MONITOR. Focus: witte raven. Vrouw geboren zonder baarmoeder. Pinda eten levensgevaarlijk? Maximaal 1.50 meter lang. Schoenmaat 69

MONITOR Jaargang 37 • nr. 1 • feb/mrt 2008

Vrouw geboren zonder baarmoeder Pinda eten levensgevaarlijk? Maximaal 1.50 meter lang Schoenmaat 69

Focus: witte raven

ME NSEN MET ZELDZAME ZIEKTE MENSEN

INHOUD FOCUS

Beeld: Levien Willemse

INHOUD

12 27

Bestralen van binnenuit Behandeling tegen geraffineerde, onopvallende kankercellen

Knockdown! Gen uitschakelen met bijzondere bibliotheek

28 Crime Scene Investigation

5 6

Allergrootste met allerkleinsten

Wetenschappelijke partners in crime

Betere zorg kinderen na bundeling intensive care-afdelingen

Kwab cadeau Aarzelingen bij uitbreiden groep levende leverdonoren

8 9 10

Géén melodrama Wie wel en wie niet opereren?

Mondiale doorbraak Vaccin tegen vogelgriep

2

feb/mrt 2008

Onrust in de darm Prestigieuze subsidieregeling onderzoek chronische aandoeningen MONITOR

Abnormale reacties op normale bacteriën

WITTE RAVEN Jaargang 37 • nr. 1 • feb/mrt 2008

Stiefmoederlijk De hoge C of een fluwelen backhand. We zijn dol op mensen die zich onderscheiden met een bijzondere eigenschap. Des te exclusiever een kwaliteit, des te dieper onze bewondering en des te groter de financiële bereidheid er getuige van te zijn. De zeldzaam begenadigde operazangeres wordt aanbeden en ook de uniek begiftigde tennisser plaatsen we op een voetstuk. Heel anders is het wanneer het gaat om mensen die zeldzaam zijn vanwege hun aandoening. Voorbeelden van dit soort ziekten? De erfelijke aandoening alkaptonurie, waarbij iemands gewrichten versneld slijten. Mensen kunnen vanaf hun twintigste terechtkomen in een rolstoel. Of wat te denken van het Jacobsen-syndroom? Deze aandoening, wereldwijd geregistreerd bij 150 mensen, gaat onder meer gepaard met een terugkomende maaginhoud naar de slokdarm. De patiënt heeft een puntig voorhoofd, laagstaande oren, afhangende oogleden en ogen die ver uiteenstaan. De definitie van ‘zeldzame ziekte’ varieert per bron. De website www.zeldzameziekten.nl meldt dat een aandoening in Europa zeldzaam wordt genoemd wanneer niet meer dan vijf op de 10.000 inwoners in de Europese Unie ermee kampen. In Nederland wordt de term dus gehanteerd wanneer maximaal 8.000 patiënten de ziekte hebben. Inderdaad, een relatief klein getal, maar omdat er véél zeldzame aandoeningen zijn, op de hele aarde 5.000 tot 8.000, lijdt in ons land een miljoen mensen aan zo’n ziekte of aandoening. Van hen overlijden er jaarlijks 14.000. De helft is kind.

Diabetes, reuma en hart- en vaataandoeningen komen voor onder een relatief groot gedeelte van de bevolking. Deze Monitor zoomt juist in op zeldzame ziekten. Ooit gehoord over iemand die zó allergisch is voor pinda’s, dat ze er bijna aan overleed?

In de medische wetenschap en de farmaceutische industrie gaat het niet anders dan in de rest van de wereld: vraag en aanbod zijn bepalend voor de prijs. Terwijl we dus grif betalen voor sporadisch vertoonde zang- of sportkwaliteiten, komen bijzondere aandoeningen er vaak bekaaid af. Het is het verschil tussen de zeldzaamheid waar grote vraag naar is en de zeldzaamheid die zélf vraagt. Om diagnose en behandeling welteverstaan.

INHOUD WITTE RAVEN

15 16 18 20 22 24

Gilles de la Tourette We l ’n tic, maar niet getikt

Hazelnootkoekjes Le kke r of levensgevaarlijk?

Reuzengroei Ste eds hoger ni veau medi catie

OOK BOEIEND...

Mensen met klein gestalte

4 Rubriek ‘Stethoscoop’ Ruis en wijsheid uit de zorg

Valse start

Vóór de geboorte

30 Rubriek ‘Reageerbuis’ Gert van Dijk, ethicus

Vlokkencel len & vru chtwaterce llen

Eén van de 160

31 Agenda Erasmus MC Promoties, congressen, symposia

Vrouw geboren zonder baarmoe der

Ontwikkelingen rondom zeldzame ziekten zijn over het algemeen niet flitsend. Het begint al bij de diagnose. Vaak wordt die niet of pas in een laat stadium vastgesteld. De arts herkent de symptomen niet of er zijn geen geschikte tests beschikbaar. Verder is dikwijls de oorzaak van een zeldzame ziekte onbekend. Daar is onderzoek voor nodig, maar er bestaan niet of nauwelijks aanknopingspunten, er zijn weinig patiënten voor basaal of medisch toegepast onderzoek én - heel belangrijk - er is slechts een geringe afzetmarkt voor het ontwikkelde geneesmiddel. Dat laatste maakt de farmaceutische industrie niet happig om te investeren. Zeldzame ziekten worden ook wel orphan diseases genoemd, ofwel weesaandoeningen. Met enig sarcasme zou daaraan kunnen worden toegevoegd dat ze dáárom vaak stiefmoederlijk zijn bedeeld. Hoopgevend is in elk geval dat de Europese Unie het probleem onderkent en steeds meer middelen ter beschikking stelt om daar verandering in te brengen.

Gerben Stolk [email protected]

De volgende Monitor verschijnt in april MONITOR

feb/mrt 2008

3

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de maatschappij, zorg en medische wetenschappen. ■ ROMANTISCH “Omdat hij nogal romantisch is aangelegd, heeft hij voor zijn ringvinger gekozen.”

Documentairemaker Michael Moore over de Amerikaan die bij een ongeluk met een zaag twee vingers kwijtraakte. In het ziekenhuis kreeg de man te horen dat zijn verzekering een complete operatie niet dekte. Hij moest kiezen welke vinger hij wilde laten aanzetten: zijn middelvinger - kosten: 60.000 dollar - of zijn ringvinger à raison van 12.000 dollar. Moore, befaamd om onder meer zijn anti-Bushdocumentaire Fahrenheit 9/11, bracht recent een film uit waarin hij de kromstaf breekt over het Amerikaanse gezondheidssysteem. Uit: Sicko ■ NAUWELIJKS “Het Nederlandse kankeronderzoek heeft de laatste dertig jaar nauwelijks bijgedragen aan ontwikkelingen op het gebied van innovatieve kankerbehandelingen, zoals immunotherapie.”

Prof. dr. Rob Meloen, wetenschappelijk directeur biotechbedrijf Pepscan, stelt dat een ‘kennisintensieve keten’ in Nederland niet goed van de grond is gekomen. Hij wijt dat aan het subsidiebeleid van de overheid en de knellende wet- en regelgeving. Een inhaalslag is volgens hem alleen mogelijk wanneer het Amerikaanse model wordt gevolgd. Uit: Conceptuur, uitgave van de Federatie voor Innovatief Geneesmiddel Onderzoek Nederland (FIGON) ■ WAARDELOOS “Dat vind ik als patiënt waardeloos.”

J.M. Brouwer, patiënt op de polikliniek Orthopedie, verbaast zich over ziekenhuismedewerkers die rondlopen met tatoeages en piercings. Uit: Patiënt Veiligheids Krant van het Erasmus MC, november 2007

Verzameld door: Gerben Stolk

■ MEESPELEN

■ STANDBEELD

“Door vriendschap te sluiten met mijn ziekte, ben ik een verbond met mezelf aangegaan. Ik ben zo blij dat ik nog mee mag spelen.”

“Wat mij betreft verdient de muis een standbeeld.”

Boekenschrijver en MS-patiënt Chris Veraart heeft geleerd met zijn ziekte te leven. De uitspraak van Odysseus indachtig dat ‘alles verliezen alles winnen is’ huldigt hij de opvatting iets te hebben teruggekregen voor zijn aandoening. Dankzij zijn ziekte is hij bijvoorbeeld boeken gaan schrijven. In zijn laatste werk, ‘Het geheim van opa Toetoet’, maakt Veraart aan zijn kleinkinderen duidelijk wat er met hem aan de hand is. Uit: MobielPlus, uitgave van vier bedrijven die de focus op technische hulpmiddelen voor zieken met elkaar gemeen hebben: GEWA Nederland, Freelift, Revab en Wellco, najaar 2007 ■ OLYMPISCH SPORTTEAM “De oncologische zorg zonder Integraal Kankercentrum Rotterdam is als het olympisch sportteam zonder chef d’équipe.”

Prof. dr. Bob Löwenberg, hoogleraar Hematologie Erasmus MC, aan het woord naar aanleiding van het 30-jarig bestaan van het Integraal Kankercentrum Rotterdam (IKR). Zorgverleners van zestien ziekenhuizen in Zuidwest-Nederland zijn erbij betrokken. Het Erasmus MC is er één van. De missie van het IKR is sinds 1977 onveranderd: bevorderen dat iedere patiënt met kanker kan rekenen op een optimale behandeling en zorg zo dicht mogelijk bij huis. Uit: Zichtbaar resultaat, dertig jaar Integraal Kankercentrum Rotterdam, november 2007

Bioloog, filosoof en onderzoeker Ellen ter Gast van het Rathenau Instituut onderzocht ‘de labmuis als monster en mirakel’. Een van haar vaststellingen: voor de toekomst van de mens moet worden gekeken naar de muis. Alles wat bij de mens wordt gedaan op het vlak van bijvoorbeeld gentherapie, is getest op de muis. Uit: de Volkskrant, 15 december ■ TOEGEZEGD “Een luisteraar heeft vanmorgen 20.000 euro toegezegd voor een standbeeld voor de labmuis.”

Ter Gast deed ook in het VPRO-programma Radio Noorderlicht haar oproep voor een standbeeld voor de labmuis. Prompt volgde een financiële belofte. Daarmee wordt een kunstwerk gerealiseerd dat voor de deur van het Nederlands Kankerinstituut moet komen te staan. Uit: www.rathenau.nl

Beeld: Levien Willemse

■ TWEEDE STOEL “KLM is voornemens het volgende beleid duidelijk te publiceren: passagiers die de beide armleuningen niet gelijkertijd kunnen bewegen dienen een tweede stoel te kopen.” Vertegenwoordigers van de Nederlandse Obesitas Vereniging (NOV) spraken onlangs met luchtvaartmaatschappij KLM over stoelkeuze. Het bovenstaande was een van de onderwerpen. De NOV maakte duidelijk dat de overheid en verzekeraars obesitas niet als handicap erkennen. Het gevolg: eventuele extra reiskosten voor mensen met ernstig overgewicht worden niet vergoed. De KLM toonde zich bereid te bekijken in hoeverre de organisatie kan bijdragen aan de strijd van de NOV om obesitas erkend te krijgen als handicap. Uit: Infobesitas, uitgave van de NOV, december 2007

■ NIET LEUK MEER “Het internetcafé moet vaker open en Cliniclowns worden niet meer door iedereen leuk gevonden.”

Conclusie uit het onderzoek ‘Jongeren Interviewen Jongeren over Erasmus MC-Sophia’. Uit: Mediator, uitgave van ZonMw, december 2007 ■ REST VAN LEVEN “Drinken wordt dan een soort techniek die ze de rest van hun leven bij zich dragen.”

Dr. Ingmar Franken, universitair hoofddocent Klinische Psychologie Erasmus Universiteit Rotterdam, zegt

dat alcohol drinken door jongeren vooral gevaarlijk is als het functioneel wordt. Ze leren dan bijvoorbeeld stress en verlegenheid op te lossen met alcoholgebruik. Uit: Erasmus Magazine, 13 december 2007 ■ VEEL WERK “Zolang er ruim 1400 mensen op de wachtlijst staan en 20% van de wachtenden op de wachtlijst overlijdt omdat er niet tijdig een orgaan beschikbaar is, hebben we nog veel werk te verrichten.”

Prof. dr. Willem Weimar, hoogleraar Inwendige Geneeskunde en medisch specialist in het Erasmus MC, spreekt over de ambities op het vlak van transplantatiegeneeskunde. Hij doet dat ter gelegenheid van het 10-jarig bestaan van de Nederlandse Transplantatie Stichting. Weimar is voorzitter van het dagelijks bestuur. Uit: Transparant, uitgave van de Nederlandse Transplantatie Stichting, december 2007

■ MOOIE TRANSPARANTE BOL “De black box van de zorg moet een mooie transparante bol worden.”

Iris van Bennekom, directeur Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, antwoordt op de vraag wat ziekenhuizen en in het bijzonder universitair medische centra moeten doen op het vlak van patiëntenzorg. Uit: Patiënt Veiligheids Krant 4

feb/mrt 2008

MONITOR

■ JOGGEN “Onderzoekers berekenden ooit dat de tijd die je langer leeft door te joggen zo’n beetje opgaat aan de sportbeoefening.”

Prof. dr. Johan Mackenbach, hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg aan het Erasmus MC. Uit: de Volkskrant, 1 december

INTENSIVE CARE Tekst: Souad Zgaoui

KINDERGENEESKUNDE

Beeld: Levien Willemse

Een grotere IC moet gepaard gaan met bundeling van expertise en betere patiëntenzorg.

Allergrootste met allerkleinsten 31 bedden, 1200 opnames per jaar en 180 verpleegkundigen: sinds januari heeft Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis een van de grootste intensive care-afdelingen van Europa.

W

aarom is besloten tot de vorming van deze intensive care (IC)?

Prof. dr. Dick Tibboel, hoofd IC-Kinderen: “Wij bezitten veel kennis, maar helaas was deze verspreid over twee IC’s: de IC Chirurgie en de IC Pediatrie. Met de vorming van een gezamenlijke IC hebben we onze kennis gebundeld. We worden er dus allemaal slimmer van. Door de samenvoeging zijn we flexibeler op organisatorisch en financieel gebied en hoeven we minder patiëntjes te weigeren.” Dr. Matthijs de Hoog, plaatsvervangend hoofd IC-Kinderen, noemt nog een reden: “Met de vorming van deze IC komt de zorg nu naar de patiënt toe, in plaats van andersom. Een voorbeeld: we hadden een patiëntje met ernstig hartfalen. Hij had medicijnen gekregen, maar desondanks verslechterde zijn situatie acuut. Daarom moest hij aan de hart-longmachine. Die bevond zich op de andere IC.

Vervolgens kreeg de patiënt een kunsthart en moest hij terugkeren naar de IC waar hij was binnengekomen. Op beide afdelingen kreeg hij therapie en behandeling, maar dat gebeurde dus op verschillende afdelingen en ook door verschillende artsen en verpleegkundigen. Dat is verwarrend voor alle betrokkenen. Het kwam ook zeer regelmatig voor. Met de vorming van één IC worden zulke situaties voorkomen.” Waaruit blijkt dat Erasmus MCSophia nu behoort tot de grootste kinder-IC’s van Europa?

Dick Tibboel: “Allereerst uit de cijfers: 31 bedden, 1200 opnames per jaar en 180 verpleegkundigen. Omdat alleen academische ziekenhuizen een kinder-IC hebben, vervullen wij een regiofunctie voor vier miljoen mensen. We zijn een verzamelplaats van veel zeldzame aandoeningen en ingrepen. Wij zijn bijvoorbeeld het enige kinderziekenhuis in Nederland dat harttrans-

plantaties uitvoert, en we hebben ook een groot aantal functies die de regio overstijgen.” “Ook besteden we nu nóg meer aandacht aan onderzoek en onderwijs. Niet alleen artsen, maar ook verpleegkundigen moeten academisch denken. Daarom krijgen zij een cursus die onderzoek stimuleert. Met al deze genoemde punten gaat de IC-Kinderen behoren tot de top vijf in Europa op het gebied van patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Er is veel onderzoek gaande, bijvoorbeeld naar optimale pijnbestrijding en sedatie (verdoving, red.), langetermijneffecten na opname en verder ook naar gevolgen van kunstlongbeademing.”

‘Kwaliteit maken met volume’ Is de ‘grootste’ ook de ‘beste’? Kleinschaligheid heeft toch ook voordelen?

De Hoog: “De grootste kán de beste worden. Daar hebben we voldoende mogelijkheden voor. Op een IC zien we kinderen met allerlei, soms zeldzame, aandoeningen. Bij veel gevallen

geldt voor artsen en verpleegkundigen: je moet het zien om te leren. Met een gesplitste IC krijg je geen grote patiëntgroepen onder ogen. Omdat nu twee IC's geïntegreerd zijn, kunnen we bepaalde gevallen vaker zien en zo meer ervaring opdoen. Daarom ben ik ervan overtuigd dat we ook kwaliteit kunnen maken met volume. We verbeteren de patiëntenzorg doordat we de bestaande en specifieke expertise op deelgebieden van de vroegere IC’s bundelen.” Welke patiëntjes moeten voortaan beter af zijn?

De Hoog: “Met z’n allen gaan we de kwaliteit van zorg verbeteren en daar moeten álle patiënten van profiteren. We zorgen niet alleen voor de algemene IC-patiënten, maar we hebben ook vier units die elk hun specifieke patiëntenpopulatie hebben. Dat zijn ‘Long stay IC’, ‘Neonatologie chirurgie en ECMO’, ‘Cardiologie en chirurgie’ en ‘Neurologie en chirurgie’. Die zijn respectievelijk bedoeld voor kinderen die langdurig op de IC moeten blijven, kinderen met ernstige aangeboren afwijkingen die grote operaties ondergaan, kinderen met een hartaandoening en kinderen met een ziekte van de hersenen, zenuwen of het ruggenmerg.” ■ MONITOR

feb/mrt 2008

5

Tekst: Gerben Stolk

Beeld: Levien Willemse

eveneens tot een volwaardig orgaan. Het Erasmus MC voerde in mei 2004 de eerste Nederlandse levertransplantatie uit met een levende donor bij een volwassen ontvanger. De nieuwe techniek, in de praktijk gebracht door prof. dr. Huug Tilanus en dr. Geert Kazemier, wordt na bijna vier jaar ervaring als een succes beschouwd. Toch is in het Erasmus MC nog geen 5% van de levertransplantaties gebaseerd op levende donoren. In grote meerderheid gaat het dus nog altijd om de overplaatsing van volledige organen van mensen die zijn overleden, een techniek waarmee niet de wachtlijst kan worden weggewerkt van personen die een nieuwe lever nodig hebben. Kazemier, universitair medisch specialist van de afdeling Heelkunde, schetst een ethisch dilemma. Laten we bij het begin beginnen. Wat ís het eigenlijk precies, zo’n transplantatie met een levende donor?

Kwab cadeau

“Het is een combinatie van twee operaties die we al uitvoerden vóór 2004. Allereerst hadden we de levertransplantatie waarbij het volledige orgaan van een hersendode wordt geplaatst in een ander lichaam. Daarnaast is er de ingreep waarbij we een deel van iemands lever weghalen, bijvoorbeeld omdat er sprake is van een levertumor. Dat doen we ongeveer 150 keer per jaar. De gehele operatie, dus van een leverdeel wegnemen bij de levende donor tot die goed geplaatst hebben bij de zieke, duurt negen tot twaalf uur.” Wat is de balans na bijna vier jaar ervaring?

Het is als de voetbalcoach die een uiterst succesvolle opstelling heeft uitgedokterd, maar de formatie slechts sporadisch het veld instuurt. Het transplantatieprogramma met levende leverdonoren van het Erasmus MC. “We willen niemand onder druk zetten.”

E

en deel van de lever van een levende donor overplaatsen naar iemand die een nieuwe lever nodig heeft. Bij de donor groeit de overgebleven kwab binnen een paar weken weer aan tot normale proporties en bij de ontvanger ontwikkelt de getransplanteerde kwab zich normaal gesproken

6

feb/mrt 2008

MONITOR

“Heel positief. We hebben zes operaties achter de rug. Bij alle donoren is de lever weer helemaal aangegroeid en van de ontvangers zijn er vijf nog in leven. De enige patiënt die is overleden, kende op zich een geslaagde ingreep, maar is na verloop van tijd gestorven omdat zijn leverkanker leidde tot uitzaaiingen. Dat zou ook zijn gebeurd zónder transplantatie.” Het transplantatieprogramma met levende leverdonoren is destijds vooral opgezet om de wachtlijst in te korten. In dat licht bezien vormen zes operaties in bijna vier jaar geen score die bijdraagt aan een fikse verbetering.

“In technische zin is het een succes, maar we moeten ook rekening houden met andere factoren. De relatief lage score is het gevolg van ons beleid, ons bewust behóudende beleid wel-

JAPAN Het is geen toeval dat het Japan was waar in 1993 de eerste levertransplantatie werd uitgevoerd van een levende donor aan een volwassen patiënt. Is levertransplantatie in westerse samenlevingen grotendeels geënt op het fenomeen ‘hersendood’, in de Japanse cultuur bestaat dat concept eigenlijk niet. Dat maakt de bij ons zo gangbare postmortale transplantatie tot een non-optie. Logisch dus dat Japanse medische wetenschappers op zoek gingen naar alternatieve methoden. In westerse landen werd de blik pas werkelijk op levende levertransplantaties gericht toen postmortale donaties niet afdoende bleken te zijn om wachtlijsten weg te werken.

teverstaan. Met een andere insteek zou 10% in plaats van een kleine 5% van onze levertransplantaties worden uitgevoerd met levende donoren.” “Laat ik allereerst zeggen dat wij ons in Rotterdam richten op volwassenen. Het Universitair Medisch Centrum Groningen doet levertransplantaties met levende donoren bij kinderen. Dat laatste is in zekere zin minder gecompliceerd, omdat je bij de donor een minder groot gedeelte van de lever hoeft weg te halen. Je neemt altijd de grootste helft of een deel van de grootste helft van de lever: de rechterhelft. Die vormt normaal gesproken 65% van het totale levervolume. Omdat je bij transplantatie aan volwassenen méér leverweefsel nodig hebt, is de kans kleiner dat wij de beoogde donor geschikt vinden. Wij hanteren strenge veiligheidscriteria voor donor en ontvanger. Is de potentiële donor te jong of te oud? Heeft hij de juiste bloedgroep? Heeft hij een onderliggende ziekte? Et cetera, et cetera.”

Transplantatie levende leverdonoren wel succesvol, maar niet grootschalig “Maar afgezien van de veiligheidscriteria is er het ethische aspect. Levende leverdonatie is niet zonder gevaren. Het wordt wereldwijd niet uniform geregistreerd, maar wij zeggen tegen de potentiële donoren altijd dat ze rekening moeten houden met een kans op overlijden van 0,5% als gevolg van de donatieoperatie. Er is een aantal risico’s aan de ingreep ver-

LEVENDE LEVERDONOREN TRANSPLANTATIEGENEESKUNDE “We hebben deze kwestie ook voorgelegd aan het Medisch Ethisch Beraad van het Erasmus MC. Dat oordeelde: als je dit type operatie hebt, ís er sowieso al sprake van druk, ongeacht de wervingswijze die je vervolgens ontwikkelt.” Wat zijn de risico’s voor de donor?

bonden. Dat is de reden waarom het Erasmus MC zich tot dusver vrij terughoudend heeft opgesteld ten aanzien van deze operatie. We zijn niet aan de slag gegaan met actieve werving van levende donoren, simpelweg omdat we niemand onder druk

willen zetten een ingreep te ondergaan die zijn leven in gevaar kan brengen. Je kunt heel gemakkelijk druk veroorzaken binnen een familie. Het is in theorie mogelijk dat iemand zich gedwongen voelt zich beschikbaar te stellen.”

• In Nederland wachten gemiddeld 150 à 160 mensen op een nieuwe lever. Het leeu-

wendeel krijgt een donororgaan van een hersendode persoon. Bij de overledene worden ademhaling en bloedstroom kunstmatig op gang gehouden, zodat de organen geen schade oplopen. Het andere scenario, levend doneren, wordt slechts gevolgd bij een fractie van de getransplanteerden: zij ontvangen een deel van de lever van een levend persoon.

• In Nederland krijgen jaarlijks 110 tot 150 mensen een nieuwe lever. Het Erasmus MC nam in 2007 61 levertransplantaties voor zijn rekening.

• In de beeldvorming gaat het dikwijls om mensen die in het verleden veel alcohol hebben gedronken. De werkelijkheid is, dat hun aandeel in Rotterdam minder dan 10% vormt van alle personen die een nieuwe lever krijgen. Patiënten met een dergelijke achtergrond komen overigens pas in aanmerking voor een transplantatie als ze hebben bewezen een jaar ‘droog’ te staan.

• Wat dan wel de belangrijkste oorzaken zijn van een levertransplantatie? Vooral dat gal-

wegen zijn kapotgegaan door toedoen van antilichamen van de persoon zelf. Er is dan sprake van een auto-immuunziekte, ofwel een ziekte waarbij het afweersysteem zich keert tegen het eigen lichaam. Kapotte galwegen hebben direct hun weerslag op de lever, want gal - belangrijk voor de vertering van vetten - wordt in de lever geproduceerd en via de galweg getransporteerd naar de darmen. Als gal niet naar de darmen kan stromen, leidt dat tot een ernstige beschadiging van de lever: die wordt min of meer vergiftigd. Hepatitis B en C kunnen eveneens een levertransplantatie noodzakelijk maken - hepatitis betekent ‘leverontsteking’. Een andere oorzaak is acuut leverfalen. De lever gaat dan acuut kapot als reactie op bijvoorbeeld antibiotica of geneesmiddelen.

• Ons land kent drie levertransplantatiecentra: het Universitair Medisch Centrum

Groningen (UMCG), het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en het Erasmus MC. ‘Groningen’ richt zich vooral op kinderen. Het Erasmus MC en het UMCG hebben ook ervaring met levende leverdonoren.

“Dat de chirurg iets te veel weefsel weghaalt. Kijk, je bent altijd op zoek naar de balans: enerzijds een hoeveelheid weefsel wegnemen waarmee de ontvanger een volwaardig orgaan kan ontwikkelen en anderzijds voldoende overlaten voor de donor. De donor kan ook een sluimerende leverziekte hebben, zodat hij na de operatie tóch niet genoeg reserve heeft. Verder zijn gebruikelijke chirurgische problemen mogelijk, zoals een blaas- of longontsteking. Maar de meerderheid van de wereldwijd gemelde overleden levende leverdonoren had te maken met een longembolie (afsluiting van een longslagader, als gevolg waarvan longweefsel niet of gedeeltelijk van bloed kan worden voorzien, red.).” We kunnen dus niet zo’n inhaalslag maken als is gebeurd met levende nierdonoren?

“Het Erasmus MC verricht de meeste levende donorniertransplantaties in Europa: ruim tachtig per jaar. Vier jaar geleden hadden wij het idee dat levende donorlevertransplantaties ook een dergelijke vlucht zouden nemen. Dat dat niet is gebeurd, stelt ons niet teleur, want wij willen ons zo fair mogelijk opstellen en geen druk veroorzaken binnen families. Als chirurg heb je natuurlijk een dubbel gevoel: aan de ene kant beschik je over een goede methode waarmee je mensen met een zieke lever wilt helpen, maar anderzijds moet je potentiële donoren recht in de ogen kunnen kijken. Het is niet gemakkelijk, hè? Stel eens dat jij een jonge vent bent met twee kindjes en een eigen zaak. Moet jij dan gaan zitten dubben, of je je leven op het spel wilt zetten voor je zus? De conclusie is, dat deze manier van opereren de wachtlijsten niet drastisch gaat inkorten. We moeten blijven werken aan andere manieren om donoren te vinden.” Hoe ziet de toekomst eruit?

“We discussiëren flink over het scenario om, met alle genoemde veiligheidscriteria in het achterhoofd, patiënten en hun naasten tóch actiever te attenderen op de mogelijkheden van een levende leverdonor. De kans bestaat dat we binnenkort een wat

RISICO’S ONTVANGER Kinderen die een leverdeel van een levende donor ontvangen, hebben meer kans de operatie te overleven dan wanneer zij een volledig orgaan krijgen van een postmortale donor. Zij doen hun voordeel met een vers en flink stuk lever van een volwassene dat even groot is als ze normaal zouden krijgen. Bovendien kan het worden overgeplaatst onder de allerbeste condities. Dat is anders dan bij een gebruikelijke levertransplantatie, waarbij snel moet worden gehandeld op een onaangekondigd tijdstip. Dat laatste voordeel speelt ook bij een levende donorlevertransplantatie aan een volwassene, maar daar is de overlevingskans iets minder groot. Ongeveer 5% overlijdt. Wat de risico’s zijn voor die volwassen ontvanger bij levende donorlevertransplantatie? Hij krijgt minder weefsel dan bij een volledig orgaan en verder zijn de aansluitingen voor de verbindingen van vaat en galwegen de helft kleiner. Omdat de lever is doorgesneden, bestaat ook kans op lekkage van bloed en gal. Tot slot kan de ingebrachte lever tijdens de eerste dagen, wanneer nog niet het gewenste volume is bereikt, een te zware taak hebben aan afvoeren van bloed. Zo ontstaat bloedopstuwing in de lever. Chirurgen helpen de halve lever een handje door een kunstvat aan te brengen, maar dat kan dicht raken.

andere, meer proactieve koers gaan varen, maar dat is sterk afhankelijk van de analyses over het afgelopen jaar. We kijken daarbij vooral naar het aantal mensen dat overlijdt wanneer ze op de wachtlijst staan. Als dat aantal groeit, heb je mijns inziens meer argumenten om levende donorlevertransplantatie meer onder de aandacht te brengen van patiënten en familieleden.” ■ Op de volgende pagina meer over levertransplantaties met levende donoren

‘Alle donoren leven nog en van de ontvangers is er één overleden door een andere oorzaak’

MONITOR

feb/mrt 2008

7

LEVENDE LEVERDONOREN TRANSPLANTATIEGENEESKUNDE

Tekst: Gert-Jan van den Bemd

Beeld: Levien Willemse

‘Ruilen? Ik geef een deel van mijn lever en mijn zus krijgt een nier’ Het komt regelmatig voor dat het orgaan van de donor niet bij de ontvanger past: de laatste zou het orgaan na transplantatie afstoten. Een oplossing is de cross-over transplantatie. Het orgaan van de donor wordt dan geruild tegen het orgaan van een andere donor dat wél goed bij de ontvanger past. Voor nieren is dat een veelgebruikte methode, maar bij levers zijn er eigenlijk geen cross-over transplantaties. Hoewel: Herold Metselaar kreeg recent te maken met een wel héél bijzondere vorm van cross-over. Wel of niet opereren?

Géén melodrama A

Wie wel opereren en wie niet opereren? Het is een van de belangrijkste beslissingen waarmee Herold Metselaar zich bezighoudt. Sinds oktober is hij hoogleraar Leverfalen en levertransplantaties.

‘Tien jaar langer leven? Tegenwoordig denk ik: dat moet ook vijftien jaar kunnen, of twintig’

8

feb/mrt 2008

MONITOR

nders dan dr. Geert Kazemier zet prof. dr. Herold Metselaar níet het mes in patiënten. “Mijn taak ligt juist in het traject richting de transplantatie en het traject na de transplantatie,” zegt hij. Wanneer besluit u dat een patiënt een levertransplantatie moet ondergaan?

“Wanneer de leverfunctie dermate verstoord is, dat de patiënt een aanzienlijk risico loopt om te overlijden. Maar wat is een ‘aanzienlijk risico’? Wanneer de lever steeds slechter functioneert, er steeds meer complicaties ontstaan en er geen vooruitzichten op verbetering meer zijn. Als zo’n patiënt niet wordt getransplanteerd, schat ik de kans op overlijden op 80% binnen twee jaar. Helaas komt niet iedereen in aanmerking voor een levertransplantatie. Enerzijds is er een groot tekort aan donoren, anderzijds kan niet iedere patiënt zo’n zware operatie aan.” U beslist over leven en dood?

“Je gaat niet zomaar transplanteren. Er moet een noodzaak zijn voor de levertransplantatie en de patiënt moet wat te winnen hebben. Het heeft geen zin uitzichtloze patiënten te transplante-

ren. Er wordt dus een nauwkeurige afweging gemaakt welke patiënt wel en welke patiënt niet op de wachtlijst wordt geplaatst. Dat ik over leven of dood zou beslissen, vind ik veel te melodramatisch gesteld. Ik doe gewoon m’n werk en neem een beslissing na een zorgvuldige overweging. De mening van onze levertransplantatiegroep speelt hierin ook een belangrijke rol.”

“Een vrouw had al een keer een nier gedoneerd aan haar zus. Die zus moest na verloop van tijd weer worden getransplanteerd, maar de vrouw kon vanzelfsprekend niet haar tweede en dus laatste nier doneren. Toen stelde ze voor een deel van haar lever af te staan en dat te ruilen voor een nier van een andere donor. Je zou er over kunnen discussiëren of deze ruil wel in verhouding staat, want de risico’s van een nierdonatie zijn van een andere orde dan de risico’s van een leverdonatie. Toch zijn we na lang wikken en wegen akkoord gegaan met haar voorstel. Overigens is de operatie uiteindelijk niet doorgegaan, maar dat had een medische reden, geen ethische. De vrouw zou de zware leveroperatie niet goed aankunnen.”

Wat zijn de ontwikkelingen binnen uw vakgebied?

Hoe kunt u aan die ontwikkelingen bijdragen?

“De ontwikkeling van de levende donor, waarbij een gezonde persoon een stuk van de lever afstaat, heeft een enorme stimulans gegeven aan de levertransplantaties. Het is niet zoals bij niertransplantaties, waar donatie bij leven het aantal transplantaties van overleden donoren gaat overstijgen, maar het heeft wel geleid tot verbetering van operatietechnieken. Een tweede belangrijke ontwikkeling is de zorg op de lange termijn voor onze patiënten. In m’n begintijd was ik trots als iemand tien jaar langer leefde dankzij een donorlever. Nu denk ik: dat moet ook vijftien jaar kunnen, of twintig. Vroeger maakten we ons druk om afstotingsreacties, nu zijn we vooral bezig met kwaliteit van leven op lange termijn.”

“Mijn bijdrage zal liggen in een nog betere selectie van patiënten: wie wel en wie niet transplanteren? Bij de ene persoon een transplantatie zien te voorkomen is immers net zo belangrijk als bij de andere op tijd te transplanteren. Wat betreft dat eerste: het is vaak te prefereren de eigen, nog functionerende lever te behouden en daardoor een zware operatie te vermijden. Verder ligt mijn taak in de vermindering van de problemen op de lange termijn. Als gevolg van de langdurige medicatie kunnen na een aantal jaren nierproblemen of kanker ontstaan. Het is zaak om uit te zoeken wat we in het begin van de behandeling moeten doen of juist laten, zodat de patiënt tien jaar later een betere kwaliteit van leven heeft.” ■

VACCIN VOGELGRIEP Tekst: Gerben Stolk

VIROLOGIE

Beeld: Levien Willemse

Het onlangs met behulp van het Erasmus MC ontwikkelde vaccin tegen het wereldwijd gevreesde H5N1-vogelgriepvirus bundelt een aantal voordelen. Er is minder van nodig en het is ook inzetbaar tegen broertjes en zusjes van het virus.

Mondiale doorbraak: reactie afweersysteem versterkt

V

ele miljoenen stuks dood pluimvee en 200 overleden mensen. Wereldwijd werd al een tijdje halsreikend uitgekeken naar een vaccin tegen het H5N1-vogelgriepvirus. Begin dit jaar kwam naar buiten dat het Britse farmaceutische concern GlaxoSmithKline (GSK) zo’n vaccin zal hebben. Vier jaar nadat de afdeling Virologie van het Erasmus MC een belangrijke rol speelde bij de identificatie van het virus van de ernstig acute en soms dodelijke ademhalingsziekte SARS, droegen prof. dr. Ab Osterhaus en zijn mensen nu een steentje bij aan déze primeur. Vijf vragen aan de viroloog. Zijn begin januari de champagneflessen ontkurkt?

Osterhaus: “Nee hoor. Ruimschoots voor de publicatie waren de data al bekend bij ons. Verder lopen de ontwikkelingen bij GSK parallel aan die bij een aantal andere farmaceutische bedrijven waarmee wij ten dele ook samenwerken. De vondst kwam dus niet meer als een verrassing.” Wat stond tijdens de speurtocht precies op het verlanglijstje?

“We waren niet alleen op zoek naar een vaccin tegen het H5N1-vogelgriepvirus, we wilden ook een vaccin waarvan zo weinig mogelijk nodig is en dat bovendien zo breed mogelijk bescherming biedt. Wat betreft dat eerste: bij een pandemie wil je veel mensen kunnen vaccineren. Het is dan belangrijk dat je méér kunt doen met je beschikbare voorraad. Wat betreft het tweede: het gaat niet alleen om het H5N1-vogelgriepvirus dat thans circuleert. Er kunnen broertjes en zusjes uit voortkomen. Het is moeilijk te voor-

Breder en minder spellen welke dat zullen zijn, maar op het moment van een pandemie wil je er wel snel en grootschalig op kunnen reageren. Het nu ontwikkelde vaccin beschermt óók tegen afgeleiden.” Waarom kan worden volstaan met een kleinere dosis van het vaccin?

“Dat heeft te maken met het zogeheten adjuvans (stof die de reactie van het immuunsysteem versterkt, red) dat GSK aan het vaccin heeft toegevoegd. Daarmee bereik je een enorme reductie van het benodigde vaccin. Je kunt het vergelijken met het jaarlijks ontwikkelde vaccin tegen wintergriep. Zonder adjuvans zou je twee injecties van bijna 100 microgram nodig hebben, maar mét adjuvans slechts twee keer vier microgram. Dat is dus niet eens tien microgram.” Wat was de rol van het Erasmus MC bij de vaccinontwikkeling?

“In eerste instantie zijn de methodes voor de productie van wintergriepvaccins gebruikt voor de ontwikkeling van een vaccin tegen het H5N1-vogelgriepvirus. Dat bleek niet goed te werken, omdat zoals gezegd een vaccin nodig is waarvan je weinig nodig hebt en dat je breed kunt inzetten. Het adjuvans bood uitkomst. De stof voorziet in beide behoeften. Wij hebben vervolgens het kandidaat-vaccin met het adjuvans van GSK getest in fretten. Wat doet het vaccin? Wat is de reactie van het afweersysteem? Fretten hebben luchtwegen die soortgelijk zijn aan die van de mens. Op dit moment zijn we aan het bekijken hoe breed het vaccin kan uitwaaieren. Tegen welke virussen beschermt het allemaal?” En nu?

“Het vaccin is er nu, maar het is uiteindelijk de farmaceutische industrie die het verder moet registreren. Er zijn wereldwijd meer dan zes miljard men-

sen. Om nog maar eens een vergelijking te maken met het vaccin tegen de wintergriep: op jaarbasis hebben we een productiecapaciteit voor 400 miljoen doses wereldwijd. Naar welke aantallen wordt gestreefd in het geval van het H5N1-vogelgriepvirus en de afgeleiden ervan?” “Heb je het over Nederland, dan zal de Gezondheidsraad, waarvan ik lid ben, advies uitbrengen aan minister Klink van VWS. Mijn persoonlijke idee is: laten we het nieuwe vaccin en het adjuvans gescheiden van elkaar opslaan en dus niet met elkaar mengen. We weten namelijk niet wát precies het nieuwe pandemische virus zal worden. Dat is niet te voorspellen. Als je nú iedereen vaccineert, heb je de plank misgeslagen wanneer het straks géén H5N1-vogelgriepvirus blijkt te zijn. Het is beter flexibel met deze middelen op een specifieke situatie in te spelen wanneer die zich voordoet.” ■ MONITOR

feb/mrt 2008

9

Tekst: Tekst van Mook / Mathieu Hilgersom

Beeld: Levien Willemse

‘Terwijl leeftijdsgenootjes twijfelen over een navelpiercing, hebben deze patiënten soms een stoma’

Tijdens een endoscopie wordt bij de patiënt inwendig onderzoek verricht met een cameraatje dat is verbonden met de punt van een buis.

Tot rust komen in de darm Kinderarts en kindergastro-enteroloog Edward Nieuwenhuis ontving de prestigieuze Vidi-grant 2007. Met deze subsidie kan hij zijn onderzoek naar chronische darmaandoeningen nóg verder uitwerken.

B

ij binnenkomst in het kantoor van Edward Nieuwenhuis in Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis vallen direct twee dingen op. Aan de muur hangt een grote poster van de film Scarface met de tekst: ‘Who do I trust? Me’. Daarnaast bevindt zich een inge-

10

feb/mrt 2008

MONITOR

BRUG TUSSEN LAB EN ARTSEN Voor de missie tegen chronische darmaandoeningen acht Edward Nieuwenhuis ook de communicatie tussen de doktoren aan het bed en de onderzoekers in het lab van groot belang. “Ik probeer zelf deze brug te maken. Ik ben zowel kinderarts als basaal onderzoeker. Dit heeft tot gevolg dat collega’s in het lab mij niet altijd voor vol aanzien, omdat ik ook regelmatig mijn doktersjas aan heb. Andersom geldt dat ook als arts. Ik zal op beide gebieden dan ook nooit de beste worden. Maar door de communicatie tussen het lab en de doktoren aan het bed te stimuleren, kunnen we in de toekomst wel veel bereiken.”

lijste reclame-uiting van Nike: ‘Just do it’. “Wanneer iemand hier binnenkomt met een vraag, wijs ik vaak naar een van deze twee posters,” vertelt Nieuwenhuis. “Zo los je met ‘Just do it’ al veel problemen op.” Het onderstreept het zelfvertrouwen waarmee de kinderarts en kinder-

gastro-enteroloog te werk gaat. De Vidi-grant die hij in juli kreeg toegewezen door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) is daarbij een grote opsteker. Nieuwenhuis heeft de subsidie te danken aan zijn onderzoek naar chronische darmaandoeningen.

CHRONISCHE DARMAANDOENINGEN KINDERGENEESKUNDE Inflammatory Bowel Disease

Op dit moment hebben zo’n 600 kinderen in Nederland een vorm van IBD, ofwel Inflammatory Bowel Disease, een chronische darmaandoening. 150 van hen staan onder behandeling in het Erasmus MC-Sophia. Hiermee gaat het Erasmus MC voorop in Nederland. De subafdeling Kindergastro-enterologie coördineert verder een database van duizenden patiënten in Europa. Ideaal voor volledig en goed onderzoek, omdat, zo zegt Nieuwenhuis, deze aandoeningen relatief zeldzaam zijn en het dus belangrijk is met dit soort initiatieven grote onderzoekspopulaties te creëren. Kinderen en volwassenen met IBD hebben meestal de ziekte van Crohn of Colitis Ulcerosa. Bij beide aandoeningen is een deel van de darmen ontstoken. Een van de verschillen is dat de ziekte van Crohn in het hele spijsverteringskanaal kan voorkomen, terwijl Colitis Ulcerosa zich beperkt tot de dikke darm. Voor beide ziektes geldt dat het afweersysteem van de patiënten abnormaal reageert op normale darmbacteriën. Het gevolg kan zijn dat de patiënt zich ernstig ziek voelt, afvalt, buikpijn heeft en last van diarree met slijm en/of bloed. Chronische darmaandoeningen komen ook steeds meer voor op jonge leeftijd. Bij kinderen of tieners zijn de lengtegroei en puberteitsontwikkeling dan vaak gestoord. Een kwart van de patiënten met IBD krijgt een dergelijke ziekte zelfs voor het achttiende levensjaar. “Het is een onderschatte ziekte,” zegt Nieuwenhuis. “Veel mensen weten niet wat er bij komt kijken. Zeker op kinderen heeft IBD een enorme impact. Ze zijn volop in ontwikkeling

en plotseling komen daar verschillende problemen bij. De ziekte heeft invloed op hun groei, puberteit én seksualiteit. Daarbij moeten ze vaak op jonge leeftijd operaties ondergaan en kunnen ze complicaties ontwikkelen. Darmkanker bijvoorbeeld. Je merkt dat deze kinderen eerder volwassen zijn. Terwijl leeftijdsgenootjes zich druk maken over wel of niet een piercing in de navel, hebben sommige van deze patiënten al een stoma.” Lager pitje

Om de patiënten een prettiger leven te kunnen bieden, is het volgens Nieuwenhuis belangrijk dat er meer bekend wordt over de ziektes. “Op dit moment is het als behandeling alleen mogelijk het immuunsysteem van de patiënt gedeeltelijk te onderdrukken. Dat is slechts een tijdelijke oplossing, zoals bij een Prednisonkuur. Ondanks dat de patiënt zich beter voelt, blijft de ontsteking vaak op een lager pitje bestaan. We weten vóór de behandeling niet hoe het verloop zal zijn. Het is dus onzeker of de ziekte onder controle komt, weer opvlamt na het verminderen van de medicatie of dat het zelfs nooit meer helemaal rustig wordt.”

‘Kinderen basis geneeskunde’ Edward Nieuwenhuis is kinderarts en kindergastro-enteroloog in Erasmus MC-Sophia. Na zijn studie Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam werd hij opgeleid tot kinderarts aan de Universiteit van Utrecht/Wilhelmina Kinderziekenhuis. Aan de Harvard Medical School in Boston promoveerde hij vervolgens op een onderzoek naar de rol van het immuunsysteem van de slijmvliezen - darm, huid en longen - in de afweer tegen bacteriën. Hij bestudeerde vooral welke bijdrage dit deel van het afweersysteem levert aan ziekten als reuma en Inflammatory Bowel Disease (IBD). “Ik heb gekozen voor de kindergeneeskunde, omdat het de basis is van de hele geneeskunde. Kinderen moeten zich nog op alle vlakken ontwikkelen. Wanneer een volwassen persoon een been breekt, moet het helen en dan komt het meestal weer goed. Maar een kind met een gebroken been maakt kans om zijn of haar hele leven scheef te lopen. Dit lijkt ook op te gaan voor het immuunsysteem, dat bij kinderen nog volop in ontwikkeling is en dus óók nog van alles moet leren.”

Door de exacte werking van het afweersysteem te inventariseren, wil Nieuwenhuis de patiënten kunnen onderverdelen in subcategorieën. “Op deze manier kunnen we het verdere verloop van de ziekte in kaart brengen en iedereen díe behandeling geven die bij hem of haar past. In het laboratorium Kindergeneeskunde, onderzoeksgroep Gastro-enterologie en voeding, zijn op dit moment twintig mensen bezig met dit onderzoek. De subsidie van het NWO geldt voor vijf jaar, maar ik ga er vanuit tot mijn pensioen dit onderzoek te verrichten,” aldus de 42-jarige. Licht geven

Edward Nieuwenhuis combineert het werk in de kliniek met zijn aanwezigheid in het lab.

Veni Vidi Vici De Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) kent elk jaar een Vidi-subsidie van 600.000 euro toe aan jonge, excellente wetenschappers. Hiermee kan de wetenschapper vijf jaar lang een eigen onderzoekslijn ontwikkelen en één of meer onderzoekers aanstellen. De Vidi-subsidie is een van de drie subsidievormen van de Vernieuwingsimpuls van de NWO. Behalve de Vidi zijn dit de Veni, voor pasgepromoveerde, excellente onderzoekers die aan het begin van hun carrière staan, en de Vici, voor excellente wetenschappers die tot de top van hun gebied behoren, om er binnen vijf jaar een eigen onderzoeksgroep mee op te zetten. De Vidi is bestemd voor onderzoekers die na hun promotie een aantal jaren onderzoek hebben verricht op postdoctoraal niveau. De wetenschappers beschikken over vernieuwende ideeën die zij zelfstandig hebben ontwikkeld. De onderzoekers met een Vidi-subsidie, ofwel Vidi-grant, behoren tot de allerbeste in hun vakgebied. Een Vidi geeft vaak een grote impuls aan hun carrière. Ze krijgen meer waardering en eerder een vaste aanstelling. Verder maken zij meer kans op andere subsidies en krijgen ze vaker de mogelijkheid te publiceren in toptijdschriften.

Het onderzoek is gericht op de manier waarop cellen van het afweersysteem, zoals Panethcellen en Natural Killer T-lymfocyt (NKT-cellen), reageren op bacteriën. Nieuwenhuis: “Eigenlijk is het een wonder dat niet iedereen een chronische darmaandoening heeft, want het lichaam bestaat voor negentig procent uit bacteriën. Ons afweersysteem voorkomt dat bacteriën op verkeerde plekken terechtkomen. De Panethcellen en NKT-cellen maken deel uit van het afweersysteem en beschermen de darmen tegen de schade door deze bacteriën. Wij onderzoeken hoe combinaties van deze cellen reageren op verschillende typen darmbacteriën. We doen dit bij muizen en heel kleine zebravisjes. Bij de zebravisjes zorgen we ervoor dat de diverse afweercellen en bacteriën licht geven. We kunnen ze dan precies volgen en zien hoe ze op elkaar reageren. Zo kunnen we er uiteindelijk achterkomen waarom het afweersysteem soms wel en soms níet goed werkt.” Het onderzoek in de mens is eveneens begonnen. “Met een biopsie nemen we een stukje darmweefsel af van de patiënt om het te onderzoeken. De behandeling van de patiënten blijft voorlopig nog hetzelfde, maar in de

toekomst moet het dankzij de onderverdeling in subcategorieën mogelijk worden een behandeling op maat aan te bieden. Het is heel moeilijk de ziekte te voorkomen, maar het is zeker mogelijk om de darm tijdelijk tot rust te laten komen. Remissie noemen we dat. Uiteindelijk willen we de remissie in de darm zo lang mogelijk verlengen.” ■

‘De ziekte heeft bij jongeren invloed op hun groei, puberteit én seksualiteit’

RELAXT Edward Nieuwenhuis is trots op de Vidisubsidie, die hem helpt de vaak ernstige gevolgen van IBD tegen te gaan met onder meer behandeling op maat. “Het is de bevestiging dat we goed bezig zijn. Intern krijg je wel vaker complimenten, maar een dergelijke waardering van buitenaf is bijzonder eervol.” Tijdens de ‘defense’ kreeg Nieuwenhuis vijf minuten om zijn plan aan een deskundige jury te presenteren. “Het was heel lastig om vijf jaar onderzoek in zo’n korte tijd uit te leggen. Ik mocht maar één sheet gebruiken. Ik was zó zenuwachtig, dat ik achteraf nauwelijks wist hoe het was gegaan. Uiteindelijk hoorde ik van anderen dat ik mijn verhaal juist heel relaxt heb verteld. Het is mooi om deel uit te maken van de lijst van onderzoekers met een Vidi-grant. Behalve namen van onderzoekers in de medische wetenschappen vind je er bijvoorbeeld ook die van onderzoekers in de ruimtevaart.”

MONITOR

feb/mrt 2008

11

Tekst: Gert-Jan van den Bemd

12

feb/mrt 2008

MONITOR

Beeld: Helen van Vliet

BEELD & BEHANDELING NUCLEAIRE GENEESKUNDE

Kankercellen bestralen in het lichaam Uit de hele wereld komen patiënten naar het Erasmus MC om te worden behandeld wegens neuro-endocriene tumoren. Dat zijn kankercellen met een uiterst geraffineerde strategie. epaalde kankercellen trachten zo min mogelijk op te vallen. Dat verhoogt hun kans om in het lichaam te overleven. Opvallende cellen worden eerder herkend en ook vernietigd door het immuunsysteem. Neuro-endocriene tumoren, de naam van de onopvallende cellen, kunnen soms wel tien jaar onopgemerkt blijven voordat een arts een verband legt tussen de klachten en het bestaan van deze tumor. Vaak is het dan te laat om de tumor geheel te laten verwijderen door de chirurg. “Neuro-endocriene tumoren zijn een rariteit, maar omdat de patiënten met een dergelijke tumor vrij lang leven, komen ze toch redelijk veel voor,” zegt dr. Dik Kwekkeboom. Hij is als nucleair geneeskundige verbonden aan de gelijknamige afdeling. “Het zijn tumoren van de alvleesklier, de darmen of in zeldzame gevallen de longen. Meestal groeien die tumoren langzaam.” “Veel neuro-endocriene tumoren kunnen hormonen maken, waardoor mensen diarree krijgen. Of iemand krijgt last van flushes, een rood gelaat. Met die klachten komen de patiënten bij de arts. Op dat moment zijn er vaak al uitzaaiingen naar de lever. Als je dan naar het verleden gaat kijken, blijken die mensen al veel langer darmklachten te hebben. De tumoren zijn uiteindelijk dodelijk. Iemand bij wie een neuro-endocriene darmtumor met uitzaaiingen naar de lever wordt gevonden, heeft gemiddeld nog vier jaar te leven. Voor patiënten met uitgezaaide tumoren die niet kunnen worden geopereerd, bestaat eigenlijk geen effectieve behandeling. Ze zijn eigenlijk niet te genezen.”

B

Bestralen in lichaam

‘Behandeling al succesvol bij schildklierkanker’ Het peptide, somatostatine geheten, bindt aan bepaalde eiwitten in de celwand van tumorcellen: somatostatinereceptoren. Deze receptoren komen in allerlei weefsels en organen voor, maar bij neuro-endocriene tumoren in grote hoeveelheden. Dankzij die eigenschap kun je de tumorcellen met het radioactieve stofje zichtbaar maken in het laboratorium. Lamberts liet tijdens zijn voordacht onderzoeksresultaten zien die waren verkregen met tumorcellen gekweekt in het laboratorium. Wij reageerden enthousiast en ’s avonds aan de bar van het hotel werden de eerste schetsen gemaakt om deze techniek ook toe te passen bij patiënten.” Twee jaar later kregen de Rotterdamse onderzoekers het voor elkaar neuro-endocriene tumoren bij een patiënt zichtbaar te maken door middel van zo’n peptide gekoppeld aan radioactief jodium. Met hetzelfde doel werden later radioactieve metalen als indium, yttrium en lutetium toegepast. MONITOR

feb/mrt 2008

▲

Bij de afdeling Nucleaire Geneeskunde van het Erasmus MC werken ze al jaren aan een therapie tegen deze uitgezaaide tumoren. En niet zonder succes. ‘Rotterdam’ behoort op dit gebied tot de absolute wereldtop, zeker met de

recente analyse van meer dan 500 patiënten die er werden behandeld. Afdelingshoofd prof. dr. Eric Krenning stond aan de wieg van de behandelingsmethode: “In 1985 was ik op een nascholingsbijeenkomst Endocrinologie. Een van de sprekers was mijn collega Steven Lamberts, die met de Zwitser Jean Claude Reubi van het farmaceutisch bedrijf Sandoz - nu Novartis geheten - had samengewerkt. Reubi richtte zich op een methode om tumorcellen zichtbaar te maken met peptiden (kleine eiwitten, red.) die gekoppeld waren aan een radioactief stofje.

13

BEELD & BEHANDELING NUCLEAIRE GENEESKUNDE Plaatjes en therapie

BÈTA EN GAMMA Tumoren zichtbaar maken en ze zodanig bestralen dat de tumorcellen hopelijk doodgaan. Imaging en therapie, want daar gaat het over, kunnen worden gerealiseerd dankzij het somatostatine en de peptiden die daarvan zijn afgeleid. Imaging is gebaseerd op gammastraling die zichtbaar wordt gemaakt met behulp van een gammacamera. De arts maakt een opname van een deel van het lichaam, maar hij verzorgt ook total body scans, waarbij het hele lichaam wordt afgetast om te speuren naar tumoren. Een ander type radioactieve straling, bètastraling, veroorzaakt schade aan de tumorcellen. Eric Krenning: “Elk radioactief stofje heeft andere eigenschappen. Lutetium zit qua eigenschappen tussen indium en yttrium in. Het produceert bèta- en gammastraling. Het is geschikt om de tumoren zichtbaar te maken en om ze te bestralen en hopelijk te vernietigen.”

14

feb/mrt 2008

MONITOR

In eerste instantie werd het radioactieve peptide alleen gebruikt om de tumoren zichtbaar te maken in een scanner, maar vanaf 1992 maken artsen er ook gebruik van bij de behandeling van de tumoren. Daarbij wordt de dosis zó ver opgevoerd, dat de radioactieve straling schade veroorzaakt bij de kankercellen. Bijzonder: in tegenstelling tot bij andere behandelingen worden kankercellen vanuit het lichaam bestraald. De radioactieve stof die op dit moment meer en meer wordt gebruikt, is lutetium. Kwekkeboom: “Met lutetium kunnen we mooie plaatjes maken van het lichaam van de patiënt en we kunnen gelijktijdig de tumor bestralen (zie kader ‘Bèta en gamma’, red.). Dat zichtbaar maken tijdens therapie is belangrijk, want daardoor kun je zien wat je doet. Wordt de tumor groter, kleiner of blijft hij even groot? Je kunt berekeningen maken: hoeveel straling komt er in de gezonde organen, hoeveel komt er in de tumoren? Je mag niet te veel straling toedienen, want dat zou het beenmerg of de nieren kunnen schaden. De plaatjes helpen te bepalen hoeveel radioactief peptide een patiënt maximaal toegediend mag krijgen.” “De behandeling met radioactieve peptiden afgeleid van somatostatine is nu veruit de beste therapie voor patiënten met een uitgezaaide ziekte,” zegt Kwekkeboom. “We zien bij de helft van de patiënten een verkleining van de tumor en bij ongeveer 30% wordt de tumor niet groter. De remming van de tumorgroei duurt ook langer dan bij de andere vormen van therapie: veertig maanden blijft het effect van de therapie merkbaar. Bij ongeveer 70% van de patiënten met klachten zien we ook een duidelijke verbetering in het klachtenpatroon. Niet alleen verbetert bij velen de kwaliteit van leven aanzienlijk, maar ook, niet onbelangrijk, leven de patiënten drie tot vier jaar langer dankzij deze therapie.” Wereldberoemd

Kwekkeboom: “40% van onze patiënten komt uit het buitenland: Europa, de

Verenigde Staten, Brazilië, Pakistan, noem maar op. Wereldwijd staan we bekend om deze therapie. De Nederlandse patiënten worden langdurig gevolgd, wat ons als enige in de wereld uitgebreide gegevens geeft over het verloop van de ziekte. Er zijn in de wereld nog een paar centra die een soortgelijke therapie kunnen toepassen, maar zij beschikken over veel minder followup-gegevens. Bovendien lijken de resultaten met ons lutetiumpeptide beter te zijn dan de resultaten met de peptiden die elders worden gebruikt.” Verbeteringen

De therapie kan volgens Krenning nog aan efficiëntie winnen door patiënten eerder te behandelen. “Dat is mogelijk door de therapie toe te passen in meer ziekenhuizen. Op dit moment vindt deze therapie plaats in een enkel centrum in Europa. Patiënten worden dan ook te laat verwezen. Het is te hopen dat de FDA en EMEA (respectievelijk de Amerikaanse en Europese controlediensten voor medicijnen, red.) het radioactieve peptide zo snel mogelijk goedkeuren. Daarbij zal de ervaring met onze 500 patiënten wel eens een zeer belangrijke rol kunnen spelen. Goedkeuring maakt de weg vrij voor de farmaceutische bedrijven Covidien en BioSynthema om het middel op grote schaal te produceren. Dan kunnen veel meer centra de behandeling gaan toepassen.”

‘Met deze therapie leven patiënten drie tot vier jaar langer én is de kwaliteit van leven beter’ Krenning: “We zijn blij met de resultaten, maar we zijn er nog niet. We genezen de betreffende patiënten nu niet, en dat is natuurlijk wél ons doel. Het gebruik van het lutetiumpeptide in combinatie met andere middelen is mogelijk een stap in die richting.” Kwekkeboom: “We gaan nu een grote studie opzetten waarbij de ene groep patiënten het lutetiumpeptide krijgt toegediend en de andere groep een combinatie van het peptide met Xeloda. Dat is een antikankermiddel dat in chemokuren wordt toegepast, maar in lagere dosering ook kan werken als radiosensitizer, zodat de tumoren gevoeliger worden voor de bestraling. We verwachten dat de combinatietherapie betere resultaten oplevert.” Kwekkeboom: “Een ander doel is verdere verlaging van stralingsschade aan nieren, beenmerg en lever. Belangrijk daarbij is dat we de maximale dosis radioactiviteit die

een patiënt kan verdragen niet overschrijden. Die wisselt behoorlijk per patiënt. Sommige mensen plassen het peptide vrij snel uit, andere houden het langere tijd vast in de nieren. Een patiënt die de radioactiviteit sneller uitplast, kunnen we iets meer radioactief peptide geven dan een patiënt die het langer vasthoudt.” Hoogleraar Nucleaire Biologie Marion de Jong richt zich ook op voorkoming van stralingsschade. Zij is hoofd van de prekliniek van de afdeling Nucleaire Geneeskunde. Binnen haar laboratorium wordt onderzoek verricht ter verbetering van zowel de therapie als het zichtbaar maken van de tumoren. De Jong: “We onderzoeken hoe het radioactief peptide wordt opgenomen in de tumorcellen en in de nieren. Wat we willen bereiken, is een zo hoog mogelijke opname van radioactiviteit in de tumoren en een zo laag mogelijke opname in de normale organen.” Toekomst

De Jong: “We zoeken ook naar de meest efficiënte manier om het radioactief peptide toe te dienen. Omdat studies in mensen veel moeilijker uitvoerbaar zijn, maken we gebruik van muizen en ratten die menselijke neuro-endocriene tumoren hebben. De resultaten geven een goed beeld van het effect dat we bij de patiënt kunnen verwachten.” “De peptiden die nu in de kliniek worden gebruikt, zijn eerst uitvoerig bestudeerd in de prekliniek. Nu onderzoeken we peptiden die ook zijn afgeleid van somatostatine, maar die nóg beter binden aan de tumoren. Daarnaast ontwikkelen en bestuderen we peptiden die verschillende typen tumoren kunnen binden, zoals prostaatkanker en borstkanker. Het arsenaal aan tumoren dat we kunnen aanpakken, wordt zo verder vergroot.” Inmiddels is de nieuwe behandelingsmethode al succesvol toegepast bij patiënten met schildklierkanker. Voor haar studies gebruiken De Jong en haar groep allerlei geavanceerde beeldvormingapparatuur: CT, PET en SPECT. De Jong: “Het zichtbaar maken is van groot belang. Een goede scan geeft antwoord op essentiële vragen. Waar zit de tumor? Waar komt het radioactief peptide terecht? Hoe reageert de tumor op de straling? Hoe snel wordt het peptide uit het lichaam afgevoerd?” Er is een hele serie geavanceerde scanners aangeschaft. De Jong: “De techniek gaat razendsnel. De beelden leveren steeds meer informatie op. Daardoor zullen uiteindelijk de beeldvorming en therapie in patiënten verder kunnen worden verbeterd.” ■

FOCUS Tekst: Gert-Jan van den Bemd

Beeld: Levien Willemse

WITTE RAVEN Het is een redelijk zeldzame aandoening, voorkomend bij één op de 500 tot 2000 personen, maar wel een heel bekende: het syndroom van Gilles de la Tourette. In 1987 kwam een man - Jaap van Hennik - bij Sonja Barend op tv om in één klap Gilles de la Tourette op de kaart te zetten. Vóór de uitzending was hem verzocht zich vooral niet in te houden. Daar gaf de man gehoor aan: regelmatig gooide hij een hele riedel scheldwoorden door de studio. “Toch geeft dat een wat vertekend beeld,” zegt dokter Rinus Vegt, vrijgevestigd psychiater en als onderzoeker verbonden aan de afdeling Psychiatrie van het Erasmus MC. “Coprolalie, het verbaal uiten van obscene woorden, is geen algemeen voorkomend symptoom bij Gilles de la Tourette. Minder dan 50% van de patiënten heeft er last van. Het is natuurlijk wel een erg in het oog én het oor springend symptoom.” Vegt: “Algemeen zijn de tics. Je hebt motorische (bewegingen, red.), vocale (geluiden/woorden) en sensorische tics (vreemde gevoelens in een ledemaat voorafgaand aan de motorische tic). Tics kunnen bewust enige tijd onderdrukt worden. Dit geeft een toenemende innerlijke spanning die vaak eindigt in een ‘ticstorm’, een rebound. De tics nemen toe bij stress, opwinding, verveling, moeheid en ontspanning na stress. De ernst ervan neemt vaak af met de leeftijd.” “Voorbeelden van motorische tics zijn: oog knipperen, hoofdknikken en trekken met een mondhoek. Obscene gebaren maken, ook copropraxie genoemd, is eveneens een motorische tic. Vocale tics kunnen zich uiten in grommen, snuiven, kuchen en keelschrapen. Coprolalie is ook een vocale tic. Vaak zijn er ook dwang- en drangverschijnselen die bizarre vormen kunnen aannemen. Iemand moet dan bijvoorbeeld even een schroevendraaier in het stopcontact steken. Of hij heeft de sterke drang even een heet strijkijzer aan te raken.” “De ziekte is grotendeels genetisch bepaald, maar de daadwerkelijke oorzaak is vooralsnog onbekend. Mogelijk gaat er iets verkeerd in de hersenontwikkeling, dus al bij het ongeboren kind, waarbij een abnormale regulering ontstaat van dopamine, een stofje dat overdracht tussen zenuwcellen regelt. Daardoor treedt ontremming op in bepaalde hersencircuits, met tics en andere symptomen als gevolg.”

Wel een tic maar niet getikt

De tics beginnen meestal rond het zesde of zevende jaar. De ziekte komt vaak voor in combinatie met ADHD. Opmerkelijk: de aandoening manifesteert zich drie tot vier keer zo vaak bij mannen als bij vrouwen. Bij kinderen is de verhouding zelfs vijf tot één. “Goede, uitgebreide psycho-educatie is belangrijk,” benadrukt Vegt. “De patiënt en diens omgeving - partner, familie, leerkrachten, et cetera - moeten worden voorgelicht over symptomen, erfelijkheid en het eventuele verdere verloop. Onbegrip kan leiden tot escalaties binnen gezinnen en relaties. Vaak schaamt men zich voor het gezinslid of de partner die plotseling rare bewegingen of geluiden maakt. Patiënten raken geïsoleerd, wat het lijden nog vergroot. Een Tourettepatiënt is niet gek of zwakbegaafd, maar heeft een ticstoornis. Dat heeft niets te maken met in de war of ‘gek’ zijn.”

MONITOR

feb/mrt 2008

15

Zó allergisch dat je eraan kan doodgaan. Tessa heeft dat met pinda’s. Toen ze drie was, werd een olienootje haar bijna fataal. Vanaf dat moment zijn zij en haar ouders continu alert en is ze, waar ze ook gaat, nooit zonder haar EpiPen (foto1): een injectie met adrenaline om de eventuele allergische reactie te stoppen. Na de levensgevaarlijke pinda kreeg Tessa een volledig ‘noten- en pindavrij leven’. Vaak is dat niet nodig. Op de afdeling Allergologie wordt op een gecontroleerde manier getest, of Tessa toch hazelnoten mag eten. Met prikjes in de huid van de onderarm wordt bekeken hoe hevig Tessa reageert op verschillende stoffen, op hazelnoten bijvoorbeeld (foto’s 2 en 3). Dokter Maurits van Maaren begeleidt vervolgens het zogeheten provocatieonderzoek, waarbij met tussenpozen van dertig minuten steeds grotere stukjes koek moeten worden opgegeten (foto’s 4 en 5). Het onderzoek bestaat uit twee sessies: één waarbij koekjes met hazelnoot worden gegeven en één met koekjes zonder hazelnoot. De koekjes worden speciaal bereid (zie foto 6). Of ze nu wel of geen hazelnoot bevatten, ze zien er precies hetzelfde uit en smaken ook hetzelfde. Dat wordt gedaan om het placebo-effect uit te sluiten: het idee dat er iets in de koekjes zit dat een allergische reactie kan oproepen, zou ook al een effect kunnen geven. En de uitslag? Die was negatief, dus positief voor Tessa! Hazelnoten, in chocoladepasta bijvoorbeeld, vormen geen gevaar (foto 7). Met haar ouders gaat Tessa nu voorzichtig bekijken, of amandelen ook mogen.

2

3 16

feb/mrt 2008

MONITOR

FOCUS Tekst: Gert-Jan van den Bemd

Beeld: Levien Willemse

WITTE RAVEN

4

6

7

5

1 MONITOR

feb/mrt 2008

17

Tekst: Gerben Stolk

Beeld: archief Wouter de Herder

Steeds hoger niveau Nóóit meer een reus van Rotterdam. Sterker, nooit meer een reus waar dan ook. Het Erasmus MC loopt mondiaal voorop om te voorkomen dat mensen zich ontwikkelen tot gigant.

sector Endocrinologie binnen de afdeling Inwendige Geneeskunde. Het verschijnsel beheerst ook een deel van zijn privéleven. Beroepsmatig verzamelt hij onder meer foto’s van reuzen, maar die bezigheid versmelt zich met zijn activiteiten buiten het Erasmus MC. Zo reisde hij naar Zuid-België om nazaten te ontmoeten van Fernand Bachelard, een man van ruim 2.15 die er ooit een café bestierde. Wat is dat nou precies, reuzengroei?

De Braziliaanse reus José Cristóvão da Silva (2.23 meter) met zijn arts Marcello Bronstein, die zelf met 1.94 meter bepaald ook niet de kleinste is.

H

oezo zeldzame ziekte? De medische wetenschap is zó ver voortgeschreden, dat reuzen in de Westerse samenleving in de laatste twintig jaar zijn uitgestorven, als we Wouter de Herder permitteren dat woord te gebruiken. Een zeldzame ziekte is reuzengroei hier dan ook niet meer. Iets wat niet bestaat, kun je eenvoudigweg niet betitelen als zeldzaam. Acro-

18

feb/mrt 2008

MONITOR

megalie, de oorzaak van reuzengroei, is er nog wel, en inderdaad, deze aandoening wordt wél beschouwd als zeldzaam. Op een miljoen mensen zouden jaarlijks vier nieuwe gevallen worden vastgesteld, zo meldt de website van de Nederlandse Hypofyse Stichting. Dr. De Herder, zelf 1.84 meter, houdt zich niet alleen bezig met reuzengroei in zijn hoedanigheid als staflid van de

Wouter de Herder: “Het begint met acromegalie, een ziekte van de hypofyse. Concreet: er is een hypofysegezwel. De hypofyse, een kliertje in het hoofd, stuurt de afgifte van een aantal hormonen. Eén daarvan is het groeihormoon. Bij acromegalie gaat een goedaardig gezwel in de hypofyse te veel groeihormoon produceren.” “Er zijn twee scenario’s mogelijk: acromegalie vóórdat en acromegalie nádat het lichaam is volgroeid. Ontstaat de ziekte bij een volwassene, dan zie je vergroving van de gelaatstrekken, verkromming van de rug, ontwikkeling van grote, brede handen en voeten, versnelde slijtage van de gewrichten en een verhoogd risico op suikerziekte en hart- en vaatziekten. Er treedt in elk geval geen reuzengroei op.” “Dat is wél het geval wanneer acromegalie ontstaat voor de puberteit. De groeischijven zijn dan nog aanwezig, zodat het teveel aan groeihormoon extra groei van armen, benen en wervels kan stimuleren. Dit komt overigens minder voor dan acromegalie na de puberteit. Vroeger kwamen deze mensen vaak terecht in freakshows of bij circussen of rondreizende theaters. Ze werden tentoongesteld. Dat kon trouwens ook gelden voor mensen die acromegalie hadden gekregen ná de puberteit.” Wat doen we ertegen?

“In het verleden was het eigenlijk steevast een zaak voor de neurochirurg. Via de neusbijholte wordt dan zo goed mogelijk het gezwel verwijderd. De operatie leidt vaak tot vermindering van het groeihormoongehalte, maar dikwijls ook wordt de acromegalie niet volledig genezen. Tot circa tien jaar geleden volgde na de operatie dan ook stelselmatig een bestraling van de

NIET ISOLEREN Mannen die borsten krijgen. Vrouwen met baarden. Vrouwen die niet zwanger zijn, maar wel borstvoeding ontwikkelen. Individuen die zowel mannelijke als vrouwelijke geslachtsorganen hebben. Stuk voor stuk voorbeelden van zeldzame aandoeningen die onder dezelfde noemer worden geschaard als acromegalie: endocriene ziekten. “Endocrinologie, ook bekend als hormonenleer, kent heel wat van dit soort zeldzame weesaandoeningen,” zegt Wouter de Herder. “Ik moet zeggen dat we op de goede weg zijn met de behandeling ervan. Omdat deze aandoeningen heel weinig voorkomen, proberen wij patiënten zoveel mogelijk te clusteren. Dat maakt de behandeling efficiënter dan wanneer je zaken geïsoleerd aanpakt.” Als voorzitter van de European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) zet De Herder zich ook in voor de behandeling van zeldzame hormoonproducerende kankers.

hypofyse. Het is altijd een speerpunt geweest van het Erasmus MC en zijn voorganger, het Dijkzigt Ziekenhuis, om te proberen de behandeling primair te baseren op medicijnen. Ik kan zeggen dat ‘Rotterdam’ mondiaal en traditioneel gezien een pionier is met medicamenteuze behandelingen van acromegalie en gigantisme.” “Prof. dr. Steven Lamberts was de eerste die dopamine- en somatostatineachtige stoffen gebruikte om de overproductie van het groeihormoon te remmen. Later introduceerde prof. dr. Aart-Jan van der Lelij het gebruik van een middel om groeihormoonreceptoren te blokkeren (receptoren zijn specifieke eiwitten in cellen die functioneren als ‘parkeerplaatsen’ voor in het bloed rondzwemmende hormonen, red.). Pegvisomant is een gemuteerd groeihormoon dat receptoren blokkeert. Het hecht zich aan de receptor, maar het leidt verder niet tot activiteit, zoals groei. Ondertussen houdt Pegvisomant wel de plek bezet die het originele groeihormoon normaal gesproken zou bezetten. Het gevolg: het groeihormoon kan zich niet hechten aan de receptor en er treedt dus geen overmatige groei op.”

FOCUS WITTE RAVEN Dat klinkt mooi, maar betekent het dat jullie zijn waar jullie willen zijn?

“In het Hypofyse Centrum Rotterdam van het Erasmus MC en op onze polikliniek zien wij jaarlijks 200 tot 250 patiënten met acromegalie die we al kennen. Elk jaar komen daar zo’n vijftien tot twintig nieuwe patiënten bij. We streven naar steeds subtielere behandelingen. In dat kader combineren we sinds twee jaar medicijnen die de overproductie van groeihormoon remmen met medicijnen die de activiteit van groeihormoon blokkeren. Die combinatie blijkt verfijnder te werken op de stofwisselingsregeling van mensen met acromegalie.” “Het ziet ernaar uit dat dit de kwaliteit van leven verbetert. Er is sprake van een betere suikerhuishouding, zodat op de lange termijn waarschijnlijk minder schade aan organen ontstaat als gevolg van een verhoogde suikerspiegel. De kans op hart- en vaatziekten lijkt dus ook af te nemen. Misschien is het wel zo, dat we mensen dankzij die combinatie pas écht zo goed kunnen behandelen als we altijd hebben gewild.” Waarom was dat niet eerder mogelijk?

“Maatwerk is geen eenvoudige kwestie. Kijk, je probeert mensen met hun bloedwaarde in een bepaald referentiegebied te krijgen, een gebied dat gemiddeld genomen goed is. In dat streven hebben we in individuele gevallen misschien wel eens over- of onderbehandeld. Nu zijn we zo ver, dat we kunnen werken aan finetuning. Vergelijk het met een stereoinstallatie. Daar zit een knop op om het volume harder of zachter te krijgen. Maar je kan ook een knop heb-

ben om de bas of juist de hoge tonen te benadrukken. Hoe duurder de installatie, hoe meer mogelijkheden om zaken recht te trekken en volledig naar je zin te krijgen. Zo is het eigenlijk ook met deze behandeling. Er ontstaan steeds meer mogelijkheden om per patiënt te voldoen aan de specifieke vereisten.” “Vergeet ook niet: wat wij doen, is in feite niets anders dan een krampachtige poging om moeder natuur na te bootsen. In de normale situatie geeft het lichaam in piekjes en pulsjes heel veel verschillende hormonen af onder de meest uiteenlopende omstandigheden: dag, nacht, zomer, winter, rust, stress. Met pilletjes en spuitjes proberen wij dat zo goed mogelijk na te bootsen, maar het origineel kun je uiteindelijk niet kopiëren.” Hoe dan ook: dankzij dit soort behandelingen kent onze samenleving niet of nauwelijks reuzen meer. Hoe zit het met de rest van de wereld?

“Als het mogelijk is, doen wij ons best daar eveneens een rol in te spelen. Jean Périé, de man met wie ik samen een boek over dit onderwerp heb verzorgd (Acromegaly and Gigantism in the 20th Century, red.), attendeerde mij korte tijd geleden op een 22-jarige reus, José Cristóvão da Silva, die woonde in een uithoek van Brazilië. Een man van 2.23 meter. Het Erasmus MC heeft een uitstekende relatie met de Braziliaanse hypofysedeskundige Marcello Bronstein uit São Paulo, maar die bleek José niet te kennen. Bronstein heeft vervolgens contact gezocht met de patiënt (zie foto pagina hiernaast, red.). Na een hypofyseoperatie en dankzij een medicijnbehandeling is José nu gestopt met groeien.” ■

Schoenmaat 69 Groot, groter, grootst. Voordat hij op 32jarige leeftijd zou overlijden, werd de Amerikaanse filmacteur en reus (2,38 meter) Matthew MacGrory ooit van maatje 69 voorzien door de Duitse schoenmaker Georg Wessels (foto hiernaast). Wessels, eigenaar van een schoenmakerij in het Duitse Vreden en een filiaal in Zutphen, geldt als dé specialist in gigantische stappers. De langste man ter wereld, de Oekraïner Leonid Stadnik (2.55 meter, schoenmaat 64), behoort ook tot zijn klantenkring (foto midden). Hetzelfde geldt voor de langste vrouw: de Chinese Yao Defen (2.37 meter, schoenmaat 57) (foto onder). Wouter de Herder: “De Amerikaanse tvzender Discovery Channel maakte in 2006 een documentaire over Yao Defen. Zij bleek een tragisch leven te leiden: ze trad onvrijwillig op in een circus en ze was in eigen land niet succesvol behandeld. De zender begon met een inzameling om een nieuwe behandeling te bekostigen. De stafleden van de sector Endocrinologie van de afdeling Inwendige Geneeskunde van het Erasmus MC hebben een steentje bijgedragen met een donatie. We hebben ook bemiddeld tussen enerzijds het Chinese ziekenhuis waar Yao Defen inmiddels onder behandeling was en anderzijds firma’s die de juiste geneesmiddelen kunnen leveren.” De website over Yao Defen: http://www.yaodefenappeal.org/index.php

STANDBEELD ‘REUS VAN ROTTERDAM’ Het Erasmus MC bestond nog niet tijdens het leven van Rigardus Rijnhout (1922-1959), de Reus van Rotterdam. Wie wél bemoeienis had met Rijnhout, was Andries Querido, de man die later aan de wieg zou staan van de medische faculteit van de Erasmus Universiteit Rotterdam, een van de voorlopers van het Erasmus MC. Tijdens zijn Leidse tijd boog de endocrinoloog Querido zich over het Rotterdamse fenomeen. Via zijn collega prof. dr. Hans Romijn van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) achterhaalde Wouter de Herder de medische notities die Querido maakte. Op dit moment ijvert de stichting ‘De Reus van Rotterdam’ voor een standbeeld van Rijnhout. Een standbeeld op ware grootte welteverstaan. De lengte zou dus 2.37 meter moeten zijn en de schoenmaat 62 (zie ook: http://www.dereusvanrotterdam.nl/).

‘Reuzengroei bestaat niet meer in de Westerse samenleving’

In de volgende Monitor meer over de combinatiebehandeling van het Erasmus MC.

MONITOR

feb/mrt 2008

19

Tekst: Gerben Stolk

Beeld: Levien Willemse en archief Wouter de Herder

Valse start Opmerkelijk nieuws: licht hersenletsel bij de baby tijdens een vaginale stuitbevalling lijkt dikwijls de oorzaak te zijn van specifieke groeistoornissen. Tot dusver werd gedacht dat het vaak een erfelijke kwestie was dat kinderen - zonder behandeling - een stuk kleiner bleven.

Z

e deed genetisch onderzoek, maar achterhaalde dat nietgenetische factoren zoals een moeizame bevalling minstens zo belangrijk zijn. Concreter: arts-onderzoeker Laura de Graaff wilde vaststellen hoe vaak hypofysaire groeistoornissen het gevolg zijn van afwijkingen in bepaalde genen, maar kwam tot de conclusie dat de oorzaak mogelijk vaak schuilt in beschadigingen die de baby heeft opgelopen tijdens een vaginale stuitbevalling. “Ik kan je zeggen: het onderzoek is gedurende een korte tijd flink frustrerend geweest. We wilden bij Nederlandse patiënten iets bevestigen waar-

Zó kwamen mensen met aanleg voor hypofysaire groeistoornissen er soms uit te zien toen een behandeling met groeihormoon nog niet bestond. Negentiendeeeuwse opname uit Zwitserland. 20

feb/mrt 2008

MONITOR

van in andere landen alom wordt uitgegaan dat het juist is, maar we stuitten op een flink aantal uitzonderingen. Dat was het omslagpunt dat uiteindelijk heeft geleid tot nieuwe inzichten.” De Graaff verdedigt in het voorjaar haar proefschrift over genetische en niet-genetische oorzaken van hypofysaire groeistoornissen die niet voortkomen uit een hersentumor of hersenletsel. Jaarlijks wordt bij 5000 kinderen in ons land geconstateerd dat ze qua groei flink achterblijven bij leeftijdsgenoten. Bij een deel van de patiënten gaat het om een hypofysaire groeistoornis, vallend onder de noemer secundaire groeistoornis (zie kader ‘Primair en secundair’). Een stoornis van de hypofyse, een klier ter grootte van een erwt middenin het hoofd, vormt dan de grondslag. De hypofyse is verantwoordelijk voor de afscheiding van allerlei hormonen, waaronder groeihormoon. Een stoornis kan leiden tot onvoldoende productie van het groeihormoon. Zonder behandeling zouden mannen gemiddeld niet langer worden dan 1.49 meter en vrouwen tot maximaal 1.39 meter reiken. Essentieel verschil met een primaire groeistoornis (zie kader ‘Primair en secundair’) is dat de groeischijven in de botten normaal functioneren en de lichaamsdelen dus met elkaar in verhouding zijn. Verder treden tijdens de puberteit niet of nauwelijks de gebruikelijke lichaamsveranderingen op: een diepere stem bij mannen, ontwikkeling van borsten bij vrouwen en groei van lichaamsbeharing bij beiden. Verder werken schildklier en bijnier niet naar behoren. Waarom de hypofyse niet genoeg groeihormoon aanmaakt? Dat kan erfelijk zijn bepaald, maar dat kan

De gebruikelijke verhouding tussen lichaamsdelen, maar die lichaamsdelen wel in een aanmerkelijk kleinere uitvoering. Dát is het resultaat van een onbehandelde hypofysaire groeistoornis.

Mannen zonder behandeling maximaal 1.49 en vrouwen 1.39 meter ook het gevolg zijn van een hersentumor of een hersenbeschadiging. Dankzij behandeling met groeihormoon kunnen in ons land sinds ongeveer 1970 mensen met deze zeldzame ziekte de lengte bereiken die zij zonder stoornis van de hypofyse ook zouden hebben gehaald. Het is een effectieve en veilige behandeling. Aanvankelijk werd gebruikgemaakt van dierlijk groeihormoon, maar dat

behelsde het gevaar van de ziekte Creutzfeldt-Jakob. In 1986 gingen medici over op een synthetisch equivalent van het menselijke groeihormoon. Stap I: de aannamen

Laura de Graaff: “Voor mijn proefschrift ging ik op zoek naar de genetische oorzaken van groeihormoontekort. Op de Universiteit van Madrid heb ik me de onderzoekstechnieken eigengemaakt, waarna ik onder leiding van prof. dr. Anita HokkenKoelega en in samenwerking met prof. dr. André Uitterlinden het DNA en de gegevens van 250 patiënten en hun familie heb bestudeerd in het Genetisch laboratorium van de afdeling Inwendige Geneeskunde van het

FOCUS WITTE RAVEN PRIMAIR EN SECUNDAIR De wetenschap onderscheidt primaire en secundaire groeistoornissen. Bij de primaire vorm ligt de oorzaak in een afwijking van de botten en/of het kraakbeen. Bij de secundaire vorm zijn botten en groeischijven normaal, maar wordt de groei van deze weefsels belemmerd door externe factoren, zoals hormoontekorten. Bij een primaire groeistoornis zijn de lichaamsverhoudingen anders dan bij gezonde mensen. De meerderheid van de patiënten heeft achondroplasie. Een aangeboren stoornis in de ontwikkeling van het kraakbeen leidt tot gebrekkige groei en soms verkromming van de lange beenderen. In de volksmond heten deze mensen ‘lilliputters’. Bij secundaire groeistoornissen zijn de lichaamsdelen doorgaans wél met elkaar in verhouding, maar is de persoon in kwestie zonder behandeling aanzienlijk kleiner dan normaal. Er zijn vele oorzaken mogelijk: ondervoeding, nierziekten, schildklierziekten en tekort aan groeihormoon. Laatstgenoemde oorzaken kunnen weer voortkomen uit een stoornis van de hypofyse, de klier in het hoofd die vele hormonen dirigeert. Scheidt de hypofyse een bepaald hormoon niet af, dan kan de arts voorzien in het betreffende hormoon: groeihormoon, schildklierhormoon, bijnierhormoon, et cetera.

Erasmus MC. De gegevens van de patiënten hebben we geselecteerd uit de databank van de LRG (de Landelijke Registratie Groeihormoonbehandeling, red.) voor kinderen. Die wordt beheerd door de stichting Kind en Groei: het kenniscentrum voor groei en ontwikkeling van het kind. De stichting, die dit onderzoek ook heeft gefinancierd, stimuleert en ondersteunt het verkrijgen van meer kennis op het gebied van groei- en ontwikkelingsstoornissen bij kinderen.” “Ik heb me gericht op hypofysaire groeistoornissen die niet het gevolg zijn van een hersentumor of hersenletsel. De oorzaak moest onbekend zijn. Er is altijd van uitgegaan dat de typen waarvan de oorzaak onbekend is, vaak erfelijk bepaald zijn. Er bestaan ook concrete vermoedens over welke genen betrokken zijn bij de aanleg van de hypofyse. Ik wilde in mijn onderzoekspopulatie registreren hoe vaak afwijkingen in deze genen de oorzaak waren. We hebben de kinderen in twee groepen verdeeld: kinderen bij wie de hypofyse alleen onvoldoende groeihormoon aanmaakte en kinderen bij wie de hypofyse zowel te weinig groei-

hormoon als te weinig andere hormonen produceerde. Je kunt dan denken aan schildklierhormoon en bijnierschorshormoon. Bij beide groepen is een hypofysaire groeistoornis het gevolg, althans wanneer je het kind niet behandelt.” “De eerste groep noemen we IGHD, ofwel isolated growth hormone deficiency. We richtten ons op twee genen die belangrijk zijn voor de aanmaak van groeihormoon door de hypofyse. Bij de tweede groep gebruiken we de afkorting CPHD van combined pituitary hormone deficiency. Hier richtten we ons op vijf genen waarvan bekend is dat ze verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van de hypofyse bij het embryo en die verder de dirigentfunctie van de hypofyse ontwikkelen. Je moet je voorstellen: cellen die in de hypofyse worden gemaakt, moeten de juiste functie krijgen. De ene zal groeihormoon produceren en de andere een ander hormoon.” Stap II: het omslagpunt

“In de medisch-wetenschappelijke literatuur staan veel genetische afwijkingen beschreven. Wij gingen er van uit dat we in de door ons gekozen zeven genen een erfelijke afwijking zouden vinden bij een kwart van de 250 kinderen. Niet dus. In de IGHDgroep vonden we het slechts bij 6% en in de CPHD-groep zelfs bij minder dan 1%. Dat was heel weinig en ook wel behoorlijk frustrerend. Je begint aan een onderzoek om te bekijken wélke erfelijke afwijkingen precies de oorzaak zijn, maar op een gegeven moment vraag je je af óf je wel te maken hebt met erfelijke afwijkingen. Dat was het omslagpunt. We zijn op zoek gegaan naar andere oorzaken.” Stap III: de auto-immuunziekte

“Even een zijweg: een onderzoeksgroep van de Universiteit van Napels heeft achterhaald dat antistoffen tegen de hypofyse aanwezig zijn bij een deel van de patiënten met een groeihormoontekort. In dat geval kan de aandoening van de hypofyse een autoimmuunziekte zijn: een ziekte waarbij het lichaam zich tegen zichzelf keert. Wij hebben het bloed van zeventig van ‘onze’ kinderen naar Napels gestuurd voor een gevoelige proef. Het resultaat: 23% van de CPHD-groep en 2% van de IGHDgroep had antistoffen tegen de hypofyse. De vraag is alleen: wat is de kip en wat is het ei? Ontwikkelt het lichaam spontaan antistoffen tegen de hypofyse? Of is er iets mis met de hypofyse en ontwikkelt het lichaam in een reactie daarop antistoffen tegen de

hypofyse? Op basis van onderzoek in Napels gaan we er van uit dat het eerste het geval is. Het lichaam blijkt namelijk geen antistoffen tegen de hypofyse te maken wanneer die beschadigd is door bijvoorbeeld een tumor of een ongeluk.” Stap IV: de stuitligging

“Verder hebben we de 250 moeders van de door ons onderzochte kinderen verzocht een vragenlijst in te vullen. Wat bleek? Dikwijls maakten zij melding van een moeizame vaginale stuitbevalling. Bij een stuitligging wordt het hoofd als laatste geboren, waardoor er meer trek aan de nek ontstaat. Moeders beschreven urenlang ploeteren. Dat soort verhalen. Het was al bekend dat kinderen met hormoontekorten vaak in stuitligging worden geboren, maar aangenomen werd dat de primaire oorzaak een genetische aanlegstoornis van de hypofyse was die ervoor zorgt dat de baby in stuit gaat liggen.” “Om een aantal redenen werd ons vermoeden gewekt dat hypofysaire groeistoornissen vaak het gevolg zijn van een beschadigde hypofyse tijdens

zo’n vaginale stuitbevalling. We hadden een groot aantal vaginale stuitbevallingen in onze patiëntengroep, we hadden de ploeterverhalen van de moeders én we hadden het feit dat een keizersnede bij kinderen in stuitligging minder vaak had geleid tot CPHD dan het geval is bij een vaginale bevalling. Er komt bij een vaginale stuitbevalling mogelijk zó veel druk op de hypofyse te staan, dat er iets kapotgaat. Binnen de CPHD-groep is dat het geval bij maar liefst 32% en binnen de IGHD-groep bij 17%.” Stap V: de gevolgen

“Toen ik de onderzoeksresultaten presenteerde in Madrid, waren medici verbaasd dat in Nederland niet consequent wordt overgegaan tot een keizersnede wanneer het kind zich in een stuitligging bevindt. In Spanje is dat wel gebruikelijk. Ik kan me voorstellen dat onze conclusies bijdragen aan de discussie, of wij in Nederland in deze situatie niet ook moeten besluiten tot preventie en of we gebruik dienen te maken van de keizersnede. Maar definitieve conclusies zijn nog niet te geven.” ■

Cirkels en partjes “Kijk, dit plaatje hadden we aan het begin van het onderzoek. Een cirkeldiagram met daarin een partje van 2% ‘Bekend: genetische afwijking’ en een groot restant van 98% ‘Oorzaak onbekend’.” Laura de Graaff moet glimlachen terwijl ze door een van de laatste conceptversies van haar proefschrift bladert. Houdt dan halt bij de cirkeldiagrammen ná het onderzoek. Die bieden heel wat meer helderheid. De resultaten: Mogelijke oorzaak bij mensen met hypofysaire groeistoornis die een tekort hebben aan groeihormoon en één of meer andere hormonen die worden afgescheiden door de hypofyse:

• Moeizame stuitbevalling: 32% • Auto-immuunziekte: 23% • Genetisch: 12% • Onbekend: 33% Mogelijke oorzaak bij mensen met hypofysaire groeistoornis die alleen een tekort hebben aan groeihormoon:

• Moeizame stuitbevalling: 17% • Auto-immuunziekte: 3% • Genetisch: 19% • Onbekend: 61% Nota bene 1: de oorzaken ‘Moeizame stuitbevalling’ en ‘Auto-immuunziekte’ kunnen een overlap vertonen. Het is mogelijk dat, als gevolg van nog onbekende genetische afwijkingen, het afweersysteem iets onbekends registreert en daarop antistoffen ontwikkelt tegen het eigen lichaam, in dit geval de hypofyse. Nota bene 2: in het partje ‘genetisch’ is niet in alle gevallen volledig zeker, of de oorzaak werkelijk erfelijk is. Er is dan geen genafwijking ontdekt die de oorzaak vormt, maar omdat ook een broer of zus dezelfde aandoening heeft, is er een vermoeden dat de achtergrond genetisch is.

MONITOR

feb/mrt 2008

21

Tekst: : Gert-Jan van den Bemd

Beeld: Levien Willemse

bewust dat mijn woorden veel invloed hebben. De vrouw wil door mij gerustgesteld worden. Zij wil van mij horen: het zit wel goed. Helaas kan ik dat niet altijd zeggen.” “Het komt voor, weliswaar zelden, dat je na de vlokkentest en na de vruchtwaterpunctie een genetische afwijking vindt waarvan je de klinische gevolgen voor het ongeboren kind niet weet, zelfs niet na aanvullende diagnostiek. Dan moet je tóch een antwoord hebben voor de zwangere vrouw. Je kunt niet zeggen: het spijt me zeer mevrouw, ik heb geen idee. Want wat moet zij dan? Wat kan ze daarmee? Dan zou ik mijn probleem bij de patiënt leggen.” Scenario’s

Dr. Robert-Jan Galjaard: ‘Helaas kan ik niet altijd tegen een zwangere en haar partner zeggen dat het wel goed zit’.

Aborteren of niet? Dagelijks is Robert-Jan Galjaard bezig zeldzame tot zeer zeldzame aandoeningen vast te stellen. Het bijzondere is dat het gebeurt bij ongeboren patiënten.

J

a, bekende naam: Galjaard. Net als zijn illustere vader Hans heeft dr. Robert-Jan Galjaard een passie voor genetica en dan vooral voor laboratoriumonderzoek. “Als ik bij een patiënt een bepaalde aandoening zie, denk ik altijd: hoe kán dit nou? Welke genetische eigenschap of eigenschappen liggen hieraan ten grondslag? Het antwoord op die vraag ligt heel vaak in het laboratorium. Die antwoorden vervolgens weer vertalen richting de patiënt, dáár gaat het mij om.” Klinisch geneticus en cytogeneticus Galjaard richt zich op prenatale diagnostiek: onderzoek naar genetische afwijkingen vóór de geboorte. Hij is hoofd van het laboratorium dat voornamelijk chromosoomonderzoek verricht. Cytogenetisch onderzoek wordt 22

feb/mrt 2008

MONITOR

dat ook wel genoemd: genetisch onderzoek met cellen. Het onderzoeksmateriaal bestaat uit vlokkencellen, vruchtwatercellen of een heel enkele keer bloed uit de navelstreng dat laatste vóór de geboorte. Het wordt gebruikt voor onderzoek naar en diagnostiek van erfelijke afwijkingen bij het ongeboren kind. Alle chromosomen - de mens heeft 23 paar - worden nagekeken. Niet alleen het aantal, maar ook de opbouw wordt onderzocht. Beperkte tijd

De tijd voor laboratoriumonderzoek is beperkt. Een vlokkentest vindt meestal plaats rond de elfde of twaalfde week van de zwangerschap. Bij een vlokkentest vóór de tiende week is de kans groter dat er iets misgaat met de zwangerschap. Een vruchtwater-

punctie wordt ongeveer vanaf zestien weken uitgevoerd. De uitslag van een vlokkentest volgt binnen twee weken, die van een vruchtwaterpunctie gemiddeld binnen drie weken. In Nederland mag een zwangerschap niet worden afgebroken na de vierentwintigste week. Slechts onder zeer uitzonderlijke voorwaarden kan hiervan worden afgeweken. Galjaard: “De zwangere vrouw wordt zo goed mogelijk geïnformeerd. Zij neemt met haar partner het besluit over het eventuele afbreken van de zwangerschap, maar je moet niet net doen alsof datgene wat ik vertel en hoe ik het vertel daarop niet van invloed zijn. We weten allemaal dat de informatie die wij als klinisch genetici geven en de manier waarop we het vertellen, enorm bepalend zijn voor wat de zwangere en haar partner vervolgens beslissen. Ik geloof er niet in dat je alle informatie op tafel kunt leggen en dat het paar er dan met een neutrale houding kennis van neemt om een weloverwogen beslissing te nemen. Ik ben absoluut niet directief, ik zal deze zwangeren of paren niet sturen, niet in een bepaalde richting duwen, maar ik ben me er terdege van

“Ik had eens een patiënt met een extra stukje chromosoom van onbekende aard en onbekende klinische betekenis in een deel van de vruchtwatercellen. Alle beschikbare technieken werden tegen elkaar afgezet om de aard van het extra stukje chromosoom te bepalen. Wat als we die test zouden doen? Wat levert dat op? En als het niet lukt, hoeveel materiaal hebben we dan nog over om een andere test te doen? Er werden allerlei extra testen uitgevoerd, maar vanwege de kleine hoeveelheid cellen met de afwijking en de beperkte hoeveelheid onderzoeksmateriaal konden we de marker niet identificeren binnen de beperkte onderzoekstijd die we hadden. Onderzoek in een nieuw vruchtwatersample zou ons mogelijkheden hebben geboden om meer informatie te krijgen. Alleen was dat geen optie, want de resultaten daarvan zouden nooit beschikbaar zijn voor de vierentwintigste week van de zwangerschap. We moesten het dus zien te klaren met de beschikbare onderzoeksresultaten.”

‘Snel 99,9% duidelijkheid of minder snel 100% duidelijkheid?’ “Wat moest ik de zwangere en haar partner gaan vertellen? We hadden alleen onze onderzoeksresultaten en een in de literatuur beschreven globale kans op een afwijkend kind met een onwillekeurig extra chromosoomdeel. Ik heb daarom opgeschreven welke afwijkingen we hebben uitgesloten en ik heb de betrokkenen verschillende scenario’s voorgespiegeld. Wat als hun

FOCUS WITTE RAVEN SCREENEN = BEOORDELEN Wat is het doel van prenatale diagnostiek? Die vraag stelt Robert-Jan Galjaard zich met grote regelmaat. “Is het oogmerk de preventie van aangeboren afwijkingen? Of is het informeren van ouders over de aan- of afwezigheid van een aangeboren afwijking in de zwangerschap? In het eerste geval zeg je in feite dat je als doel hebt te voorkomen dat er mensen met een handicap worden geboren. Hiermee spreek je een oordeel uit over de gehandicapte mens. Ik heb dat lange tijd ontkend, maar dat is niet helemaal eerlijk. Als je zegt dat je gaat screenen op het Downsyndroom, geef je een oordeel over het Downsyndroom. Je zegt eigenlijk dat je dat in principe zou willen vermijden. Dan beoordeel je toch? Niet de persoon, maar wel het ziektebeeld. Die problematiek houdt me erg bezig.”

kind die of die afwijking zou hebben? Zij zijn toen goed gaan nadenken en hebben uiteindelijk besloten dat ze het niet aandurfden de zwangerschap te voldragen. Die werd afgebroken.” “En dan komt de vraag: en dokter, wat was er met ons kindje aan de hand? Als ouders zelf niet met die vraag komen, kom ik er mee. Ik wil niet dat deze mensen in de metro naar huis gaan zitten piekeren over die vraag. In dit geval was er uiterlijk niets te zien aan het kind. Dan kun je als ouders

denken: we hebben een gezond kind laten aborteren. Maar ik maak dan altijd duidelijk dat het uiterlijk van het kind niets hoeft te zeggen over het functioneren van de organen. Een functieafwijking van de hersenen kunnen we bijvoorbeeld niet zien.”

voorgelicht, zelf beslissen, maar eerlijk gezegd ga ik steeds meer twijfelen. Hoe kan zij in hemelsnaam doorgronden welke afwijkingen wij met de snelle test niet zullen zien? Ik neig er toch naar dat de arts gaat beslissen, maar het blijft complexe materie.”

Complex

Grenzen

De ethische aspecten van zijn werk houden dr. Galjaard voortdurend bezig. “Een recente DNA-laboratoriumtest richt zich op díe chromosomen die het vaakst afwijkend zijn in zwangerschappen: de chromosomen 13, 18, 21, X en Y. Dus in plaats van naar alle 23 chromosomen te kijken met chromosoomonderzoek, wordt in deze test de blik alleen gericht op deze vijf chromosomen. Daarmee vind je 99,9% van alle klinisch relevante chromosoomafwijkingen bij zwangere vrouwen die ouder zijn dan 36 jaar en zwangere vrouwen bij wie na prenatale screening blijkt dat ze een verhoogd risico hebben op een kind met Downsyndroom.” “De vraag is: kun je een zwangere vrouw de keuze voorleggen tussen chromosoomonderzoek en de nieuwe DNA-test? Wilt u alle chromosoomafwijkingen weten binnen drie weken of wilt u 99,9% van de afwijkingen kennen binnen drie dagen? Ik vraag me af: kun je zoiets doen en zo ja, wie bepaalt dat? De arts? De vrouw? In eerste instantie dacht ik: ja, de vrouw kan, mits goed

Is Galjaard niet bang dat in de toekomst ook de geboorte wordt voorkomen van kinderen met lichtere ‘afwijkingen’? Glijden we af naar een wereld waarin alleen volmaakte mensen welkom zijn? Galjaard: “Ik ben daar niet zo bang voor. Die angst bestond ook al aan het eind van de jaren zestig, toen de prenatale diagnostiek in Rotterdam begon. Het merendeel van de aanstaande ouders die hier komen, heeft een gewenste zwangerschap. Deze mensen zijn heel goed in staat te bepalen wanneer je wel of niet verzoekt een gewenste zwangerschap af te breken. Dat doe je niet bij een lichte handicap. Mochten die verzoeken in de toekomst wel komen, dan zijn er de gynaecologen, klinisch genetici en andere betrokken beroepsgroepen om erop te wijzen dat we dat niet doen.” ■

‘Ik heb geen idee, daar kun je niks mee’

Kansen •

Eén op 500 is de kans op geboorte van een kind met het Downsyndroom. Kenmerken: een lichte tot ernstige verstandelijke ontwikkelingsstoornis, maar ook lichamelijke afwijkingen. Voorbeelden: een hartafwijking bij bijna de helft van de mensen met ‘Down’, en verder een verhoogd percentage maagdarmafwijkingen, luchtweg- en ademhalingsproblemen en afwijkingen van het gehoor, ogen, spraak, motoriek en verminderde afweer tegen infecties. Oorzaak: een extra chromosoom 21.

•

Eén op 1000 is bij mannen de kans op het Klinefeltersyndroom. Komt alleen voor bij mannen. Kenmerken: relatief grote lichaamslengte, kleine zaadballen met testosterontekort en veelal onvruchtbaarheid. Er is ook een verhoogd percentage problemen op het psychosociale vlak en qua motoriek, leren, gedrag en emoties. Oorzaak: een extra X-chromosoom bij mannen.

• Eén op 60.000 tot 100.000 is bij

levendgeborenen de kans op Sirenomelie, ook wel zeemeerminsyndroom genoemd.

Kenmerken: de aanwezigheid van een enkele onderste extremiteit - been - en verder afwijkingen van wervels en de afwezigheid van het heiligbeen, geslachtsorganen, nieren en blaas. Oorzaak: vermoedelijk ontstaat het uit een vroeg embryonaal optredende afwijkende vaatontwikkelling van onbekende oorzaak.

• Eén op 40.000 tot 50.000 is de kans op een Siamese tweeling.

Kenmerken: de tweeling is op verschillende manieren fysiek gebonden. Het hele lichaam is bijvoorbeeld gebonden, behalve het hoofd. Het is mogelijk dat interne organen zoals het hart worden gedeeld.

Vruchtwaterafname bij een zwangere vrouw. Dr. Hajo Wildschut van de afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten houdt zich ermee bezig.

Oorzaak: de oorzaak van de onvolledige splitsing van een enkele bevruchte eicel in een tweeling is onbekend.

MONITOR

feb/mrt 2008

23

Eén van de 160 Saskia is 37 jaar, getrouwd en heeft twee dochters. Niks speciaals, zou je zeggen. Toch wel. Saskia ziet eruit als een vrouw, voelt zich ook zo, maar van binnen heeft zij mannelijke geslachtschromosomen. e draagt haar jas nog: Saskia heeft zonet de kinderen naar school gebracht. In de woonkamer hangen foto’s van de twee en bevinden zich ook tekeningen die door haar kleintjes zijn gemaakt. “Het gaat goed met me. Zeker met een gezin erbij verdwijnt

Z 24

feb/mrt 2008

MONITOR

het Androgeen Ongevoeligheidssyndroom (AOS, red.) naar de achtergrond,” zegt Saskia. Met ‘AOS’ doelt ze op het feit dat ze het uiterlijk heeft van een vrouw, maar nooit een baarmoeder en eierstokken had. Nederland kent ongeveer 160 AOS-patiënten. Vijftig van hen worden behandeld in het Erasmus MC. Geslachtsklieren

“Op mijn vijftiende kreeg ik tijdens het sporten op school pijn in mijn lies, waarbij ‘iets’ naar buiten kwam. Toen ik voor controle naar het streekziekenhuis ging, werd ik verwezen naar het Wilhelmina Kinderziekenhuis in

Utrecht. Daar hoorde ik van een endocrinoloog dat er iets mis was met mijn geslachtsklieren. Er werd gesproken van pseudo-hermafroditisme (een verouderde verzamelnaam voor aandoeningen als gevolg van een stoornis in de geslachtsontwikkeling die ertoe leidt dat zowel mannelijke als vrouwelijke kenmerken aanwezig zijn, red.). Pas later hoorde ik van de term AOS.” Artsen in het streekziekenhuis en de ouders van Saskia wisten al spoedig dat ze AOS had. “Als baby kreeg ik een liesbreuk. Snel daarna ontdekten artsen dat ik testikels had en werd AOS geconstateerd. Vanaf die tijd moest ik elk half jaar naar het streek-

FOCUS Tekst: Souad Zgaoui

WITTE RAVEN

Beeld: Levien Willemse

OMMEZWAAI IN VROUWELIJKE RICHTING AOS staat voor Androgeen Ongevoeligheids Syndroom. Het is een van de vele vormen van een stoornis in de geslachtsontwikkeling. Bij meisjes en vrouwen met AOS was het lichaam in de eerste korte foetale periode mannelijk aangelegd, maar heeft het zich uiteindelijk in vrouwelijke richting ontwikkeld. Vrouwen met AOS hebben 46 XY-geslachtschromosomen. Onder invloed van deze mannelijke geslachtschromosomen ontwikkelt de geslachtsklier zich tot testikels. Die produceren hormonen, waaronder testosteron. Omdat het lichaam ongevoelig is voor testosteron, kan dit mannelijk hormoon zijn werk niet doen: vandaar de term ‘androgeen ongevoeligheidsyndroom’. Het lichaam, en ook het brein, ontwikkelt zich verder in vrouwelijke richting. Tijdens de puberteit zijn de testosteronspiegels sterk verhoogd. Toch treden meestal wel zaken op als borstontwikkeling. Althans, zolang de geslachtsklieren aanwezig zijn. Dat is te danken aan het feit dat het enzym aromatase de androgenen - hormonen die onder meer mannelijke eigenschappen reguleren - omzet in oestrogenen, de vrouwelijke tegenhanger. Mensen met AOS zien er vanbuiten vrouwelijk uit en voelen zich ook zo. Kenmerken:

• Geen eierstokken en geen baarmoeder • Geen menstruatie • Geen of weinig lichaamsbeharing • Soms beperkte borstgroei Jaarlijks komen er landelijk ongeveer vijf nieuwe AOS-patiënten bij. Nederland kent rond de 160 AOS-patiënten. Vijftig worden er behandeld in het Erasmus MC.

ziekenhuis voor controle van eventuele andere afwijkingen. De kinderarts adviseerde mijn ouders hier niet met mij over te praten, omdat het iets vreemds en zeldzaams was. Bekendmaking van het syndroom aan mij zou later aan een arts overgelaten moeten worden. Achteraf besefte ik dat al die tijd een geheim om mij heen hing waarvan ik niet wist wat het was.” “Ik had altijd het gevoel dat ik anders was. Ik had bijvoorbeeld nauwelijks borsten, geen beharing en ik werd niet ongesteld. Meiden om mij heen hadden dat wél allemaal. Toen ik hoorde dat ik inderdaad anders was, was dat in zekere zin een opluchting. Ik kreeg een

bevestiging van mijn jarenlange vermoeden. Kort daarna, dat was dus op mijn vijftiende, werd ik geopereerd en werden mijn geslachtsklieren verwijderd. Ook moet ik sindsdien vrouwelijke hormonen slikken. Ik voelde me een fenomeen, en daar was ik niet blij mee. Het maakte me onzeker.” “Met de constatering dat ik anders was, kon ik niet uit de voeten. Mijn vader en stiefmoeder probeerden me zoveel mogelijk te steunen, maar ik begon steeds meer aan mezelf te twijfelen en belandde in een behoorlijke identiteitscrisis. In combinatie met onverwerkt verdriet om het overlijden van mijn moeder op mijn negende ontstond een complexe situatie. Ik was regelmatig depressief. Nadat mijn verloving werd verbroken, redde ik het niet meer en heb ik hulp gezocht bij hulpinstanties. Na enige tijd kreeg ik een nieuwe vriend. Ook tijdens die periode had ik intensieve therapie en ben ik een aantal maanden opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis. Daarna ging het de goede kant op. Een jaar later ben ik getrouwd.” Relaties

“Op mijn achttiende kreeg ik verkering. Na een paar maanden vertelde ik mijn vriend dat ik AOS heb. Ik vond het heel moeilijk, maar ik voelde me verplicht om het te vertellen. Ik wilde het ook gewoon kwijt. Hij zei meteen dat hij het geen reden vond om te stoppen met de relatie. Hij nam het heel positief op, en dat gaf mij meer zekerheid. Na vier jaar is de relatie

verbroken. Mijn tweede vriend is inmiddels negen jaar mijn man. Hij wist al dat ik AOS had voordat we verkering kregen. Maar het was voor hem geen reden om geen toenadering te zoeken. Voor mij was het dus een hele goede start!”

‘Meiden om mij heen kregen wél borsten en werden wél ongesteld’ “Voordat we trouwden las ik wel eens over adoptie, omdat ik graag kinderen wilde. Ik had het er soms met mijn man over, maar die wilde op dat moment nog geen kinderen. Kort na ons trouwen hebben we ons toch ingeschreven bij een adoptiebureau. We werden uitgenodigd voor een gesprek en langzamerhand zijn we het beiden een prachtige manier gaan vinden om kinderen te krijgen. Nu hebben we twee mooie dochters van vier en zes jaar uit China.” Botafbreking

Saskia heeft AOS leren accepteren. “Ik voel me geen patiënt meer. Behalve als ik klachten krijg, zoals hevige vermoeidheid die een bijwerking kunnen zijn van hormoonpillen. Mede daarom bezoek ik sinds 2000 om de twee jaar het Erasmus MC voor een borst-

Mystiek verdampt Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis heeft sinds de jaren zeventig een multidisciplinair team voor mensen met AOS. Een aantal specialisten is hierbij betrokken. Denk aan een kinderendocrinoloog, kinderuroloog, gynaecoloog, psycholoog en kinderchirurg. Onmisbaar is verder onder meer endocrinologische, pathologische en klinisch genetische expertise uit laboratoria. Volgens kinderendocrinoloog prof. dr. Sten Drop is het zeker in het begin van de behandeling belangrijk patiënten en ouders in teamverband te zien. “Soms is het voor ouders onduidelijk bij wie een vraag thuishoort. Met een multidisciplinair team voorkom je verwarring bij patiënten én artsen. Ouders krijgen na een spreekuur een verslag van het gesprek om dit nog eens rustig na te lezen. Voor kinderen is het prettig op latere leeftijd de verslagen in te zien.” Het verhaal over Saskia maakt volgens Drop duidelijk dat er eigenlijk niet zoveel bijzonders aan de hand is met AOS-vrouwen. “Zij zijn gewone, gezonde vrouwen, die normaal functioneren, maar helaas geen kinderen kunnen krijgen. Dat deze vrouwen vaak als bijzonder beschouwd worden, heeft te maken met hoe mensen naar mannen en vrouwen kijken en naar degenen die er om een of andere reden tussenin zitten. Dat trekt onze aandacht, juist omdat wij vaak denken dat het afschuwelijk en verwarrend moet zijn. Maar voor de meeste patiënten is dat niet zo. Zij voelen zich vrouw. Hun grootste probleem is vaak angst voor maatschappelijke afwijzing.” Drop wijst op de noodzaak van onderzoek voor de lange termijn. “In de afgelopen 25 jaar is onze kennis over stoornissen in de geslachtsdifferentiatie sterk toegenomen. Daardoor is de mystiek rondom de aandoeningen grotendeels verdampt, waardoor we goed kunnen behandelen en goede adviezen geven. Toch zijn er nog veel vragen onbeantwoord. Onder meer in het Erasmus MC wordt een grootschalig multidisciplinair onderzoek verricht om beter inzicht te krijgen in de seksuele en psychoseksuele ontwikkeling van deze patiënten. Met de resultaten hopen we behandeling en begeleiding nog preciezer toe te snijden op de individuele problematiek.”

MONITOR

feb/mrt 2008

25

FOCUS WITTE RAVEN

Geslachtsklieren verwijderen of niet?

HORMOONBEHANDELING De endocrinoloog tekent voor hormoonbehandeling. Prof. dr. Sten Drop: “Wij geven een AOS-patiënt vrouwelijke hormonen, zodat ze in de puberteit komt en zich ook daarna kan blijven ontwikkelen als vrouw. Deze hormoonbehandeling is vergelijkbaar met de pil.”

onderzoek en een botdichtheidmeting.” Bij Saskia zijn de geslachtsklieren verwijderd. Als gevolg daarvan heeft zij een verhoogde kans op botafbreking en moet zij hormoonsubstitutie gebruiken. Bij vrouwen die hormoonsubstitutie krijgen bestaat mogelijk een verhoogd risico op borstkanker. Hangt zij haar syndroom aan de grote klok? “Ik heb het alleen aan familie en

aan goede vrienden verteld. Zij reageerden geschokt en aangeslagen, maar wel positief. Als ik moe ben, zeg ik tegen anderen dat het komt door een hormonale stoornis. Mensen kunnen lang niet altijd begrijpen wat het voor iemand betekent. Ze kunnen je ongewild kwetsen. Je kan geen kinderen krijgen, nou en?” Saskia is niet de enige in haar familie met AOS. Haar zus heeft drie dochters, van wie twee het óók hebben. “Rond mijn 22e vroeg mijn zus of ik mee wilde werken aan een erfelijkheidsonderzoek in het toenmalige Dijkzigt Ziekenhuis (voorloper van het Erasmus MC, red.). Toen pas hoorde ik voor het eerst van de term AOS en dat het erfelijk is. Omdat de afstand van mijn huis naar Rotterdam kleiner was, heb ik in Utrecht om overplaatsing gevraagd. Ik ben tot

Borstonderzoek De gynaecoloog is verantwoordelijk voor begeleiding van meisjes en vrouwen met AOS. Dr. Marjan van den Berg: “Patiënten komen op verschillende fases in hun leven binnen: meteen bij de geboorte, wanneer ze een liesbreuk krijgen of wanneer blijkt dat ze niet gaan menstrueren. Als de eerste verschijnselen pas rondom de puberteit optreden, komen deze meisjes soms het eerst bij een gynaecoloog terecht. Juist op deze leeftijd is begeleiding van het kind en de ouders door een team belangrijk.” Dikwijls worden meisjes met AOS in de kinderleeftijd intensief begeleid. Als ze de volwassen leeftijd bereiken, moet een goede overdracht plaatsvinden richting een gespecialiseerd gynaecoloog die hen verder begeleidt en controleert. Van den Berg: “In het verleden ging het hier vaak mis, maar wij proberen nu een goede continuïteit van zorg te bieden. Verder zijn sommige meisjes voor hun achttiende al seksueel actief en kunnen zij hierover vragen hebben aan de gynaecoloog. Op volwassen leeftijd zijn de controles overigens minder frequent dan op de kinderleeftijd: vaak om de twee jaar, afhankelijk van eventuele klachten.” De gynaecoloog verricht ook met regelmaat borstonderzoek - een mammografie of echografie - en meet de dichtheid van het bot. “Bij de persoon met AOS dienen we op volwassen leeftijd ook vrouwelijke hormoonpillen toe. Die zijn niet alleen bedoeld om botontkalking tegen te gaan, maar ze leiden bijvoorbeeld tot een minder droge vagina. Bovendien gaan ze veroudering tegen.”

26

feb/mrt 2008

MONITOR

De kinderuroloog kan onder narcose bij AOS-meisjes in de puberteit vaststellen, of de vagina kort is aangelegd. Als dat zo is, begeleidt de kinderuroloog het proces van zelf oprekken. Verder voert de kinderuroloog of kinderchirurg de operatie uit waarbij de geslachtsklieren worden verwijderd. “Vroeger werden geslachtsklieren op heel jonge leeftijd weggehaald, omdat gedacht werd dat er een grote kans was op ontwikkeling van een kwaadaardig gezwel in de geslachtsklieren,” aldus kinderuroloog Katja Wolffenbuttel. “Onze afdeling Pathologie heeft hiernaar kortgeleden onderzoek gedaan. Bij AOS bleek er een kleine kans te zijn op een kwaadaardig gezwel in de geslachtsklieren na de puberteit: ongeveer 1%. Vóór de puberteit komt kanker in de geslachtsklieren eigenlijk helemaal niet voor.” “Nu is het discussiepunt: geslachtsklieren verwijderen of niet? Als ze niet verwijderd worden, heeft de patiënt het voordeel dat ze geen oestrogeentabletten hoeft te slikken om in de puberteit te komen. Er treden dus ook geen bijwerkingen op. Als de geslachtklieren geen klachten geven, hoeven ze, in elk geval niet vóór de puberteit, te worden verwijderd.” Soms heeft een meisje met AOS last van een liesbreuk die de geslachtsklier omhult. Wolffenbuttel: “Vroeger werd dan de liesbreuk operatief behandeld en tegelijk de geslachtsklier verwijderd. Tegenwoordig doen we het anders: tijdens de liesbreukoperatie wordt de geslachtsklier vastgezet in het onderhuidse weefsel van de lies of de schaamlip. Het meisje kan dit goed controleren, bijvoorbeeld door een keer per maand onder de douche te voelen of er veranderingen zijn opgetreden. Denk aan een hardere plek of een plotselinge vergroting. Als de geslachtsklieren goed kunnen worden gecontroleerd, hoeven ze helemaal niet te worden verwijderd.”

mijn twintigste in het toenmalige Sophia Kinderziekenhuis gebleven voor controle. Mijn nichtjes van veertien en zestien zijn nu in Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis onder controle. In tegenstelling tot mijzelf destijds worden zij goed begeleid en geadviseerd. Er is meer openheid. Af en toe probeer ik het onderwerp aan

te kaarten, en soms komen zij met vragen naar mij toe.” “Ik heb een heftige tijd achter de rug. Het is een lange weg geweest, maar nu ben ik gelukkig. Ik ben een gewone vrouw. Niet anders dan anderen.” Om privacyredenen is de naam ‘Saskia’ verzonnen. ■

IDENTITEITSCRISIS De psycholoog begeleidt meisjes en ouders om gedachten en emoties te ordenen, om informatie te geven over de psychologische kanten en om te adviseren over sociale aspecten. Klinisch psycholoog en gedragstherapeut dr. Arianne Dessens: “Ouders schrikken enorm wanneer zij horen dat hun kind zowel mannelijke als vrouwelijke geslachtskenmerken heeft. Vader en moeder maken zich vaak zorgen dat hun kind een vreemd uiterlijk zal hebben. Misschien krijgt mijn dochter wel een baard. Misschien kan ze daardoor geen normaal leven leiden. Verder zijn ouders bang dat hun kind allerlei psychische problemen heeft. Stoornissen in geslachtsdifferentiatie worden ook vaak verward met transseksualiteit, maar transseksualiteit is iets heel anders.” Dessens vermoedt dat die zorgen te maken hebben met het stigma dat rust op mensen die om een of andere reden niet volledig mannelijk of vrouwelijk zijn. “Jongeren vinden het meestal afschuwelijk dat zij anders zijn dan leeftijdsgenoten. In de puberteit ben je bang af te wijken. Sommige meisjes en jonge vrouwen komen in een identiteitscrisis terecht: zij vinden het moeilijk de mannelijke aspecten van hun lichaam te verenigen met hoe zij zichzelf beleven. In deze periode denken zij vaak negatief over zichzelf. Ik ben wel een soort vrouw, maar geen echte. Ze zijn bang om als niet echte vrouw te worden herkend, om te worden uitgelachen, om te worden uitgestoten. Sommige adolescente meisjes zijn erg verdrietig als zij beseffen nooit zwanger te kunnen worden. Zij hadden het moederschap al in hun toekomstplannen opgenomen.” Vervolgt: “Veel mensen denken, zo leer je het immers op school, dat je geslacht zowel lichamelijk als psychisch uitsluitend wordt bepaald door je geslachtschromosomen. Maar het is natuurlijk veel ingewikkelder. Hormonen bijvoorbeeld, spelen een heel belangrijke rol bij de ontwikkeling van de geslachtsorganen en het brein. Die hersenontwikkeling gaat bepalen, of je je man of vrouw gaat voelen en hoe je je gaat gedragen. Zo kun je je voorstellen dat iemand zoals Saskia, bij wie de cellen van haar lichaam en brein niet gevoelig zijn voor androgenen, zich ontwikkelt tot vrouw.”

BIBLIOTHEEK Tekst: Gert-Jan van den Bemd

CELBIOLOGIE

Beeld: Levien Willemse

Biologisch materiaal opgeslagen bij een temperatuur van tachtig graden onder nul.

aan we in deze tijd van hightech wetenschappelijk onderzoek terug naar af? “Nee, er komt geen boek aan te pas,” lacht dr. Wilfred van IJcken, labmanager van het Center for Biomics van het Erasmus MC. “De term bibliotheek slaat in dit geval niet op een collectie boeken, maar op een verzameling biologisch materiaal waarmee de functie van genen kan worden bestudeerd.” De bibliotheek bestaat uit 1800 plastic platen die zijn opgeslagen in vrieskisten bij een temperatuur van maar liefst tachtig graden onder nul. Elke plaat bevat 96 opslagbuisjes met biologisch materiaal. Dat zijn in totaal 1800 x 96 = ruim 170.000 buisjes. Maar wat kún je ermee? Van IJcken: “De bibliotheek zal onderzoekers flink vooruithelpen in de zoektocht naar de rol van genen en het functioneren van de verschillende cellen in ons lichaam. Waarom zien spiercellen er anders uit dan vetcellen? En waarom ogen die weer anders dan hersencellen? Hoe maken cellen van de pancreas (alvleesklier, red.) enzymen die vetten afbreken en waarom kunnen hartspiercellen samentrekken?”

G

Uitschakelen

Knockdown! Ze zijn er nog wel, mensen die iets opzoeken in boeken, maar zelfs in de oer-tv-quiz ‘Twee voor Twaalf’ wordt steeds vaker de computer ingezet. Het was dan ook even verwarrend toen het Center for Biomics trots meldde dat er een bibliotheek was aangeschaft.

Lichaamscellen oefenen hun functies uit dankzij de productie van allerlei eiwitten. De recepten om die eiwitten te produceren liggen opgeslagen in de genen op het DNA. Tijdens een ingewikkeld proces worden de genen ‘overgeschreven’ in de vorm van RNA, dat vervolgens wordt ‘vertaald’ naar eiwit. Dat is de sterk vereenvoudigde weergave, want al die genen en eiwitten staan niet los van elkaar. Er is beïnvloeding via complexe processen. De mens heeft ongeveer 20.000 genen. Om de functie van een enkel gen of daarvan afgeleid eiwit te bestuderen, zou je het gen kunnen uitschakelen om vervolgens nauwkeurig te kijken wat er met de cel gebeurt. Dit wordt in de wetenschap knockdown genoemd. En dat uitschakelen is precies waarvoor de bibliotheek werd aangeschaft. Van IJcken: “Met een chic woord heet dat RNA-interferentie. Het biologisch materiaal uit één van de 170.000 buisjes van de bibliotheek wordt met behulp van een virus in een cel gebracht. Daar bindt het specifiek met een stukje RNA van een bepaald gen. Er ontstaat dubbelstrands RNA, dat door de cel als ‘vreemd’ wordt herkend. Dit leidt tot versnelde afbraak van het RNA. Omdat het RNA van dat ene gen wordt afgebroken, kan er ook

Nobelprijs De ontdekking van de techniek die ten grondslag ligt aan de bibliotheek was in 2006 goed voor een Nobelprijs. De Amerikanen Andrew Z. Fire van de Stanford University School of Medicine en Craig C. Mello van de University of Massachusetts Medical School ontdekten dat RNA-interferentie - het ontstaan van de dubbelstrands RNA-RNA-complexen leidt tot versnelde afbraak van dit RNA. Het gevolg: het bijbehorende gen wordt uitgeschakeld. Gene silencing heet dat in vaktaal: het gen wordt als het ware de mond gesnoerd.

geen bijbehorend eiwit worden gemaakt: het gen is dus als het ware uitgeschakeld. Door vervolgens te kijken naar de effecten die dit op de cel heeft, kunnen we iets leren over de rol van dat gen.” Prettiger

De bibliotheek is erg kostbaar. Het Erasmus MC schafte de verzameling samen aan met het Academisch Medisch Centrum (AMC) en het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Dat gebeurde bij de firma Sigma-Aldrich. Van IJcken: “Zonder de initiatieven van prof. Rogier Versteeg van het AMC, prof. Rob Hoeben van het LUMC en prof. Sjaak Philipsen van het Erasmus MC was dit niet gelukt. Het is uniek: buiten deze drie organisaties is er geen Nederlands academisch onderzoeksinstituut dat over deze bibliotheek beschikt.”

Waarom kunnen hartspiercellen samentrekken? De bibliotheek is er voor alle onderzoekers van het Erasmus MC. Tegen een kleine vergoeding halen ze uit de vriezer het materiaal waarmee zij het gen kunnen uitschakelen waarin zij zijn geïnteresseerd. Van IJcken onderstreept de voordelen: “Het materiaal is vrijwel kant-en-klaar voor gebruik. Vroeger kostte dat per gen maanden van geploeter op het laboratorium. Dat scheelt niet alleen geld, maar ook tijd. Het leven van de wetenschapper wordt een stuk prettiger. Hij kan z’n tijd nu besteden aan zaken waar het echt om draait: het ontrafelen van de genfuncties.” ■ MONITOR

feb/mrt 2008

27

Tekst: : Gert-Jan van den Bemd

Beeld: Levien Willemse

Wetenschappelijke partn Forensische Moleculaire Biologie heet zijn afdeling. ‘Crime Scene Investigation!’, denkt een mens dan, refererend aan de flitsende politieserie, maar het laboratorium van Manfred Kayser ziet er eigenlijk gewoon uit.

H

ier geen onderzoekers die vezeltjes lospeuteren van een bebloede spijkerbroek, geen getuur door microscopen naar krassen en groefjes in een kogel, geen gipsafgietsels van een voetafdruk en ook geen computerbestanden met duizenden vingerafdrukken. Prof. dr. Manfred Kayser lacht: “Dit lab ziet er inderdaad niet uit als een CSI-lab zoals we dat van de tv kennen. We houden ons dan ook niet bezig met de technische aspecten van forensisch onderzoek, maar met de biologische. Het is een vorm van basale wetenschap, die hopelijk oplossingen aandraagt voor het forensisch onderzoek.” Verdachte

Er zijn forensische labs waar materiaal van - mogelijke - daders wordt vergeleken met materiaal afkomstig van de plaats van het misdrijf. Doel is dan: oplossen van misdrijven. Met dat soort onderzoek houdt de afdeling van Kayser zich niet bezig. Vandaar dat er nergens - bebloede - kledingstukken, wapens of munitie zijn te vinden. Er bestaan ook forensische labs die zich richten op verbetering van opsporingstechnieken. Er wordt bijvoorbeeld gezocht naar betere methoden om DNA of ander biologisch materiaal

28

feb/mrt 2008

MONITOR

op een plaats delict te verzamelen. Van zo’n research & development lab is hier evenmin sprake. Waar gaat het dan wel om in het lab van Kayser? Voornamelijk om genetisch onderzoek. Dat wil zeggen: onderzoek waarbij het erfelijk materiaal - DNA of RNA - wordt bestudeerd. Het DNA en RNA kan worden verkregen uit allerlei biologische materialen: bloed, speeksel, sperma, haren of stukjes van de huid of andere organen.

‘Stel je eens voor: beetje bloed in een apparaat en een paar minuten later komt het portret van de dader uit de printer’ Kayser: “Op dit moment is de rol van DNA-onderzoek bij misdrijven voornamelijk gericht op identificatie: een DNA-monster van een verdachte wordt vergeleken met een monster dat is aangetroffen op de plaats van het misdrijf. Je kijkt dan of de DNA-profielen van beide monsters overeenkomen. Klopt het profiel, dan heeft de

verdachte zeer waarschijnlijk dit DNA-monster achtergelaten op de plaats van het misdrijf. Hierdoor zijn er sterke aanwijzingen dat de verdachte mogelijk betrokken is bij het misdrijf. Klopt het niet, dan heb je de verkeerde verdachte te pakken.” Sciencefiction

Kayser: “Wij bestuderen onder andere het verband tussen de genetische informatie en de uiterlijke kenmerken van een persoon. Nu is het nog niet mogelijk en het ook is onduidelijk hoe gedetailleerd het in de toekomst wel kan, maar het zou natuurlijk fantastisch zijn als we op basis van een DNA-spoor konden bepalen hoe degene die het spoor achterliet er uit zou kunnen zien. Stel je eens voor: beetje bloed in een apparaat en een paar minuten later komt het portret van de dader uit de printer, zóiets.” “Een nauwkeurige beschrijving van het uiterlijk van een persoon op basis van diens DNA is weliswaar nog sciencefiction, maar dankzij onze onderzoeksresultaten kan de politie binnenkort wel beschikken over meer gedetailleerde informatie. Dankzij DNA-analyse kunnen we namelijk wel bepaalde uiterlijke kenmerken vaststellen, bijvoorbeeld de kleur van de ogen. Daarmee is de politie ook flink geholpen, want rechercheurs kunnen dan bepaalde groepen mensen uitsluiten of juist aanmerken als mogelijke dader. Het identificeren van een dader in een groep mannen met blauwe ogen is bijvoorbeeld eenvoudiger dan de speurtocht naar de dader in de gehele mannelijke bevolking. Die groep van mannen met blauwe ogen zou je op basis van nog meer algemene uiterlijke kenmerken verder kun-

WIE IS HET? Iedereen kent het wel: dat spel met die plaatjes van mensen, vrouwen en mannen, met bruine of blauwe ogen, zwart of blond haar, een snor of een baard. Door vragen te stellen - “Heeft hij een bril?” worden steeds meer plaatjes omgeklapt en blijft uiteindelijk één persoon over. Dat is in feite wat het werk van Manfred Kayser en zijn afdeling inhoudt. Hij probeert op basis van genetische informatie het aantal verdachten terug te dringen. Specifieke genetische informatie bepaalt een uiterlijk kenmerk - bijvoorbeeld of iemand wel of geen blauwe ogen heeft. Andere specifieke genetische informatie heeft geen effect op het uiterlijk, maar zegt iets over de regio waar een verdachte en zijn voorouders vandaan komen.

nen verkleinen, totdat uiteindelijk een heel klein aantal verdachten overblijft. Dan kan uiteindelijk deze kleine groep worden getest met de DNAmarkers die normaal gesproken worden gebruikt voor identificatie. Dit is effectiever dan een heel dorp testen om een mogelijke dader te vinden.” Omgevingsfactoren

“Variatie in oogkleur is in Europa heel nuttig om groepen van verdachten te verkleinen, maar in Afrika of Azië is dat kenmerk niet zo bruikbaar. Er komt daar maar één oogkleur voor. Daarom breiden we de zoektocht naar genen en uiterlijke kenmerken uit. We onderzoeken nu de relatie tussen genetische informatie enerzijds en lichaamslengte anderzijds, maar dat is niet zo eenvoudig. Het blijkt dat veel verschillende stukjes met genetische

CSI ROTTERDAM FORENSISCHE MOLECULAIRE BIOLOGIE

ners in crime informatie effect hebben op de lengte van een persoon. Bovendien spelen bij lichaamslengte ook andere niet-erfelijke factoren een belangrijke rol. Voeding in de groeiperiode bijvoorbeeld.” “Dat is overigens een algemeen gegeven: veel uiterlijke kenmerken worden maar gedeeltelijk bepaald door de genetische informatie. De haarkleur bijvoorbeeld, verandert ook met het ouder worden. Veel mensen die als kind blond waren, zijn donkerder op

‘We kunnen het speurwerk van de politie vereenvoudigen door via DNA-analyse de oogkleur vast te stellen.’ volwassen leeftijd. Daarnaast zijn omgevingsfactoren van invloed, zoals stress. Mensen kunnen bijvoorbeeld plotseling grijs worden in tijden van zware psychische druk.” “We zijn ook aan het bestuderen, of je op basis van genetisch onderzoek kunt vaststellen hoe oud iemand is. Door naar een persoon te kijken, krijg je een idee van zijn leeftijd, maar dat beeld wordt beïnvloed door allerlei factoren: hoe iemand zich kleedt of gedraagt, bijvoorbeeld. De biologische, zeg maar werkelijke leeftijd zou je kunnen vaststellen door te kijken naar de activiteit van bepaalde genen. Met het toenemen van de leeftijd worden sommige genen minder actief en andere meer actief. Een actief gen

produceert meer RNA dan een gen dat minder actief is. De verschuiving van die verschillende hoeveelheden RNA vormt dus een indicatie van de leeftijd van een persoon. Een RNA-profiel van een druppel bloed die de dader op de plaats delict heeft achtergelaten, zou in de toekomst misschien iets kunnen vertellen over zijn leeftijd.” Wattenstaafjes

Het lab van Kayser oogt als een normaal genetisch lab, maar er staat wel een vreemd object: een bekerglas, afgedekt met stukje aluminiumfolie, waarin een aantal wattenstaafjes is geprikt - zie foto linksonder op de pagina hiernaast. Wat is dat? “De wattenstaafjes helpen ons vast te stellen hoe lang een biologisch monster in een ruimte heeft gelegen. Zo’n meting kan belangrijk zijn. Je kunt er bijvoorbeeld mee bepalen, of een bloedvlek al aanwezig was vóórdat de moord werd gepleegd of dat de vlek daar is terechtgekomen tijdens de moord.” “Op de wattenstaafjes bevindt zich een beetje speeksel. Eens in de zoveel tijd wordt daar het RNA uit geïsoleerd. Niet alle soorten RNA zijn even stabiel. Sommige genen produceren RNA dat snel wordt afgebroken, maar RNA’s van andere genen zijn veel stabieler. Hoe dat proces precies werkt, weten we nog niet. Per tijdstip krijgen we een RNA-profiel. Door de verschillende RNA-profielen naast elkaar te leggen, krijgen we een idee over de afbraak van het RNA in de tijd.” “Dit soort RNA-stabiliteitsmetingen zou ook een rol kunnen spelen in het vaststellen van het moment van overlijden. Nu gebeurt dat door het meten van de lichaamstemperatuur, het vaststellen van de mate van verstijving van

Y-chromosoom zaak Marianne Vaatstra In 1999 werd Marianne Vaatstra verkracht en vermoord in een weiland bij het Friese Veenklooster. De dader is nooit gepakt. Lange tijd richtte de politie haar aandacht op een nabijgelegen asielzoekerscentrum waar mensen uit het MiddenOosten woonden, maar DNA-onderzoek toonde aan dat de dader een WestEuropese man moet zijn geweest. Die bevinding verplaatste de verdenking naar mannen van West-Europese afkomst, inclusief de autochtone mannen uit de nabijgelegen Friese dorpen. De ontdekking dat het sperma op het lichaam van Marianne afkomstig was van een West-Europese man, is gebaseerd op onderzoek aan het Y-chromosoom, uitgevoerd door prof. dr. Peter de Knijff van het Forensisch Laboratorium voor DNA Onderzoek van het Leids Universitair Medisch Centrum. Mensen hebben 23 paren chromosomen waarin het DNA is opgeslagen. Het X- en Y-chromosoom zijn het chromosoompaar dat het geslacht bepaalt. Vrouwen hebben twee X-chromosomen, mannen hebben een Xen een Y-chromosoom. Omdat het Y-chromosoom alleen van vader op zoon wordt doorgegeven, blijft het, genetisch gezien, vrij constant. Binnen een bevolkingsgroep treedt wel eens een spontane genetische verandering op in het Y-chromosoom. Die mutatie gaat ook over van vader op zoon. Door de overerving over een periode van vele duizenden jaren wordt zo’n genetische verandering teruggevonden bij alle mannen in een bepaald gebied. Met andere woorden: de kleine verandering in het Y-chromosoom is een soort genetisch herkenningsteken geworden voor een groep mannen uit een bepaald geografisch gebied.

het lijk, het waarnemen van de kleur van de huid, et cetera. Het RNA-profiel zou in de toekomst misschien een belangrijke aanvulling kunnen zijn.” Nog een belangrijke vraag: wat is het eigenlijk voor een vlek waaruit DNA wordt geïsoleerd? Kayser: “Soms is dat duidelijk. Bij rode vlekken gaat het waarschijnlijk om bloed, maar kleurloze vlekken zijn een stuk moeilijker te identificeren. Gaat het om speeksel? Is het sperma? Of gaat het om vaginaal slijm? Maar ook bij bloed blijven er nog vragen onbeantwoord: is het menstruatiebloed of bloed uit een ader? Dat onderscheid is belangrijk, want in het ene geval zou het kunnen gaan om een normaal proces, de menstruatie, terwijl het andere een gewelddadige handeling zou kunnen impliceren. We werken dus aan methoden om te kunnen identificeren wat voor soort vlek, wat voor weefseltype het is.”

Geografische variaties

“Sommige genetische variaties komen alleen veel voor in bepaalde geografische regio’s. Identificatie van zo’n genetische variatie in een daderspoor, bijvoorbeeld sperma dat wordt achtergelaten bij een verkrachting, geeft informatie over de geografische herkomst van de dader. Zo’n bevinding kan erg belangrijk zijn voor het opsporingsonderzoek (zie kader hierboven, red.).” “Voor sommige mensen zijn DNAanalyses naar uiterlijke kenmerken een schending van de privacy, maar in realiteit zijn uiterlijke kenmerken niet privé omdat ze zichtbaar zijn voor iedereen. In 2003 is het in de wet geregeld dat forensisch onderzoek wel gebruik mag maken van deze genetische analyses. Nederland loopt hierin ver vooruit op andere landen. Daar zijn ze toch een stuk behoudender in het gebruik van dit soort onderzoek.” ■

MONITOR

feb/mrt 2008

29

REAGEERBUIS Tekst: Gert-Jan van den Bemd

Beeld: Levien Willemse

Gert van Dijk

De meeste mensen lopen er liever voor weg, maar Gert van Dijk zoekt ze juist op: moeilijke beslissingen. Hij is ethicus en secretaris van de Commissie Medisch Ethische Vraagstukken van het Erasmus MC.

Hoe zou je hier dan mee moeten omgaan?

“Je zou goed moeten omschrijven waarom je begint met kunstmatige voeding. Wat wil je ermee bereiken? Alleen maar overleven is niet voldoende. Leg dus letterlijk vast wat je doel is en bespreek dat met de familie. Bijvoorbeeld: we willen dat deze patiënt over zes weken weer kan communiceren met zijn omgeving. Dan kun je na die periode bekijken, of je dat doel gehaald hebt. Vervolgens kun je beslissen, of je wel of niet doorgaat met de toediening.” “Wat het éxtra problematisch maakt, is dat dergelijke patiënten vaak na verloop van tijd verhuizen van het ziekenhuis naar een verpleegtehuis. De arts die begint met de kunstmatige voeding is dus vaak een andere dan de arts die moet beslissen over het staken. Om die kant van het onderwerp te belichten, zal ook een verpleeghuisarts een voordracht houden tijdens het symposium (zie kader, red.).” Maar het kan toch heel lang duren voordat iemand beter wordt?

‘Doorgaan met toediening van voeding betekent soms dat het lijden wordt verlengd’ U buigt zich onder meer over de vraag wanneer je wel of niet kunstmatig voeding geeft aan een patiënt. Waarom is dat zo’n lastige beslissing?

“Veel mensen zien kunstmatige voeding, bijvoorbeeld via een infuus of een sonde (slangetje dat naar de maag loopt, red.), als een normale vorm van zorg. Niet als een medische handeling. Maar ‘zorg’ vereist veel minder rechtvaardiging dan ‘medische handeling’. Juristen en ethici, maar ook de meeste medici zijn het er over eens dat het een medische handeling is: het is niet een kwestie van eten of drinken geven, je moet echt het lichaam binnendringen.” 30

feb/mrt 2008

MONITOR

Als er eensgezindheid bestaat, is er toch geen probleem?

“Familieleden willen meestal tot het eind goed voor hun naaste blijven zorgen. Dat betekent vaak dat je doorgaat met toediening van voeding, terwijl dat het lijden soms alleen maar verlengt. De vraag is ook niet alleen ‘Wanneer begin je?’, maar ook ‘Wanneer stop je?’. Het gaat vaak om mensen met kanker in het hoofdhalsgebied die niet meer kunnen slikken. Of patiënten die na een operatie een groot stuk van de dunne darm missen en daardoor te weinig vocht kunnen opnemen. Die patiënten kunnen vaak zelf beslissen of ze voeding en vocht toegediend willen krijgen, maar soms is een patiënt niet in staat om dat te doen. Na een ernstige beroerte is dat bijvoorbeeld vaak onmogelijk. In zo’n geval kan de beslissing om te starten met kunstmatige voeding later grote gevolgen hebben. Want als je eenmaal begint, is het heel moeilijk ermee te stoppen. Vaak wordt routinematig besloten ermee te beginnen, zonder dat goed is afgesproken wanneer wordt gestopt.”

“Dat klopt. Soms kan iemand heel lang in coma liggen. In Nederland komt het niet veel meer voor dat we zo’n patiënt jarenlang kunstmatig voeding blijven toedienen, maar in Amerika gebeurt dat wel. Denk aan de zaak rond Terri Schiavo, die vijftien jaar in coma lag en met behulp van sondevoeding in leven werd gehouden. Haar man won uiteindelijk een jarenlang proces om de voeding te stoppen.” “Het is ook geen eenvoudige beslissing. Eten en drinken zijn primaire behoeften, die met veel symboliek en sociale betekenissen zijn omgeven. Vooral voor de familie van de patiënt is het een zware beslissing om iemand dat te onthouden. Het voelt toch alsof ze de patiënt in de steek laten.” ■ MINISYMPOSIUM Gert van Dijk is een van de sprekers tijdens het minisymposium ‘Beslissingen rond levenseinde. Het toedienen van vocht en voeding’. Er zijn drie workshops: neonatologie, neurologie en oncologie. Tijd: donderdag 14 februari, 15.00-17.30 uur. Locatie: collegezaal 5, gebouw van de medische faculteit, Erasmus MC, Dr. Molewaterplein 50 in Rotterdam. Aanmelding is verplicht, bij Helma van Dijk: [email protected].

AGENDA Door: Gea Verbaan, [email protected]

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van Erasmus MC. Oplage: 9.000 exemplaren. Abonnementen: kosteloos voor externe relaties [email protected] Adres: Erasmus MC, Sector Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Bezoekadres: Dr. Molewaterplein, Telefoonnummer: 010-7035090, [email protected] Hoofdredactie: Majella de Spaey Redactie: Gert-Jan van den Bemd, Gerben Stolk (eindredactie a.i.), Souad Zgaoui Aan dit nummer werkten mee: Nynke Feenstra, Cindy Juinen, Joop van de Leemput, Tekst van Mook/Mathieu Hilgersom, Gea Verbaan, Helen van Vliet Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Ditems Media BV. Bert van der Ryd, Kim Brinkkemper Drukwerkcoördinatie: Baillien & Maris, Hasselt (België) Overname artikelen: Artikelen mogen na toestemming worden overgenomen, met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC.

CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Promoties, oraties, lezingen, symposia. Voor actuele gegevens: zie de website van Erasmus MC, www.erasmusmc.nl. Klik op ‘actueel’ en ‘agenda’. Tenzij anders vermeld, vinden promoties plaats in collegezaal 7 van het Erasmus MC, in het faculteitsgebouw. De ingang ligt aan het Dr. Molewaterplein, het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis (lift, derde verdieping). 8 FEBRUARI ■ Promotie: M.A. van der Aa. Titel proefschrift: “Variation in incidence and outcome of cervical cancer in the Netherlands”. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Senaatszaal, Erasmus Universiteit Rotterdam. ■ Oratie prof. dr. A.G. Uitterlinden: “Verschillen”. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Senaatszaal, Erasmus Universiteit Rotterdam. 13 FEBRUARI ■ Promotie: E.J.M. van der Vegt. Titel proefschrift: “The Impact of Early Childhood Adversities: A Study of International Adoptees”. Tijdstip: 9.45 uur. ■ Promotie: H.H.H. Feringa. Titel proefschrift: “Prognosis of patients with peripheral and atherosclerotic disease”. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie: C. Verhoef. Titel proefschrift: “Clinical aspects of hepatocellular carcinoma”. Tijdstip: 15.45 uur. 14 FEBRUARI ■ Minisymposium “Beslissingen rond levenseinde. Het toedienen van vocht en voeding”. Workshops: neonatologie, neurologie en oncologie. Tijd: 15.00-17.30 uur. Locatie: collegezaal 5, gebouw van de medische faculteit, Erasmus MC, Dr. Molewaterplein 50 in Rotterdam. Aanmelding is verplicht, bij Helma van Dijk: [email protected]. 15 FEBRUARI ■ Promotie: E.M. van Soest. Titel proefschrift: “Gastric acid-related disorders and drugs. An epidemiological perspective”. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Senaatszaal, Erasmus Universiteit Rotterdam. 18 FEBRUARI ■ Afdeling Hematologie organiseert seminar: “Target and function of DNA methylation in mammalian genome”. Spreker: Dirk Schübeler, Friedrich-Miescher-Institute for Biomedical Research, Basel. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: afdeling Hematologie, kamer Ee 1318. Informatie: dr. Ruud Delwel, telefoon: 0107043843/[email protected], Ans Mannens, telefoon: 010-7043756/[email protected], www.erasmusmc.nl/hematology. 22 FEBRUARI ■ Promotie L.M.G. Moons. Titel proefschrift: “Predisposing Role of Immunologic Determinants in the Etiology of Barrett’s Esophagus”. Tijdstip: 13.30 uur. ■ Oratie G.J.J. van Doornum: “Klinische virologie, omzien naar de toekomst”. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Senaatszaal, Erasmus Universiteit Rotterdam.

Erasmus MC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s. Bij Erasmus MC werken ruim 11.000 mensen, die zich inzetten voor de kerntaken onderzoek, onderwijs, patiëntenzorg.

27 FEBRUARI ■ JNI Oncology Lectures presenteert lezing: “Stem cells and lineage selection in the epidermis”. Spreker: Fiona Watt, Cancer Research UK Cambridge Research Institute, Cambridge. Tijdstip: 15.30 uur. Locatie: Lecture hall, Ae-406 JNI. Informatie: [email protected]. ■ Promotie: H.L. Tjiong. Titel proefschrift: “Dialysate as food. The anabolic effects of combined amino acid and glucose solutions in peritoneal dialysis”. Tijdstip: 15.45 uur. 29 FEBRUARI ■ Oratie prof. dr. R.A. Bal: “De nieuwe zichtbaarheid. Sturing in tijden van markt-

werking”. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Senaatszaal, Erasmus Universiteit Rotterdam. 3 MAART ■ Afdeling Hematologie organiseert seminar: “Ontogeny of the hematopoietic system”. Spreker: Ana Cumano, Institut Pasteur, Parijs. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: bibliotheek, kamer Ee 1318, afdeling Hematologie. Informatie: dr. R. Delwel, telefoon 0107043843/ [email protected], Ans Mannens, telefoon 010-7043756/ [email protected]/ www.erasmusmc.nl/hematology. 4 MAART ■ Afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten organiseert: themabijeenkomst over gastro-enterologie en hepatologie. Doelgroep: huisartsen. Inschrijven voor 22 februari. Locatie: NAI, Museumpark 25, Rotterdam. Informatie: Linda Visser, telefoon 010-7032792/ [email protected]/www.gastrolab.nl. 5 MAART ■ Promotie: mw. B.M. Bosma. Titel proefschrift: “Immunomodulation after liver transplantion”. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie: R. Kersseboom. Titel proefschrift: “The control of B cell development by the signalling proteins BTK and SLP-65”. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie: mw. D.D.G. Despriet. Titel proefschrift: “Genetics of age-related macular degeneration; New insights and perspectives”. Tijdstip: 15.45 uur. 8 MAART ■ 2e Rotterdamse Internistendag. Doelgroep: internisten, aio’s interne geneeskunde, geriaters en reumatologen. Inschrijven tot 1 maart. Locatie: Scheepvaart en Transport College, Lloydstraat 300, Rotterdam. Informatie: R.M. Kieviet, telefoon 010-7040704/pieper 34546 / [email protected] / www.rotterdamseinternistendag.nl. 12 MAART ■ Promotie: K.A. Drägestein. Titel proefschrift: “A Hitchhiker's Guide to the Microtubule”. Tijdstip: 9.45 uur. ■ Promotie: M.P.J. Dekkers. Titel proefschrift: “Plasticity in Caenorhabditis Elegans”. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie: M.E. Kevenaar. Titel proefschrift: “The role of anti-Müllerian hormone in ovarian function, dysfunction and aging”. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie: W. Veling. Titel proefschrift: “Schizophrenia among ethnic minorities. Social and cultural explanations for the increased incidence of schizophrenia among first- and second-generation immigrants in the Netherlands”. Tijdstip: 15.45 uur. 14 MAART ■ Promotie: F. El Fakiri. Titel proefschrift: “Prevention of cardiovascular diseases in deprived neighbourhoods”. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Senaatszaal, Erasmus Universiteit Rotterdam. 17 MAART ■ Afdeling Hematologie organiseert seminar: “Gene therapy for severe combined immune deficiencies (SCID)”. Spreker: Adrian Thrasher, University College London of Institute of Child Health, Londen. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: bibliotheek, kamer Ee 1318, afdeling Hematologie. Informatie: dr. R. Delwel, telefoon 010-7043843/ [email protected], Ans Mannens, telefoon 010-7043756/ [email protected]/ www.erasmusmc.nl/hematology. 19 MAART ■ Promotie: P.P.M. Rood. Titel proefschrift: “Islet Xenotransplantation and Xeno-antigenicity: studies in a preclinical model”. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie: M.J. Bos. Titel proefschrift:

“Causes and risk of stroke: The Rotterdam study”. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie: E.L.T. v.d. Akker. Titel proefschrift: “Glucocorticoid receptor effects on the immune system and inflammation”. Tijdstip: 15.45 uur. 20 MAART ■ Promotie: S. Koljenovic. Titel proefschrift: “Towards clinico-pathological application of Raman spectroscopy”. Tijdstip: 13.30 uur. 26 MAART ■ JNI Oncology Lectures presenteert lezing: “Mechanisms of tumor regression following MAGE vaccination”. Spreker: Pierre Coulie, Université Catholique de Louvain, Cellular Genetics Unit, Brussel. Tijdstip: 15.30 uur. Locatie: Lecture hall, Ae-406 JNI. Informatie: [email protected] ■ Promotie: K.E. Kolodziej. Titel proefschrift: “Characterization of transcription factor complexes involved in globin gene regulation”. Tijdstip: 15.45 uur. ■ Promotie: M. Budzowska . Titel proefschrift: “Cellular responses to replication problems”. Tijdstip: 11.45 uur. 27 MAART ■ Afdeling Genetica organiseert lezing: “Learning about Arc/Arg3.1 and long-term memories”. Spreker: Dietmar Kuhl. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Collegezaal 5/6 of 7. Informatie: Jasperina Erades, telefoon 0107043199/ [email protected]. 28-29 MAART ■ APCOP 2008: “Second International Master Class on Anesthesia and Perioperative Care in the older patient”. De laatste inzichten en ontwikkelingen in dit vakgebied samengevat door (inter)nationale experts. Case-discussies en posterpresentaties. Plaats: Congres Centrum De Doelen,Kruisstraat 2, Rotterdam. Informatie en registratie: [email protected], telefoon 010-7033458/7033713, www.apcop.eu.

28 MAART ■ Promotie: L.C.G. de Graaff. Titel proefschrift: “Genetic and non-genetic causes of isolated growth hormone deficiency and combined pituitary hormone deficiency: results of the HYPOPIT study”. Tijdstip: 11.00 uur. ■ Promotie: I.K.M. Reiss. Titel proefschrift: “Injury to the developing lung: experimental and clinical aspects”. Tijdstip: 13.30 uur. ■ Oratie prof. dr. H. van de Mheen. Titel onbekend. Tijdstip: 16.00 uur. ■ Promotie: I.K.M. Reiss. Titel proefschrift: “Injury to the developing lung: experimental and clinical aspects”. Tijdstip: 13.30 uur. 2 APRIL ■ Promotie: S. Agarwal. Titel proefschrift: “The cell biology of Rad54: Implications for homologous recombination”. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie: K. Monkhorst. Titel proefschrift: “X Chromosome inactivation counting and choice chance or design”. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie: M.P. Gosselink. Titel proefschrift: “Functional outcome after pouch surgery in patients with ulcerative colitis or rectal cancer”. Tijdstip: 15.45 uur. ■ Promotie: R.N. van Veen. Titel proefschrift: “New clinical concepts in inguinal hernia”. Tijdstip: 11.00 uur. Locatie: Senaatszaal, Erasmus Universiteit Rotterdam. ■ Promotie: M. Vermaas. Titel proefschrift: “Multimodality treatment for locally advanced and recurrent rectal cancer”. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Senaatszaal, Erasmus Universiteit Rotterdam.

MONITOR

feb/mrt 2008

31

MON04 PAG 01/32 MARCO 2

02-04-2007

16:27

Pagina 2

www.erasmusmc.nl

In levenden lijve

Het Erasmus MC is het meest veelzijdige universitair

Binnen de filosofie van het Erasmus MC staat de hele

medisch centrum van Nederland. Waar onderzoek,

mens centraal. Omdat een mens nu eenmaal meer is

onderwijs en patiëntenzorg zijn samengebracht.

dan alleen een lichaam. Erasmus MC. Daar komt alle

Waar gewerkt wordt in de geest van samen denken

kennis bij elkaar. Daar is alle kunde onder één dak. En

en vooral: samen doen.

daar, wordt iedereen beter van.