MUDr. Zuzana Grofová. NUTRIČNÍ PODPORA Praktický rádce pro sestry. Recenze: Prof. MUDr. Aleš Žák, DrSc. Vladimíra Adámková

��

��

��

��

��

MUDr. Zuzana Grofová NUTRIČNÍ PODPORA Praktický rádce pro sestry Recenze: Prof. MUDr. Aleš Žák, DrSc. Vladimíra Adámková

© Grada Publishing, a.s., 2007 Cover Photo © isifa.com, 2007 Černobílé obrázky překreslil a technicky upravil Radek Krédl. Pokud není uvedeno jinak, jsou ostatní obrázky z archívu autorky. Vydala Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 2997. publikaci. Odpovědná redaktorka Mgr. Božena Bartošová Sazba a zlom Martin Hanslian Počet stran 240 + 8 stran barevné přílohy Vydání 1., Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s., Husova 1881, Havlíčkův Brod

Nakladatelství Grada Publishing, a.s., děkuje Nemocnici Na Homolce za exkluzivní spolupráci a finanční podporu této publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorky. Z jejich praktického uplatnění však pro autorku ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-1868-2 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6131-2 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah 1.

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.1

2.

Algoritmus rozhodování . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.1

2.2

2.3

2.4

3.

Terminologie, definice, základní pojmy . . . . . . . . . . . . 9 Perorální příjem možný. . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Perorální příjem možný, dostatečný . . . . . 2.1.2 Perorální příjem možný, nedostatečný . . . . Perorální příjem nemožný . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 GIT funkční . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 GIT nefunkční. . . . . . . . . . . . . . . . . Důvod omezení příjmu . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Hlava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Dentice, dutina ústní . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Polykání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4 Jícen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.5 Žaludek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.6 Tenké střevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.7 Tlusté střevo. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.8 Píštěle zažívacího traktu . . . . . . . . . . . 2.3.9 Jiné orgány, genetické a metabolické poruchy 2.3.10 Tumory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.11 Jiné důvody . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kazuistiky – odpovězte si . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 13 13 14 14 14 15 15 17 19 21 24 26 27 28 30 31 31 33

Praktické aspekty nutriční podpory . . . . . . . . . . 45 3.1

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

Sestra na oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Nutriční screening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Kvantifikace příjmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Konzultace ostatních odborníků . . . . . . . . . . . Nutriční terapeut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Individuální dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Moduly, bábovičky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kolik výživy má pacient vlastně dostat? . . . . . . . . . . Sipping, popíjení perorálních nutričních doplňků (PND) Enterální výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.1 Gastrická výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.2 Výživa podávaná do střeva . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

45 45 47 48 49 50 51 53 54 57 58 59

3.8

3.9

4.

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

61 62 62 66 66 67

Hladovění, realimentace, složky výživy . . . . . . . . . 68 4.1 4.2 4.3

4.4 4.5 4.6

5.

3.7.3 Kontraindikace enterální výživy . . 3.7.4 Komplikace enterální výživy . . . . Parenterální výživa . . . . . . . . . . . . 3.8.1 Kontraindikace parenterální výživy. 3.8.2 Komplikace parenterální výživy . . Noční výživa . . . . . . . . . . . . . . . .

Hladovění, následky podvýživy. . . . . . . . . . . Základní složky výživy, makronutrienty, vláknina Mikronutrienty, antioxidanty. . . . . . . . . . . . 4.3.1 Minerály. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 Vitaminy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3 Stopové prvky . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.4 Antioxidanty . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratorní nálezy . . . . . . . . . . . . . . . . . Hydratace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malnutrice – obezita a podvýživa . . . . . . . . . 4.6.1 Obezita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.2 Podvýživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

68 70 76 76 78 84 85 86 90 92 92 95

Speciální část – výživa a nutriční podpora v různých fázích života a u speciálních stavů. . . . . . . . . . . . . 99 5.1

5.2

5.3

Výživa podle věku, v graviditě, ve stáří . . . . 5.1.1 Od kojence po adolescenta . . . . . . . . 5.1.2 Výživa v graviditě. . . . . . . . . . . . . 5.1.3 Výživa ve stáří . . . . . . . . . . . . . . Výživa podle chorob. . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Choroby jater, žlučníku a žlučových cest . 5.2.3 Nedostatečnost ledvin . . . . . . . . . . . 5.2.4 Srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.5 Plíce a bronchiální strom . . . . . . . . . Výživa podle oborů . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Chirurgický pacient . . . . . . . . . . . . 5.3.2 Traumatologický pacient . . . . . . . . . 5.3.3 Intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . . 5.3.4 Interní pacient . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.5 Geriatrický pacient . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. 99 . 99 103 105 106 106 112 114 115 115 116 116 120 122 123 131

5.4

5.5

5.6

5.7

5.3.6 Kožní problematika . . . . . . . 5.3.7 Neurologický pacient . . . . . . 5.3.8 Osteoporóza . . . . . . . . . . . 5.3.9 ORL pacient . . . . . . . . . . . 5.3.10 Onkologický pacient . . . . . . 5.3.11 Pacient v paliativní péči . . . . . 5.3.12 Etický pohled na umělou výživu Rány, dekubity . . . . . . . . . . . . 5.4.1 Rány akutní a chronické . . . . 5.4.2 Dekubity. . . . . . . . . . . . . Stravování v nemocnicích a ústavech 5.5.1 Možnosti stravování . . . . . . 5.5.2 Dietní systém . . . . . . . . . . 5.5.3 Stravovací režim . . . . . . . . Zdravá výživa . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Režim stravování a pitný režim . 5.6.2 Složení stravy . . . . . . . . . . Domácí umělá výživa . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

134 136 139 141 142 147 149 150 150 152 153 153 155 156 157 157 166 181

6.

Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

7.

Možná řešení kazuistik . . . . . . . . . . . . . . . . 188

8.

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

9.

Seznam zkratek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

10.

Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Příloha 1 – Riziko podvýživy u hospitalizovaných pacientů . . . Příloha 2 – Potraviny s velmi vysokým obsahem soli. . . . . . . Příloha 3 – Minerální vody podle obsahu Na . . . . . . . . . . . Příloha 4 – Přehled 22 příchutí PND . . . . . . . . . . . . . . . Příloha 5 – Recepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Perorální nutriční doplňky . . . . . . . . . . . . . . 2. Prášková enterální výživa . . . . . . . . . . . . . . . 3. Instantní zahušťovadlo (Neil Palliser – Bosomworth, Nutilis Recipes, The Netherlands) . . . . . . . . . . Příloha 6 – Doporučené postupy ESPEN 2006 . . . . . . . . . .

196 198 199 200 201 201 204 204 206

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Děkuji všem, kteří v kladném smyslu měli, mají nebo budou mít něco společného s klinickou výživou a intenzivní metabolickou péčí. Bez zakladatelů ani pokračovatelů oboru by nemocní nemohli být řádně živeni.

Úvod 9

1.

Úvod

Motto: Máme-li v žebříčku hodnot to důležité nahoře, pak výživa patří tam. Pokud si ale představíme žebřík opřený o zeď, je místo výživy naprosto dole. Tvoří totiž základ, od něhož teprve můžeme stoupat vzhůru. Výživa je důležitá, to ví přece každý – patří mezi základní potřeby člověka. Ošetřovatelství se zabývá potřebami pacienta. Pacient je člověk. Kruh se uzavírá. Myslet na výživu je tedy jedním ze základních úkolů ošetřovatelství. Jakmile se člověk stane pacientem, změní se jeho pohled na svět. Sestra představuje pro pacienta první kontakt s tím složitým světem, kde se vše odehrává jinak, v jiném prostředí, v jiném čase. Jsou odborníci, kteří se výživou zabývají. Víme, že výživa není samospasitelná jako snad žádné jednotlivé opatření. Velmi podstatným způsobem však přispívá k léčbě různých chorob a umožňuje léčebné postupy, které by jinak nebylo možno vůbec realizovat. Přiměřeně se živit nebo jíst by měl každý, ať zdravý či nemocný. Už maminky nám říkaly: Jez, ať se brzy uzdravíš. Budeme se pohybovat v oblasti, která je každému obzvlášť blízká. Je to oblast velice široká, ale výlet do ní se může také stát chůzí po hraně, kde krok na jednu stranu znamená poškození zdraví či smrt, zatímco krok na druhou stranu směřuje k záchraně života.

1.1 Terminologie, definice, základní pojmy Terminologie vychází ze současných evropských doporučených postupů vydaných v roce 2006 (© 2006 ESPEN Guidelines – Doporučené postupy pro enterální výživu). Pro srovnání uvádím též synonyma a starší výrazy. Malnutrice je definována podle evropských doporučených postupů z r. 2006 takto: Malnutrice je stav výživy, kdy deficit/přebytek (nebo nerovnováha) energie, proteinů a ostatních nutrientů způsobuje měřitelné vedlejší účinky na tkáně/formu těla (tvar, velikost, složení), funkce a výsledný klinický stav. Jednoznačně to tedy znamená „špatnou výživu“ a současně buď podvýživu, nebo obezitu. Podvýživa (proteino-energetická malnutrice) vzniká nedostatečným příjmem nebo absorpcí proteinů, hladověním. Je často doprovázena nedostatkem jednoho nebo více mikronutrientů anebo minerálů, jež se mohou vyskytnout i bez deplece makronutrientů a vést ke specifickým syndromům z deficitu. Podvýživa může být způsobena nedostatkem nebo nepřijímáním jídla, úmyslným hladověním nebo nemocí a je charakterizována ztrátou hmotnosti a změnami ve složení těla.

10 Nutriční podpora Enterální výživa (EV) znamená všechny formy nutriční podpory „potravinami pro zvláštní lékařské účely“ nezávisle na cestě podávání (per os i sondou). Standardní (polymerní) přípravek enterální výživy obsahuje celé nenaštěpené živiny. Lze jej použít ve většině případů. Oligomerní (peptidová) formule obsahuje již naštěpené proteiny ve formě peptidů, nejčastěji ji používáme u omezené vstřebávací plochy střeva. Izokalorické přípravky obsahují 0,9–1,2 kcal v 1 ml. Hyperkalorické přípravky poskytují 1,3 kcal/ml a více. Hypokalorické dodávají méně než 0,8 kcal/ml. Vysokoproteinové formule obsahují alespoň 20 % energie z bílkovin. Modulová dietetika (moduly) jsou práškové formy umělé výživy, které obsahují buď čistou bílkovinu, nebo maltodextrin (zdroj energie). Přidávají se do jídla, které lze tak obohatit (fortifikovat) buď o bílkoviny, nebo o energii (viz kapitola 3.4). Bábovičky, to je můj vlastní termín pro mechanicky upravenou stravu zahuštěnou instantním zahušťovadlem a upravenou ve formičkách do tvaru normálního jídla (viz kapitola 3.4 a příloha). Normální strava je jídlo, které člověk konzumuje doma, v restauraci nebo které nabízí stravovací provozy nemocnic či jiných zařízení. Obsahuje i speciální diety, jako například bezlepkovou apod. Fortifikovaná strava je normální jídlo obohacené specifickými nutrienty (energií, bílkovinami, minerály, vitaminy, stopovými prvky). Perorální nutriční doplňky jsou přípravky enterální výživy, obvykle ochucené a určené k popíjení. Jsou podávány navíc k normálnímu jídlu. Existují i v jiné formě než tekuté. U nás patří do skupiny označované jako potravina pro zvláštní lékařské účely. Často se používá výraz sipping. Parenterální výživa spočívá v podávání výživných roztoků přímo do krevního řečiště. Nutriční podpora zahrnuje obohacení jídla, popíjení (sipping) perorálních nutričních doplňků, sondovou výživu a parenterální výživu. Synonyma, starší a další výrazy Sipping – popíjení přípravků enterální výživy (perorálních nutričních doplňků).

Úvod 11

Polymerní, vysokomolekulární, nutričně definované formule – přípravky s celými nenaštěpenými proteiny. Oligomerní, nízkomolekulární, chemicky definované přípravky – přípravky obsahující peptidy (2–50 aminokyselin v řetězci). Elementární, monomerní, nízkomolekulární, chemicky definované přípravky – přípravky s volnými aminokyselinami. Kachexie – dříve používána k popisu těžkého strádání a kvalitativního vyjádření pacientova vzhledu při velké ztrátě hmotnosti (extrémní vyhublost = marasmus). Kvantitativně se tento termín také používal pro stavy s BMI nižším než 18,5. Dnešní definice: termín se používá k popisu strádání u život ohrožujících onemocnění (zhoubné nádory, AIDS, chronická obstrukční choroba plicní, pokročilé orgánové selhání). Jedná se o dokumentovanou neúmyslnou ztrátu hmotnosti větší než 6 % za 6 měsíců, doprovázenou katabolismem a rezistencí ke zvýšenému příjmu substrátů. Malnutrice – dříve používaná pouze k označení podvýživy. Rozdělovala se na proteino-energetickou či proteinokalorickou malnutrici (marantický typ malnutrice) a také na podvýživu typu kwashiorkor-like s převažujícím deficitem proteinů (kwashiorkorový typ malnutrice). Karence (carentia = nedostatek) – porucha výživy z nedostatku některé potřebné látky v potravě.Tímto výrazem se často označuje deficit mikronutrientů, zejména vitaminů. Deplece (depletio=vyprázdnění) – používá se pro nedostatek minerálů způsobený jejich ztrátami, které nejsou pokryty dodávkou. Jedná se zejména o nitrobuněčné kationty. Termín se používá také k označení úbytku svalové hmoty. Sarkopenie –ztráta svalové hmoty, která se specificky objevuje u ležících, imobilních nebo starých pacientů.

12 Nutriční podpora

2.

Algoritmus rozhodování

Jednoduché obecné rozhodovací schéma nám velmi pomůže při řešení konkrétních situací. Úvaha je nenáročná. Má dva kroky a každý z nich má opět dvě možnosti. Krok jedna: Může pacient jíst ANO nebo NE? Možnosti u odpovědi ANO: příjem je dostatečný nebo nedostatečný. Nedostatečný příjem vybízí k doplnění na dostatečný. Krok dvě následuje u odpovědi NE, pacient nemůže jíst: Funguje zažívací trakt ANO nebo NE? Je-li zažívací trakt funkční, je třeba jej využít, neboť je k tomu nejvhodnější. To je situace jako stvořená pro enterální výživu. Pouze v případě, že zažívací trakt užít nelze, přichází čas výživy parenterální. Napsáno ve větách se to možná jeví komplikované. Podívejte se tedy na schéma 1. V dalších podkapitolách rozebereme jednotlivé alternativy podrobněji. Schéma 1

p.o. příjem možný

ANO

NE

dostatečný

nedostatečný

kontroly příjmu

nutriční terapeut moduly sipping

GIT funkční

GIT nefunkční

enterální výživa

parenterální výživa

Algoritmus rozhodování 13

2.1 Perorální příjem možný Pacient může jíst. To je dobrá zpráva. Je v ní obsažena informace, že pacient nejen smí, ale je i schopen jíst. Další krok nás vede k rozhodnutí, zda se pacient jídlem uživí či nikoli. Různé choroby nebo stavy tomu totiž mohou bránit (píštěle zažívacího traktu, omezená vstřebávací plocha střeva, těžký zánětlivý stav, absence pocitu hladu, neochota jíst). Nastala by pak situace, že pacient sice smí jíst a také jí, ale přesto není schopen přijatou stravou dodat do svého těla dostatek energie a živin.

2.1.1 Perorální příjem možný, dostatečný Pacient jí a máme za to, že je jeho perorální příjem dostatečný. Je tomu však skutečně tak? Musíme si to nejprve ověřit. Co znamená věta „Jí dobře“? Zřejmě to, že s pacientem nejsou problémy, na jídlo si nestěžuje, rodina mu sem tam něco přinese. Ví sestra skutečně, zda pacient snědl všechno jídlo, které mu podala? Mnohdy ne, neboť nádobí sklízejí jiní zaměstnanci. Co znamená věta „Má dietu 3“? Tato věta nemusí znamenat prakticky nic, pouze to, že lékař zaznamenal do dokumentace svůj požadavek, aby byla pacientovi již tento den objednána racionální dieta. Neříká to nic o snědeném jídle. Detekce skutečného stavu je tedy zásadní. Nejlepší je samozřejmě záznam v dokumentaci, který ale nemusí být pro sestru nijak vyčerpávajícím úkonem. Stačí bohatě, aby zapsala zlomkem, zda pacient snědl čtvrtinu, polovinu, tři čtvrtiny jídla nebo celou porci. Máme-li ověřeno, že pacient opravdu jí a jeho příjem je dostatečný ve všech složkách, nemusíme aktuálně podnikat žádné zvláštní kroky. Sledování příjmu stravy je však i nadále namístě, neboť se vše může v průběhu času změnit.

2.1.2 Perorální příjem možný, nedostatečný Pacient nemá hlad, trpí nechutenstvím, má průjmy, zvrací, ztrácí velké množství bílkovin rannou plochou, popáleninou, rozsáhlými bércovými defekty, dekubitem. Pacient má celkovou infekci nebo velký lokalizovaný zánět, píštěl zažívacího traktu, omezenou vstřebávací plochu střeva (syndrom krátkého střeva), má zhoubný nádor. Zde je třeba dobře zhodnotit, kolik je pacient schopen sníst, a odhadnout, jakou část snědené potravy asi využije. Zbytek je pak nutno doplnit. Někdy stačí konzultace nutričního terapeuta, mechanická úprava stravy nebo individuální dieta. Jindy je třeba přidat modulové dietetikum, perorální nutriční doplňky pro sipping, doplňková výživa do žaludku či střeva nebo doplňková parenterální výživa (viz kapitoly 3.2–3.9).


2.2 Perorální příjem nemožný Pacienti v bezvědomí a pacienti tlumení při umělé plicní ventilaci určitě nemohou jíst. Dále to nepřipadá v úvahu u neprůchodnosti střevní, krvácení do zažívacího traktu, akutní pankreatitidy a dalších nemocí charakteru náhlých příhod břišních. Většinou jsme to pacientovi zakázali. Tím je typická i doba před a po operaci, před některými vyšetřeními. Možná to není vždy nezbytné. Již nyní se objevují práce dokladující, že je výhodné co nejvíce zkrátit kolemoperační hladovění. Jindy je omezení příjmu zcela jasný a pochopitelný požadavek. Vzpomínám si na jednu pacientku s poruchou vyprazdňování žaludku, kdy se endoskopista při provádění gastroskopie velmi zlobil, neboť se mu přilepilo těstovinové kolínko na gastroskop a on neviděl ve vyšetřovaném orgánu zhola nic.

Krátkodobé hladovění člověka obvykle neohrozí. Je třeba ale být obezřetný u opakovaného lačnění, například při nakumulovaných vyšetřeních, při opakovaných narkózách (převazy v celkové anestezii u popáleniny). V situaci, kdy je perorální příjem nemožný po delší dobu nebo můžeme předvídat, že nebude možný do 5–7 dnů, je nutno pacienta zabezpečit jinak. Ptáme se, zda funguje nebo nefunguje zažívací trakt. Pokud ano, měli bychom ho přednostně využít. Pokud ne, zbývá nám pouze parenterální výživa.

2.2.1 GIT funkční Jestliže zažívací trakt funguje, je vhodné nalézt cestu, jak ho využít. Záleží na tom, která část je a která není funkční. Fungující žaludek nám umožní podávat výživu gastricky buď sondou, nebo stomií. Výhoda spočívá v možnosti bolusového podávání výživy, protože je zachována schopnost orgánu chovat se jako rezervoár. Výživu do žaludku lze však podávat i kontinuálně. Užitečná je i přítomnost žaludeční kyseliny, která má mimo jiné i ochranný efekt protibakteriální. Nelze-li použít žaludek (může chybět nebo se nevyprazdňuje), podáváme výživu přímo do tenkého střeva, a to opět sondou nebo stomií. Střevo nemůže pojmout bolus ani není chráněno kyselinou. Způsob podávání se tedy liší. Používáme pouze sterilní farmakologicky připravené výrobky a podávání je zásadně kontinuální, nejlépe pomocí enterální pumpy.

2.2.2 GIT nefunkční Stav, kdy nelze vůbec využít zažívací trakt k podávání výživy, nás jednoznačně směruje k podávání výživy parenterální, do krevního řečiště (parenterální = s obejitím střeva). Jedná se tedy o výživu podávanou cestou infuzí výživných roztoků. Dobře propracovaným systémem můžeme pacientovi parenterálně dodat kompletní výživu. Používáme roztoky obsahující všechny makronutrienty i mikronutrien-

Algoritmus rozhodování 15 ty. Parenterální výživu můžeme podávat do centrální nebo periferní žíly, musíme pak ale zvolit příslušné roztoky se správnou osmolaritou. Pro periferní vstup používáme roztoky s osmolatirou nižší než 1200 mosmol/kgH2O. I u těžkých stavů, kde je parenterální výživa nutná, se dnes doporučuje zkoušet podávat alespoň malá množství výživy enterálně kvůli ochraně střeva.

2.3 Důvod omezení příjmu Znalost pravého důvodu omezení příjmu stravy je důležitý údaj, který nás povede k dalšímu rozhodování. Je pacientovi těžko po jídle? Má bolesti? Kde? V ústech nebo při polykání? Nebo až v břiše? Má stenózu, přes kterou nepřejde ani jídlo ani tekutiny? Co se vlastně skutečně děje? Je po operaci žaludku? Jak velká část zůstala zachována? Uživí se pacient tím, co přijme? Jaký mu zbývá úsek střeva pro strávení živin? Odpověď na takové otázky je zásadní. Zřejmé je, že pokud příjmu brání překážka v některé lokalizaci, je nejelegantnější tuto překážku obejít a nefungující část nějak nahradit. Možností je vcelku dost. V další kapitole se zaměříme právě na jednotlivé části zažívacího traktu, které mohou být důvodem omezení. Není to ale jen zažívací trakt. K nedostatečnému příjmu stravy mohou vést i poruchy v dalších orgánech, které způsobují dyskomfort, nechutenství, odpor k jídlu nebo mohou vést k tak zvýšeným energetickým nárokům, že se ani stravou, která je zdánlivě normální, nedaří pokrýt. Řídícím centrem je samozřejmě hlava, a tou začneme.

2.3.1 Hlava

Obr. 1 Hlava

16 Nutriční podpora Myslím tím samozřejmě mozek, který může omezovat příjem stravy vědomě nebo nevědomě. Vědomé omezování příjmu se týká psychického onemocnění mentální anorexií nebo bulimií (viz kapitola 5.1.1). Lze stručně říci, že úpornost, s jakou pacientky jídlo nekonzumují, umělou výživu odmítají nebo vylévají a vynalézavost, s níž přistupují k tomu, jak zabránit jediné kilokalorii proniknout do těla, je nesmírná. Onemocnění patří do rukou psychiatrů a žádá velikou obezřetnost a pomoc ze strany sester. Další vědomé omezování může nastávat při pokusech o redukci hmotnosti, které bychom měli podporovat, jsou-li racionální a oprávněné. Nutriční poradenství bývá vhodné při kombinaci zdánlivě neslučitelných požadavků (například redukovat hmotnost a současně hojit ránu). Z našich i literárních zkušeností plyne, že to možné je (viz kazuistiky 39 a 40). Před několika lety byla na interním oddělení hospitalizována pacientka tak obézní, že musela ležet na dvou postelích. Na jedné posteli leželo veliké tělo a vcelku normálně hovořící hlava (pacientce bylo asi 55 let), na druhé posteli leželo obrovské břicho, v němž byla obrovská dekubitální nekróza. Doma pacientka údajně ještě před nedávnem chodila. Nevíme, kolik vážila. Anamnestické údaje hovoří o 270 kg, ale nejsou zcela spolehlivé. Pacientka byla febrilní, byly opakovaně prováděny nekrektomie. Hladina albuminu byla 17 g/l. Bylo obtížné i polohování. Dokončení předchozího případu. Pacientka byla po zlepšení stavu přeložena do Léčebny dlouhodobě nemocných, kde pokračovala v započatém režimu. Podařilo se jí zredukovat hmotnost asi na 130 kg. Byla akceptována k chirurgickému odstranění velkého převislého břicha. Odešla domů po svých s váhou asi 100 kg. Mnohem častější jsou situace, kdy jsou mozkové funkce narušeny jiným procesem (například demencí). Narušení může být takového charakteru, že člověk neví, že má jíst, nepamatuje si, jestli jedl, nebo jsou pro něj úkoly spojené s přípravou a konzumací jídla příliš komplexní a nezvládá je. Zde je opět velký úkol pro sestru. Správně tyto poruchy odhalit a pacienta a jeho příjem stravy zkontrolovat, pokud je sám schopen se najíst. Jestliže toho schopen není, pak je třeba mu s jídlem pomoci (viz kazuistika 1). Pacient po úrazu hlavy, není plně orientován, domnívá se, že je ve Francii na nádraží. Leží v posteli za zábranami, aby nespadl a neublížil si. Na nočním stolku, o jehož existenci pravděpodobně neví, leží balíček se snídaní. Je to pribinák a vánočka, zatavená pod fólií na tácku. Některé pacienty je potřeba k jídlu i vzbudit. Rozhodně není dobré jídlo nechat odnést s tím, že pacient spal, a nepodniknout žádné další kroky. Je samozřejmě možné mu je nabídnout později, pokud víme, že právě konečně usnul po vyčerpá-

Algoritmus rozhodování 17 vajícím období beze spánku. Jsou však i pacienti, kteří mají obrácený režim dne a noci (staří lidé), ty je nutné budit a aktivovat ve dne, aby v noci spali. Pomoc při jídle budou potřebovat také ti, u nichž nejsou narušeny kognitivní funkce, ale třeba hybnost končetin či koordinace pohybů, svalová síla, schopnost polykat. Jedná se velmi často o neurologické a neurochirurgické pacienty (viz kapitoly 5.3.6 a 5.3.1). Zhodnocení pacientových možností je základ, od něhož se odvíjí další procesy. Někdy není nutné, ba ani vhodné, dělat vše za pacienta. Tím bychom mnohdy prodlužovali jeho cestu k soběstačnosti. Je třeba citlivě odhadnout, co ještě má pacient sám trénovat a na co už v daném okamžiku nestačí. Bude určitě obrovským úspěchem, když se pacient zase dokáže sám najíst. Než se to ale naučí, potřebuje pomoc. Neslyšícímu jistě jídlo nepoložíme za záda tak, aby to neviděl a neodejdeme po špičkách jako myšky pryč. Nevidomému vysvětlíme, co kde na talíři najde, nejlépe podle hodinového ciferníku. Například: „Od čísla 6 doleva máte maso (mezi šestkou a devítkou), mezi čísly 9 a 2 brambory, mezi čísly 3–5 máte špenát.“ Z tohoto pohledu je asi nejtěžším poškozením mozkových funkcí apalický syndrom, kdy jsou pacienti většinou zajištěni enterální výživou do PEGu. U těchto pacientů je v některých případech zachována určitá schopnost přijímat per os. Záleží na možnostech personálu i rodin, jak se budou krmení věnovat, neboť to vyžaduje nesmírnou trpělivost a je to časově náročné. Enterální výživa do PEGu však zůstává základní alternativou a není vhodné si tento vstup rušit, ani pokud se stav jeví jako mírně zlepšený. Při jakékoliv komplikaci jako když ho najdeme. Zcela samostatně bude pacient v bezvědomí, s největší pravděpodobností vždy v intenzivní péči (viz kapitola 5.3)

2.3.2 Dentice, dutina ústní

Obr. 2 Dentice a dutina ústní

18 Nutriční podpora * Potrava přichází do těla ústy. Zde již může být problém, který příjem stravy nějakým způsobem omezí. Ty důvody jsou často velmi prozaické. Například špatné nebo žádné zuby. Zjistíme-li tento problém, musíme tomu přizpůsobit stravu. Obvykle volíme mletou, kašovitou nebo tekutou dietu, popřípadě perorální nutriční doplňky určené k popíjení (viz kapitola 3.6). Je třeba s pacientem komunikovat, někdy i bezzubý člověk je schopen měkčí stravu přijmout a preferuje tento způsob před stravou tekutou. Jedná-li se o to, že pacient má zubní náhradu, ale tu má doma, je řešení velmi jednoduché. Stačí požádat příbuzné, aby mu ji přinesli. Tuto detektivní činnost ale musí někdo vykonat. Jeho zásluhou ale pak pacient může normálně jíst, nebrání-li tomu jiné okolnosti. Stává se také, že při velkém zhubnutí pacientovi už zubní náhrada nesedí a nemůže ji používat. Někdy zubní náhrada jen padá, pak je třeba ji fixovat. Všechny alternativy zde vyjmenovat nelze, ale zájem sestry o to, jakým způsobem pacient jí a jestli jíst může, by se měl vždy projevit. V souvislosti s dutinou ústní se mohou objevit další situace. Například poruchy chuti. Mohou být způsobeny léky nebo třeba ozařováním. (viz kapitola 5.3.8). Kazuistika 11: Pacientka s karcinomem tonzily, 3 měsíce po operaci. Nyní hospitalizována na onkologii, ozařována 1x denně mimo víkendy. Váhový úbytek je 4 kg/ /měsíc. Pacientka nemůže jíst, polyká dobře, tekutiny nosem nevytékají, polykání ji nebolí. Problémem jsou nepříjemné pachutě jídla. Má ji každé jídlo, do kterého kousne. Pachuť má z ozařování. Hladké jídlo spolkne bez přemýšlení, to jí nevadí. „Nejhorší je to kousnutí. Hlad bych měla, chuť na jídlo také.“ Měla chuť na chlebíček, nechala si ho koupit, ale kousla do něj a musela ho vyhodit. Vše, co dá pacient co úst, přestože se na to těší, dostane tak odpornou chuť, že to nemůže pozřít. Někteří pacienti udávají kovovou chuť v ústech. Tam doporučujeme používat plastové příbory, aby alespoň nedocházelo k akcentaci pachuti při používání příborů kovových. Dutina ústní může postižena bolestivým zánětem, stomatitidou nebo gingivostomatitidou (používá se i název mukositida). Zánět vyvolaný viry (herpes), bude zřejmě krátkodobý a postačí mírná úprava diety, přidání perorálních nutričních doplňků. Náročnější to bude u pacienta ozařovaného, imunitně kompromitovaného nebo během chemoterapie. Nejběžnější je soor, kvasinková infekce projevující se bělavými povlaky a výraznou bolestivostí, pro kterou se pacient jídlu raději vyhne. Není-li zánět ještě tak těžký, že pacient nemůže ani pít, sáhneme po tekutém nutričním doplňku a volíme tekutou dietu. Musíme však vědět, že tekutá dieta, kterou lze připravit ve stravovacím provozu, není plnohodnotná a pro dlouhodobou výživu se nehodí. Právě proto jsou vhodné přípravky enterální výživy určené k popíjení (sipping, perorální nutriční doplňky). Pokud člověk může přijímat nějaké malé množství upravené stravy, nemělo by být jídlo příliš teplé nebo dráždivé (například kyselé), neboť to zhoršuje bolestivost. Je-li zánět v dutině ústní tak těžký, že nelze ani pít, je možné obejít dutinu ústní zavedením sondy. V tomto pří-

Algoritmus rozhodování 19 padě by mohlo stačit zavedení do žaludku. Pak podáváme enterální výživu přímo do žaludku (viz kapitola 3.7.1). Dobře snášena i po několik týdnů může být i tenká nazojejunální sonda. Jestliže je ale dutina ústní postižena velmi těžkou kandidózou, nelze vyloučit rozšíření zánětu na jícen a další části GIT. Zavádění sondy v křehkém zánětlivém terénu by nemuselo být bez rizika. Pak by bylo vhodnější zvolit výživu parenterální (viz kapitola 3.8). Dobře se nenají ani pacient s frakturou čelisti nebo s mezizubní fixací, protože nemůže kousat. Opět tedy volíme spíše měkkou a tekutou stravu. U mezizubní fixace, což není záležitost na pár dní, je třeba si znovu uvědomit, že běžně dodávaná tekutá dieta, kterou lze připravit ve stravovacím provozu nemocnic, není plnohodnotná. Pacient po takovémto stomatochirurgickém výkonu může během delší hospitalizace velmi podstatně zhubnout (až 15 kg). Pacient se zlomeninou čelisti, který čeká na operační výkon, by měl být živen nějakou formou enterální kompletní výživy (viz kazuistika 19). Mladá pacientka (19 let) po autonehodě. Má pneumotorax, rupturu sleziny, zlomeninu klíčku, lopatky a dolní čelisti. Po úvodním sledování provedena splenektomie. Pacientka již týden nejí. Chystá se na operaci – fixace dolní čelisti. Má ordinovánu dietu č.1. Většinou se totiž nejedná o izolované poranění, ale bývá sdruženo s dalšími, která stav nezlepšují. V dutině ústní mohou být i nádorová onemocnění. Karcinom spodiny dutiny ústní, karcinom jazyka a další. Zde záleží na rozsahu onemocnění, do jaké míry omezuje příjem stravy. Je třeba ověřit, jaká je možnost příjmu tekuté umělé výživy, či zda je nutné založení jiného vstupu do zažívacího traktu (sonda, PEG – viz kapitola 3.7.1) s obejitím postižené části, tedy dutiny ústní. Může být výhodné zavést sondu i před ozařováním a mít tak zajištěný vstup k výživě na dobu, kdy příjem per os bude jistě znemožněn.

2.3.3 Polykání Posuneme se k další části zažívacího traktu, která může být postižena zánětem, nádorem nebo poruchou svalové koordinace. Jedná se o hltan a polykání. Zánětlivá afekce krátkodobá bez závažnější choroby v pozadí (například angína) s prostým bolestivým polykáním pacienta příliš neohrozí. Nejedná-li se o těžkou nemoc nebo spojení s úrazem či dalšími nepříznivými okolnostmi, hladovění nebo omezený příjem stravy 2–3 dny nevadí. Pacienta s těžším zánětlivým postižením typu parafaryngeální absces již bude zřejmě nutné nutričně zajistit. Je třeba vždy postupovat podle situace, v níž se pacient konkrétně nachází. Může pít? Dejme proto enterální výživu k popíjení – sipping, tedy perorální nutriční doplňky v dostatečné dávce, aby se pacient uživil. Jde o flegmónu nebo nějaké ještě těžší poškození?


Obr. 3 Polykání Pokud nemá pacient sondu z jiného důvodu, v těžce zánětlivě změněném terénu nebudeme zavádění riskovat. Odhaduji, že se bude jednat o zhruba jeden, maximálně 2 týdny. Zde by byla dle mého soudu vhodná periferní parenterální výživa (viz kapitola 3.8). Nádorové postižení této oblasti je z hlediska zajištění výživy naprosto typickým příkladem využití indikačního algoritmu. Rozhodující je rozsah postižení. Opět se ptáme, zda může pacient ještě trochu jíst a zda může pít. Obojí může být narušeno. Při postižení měkkého patra nebo jeho odstranění dokonce paradoxně pacient může přijímat tuhou stravu, zatímco tekutiny mu vytékají nosem zpět. Obvykle je příjem stravy i tekutin snížen, i když pacient ještě jíst může a v popředí jsou například obtíže s pitím. Přijímání tekutin lze vyřešit jejich zahuštěním speciálním instantním zahušťovadlem. Tekutina se neztratí, ale dostane konzistenci, kterou je pacient schopen spolknout, aniž by mu tekla zpět do nosu. Pro příjem stravy je možno také volit stravu mechanicky upravenou s použitím zahušťovadla (viz kapitola 3.4). Pacient může přijímat prakticky normální jídlo, které se dobře polyká.

Algoritmus rozhodování 21

2.3.4 Jícen

Obr. 4 Jícen Jícen je často postižen zánětem, divertikly nebo nádorovým onemocněním. U nádoru se může jednat o vlastní karcinom jícnu nebo o mechanický útlak jícnu zvenčí, například tumorem plic nebo mediastina. Dalšími příčinami postižení jícnu jsou refluxní nemoc s erozivní ezofagitidou, soor rozšířený z dutiny ústní dále do zažívacího traktu, stavy po poleptání, popřípadě jiných úrazech, kolagenózy, neurologická postižení, dekubitální vředy při dlouhodobě zavedené nazogastrické sondě, dokonce některá kožní onemocnění mohou postihovat jak kůži tak sliznice. Příčin je tedy mnoho a není účelné poskytovat vyčerpávající přehled. Výsledek týkající se výživy je totiž obdobný. Vždy se jedná o závažné postižení, které ústí v omezený příjem stavy. Chronické stavy se stenozujícími procesy vedou prakticky vždy k progresivnímu hubnutí. Viděla jsem pacientku, která byla i při karcinomu jícnu stále obézní. K pátrání po chorobě vedlo nechtěné hubnutí a další obtíže. Její výchozí hmotnost však byla vysoká (asi 130 kg). Po zhubnutí 30 kg tedy byla stále obézní, přesto však metabolicky v proteino-energetické malnutrici.

Choroby jícnu se řeší dle příčiny. Karcinom nebo poleptání vede obvykle k operačnímu řešení. Operace jícnu je vždy závažný zásah do organismu. Zatímco po poleptání je operací často stav vyřešen, dlouhodobé výsledky po operacích karcinomu jsou kromě časných stadií nádoru spíše neutěšené. Déle než 5 let žije po re-

22 Nutriční podpora sekci jícnu pouze 25 % pacientů (Wu, Posner, 2003). Onkologická terapie se také u nádorů používá podle vypracovaných schémat. Při jakékoli terapii může dojít postupně k omezení příjmu stravy. Operační řešení popíše lépe chirurg, ale i ti ostatní, kdo se o pacienta starají, by měli být alespoň lehce orientováni v problematice. Jícen se odstraňuje buď celý, nebo jen jeho dolní část, zhruba do poloviny. Náhrada jícnu se provádí tubulizovaným žaludkem nebo tlustým střevem. Náhradu žaludkem jde provést jen v případě, že žaludek také nebyl postižen tumorem nebo poleptáním. Je třeba si uvědomit, že žaludek pak pacientovi chybí. Pacient tedy nemá rezervoár pro jídlo, nemá ani místo, které je nutné pro navázání vitaminu B12 na vnitřní faktor, který pak umožní vstřebání vitaminu v terminálním ileu. Musí jíst velmi často a jen malá množství jídla, protože strava jde přímo do tenkého střeva (duodena). Často nemůže pít sladké mléko, neboť mléko se normálně tráví tak, že se v žaludku kyselinou srazí. Za normálních okolností mléko přímo do duodena nepřichází. Zažívací trakt má velkou schopnost adaptace. Pokud choroba nebyla v takovém stadiu, že má již projevy generalizace, člověk se naučí žít se svým omezením. Záleží i na psychickém postoji. Setkala jsem se s pacientkou, která neměla zhoubné onemocnění (viz kazuistika 30). S tou se bohužel domluvit nedalo. Těžce podvyživená odmítala jakoukoli pomoc ve formě umělé výživy, která by ji byla absolutně vrátila do života. Žít by mohla s jen minimálním omezením, například s noční enterální výživou do jejunostomie. Raději vzpomínám na pana N. (viz kazuistika 3 a 4), který i bez jícnu dokázal nádherně žít po dobu, kterou mohl. Zastavím se ještě chvíli u té mladé ženy. Pacientka měla náhradu jícnu tlustým střevem, které stenózovalo a mezi zúženími se vakovitě vytahovalo. Musela podstupovat endoskopické dilatace zúžených úseků. S vaky se v podstatě nedalo nic dělat. Pravděpodobně ta část inervace zajišťující peristaltiku postupně vyhasla. Zůstala však inervace senzitivní. Pacientka při každém jídle pociťovala výrazné křečovité bolesti v břiše. Dlouho mi trvalo, než jsem zjistila, co a proč ji bolí v břiše. Vysvětlil mi to její chirurg. Je to vlastně prosté. Tlusté střevo, aby mohlo nahradit jícen, se musí do hrudníku vytáhnout na vlastním nervově-cévním svazku. Jinak by odumřelo. Bolestivá informace se ale promítá tam, odkud ty nervy pocházejí – tedy do břicha. Tuto pacientku sice bolí, když přijde potrava do pseudojícnu v hrudníku, ale protože je to původně tlusté střevo, jehož nervy jsou v břiše, bolí ji to v břiše. Tato žena ale není úplně standardní případ.

Zpravidla pacient po operaci jícnu, pokud náhrada funguje, může jíst. Zvládne-li dostatečně často malé dávky, aby do sebe dokázal dostat denní dávku energie a živin, může být ponechán na prostém perorálním příjmu. Není to však zcela obvyklé. Častěji je nutno přidat sipping perorálních nutričních doplňků nebo modulová dietetika. V situaci, kdy pacient nemůže být operován pro pokročilost choroby, se jeví jako nejjednodušší zajištění gastrická výživa PEGem, jde-li zavést, nebo nazogastrickou či nazojejunální sondou. Obojí je limitováno těsností stenózy jícnu. Zavedení PEGu pak navíc omezeno ještě možným nádorovým postižením žaludku. Tehdy PEG nelze provést. Někdy se stenóza nebo útlak jícnu řeší zavedením stentu. Pak je možno požádat endoskopisty o zavedení tenčí sondy přes stent. Sonda

Algoritmus rozhodování 23 může vést do žaludku nebo až do střeva. Podávání výživy pak záleží na tom, jak silnou sondu bylo možno zavést. Do tenké sondy bychom jen s obtížemi podali například bolus výživy 300 ml. Musíme pak zvolit výživu kontinuální i do žaludku, což je možné. Silnou sondu nebudeme zavádět na dlouhou dobu, protože může sama způsobit komplikace v podobě dekubitálního vředu jícnu. Silnější nazogastrická sonda je opaření krátkodobé. Během operace se pro pooperační péči zavádí dvoucestná sonda nebo se zakládá výživná jejunostomie. To je řešení velmi výhodné. Operace jícnu je velký výkon, často dvoudutinový (při operaci se otevírá břicho i hrudník, tedy dvě tělní dutiny). Zajištění pacienta po operaci musí být odpovídající, nejlépe kombinovanou enterální plus parenterální výživou. Shrnuto pro stavy s operací jícnu: Situace 1. Pacient může jíst, vždy potřebuje úpravu režimu stravování a obvykle potřebuje doplňky. Situace 2. Pacient jíst nemůže. Pak nás zajímá, zda a) má žaludek nebo b) nemá žaludek. Jestliže má žaludek, dostane jako vstup sondu nebo PEG a bolusovou nebo kontinuální gastrickou výživu. Pokud pacient žaludek nemá, je nutno zavést sondu do tenkého střeva nebo užít jejunostomii (PEJ). Pak volíme kontinuální sterilní enterální výživu do střeva. Může se samozřejmě stát, že chybí daleko větší část GIT, nebo že zbylá část není funkční. Pak by zbývala jako jediné řešení výživa parenterální. Při rozhodování se řídíme celkovým stavem, prognózou a rozsahem postižení. Shrnuto pro pacienty se stenózou jícnu: Dokud není stenóza příliš těsná, pacient by mohl požívat velmi měkkou, hladkou stravu a popíjet perorální nutriční doplňky. Později bude odkázán jen na výživu tekutou. Dokud je stenóza prostupná pro gastroskop, je účelné založit endoskopickou gastrostomii (PEG). Při pokračující stenóze, kterou nelze jinak řešit, například stentem, nastupuje výživa do žaludku. Pokud nebyl PEG založen včas, musí být gastrostomie zavedena chirurgicky. Na začátku kapitoly jsem jmenovala ještě stavy, u nichž se vyskytuje soor. Pacient možná zvládne tekuté nutriční doplňky a hladkou, měkkou, chladnou stravu. Pokud ne, záleží na stupni postižení, jestli se uchýlíme k zavádění sondy. Pokud ano, potom to nesmí být naslepo. Křehký zánětlivý terén přímo vybízí ke komplikacím. V takovém případě by byla namístě výživa parenterální. Pacient s refluxní chorobou jícnu také trpí. Není sice hned ohrožen na životě, nicméně opakované dráždění sliznice jícnu vracející se žaludeční kyselinou může přejít do prekancerózy. Léčba je tedy vhodná. Patří do rukou odborníka. Režimová opatření jsou však všeobecná. Změny stravovacích zvyklostí, dietní omezení, docílení ideální hmotnosti, vyloučit kouření. Nikotin snižuje tonus dolního jícnového svěrače, podobně jako některá jídla a léky. Jídlo nebo nápoje mohou také zhoršovat vyprazdňování žaludku nebo přímo iritovat jícnovou sliznici. Dle individuální snášenlivosti je třeba vyloučit některé potraviny (cibuli, česnek, čokoládu, čerstvé pečivo, peprmint, spearmint, alkohol, colu, džusy – citrusové a rajčatové, kávu – i bez kofeinu). Těsné oblečení, opakované ohýbání a předklánění vede ke

24 Nutriční podpora zvýšenému nitrobřišnímu tlaku. Snížení objemu žaludečního obsahu se dosahuje častějšími malými porcemi jídla a vyřazení jednorázového požití velkých kvant potravy. Nevhodné je polehávání po jídle a „noční přesnídávky“ (Lukáš, 1997). Dokud se neobjeví problémy, mnoho lidí ani neví, že nějaký jícen má. Je to velmi důležitá část zažívacího traktu. Při současných možnostech ji však lze obejít a člověka uživit umělou výživou.

2.3.5 Žaludek

Obr. 5 Žaludek Žaludek je orgán, který zpravidla využíváme k podávání stravy nebo umělé výživy. V případě poruchy vyprazdňování nebo jeho chybění jej využít nemůžeme. Porucha vyprazdňování žaludku se může vyskytovat jako komplikace diabetu, je také častá po břišních operacích. Je-li přechodná a krátkodobá a pacient není podvyživený, nemusíme nijak speciálně zasahovat. Pokud ale porucha trvá déle než 5–7 dní, je třeba nefungující část obejít nebo nahradit. Nemusí se jednat pouze o břišní operace nebo choroby zažívacího traktu. Pacient s úrazem hlavy, ventilovaný a tlumený bude mít také poruchu vyprazdňování žaludku. Jestliže se žaludek z jakýchkoli důvodů řádně nevyprazdňuje, nelze jej užít k podávání výživy, protože by došlo k přeplnění, ke zvracení a k aspiraci. Pro případy, kdy můžeme předpokládat izolovaně tuto poruchu bez narušení funkcí dolního GIT, je výhodné mít zavedenou nazojejunální sondu nebo, je-li to

Algoritmus rozhodování 25 z jiných důvodů vhodné, výživnou jejunostomii. Nemůžeme-li užít zažívací trakt vůbec, zbývá nám pouze periferní nebo centrální parenterální výživa. Při zavedené nazogastrické sondě se doporučuje sondu začít 3. nebo 4. den zavírat a měřit odpad. Pokud se množství odpadu sníží, například na 200 ml, je možné začít zkoušet podávat malá množství čaje a postupně popřípadě i enterální výživy. Je vhodné postupovat systematicky a znovu se ke zkoušení vracet. Částečné chybění žaludku (stavy po částečných resekcích například pro krvácení) pacientovi sice trochu omezí život, ale obvykle ne nijak významně. Bude muset respektovat menší rezervoár, jíst méně a častěji. Překotné vyprazdňování žaludku po resekci (časný postprandiální syndrom, dumping syndrom) člověku život znepříjemní poněkud více. Malá jídla v klidu, po jídle ulehnout, v případě výrazných obtíží jíst vleže. Omezit jídla s vyšším obsahem sacharidů a jídla sladká, větší množství mléka, naopak zařadit více malých jídel bílkovinných, nepřijímat tekutiny současně se stravou a podobná opatření mohou symptomy zmírnit. Rychlý průnik velkého množství potravy z žaludečního pahýlu do tenkého střeva může vyvolat také postprandiální průjem, který vzniká rovněž časně po jídle (do 15–20 minut). Opatření se shodují s výše uvedenými. Za 2–3 hodiny po jídle se může objevovat také pozdní postprandiální syndrom. Rychlé vstřebání glukózy a vzestup glykemie vede k vyplavení inzulinu a následné hypoglykemii s typickými příznaky. Omezení sacharidů a konzumace potravin s nízkým glykemickým indexem pomůže hypoglykemii předejít. Totální gastrektomie, tedy úplné odstranění žaludku se provádí většinou pro karcinom žaludku a karcinom přechodu jícnu a žaludku. Žaludek může být použit také jako náhrada za odstraněný jícen (viz kapitola 2.3.4). Pro pooperační výživu je ideální, pokud byla během operace zavedena tenká jejunální sonda. Je pak možno zahájit časnou enterální výživu. Než se dostaneme na plnou enterální výživu, je nutno pacienta živit parenterálně, neboť je jedná o velký chirurgický výkon. Často byl pacient před výkonem podvyživený. Jestliže funguje střevo, pak není tak obtížné nahradit žaludek. Použijeme kontinuální enterální výživu. Pro perorální příjem platí opět jíst často a malé dávky, protože chybí rezervoár. Velké porce rozdělit, podávat třeba po 1,5–2 hodinách. Rozdělení velké porce je vhodné i z psychologického pohledu. Pacient nemá obavu už dopředu, že mu bude špatně, pokud by se pokusil sníst celou velkou porci. Jestliže se pacient nedokáže jídlem uživit, je vhodné přidat sipping perorálních nutričních doplňků. Je-li třeba dodávat zvýšeně bílkoviny nebo obohatit jídlo energeticky, jsou zde modulová dietetika, doporučuji je přidávat do části porce, kterou pacient pravděpodobně sní. Zažívací trakt má velkou adaptační schopnost, takže časem se stav zlepší. U pacientů, kteří nemají žaludek, je třeba nezapomenout na podávání vitaminu B12 parenterálně. Dále je třeba je upozornit na nesnášenlivost sladkého mléka (viz kapitola 2.3.4).


2.3.6 Tenké střevo

Obr. 6 Tenké střevo a duodenum U tenkého střeva je situace nejobtížnější. V tenkém střevě dochází k trávení a vstřebávání živin. Díky tenkému střevu se vlastně udržujeme naživu, neboť nám zprostředkovává zisk energie a substrátů z potravy. Funkci tenkého střeva nedokáže převzít žádný jiný orgán. Kromě trávicí a resorpční funkce má střevo i další neméně důležité, a sice bariérovou, imunitní, sekreční a endokrinní. Nefungující nebo chybějící celé tenké střevo lze nahradit zatím pouze parenterální výživou. Tenké střevo je také imunologický kontaktní orgán, který je stále vystaven podnětům ze zevního prostředí. Pokusy o transplantaci střeva jsou proto svízelné. Duodenum je hlavním místem absorpce vápníku, hořčíku, železa, glukózy a dalších monosacharidů, disacharidů a vitaminů rozpustných ve vodě (thiamin, riboflavin, pyridoxin, kyselina listová, kyselina askorbová). V dalších částech duodena za Vaterovou papilou a v jejunu dochází ke vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích (A, D, E, K), proteinů a tuků. V celém tenkém střevě probíhá vstřebávání sodíku. V terminálním ileu se vstřebávají žlučové kyseliny, sulfáty a vitamin B12. Důležité je, co ze střeva zůstalo zachováno. Není důležitý absolutní počet centimetrů, ale spíše jaká část má zachovanou funkci a jaká část byla odstraněna. Například odstranění jejuna je vcelku dobře kompenzováno adaptací ilea. Výsledkem

Algoritmus rozhodování 27 odstranění nebo nefunkčnosti velké části tenkého střeva je syndrom krátkého střeva (viz kapitola 5.3.3.2). Tenké střevo může být postiženo zánětem (Crohnova nemoc), může být poškozeno ozařováním nebo chemoterapií, může být opakovaně resekováno pro záněty, píštěle nebo po úrazu. Při vaskulární katastrofě může být nutno jej odstranit téměř celé (například při embolii nebo trombóze arteria mesenterica superior, která zásobuje celé tenké střevo a tračník k lienální flexuře). Jiná situace by nastala u postižení truncus coeliacus (zásobující játra, slezinu, žaludek, hlavu pankreatu a přilehlou část duodena) nebo arteria mesenterica inferior (zásobující levou polovinu tračníku). Je-li funkční alespoň 1 m tenkého střeva, je možné člověka uživit enterálně. Víme-li, že střevo bude krátké, je třeba vhodně postupovat v průběhu adaptační fáze. Ve fázi stabilizační je co největší snaha o velký perorální příjem doplňovaný buď sippingem perorálních nutričních doplňků, nebo jinou doplňkovou formou enterální výživy, například během nočních hodin. Chybí-li celé střevo, není jiné cesty než úplná parenterální výživa.

2.3.7 Tlusté střevo

Obr. 7 Tlusté střevo

28 Nutriční podpora Při odstranění části tlustého střeva dojde k adaptaci zbylé části a funkce se nahradí. Obvyklými výkony na tlustém střevu jsou pravá hemikolektomie, levá hemikolektomie, resekce různých úseků střeva, amputace rekta a totální kolektomie. Tlusté střevo může být také v různém rozsahu dočasně postiženo zánětem (ulcerózní kolitida – lehký, střední, těžký tvar). Při odstranění nebo postižení menšího úseku tlustého střeva (včetně hemikolektomie) nebývá patrný žádný významný problém s výživou pacienta. Obvykle po operaci vcelku rychle začne přijímat per os a brzy se vrátí k plnému jídlu. Problémy nebývají ani u pacientů, u nichž bylo nutno vyvést kolostomii. Při totální kolektomii nebo postižení celého tlustého střeva zánětem můžeme problémy očekávat. Po úplném odstranění tlustého střeva ještě záleží na tom, zda je tenké střevo napojeno přímo na konečník nebo zda je vyvedena ileostomie. V obou případech se pacient sice dokáže uživit vcelku dobře, ale má problém se ztrátou tekutin. V případě napojení jsou to průjmy, v případě stomie je to vysoký odpad ze stomie. Chybí totiž zcela zahušťování střevního obsahu, k němuž dochází až v tlustém střevě. Velmi důležité je též to, zda má pacient zachovanou funkční ileocekální (Bauhinskou) chlopeň, která zpomaluje pasáž střevem, brání bakteriální kolonizace tenkého střeva, zvyšuje absorpci vody a eletrolytů a také absorpční kapacitu tenkého střeva. Někdy hovoříme o tzv. ileální brzdě. Při postižení celého tlustého střeva zánětem (ulcerózní kolitida –těžký tvar) se jedná o dočasnou ztrátu funkce. Pacienta budeme živit parenterální výživou. Při zánětu jiné etiologie (divertikulitida) nemusí být nutná žádná nutriční podpora. Pokud ale dojde k vývoji abscesů nebo píštělí, bude nutriční podpora namístě. Zánět s sebou vždy nese změny v proteinech akutní fáze včetně albuminu. Čím těžší zánět a delší trvání, tím je nižší hladina albuminu. Nízká hladina pak nepřímo ukazuje na možnosti organismu se zánětem bojovat a lézi zhojit. Čím nižší hladina, tím horší vyhlídky. Enterální výživu budeme zvažovat po operaci, když bude mít pacient sondu zavedenou před operací, peroperačně nebo bude možno ji zavést. Jinak se uchýlíme k výživě parenterální. Funkce tlustého střeva mohou být narušeny i ozařováním nebo chemoterapií, ale mohou být naopak ochráněny protektivním účinkem krátkých mastných kyselin, zejména butyrátu, a probiotik (viz příslušné kapitoly).

2.3.8 Píštěle zažívacího traktu Jedná se o komunikaci buď mezi různými částmi zažívacího traktu, nebo mezi trávicí trubicí a volnou dutinou břišní. Některé píštěle mohou končit i zevně. Často představují významnou komplikaci pooperačního stavu, bývají i součástí nebo důsledkem základního onemocnění (Crohnova choroba).

Algoritmus rozhodování 29 Chronický zánětlivý stav, ztráta sekretů a omezené vstřebávání živin vede k rozvoji malnutrice, popřípadě i dehydrataci, minerálové dysbalanci a poruše vnitřního prostředí. Nedostatečnou výživu způsobenou omezeným vstřebáváním je nutno zlepšit nějakou formou nutriční podpory. Pro rozhodnutí o nejlepším způsobu výživy je nutno znát umístění píštěle, jednoduše řečeno, odkud kam vede a mezi kterými oddíly GIT vytváří zkratku. Pokud by byla vzdálenost mezi ústími dostatečná (např. píštěl mezi žaludkem nebo duodenem a tlustým střevem), zbývalo by nám prakticky celé tenké střevo ke vstřebávání živin. Bylo by proto teoreticky možné nechat zavést enterální sondu za horní ústí píštěle a podávat enterální přípravek přímo do střeva. Záleží na úseku střeva, který zbývá, zda bude vhodnější užít oligomerní výživu nebo zda bude možno podat standardní přípravek. Kazuistika 2: Pacient hubne a má průjmy. Ve stolici se objevují i zbytky nestráveného jídla. Před časem byl léčen pro žaludeční vředy. Při vyšetření se zjistí píštěl mezi žaludkem a tlustým střevem. Laboratorní výsledky: celková bílkovina 52 g/l, albumin 18 g/l. Rozhodnuto o operačním řešení. Váhový úbytek byl 15 kg za 3 měsíce. Pacient váží nyní 58 kg. Není-li možno sondu zavést nebo není-li zřejmé, kde píštěl začíná a kde končí, použijeme parenterální výživu. U píštělí tlustého střeva může pacient i přijímat per os. U píštělí z tenkého střeva nebo duodena bychom jídlem zvyšovali výdej z píštěle a bránili jejímu zhojení. Jsou zkušenosti se zhojením píštělí tenkého střeva pouze na parenterální výživě. Je to záležitost spíše dlouhodobá, zhojení trvá několik týdnů. Píštěle, jejichž podkladem je prorůstající nádor, budou pravděpodobně bohužel nezhojitelné. O vztahu zánětu a výživy platí totéž, o čem pojednává kapitola 2.3.7. Pacient, kterému má být chirurgicky odstraněna píštěl, musí být na výkon dobře nutričně připraven. Bude-li mít po vleklém zánětu hladinu albuminu 16 g/l před operací, můžeme po operaci očekávat komplikace zcela jistě. Píštěle se označují podle toho, ve kterém úseku zažívacího traktu se vyskytují. Dále se rozdělují podle toho, kam ústí. Na horní části GIT se tedy mohou vyskytovat píštěle gastrické, duodenální, jejunální, biliární, pankreatické. Mají často vysoký odpad sekretu. Píštěle dolní části GIT, zejména tlustého střeva, se vyznačují malým odpadem sekretu. Názvosloví píštělí obsahuje orgán, z něhož vycházejí, a místo, kam ústí. Zevní píštěle tedy mohou být faryngokutánní, gastrokutánní, enterokutánní, pankreatonebo biliokutánní, kolokutánní, rektokutánní. Píštěle vnitřní ústí buď do volné du-

30 Nutriční podpora tiny břišní, nebo do jiného orgánu. Nazývat se tedy mohou například gastrokolická, duodenokolická, rektovaginální, enterovesikální, tracheoezofageální a podobně. K jejich diagnostice se používají zobrazovací metody podle postiženého úseku. Jedná se například o pasáž zažívacím traktem, enteroklýzu, irrigografii, cholangiografii, ERCP nebo CT s použitím rentgen-kontrastní látky. U píštělí, které ústí zevně, se využívá fistulografie. Možnosti léčby jsou konzervativní a chirurgická. Jak uvedeno výše, k chirurgické léčbě musí být pacient dobře nutričně připraven. Konzervativní terapie spočívá v umělé výživě. Přednostně volíme enterální výživu vždy, když je to možné. Tedy pokud se nevyskytují všeobecné kontraindikace jako neprůchodnost střevní apod. Vždy musíme zvážit i další okolnosti. V situacích, kdy nejsme enterální výživou s to pokrýt energetické nároky pacienta, když je třeba udržet střevní klid, u nemocných s vysokými ztrátami sekretu, použijeme buď kombinaci enterální výživy s parenterální, nebo samotnou parenterální výživu.

2.3.9 Jiné orgány, genetické a metabolické poruchy Stav výživy ovlivňují též orgány mimo zažívací trubici, které s ní buď přímo souvisí, nebo vůbec nesouvisí. Jedná se o žlučník, játra, slinivku břišní, ledviny, srdce, plíce, endokrinní žlázy. Zvláštnosti, které se k chorobám těchto orgánů vztahují z hlediska výživy, jsou uvedeny v příslušných kapitolách. Mezi genetické choroby ovlivňující výživu patří Huntingtonova choroba. Toto vzácné onemocnění a jeho specifika jsou popsána v kapitole 5.3.7. Jedná se zde především o vysokou spotřebu energie, a tedy i jídla nebo výživy obecně. Dále o ztrátu schopnosti komplexních úkonů (například několik na sebe navazujících činností vedoucích ke snědení jídla). Další poměrně vzácné vrozené onemocnění, které souvisí s výživou, je fenylketonurie. U této nemoci je třeba naprosto přísně dodržovat omezení, které se týká příjmu aminokyseliny fenylalaninu. Jinak dochází k těžkému poškození mozku s oligofrenií. Onemocnění je tak závažné, že se provádí screening u všech novorozenců. Fenylketonurici dostávají místo bílkovin, které nesmějí, směsi aminokyselin bez fenylalaninu a mají zcela speciální dietu. Zakázané pro ně jsou mléko a mléčné výrobky, máslo, sýry, vejce, maso, uzeniny, luštěniny a mouka. Základem diety je hydrolyzát kaseinu bez fenylalaninu, existují i směsi s vitaminy a minerály. Choroba se může vyskytovat v různých stupních postižení, s tím také souvisí přísnost dietních opatření. Při potřebě umělé výživy je třeba obrátit se na specializované pracoviště, které se o tyto pacienty primárně stará. Logicky by však pacienti mohli dostávat infuze glukózy a lipidové emulze. K tomu by ale museli dostat nějakým způsobem „svou“ aminokyselinovou směs, pravděpodobně sondou, pokud by nemohli přijímat per os. Všechny přípravky pro běžnou enterální výživu obsahují bílkoviny

Algoritmus rozhodování 31 s fenylalaninem, aminokyselinové roztoky pro parenterální výživu v lahvích i ve vacích mají fenylalanin také.

2.3.10 Tumory Výskyt maligního nádoru kdekoli v těle ovlivňuje stav výživy hostitele. Organismus reaguje změněným metabolismem, nachází se v permanentním zánětlivém stavu. Metabolismus modifikují zánětlivé cytokiny a další faktory, podrobněji v kapitole 5.3. Onkologický pacient. Velmi často tito pacienti nemají hlad. Je to právě díky ovlivnění mozkových center humorálními působky. Hlad je exklusivně centrální fenomén. Je často velmi obtížné překonat všechny svízelné situace, do nichž se pacient s maligním onemocněním dostává, výživu nevyjímaje. Zde se jedná jak o celkový metabolismus ovlivněný tumorem, například mechanický útlak trávicí trubice zvenčí nebo její obturace zevnitř. Nemalou měrou se na ovlivnění nutričního stavu těchto pacientů podílí agresivní terapie chirurgická a onkologická.

2.3.11 Jiné důvody Zatím jsme se stále soustředili na pacienta a jeho poruchy převážně zažívací. Pacient však může také reagovat na podněty z okolí. Je citlivý, je ve stresu, má strach. Je najednou v nemocnici nebo v zařízení, kde je zcela jiný režim, než na jaký je zvyklý z domova. Dostává jídlo, které pro něj není zcela obvyklé nebo mu z nějakého důvodu nevyhovuje (viz kazuistika 34). Pacient, 59 let, je 6 měsíců po operaci pro karcinom submandibulární žlázy, po níž následovalo ozařování. V souvislosti s operací byl v nemocnici 2 týdny, při prvním přijetí vážil 103 kg. Ozařování probíhalo asi za měsíc po operaci a trvalo 6–7 týdnů. Při tomto druhém přijetí již pacient vážil 94 kg. Během ozařování zhubnul asi na 66 kg. Po ukončení dávky propuštěn a doma se podařilo asi 7 kg nabrat. Chystal si, na co měl chuť a co mohl dobře spolknout. Například řídká míchaná vajíčka. Omáčky, husté polévky, šlehačku, zvládnul už i knedlík s omáčkou. Po 6 měsících byl přijat k nové operaci pro metastázu do orbity. Při přijetí 71 kg, ale během 10 dnů opět pokles hmotnosti na 66 kg. Udává polykací obtíže, má ordinovánu dietu 3 mletou. Sní jen polévku, pokud v ní nejsou tužší kousky. Dobře uvařenou měkkou zeleninu zvládne. Mleté maso i bramborová kaše jsou obvykle dobré. Dal by si i trochu rozvařené těstoviny. Dostal například guláš s knedlíkem, na který se velmi těšil. Omáčka ale byla pálivá a dráždila ho tak, že opět nemohl jíst. Pít zvládne mléko, protože je hladké a nechemické. Džusy kyselejší a s chemickými látkami ho štípou.

32 Nutriční podpora Jeho biologické hodiny tikají úplně jinak, než běží čas na oddělení. Prostředí, ve kterém má pacient jídlo konzumovat, dělá hodně. O co raději jdeme do pěkné restaurace než do zakouřeného nádražního bufetu. Spolustolovníci nebo spoluobyvatelé pokoje, pokud nemůže pacient jít například do jídelny, mohou také sehrát svou roli. Pravděpodobnost, že se člověk s chutí nenají, pokud někdo vedle něj zvrací nebo produktivně vykašlává, je vysoká. Mnozí mají tendenci se solidárně připojit. Chuť k jídlu nepřidá ani spolubydlící vyprazdňující se na míse. Zápach jiného druhu (gangréna, velký nehojící se dekubit, meléna apod) také jedlíky nepodpoří. Důležitá je i poloha, v které má pacient jíst. Jestliže může normálně sedět u stolu a jíst příborem jídlo, které vcelku slušně vypadá a dobře voní, je to fajn. Měli bychom pomyslet i na zdánlivé maličkosti, jako když někomu při každém soustu spadnou zuby. Nejen pro něj je to obtížné, ale i pro ty okolo. Ležící pacient to má mnohem těžší. Od spolubydlících nemůže utéci, jídlo se mu třeba špatně polyká, sestra s krmením spěchá, protože má ještě několik dalších, a sám si pomoci nemůže. To je opět velmi stresující situace, která může vést k odmítání jídla, zvláště u pacientů, kteří nechtějí takzvaně obtěžovat. Připojí-li se ještě problémy vyprazdňovací nebo problémy s přemístěním na toaletu, může pacient odmítat jak jídlo, tak tekutiny. Úprava do polosedu a přiměřená pomoc bude velmi vítaná. Někdo bude třeba nervózní ze své neschopnosti najíst se a bude se pokoušet samostatně, i když ne třeba zcela úspěšně. Vhodná je jak trpělivost, tak pochvala, psychická podpora a motivace k dalším pokusům. Devalvující komentáře personálu k podávanému jídlu jsou naopak naprosto nevhodné. V doporučených postupech EPUAP pro prevenci a léčbu dekubitů (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2003) se poukazuje i na zápach z rány na vlastním těle, změněné vnímání vlastního těla, bolest spojenou s dekubitem a ztrátu sebevědomí, neboť i tyto aspekty mohou redukovat příjem jídla. Neméně důležité je věnovat pozornost ztrátám tekutin ranou a adekvátně je hradit. Situace v nemocnicích a ústavech je jedna věc, to, jakým způsobem se pacient stravoval doma, je věc druhá. Mělo by to být zachyceno při hodnocení nutričního stavu specialistou. Důvody pro nedostatečný příjem doma mohou být opět velmi prosté. Například si pacient není schopen jídlo zajistit, nedokáže dojít do obchodu pro omezenou pohyblivost nebo se třeba obává příliš velkého výběru a množství lidí v supermarketu, nechce obtěžovat příbuzné, nebo je líto mu platit někoho, kdo by mu nakoupil nebo přinesl (pečovatelská služba, Charita, Křesťanská pomoc a jiné typy terénních služeb domácí péče – home care). U starších lidí nebo v jednočlenných domácnostech nebývá vzácností ani vyložená jednostrannost ve výživě.

Algoritmus rozhodování 33 Vždycky, když tento bod zmiňuji v přednáškách, vzpomenu si na jednu starou paní, která jedla jenom brambory.

2.4 Kazuistiky – odpovězte si Následující kapitola obsahuje sebrané kazuistiky, případy z praxe. Jedná se konkrétní pacienty, které jsem v životě potkala. Ani situace ani laboratorní výsledky ani příběhy, které zde uvádím, nejsou vymyšlené. Skrývají se za nimi jména, další laboratorní výsledky a podrobnosti o vývoji onemocnění. Chtěla bych ale situace jen stručně nastínit a vybídnout vás k vlastnímu zhodnocení. Pokud máte pocit, že jste některé pacienty poznali, bude to tím, že jste určitě ve své praxi někoho potkali s podobným stavem či chorobou. Řešení konkrétních situací je to, co vlastně denně děláme. Proto se učíme teorii, proto čteme nebo píšeme knihy. Příběhy a případy ze života jsou velmi cenné. Jsou živé a navedou nás ke způsobu myšlení, který uplatníme v analogických situacích. Možná bohužel, ale spíše naštěstí, si „pacienti stůňou naprosto, jak chtějí“. Nedrží se žádných knih ani guidelines. Tím také pomáhají udržovat naše neotupené uvažování. Někdy je to samozřejmě dřina. Neměla by to ale být nudná rutina, raději dobrodružství. V ostatních kapitolách najdete odkazy na kazuistiky, v závěru knihy pak také návrhy možného řešení či odpovědí. Nejsou to ty jediné a jedině správné na celém světě. Pouze se osvědčily v těch konkrétních případech. Můžete najít další a jistě to bude dobře. Přeji hodně štěstí. Kazuistika 1: Pacient po úrazu hlavy, není plně orientován, domnívá se, že je ve Francii na nádraží. Leží v posteli za zábranami, aby nespadl a neublížil si. Na nočním stolečku, o jehož existenci pravděpodobně neví, leží balíček se snídaní. Je to pribinák a vánočka, zatavená pod fólií na tácku. Odpovězte si: 1. Je nutné nutriční konsilium, protože pacient nejí? 2. Které poškození pravděpodobně způsobilo snížený příjem jídla? Kazuistika 2: Pacient hubne a má průjmy. Ve stolici se objevují i zbytky nestráveného jídla. Před časem byl léčen pro žaludeční vředy. Při vyšetření se zjistí píštěl mezi žaludkem a tlustým střevem. Laboratorní výsledky: celková bílkovina 52 g/l, albumin 18 g/l. Rozhodnuto o operačním řešení. Váhový úbytek byl 15 kg za 3 měsíce. Pacient váží nyní 58 kg. Odpovězte si: 1. Je pacient malnutriční? 2. Bude dostačující předoperační příprava sipping a Protifar (modulové dietetikum – čistá bílkovina)? 3. Dal by se stav řešit jinak? 4. Jak? (najděte alespoň 2 možnosti) – viz kapitola 2.3.8 Kazuistika 3: Pacient po operaci jícnu pro karcinom, pooperační průběh komplikován, následovalo několik operací, během nichž se nepodařilo obnovit kontinuitu

34 Nutriční podpora zažívacího traktu. Jednoduše řečeno, místo jícnu a žaludku pacient neměl nic. Živen byl převážně parenterálně, později zavedena výživná jejunostomie. Celkově se velmi zlepšil a bylo možno uvažovat o propuštění. Domů šel pacient s enterální pumpou, dostával hyperkalorický přípravek v dávce 1500 ml denně. Protože jeho střevo tolerovalo rychlost podávání 100 ml/h, mohl si jej podávat 15 hodin přes noc a ve dne se volně pohybovat. Vypadal velmi dobře, nebyl unavený, vážil 72 kg a chodil do lesa na houby. Jíst je sice nemohl, ale procházky po lese mu dělaly dobře. Pro výživu si jezdil autem. Byl to můj oblíbený pacient, pan N., který sice dnes už nežije, ale po ty dva roky, co jsme se vídali, se mi s ním spolupracovalo velmi dobře. Odpovězte si: 1. Zlepšila enterální výživa kvalitu života pana N.? Kazuistika 4: A ještě pokračování tohoto příběhu. Pan N. neměl sice až tak velký přehled o medicíně, ale velmi dobře chápal, co pro sebe má udělat. Po jednom návratu z jiné nemocnice mi volal: „Já potřebuji ten váš Nutrison! Oni mi tu výživu vzali a do té hadičky mi dávali takovou špínu. Já jsem cítil, jak hubnu. Byl jsem úplně slabý a říkal jsem jim, pusťte mě domů, já si musím něco navařit. Vařil jsem si smetanové omáčky, ale to je málo.“ Jeden moment se mi vryl do paměti zvlášť silně. Před poslední operací, když mi říkal, „no telefon na vás mám, tak já se ozvu, až se vrátím a dám vám vědět“, už se mi nedíval do očí. Zřejmě tomu sám nevěřil. Pak už jsme se neviděli. Odpovězte si: 1. Jakou roli podle vás hraje vztah a důvěra mezi zdravotníkem a pacientem? Kazuistika 5: Pacient s chronickou pankreatitidou, vyvinula se pseudocysta, která utlačuje duodenum. Vázne vyprazdňování žaludku, obsah se pro útlak nemůže dobře posunovat dál. Pacient hubne, nemůže jíst, zvrací. Poté začne zase přibývat na váze 3–4 kg. Po přijetí do nemocnice je zavedena nazogastrická sonda, z ní odčerpáno 4000 ml žaludečního obsahu. Odpovězte si: 1. Při přijetí na ambulanci interní kliniky je pacient zvážen. Je tato hmotnost správná? 2. Odpovídá skutečné hmotnosti? Kazuistika 6: . Pacientka má nízký albumin. Zavolané nutriční konsilium chce vědět, zda pacientka jí a kolik. Odpověď sestry je: Má dietu č. 4 a má předepsáno 2x 500 ml Fresubinu. Odpovězte si: 1. Je z odpovědi sestry patrné, kolik pacientka sní a zda nutriční doplněk vypije? Kazuistika 7: Pacientka s generalizovaným karcinomem ovaria. Přijata do nemocnice pro zvracení. Doma několik dní nejedla, nepila, nebylo to možné, všechno vyzvracela. V prvních laboratorních výsledcích je urea 28 mmol/l, kreatinin 197 μmol/l, albumin 27 g/l. Zahájena infuzní léčba. Během dalších několika dnů jsou laboratorní výsledky tyto: urea 8,5 mmol/l, kreatinin 91 μmol/l, albumin 17 g/l.

Algoritmus rozhodování 35 Odpovězte si: 1.Co znamená pokles urey a kreatininu po infuzích? 2. Co znamená pokles albuminu? Kazuistika 8: Pacientka je přeložena z jiného zdravotnického zařízení. Má nazogastrickou sondu, kterou byla dosud živena. Nazogastrická sonda se však zdá velmi dlouhá a podaný čaj se ze sondy vrací. Odpovězte si: 1. Je jisté, že je sonda stále dobře zavedena i po transportu z jiného zařízení? 2. Jak se jednoduše přesvědčíme, zda je sonda v žaludku? 3. Pokud sonda v žaludku nebude, budeme dále podávat výživu stejným způsobem, jak je psáno v překladové zprávě? 4. Jak budeme pacientku dále živit? Kazuistika 9: Pacientka po biliární kolice a pankreatitidě, CRP 370 mg/l. Provedeno ERCP, kámen odstraněn. Pokles CRP během 14 dnů na 170 mg/l. Z dalších výsledků celková bílkovina 64 g/l a albumin 18 g/l. Odpovězte si: 1. Je hladina albuminu normální? 2. Pro co svědčí hodnota CRP v úvodu a změna hodnoty po 14 dnech? 3. Čím je způsoben pokles albuminu? Kazuistika 10: Pacient s píštělí mezi tracheou a jícnem. Dosud živen parenterálně, dolní zažívací trakt však funguje, pacient se pravidelně vyprazdňuje. Plánuje se endoskopické ověření píštěle při gastroskopii. Odpovězte si: 1. Bylo by vhodné zahájit enterální výživu? 2. Bylo by možné využít plánované endoskopie? Kazuistika 11: Pacientka s karcinomem tonzily, 3 měsíce po operaci. Nyní hospitalizována na onkologii, ozařována 1x denně mimo víkendy. Váhový úbytek je 4 kg/měsíc. Pacientka nemůže jíst, polyká dobře, tekutiny nosem nevytékají, polykání ji nebolí. Problémem jsou nepříjemné pachutě jídla. Má ji každé jídlo, do kterého kousne. Pachuť má z ozařování. Hladké jídlo spolkne bez přemýšlení, to jí nevadí. „Nejhorší je to kousnutí. Hlad bych měla, chuť na jídlo také.“ Měla chuť na chlebíček, nechala si ho koupit, ale kousla do něj a musela ho vyhodit. Odpovězte si: 1. Napadá vás, co pacientce nabídnout, aby nemusela kousat? 2. Existuje více možností hladké stravy? Kazuistika 12: Pacientka 6x operována v průběhu 1 měsíce. Původně ileus při karcinomatóze peritonea a dále rozpad anastomózy, rozpad rány na břiše, opakované vytvoření střevní píštěle. Výsledkem je ileostomie s výdejem asi 3000 ml/den. Zbylé střevo má asi 80 cm. Pacientka je schopna jíst, sní zhruba polovinu denní porce. Živena je parenterálně. Odpovězte si: 1.Bylo by možno podávat nějakou formu enterální výživy? 2. Je možné nějak omezit výdej sekretu z ileostomie?

36 Nutriční podpora Kazuistika 13: Obézní pacientka má rozsáhlý cirkulární bércový defekt na LDK, který se podařilo vyčistit a opakovaně připravit k plastické operaci. Během pobytu v nemocnici se podařilo zredukovat hmotnost. Byla propuštěna domů. Za 18 měsíců doma přibrala opět 20 kg. Na bérci jsou zase defekty. Odpovězte si: 1. Ovlivňuje obezita hojení ran? 2. O čem svědčí váhový přírůstek? Kazuistika 14: Pacient po cévní mozkové příhodě leží na neurologické JIP, kam byl přeložen z ARO. Je stále ještě uměle ventilován. Cévní mozková příhoda způsobila poruchy polykání, které není nyní vůbec možné a prakticky se neobnovuje. Byl živen parenterálně. Pokus o zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) nebyl úspěšný. Bylo nutno založit chirurgickou gastrostomii. Voláno konsilium, protože pacient zvrací. Nesnese bolusové podání většího množství výživy než asi 100 ml. Z dokumentace zjištěno, že sonda je zavedena stomií až do duodena. Odpovězte si: 1. Napadá vás, čím by mohla být způsobena nesnášenlivost většího množství výživy než 100 ml? 2. Jak by bylo možno to řešit? Kazuistika 15: Mladá gravidní pacientka leží na gynekologii pro hyperemesis gravidarum. Dostává infuze. Zvracení neustává. Na ultrazvukovém vyšetření je patrno, že růst plodu se zastavil. Odpovězte si: 1. Je možná nějaká forma umělé výživy u těhotné? 2. Jednalo by se o dlouhodobé opatření? Kazuistika 16: Pacientka na ORL po operaci, během níž došlo k natažení nervů. Způsobilo to přechodnou poruchu polykání, které se jistě obnoví, ale není zřejmé, jak dlouho to bude trvat (1–3 týdny?). Pacientka má velkou snahu se polykání znovu naučit. Odpovězte si: 1. Je vhodné čekat, až se paní naučí polykat, aniž by byla zajištěna umělou výživou? 2. Jakou formu výživy byste navrhli? Kazuistika 17: Pacient s karcinomem epifaryngu byl před 3 lety ozařován. Nyní přijat znovu na ORL k přešetření pro váznutí sousta, chrapot, zvětšení a bolesti uzlin. Jeho subjektivním steskem je slabost a bolesti hlavy, které se objevují i po chvíli sezení. Konsilium voláno, protože špatně polyká a jí jen minimálně. Polykání tekutin mu problémy nedělá, vypije však pouze 1 litr za den. Udává, že v poslední době výrazně omezil jídlo právě kvůli polykání. Sní zhruba 1/4 toho, co dříve. Vadí mu jakékoliv kousky či šlupičky. Za poslední 3 měsíce udává váhový úbytek 20 kg. Odpovězte si: 1. Je pacient malnutriční? 2. Je nějaká možnost hladké stravy? 3. Pomohla by pacientovi nějaká forma tekuté výživy? 4. Má pacient dostatečný

Algoritmus rozhodování 37 příjem tekutin? 5. V případě, že nebude schopen kvůli další progresi choroby přijímat adekvátně per os, jaké je další řešení? Kazuistika 18: Pacient 59 let s diagnostikovaným generalizovaným karcinomem žaludku je přijat na chirurgii k operaci. Nádor metastázuje do jater, prorůstá do slinivky a retroperitonea, infiltruje celou podbrániční oblast, hiátus jícnový. Za posledních 8 týdnů před přijetím zhubnul 18 kg. Nemůže prakticky vůbec jíst, omezeno je i přijímání tekutin, zvládne tři loky. Podstoupil rozsáhlý operační výkon s odnětím celého žaludku, jícnu, laterální části slinivky, sleziny, levé nadledviny, vynětí metastázy z jater. Po výkonu uměle ventilován. Podařilo se jej odpojit od ventilátoru. Peroperačně byla zavedena dvoucestná sonda. Dostával kombinovanou enterální a parenterální výživu. Poté plnou enterální výživu. Následně snaha převést jej na perorální příjem. V laboratoři je celková bílkovina 47 g/l, albumin 12 g/l. Odmítá jíst, protože nemá hlad. Enterální výživa podávána přes noc, aby mohl lépe konzumovat během dne. Opatření bez velkého úspěchu. Odpovězte si: 1. V jakém nutričním stavu se pacient nacházel před operací? 2. Lze očekávat nějaké komplikace? 3. Kde může mít pacient hlad po odstranění takové části GIT? Kazuistika 19: Mladá pacientka (19 let) po autonehodě. Má pneumotorax, rupturu sleziny, zlomeninu klíčku, lopatky a dolní čelisti. Po úvodním sledování provedena splenektomie. Pacientka již týden nejí. Chystá se na operaci – fixace dolní čelisti. Má ordinovánu dietu č. 1. Odpovězte si: 1. Nají se pacientka dobře s rozlámanou dolní čelistí? 2. Jaká strava by pro ni byla vhodná ? 3. Potřebuje plnohodnotný příjem živin nebo může ještě dále hladovět? Kazuistika 20: Pacient s empyémem hrudníku přijat k evakuaci zánětlivé afekce. Z dalších chorob má dilatační kardiomyopatii, alkoholickou hepatopatii a chronickou obstrukční chorobu plicní (kuřák). Odpovězte si: 1. Lze očekávat zhoršení hojení nebo imunity vzhledem k přidruženým chorobám? 2. Potřebuje pacient plnohodnotnou výživu? Kazuistika 21: Pacient 59 let, diabetik na dietě, zhubnul za posledního půl roku 19 kg. Nyní váží 85 kg. Zjištěna gastrektázie na podkladě stenózy duodena, způsobené vředem. Byl operován a po operaci byla použita zavedená nazogastrická sonda k podávání enterální výživy. Dostával přípravek pro diabetiky a v krátké době převeden na p.o. příjem. Odpovězte si: 1. Jaké procento své původní hmotnosti pacient zhubnul? 2. Byl pacient před operací v dobrém nutričním stavu?

38 Nutriční podpora Kazuistika 22: Pacient, 56 let, sražen jako cyklista. Prodělal polytrauma s rupturou sleziny, hemoperitoneem, hemoragickým šokem, byla provedena splenektomie. Dále měl kontuzi mozku, vyvinul se chronický hygrom, který byl evakuován. Pacientovi zavedena enterální sonda, do které je živen standardním přípravkem enterální výživy. Asi po 6 týdnech od úrazu začíná reagovat. Postupně je schopen s pomocí sníst malé množství kašovité stravy. Jsou obtíže s příjmem tekutin, které nezvládne dobře polykat. Je zcela závislý na okolí a stálé péči. Odpovězte si: 1. Je možno usnadnit pacientovi příjem tekutin? 2. Je pravděpodobné rychlé zotavení a návrat k soběstačnosti včetně příjmu stravy a tekutin? 3. Jaká jiná cesta podávání výživy a tekutin by se nabízela? Kazuistika 23: Pacientka, 75 let, operována pro meningeom (benigní nádor mozku). Dále revidována pro krvácení. Napojena na umělou plicní ventilaci. Léčen edém mozku. Později provedena zevní komorová drenáž a tracheostomie. Pacientka má zavedenu nazogastrickou sondu. Odpad ze sondy je nyní 50 ml/24 hod. Je živena parenterální výživou. Odpovězte si: 1. Bylo by již možno uvažovat o jiném způsobu výživy než parenterální? 2. Jak konkrétně byste postupovali? Kazuistika 24: Pacientka, 44 let, přeložena na gynekologii z jiného pracoviště pro rozsáhlý zánětlivý nález v oblasti dělohy a adnex, podezření na aktinomykózu. Pacientka je ležící, má dále těžkou hlubokou trombózu femorální žíly LDK. Její biologický věk naprosto neodpovídá věku kalendářnímu. Odhad věku dle vzhledu by byl minimálně o 20–25 let více. Pacientka má řídké velmi tenké šedé vlasy, nekompletní chrup, je vychrtlá. I dýchání je pro ni namáhavá práce, podobně jako pohyb na lůžku. Nezvládne se ani otočit na posteli. V laboratoři je CRP 167 mg/l, celková bílkovina 66 g/l, albumin 10 g/l. Je jisté, že se jedná o souběh podvýživy a těžké infekce. Případné operační řešení je limitováno nejen přítomnou trombózou, ale i stavem výživy. Psychicky je pacientka orientovaná, udává chuť k jídlu, slibuje, že vše sama zvládne. Zavedena periferní parenterální výživa ponechána perorální strava a sipping. Po navázání kontaktu začne pacientka vyprávět, jak měla ráda lesy a koně a co času tam trávila. Jezdit s koňmi do lesa byla její práce. Lesy ale potom vrátili hraběnce a ona musela do města do paneláku, kde to bylo na zbláznění, velmi trpěla. Byla nezaměstnaná, nic ji nebavilo – ani jíst, cítila se jako v kleci. Odpovězte si: 1. Mohlo by být líčení pacientky vodítkem k nějaké příčině podvýživy? 2. Jakého konsiliáře byste zavolali?

Algoritmus rozhodování 39 Kazuistika 25: Pacient hospitalizován na infekčním oddělení pro gingivostomatitidu. 5 dní nejí, nepije pro bolesti v dutině ústní. Při přijetí CRP 124mg/l, celková bílkovina 79 g/l, albumin 41 g/l. Zahájena infuzní rehydratace a léčba antibiotiky. Během 5 dnů se laboratorní výsledky změní takto: CRP 30,8 mg/l, celková bílkovina 58 g/l, albumin 29 g/l. Per os pacient již začíná zvládat tekutiny. Odpovězte si: 1. Jaká výživa přichází v úvahu? 2. Čím lze vysvětlit pokles celkové bílkoviny a albuminu v tak krátké době? Kazuistika 26: Pacientovi je z nějakého důvodu ordinován sipping (perorální nutriční doplňky). Při vysvětlování, o co se jedná, jsem pacienta informovala, že sice většina přípravků má sladkou příchuť, ale že jeho cukrovka je velmi dobře stabilizovaná a bude-li přípravky jen po troškách popíjet, nijak jej to neohrozí. Jednalo se o diabetika II. typu „na dietě“. Pacient mi šeptem sděluje: „Mně to nevadí, víte, manželka moc dobře peče a já musím mít každou neděli buchtu. Ale nikomu to neříkejte!“ Odpovězte si: 1. Má pacient dobrý náhled na svůj diabetes? 2. Nebo se spíše domnívá, že stačí ošálit doktora? Kazuistika 27: Pacientka po masivní plicní embolizaci. Během zotavování došlo ke krvácení do mozečku. V této době již má zaveden PEG k podávání enterální výživy do žaludku. Je však stále ještě částečně živena parenterálně, protože při podávání do žaludku pociťuje nauzeu. Neurolog hodnotí nauzeu jako centrální (po mozečkovém krvácení) a domnívá se, že bude dlouho odeznívat. Jako řešení této situace byla PEGem zavedena enterální sonda a pacientka dostávala kontinuální výživu přímo do střeva, což nauzeu nevyvolávalo. Parenterální výživa již nebyla nutná. Postupně se podařilo převést na podávání výživy do PEGu. Začala přijímat per os, ne zcela spolehlivě. Bude však ještě nutná dlouhodobá pohybová rehabilitace. Odpovězte si: 1. Je nutné ihned rušit PEG? 2. Je možno jej využít, když je pacientka už trochu schopna jíst? Kazuistika 28: Pacient, velmi poctivý a pravidelný konzument alkoholu (pivař, 52 let). Má cirhózu jaterní, ascites, hydrotorax. Je velmi vyhublý (172 cm, 56 kg). Váhový úbytek 25 kg. Nejí, může jen pít, je mu těžko. V laboratoři extrémně vysoké tumor markery (Ca 19.9 nad 1000). Podle zobrazovacích vyšetření podezření na karcinom pankreatu. Odpovězte si: 1. Jaká výživa přichází v úvahu? 2. Může výživa významně ovlivnit průběh onemocnění? Kazuistika 29: Starší pacientka s ulcerózní kolitidou, 14 dnů trvající průjmy. Sní 5 lžic jídla za den. V laboratorních výsledcích je urea 20 mmol/l, Na 125 mmol/l,

40 Nutriční podpora K 3,3 mmol/l, albumin 19 g/l. Dostává periferní parenterální výživu, komerčně vyráběný dvoukomorový vak s obsahem 160 g glukózy a 11,4 g dusíku. Vak kape na 48 hodin. Odpovězte si: 1. Kolik glukózy tak dostane pacientka za 24 hodin? 2. Uměli byste toto množství převést na polévkové lžíce cukru? (1 lžíce = 20g) 3. Je pacientka dostatečně parenterálně živena? Kazuistika 30: Pacientka (34 let) si před několika lety poleptala jícen louhem. Dále komplikovaný průběh onemocnění. Výsledkem je stav po operaci s náhradou jícnu tlustým střevem. Zbytek žaludku je minimální. Náhradní jícen stenózuje, pacientka jezdí opakovaně na dilatace. Úseky mezi stenózami se vakovitě vytahují. Jídlo způsobuje pacientce bolesti, proto je omezuje. Má křeče v břiše. Je schopná sníst najednou maximálně půl rohlíku, 1 bramboru, půl knedlíku nebo několik lžic polévky. Běžná analgetika již nejsou účinná, dostává tedy morfinové kapky, je sledována v ambulanci bolesti. Je těžce podvyživená (47,5 kg, 170 cm, BMI 16,4), velmi („smrtelně“) unavená, má i sideropenickou anemii. Odpovězte si: 1. Je pacientka s takovouto podvýživou do budoucna ohrožena nějakými komplikacemi? 2. Bylo by možno ji nějak uživit? Kazuistika 31: Pacient se zavedeným PEGem pro stenózu v oblasti hltanu na podkladě malignity. Nepolyká, jinak schopný, chodící pacient. Je doma, zajištěn umělou výživou, kterou na doporučení nutricionisty předepisuje praktický lékař. Odeslán ke schválení přípravků pro sipping (perorální nutriční doplňky), aby si je mohl přidávat do žaludku. Do PEGu si dává pouze malé množství míchané práškové výživy (500 ml/den), aby mu dlouho vydržela. Odpovězte si: 1. Je nutné přidávat ochucený (a dražší) přípravek do žaludku? 2. Je zajištění pacienta v domácím prostředí správné? 3. Kolik by měl dostat umělé výživy, aby byl řádně živen? Kazuistika 32: Pacient (49 let) se zánětlivým onemocněním nervových kořenů (polyradikuloneuritis Guillan-Barré) je hospitalizován více než 3 měsíce na neurologii. Stav úvodem provázen průjmy (7–10 denně), které patří do obrazu základního onemocnění. V průběhu dostával opakovaně antibiotika, ve stolici byly kultivačně kvasinky. Při teplotách byl schopen sníst ani ne polovinu porce. Stav se zlepšuje v posledním týdnu, kdy začíná být schopen sníst vše. Průjmy také ustaly. Ztratil značné množství svalové hmoty. Je ležící, nevážen, nevíme, kolik zhubnul. Celková bílkovina nyní 48 g/l, albumin 23 g/l. Odpovězte si: 1. O čem svědčí pokles bílkoviny a albuminu? 2. Je indikována nutriční podpora? 3. Je nutná parenterální výživa? 4. Jsou vhodné perorální nutriční doplňky nebo modulová dietetika? 5. Čím byste vysvětlili nález kvasinek ve

Algoritmus rozhodování 41 stolici? 6. Je možno něčím zlepšit střevní mikroflóru? 7. Je možno něčím omezit průjmy? 8. Je možno se nějak orientovat, zda pacient hubne, když nejde zvážit? Kazuistika 33: Pacient 52 let s oboustranným abscedujícím erysipelem na bércích. Po otevření abscesů rozpadové defekty sahající až na fascii, na jednom bérci 10x10 cm, na druhém bérci asi 6x7 cm. Před 8 lety duodenopankreatektomie pro chronickou pankreatitidu. Je v invalidním důchodu, dříve klempíř, po operaci nezaměstnaný. Nedělá nic, jen domácí práce, svobodný, žije s rodiči. Přiznává 2 piva denně a 20 cigaret. Podvyživený, hypalbuminemické otoky na bércích. Při přijetí na kožní oddělení albumin 14 g/l, CRP 118 mg/l. V dokumentaci za posledních několik let byly laboratorní nálezy albuminu stále okolo 20 g/l. Užívá pankreatické enzymy (Panzytrat 3x1), stolice 3–4 denně. V nemocnici sní asi 3/4 porce, protože je to moc jídla. Doma jí normálně, vaří mu maminka. Odpovězte si: 1. Svědčí životní styl pacienta pro možné postižení nějakého orgánu? 2. Lze očekávat dobré hojení defektů? 3. Jaké typy nutriční intervence přicházejí v úvahu? Kazuistika 34: Pacient 59 let je 6 měsíců po operaci pro karcinom submandibulární žlázy, po níž následovalo ozařování. Okolo operace byl v nemocnici 2 týdny, při prvním přijetí vážil 103 kg. Ozařování probíhalo asi za měsíc po operaci a trvalo 6–7 týdnů. Při tomto druhém přijetí již pacient vážil 94 kg. Během ozařování zhubnul asi na 66 kg. Po ukončení dávky propuštěn a doma se podařilo asi 7 kg nabrat. Chystal si, na co měl chuť a co mohl dobře spolknout. Například řídká míchaná vajíčka. Omáčky, husté polévky, šlehačku, zvládnul už i knedlík s omáčkou. Po 6 měsících přijat k nové operaci pro metastázu do orbity. Při přijetí 71 kg, ale během 10 dnů opět pokles hmotnosti na 66 kg. Udává polykací obtíže, má ordinovánu dietu 3 mletou. Sní jen polévku, pokud v ní nejsou tužší kousky. Dobře uvařenou měkkou zeleninu zvládne. Mleté maso i bramborová kaše jsou obvykle dobré. Dal by si i trochu rozvařené těstoviny. Dostal například guláš s knedlíkem, na který se velmi těšil. Omáčka ale byla pálivá a dráždila ho tak, že opět nemohl jíst. Pít zvládne mléko, protože je hladké a nechemické. Džusy kyselejší a s chemickými látkami ho štípou. Odpovězte si: 1. Vyhovuje pacientovi standardní dieta 3? 2. Jaký jiný jednoduchý způsob úpravy stravy je možný? Kazuistika 35: Mladý zdravý muž má pocit, že jeho stravování není pro velkou vytíženost v zaměstnání zcela dokonalé. Ve slunečném létě se rozhodne pro sebe něco udělat. V lékárně žádá o preparát, který by byl hodně komplexní. Dostane multivitaminový přípravek, který obsahuje kromě mnoha dalších složek i 100 % denní doporučené dávky (100 % DDD) vitaminu A a vitaminu D.

42 Nutriční podpora Odpovězte si: 1. Je to ten správný krok ke zdravé výživě? 2. Obávali byste se nějakého vedlejšího účinku volně prodejného léku? 3. Souvisí spolu nějak vitamin D a slunečné léto? Kazuistika 36: Polymorbidní pacientka (70 let) je ve svízelné životní situaci, kterou špatně zvládá. Celý život pracovala jako hostinská, má 3 děti, z toho 2 v zahraničí. Syn, který je zde, na ni nemá čas. Přede 2 měsíci pacientce zemřel manžel, s nímž byla 30 let. Bydlí sama v 8. patře, špatně chodí, ven se nedostane. Choroby: diabetes, hypertenze, astma na kortikoidech, zlomenina obratle Th 12 staršího data. V popředí současných obtíží je údaj, že málo jí, má bolesti břicha, nechutenství a zvracení. Obtíže se zhoršily v souvislosti s úmrtím manžela. Obědy jí vozí pečovatelská služba, nakupuje soused. Pacientka nehubne, přibrala za 2 roky 19 kg. Vyšetřena zevrubně na interně včetně gastroskopie, patologie neshledána. Odpovězte si: 1. Je pacientka podvyživená? 2. Jaké faktory mohou způsobovat zažívací obtíže? 3. Je možné úpravou stravy řešit základní problém? Kazuistika 37: Pacient 93 let byl konzervativně léčen pro kontuzní ložiska v mozku. Při převádění na perorální příjem se objevily potíže s tracheostomií, jídlo se muselo odsávat, vracely se jak tekutiny, tak hustší strava. Pacient lucidní, začal se s pomocí postavovat i chodit v chodítku. Stav se prognosticky jeví příznivý. Odpovězte si: 1. Jaké zajištění výživy by bylo nejvhodnější? 2. Bude stačit pacientovi stále stejné množství výživy, když začne víc cvičit a chodit? Kazuistika 38: Pacient je živen do PEGu. Na JIP dostával hypekalorickou výživu, podávání se postupně zahajovalo. Bolusy byly spočítány na 6x167 ml. Po přestěhování na standardní oddělení dojde ke změně preparátu za práškový, který se na oddělení míchá. Dojde i ke snížení jednotlivých dávek na 150 ml. Pacient má vyšší pohybovou aktivitu a má hlad. Sestra na oddělení neví, do jakého množství vody se míchá denní dávka práškové výživy. Odpovězte si: 1. Stačí pacientovi podávané množství výživy? 2. Jsou na oddělení předávány informace správně? Kazuistika 39: Před několika lety byla na interním oddělení hospitalizována pacientka tak obézní, že musela ležet na dvou postelích. Na jedné posteli leželo veliké tělo a vcelku normálně hovořící hlava (pacientce bylo asi 55 let), na druhé posteli leželo obrovské břicho, v němž byla obrovská dekubitální nekróza. Doma pacientka údajně ještě před nedávnem chodila. Nevíme, kolik vážila. Anamnestické údaje hovoří o 270 kg, ale nejsou zcela spolehlivé. Pacientka byla febrilní, byly opakovaně prováděny nekrektomie. Hladina albuminu byla 17 g/l. Bylo obtížné i polohování. Odpovězte si: 1. Čím je pacientka ohrožena? 2. Je potřebná nutriční podpora? 3. Bude vhodné konzultovat nutričního specialistu?

Algoritmus rozhodování 43 Kazuistika 40: Dokončení předchozího případu. Pacientka byla po zlepšení stavu přeložena do Léčebny dlouhodobě nemocných, kde pokračovala v započatém režimu. Podařilo se jí zredukovat hmotnost asi na 130 kg. Byla akceptována k chirurgickému odstranění velkého převislého břicha. Odešla domů po svých s váhou asi 100 kg. Odpovězte si: 1. Bylo by možné zhojení defektu a současná redukce hmotnosti bez nutričního specialisty? 2. Jaký režim byl asi navržen? Kazuistika 41: Pacient s pankreatitidou na podkladě chylomikronemického syndromu (starší výraz: triglyceridová krize) byl hospitalizován na jednotkách intenzivní péče (interní, chirurgická, ARO) a standardních odděleních interny a chirurgie celkem 115 dní. Za tu dobu bylo provedeno 81 odběrů na biochemické vyšetření, 60x glykemie v laboratoři, 71x krevní obraz, 6x křížová zkouška, 15x Astrup, 29x hemokultura. Spočítali jsme celkové odebrané množství krve včetně odtažené krve před odběry a ztrát při kanylaci centrální žíly. Celkově bylo pacientovi odebráno 2150 ml krve (přes 2 litry!). V závěru hospitalizace byla jeho plazmatická koncentrace železa 1,7 μmol/l. K jejímu vyšetření nás vedly nedobré výsledky krevního obrazu (Grofová, 2007). Odpovězte si: 1. Jsou vždy nutné denní standardní odběry krve? Kazuistika 42: Pacientka 51 let, asi 20 let trpí roztroušenou sklerózou mozkomíšní, na kterou užívá interferon a kortisteroidy (Prednison v dávce 20 mg). Přijata na kožní oddělení pro těžký bulózní erysipel na PDK, při přijetí dehydratovaná, vysoké zánětlivé markery (CRP okolo 500 mg/l, urea 25 mmol/l, současně pokles albuminu na 19 g/l). Dávku Prednisonu bylo neurologem doporučeno zvýšit na 40 mg. Během 3 dnů došlo k progresi lokálního nálezu, který nyní zachvacuje celou pravou dolní končetinu a sahá až na trup, téměř do pasu. Paní dostává trojkombinaci antibiotik. Jí asi polovinu porce, má bílkovinné přídavky a bílkovinu v modulovém dietetiku. Odpovězte si: 1. Stačí pacientce polovina denní porce na pokrytí energetických nároků při takto těžkém zánětu? 2. Jaký postup byste navrhovali? Kazuistika 43: Pacient (51 let) s akutní divertikulitidou tlustého střeva komplikovanou vývojem parakolického abscesu a později enteroenterální a enterokutánní píštěle. Při přijetí na chirurgii k léčbě píštělí měl 80 kg, přijímal normální stravu bez přídavků. Před přijetím měl celkovou bílkovinu 69 g/l, albumin 30 g/l. Při kontrole po 3 týdnech je celková bílkovina 64 g/l a albumin 24 g/l, současně však je vysoká urea a kreatinin. Po zavodnění dojde k poklesu celkové bílkoviny na 49 g/l a albuminu na 15 g/l. V té době již pacient váží 75 kg. Voláno nutriční konsilium, které zjišťuje, že pacientova původní hmotnost před 6 měsíci byla 100 kg.

44 Nutriční podpora Odpovězte si: 1. Jaký je váhový úbytek pacienta za 6 měsíců? 2. Pro co svědčí takový váhový úbytek? 3. Pro co svědčí poslední hodnoty celkové bílkoviny a albuminu? 4. Je vhodné pacienta v takovém stavu operovat? 5. Co můžeme očekávat po operaci v tomto stavu? 6. Co je třeba před operací udělat? Kazuistika 44: Imunokompromitovaný pacient (80 let) s akutní myeloidní leukemií a plicní aspergilózou. Stav hodnocen jako nepříznivý se špatnou prognózou. Pacient trpí nechutenstvím, má pocity sucha v ústech. Sní zhruba polovinu porce, dostává bílkovinný přípravek do jídla. Vypije asi jeden Nutridrink denně. V laboratoři postupný pokles bílkoviny i albuminu. Současné hodnoty jsou: celková bílkovina 43 g/l, albumin 13 g/l. Odpovězte si: 1. Je nutné zahajovat intenzivní nutriční podporu u pacienta v konečném stadiu onemocnění? 2. Budeme poskytovat nějakou formu nutriční podpory? 3. Jakou? 4. Zamyslete se nad etickými aspekty nutriční podpory. Kazuistika 45: Pacient (58 let) trpí 15 let nediferencovaným difuzním onemocněním pojiva. Má postižený i zažívací trakt, před 10 lety byla verifikována biopticky jejunitida. Měřil dříve 170 cm, při užívání kortikosteroidů se asi o 20 cm zmenšil. Váží nyní 38 kg. Několik měsíců má řídkou průjmovitou stolici. Má gangrénu 1. a 4. prstu PDK a defekty na bérci, ze kterých byl vykultivován methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA). Celková bílkovina je 65 g/l, albumin 25 g/l. Pacient by měl být připravován na chirurgický zákrok. Přeložen z jiného pracoviště se zavedenou nazojejunální sondou a je živen polymerním přípravkem enterálně. Během dvou dnů dochází k ucpání a vytažení sondy. Pacient je ponechán na peorálním příjmu. Zaznamenává se pouze příjem tekutin. Nutriční konsilium může konstatovat pouze, že příjem je zřejmě nedostatečný. V dalších dnech je příjem propočítáván a kontrolován. I přes to došlo k poklesu celkové bílkoviny na 59 g/l a albuminu na 20 g/l. Je pravděpodobné, že pouhým perorálním příjmem se pacient neuživí. Odpovězte si: 1. Byla péče o průchodnost původní sondy správná? 2. Byla správně sledována výživa pacienta po vytažení sondy? 3. Je namístě enterální výživa? 4. Zvolili byste nějaký speciální přípravek? 5. Je předoperační nutriční příprava pacienta nutná?

Praktické aspekty nutriční podpory 45

3. Praktické aspekty nutriční podpory 3.1 Sestra na oddělení Sestra na oddělení představuje nejbližší kontakt pacienta se zdravotnickým světem. Pro někoho andělská bytost, pro někoho ten, kdo zase bude chtít, aby jedl. Pro jiného ten, kdo stále spěchá a nemá na něho čas. Sestra na oddělení je především profesionál, který musí zvládnout nesmírné množství úkolů. Všechny by však měly být zaměřeny na pacienta a jeho potřeby. Mezi základní potřeby patří výživa. Role sestry spočívá nejprve v detekci abnormalit. K jejich odhalení je třeba stanovit základní parametry a zjistit, zda se od nich pacient odchyluje. Za ty považujeme jak jednoduché zhodnocení stavu výživy, tak sledování, jakým směrem se výživa pacienta ubírá. Druhým úkolem je přispět k tomu, aby se parametry navracely zpět k normě. Hodnocení stavu výživy se věnuje nutriční screening. U sledování příjmu stravy je důležitá jeho kvantifikace. Obojí bude podrobněji popsáno dále. Někdy se stává, že pacient je zajištěn parenterální nebo enterální výživou a po předání na jiné oddělení nebo do jiného zařízení se všechno zruší. Mám jednu velkou prosbu. Nevyhazujte umělou výživu! Nechte vak dokapat, je-li výživa indikována. Je to, jako kdybychom někomu brali a vyhazovali talíř s jídlem. Navíc to není levná záležitost.

3.1.1 Nutriční screening Jednoduchý nástroj pro zhodnocení nutričního stavu pacienta při přijetí do nemocnice, ambulatním nebo jiném kontaktu je nutriční screening. Obvykle obsahuje údaj o hmotnosti, BMI (Body Mass index), neúmyslném zhubnutí za časový interval, omezení příjmu stravy. Bylo by ideální, pokud bychom měli tyto informace vždy k dispozici. Nutriční screening není zaveden všude. Doufejme, že do budoucna bude nejen zaveden, ale že bude skutečně funkční. Podle Mezinárodních akreditačních standardů pro nemocnice je to jeden z indikátorů kvality péče. Standardy týkající se stravování a léčebné výživy jsou dva. Jsou označeny COP.12 a COP.13. COP.12 říká: Pacienti mají pravidelně k dispozici stravu, která je pro ně přiměřená a je v souladu s jejich zdravotním stavem. V podkapitole COP.12.1 je vysvětlení: Všem pacientům se předepisuje strava či jiné výživové přípravky na základě jejich nutričního stavu či nutričních potřeb, včetně předpisu „nihil per os“, ordinace normální stravy, dietního stravování, parenterální či enterální výživy. COP.13 říká: Pacientům s poruchou výživy se zajišťuje nutriční léčba. V popisu standardu je vysvětlení: Při vstupním vyšetření se identifikují ti pacienti,

46 Nutriční podpora kteří jsou v nutričním riziku. Následuje popis dalšího postupu (Joint Commission International, 2002). Možností nutričního screeningu je celá řada (Nottinghamský dotazník, Subject Global Assessment – SGA, Mini Nutritional Assessment – MNA, apod.). Podle evropských doporučení je možno užít například Nutritional Risk Screening (NRS 2002) pro hospitalizované dospělé pacienty, které se skládá ze čtyř otázek. Ty pokládá přijímající sestra. Tab. 1 NRS 2002, riziko podvýživy u hospitalizovaných pacientů Je BMI (kg/výška v m2) pod 20,5? Zhubl pacient za poslední 3 měsíce? Omezil pacient příjem stravy v posledním týdnu? Je pacient závažně nemocen (např. intenzivní péče)?

ANO ANO ANO ANO

NE NE NE NE

Výsledek: a) Je-li jedna odpověď ANO, zavolejte nutričního specialistu. b) Jsou-li všechny odpovědi NE, opakujte hodnocení 1x týdně. Celý dokument včetně hodnocení nutričního rizika je v příloze. Následující otázku je třeba si zodpovědět podle nejlepšího svědomí. Otázka zní: Vážíte skutečně pacienta na váze nebo se ho jen zeptáte, kolik asi tak váží? Jistě je problematické zvážit nechodícího pacienta. Tam bychom vzali zavděk i zprostředkovanou informací. Nicméně, pro naše sledování dalšího stavu pacienta je dobré mít nějaký měřitelný údaj. U obézních pacientů s typickým kulatým břichem (obezita typ jablko, viz kapitola 4.6) lze přibližně odhadnout hmotnost z obvodu břicha, velmi často centimetry přes břicho odpovídají zhruba kilogramům hmotnosti. Další možností je měření obvodu nedominantní paže, které nám přinese informaci spíše v čase. Jedná se o ukazatel proteinových zásob a hmoty kosterního svalstva. Adekvátní obvod pro muže činí 23–25 cm, u žen 21–23 cm. Za hraniční se považuje obvod u mužů 18–20 cm, u žen 16–18 cm. Pro těžkou svalovou depleci pak svědčí 10–15 cm u mužů a 9–14 cm u žen. Viz tabulka 2. Tab. 2 Obvod paže Obvod paže (cm) adekvátní hraniční těžká deplece

Muži 23–25 18–20 10–15

Ženy 21–23 16–18 9–14

Praktické aspekty nutriční podpory 47 Podle definice malnutrice spadají do špatné výživy i obézní. BMI (Body Mass Index, index tělesné hmotnosti) nás zajímá nejen ve vztahu k podvýživě, ale i k obezitě. Obézní pacient může být také ve velmi špatném nutričním stavu, navíc je nejméně stejně rizikový v období stresu jako podvyživený. Obvod břicha, který je ukazatelem akumulace viscerální tukové tkáně, je i samostatným rizikovým faktorem mnoha chorob, které souvisejí s obezitou (viz kapitola 4.6). BMI má rozměr kg/m2 a počítá se jako poměr hmotnosti ke druhé mocnině výšky v metrech. Podle BMI můžeme velmi snadno určit, je-li člověk v pásmu podvýživy, normy, nadváhy, obezity nebo těžké obezity. Viz tabulka 3. Problémy nám mohou činit buď lidé s velkou svalovou hmotou, nebo pacienti s otoky či přítomností většího množství tekutiny v tělních dutinách (ascites), kde pak není výpovědní hodnota BMI přesná. Tam by nás asi zajímalo složení těla, na jehož stanovení jsou některá pracoviště přístrojově vybavena, ale není to zcela běžné. Tab. 3 BMI, Body Mass Index, index tělesné hmotnosti Body Mass Index (BMI) kg/m2 Pod 20 (resp. pod 18,5)* 20–24,9 25–29,9 30–34,9 35–40 a více

podváha norma nadváha obezita těžká obezita

* U zdravých osob považujeme za podváhu BMI pod 18,5 kg/m2, u osob nemocných musíme být obezřetní již při BMI pod 20 kg/m2. Někdy se objevují obtíže se zjišťováním relevantních údajů výše popsanými způsoby, proto je dobré mít v zásobě i náhradní řešení, které bude alespoň informativní. Sloužit může například dotaz na volné šatstvo, bolesti břicha a nechutenství a délka jejich trvání, k odhadu nedobrého stavu výživy povede i údaj o častějším zvracení nebo průjmech (například více než 6x za den) (Kohout, 2004).

3.1.2 Kvantifikace příjmu Kvantifikace příjmu je pro další rozhodování o způsobech nutriční podpory nezbytná. Jak jinak bychom mohli odhadnout, kolik člověk potřebuje dodat energie či proteinů? Tam, kde se zabývají výzkumem nebo potřebují naprosto přesné údaje, budou kontrolovat a vážit jídlo před výdejem i vrácené zbytky jídla a přepočítávat je na kilokalorie přesně podle receptury, podle níž bylo jídlo připraveno. Váží se i jídlo

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

MUDr. Zuzana Grofová. NUTRIČNÍ PODPORA Praktický rádce pro sestry. Recenze: Prof. MUDr. Aleš Žák, DrSc. Vladimíra Adámková

Recommend Documents