \n _blankPsychiatrická léčebna Jihlava http://www.plj.cz/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.plkosmonosy.cz%2F" \n _blankPsychiatrická léčebna Kosmonosy http://www.plkosmonosy.cz/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fpllnare.wz.cz%2F" \n _blankPsychiatrická léčebna Lnáře http://pllnare.wz.cz/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.pl.opava.cz%2F" \n _blankPsychiatrická léčebna Opava http://www.plopava.cz/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.plpetrohrad.cz%2F" \n _blankPsychiatrická léčebna Petrohrad http://www.plpetrohrad.cz/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.plstbk.cz%2F" \n _blankPsychiatrická léčebna Šternberk http://www.plstbk.cz/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.pl.bila.voda.jesenicko.com%2F" \n _blankPsychiatrická léčebna v Bílé Vodě http://www.oblibene.biz/pl.bila.voda/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.plkm.cz" \n _blankPsychiatrická léčebna v Kroměříži http://www.plkm.cz/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.sanatorium-topas.cz%2F" \n _blankSanatorium Topas HYPERLINK "http://www.sanatorium-topas.cz/"http://www.sanatorium-topas.cz/ Psychiatrické kliniky HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.pcp.lf3.cuni.cz%2F" \n _blankPsychiatrické centrum Praha http://www.pcp.lf3.cuni.cz/pcpout/ HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww1.lf1.cuni.cz%2F~zfisar%2Fpk %2Fdefault.htm" \n _blankPsychiatrická klinika 1. LF UK a VFN http://psychiatrie.lf1.cuni.cz/
HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.med.muni.cz%2Fpsych %2Fpsychc.html" \n _blankPsychiatrická klinika FN Brno http://www.med.muni.cz/psych/psychc.html Psychiatrická klinika Hradec Králové http:// Psychiatrické společnosti HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.ceskapsychiatrie.cz%2F" \n _blankČeská psychiatrická spolecnost JEP http://www.ceskapsychiatrie.cz/Cz/News.aspx HYPERLINK "http://www.lfhk.cuni.cz/psych/popup.asp? process=do_system_redirect&redirect=http%3A%2F%2Fwww.cnps.cz%2F" \n _blankČeská neuropsychofarmakologická společnost http://www.cnps.cz/ Kazuistiky 1. Indukovaná psychóza v rodině mladé pacientky se schizofrenií Tři ženy, babička, matka a vnučka, byly postupně hospitalizovány na Psychiatrické klinice v Bratislavě pro psychotické příznaky. V rodině se objevila tzv. indukovaná psychóza, tedy stav, kdy jedna osoba trpí psychotickou poruchou a druhá (zpravidla submisivní, závislá, pasivní) začne svět jejích bludných představ sdílet. Induktorem neboli původcem bludů byla vnučka. Dominantní babička působila jako transformátor. Udržovala a rozvíjela bludné představy. Matka, nejsubmisivnější ze tří žen, byla indukovanou osobou. Všechny spolu žily ve společné domácnosti, matka a babička byly rozvedené. Matka Žena ve věku 49 let, pracující jako ambulantní zdravotní sestra, byla na kliniku odeslána praktickým lékařem. Tvrdila mu, že ona i její matka a dcera byly otráveny jedem na potkany, že rychle potřebuje detoxifikaci. Věřila, že její otec a sestra (žijící jinde) ji otrávili, že jsou proti ní spiknuti. První den nedobrovolné hospitalizace se dostavila do nemocnice babička. Potvrdila, že všechny tři ženy byly otráveny jako součást spiknutí. Aby lékař doplnil anamnézu, kontaktoval ještě vnučku. Vnučka verzi obou žen potvrdila, navíc tvrdila, že jev kontaktu s Davidem Cooperfieldem, jejím blízkým přítelem. Uváděla, že pracuje jako vyšetřovatelka železničních nehod, přičemž ona sama u přibližně dvaceti nehod byla. Na kliniku se odmítla dostavit s odůvodněním, že je v rizikovém těhotenství a čeká dvojčata. Na kliniku přišel otec matky. Dožadoval se hospitalizace všech tří a uváděl, že mají všechny tři shodné příznaky. Fyzikální a laboratorní vyšetření a EEG byly v normě. Z dokumentace bylo zjištěno, že pacientka zde byla již v minulosti opakovaně léčena s diagnózou porucha osobnosti. Během separace od rodiny bludy ztrácely afektivní náboj a dále se nerozvíjely. Měly charakter převzatých informací (neslyšela hlasy, jen viděla dceru a věřila jí, že telefonuje s Davidem Cooperfieldem). I když je jí poskytnuta informace, že se ředitel nemocnice nejmenuje „Autobus“ (jak tvrdila dcera), že toto jméno není ani v seznamu zaměstnanců, trvá na svém
přesvědčení. Pacientka byla léčena depotním antipsychotikem. Vnučka Devatenáctiletá slečna byla poprvé léčena na psychiatrii v 11 letech. Rodina odmítla spolupracovat s klinikou (především babička odmítala psychickou nemoc vnučky) a přerušila hospitalizaci dcery. Ta později nedocházela ani ambulantně. Na kliniku byla přijata s floridní psychotickou symptomatikou. Vyskytovaly se u ní bludy perzekuční, megalomanické, extrapotenční, sluchové halucinace a také blud vícečetné gravidity. Bludy se během hospitalizace nadále rozvíjely. Použila ručník na vytvoření těhotenského břicha. Po odhalení, že jde o ručník, tvrdila, že jej nosila na ochranu plodů. CT ukázalo čtyřkomorový hydrocefalus. Byla léčena antipsychotikem a elektrokonvulzivní léčbou. Poté došlo ke zlepšení. Babička Devětasedmdesátiletá žena s organickým postižením mozku byla hostilní, psala stížnosti řediteli nemocnice. Svou nedobrovolnou hospitalizaci chápala jako součást spiknutí. Bludný systém byl ovládavý a vedl k agresivnímu jednání. Komentář Z uvedeného příkladu je zřejmé, že při vzniku indukované psychózy mohou hrát roli nejen psychosociální okolnosti, ale i genetické predispozice. Zdroj: Vojteková L. Psychopatologická identifikácia roli chorého pri indukovanej psychóze. Psychiatrie pro praxi 2001;4:180–183. Galerie slavných O tom, ~e se tato zákeřná nemoc nikomu nevyhýbá, svědčí i onemocnění řady známých osobností z historie i současnosti. " Antonin Artaud (umělec, básník, herec, filozof divadla) " Syd Barrett (člen rockové skupiny Rů~ový Floyd) " Buddy Bolden (průkopník d~ezu) " Peter zelená (zakladatel rockové skupiny Fleetwood Macintosh) " Zelda Fitzgeraldová (malířka, man~elka F. Scott Fitzgeralda) " James Tilly Matthews (předmět první knihy – délková psychiatrická případová studie) " John Nash (matematik) " Vaslav Nijinsky (baletní tanečník a choreograf) " Socrates (Ř ek, filozof) " Phil Spector (producent hudby) " Louis Wain (umělec) " Brian Wilson (skladatel a člen Beach chlapců) " Adolf Wolfi (umělec, v umění nečlena tradice)
