NALEZNETE V TOMTO ČÍSLE

NALEZNETE V TOMTO ČÍSLE Artroskopie ramenního kloubu je minimálně invazivní i minimální traumatizující metoda užívaná v diagnostice a v léčbě postižení ramene. Technický pokrok vedl v posledních letech k rychlému rozvoji artroskopie ramene a umožnil provádět i složitější výkony. Předností artroskopických operací je možnost minimálně invazivní metodou zobrazit intraartikulární struktury. Operační výkony jsou pro pacienta nejméně traumatizující. Pavlata uvádí přehledně diagnostiku onemocnění ramene, rozebírá metody klinického vyšetření a zobrazovací metody a shrnuje základy artroskopie (operační postupy včetně polohy pacienta, typu anestezie a artroskopické přístupy), str. 7.

převodního srdečního systému. V přehledném článku popisuje autor historii objevů převodního systému srdečního. Vobořil zdůrazňuje zejména obrovský přínos královehradeckého anatoma prof. Jana Hromady. Po přípravných studiích na zvířecích srdcích vyšetřil prof. Hromada přes 100 lidských srdcí pomocí anatomické preparace. Vypreparované struktury ověřoval histologicky a histochemicky. Výsledkem těchto studií bylo vypracování přesné morfologie a topografie struktur převodního systému srdečního u člověka, a také potvrzení pevné vazby na konstantní cévní struktury. Exaktní anatomické poznatky byly v 80. letech využity při intervencích na převodním systému, str. 23.

Artroskopická subakromiální dekomprese (ASD) je metoda přínosná v léčbě patologií v oblasti subakromiálního prostoru. Rtg snímky ramena, AP projekce (vlevo), Y projekce (vpravo).

Hradecký anatom prof. Hromada má významný podíl na rozpoznání anatomie

Impingement syndrom a ruptura rotátorové manžety jsou dva důležité patologické obrazy postižení subakromiálního prostoru. Princip ASD spočívá v artroskopické akromioplastice. Než je pacient s impingement syndromem indikován k ASD, měl by

1

být intenzivně konzervativně léčen nejméně 6 měsíců bez tendence k zlepšení. Vlastní soubor 89 pacientů operovaných pro impingement syndrom prezentuje Pavlata z Ortopedické kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové. U 81 % pacientů bylo dosaženo dobrých nebo velmi dobrých výsledků dle UCLA skóre, str. 29.

RTG nález před ASD – zahnutý akromion (vlevo), a po operaci (vpravo).

Artroskopická resekce laterálního okraje klíční kosti je endoskopickým ekvivalentem otevřené resekční artroplastiky. Častou příčinou bolesti v oblasti ramenního kloubu jsou degenerativní změny akromioklavikulárního (A-C) kloubu na podkladě idiopatické nebo posttraumatické osteoartrózy. Jednou z možností léčby je artroskopická resekce laterálního okraje klíční kosti. Předností artroskopického výkonu je minimální traumatizace měkkých tkání a možnost časné pooperační rehabilitace.

2

Pavlata dokumentuje vlastní zkušenosti a výsledky z operací 9 pacientů s artrózu A-C kloubu a předkládá souhrn poznatků o této miniinvazivní endoskopické metodě, str. 41.

Léčba pes equinovarus congenitus (PEC) je komplexní a měla by být zahájena co nejdříve po narození. PEC je poměrně častá vrozená vada dolní končetiny, která postihuje jedno z tisíce narozených dětí, dvakrát častěji chlapce než dívky. Po nezbytné konzervativní léčbě deformity pomocí redresního a později retenčního sádrování, je při dosažení dostatečné zralosti skeletu indikováno její operační řešení. Lékaři z Ortopedické kliniky FN Hradec Králové (Šponer, Pellar) prezentují výsledky ze souboru pacientů operovaných v letech 1999–2005 pro izolovaný rigidní PEC, str. 49.

Na bočném pooperačním snímku je patrné korigované postavení vstupní talokalkaneární paralelity.

Akutní traumatická avulze tuberositas tibie je sportovní poranění typické pro dospívající chlapce. Prokeš a kol. poukazují ve svém sdělení na vzácnou traumatologickou jednotku, která postihuje zejména chlapce ve věku 14–16 let. Na příkladu dvou pacientů rozebírají klinickou manifestaci, diagnostiku a léčbu. V obou případech proběhla úspěšná operace – otevřená repozice a osteosyntéza tahovými šrouby, následně byla na 4 týdny přiložena rigidní ortéza. Pro úspěch operace a rychlý návrat do aktivního života je důležité časné izometrické cvičení musculus quadriceps femoris, str. 57.

Obtížný průkaz přítomnosti cizího tělesa v jazyku. Autor popisuje případ 66letého muže, který byl vyšetřen několika lékaři, než se téměř po 3 měsících podařilo prokázat cizí těleso v jazyku. Při práci s okružní pilou došlo k odlomení zubu pily a jeho vlétnutí do úst. Pacient vyhledal lékaře měsíc po úraze pro bolesti při polykání. I přes vyšetření na ORL ambulanci včetně rentgenogramu krku se nejprve přítomnost cizího tělesa nepotvrdila. Až při pečlivém stomatologickém vyšetření bylo v jazyku zjištěno cizí těleso, které bylo následně úspěšně excidováno. Histologický obraz svědčil pro granulom z cizích těles.

V diskusi autor rozebírá projevy cizích těles v organismu, str. 63.

Šipka ukazuje na zub pily v jazyku, druhým rentgenkontrastním útvarem density kovu je fasetová korunka.

Postřehy a zajímavosti z kongresu Evropské respirační společnosti (ERS). V srpnu 2005 se v Kodani konal 15. kongres ERS, kterého se zúčastnili i lékaři z Plicní kliniky FN Hradec Králové. Bartoš ve svém sdělení věnuje pozornost zejména tématům týkajících se plicních infekcí a intersticiálních plicních procesů, str. 69.

Novinky v diagnostice a léčbě sarkoidózy z kongresu Evropské respirační společnosti (ERS). Jedno z hlavních sympozií kongresu bylo věnováno problematice sarkoidózy. Nové poznatky z oblasti diagnostiky a léčby tohoto onemocnění přináší ve svém článku Paráková. Přehledně rozebírá zejména různé formy sarkoidózy a jejich specifika (kožní a kardiální postižení, neurosarkoidóza), str. 73.

3

Doc. MUDr. Jiří Endrys, CSc. má mimořádné zásluhy na rozvoji kardiologie a zejména na rozvoji invazivních hemodynamických metod. Prof. Steinhart svým článkem vyjadřuje úctu svému dlouholetému spolupracovníkovi a příteli, doc. Jiřímu Endrysovi, který se nyní dožívá kulatého výročí svého narození. Jsou to především práce z oblasti hemodynamiky, kde Endrys položil

pevné základy pro přesnost diagnostiky invazivní kardiologie. Jiří Endrys také systematicky zdokonaloval nástroje používané v invazivní a intervenční kardiologii. V oblasti pedagogiky má Endrys zásluhu na vyškolení řady českých, slovenských i zahraničních kardiologů v invazivních hemodynamických metodách. Své bohaté zkušenosti vložil do aktuální monografie (2005), str. 77.

Acta Medica 2006 svazek 49 č. 1 Jiří Patočka, Ladislav Středa Protein biotoxins of military significance

Prevalence, epidemiological aspects and clinical importance of TT virus infection in Slovakia

Aleš Tichý Apoptotic machinery: the Bcl-2 family proteins in the role of inspectors and superintendents

Luděk Haman, Petr Pařízek, Radovan Malý, Jiří Duda, Jaroslav Malý Analysis of thrombotic complications after catheter ablation (OA B 2000,-)

Rakesh V. Somanathan, Antonín Šimůnek Aesthetics in implantology Zdeněk Zadák, Radomír Hyšpler, Alena Tichá, Dagmar Solichová, Vladimír Bláha, Bohuslav Melichar Polyunsaturated fatty acids, phytosterols and cholesterol metabolism in the Mediterranean diet Tomáš Soukup, Jaroslav Mokrý, Jana Karbanová, Robert Pytlík, Petr Suchomel, Lenka Kučerová Mesenchymal stem cells isolated from the human bone marrow: Cultivation, phenotypic and changes in proliferation kinetics Martin Beránek, Daniela Nováková, Pavel Rozsíval, Jaroslav Dršata, Vladimír Palička Glycation and advanced glycation end-products in laboratory experiments in vivo and in vitro Pavol Kristian, Ivan Schréter, Leonard Siegfried, Pavol Jarčuška, Eva Birošová, Štefan Porubčin, Alojz Rajnič, Andrea Gočalová

4

Sedat Uygun, Halil Yanardag, Yesari Karter, Sabriye Demirci Course and prognosis of sarcoidosis in a referral setting in Turkey; analysis of 166 patients Otto Kučera, Halka Lotková, Roman Kanďár, Renata Héžová, Vladimíra Mužáková, Zuzana Červinková The model of D-galactosamineinduced injury of rat hepatocytes in primary culture Sander Zwaveling, Pascal Steenvoorde, Stephen Andrew da Costa Treatment of postparotidectomy fistulae with fibrin glue Pavel Šponer, Karel Urban Grade-III slipped capital femoral epiphysis with unstability: a report of three cases Daniele Fabio Zullino, Romain Anex, Félix Gueissaz, Susanne Christen Acute generalized exanthematous pustulosis induced by olanzapine

5

Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2006;51(1):7–22

PŘEHLEDNÝ ČLÁNEK

ZÁKLADY ARTROSKOPIE RAMENNÍHO KLOUBU Jaroslav Pavlata Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: Ortopedická klinika Summary: Basics of the arthroscopy of the shoulder joint. The autor describes basics of the arthroscopy of the shoulder joint. He mentions diagnostic of affections of the shoulder: physical examinations, imaging methods, surgery procedures: patient positioning devices, types of the anaesthesia and arthroscopic portals to the shoulder joint.

Key words: Arthroscopy; Shoulder joint Souhrn: Autor popisuje základy artroskopie ramenního kloubu. Uvádí diagnostiku onemocnění ramena: klinické vyšetření, zobrazovací metody, operační postupy: polohu pacienta, typy anestezie a artroskopické přístupy k ramennímu kloubu.

Úvod V posledních letech se artroskopie ramena velmi rychle vyvíjela díky technickému pokroku, který umožňuje provádět i složitější výkony. Artroskopické operace v oblasti ramenního kloubu jsou: diagnostická artroskopie, extrakce volných kloubních tělísek, akromioplastika, evakuace kalcifikací rotátorové manžety, resekce laterálního okraje klíční kosti, stabilizační výkony glenohumerálního kloubu (dále G-H kloub), ošetření SLAP-léze, tenotomie šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii (dále DHB), synovektomie. V indikovaných případech je možno provést refixaci rotátorové manžety. Některé výkony je možno kombinovat: po diagnostické artroskopii G-H kloubu a zjištění rozsáhlé ruptury rotátorové manžety její otevřená sutura, po resekci proximálního pahýlu přerušené šlachy dlouhé hlavy bicepsu její otevřená tenodéza, při recidivují přední nestabilitě G-H kloubu s kostním fragmentem glenoidu nad 1/4 kloubní plochy po artroskopické diagnóze otevřená osteosyntéza. Konečné rozhodnutí operatéra, zda provést výkon artro-

6

7

skopicky nebo otevřeně, závisí na závažnosti konkrétní poruchy, správné indikaci, očekávaném výsledku operace a daných technických možnostech. Je nutno také zhodnotit vlastní zkušenosti s artroskopickou operativou. Předností artroskopických operací je možnost minimálně invazivní metodou zobrazit téměř všechny intraartikulární struktury ramena. Optické zvětšení obrazu umožňuje lépe rozpoznat patologické nálezy. Operační výkony jsou minimálně traumatizující pro pacienta. Nevýhodou je nemožnost zobrazení a zrakové kontroly vstupních portů a minimální možnost intervence mezi vrstvami tkání. Struktury mimo kloubních dutin jsou špatně zobrazitelné. Mezi nevýhody je třeba uvést někdy delší operační časy a v neposlední řadě i finanční náročnost artroskopického vybavení.

Klinické vyšetření Vyšetření ramenního kloubu předchází pečlivá anamnéza. Mezi hlavní symptomy patologie v oblasti ramenního kloubu patří bolest, omezení hybnosti a nestabilita. U bolesti zjišťujeme její lokalizaci, eventuálně propagaci, trvání a vztah k zatížení končetiny. Sledujeme předcházející trauma, nebo profesionální, či sportovní přetěžování končetiny. Hybnost ramenního kloubu může být omezena následkem traumatu náhle, nebo postupně progreduje. Při nestabilitě ramenního kloubu sledujeme její stupeň, adekvátní trauma, směr nestability, počet epizod subluxací, eventuálně luxací. Vždy se dotazujeme na předchozí léčbu, včetně provedených operací. Součástí anamnézy je zjištění dalších onemocnění pohybového ústrojí i systémových onemocnění. Důležité jsou informace o interních, infekčních nebo onkologických onemocněních. Vlastní ramenní kloub vyšetřujeme pohledem, pohmatem, dále vyšetřujeme hybnost a provádíme specifické testy na rotátorovou manžetu, akromioklavikulární kloub a stabilitu kloubu. Neopomeneme vyšetřit krční, eventuálně hrudní páteř a orientačně celou horní končetinu postižené strany. Hybnost ramenního kloubu K vyšetření slouží hmat dle Codmana (4), kdy vyšetřující stojí za sedícím pacientem a pokládá ruku na jeho protilehlé rameno. Palec drží a fixuje lopatku, ukazovák leží na předním okraji akromia a prostředník dosahuje na klíček. Druhá ruka uchopí horní končetinu pacienta v oblasti lokte a provádí orientační pohyby. Tím jsou pečlivě rozlišeny bolesti v glenohumerálním a thorakoskapulárním kloubu. Zachytíme i fyzikální fenomény jako např. přeskakování a krepitace pod fornix humeri, které se mohou zesilovat při ruptuře rotátorové manžety. Při zúžení kloubního pouzdra ramenního kloubu dochází k předčasnému souhybu lopatky. Funkční testy – Impingement příznaky Neer Vyšetřující stojí za pacientem, fixuje jednou rukou lopatku a druhou švihem do flexe provokuje bolest při tlaku tuberculum majus na fornix humeri (10).

8

Jobe Abdukované a vnitřně rotované rameno vedeme dopředu, čímž vyšetříme celý fornix humeri. Hawkins a Kennedy Středně flektované, addukované rameno převedeme švihem do vnitřní rotace (6). – Impingement test Test s lokálním anestetikem: nemocnému aplikujeme lokální anestetikum do subakromiální burzy. Při pozitivitě vymizí původně pozitivní impingement příznak. – Akromioklavikulární kloub Je to lehce přístupný kloub a vyšetřujeme nejdříve pohmatem. Kromě tlakových bolestí můžeme nalézt i instabilitu, buď vertikální nebo horizontální. Nezvýší-li se bolest, může být tato dále vyvolána abdukcí ramena nad 120 st. (AC-painful arc), nebo horizontální addukcí k protilehlému ramenu. – Šlacha dlouhé hlavy m. biceps brachii (dále DHB) Izolované záněty šlachy DHB jsou poměrně řídké. Úzké anatomické sousedství s manžetou rotátorů podmiňuje spoluúčast na degenerativních změnách v subakromiálním prostoru. Ruptury šlachy m. supraspinatus jsou často doprovázeny rupturami šlachy DHB. Při vyšetření nacházíme tlakovou bolest v průběhu šlachy, kterou ovšem nemůžeme posuzovat specificky. Yergason Supinace předloktí proti odporu při pravoúhlém postavení lokte působí bolest natažením šlachy DHB. Můžeme ji zesílit tlakem na sulcus bicipitalis. – Ruptura manžety rotátorů Izometrické testy rotátorů (slabost je spíše funkčním deficitem, bolest ukazuje na zánětlivou složku) 0 st. – abdukce test Abdukce připažené končetiny proti odporu. Zkouší funkci m. supraspinatus. 90 st.- supraspinatus test Pacient má paži v 90 st. abdukci, 30 st. flexi, vnitřní rotaci a proti odporu zvedá horní končetinu. Testuje se tím funkce m. supraspinatus. Zevně rotační test Zevní rotace ramena v 90 st. abdukci (vyloučí se zevně rotační funkce m. deltoideus) a 30 st. flexi proti odporu. Slouží k testu zevních rotátorů (m. infraspinatus, m. teres minor). Vnitřně rotační test Pacient směřuje ramenem proti břichu a proti odporu. Poloha je stejná jako u zevně rotačního testu. Slouží k vyšetření vnitřních rotátorů. (m. subscapularis).

9

– Stabilita G-H kloubu Vyšetření stability začínáme anamnézou, ptáme se na předchozí luxace, jejich směr, četnost, zda jim předcházelo adekvátní trauma, jaký byl způsob repozice a léčby. Všeobecnou vazivovou laxicitu vyloučí vyšetření základního kloubu palce ruky, lokte nebo vyšetření stability femoropatelárního kloubu. Rozlišujeme tři hlavní směry luxace. Přední nestabilita Aprehension test Abdukce a zevní rotace ramena při současném tlaku na hlavici humeru zezadu shora. Leffert test Stejně jako předchozí, ale tlak je na hlavici vyvíjen zezadu. Prostředník je mediálně od hlavice, ukazovák na hlavici. Při subluxaci hlavice se ukazovák vysune před prostředník. Přední zásuvka dle Gerbera Poloha vleže, jedna ruka fixuje lopatku palcem na processus coracoideus a prostředníkem na spina scapulae, druhá ruka zvedá rameno (5). Zadní nestabilita Zadní zásuvka dle Gerbera Pacient vleže, paže v abdukci a 30st. horizontální flexi. Vyšetřující je na úrovni ramena. Palec jedné ruky je laterárně od processus coracoideus, dlouhé prsty leží na spině a hlavici humeru. Axiální tlak druhé ruky může vyvolat zadní zásuvku (5). Dolní nestabilita Dolní zásuvka U sedícího pacienta se svěšenou paží táhne vyšetřující v dlouhé ose paže distálně. V případě pozitivity má vyvolat vytvoření žlábku, prohlubně pod akromiem (sulcus sign).

Zobrazovací metody Nativní rentgenový snímek (Rtg) Standartně zhotovujeme předozadní (AP) a tzv. Y projekci (obr.1). V případě podezření na nestabilitu můžeme doplnit AP projekce s vnitřní a zevní rotací humeru a axiální projekci. Na AP projekci hodnotíme degenerativní změny v glenohumerálním a akromioklavikulárním kloubu a v subakromiálním prostoru. Impingement syndrom I. stupně bývá bez patologických změn na Rtg. Při II. stupni může být projasnění v oblasti tuberculum majus. Ve III. stupni nacházíme sklerotizaci spodní plochy akromia, event. osteofyty. Elevace hlavice humeru, a tím zmenšení vzdálenosti mezi velkým hrbolem a laterálním spodním okrajem akromia, svědčí pro velký defekt rotátorové manžety nebo šlachy DHB. Na AP projekci možno též pozorovat avulzi tuberculum majus po traumatu.

10

Obr. 1: Rtg snímky ramena, AP projekce (vlevo), Y projekce (vpravo). Tahem svalů je fragment dislokován pod akromion. Degenerativní změny A-C kloubu, zvláště osteofyty při jeho dolním okraji, mohou být příčinou obtíží. „Outlet view“ je projekce, též nazývaná „Y“ projekce, dle vykreslení lopatky na snímku ve tvaru písmene Y. Z tvaru akromia na Y projekci vychází klasifikace dle Bigliani (1). Tato projekce umožní upřesnit lokalizaci a typ změn v subakromiálním prostoru. Zhotovuje se v sedě a Rtg paprsek směřuje ventrokaudálně ve směru průběhu šlachy m. supraspinatus (45st. od frontální roviny ventrolaterálně a 10st. od horizontální roviny laterokaudálně). Artrografie Artrografie ramenního kloubu je jednoduchá, minimálně bolestivá metoda k určení lézí měkkých tkání ramenního kloubu (11): ruptury rotátorové manžety, odtržení glenoidálního labra, poruchy kloubního pouzdra apod. Se zavedením sonografie ztratila artrografie své dominantní postavení jako rutinní metoda, ale v kombinaci s CT se její indikační šíře opět zvětšila, zvláště při diagnostice kloubní nestability. Její indikace byly – pseudoparalýza paže po traumatu ramena (při negativním nativním Rtg a neurologickém vyšetření)

11

– impingement syndrom rezistentní na konzervativní terapii více než tři měsíce – chronické bolesti ramena po ruptuře šlachy DHB – bolestivé „zmrzlé rameno“ (zvláště po traumatu) – persistující bolestivost po traumatické luxaci ramena (u pacientů nad 40 let) Počítačová tomografie (CT) Provádí se nativní CT a CT s dvojitým kontrastem (13). Nativní CT (obr. 2) je indikováno především při posttraumatických kostních změnách. Při netraumatické, oboustranné, eventuálně recidivující posttraumatické luxaci je indikováno CT s dvojitým kontrastem (obr. 3). Dobře rozliší změny pouzdra a případný Bankartův defekt. Magnetická rezonance (MRI) Magnetická rezonance je vzhledem k dostupnosti a dobrému diagnostickému přínosu sonografie indikována méně často, i když její rozlišovací schopnost v oblasti kloubů je velmi dobrá (14). Její indikace jsou: – kompletní nebo parciální ruptury rotátorové manžety (RM), (obr. 4) – ruptury šlachy DHB – impingement syndrom – nestability G-H kloubu – impresivní zlomeniny hlavice humeru – náplně kloubu – nemoci synovialis Ultrasonografie (USG) Na rozdíl od artrografie, která je navíc invazivní, je možno sonograficky zjistit i parciální extraartikulární ruptury manžety a její eventuální degenerativní změny. Předností jsou i poměrně nízké náklady na vyšetření. Používají se lineární sondy 5–10 MHz. K vyšetření se užívají dvě standardní pozice, I. v průběhu m. subscapularis a II. axiální zobrazení. Možno využít ještě další, ventrální transversální ve výši processus coracoideus, tzv. sulcus-řez a dorsální pozici v oblasti m. infraspinatus paralelní se spina scapulae (12). Dynamické vyšetření přináší informace o normálním nebo porušeném klouzavém pohybu rotátorové manžety v subakromiálním prostoru. Vyšetřuje se v pozici I. s pasivním rotačním pohybem visící paže a v pozici II. s pasivně elevovanou paží. Dynamickým vyšetřením je možno posoudit i stabilitu ramenního kloubu (7). USG nálezy Změny na subakromiální burze – rozšíření je častý nález při impingement syndromu a ruptuře rotátorové manžety – dvojitá kontura je časné diskrétní znamení reakce burzy na impingement syndrom, často je spojena s rozšířením burzy – přerušení burzy je u defektů rotátorové manžety – chybějící ohraničení mezi rotátorovou manžetou a burzou svědčí pro adhezivní kapsulitidu

12

Obr. 2: Nativní CT, po zadní luxaci s fragmentem dorsálně.

Obr. 3: CT-dvojitý kontrast, Bankartův defekt.

Obr. 4: MRI, totální ruptura RM.

13

– otočení kontury burzy znamená defekt manžety rotátorů (normálně je burza kraniálně konvexní) Změny na rotátorové manžetě – zeslabení manžety odpovídá parciální ruptuře – obraz pahýlu je při defektu manžety – chybějící zobrazení manžety je u velkých defektů od typu Bateman III.

diálním okraji akromia do subakromiálního prostoru, si ohraničíme akromion na jeho spodní ploše, kde se potom lépe orientujeme (obr. 10). Po naplnění tekutinou zavedeme z laterálního přístupu shaver se synovialoresektorem, nebo VAPERem a v potřebném rozsahu odstraníme subakromiální burzu. Potom můžeme vyšetřit rotátorovou manžetu. Zde sledujeme její celistvost a hledáme event. ruptury. Menší je možno artroskopicky

Změny echogenity Protože jsou často zobrazeny artefakty, je třeba nálezy porovnávat s další pozicí. – hypoechogenní zóna představuje totální ale někdy i parciální rupturu rotátorové manžety – hyperechogenní zóna je častější u parciálních ruptur, okrajové zóny totálních ruptur jsou zvýšeně echogenní – hyperechogenní zóna se stíny odpovídá kalcifikaci Změny na šlaše DHB – ztluštění svědčí pro tendinitidu, často bývá s velkým hypoechogenním okolím při peritendinitidě, nebo rozvláknění při parciální ruptuře – chybění šlachy intraartikulárně nebo v sulcus bicipitalis odpovídá ruptuře Diagnostická artroskopie Po zavedení artroskopu ze zadního přístupu je hlavní vodící strukturou v G-H kloubu hlavice humeru. Prohlédneme její povrch s tím, že přední 2/3 kloubní plochy jsou viditelné po provedení vnitřní rotace paže. Vyšetříme stav kloubní chrupavky, sledujeme chondromalácii, event. chondrální defekty, zvláště diagnosticky významný je HillSachsův defekt v zadní části kloubní plochy hlavice humeru (obr. 5). Dále sledujeme stav glenoidální jamky a labra, jeho spojení s okrajem jamky, event. Bankartův defekt (obr. 6). Vyšetříme přední pouzdro vzhledem k možným defektům nebo laxicitě, axilární recesus a šlachu DHB až po její vstup do bicipitálního žlábku. Šlachu pomocí delší jehly, nebo z předního přístupu sondou ze žlábku lehce povytáhneme, abychom zjistili její stav distálně. Mohou na ní být změny od synovitidy přes rozvláknění až po rupturu (obr. 7). Prohlédneme si také její úponovou část při horním okraji glenoidální jamky do labra. Dále vyšetříme strop kloubní dutiny, který tvoří šlachy mm. supra a infraspinatus. Zvláště si všímáme úponové části manžety. Zde můžeme vidět opět degenerativní změny od lehké synoviální reakce přes rozvláknění a parciální ruptury až po defekt manžety s komunikací kloubní dutiny glenohumerálního kloubu se subakromiálním prostorem (obr. 8). Dále si všímáme stavu synoviální výstelky (obr. 9) s možným nálezem synovitidy a nakonec vyšetříme stabilitu kloubu. Inspekci ukončíme vypuštěním tekutiny a vytažením troakaru z kanálu. Ze stejného přístupu se nad svaly rotátorové manžety dostaneme do subakromiálního prostoru. Injekčními jehlami, zavedenými při zadním, anterolaterálním a anterome-

14

Obr. 5: Hill-Sachsův defekt – ASK obraz.

Obr. 6: Bankartův defekt.

Obr. 7: Šlacha DHB.

Obr. 8: Defekt rotátorové manžety.

Obr. 9: Synoviální výstelka.

Obr. 10: Jehla zavedená do SA prostoru.

15

přišít pomocí intraoseálně zavedených skobiček se stehy. Případně, pokud to není technicky možné, ošetříme defekt z malého řezu laterálně od akromia. Velké defekty v jedné době, nebo odloženě uzavřeme vhodnou plastikou. Někdy je možno na povrchu manžety pozorovat bílá až žlutavá ložiska kalcifikací. Někdy jsou ložiska kalcifikací uložena v hlubší vrstvě manžety a nejsou na povrchu patrná. Potom je s přihlédnutím k Rtg snímkům najdeme pomocí jednorázové injekční jehly perkutánně zaváděné laterálně od akromia do rotátorové manžety (obr. 11). Nejčastěji se nacházejí v rozsahu několika centimetrů od úponu manžety na tuberculum majus mediálně. Po napunktování ložiska dojde k malému úniku vápenatých hmot do subakromiálního prostoru, což je známka toho, že je jehla v ložisku. Následně je možno kalcifikace shaverem odstranit (obr. 12).

Vzhledem k tomu, že nemůžeme použít turniket, je větší možnost krvácení a tím snížená přehlednost v operačním poli. Dobrý přehled je podmínkou precizního provedení výkonu a kratšího operačního času. Krvácení je možno zastavit použitím vysokofrekvenčního koagulačního systému VAPER (obr. 13), zvýšením tlaku, nebo průtoku plnící tekutiny pumpou (obr. 14). Dále snižuje krvácení adrenalin přidaný do proplachovacího roztoku v poměru 1:300000 (8). Podle možností anesteziologa udržujeme systolický tlak pacienta v celkové anestezii pod 100 mmHg. Ke zvláštnímu vybavení při artroskopii ramena patří i pracovní kanyly. Mají lehce vyměnitelný mandrén a jsou opatřeny uzavíratelným kohoutem a membránou k zabránění zpětného vytékání plnící tekutiny z kloubu. Moderní kanyly mají závit pro lehčí zavádění přes měkké tkáně (obr. 15).

Technické zvláštnosti

Poloha pacienta

Principiálně je ramenní kloub z technického pohledu lehce zobrazitelný. Punkce vyžaduje trochu více orientace než kolenní kloub, přehlednost jednotlivých struktur je ale při znalostech anatomie a správné orientaci úhlové optiky snazší.

Nemocného je možno na operačním stole uložit ve dvou polohách: na boku a v polosedě. Při poloze na boku je po uvedení do narkózy nemocný otočen na bok a zafixován dvěma polstrovanými pelotami, přitom je třeba dbát prevence otlaku n. peroneus napolohováním a podložením dolních končetin. Operovaná horní končetina je zavěšena na

Obr. 11: Verifikace kalcifikace jehlou.

Obr. 14: Artroskopická pumpa na roztoky.

Obr. 12: Evakuace kalcifikací shaverem.

Obr. 13: Koagulační a kauterizační systém VAPER (vlevo), po zavedení do kloubu (vpravo).

16

Obr. 15: Pracovní kanyla.

Obr. 16: Poloha na boku s extenzí (vlevo) a s bočním tahem (vpravo).

17

extenzi 4–5 kg ve 45st. abdukci a 20st. anteverzi, je možno přidat ještě laterální tah. Použitím těžšího závaží na extenzi by mohlo dojít k přetažení brachiálního plexu. Sami používáme tuto polohu (obr. 16). Poloha v polosedě „beach-chair-position“: horní polovina těla je ve v této poloze asi 60st. odkloněna od horizontály. Loketní kloub je v 90st. flexi uchycen v plastovém držáku přes extenzi 2–3 kg v lehké flexi a abdukci. V této poloze je snazší přechod k případné otevřené operaci. Je zde snazší manipulace s operovanou končetinou.

Anestezie Onemocnění a úrazy v oblasti ramenního kloubu s sebou nesou výraznou bolestivost a omezení hybnosti. Analgezie či anestezie je tudíž nedílnou součástí náročnějších diagnostických a všech terapeutických úkonů. Významně se uplatní i v rámci rehabilitační péče a nepřímo tak spolurozhoduje o kvalitním terapeutickém výsledku. Volba anesteziologického postupu Volba anesteziologického postupu musí zohlednit přání pacienta, typ operačního výkonu (rozsah, trvání, poloha pacienta), pacientovu komorbiditu a sehranost operačního týmu. Je zřejmé, že volba musí být prováděna individuálně. V zásadě je možné použít techniky anestezie celkové, regionální nebo kombinaci obou technik (2). Anestezie celková Při celkové anestezii je nejčastěji používána anestezie balancovaná s kombinací opioidu, volatilních anestetik či benzodiazepinů a v některých případech svalových relaxancií. Zajištění dýchacích cest se provádí s využitím endotracheální intubace nebo laryngeální masky. Ventilace je během kratších výkonů spontánní, u výkonů delších pak řízená. Zdrojem určitých rizik může být při takto vedené anestezii špatná přehlednost anesteziologického okruhu a možnost malpozice pomůcek zajišťujících dýchací cesty během operačního výkonu. Poloha při operačním výkonu je často jiná než rutinní (na boku, v polosedu), což má oběhové a respirační důsledky, které musí anesteziolog zohlednit. Přesah analgetického účinku léků využívaných při celkové anestezii do pooperačního období je krátkodobý, rozvoj antalgických kontraktur a svalových spasmů v důsledku nedostatečného tlumení bolesti může znamenat v konečném důsledku zhoršení terapeutického výsledku. Proto je nutný plynulý přechod do multimodální pooperační analgezie – kvalitní „pain service“. Anestezie regionální Z technik regionální anestezie je při operacích v oblasti ramenního kloubu používanou technikou interskalenická blokáda brachiálního plexu. Vzhledem k tomu, že při operacích v této oblasti je možné zasažení struktur inervovaných z povrchové krční pleteně nebo z prvních hrudních segmentů, je nutné, aby

18

byl anesteziolog detailně obeznámen s operačním postupem při jednotlivých typech operací. Interskalenickou blokádu brachiálního plexu je v takových případech nutné doplnit blokádou povrchové krční pleteně, či postup kombinovat s celkovou anestezií. Při blokádě jsou používána lokální anestetika a přísady. Lokální anestetika volíme většinou se střední a dlouhou dobou účinku (bupivacain, L-bupivacain, ropivacain), mezi nejčastěji používané přísady patří opioidy a clonidin. Během operace je na žádost pacienta zajišťována sedace benzodiazepiny, či propofolem. Jednorázová blokáda má analgetickou účinnost, která se v případě L-bupivacainu a clonidinu pohybuje mezi 12–16 hodinami. Díky tomu je možný velmi plynulý přechod do kvalitní pooperační analgezie, kterou lze při použití pokračujících blokád (katetrové techniky) zajišťovat touto cestou i při následné rehabilitační terapii. Blokáda má při použití nízkých koncentrací lokálního anestetika pouze analgetický efekt bez vyjádřené motorické a taktilní blokády. Možnost intravaskulárního či intraneurálního podání anestetické směsi, podání do subarachnoideálního či epidurálního prostoru, iatrogenní pneumotorax, či přímé poškození nervových struktur jehlou patří mezi nejčastěji zmiňovaná rizika interskalenické blokády. Nelze pominout ani cca 20% snížení vitální kapacity plic způsobené současnou blokádou ipsilaterálního n. phrenicus. Všechna tato rizika lze minimalizovat při dokonalé znalosti anatomie, správném postupu, použití neurostimulace a moderních neurostimulačních jehel. Kombinovaná anestezie Tento postup kombinuje techniky celkové a regionální anestezie. Toto spojení odstraňuje některé nevýhody samostatně použitých technik, současně ale kombinuje jejich možná rizika.

Artroskopické přístupy Při artroskopii ramena využíváme standardní přístupy: zadní, laterální, přední, horní přední a dolní přední. Jejich použití záleží na typu operačního výkonu. Incize provádíme pouze do podkoží hrotnatým skalpelem, co nejmenší, aby nedocházelo ke zbytečnému unikání proplachové tekutiny. Někteří operatéři dle vlastních zvyklostí využívají ještě některé další přístupy (9). Zadní přístup Zadní přístup je základním přístupem do ramenního kloubu. Je lokalizován asi 2 cm distálně a mediálně od zadní laterální hrany akromia a slouží k zavádění artroskopu do G-H kloubu a subakromiálního prostoru (obr. 17). Po kožní incizi ve směru processus coracoideus pronikneme tupým troakarem do kloubní dutiny. Při pronikání přes pouzdro provede asistent lehkou distrakci kloubu ke zvětšení jeho prostoru a snadnějšímu zavedení troakaru do kloubu.

19

Laterální přístup Laterální přístup je umístěn na přímce proložené předním okrajem akromia ve vzdálenosti asi 1 cm laterálně od jeho anterolaterálního hrotu. Je to pracovní přístup pro nástroje při subakromiální dekompresi (obr. 18).

Přední horní přístup Přední horní přístup leží 1 cm ventrálně v prodloužení A-C kloubu a je používán k resekci A-C kloubu a laterální části klíčku, dále ke stabilizačním výkonům G-H kloubu (obr. 20).

Přední přístup Přední přístup slouží k zavedení nástrojů do G-H kloubu. Technika předního přístupu je možná ve dvou variantách: inside-out, nebo outside-in. My používáme první metodu. Po zavedení artroskopu do G-H kloubu přiložíme optiku na přední pouzdro mezi horním okrajem m. subscapularis a dolním okrajem šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Potom vyměníme optiku v troakaru, stále přitlačeném v uvedeném intervalu, za tupý mandren, kterým propíchneme přední pouzdro, sval, podkoží a lehce elevujeme kůži. V místě, kde nahmatáme špičku mandrenu, uděláme malou incizi kůže a pronikneme mandrenem přes kůži ven. Dále navlékneme šroubovitým pohybem pracovní kanylu po mandrénu zepředu do kloubu. Nakonec mandren vyměníme dorzálně za optiku. Kanylou přes zpětný ventil zavádíme do ramena pracovní nástroje (obr. 19).

Přední dolní přístup Port se nachází 8–10 cm distálně od processus coracoideus a laterálně od deltoideopektorálního žlábku (obr. 21). Provedeme kožní incizi a tupým troakarem pronikneme k přední dolní části kloubního pouzdra. Zde můžeme artroskopem ozřejmit, zda je umís-

a

c

b

d

e

Obr. 17: Zadní přístup (vlevo), po zavedení optiky (vpravo). Obr. 19: Přední přístup (a), pohled z kloubní dutiny (b), inside-out technika (c,d,e).

Obr. 18: Laterální přístup (vlevo), incize, označení akromia jehlami (vpravo).

20

Obr. 20: Přední horní přístup.

Obr. 21: Přední dolní přístup.

21

tění správné a ostrým troakarem proniknout do kloubu. Dle anatomické studie Burkarta (3) je při tomto přístupu odstup od n. axillaris 1,5–4 cm a a. cirkumflexa humeri s doprovodnými žílami 0,5–2,5 cm. Následně zavedeme do kloubu dlouhou pracovní kanylu. Přístup je používán ke stabilizačním výkonům G-H kloubu. Je nutný ke správnému zavedení implantátů do přední a spodní části glenoidu a tonizaci kloubního pouzdra.

Literatura 1. Bigliani LU, Morrison D, April EW: The morphology of the coracoacromial arch and its relationship to rotator cuff tears. Ortop Trans 10: 228, 1986 2. Brandl F, Taeger K: Die Kombination von Algemeinanasthesie und Interskalenusblockade bei Operationen an der Schulter. Anesthesist 40: 537–542, 1991 3. Burkart A, Imhoff A: Die arthroskopische Schulterstabilisierung unter Verwendung des anterior-inferioren Zugangs. Arthroskopie 17: 164–170, 2004 4. Codmann EA: The shoulder: Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. In: Thomas T (ed) The shoulder. Little, Brown, Boston, 1934 5. Geber C, Krushell RJ: Isolater rupture of the tendon of the subscapularis muscle. Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br 73: 389–394, 1991 6. Hawkins RJ, Kennedy JC: Impingement syndrome in athletes. Am J Sport Med 8: 151–158, 1980 7. Hedtmann A, Heers G, Heidensdorf S: Bildgebene Verfahren an der Schluter. Arthroskopie 14: 74–93, 2001 8. Jerosh J, Schroder M, Steibeck J, Halm H: Ursachen fur Versager bei der artroskopischen subacromialen Dekompression. Arthroskopie 8: 111–116, 1995 9. Klein W, Gassen A: Prazisionakromioplastik zur Behandlung des chronischen Impingementsyndroms der Schulte. Arthroskopie 7: 55–59, 1994 10. Neer CS 2nd, Selech RP: The shoulder in sports. Orthop Clin North Am 8: 583–591, 1977 11. Newberg AH, Munn CS, Robbins AH: (1985) Complications of arthrography. Radiology 157: 605–606, 1985 12. Pavlata J, Brtková J: Korelace artroskopického nálezu a ultrazvukového vyšetření ramenního kloubu. Acta Chir. orthop. Traum.čech. 65: 47–51, 1998 13. Resch H, Helweg G, Golser K: Computertomographie der Schulter. In: Kohn D, Wirth, CJ (Hrsg.): Die Schulter, Aktuelle Therapie. Thieme, Stuttgart: 41–47, 1992 14. Thomazeau H, Bboukobza E, Morcet N, Chaperon J, Langlais F: Prediction of rotator cuff repair results by magnetic resonance imaging. Clin Orthop 344: 275–283, 1997

MUDr. Jaroslav Pavlata, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Ortopedická klinika, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

22


PŘEHLEDNÝ ČLÁNEK

PŘEVODNÍ SYSTÉM SRDEČNÍ – PŘÍNOS KRÁLOVÉHRADECKÉ LÉKAŘSKÉ ŠKOLY K JEHO POZNÁNÍ Zbyněk Vobořil Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: Chirurgická klinika

Summary: Cardiac conduction system – contribution of the medical school in Hradec Králové. The author describes in this paper three historical time periods of interest in cardiac conduction systém. The first one was a period of anatomical discoveries where single components of the cardiac conduction systém were found. In the second period these structures were demonstrated on the human heart. From this period of time especially scientific papers by prof. Hromada from the Department of Anatomy, Charles University Medical School, Hradec Kralove are very important. The third period is characterised by application of previously gained knowledge in interventional procedures on the human heart which can influence patological origin and conduction of heart impuls.

Key words: Cardiac conduction system; Nodus sinuatrialis; Nodus atrioventricularis

Souhrn: Autor ve sdělení poukazuje na tři historická údobí zájmu o převodní systém srdeční. První bylo období anatomických objevů. V této etapě byly postupně nalézány jednotlivé struktury srdečního převodního systému. Pozorování byla prováděna převážně u zvířat, u nichž je systém morfologicky dobře diferencován. Na lidské srdce byly anatomické poznatky přenášeny převážně z veterinární anatomie za podpory funkčních a fyziologických pozorování. Ve druhém období byly uceleně demonstrovány struktury převodního systému přímo na lidském srdci. Obrovský přínos pro poznání morfologie převodního systému srdečního u člověka znamenají práce královéhradeckého anatoma prof. Jana Hromady. Třetí období, které dobře zúročilo všechny poznatky získané při předcházejících pozorováních, je charakterizováno intervenčními výkony na lidském srdci, které přímo ovlivňují patologický vznik a přenos vzruchu na srdci.

23

Převodní systém srdeční je v dnešním pojetí znám přibližně 100 let. Méně známo je, že k jeho poznání u člověka významnou měrou přispěla v 60. letech minulého století královéhradecká lékařská škola. Ohlédneme-li se zpět po historii převodního systému srdečního, můžeme zde vidět tři stěžejní období. První období je možné charakterizovat jako období anatomických objevů. Tato etapa začala v letech 1839–1846, kdy Jan Evangelista Purkyně, který pátral po nervech na vnitřních stěnách srdečních komor zvířat, hlavně ovcí, našel „...tenké šňůrky příšedé, poloprůhledné, až na bradavičité svaly vystupující...Ustanovil jsem je podle zevnějšího pohledu co způsob svaloviny považovati…“ Tato vlákna jsou od r. 1866 nazývána Purkyňovým jménem. Další objev v oblasti převodního systému srdečního na sebe nechal čekat téměř 50 let. V roce 1893 popsali Wilhelm His jr., profesor vnitřního lékařství v Lipsku, Basileji, Göttingen a posléze v Berlíně, a nezávisle na něm Albert F. S. Kent, profesor fysiologie v Bristolu, u člověka a některých zvířat svalový snopec spojující srdeční předsíně a komory, který byl později v Bazilejském anatomickém názvosloví označen jako fasciculus atrioventricularis. Další poznatky v oblasti převodního systému učinili Sunao Tawara, japonský profesor patologie z univerzity Fukuoka, a Ludwig Aschoff, profesor patologie univerzity v Marburgu, jeden z nejvýznamnějších německých patologů po Virchowovi. Profesor Tawara studoval v Aschoffově ústavu uspořádání srdeční svaloviny. Výsledky tohoto studia shrnul ve společné publikaci s Aschoffem Das Reizleitungssystem nazvané des Säugetierherzens (1906). Zde poprvé oba autoři popsali atrioventikulární uzel. Profesorovi Tawarovi patří také zásluha, že atrioventrikulární uzel a Purkyňova vlákna byly zařazeny do společného funkčního systému. Konečně v r. 1907 skotský lékař Sir Arthur Keith, lektor anatomie na London Hospital Medical School a konzervátor anatomického muzea na Royal College of Surgeons, a fyziolog Martin Flack, ředitel Medical Research Office London, zjistili a popsali na srdci savců na základě fyziologických předpokladů nodus sinuatrialis. Tím byla v podstatě ukončena v oblasti srdečního převodního systému éra velkých anatomických objevů. Od této doby anatomické nálezy poskytovaly fyziologům a klinikům morfologický podklad pro výklad myogenního šíření vzruchů z předsíní na komory. Převodní systém srdeční byl poté po několik desítek let předmětem dlouhodobého zájmu fyziologů, patologů a internistů. Druhé historické období v dějinách převodního systému srdečního nastalo v 50. a 60. letech 20. století, která byla charakterizována velkým rozvojem kardiochirurgie. Nastala renesance zájmu o převodní systém srdeční, který prof. MUDr. Jan Hromada označil jako zájem preventivně traumatický. Šlo o to, že při operačních zákrocích na srdci i při přípravných manipulacích, např. při podvlékání fixační hadičky kolem ústí horní duté žíly, při zavádění kanyl pro mimotělní oběh apod., vznikla a opakovaně byla i popisována možnost poškození převodního systému srdečního, které mohlo mít a leckdy mělo pro pacienta závažné až fatální následky. Problém spočíval v tom, že celý převodní systém srdeční byl dosud anatomicky lépe znám u některých zvířat, především u ovcí a skotu, kde jsou struktury převodního systému morfologicky dobře preparovatelné, a pro vyšší obsah glykogenu i opticky při makroskopické preparaci lépe diferencovatelné. Naproti tomu u člověka byl celý systém anatomicky a topograficky znám

24

méně. Přitom větší zkušenosti a znalosti byly u člověka v oblasti mikroskopické a výrazně menší v oblasti makroskopické. Tento fakt souvisí se skutečností, že převodní systém člověka není strukturálně dobře diferencován. A tak většina obrazové dokumentace týkající se převodního srdečního systému byla nejen v učebnicích, ale i ve známých anatomických monografiích přejata nikoliv ze srdcí lidských, ale ze srdcí těch zvířat, u kterých je celý systém diferencován dobře. Morfologická pozorování převodního systému srdečního u člověka byla do této doby popisována celosvětově jen ojediněle. Na lidské srdce byly anatomické poznatky analogicky přenášeny z veterinární anatomie za podpory funkčních a fyziologických pozorování. Této závažné skutečnosti si byli vědomi i někteří přední kardiologové a průkopníci nových kardiochirurgických výkonů a výkonů na otevřeném srdci. Tento fakt byl i důvodem, proč se z podnětu královéhradeckého kardiochirurga profesora Jaroslava Procházky začal o převodní systém srdeční člověka zajímat královéhradecký profesor anatomie Jan Hromada. Profesor Hromada se do studia převodního systému ponořil s plnou vervou. Po přípravných studiích na velkém počtu srdcí hovězích, prasečích a psích vyšetřil celkem 102 lidských srdcí. Převodní systém na lidských srdcích studoval pomocí anatomické preparace za užití binokulární lupy. Vypreparované struktury ověřoval pomocí histologických a histochemických vyšetření. Výsledkem těchto studií bylo vypracování přesné morfologie a topografie struktur převodního systému srdečního u člověka. Hromada vypreparoval, zdokumentoval a popsal tvar i přesné topografické uložení všech důležitých struktur převodního systému a jejich vztahy k důležitým okolním strukturám (obr. 1).

Obr. l: Prof. MUDr. Jan Hromada, DrSc., přednosta Katedry anatomie LF UK v Hradci Králové. Archivní foto z podzimu 1969.

25

Struktury převodního systému u člověka byly takto uceleně demonstrovány poprvé. Anatomický svět byl udiven, když mohl na Hromadových preparátech jednotlivé části převodního systému srdečního na vlastní oči vidět. Do královéhradeckého anatomického ústavu přijížděly velké osobnosti anatomického světa, kterým profesor Hromada s noblesou a laskavostí jemu vlastní své nálezy demonstroval. Za mnohé návštěvy je možné uvést nestora českých anatomů profesora Ladislava Borovanského, prezidenta německé anatomické společnosti profesora T.-H. Schieblera, světoznámého švýcarského anatoma profesora Adolfa Fallera nebo známého japonského anatoma profesora Yoshio Takeshige. Při svých studiích profesor Hromada mimo jiné potvrdil pevnou vazbu struktur převodního systému srdečního na konstantní cévní struktury – v případě nodus sinuatrialis na a. nodi sinuatrialis, která je nejčastěji větví a. atrialis principalis (z pravé nebo levé koronární tepny, ale může vycházet i z oblasti aa. bronchiales). Struktury tohoto uzlu, který je uložen subepikardiálně při ventrolaterálním obvodu vústění v. cava superior do pravé předsíně, pevně souvisejí s adventicií této tepny, která na mikroskopických preparátech uzlem skutečně prostupuje (obr. 2). Svalová vlákna uzlu jsou podle Hromadových pozorování bledší a tenčí než u ostatního myokardu a z uzlu paprskovitě vyzařují do myokardu předsíní.

Obr. 2: Tepny předsíní lidského srdce a nodus sinuatrialis. Převzato z publikace J. Hromada et al., Folia morphol., 1970 (5). Šipka ukazuje na a. atrialis principalis, světlá šipka ukazuje na větévku z a. bronchialis. Nodus sinuatrialis vyznačen šrafovaně.

26

Nodus atrioventricularis leží, jak Hromada prokázal, na trigonum fibrosum dx. vpředu od ústí sinus coronarius, v těsné blízkosti tepenné větévky r. septi fibrosi (z pravé nebo levé věnčité tepny). Uzel není proti okolí ostře ohraničen, u starších osob našel Hromada okolo uzlu tenkou vrstvičku tukové tkáně. Z přední strany uzlu vychází fasciculus atrioventricularis (obr. 3). Výsledky anatomických studií profesora Hromady vzbudily celosvětově velkou pozornost a profesor Hromada byl mezinárodním výborem Nomina anatomica požádán, aby své výsledky publikoval v zahraničí. Část Hromadových výsledků pod názvem The Arterial Anatomy of the Cardiac Atria byla odeslána jako vyžádaná publikace do prestižního časopisu Abbottempo. Dne 8. dubna 1970 prof. MUDr. Jan Hromada DrSc. náhle zemřel, a k dalším zamyšleným publikacím již nedošlo. Přínos královéhradecké lékařské školy k problematice převodního systému srdečního u člověka je přesto obrovský. Článek profesora Hromady v Abbottempo, s krásnými kresbami malířky anatomického ústavu paní Gabrielové, vyšel až v roce 1971. Počátkem 80. let 20. století byly exaktní anatomické poznatky o převodním systému srdečním zhodnoceny a zúročeny a staly se odrazovým můstkem pro III. období v jeho historii, které je charakterizováno zpočátku paliativními zákroky na převodním systému a později zákroky přímo ovlivňujícími patologický vznik a přenos vzruchu na srdci bez poškození vlastního převodního systému.

Obr. 3: Nodus et fasciculus atrioventricularis na trigonum fibrosum dx. v lidském srdci. Kresba podle preparátu. Převzato z publikace Hromada J.: Folia morphol. 15, 1967 (3). 1 – a. coronaria sin., 2 – a. coronaria dx., 3 – tendo Todari, 4 – r. septi fibrosi, 5 – fasciculus atrioventricularis, 6 – nodus atrioventricularis.

27

Literatura


1. Hromada J.: Topography of the Atrioventricular Node and Bundle with Special Considerations of the Mitral, Aortic and Pulmonary Valves. Sborn. věd. prací lék. fak. v Hradci Králové, 9, 1966: 785–789 2. Hromada J.: Some documented Anatomic Findings and Brief Comments Related to the Transseptal Approach to the Mitral Valve. Folia morphologica (Praha), 15, 1967: 45–49 3. Hromada J.: Experiences with the Detection and Differentiation of the Atrioventricular Portion of the Cardiac Conduction System in Man. Folia morphologica (Praha), 15, 1967: 278–286 4. Hromada J.: Některé novější poznatky z anatomie převodního systému srdečního u člověka. Čas. Lék. čes. 107, 1968: 1021–1029 5. Hromada J., Vobořil Z.: Arteries of Cardiac Atria in Man. Folia morphologica (Praha), 18,1970: 308–321 6. Hromada J.: The arterial anatomy of the cardiac atria. Abbottempo, Book 1, 1971: 6–9

Prof. MUDr. Zbyněk Vobořil, DrSc., Fakultní nemocnice Hradec Králové, Chirurgická klinika, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

ARTROSKOPICKÁ SUBAKROMIÁLNÍ DEKOMPRESE Jaroslav Pavlata Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: Ortopedická klinika

Summary: Arthroscopic subacromial Decompression. The autor describes arthroscopic subacromial decompression. The diagnosis of the diseae, indicacions the operation, surgical procedure, posoperative care and results of the treatment. It is method of the treatment of the primary impingement syndrome. Arthroscopic operation is the endoscopic equivalent of open Neer acromioplasty. The advantage of this procedure is minimal traumatisation of soft tissues. This creates prerequsite conditions for early rehabilitation and more rapid return to full burdening of the operated extremity. For the evaluation results of the treatment we used UCLA score.

Key words: Impingement syndrome; Subacromial decompression; Arthroscopy Souhrn: Autor popisuje artroskopickou subakromiální dekompresi, diagnostiku onemocnění, indikace operace, operační postup, pooperační péči a výsledky léčby. Je to metoda k léčení primárního impingement synromu. Artroskopická operace je endoskopickým ekvivalentem otevřené Neerovy akromioplastiky. Předností výkonu je minimální traumatizace měkkých tkání, čímž jsou vytvořeny předpoklady k časné rehabilitaci a tím rychlejšímu návratu k plné zátěži operované končetiny. K hodnocení výsledků léčby jsem použil UCLA score.

Impingement syndrom Vlastní pojem impingement a později supraspinatus-outlet-syndrom pochází od Neera, který v roce 1972 jako první předkládá etiologickou, diagnostickou a terapeutickou koncepci syndromu (11,12). Je znám také pod názvem „Painful-arc-syndrom“. Vychází z anatomické studie sta ramenních preparátů a všímá si vztahu mezi předními dvěma třetinami akromia, lig. coracoacromiale a nejčastější lokalizací ruptur rotátorové

28

29

manžety. Příčina, impingement, je frikce mezi rotátorovou manžetou a fornix humeri při abdukci a vnitřní rotaci paže (obr. 2). Představa vyvíjejícího se patologického procesu od chronické burzitidy až ke kompletní ruptuře rotátorové manžety a jednoduchý operační výkon, přední akromioplastika, pomohly k vysoké úspěšnosti léčby a to asi v 80–90 % případů (11). Pro pochopení etiologie impingement syndromu je vhodné rozdělení příčin na: – extrinsitní primární impingement, – extrinsitní sekundární impingement, – intrinsitní impingement. Stadia impingement syndromu Dle Neera (11,12) opakovaná mikrotraumata rotátorové manžety o korakoakromiální strop vedou v I. stadiu k reverzibilním zánětlivým změnám s edémem, hyperemií s drobnými hemoragiemi v oblasti šlachy m. supraspinatus. Subakromiální prostor se otokem zmenšuje a doprovázející buzitida omezuje rotátorovou manžetu v jejím pohybu. Toto stadium postihuje zvláště pacienty do 25 let a je často příčinou pracovní a sportovní neschopnosti. Při adekvátní konzervativní terapii a klidu jsou změny reverzibilní. Patologické Rtg změny v tomto stadiu nepozorujeme. Ve II. stadiu převažují chronické fibrózní zánětlivé změny rotátorové manžety po opakovaných impingementových epizodách. Burza je zánětlivě ztluštělá a fibrotická. Chronická iritace vede ke zjizvení a malým trhlinám na horní ploše rotátorové manžety, které již nejsou plně reverzibilní. Toto stadium pozorujeme u pacientů mezi 25 a 40 lety. Radiologicky lze pozorovat lehkou sklerotizaci a event. cystická projasnění v oblasti tuberculum majus. Konzervativní terapie v tomto stádiu je méně úspěšná, zatímco burzektomie a ASD, event. otevřená akromioplastika dle Neera má velmi dobré výsledky. Stadium III. se vyznačuje kostními změnami na tuberculum majus a osteofyty na anterolaterální hraně akromia v prodloužení lig. coracoacromiale. V dalším průběhu se objevují osteofytické reakce na spodní ploše akromia a v oblasti akromioklaviculárního kloubu. Objevují se malé i větší trhliny rotátorové manžety, které mohou prostupovat celou její tloušťkou. Nejčastěji jde o pacienty ve věku nad 40 let. Operační výkony zahrnují nejen ASD, ale také rekonstrukce ruptur rotátorové manžety a SLAP-léze.

– resorpční – rekonstrukční Formativní fáze je často klinicky němá, ovšem může způsobovat obraz impingement syndromu. Rtg ukazuje kontrastní, ostře ohraničené ložisko. Jedná se o reaktivní, ale ne dystrofickou kalcifikaci. Během následné resorpční fáze proliferují do dosud málo cévnaté tkáně nové cévy. Lze zde pozorovat zmnožení makrofágů a obrovskobuněčných buněk, později fibroblasty. Tyto aktivity jsou provázeny otokem, který vede ke zvýšení intratendinozního tlaku, což vysvětluje silné bolesti. Rtg v této fázi ukazuje rozpouštění vápenatých ložisek, jejich ohraničení již není tak ostré a hustota se též snižuje. Provalení nyní již „smetanovitého“ vápenatého ložiska do subakromiální burzy není zvláštností. Fagocytární fáze přechází do fáze rekonstrukční, během které nově formovaná kolagenní vlákna přestavují původní ložisko

Indikace k operaci Indikací k ASD (6,10,17) je impingement syndrom II. a III. st. dle Neera, tendinitis calcarea, typ akromia II a III, které se převedou na typ I (obr. 1), produktivní změny spodní plochy akromia a akromioklavikulárního kloubu. Při III. st. impingementu je třeba dle možností provést suturu event. rekonstrukci rotátorové manžety. Než je pacient k ASD indikován, měl by být intenzivně konzervativně léčen minimálně 6 měsíců bez tendence ke zlepšení. Každodenní běžné pohybové aktivity jsou bolestivé a při klinickém vyšetření má pacient typické symptomy odpovídající impingementu, včetně pozitivního impingement testu s lokálním anestetikem.

Ruptury rotátorové manžety Ruptury degenerativně nepostižených šlach mohou vznikat u mladých pacientů traumaticky při náhlém přetížení šlachy. Jsou pozorovány také při luxaci ramena, zde je třeba na ně vždy myslet. Zpravidla ale vznikají na degenerativním podkladě, kdy dojde k ruptuře při menším zatížení. Dále se ruptury dělí dle průniku do hloubky rotátorové manžety na kompletní a inkompletní, dle velikosti, typu, průniku do glenohumerálního kloubu a lokalizace (18).

Tendinitis calcarea Klinicky a etiologicky se rozlišují tři fáze (14,19): – formativní

30

Obr. 1: Typy akromia, volně podle Resch (17).

Obr. 2: Impingement syndrom, volně podle Esch (5).

31

Jako dobrá indikace k ASD je dnes považován impingement syndrom II. st dle Neera a tendinitis calcarea. Při parciálních a totálních rupturách rotátorové manžety menších velikostí se doporučuje artroskopická sutura, event. otevřená z malé incize. U velkých defektů je dle možností indikována rekonstrukce rotátorové manžety. Záleží na možnosti mobilizace pahýlu, rozsáhlé plastiky manžety se v současné době neprovádějí. Sekundární impingement při nestabilitě GH-kloubu k ASD indikován není, ale je možno po artroskopické revizi provést artroskopickou refixaci labra, stejně u SLAP léze. Ruptury šlachy dlouhé hlavy bicepsu se řeší otevřenou tenodézou a artroskopickou resekcí proximálního pahýlu šlachy. Při laxicitě kloubního pouzdra dochází k impingementu, ne pro těsný subakromiální prostor, ale pro insuficienci rameno stabilizujících svalů a vazů a tím ke zvětšení posunlivosti hlavice humeru oproti glenoidální jamce. Samotná dekomprese zde patologii neodstraní, proto je před plánovanou dekompresí v těchto případech nutná cílená léčebná tělovýchova k posílení stabilizátorů ramena. Tento obraz se vyskytuje u mladých sportovců, plavců, oštěpařů apod. U impingementu m. subscapularis na spodní ploše processus coracoideus není ASD indikována.

Vlastní soubor V letech 1994–2003 jsme operovali 89 pacientů pro impingement syndrom (pacienty s defektem rotátorové manžety jsme do souboru nezařadili, ve druhé fázi následovala otevřená operace). Zkontrolováno bylo 86 pacientů, z toho bylo 61 mužů a 25 žen. Tab. 1: Peroperační nálezy. G-H kloub

synovitida artróza degen. změny šlachy DHB SLAP léze adhezivní kapsulitida nestabilita spodní osteofyty artróza degenerativní změny parciální ruptura kalcifikace

A-C kloub RM

Tab. 2: UCLA skore. Velmi dobré Dobré Mírné zlepšení Špatné

32

29 41 14 2

81% uspokojivé 19 % neuspokojivé

24 12 5 2 18 6 12 5 24 16 8

Pacienty jsme kontrolovali 6–12 měsíců po operaci. Pacienti byli ve věku 19–68 let, v průměru 42,3 roku. Dominantní končetina byla operována u 70 pacientů. Vpravo jsme operovali v 69, vlevo v 17 případech. Úraz předcházel u 19 pacientů. Anamnéza obtíží před operací byla 6 měsíců až 8 let. Konzervativní léčba předcházela operaci nejméně 6 měsíců, v průměru 17 měsíců. Pacienti indikovaní k ASD měli klinické známky impingement syndromu. V 5 případech jsme pro patologii v oblasti A-C kloubu (artróza, osteolýza) provedli současně resekci laterálního okraje klíční kosti. V 18 případech byla přítomna adhezivní kapsulitida. Peroperačně jsme sledovali stav glenohumerálního kloubu, rotátorové manžety, subakromiální burzy, subakromiálního prostoru, spodní plochy akromia, osteofyty na spodní ploše A-C kloubu (tab. 1). Výsledky léčby jsme hodnotili dle UCLA-Score (tab. 2). Komplikaci ve smyslu poranění nervověcévních struktur nebo infekt jsme nezaznamenali.

Operační technika Princip operace spočívá v artroskopické akromioplastice (4,11,12). K ASD je možno nemocného uložit ve dvou polohách: na boku a v polosedě. My používáme polohu na boku. Výkon provádíme v anestezii celkové, regionální nebo v kombinaci obou technik. Pokud je současně zjištěna adhezivní kapsulitida, provedeme v narkóze redres ramenního kloubu, často se slyšitelným uvolněním adhezí. Redres je nutno provádět šetrně kvůli riziku zlomeniny humeru. K ASD používáme dva, resp. čtyři přístupy: zadní a laterální, event. k vyšetření G-H kloubu přední a k resekci laterální části klíční kosti horní přední. Součástí operace je revize G-H kloubu ze zadního přístupu. Ze stejného přístupu se nad svaly rotátorové manžety dostaneme do subakromiálního prostoru. Injekčními jehlami, zavedenými při zadním, anterolaterálním a anteromediálním okraji akromia do subakromiálního prostoru, si ohraničíme akromion na jeho spodní ploše, kde se potom lépe orientujeme (5). Po naplnění tekutinou zavedeme z laterálního přístupu shaver se synovialoresektorem nebo VAPERem a v potřebném rozsahu odstraníme subakromiální burzu. Potom můžeme vyšetřit rotátorovou manžetu. Zde sledujeme její celistvost a hledáme event. ruptury. Menší je možno artroskopicky přišít pomocí intraoseálně zavedených skobiček s monofilními vlákny. Případně, pokud to není technicky možné, ošetříme defekt z malého řezu laterálně od akromia. Velké defekty v jedné době nebo odloženě uzavřeme vhodnou plastikou. Někdy je možno na povrchu manžety pozorovat bílá až žlutavá ložiska kalcifikací. Ta malou exkochleační lžičkou vyprázdníme, vápenaté hmoty vypláchneme a původní ložisko šetrně ošetříme shaverem. Nesmíme být přitom příliš radikální, abychom na manžetě nevytvořili defekt. Někdy jsou ložiska kalcifikací uložena v hlubší vrstvě manžety a nejsou na povrchu patrná. Potom je s přihlédnutím k Rtg snímkům najdeme pomocí jednorázové injekční jehly perkutánně zaváděné laterálně od akromia do rotátorové manžety. Nejčastěji se nacházejí v rozsahu několika centimetrů od úponu manžety na tuberculum majus mediál-

33

ně. Po napunktování ložiska dojde k malému úniku vápenatých hmot do subakromiálního prostoru, což je známka toho, že je jehla v ložisku. Ponecháme ji na místě a z laterálního přístupu opět exkochleační lžičkou kalcifikace odstraníme. Součástí ASD je resekce lig. coracoacromiale. Existují práce některých autorů, kteří lig. coracoacromiale ponechávají (17) s odůvodněním tvorby jizev po resekovaném vazu a možností recidiv impingementu. Sami ligamentum resekujeme. Vaz je možno protnout punchem, shaverem, resekovat VAPERem, což omezí krvácení z doprovodných cév. Ze spodní plochy akromia odstraníme měkké tkáně a provedeme následujícím způsobem akromioplastiku. Z laterálního přístupu zavedeme acromionizer a postupně odfrézováváme přední a spodní část akromia. Nejdříve sneseme přední hranu, přičemž nesmíme proniknout přes úponovou aponeurozu m. deltoideus. Odstraňujeme 5–8 mm z přední hrany (obr. 3). Potom od předního okraje akromia pokračujeme dorsálně, přičemž vrstvu resekované kosti tímto směrem do ztracena snižujeme.

Postupujeme od laterálního okraje akromia až k akromioklavikulárnímu kloubu. Pouzdro kloubu ponecháváme. Celková tloušťka odfrézované kosti činí asi 0,6 až 1 cm dle původní síly akromia. Nakonec resekční plochu pečlivě zahladíme, aby na ní nezůstaly žádné nerovnosti, které by dále mohly narušovat povrch rotátorové manžety při pohybu (3,6,7) (obr. 4). V případě současné akromioklavikulární artrózy s osteofyty na spodní straně kloubu provedeme také artroskopicky ablaci osteofytů nebo resekci laterální části klíčku. Během výkonu dochází k většímu či menšímu krvácení, které je možno zastavit elektrokoagulací nebo zvýšením tlaku plnící tekutiny pomocí pumpy. Dále snižuje krvácení Ringerův roztok s adrenalinem, dle možností anesteziologa udržování systolického tlaku pacienta pod 100 mmHg (9). Dobrý přehled v operovaném prostoru bez krvácení je podmínkou precizního provedení výkonu a kratšího operačního času. Po ukončení operace vypustíme ze subakromiálního prostoru roztok, z laterálního přístupu zavedeme Redonův drén a zašijeme kožní incize. Pooperační otok oblasti ramena, způsobený difusí vyplachovacího roztoku, bez následků do 24–48 hodin vymizí.

Technické vybavení Mimo standardního artroskopického vybavení k operaci používáme pumpu na roztoky, shaver s frézami 4,5 mm (Full-radius-resector, acromionizer a kuličková fréza), VAPR k resekci měkkých tkání a koagulaci při peroperačním krvácení.

Komplikace

Obr. 3: Resekce přední části akromia (vlevo), volně podle Esch (4), operační nález (vpravo).

Peroperační komplikace – poranění nervově-cévních struktur při nestandartních operačních přístupech – poranění chrupavek a ostatních tkání v glenohumerálním kloubu i v subakromiálním prostoru při nešetrné operační technice – distenze brachiálního plexu při těžkém závaží na extenzi Pooperační komplikace – povrchový infekt – hluboký infekt, event. purulentní arthritis – nedostatečná resekce akromia s trvajícími příznaky impingementu – příliš velká resekce akromia a jeho oslabení s možností zlomeniny – omezená hybnost při špatně provedené akromioplastice – omezená hybnost při nedostatečně prováděné pooperační RHB při nespolupráci pacienta.

Pooperační péče Obr. 4: Resekce zadní části akromia (vlevo), volně podle Esch (4), operační nález (vpravo).

34

Pooperačně necháváme končetinu volně, bez fixace. Podáváme nesteroidní antiflogistika 7 dní, při bolesti analgetika. Vhodná je lokální léčba ledem.

35

První pooperační den jsou převázány rány a odstraněn drén. Následuje pasivní rozcvičení ramena krouživými pohyby před tělem v předklonu. Od druhého pooperačního dne, pokud nebyla provedena sutura rotátorové manžety, začneme s pasivním i aktivním cvičením pod vedením rehabilitačního pracovníka. Jediným limitujícím faktorem může být bolest. Cvičení je zaměřeno na pasivní i aktivní rozsah pohybu, protahovací a postupně posilovací cviky m. deltoideus a svalů rotátorové manžety. Po propuštění pacient pokračuje ve cvičení dle nácviku doma nebo na rehabilitaci ambulantně. Cílem rehabilitace je nebolestivý plný pohyb ramena do šesti týdnů po operaci. Pacienti jsou schopni lehké práce po 1 měsíci, těžké po 3 měsících od operace. Rekreační sport jsou schopni provozovat po dosažení nebolestivého plného pohybu a dostatečné síly, obvykle 1–3 měsíce po operaci.

Hodnocení výsledků Výsledky po ASD je možno objektivizovat pomocí UCLA-Score (University of California at Los Angeles shoulder rating) dle Ellmana (4). UCLA-Score 34–35 34–36 34–37 0–20

Hodnocení (maximum 35b) výborné dobré mírné zlepšení špatné

Horší výsledky byly u 14 pacientů, kde bylo 5 pacientů s degenerativními změnami rotátorové manžety, 10 pacientů mělo současně adhezivní kapsulitidu, u 6 pacientů byl nestabilní glenohumerální kloub a 8 pacientů mělo cervikobrachiální syndrom. Také současná adhezivní kapsulitida zhoršovala výsledky ASD v 10 případech. V jednotlivých studiích jsou různě hodnoceny peroperační nálezy a jsou používána různá kritéria hodnocení výsledků. Horší výsledky jsou udávány u pacientů s úrazovou anamnézou, kde jsou často současně parciální ruptury rotátorové manžety a nestabilita G-H kloubu (15). Sekundární impingement při nestabilitě je nutno určit při pečlivém předoperačním vyšetření. Při lehkém stupni nestability je ale často přehlédnut a bolesti v subakromiálním prostoru jsou připisovány impingement syndromu, protože se často jedná o sportovce a těžce pracující a klinické a Rtg vyšetření vede k diagnóze impingement syndromu. Až při artroskopii G-H kloubu je zjištěna nestabilita. Pokud se jedná o lehký stupeň, je indikována konzervativní léčba zaměřená na posilovací cviky. Při těžším stupni je nutno provést stabilizační výkon (3). SLAP léze může být též příčinou sekundárního impingementu a je indikována k artroskopické refixaci (16). V naší sestavě jsme SLAP lézi zaznamenali ve dvou případech. Kalcifikace v rotátorové manžetě jsou indikovány k artroskopickému ošetření a současně je provedena ASD. Impingement syndrom je často příčinou ukládání vápenatých hmot v degenerativně změněné rotátorové manžetě (14). Výsledky po evakuaci vápenatých hmot z rotátorové manžety byly dobré, což udává i literatura (15). Současná adhezivní kapsulitida projevující se bolestí a omezenou hybností ramenního kloubu, která je léčena redresem a ASD, se často podílí na horších výsledcích (7,17). V našem souboru to bylo v deseti případech.

Výsledky U sledovaných 86 pacientů po ASD v rozmezí 6–12 měsíců po výkonu jsme zaznamenali dle UCLA-Score u 29 pacientů velmi dobrý výsledek, u 41 dobrý, u 14 mírné zlepšení a u 2 pacientů byly výsledky špatné. Uspokojivé výsledky byly tedy dosaženy u 81 % a neuspokojivé u 19 % pacientů (tab. 2). U 5 mírně zlepšených pacientů byly nalezeny degenerativní změny rotátorové manžety. U 10 mírně zlepšených pacientů byla současně přítomna před operací adhezivní kapsulitida. Na horším výsledku operace se u 8 pacientů podílel cervikobrachiální syndrom při degenerativních změnách krční páteře. 6 pacientů mělo různý stupeň nestability G-H kloubu a jednalo se tedy o sekundární impingement. Špatný výsledek u 1 pacienta byl způsoben malým rozsahem akromioplastiky a 1 pacient měl současně inveterovanou rupturu šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Docházelo u něho ke kraniálnímu posunu hlavice humeru a byly nalezeny těžké degenerativní změny RM s parciální rupturou.

Diskuze V literárních údajích se velmi dobré a dobré výsledky po ASD pohybují mezi 73–94 % (3,4,8,15,16). V našem souboru byly dobré a velmi dobré výsledky dosaženy u 81 % pacientů. Neuspokojivé výsledky operace jsme zaznamenali u 19% pacientů.

36

Obr. 5: RTG nález před ASD – zahnutý akromion (vlevo), a po operaci (vpravo).

37

Patologie A-C kloubu bude probrána v další kapitole. V tomto souboru se vyskytovala ve třinácti případech a současnou resekci laterálního okraje klíční kosti jsme provedli u pěti pacientů, ve třech případech s dobrým efektem. Dva pacienti měli dále obtíže při těžké práci pro současné degenerativní změny na rotátorové manžetě. Z vedlejších diagnóz je třeba uvést cervikobrachiální syndrom, úžinové syndromy, tumory a zánětlivé afekce. V našem souboru byl u 8 pacientů současně zjištěn cervikobrachiální syndrom. Špatné výsledky jsou způsobeny především technickými chybami při operaci (3,4,7). Jedná se o nedostatečnou resekci akromia. Rozsah resekce určujeme při předoperační přípravě podle tvaru akromia a výskytu osteofytů na Rtg snímku v AP a Y projekci (9,15), (obr. 5). Jedná se ale pouze o orientační rozvahu, protože Rtg snímky mohou být zavádějící pro nestandartní projekci. Vlastní resekci akromia určíme až peroperačně. V našem souboru jsme nedostatečně resekovali akromion v jednom případě. Příčinou bylo peroperační krvácení a tím způsobený špatný přehled v operačním poli. Jednalo se o výkon, při kterém jsme zpočátku ještě nebyli vybaveni pumpou na proplachovou tekutinu a VAPERem ke koagulaci. Další možnou technickou chybou je příliš velká resekce akromia a jeho následná zlomenina (4,9). Tuto komplikaci jsme nezaznamenali.

Závěr Impingement syndrom II. st. dle Neera při rezistenci na konzervativní terapii šest měsíců a kalcifikace rotátorové manžety představují ideální indikace k ASD. Princip akromioplastiky vychází z Neerovy přední akromioplastiky, kterou popsal v r. l972. Při ASD dochází k menší traumatizaci m. deltoideus. Je menší pooperační intenzita bolesti než u otevřené akromioplastiky. Podstatnou výhodou je zkrácení rehabilitace s vyloučením svalového deficitu a rychlejší návrat do zaměstnání. Většinou 2–3 malé incize na ramenu dávají excelentní kosmetické výsledky. Především u žen má tento aspekt velký význam. Významnou předností artroskopické techniky je současná inspekce glenohumerálního kloubu. Při sekundárním, ne vždy přesně klinicky vyznačeném impingementu, např. při nestabilitě G-H kloubu nebo při SLAP lézi, by otevřená akromioplastika nebyla správnou primární terapií. U nestability G-H kloubu a SLAP léze je metodou volby artroskopická stabilizace, resp. refixace. Při ASD je možno současně provést evakuaci kalcifikací z rotátorové manžety a resekci laterálního okraje klíčku při patologii A-C kloubu. Pouze artroskopie umožňuje přesnou diagnózu a terapii těchto lézí v jedné době. Nevýhodou metody je delší operační čas, vyšší jsou náklady na artroskopické výkony. Podle literárních údajů i našich zkušeností je uvedená metoda přínosem v léčbě patologií v oblasti subakromiálního prostoru a je možno ji zařadit mezi ostatní běžně prováděné artroskopické operace.

38

Literatura 1. Bartoníček J, Heřt J: Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Maxdorf, Praha: 2004 2. Bigliani LU, Morrison D, April EW: The morphology of the coracoacromial arch and its relationship to rotator cuff tears. Ortop Trans 10: 228, 1986 3. Canale ST (eds): Campbell’s Operative Orthopaedics. St. Louis, Mosby, 9.vydání: 1584, 1998 4. Ellman H: Arthroscopic subacromial decompression: Analysis of one- to three- year results. Arthroscopy 3: 173–181, 1987 5. Esch JC, Baker, LCH: Arthroscopic surgery-the shoulder and elbow. J.B. Lippincott Co.,Philadelphia, 1993 6. Hawkins RJ, Kennedy JC: Impingement syndrome in athletes. Am J Sport Med 8: 151–158, 1980 7. Jerosh J, Schroder M, Steibeck J, Halm H: Ursachen fur Versager bei der artroskopischen subacromialen Dekompression. Arthroskopie 8: 111–116, 1995 8. Ludwig J, Wittenberg R, Hedtmann A: Indikationen, Techniken und Ergebnisse der endoskopischen Dekompression beim Impingementsyndrom der Schulter. Arthroskopie 8: 202–208, 1995 9. McShane RB, Leinberry CHF, Fenlin JM Jr: Conservative Open Anterior Acromioplasty. Clin. Orthop 223: 137–144, 1987 10. Nebelung W, Kettler M, Weidermann E, Jager A, Hoffmann F, Birkner W, Kaab MJ, Sudkamp NP: Arthroskopische Rekonstruktion des Glenohumeralgelenks. In: Nebelung W, Weidermann E (Hrsg) Schulterarthroskopie. Springer-Verlag Berlin Heidelberg: 84–149, 2002 11. Neer CS 2nd, Selech RP: The shoulder in sports. Orthop Clin North Am 8: 583–591, 1977 12. Neer CS: Anterior acromioplasty for the chronic impingemnt of the shoulder. J Bone Joint Surg (Am) 54: 41–50, 1972 13. Ogon P, Ogon M: Atiologie und Klassifikation des Impingement-Syndroms. Technik der Arthroskopischen subakromialen Dekompression In: Nebelung W, Weidermann E (Hrsg) Schulter-arthroskopie. Springer-Verlag Berlin Heidelberg: 153–188, 2002 14. Pap G, Machner A, Ogon P, Ogon M: Kalkschulter. In: Nebelung W, Weidermann E (Hrsg) Schulter-arthroskopie. Springer-Verlag Berlin Heidelberg: 241–257, 2002 15. Podškubka A, Staša M, Dvořák V: Artroskopická subakromiální dekomprese. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech. 67: 175–180, 2000 16. Podškubka A: Impingement syndrom a bolesti ramenního kloubu u sportovců. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech. 66: 105–118, 1999 17. Resch H, Sperner G, Thöni H: Die arthroskopische subacromiale Dekompresion. In: Resch H, Beck E (Hrsg.): Arthroskopie der Schulter. Diagnostik und Therapie. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, s. 133–149, 1991 18. Rockwood CA Jr., Lyons FR: Shoulder Iimpingement Syndrome: Diagnosis, Radiographic Evaluation And Treatment with a Modified Neer Acromioplasty. J.Bone Jt Surg., 75–A: 409–424, 1993 19. Uthoff HK Sakar K: Calcifying tendinitis. In: Rockwood CA, Matsen FA (eds) The Shoulder. Saunders, Philadelphia: 774–790, 1990 20. Tillmann B, Gehrke T: Funktionelle Anatomie des subakromialen Raums. Arthroskopie, Springer, Heidelberg: 209–217, 1995


39

SELEKTIVNÍ INHIBITORY FOSFODIESTERÁZY-4 V LÉČBĚ BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU A CHOPN – PRVNÍ KLINICKÉ ZKUŠENOSTI


ORIGINÁLNÍ PRÁCE Inhibitory fosfodiesterázy 4 (PDE4) působí zvýšení intracelulární koncentrace cyklického AMP, který má široké spektrum protizánětlivých účinků na různé klíčové efektorové buňky, které působí zánět u astmatu a CHOPN. Terapeutický účinek PDE 4 inhibitorů je určován selektivitou na receptorových subtypech pro relativní účinek na PDE 4 B (protizánětlivý) a na PDE 4 D (vyvolávající zvracení). Ve fázi III. klinického zkoušení jsou dva orální preparáty z této skupiny – Cilomilast a Roflumilast. U pacientů s CHOPN prokázaly výsledky podávání Cilomilastu výrazné protizánětlivé účinky na sliznici dýchacích cest v bioptických vzorcích. Po šestiměsíčním podávání Cilomilastu dvakrát denně 15 mg a Roflumilast 500 mg jedenkrát denně se významně snížil výskyt exacerbací, zlepšila se kvalita života a mírně se zvýšily plicní funkce. Vedlejší účinky (nausea, bolesti břicha, průjem) byly méně časté u Roflumilastu. Ten byl také účinný u astmatu a klinický efekt byl srovnatelný s účinkem Beclomemetason dipropionátu 400 mg denně. Přes tyto slibné klinické zkušenosti bude nutné na dlouhodobých studiích zhodnotit jejich význam v léčbě těžších forem astmatu a CHOPN, určit jejich postavení v protizánětlivé a bronchodilatační účinnosti srovnáním s dnes užívanými léky (dlouhodobé β-2 agonistické léky, antileukotrieny, teofylíny).

ARTROSKOPICKÁ RESEKCE LATERÁLNÍHO OKRAJE KLÍČNÍ KOSTI Jaroslav Pavlata Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: Ortopedická klinika

Summary: Arthroscopic Resection of the Lateral Margin of the Clavicle. The autor describes arthroscopic resection of the lateral margin of the clavicle. The diagnosis of the diseae, indicacions of the operation, surgical procedure, posoperative care and results of the treatment. Arthroscopic operation is the endoscopic equivalent of open resection arthroplasty of the joint. The advantage of this procedure is minimal traumatisation of soft tissues, peroperative osteosynthesis of the acromioclavicular joint is not necessary or postoperative fixation of the shoulder. This creates prerequsite conditions for early rehabilitation and more rapid return to full burdening of the operated extremity.

Lipworth B. J.: Phosphodiesterase-4 inhibitors for asthma and chronic obstructive pulmonary disease Lancet 2005, 365: 167–175.

B. Král

Key words: Arthritis of the acromioclavicular joint; Resection arthroplasty; Arthroscopic resection of the lateral margin of the clavicle.

Souhrn: Autor popisuje artroskopickou resekci laterálního okraje klíční kosti: diagnostiku onemocnění, indikace operace, operační postup, pooperační péči a výsledky léčby. Artroskopická operace je endoskopickým ekvivalentem otevřené resekční artroplastiky kloubu. Je resekováno 1–1,5 cm laterálního okraje klíční kosti. Předností výkonu je minimální traumatizace měkkých tkání, není nutná osteosyntéza akromioklavikulárního kloubu (dále A-C kloub) ani pooperační fixace ramena, čímž jsou vytvořeny předpoklady k časné rehabilitaci a tím i k rychlejšímu návratu k plné zátěži operované končetiny.

Úvod A-C kloub je často příčinou bolestivých symptomů ramenního kloubu, a to samostatně, nebo ve spojení s patologií rotátorové manžety. Artroskopická resekce A-C kloubu

40

41

je artroskopickým ekvivalentem otevřené resekční artroplastiky, popsané Mumfordem a Gurdem v roce 1941 (1,8,13). Po rozvoji miniinvazivní artroskopické operativy v oblasti ramenního kloubu byla zavedena také metodika resekční artroplastiky A-C kloubu (6).

Etiologie Bolestivé afekce v oblasti A-C kloubu, které jsou indikovány k A-C resekci je možno rozdělit do následujících skupin (18): 1. Primární artróza 2. Sekundární artróza – posttraumatická – zánětlivá (RA) – postinfekční 3. Osteolýza – idiopatická – posttraumatická – repetitivní mikrotraumata (vzpěrači) – matabolická (hyperparathyroidismus, dna) 4. Pseudotumory – chondromatóza

Diagnostika Většina pacientů si stěžuje na bolesti celého ramena, někdy jsou lokalizované přímo do A-C kloubu. V anamnéze zjišťujeme prodělané úrazy, záněty, často aktivity spojené se zvedáním těžkých břemen (6,17,18). Při klinickém vyšetření nalézáme palpační bolestivost na horní ploše A-C kloubu, někdy jeho krepitaci, deformity a otok. Specifickým testem v diagnostice patologie A-C kloubu je horizontální test addukce, kdy položení ruky na druhé rameno při 90° abdukci ramena vyvolá bolest. Dalším testem je A-C painfull arc, což je bolestivost při abdukci 140–150° (6,7). Klinické vyšetření můžeme doplnit testem s lokálním anestetikem, kdy instilujeme do A-C kloubu lokální anestetikum, po kterém vymizí bolestivost a pozitivita testů. Při artróze může být instilace anestetika do kloubu obtížná a test je falešně negativní. Dále je nutno určit stabilitu kloubu, protože pouze stabilní kloub je vhodný k artroskopické resekci. Nestabilní kloub je nutno ošetřit otevřeně. Od patologie A-C kloubu je nutno odlišit patologii rotátorové manžety. Je však třeba pamatovat na to, že změny A-C kloubu a rotátorové manžety se mohou vyskytovat současně (2,6,9,15). Na Rtg snímku A-C kloubu, který provádíme v AP projekci, nalézáme zúžení, nepravidelnost kloubní štěrbiny, sklerotizaci subchondrální kosti a produktivní změny. V menším počtu případů pozorujeme osteolýzu laterálního okraje klíční kosti (3,10,19). Při podezření na impingement syndrom ramenního kloubu doplňujeme Rtg ramena o Y projekci a ultrazvukové vyšetření měkkých tkání (11,12). Při nejasné diagnóze je možno v jednotlivých případech indikovat scintigrafické vyšetření skeletu.

42

Indikace k operaci Indikováni k operaci jsou pacienti s pozitivním klinickým a rentgenologickým nálezem, u kterých bolestivá symptomatika při denních aktivitách, práci a sportu přetrvává i přes konzervativní léčbu asi 6 měsíců. Indikací k operaci jsou: primární a sekundární artróza A-C kloubu, laterální osteofyt klíční kosti se subakromiální stenózou, bolestivá osteolýza laterálního okraje klíční kosti. Kontraindikací je chronická nestabilita A-C kloubu, která je indikována k otevřené stabilizační operaci, nebo k resekční artroplastice.

Vlastní soubor V letech 1997–2003 jsme operovali 9 pacientů pro artrózu A-C kloubu, z toho bylo 6 mužů a 3 ženy. Pacienti byli ve věku 41–64 let, v průměru 51,3 roku. V pěti případech jsme současně provedli artroskopickou subakromiální dekompresi pro impingement syndrom. V šesti případech se jednalo o primární artrózu A-C kloubu, ve dvou o posttraumatickou a jednou osteolýzu laterálního okraje klíční kosti.

Operační technika Princip operace spočívá v artroskopické resekci A-C kloubu a laterálního okraje klíční kosti (6,7,18), (obr. 1). Při resekci A-C kloubu je nutno šetřit horní akromioklavikulární vaz. Současně jsou resekovány spodní osteofyty A-C kloubu a v indikovaných případech je prováděna současně subakromiální dekomprese (2,5,6,9,18). K operaci je možno nemocného uložit ve dvou polohách: na boku a v polosedě. My používáme polohu na boku. Výkon provádíme v anestezii celkové, regionální nebo v kombinaci obou technik. Pokud je současně zjištěna adhezivní kapsulitida, provedeme v narkóze redres ramenního kloubu.

Obr. 1: St.p. resekci A-C kloubu, Rtg snímek AP projekce (vlevo), Y projekce (vpravo).

43

K operaci používáme tři přístupy: zadní, laterální a přední horní. Zadní port slouží k zavádění artroskopu do G-H kloubu a subakromiálního prostoru. Laterální port je pracovní přístup pro nástroje při subakromiální dekompresi. Předním horním portem zavádíme nástroje k resekci laterálního okraje klíčku. Pokud je součástí operace také subakromiální dekomprese, revidujeme z dorzálního přístupu nejdříve obvyklým postupem G-H kloub. Subakromiální dekompresi provedeme před resekcí klíční kosti. Full-radius resector nebo sondu VAPERu zavedeme z laterálního portu a současně s odstraněním měkkých tkání na spodní ploše akromia resekujeme i spodní pouzdro A-C kloubu, a tak si ozřejmíme kloubní štěrbinu. Okraje akromia a A-C kloub si ohraničíme zavedením jednorázových jehel do subakromiálního prostoru. K orientaci slouží rovněž téměř vždy na spodní ploše A-C kloubu přítomná žlutá tuková tkáň. A-C kloub můžeme ozřejmit i tlakem na laterální okraj klíční kosti z kraniální strany. Po akromioplastice zavedeme resector z horního předního přístupu a odstraníme měkké tkáně z A-C kloubu se zachováním horní části pouzdra s akromioklavikulárními vazy. Následně acromionizérem nebo kuličkovou frézou resekujeme klíční kost v rozsahu 1–1,5 cm. Resekci provádíme od spodního okraje kraniálně a pokračujeme dále dorzálně (obr. 2). V oblasti horního a zadního okraje kortikalis nesmíme ponechat ani lamelu kosti, aby nedocházelo k bolestivému dráždění a recidivě obtíží (6,16). Jako míra rozsahu resekce klíční kosti slouží průměr frézy 4,5 mm. V případě, že resekce klíční kosti není dostatečná, můžeme resekovat asi 0,5 cm mediálního okraje akromia, a tak resekční prostor zvětšit. Během výkonu dochází k menšímu či většímu krvácení, které je možno zastavit požitím VAPERu a zvýšením tlaku plnící tekutiny. Dále snižuje krvácení adrenalin přidaný do proplachovacího roztoku v poměru 1:300 000 (9) a podle možnosti anesteziologa udržování systolického tlaku pacienta v celkové anestezii pod 100 mmHg. Dobrý přehled v operovaném prostoru bez krvácení je podmínkou precizního provedení výkonu a kratšího operačního času. Po ukončení operace vypustíme ze subakromiálního prostoru roztok, z laterálního portu zavedeme Redonův drén a zašijeme kožní incize. Pooperační otok oblasti ramena, způsobený difusí proplachové tekutiny, bez následků do 24–48 hodin vymizí.

Obr. 2: Rozsah resekce A-C kloubu (vlevo), postup resekce A-C kloubu, přední pohled (uprostřed), horní pohled (vpravo), volně podle Esch (6).

44

Technické vybavení Mimo standardního artroskopického vybavení k operaci používáme pumpu na roztoky, shaver s frézami 4,5 mm (Full-radius-resector, acromionizer a kuličková fréza), VAPR k resekci měkkých tkání a koagulaci při peroperačním krvácení.

Pooperační péče Po operaci ponecháváme končetinu bez fixace, několik dní podáváme nesteroidní antiflogistika. Vhodná je lokální léčba ledem. První pooperační den jsou převázány rány a odstraněn drén. Následuje pasivní a aktivní cvičení ramena pod vedením rehabilitačního pracovníka. Jediným limitujícím faktorem může být bolest. Cvičení je zaměřeno na pasivní i aktivní rozsah pohybu, protahovací a postupně posilovací cviky m. deltoideus a svalů rotátorové manžety (6). Po dimisi pacient pokračuje ve cvičení podle nácviku doma nebo na rehabilitaci ambulantně. Pacienti jsou schopni lehké práce po 1 měsíci, těžké po 3 měsících od operace. Rekreační sport jsou schopni provozovat po dosažení nebolestivého plného pohybu a dostatečné síly, obvykle 1–3 měsíce po operaci.

Výsledky Pacienty jsme kontrolovali 6–12 měsíců po operaci. Sledovali jsme bolest při běžných denních aktivitách, při práci a sportu, aktivní anteverzi, svalovou sílu v anteverzi a spokojenost pacientů. Zklidnění bolestí po operaci udává šest pacientů, dva pacienti mají bolesti při těžké práci, jeden i při lehké. Svalová síla ze zlepšila u pěti pacientů, aktivní anteverze po operaci je u sedmi pacientů nad 150°, u jednoho 130° a jednoho 100°. Spokojenost udává osm pacientů (89 %), nespokojen je jeden (11 %). Komplikaci ve smyslu pooperační nestability A-C kloubu, poranění nervověcévních struktur nebo infekce jsme nezaznamenali.

Diskuze Indikací k artroskopické resekci laterálního okraje klíční kosti je primární a sekundární artróza A-C kloubu, laterální osteofyt klíční kosti se subakromiální stenózou a bolestivá osteolýza laterálního okraje klíční kosti rezistentní na konzervativní léčbu. Diagnóza je stanovena na základě anamnézy, klinického vyšetření, Rtg snímku a testu s lokálním anestetikem instilovaným do A-C kloubu. Současně je nutno odlišit patologii rotátorové manžety. V jedné době je možno při současném impingement syndromu provést artroskopickou subakromiální dekompresi. Nestabilní A-C kloub je kontraindikací k artroskopické operaci. V těchto případech provádíme nejčastěji operaci dle Stewarta (1,19). Vlastní výsledky léčby odpovídají literárním údajům, i když náš malý soubor pacientů není možno považovat za reprezentativní. Snyder (20) uvádí u padesáti pacientů

45

94 % dobrých a velmi dobrých, 6 % špatných výsledků. Přetrvávající bolesti, omezená hybnost a s tím spojená nespokojenost jednoho pacienta, která se objevila asi po měsíčním zklidnění obtíží, když začal plně zatěžovat, je následkem nedostatečné resekce laterálního okraje klíční kosti (méně než 1 cm). Další 2 pacienti, kteří udávají bolest při těžké práci, měli vedle A-C artrózy též degenerativní změny v oblasti horní rotátorové manžety a byla u nich současně provedena artroskopická subakromiální dekomprese. Vedle kosmeticky výhodných malých jizev má uvedená metoda i další přednosti. Při artroskopickém výkonu zůstává intaktní horní část pouzdra A-C kloubu s akromioklavikulárními vazy, čímž oproti otevřené metodě zůstává A-C kloub stabilnější (6,7,18). Řešení artrózy A-C kloubu otevřenou resekční artroplastikou má další nevýhodu v časté nutnosti použít osteosyntézu a tím potřeby další operace k odstranění osteosyntetického materiálu. Při kombinaci artroskopické subakromiální dekomprese s resekcí laterálního okraje klíční kosti není nutné uvolnění m.deltoideus od akromia jako při otevřené operaci (14,15). Tím dojde k podstatně menšímu operačnímu traumatu měkkých tkání a je možno ihned začít s aktivním cvičením operované končetiny. Při současné artroskopii glenohumerálního kloubu je možno upřesnit nebo doplnit diagnózu. Nevýhodou artroskopické techniky je nákladnější přístrojové vybavení. Při silnějším peroperačním krvácení je delší operační čas a pro zhoršený přehled v operačním poli riziko nedostatečné resekce klíční kosti.

Závěr Jednou z častých příčin bolestí v oblasti ramenního kloubu jsou degenerativní změny A-C kloubu. Příčinou je nejčastěji idiopatická nebo posttraumatická artróza. Popsaná technika artroskopické resekce laterálního okraje klíční kosti je jednou z možností její léčby. Předností je šetrnost výkonu s minimálním poškozením měkkých tkání, zachování stability A-C kloubu. Výkon je možno v jedné operační době kombinovat s revizí glenohumerálního kloubu a artroskopickou subakromiální dekompresí. Podle literárních údajů i našich zkušeností je uvedená metoda přínosem v léčbě patologií v oblasti A-C kloubu a je možno ji zařadit mezi ostatní běžně prováděné artroskopické operace.

9. Jerosh J, Strauss JM, Schneider T: Die arthroskopische subacromiale Dekompression. 1–3 Jahresergebnisse. Z. Orthop 130: 406–412, 1992 10. Koski JM: Validity of Axillary Ultrasound Scanning in Detecting Effusion of the Glenohumeral Joint. Scand. J. Rheumatol 20: 49–51, 1991 11. Ogon P, Ogon M: Atiologie und Klassifikation des Impingement-Syndroms. Technik der Arthroskopischen subakromialen Dekompression In: Nebelung W, Wiedermann E (Hrsg) Schulter-arthroskopie. Springer-Verlag Berlin Heidelberg: 153–188, 2002 12. Hedtmann A, Heers G, Heidensdorf S: Bildgebene Verfahren an der Schluter. Arthroskopie 14: 74–93, 2001 13. Mumford EB: Acromioclavicular Dislocation. J. Bone Jt Surg. 23: 799–802, 1941 14. Neer CS: Anterior acromioplasty for the chronic impingemnt of the shoulder. J Bone Joint Surg (Am) 54: 41–50, 1972 15. Neer CS 2nd, Selech RP: The shoulder in sports. Orthop Clin North Am 8: 583–591, 1977 16. Pavlata J: První zkušenosti s artroskopickou resekcí laterálního okraje klíční kosti. Acta Chir. orthop. Traum. čech. 65: 42–46, 1998. 17. Popelka S, Rybka V et al.: Revmatochirurgie, Praha, Avicenum: 125–134, 1989 18. Povacz P, Resch H: Indikation und Technik der arthroskopischen Resektion des laterales Klavikulaendes. Arthroskopie 9: 297–299, 1996 19. Smith MJ, Stewart MJ: Acute Acromioclavicular Separattions. Amer. J. sports. Med. 7: 62–71, 1979 20. Snyder SJ, Banas MP, Karzel RP: The arthroscopic Mumford procedure: an analysis of results. Arthroscopy 11: 157–164, 1995


Literatura 1. Bartoníček J, Jehlička D, Bezvoda Z: Operační léčba akromioklavikulární luxace. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech. 55: 289–309, 1988 2. Beck E: Klinische Pathologie des Subakromialraumes. In: Bernadr M, Hertel P (Hrsg.): Atrhroskopie und Chirurgie des Schulter. Fortschritte in der Arthroskopie. Stuttgart, Enke 8: 35–37, 1992 3. Cahill BR: Osteolysis of the Distal Part of the Clavicle in Male Athlettes. J.Bone Jt Surg. (Amer.) 64: 1053–1058, 1982 4. Čech O et al.: Stabilní osteosyntéza v traumatologii a ortopedii. Praha, Avicenum 1982 5. Ellman H: Arthroscopic subacromial decompression: Analysis of one- to three- year results. Arthroscopy 3: 173–181, 1987 6. Esch JC, Baker, LCH: Arthroscopic surgery-the shoulder and elbow. J.B. Lippincott Co.,Philadelphia, 1993 7. Flatow EL, Bigliani LU: Arthroscopic Acromioclavicular Joint Debridement and Distal Clavicle Resection. Op. Tech. Orthop 1: 240–247, 1991 8. Gurd FB: The Treatment of complete Dislocation of the Outer End of the Clavicular Joint: an Hitherto undescribed Operation. Ann.Surg. 113: 1094, 1941

46

47


ORIGINÁLNÍ PRÁCE

VÝSLEDKY OPERAČNÍ LÉČBY PES EQUINOVARUS CONGENITUS Pavel Šponer, David Pellar Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: Ortopedická klinika

Summary: The results of clubfoot deformity operative management. The authors are presenting the evaluation of patients with isolated congenital clubfoot, which underwent operative management between July 1999 and October 2005. Fortytwo children (33 boys and 9 girls) were operated on, twenty-one children underwent bilateral surgery. The average age at the time of surgery was 12 months (range 6 months – 4,5 years). There were performed the following surgical techniques: posterior release 4 feet, posteromedial release 29 feet and extensive peritalar release 30 feet. The following postoperative complications were found: small wound dehiscence and seroma in 1 case each, gastroenteritis in 1 and respiratory infection in 3 cases. The postoperative functional ankle joint range of movement was found with 11 degrees of mean dorsal flexion (range 10–20 degrees) and 30 degrees of mean plantar flexion (range 15–50 degrees). The calcaneus was sufficiently corrected in all cases after operation with 3 degrees of mean valgus position (range 0–7 degrees of valgus position). The final clinical rating was excellent in all cases. The complex approach to the treatment of rigid club foot deformities is emphasized.

Key words: Clubfoot; Operative management

Souhrn: Cílem práce bylo vyhodnocení souboru pacientů, kteří byli na naší klinice operováni od 1. 7. 1999 do 31. 10. 2005 pro izolovaný rigidní pes equinovarus congenitus. Jednalo se o 42 dětí (33 chlapců a 9 dívek). Jednostranné postižení bylo u 21 pacientů a oboustranné také u 21 dětí. V době operace se věk pacientů pohyboval od 6 měsíců do 4,5 roku, průměr byl 12 měsíců. Zastoupení operačních výkonů bylo následující: zadní uvolnění nohy – 4krát, posteromediální uvolnění nohy – 29krát, kompletní peritalární uvolnění – 30krát. Zaznamenali jsme následující pooperační komplikace: drobná kožní

48

49

dehiscence nad Achillovou šlachou ošetřená resuturou 1krát, serom v mediální části rány řešený evakuací s následným primárním zhojením rány 1krát, respirační infekt 3krát a gastroenteritida 1krát. Při hodnocení výsledků operační léčby jsme zjistili funkční rozsah pohybů hlezna s dorzální flexí 10–20 st. (průměr 11 st.) a plantární flexí 15–50 st. (průměr 30 st.). Postavení paty po operaci bylo vždy dostatečně korigované, od vertikálního do 7 st.valgozity (průměr 3 st. valgozity). Výsledný nález byl u všech operovaných nohou hodnocen jako výborný (v jednom případě až po doplnění zadního uvolnění nohy pro omezenou dorzální flexi hlezna). Tato práce potvrzuje nutnost komplexní léčby rigidního pes equinovarus congenitus. Její nedílnou součástí jsou konzervativní příprava a operační korekce všech přítomných složek rigidní deformity.

Úvod Pes equinovarus congenitus (PEC) je poměrně častá vrozená vada dolní končetiny, frekvence výskytu činí 1:750 narozených dětí, přičemž postižení chlapců je 2krát častější než dívek. Vada je nápadná hned po narození a podílí se na ní equinozita hlezna, varozita paty, exkavace nohy a addukce přednoží. Etiologie pes equinovarus congenitus je idiopatická. Z mnoha teorií vzniku je všeobecně uznávána porucha vývoje talu v časné fázi embryonálního vývoje (před 7. týdnem těhotenství) (1). Při klasifikaci této vady je zásadní rozlišení následujících typů deformity: 1. polohový typ (není podmíněn vadným vývojem talu, ale polohou plodu v děloze), 2. pravý neboli rigidní typ (pasivně při klinickém vyšetření není možná korekce nohy a hlezna do fyziologického neutrálního postavení), 3. pes equinovarus congenitus při artrogrypóze (je vyčleňován ze skupiny rigidních vad pro svou odolnost vůči operační léčbě obvykle účinné u jiných rigidních vad), 4. vada je součástí neuromuskulárního nebo systémového skeletálního postižení (např. meningomyelokéla, Larsenův syndrom) (3). V předkládané práci jsme vyhodnotili soubor pacientů, kteří byli operováni na naší klinice pro izolovaný rigidní pes equinovarus congenitus.

Soubor pacientů a metodika Do hodnoceného souboru jsme zařadili 42 dětí, které byly operovány na naší klinice od 1. 7. 1999 do 31. 10. 2005 pro izolovaný rigidní PEC. Nehodnotili jsme vady sdružené s dalším systémovým postižením pro jejich specifickou problematiku. V souboru nemocných jsme hodnotili věkové složení a skladbu podle pohlaví, výskyt jednostranného a oboustranného postižení a zastoupení typů operačních výkonů použitých ke korekci PEC. Po nezbytné konzervativní přípravě nohy cestou redresního a později retenčního sádrování bylo indikováno, při dosažení nezbytné zralosti skeletu, operační léčení izolované rigidní vady. V celkové anestezii a v bezkrevnosti jsme z mini nebo plné Cincinnati incize (kožní řez vedený mediálně od báze prvního metatarzu pod hrotem vnitřního kotníku, dále příčně přes patu zevním směrem pod hrotem zevního maleolu na zevní stranu nohy ke kosti krychlové) v jedné době korigovali všechny přítomné složky rigidní

50

deformity. Podle aktuálního klinického a rentgenologického nálezu byly použity tyto 3 skupiny operačních výkonů: 1. prolongační achillotenotomie a zadní tibiotalární a talokalkaneární kapsulotomie, 2. posteromediální uvolnění nohy, 3. kompletní peritalární uvolnění. První skupina výkonů byla vyhrazena pro lehké vady s přetrvávající equinozitou hlezna bez přítomné varozity paty a addukce přednoží. Pokud na dorzoplantárním snímku nohy ležel střed osifikačního jádra os cuboideum na přímce procházející středem kalkaneu, bylo indikováno posteromediální uvolnění. Vady s medializací os cuboideum v rentgenovém obraze byly indikovány ke kompletnímu peritalárnímu uvolnění. Korigované postavení nohy bylo zajištěno transfixací Kirschnerovými dráty, které byly vyjmuty při výměně sádrové fixace za 6 týdnů po operaci. Doléčení nohou po operaci bylo v sádrovém obvazu na 6 týdnů po zadním uvolnění a na 12 týdnů po posteromediálním a kompletním uvolnění nohy. Následovala souvislá rehabilitace zaměřená na cvičení pohybů hlezna, pasivní protahování přednoží a cvičení aktivní everze nohy spolu s užitím nočních vysokých polohovacích ortéz po dobu 2–3 let po operaci. Pacienti byli kontrolováni ambulantně s odstupem minimálně šesti měsíců. Při kontrole jsme hodnotili subjektivní obtíže, možnost zapojení dítěte do běžných denních aktivit (chůze, hra, sport) a možnost obutí běžné dětské boty. V objektivním nálezu jsme hodnotili postavení paty (valgozita, vertikální, varozita), rozsah pohybů hlezna a případnou přítomnost otlaků. Výsledek byl hodnocen jako výborný, pokud byla noha nebolestivá, korigovaná, mobilní, bez otlaků a umožňovala běžnou aktivitu a obouvání. Při nebolestivé reziduální deformitě nohy s omezením pohybů hlezna vedoucí k omezení běžných aktivit a s nutností nošení modifikované obuvi byl výsledek hodnocen jako přijatelný. Bolestivá nekorigovaná nebo recidivující deformita, včetně reziduální varozity paty, byla hodnocena jako nepřijatelný (špatný) výsledek.

Výsledky Pro izolovaný pes equinovarus congenitus jsme v letech 1999–2005 operovali 33 chlapců a 9 dívek, celkem tedy 42 dětí. V době operace se jejich věk pohyboval od 6 měsíců do 4,5 roku, s průměrem 12 měsíců. Jednostranné postižení bylo u 21 dětí, oboustranné postižení bylo také u 21 pacientů, operováno bylo tedy celkem 63 nohou. Věkové složení našeho souboru v době operačního řešení bylo následující: do dvanácti měsíců věku 49, do tří roků věku 12 a nad tři roky 2 případy. Primárně bylo na našem pracovišti operováno 58 nohou, u 5 nohou se jednalo o reoperaci vady po primárním ošetření na jiných pracovištích. Spektrum provedených operačních výkonů bylo následující: zadní uvolnění nohy – 4krát, posteromediální uvolnění nohy – 29krát (z toho 1 reoperace), kompletní peritalární uvolnění – 30krát (z toho 4 reoperace), (obr. 1–4). Během operačního výkonu byla u tří nohou (z toho u jednoho chlapce oboustranně) zjištěna aplazie šlachy musculus tibialis posterior. Pes equinovarus congenitus byl u šesti dětí sdružen s dalším postižením: amniotické konstrikce 2krát, deficit koagulačního faktoru XII 2krát (z toho u jednoho chlapce současně familiární nedoslýchavost), vrozené vykloubení kyčelního kloubu 2krát. V pooperačním období jsme zaznamenali následující komplikace: drobná kožní dehiscence nad Achillovou šlachou ošetřená resuturou 1krát,

51

Obr. 1: Bočný rentgenový snímek nohy chlapce ve věku 21 měsíců s recidivou pes equinovarus congenitus vpravo před operací. Obr. 3: Na bočném pooperačním snímku je patrné korigované postavení vstupní talokalkaneární paralelity.

Obr. 2: Na dorzoplantárním předoperačním snímku téhož pacienta je zřetelná addukce přednoží.

52

Obr. 4: Čtyři zavedené Kirschnerovy dráty zajišťují retenci talonavikulární, kalkaneokuboidní a talokalkaneární korekce.

53

serom v mediální části rány řešený evakuací s následným primárním zhojením rány 1krát, respirační infekt 3krát a gastroenteritida 1krát. Žádná z uvedených komplikací však neměla vliv na konečný výsledek léčby. Při hodnocení výsledků operační léčby jsme zjistili funkční rozsah pohybů hlezna s dorzální flexí 10–20 st. (průměr 11 st.) a plantární flexí 15–50 st. (průměr 30 st.). Postavení paty po operaci bylo vždy dostatečně korigované od vertikálního do 7 st. valgozity (průměr 3 st. valgozity). Výsledný nález byl u všech operovaných nohou hodnocen jako výborný. U jedné pacientky s extrémní deformitou však bylo nutné za 18 měsíců po rozsáhlém subtalárním uvolnění nohy doplnění zadního uvolnění pro omezenou dorzální flexi hlezna. Teprve poté bylo dosaženo výborného výsledku.

síme vždy rodiče před zahájením léčby upozornit, že součástí postižení jsou i hypotrofie lýtkového svalstva, lehké zkrácení celé dolní končetiny a zkrácení chodidla. Tyto věci nemohou být léčbou odstraněny (2,3,6).

Závěr Tato práce potvrzuje nutnost komplexní léčby rigidního pes equinovarus congenitus. Po nezbytné konzervativní léčbě deformity je při dosažení dostatečné zralosti skeletu indikováno operační léčení. K dosažení anatomicky a funkčně hodnotné nohy a hlezna je nutná korekce všech přítomných složek deformity. Poté následuje konzervativní doléčení. Tato fáze je pro celkový úspěch stejně významná jako léčení samotné.

Diskuse Literatura Léčení rigidního pes equinovarus congenitus je komplexní a mělo by být zahájeno co nejdříve po narození. Pro úspěch počáteční konzervativní terapie je velmi cenné období prvních tří týdnů po narození, kdy ještě v krvi novorozence kolují mateřské hormony relaxující vazivový aparát (tzv. zlatá perioda léčby) (3). Během hospitalizace dítěte s matkou na ortopedickém oddělení je prováděno redresní sádrování, při kterém jsou postupně noha a hlezno převáděny do korigovaného postavení. Výměny vysokých redresních sádrových obvazů jsou prováděny po 48 hodinách. Během sádrování, prováděného lékařem a zaškolenou sestrou, je pata převáděna tlakem z varozity za současného oddalování od zevního maleolu. Současně je korigováno postavení přednoží. Po sérii obvykle pěti výměn redresních sádrových obvazů jsou noha a hlezno v krajně dosažitelném (v případě rigidní vady ne plně korigovaném) postavení. Po repoziční fázi následuje retenční fáze konzervativní léčby s výměnami sádrových obvazů, které vzhledem k růstu končetiny probíhají v třítýdenních intervalech do období, kdy je přistoupeno k operačnímu léčení vady. To může probíhat cestou tzv. „malých kroků“ ve více dobách nebo v jedné době rozsáhlejším operačním výkonem (1,4,5,6,7). Sami preferujeme jednodobé řešení s korekcí všech přítomných složek deformity podle strategie „a` la carte“ (2). Předpokladem nekomplikovaného průběhu léčby je dokonalé zvládnutí operační techniky a dostatečná zralost pohybového aparátu. To umožňuje dobrou identifikaci preparovaných anatomických struktur a retenci korigovaného postavení nohy. Ve shodě s dalšími autory proto operační výkon indikujeme po dosažení velikosti chodidla 8 cm, což obvykle odpovídá věku kolem devíti měsíců (1,3). Při tomto načasování lze zvládnout operační výkon včetně nezbytného pooperačního sádrování do 12 měsíců věku, kdy děti začínají chodit. Sami jsme operovali v optimálním věku (tj. do jednoho roku) 78 % pacientů. Ve zbývajících 22 % případů bylo operováno později z následujících příčin: 1. reoperace pro recidivu vady primárně operované na jiném pracovišti, 2. pozdní odeslání spádovým dětským lékařem nebo ortopedem, 3. pozdní příchod z „rodinných důvodů“ při nespolupráci rodičů, 4. dočasná zdravotní kontraindikace výkonu v celkové anestezii. Přestože jsou naše výsledky srovnatelné s pracemi domácích a zahraničních autorů a tímto způsobem léčby dosáhneme anatomicky a funkčně hodnotné nohy a hlezna, mu-

54

1. Dungl P. Ortopedie. Praha: Grada Publishing, 2005: 1080–92. 2. Grill F. Clubfoot – subtalar release. In: 7th Instructional Course Lectures of EFORT. Praha, 2000: 13–6. 3. Chomiak J, Dungl P. Timing and strategy in treatment of talipes equinovarus. In: 7th Instructional Course Lectures of EFORT. Praha, 2000: 3–8. 4. McKay DW. New concept of and approach to clubfoot treatment: section II – correction of the clubfoot. J Pediat Orthop 1983, 3:10–21. 5. Ponseti IV. Treatment of congenital club foot. J Bone Jt Surg 1992, 74–A:448–54. 6. Schejbalová A. Posteroplantární release při řešení pes equinovarus congenitus. Acta Chir Orthop Traum Čech 2002, 69:236–42. 7. Turco VJ. Resistant congenital clubfoot. One stage posteromedial release with internal fixation. J Bone Jt Surg 1979, 61–A:805–10.

MUDr. Pavel Šponer, Ph.D., Fakultní nemocnice Hradec Králové, Ortopedická klinika, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

55


KASUISTIKA

AKUTNÍ TRAUMATICKÁ AVULZE TUBEROSITAS TIBIE Libor Prokeš, Martin Lutonský, David Zítko Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: Ortopedická klinika

Summary: Acute traumatic avulsion of the tibial tuberosity. Acute traumatic avulsion of the tibial tuberosity is typical for boys between the ages of 14 and 16 years. It is a sports injury with characteristic mechanism. On the basis of Watson and Jones classification the authors are presenting anamnesis, diagnosis and classification of injury. The authors are presenting two cases of injuries with documentation of the operative treatment and evaluation of results.

Key words: Avulsion fracture of the tibial tubercle; Watson-Jones; Ostheosynthesis Souhrn: Akutní traumatická avulze tuberozity tibie je typická pro chlapce mezi 14. a16. rokem věku. Jedná se o sportovní poranění s charakteristickým mechanismem úrazu. Autoři uvádějí anamnézu, diagnostiku a klasifikaci poranění, které se dělí podle závažnosti na tři typy dle Watson-Jonese. Prezentují dva případy poranění s dokumentací operační léčby a se zhodnocením výsledku.

Úvod Poranění proximální tibiální růstové ploténky je ojedinělé, představuje jen 0,8 % všech fyzárních poranění. Samotný úraz úponu ligamentum patellae je velmi vzácnou jednotkou, která představuje 3 % zlomenin v oblasti proximální tibie v dětském věku (5,10). Vyskytuje se téměř výhradně u dospívajících hochů mezi 14. a 16. rokem věku. Bolesta zjistil, že zlomenina vzniká v době, kdy je větší část proximální fýzy tibie již zaniklá, otevřená zůstává pouze přední jazykovitá porce růstové chrupavky, která patří tuberositas tibiae (2). Na základě tohoto zjištění se tato avulze řadí, podobně jako Kleigerova zlomenina, mezi zlomeniny přechodného období. Samostatné osifikační jádro tuberozity tibie se vytváří v 8–12 letech u dívek a v 9–14 letech u chlapců. Následně

56

57

do tří let centrum hrbolu splývá s epifyzárním centrem tibie a do osmnácti let společná epifýza splývá s metafýzou a růstová ploténka zaniká. Avulze tuberozity tibie je sportovní poranění, se kterým se můžeme setkat zejména v atletice, typicky u skoku vysokého či sprintu, u basketbalistů, fotbalistů. Dokonce je v literatuře prezentován případ basketbalisty s oboustrannou avulzí tuberozity tibie po forsírovaném výskoku, který si vyžádal oboustrannou operační léčbu (3). K poranění dochází vždy nepřímo, a to odtržením hrbolu nepřiměřeným tahem musculus quadriceps femoris. Rozeznává se dvojí mechanismus poranění, buď prudká kontrakce čtyřhlavého svalu působí proti fixované tibii, nebo působí násilná pasivní flexe kolena při kontrahovaném svalu. V diagnostice poranění je důležitý akutní úrazový mechanismus. Při klinickém vyšetření je koleno obvykle v semiflexi a další pohyb bývá často pro bolest nemožný. Nezřídka dochází k náplni kolenního kloubu, dominuje otok a palpační bolestivost v místě hrbolu tibie. Při dislokaci úlomku se posunuje patela proximálně, při pohybu bývá hmatná či slyšitelná krepitace fragmentu. Jednoznačným potvrzením diagnózy je RTG snímek zhotovený v jednoduché bočné projekci. Klademe důraz na provedení srovnávacího bočného snímku zdravé končetiny, abychom zjistili přítomnost atypických osifikačních jader. Poranění se dělí dle Watson-Jonese (z roku 1955) na tři typy: I. typ: avulze kosti v rozsahu úponu ligamentum patellae II. typ: fragment zasahuje do úrovně proximální fýzy tibie s částečnou retrakcí menší porce fragmentu proximálně III. typ: avulze zasahující až do proximální kloubní plochy tibie s retrakcí celého fragmentu proximálně (epifyzární fraktura Salter-Harris typ III)

Obr. 1: Avulze tuberozity tibie v rozsahu úponu ligamentum patellae.

Obr. 2: Stav po repozici a osteosyntéze tahovým šroubem.

V posledních třech letech jsme na našem pracovišti ošetřili dva pacienty s tímto vzácným traumatem, jejichž případy bychom rádi následně prezentovali.

Kasuistika č. 1 Pacient ve věku čtrnácti roků a deseti měsíců při pokusu o salto pocítil výraznou bolest v oblasti proximální tibie s nemožností se postavit na dolní končetinu, s otokem a palpační bolestivostí tuberozity tibie. Pohyb v kolenním kloubu byl omezený pro bolest, aktivní extenze v kolenním kloubu nebyla možná. V osobní anamnéze udával léčbu pro Osgood-Schlatterovu chorobu (trakční tendinitída a parciální avulze apofýzy tibie s následnou avaskulární nekrózou odtržené části). Na zhotoveném RTG snímku v bočné projekci byla zřetelná avulze tuberozity tibie v rozsahu úponu ligamentum patellae (obr. 1). Dle Watson–Jonesovy klasifikace se jednalo o I. typ. I když je možná léčba konzervativní, zvolili jsme léčbu operační, která spočívala v osteosyntéze tahovým šroubem (obr. 2). Po operaci byla přiložena na 4 týdny rigidní ortéza s následným postupným rozcvičováním kolenního kloubu do plného rozsahu pohybu. Za jeden rok po úrazu, dle RTG snímku (obr. 3), byl fragment zcela přihojen, pacient byl bez komplikací s plným rozsahem pohybu v kolenním kloubu, byla provedena extrakce kovu.

58

Obr. 3: RTG snímek po 1 roce, fragment přihojen.

59

Kasuistika č. 2 Pacient ve věku patnácti roků a dvou měsíců při fotbale prudce zabrzdil a pocítil prasknutí v oblasti proximální tibie levé dolní končetiny. Byl dovezen ležící, s kolenním kloubem v semiflexi, hybnost byla pro bolest v náznaku. Pozorovali jsme otok a hematom proximální tibie, výraznou proximalizaci pately, byla palpovatelná krepitace dislokovaného fragmentu. V osobní anamnéze pacient udával bolesti v oblasti tuberozity tibie

léčené rehabilitací a nesteroidními antirevmatiky. Na zhotoveném RTG snímku v bočné projekci byla zřetelná avulze zasahující až do proximální kloubní plochy tibie s dislokací fragmentu proximálně (obr. 4). Dle Watson–Jonesovy klasifikace se jednalo o III. typ neboli o epifyzární frakturu Salter-Harris typ III. Tento typ je indikován výhradně k operační léčbě. Provedli jsme otevřenou repozici fragmentu a jeho fixaci třemi tahovými šrouby zavedenými vodorovně do epifýzy a metafýzy tibie (obr. 5). Po operaci byla přiložena rigidní ortéza na 4 týdny, následně kloubová ortéza na 2 týdny s nastaveným rozsahem pohybu 0–60 stupňů. Po šesti týdnech jsme ortézu sejmuli a pacient začal postupně rozcvičovat kolenní kloub, až dosáhl plného rozsahu pohybu. Po šesti měsících od úrazu byl fragment přihojený (obr. 6), pacient měl plný rozsah pohybu, byl zcela bez obtíží, byla provedena extrakce kovu.

Diskuse

Obr. 4: Avulze tuberozity tibie zasahující až do kloubní plochy tibie s dislokací fragmentu proximálně.

Obr. 5: Stav po repozici a osteosyntéze třemi tahovými šrouby.

60

Obr. 6: RTG snímek po 6 měsících, fragment přihojen.

Avulze tuberozity tibie je charakteristickým, ale vzácným úrazem dospívajících hochů. U 12–60 % pacientů vzniká avulze hrbolu v terénu postiženém Osgood-Schlatterovou chorobou, což se potvrdilo i u našich pacientů. Toto bolestivé onemocnění úponu ligamentum patellae u adolescentů, popsané nezávisle na sobě v roce 1903 Osgoodem a Schlatterem dle sdělení Robertsových, vzniká nevelkým, nebo opakovaným traumatem, kdy dochází k vytržení chrupavčité části apofýzy nad tvořícím se osifikačním jádrem (11). Osifikací tohoto vytrženého fragmentu vzniká typický obraz choroby. Pozvolný průběh této choroby s intermitentními obtížemi si většinou vyžádá konzervativní léčbu. Operace je indikována při nálezu samostatného fragmentu, který v době zániku růstové ploténky tuberozity tibie působí nositeli obtíže. Naproti tomu traumatická avulze tuberozity tibie vzniká akutním úrazovým mechanismem, má výraznější klinické příznaky a většinou si vyžádá operační výkon. Jak je prezentováno v literatuře, může být avulze tuberozity tibie spojena i s poraněním ligamentum patellae (9), m. quadriceps femoris (9), m. tibialis anterior (7), s poraněním předního zkříženého vazu (dále LCA) (9) nebo mediálního menisku (6). Je zmíněn případ avulze po odběru šlachového štěpu z ligamentum patellae pro plastiku LCA (1). Vlastní léčba je dána stupněm postižení dle Watson-Jonese. Výhradně nedislokované zlomeniny I. typu se léčí konzervativně v sádrové fixaci, jak udává většina autorů (4,5, 8,9,10). II. a III. typ vyžaduje operační léčbu, to znamená otevřenou repozici a osteosyntézu většinou tahovými šrouby zavedenými vodorovně do metafýzy tibie. Jenom zlomeniny přechodného období jsou výjimkou, kdy lze zavést šroub přes zanikající růstovou ploténku. V literatuře je také prezentována osteosyntéza tahovou kličkou s dobrými pooperačními výsledky (10). Po operaci se, dle nálezu, přikládá rigidní ortéza nebo sádrový obvaz na 4–6 týdnů. Pro úspěch operace a rychlý návrat do aktivního života je důležité časné izometrické cvičení musculus quadriceps femoris. Právě velmi dobré výsledky léčby, prezentované i u nejtěžších III. typů avulze tuberozity tibie (4,8,10), znamenající normalizaci klinického nálezu a umožňující návrat k plné sportovní aktivitě, svědčí o správnosti tohoto postupu léčby, což dokládají i námi uvedené případy.

61

Závěr


Cílem našeho sdělení bylo ukázat vzácnou traumatologickou jednotku vyskytující se téměř výhradně u dospívajících hochů. Byla uvedena základní diagnostika, která umožní tuto vzácnou jednotku jasně odlišit od jiných úrazů či onemocnění. Dle klasifikace Watson–Jonese byly stanoveny jednotlivé typy avulze s odpovídající léčbou, jejíž dodržování vede k dobrým klinickým výsledkům a k brzkému návratu do běžného života bez omezení sportovních aktivit.

KASUISTIKA

POZDNÍ DIAGNOSTIKA CIZÍHO TĚLESA V JAZYKU Martin Záhořík1, Věra Bartáková1, Luboš Tuček1, Aleš Kohout2

Literatura 1. Acton KJ, Dowd GS. Fracture of the tibial tubercle following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee 2002;9(2):157–59. 2. Bolesta MJ, Fitch RD. Tibial tubercle avulsion. J. pediat. Orthop.,6, 1986;186–92. 3. Ergun M, Taskiran E, Ozgurbuz C. Simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fracture in a basketball player. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2003 May; 11(3):163–66. 4. Hajdu S, Kaltenecker G, Schwendenwein E, Vecsei V. Apophyseal injuries of the proximal tibial tubercle. Int. Orthop. 2000;24(5):279–81. 5. Havránek P. Dětské zlomeniny. Praha:Corvus, 1991:172–75. 6. Choi NH, Kim NM. Tibial tuberosity avulsion fracture combined with meniscal tear. Arthroscopy 1999;15(7):766–69. 7. Kaneko K, Matsuda T, Mogami A, Obayashi O, Iwase H, Kurosawa H. Type III fracture of the tibial tubercle with avulsion of the tibialis anterior muscle in the adolescent male athlete. Injury 2004;35(9):919–21. 8. McKoy BE, Stanitski CL. Acute tibial tubercle avulsion fractures. Orthop. Clin. North Am. 2003; 34(3): 397–403. 9. Mosier SM, Stanitsky CL. Acute tibial tubercle avulsion fractures. J. Pediatr. Orthop. 2004;24(2):181–84. 10. Nikiforidis PA, Babis GC, Triantafillopoulos IK, Themistocleous GS, Nikolopoulos K. Avulsion fractures of the tibial tuberosity in adolescent athletes treated by internal fixation and tension band wiring. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2004;12(4):271–76. 11. Roberts JM. Fractures and dislocations of the knee. In: Rockwood CA, Wilkins KE, King RE. Fractures in children. Philadelphia: J.B. Lippincton, 1984:891–982.

MUDr. Libor Prokeš, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Ortopedická klinika, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: Stomatologická klinika1, Fingerlandův ústav patologie2 Summary: Foreign body in the tongue. The authors describe a case of a 66-year-old man with a foreign body in the tongue. Patient was repeatedly examined by several doctors but the presence of the foreign body was revealed only around 3 months after the accident. Discussion is focused on signs and diagnostics of foreign bodies in orofacial region.

Key words: Foreign body; Tongue; Imaging Souhrn: Autoři popisují případ šedesátišestiletého muže s cizím tělesem v jazyku. Pacient byl opakovaně vyšetřen několika lékaři, přesto byla přítomnost cizího tělesa odhalena až přibližně 3 měsíce po úraze. Diskuse se podrobněji věnuje projevům a diagnostice cizích těles v orofaciální oblasti.

Úvod Za cizí tělesa jsou považovány útvary tělu nevlastní, jejichž rozměry jsou tak velké, že nemohou být pohlceny makrofágy. Cizí tělesa se do těla dostávají nejrůznějšími způsoby – spolknutím, vdechnutím, zavedením či vetknutím. Dochází k tomu při úrazu (pracovní, sportovní, dětské hry), kriminálních činech (střelná, bodná, sečná poranění), při sebepoškozování (mentálně retardovaní jedinci, drogově závislé osoby, vězni), z iatrogenních příčin (roušky, nástroje) či v terapeutickém úmyslu (kardiostimulátory, srdeční chlopně, osteosyntetický materiál) (3).

Kasuistika Na Stomatologickou kliniku se v září 2004 dostavil šedesátišestiletý muž se žádostí o vyšetření jazyka. Pacient si stěžoval na zduření v levé polovině jazyka, na pocit cizího

62

63

tělesa a na obtíže při polykání. Léčil se s arteriální hypertenzí a v poslední době mu byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu. Z anamnézy jsme zjistili, že asi před třemi měsíci řezal dřevo na okružní pile. Při práci došlo k nárazu kotouče na kramli v trámu, k odlomení zubu pily a k jeho vlétnutí do úst. Nemocný však lékaře vyhledal až měsíc po úrazu pro přetrvávající bolesti při polykání, s největšími obtížemi u levé mandle. Nejprve ho vyšetřil praktický lékař, který si všiml zhojené rány horního rtu a rány na jazyku. Měl podezření na uvíznutí zubu pily v tonsile a odeslal pacienta na rentgenologické vyšetření krku. To však přítomnost cizího tělesa neodhalilo, a tak lékař doporučil pacienta ještě na ORL ambulanci, kde rovněž cizí těleso nepotvrdili. Po dvou měsících od návštěvy praktického lékaře a ORL ambulance jsme na našem pracovišti při klinickém vyšetření dutiny ústní nalezli tuhé kulovité zduření o průměru 3 cm v levé polovině jazyka, v jeho střední třetině (obr. 1). Palpačně bylo jen mírně bolestivé, kryté nezměněnou sliznicí. Muž měl horní čelist bezzubou a v dolní čelisti jediný zub – levý špičák – opatřený fasetovou korunkou. Hrdlo bylo klidné bez zarudnutí, patrové oblouky symetrické, při fonaci volně pohyblivé. Na základě anamnézy a klinického vyšetření jsme stanovili pracovní diagnózu – cizí těleso v jazyku a obrovskobuněčný granulom. Naše podezření potvrdila rentgenologická vyšetření – ortopantomogram (obr. 2) a nativní snímek těla jazyka. V celkové anestezii jsme cizí těleso i s okolní tkání odstranili. Histologický obraz svědčil svými obrovskými mnohojadernými buňkami pro granulom z cizího tělesa (obr. 3). Po týdenní hospitalizaci jsme pacienta propustili do domácího ošetřování.

Obr. 1: Zduření v levé polovině jazyka.

64

Obr. 2: Šipka ukazuje na zub pily v jazyku, druhým rentgenkontrastním útvarem density kovu je fasetová korunka.

Obr. 3: Obrovskobuněčný granulom, v detailu obrovské mnohojaderné buňky (fotografii histologického preparátu poskytl MUDr. Aleš Kohout).

65

Diskuse Projevy cizích těles v organizmu závisí na řadě faktorů: na lokalizaci, tvaru, fyzikálně-chemických vlastnostech, vztahu k důležitým anatomickým strukturám, na alergogenním potenciálu a na stupni bakteriální kolonizace. Infikovaná cizí tělesa mohou být příčinou flegmony či abscesu. Není-li infekce příliš virulentní, vzniká chronický zánět, který se projevuje tvorbou obrovskobuněčného granulomu. Chování sterilního cizího tělesa je dáno jeho fyzikálně-chemickou strukturou a jeho tvarem. Rozpustný povrch cizího tělesa může uvolňovat toxické látky, které způsobí nekrózu v okolí, nebo dokonce celkovou otravu organizmu. Ostré a hrotnaté předměty mohou tkáně perforovat, což může být příčinou závažného krvácení. Pokud dojde k perforaci trávicí trubice, vzniká mediastinitida nebo peritonitida (3). Podobně se chová i piercing, jehož komplikací bývá infekce, bolest, krvácení, edém, vdechnutí šperku, dentální trauma, kontaktní léze a alergická reakce, nejčastěji na nikl (1,7). Při histologickém vyšetření se ukazuje, že piercing jazyka provokuje fibrózní reparaci s téměř totální reepitelizací perforované zóny a tvorbu granulomu z cizího tělesa (8). Při diagnostice cizích těles je důležitá anamnéza, kdy pacient udává pocit cizího předmětu. Samozřejmostí je rovněž klinické vyšetření, které doplňujeme zobrazovacími metodami. U rentgenkontrastních materiálů (kovy a jejich slitiny, sklo, některé plasty, písek, zuby atd.) má největší význam klasický nativní rentgenový snímek (4). V orofaciální oblasti je nejvhodnější panoramatický rentgenogram (5). Pokud chceme přesněji určit polohu cizího tělesa, je vhodné zhotovit dva rentgenové snímky v projekcích na sebe kolmých (2). U rentgennekontrastních předmětů (organické materiály: dřevo, trny, některé rybí kosti, většina plastů) je nejlepší ultrazvukové vyšetření, popřípadě počítačová tomografie či magnetická rezonance (4). Zajímavá je in vitro studie Oikarinena (9) porovnávající klasický rentgenový snímek, CT, ultrazvuk a MR v diagnostice cizích těles v měkkých tkáních orofaciální oblasti. Jako cizí tělesa byly použity části zubu, amalgam, sklo, asfalt, kompozit a suché dřevo. Nativní rentgenový snímek odhalil všechny materiály kromě dřeva. MR se jevila jako nejméně vhodná, zejména pokud cizí předmět obsahoval kov, který způsoboval vznik artefaktu. CT a hlavně UZ jsou výhodné zobrazovací metody k diagnostice cizích těles v měkkých tkáních. Při selhání diagnózy na základě anamnézy, klinického vyšetření a klasického nativního rentgenologického vyšetření je doporučeno provedení UZ a CT vyšetřované oblasti. Studie zaměřená na detekci iatrogenních rentgennekontrastních cizích těles prokazuje dobré zobrazení pomocí ultrazvukového vyšetření (10). V Holmesově (6) práci se zdůrazňuje, že zlatým standardem v detekci cizích těles lokalizovaných v oblasti hlavy a krku je CT, které může zobrazit cizí předmět v několika rovinách, či vytvořit trojrozměrné rekonstrukce. Wai Pak (11) se ve své studii zaměřil na diagnostiku cizích těles spolknutých dětmi. Většinou se jednalo o rybí kosti, které byly nalezeny v orofaryngu. Ostatními cizími tělesy byly mince zaklíněné v úrovni nebo pod úrovní cricopharyngu. Při předpokládané lokalizaci polknutých předmětů v těchto oblastech autor doporučuje vyšetření pomocí

66

jazykového depresoru, transnasální laryngoskopii a zhotovení bočního nativního, měkkotkáňového rentgenového snímku krku a rentgenového snímku hrudníku. Pokud zjistíme přítomnost cizího tělesa, není vždy nutné terapeuticky zasahovat. K odstranění přistupujeme v případě, když má pacient obtíže, hrozí- li vznik zánětu, alergické reakce, toxického poškození, pozdějšího poranění, funkčních či estetických obtíží (4).

Závěr Naší kasuistikou jsme chtěli poukázat na riziko nesprávně volených či nedostatečně provedených diagnostických postupů při podezření na cizí těleso v orofaciální oblasti, které vedly k oddálení terapeutického řešení. Volba zobrazovací techniky je závislá na uložení a typu cizího tělesa, kdy základní metodu představuje klasický rentgenový snímek či panoramatický rentgenogram. Vyšetření UZ, CT a MR patří mezi doporučené metody umožňující diagnostiku především rentgennekontrastních cizích těles. Práce byla podpořena výzkumným záměrem MZO 00179906.

Literatura 1. Bethke G, Reichart PA. Risiken des oralen Piercings. Mund Kiefer Gesichtschir. 1999; 3(2):98–101. 2. Blažek O. et al., Klinická radiodiagnostika, Avicenum Praha, 1980:135. 3. Fanta J. et al., Vybrané kapitoly z obecné a speciální chirurgie, Studijní text určený pro studenty 3. LF UK, FN KV v Praze – verze pro www stránky – 2002. 4. Greenfield G, Johnston B. Wound Management (Power point presentation) 2001. 5. Gündüz K, Celenk P, Kayipmaz S. An Unusual Foreign Body (Suturing Needle) in the Tonsillar Region. J Contemp Dent Pract 2004; 5(4):148–154. 6. Holmes PJ,, Gutta R, Louis PJ. Intraoperative imaging techniques: A guide to retrieval of foreign bodies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 100(5):614–618. 7. Lopez-Jornet P, Camacho-Alonso F, Pons-Fuster JM. A complication of lingual piercing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 99(2):18–19. 8. Lopez-Jornet P, Vicente Ortega V, Yanez Gascon J, Cozar Hidalgo A, Perez Lajarin L, Garcia Ballesta C, Alcaraz Banos M. Clinicopathological characteristics of tongue piercing. J Oral Pathol Med. 2004; 33(6): 340–345. 9. Oikarinen KS, Nieminen TM, Makarainen H, Pyhtinen J. Visibility of foreign bodies in soft tissue in plain radiographs, computed tomography, magnetic resonance imaging, and ultrasound. An in vitro study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1993; 22(2):119–124. 10. Rozylo-Kalinowska I, Szczepanik-Barczewska E, Denkowska M, Barczewski L. Ultrasonographic patterns of iatrogenic foreign bodies in the in vitro study. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska. 2004;59(2):119–123. 11. Wai Pak M, Chung Lee W, Kwok Fung H, van Hasselt CA. A prospective study of foreign body ingestion in 311 children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001; 58(1):37–45.

MUDr. Martin Záhořík, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Stomatologická klinika, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

67


ZE ŽIVOTA FAKULTY

POSTŘEHY Z KONGRESU EEROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS) 2005 V KODANI Vladimír Bartoš Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: Plicní klinika

Ve dnech 17. až 21. 8. 2005 se v Dánsku konal 15. kongres Evropské respirační společnosti. Kongres probíhal v rozlehlém kongresovém centru v hlavním městě Kodani. Registrováno bylo více než 16 tisíc účastníků z různých zemí světa, včetně početné delegace lékařů z naší republiky. Odborný program kongresu byl velmi bohatý a každý účastník si mohl vybrat z široké nabídky odborných akcí týkajících se prakticky všech podoborů pneumologie. Ve velmi pestrém odborném programu probíhalo paralelně mnoho zajímavých tématických sekcí, a proto byl každý z účastníků nucen k nelehkému výběru. Tak jsem činil i já a navštěvoval jsem hlavně sympozia a přednášky věnované problematice plicních infekcí a intersticiálních plicních procesů. Přednášky o plicních infekcích se zabývaly obecnými i speciálními problémy mikrobiologie, byl řešen vztah mezi makroorganismem a mikroorganismy, dále byla diskutována problematika obtížného rozlišení patogenní, kolonizující a kontaminující flóry u plicních infekcí. Představeny byly zajímavé hypotézy o evoluci mikroorganismů (spontání i iatrogenně indukované), ale i hypotézy o vlivu mikroorganismů a lékařů na ontogenezi makroorganismu (změny imunity, bariérových funkcí, epitelů atd.). Značná část diskuse se týkala změny spektra mikroorganismů, kdy se někteří komunitní původci stávají nozokomiální (např. legionely), a naopak nozokomiální patogeny se stávají běžnými ve specifické komunitě (např. pseudomonas starých pacientů). Byla zdůrazněna nutnost znalosti nejčastějších původců v jednotlivých regionech a znalost jejich citlivosti k antibiotické (ATB) terapii. Představeny byly nové možnosti v detekci původců onemocnění, zejména využití rychlých sérologických diagnostických testů pro „klasické“ původce plicních infekcí. Pozornost byla věnována i postavení ATB terapie v léčbě plicních infekcí, dodržování pravidel „správné ATB terapie“, byla představena též nová antibiotika. Zajímavé poznatky byly prezentovány o farmakodynamice a farmakokinetice jednotlivých antibiotik, ale i o imunomodulačních vlivech antimikrobiálních léků na člověka. Velký zájem lékařů vzbudilo sympozium o obtížně léčitelných pneumoniích. Přednášející zdůraznili vhodnost dělení pneumonií na pneumonie odpovídající na léčbu

68

69

(POL) a na pneumonie neodpovídající na léčbu (PNL), které činí přibližně 15 % všech pneumonií. Jako PNL byly označeny pneumonie, u kterých v průběhu antibiotické terapie nedocházelo ke zlepšování klinického, rentgenového nebo laboratorního nálezu. PNL byly děleny na časně neodpovídající pneumonie (tj. pneumonie, u kterých nedošlo k příznivé reakci do 72 hodin po zahájení terapie) – v celkovém počtu pneumonií asi 8 %, a na pneumonie pozdně neodpovídající na léčbu – asi 7 % všech pneumonií (u nichž nedocházelo k zlepšování ani po 72 hodinách ATB léčby). Důležitost tohoto dělení byla zdůvodněna výrazně horší prognózou (se značnou mortalitou) a jinou léčebnou strategií u nemocných s PNL. U pacientů s PNL, jejichž výskyt u komunitních pneumonií činí okolo 6–10 %, byla mortalita až 22 %, zatímco u POL ,,jen“ 3,5 %. Rozdíl v mortalitě u nozokomiálních pneumonií byl ještě výraznější, 51 % u PNL versus 7 % u POL. Obecnou příčinou PNL byla ve 40 % tzv. běžná infekce, která však byla rezistentní k nasazené ATB terapii. V dalších 45 % PNL byla příčinou jiná, méně častá infekce (TBC etiologie, aspergilové etiologie, jiné plísňové infekce, Pneumocystis c.). Pouze u 15 % nemocných příčinou PNL byla ve skutečnosti jiná diagnóza (např. tumor plic, vaskulitida, plicní infarkt, atd.). Byla konstatována výhodnost využití nových laboratorních známek zánětu k monitorování stavu nemocných, například prokalcitoninu. Jako nejzávažnější rizikový faktor PNL byl spatřován u dospělých pacientů zejména vysoký věk, dále polymorbidita a polypragmazie v předchorobí, předchozí pobyt v nemocnici či v sociálním ústavu, pneumonie postihující více laloků, rozpady plicní tkáně či fluidotorax. Přednášející konstatovali, že po zjištění PNL by měla být neodkladně provedena změna ATB terapie, nejlépe v cíleně zaměřené kombinaci (monoterapie ATB u těchto nemocných zvyšuje mortalitu). Tzv. podpůrná terapie (hydratace, výživa, rehabilitace) PNL hraje pro úspěch léčby neméně důležitou úlohu. Byla zdůrazňována včasná indikace nemocných s PNL k neinvazivní, případně invazivní ventilační podpoře. Jako perspektivní se jeví další postupy: podávání nízkých dávek systémových kortikoidů, zvláště u těžkých forem přecházejících v ARDS, podání aktivovaného proteinu C, udržení glykémie ve fyziologickém rozmezí, dodržování zásad šetrné sedace. Několik přednášek se zabývalo problematikou aspergilových plicních infekcí, jejichž incidence má stále stoupající tendenci. Aspergillus byl představen jako houba, která má výrazné toxické vlastnosti na všechny složky respiračního epitelu, kolonizuje, způsobuje alergické reakce. Nejvíce pozornosti bylo věnováno nejzávažnější formě aspergilové infekce, angioinvazivní aspergilóze. Tato forma infekce stoupá u imunosuprimovaných nemocných, ale i u pacientů s CHOPN léčených kortikoidy (Prednison nad 10 mg/den), s plicními tumory, s plicní fibrózou v imunosupresivní terapii, u pacientů po TBC plic a dalších. Úmrtnost se i přes moderní léčbu pohybuje v rozmezí 50–80 %. Za lék první volby je ve většině zemí zatím považován levný a nefrotoxický amfotericin B (účinnost 51 %). U pacientů s nefropatií je více preferován amfotericin B na lipidovém nosiči. Nejvyšší úspěšnost léčby v monoterapii vykazuje vorikonazol (71 %). Další nové antimykotikum caspofungin se vyznačuje dobrou účinností, ale je ponechán až do druhé linie léčby aspergilové infekce. Kombinovaná antimykotická terapie, například caspofungin s vorikonazolem, se zdá účinnější než monoterapie při nižším riziku nežádoucích účinků.

70

V přednáškách o chlamydiových infekcích bylo konstatováno, že přetrvává mnoho neznámého v infekcích těmito patogeny. Samotná incidence těchto infekcí v populaci není známa. Jako příčina komunitních pneumonií se chlamydie jeví v 14–30 % případů dle studií. Jejich výskyt je výrazně zvýšen u nemocných s exacerbacemi astmatu bronchiale či CHOPN. Chlamydiové infekce zvyšují přímo produkci histaminu a tím mají vliv na prolongovaný průběh dráždivých kašlů, komplikují průběh astmatu, zvyšují též rejekci plic u transplantovaných (například zvýšením výskytu syndromu obliterující bronchiolitidy). Na druhou stranu efekt léčby makrolidy je stále velmi dobrý a rezistence in vitro často není pozorována in vivo. Velká pozornost byla zaměřena i na respirační virové infekty, zejména epidemiologii a nebezpečnost chřipkové epidemie, riziko vzniku pandemie a vhodná preventivní opatření v jednotlivých zemích. Názory na tuto problematiku byly často kontroverzní, nicméně přínos očkování a protiepidemiologických opatření v boji s chřipkovou infekcí nebyl zpochybněn. Pozornost byla věnována též virům ptačí chřipky, SARSu a dalším tzv. novým virům. Přednášky o RS virech a lidských metapneumovirech (hMPV) dokazovaly vysoký výskyt těchto virů v dětské populaci (promořenost téměř 100 % u dětí do 3 let v Evropě), a také vysoké riziko reaktivace či reinfekce těmito viry u dospělých pacientů s plicní patologií, kde jsou častými původci exacerbací astma bronchiale, CHOPN, bronchitid, bronchiolitid, ale i pneumonií. Otázka vlivu těchto virů na vznik bakteriální superinfekce, indukci astma bronchiale a alergické senzitivizace je stále předmětem četných diskusí. Též práce zabývající se problematikou rhinovirů konstatovaly, že téměř jedna třetina až polovina exacerbací astmatu a CHOPN je způsobena rhinoviry. Rhinoviry vyvolávají exacerbace chronických plicních chorob, zhoršují tíži exacerbací a prodlužují délku jejich trvání. Otázka užití specifických antivirotik, širokospektrých antivirotik či například makrolidů k využití jejich imunomodulačního efektu zůstává stále předmětem výzkumu. Sympozium týkající se problematiky hypersenzitivních pneumonií (EAA) poukázalo na velkou variabilitu a složitost této skupiny onemocnění. V etiologii vzniku této choroby platí stále v posledních letech uznávaný předpoklad predisponovaného jedince, na kterého působí po nějakou dobu určité agens a je přítomný spouštěcí faktor, což vede ke vzniku difuzní alveolitidy s následným uzravením, nebo naopak přechodem do plicní fibrózy, pokud působí fibrogenní faktory. Otázce agens, expozice, predispozice a fibrogenních faktorů byla věnována velká pozornost a byla doložena velká různorodost a pestrost všech těchto faktorů. Dělení choroby na stádia, diagnostická kritéria EAA či využívání diagnostický metod potvrdilo v současnosti platná doporučení. V léčbě EAA byla konstatována nutnost eliminace předpokládaného vyvolávajícího antigenu či antigenů. U akutní fáze EAA, pokud je přítomna porucha plicních funkcí, byla doporučena kortikoterapie v dávkách 40–50 mg prednisolonu na den s postupným poklesem dávek jako v léčebné strategii u sarkoidózy. U subakutního a chronického stádia EAA nejsou stále k dispozici studie, které by objasnily význam imunosuprese, její typ, dávku, délku a strategii podávání. Bylo konstatováno, že jen 17 % akutní EAA přechází do chronické fáze, přičemž pětileté přežití v chronické fázi je 80 %. Zajímavý byl údaj rizika rozvoje závažné formy plicního

71

emfyzému u 23 % pacientů, kteří prodělali akutní formu EAA. Prognóza EAA je ovlivněna vyvolávajícím antigenem, jeho délkou působení, genetikou jedince (HLA typizace, TNF alfa), dále je zhoršována zvýšeným výskytem CD4+ lymfocytů či neutrofilů v bronchoalveolární laváži, nálezem na HRCT plic a řadou dalších nezávislých faktorů. Množství přednášek i sympozium konané poslední den kongresu se zaměřily na téma idiopatických intersticiálních plicních procesů (IIP). Byla konstatována velká heterogenita ve skupině těchto nemocí, o čemž svědčilo i množství přednášek a posterů o výzkumu etiopatogeneze těchto chorob (např. výzkum mutací TGF beta 1, IL 1, 2, 4, expresi IGF 1, proteinům surfaktantu). Incidence těchto onemocnění činí podle kvalifikovaných odhadů v současné době v Evropě 18 případů na 100 tisíc obyvatel. Přednášející doporučovali dělit nemocné do 7 histologických kategorií dle platných doporučení, ale využívat i zařazení do odpovídajících 7 kategorií dle HRCT obrazu (což dnešní moderní multidetektorové CT přístroje umožňují), klinického průběhu a nálezu v bronchoalveolární laváži k lepšímu předpokladu vývoje choroby. Kategorizace IIP by měla vést k lepšímu odhadu prognózy nemocného, tíže jeho choroby, aktivitě choroby, volbě léčebného postupu. Otázka určení aktivity IIP, fibrogenní aktivity a fibrogeního potenciálu daného onemocnění zůstává stále velmi obtížná, i když určitou možnost nabízí například i využití pozitronové emisní tomografie. K odhadům tíže choroby bylo doporučeno využít HRCT nález, nález v bronchoalveolární laváži, postižení plicních funkcí, ale i šestiminutové chodníčkové testy. V léčbě IIP byl jednoznačně prokázán efekt dlouhodobé domácí oxygenoterapie, celkové a dechové rehabilitace, správné a dostatečné výživy zejména u malnutričních pacientů a transplantace plic. Účinnost farmakologické léčby je poměrně nízká, využívá různých imunosupresivních látek zejména v kombinovaných režimech, nicméně ani předpoklady výrazného zlepšení prognózy nemocných při léčbě imunopreparáty, např. interferonem gama, potvrzeno nebylo. Otázka moderní farmakoterapie v léčbě IIP zůstává otevřena vzhledem k probíhajícím studiím, například s pirfenidonem, ale i kvůli velké finanční nákladnosti při případném běžném užívání těchto preparátů v klinické praxi. Závěrem lze říci, že kongres byl velmi pestrý. Přinesl mnoho zajímavých a nových poznatků, názorů, ale i odborných polemik týkajících se celého spektra plicních nemocí. Představeny byly také mnohé studie a výzkumné práce posunující pneumologii dále na cestě k medicíně založené na důkazech. MUDr. Vladimír Bartoš, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Plicní klinika, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

72


ZE ŽIVOTA FAKULTY

SARKOIDÓZA – NOVINKY Z KONGRESU EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS) 2005 V KODANI Zdeňka Paráková Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové: Plicní klinika Problémům sarkoidózy bylo věnováno jedno z hlavních sympozií kongresu ERS v Kodani. Zajímavostí je stanovisko amerických autorů, kteří jsou zastánci názoru, že každá sarkoidóza I. stupně má mít histologické ověření uzlin, a zároveň má být provedena i plicní biopsie. Ukazuje se, že ač na CT hrudníku jsou jen známky postižení hilových nebo i mediastinálních uzlin, při ověření uzlin a plicní tkáně je, zároveň s uzlinami, v 70 % případů prokázáno i postižení plicní tkáně. V doporučení České pneumologické a ftizeologické společnosti se v jasných případech sarkoidózy I. stupně (uzliny hilové, eventuálně i mediastina na CT hrudníku, lymfocytární typ alveolilitidy s imunoregulačním indexem vyšším než 1, výskytem erythema nodosum) histologické ověření uzlin nevyžaduje. Dále byl probírán problém výskytu trombocytopenie při sarkoidóze. Jsou doporučovány dva léčebné postupy. Je možné provést splenektomii, nebo pacienta léčit vysokými dávkami kortikosteroidů. Nebyla preferována žádná z obou možností. Profesor Baugham z USA se zabýval problémy kožní formy sarkoidózy. Nejvyšší výskyt této formy je v Africe. Typická je velká škála projevů na kůži. Při kožní formě je doporučeno vždy vyloučit postižení jiného orgánu, včetně provedení biopsie při podezření na orgánové postižení. Diagnostika je přesto podstatně rychlejší než u plicních forem. Častým obrazem kožní formy je: – lupus pernio – obličejová sarkoidóza – alopécie – hypopigmentace – nespecifická hyperpigmentace – ulcerativní změny – destrukce chrupavek – postižení tvrdého patra Pokud je klinický důvod, zahajuje se léčba Prednisonem v dávce 20 mg denně po dobu jednoho až dvou měsíců. Léčba se musí vést velmi opatrně, protože při předávkování dochází ke vzniku keloidní reakce, abraze kůže či granulomatózní reakci kůže.

73

Alternativou léčby kožní formy je Plaquenil, který se také nasazuje při přetrvávající kalciúrii do kombinace k Prednisonu. Počáteční dávka je 200 mg/den, maximální dávka je 400 mg/den. Limitující je u této léčby nauzea. Další možností léčby je podávání tetracyklinů. Je možné zvolit Minocycline 100 mg dvakrát denně. Minocycline se s výhodou používá i při léčbě akné. Je také možné zvolit Doxycycline. Další možností je Methotrexat, s kterým jsou velmi dobré výsledky i při léčbě reumatoidní artritidy a lupénky. Je nutné sledovat jaterní a ledvinné funkce a krevní obraz. Dávkování je 10 mg/jednou týdně, další den je nutné podat kyselinu listovou. Podle studie ANOVA je doporučeno každé 2 roky provést několikaměsíční přestávku v léčbě Methotrexatu. V léčbě je možné použít i Talidomid, u kterého není ještě zcela jasná dávka. Doporučuje se 200 µg po dobu dvou týdnů, pak 50 µg. Talidomid má také dobrý efekt na postižení očí a kalciúrii. V léčbě kožní formy sarkoidózy se také zkouší inhibitor TNFα – infliximab, který se ukazuje jako velmi účinný. V další přednášce sympozia se zabýval profesor Schulte kardiálním postižením, které se vyskytuje u 2–7 % pacientů se sarkoidózou. Postižení myokardu se může projevovat jako: – asymptomatická granulomatóza – lokální léze myokardu – perikarditida – AV blokády (v 37 %) – snížení ejekční frakce – KES > 300/den (v 50 %) Mortalita kardiálního postižení se odvíjí od tíže postižení ejekční frakce (EF). Pokud má nemocný EF < než 50 %, pak 5 let přežívá 59 % nemocných, 10 let přežívá 10 % nemocných. Při EF nad 50 % přežívá 5 i 10 let 89 % nemocných. 27 % pacientů s kardiálním postižením zemře náhlou smrtí a 73 % na kardiální selhání. Rozhodující pro diagnostiku postižení myokardu sarkoidózou je magnetická rezonance (MRI) myokardu a histologie myokardu z biopsie. Algoritmus vyšetření k prokázání postižení myokardu je doporučován takto: 1) anamnéza, vždy EKG, klinické příznaky, při pozitivním nálezu (změny EKG, klinika) 2) provést Holterovo EKG a ultrazvuk srdce, při patologickém nálezu 3) MRI srdce, thaliový scan myokardu, pozitronová tomografie, koronarografie, katetrizace při patologickém nálezu 4) biopsie myokardu. Úspěšnost léčby kardiálního postižení se odvíjí od tíže postižení EF. Pokud je EF v normě, dochází při léčbě k návratu k normálu a k vymizení všech příznaků. Při EF 30–50 % dojde při léčbě ke zlepšení příznaků. Většinou bez efektu bývá léčba při EF pod 30 %. Základem léčby je Prednison 10–15 mg denně dlouhodobě a imunosupresiva, která mají výborný sparing efekt se steroidy.

74

Základem symptomatické léčby jsou diuretika a inhibitory ACE. Postavení β blokátorů není vyjasněné a tato otázka je diskutována. Antiarytmika se nepodávají, protože, na rozdíl od jiných myopatií, nemají v případě postižení myokardu sarkoidózou efekt. V poslední přednášce se profesor Baugham věnoval neurosarkoidóze. Uvedl, že postižení zrakového nervu je u této formy v 37 % a může končit až jako cystoidní makulární otok. Myopatie se vyskytuje v jednom až dvou procentech případů. Velmi častá je periferní neuropatie. Pokud vznikne porucha čití, pak je to známka velmi špatné prognózy pro pacienta. Až v 70 % případů se vyskytuje small fiber neuropatie, která se projevuje bolestí, únavou svalů, pocitem „chybění nohou“, autonomní dysfunkcí, postižením bazální membrány kůže. Na tuto formu je nutné myslet, pokud má pacient hyperestézie a další klinické příznaky. Je velice nesnadné, podle názoru pana profesora Baughama, stanovit správnou diagnózu. Je nutné provést biopsii svalů i mozku. Vyšetření mozkomíšního moku je nespecifické. Standardně musí být vyšetřeno EEG, EMG, oční pozadí. Při pozitivních nálezech se provádí MRI, toto vyšetření je velice senzitivní. Pak by měla být provedena biopsie svalů či mozku. Další vyšetření, jako koncentrace sérového angiotenzinu (SACE), metabolismus kalcia, bronchoalveolární laváž, gáliový scan, se považují u této formy za doplňková. Lékem volby je v tomto případě Prednison v dávce 1 mg/kg 6–8 týdnů, pak se pomalu dávka snižuje. Pokud je prokázané neuromuskulární postižení či dojde k rozvoji cystoidního makulárního otoku, pak se přidává Methotrexat v dávce 10 mg/ týdně. Podáváním inhibitoru TNFα (infliximab) je nyní ve fázi klinických studií II. a III. Závěrem sympozia bylo konstatováno, že: 1) Při stanovování diagnózy sarkoidózy je nutné vždy vyšetřit: – EKG, RTG plic, funkční vyšetření plic – UZ srdce – Oční pozadí – Gáliový scan – Provést histologické ověření – Bronchoskopii + bronchoalveolární laváž ve stádiu I. a plicním postižení sarkoidózou – Kalciúrii, SACE 2) Lékem volby je Prednison, při komplikacích je vhodné přidat Methotrexat, při kožním postižení lze léčit Plaquenilem. Jako velmi nadějná se do budoucna jeví léčba infliximabem. MUDr. Zdeňka Paráková, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Plicní klinika, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

75


ZE ŽIVOTA FAKULTY

PRIORITY JIŘÍHO ENDRYSE (k 80. narozeninám Doc. MUDr. Jiřího Endryse, CSc.)

K osmdesátinám svého dlouholetého přítele Jiřího Endryse jsem si dovolil uvít kytičku vzpomínek, především na jeho zásluhy o medicínu a zejména kardiologii. Zásluhy jsou to mimořádné a činí Jiřího Endryse osobností světového formátu. Tento článek je částí mé oslavné přednášky, v níž jsem chtěl postihnout hradecké priority vůbec. Záhy jsem však došel k poznání, že je těchto priorit mnoho a že je nutno je přefiltrovat přísnými kritérii. Tato kritéria jsem navíc omezil jen na ty priority, které náleží pouze Jiřímu Endrysovi, nebo takové, v nichž měl rozhodující podíl. I tak jich bylo příliš mnoho, a tak jsem si dovolil vybrat ty, které mne nejvíc zaujaly pro svou originalitu a nápaditost. Jejich osud při výběru nehrál roli, a tak jde jak o práce, kterým se dostalo nejvyšších ocenění a publikací v předních světových časopisech, tak o takové, které publikovány vůbec nebyly. Hradecké pracoviště mělo to štěstí, že v něm zakotvil Jiří Endrys, ale také pro něho bylo toto pracoviště požehnáním, protože mělo svá velmi příznivá specifika. Především byl Hradec sídlem mladé, ambiciózní lékařské fakulty a současně kolébkou československé kardiochirurgie. Byli zde zkušení a přející zakladatelé škol a řada perspektivních mladých lidí na počátku své profesní dráhy a právě jedním z nejnadějnějších byl Jiří Endrys. Hlavním momentem prudkého rozvoje mladé fakulty byla mezioborová týmová spolupráce. Skutečnost, že v určitém údobí byla fakulta dotována čs. armádou, byla příznivá v možnosti získat potřebné moderní technické vybavení a s tím ruku v ruce uspívala snaha o vlastní metodický rozvoj. To byla právě doména Jiřího Endryse, který uplatnil svůj perfekcionalizmus v promýšlení, vymýšlení, provádění a zavádění všeho nového. Hradeckému pracovišti neobyčejně prospěla jeho nevšední snaha o zkvalitnění pedagogického procesu v pre- i postgraduální výuce s využitím moderních technických prostředků. Ani tento aspekt J.E. ve svých aktivitách nezanedbal. Soustředím se právě na metodický rozvoj, protože zde J.E. svému oboru, svým pacientům a dobrému jménu své vlasti nejvíce prospěl. J.E. pracoval už jako středoškolský student-dobrovolník na oddělení patologické anatomie a získal tak praxi v základních laboratorních technikách. To mu umožnilo již jako zcela mladému lékaři publikovat prioritní práci o perkutánní biopsii parietální pleury (1953) (1). Stejně prioritní byla metodika perkutánní perikardiální biopsie (1988) (2).

76

77

Jsou to především práce z oblasti hemodynamiky, kde J.E. položil pevný základ pro přesnost diagnostiky invazívní kardiologie. To zásadně ovlivnilo kvalitu rozhodování o léčebném postupu a tím i vlastní výsledky léčby. K nejcennějším výsledkům práce J.E. v této oblasti bylo originální vypracování metodiky perkutánní katetrizace novorozenců a batolat (1965) (3). Tuto metodiku zaváděl nejen u nás, ale též v Kuvajtu, a dokonce na slavném pracovišti pro dětskou kardiochirurgii v Great Ormond Street v Londýně. Z našich společných debat vzešlo zásadní a originální zdokonalení Rossovy transseptální metody tím, že jsme kombinovali její možnosti s možnostmi metody Seldingerovy a to umožnilo katetrizovat levé srdce rentgenkontrastním, tvarovatelným a předtvarovaným katetrem o širokém vnitřním průměru a s pevnou stěnou. Získali jsme tak dokonalé angiokardiografie, netlumené křivky a spolehlivý odběr vzorků z levého srdce. Metodu jsme zavedli na jaře 1960 a po víceletém útlumu ožila znovu v kontextu s mitrální balonkovou valvuloplastikou. Prioritní prací prokázal J.E. nezávažnost levopravého zkratu po této transseptální intervenci. J.E. zdokonaloval transseptální katetrizaci dále a jeho modifikace vylučuje tamponádu i systémovou embolizaci (1990) (4) (Obr. 1). Endrysovu soupravu pro bezpečnou transseptální katetrizaci vyrábí dnes i světoznámá americká firma Cook. Důležitý metodický pokrok znamenalo měření levopravého zkratu u defektu septa síní diluční barvivovou metodou jako rozdílu plicního (křivkou PS – AP) a systémového průtoku (křivkou LK- Ao) (5). Velmi cenné je také měření intrakardiálních zkratů a chlopenních regurgitací pomocí termodiluce a vyvinutí speciální termosondy a registračního zařízení s automatickým počítačovým hodnocením termodilučních křivek („on line“) od roku 1992 (6) (Obr. 2). Objevná byla studie kvanta aortální regurgitace v závislosti vstřiku indikátoru na fázi srdečního cyklu (1972) (7). Vynikajícím nápadem je nová koaxiální metoda katetrizace pro lokalizaci a přesné měření obstrukce výtokového traktu levé komory (1998) (8) (Obr. 3 a 4). Zásadní je práce, která se zabývá vztahem gradientu a plochy stenotického ústí u aortální stenózy (1986). V poslední době potvrdil výsledky této práce využitím magnetické rezonance (9). Klinicky významné je odlišení chronické tromboembolické od idiopatické plicní hypertenze pomocí bronchopulmonálních kolaterál (10,11,12) (obr. 5 a 6). J.E. systematicky zdokonaloval nástroje pro invazivní a intervenční kardiologii. Do této sféry patří katetr pro selektivní nástřik otevřené tepenné dučeje (13), latexové balonky, které bylo možno vodit po drátěném mostě, který spojoval femorální arterii s femorální žilou cestou duktu. Tyto zdokonalené balonky po odpoutání nepropouštěly náplň. Tímto mechanizmem uzavřel J.E. řadu otevřených tepenných dučejí (14). Nicméně on sám dává přednost uzávěru dučeje Gianturcovou spirálou tam, kde ji užít lze, nebo Amplatzovým okluderem u širokých duktů. Již v roce 1971–2 jsme se spolu s J.E. zabývali myšlenkou balonové valvuloplastiky plicnice a vykonali jsme řadu pokusů s latexovými balonky vlastní výroby. Pokusili jsme se takto ošetřit dva nemocné s blanitou valvulární stenózou plicnice, bohužel bez úspěchu.

78

Obr. 1: Instrumentarium pro bezpečnou transseptální katetrizaci: koaxiální jehla (zevní a vnitřní), transseptální vodič a transseptální katetr.

Obr. 2: Měření velikosti LP zkratu u nemocného s velkým defektem síňového septa a závažným LP. Horní křivka LK-AO měří systémový průtok a nejeví známky LP. Dolní křivka HDŽ-AP měří plicní průtok a má typický zkratový tvar (originální křivka je nad extrapolovanou). VI = vstřikované množství studeného roztoku, A = plocha křivky, F= průtok změřený křivkou, L-R = LP zkrat, AVRG SBF = průměrná hodnota všech křivek měřících syst. průtok, AVRG PBF = průměrná hodnota všech křivek měřících plicní průtok.

79

Obr. 3: Retrográdní koaxiální metoda u pacienta se subvalvulární stenózou aorty. Zavaděč 6 F je pomalu zasouván z aorty do subvalvulární komůrky a dále do levé komory bez extrasystol, zatímco 4F pig-tail katetr je stabilně hluboko v levé komoře. Tvar křivky je diagnostický pro subvalvulární stenózu.

Obr. 4: Nemocný J.H. s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií. Při Valsalvově manévru došlo k extrémnímu zvýšení minimálního klidového aortálního gradientu, což je průkazné pro toto onemocnění.

80

Obr. 5: Selektivní bronchiální arteriografie u nemocného s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí. Výrazně dilatované bronchiální arterie (bílé šipky) s náplní periferních větví centrálně uzavřených větví plicní arterie (černé šipky) přes síť bronchopulmonálních anastomóz.

Obr. 6: Selektivní bronchiální arteriografie u nemocného s idio-patickou plicní hypertenzí. Normální velikost bronchiální arterie. Šipky = bronchiální arterie.

81

Nafouknutý balonek sice prošel stenotickou chlopní, ale gradient zůstal. Příčinou bylo, že jsme pracovali s latexem, který nedovolí zvýšit tlak v balonku bez současného zvýšení objemu. Byli jsme nuceni ustoupit. Většina chirurgů se vzhledem ke svým zkušenostem z přímé vavulotomie domnívala, že balonková valvuloplastika není mechanicky možná. Takže – není dobře předbíhat dobu, protože, jak dnes víme, šlo o vývoj tlaku vzdorných objemu věrných materiálů, dnes běžně používaných jak pro valvuloplastiku, tak pro koronární intervence. Balonková valvuloplastika se stala v současnosti metodou volby. Za zmínku stojí i náš vlastní vývoj odpoutatelných nylonových kartáčků, kterými J.E. úspěšně uzavřel několik arteriovenózních malformací plicních. Vybavení pro rychlou seriografii jsme získali jako druzí na celém evropském kontinentu, a to nám umožnilo získat řadu priorit, především v angiokardiografické (AKG) diagnostice. Mnohé z nich jsou výsledkem našich četných společných debat nad konkrétními vyšetřeními našich nemocných. Došli jsme k řadě prioritních poznatků hlavně v uplatnění hemodynamických hledisek při rozboru AKG vyšetření. Přísně logická úvaha vedla J.E. k vyřešení obtížné otázky, jak odlišit při katetrizaci plicní žílu, ústící normálně do levé síně, od plicní žíly, která ústí do pravé síně nebo do horní duté žíly.

Použil prostého triku: povytahovat katétr pozvolna z této žíly a potom, když žílu opustí, zasunout katetr plynule dovnitř. Octne-li se katétr při tomto manévru v levé síni, pak uvedená žíla ústí normálně. Když se naopak katétr po zasunutí pohybuje v horní duté žíle, jde o anomální vústění plicní žíly. Vzpomínám si, že Jiří Endrys kdysi dávno obliteroval na žádost motolských kardiochirurgů předoperačně mohutné bronchopulmonální kolaterály u extrémního Fallota nebo pseudotrunku. Další prioritní přístup Jiřího Endryse byl ve vypracování metodiky a v realizaci obliterace AV píštěle, kterou založil chirurg dočasně k terapii ileofemorální trombózy a kterou bylo po čase nutno zrušit (15,16). Čs. prioritu mají hradečtí lékaři v odstraňování intravaskulárních či intrakardiálních cizích těles pomocí drátěného košíčku a myslím, že to byl právě J.E., který má na tom zásluhu (17). J.E. se významně podílel na úspěšném uzavření pseudoaneuryzmatu ascendentní aorty Amplatzerem, které provedli MUDr. Josef Šťásek a MUDr. Pavel Polánský. Pozoroval jsem J.E., když připravoval rafinované nářadí k tomuto unikátnímu zákroku (Obr. 7). Z jiné vaskulární oblasti pochází objev nového syndromu „intralienální flebotrombózy“, definovaného jako splenomegalie, normální tlak v portální žíle a velmi vysoký tlak ve slezině, při splenoportografii bez kolaterál a s velkým depem kontrastu ve slezině (18). Pokud jde o originální aktivity v oblasti pedagogické, je jeho hlavní zásluha v tom, že vyškolil řadu čs. i zahraničních kardiologů v invazívních hemodynamických metodách a své zkušenosti vložil do aktuální monografie (2005) (19). Významně spolupracoval i na „Interaktivní kardiochirurgii“ (Dominik, Žáček a spol.) CD a DVD má velký mezinárodní úspěch. V zahraničí ho distribuuje Springerovo nakladatelství. Závěrem chci Jiřímu poděkovat za vše, co jsem se od něho naučil, a zobecnit jedno z hlavních poučení, které mi přinesla naše dlouholetá spolupráce. Je pěkné, že se snažíme o medicínu založenou na dokladech, tedy o evidence based medicine, ale někdy zjistíme, že se to může dostat do rozporu se zdravým rozumem. Proto jsem si, díky Jiřímu, vytvořil ještě jednu kategorii – sound brain based medicine či Endrys based medicine a ta mi dodnes pomáhá orientovat se ve světě, který je pro mne stále složitější.

Literatura

Obr. 7: Jiří Endrys při přípravě nástrojů pro speciální intervenční výkon.

82

1. Endrys J, Koďousek R, Bárta V. Biopsie pohrudničních a plicních onemocnění Vim-Silvermanovou jehlou. In Primární rakovina plic, Státní zdravotnické nakladatelství, Praha 1953, 35–37. 2. Endrys J, Yousof AM, Shafie MZ, et al. A method of percutaneous pericardial biopsy. Europ. Heart J., Abstr. Suppl., 9: 196, 1988. 3. Endrys J, Yousof AM, Rössler J, et al. Percutaneous catheterization in infants and newborns. Singapore Med J 14: 250–251, 1973. 4. Endrys J, Hayat N, Uthaman B, Thomas CS, Varghese K: Transseptal catheterization made safe – free of cardiac tamponade. Cor Vasa 43: 164–171, 2001. 5. Endrys J, Günther HK, Kosmák I, Wierny L: Quantification of left to right shunt in atrial septal defect. Abstr Congr Chirurg Internat, Bratislava 1965.

83

6. Endrys J, Nyul J, Uthaman B, et al. New precise method of measurement of intracardiac shunts using thermodilution. Cathet Cardiovasc Intervent (Abstr.) 48: 120, 1999. 7. Yousof AM, Endrys G, Steinhart L: Effect of rapid timed injection in various phases of cardiac cycle on value of aortic regurgitation in man estimated by indicator dilution technique. Brit Heart J 34: 325–329, 1972. 8. Endrys J, Varghese K, Thomas CS, Hayat N: New precise method for measurement and localization of pressure gradient in aortic stenosis using single arterial entry. Cor Vasa (Abstr.) 42: K 147, 2000. 9. Endrys J, Yousof AM, Stránský P: Assessment of severity of aortic stenosis. Comparison of gradient and valve area. Pediatr Cardiol 6: 263–267, 1986. 10. Endrys J, Hayat N, Cherian G. Comparison of bronchopulmonary collaterals and collateral blood flow in patients with chronic thromboembolic and primary pulmonary hypertension. Heart 78: 171–176, 1997. 11. Endrys J, Šťásek J, Král B, et al. Differential diagnosis of embolic and primary pulmonary hypertension. Intervenční Akut Kardiol, Suppl., 3: B7–B8, 2004. 12. Endrys J, Hayat N, Cherian G. Bronchopulmonary collaterals in the differential diagnosis of primary and embolic pulmonary hypertension. Circulation 92: Suppl. I, I-675, 1995. 13. Endrys J, Horký J, Yousof AM. Catheter for visualisation of patent ductus arteriosus. Cathet Cardiovasc Diagn 9: 105–107, 1983. 14. Endrys J. Transfemoral occlusion of patent arterial duct. Sb Ved Pr Lek Fak Karlovy Univerzity Hradci Kralove 25: 317–319, 1982. 15. Endrys J. Percutaneous closure of A-V fistula after thrombectomy. Vasc Surg 31: 317–319, 1997. 16. Endrys J, Eklof B, Neglen P, et al. Percutaneous balloon occlusion of surgical arteriovenous fistulae following venous thrombectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 12: 226–229,1989. 17. Endrys J, Rubáček M, Podrabský P. Percutaneous retrieval of foreign bodies from the cardiovascular system. Cor Vasa 27: 36–46, 1985. 18. Endrys J, Lukl P, Ressl J. Simultaneous measurement of splenic pressure and the pressure in the occluded hepatic vein in the differential diagnosis of portal hypertension. Cor Vasa 2: 50–59, 1960. 19. Endrys J. Invazivní hemodynamické metody. Nucleus HK, 2005.

Prof. MUDr. Leo Steinhart, DrSc.

NOVÉ POKYNY AUTORŮM Lékařské zprávy uveřejňují práce, které slouží k informovanosti a k dalšímu vzdělávání lékařů v celém našem státě, zejména v oblasti léčebně-preventivního působení lékařské fakulty v Hradci Králové. Jejich cílem je seznamovat lékařskou veřejnost především s výsledky teoretické a klinické činnosti pracovníků této fakulty. Záměrem redakce je publikovat hlavně taková sdělení, která budou mít význam pro práci odborných lékařů v nemocnicích i v terénu, praktických a posudkových lékařů, a která napomohou dalšímu sblížení lékařů v praxi s lékařskou fakultou. Proto práce teoretických i klinických pracovníků mají být koncipovány s tímto zřetelem. Do časopisu Lékařské zprávy se přijímají původní klinické, experimentální a teoretické práce, kasuistická sdělení, souborné referáty a drobné zprávy. Současně s prací odevzdejte prohlášení o původnosti díla podepsané všemi autory.

1. PŮVODNÍ PRÁCE Největší přípustný rozsah je 8 stran včetně tabulek, grafů a literárních odkazů, kterých nesmí být více než 20. Práce musí obsahovat: a) jasně a stručně formulovaný souhrn v anglickém i českém jazyce b) 3–8 klíčových slov (key words) v angličtině podle systému Index Medicus c) stručný a výstižný úvod s jasnou formulací problému a cílů práce d) materiál a metody s přesným definováním klinického či experimentálního souboru s popisem použitých metod e) výsledky obsahující pouze zjištěná fakta s použitím tabulek nebo grafů f) diskusi k uvedeným výsledkům s vlastní interpretací a polemikou s jinými pracemi.

2. KASUISTICKÁ SDĚLENÍ Největší přípustný rozsah je 5 stran včetně tabulek, grafů a literárních odkazů, kterých nesmí být více než 10. Práce musí obsahovat: a) souhrn v anglickém i českém jazyce jako u původní práce b) 3–10 klíčových slov (key words) v angličtině c) úvod – jako u původní práce d) klinická data s uvedením pouze těch výsledků, které mají pro danou problematiku význam e) diskusi.

3. SOUBORNÉ REFERÁTY Největší přípustný rozsah je 12 stran včetně významných literárních odkazů (maximálně 20). Je vhodné referát členit do kapitol se stručným nadpisem. I zde prosíme uvést klíčová slova a souhrn i v angličtině.

4. DROBNÉ ZPRÁVY Podávají stručnou a výstižnou informaci o životě a práci na lékařské fakultě (zprávy z konferencí, sjezdů, studijních pobytů, příležitostně články k životním jubileím apod.) Největší přípustný rozsah jsou 2 strany, autor se podepisuje plným jménem pod zprávu.

ÚPRAVA RUKOPISU Text rukopisu zasílejte na disketě nebo CD a ve dvou vytištěných exemplářích. Dodržujte jednotný formát stránky (textový editor Word, typ písma Times New Roman, velikost písma 12, řádkování 1,5). Nedělte slova, nezarovnávejte okraje, ENTER používejte pouze k ukončení odstavce, první řádek odstavce neodsazujte.

84

85

Zvýraznění vašeho textu se provede při sazbě. Všechna zvýraznění vyznačte ve vytištěném textu (kurzíva – podtrhnout vlnovkou, tučné – podtrhnout čarou, hierarchii nadpisů označujte dle své představy, vždy jednotně v celém textu – např. různými barvami). Pravopis – redakce se řídí Akademickými pravidly českého pravopisu a dodatky k pravidlům českého pravopisu. Titulní strana obsahuje a) název práce b) jména a příjmení všech autorů bez titulů c) oficiální název pracoviště d) summary v anglickém jazyce včetně názvu práce e) klíčová slova (key words v angličtině – 3–8 hesel) f) souhrn v českém jazyce

DOKUMENTACE Tabulky začleňujte na závěr práce, číslujte arabskými číslicemi. Žádané grafické členění vyznačte v tištěné předloze. Grafy, obrázky, fotografie nebo diapozitivy a pérovky (schémata, kresby) se číslují arabskými číslicemi tužkou na zadní straně dokumentace spolu se jménem autora. Na zvláštní příloze musí být napsána výstižná legenda. Stejně vyznačte po pravé straně rukopisu umístění dokumentace v textu. Obrazovou dokumentaci lze zaslat i v elektronické podobě na disketě s příponami *tif, *eps, *jpg, *pcx při rozlišení 300 DPI. Barevnou dokumentaci lze zařadit pouze v případě, že autor zajistí finanční krytí nákladů spojených s tiskem. Neuvádějte jména nemocných ani jejich iniciály a registrační čísla.

GRANTOVÉ ZDROJE Dále má rukopis tyto náležitosti a) vlastní text b) literaturu c) jméno prvního autora včetně akademických titulů, jeho kontaktní adresu a e-mail Seznam literárních odkazů se uvádí pod nadpisem „Literatura“ v abecedním pořadí podle příjmení prvního autora: příjmení autora(ů), zkratky křestních jmen, tečka, název práce, tečka, mezinárodní zkratka časopisu (dle Index Medicus), rok, středník, svazek, dvojtečka, strana od-do. Literární odkazy v textu se udávají číslem citace v závorce.

LITERATURA

Oznámení o grantové podpoře uvádějte vždy na konci článku (před seznamem literatury). Budete-li se při odevzdání příspěvků redakci řídit uvedenými pokyny, ulehčíte nám významným způsobem práci. Děkujeme. Příspěvky laskavě zasílejte na adresu: Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, redakce, Šimkova 870, 500 38 Hradec Králové tel.: 495 816 532, e-mail: [email protected]

Uvádějí se všichni autoři, pokud jejich počet není vyšší než šest. Při větším počtu autorů se uvedou první při s dodatkem „et al.“: Příklady správných citací: 1. Standardní články You Ch, Lee KY, Chey RY, Manguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomitting. Gastroenterology 1980;79:311–4. 2. Práce v Supplementech Frumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of splenic activity by bone marrow scan (Abstract). Blood 1979;54(suppl 1):26a. 3. Knihy a jiné monografie Elsen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th ed. New York: Harper and Row, 1974:406. 4. Kapitola v knize Weinstein L, Swatz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457–72. 5. Disertace Cairns RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxygen (Dissertation). Berkeley, California: University of California, 1965. 156pp.

86

87

LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY 2006;51(1) LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY LÉKAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY V HRADCI KRÁLOVÉ

Vydala Univerzita Karlova v Praze, nakladatelství Karolinum, Ovocný trh 3, 116 36 Praha 1, pro Lékařskou fakultu v Hradci Králové Editor: doc. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D. Redakční rada: předseda: doc. MUDr. J. Horáček, CSc. Členové: MUDr. V. Bartáková, CSc., doc. MUDr. J. Jandík, CSc., prof. MUDr. B. Král, CSc., doc. MUDr. J. Mokrý, Ph.D., MUDr. R. Pařízková, doc. MUDr. O. Pozler, CSc., MUDr. J. Tomš, MUDr. I. Tůma, CSc., doc. MUDr. L. Vodičková, CSc., prof. MUDr. Z. Vobořil, DrSc. Výkonná a jazyková redaktorka: Bc. Petra Pšeničková Adresa redakce: Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, redakce, Šimkova 870, 500 38 Hradec Králové Tel.: 495 816 532, e-mail: [email protected] http: //www.lfhk.cuni.cz/journals/LZ/ Grafická úprava, lito: Jiří Procházka – JPA (603 446 774, [email protected]) Polygrafická výroba: Libor Dvořák, Hradec Králové (775 195 154, [email protected]) Náklad 300 výtisků Vydání I. Vyšlo v březnu 2006

NALEZNETE V TOMTO ČÍSLE

Recommend Documents