Lampiran I Pengumuman Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017
Kepada: Yth. Ketua Panitia Seleksi JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Blitar di BLI TAR
Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama
Sekretaris
Daerah
Kabupaten
Blitar
Tahun
2017
Nomor
02/PANSEL/2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
:
................................................................................................
NIP
:
................................................................................................
Pangkat (Gol.)
:
................................................................................................
TMT Gol.
:
................................................................................................
Jabatan
:
................................................................................................
Instansi
:
................................................................................................
mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR Tahun 2017, dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. .................., ................... 2017 Hormat Saya,
Nama NIP.
Lampiran II Pengumuman Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Berwarna 4 X 6 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan Golongan ruang
4
Tempat Lahir / Tanggal Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status Perkawinan a. Jalan
8
Alamat Rumah
b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg)
9
Keterangan Badan
c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh
10
Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
TINGKAT
1
2
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
3
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
D-1
5
D-2
6
D III/AKADEMI
7
D IV
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi............. ...................
4
STTB/TANDA LULUS/IJA ZAH TAHUN
5
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR
6
7
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO
1
NAMA KURSUS/ LATIHAN
2
LAMANYA (TGL/BLN/TH/ S.D. TGL/BLN/THN)
3
IJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN
TEMPAT
KETERANGAN
TAHUN
4
5
6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang NO
1
PANGKAT
2
GOL. RUANG
BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL
3
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
4
NOMOR
5
6
TGL 7
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 8
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan SURAT KEPUTUSAN NO
1
JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
GOL. RUANG
2
3
4
PEJABAT
6
NOMOR
7
TANGGAL
8
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN
1
TAHUN PEROLEHAN
NAMANEGARA/INSTASI YANG MEMBERI
3
4
2
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO
1
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
2
3
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
2. Anak NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
1
2
3
4
TANGGAL LAHIR
5
SEKOLAH/PEKERJAAN
6
KETERANGAN
7
3. Bapak dan Ibu kandung NO
1
NAMA
TANGGAL LAHIR / UMUR
2
3
PEKERJAAN
4
KETERANGAN
5
4. Bapak dan Ibu Mertua NO
1
NAMA
TANGGAL LAHIR / UMUR
2
3
PEKERJAAN
4
KETERANGAN
5
5. Saudara Kandung NO
NAMA
1
2
TANGGAL LAHIR / UMUR
3
PEKERJAAN
4
KETERANGAN
5
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
1
NAMA ORGANISASI
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN S.D TAHUN
3
4
TEMPAT
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
NO
1
NAMA ORGANISASI
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN S.D TAHUN
3
4
TEMPAT
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
1
NAMA ORGANISASI
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN S.D TAHUN
3
4
TEMPAT
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO
SURAT KETERANGAN
NAMA KETERANGAN
PEJABAT
1
2
1
Keterangan Berbadan Sehat
2
Keterangan Bebas Narkoba
3
TANGGAL
NOMOR
4
5
3 4
Keterangan lain yang dianggap perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
...............,....................... Yang membuat,
…................................ CATATAN : 1. Harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis di atas atau di bawah dengan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda –
Lampiran III Pengumuman Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017
SURAT PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: .....................................................................................................
Jabatan
: .....................................................................................................
Instansi
: .....................................................................................................
selaku atasan langsung dari : Nama
: .....................................................................................................
NIP.
: .....................................................................................................
Pangkat (Gol.)
: .....................................................................................................
Jabatan
: .....................................................................................................
Instansi
: .....................................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR Tahun 2017 dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi dimaksud.
…………, ………………… 2017
Nama
Lampiran IV Pengumuman Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017
SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ...............................................................................................
Jabatan (*)
: ...............................................................................................
Instansi
: ...............................................................................................
selaku atasan langsung dari : Nama
: ...............................................................................................
NIP.
: ...............................................................................................
Pangkat (Gol.)
: ...............................................................................................
Jabatan
: ...............................................................................................
Instansi
: ...............................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak dalam masa menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat, tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin, serta tidak sedang/pernah tersangkut kasus hukum baik pidana maupun perdata. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BLITAR Tahun 2017.
……………,….....……… 2017 Keterangan : (*) Yang membuat keterangan untuk Kepala SKPD (Eselon II.b) adalah Pejabat Pembina Kepegawaian.
(*)
Nama
Lampiran V Pengumuman Nomor : 0 2 /PANSEL/2017 Tanggal : 07 Maret 2017
PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ...............................................................................................
NIP.
: ...............................................................................................
Pangkat (Gol.)
: ...............................................................................................
Jabatan
: ...............................................................................................
Instansi
: ...............................................................................................
Menyatakan sebagai berikut : 1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan KKN serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela; 2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 3. Bersikap transparan, jujur, obyektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas; 4. Menghindari pertentangan kepentingan dalam pelaksanaan tugas; 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten; 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Pemerintah Kabupaten Blitar serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya; 7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.
…………,……………..... 2017 Yang membuat pernyataan
Nama NIP
