MUMAN PEL LELANGAN PENGUM No. 0026 600.Peng/LG G.01.00/KP4-PMO/2014 PT Perusahaan Gas s Negara (P Persero) Tbk, Program Management Office In nfrastruktur ((PMO ktur) dalam rangka Peng gadaan Bara ang/Jasa me engundang Perusahaan Jasa Konsstruksi Infrastruk Nasional,, baik sendiri maupun bermitra, b dan n Perusahaa an Jasa Konstruksi Asin ng yang berrmitra dengan Perusahaan P Jasa J Konstru uksi Nasionall untuk meng gikuti pengad daan sebagai berikut: 1.
ket Pengada aan Pak - Nama paket -
2.
Sumber pendanaan
: PENGAD DAAN EPC C GRESIK – LAMONG GAN – TU UBAN DISTRIBU UTION PIPEL LINE PROJE ECT PHASE 1 (CP-21A) : Anggaran n PT Perusah haan Gas Ne egara (Perse ero) Tbk
eserta Peng gadaan Perrsyaratan Pe a. Perusahaan Jasa Konstrruksi Nasiona al, dengan pe ersyaratan se ebagai berikut: 1) Kualifiikasi : 2) Klasifikasi :
No on kecil, Gred d 7 atau minim mal B1 Jas sa Pelaksan na Konstrukksi, Bidang Mekanikal S Sub Bidang Sub Bid dang Konstru uksi Perpipa aan Minyak, Gas dan E Energi (Peke erjaan Re ekayasa), Terrmasuk Pera awatannya (2 23009) ata au Sub Klasifikasi Jasa Pela aksana Insta alasi Perpipa aan, Gas, E Energi ekerjaan Rek kayasa) (MK0 009) (Pe
b. Bagi Perusa ahaan Jasa Konstruksi Asing A harus melakukan kerjasama kkemitraan de engan Perusahaan Jasa Kon nstruksi Na asional dala am bentuk Kemitraan/KSO/Konsorrsium. aratan butir 2 2.a di Perusahaan Jasa Konstrruksi Nasional dimaksud harus memenuhi persya atas. c. Syarat Khusus aan atau salah s satu anggota kkemitraan yyang merup pakan 1) Peserta Pengada Perusahaan Jasa a Konstruks si Nasional terdaftar sebagai pe erusahaan u usaha njang pada kegiatan k usaha minyak d dan gas bum mi dengan bidang usaha Jasa penun Konstruksi Migas, Sub Bidang Jasa Pelakssanaan Konsstruksi yang d dibuktikan de engan Surat Keterangan Terdaftar dari MIGAS. man sebaga ai kontrakto r utama da alam menye elesaikan ko ontrak 2) Memiliki pengalam eering, Proc curement and d Constructio on (EPC) u untuk jaringa an pipa baja a gas Engine bumi di darat (onshore gas pipeline) p min nimal diametter 16” deng gan panjang g jalur pipa 10 1 km, dala am kurun waktu w 10 (se epuluh) tahu un terakhir, yang dibukktikan denga an salinan kontrak da an bukti p penyelesaian n pekerjaan n (certificatte of complletion). 3) Memilliki pengalam man menyelesaikan pe kerjaan kon nstruksi pem mbangunan M Meter Regullating Statio on (MRS) un ntuk gas bu mi berikut fa fasilitasnya, minimal 1 ((satu) pekerj rjaan dalam kurun wak ktu 10 (sep puluh) tahun terakhir, yang dibukktikan denga an salinan kontrak da an bukti p penyelesaian n pekerjaan n (certificatte of complletion). 4) Memilliki pengala aman menyelesaikan pekerjaan pada sub b-bidang se esuai persya aratan klasiffikasi denga an nilai minim mal sebesarr Rp 65.000.000.000,- (E Enam Puluh Lima Milyar Rupiah) attau ekivalen n dalam kuru un waktu 10 0 (sepuluh) ttahun
terakhir, yang dibuktikan dengan salinan kontrak dan salinan bukti penyelesaian pekerjaan (certificate of completion). Khusus untuk peserta pengadaan berbentuk kemitraan, Mitra Utama/Lead Partner harus memenuhi sekurang-kurangnya ketentuan butir 2.c.1) dan 2.c.2). 3.
Jadwal Pengadaan - Pendaftaran Pengadaan dan Pengambilan Dokumen Pengadaan Tanggal : 24 November – 31 Desember 2014 (hari kerja) Waktu : 09.00 – 15.00 WIB (jam kerja) Tempat : PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk, Gedung B Lantai 4 Jl. KH. Zainul Arifin No. 20, Jakarta - Rapat Penjelasan (aanwijzing) : Rabu, 3 Desember 2014 pukul 10.00 WIB - Peninjauan Lapangan (site visit) : Jumat, 5 Desember 2014 Rapat Penjelasan (aanwijzing) dan Peninjauan Lapangan (site visit) hanya untuk Penyedia Barang/Jasa yang telah mendaftar dan mengambil Dokumen Pengadaan.
4.
Syarat Pendaftaran Pengadaan dan Pengambilan Dokumen Pengadaan a. Menyerahkan surat kuasa bermeterai (asli) dari pimpinan Penyedia Barang/Jasa (direktur utama perusahaan atau pejabat yang berwenang) atau pejabat yang ditunjuk mewakili kemitraan, apabila yang mendaftar bukan pimpinan Penyedia Barang/Jasa atau pejabat yang ditunjuk mewakili kemitraan sebagaimana dimaksud. b. Menyerahkan Surat Pernyataan Minat Untuk Mengikuti Pengadaan (asli) yang sudah ditandatangani oleh pimpinan Penyedia Barang/Jasa atau pejabat yang ditunjuk mewakili kemitraan. c. Menyerahkan Surat Pernyataan Tidak Akan Melakukan Praktek KKN bermeterai (asli) yang sudah ditandatangani oleh pimpinan Penyedia Barang/Jasa atau pejabat yang ditunjuk mewakili kemitraan. d. Menyerahkan Pakta Integritas bermeterai (asli) yang sudah ditandatangani oleh pimpinan Penyedia Barang/Jasa atau pejabat yang ditunjuk mewakili kemitraan. e. Menyerahkan Sertifikat DPT yang dicetak dari Aplikasi Manajemen Penyedia Barang/Jasa yang tersedia di website http://vms.pgn.co.id pada periode pendaftaran Peserta Pengadaan (bagi perusahaan yang telah terdaftar dalam DPT). f. Menyerahkan salinan surat perjanjian kemitraan (jika melakukan pendaftaran dalam bentuk kemitraan). g. Menyerahkan salinan Ijin Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi yang masih berlaku, sesuai ketentuan butir 2.a. h. Khusus Perusahaan Jasa Konstruksi Asing yang bermitra dengan Perusahaan Jasa Konstruksi Nasional, menyerahkan salinan ijin usaha yang berlaku di negara asal. i. Menyerahkan salinan kontrak dan salinan bukti penyelesaian pekerjaan (certificate of completion) sesuai ketentuan butir 2.c.1), 2.c.2) dan 2.c.3). j. Menyerahkan salinan Surat Keterangan Terdaftar dari MIGAS yang masih berlaku, sesuai ketentuan butir 2.c.4).
Format-format surat dapat didownload di website http://www.pgn.co.id. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Kelompok Pengadaan IV – PMO Infrastruktur, PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk Gedung B Lantai 4, JI. KH. Zainul Arifin No 20, Jakarta 11140, Telp. 021-6334848, 6334838 ext 5706 dan dapat dilihat di di website http://www.pgn.co.id. Jakarta, 24 November 2014 Kelompok Pengadaan IV – PMO Infrastruktur PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk
SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :............................... Jabatan :............................... Bertindak untuk : PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya . . . . . . dan atas nama Alamat :............................... Telepon/Fax :............................... Email :............................... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk, Program Management Office Infrastruktur (PMO Infrastruktur), maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti : Pengadaan EPC Gresik – Lamongan – Tuban Distribution Pipeline Project Phase 1 (CP-21A). Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
……………………….. , ……………..20... PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya ……………………..
(Nama Jelas*) Jabatan
Keterangan: *) ditandatangani oleh: 1. pimpinan Penyedia Barang/Jasa (direktur utama perusahaan atau pejabat yang berwenang), atau 2. penerima kuasa dari pimpinan Penyedia Barang/Jasa yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya, atau 3. kepala cabang/perwakilan atau jabatan setingkat lainnya di perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau 4. pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KKN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email
:............................... :............................... : PT/CV/Perorangan/Badan Hukum Lainnya/Lainnya . . . . . :............................... :............................... :...............................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam proses pengadaan dan/atau pelaksanaan pekerjaan Pengadaan EPC Gresik – Lamongan – Tuban Distribution Pipeline Project Phase 1 (CP-21A) di PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk, Program Management Office Infrastruktur (PMO Infrastruktur), maka dengan ini saya menyatakan tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN). Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan ini, saya bersedia dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan dan/atau dimasukkan dalam daftar hitam dan/atau pemutusan kontrak dan/atau sanksi lain sesuai ketentuan yang berlaku di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk, serta dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. ……………………….. , ...……….20......... PT/CV/Koperasi/Badan Hukum Lainnya/Lainnya …… Meterai Rp. 6.000,- tandatangan & cap perusahaan
(Nama Jelas*) Jabatan Keterangan: *) ditandatangani oleh: 1. pimpinan Penyedia Barang/Jasa (direktur/pimpinan/pengurus/kepala/rektor/ketua/jabatan setingkat lainnya) yang memiliki kewenangan berdasarkan akta pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya, atau 2. penerima kuasa dari pimpinan Penyedia Barang/Jasa yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian/akte perubahannya/dokumen otentik lainnya, atau 3. pimpinan/kepala/ketua cabang/perwakilan atau jabatan setingkat lainnya yang diangkat oleh pimpinan Penyedia Barang/Jasa di kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau 4. pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama).
PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan EPC Gresik – Lamongan – Tuban Distribution Pipeline Project Phase 1 (CP-21A) di PT PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) Tbk Program Management Office Infrastruktur (PMO Infrastruktur), dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pengadaan dan/atau melaksanakan pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini; 2. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan menghindari dan mencegah terjadinya pertentangan para pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung; 3. Menyatakan bahwa saat ini tidak sedang dalam sengketa (berperkara dengan PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk, di peradilan atau lembaga penyelesaian perselisihan lainnya) dan/atau tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk maupun di instansi lainnya dan/atau sanksi lainnya yang mengakibatkan tidak diperbolehkan mengikuti Pengadaan Barang/Jasa sesuai ketentuan yang berlaku di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk; 4. Menyatakan bahwa semua informasi/dokumen/formulir yang disampaikan adalah benar; 5. Dalam proses pengadaan dan/atau pelaksanaan pekerjaan, akan mengedepankan prinsipprinsip keselamatan kerja serta hak asasi manusia (HAM). 6. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi penawaran saya digugurkan, jaminan penawaran (apabila disyaratkan) saya disita dan dicairkan, dan dimasukkan dalam daftar hitam sesuai ketentuan yang berlaku di PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk, serta dapat dilaporkan kepada pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya. …………………………………. , ………….20... PT/CV/Badan Hukum Lainnya/Lainnya …………………….. Materai Rp.6000, tanggal, tanda tangan dan cap perusahaan (Nama Jelas*) Jabatan Keterangan: *) ditandatangani oleh: 1. pimpinan Penyedia Barang/Jasa (direktur utama perusahaan atau pejabat yang berwenang), atau 2. penerima kuasa dari pimpinan Penyedia Barang/Jasa yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya atau dokumen otentik lainnya, atau 3. kepala cabang/perwakilan atau jabatan setingkat lainnya di perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau 4. pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.
