XI. symposium pro laboratorní a klinické aspekty likvorologie, neuroimunologie a analýzy extravaskulárních tekutin
21.9.2016; Kaiserštejnský palác, Praha
MONITOROVÁNÍ LIKVOROVÉHO OBRAZU V POSTHEMORAGICKÉM VÝVOJI CNS P. Kelbich, I. Selke Krulichová, J. Procházka, E. Hanuljaková, A. Hejčl
zánět
F
F
F
F F
CD11b/CD18 CD11b/CD18
!!aktivace!!
mikroglie
TLR4
CD11b/CD18 CD11b/CD18 CXC a CC chemokiny
Kelbich P, Hejčl A, Selke Krulichová I, Procházka J, Hanuljaková E, Peruthová J, Koudelková M, Sameš M, Krejsek J: Coefficient of energy balance, a new parameter for basic investigation of the cerebrospinal fluid. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2014; 52: p. 1009-1017.
x glucose mMol . l 1
xanaerobic
y lactate mMol . l 1
x 2
xaerobic x xanaerobic x
ATP anaerobic y
x 2
ATPaerobic 38 x y
2
ATP ATP anaerobic ATP aerobic glukosa
aerobní metabolismus
38 ATP/1 glukosa
glykolysa
oxidační fosforylace ADP
O2
ATP
oxidační dekarboxylace Krebsův cyklus
pyruvát
respirační řetězec anaerobní metabolismus H2O
laktát
2 ATP/1 glukosa
ATP y 38 x y
2 ATP KEB x y y 38 x y 2 KEB 38 18 x x
lactateCSF KEB 38 18 glucoseCSF
a)
aerobní metabolismus
O2 glukosa
ATP (KEB)
anaerobní metabolismus
laktát
b)
O2 glukosa
O2
zánět glukosa
aerobní metabolismus
anaerobní metabolismus
laktát
ATP (KEB)
KEB = 38,0
KEB = 28,0
žádoucí serosní zánětlivé reakce
KEB = 15,0 KEB = 10,0
KEB < 0,0
nežádoucí razantní záněty
KEB > 15,0
KEB < 10,0
VÝVOJ LIKVOROVÉHO OBRAZU V ČASE 215 pacientů; 1966 vzorků likvoru 0. den
3. den
14. den
21. den
3 KLÍČOVÉ LIKVOROVÉ PARAMETRY PRO NEUROCHIRURGII
KEB 38 18
laktát CSF
glukosaCSF
NEUTROFILNÍ GRANULOCYTY V. KEB V ČASE
70,0% 60,0%
50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 2
4
7
9
12
14
dny
KEB > 15,0
KEB = 10,0 až 15,0
KEB < 10,0
17
20
AST V. KEB V ČASE 2,50
AST [μkat/l]
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00 2
4
7
9
12
14
dny KEB > 15,0
KEB = 10,0 až 15,0
KEB < 10,0
17
20
AST V. OUTCOME V ČASE 3,00
AST [μkat/l]
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00 2
4
7
9
12
14
dny přeživší
exitus nebo vigilní kóma
17
20
NEUTROFILNÍ GRANULOCYTY V. OUTCOME V ČASE 70,0% 60,0% 50,0% 40,0%
30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
2
4
7
9
12
14
dny přeživší
exitus nebo vigilní kóma
17
20
I. CXC; CC
II. glukosa O2 ADP
III.
pyruvát
laktát
IV.
ATP
Krebsův cyklus
H2O
Ing. Inka Matuchová
Vliv lokalizace a rozsahu hemoragického ložiska v mozku na vývoj likvorového obrazu Inka Matuchová
Vyšetření 1047 vzorků likvoru od 88 pacientů Vyšetření založené na cytologicko-energetickém principu Relativní četnost neutrofilních granulocytů Transformovaný koeficient energetické bilance KEBnew + doplněné vyšetření o informaci tkáňového rozpadu (µkat.l-1)
Koncentrace katalytické aktivity aspartátaminotransferasy
Vstupní vyšetření mozku pacientů metodou počítačové tomografie CT nález
Specifikace
CT1
lehké subarachnoidální krvácení bez provalení do mozkových komor
CT2
rozsáhlejší subarachnoidální krvácení bez provalení do mozkových komor
CT3
rozsáhlé subarachnoidální krvácení s provalením do systému mozkových komor
CT4
izolované krvácení do mozkového parenchymu
CT5
subarachnoidální krvácení s krvácením do mozkového parenchymu
CT6
izolované krvácení do systému mozkových komor
OBDOBÍ LIKVOROVÉHO VÝVOJE
0. den
3. den
14. den
21. den
METODIKA - statistické zpracování
• Rozřazení pacientů do skupin dle období a CT nálezu
• Testování vlivu kvalitativního faktoru CT nález na kvantitativní proměnné v každém období samostatně • Kruskal-Wallisův test, post-hoc vícenásobných porovnáním p-hodnot
Ho: distribuční funkce jednotlivých výběrů se významně neliší H1: distribuční funkce jednotlivých výběrů stejné nejsou
• Jednofaktorová ANOVA, Box-Coxova transformace kvantitativních proměnných, post-hoc Tukey HSD test Ho: střední hodnoty ve sledovaných výběrech se neliší H1: všechny střední hodnoty ve sledovaných výběrech stejné nejsou
VÝSLEDKY p < 0,05 Mobilisace nespecifické imunityp < 0,05 Bezprostředně po atace krvácení v CNS 1,0
0,8
Ngr
0,6
0,4
0,2
0,0 1
2
3
4
CT nález
5
6
VÝSLEDKY Mobilizace nespecifické imunity Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy
1,0
0,8
Ngr
0,6
0,4
0,2
0,0 1
2 1
1
2 2
3
1
2 3
3
1
2 4
3
1
2 5
3
1
2 6
3
Období po atace CT nález
VÝSLEDKY p < 0,05 Intenzita zánětlivé odpovědi p < 0,05 Bezprostředně po atace krvácení v CNS 34 32 30 28
KEBnew
26 24 22 20 18 16 14 12 10 1
2
3
4
CT nález
5
6
VÝSLEDKY Intenzita zánětlivé odpovědi Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy
35
30
KEBnew
25
20
15
10
5
0 1
2 1
1
2 2
3
1
2 3
3
1
2 4
3
1
2 5
3
1
2 6
3
Období po atace CT nález
VÝSLEDKY p < 0,05 Rozsah tkáňového rozpadu p < 0,05 Bezprostředně po atace krvácení v CNS 1,8 1,6 1,4
AST ( µkat.l-1 )
1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1
2
3
4
CT nález
5
6
VÝSLEDKY Rozsah tkáňového rozpadu 6
Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy
5
AST ( µkat.l-1 )
4
3
2
1
0 1
2 1
1
2 2
3
1
2 3
3
1
2 4
3
1
2 5
3
1
2 6
3
Období po atace CT nález
ZÁVĚR CT1 a CT2 - Nejpříznivější bezprostřední odezva. CT3 - Sklon k bezprostředně intenzivnější lokální zánětlivé odpovědi
CT4 - Bezprostředně i následně významně rozsáhlejší strukturální poškození mozku. CT5 - Tendence k bezprostředně intenzivnější lokální zánětlivé odpovědi. CT6 - Bezprostřední mobilizace nespecifické imunity, kumulace komplikací v čase a pozdější progrese lokální zánětlivé odpovědi
PODĚKOVÁNÍ Oddělení klinické biochemie Masarykova nemocnice Ústí nad Labem RNDr. Ing. Petr Kelbich, PhD. a kolektiv Neurochirurgická klinika Univerzity J.E. Purkyně a Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem MUDr. Aleš Hejčl, PhD. a kolektiv VŠCHT Praha prof. Ing. Tomáš Ruml, CSc a prof. Ing. Martin Fusek, CSc Konzultace statistického zpracování + transformace KEB Ing. Michal Voslař, PhD.
Vám děkuji za pozornost
zánět
T.U. – 27.5.2014 buněčnost = 256/3 Ngr. = cca 10,0% KEB = 35,19 PS = 1
J.P. – 18.6.2014 buněčnost = 23 552/3 Ngr. = cca 85,0% KEB = 33,59 PS = 3
J.V. – 13.11.2012 buněčnost = 6 912/3 Ngr. = cca 75,0% KEB = 12,40 PS = 5
MUDr. Eva Svítilová
Cytologicko-energetické monitorování břišní dutiny u pacientů na peritoneální dialýze
XI. Sympozium pro laboratorní a klinické aspekty likvorologie, neuroimunologe a analýzy EVT
PRAHA 21.9.2016
Svítilová, Kelbich Nefrologicko-dialyzační odd. MN v Ústí nad Labem, Oddělení klinické biochemie MN v Ústí nad Labem
Peritoneální dialýza – metody RRT • Dialýza – Hemodialýza – Peritoneální dialýza
• Transplantace ledvin – Cadaver donated – Living-relative donated
• Konzervativní léčba
Peritoneální dialýza - úvod • Etablovaná metoda náhrady funkce ledvin
• Celosvětově léčeno nyní PD více než 130 000 pacientů s CKD • Poměrné zastoupení PD a HD pacientů v různých zemích odlišné – v ČR zhruba 8...10% (USA 8,8%, 22,2% Kanada, 41,5% Austrálie, 58,6% Nový Zéland) • V ČR rozvoj po roce 1989 – nové materiály, technologie
Peritoneální dialýza Nefrologicko-dialyzační odd. MN • 1. pacient na našem odd. léčen PD 2006
• 6/2015 16 PD/ 86 HD pacientů • 9/2016 12 PD/ 96 HD pacientů Tj. podíl PD pacientů na našem odd. cca 16..12,5%
Peritoneální dialýza – fyziologie metody • Intrakorporální metoda očišťování krve
• Jako dialyzační semipermeabilní membránu využívá peritoneum • Plocha peritonea – 0,5-2m2 • Transport vody a solutů – obousměrně mezi kapilárami peritonea a dialyzačním roztokem (difúze, konvekce, ultrafiltrace)
Peritoneální dialýza - indikace • Pacienti preferující PD léčbu, motivace k léčbě, fyzická a duševní schopnost provádět léčbu • Komplikace při hemodialýze
• Děti • Komplikované zhotovení cévního přístupu pro HD
Peritoneální dialýza - kontraindikace Absolutní • ztráta funkce peritonea • neschopnost pacienta provádět PD • inoperabilní kýly (břišní, brániční) Relativní • velký tělesný povrch, patologická obezita • zánětlivá nebo ischemická choroba střev, divertikulóza • infekce stěny břišní, infekce kůže • stav po břišních operacích s předpokladem srůstů • stomie • malnutrice • polycystóza ledvin limitující intraabdominální objem • restrikční plicní onemocnění
Peritoneální dialýza - výhody • • • • • • • • • • •
Domácí léčba Kontinuální metoda Déle zachovaná reziduální diuréza Lepší clearance pro středně velké molekuly Lépe ovlivnitelný TK Lépe léčitelná anemie Nepodává se heparin ani antiagregační léčba Nevytváří se cévní spojka Méně akutních komplikací (převodnění, hyperkalémie, hypotenze) Vetší volnost v dietě Lepší možnosti cestování, zaměstnání
Peritoneální dialýza- nevýhody • Poškození peritonea • Zátěž pacienta, vyhoření • Zátěž glukózou, zhoršení hyperlipoproteinémie, zhoršení či nový výskyt DM • Katetr v peritoneální dutině • Riziko infekce peritonea • Ztráty bílkovin do dialyzátu • Trvalá mírná hyperhydratace
Peritoneální dialýza – přístup do peritoneální dutiny •
• • • • •
Základní podmínka PD – správné uložení PD katetru na dno malé pánve + dlouhodobé udržení této polohy Tenkhoffův katetr – 65% celosvětově, 2 fixní dakronové manžety Laparoskopické zavedení katetru (méně invazivní, vizuální kontrola umístění katetru + kontrola břišní dutiny) Vyškolený chirurgický tým Zavedení katetru nejméně 2 týdny před předpokládaným zahájením PD th. Péče o katetr (převazy, proplachy, edukace, prevence infekce, mupirocin, gentamicin, prevence leaku), break in period
Peritoneální dialýza - provedení
Peritoneální dialýza – základní režimy • CAPD – kontinuální ambulantní peritoneální dialýza Napouštění, vypouštění roztoku vlivem gravitace – několikrát denně Trvale roztok v dutině břišní • APD – automatizovaná peritoneální dialýza CCPD Roztok se vyměňuje jen po část dne, obvykle v noci, intervaly 60-120min, 7-8 hodin (CCPD1, CCPD2) NIPD Sled krátkých výměn v noci, přes den dutina břišní prázdná DIPD Sled krátkých výměn přes den TPD v dutině břišní zůstává tzv. rezervní objem, vypouští se jen část – tzv. příliv •
Preskribce - nastavení léčby individalizované
Peritoneální dialýza – dialyzační roztoky • Složení – obdobné jako roztok pro HD – Na, Mg, Ca, Cl (ne K) • K zajištění UF - osmotické činidlo - glu – koncetrace 1,36, 2,27, 3,86% - polymer glu – icodextrin - aminokyseliny – Nutrinael • • • •
Ke korekci MAC – báze – laktát, hydrogenuhličitan Objemy – 2000ml, pro APD 5000ml, 2500ml, 3000ml Materiály – inertní, stabilní, imunokompatibilní Nežádoucí účinky – poškození periton. membrány (vysoká koncentrace glu, vysoká Osm, nízké pH, pufr, degradační produkty glu, změkčovadla), alerg. reakce, kultivačně sterilní peritonitida-icodextrin)
Peritoneální dialýza – ambulantní kontroly •
Kontrola klinického stavu – hydratace, BCM, TK,P, nutrice + kontrola adekvátnosti
•
Kontrola vyústění katetru
•
Laboratorní vyšetření:
•
Hematologie – KO + difer., koagulace
•
Biochemie
•
Mikrobiologická vyš: serologie hepatitid, kultivace – moč, dialyzát, výtěry nos, krk kultivace dialyzátu v hemokultuře – diagnostika peritonitid
- krev - moč - dialyzát
Peritoneální dialýza – kontroly 1 x měsíčně Klinický stav pacienta Velikost UF Výpočty indexů KT/V, PCR, týdenní clearance kreatinu Cytologicko-energetické monitorování
1 x za 6 měsíců PET test (+ po peritonitidě či při změnách klinického stavu) Test čisté UF Test akvaporinových kanálů
Peritoneální dialýza - peritonitida • Dg. peritonitidy: 1. 2. 3. 4.
Zkalený dialyzát Leukocyty v dialyzátu nad 100/ul (z toho více než 50% PMN) Pozitivní kultivační nález Celkové příznaky (bolest břicha)
Pro dg. peritonitidy a zahájení léčby – musí být splněna alespoň 3 kritéria
Peritonitida – laboratorní metody v dg. • Vyšetření dialyzátu na přítomnost leukocytů a erytrocytů Normální hodnoty: do 100 leu/1ul dialyzátu Při leu nad 100 – provést diferenciální počet (norma: 70% mono, 15% PMN, 10% lymfo, 5% eos) Pokud PMN nad 35% - podezření na peritonidu Pokud PMN nad 50% - dg. peritonitidy jistá
• Cytologicko-energetický princip vyšetření extravaskulární tekutiny (Dr. Kelbich a kol.) KEB - koeficient energetické bilance PS – purulentní skóre
Peritonitida – rizikové faktory věk (děti a staří lidé) imunitní stav pacienta léky (imunosupresiva, kortikoidy, blokátory protonové pumpy a H2 receptorů), diabetes mellitus HIV nosičství Staphylococcus aureus stav výživy
doba peritoneální dialýzy dodržování všech hygienických požadavků, způsob provádění PD
Odběr a zpracování dialyzátu k CEM • Odběr – u nás- 6ml dialyzátu -biochemická zkumavka • Zpracování – na Odd. klinické biochemie
Počty vyšetřených pacientů a vzorků PD 250
234 201
200
140
150
100
55 50
9
10
6
14
11
14
17
17
2012
2013
2014
2015
0 2010
2011
počet pacientů
počet vzorků PD
PURULENTNÍ SKÓRE PS = 1
KEB > 15,0
Ng.r < 20,0%
PS = 2
KEB > 28,0
20,0% < Ngr. < 50,0%
PS = 3
KEB > 28,0
Ngr. > 50,0%
15,0 < KEB < 28,0
Ngr. > 20,0%
PS = 4 nebo KEB > 15,0 + bakterie KEB < 15,0
Ngr. > 20,0%
PS = 5 nebo KEB < 15,0 + bakterie vzplanutí makrofágů (PS = 1)
KEB < 15,0
Ngr. < 20,0%
nebo KEB > 15,0 + kvasinky
Rozdělení pacientů podle rizika vzplanutí peritonitidy úklid 380
400
preventivní protekce
350
razantní zánět
300 250
200 150 100
93 100 47 50
27
18
19
14
26 3
8
12
0
PS1
PS2
PS3
počet pacientů
PS4
počet vzorků PD
PS5
vzplanutí makrofágů
PS = 1
PS = 2
PS = 3
PS = 4
PS = 5
vzplanutí makrofágů
2010
6/6
2/2
1/1
0/0
1/1
0/0
2011
2/4
2/3
2/3
1/1
0/0
2/3
2012
12/21
5/10
5/8
5/9
1/2
3/5
2013
13/77
8/16
5/7
5/9
2/2
7/29
2014
16/123
6/33
7/16
1/1
0/0
6/28
2015
17/149
7/29
6/12
4/6
1/3
4/35
pacienti/ vzorky
Peritonitidy - počty • Doporučení International Society for Peritoneal Dialysis : frekvence peritonitid má být max. 1 epizoda/18 měsíců terapie
• Naše pracoviště (2015) 1 epizoda/96 měsíců terapie
Závěr Cytologicko-energetické monitorování
břišní dutiny pacientů na peritoneální dialýze významně pomáhá předcházet život ohrožujícím peritonitidám.
DĚKUJI ZA POZORNOST
zánět
KATALYTICKÉ AKTIVITY AST V 1491 VZORCÍCH Graf rozptylu z Prom1 krabice.sta 10v*1490c PLEURÁLNÍCH VÝPOTKŮ 20
Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy
18 16
12 10 8 6 4 2 0
N granu locyty Eo gran ulocyty lymfo cyty mono cyty N granu locyty lymfo cyty mono cyty N granu locyty Eo gran ulocyty lymfo cyty mono cyty N granu locyty Eo gran ulocyty lymfo cyty mono cyty
ASTProm1 [μkat/l]
14
<10,0
10,0 - 15,0
15,0 - 28,0
>28,0
CYTOLOGIE
KEB
MUDr. Ondřej Karpjuk
Elektronicky podepsano Topelex, s.r.o
