NASKAH PUBLIKASI
EFEKTIVITAS DOSIS HEMODIALISIS PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK DI RSU DOKTER SOEDARSO PONTIANAK PERIODE AGUSTUS 2013 – OKTOBER 2013
TRI CATUR SARI I11111048
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA TAHUN 2014
Lembar Pengesahan Naskah Publikasi Efektivitas Dosis Hemodialisis Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik di RSU Dokter Soedarso Pontianak Periode Agustus 2013 – Oktober 2013
Tanggung Jawab Yuridis Material Pada Tri Catur Sari I11111048
EFEKTIVITAS DOSIS HEMODIALISIS PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK DI RSU DOKTER SOEDARSO PONTIANAK PERIODE AGUSTUS 2013 – OKTOBER 2013 Tri Catur Sari1; Ivan Lumban Toruan2; Ambar Rialita3
Intisari Latar Belakang: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) pada tahun 2006 menetapkan nilai dosis minimum hemodialisis (spKt/V) adalah >1,2. Nilai spKt/V yang tidak tercapai merupakan penyebab utama tingginya risiko mortalitas. Tujuan: Mengetahui pencapaian nilai spKt/V tiap bulan di Rumah Sakit Umum (RSU) Dokter Soedarso Pontianak. Metode: Penelitian analitik dengan desain cross-sectional. Sampel diambil dari ruang hemodialisa RSU Dokter Soedarso Pontianak dengan jumlah sebanyak 30 orang, Instrumen yang digunakan adalah data rekam medis. Data dianalisis dengan uji repeated ANOVA. Hasil: Usia pasien terbanyak 40-44 (23,3%). Distribusi konsentrasi urea darah pra dan pasca hemodialisis terbanyak >110-190mg/dL (63,3%; 60%; 50%) dan >2559mg/dL (46,7%; 50%; 66,7%). Distribusi selisih berat badan terbanyak <1-2kg (63,3%; 46,7%; 90%). Distribusi tekanan darah pra dan pasca hemodialisis terbanyak untuk non-diabetes >140/90mmHg (63,3%; 70%; 73,3,%) dan >140/90mmHg (63,3%; 60%; 56,6,%), untuk diabetes >130/80mmHg (16,7%; 16,7%; 16,7%) dan >130/80mmHg (16,7%; 16,7%; dan 16,7%). Nilai rata-rata spKt/V 1,40+0,46; 1,46+0,51; dan 1,56+0,57 (66,7%; 63,3%; 70%), efektivitas kenaikan nilai spKt/V dengan lama pemberian terapi selama tiga bulan dengan uji repeated ANOVA didapatkan nilai p=0,419. Kesimpulan: Pemberian terapi hemodialisis pada bulan Agustus–Oktober 2013 telah efektif.
Kata kunci: Penyakit ginjal kronik derajat lima, Hemodialisis, spKt/V
1) Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Tanjungpura, Pontianak, Kalimantan Barat. 2) Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Rumah Sakit Umum Dokter Soedarso, Pontianak, Kalimantan Barat. 3) Departemen Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran, Universitas Tanjungpura, Pontianak, Kalimantan Barat.
1
2
THE EFFECTIVITY OF DOSAGE HEMODIALYSIS IN CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS IN PUBLIC HOSPITAL DOCTOR SOEDARSO PONTIANAK PERIOD OF AUGUST 2013 – OCTOBER 2013 Tri Catur Sari1; Ivan Lumban Toruan2; Ambar Rialita3
Abstract Background: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 2006 has established the minimum dosage of hemodialysis adequacy (spKt/V) is >1,2. An inadequate value of spKt/V is the main cause of high mortality risk. Objective: This research was aimed to define the effectivity of spKt/V value every month in public hospital Doctor Soedarso Pontianak. Method: This study was an analytic study with cross-sectional design. Sample was taken from hemodialysis room in public hospital Doctor Soedarso Pontianak, with a total of 30 samples. The instrument used for this research was medical records. The data was analyzed by using repeated ANOVA test. Results: Most of patients were aged 40-44 (22,3%), the distribution of urea blood concentration pre- and post-hemodialysis most at >110-190mg/dL (63,3%; 60%; 50%) and >25-59mg/dL (46,7%; 50%; 66,7%), the distribution of lost body weight most at <1-2kg (63,3%; 46,7%; 90%), the distribution of blood pressure pre- and post-hemodialysis for non-diabetic most at >140/90mmHg (63,3%; 70%; 73,3,%) and >140/90mmHg (63,3%; 60%; 56,6,%), for diabetic most at >130/80mmHg (16,7%; 16,7%; 16,7%) and >130/80mmHg (16,7%; 16,7%; 16,7%). The mean spKt/V value were 1,40+0,46; 1,46+0,51; and 1,56+0,57 (66,7%; 63,3%; 70%). The effectivity of the increasing spKt/V value with the length of hemodialysis therapy within three months by repeated ANOVA test acquired of p=0,419. Conclusion: The hemodialysis therapy from August–October 2013 is effective.
Keywords: End stage renal disease, Hemodialysis, spKt/V
1) Medical school, Faculty of Medicine, Universitas Tanjungpura, Pontianak, West Kalimantan. 2) Department of Internal Medicine, Doctor Soedarso, Pontianak, West Kalimantan. 3) Department of Dermatovenereology, Faculty of Medicine, Universitas Tanjungpura, Pontianak, West Kalimantan.
3
PENDAHULUAN Penyakit Ginjal Kronik (PGK) pada awalnya dikenal dengan istilah Gagal Ginjal Kronik (GGK) sebelum Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) pada tahun 2002 mengeluarkan definisi dan klasifikasi PGK secara spesifik.1 Penyakit ginjal kronik adalah hilangnya fungsi ginjal karena adanya kerusakan. Glomerulonefritis, hipertensi esensial, dan pielonefritis penyebab terbanyak dari 60% kasus PGK.2,3 Penyakit ginjal kronik mempunyai risiko kematian 16 hingga 40 kali lebih tinggi sebelum berkembang menjadi PGK derajat lima.4
Prevalensi PGK menjadi 2% pada tahun 2005 hingga 2010. Kenaikan angka prevalensi bertahan sekitar 1,7% hingga 2,3% dari tahun 2004 hingga tahun 2010.5 Angka total prevalensi tertinggi di Asia adalah China dengan 10,6% pada tahun 2007.6 Jumlah pasien yang menjalani hemodialisis di Indonesia pada tahun 2012 sebanyak 19.621 orang.7 Pengobatan PGK adalah transplantasi dan dialisis.8 Keberhasilan transplantasi ginjal dapat menyelamatkan hidup pasien. 9 Jumlah pasien yang ingin mendapatkan donor ginjal sebanyak 75.807 pasien pada tahun 2010.5 Waktu yang tidak pasti untuk menerima donor ginjal membuat sebagian besar PGK derajat lima diterapi dengan dialisis.10,11 Indikator untuk menilai efektivitas terapi hemodialisis adalah nilai dosis hemodialisis (Kt/V) yang telah dicapai. Nilai dosis minimal Kt/V adalah >1,2.12 METODE Penelitian ini merupakan studi analitik observasional cross-sectional. Uji repeated ANOVA dilakukan untuk menilai hubungan antara variabel bebas (lama hemodialisis) dan terikat (nilai dosis hemodialisis).
4
Data dikumpulkan pada tanggal 22-25 Januari 2014. Sampel penelitian ini adalah pasien hemodialisis di RSU Dokter Soedarso Pontianak dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi adalah pasien hemodialisis durasi empat jam jadwal seminggu dua kali. Kriteria eksklusi adalah pasien terputus jadwal terapi atau meninggal, pasien yang baru mendapat terapi hemodialisis <90 hari, dan data yang tidak lengkap. Besar sampel minimal adalah 15 responden, diambil dengan cara consecutive sampling. Instrumen penelitian adalah data rekam medis. HASIL Tabel 1. Karakteristik Pasien PGK Jumlah Pasien(n) Jenis Kelamin Laki-laki(%) Perempuan(%) Lama pasien HD rata-rata (Bulan) Usia 40-44 tahun (%) Etiologi PGK Derajat Lima Hipertensi(%) Diabetes Melitus(%) Glomerulonephritis(%) Konsentrasi Urea Darah (Tiga Bulan) Pra hemodialisis >110-190mg/dL(%) Pasca Hemodialisis >25-59mg/dL(%) Selisih Berat Badan (Tiga Bulan) <1-2kg(%) Tekanan Darah (Tiga Bulan) Pra hemodialisis Non-Diabetes >140/90mmHg(%) Diabetes >130/80mmHg(%) Pasca hemodialisis Non-Diabetes >140/90mmHg(%) Diabetes >130/80mmHg(%) SpKt/V (Tiga Bulan) >1,2(%)
30 50 50 23 23,3 73,3 16,7 10 63,3;60;50 46,7;50;66,7 63,3;46,7;90
63,3;70;73,3 16,7;16,7;16,7 63,3;60;56,6 16,7;16,7; 6,7 66,7;63,3;70
5
Hasil penelitian tidak didapatkan kenaikan yang signifikan antara lama pemberian terapi tiap bulan selama tiga bulan dengan pencapaian nilai spKt/V pada uji repeated ANOVA dengan nilai p=0,419. Tabel 2. Hasil Uji Repeated ANOVA. Lama Pemberian Terapi Hemodialisis Bulan Pertama(8xHD) Bulan Kedua(16xHD) Bulan Ketiga(24xHD)
Rerata + s.b. spKt/V 1,40 + 0,46 1,46 + 0,51 1,56 + 0,57
p 0.419
PEMBAHASAN
Hubungan Antara Lama Pemberian Terapi Dan spKt/V
Salah satu indikasi pemberian terapi hemodialisis yang efektif adalah spKt/V sebesar ≥1,2.12 Hasil penelitian menunjukkan nilai kenaikan dosis spKt/V dengan lamanya terapi hemodialisis selama tiga bulan tidak signifikan (p=0,419), angka pencapaian dosis rata-rata tiap bulan telah efektif sebesar 1,40; 1,46; dan 1,56. Kenaikan spKt/V yang tidak signifikan ditemukan pada penelitian Grezegorzewska dkk, dengan meningkatkan kecepatan aliran darah dan dialisat.14 Hasil penelitian yang berbeda menunjukkan
kenaikan
nilai
spKt/V
yang
signifikan
dengan
mempertahankan nilai residual kidney function.15
Pencapaian nilai dosis hemodialisis dalam penelitian selama tiga bulan telah efektif dengan presentase sebesar 66,7%, 63,3%, dan 70%. Hal ini dapat terjadi dikarenakan sebagian besar sampel telah mendapat terapi >1 tahun. Pengaruh lamanya terapi yang telah didapat sebelum penelitian ini mempengaruhi nilai spKt/V. Dua penelitian menilai spKt/V yang dicapai setelah menjalani terapi >6 bulan adalah 0,94 dan 0,95.16,17 Penelitian lain menilai pencapaian nilai spKt/V setelah menjalani terapi >1 tahun mencapai 0,94 dan 1,17 dan 1,50.18,19,20
6
Nilai spKt/V yang tidak efektif didapatkan sebesar 33,3%, 36,7%, dan 30%. Dua parameter lain dalam penelitian ini mempengaruhi nilai spKt/V. Parameter pertama adalah waktu hemodialisis. KDOQI menganjurkan waktu efektif terapi >5 jam dan jadwal seminggu tiga kali.12 Waktu pasien penelitian adalah hemodialisis empat jam dengan jadwal seminggu dua kali. Keterbatasan waktu dapat menjadi penyebab +1/3 dari total sampel pasien penelitian tidak mencapai dosis efektif. Sebuah penelitian menyatakan adanya hubungan antara durasi hemodialisis dan kenaikan nilai spKt/V.21 Durasi waktu yang pendek membuat pencapaian nilai spKt/V tidak maksimal.22 Dua penelitian lain dengan durasi 1,5 – 2,75 jam hemodialisis dan jadwal seminggu enam kali, dan durasi <3,5 jam hemodialisis dengan jadwal seminggu tiga kali, memberikan gambaran klinis dan pencapaian spKt/V yang lebih baik.23,24 Dua penelitian berbeda yang menyatakan durasi dan gambaran klinis pasien tidak berhubungan serta tidak memiliki pencapaian spKt/V yang lebih baik.25,26
Parameter kedua adalah perbandingan konsentrasi urea darah. Kadar urea darah akan meningkat pada peningkatan asupan protein.27 Sampel penelitian tidak memiliki data status nutrisi. Peran dialiser yang digunakan mempengaruhi pembuangan urea dalam tubuh pasien, High-flux dan lowflux membran dialiser memberikan perubahan nilai spKt/V. 28,29 Pada penelitian ini pasien menggunakan reuse dialiser. Jenis reuse dialiser tidak menunjukkan pencapaian nilai spKt/V yang baik.17,30 Pengambilan darah sampel seperti pengenceran dan rebound urea mempengaruhi nilai spKt/V.12,31 Data penelitian merupakan data sekunder sehingga prosedur pengambilan darah tidak diketahui.
Parameter seperti waktu dan kadar konsentrasi urea darah pasien dalam sampel penelitian dapat menjadi penyebab +1/3 dari total sampel penelitian tidak efektif. Nilai kenaikan spKt/V yang tidak signifikan dari total sampel penelitian dapat disebabkan dua parameter yang mempengaruhi
7
nilai spKt/V tersebut. Dalam penelitian ini tidak diberikan intervensi kontrol ketat tekanan darah untuk mempertahankan nilai residual kidney function.
KESIMPULAN
Pencapaian nilai spKt/V dari bulan Agustus-Oktober 2013 telah efektif dengan nilai rata-rata spKt/V 1,40+0,46; 1,46+0,51; dan 1,56+0,57 (66,7%; 63,3%; dan 70%).
8
DAFTAR PUSTAKA
1.
Eckardt KU, Berns JS, Rocco MV, Kasiske BL. Article Definition and Classification of CKD: The Debate Should Be About Patient Prognosis – A Position Statement From KDOQI and KDIGO. American Journal of Kidney Diseases 2009; 53 (6): 915-920.
2.
Centers for Disease Control and Prevention. National Chronic Kidney Disease Fact Sheet: General Information and National Estimates on Chronic Kidney Disease in the United States, 2010. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2010.
3.
Sukandar E. Gagal Ginjal dan Panduan Terapi Dialisis. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran; 2006.
4.
Centers for Disease Control and Prevention. National Chronic Kidney Disease Fact Sheet: Chronic Kidney Disease and Kidney Failure Fact Sheet, 2010. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2010.
5.
United States Renal Data System. USRDS 2012 Annual Data Report Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Incidence, Prevalence, Patient Characteristics, and Modality), 2012.
6.
Tsukamoto Y, Wang H, Becker G, Chen HC, Han DS, Harris D, Imai E, Jha V, Li PKT, Lee EJC, Matsuo S, Tomino Y, Tungsanga K, Yamagatha K, Hishida A. Article: Report of the Asian Forum of Chronic Kidney Disease Initiative (AFCKDI) 2007. Current Status and Perspective of CKD in Asia: Diversity and Specificity among Asian Countries. Clinical and Experimental Nephrology 2009; 13 (3): 249256.
9
7.
Persatuan Nefrologi Indonesia. Indonesia Renal Registry. 2012. Tersedia dalam website http://nephrology.medicine.ufl.edu.patientcare/renal-replacement-therapy/home-dialysis/
diakses
tanggal
5
Desember 2013. 8.
Division of Nephrology, Hypertension, and Renal Transplantation University of Florida. Home Hemodialysis and Peritoneal Dialysis. 2013.
Tersedia
dalam
website
http://nephrology.medicine.ufl.edu/patient-care/renal-replacementtherpay/home-dialysis/ diakses tanggal 3 Oktober 2013. 9.
Stuart FP, Abecassis MM, Kaufman DB. Organ Transplantation. 2 nd Edition. United State of America: Landes Bioscience; 2003. h. 107108.
10. Weiner DL, Rosen L, Vining AR. Addressing the Shortage of Kidneys for Transplantation: Purchase and Allocation through Chain Auctions. Journal of Health Politics, Policy, and Law 2011; 36 (4): 717-755. 11. Organization for Economic Co-operation and Development. Treatment of Renal Failure (Dialysis and Kidney Transplants). Health at a Glance 2011: OECD Indicators, 2011. 12. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Update: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. American Journal of Kidney Diseases 2006; 48 (Suppl 1): S2-S322. 13. Held PJ, Port FK, Wolfe RA, Stannard DC, Carroll CE, Daugirdas JT, Bloemergen WE, Greer JW, Hakim RM. The Dose of Hemodialysis and Patient Mortality. Kidney International 1996; 50: 550-556. 14. Grzegorzewska AE, Banachowicz W, Leander M. Results of Improvement in Adequacy of Intermittent Hemodialysis in Uremic Patients. Annales Academiae Medicae Bialostoncensis 2005; 50. 15. Termorshuizen F, Dekker FW, Van Manen JG, Korevaar JC, Boeschoten EW, Krediet RT. Relative Contribution of Residual Renal Function and Different Measures of Adequacy to Survival in
10
Hemodialysis Patients: An Analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD-2). Journals American Society of Nephrology 2004; 15: 1061-1070. 16. Sultania P, Acharya PS, Sharma SK. Adequacy of Hemodialysis in Nepalese Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis. Journal Nepal Medical Association 2009; 48 (173): 10-13. 17. Manandhar DN, Chhetri PK, Tiwari R, Lamichhane S. Evaluation of Dialysis Adequacy in Patients Under Hemodialysis and Effectiveness of Dialysers Reuse. Nepal Medical Collection Journals 2009; 11 (2): 107-110. 18. Roozitalab M, Mohammadi B, Najafi S, Mehrabi S, Fararouei M. Kt/V and URR and the Adequacy of Hemodialysis in Iranian Provincial Hospital: An Evaluation Study. Life Science Journal 2013; 10 (12): 1316. 19. Manouchehr A, Aghighi M, Masoudkabir F, Zamyadi M, Norouzi S, Rajolani H, Rasouli MR, Pourbakhtyaran E. Hemodialysis Adequacy and Treatment in Iranian Patients. Iranian Journal of Kidney Diseases 2011; 5: 103-109. 20. Shaza AM, Rozina G, Izham MI, Azhar SS. Dialysis for End Stage Renal Disease: A Descriptive Study in Penang Hospital. Medical Journal Malaysia 2005; 60: 320-327. 21. Saran R, Brag-Gresham JL, Levin NW, Twardowski ZJ, Wizemann V, Saito A, Kimata N, Gillespie BW, Combe C, Bommer J, Akiba T, Mapes DL, Young EW, Port FK. Article:Longer Treatment Time and Slower Ultrafiltration in Hemodialysis: Associations with Reduced Mortality in the DOPPS. International Society of Nephrology 2006; 69: 1222-1228. 22. Twardowski ZJ. Article:Treatment Time and Ultrafiltration Rate are more Important In Dialysis Prescription than Small Molecule Clearence. Blood Purification 2007; 25: 90-98.
11
23. Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, Depner TA, Eggers PW, Gassman JJ, Gorodetskaya I, Greene T, James S, Larive B, Lindsay RM, Mehta RL, Ornt DB, Rajagopalan S, Rastogi A, Rocco MV, Brigitte S, Sergeyeva O, Schuman G, Ting GO, Unruh ML, Star RA, Kliger AS. In centre Hemodialysis Six Times per Week versus Three Times per Week. New England Journal Medicine 2010; 363: 2287-2300. 24. Miller JE, Kovesdy CP, Nissenson AR, Mehrotra R, Streja E, Van Wyck D, Greenland S, Kalantar-Zadeh K. Association of Hemodialysis Treatment Time and Dose with Mortality and the Role of Race and Sex. American Journal of Kidney Diseases 2010; 1: 100-112. 25. Marshall MR, Byrne BG, Kerr PG, McDonald SP. Association of Hemodialysis Dose and Session Length with Mortality Risk in Australian and New Zealand Patients. Kidney International 2006; 69: 1229-1336. 26. Gotch F. Article:The Basic, Quantifiable Parameters of Dialysis Prescription is Kt/V Urea; Treatment Time is Determined by the Ultrafiltration Requirement; All Three Parameters are of Equal Importance. Blood Purification 2007; 25 (1): 18-26. 27. Thomas L. Clinical Laboratory Diagnosis of Kidney and Urinary Tract Disorders – Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. 1st English Edition. Frankfurt: TH-Books Verlagegesselschaft mBH; 1998. h. 362-366. 28. Woods HF, Nandakumar M. Improved Outcome for Hemodialysis Patients Treated with High-Flux Membranes. Nephrology Dialysis Transplantation 2000; 15 (Suppl 1): 36-42. 29. Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK, Daugirdas JT, Greene T, Kusek JW, Allon M, Biley J, Delmez JA, Depner TA, Dwyer JT, Levey AS, Levin NW, Milford E, Ornt DB, Rocco MV, Schulman G, Schwab SJ, Teehan BP, Toto R. Effect of Dialysis Dose and Membrane Flux in Maintenance Hemodialysis. New England Journal Medicine 2002; 347: 2010-2019.
12
30. Lawrie EG, Li Z, Ofsthun N, Lazarus JM. Reprocessing Dialysers for Mutiple Uses: Recent Analysis of Death Risks for Patients. Nephrology Dialysis Transplantation 2004; 19: 2823-2830. 31. Daugirdas JT, Greene T, Depner TA, Gotch FA, Leypoldt J, Schulman G, Star RA. Factors that Affect Postdialysis Rebound in Serum Urea Concentration, Including the Rate of Dialysis: Results from the HEMO Study. Journal American Society of Nephrology 2004; 15: 194-203.
