NAGY A NYOMÁS HIPERBÁRIKUS OXIGÉN TERÁPIA SZÉN-MONOXID MÉRGEZÉSBEN

NAGY A NYOMÁS – HIPERBÁRIKUS OXIGÉN TERÁPIA SZÉN-MONOXID MÉRGEZÉSBEN 1Pap

Csaba Zsolt, 1, 2Ágoston Viktor, 1Sürgősségi Betegellátó Osztály és Klinikai Toxikológia, Péterfy Kórház, Budapest, 2Hiperbár Center, Budakeszi

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

• Egyszer egy sürgősségi osztályon ….. • • • • • • •

7é fiú: élete első görcsrohama 80é hölgy: syncope 4 tagú család: influenza? terhes hölgy: szédülés, hányás eszméletlen ffi: lakástűz 45é ffi: mellkasi fájdalom 43é gyári munkás: krónikus fejfájás


És egyszer nálunk ….. • 57é ffi, garázs, eszméletlenség • Felvétel: GCS 4-4-6, RR 156/94 Hgmm, P 103/perc, HbCO 26.7% • Elhúzódó zavartság, memóriazavar • Echokardiográfia: EF 35%


Lascaratos, Marketos, J Toxicol Clin Toxicol; 1998, 36(1-2): 103-7 • Flavius Claudius Iulianus Augustus; Julian the Apostate

• Flavius Iovianus Augustus


• Edgar Allan Poe (1809-49)

• The tell-tale heart

• The fall of the house of Usher


Miről is van szó? • Színtelen, szagtalan, nem irritáló gáz • Levegőnél kissé könnyebb • Légkör 10 ppm, forgalmas út 100 ppm, dohányfüst 4-500 ppm, komoly lakástűz 100.000 ppm • Forrásai: – Endogén: hem-katabolizmus – Exogén: széntartalmú vegyületek tökéletlen égése – Kevert: metilén-klorid inhaláció PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Miért történik? • Szándékos • Véletlen – Technikai hibák – Időjárási viszonyok – Szellőzés



Mit csinál? • Enyhe mérgezés – Fejfájás, szédülés, hányinger-hányás, gyengeség, remegés, palpitáció

• Középsúlyos mérgezés – Tudatzavar, syncope-ájulás, egyszeri konvulzió, látás-, hallászavar, mellkasi fájdalom, izomfájdalom, mérsékelt ritmuszavarok, enyhe fokú EKG-eltérések

• Súlyos mérgezés – Eszméletlenség, ismételt ájulás és/vagy konvulzió, vakság, süketség, légzési vagy keringési elégtelenség, acidózis (pH < 7.20), veszélyes EKG-eltérés vagy aritmia PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Hogyan csinálja? • Célszervek: központi idegrendszer, szívizom, vázizom • Mechanizmus: 1. kötődés a hemtartalmú fermentekhez a. hemoglobin: O2 leszorítása révén csökkent oxigén-transzport – hemoglobin konformáció megváltoztatása által disszociációs görbe balra tolódása, csökkent oxigén-leadás b. mioglobin: direkt izomkárosodás c. citokrómok: oxidatív metabolizmus károsodása révén szabad gyökök képződése – sejtlégzés bénítása által anaerob viszonyok, celluláris és szisztémás acidózis d. guanil-cikláz stimulációja révén cGMP szintézis↑, következményes cerebrális vazodilatáció 2. NO-aktivitás fokozása a. direkt értágító hatás (cerebrális és szisztémás) b. leukocita-adherencia és aktiváció, xantin-oxidáz aktiváció, gyulladásos kaszkád beindítása által reperfúziós jelenség: szabad gyökök képződése és lipidperoxidáció – demielinizáció c. peroxinitrit képződése – vaszkuláris endotél sérülése 3. neuronális excitotoxicitás (NMDA-receptorok) 4. apoptózis beindítása • Fentiek közül az akut és szubakut hatásokért az első, a második (akut: NO közvetlen vazoaktivitása, szubakut: reperfúziós fenomén) és a harmadik, a krónikus következményekért a második (lipidperoxidáció) és a negyedik tényező felel. PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com


Shilito et al, JAMA; 1936, 106: 669-74 Garland, Pearce, QJM; 1967, 36: 445-55 Choi, Arch Neurol; 1983, 40: 433-35 Min, Acta Psychiatr Scand; 1986, 73: 80-86 • DNS = delayed neurological sequelae – Choi: 65/2360 beteg; kognitív zavarok, memóriazavarok, járászavarok, inkontinencia, mutizmus; 2-40 nap múlva; 75% rendeződött – Min: 86/2967 beteg; amnézia, zavartság, apátia, mimikaszegénység, demencia, hipokinézia, járászavarok, inkontinencia, mutizmus; 2-40 nap múlva; kóros EEG 33/57, kóros CT 15/27; aránytalanul sok idős; DNS betegek > 90%-a eszméletlen PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Messier, Myers, J Clin Psychol; 1991, 47 (5): 675-84

• Carbon Monoxide Neuropsychological Screening Battery – 66 szén-monoxid mérgezett ↔ 66 egészséges önkéntes – 6 teszt: general orientation, digit span, trail making, digit symbol, aphasia screening, block design


Lo et al, AJR 2007 • Képalkotók: különböző régiók • 1. diffúz hipoxiás-iszkémiás enkefalopátia és fokális kortikális károsodás – akut, szubakut • 2. globus pallidus lézió – akut, típusos, gyakori • 3. egyéb törzsdúci károsodások – ritka • 4. agytörzs és cerebellum – nagyon ritka • 5.diffúz agyi atrófia – késői • 6. fehérállomány károsodása – korai, késői, típusos


1a típus: diffúz hipoxiásiszkémiás enkefalopátia

1b típus: fokális kortikális károsodás


2 típus: globus pallidus lézió


5 és 6 típus: diffúz agyi atrófia ÉS fehérállományi lézió


6 típus: diffúz fehérállományi károsodás


szerző

betegszám életkor (év)

HbCO (%)

tudatzavar/ eszméletlen

szuicid/ véletlen

HBOT

Pages 2014

38

38.9

10.9

0/0

0/38

31

Ozyurt 2008

7

?

„magas”

7/?

0/7

?

Katrici 2007

30

?

45 29

16/4

0/30

20

Prockop 2005

9

26.2

?

5/4

0/9

2

Parkinson 2002

73

34.7

22.0

39/5

21/52

73

O’Donnell 2000

19

38.7

34.45

19/19

11/8

19

Gale 1999

21

39.0

26.0 (n=8)

8/4

?

21


szerző

CT-eltérés

MR-eltérés

elvégzett neuropszichiátriai tesztek

véleményezetten károsodott funkciók

Pages 2014

0/?

-

FCSRT, WAIS-III Letter-Number Sequencing, MEM-III, WAIS-III Digit Symbol, TMT A and B, Stroop test, confrontation naming test – MDE, manic disorder, hypomanic disorder, PTSD, psychotic disorder

kognitív

Ozyurt 2008

7/7

-

Katirci 2007

14/28

4/26

major depresszió PTSD kognitív (4/7 = 57.1%) Parkinson-sy (2/7 = 28.4)

MOCQ SMMSE HADS, HDRS, PAS, BAI WMS-R, VMPT

OCD?? depresszió, szorongás kognitív

Prockop 2005

-

4/7

WAIS-III

kognitív

Parkinson 2002

-

9/73

digit span, digit symbol, block design, TMT party A and B, Denman Neuropsych Memory Test

kognitív 22/73 = 30%)

O’Donnell 2000

-

12/19

-

-

Gale 1999

14/21

8/21 14/21

WAIS-R RAVL, ROCFD, WMS-R, block design, digit symbol, TMT A and B, Category Test, WCST BDI, BAI, SCL-90-R, MMPI

kognitív (19/21 = 90.4%)) affektív (20/21 = 95.2%))

FCSRT: Free and Cued Selection Reminding Test - WAIS: Wechsler Adult Intelligence Scale - MEM: WAIS Meory Test - TMT: Trail Macking test MDE: major depressive episode - PTSD: Posttraumatic Stress Disorder - MOCQ: Maudsley Obscessive-Compulsive Questionnaire - SMMSE: Standardized Mini Mental State Examination - HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale - HDRS: Hamilton Depression Rating Scale - PAS: Panic Agoraphobic Scale - BAI: Beck Anxiety Inventory - WMS-R: Wechsler memory Scale Revised - VMPT: Verbal Memory process Test - RAVL: Rey Auditory Verbal Learning test - ROCFD: Rey Osterrieth Complex Figure Design - WCST: Wisconsiv cart Sorting Test - BDI: Beck Depression Inventory SCL-90-R: Symptom Checklist-90-revised MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Mit és hogyan tudunk prediktálni?



Hol a helye a HBOT-nak?





Clinical Policy: Critical Issues in the Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department with Acute Carbon Monoxide Poisoning • American College of Emergency Physicians Clinical policies Subcommittee: – MEDLINE keresés 1980-2006 – Szakértői vélemények (American Academy of Clinical Toxicology, American College of Medical Toxicology, Divers Alert Network, Undersea and Hyperbaric Medical Society) – 6 tényező alapján erősségi fokozat (Class I, II, III - X) – Ajánlási erősségek (A, B, C szint) – 2 gyakorlati kérdés


1. Használandó-e akut szén-monoxid mérgezett betegek kezelésében a HBOT? 2. Van-e klinikai vagy laboratóriumi kritérium, amely alapján kiválaszthatók a HBOT-ból egyértelműen profitáló vagy egyértelműen nem profitáló betegek? „A” szintű ajánlás: nincs „B” szintű ajánlás: nincs „C” szintű ajánlás: 1. HBOT opcionális, de nem kötelező 2. Nincs olyan klinikai változó (beleértve a HbCO-szintet), amely alapján meghatározható, hogy a HBOT kinek használ és esetleg kinek árt




“physiological effects of carbon monoxide could be mitigated considerably by increasing the partial pressure of oxygen in the blood. “ HALDANE, J. The action of carbonic oxide on man. J. Physiol. 18: 430-462, 1895.


Élettani alapok • Boyle-Mariotte törvény: pV=k – p1V1=p2V2

• Henry-törvény: C=kP


• DO2I (mL/min/m2) = CI (L/min/m2) x CaO2 (vol%) x 10 – Normál tartomány: 5-600 mL/min/m2 – CaO2 = Hgb x SaO2 x 1.34 + PaO2 x 0.003

• VO2I = DO2I (mL/min/m2) x O2ER – Normál tartomány: 120-160 mL/min/m2 → ~250 ml/min

• Körlevegő (FiO2 0.21): 0.3 mL/dL • NBOT (FiO2 1.0): 1.5 mL/dL • HBOT (FiO2 1.0 + ATA 3.0): 4-5 mL/dL PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com


• •

• • • • •

Kinetikát leíró képletek: (1) telődési fázis: HbCO = kxCxt; HbCO=karboxi-hemoglobin százalékos koncentrációja a vérben k=alapanyagcsere függő tényező (percventilláció és perctérfogat emelkedésekor arányosan növekszik) C=CO koncentráció a közegben (térfogatszázalék) t=expozíció időtartama (perc) (2) ekvilibrium fázis: HbCO/HbO2 = 300xCO/O2; HbO2=oxi-hemoglobin elérhető százalékos koncentrációja a vérben CO=CO koncentrációja a levegőben (térfogatszázalék) O2=oxigén koncentrációja a levegőben (térfogatszázalék) (3) ürülési fázis: HbCO(n)=100x0.85n %; HbCO(n)=a HbCO koncentrációja a kiindulásihoz képest n=az eltelt órák száma – mindez körlevegőn, 1 atm nyomáson (4) Max-HbCO = HbCOx2t/T1/2; max-HbCO=a kiszámítandó karboxi-hemoglobin koncentráció a vérben az expozíció csúcsán HbCO=karboxi-hemoglobin koncentráció a vérben a vizsgálat időpontjában t=expozíció óta eltelt idő (óra) T1/2=CO felezési ideje T1/2: körlevegőn kb. 4 óra, 100% O2 belégzése mellett 70-90 perc, 100% O2 belégzése mellett 3 atm légköri nyomáson 18-23 perc A fentiek alapján: - a szervezetbe jutó mennyiség függ: 1.percventilláció, perctérfogat, alapanyagcsere 2.CO koncentrációja 3.expozíció ideje 4.oxigén parciális nyomása, térfogataránya a közegben - a kiürülést befolyásolja: 1. percventilláció 2. oxigén parciális nyomása, százalékos aránya a levegőben 3. a légköri nyomás


A várandós édesanyáknál….. • 1. fázis: placentáris hipoxémia • Magzati kompenzáció 0

• 2. fázis: CO diffúziója, kötődés HbF-hoz • Passzív diffúzió, facilitált diffúzió; terhesség kora, magzat mérete; elhúzódó; Hb(F)CO > Hb(A)CO 10-15%; csúcs + 4-5 óra

• 3. fázis: CO disszociációja HbF-ról • Elhúzódó PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

A hiperbárikus oxigén terápia (HBOT)


A HBOT hatásai Mechanizmus

Klinikai alkalmazás

Referencia

Angiogenezis

Nehéz sebgyógyulás Késői sugárkárosodás Károsodott bőrgraft

Knighton 1981

Fibroblaszt proliferáció, kollagén szintézis

Nehéz sebgyógyulás Késői sugárkárosodás

Hunt 1972

Toxin inhibíció

Gázgangréna

Van Unnika 1965

Antibiotikus szinergizmus

Nekrotizáló lágyrészfertőzések Mirhij 1978, Keck 1980, Refrakter oszteomielitisz Mendel 1999, Muhvich 1993

Oxigén-dependens peroxidáz rendszer → leukocita „killing” funkció ↑

Nekrotizáló lágyrészfertőzések Mader 1980, Park 1992, Refrakter oszteomielitisz Mandell 1974 Nehéz sebgyógyulás


Mechanizmus

Klinikai alkalmazás

Referencia

Gázbuborék méret csökkenés

AGE

Boyle-gáztörvény

Hiperoxigenizáció

DCS AGE CO mérgezés Crush/compartment sy Súlyos vérvesztéses anémia a. centr. retinae elzáródás

Boerema 1960, Bassett 1977, Bird 1965

Vazokonstrikció

Crush/compartment sy Égési sérülések

Nylander 1985, Sukoff 1982

Csökkent lipid peroxidáció

Crush/compartment sy CO mérgezés

Thom 1990

Csökkent leukocita adherencia Crush/compartment sy CO mérgezés


Zamboni 1989, Thom 1993, 2004

A HBOT mellékhatásai • • • • •

Barotrauma Oxigén toxicitás Szemészeti szövődmények Tűz Terhességben: placenta leválás, magzati károsodás


Mi a helyzet a gravidákkal? • Van Hoesen et al – JAMA 1989; 261 (7): 1039-44 HBOT protokoll Terhesség kimenetele

Szerző

Ferm

hörcsög

fetális anomáliák aránya ↑

nyúl patkány patkány

3.6 ATA 3 h 4.0 ATA 2 h 1.2 ATA 15 h 2.0 ATA 6 h 3.0 ATA 6 h

Fujikura Telford Miller

Ferm Cho and Yun

hörcsög patkány

3.0 ATA 3 h 3.0 ATA 20 min

Gilman Hollander Van Hoesen

hörcsög ember ember

3.0 ATA 46 min 2.4 ATA 90 min

nincs malformáció kezeletlen csoporthoz képest kevesebb felszívódott terhesség kontrollhoz képest nincs különbség egészséges újszülött egészséges újszülött


több retrolentális fibroplasia és prematuritás több magzati elhalás, felszívódás több kardiovaszkuláris deficit


HBOT indikációs listák – Hennepin Medical Centre, Minneapolis • 1. LOC – 2. HbCO>40% - 3. súlyos mérgezés: zavartság, konvulzió, fokális neurológiai tünetek, iszkémiás MF, új aritmia, EKG-eltérés, hipotenzió – 4.körülmények: >60év, <2 év, hgb<10, expozíció>2 óra • Kezdetéig 100% O2; 2.4 ATA, 90 perc; 100% O2, amíg tünetmentes lesz + HbCO<3%; neuropszich 1 hónap múlva

– California Poison Control System 2003 • LOC – metab acidózis – HbCO>25% - >50év – cerebelláris abnormalitások

– Careggi University Hospital, Florence • tLOC – tudatzavar - konvulzió – neurol eltérések – GCS<9 – pH<7.2 - <2 év – terhesség – miokardiális lézió jelei PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

– Diving Diseases Research Centre • LOC (még ha fel is tisztul) – mentális változás – új neurol deficit – HbCO>25% (bármikor) - terhesség – szívkárosodás egyértelmű jelei • 24 óra alatt 3 kezelés

– Undersea and Hyperbaric Medical Society • tLOC, pLOC – abnorm neurol státusz – kardiovaszkuláris diszfunkció – súlyos acidózis - >36 év – HbCO>25% - CO expozíció>24 óra

– LITFL (Life In The FastLine) 2013 • HBO lehet, hogy jó: szignifikáns LOC – perzisztáló neurol deficit – abnorm kisagyi lelet – metabol acidózis – szív iszkémia - >55 év – terhesség



És mit csinálunk mi? Terhességi Panaszok hét

HbCO (%)

HBOT protokoll

Kezelések száma

Kimenetel

s7

fejfájás, szédülés, collapsus

18.8

2.4 ATM 90’

3x

OK

s26

hányás, eszméletvesztés

21.4

2.5 ATM 90’

3x

?

s20

fejfájás, eszméletvesztés

13.5

2.5 ATM 150’

1x

OK

s31

szédülés, émelygés, eszméletvesztés

26.9

2.5 ATM 150’

3x

OK

s39

fejfájás, hányinger, szédülés

27.5

Sectio caesarea


OK

És mit csinál a család? ….. • Fizet….. – Keveset – Sokat


És mit csinálok én? ……

Köszönöm a figyelmet és …………


NAGY A NYOMÁS HIPERBÁRIKUS OXIGÉN TERÁPIA SZÉN-MONOXID MÉRGEZÉSBEN

Recommend Documents