Molekuláris biológiai vizsgálatok krónikus lymphoid leukaemiában

ÚJA BB VIZSGÁLÓ ELJÁRÁS OK

Molekuláris biológiai vizsgálatok krónikus lymphoid leukaemiában 1

1

Telek Béla dr., Rejtő László dr., Mezei Gabriella dr., Karászi Éva dr. , Kappelmayer János dr. , 2 3 Balázs Margit dr. , Kiss Attila dr., Ujj György dr. , Rák Kálmán dr. és Udvardy Miklós dr. Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, II. Belgyógyászati Klinika (igazgató: Udvardy Miklós dr.) 1 Klinikai Biokémiai és Molekuláris Patológiai Intézet (igazgató: Muszbek László dr.) 2 Megelőző Orvostani Intézet (igazgató: Ádány Róza dr.) Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Önkormányzat, Hetényi Géza Kórház, Szolnok, I. Belgyógyászati Osztály 3 (osztályvezető főorvos: Ujj György dr.) A krónikus lymphoid leukaemia (CLL) a leggyakoribb felnõttkori leukaemia, melyet a monoklonális CD5 + B-lymphocyták akkumulációja jellemez. Patogenezisében, biológiájában számos, ma még részleteiben nem ismert tényezõ játszik szerepet. Napjainkban több molekuláris biológiai módszer alkalmazására van lehetõség, az érdeklõdés elõterébe pedig az apoptosis vizsgálata került. A szerzõk a spontán és a fludarabin indukálta apoptosis, a multidrog-rezisztencia (MDR)-teszt és a fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH) alkalmazásával szerzett kezdeti tapasztalataikról számolnak be. A fludarabin fokozta a CLL-es sejtek apoptosisát, az MDR-teszt és a FISH szerepének megállapítására nagyobb számú beteg vizsgálata szükséges.

Molecular biological examinations in chronic lymphocytic leukaemia. Chronic lymphocytic leukaemia (CLL) is the most common adult leukaemia characterised by the accumulation of monoclonal CD5 + B-lymphocytes. The pathogenesis and the biology of CLL is complex and many details are still unknown. Several molecular biological methods have been used in the investigation of CLL, among them the study of apoptosis appears to be one of the most important. Initial experiences obtained by the spontaneous and fludarabine induced apoptosis, multidrug resistance (MDR)-test and fluorescent in situ hybridization (FISH) are reported by the authors. Apoptosis of CLL cells could be induced by fludarabine, while more studies should be performed to determine the exact role of MDR-test and FISH.

Kulcsszavak: krónikus lymphoid leukaemia, fluoreszcens in situ hibridizáció, apoptosis, multidrog-rezisztencia

Key words: chronic lymphocytic leukaemia, fluorescent in situ hybridization, apoptosis, multidrug resistance

A krónikus lymphoid leukaemia (CLL) a leggyakoribb felnőttkori leukaemia. Dameshek megállapítása, mely szerint a CLL-re az immunológiailag inkompetens B-lymphocyták akkumulációja jellemző, ma is érvényes (10). A korszerű immunológiai és molekuláris biológiai vizsgálatoknak köszönhetően azonban egyre többet tudunk a betegség patogeneziséről és a prognózist befolyásoló tényezőkről. Napjainkra tisztázódott, hogy a B-CLL a CD5+ és felszíni monoklonális immunglobulint (többnyire IgM+IgD, ritkán IgG vagy IgA) hordozó B-sejtek klonális betegsége (11). A malignus sejtek az esetek többségében valószínűleg a nyirokcsomók folliculusainak köpeny (mantle) zónájában lévő CD5+ B-sejtekből származnak, de vannak ettől eltérő, rosszabb prognózissal járó, nem memória B-sejt eredetű formák is (8). Az immunfenotípus és molekuláris különbségek összhangban vannak a CLL klinikailag észlelt heterogenitásával, illetve gyakran tapasztalható változatos lefolyásával. (Jól ismert, hogy vannak kezelést esetleg nem is igénylő, máskor intenzív kezelés ellenére is progrediáló esetek.) A betegség patogenezisében az utóbbi időben az apoptosis („programmed cell death”) szerepe került az érdeklődés előterébe. A csökkent apoptosis, illetve az apoptosis-elégtelenség következménye a nem oszló, G0 (vagy korai G1) fázisban lévő lymphoid sejtek felhalmozódása és a betegségre jellemző klonális ex-

panzió. A sejtproliferációnak és a sejtciklus változásainak eszerint kisebb a jelentősége, inkább a progresszió és a transzformáció (például Richter-szindróma) során van szerepük. A CLL biológiájának ismerete tehát rendkívül fontos, ettől függ ugyanis a tumorsejtek természete, „malignus” jellege és végeredményben a betegség prognózisa és a betegek túlélése. A téma fontosságát jelzi a CLL-lel kapcsolatos hazai és nemzetközi irodalom bővülése is, amely a terápiában megfigyelhető haladás mellett jelzi a molekuláris biológiai módszerek egyre szélesebb körű elterjedését és az ezzel kapcsolatos ismeretek bővülését (7, 9, 16–18, 21, 22, 24, 26, 30). Mindezek alapján, indokoltnak véljük, hogy beszámoljunk néhány molekuláris vizsgálattal szerzett kezdeti tapasztalatainkról, melyet CLL-es betegeinkben végeztünk.

Orvosi Hetilap 2001, 142 (16), 833–837.

Betegek és módszerek Molekuláris biológiai vizsgálatokra 65 CLL-es beteg esetében került sor. A CLL diagnózisa az ismert kritériumokon alapult, valamennyi betegnek abszolút lymphocytosisa (lymphocytaszámuk meghaladta a 10 × 109/l-t) és csontvelői érintettsége (30%-os vagy ezt meghaladó lymphoidsejtes infiltrációja) volt. Felszíni marker-vizsgálatokkal valamennyi esetben B-sejt-ere-

833

det, illetve B-CLL-re jellemző immunfenotípus (CD5, CD19, CD20, CD22, CD23, M [mouse]-rozetta pozitivitás) volt megállapítható. A 65 beteg közül Rai 0-II 37, előrehaladott stádium (Rai III-IV) 28 beteg esetén volt megállapítható. A különböző módszerekkel vizsgált betegek között átfedés nem volt, egy részüknek újonnan felismert és kezeletlen, egy részüknek már ismert (kezeletlen vagy kezelt) CLL-je volt. Rai 0-II stádium esetén általában chlorambucilt, ritkábban CVP-protokollt (cyclophosphamid, vincristin, prednisolon), előrehaladottabb stádiumkor chlorambucilt és/vagy kombinált kemoterápiát alkalmaztunk (többnyire CVP, ritkábban CHOP [adriamycin+CVP], cyclophosphamid, etopozid, prednisolon, procarbazin [CEPP], fludarabin vagy fludarabin+cyclophosphamid). A terápia szerepét nem vizsgáltuk, mivel a különböző terápiás eljárások miatt egy-egy csoportban a betegek száma kevés lett volna. Fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH) végzésére 13 (hét Rai 0-II, hat Rai III-IV), multidrog-rezisztencia (MDR)-teszt vizsgálatára 31 beteg (15 Rai 0-II, 16 Rai III-IV) esetén került sor. A fludarabinnak a CLL-es sejtek apoptosisára in vitro körülmények között kifejtett hatását 21 esetben (15 Rai 0-II, hat Rai III-IV) vizsgáltuk. Fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH): a vizsgálatokra 11 betegnél csontvelősejteken, két esetben a perifériás vér lymphoid sejtjein került sor. A vizsgálatokat, egy kivételével, a 12-es kromoszóma centromera régiójára specifikus (ahhoz kötődő) DNS-szondával végeztük (CLL-ben a 12-es trisomia a leggyakoribb számbeli kromoszómaeltérés). A tárgylemezen fixált target DNS-t (amely egyaránt lehet inter- vagy metafázisban lévő sejt) denaturáljuk (magas hőmérséklet, savas és bázikus kezelés). A kettős helikális szerkezetű DNS-molekulák ilyen körülmények között szétválaszthatóak, s az ugyancsak denaturált, kémiailag módosított, komplementer szekvenciákat tartalmazó DNS-szondát ráhibridizáljuk. A hibridizációt követően, a felesleges szonda többlépcsős eltávolítása után, a sejtmagokat és a kromoszómákat kéken fluoreszkáló DAPI-val, vagyis DNS-specifikus festékkel jelöljük. A kromoszómák és a mag kék színűek lesznek. A hibridizálódott, fluoreszcens festékkel jelölt DNS-szonda megfelelő mikroszkóp segítségével láthatóvá tehető (1). A FISH-technika végzésekor legtöbbször DNS locus- és centromera-specifikus szondákat alkalmazunk. A centromera-specifikus szondák segítségével a kromoszómák számbeli eltérései vizsgálhatók. A locus- vagy szekvencia-specifikus szondák a deléciók, illetve transzlokációk vizsgálatát teszik lehetővé. A teljes kromoszómát festő (harmadik típusú) szondák metafázisban lévő sejtek vizsgálatára alkalmasak, segítségükkel a transzlokációk tanulmányozhatók. Egy betegnél 7-es centromera-specifikus szondát alkalmaztunk (ennél a betegnél a „comparative genomic hybridization” ugyanis a 7-es kromoszóma trisomiáját igazolta). Multidrog-rezisztencia (MDR)-teszt: kimutatására a calcein funkcionális tesztet alkalmaztuk. A calcein-acetoximetilésztert a P-glikoprotein (Pgp) aktív mechanizmussal „kipumpálja” a sejtekből. A vizsgálat során az intracelluláris fluoreszcencia-intenzitást (MFI) a pumpagátolt (verapamil+) és gátolatlan (verapamil-) állapotában meghatározva kiszámítható az ún. multidrog-rezisztencia aktivitási faktor (MAF). A MAF = MFI(vp+)-MFI(vp-)/MFI(v+) × 100. A mérés során a Pgp gátlása történt meg először, majd a sejteket calcein-AM-mel töltöttük fel. Az átlagos fluoreszcencia-értékeket három-három párhuzamos mérés alapján határoztuk meg, az értékelést FacScan áramlási citométerrel végeztük és az elhalt sejteket propidium-jodiddal kapuztuk ki. A 25%-ot meghaladó MAF-érték (cut off-érték) esetén gyógyszerrezisztencia várható (13). Apoptosis-vizsgálat: a CLL-es sejtek in vitro észlelhető spontán apoptosisa mellett 21 esetben vizsgáltuk a fludarabin hatását a tenyésztett CLL-es sejtek apoptosisára. A CLL-es sejtek jelölését FITC-cel jelzett CD5 antitesttel végeztük, a sejtek kromatinját 7-amino-actinomycin D-vel (7-AAD) festettük és a 7-ADD általi fluoreszcencia-intenzitást az FL-3 csatornán mértük FacScan áramlási citométeren. A vizsgálat során a sejteket fludarabinnal vagy anélkül 5% szén-dioxid jelenlétében RPMIben tenyésztettük 24, illetve 48 órás inkubáció mellett, növekvő fludarabin-koncentrációt alkalmazva. Az apoptotikus CD5+ CLL-sejtek arányát százalékosan adtuk meg (27).

834

Eredmények FISH: a 13 beteg közül egy esetben sem észleltünk a CLL-re jellemző 12-es trisomiát. Egy betegben egyéb módszerrel (comparative genomic hybridization) felmerülő 7-es triszomiát a FISH is megerősítette. A tapasztalataink szerint a csontvelő mellett a perifériás vér is alkalmas e vizsgálatok végzésére. MDR (calcein-assay): MDR-pozitivitást (> 25% MAF) 11 betegben lehetett kimutatni, míg 20 esetben az MDR negatívnak bizonyult. A 11 MDR-pozitív beteg közül hatnak volt kiterjedt (Rai III-IV stádium) betegsége, de az MDR-negatív betegek felében is előrehaladott stádium volt észlelhető. A betegek kis számából természetesen messzemenő következtetést nem vonhatunk le, de eddigi tapasztalataink szerint a P-glikoprotein jelenléte vagy hiánya, és a klinikai (hematológiai) kép között szorosabb összefüggés nem állapítható meg. Az MDR-vizsgálat eredményét és a betegek klinikai, hematológiai jellemzőit az 1. táblázatban foglaltuk össze. 1. táblázat: A calcein-assay-vel vizsgált CLL-es betegek klinikai jellemzõi

MAF (%)

Betegek száma Kor (év) Stádium (Rai) I-II. III-IV. Kezeltek száma

<25% (negatív)

>25% (pozitív)

20 69 (60-76)

11 66 (40-78)

10 10 12

5 6 7

Apoptosis: 21 esetben vizsgáltuk CLL-ben in vitro körülmények között a spontán apoptosist és a fludarabin hatását a CLL-es sejtek apoptosisára. A fludarabin-koncentráció növelésével az apoptosis fokozható volt, a legnagyobb mértékű (mintegy 50%-os) apoptosis-növekedést az 5 µg/ml koncentráció eredményezte. Ennél nagyobb fludarabin-koncentrációnak direkt toxikus hatása (necrosis) van, nem fokozza az apoptosist, sőt csökken az apoptotikus sejtek aránya. Három beteg esetén vizsgáltuk a spontán és a fludarabin indukálta apoptosis közötti kü-

1. ábra: Az apoptotikus sejtek aránya 24 és 48 órás inkubációt követõen

Megbeszélés

2. ábra: CLL-es betegek lymphocytáinak spontán és fludarabin indukálta apoptosisa

A CLL-lel kapcsolatos ismereteink az utóbbi egy-két évtizedben jelentősen bővültek. A morfológiai sajátosságok mellett, jól ismert a malignus sejtek immunfenotípusa. A molekuláris biológiai vizsgálatoknak köszönhetően egyre többet tudunk a CLL biológiájáról is (6, 23, 25, 31). Citogenetikai vizsgálatokkal a CLL-es betegek mintegy felében klonális eltérések mutathatók ki. Leggyakoribbak a deléciók, a számbeli aberrációk közül a 12-es kromoszóma trisomiája, míg a transzlokációk CLL-ben ritkán fordulnak elő. A 12-es mellett az egyéb kromoszómák (6, 11, 13, 14 stb.) is érintettek lehetnek. A karyotypus-eltérések száma a betegség folyamán növekszik és a korai stádiumban tapasztalható 20% után a folyamat progressziója során elérheti a 70%-ot. A citogenetikai eltérésekkel társuló génváltozások (szuppresszor, onkogén) közvetlenül vagy az apoptosis befolyásolásán keresztül valószínűleg szerepet játszanak a CLL patogenezisében. A 13-as kromoszóma hosszú karjának (13q14) deléciója a leggyakoribb önálló citogenetikai eltérés CLLben, gyakran társul például az apoptosist elősegítő tumorszuppresszor gén vesztésével, ezáltal szerepe lehet a betegség korai patogenezisében (6, 14, 15). Normális karyotypus esetén kedvezőbb, míg 12-es trisomia vagy egyéb kromoszómaaberráció esetén rosszabb a prognózis. A 12-es trisomia esetén rövidebb túlélést, a prolymphocyták, valamint az atípusos immunfenotípusú lymphocyták számának a növekedését észlelték (29). Citogenetikai tanulmányok szerint a 12-es trisomia CLLben 15–20%-ban fordul elő, de az érzékenyebb FISHmódszerrel gyakrabban lehet kimutatni. Magunk a vizsgált esetekben, 12-es kromoszóma centromera-specifikus szondát alkalmazva, 12-es trisomiát nem találtunk. A 12-es trisomia hiánya az irodalom ismeretében váratlan adat, ennek okát mással, mint a betegek kis számával magyarázni nem tudjuk. A FISH ugyanis nemcsak a metafázisban, hanem az interfázisban lévő (nem oszló sejtek) vizsgálatára is alkalmas, ezáltal érzékenyebb, mint a citogenetikai analízis, amely értékelhető metafázisokat igényel. A jövőben, további specifikus nukleinsav-szekvenciák kimutatására alkalmas szondákkal, nagyobb számú beteg vizsgálatát tervezzük. A szenzitív módszertől ugyanis további adatok várhatók egy adott beteg kapcsán a betegség lefolyását és prognózisát illetően.

3. ábra: Fludarabin indukálta apoptosis a Rai stádium függvényében

lönbséget 24 órás és 48 órás inkubáció mellett. Mivel szignifikáns különbséget csak a 48 órás inkubáció esetén észleltünk, ezért a későbbiekben valamennyi esetben 48 órás inkubációs időt alkalmaztunk. Eredményeink szerint a fludarabin, 5 µg/ml koncentrációt és 48 órás inkubációt alkalmazva, szignifikánsan fokozza a CLL-es sejtek apoptosisát (1. és 2. ábra). Eredményeink szerint a fludarabin nagyobb mértékben fokozta az apoptosist a korai (Rai 0-II), mint az előrehaladott (Rai III-IV) klinikai stádiumokban (3. ábra).

A CLL-es betegek prognózisát, hasonlóan más malignus-betegségekhez, a gyógyszerrezisztencia lényegesen befolyásolja. CLL-ben is legjobban ismert és legtöbbet tanulmányozott az MDR-gén és az általa kódolt P-glikoprotein. Jelentősége, hogy ezen membránglikoprotein aktív mechanizmus révén mintegy „kipumpálja” a citosztatikumok egy részét (anthracyclinek, vinca-alkaloidák, epipodophyllotoxinok), csökkentve ezáltal az intracelluláris koncentrációjukat, amely így gyógyszerrezisztencia kialakulásához vezethet. A malignus hematológiai betegségek közül különösen az akut myeloid leukaemiában, myeloma multiplexben vannak tapasztalatok, de gyűlnek az MDR-rel kapcsolatos adatok CLL-ben is (2, 20, 28). Az általunk alkalmazott calcein-assayt tudomásunk szerint CLL-ben még nem vizsgálták. A betegek valami835

vel több mint harmadában észleltünk MDR-pozitivitást (> 25 MAF), azonban nem találtunk szoros összefüggést az MDR és a betegek klinikai, illetve hematológiai jellemzői között. Az MDR-pozitivitás ugyanis, nemcsak a kiterjedtebb (Rai III-IV), hanem a kevésbé előrehaladott betegségben is hasonló arányban fordult elő. A betegek kis száma és a vizsgált csoportok heterogén volta miatt, további tapasztalatokra van szükség, hogy az MDR szerepéről határozottabb véleményt lehessen alkotni. Maynadié és mtsai (19) kvantitatív assay alkalmazásával a P-glikoprotein molekulák számának növekedését találták terápiarezisztens CLL-es betegekben. Zwiebel és Cheson (31) szerint az MDR-pozitivitás gyakoribb volt előrehaladott CLL (Rai IV. stádium) esetén, de nem minden tanulmány erősítette meg az MDR és a hematológiai status közötti összefüggést. Bár az MDR szerepe nem teljesen tisztázott, kezdeti tapasztalataink is arra utalnak, hogy a kóros MDR expresszió szerepet játszik a CLL patogenezisben, illetve a betegség klonális evolúciójában. A CLL kutatásában az utóbbi évtizedben az apoptosis vizsgálata került az érdeklődés előterébe. A CLL az apoptosis elégtelenségének modellje, mai ismereteink szerint fontos szerepe van a betegségre jellemző klonális expanzió kialakulásában (8, 24–26). Az apoptosist komplex biokémiai és morfológiai változások jellemzik, szabályozása bonyolult, elősegítő és gátló tényezők ismertek. Az apoptosis kiváltásában és folyamatában citokinek, membránreceptorok, specifikus proteinek, proteázok (kaszpázok), bonyolult intracelluláris folyamatok játszanak szerepet. A végeredmény a makromolekulák (DNS, proteinek) és egyéb sejtorganellumok fragmentációja és a keletkezett, ún. apoptotikus testek eliminálása fagocitózis révén. Az apoptosis kimutatása morfológiai módszerekkel, a DNS-tartalom áramlási citometriai analízisével stb. lehetséges.

B-CLL-ben, bár a BCL-2 gént érintő kromoszómatranszlokációk ritkák, hasonlóan a B-sejtes follicularis lymphomákhoz az anti-apoptotikus hatású Bcl-2 protein szintjének növekedését észlelték. Sokak szerint, különösen a Bax:Bcl-arány látszik fontosnak a CLL-es sejteknek az apoptosissal szembeni rezisztenciája vagy érzékenysége szempontjából. Az eddigi adatok szerint a proteázok (kaszpázok) felszabadulásának és aktiválódásának csökkentésével a Bcl-2 proteinnek gátló, míg a Bcl-2-höz strukturáisan hasonló és vele interakcióra képes Bax proteinnek apoptosist (sejthalált) elősegítő hatása van. Terápiarezisztens és progressziót mutató CLL-es betegekben a Bcl-2:Bax-arány növekedését észlelték, amely szintén jelzi ezen proteinek szerepét a betegség expanziójában. Az apoptosis elégtelensége tehát a leukaemiás sejtek pusztulásának csökkenésével jár, amely genetikai instabilitásra, spontán mutációkra hajlamosít és nagymértékben hozzájárul a betegség progressziójához (22, 23, 25, 26). Az apoptosis ismerete fontos a terápia szempontjából is. A citosztatikumok többsége és a sugárkezelés, legalábbis részben, az apoptosisra hatva fejtik ki hatásukat. Az újabb feltételezések szerint a kemoterápia bonyolult folyamatában a DNS-sel, RNS-sel stb. való interakció csupán az első lépés, melyet további fázisok követnek. A kemoterápia okozta specifikus károsodás és diszfunkció felismerésében és molekuláris érzékelésében részleteiben nem ismert szignálmechanizmusok játszanak szerepet (II. fázis), melyet az esetek egy részében apoptosis 836

(sejthalál, III. fázis) követ. Az apoptosis tehát a citosztatikumok többségének a hatásmechanizmusában is fontos szerepet játszik, ezáltal apoptosis-szenzitív és -rezisztens malignus-betegségek különíthetők el (12). A CLL kezelésében különösen hatékony fludarabin saját tapasztalataink szerint is, egy bizonyos koncentrációig fokozza a CLL-es sejtek apoptosisát. Bellosillo és mtsai a fludarabint cyclophosphamiddal és/vagy mitoxantronnal kombinálva szintén az apoptosis-indukcióra kifejtett szinergista hatást észleltek (3). Ezek és más vizsgálatok tehát experimentálisan erősítik meg a fludarabinnal és a fludarabint tartalmazó kombinációkkal észlelt kedvező klinikai tapasztalatokat. További vizsgálataink tárgya lehet, hogy van-e összefüggés a fludarabinnak in vitro viszonyok között kimutatható apoptosist fokozó hatása és az in vivo észlelhető hatékonysága között. Az in vitro és in vivo körülmények között kimutatható pozitív korreláció esetén ugyanis az in vitro teszt eredményéből a szer kedvező in vivo (klinikai) hatására lehetne következtetni. Az utóbbi időben kimutatták, hogy nemcsak a citosztatikumok, hanem egyéb gyógyszerek (például az aspirin, teophyllin) is fokozzák CLL-ben az apoptosist (4, 5). A CLL-ben az apoptosis vizsgálatát nehezíti, hogy in vitro körülmények között nemcsak a gyógyszer indukálta, hanem a spontán apoptosis is jelentős. Saját tapasztalataink szerint nincs szignifikáns különbség a kezdeti (Rai 0-II) és a késői (Rai III-IV) stádiumban lévő CLL-es betegek spontán apoptosisa között. Binet és mtsai ezzel szemben a DNS-fragmentáció spontán csökkenéséről számoltak be Rai III-IV stádiumban lévő, korábban már kezelt, illetve terápiarefrakter CLL-ben, amely ezen betegekben az apoptosissal szembeni rezisztenciát jelezte (5). Mindezek alapján ígéretesnek tűnik az apoptosis vizsgálata, hiszen az apoptosis molekuláris defektusáért felelős mechanizmus jobb megismerése lehetőséget nyújthat hatékonyabb terápiás eljárások kidolgozására és ezzel a CLL-es betegek túlélésének javulása remélhető. A CLL biológiája tehát komplex, részleteiben nem ismert. A molekuláris biológiai módszerek szélesebb körű hazai elterjedésével és CLL-ben való alkalmazásával ezen a téren is további haladás remélhető. IRODALOM: 1. Balázs, M., Mayall, B. H., Pinkel, D. és mtsai: Karyotypic heterogeneity and its relation to labelling index in interphase breast tumor cells. Cytometr., 1995, 20, 62–73. – 2. Basara, N., Radosevic-Radojkovic, N., Colovie, M. és mtsai: In vitro drug sensitivity of leukemic progenitors and P-glycoprotein expression in adult acute myeloid leukemia: correlation with induction treatment outcome. Eur. J. Haematol., 1995, 55, 83–87. – 3. Bellosillo, B., Villamor, N., Colomer, D. és mtsai: In vitro evaluation of fludarabine in combination with cyclophosphamide and/or mitoxantrone in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood, 1999, 94, 2836–2843. – 4. Beltosillo, B., Piqué, M., Barragán, M. és mtsai: Aspirin and salicylate induce apoptosis and activation of caspases in B-cell chronic lymphocytic leukemia cells. Blood, 1998, 92, 1406–1414. – 5. Binet, J. L., Plunkett, W., Robertson, B. és mtsai: What does apoptosis mean in CLL? Leuk. Lymphoma, 1996, 22 (Suppl. 2), 47–52. – 6. Bullrich, F., Negrini, M., Croce, C. M.: Molecular genetics of chronic lymphocytic leukemia. Am. Soc. Hematol., 1999, 255–261. – 7. Byrd, J. C., Rai, K. R., Sausville, E. A. és mtsa: Old and new therapies in chronic lymphocytic leukemia: Now is the time for a reassessment of therapeutic goals. Semin. Oncol., 1998, 25, 65–74. – 8. Callagris-Cappio, F.: New insights into the biology of B-chronic lymphocytic leukemia. Am. Soc. Hematol., 1999, 249–254. old. – 9. Cheson, B. D.: Therapy for

previously untreated chronic lymphocytic leukemia. Semin. Hematol., 1998, 35 (Suppl. 3), 14–21. – 10. Dameshek, W.: Chronic lymphocytic leukemia- an accumulative disease of immunologically incompetent lymphocytes. Blood, 1967, 29 (Suppl.), 566–584. – 11. Di Guiseppe, J. A., Borowitcz, M. J.: Clinical utility of flow cytometry in the chronic lymphoid leukemias. Semin. Oncol., 1998, 25, 6–10. – 12. Hannun, Y. A.: Apoptosis and the dilemma of cancer chemotherapy. Blood, 1997, 89, 1845–1853. – 13. Holló, Zs., Homolya, L., Davis, C. W. és mtsa: Calcein accumulation as a fluorometric function assay of the multidrug transporter. Biochem. Biophys. Act., 1994, 1191, 384–388. – 14. Juliusson, G., Oscier, D., Gahrton, G. for the International Working Party on Chromosomes in CLL (IWCCLL): Cytogenetic findings and survival in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Second IWCCL compilation of data on 662 patients. Leuk. Lymphoma, 1991, 5, 21–25. – 15. Juliusson, G., Oscier, D. G., Fitchett, M. és mtsai: Prognostic subgroups in B-cell chronic lymphocytic leukemia defined by specific chromosomal abnormalities. N. Engl. J. Med., 1900, 323, 720–724. – 16. Keating, M., Cheson, B. D., Gribben, J. G. és mtsai: Innovative strategies for the treatment of CLL. Leuk. Lymphoma, 1996, 22 (Suppl. 2), 53–64. – 17. Keating, M. J.: Chronic lymphocytic leukemia in the next decade: Where do we go from here? Semin. Hematol., 1998, 35 (Suppl. 3), 27–33. – 18. Losonczy H.: A B-sejtes krónikus lymphocytás leukaemia diagnosztikájának és kezelésének modern elvei. Orv. Hetil., 1998, 11, 611–619. – 19. Maynadié, M., Matutes, E., Catovsky, D.: Quantification of P-glycoprotein in chronic lymphocytic leukemia by flow cytometry. Leuk. Research., 1997, 21, 825–831. – 20. Michieli, M., Raspadori, D., Damiani, D. és mtsai: The expression of the multidrug resistance-associated glyco-

protein in B-cell chronic lymphocytic leukaemia. Br. J. Hematol., 1991, 77, 460–468. – 21. Montserrat, E., Hallek, M.: Current strategies for the treatment of CLL. Leuk. Lymphoma, 1996, 22 (Suppl. 2), 65–68. – 22. O’Brien, S., del Giglia, A., Keating, M.: Advances in the biology of B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood, 1995, 85, 307–318. – 23. Pepper, C., Bentley, P., Hoy, T.: Regulation of clinical chemoresistance by Bcl-2 and Bax oncoproteins in B-cell chronic lymphocytic leukaemia. Br. J. Haematol., 1996, 95, 513–517. – 24. Rák K.: A krónikus lymphocytás leukaemia mai kezelése. Gyógyszereink, 1996, 46, 41–48. – 25. Reed, J. C.: Molecular biology of chronic lymphocytic leukemia. Semin. Oncol., 1998, 25, 11–18. – 26. Reed, J. C.: Molecular biology of chronic lymphocytic leukemia: implication for therapy. Semin. Hematol., 1998, 35, 3–13. – 27. Schmid, I., Uittenbogaart, C. H., Keld, B. és mtsa: A rapid method for measuring apoptosis and dual-color immunofluorescence by single laser flow cytometry. J. Immunol. Methods, 1994, 170, 145–157. – 28. Shustic, C., Groulx, N., Gros, P.: Analysis of multidrug resistance (MDR-1) gene expression in chronic lymphocytic leukaemia. Br. J. Haematol., 1991, 79, 50–56. – 29. Stilgenbauer, S., Döhner, K., Bentz, M. és mtsai: Molecular cytogenetic analysis of B-cell chronic lymphocytic leukemia. Ann. Hematol., 1998, 76, 101–110. – 30. Varga F., Lehoczky D., Demeter J.: Fludarabin monoterápiával kezelt krónikus lymphoid leukaemiás betegeink hosszú távú követése során szerzett megfigyeléseink. Orv. Hetil., 1999, 140, 1731–1735. – 31. Zwiebel, J. A., Cheson, B. D.: Chronic lymphocytic leukemia: staging and prognostic factors. Semin. Oncol., 1998, 25, 42–59. (Telek Béla dr., Debrecen, Pf. 12. 4012)

Fontos értesítés olvasóink és szerzõink számára Az Orvosi Hetilap Szerkesztőségének címe 2001. május 1-jétől megváltozik. Az új cím: 1054 Budapest, Zoltán u. 8. V. em.

1245 Budapest 5., Pf.: 1012 · Tel.: 36 (1) 331-0781 · Fax.: 36 (1) 312-2450 · E-mail: [email protected]

Kérjük, hogy a jelzett időponttól kezdve a kéziratokat és valamennyi levelezésüket az új címre juttassák el. Szerkesztőség

Kékes Ede: EKG enciklopédia A szerző korábbi EKG-atlasza jelentős sikert aratott a szakemberek körében. A most elkészült enciklopédia a korábbi műnél bővebb terjedelmű, a mindennapos gyakorlatra épül, és a ma Magyarországon vezető kórképek kapnak benne kiemelt helyet. A jól rendszerezett könyvben a szerző különböző EKG-képsorokat elemez, a diagnózis és differenciáldiagnózis mellett kitér az alapbetegségre, a klinikai képre, a lehetséges tünetekre, a terápiás elvekre, sőt tesztkérdésekkel ellenőrzi az olvasó tudását is. A magyar orvosi szakirodalomból eddig még hiányzó Holtermonitorozásra részletesebben kitér a szerző. Ajánljuk a könyvet kardiológusoknak, belgyógyászoknak, háziorvosoknak, medikusoknak és természetesen minden lapozgató orvosnak. Terjedelem: 612 oldal Ár: 3900 Ft

Springer Tudományos Kiadó

Cím: 1088 Budapest, Múzeum utca 9. fszt. (nyitva: hétfőtől csütörtökig 9-től 17 óráig, pénteken 9-től 15 óráig) Levélcím: 1463 Budapest, Pf. 857. Telefon: 266-0958, fax: 266-4775 E-mail: [email protected]

123 837

SPRINGER TUDOMÁNYOS KIADÓ KÖNYVAJÁNLATA Bhushan–Le–Amin: Anatómia a gyakorlatban Az orvostanhallgatóknak szóló nagysikerű amerikai könyvsorozat Magyarországon még újszerűnek számító szemléletet képvisel. Az oktatási segédanyagnak szánt könyvek erénye, hogy bennük a szerzők tipikus klinikai eseteket elemeznek, céljuk az adott betegséggel kapcsolatos kulcsinformációk közlése. A sorozat, arra hivatott, hogy áthidalja a már megszerzett hatalmas lexikális tudás és a problémából kiinduló, gyakorlatias klinikai gondolkodás közötti szakadékot. Az Anatómia a gyakorlatban című kötet 100 jellegzetes klinikai eset tömör, könnyen érthető és memorizálható leírását tartalmazza. A szerzők minden esetleírásban a fő panaszokból indulnak ki, ismertetik a diagnosztikus vizsgálatok eredményét, végül megmagyarázzák a klinikai kép anatómiai alapjait és felhívják a figyelmet a működészavar hátterére. Az orvossá válás kezdetétől segítik a klinikai problémaorientált gondolkodás elsajátítását. Az első kötet a klinikai tárgyakat hallgató medikusoknak szól, akik feleleveníthetik az ismert betegség hátterében rejlő anatómiai alapismereteket és megérthetik a szerkezet, a működés és a tünetek közötti összefüggést. A mű ugyanakkor a modern anatómiaoktatás fontos eszköze is lehet, hiszen az egyszerű, könnyen áttekinthető, lényegre törő esetleírásokat olvasva az anatómia alapjaival éppen ismerkedő medikusok szembesülnek a klinikai gyakorlat mindennapjaival. Terjedelem: 108 oldal Ár: 1950 Ft

Bhushan–Le–Amin: Sebészet A nagysikerű könyvsorozat még újszerűnek számító szemléletet képvisel. Az oktatási segédanyagnak szánt könyvek erénye, hogy bennük a szerzők tipikus klinikai eseteket elemeznek, céljuk az adott betegséggel kapcsolatos kulcsinformációk közlése. A sorozat, arra hivatott, hogy áthidalja a már megszerzett lexikális tudás és a klinikai problémákból kiinduló, gyakorlatias gondolkodás közötti szakadékot. A Sebészet című kötet 50 jellegzetes klinikai eset tömör, könnyen érthető és memorizálható leírását tartalmazza. A szerzők minden esetleírásban a fő panaszokból indulnak ki, ismertetik a diagnosztikus vizsgálatok eredményeit, bemutatják a betegség típusos, CT-, MR-, röntgen- és ultrahangképét, majd röviden összefoglalják a patogenezist és az epidemiológiai vonatkozásokat. Ezután a kezelés, az esetleges szövődmények és a differenciáldiagnosztika tárgyalása következik. A sorozat jelen kötete a sebészetet hallgató medikusoknak és sebészrezidenseknek szól, akik a tankönyvből már ismert, gyakori betegségek fő jellemzőit tömör klinikai kép formájában is megismerhetik. A könyv nagy erénye, hogy megtanítja olvasóját a rövid, tömör referálásra, amely a vizsgákon és a betegágy mellett is elengedhetetlen követelmény. A könyvet a felsőéves orvostanhallgatóknak és a rezidenseknek, valamint a társszakmákban dolgozó, érdeklődő és ismeretanyagukat felfrissíteni kívánó kollégáknak ajánljuk. Terjedelem: 106 oldal Ár: 1950 Ft

Springer Tudományos Kiadó

Cím: 1088 Budapest, Múzeum utca 9. fszt. (nyitva: hétfőtől csütörtökig 9-től 17 óráig, pénteken 9-től 15 óráig) Levélcím: 1463 Budapest, Pf. 857. Telefon: 266-0958, fax: 266-4775 E-mail: [email protected]

123