Modul Layanan IMS, HIV-AIDS Komprehensif Berkesinambungan 1

Modul Layanan IMS, HIV-AIDS Komprehensif Berkesinambungan

1

2



i

DAFTAR ISI BAB I .................................................................................................................................................1 PENDAHULUAN ............................................................................................................................................. 1 BAB II ............................................................................................................................................................. 5 PENGENDALIAN HIV-AIDS DAN IMS DI INDONESIA ...................................................................................... 5 BAB III ............................................................................................................................................................ 8 ASPEK LEGAL, ADVOKASI, SOSIALISASI DAN KIE, JEJARING KERJA DAN PARTISIPASI MASYARAKAT ........... 8 BAB IV ......................................................................................................................................................... 14 MANAJEMEN LOGISTIK ............................................................................................................................... 14 BAB V .......................................................................................................................................................... 17 KONSELING DAN TES HIV ............................................................................................................................ 17 BAB VI.......................................................................................................................................................... 34 PERAWATAN, DUKUNGAN DAN PENGOBATAN.......................................................................................... 34 A.

Unsur Pokok Perawatan, Dukungan dan Pengobatan ....................................................... 34

B.

Perawatan ................................................................................................................................. 36

C.

Dukungan .................................................................................................................................. 41

D.

Terapi (Pengobatan) ................................................................................................................ 48

E.

Referensi ................................................................................................................................... 57

BAB VII......................................................................................................................................................... 58 PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK ................................................................................... 58 BAB VIII........................................................................................................................................................ 76 INFEKSI MENULAR SEKSUAL........................................................................................................................ 76 G. Tatalaksana ..................................................................................................................................... 91 BAB VIII........................................................................................................... Error! Bookmark not defined. INFEKSI MENULAR SEKSUAL........................................................................... Error! Bookmark not defined. G. Tatalaksana ........................................................................................ Error! Bookmark not defined. BAB IX .......................................................................................................................................................... 97 PENGURANGAN DAMPAK BURUK NAPZA .................................................................................................. 97 A.

Tujuan Pembelajaran............................................................................................................... 97

B.

Pengertian ................................................................................................................................. 97

C.

Layanan Jarum Suntik Steril................................................................................................... 98

D.

Program Terapi Substitusi .................................................................................................... 102

E.

Referensi ................................................................................................................................. 105

ii


BAB XI ........................................................................................................................................................ 106 KEWASPADAAN STANDAR ........................................................................................................................ 106 A.

Tujuan Pembelajaran............................................................................................................. 106

B.

Latar Belakang ........................................................................................................................ 106

C.

Kebijakan Pelaksanaan ......................................................................................................... 106

D.

Sasaran.................................................................................................................................... 107

E.

Pengertian ............................................................................................................................... 107

F.

Cuci Tangan ............................................................................................................................ 107

G.

Alat Pelindung ......................................................................................................................... 109

H.

Pengelolaan Alat Kesehatan ................................................................................................ 111

I.

Pengelolaan Limbah ................................................................................................................... 112

J.

Pengelolaan Alat/Benda Tajam............................................................................................ 113

K.

Kecelakaan Kerja ................................................................................................................... 113

L.

Kewaspadaan Khusus ........................................................................................................... 113

M.

Kewaspadaan Melalui Peralatan ......................................................................................... 114

N.

Referensi ................................................................................................................................. 117

BAB XII ....................................................................................................................................................... 118 KOLABORASI TB-HIV.................................................................................................................................. 118 Pada sesi kolaborasi TB-HIV di sini hanya fokus pada kegiatan menurunkan beban TB pada ODHA ......................................................................................................................................... 118 A.

Tujuan Pembelajaran Khusus .............................................................................................. 118

B.

Koinfeksi TB-HIV di Indonesia.............................................................................................. 118

C.

Kebijakan Nasional Kolaborasi TB-HIV .............................................................................. 119

D.

Referensi ................................................................................................................................. 128

BAB XII ....................................................................................................................................................... 129 PENCEGAHAN PENULARAN HIV MELALUI DARAH .................................................................................... 129 BAB XIV...................................................................................................................................................... 134 MONITORING DAN EVALUASI ................................................................................................................... 134 BAB XIII ...................................................................................................................................................... 136 SURVEILANS EPIDEMIOLOGI ..................................................................................................................... 136 BAB XV....................................................................................................................................................... 139 PEMERIKSAAN LABORATORIUM ............................................................................................................... 139 A.

Pendahuluan ........................................................................................................................... 139

B.

Tujuan ...................................................................................................................................... 139


iii

C.

Sasaran.................................................................................................................................... 139

D.

Kegiatan ................................................................................................................................... 139

E.

Cara Melakukan Pemeriksaan Laboratorium..................................................................... 139

Sebagai contoh salah satu jenis rapid test HIV yang digunakan dalam pengendalian HIVAIDS ..................................................................................................................................................... 139


1

BAB I PENDAHULUAN Human Immunodeficiency Virus (HIV) disebabkan oleh virus yang disebut HIV, yaitu sejenis virus yang ada di dalam darah manusia yang dapat melemahkan daya tahan tubuh, sehingga pengidapnya mudah terserang infeksi lain, seperti tuberkulosis, sariawan dan diare yang berkepanjangan. Human Immunodeficiency Virus menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah putih yang berfungsi menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut termasuk limfosit yang disebut “sel T-4” atau “sel CD-4”. Karena sel T4 terdapat pada cairan-cairan tubuh, maka HIV dapat ditemukan dalam cairan-cairan tubuh, seperti darah, air mani, cairan vagina, dan air susu ibu. Disamping itu, HIV juga dapat ditemukan dalam jumlah yang sangat sedikit di dalam air mata, air liur, cairan otak, dan keringat. Namun sampai sekarang belum ada bukti-bukti bahwa HIV dapat ditularkan melalui cairan-cairan tersebut. Seseorang mengidap HIV hanya dapat diketahui apabila dilakukan pemeriksaan darah di layanan konseling dan tes HIV, yang meliputi KTS=Konseling dan Tes HIV secara Sukarela dan KTIP=Konseling dan Tes HIV yang diprakarsai Petugas Kesehatan. Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS) adalah sekumpulan gejala penyakit akibat menurunnya kekebalan tubuh manusia oleh HIV. Orang-orang yang memiliki perilaku risiko tinggi untuk terinfeksi HIV adalah: Perempuan dan laki-laki yang memiliki perilaku seks berisiko, seperti berganti-ganti pasangan dalam melakukan hubungan seksual tanpa pelindung dan berhubungan seks dengan orang yang tidak dikenal, serta penyalahgunaan nerkotika dengan suntikan, yang menggunakan jarum suntik secara bersama (bergantian). Berdasarkan data terbaru penularkan infeksi HIV terbanyak di Indonesia, pertama adalah melalui hubungan seksual dengan orang yang telah terinfeski tanpa menggunakan kondom, kedua adalah melalui penggunaan alat suntik yang tercemar darah yang mengandung HIV, yang dimungkinkan antara lain karena penggunaan alat suntik secara bersama di antara para pengguna NAPZA suntik, dan ketiga adalah ditularkan dari ibu pengidap HIV kepada anak, baik selama kehamilan, persalinan atau selama menyusui. Cara penularan lain adalah melalui transfusi darah yang mengandung virus, alat tusuk dan peralatan lainnya (tato, danlain-lain) yang berpotensi menularkan HIV dan adanya infek menular seksual seperti sifilis. Human Immunodeficiency Virus tidak ditularkan apabila hidup serumah dengan penderita/pengidap HIV, berjabatan tangan atau bersentuhan dengan penderita, penderita bersin atau batuk, kontak dengan peralatan makan/minum yang dipakai bersama pengidap HIV, pakaian, handuk dan sapu tangan yang dipakai bersama, menggunakan toilet bersama, berpelukan atau berciuman pipi, gigitan nyamuk/serangga, berenang bersama di kolam renang dan hubungan sosial lainnya. Dengan demikian penderita HIV-AIDS tidak perlu dikucilkan.

2


Perlu diketahui bahwa sering terjadi stigmatisasi dan diskriminasi terhadap para pengidap HIV, sehingga sering kali mereka dikucilkan dan akibatnya menghambat mereka dalam mengakses layanan kesehatan yang tersedia. Saat ini telah tersedia obat untuk mengendalikan infeksi HIV tersebut, meskipun obat- obat yang ada di dunia ini belum dapat membunuh virus, namun sudah cukup efektif untuk menekan perkembangbiakan virus secara maksimal hingga ke titik yang tidak terdeteksi, namun efektifitas obat tersebut akan menurun manakala pengobatan dimulai pada tahap penyakit yang telah lanjut. Dengan tersedianya obat-obat tersebut serta metode pencegahan yang telah terbukti cukup efektif dalam menekan laju penularan, maka dengan mengintegrasikan upaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif melalui kerja sama lintas program dan lintas sektor, Perguruan Tinggi, organisasi profesi, LSM, swasta, dan organisasi/instansi terkait lainnya ditambah dengan dukungan dari masyarakat, dimungkinkan untuk mengendalikan infeksi HIV seperti halnya di Thailand dan beberapa negara lainnya dan telah berhasil menekan laju infeksi. Hingga saat ini HIV-AIDS masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat utama di Indonesia. Sejak pertama kali ditemukan (1987) sampai dengan tahun 2011, kasus HIV-AIDS tersebar di 368 (73,9%) dari 498 kabupaten/kota di seluruh (33) provinsi di Indoesia. Provinsi pertama kali ditemukan adanya kasus HIV-AIDS adalah Provinsi Bali (1987), sedangkan yang terakhir melaporkan adanya kasus HIV (2011) adalah Provinsi Sulawesi Barat. Sampai dengan tahun 2005 jumlah kasus HIV yang dilaporkan sebanyak 859 kasus, tahun 2006 (7.195 kasus), tahun 2007 (6.048 kasus), tahun 2008 (10.362 kasus), tahun 2009 (9.793 kasus), tahun 2010 (21.591 kasus), tahun 2011 (21.031 kasus). Jumlah kumulatif kasus HIV yang dilaporkan sampai dengan tahun 2011 sebanyak 76.879 kasus. Jumlah kasus HIV tertinggi yaitu di DKI Jakarta (19.899 kasus), diikuti Jawa Timur (9.950 kasus), Papua (7.085 kasus), Jawa Barat (5.741 kasus), dan Sumatera Utara (5.027 kasus). Sampai dengan tahun 2004 jumlah kasus AIDS yang dilaporkan sebanyak 2.682 kasus, tahun 2005 (2.639 kasus), tahun 2006 (2.873 kasus), tahun 2007 (2.947 kasus), tahun 2008 (4.969 kasus), tahun 2009 (3.863 kasus), tahun 2010 (5.744 kasus), dan tahun 2011 (4.162). Jumlah kumulatif kasus AIDS dari tahun 1987 sampai dengan tahun 2011 sebanyak 29.879 kasus. Persentase kumulatif kasus AIDS tertinggi pada kelompok umur 20-29 tahun (46,8%), kemudian diikuti kelompok umur 30-39 tahun (30,3%), 40-49 tahun (9,4%), 15-19 tahun (3,8%), dan 50-59 tahun (2,8%). Persentase kasus AIDS pada laki-laki sebanyak 70,8% dan perempuan 28,2%. Jumlah kasus AIDS tertinggi adalah pada wiraswasta (3.481 kasus), dikuti ibu rumah tangga (2.998 kasus), tenaga nonprofesional (karyawan) (2.882 kasus), petani/peternak/nelayan (1.051 kasus), buruh kasar (1.002), anak sekolah/mahasiswa (885 kasus), dan penjaja seks (702). Jumlah kasus AIDS tertingi di Provinsi DKI Jakarta (5.117), diikuti Jawa Timur (4.598), Papua (4.449), Jawa Barat (3.939), dan Bali (2.428 kasus). Angka kematian (CFR) menurun dari 40% pada tahun 1987 menjadi 2,4% pada tahun 2011.


3

Sampai dengan bulan Desember 2011, sudah tersedia layanan HIV-AIDS di Indonesia: a. Sebanyak 500 layanan Konseling dan Tes HIV Sukarela (KTS), termasuk Konseling dan Tes HIV yang diprakarsai oleh Petugas Kesehatan (KTIP). b. Sebanyak 303 layanan PDP (Perawatan, Dukungan dan Pengobatan) yang aktif melakukan pengobatan ARV, terdiri dari 235 RS Rujukan PDP (induk) dan 68 satelit. c. Sebanyak 74 layanan PTRM (Program Terapi Rumatan Metadon). d. Sebanyak 194 Layanan Jarum Suntik Steril (LJJS) di Puskesmas. e. Sebanyak 643 layanan IMS (infeksi Menular Seksual) f. Sebanyak 90 layanan PPIA (Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak), dan g. Sebanyak 223 layanan (kolaborasi) TB-HIV. Selai itu, sampai dengan bulan Desember 2011, jumlah Lapas/Rutan/Bapas yang melaksanakan kegiatan pengendalian HIV-AIDS dan IMS: a. Sebanyak 148 Lapas/Rutan/Bapas melaksanakan Kegiatan KIE (Komunkasi, Informasi dan Edukasi). b. Sebanyak 20 Lapas/Rutan/Bapas melaksanakan kegiatan penjangkauan c. Sebanyak 78 Lapas/Rutan/Bapas memiliki Kelompok Dampingan Sebaya (KDS) d. Sebanyak 45 Lapas/Rutan/Bapas melaksanakan kegiatan Konseling dan Tes HIV e. Sebanyak 148 Lapas/Rutan/Bapas melaksanakan kegiatan koordinasi. f. Sebanyak 9 Lapas/Rutan/Bapas melaksanakan layanan PTRM g. Sebanyak 127 Lapas/Rutan/Bapas melaksanakan kegiatan rujukan HIV-AIDS. Jumlah ODHA yang sedang mendapatkan pengobatan ARV sampai dengan bulan Desember 2011, yaitu sebanyak 24.410 orang. Sebanyak 96% (23.390 orang) dewasa dan 4% (1.020 orang) anak. Sedangkan pemakaian rejimennya adalah 95% (23.274 orang) menggunakan Lini 1 dan 5% (1.136 orang) menggunakan Lini 2. Sesuai dengan tujuan pengendalian HIV-AID di Indonesia, yaitu menurunkan angka kesakitan, kematian dan diskriminasi serta meningkatkan kualitasODHA, maka diperlukan upaya pengendalian serta layanan HIV-AID dan IMS yang komprehensif di seluruh kabupaten/kota tertular di Indonesia. Pengenalian komprehensif meliputi upaya promotif, preventif kuratif, dan rehabilitatif dengan melibatkan sektor seluruh terkait, civil society organization termasuk swasta dan masyakat (kader. LSM, kelompok dampingan sebaya, ODHA, keluarga, PKK, tokoh adat, tokoh agama dan tokoh masyarkat serta wadah yang ada di masyarakat. Layanan komprehensif merupakan layanan “satu atap” mencakup semua bentuk layanan HIV-AIDS dan IMS, seperti kegiatan KIE pengetahuan komprehensif, promosi penggunaan kondom, pengendalian faktor risiko, layanan Konseling dan Tes HIV (KTS dan KTIP), Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan (PDP), Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak (PPIA), Pengurangan Dampak Buruk NAPZA (LJJS, PTRM, PTRB), layanan IMS, Pencegahan penularan melalui darah donor darah dan produk darah lainnya, kegiatan monev dan surveilan epidemiologi

4


di, Puskesmas Rujukan dan Non-Rujukan termasuk fasilitas kesehatan lainnya. dan Rumah Sakit Rujukan Kabupaten/Kota Puskesmas Rujukan dan Rumah Sakit Rujukan perlu didukung oleh ketersedian pemeriksanan laboratorium disamping adanya pusat rujukan di kabupaten/kota (Labkesda) terutama untuk pemerikasaan CD4 dan pusat rujukan laboratorium di provinsi (BLK/fasilitas kesehatan lainnya), terutama untuk pemeriksaan viral load. Untuk mewujudkan upaya komprehensif tersebut, maka pedoman dan modul serta pelatihan petugas kesehatan di puskesmas rujukan dan non-rujukan, rumah sakit, petugas laboratorium puskesmas, rumah sakit, Labkesda, PMI, pelatihan kader, LSM, dan sosiallisasi kepada ODHA sangat diperlukan. Diharapkan pelatihan dapat dilaksanakan sendiri oleh provinsi untuk melatih pengelola program Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Labkesda, dan PMI. Selanjutnya Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melatih Puskesmas termasuk petugas kesehatanyang ada di Lapas/Rutan dan Bapas. Untuk pelatihan kader/LSM/KDS dan soslisasi kepada ODHA dapat dilaksanakan sendiri oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kota atau Puskesmas dengan dukungan nara sumber pusat bila dipertlukan. Untuk itu TOT yang dilaksanakan oleh pusat untuk pengelola program Dinas Kesehatan Provinsi dan petugas kesehatan Rumah Sakit juga sangat diperlukan.

Kerangka kerja Layanan Komprehensif HIV yang Berkesinambungan

Fasyankes Primer (Puskesmas)

LKB

Ormas/LSM Relawan Org. Agama

Fasyankes Sekunder (RS Kab/Kota)

PBM

LKB

 

Konseling dan Tes HIV

Masyarakat



PBR

Fasyankes Tersier (RS di Provinsi)

LKB

 Kelompok Pendukung

Keterangan: Fasyankes: Fasilitas Layanan Kesehatan PBM: Perawatan Berbasis Masyarakat PBR: Perawatan Berbasis Rumah

Keluarga, ODHA, Team PBR


5

BAB II PENGENDALIAN HIV-AIDS DAN IMS DI INDONESIA A. Visi Masyarakat Sehat yang Mandiri dalam Pencegahan dan Penanggulangan HIVAIDS dan IMS serta Berkeadilan. B. Misi 1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat madani dalam pengendalian HIV-AIDS dan IMS. 2. Melindungi kesehatan masyarakat dengan menjamin tersedianya upaya kesehatan yang paripurna, merata, bermutu, dan berkeadilan dalam pengendalian HIV-AIDS dan IMS 3. Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan dalam pengendalian HIV-AIDS dan IMS. 4. Menciptakan tata kelola kepemerintahan yang baik dalam pengendalian HIVAIDS dan IMS. C. Nilai-nilai Sesuai dengan nilai-nilai yang ditetapkan Kementerian Kesehatan, yaitu: 1. Pro rakyat 2. Inklusif 3. Responsif 4. Efektif 5. Bersih. D. Tujuan 1. Tujuan Umum Meningkatnya pengendalian HIV-AIDS dan IMS secara berhasil-guna dan berdaya-guna dalam rangka mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. 2. Tujuan khusus a. Menurunnya jumlah kasus baru HIV serendah mungkin (target jangka panjang: zero new infection) b. Menurunnya tingkat diskriminasi serendah mungkin (target jangka panjang: zero discrimination) c. Menurunnya angka kematian AIDS serendah mungkin (target jangka panjang: zero AIDS related deaths) d. Meningkatnya kualitas hidup ODHA E. Strategi Strategi yang dilaksanakan dalam Pencapaian Target Pengendalian HIV-AIDS dan IMS adalah:

6


1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat swasta dan masyarakat madani dalam pengendalian HIV-AIDS dan IMS melalui kerjasama nasional dan global.  Legal  Organisasi  Pembiayaan  Fasilitas kesehatan  Sumber Daya Manusia 2. Meningkatkan upaya pengendalian HIV-AIDS dan IMS yang merata, terjangkau, bermutu dan berkeadilan, serta berbasis bukti; dengan pengutamaan pada upaya promotif-preventif. 3. Meningkatkan pembiayaan pengendalian HIV-AIDS dan IMS 4. Meningkatkan pengembangan dan pemberdayaan SDM yang merata dan bermutu dalam pengendalian HIV-AIDS dan IMS. 5. Meningkatkan ketersediaan, pemerataan, dan keterjangkauan pengobatan, pemeriksaan penunjang HIV-AIDS dan IMS serta menjamin keamanan, kemanfaatan, dan mutu sediaan obat dan bahan/alat yang diperlukan dalam pengendalian HIV-AIDS dan IMS. 6. Meningkatkan manajemen pengendalian HIV-AIDS dan IMS yang akuntabel, transparan, berdayaguna untuk memantapkan desentralisasi kesehatan yang bertanggungjawab. F. Kebijakan Kebijakan kegiatan pengendalian yang dilaksanakan adalah dengan: 1. Meningkatkan advokasi, sosialisasi, dan pengembangan kapasitas. 2. Meningkatkan kemampuan manajemen dan profesionalisme dalam pengendalian HIV-AIDS dan IMS. 3. Meningkatkan aksesibilitas dan kualitas pengendalian HIV-AIDS dan IMS. 4. Meningkatkan jangkauan pelayanan pada kelompok masyarakat berisiko tinggi, daerah tertinggal, terpencil, perbatasan dan kepulauan serta bermasalah kesehatan 5. Mengutamakan program berbasis masyarakat. 6. Meningkatkan jejaring kerja, kemitraan dan kerja sama. 7. Mengupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya. 8. Mengutamakan promotif dan preventif. 9. Memprioritaskan pencapaian sasaran MDG’s, komitmen nasional dan internasional G. Kegiatan Kegiatan yang dilaksanakan adalah: 1. Memperkuat aspek legal pengendalian HIV-AIDS dan IMS 2. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi termasuk Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) dan Intervensi Perubahan Perilaku (IPP) 3. Pengembangan sumber daya manusia 4. Memperkuat jejaring kerja dan meningkatkan partisipasi masyarakat 5. Memperkuat logistik 6. Meningkatkan konseling dan tes HIV 7. Meningkatkan perawatan, dukungan dan pengobatan 8. Meningkatkan pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak 9. Meningkatkan pengendalian IMS


10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

7

Meningkatkan program pengurangan dampak buruk Napza Meningkatkan pengamanan darah donor dan produk darah lainnya Meningkatkan kewaspadaan standar Meningkatkan kolaborasi TB-HIV Meningkatkan surveilans epidemiologi dan pengembangan sistem informasi Meningkatkan monitoring dan evaluasi Memperkuat sistim pembiayaan.

H. Sasaran Strategis (2010-2014) 1. Menurunnya prevalensi HIV pada penduduk usia 15-49 tahun menjadi <0,5% 2. Meningkatnya persentase penduduk usia 15-24 tahun yang memiliki pengetahuan komprehensif tentang HIV-AIDS dari 65% menjadi 95% 3. Meningkatnya jumlah penduduk usia 15 tahun atau lebih yang menerima konseling dan tes HIV dari 300.000 Menjadi 700.000 4. Meningkatnya persentase kabupaten/kota yang melaksanakan pencegahan penularan HIV sesuai pedoman dari 50% menjadi 100% 5. Meningkatnya penggunaan kondom pada kelompok risiko tinggi dari 25% (P) dan 20% (L) menjadi 65% (P) dan 50% (L) 6. Meningkatnya persentase ODHA yang mendapatkan ART dari 60% menjadi 90%. 7. Meningkatnya persentase Rumah Sakit Pemerintah yang menyelenggarakan pelayanan rujukan bagi ODHA menjadi 100% (target di BUK).

8


BAB III ASPEK LEGAL, ADVOKASI, SOSIALISASI DAN KIE, JEJARING KERJA DAN PARTISIPASI MASYARAKAT A. Aspek Legal Melaksanakan review dan memperkuat “Aspek Legal” pengendalian HIV-AIDS dan IMS di Unit Pelaksana Teknis (UPT), Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan Pusekesmas, seperti: 1. Ketersediaan dan distribusi Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) pengendalian HIV-AIDS dan IMS. 2. Kebijakan daerah yang terkait dengan pengendalian HIV-AIDS dan IMS (Surat Edaran/Instruksi/Surat Keputusan/Peraturan Bupati/Walikota/Gubernur/PERDA) B. Advokasi, Sosialisasi dan KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi) 1. Tujuan a. Meningkatnya dukungan pemerintah daerah dalam pengendalian HIVAIDS dan IMS b. Meningkatnya dukungan pemangku kepentingan dan mitra terkait dalam pelaksanaan program pengendalian HIV-AIDS dan IMS c. Meningkatnya pengetahuan masyarakat tentang HIV-AIDS dan IMS terutama pengetahuan komprehensif tentang HIV-AIDS pada penduduk usia 15-24 tahun. d. Meningkatnya perilaku pencegahan HIV-AIDS pada masyarakat, terutama pada kelompok penduduk berisiko tinggi. e. Meningkatkan kemitraan dan komitmen pimpinan atau pengambil keputusan, dukungan politik, penerimaan sosial, dan dukungan pembiayaan dalam pengendalian HIV-AIDS dan IMS. 2. Advokasi Pendekatan kepada para pimpinan atau penentu/pembuat peraturan perundang-undangan agar dapat memberikan dukungan, kemudahan, perlindungan pada berbagai upaya pengendalian HIV-AIDS dan IMS yang dilaksanakan dalam berbagai bentuk kegiatan advokasi baik formal maupun informal Luaran  Terlaksananya aturan pendukung yang berkaitan dengan pengendalian HIV-AIDS dan IMS.  Adanya dukungan politik dari pengambil keputusan (seperti: Instruksi, Surat Edaran, Surat Keputusan, dan Himbauan) yang berkaitan dengan pengendalian HIV-AIDS dan IMS  Tersedianya anggaran dari pemerintah, Lintas Program, Lintas Sektor, dan lain-lain.


9

3. Sosialisasi dan KIE Bentuk kegiatan sosialisasi meliputi penyuluhan (KIE=Komunikasi, Informasi, Edukasi), dukungan/bina suasana, dan pemberdayaan masyarakat. a. KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi)  Tersedia dan terdistribusinya media KIE  Terlaksananya KIE tentang pengendalian HIV-AIDS dan IMS dengan berbagai metode baik perorangan, kelompok, maupun melalui media massa  Pengembangan dan distribusi media KIE sesuai dengan bahasa, sosial, dan budaya setempat  Kegiatan KIE, antara lain: - Bekerja sama dengan Dinas Pendidikan Provinsi dan Kabupaten/Kota setempat serta organisasi/instansi terkait lainnya dalam melakukan penyuluhan pada anak sekolah (SMP, SMU) dan Perguruan Tinggi serta pada penduduk usia 15-24 tahun lainnya. - Melakukan penyuluhan (konseling) perorangan - Melakukan penyuluhan (konseling) kelompok - Melakukan penyuluhan menggunakan media KIE, seperti: leaflet, poster, lembar balik dan banner - Melakukan penyuluhan melalui media elektronik (radio, TV) - Melakukan penyuluhan melalui wadah atau media lain yang ada di masyarakat dengan memperhatikan nilai-nilai sosial, agama, dan budaya setempat. b. Bina Suasana Kelompok sasaran lebih ke tingkat operasional secara berjenjang (Tim Penggerak PKK, Toga, Toma, organisasi profesi, LSM, dan lain-lain). c. Pemberdayaan Masyarakat Melaksanakan sosialisasi guna menumbuhkan potensi masyarakat secara optimal dalam pengandalian HIV-AIDS dan IMS serta berperan sebagai fasilitator dan regulator kegiatan pengendalian HIV-AIDS dan IMS berbasis masyarakat. C. Pengetahuan Komprehensif Khusus untuk pengetahuan komprehensif, informasi yang disampaikan antara lain: 1. 

Penularan HIV dapat dicegahan dengan cara : Tidak melakukan hubungan seks adalah cara paling aman.



Bersikaplah saling setia pada pasangan.



Melakukan hubungan seks dengan pakai kondom secara benar.



Hindari penggunaan jarum suntik tidak steril secara bergantian.

10


2.

HIV menular melalui:

3.

HIV tidak dapat menular melalui :

4.

Penilaian Seseorang dengan (memiliki) pengetahuan komprehensif tentang HIV-AIDS, apabila dapat menjawab semua (5) pertanyaan berikut ini dengan benar

11


ber(Jawaban pertanyaan No. 1: Ya; No. 2: Ya; No. 3: Tidak; No. 4: Tidak; dan No. 5: Tidak). Lembar Pertanyaan: No.

Pertanyaan Pengetahuan Komprehensif HIV-AIDS

tentang

1.

Bisakah seseorang mengurangi risiko tertular HIV dengan cara menggunakan kondom dengan benar setiap kali melakukan hubungan seks?

2.

Apakah dengan saling setia pada pasangan dapat mengurangi risiko tertular HIV?

3.

Bisakah seseorang tertular HIV dengan cara menggunakan alat makan

4.

Bisakah seseorang tertular virus HIV melalui gigitan nyamuk/serangga?

5.

Dapatkah Anda mengetahui seseorang sudah terinfeksi HIV hanya dengan melihatnya?

Ya

Tidak

 Beri tanda silang (X) pada jawaban yang dipilih (Ya/Tidak).

5. “METODE SATU JAM PASTI BISA” dalam Meningkatkan Pengetahuan Komprehensif Penduduk Usia 15-24 Tahun tentang HIV-AIDS a. Guru/Petugas Kesehatan/ Kader membagikan dan meminta individu atau

sekelompok individu atau anak sekolah usia 15-24 tahun mengisi lembar pertanyaan (5 menit). Berapa orang (%) diantaranya yang tidak bisa menjawab semua (5) pertanyaan dengan benar? b. Induvidu yang tidak bisa menjawab semua pertanyaan dengan benar

tersebut diberi selebaran yang berisi pengetahuan komprehensif tentang HIV-AIDS dan diminta untuk membacanya (15 menit) Setelah itu bagikan lembar pertanyaan dan diminta mengisisi kembali (5 menit). Berapa orang (%) diantaranya yang tidak bisa menjawab semua (5) pertanyaan dengan benar? c. Induvidu yang tidak bisa menjawab semua pertanyaan dengan benar

tersebut diminta supaya membaca kembali selebaran yang berisi pengetahuan komprehensif tentang HIV-AIDS (15 menit) diikuti dengan penjelasan (15 menit). Setelah itu bagikan lembar pertanyaan dan diminta mengisisi kembali (5 menit).

12


D. Promosi Penggunan Kondom Untuk meningkatkan upaya pencegahan HIV-AIDS dan IMS di Indonesia khususnya implementasi program penggunaan kondom sebagai bagian layanan kesehatan primer. Program penggunaan kondom sebagai bagian layanan kesehatan primer ini merupakan salah satu upaya yang sangat strategis dalam pencegahan kasus baru HIV di Indonesia untuk mencapai zero new infection. Kegiatan antara lain meliputi: 1. Memperkuat aspek legal penggunaan kondom sebagai bagian dari layanan kesehatan primer; 2. Meningkatkan advokasi, sosialisasi dan KIE dalam program penggunaan kondom sebagai bagian dari layanan kesehatan primer; 3. Melaksanakan intensifikasi, akselerasi, ekstensifikasi, dan inovasi program penggunaan kondom sebagai bagian dari layanan kesehatan primer; 4. Mengembangkan SDM dalam program penggunaan kondom sebagai bagian dari layanan kesehatan primer antara lain dengan melaksanakan TOT dan pelatihan; 5. Memperkuat logistik dalam mendukung program penggunaan kondom sebagai bagian dari layanan kesehatan primer; 6. Meningkatkan kegiatan bimbingan teknis, monitoring dan evaluasi program penggunaan kondom; 7. Mengembangkan surveilans dan sistim informasi manajemen penggunaan kondom di fasilitas kesehatan; 8. Meningkatkan kerja sama lintas program dan lintas sektor, perguruan tinggi, organisasi profesi swasta, lembaga LSM, dan instansi organisasi terkait lainnya baik di Pusat maupun di daerah secara berjenjang dalam program penggunaan kondom; 9. Mengembangkan dan memperkuat sistem pembiayaan program penggunaan kondom (APBN, APBD Provinsi dan Kabupaten/Kota, sharing cost lintas program, lintas sektor dan sumber dana lainnya); 10. Meningkatkan peran serta masyarakat dalam program penggunaan kondom; 11. Meningkatkan jumlah layanan dan cakupan penggunaan kondom di fasilitas kesehatan. Sasaran utama promosi penggunan kondom di seluruh layanan HIV-AIDS dan fasilitas kesehatan kesehatan lainnya adalah: 1. ODHA atau pasangannya (aktif secara seksual) 2. Populasi berisiko tertular HIV melalui hubungan seks tidak aman 3. Kondom diberikan secara berkala (misalnya setiap bulan) sesuai dengan jumlah kebutuhan 4. Kondom dapat diberikan pada saat kontrol atau ketika pengambilan obat ARV. E. Jejaring Kerja dan Partisipasi Masyarakat Pengendalian HIV-AIDS dan IMS didasari pada 3 pilar, yaitu pemerintah, civil society organization, dan masyarakat.


13

1. Jejaring Kerja Jejaring kerja pengendalian HIV-AIDS dan IMS diarahkan untuk melibatkan berbagai sektor, kelompok masyarakat, lembaga pemerintah, baik di tingkat lokal, nasional, regional maupun internasional untuk bekerjasama berdasarkan atas kesepakatan, prinsip dan peranan masing-masing dalam pengendalian HIV-AIDS dan IMS. Tujuan dari jejaring ini adalah: a. Meningkatkan komitmen pemerintah, berbagai mitra potensial di masyarakat, dan seluruh mitra kerja terkait dalam upaya pengendalian HIV-AIDS dan IMS b. Adanya sinergi dan keterpaduan dalam berbagai kegiatan pengendalian HIV-AIDS dan IMS c. Meningkatkan kemandirian masyarakat dalam pengendalian HIV-AIDS dan IMS. 2.

Pengendalian HIV-AIDS dan IMS Berbasis Masyarakat. Untuk meningkatkan partisipasi dan kemandirian masyarakat (kader, kelompok dukungan sebaya, LSM, dan lain-lain) dalam pengendalian HIVAIDS dan IMS, maka perlu pengembangan dan penguatan kegiatan pengendalian HIV-AIDS dan IMS berbasis masyarakat yang dilaksanakan secara terintegrasi pada wadah milik masyarakat yang sudah ada di masingmasing daerah. Hal ini mengingat masyarakat mempunyai peran yang sangat penting dalam pencapaian keberhasilan pengendalian HIV-AIDS dan IMS. Kegiatan yang dapat dilaksanakan antara lain: 1) KIE, berupa pengetahuan komprehensif dan pencegahan HIV-AIDS dan IMS, 2) Penjangkauan, 3) Rujukan, 4) Pendamping Minum Obat ARV (PMO ARV), serta 5) Pencatatan dan pelaporan berbasis masyarakat 6) Dukungan ODHA dan OHIDA.

14


BAB IV MANAJEMEN LOGISTIK A. Pengertian Manajemen logistik merupakan suatu siklus dari serangkaian kegiatan utama yang meliputi seleksi, pengadaan, distribusi dan penggunaan. Keempat kegiatan tersebut didukung oleh elemen pendukung yang terdiri dari organisasi, pembiayaan, sistem informasi, sumberdaya manusia, monitoring dan evaluasi dan jaminan mutu. B. Tujuan Tersedianya obat dan logistik kesehatan program pengendalian HIV-AIDS dan IMS dengan mutu yang baik dalam jumlah dan jenis yang cukup sesuai dengan kebutuhan. C. Jenis Obat dan Reagen Jenis obat dan reagen yang diperlukan antara lain: 1. Obat ARV a. Zidovudin (AZT, ZDV) 300 mg b. Lamivudin (3TC) 150 mg c. Stavudin (d4T) 30 mg d. Efavirens (EFV) 600 mg e. Nevirapin (NVP) 200 mg f. Tenofovir (TDF) 300 mg g. Didanosin (ddI) 250 mg h. Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 400 mg/ 100 mg i. Abacavir (ABC) j. Emtricitabine (FTC) k. Dan lain-lain 2. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o.

Obat Infeki Oportunistik Amfoterisin B injection 50 mg/vial Amoksisilin + asam klavulanat iv 1,2 g Amoksisilin + asam klavulanat p.o. 500 mg/125 mg Amphotericin B 50 mg Asiklovir 400 mg Flukonazol 200 mg Folinic Acid 200 mg Klindamisin 150 mg Klindamisin 150 mg/4 ml ampul Klindamisin 300 mg Kotrimoksasol oral 800/160 mg Kotrimoksazol 400mg/80mg Pirimetamin 25 mg tab Seftriakson injeksi Sulfadiazin 500 mg tab


15

p. Dan lain-lain, Obat IO ini sebagai obat penunjang, tidak harus disediakan gratis oleh pemerintah, mungkin bisa lewat program lain. Sifat, jenis dan jumlahnya bisa berubah. 3. Obat Infeksi Menular Seksual a. Asiklovir 200 mg b. Benzatin penisilin 2,4 jt iu c. Sefiksim 400g +azitromisin 1000mg d. Siprofloksasin 500 mg e. Doksisiklin 100mg f. Klotrimazol vag tab 500mg g. Metronidazol 500mg h. Nistatin tab. Vag. 100.000 u i. Tiamfenikol 500g (GO) j. Dan lain-lain. 4. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r.

Reagen diagnostik dan bahan laboratorium Rapid 1 Rapid 2 Rapid 3 Reagen untuk Mesin CD4 Reagen untuk Mesin Viral Load RPR sifilis TP rapid sifilis Antigen kriptokokal Tabung vacutainer SST/Gel clot activator 8,5 ml Jarum vacutainer flash back Alcohol swab Kasa steril Sharp bin container Tabung serum (cryo tube) Pipet Pasteur Yellow tips Sarung tangan Dan lain-lain

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.

Reagen Surveilans dan bahan laboratorium Rapid 1 atau elisa 1 Rapid 2 atau elisa 2 RPR sifilis TP rapid sifilis Tabung vacutainer SST/Gel clot activator 8,5 ml Jarum vacutainer flash back Alcohol swab Plester Kasa steril Sharp bin container Tabung serum (cryo tube) Pipet Pasteur Yellow tips

5.

16


n. Sarung tangan o. Dan lain-lain 6.

Alat pemeriksaan HIV-AIDS a. Mesin Elisa b. Mesin CD4 c. Mesin Viral Load..

D. Penyimpanan Penyimpanan merupakan suatu kegiatan menyimpan dan memelihara dengan cara menempatkan obat-obatan reagens yang diterima pada tempat yang dinilai aman dan gangguan fisik yang dapat merusak mutu obat dan reagen. Penyimpanan bertujuan untuk :  Memelihara mutu logistik  Menjaga kelangsungan persediaan  Memudahkan pencarian dan pengawasan  Keamanan Kegiatan penyimpanan ini meliputi pengaturan tata ruang, penyusunan stok, pencatatan stok, pengamatan mutu E. Perencanan Kebutuhan Logistik Dihitung per tahun berdasarkan hasil analisis kebutuhan di setiap layanan (puskesmas rujukan, puskesmas non-rujukan termasuk fasilitas kesehatan lainnya), rumah sakit rujukan kabupaten/kota, dan Lapkesda.


17

BAB V KONSELING DAN TES HIV A. Tujuan Pembelajaran Sesudah pelatihan ini, peserta diharapkan mampu untuk: 1. Mendiskusikan dengan pasien mengenai keuntungan dan kerugian tes HIV. 2. Memberikan pendidikan singkat dan akurat terkait pencegahan dan transmisi HIV, serta pengobatan dan perawatan HIV. 3. Memahami kebutuhan akan kerahasiaan dan persetujuan, dan bagaimana mempraktikannya. 4. Menyampaikan hasil tes HIV, termasuk rujukan untuk dukungan pengobatan, perawatan dan pencegahan, dan menyediakan panduan keuntungan memberitahukan pasangan. B. Pengertian Konseling dan Tes HIV terdiri dari dua macam, yaitu: 1. Konseling dan Tes-HIV Sukarela (KTS) 2. Konseling dan Tes-HIV yang diprakarsai oleh Petugas Kesehatan (KTIP). Konseling dan Tes-HIV Sukarela (KTS) adalah layanan konseling dan tes HIV yang dibutuhkan oleh klien secara aktif dan individual. Konseling dan Tes-HIV yang diprakarsai oleh Petugas Kesehatan (KTIP) adalah suatu tes HIV dan konseling yang diprakarsai oleh petugas kesehatan kepada pengunjung sarana layanan kesehatan sebagai bagian dari standar pelayanan medis. Dalam pelatihan kali ini, akan difokuskan pada KTIP. Sementara KTS sendiri sudah tersedia dalam modul dan pelatihan yang terpisah. Tujuan utama KTIP, yaitu 1. Membuat keputusan klinis dan/atau menentukan pelayanan medis khusus yang tidak mungkin dilaksanakan tanpa mengetahui status HIV seseorang seperti misalnya ART. 2. Mengidentifikasi infeksi HIV yang tidak nampak pada pasien dan pengunjung sarana layanan kesehatan. Seperti halnya KTS, KTIP pun harus mengedepankan PKK (persetujuan, konseling, kerahasiaan) atau Three C (informed consent, counseling, and confidentiality).

C. Proses KTIP dan Unsur Pendukungnya Standar KTIP didasarkan pada konsep diagnosis medis berorientasi masalah (DMOM). Langkah baku pelayanan kesehatan tetap dilaksanakan (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan rencana tindak lanjut komprehensif). Ditambah pengertian tentang kepedulian dan risiko HIV-AIDS,

18


pengenalan perjalanan klinis dan patologis HIV-AIDS, dan sikap nondiskriminatif, non-ekslusif, dan suportif komprehensif. Berdasarkan WHO, terdapat 2 kategori KTIP, yaitu tes diagnostik dan penawaran rutin. KTIP sebagai tes diagnostik adalah bagian dari proses klinis untuk menentukan diagnosis pasien, dan mengacu pada kondisi medis dari pasien (misalnya TB) atau gejala klinis (misalnya IO=infeksi oportunistik atau pengurangan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya) yang mengidikasikan secara kuat HIV sebagai penyakit yang mendasarinya. Tanda Klinis Kemungkinan Infeksi HIV  Infeksi berulang dari semua organ  Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir  Kelainan kulit seperti prurigo, seboroik berulang  Limfadenopati (PGL) – pembengkakan KGB di leher dan ketiak yang tidak terasa sakit  Lesi kaposi (benjolan pada kulit atau langit‐ langit mulut berwarna gelap atau keunguan yang tidak terasa sakit)  Infeksi bakteri yang berat– pneumonia  Tuberkulosis – paru atau ekstra paru berulang  Kandidosis oral hairy leukoplakia pada mulut  Ulkus di mulut atau gusi berulang  Kandidosid esofageal  Kehilangan berat badan lebih dari 10% tanpa penyebab yang jelas lainnya  Mengalami keadaan di bawah ini selam lebih dari 1 bulan: - Diare tanpa penyebab yang jelas - Demam tanpa penyebab yang jelas - Herpes simpleks (alat kelamin atau pada mulut)  Indikasi lain yang mengesankan kemungkinan infeksi:  Infeksi menular secara seksual (IMS)  Pasangan atau anak:  diketahui positif HIV  mengidap HIV atau penyakit yang terkait dengan HIV  Kematian pasangan muda yang tidak jelas penyebabnya  Pengguna NAPZAsuntikan  Pekerjaan yang berrisiko tinggi  Aktif secara seksual dan mempunyai banyak mitra seksual dan tinggal di daerah prevalensi tinggi KTIP sebagai penawaran rutin untuk tes dan konseling artinya menawarkan tes HIV kepada semua pasien dewasa yang berobat ke sarana kesehatan tanpa memandang alasan berobatnya. Ketika menerapkan model penawaran tes HIV secara rutin, maka konseling pra test disederhanakan tanpa sesi konseling yang lengkap, melainkan cukup edukasi. Informasi yang diberikan sekedar untuk meyakinkan bahwa persetujuan pasien didasarkan atas pemahaman yang memadai. Bila terdapat kebutuhan psikologis/ emosional, mungkin diperlukan konseling tambahan, bagi pasien tertentu, melalui rujukan kepada psikolog klinis/ konselor khusus. Informasi pretes dapat diberikan secara individual atau


19

berkelompok, disesuaikan dengan kondisi setempat. Sementara persetujuan untuk menjalani tes HIV (informed consent) harus selalu diberikan secara individual, pribadi dengan kesaksian petugas kesehatan. KTIP di layanan adalah tersedianya layanan konseling pasca-tes bagi semua yang menjalani tes HIV, tersedianya rujukan ke layanan perawatan medis dan dukungan psikososial bagi pasien dengan HIV positif, dan diterapkannya model option-out dimana pasien secara jelas menyatakan penolakan dilaksanakannya tes HIV setelah menerima informasi pra-tes apabila dia tidak menginginkan tes HIV tersebut. Materi konseling yang diberikan meliputi:  Edukasi kepada pasien  Memberikan dukungan emosional  Mencakup berbagai aspek perawatan HIV (tes HIV, pengungkapan status HIV, perilaku seksual yang lebih aman dan penggunaan kondom, kepatuhan terhadap perawatan dan terapi)  Mengatasi situasi krisis Unsur konseling dasar antara lain:  Menjalin hubungan yang baik dengan klien.  Mencari tahu suasana hati klien saat ini.  Memberi tanggapan dengan empati.  Memberikan tanggapan yang membuat pasien memahami kondisinya.  Memberi informasi.  Membantu pasien mencari dan mendapatkan bantuan dari teman‐temannya.  Mengajarkan ketrampilan khusus untuk menghadapi situasinya: - Teknik relaksasi seperti bernafas dengan dalam atau relaksasi otot secara progresif atau bayangan positif. - Pemecahan masalah.  Memberikan dorongan.  Memperbesar harapan Kiat‐kiat yang bermanfaat dalam konseling:  Gunakan pertanyaan terbuka. - Pertanyaan terbuka: Masalah apakah yang mengganggu jadual minum obat and saat ini? - Pertanyaan tertutup: Apakah anda sudah minum obat hari ini  Mendengarkan dengan seksam, memperhatikan komunikasi baik verbal maupun non‐verbal  Klarifikasikan sesuatu yang belum anda fahami.  Gunakan latihan dengan main peran untuk mengasah ketrampilan dan percaya diri klien menjalankan rencananya.  Beri kesempatan klien untuk bertanya Peran konselor antara lain adalah menjaga kerahasiaan, memberikan dukungan, membantu pasien menyusun prioritas masalah dan menemukan jalan keluarnya, waspada terhadap terapi untuk pasien, mengetahui sumber daya lain untuk rujukan.mengetahui sumber daya dukungan sosial bagi klien, advokasi kepada pasien, serta merujuk ke layanan pengobatan dan pencegahan yang sesuai.

20


Ketika menghadapi pasien adalah jaga privasi, jangan terlalu banyak interupsi, upayakan pasien senyaman mungkin, membuat kesepakatan waktu – lama konseling, dan buat rencana untuk tindak lanjut bila diperlukan….terlalu panjang. Delete? KTIP terdiri dari 3 tahap:  Informasi pra-tes, edukasi, dan persetujuan pasien  Tes HIV  Konseling pasca-tes. 1. Informasi pra-tes, edukasi, dan persetujuan pasien Informasi minimal yang perlu disampaikan oleh petugas kesehatan ketika menawarkan tes‐HIV kepada pasien adalah sebagai berikut: a. Alasan menawarkan tes‐HIV dan konseling b. Keuntungan dari aspek klinis dan pencegahan dari tes‐HIV dan potensi risiko yang akan dihadapi, seperti misalnya diskriminasi, pengucilan, atau tindak kekerasan. c. Layanan yang tersedia bagi pasien baik yang hasil tes HIV negatif ataupun positif, termasuk ketersediaan terapi antiretroviral d. Informasi bahwa hasil tes akan diperlakukan secara konfidensial dan tidak akan diungkapkan kepada orang lain selain petugas kesehatan yang terkait langsung pada perawatan pasien tanpa seizin pasien e. Informasikan bahwa pasien mempunyai hak untuk menolak menjalani tes‐HIV. Tes akan dilakukan kecuali pasien menggunakan hak tolaknya tersebut. f. Informasikan bahwa penolakan untuk menjalani tes‐HIV tidak akan mempengaruhi akses pasien terhadap layanan yang tidak tergantung pada hasil tes HIV. g. Dalam hal hasil tes HIV–positif, maka sangat dianjurkan untuk mengungkapkannya kepada orang lain yang berisiko untuk tertular HIV dari pasien tersebut. h. Kesempatan untuk mengajukan pertanyaan kepada petugas kesehatan Informasi pra‐tes bagi perempuan yang kemungkinan akan hamil atau dalam kondisi hamil harus meliputi: a. Risiko penularan HIV kepada bayi yang dikandungnya kelak b. Cara yang dapat dilakukan guna mengurangi risiko penularan HIV dari ibu ke anaknya, termasuk terapi antiretroviral profilaksis dan konseling tentang makanan bayi. c. Keuntungan melakukan diagnosis HIV secara dini bagi bayi yang dilahirkan. (Keterkaitan HIV dan kehamilan akan dibahas lebih dalam pada Modul PMTCT.) Pada umumnya dengan komunikasi verbal sudah cukup memadai untuk memberikan informasi dan mendapatkan informed‐consent untuk melaksanakan tes‐HIV.Ada beberapa kelompok masyarakat yang lebih rentan terhadap dampak buruk seperti diskriminasi, pengucilan, tindak kekerasan,


21

atau penahanan.Dalam hal tersebut maka perlu diberi informasi lebih dari yang minimal di atas, untuk meyakinkan informed‐ consent nya. Informasi kunci yang diberikan tentang HIV adalah: a. HIV adalah virus yang merusak sistem kekebalan tubuh. Orang yang terinfeksi HIV mungkin tidak merasa sakit pada awalnya, tetapi perlahanlahan sistem kekebalan tubuh akan rusak. Dia akan menjadi sakit dan tidak mampu melawan infeksi. Sekali seseorang terinfeksi HIV, dia dapat menularkan virus tersebut ke orang lain. b. HIV dapat ditularkan melalui: 1) Cairan tubuh yang terinfeksi HIV seperti : semen, cairan vagina atau darah selama hubungan seksual yang tidak aman. 2) Tranfusi darah yang terinfeksi HIV. 3) Pengguna napza suntik yang bertukar jarum suntik tidak steril. 4) Alat tato / skin piercing. 5) Dari ibu yang terinfeksi HIV ke bayinya selama: - Kehamilan; - Melahirkan dan persalinan; dan - Menyusui c. HIV tidak dapat ditularkan lewat berpelukan atau berciuman, atau gigitan nyamuk. d. Pemeriksaan darah khusus (tes HIV) dapat dilakukan untuk mencari tahu apakah seseorang terinfeksi HIV. Bila pasien perlu informasi tambahan, bahas keuntungan dan pentingnya mengetahui status HIV-nya. Hal yang perlu disampaikan antara lain: a. Hasil tes akan membantu tenaga kesehatan untuk membuat diagnosis yang lebih tepat dan memastikan terapi tindak lanjut secara efektif. b. Bila hasil tes anda negatif, diagnosis HIV dapat disingkirkan dan memberikan konseling untuk membantu anda agar tetap negatif. c. Bila hasil anda positif, anda akan dibantu untuk melindungi diri dari reinfeksi dan mencegah pasangan anda terinfeksi d. Anda akan diberi perawatan dan terapi untuk mengendalikan penyakit, di antaranya: - Profilaksis kotrimoksasol; - Pemeriksaan berkala dan dukungan; - Pengobatan infeksi; dan - Terapi antiretroviral (art)‐ jelaskan tempat untuk mendapatkan dan cara penggunaannya. (lihat buku Bagan Perawatan HIV Kronik) e. Anda akan mendapatkan tindakan untuk mencegah penularan dari ibu ke bayi, dan mendapat penjelasan agar mampu membuat perencanaan yang tepat tentang kehamilan yang datang. f. Kita juga akan bahas dampak psikologis dan emosional dari infeksi HIV dan memberikan dukungan untuk membuka status infeksi anda kepada orang yang menurut anda perlu mengetahuinya. g. Diagnosis dini akan membantu anda menghadapi penyakit ini dan merencanakan masa depan anda dengan lebih baik.

22


Sebelum dilakukan tes-HIV, harus didapatkan persetujuan pasien, yang dikenal dengan Informed Consent yang artinya pasien menyetujui menjalani tes-HIV setelah diberi informasi secukupnya tetnang HIV/AIDS dan tes-HIV dan sepenuhnya memahaminya. Bila pasien masih ragu untuk menjalani tesHIV, rujuklah ke sarana KTS untuk mendapatkan konseling pra-tes secara lengkap. Bila pasien telah siap, maka mintalah persetujuan tertulis dari pasien. Perlu diingat, pasien berhak untuk menolak menjalani tes HIV karena tes HIV tidak boleh dipaksakan. Contoh: “Anda mengalami limfadenopati kita ingin mencari tahu penyebabnya.Agar kami dapat mendiagnosis dan mengobati penyakit anda, maka anda perlu menjalani tes TB dan HIV, oleh karena itu kami akan melaksanakan tes tersebut kecuali jika anda tidak bersedia.” “Salah satu kebijakan di rumah sakit kami adalah memberikan kesempata kepada semua pasien untuk menjalani tes HIV sehingga anda akan mendapatkan perawatan selagi anda dirawat di sarana kami dan menindak lanjuti dengan merujuk ke sarana yang lebih kompeten setelah anda pulang nanti. Oleh karena itu kami sarankan anda untuk tes HIV.Apabial anda setuju maka kami akan lakukan tes dan memberikan konseling tentang hasilnya nanti.” “HIV adalah virus atau kuman yang dapat merusak bagian tubuh manusia yang diperlukan untuk melindungi dari serangan penyakit. Test HIV dapat menentukan apakah Anda telah terinfeksi oleh virus tersebut. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan darah sederhana yang dapat memperjelas diagnosis. Setelah menjalani tes, kami akan memberikan layanan konseling untuk membahas lebih dalam tentang HIV/AIDS. Bila hasil tes Anda positif, kami akan memberikan informasi dan layanan untuk mengendalikan penyakit Anda. Termasuk obat antiretroviral dan atau obat lain untuk mengatasi penyakit. Di samping itu, kami akan membantu dengan dukungan dalam hal pencegahan penyakit dan membuka diri. Bila hasilnya negatif, kami akan lebih memusatkan upaya agar Anda bertahan tetap negatif.” “Hasil tes HIV ini bersifat rahasia dan hanya Anda dan tim medis yang akan memberikan perawatan kepada anda yang tahu. Artinya, petugas kami tidak diizinkan untuk memberi tahukan hasil tes anda kepada orang lain tanpa seizin anda. Untuk memberitahukannya kepada orang lain sepenuhnya menjadi hak Anda.” “Untuk melakukan tes HIV kami perlukan persetujuan tertulis anda sebagai dasar kami mengambil tindakan ” 2.

Tes HIV Tes diagnostik merupakan bagian dari proses klinis dalam menentukan diagnosis pasien. Bila ada gejala yang sesuai dengan infeksi HIV, jelaskan bahwa akan dilakukan pemeriksaan HIV dalam rangka menegakkan diagnosis. Untuk mendiagnosis seseorang sebagai HIV positif atau negatif, perlu dilakukan beberapa tes terlebih dahulu, secara serial maupun paralel.


23

Pemeriksaan laboratorium HIV dapat berupa:  Biakan virus  Deteksi antigen : p24  Deteksi materi genetik : DNA provirus / RNA  Deteksi antibodi : penyaring dan konfirmasi. Jenis tes antibodi HIV : Rapid test, ELISA, atau Western Blot a. Jenis tes HIV 1) Polymerase Chain Reaction (PCR) Tes ini mendeteksi keberadaan virus dan tidak tergantung pada keberadaanantibodi HIV. Tes digunakan pada bayi yang ibunya belum pernah menjalani tes HIV. Tes ini sangat mahal dan akurasinya masih perlu diteliti lebih lanjut. PCR sama dengan pemeriksaan Viral load. Tehniknya menggunakan Polymerase Chain reaction, metode lain menggunakan NASBA. Pemeriksaan untuk bayi menggunakanViral Load PCR DNA,Sedang pada Dewasa umumnya viral load PCR RNA 2) Tes CD4, tes CD4 bukan tes HIV. CD4 dipengaruhi banyak faktor, bukan hanya infeksi HIV Tes tersebut merupakan tes untuk menilai fungsi sistem kekebalan yang paling lazim dilaksanakan. Tes yang biasanya dilaksanakan dengan interval waktu 3 atau 6 bulan ini menghitung jumlah sel CD4 (sel pembantu) di dalam darah pasien. 3) Viral Load Testing Tes ini dilakukan untuk menentukan aktivitas virus. Hitung CD4 dan viral load merupakan indikator pengambilan keputusan klinis. Digabung dengan PCR 4) Enzyme Immunoassays(EIAs) Tes tersebut mendeteksi anti bodi, segera dapat dilakukan pada mereka yang dicurigai. Salah satu jenis tes EIA adalah ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). Tes tersebut mendeteksi antibodi bagi HIV-1 maupun HIV-2. Reaksi antibodi biasanya dapat dideteksi melalui adanya perubahan warna; intensitas warna menunjukkan jumlah antibodi yang ada di dalam contoh darah. Tes EIA memerlukan teknisi lab yang sangat berpengalaman dan prosedurnya memerlukan ketrampilan khusus karena rumit. 5) Western Blot/Line Immunoassays Tes tersebut untuk konfirmasi pada kasus yang sulit. Tes tersebut perlu ditafsirkan oleh ahli laboratorium, mahal dan sulit digunakan di layanan kesehatan primer. Untuk mengatasi kesulitan tersebut dapat dilakukan dengan dua tes cepat yang harganya lebih murah dan tetap akurat. 6) Tes Cepat HIV Tes cepat dengan reagen yang direkomendasikan oleh Departemen Kesehatan cukup handal, sama dengan tes EIAs, dapat mendeteksi baik HIV-1 maupun HIV-2. Tes cepat dapat dijalankan pada jumlah sampel yang lebih sedikit, dan waktu tunggu pasien untuk mengetahui hasilnya adalah antara 5 sampai dengan 30 menit, bergantung kepada jenis tesnya. Pada penggunaan tes cepat diperlu dilakukan pelatihan

24


untuk meningkatkan kualitas (Quality Improvement) dan evaluasi dari tes kit. Sampel tes dapat berbentuk serum, darah atau saliva.

25


Strategi Penyaring HIV

Strategi 1

A1 A1 positif

A1 negatif

Anggap sebagai “positif”

Anggap sebagai “negatif”

Strategi 2

A1 A1 positif

A1 negatif

Lapor sebagai “non-reaktif”

A2 A1 pos; A2 pos

A1 pos; A2 neg

Ulangi A1 dan A2 A1 pos; A2 pos Lapor sebagai “reaktif”

A1 pos; A2 neg Lapor sebagai “indeterm”

A1 neg; A2 neg Lapor sebagai “non-reaktif”

26


Strategi 3

(Sumber:Pedoman Penerapan Tes dan Konseling HIV Terintegrasi di Sarana Kesehatan/PITC, 2010)

Tabel 1. Pemakaian Strategi Penyaring Tujuan Tes Darah donor dan transplantasi Surveilans Diagnostik

Simtomatik Asimtomatik

Prevalensi Semua prevalensi

Strategi 1

>10% ≤10% >30% ≤30% >10% ≤10%

1 2 1 2 2 3

Catatan penting:  Untuk individu yang “baru” didiagnosis perlu dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan baru, sebelum dikonfirmasi.  Untuk hasil yang “indeterminate”, perlu diulang dengan bahan baru yang diambil sedikitnya 14 hari sesudah yang pertama.  Bila hasil tetap “indeterminate” dengan bahan baru, lakukan pemantauan ulang pada 3,6 atau 12 bulan. Bila setelah 1 tahun hasil tetap “indeterminate”, dianggap tidak terinfeksi HIV. Tes HIV secara serial adalah apabila tes yang pertama memberi hasil non‐reaktif atau negatif, maka tes antibodi akan dilaporkan negatif. Apabila hasil tes pertama menunjukkan reaktif, maka perlu dilakukan tes HIV kedua


27

dengan menggunakan antigen dan/atau dasar pemeriksaan yang berbeda dari yang pertama. Perangkat tes yang persis sama namun dijual dengan nama yang berbeda tidak boleh digunakan untuk kombinasi tersebut. Hasil tes kedua yang menunjukkan reaktif kembali maka di daerah atau di kelompok populasi dengan prevalensi HIV 5% atau lebih dapat dianggap sebagai hasil yang positif. Di daerah atau kelompok prevalensi rendah yang cenderung memberikan hasi positif palsu, maka perlu dilanjutkan dengan tes HIV ketiga. WHO, UNAIDSdan dalam Pedoman Nasional dianjurkan untuk selalu menggunakan alur serial tersebut karena lebih murah dan tes kedua hanya diperlukan bila tes pertama memberi hasil reaktif saja. Tes HIV secara parallel lebih dianjurkan ketika menggunakan sampel darah perifer atau dengan tusukan ujung jari daripada dengan darah vena. Dua tes HIV dilaksanakan secara bersamaan dengan menggunakan antigen dan/atau dasar pemeriksaan yang berbeda. Bila keduanya memberikan hasil non‐reaktif atau reaktif maka dapat dilaporkan sebagai negatif atau positif. Pada hasil yang berbeda (serial ataupun parallel), yaitu salah satu reaktif dan yang lain nonreaktif maka disebut diskordan dan perlu dirujuk kepada ahli di laboratorium rujukan. Tes virologi yang lebih canggih dan mahal hanya dianjurkan untuk diagnosis anak umur kurang dari 18 bulan dan perempuan HIV‐ positif yang merencanakan kehamilan. Tes‐ HIV untuk anak umur kurang dari 18 bulan dari ibu HIV‐ positif tidak dibenarkan dengan tes antibodi, karena akan memberikan hasil positif palsu. Pemilihan reagensia:  Reagen pertama memiliki sensitifitas minimal 99%  Reagen kedua memiliki spesifisitas minimal 98%.  Reagen ketiga memiliki spesifisitas minimal 99%. 3. Konseling pasca-tes Konseling pasca-tes merupakan bagian integral dari proses tes-HIV. Semua pasien yang menjalani tes-HIV harus mendapatkan konseling pasca-tes pada saat hasil tes disampaikan, tanpa memandang hasil tes HIV-nya. Langkah penyampian hasil tes-HIV: 1. Nilailah kesiapan pasien menerima hasil tes Perlu diingat bahwa hampir semua pasien pada dasarnya sangat siap untuk mendengar berita mengenai hasil tes mereka, sehingga tidak perlu mengulur-ulur waktu lagi. 2. Sampaikan dan tafsirkan hasil tes HIV Sampaikan hasil tes dengan segera, dengan penjelasan mengenai makna hasil tes tersebut. 3. Beri kesempatan meledaknya reaksi emosional Dengan hening sejenak setelah menyampaikan hasil, pasien diberi kesempatan untuk mengolah gejolak emosinya. 4. Berikan arahan tindak lanjut/informasi medis seperlunya Mungkin penting bagi anda untuk mengingatkan pasien mengenai paparan-paparan terakhir pasien dengan faktor risiko, dan perlunya dilakukan tes ulang jika hasil tes mereka negatif. Pasien dengan hasil tes

28


positif perlu diberi konseling mengenai perlunya tindak lanjut medis, adanya berbagai layanan pendukung tambahan, dan perlunya memberi tahu pasangan sehingga pasangan juga perlu dites 5. Tawarkan rujukan dan pilihan tindak lanjut Perkenalkan Lembaga Swadaya Masyarakat yang dapat membantu memecahkan permasalahan pasien, khususnya bagi ODHA, yang merupakan dukungan yang sangat mendasar bagi layanan kesehatan yang melakukan konseling dan tes HIV. Ingatkan kembali pasien akan jenis layanan lain yang terkait di sarana anda sendiri, atau kenalkan RS untuk rujukan lebih tinggi. Konseling bagi yang hasil tes-HIV negatif, minimal harus meliputi hal sebagai berikut:  Berikan kesempatan pada pasien untuk merasa lega atau bereaksi positif yang lain.  Berikan konseling tentang pentingnya tetap negatif dengan cara menggunakan kondom secara benar dan konsisten, atau perilaku seksual yang lebih aman lainnya.  Buat rencana pengurangan perilaku berisiko bersama pasien  Apabila pajanan baru saja terjadi atau pasien termasuk dalam kelompok risiko tinggi, jelaskan bahwa hasil negative tersebut dapat berarti tidak terinfeksi HIV atau sudah terinfeksi namun belum sempat terbentuk antibodi untuk melawan virus (disebut Periode Jendela = “Window Period”, 3‐6 bulan). Tawarkan tes HIV ulang pada 8 minggu kemudian.  Bila perlu, rujuklah pasien untuk mendapatkan layanan pencegahan dan perawatan lebih lanjut, seperti kepada dukungan sebaya dan layanan khusus untuk kelompok rentan. Bagi pasien dengan hasil tes‐HIV positif, maka petugas kesehatan menyampaikan hal sebagai berikut:  Memberikan informasi hasil tes HIV kepada pasien secara sederhana dan jelas, dan beri kesempatan kepada pasien sejenak untuk mencerna informasi tersebut.  Meyakinkan bahwa pasien mengerti akan arti hasil tes HIV  Memberi kesempatan pasien untuk bertanya  Membantu pasien untuk mengatasi emosi yang timbul karena hasil tes positif  Membahas masalah yang perlu perhatian segera dan bantu pasien menemukan jejaring sosial yang mungkin dapat memberikan dukungan dengan segera dan dapat diterima.  Menjelaskan layanan perawatan lanjutan yang tersedia di sarana kesehatan dan masyarakat, khususnya ketersediaan layanan pengobatan, PMTCTdan layanan perawatan serta dukungan.  Memberikan informasi tentang cara mencegah penularan HIV, termasuk pemberian kondom laki‐laki ataupun perempuan dan cara menggunakannya.  Memberikan informasi cara pencegahan lain yang terkait dengan cara menjaga kesehatan seperti informasi tentang gizi, terapi profilaksis, dan mencegah malaria dengan kelambu di daerah endemis malaria.


29



Membahas kemungkinan untuk mengungkapkan hasil tes‐HIV, waktu dan cara mengungkapkannya serta mereka yang perlu mengetahui.  Mendorong dan menawarkan rujukan untuk tes‐HIV dan konseling bagi pasangan dan anaknya.  Melakukan penilaian kemungkinan mendapatkan tindak kekerasan atau kemungkinan bunuh diri dan membahas langkah‐langkah untuk mencegahnya, terutama pasien perempuan yang didiagnosis HIVpositif  Merencanakan waktu khusus untuk kunjungan tindak lanjut mendatang atau rujukan untuk pengobatan, perawatan, konseling, dukungan dan layanan lain yang diperluklan oleh pasien (misalnya, skrining dan pengobatan TB, terapi profilaksis untuk IO, pengobatan IMS, KB, perawatan hamil, terapi rumatan pengguna opioid, akses pada layanan jarum suntik steril – LJSS). Konseling bagi perempuan hamil dengan HIV‐positif juga harus meliputi masalah berikut:  Rencana persalinan  Penggunaan antiretroviral bagi kesehatannya sendiri ketika ada indikasi, dan untuk pencegahan penularan dari ibu ke anak.  Dukungan gizi yang memadai, termasuk pemenuhan kebutuhan zat besi dan asam folat.  Pilihan tentang makanan bayi dan dukungan untuk melaksanakan pilihannya.  Tes HIV bagi bayinya kelak dan tindak lanjut yang mungkin diperlukan.  Tes HIV bagi pasangan. Bila pasien belum di tes, atau telah di tes akan tetapi tidak ingin mengetahui hasilnya atau belum membuka hasilnya, maka dapat dijelaskan hal berikut:  Jelaskan prosedur yang menjamin kerahasiaan.  Tekankan kembali pentingnya menjalani tes dan keuntungan untuk mengetahui hasilnya.  Gali kembali kendala untuk menjalani tes, mengetahui, dan membuka status (rasa takut, persepsi yang salah, dan sebagainya).  Bagi klien dengan depresi, maka perlu diperiksa gejala depresi yang mungkin dialami oleh klien. Berikan informasi yang penting:  Jelaskan bahwa gejala yang dialami merupakan bagian dari penyakit yang disebut depresi.  Depresi adalah umum dan dapat diterapi dengan efektif.  Depresi bukanlah tanda kelemahan atau malas.  klien mencoba keras untuk mengatasinya.  Sampaikan bahwa anda dapat memahami sress yang dirasakan klien dan ingin membantu meringankan bebannya Jajaki seberapa berat depresi klien saat ini dibanding perasaan yang pernah dialami sebelumnya dalam rangka menjelaskan rencana terapi untuknya. Tanyakan tentang adanya niat untuk melukai diri sendiri atau membayangkan kematian. Waspada bila ada risiko bunuh diri atau membahayakan orang lain.Rencanakan kegiatan jangka pendek yang meningkatkan kegembiraan klien anda atau membangun kepercayaan dirinya.Identifikasi masalah atau tekanan sosial saat ini.Fokus pada upaya kecil yang spesifik yang mungkin

30


dapat dilakukan klien dalam mengatasi masalahnya.Dorong pasien untuk tidak pesimis atau menyalahkan diri, seperti mengakhiri perkawinan atau meninggalkan pekerjaan.Jangan terpusat pada pemikiran negatif atau perasaan bersalah. Bila konseling tidak cukup membantu pertimbangkan intervensi tambahan berupa amitriptilin, terutama bila ada gangguan tidur dan nafsu makan yang cukup berat. Bila menggunakan anti depresant, periksa kepatuhan dan dosis.Dosisnya mungkin perlu ditambah.Ingatkan pasien bahwa untuk mendapatkan efek obat secara penuh butuh waktu 2‐3 minggu.Setelah membaik, bahas tindakan yang akan datang bila tanda depresi kembali muncul. Rujuk ke kelompok dukungan.Rujuk ke konselor ahli.Bila masih ada risiko bunuh diri atau depresi berat yang tidak ada respon terhadap terapi, lakukan konsultasi atau segera rujuk. Pedoman praktis penyelenggaraan KTIP dapat dilihat dalam Bagan 2.


31

Bagan 2. Bagan Alur Layanan KTIP

Sumber: Pedoman Penerapan Tes dan Konseling HIV Terintegrasi di Sarana Kesehatan (PITC), 2010

Contoh Komunikasi penyampaian hasil tes HIV Negatif: “Hasil tes kali ini adalah negative, yang artinya bahwa dalam tubuh anda tidak ditemukan antibody HIV. Namun demikian, ada kemungkinan meskipun kecil bahwa tes yang dilakukan tidak mampu mendeteksi infeksi yang baru terjadi.Oleh karena itu saya sarankan anda menjalani tes ulang 6 minggu lagi di klinik KTS terdekat ____ (sebut klinik KTS terdekat yang ada).Petugas klinik KTS juga dapat memberikan informasi lebih banyak lagi agar anda dapat bertahan tetap negative.

32


Sementara waktu ini, HIV sudah banyak di masyarakat.Anda perlu mecegah dan menjaga diri agar tidak tertular di masa datang. Yang mungkin juga anda tahu bahwa HIV dapat ditularkan melalui hubungan seks dengan seseorang yang telah terinfeksi.Oleh karena itu anda perlu meminta pasangan anda untuk tes HIV juga. Apabila pasangan anda tidak mengidap HIV, maka kalau kalian saling setia artinya tidak berhubungan seks dengan orang lain lagi, maka kalian akan terhindar dari penularan HIV. Bila pasangan anda terinfeksi HIV atau anda tidak tahu status dia, atau apabila anda memiliki pasanagn lebih dari satu anda dapat melindungi diri anda dari penularan HIV dengan cara: - Tidak berhubungan seks hingga pasangan anda di tes dan ketahuan hasilnya - Atau menggunakan kondom secara benar setiap kali berhubungan seks. Kami menyediakan kondom di klinik dan anda boleh ambil seperlunya. Anda juga bias mendapatkan kondom di klinik KTS…. Ini ada informasi tempat pasangan anda dapat melakukan tes HIV dan cara melindungi dir dari penularan HIV. Saya berharap anda akan memabwa pasangan anda untuk tes HIV pada kunjungan yang akan dating. Kita akan bahas lagi pada kunjungan anda mendatang.” Komunikasi penyampaian hasil tes HIV Positif “Hasil tes menunjukan reaktif, artinya di dalam darah anda ditemukan HIV. Kecuali dukungan keluarga dan teman, anda juga membutuhkan perawatan medis yang dapat membantu anda untuk menjaga kesehatan dan hidup lebih lama, meskipun anda terinfeksi HIV. Anda perlu berkunjung ke klinik untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan untuk HIV yang berkelanjutan dan jangka waktu lama. Saya akan berikan surat rujukan ke rumah sakit untuk memeriksakan kesehatan anda secara berkala dan teratur dan memberitahu mereka bahwa anda mendapat pengobatan TB dan telah di tes HIV dengan hasil positif. Apabila pasangan anda hamil atau ingin hamil, anda harus sampaikan ke petugas rumah sakit atau klinik rujukan sehingga mereka akan membahas cara melindungi calon anak anda agar terhidar dari HIV. Bila pada saat ini anda belum ingin mengungkapkan status HIV anda kepada orang lain, maka anda harus jaga surat ini baik baik hingga anda sampaikan ke tangan yang berwenang di rumah sakit atau klinik rujukan. Jadi perlu sesegera mungkin anda ke klinik rujukan. Saya berharap anda sudah samapi ke klinik rujukan sebelum jadwal kunjungan anda yang akan datang. Kita bahas hal ini lagi nanti.” Delete saja..ada di modul KT


33

D. Mekanisme Rujukan 1. Lakukan rujukan ke sumber yang sudah dikenal dan terpercaya Rujukan yang paling efektif adalah rujukan kepada penyelenggara layanan yang telah bekerja sama baik dengan anda atau lembaga anda; 2. Tawarkan rujukan sebagai salah satu pilihan Dalam pendekatan yang berpusat kepada pasien, pasien ditawari rujukan sebagai salah satu sumber yang mungkin dapat dimanfaatkannya; 3. Nilai reaksi pasien atas rujukan Perlu diperhatikan bahwa kadang-kadang pasien punya pengalaman buruk dengan salah satu lembaga tempat mereka akan dirujuk, seperti stigma atau diskriminasi 4. Minta pasien dan persiapkan pasien untuk menyetujui pelayanan lembaga yang anda beri rujukan Berikan informasi khusus tentang yang perlu dibawa, kendaraan yang harus dinaiki untuk ke sana, dan dukungan yang dapat diperoleh dari lembaga tersebut; 5. Nilai jenis bantuan yang diperlukan pasien agar rujukannya efektif Kadang, pasien yang sudah berdaya hanya perlu sedikit arahan dan sudah mampu untuk mengikutinya, tapi ada pasien lain yang perlu dibantu membuat janji pertemuan atau disusunkan rencana bantuan yang diperlukannya. 6. Lakukan tindak lanjut dengan pasien dan sumber rujukan seperlunya Tentukan mekanisme untuk mengetahui bahwa pasien memang mengikuti arahannya dan sejauh mana keberhasilan rujukannya baik dari pasien atau institusi rujukan E. Pencatatan Dan Pelaporan Setiap kegiatan KTIP harus dicatat di rekam medis klien. Termasuk ketika klienmenolak dilakukan tes, sehingga dapat ditawarkan kembali pada kunjungan selanjutnya. Referensi 1. Pedoman Penerapan Tes dan Konseling HIV Terintegrasi di Sarana Kesehatan (KTIP), 2010. 2. Modul PITC FHI.

34


BAB VI PERAWATAN, DUKUNGAN DAN PENGOBATAN A. Unsur Pokok Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Unsur perawatan berkesinambungan dan pengobatan antiretroviral bagi orang yang terinfeksi HIV adalah: 1. lingkungan kondusif dengan stigma dan diskriminasi yang minimal bagi mereka yang terdampak HIV dan AIDS, sehingga mereka memiliki akses terhadap berbagai layanan yang mereka butuhkan, dan dapat bermasyarakat seperti yang selayaknya. 2. dukungan masyarakat untuk membantu orang yang terinfeksi HIV memaksimalkan kesehatan dan kesejahteraan mereka, termasuk perawatan spiritual, gizi, tempat tinggal, dukungan emosional, akses terhadap pekerjaan dan program pengentasan kemiskinan dan penghidupan. 3. Dukungan masyarakat bagi keluarga yang merawat orang yang terinfeksi HIV di rumah dengan disertai dukungan kelembagaan 4. Mendukung orang yang terinfeksi HIV untuk mencegah penularan HIV 5. Pengawasan kesehatan, pengobatan, dan perawatan yang secara konsisten memilikikualitas tinggi, dapat diakses secara lokal dan dapat terjangkau Dalam penyelenggaraan perawatan berkesinambungan melibatkan berbagai pihak, yaitu:  Masyarakat dan lembaga swadaya masyarakat memiliki peranan penting untuk memastikan bahwa individu dan keluarga yang terkena dampak HIV dan AIDS dapat berpartispasi dalam kehidupan bermasyarakat, memiliki akses terhadap makanan dan tempat tinggal, dan memiliki keamanan ekonomi  Layanan kesehatan dan program-program yang ada adalah bagian yang penting dari perawatan berkesinambungan  Pengembangan paket layanan khusus untuk HIV seringkali tidak efisien dan tidak bertahan lama, karena terdapat berbagai layanan dukungan dan sumber daya masyarakat yang harus dimobilisasi  Pada umumnya perawatan berkesinambungan dapat diperluas secara nyata dengan memperkuat layanan dan program yang ada agar mereka mampu memenuhi kebutuhan orang yang terinfeksi HIV dengan nyaman. Diagram dibawah ini merupakan model untuk merencanakan lintas perawatan ODHA berkesinambungan


35

Komponen Perawatan, Dukungan dan Pengobatan ARV (Anti Retrovral) bagi Orang yang Terinfeksi HIV

2. Konseling dan Tes HIV Konseling dan edukasi pra-tes Tes HIV Konseling pasca-tes

3. Perawatan dan Tatalaksana Klinis Tatalaksana IO termasuk TB Terapi ARV dan dukungan kepatuhannya Perawatan paliatif tatalaksana

1. Pemberdayaan dan Koordinasi para Pelaku Utama/ orang yang terinfeksi HIV Pelaku utama, meliputi layanan kesehatan masyarakat dan layanan klinik (klinik TB, KIA, IMS, KB dan kegiatan pencegahan HIV), orang yang terinfeksi HIV, pejabat setempat, ormas setempat, organisasi keagamaan, dan LSMrujukan antar layanan kesehatan yang setingkat atau berjenjang untuk menjamin kesinambungan perawatan. Pengembangan mekanisme dukungan sebaya bagi ORANG YANG TERINFEKSI HIV

5. Pencegahan HIV Perilaku sex yang lebih aman Tatalaksana IMS komprehensif Pengurangan dampak buruk Kewaspadaan universal dan profilaksis pasca pajanan Pencegahan penularan dari ibu ke anak Layanan Transfusi darah yang aman

4. Dukungan psikososial dan sosioekonomi Konseling HIV dan dukungan spiritual Perawatan akhir hayat Dukungan kesejahteraan sosial dan bantuan hukum Dukungan gizi dan gaya hidup sehat Pengurangan stigma dan diskriminasi

Mengurangi dampak negatif HIV dan AIDS, mencegah penularan HIV lebih lanjut dan memperbaiki kualitas hidup

36


Pelayanan Terpadu dan Berkesinambungan

B. Perawatan Prinsip dasar perawatan kronik yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan bermacam penyakit dan kondisi. Penjabaran prinsip dasar tersebut adalah: 1. Menjalin kemitraan dengan pasien anda 2. Perhatikan prioritas dan kekhawatiran pasien 3. Menggunakan pendekatan 5M (5A) –Mengkaji (Assess), Menyarankan (Advise), Menyepakati (Agree), Membantu (Assist), Merencanakan (Arrange) 4. Memberikan dukungan agar ODHA bisa mandiri 5. Menjadwalkan kunjungan ulang 6. Melibatkan ‘ODHA terlatih’ pendidik sebaya, pendidik pengobatan, manajer kasus dalam pelayanan dalam pelayanan di Puskesmas/Klinik 7. Membuat jejaring antara ODHA dengan lembaga pemerintah, lembaga swadaya masyarakat dan lembaga keagamaan 8. Membuat pencatatan – Kartu Pasien, Rencana Terapi, Ikhtisar Perawatan dan Terapi ARV, Lembar Petunjuk Pengobatan 9. Bekerja sebagai tim PDP (Perawatan, Dukungan dan Pengobatan) 10. Menjamin kesinambungan perawatan.


Pendekatan Koordinasi pada Perawatan Kronik

37

38


Pintu Masuk Perawatan HIV

Datang sendiri

Penjangkauan Penasun, Waria, LSL, WPS

Poliklinik TB IMS Poli Umum Poli Anak Poli Kebidanan (PPIA) Poli KIA/KB Poli mata Poli Gigi Poli Jiwa Klinik Rumatan Metadon

HAMILKonseling dan Tes di Keluarga Pasangan Anak

Rutan dan Lapas

Unit Transfusi Darah

Tempat atau Pelayanan Swasta Klinik/ Praktek swasta

Konseling dan Tes HIV (KTS/KTIP)

Organisasi kemasyarakatan Kelompok sebaya, PBR, PKK, SPSI, Karang Taruna

Pelayanan Kesehatan Perusahaan

HIV + Pengobat Tradisional Dukun

Bangsal Penyakit Dalam Anak Bedah Kebidanan

PITCDokumentasi hasil tes  Konseling pasca tes  Informasikan layanan

yang tersedia

Pasien ikut dalam Perawatan Kronik HIV


39

Alur Perawatan Kronik Bagi ODHA

     

2. Edukasi dan dukungan Beri dukungan moral Pedoman Dukungan Diskusi untuk membuka status HIV dan Edukasi dan tes pasangan (lih lampiran A) Jelaskan rencana pengobatan Sediakan perawatan kronik HIV Nilai dan dukung kepatuhan datang berobat, profilaksis dan Terapi ARV Dukungan khusus untuk kepatuhan bagi penasun

3. Penilaian  Penilaian klinis berdasarkan tanda dan gejala, riwayat penyakit dan pengobatan dahulu, efek samping obat.  Tentukan stadium klinis HIV dan status fungsional  Nilai kepatuhanpengobatan (gunakan hasil penilaian konselor dan penilaian diri sendiri)  Untuk penasun, pemeriksaan khusus

4. 1. Triase  Pendaftaran  Alasan kunjungan  Timbang berat badan  Riwayat penyakit sejak kunjungan terakhir

11. Pencegahan untuk ODHA  Pencegahan penularan HIV - Seks aman, kondom - Dukungan untuk membuka - Tes pasangan - PMTCT, KB  Tindakan pencegahan untuk  Pola Hidup Sehat  Program Pengurangan Dampak Buruk untuk penasun

10. Merencanakan  Beri dan catat obat yang diberi  Jadwalkan kunjungan ulang  Buat jejaring dengan pelayanan yang ada  Buat jejaring dengan layanan Terapi Subtitusi Oral (metadon/buprenorfin)

Perawatan di rumah dan dukungan pengobatan

Keluarga dan teman, kelompok dukungan sebaya, manajer kasus, pendidik pengobatan, dukun, orang yand peduli dari LSM, Lembaga berbasis agama dll.

Mengkaji status keluarga termasuk rencana mempunyai anak dan KB

Jika hamil

5. Periksa status TB untuk semua pasien pada setiap kali kunjungan

Perawatan antenatal dengan intervensi PMTCT

Program TB/HIV

Perawatan akut Buku pedoman bagi pelaku rawat Perawata n paiatif

6. Memberikan perawatan klinik Gunakan Pedoman Perawatan Akut untuk penatalaksanaan adanya tanda dan gejala baru 7. Berikan profilaksis jika ada indikasi Untuk penasun, vaksinasi Hepatitits B 8. Pengbatan ARV  Berikan jika memenuhi syarati  Konsul atau rujuk ke dokter bila diperlukan  Dukung terhadap kepatuhan  Untuk penasun, dukungan khusus kepatuhan 9. Atasi masalah kronik Untuk penasun, intervensi khusus  Prgram Pengurangan Dampak Buruk  Detoksifikasi/Terapi Substitusi Oral

Jika sakit berat

Konsul atau rujuk ke dokter

40


Perawatan klinis dengan menangani masalah berdasarkan tanda/gejala dan sesuai dengan renccana pengobatan. Masalah

Tindakan

Nyeri atau terdapat tanda/gejala baru (baru atau timbul pertama kali)

Gunakan Buku bagan Perawatan Akut dan kemungkinan gejala efek samping pada pasien yang mendapatkan telah mendapatkan Terapi ARV .Berikan penanganan nyeri secara tepat (lihat Buku bagan Perawatan Paliatif)

Timbul gejala baru dari stadium klinik 3 atau 4 atau CD4 <350

Berikan profilaksis kotrimoksazol Evaluasi untuk pemberian Terapi ARV Konseling kepatuhan terhadap Terapi ARV Jika sudah mendapatkan Terapi ARV, hal ini dapat merupakan tanda dari Sindrom Pemulihan Kekebalan atau kegagalan pengobatan. Konsul/rujuk.

Stadium klinis 2

Profilaksis kotrimosazol

Baru saja menerima pengobatan di rumah sakit

Ikuti rencana pengobatan dari dokter rumah sakit. Evaluasi kembali persyaratan untuk memulai Terapi ARV.

Diare lama atau persisten

Lakukan sesuai hal.

Penurunan berat badan atau wasting

Anjurkan pemberian nutrisi tambahan

Menggunakan alkohol atau depresi atau pengguna NAPZA

Terangkan secara singkat cara mengurangi penggunaan alkhohol. Obati depresi sesuai Buku bagan Perawatan Akut Tangani ketergantungan NAPZA, karena akan mengganggu terhadap kepatuhan pengobatan dan profilaksis.

Dalam terapi ARV

Pantau dan dukung kepatuhan berobat dan tangani efek samping yang terjadi.

Hamil

Rujuk ke program PPIA, mengganti efavirenz dengan obat ARV lain yang lebih aman.

Penasun

Konseling dan anjurkan: - Anjurkan mengikuti Program Pengurangan Dampak Buruk. - Seks yang aman (selalu pakai kondom) - Detoksifikasi/Terapi Substitusi Oral - Berikan dukungan khusus untuk kepatuhan - Anjurkan kebutuhan gizi yang khusu/special - Anjurkan untuk vaksinasi Hepatitis B


41

C. Dukungan 1. Persiapan untuk pengobatan ARV: a. Mengkaji  Tujuan pasien untuk kunjungan hari ini  Memahami pengobatan ARV  Memiliki minat menerima terapi  Berminat untuk mendapatkan pengobatan b. Menyarankan  Menjelaskan tentang perjalanan penyakit  Pengobatan ARV : - Keuntungan – obat dapat memperpanjang umur dan meningkatkan kualitas hidup. Hidup anda tergantung pada kepatuhan minum obat setiap hari pada waktu yang tepat - Obat yang sangat manjur - Obat tidak menyembuhkan HIV tetapi hanya menekan replikasi virus - Obat tidak melindungi penularan HIV ke orang lain – anda harus tetap menggunakan kondom dan melakukan seks yang aman.  Dibutuhkan kepatuhan yang tinggi dibandingkan dengan pengobatan penyakit lain, anda harus membiasakan diri – khususnya untuk tetap mempertahankan kadar obat di dalam darah agar pengobatan ARV tertap efektif.  Harus diminum dua kali sehari  Jika kamu lupa meminumnya, jangan diminum dua dosis sekaligus  Harus diminum tepat waktu setiap 12 jam kecuali Efavirenz  Jika berhenti minum obat, anda akan menjadi sakit lagi (setelah beberapa minggu, bulan atau tahun)  Kemungkinan terdapat efek samping dan interaksi obat  Pentingnya untuk membuka status HIV pada orang tertentu  Pentingnya pemeriksaan HIV bagi pasangan dan anak  Obat-obatan tidak boleh dibagi kepada keluarga atau teman – setiap pasien harus mendapat dosis obat penuh untuk dirinya sendiri. c. Menyepakati  Menentukan apakah pasien mau dan termotivasi minum Terapi ARV - Apakah pasien dapat menepati janji dan patuh minum obat lain seperti profilaksis kotrimoksazol atau OAT? - Apakah pasien sudah membuka status HIV kepada orang lain? Anjurkan untuk segera membuka diri paling sedikit dengan satu orang yang akan menjadi pengawas minum obat. - Apakah pasien mau berobat dan mengerti tentang pengobatan itu?  Apakah pasien mau datang ke klinik untuk follow up sesuai dengan jadwal yang disepakati?

42


d. Membantu  Membantu pasien untuk mendapatkan dukungan yang diperlukan untuk kepatuhan : - Kemampuan untuk memenuhi jadwal follow up yang telah disepakati. Apakah anda tinggal di dekat sini? Jika tidak, bagaimana anda bisa datang sesuai jadwal? - Situasi di rumah atau tempat kerja yang memungkinkan untuk minum obat setiap 12 jam, tanpa stigma. - Kesinambungan persediaan obat gratis atau obat dengan harga terjangkau - Adanya dukungan pengawas minum obat dari keluarga atau teman - Adanya kelompok dukungan sebaya e. Merencanakan  Ketika pasien siap untuk pengobatan ARV, diskusikan pada pertemuan tim CST kemudian buat rencana. 2.

Dukungan Awal Pengobatan ARV a. Mengkaji  Tujuan pasien untuk kunjungan hari ini  Periksa ulang pemahaman mengenai informasi yang diberikan sebelumnya-pastikan pasien yakin memahami (local adopsi) sakitnya,, pengobatan dan kemungkinan efek samping b. Menyarankan  Ulangi kembali informasi yang diberikan sebelumnya  Berikan keterangan tentang rejimen lini pertama :  Terangkan maksud dan bagaimana minum setiap obat. Terangkan Lembaran Petunjuk Pengobatan. (dengan menggambarkan setiap obat dan efek samping yang biasa terjadi)  Pastikan pasien mengerti pentingnya kepatuhan minum obat  Nasihat diet untuk obat tertentu  Terangkan untuk membatasi minum alkohol dan pemakaian napza (berikan konseling untuk menghentikan minum alcohol dan pemakaian napza), Kedua hal ini dapat mengganggu kepatuhan minum obat.  Menerangkan tentang efek samping : - Siapkan pasien dan pengawas minum obat untuk menanggulangi efek samping yang biasa terjadi. Kebanyakan efek samping dapat ditangani secara simtomatik. - Terangkan efek samping mana yang akan hilang setelah beberapa waktu dan ini biasanya terjadi pada awal pengobatan. Beritahu kapan gejala tersebut akan hilang.  Terangkan efek samping mana yang lebih serius dan pasien diminta kembali ke klinik.  Terangkan bahwa pasien masih dapat menularkan HIV walau ia sudah dalam pengobatan ARV. Sangatlah penting untuk tetap mempraktekkan hubungan seks yang aman dan pencegahan penularan lainnya


43

c. Menyepakati  Pastikan pasien menyetujui rejimen yang akan dipakai dan menjadi mitra dalam rencana pengobatan ini  Pastikan pasien mengerti bahwa hidupnya tergantung dari obat yang diminumnya setiap hari.  Menyetujui untuk dibantu oleh PMO dan kelompok dukungan sebaya. d. Membantu  Buat rencana yang konkrit untuk rejimen ARV yang spesifik - Tentukan jam minum obat dengan interval 12 jam - Sesuaikan jam minum obat dengan kegiatan rutin yang mudah diingat - Jelaskan peningkatan dosis nevirapin setelah 2 minggu pertama - Mencari cara untuk mengingatkan pasien minum obat, misalnya : dengan kotak obat, alarm hp dan lain-lain.  Menyiapkan pasien dan pendamping minum obat untuk kepatuhan berobat, menerangkan kemungkinan efek samping yang umum, apa yang harus dilakukan bila ada efek samping dan kapan minta pertolongan  Memberikan dukungan psikososial  Menyarankan pasien untuk bergabung dengan kelompok dukungan untuk kepatuhan Terapi ARV  Merencanakan kunjungan rumah jika diperlukan. e. Merencanakan  Kunjungan lanjutan di klinik, kunjungan rumah jika diperlukan dan kunjungan rujukan ke rumah sakit bila dibutuhkan  Mencari jalan yang terbaik untuk mendapatkan pertolongan diluar jam kerja Puskesmas/Klinik  Pastikan pasien memahami dimana/kapan dia akan menemui petugas kesehatan 3. Pemantauan dan Dukungan Kepatuhan Pengobatan a. Mengkaji Untuk tenaga kesehatan: lakukan penilaian klinis dan tindak lanjuti bila ada gejala baru yang menyebabkan perubahan status klinis.  Tanyakan kepada pasien dan pengawas minum obat tentang pengobatan yang didapat. Apakah ada masalah kepatuhan.  Tanyakan dengan sopan dan tidak menghakimi. Ajukan pertanyaan yang memudahkan pasien menjawabnya dengan jujur :  Banyak pasien kesulitan minum obat secara teratur? Apakah anda mengalaminya juga?  Dapatkah anda ceritakan kapan dan bagaimana anda minum setiap obat?  Kapan anda menjadi begitu sulit untuk minum obat?  Apakah kadang kadang sulit untuk minum obat setiap hari dan tepat waktu? Berapa kali anda rupa dalam 3 hari terakhir?

44

Modul Layanan IMS, HIV-AIDS Komprehensif Berkesinambungan 

Tanyakan faktor faktor penting yang mungkin mempengaruhi kepatuhan berobat.  Tanyakan tentang stigma yang berhubungan dengan obat  Hitung sisa obat  Berapa yang terlupakan kemarin, tiga hari yang lalu dan satu bulan yang lalu? Jika kepatuhan kurang, tentukan masalahnya  Efek samping?  Lupa? Kehabisan obat?  Apakah ada obat yang terbuang?  Dosis mana yang terlupa: Pagi atau malam ? Mengapa?  Biaya?  Meningatkan anda akan HIV?  Kesalah fahaman? (jelaskan, gunakan bantuan)  Perubahan situasi kerja?  Ketidaknyamanan minum obat didepan orang lain?  Stigma?  Ada perbedaan waktu ketika bepergian jauh,  Berlibur, akhir minggu?  Jarang di rumah dan hidup tidak teratur?  Masalah transportasi  Masalah dengan makanan  Masalah medis lain?  Nilai penggunaan alkohol yang berlebihan dan mengalami depresi? Berikan terapi apabila hal tersebut terjadi.  Kendala lainnya? b. Menyarankan  Ulangi kembali informasi yang telah diberikan sebelumnya  Berikan informasi lain yang mungkin dapat membantu terhadap kepatuhan berobat  Terangkan biala ingin merubah rejimen (setelah berkonsultasi dengan dokter). Jika terapi harus dihentikan atau pasien memutuskan untuk menghentikan pengobatan, hentikan semua obat sekaligus dan konsulkan ke dokter. Biasanya bila efek samping terjadi , yang dibutuhkan hanya mengganti satu obat saja dan jangan menghentikan seluruhnya. Konsultasikan dengan dokter jka diperlukan. c. Menyepakati  Setuju setiap perubahan dalam rencana pengobatan dan jalan keluar atas masalah kepatuhan (bila ada)  Diskusikan kesepakatan yang telah dibuat dan lihat komitmen pasien. d. Membantu  Berikan dukungan kepatuhan berobat

Modul Layanan IMS, HIV-AIDS Komprehensif Berkesinambungan  







45

Memberikan intervensi secara terus menerus sesuai dengan kebutuhannya dan masalah kepatuhan, jika ada (lihat Bantuan pada hal. H31) Pastikan pasien memiliki: - Rencana untuk menyaitkan minum obat dengan rutinitas hariannya, misal:makan - Beberapa cara/teknik (mis. menggunakan buku catatan harian) yang mungkin mereka butuhkan. Pastikan pasien mendapat dukungan yang mereka butuhkan : - Minta bantuan dari pengawas minum obat, keluarga dan teman atau kelompok dukungan sebaya - Bantu pasien dan pengawas minum obat untuk mencari solusi Jika ada masalah kepatuhan: - Minta bantuan! - Kunjungan rumah. - Konsul dokter bila kepatuhan buruk Jika lupa minum obat berulang kali, gunakan intervensi khusus ( mis kunjungan rumah)

f. Merencanakan  Catat proporsi kepatuhan pada lembar follow up Ikhtisar Perawatan HIV/Terapi ARV  Menjadwalkan pengambilan obat  Menjadwalkan kunjungan ulang - Di klinik - Kunjungan rumah  Pastikan bahwa pasien dan pengawas minum obat memahami jadwal kunjungan ulang dan bagaiman cara menghubungi tim CST jika ada masalah. 4. Menyiapkan Pengawas Minum Obat ARV (PMO ARV) a. Kriteria PMO ARV 1) Dapat menerima status HIV ODHA. 2) Setuju mendukung ODHA dengan Terapi ARV jangka lama 3) Telah mendapat kepercajaan dari ODHA. 4) Siap datang untuk kunjungan persiapan dan bersedia dilatih tenang HIV, Terapi ARV dan TB. 5) Bersedia memantau minum obat dua kali sehari terutama pada bulan bulan pertama dan setelah itu mendukung kepatuhan bila diperlukan. 6) Seseorang yang menjaga rahasia. 7) Orang tersebut bisa: pasangan, pacar, orang tua, anak/saudara, seseorang dari kelompok pendukung sebaya, teman, tetangga, guru, pembimbing rohani, dan lain-lain. 5. Bagaimana menyiapkan pengawas minum obat: a. Mengadakan pertemuan dengan calon pengawas minum obat sebelum menjelaskan apa yang dibutuhkan (komitmen, kerahasiaan, pengetahuan tentang HIV, Terapi ARV dan TB dan juga sumber kebutuhan darurat seperti

46


b. c.

d.

e. f. g.

uang, membantu mengurus rumah tangga dan anak, yang dapat muncul selama pengobatan) Menerangkan tentang arti kerahasiaan/konfidensialitas. Melatih agar bisa menjadi pendidik pengobatan dengan Lembar Balik Pengobatan ARV, Lembar Petunjuk Pengobatan dan lain lain, Juga menggunakan materi pendukung pengobatan TB bila pasien dalam pengobatan TB. Melatih bagaimana mengingatkan pasien untuk: - Menelan obat ( dan bekerja sama dengan pasien bagaimana melakukan hal yang terbaik), - hadir pada jadwal kunjungan ulang, - mengingat (jika ODHA tak mampu mengingat dengan baik) semua hasil tes yang penting dan riwayat penyakit dan - bersama ODHA mengikuti pertemuan kelompok dukungan jika memungkinkan. Menerangkan cara untuk mencegah muncul kebosanan Menyiapkan pengawas minum obat agar dapat memberikan dukungan psikososial. Memohon kehadirannya pada tiga kali kunjungan persiapan sebeluim pemberian Terapi ARV.

6. Hal lain yang perlu dilakukan tenaga kesehatan: a. Memfasilitasi pertemuan pengawas minum obat setiap 2 minggu untuk membahas hal hal yang dihadapi oleh pengawas minum obat (kebosanan, ODHA tidak patuh, hambatan terhadap pengobatan dan kepatuhan dst) b. Memberi tahu bagaimana tim CST dapat dihubungi melalui telepon atau cara lain untuk berkonsultasi bila ada masalah dengan ODHA. c. Memberitahu ODHA siapa yang bisa dihubungi untuk menjadi pengawas minum obat dan membuat daftar orang yang bersedia menjadi pengawas minum obat. 7. Dukungan kepatuhan khusus untuk penasun atau ODHA dalam Terapi Substitusi Oral a. Sebelum mulai Terapi ARV, beritahu pasien tentang pentingnya kepatuhan, kunjungan ulang ke Puskesmas atau klinik, kepatuhan minum profiklaksis, dukungan keluarga, teman dan pengawas minum obat. b. Pada awalnya mungkin diperlukan program DOTS untuk minum obat c. Libatkan keluarga, teman, manajer kasus, pengawas minum obat dls d. Buat jejaring dengan layanan lain di masyarakat, LSM peduli AIDS, Lembaga berbasis agama, Lembaga pemerintah dls e. Buat jejaring dengan kelompok dukungan sebaya 8. Untuk penasun dalam Terapi Substitusi Oral: a. Jika memungkinkan setiap hari minum obat ARV disaksikan oleh tenaga kesehatan yang di sesuaikan dengan jadwal Terapi Substitusi Oral


47

b. Jika pasien minum obat lain obat untuk TBC dan kotrimoksazol, usahakan pengaturan jam minum obat.

48


D. Terapi (Pengobatan) 1. Menentukan Stadium Klinis HIV Stadium 1 (Asimptomatik)

Stadium 2 (sakit ringan)

Stadium 3 (sakit sedang)

Stadium 4 (sakit berat/AIDS)

Berat badan

Tidak ada penurunan berat badan

Penurunan BB 5-10%

Penurunan berat badan >10% Sindroma wasting HIV

Gejala

Tidak ada gejala atau hanya:  Limfadenopati Generalisata Persisten







 



Profilaksis Terapi ARV



Jika CD4≤350

Luka di sekitar bibir (keilitis angularis) Ruam kulit yang gatal (seboroik atau prurigo) Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir ISPA berulang, misalnya sinusitis atau otitis Ulkus mulut berulang

Kandidiasis oral atau vaginal  Oral hairy leukoplakia  Diare, Demam yang tidak diketahui penyebabnya,  lebih dari 1 bulan  infeksi bakterial yang berat (pneumoni, piomiositis, dll)  TB Paru dalam 1 tahun terakhir  TB limfadenopati  Gingivitis/Periodontitis ulseratif nekrotikan akut Kondisi dengan tanda* perlu diagnosis dokter dapat diambil dari rekam medis RS sebelumnya. Infeksi otot, PCP, toksoplasma, meningitis kriptokokal, & TB extraparu harus dirujuk untuk diagnosis dan terapi







Kotrimoksazol





Jika hanya CD4 ≤ 350 /mm³



Kotrimoksazol

obati semua pada stadium 3  Evaluasi Terapi ARV (8.1)  Menyiapkan ODHA untuk konseling kepatuhan



        



Kandidiasis esophageal Herpes Simpleks ulseratif lebih dari satu bulan. Limfoma* Sarkoma kaposi Kanker serviks invasive* Retinitis CMV* Pneumonia pnemosistis* TB Extraparu* Abses otak Toksoplasmosis* Meningitis Kriptokokus* Encefalopati HIV (Gangguan fungsi neurologis dan tidak sebab lain sering kali membaik dengan Terapi ARV)

Kotrimoksazol

Indikasi pengobatan ARV.  Evaluasi untuk Terapi ARV (8.1)  Menyiapkan untuk konseling kepatuhan (membutuhkan beberapa kunjungan dan kunjungan rumah jika memungkinkan). Bila memberikan terapi (pengobatan) ARV yang mengandung nevirapin kepada ibu hamil dengan CD4>250, harus dipantau secara seksama: gejala klinis, fungsi hati (transaminase) bila tersedia, karena adanya risiko lebih tinggi untuk terjadinya toksisitas hati dan ruam kulit berat.


49

2. Pemberian Terapi Pemberian terapi ARV lini pertama pada pasien tanpa ada komplikasi: AZT-3TCNVP Tujuh persyaratan untuk memulai terapi ARV dibawah pengawasan dokter. Diperlukan pemeriksaan fisik dan Hb untuk menyingkirkan anemia 1. Infeksi HIV telah dikonfirmasi dengan rujukan atau hasil tes (+) yang tercatat 2. Memenuhi persyaratan medis Jika tidak memenuhi persyaratan medis, jangan mulai Terapi ARV. Ulangi penentuan stadium klinins atau pemeriksaan CD4 setiap 6 bulan bila memungkinkan. 3. Pasien yang memenuhi kriteria dapat memulai Terapi ARV jika semuanya jawabannya tidak. a. Apakah Pasien dalam kondisi perlu penanganan khusus Bila semua jawaban Tidak dirujuk ke dokter tertentu oleh karena: Beri AZT-3TC-NVP  penyakit berat?  salah satu keadaan dalam stadium 4 dengan 2 Bila YA untuk satu atau lebih pengecualian: kandidiasis esofageal ringan, atau herpes dari pertanyaan di atas. simpleks dengan ulserasi?  demam persisten? Jangan memulai b. Apakah pasien dalam pengobatan TB? c. Apakah menderita neropati? pengobatan lini d. Apakah menderita ikterus atau penyakit hati? pertama di e. Apakah menderita penyakit kronik seperti diabetes melitus, penyakit jantung atau ginjal, dsb? Puskesmas dan f. Apakah pasien anak? g. Adakah pemakaian ARV kecualai neverapin pada PMTCT? konsultasi/rujuk ke h. Apakah ada ketergantungan NAPZA? rumah sakit. -Jika ODHA dalam pengobatan TB, lihat pedoman TB-HIV. -Jika ODHA hamil, lihat pedoman PMTCT 4. Infeksi oportunistik telah diobati dan sudah stabil 5. ODHA telah siap untuk Terapi ARV  ODHA memahami pengobatan ARV, dan mengerti tentang efek samping yang mungkin timbul, perlunya kepatuhan tinggi serta ODHA menginginkan pengobatan.  ODHA siap untuk patuh berobat.  ODHA berperan aktif dalam merawat dirinya sendiri  Ada dukungan dari keluarga dan masyarakat.  Jika memungkinkan tersedia kelompok dukungan sebaya.  Tidak ada riwayat lalai berobat. (ODHA patuh pada jadwal kunjungan). Beberapa kunjungan diperlukan sebelum memulai terapi.  Mengenali kemungkinan untuk tidak patuh misalnya kehidupan sosial yang tidak stabil, pengguna napza, ketergantungan alkhohol berat, atau gangguan psikiatri yang serius. 6. Adanya tim CST yang mampu memberikan perawatan kronis 7. Persediaan obat yang cukup dan terjamin.

50


Perlu diingat: - Terapi ARV bukan pengobatan darurat. - Dari sudut pandang kesehatan masyarakat, darurat berarti mendapatkan sebanyak mungkin pasien yang membutuhkan terapi ARV tetapi dengan kepatuhan yang baik dan perawatan kronik HIV yang memadai. - Dari sudut pandang individu, penatalaksanaan infeksi oportunistik yang dapat mengancam jiwa merupakan tindakan gawat darurat.

3. Petunjuk Pemberian ARV Lini Pertama (Lihat Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral, 2011) Bagaimana memberikan AZT-3TC-NVP : Berikan setiap 12 jam Dosis untuk dewasa dan remaja :  Zidovudin (AZT) 300 mg dua kali sehari  Lamivudin (3TC) 150 mg dua kali sehari  Nevirapin (NVP) 200 mg satu kali sehari selama dua minggu, kemudian 200 mg dua kali sehari Tidak ada pantangan makan Lab: Ukur Hemoglobin sebelum mulai pengobatan AZT dan pada minggu 2 dan 4

Catatan bahwa pengobatan NVP memerlukan peningkatan dosis, dari satu menjadi dua kali perhari selama dua minggu. Untuk 2 minggu pertama :  Setiap pagi: Kombinasi tablet ZDV-3TC  Pada sore hari: Kombinasi tablet ZDV- 3TC dan NVP

   

Bagaimana memberikan AZT-3TC-EFV: Berikan AZT-3TC setiap 12 jam dengan EFV pada malam hari Dosis untuk dewasa dan remaja : - Zidovudin (AZT) 300 mg dua kali sehari - Lamivudin (3TC) 150 mg dua kali sehari - Efavirenz 600 mg satu kali sehari, diminum malam hari  Jangan minum EFVdengan makanan berlemak atau banyak minyak  Lab: Ukur Hemoglobin sebelum mulai pengobatan AZT dan pada minggu 2 dan 4  Harus menyingkirkan kehamilan pada wanita usia subur (perlu tes kehamilan) tanyakan tentang siklus menstruasi dan kemungkinan hamil ada setiap kunjungan. Pastikan pasien mengunakan kontrasepsi yang aman.  Hindari EFV jika terdapat masalah psikiatri yang berat (sekarang atau ada riwayat masa lalu) Bagaimana memberikan TDF-3TC-NVP : Catatan: Pengobatan NVP memerlukan Berikan setiap 12 jam peningkatan dosis, dari satu menjadi dua kali Dosis untuk dewasa dan remaja: perhari selama dua minggu.  Tenofovir Untuk 2 minggu pertama :  Lamivudin (3TC) 150 mg setiap 12 jam  Setiap pagi :  Nevirapin (NVP) 200 mg satu kali sehari selama Kombinasi tablet ZDV-3TC dua minggu, kemudian 200 mg setiap 12 jam  Pada sore hari : Tidak ada pantangan makan Kombinasi tablet ZDV- 3TC dan NVP Tidak perlu pemeriksaa lab

 Bagaimana memberikan d4T-3TC-EFV:

Berikan d4T dan 3TC setiap 12 jam dengan EFV pada malam hari  Dosis untuk dewasa dan remaja: - Stavudin (d4T) 40 mg dua kali sehari - (30 mg dua kali sehari bila BB < 60 kg) - Lamivudin (3TC) 150 mg dua kali sehari - Efavirenz 600 mg satu kali sehari, diminum malam hari Jangan minum EFVdengan makanan berlemak atau banyak minyak  Tidak perlu pemeriksaan laboratorium


51

 Harus menyingkirkan kehamilan pada wanita usia subur (perlu tes kehamilan) tanyakan

tentang siklus menstruasi dan kemungkinan hamil ada setiap kunjungan. Pastikan pasien mengunakan kontrasepsi yang aman.  Hindari EFV jika terdapat masalah psikiatri yang berat (sekarang atau ada riwayat masa lalu)

52


4. Efek Samping Terapi ARV Efek samping

AZT = ZDV zidovudin 3TC lamivudin NVP nevirapin

TDF tenofovir d 4T stavudin

EFV efavirenz

Efek samping sering ditemukan Ingatkan pasien dan beritahu cara penanganan yang dapat dilakukan oleh pasien; juga siap membantu bila pasien meminta Mual; Sakit kepala; Rasa lelah; Nyeri otot

Efek samping yang dapat membahayakan jiwa ingatkan pasien dan minta mereka untuk mencari pertolongan segera. Cari pertolongan segera bila: Pucat (Anemi)

Efek samping setelah pengobatan yang lama

Mual Mual

Cari pertolongan segera bila: Mata kuning; Kulit kemerahan; Rasa lelah dan sesak nafas; demam

Mual

Cari pertolongan segera bila: Nyeri perut hebat; Rasa lelah dan sesak nafas Konsultasikan bila: kesemutan, rasa tebal pada tungkai,kaki atau tangan.

Mual; Sakit kepala; Mimpi aneh; Sulit tidur; Masalah ingatan; Pusing

Cari pertolongan segera: Mata kuning; Psikosa atau bingung; Ruam kulit

Perubahan distribusi lemak: lengan, tungkai, bokong mengecil, dan pipi menjadi kempot tipis. Payudara, perut, tengkuk menjadi gemuk.

53


5. Alur Pemberian Terapi ARV



HIV + Tentukan pemberian ARV berdasarkan stadium klinis HIV dan bila tersedia pemeriksaan CD4

Memenuhi persyaratan medis untuk Terapi ARV



Pengobatan infeksi oportunistik sampai stabil, rujuk ke Spesialis jika diperlukan Konseling kepatuhan (sedikitnya dua kali kunjungan) Edukasi dan dukugan Kunjungan rumah jika memungkinkan Menyiapkan pendamping, misalnya : teman, PMO, kelompok sebaya

   

 

Pengobatan infeksi oportunistik Pasien dan pendamping siap untuk mematuhi pengobatan ARV

Memulai terapi ARV  Pasien tanpa komplikasi dapat diberikan di Puskesmas dibawah pengawasan dokter

Jadwal kunjungan ulang:  Pemantauan  Kepatuhan dan dukungan psikososial  Pencegahan untuk ODHA

Belum memenuhi persyaratan medis untuk Terapi ARV

 



 

Profilaksis kotrimoksazol Monitoring klinis dan mengulang penentuan stadium Pemberian Terapi ARV ketika sudah memenuhi syarat dan pasien siap Edukasi dan dukungan Upaya pencegahan

54


6. Pengobatan infeksi oportunistik sebelum memulai Terapi ARV Masalah

Tindakan

Bila ada IO dan masalah klinis lain, ikuti petunjuk di bawah ini :

Ikuti instruksi di bawah ini (menggunakan Buku bagan Perawatan Akut)

Sakit berat atau beberapa klasifikasi berat dalam Buku bagan Perawatan Akut

Rujuk ke rumah sakit untuk penanganan IO dan menentukan kapan memulai Terapi ARV.Ikuti rencana pengobatan ketika ODHA datang waktu kunjungan ulang.

Bukan pneumoni berat dan sedang diobati dengan antibiotik.

Tunggu 2 minggu setelah pemberian antibiotik selesai (pastikan bahwa bukan TB) sebeum memulai Terapi ARV.

Malaria, sedang pengobatan antimalaria, atau ISPA, IMS, ISK, limfadenopati atau kondisi lain yang membutuhkan antibiotik.

Obati sesuai dengan buku bagan Perawatan Akut. Jangan memulai Terapi ARV sampai pengobatan selesai dan tidak ada panas lagi. Rujuk jika panas menetap.

Reaksi obat

Prurigo atau masalah kronis pada kulit yang tidak diketahui peyebabnya.

Jangan memulai Terapi ARV selama terdapat reaksi masih akut. (Jika sudah dengan Terapi ARV, lihat hal. ) Jangan menunda terapi ARV. Obati masalah kulit yang ada (lihat perawatan Akut)

Kandidiasis esofagus dan dapat menelan obat flukonasol (jika kandidiasis esofagus berat, rujuk)

Mulai pengobatan Terapi ARV setelah pengobatan flukonazol, jika pasien dapat menelan.

Diare persisten dan telah mendapatkan pengobatan secara empiris dan gejala dapat diatasi dan dipantau.

Jangan menunda Terapi ARV sampai diare sembuh benar.

Anemi ringan yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan.

Janganmenunda ARV (anemi kronis dapat disebabkan oleh HIV)

Diagnosis lama (setelah masuk rumah sakit dan pengobatan penuh) dari meningitis kriptokokus, toksoplasma yang menimbulkan abses otak, Ensefalopati.HIV dan sekarang stabil (tidak ada tanda-tanda baru)

Mulai pengobatan ARV atau rujuk ke rumah sakit yang ditunjuk.

Demam berkepanjangan tanpa sebab yang jelas

Rujuk untuk evaluasi dokter.

55


7. Profilaksis Kotrimoksazol. Berikan penjelasan tentang manfaat dari profilaksis kotrimoksazol  Memulai: Tanyakan apakah ada riwayat alergi terhadap sulfa (kotrimoksazol, sulfadoksinpirimetamin)  Siapkan persediaan obat untuk satu bulan  Jadwalkan kunjungan ulang 2 hari sebelum obat habis  Berikan setiap hari satu tablet forte (960 mg) atau dua tablet biasa (480 mg)  Pemantauan - Tanyakan tentang gejala-gejala yang muncul setelah minum obat. - Periksa adanya ruam kulit atau pucat - Nilai kepatuhan - tanyakan jumlah obat sisa. Catat pada rekam medis pasien. - Ketika mendapatkan Terapi ARV, pemberian profilaksis kotrimoksazol dihentikan ketika CD4 lebih dari 200 selama 6 bulan. 8. Penanganan Efek Samping Efek samping Mual Ruam

Pucat atau Hb<8 gm atau perdarahan pada gusi Ikterus

Penanganan Obat diminum setelah makan. Jika menjadi berat dan muntah terus menerus, konsultasi atau rujuk Jika ruam meluas ke seluruh tubuh atau kulit mengelupas atau mengenai mukosa mata atau mulut, hentikan pengobatan dan rujuk segera ke RS Hentikan obat. Konsultasi atau rujuk

Hentikan obat. Konsultasi atau rujuk

9. Vaksinasi Hepatitits B untuk penasun Vaksinasi Engerix-B Recombivax HB

Dosis dan jadwal vaksinasi Hep.B yang di anjurkan Usia Dosis Jumlah Vaksinasi dasar > 19 Thn 10 ug 0.5 ml 3 > 20 Thn 20 ug 1.0 ml 3 > 19 Thn 5 ug 0.5 ml 3 11 – 15 Thn 10 ug 1.0 ml 2 > 20 Thn 10 ug 1.0 ml 3

Jadwal (bulan) 0,1-2,4 0,1,6 0,1-2,4 0,4-6 0,1,6

56


10. Menentukan status fungsional. Menentukan (catat) apakah:  Mampu bekerja, sekolah, melakukan pekerjaan rumah atau bertani.(Kerja)  Mampu mengurus diri sendiri tapi tidak mampu bekerja (Ambulatori)  Terbaring ditempat tidur (Baring)

Permintaan laboratorium untuk CD4 Nama Puskesmas: ............................................................................. Tanggal: ........../.............../20..... Nama Pasien: ..................................Umur: ............Th, Jenis kelamin L / P Alamat lengkap: .......................................................................................................... ..................................................................................................................................... No. Reg Nasional: ...................................................... Alasan Terapi ARV: ❒ Stadium ❒ Awal ❒ 6 bulan ❒ 12 bulan ❒ 24 bulan ❒ Dugaan kegagalan pengobatan ❒ Lainnya: .....................................

❒ Mulai........................bulan/tahun ❒ Rencana ❒ Belum jelas

Tanda tangan yang mengajukan Pemeriksaan:

Hasil diberikan ke Puskesmas tanggal: ................................

57


11. Pemeriksaan Status TB Untuk Semua ODHA Pada Setiap Kunjungan Juring mana yang sesuai dengan kondisi pasien? Setiap pasien hanya sesuai dengan salah satu juring. Ambil tindakan seperlunya dan catat dalam lembar rekam medis

Suspek TB pada kunjungan sebelumnya – lihat hasil lab di RM dan tindak sesuai pedoman. Bila BTA (+) . Bila BTA (-) dan tetap simtomatik lihat Bagan Perawatan Akut hal 63 Bila BTA (-) dan tidak bergejala

BTA (+) baru atau rujukan dari RS dengan terapi OAT

Mulai terapi TB kecuali pasien sudah dalam terapi ARV, harus dirujuk ke RS rujukan. Lihat bab 7 untuk terapi profilaksis kotrimoksasol

Suspek TB Dalam Pengobatan Demam persisten, Kehilangan BB tanpa OAT penyebab jelas, malnutrisi berat, pembesaran KGB, berkeringat atau batuk Tidak ada gejala dan >2 minggu tanda TB dan tidak dalam terapi TB

Stadium klinis?

Periksa 3 sediaan sputum (S-P-S) atau rujuk bila tidak ada dahak atau terdapat pembesaran KGBPertimbangkan TPK (lihat bab 7)

Menggolongkan ODHA menjadi 5 kelompok yang sesuai dan catat dalam Lembar Rekam Medis sebagai berikut: 1. Tidak ada gejala (Bukan TB), 2.Suspek TB, 3. Dalam pemeriksaan BTA 3 X, 4. Hasil BTA : (-), +, ++, +++ 5. Pengobatan OAT

E. Referensi Perawatan Kronik dan Terapi Antiretroviral. Buku Bagan Kemenkes. Ditjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2008.

58


BAB VII PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK BAB VII PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK

A. Tujuan Pembelajaran 1. Mampu memahami kondisi dan bentuk-bentuk upaya penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia. 2. Mampu memahami upaya pencegahan penularan HIV pada perempuan, bayi dan anak. 3. Mampu memahami prinsip pemberian ARV untuk PPIA 4. Mampu memahami cara penatalaksanaan obstetrik bagi ibu hamil HIV positif. 5. Mampu memahami cara pemberian makanan untuk bayi yang lahir dari ibu HIV positif. 6. Mampu memahami cara melakukan upaya pencegahan dan pemeliharaan kesehatan bagi anak f yang lahir dari ibu HIV positif. 7. Mampu memahami layanan T konseling dan tes pada program Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA). 8. Mampu memahami cara melakukan pemeliharaan lingkungan kerja yang aman dan mendukung. 9. Mampu memahami upaya mengintegrasikan program PPIA di Layanan Kesehatan Ibu dan Anak. 10. Mampu memahami cara pelaksanaan dan pemantauan program PPIA di Indonesia. 11. Mampu memahami upaya dukungan psikososial pada penerapan program PPIA 12. Mampu memahami upaya mobilisasi dukungan masyarakat untuk penerapan program PPIA B. Pengertian Penularan HIV dari ibu kepada bayinya dapat terjadi pada saat dalam kandungan, saat proses persalinan dan saat menyusui (laktasi).

59


Bagan 3. Penularan Vertikal HIV (Risiko bila tanpa intervensi) 5-10% Intrauterin

10-20% Intrapartum

10-15% Pasca persalinan

Intervensi PPIA yang dilakukan:

ARV

ARV dan Seksio Sesarea (SS)

Bayi: ARV, Susu Formula

Sumber: de Cock, dkk, 2000

Intervensi program PPIA dapat menekan penularan HIV dari ibu ke bayi hingga hanya sebesar 2%. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) adalah berbagai upaya untuk mencegah infeksi HIV pada perempuan, serta mencegah penularan HIV dari ibu hamil ke bayi. Program PPIA bertujuan mencegah penularan HIV dari ibu ke bayi dan mengurangi dampak epidemi HIV terhadap ibu dan bayi. Empat konsep dasar intervensi PPIA adalah: 1. Mengurangi jumlah ibu hamil HIV positif. 2. Menurunkan viral load serendah-rendahnya. 3. Meminimalkan paparan bayi terhadap darah dan cairan tubuh dari ibu HIV positif. 4. Mengoptimalkan kesehatan ibu HIV positif. Sementara itu, startegi PPIA terdiri dari 4 prong yang perlu diupayakan untuk mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu ke bayi, meliputi: 1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada perempuan usia reproduksi. Untuk menghindari penularan HIV digunakan konsep ABCD yang terdiri dari: Abstinence (tidak melakukan hubungan seksual bagi orang yang belum menikah), Be faithful (bersikap saling setia kepada satu pasangan seks), Condom (cegah dengan kondom), dan Drug No (dilarang menggunakan NAPZA, terutama NAPZA suntik dengan jarum bekas secara bergantian). Beberapa kegiatan yang dapat dilakukan dalam upaya pencegahan primer antara lain menyebarluaskan informasi mengenai HIV/AIDS, mengadakan penyuluhan HIV/AIDS secara berkelompok, memobilisasi masyarakat untuk membantu masyarakat mendapatkan akses terhadap informasi tentang HIV/AIDS, konseling untuk perempuan HIV negatif dan layanan bersahabat untuk pria. 2. Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan pada ibu HIV positif.

60


Program KB yang paling efektif untuk perempuan HIV positif adalah dengan menggunakan satu jenis kontrasepsi (kontrasepsi jangka pendek, kontrasepsi jangka panjang atau kontrasepsi mantap) untuk mencegah kehamilannya, ditambah dengan penggunaan kondom sebagai alat pencegahan penularan HIV dan IMS. Jika ibu HIV positif tetap ingin memiliki anak, Kementrian Kesehatan menganjurkan jarak kelahiran aman sama dengan jarak kelahiran aman pada ibu lainnya, yaitu minimal 2 tahun. 3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu hamil HIV positif ke bayi yang dikandungnya. Merupakan inti dari intervensi PPIA. Bentuk intervensinya berupa pelayanan KIA yang komprehensif, pelayanan konseling dan tes HIV atas inisiatif petugas kesehatan maupun pelayanan Konseling dan tes HIV sukarela, pemberian obat ARV, persalinan aman i serta pemberian makanan bayi.

Kontrasepsi pada ibu/perempuan HIV positif (dual protection): 

Menunda/mengatur kehamilan = kontrasepsi jangka pendek + kondom



Menunda/mengatur kehamilan = kontrasepsi jangka panjang + kodom



Ibu memutuskan tidak punya anak lagi = kontrasepsi mantap + kondom

4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu HIV positif beserta bayi dan keluarganya. Upaya PPIA tidak terhenti setelah ibu melahirkan. Karena ibu tersebut terus menjalani hidup dengan HIV di tubuhnya, maka membutuhkan dukungan psikologis, sosial dan perawatan sepanjang waktu termasuk pelayanan untuk kontrasepsi dan ARV seumur hidup.

61


Tabel 2. Srategi dan Kegiatan Skala Nasional

Area Risiko Tinggi

Prong 1: Mencegah terjadinya penularan HIV pada perempuan usia reproduktif

-

Mengurangi stigma

-

Mengurangi stigma

-

Meningkatkan kemampuan masyarakat melakukan perubahan perilaku dan melakukan praktek pencegahan penularan HIV

-

Meningkatkan kemampuan masyarakat melakukan perubahan perilaku dan melakukan praktek pencegahan penularan HIV

-

Komunikasi perubahan perilaku untuk remaja / dewasa muda

-

Komunikasi perubahan perilaku untuk remaja / dewasa muda

-

Mobilisasi masyarakat untuk memotivasi ibu hamil menjalani konseling dan tes HIV

Prong 2: Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan pada perempuan dengan HIV

-

Promosi dan distribusi kondom untuk mencegah penularan HIV

-

Promosi dan distribusi kondom untuk mencegah penularan HIV

-

Promosi alat kontrasepsi lain untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan

-

Promosi alat kontrasepsi lain untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan

-

Penyuluhan ke masyarakat tentang pencegahan HIV dari ibu ke anak, terutama ditujukan ke laki-laki

-

Penyuluhan ke masyarakat tentang pencegahan HIV dari ibu ke anak, terutama ditujukan ke laki-laki

-

Konseling pasangan yang salah satunya terinfeksi HIV

-

Konseling pasangan yang salah satunya terinfeksi HIV

-

Konseling perempuan/ pasangannya jika hasil tes HIV-nya negatif

-

Konseling perempuan/ pasangannya jika hasil tes HIV-nya negatif

62


Skala Nasional

Area Risiko Tinggi

selama kehamilan agar tetap HIV negatif

selama kehamilan agar tetap HIV negatif -

Menganjurkan perempuan yang menderita penyakit kronis untuk menunda kehamilan hingga sehat selama 6 bulan

-

Membantu laki-laki HIV positif dan pasangannya untuk menghindari kehamilan yang tidak direncanakan

-

Memberikan layanan kepada ibu hamil dengan HIV: Terapi ARV, konseling pemberian makanan bayi, persalinan yang aman

Prong 3: Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu hamil dengan HIV ke bayi yang dikandungnya

-

Merujuk ibu dengan HIV ke sarana layanan kesehatan tingkat kabupaten/provinsi untuk mendapatkan layanan tindak lanjut

Prong 4: Memberikan dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu dengan HIV beserta bayi dan keluarganya

- Merujuk ibu dengan HIV ke sarana layanan kesehatan tingkat kabupaten/provinsi untuk mendapatkan layanan tindak lanjut

-

Memberikan layanan psikologis dan sosial kepada ibu dengan HIV dan keluarganya

63


Alur 1. Upaya PPIA Komprehensif

Perempuan Usia Reproduktif

Cegah Penularan HIV (Kondom)

HIV Positif

Perempuan Usia Reproduktif

Cegah Kehamilan tak direncanakan (ARV dan Kontrasepsi)

Hamil

Perempuan Hamil HIV Positif

HIV Negatif

Tidak Hamil

Cegah Penularan HIV ke Bayi (Persalinan Aman, Makanan untuk Bayi (PASI/ASI))

Bayi HIV Positif

Bayi HIV Negatif

Dukungan Psikologis dan Sosial

64


C. Pemberian Antiretroviral Untuk PPIA Tujuan terapi Antiretroviral (ARV) pada perempuan hamil adalah memperbaiki kualitas hidup, mencegah infeksi oportunistik, mencegah progesifitas penyakit dan mengurangi transmisi dari ibu ke bayi dan kepada orang lain. Pemberian ARV selama kehamilan, persalinan dan setelah melahirkan mengikuti sejumlah prinsip sebagai berikut: 

Protokol pemberian terapi antiretroviral (ART) untuk ibu hamil dengan HIV adalah sebagai berikut:



Indikasi pemberian ART sama dengan protokol pemberian ART pada Pedoman Tatalaksana Klinis dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa, Kementerian Kesehatan, 2011.



Untuk perempuan yang status HIV-nya diketahui sebelum kehamilan, dan pasien sudah mendapatkan ART, maka saat hamil ART tetap diteruskan dengan rejimen yang sama seperti saat sebelum hamil (kecuali jika ada kontra indikasi).



Untuk ibu hamil yang status HIV-nya diketahui sebelum umur kehamilannya 14 minggu, jika ada indikasi untuk segera diberikan ART, maka kita berikan ART. Namun jika tidak ada indikasi, pemberian ART ditunggu hingga umur kehamilannya 14 minggu. Regimen ART yang diberikan sesuai dengan kondisi klinis ibu (lihat Pedoman PPIA).



Untuk ibu hamil yang status HIV-nya diketahui pada umur kehamilan ≥ 14 minggu, segera diberikan ART berapapun nilai CD4 dan stadium klinisnya. Regimen ART yang diberikan sesuai dengan kondisi klinis ibu (lihat Pedoman PPIA).



Untuk ibu hamil yang status HIV-nya diketahui sesaat menjelang persalinan, segera diberikan ART sesuai kondisi klinis ibu. Pilihan kombinasi rejimen ART sama dengan ibu hamil dengan HIV yang lain (lihat Pedoman PPIA).

Pemerintah menyediakan ARV untuk ibu hamil dengan HIV sebagai upaya untuk mengurangi risiko penularan HIV dari ibu ke anak, termasuk untuk tujuan pengobatan jangka panjang.


65

Pemberian obat ARV perlu mengikuti prinsip sebagai berikut untuk menjamin keberhasilan terapi:  Di bawah pengawasan dokter.  Jelaskan efek samping yang dapat terjadi.  Pada masa nifas, ARV dilanjutkan untuk meningkatkan kualitas hidup ibu.  Sebaiknya ada pendamping minum ARV, karena tingkat kepatuhan sangat menentukan efektivitas hasil penggunaan ARV. Memulali terapi ARV perlu mempertimbangkan hal-hal berikut:  Memenuhi indikasi pemberian.  Bila terdapat infeksi oportunistik, maka obati terlebih dahulu infeksi oportunistiknya.  Persiapkan klien secara fisik dan mental untuk menjalani terapi (dilakukan dengan konseling pra ART). D. Penatalaksanaan Obstetri bagi Ibu Hamil Dengan HIV Positif atau Ibu Berisiko Namun Status HIV Belum Diketahui Tujuan persalinan yang aman bagi ibu HIV positif atau ibu berisiko namun status HIV belum diketahui adalah :  Menurunkan risiko penularan HIV : - Dari ibu ke bayi - Dari ibu ke tim penolong (medis dan non-medis) - Dari ibu ke pasien lainnya  Kondisi ibu baik sesudah melahirkan  Kondisi bayi baik  Efektif dan efisien  Penularan HIV dari ibu ke bayi terjadi pada saat persalinan terjadi akibat : - Tekanan pada plasenta meningkat menyebabkan terjadinya sedikit percampuran antara darah ibu dan darah bayi. - Lebih sering terjadi jika plasenta meradang atau terinfeksi. - Bayi terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir. - Bayi mungkin juga terinfeksi karena menelan darah ataupun lendir ibu. Penatalaksanakan obstetri bagi ibu hamil meliputi perawatan antenatal, persalinan, dan nifas. Alur penatalaksanaan obstetri dapat dilihat dalam alur berikut ini.

66


Alur 2. Penatalaksanaan Obstetri Ibu Hamil dengan HIV Positif atau Ibu Berisiko Namun Belum Diketahui Status HIV-Nya Partisipasi Pria

Pelayanan KIA untuk Ibu Hamil di Klinik KIA, Puskesmas, RS



IBU

Mobilisasi Masyarakat

Penyuluhan Kesehatan dan PPIA

Informasi Konseling dan Tes HIV Sukarela (VCT) atau

Tak Bersedia dikonseling Pra Tes

Tidak bersedia dites HIV

Konseling untuk tetap HIV negatif dan evaluasi berkala

Bersedia dikonseling Pra Tes

Bersedia dites HIV

Pemeriksaan Laboratorium

Konseling Pasca Tes

Hasil Tes HIV Negatif

Hasil Tes HIV positif

Konseling dan Pemberian antiretroviral

Konseling dan Pemberian Makanan Bayi

Persalinan yang Aman

Dukungan Psikososial dan Perawatan bagi Ibu HIV positif dan bayinya


67

1. Perawatan antenatal Untuk keberhasilan implementasi program pencegahan penularan dari ibu ke bayinya, maka elemen berikut harus turut disertakan sebagai bagian dari perawatan antenatal:  Informasi dan pendidikan kesehatan.  Pendidikan tentang cara berhubungan seksual yang aman dan informasi tentang HIV.  Tes dan bimbingan tentang HIV pada perempuan. Informasi keuntungan atau manfaat dilakukan tes dan bimbingan pada perempuan dan perempuan hamil  Tes dan bimbingan tentang HIV pada pasangan. Informasi keuntungan atau manfaat dilakukan tes dan bimbingan pada pasangan  Intervensi untuk menurunkan risiko penularan dari ibu ke bayinya.  Bimbingan dan dukungan pemberian makanan bayi  Perawatan ibu hamil yang aman termasuk pengobatan malaria dan tuberkulosis.  Diagnosa dan pengobatan infeksi menular seksual (IMS).  Deteksi dini dan pengobatan dan pengawasan atas tuberkulosis dan malaria.  Pilihan metode persalinan, pilihan pemberian makanan untuk bayi/anak dan metode kontrasepsi.  Pemberian informasi-edukasi tentang pemberian makanan untuk bayi meliputi hal-hal berikut : - Konseling ini dilakukan saat masa kehamilan - Diberikan penjelasan mengenai cara penularan HIV lewat pemberian makanan bayi. - Diberikan penjelasan mengenai keuntungan dan kerugian dalam memilih pemberian nutrisi pada bayi. - Dipersilakan memilih metode yang telah dijelaskan. 2. Perawatan persalinan Untuk mencegah terjadinya penularan HIV ke bayi, perlu diperhatikan: a. Turunkan kadar viral load serendah-rendahnya, dengan cara:  Deteksi sedini mungkin  Pemberian ARV  Hidup normal b. Pemilihan metode kelahiran, berdasarkan:  Viral Load atau riwayat ART ibu  Kesiapan RS (kewaspadaan standar, sarana dan prasarana, SDM medis dan non medis)  Status obstetri ibu.

68


Seksio sesarea terencana merupakan cara persalinan dengan risiko penularan terkecil. Risiko penularan akan meningkat bila terjadi gangguan persalinan, misalnya ketuban pecah dini. Ketuban pecah dini yang terjadi >4 jam akan meningkatkan risiko penularan dari ibu ke bayi. Risiko penularan ini adalah sama pada persalinan per vaginam maupun seksio sesarea. Oleh karena itu, pada kasus ketuban pecah dini >4 jam perlu dilakukan pertimbangan risiko dan biaya dalam memilih metode persalinan yang akan dilakukan. Sementara itu, sebuah penelitian menyebutkan bahwa komplikasi minor dari operasi seksio saesarea seperti endometritis, infeksi luka dan infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada ODHA dibandingkan bukan ODHA. Namun tidak terdapat perbedaan kejadian komplikasi mayor seperti pneumonia, efusi pleura, mapupun sepsis. Kelahiran per vaginam dimungkin kan bila:  Ada persetujuan tindakan medis setelah penjelasan (informed consent).  Kadar viral load tidak terdeteksi, dan/atau  Meminum ARV teratur sesuai prosedur ≥6 bulan Penerapan kewaspadaan standar dalam pertolongan persalinan pada ibu HIV positif atau status HIV-nya belum diketahui adalah sama seperti pertolongan persalinan pada ibu HIV negatif, yang berprinsip pada: - Cuci tangan dengan benar. - Penggunaan alat pelindung diri untuk mencegah penularan HIV melalui cairan. - Penanganan alat medis tajam; baik dalam penggunaan, serah terima, penyimpanan, maupun pembuangan sebagai limbah medis. - Penerapan budaya aman dalam kamar operasi ataupun kamar bersalin. Tabel 4. Metode Persalinan Ibu Hamil HIV Positif atau ibu berisiko namun status HIV belum diketahui Metode persalinan Seksio Sesarea Elektif

Per Vaginam

Keuntungan Risiko penularan yang rendah, dapat mengurangi resiko penularan sampai 50-66% Terencana

Mudah dilakukan di sarana kesehatan yang terbatas. Masa pemulihan pasca partum singkat Biaya rendah

Kerugian Lama perawatan bagi ibu lebih panjang. Perlu sarana dan fasilitas pendukung yang lebih memadai Biaya lebih mahal. Risiko komplikasi selama operasi dan pasca operasi lebih tinggi dibanding persalinan per vaginam Terdapat risiko komplikasi anestesi Risiko penularan pada bayi relatif tinggi (kecuali ibu telah minum ARV teratur dan diketahui kadar viral load tidak terditeksi).


69

E. Makanan Pada Bayi yang Lahir dari Ibu HIV Positif atau Ibu Berisiko Namun Status HIV Belum Diketahui Pemenuhan nutrisi dalam rangka PPIA adalah bagian dari prong 3 dan 4 kegiatan utama PPIA. Ibu diberikan pelatihan pemberian makanan yang benar dan diawasi sebelum dipulangkan. Dukung pilihan ibu tentang cara pemberian makanan. Pilihan ibu dapat dilakukan dengan memberikan konseling menyusui pada perawatan antenatal. Pastikan bahwa ibu menentukan pilihan makanan sebelum dia meninggalkan klinik atau rumah sakit setelah melahirkan. Beberapa definisi yang perlu diketahui antara lain:  Bayi adalah anak yang dilahirkan dengan rentang usia 0-12 bulan.  Menyusui eksklusif berarti memberikan hanya Air Susu Ibu (ASI) dan TIDAK memberi bayi makanan atau minuman lain, termasuk air putih, kecuali penggunaan air putih untuk pembrian obat-obatan dan vitamin atau mineral tetes.  Menyusui campur berarti memberikan ASI, ditambah makanan buatan, baik itu susu formula, bubur atau makanan lainnya.  Susu formula bayi adalah pengganti ASI yang diformulasikan secara industri menurut Codex Alimentarius Standards (program standar gabungan FAO/WHO) untuk memenuhi kebutuhan nutrisi normal bayi sampai usia enam bulan. Susu formula juga dapat dipersiapkan dirumah yang disebut “bikinan sendiri”.  Pengganti ASI (PASI): Segala jenis makanan, yang mewakili atau menggantikan sebagaian atau menggantikan total ASI yang dipasarkan, baik itu cocok atau tidak cocok dengan tujuan tersebut; praktisnya istilah ini termasuk susu atau susu bubuk yang dipasarkan untuk anak dibawah 2 tahun dan makanan pendamping.  Makanan pendamping: Segala jenis makanan, baik dibuat secara komersial, atau setempat, atau dibuat sendiri, yang cocok sebagai pendamping ASI atau susu formula ketika keduanya tidak mencukupi lagi kebutuhan nutrisi bayi (dari umur 6 bulan). Makanan pendamping dipasarkan untuk anak berusia dibawah enam bulan adalah pengganti ASI  Relaktasi: Memberikan kembali ASI setelah sempat terhenti, atau berkurang.  AFASS, yaitu : - Acceptable (Dapat diterima) , artinya tidak ada hambatan sosial budaya bagi ibu untuk memberikan susu formula pada bayinya - Feasible (Layak), artinya Ibu dan keluarga punya waktu, pengetahuan, dan ketrampilan memadai untuk menyiapkan dan memberikan susu formula kepada bayi - Affordable (Terjangkau) artinya Ibu dan keluarga mampu membeli susu formula, tersedia air bersih, bahan bakar dan perlengkapan lain yang diperlukan untuk menyiapkan susu formula yang memenuhi syarat. - Sustainable (Berkelanjutan) artinya susu formula dijamin dapat diberikan setiap hari, siang dan malam selama usia bayi belum mencapai 6 bulan dan

70


diberikan dalam bentuk segar, serta suplai dan distribusi susu formula dijamin keberadaannya hingga bayi berusia setidaknya 6 bulan. - Safe (Aman) artinya Susu formula harus disimpan secara higienis, tidak terkontaminasi, saat penyiapannya tersedia air bersih dan takarannya dapat mencukupi kebutuhan gizi bayi, disuapkan dengan tangan dan peralatan bersih, serta tidak berdampak peningkatan penggunaan susu formula pada masyarakat, khususnya para ibu menyusui (Spill Over). Ibu HIV positif harus mempertimbangkan banyak faktor ketika mengambil keputusan tentang pilihan pemberian makan yang terbaik untuk bayinya. Penyuluh kesehatan (healthcare worker) memainkan peran penting dalam mengarahkan proses pengambilan keputusan mereka dengan memberi konseling tentang pemberian makan bayi yang di dalamnya tercakup Informasi tentang risiko penularan HIV melalui pemberian ASI dan keuntungandan kerugian dari tiap pilihan yang tersedia.  Penghargaan terhadap adat-istiadat, praktik-praktik dan kepercayaankepercayaan setempat ketika menolong seorang ibu menentukan pilihan tentang pemberian makan bayi juga perlu diperhatikan. Rekomendasi dalam hal memberi makan bayi antara lain: 1. Ibu dengan status HIV negatif atau status HIV tak diketahui : ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Makanan padat yang aman, sesuai, dan ASI diteruskan hingga 2 tahun.Dorong ibu untuk relaktasi bila ibu belum menyusui. 2. Konseling tentang risiko penularan harus diberikan sebelum persalinan. Pilihan apapun yang diambil oleh seorang ibu, setelah mendapat informasi dan konseling secara lengkap, harus didukung. 3. Bila AFASS bisa dipenuhi maka ASI tidak dianjurkan. 4. Bila AFASS tidak bisa dipenuhi maka ASI boleh diberikan dengan syarat :  ASI Eksklusif selama 6 bulan,  sudah mendapatkan konseling management laktasi,  ibu sudah minum ARV minimal 4 atau 6 minggu,  tidak ada kontra indikasi lain untuk pemberian ASI. 5. Sangat tidak dianjurkan menyusui campur, karena menyusui campur memiliki risiko penularan virus HIV pada bayi yang tertinggi. Hal ini disebabkan pemberian susu formula yang merupakan benda asing dapat menimbulkan perubahan mukosa dinding usus yang mempermudah masuknya HIV yang ada di dalam ASI ke peredaran darah. F. Konseling dan Tes pada PPIA Konseling dan tes pada PPIA adalah sama dengan klien pada umumnya, yaitu terdiri dari konseling dan tes HIV secara sukarela (KTS) dan konselng dan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan (KTIP). Silakan merujuk pada masing-masing modul terkait untuk penjelasan lebih lanjut. Sementara itu, untuk pemeriksaan HIV pada bayi adalah sebagai berikut : 1. Tes antibodi untuk bayi Tes antibodi untuk bayi di bawah usia 18 bulan.


71

   

Metode pemeriksaan menggunakan ELISA/Rapid Tes. Sulit dilakukan pada sarana yang terbatas. Tes antibodi tidak dapat diandalkan karena adanya antibodi dari ibu. Tes dini antibodi dapat dilakukan pada usia 9 bulan, bila hasil negatif maka status anak tersebut negatif (bayi tidak mendapat ASI dari ibunya).  Hasil tes dini antibodi positif masih mungkin disebabkan antibodi dari ibunya, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan ulang pada usia 18 bulan.

Tes antibodi untuk bayi di atas 18 bulan. Lihat pada bagian Pencegahan dan Pemeliharaan Kesehatan Anak dengan Ibu HIV Positif. 2. Tes dengan metode PCR  Tes ini memberikan hasil yang paling akurat untuk diagnosis bayi di atas 1 bulan dan di bawah 18 bulan karena mendeteksi DNA/RNA virus.  Tes ini masih terbatas di beberapa RS dan biaya pemeriksaan sangat mahal. G. Pencegahan Penyakit dan Pemeliharaan Kesehatan Anak dari Ibu HIV Positif Untuk semua bayi lahir dari ibu HIV positif, maka perlu diberikan terapi ARV profilaksis sebagai berikut :  ARV yang digunakan adalah Zidovudin/AZT dengan dosis: - Bayi cukup bulan: 4 mg/kgBB/kali ; 2 kali/hari - Bayi prematur (di bawah 34 minggu): 1,5 mg/kgBB/kali, 2x/hari selama 2 minggu pertama; kemudian 3 mg/kgBB/kali, 2kali/hari selama 2 minggu kedua; diikuti 4 mg/kgBB/kali, 2kali /hari selama 2 minggu terakhir  Zidovudin dimulai hari pertama (diberikan mulai pada umur 6 jam) sampai 6 minggu  Harus memperhatikan dosis dan efek samping  Harus memantau adherence Jadwal kunjungan pemeriksaan pada bayi dan anak dari ibu HIV positif sebagaimana terlihat pada Tabel 5.

72


Tabel 5. Jadwal Kunjungan Pemeriksaan pada Bayi dan Anak dari Ibu HIV positif Keterangan Evaluasi klinis Berat Badan dan Panjang Badan Pemberian makanan ARV profilaksis

Saat lahir sampai 48 jam

7 hr

4 mgg

6 mgg

2 bln

3 bln

4 bln

6 bln

9 bln

12 bln

18 bln

Setiap 6 Bulan

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Cam pak

DTP HIB OPV

X

X

Susu Susu Susu Susu Susu Susu F/Pasi Susu Formula formula / formula / formula / formula / formula / formula / makanan / ASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI padat X

X

X

Profilaksis PCP dengan kotrimoksasol Imunisasi (disesuaikan dgn jadwal buku KIA yang baru)

X X

Hep B OPV

OPV BCG Hep B

X

X

X

X

DTP OPV HIB

DTP OPV

DTP OPV HIB

Hep B HIB Campak

Laboratorium Hb dan Lekosit

X

X

CD4 Absolut

X

X

PCR RNA/DNA

X

Serologi HIV

X

X

X

X X

X

SF/susu formula; ASI/ASI; MP/makanan padat; DTP/Difteri, tetanus, pertusis; BCG/Bacillus Calmette-Guerin; OPV/Oral Polio Vaksin; HIB/Hemofilus influenza B; PCR RNA/DNA: polymerase chain reaction RNA/DNA

73


Untuk pencegahan Pneumonia Pneumocystis Jiroveci adalah sebagai berikut:  Untuk Indonesia : pemberian kotrimoksasol mulai 6 minggu – 6 bulan, setiap hari dengan dosis tmp 4-6 mg/kgBB satu kali sehari. Pemberian profilaksis kotrimoksasol dilanjutkan hingga tidak ada risiko penularan dan infeksi HIV disingkirkan.  Keluarga dan pasien perlu mengerti bahwa kotrimoksasol tidak mengobati dan menyembuhkan infeksi HIV. Kotrimoksasol mencegah infeksi dengan tingkat mortalitas tinggi yang umum terjadi pada bayi yang terpajan HIV dan anak imunokompromais. Pemberian kotrimoksasol secara reguler sangat penting, tetapi tidak menggantikan pemberian antiretroviral profilaksis.  Memerlukan pemantauan kepatuhan minum obat/adherence. Imunisasi sesuaikan dengan standar Buku KIA terbaru  Imunisasi diperlukan untuk melindungi bayi-bayi yang terpapar HIV  Prinsip umum: tidak memberi vaksin hidup bila terdapat gejala infeksi HIV  Untuk negara endemis TB dan sumber daya terbatas, BCG diberikan pada usia dini (mulai 0 bulan). Tabel 6. Jadwal sesuaikan dengan standar Buku KIA terbaru Infeksi HIV asimtomatik

Infeksi HIV simtomatik

BCG*

Ya

Tidak

DPT

Ya

Ya

Minggu ke 6,10,14

OPV**

Ya

Ya

Minggu ke 0, 6, 10, 14

Campak

Ya

Ya

Hepatitis B

Ya

Ya

Bulan ke 6 dan 9 Seperti pada anak yang tidak terinfeksi

Demam Kuning

Ya

Tidak

Tetanus toksoid

Ya

Ya

Vaksin

Waktu optimal imunisasi Saat lahir

Cara pemeriksaan HIV pada bayi dan anak adalah: 1. Secara Virologi: PCR (DNA atau RNA) Bahan pemeriksaan dapat menggunakan sampel darah (serum) atau menggunakan sampel darah kering (Dried Blood Sample/DBS). 2. Secara Serologis: memeriksa antibodi HIV baik secara Elisa atau Rapid tes.

74


3. Waktu Pemeriksaan Uji

Perasat

Waktu pemeriksaan

Virologis

PCR RNA/DNA

Setelah usia 4 minggu

Serologis

ELISA

Antara usia 9-12 bulan Bila Positif, ulangi periksa pada usia 18 bulan atau lebih

Menyingkirkan diagnosis infeksi HIV pada bayi dan anak adalah sebagai berikut:  Diagnosis definitif infeksi HIV pada bayi dan anak membutuhkan uji diagnostik yang memastikan adanya virus HIV.  Uji antibodi HIV mendeteksi adanya antibodi HIV yang diproduksi sebagai bagian dari respons imun terhadap infeksi HIV. Pada anak berusia lebih dari 18 bulan, uji antibodi HIV dilakukan dengan cara yang sama seperti dewasa.  Terdapat dua cara untuk menyingkirkan diagnosis infeksi HIV pada bayi dan anak, yaitu: 1. Uji virologik negatif pada anak dan bila pernah mendapat ASI, pemberiannya sudah dihentikan lebih dari 6 minggu 2. Uji antibodi negatif pada anak berusia lebih dari 18 bulan, menghentikan pemberian ASI minimal 6 minggu  Uji antibodi HIV dapat dilakukan sedini-dininya pada usia 9 bulan dan bila hasilnya negatif dapat disimpulkan tidak terinfeksi HIV. Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan serologi anti HIV pada anak adalah:  Antibodi HIV dari ibu/maternal yang ditransfer secara pasif selama kehamilan, dapat terdeteksi sampai umur anak 18 bulan, oleh karena itu interpretasi hasil positif uji antibodi HIV menjadi lebih sulit pada usia di bawah 18 bulan.  Bayi yang terpajan HIV dan mempunyai hasil positif uji antibodi HIV pada usia 918 bulan dianggap berisiko tinggi mendapat infeksi HIV, namun diagnosis definitif menggunakan uji antibodi HIV hanya dapat dilakukan saat usia 18 bulan.  Untuk memastikan diagnosis HIV pada anak dengan usia di bawah 18 bulan, dibutuhkan uji virologi HIV yang dapat memeriksa virus atau komponennya. Anak dengan hasil positif pada uji virologi HIV pada usia berapapun dikatakan terkena infeksi HIV.  Anak yang mendapat ASI akan terus berisiko terinfeksi HIV, sehingga infkesi HIV baru dapat disingkirkan bila pemeriksaan dilakukan setelah ASI dihentikan lebih dari 6 minggu.


75

H. Pemeliharaan Lingkungan Kerja yang Aman dan Mendukung Menciptakan sebuah lingkungan kerja yang aman meliputi penerapan tindakan pencegahan umum, pengelolaan lingkungan kerja dan pemberian pendidikan mengenai pencegahan infeksi yang terus menerus bagi para pegawai. Tindakan pencegahan umum dilakukan pada saat menangani semua pasien:  Mencuci tangan dengan air mengalir dan antiseptik.  Mendekontaminasi peralatan dan perlengkapan.  Menggunakan dan membuang jarum dan alat tajam dengan aman (hindari penutupan ulang, terutama dengan dua tangan).  Apabila diperlukan, menutup kembali jarum suntik dengan teknik satu tangan (one hand technique).  Gunakan alat pelindung diri (APD).  Segera bersihkan percikan darah dan cairan tubuh.  Gunakan sistem pembuangan yang aman untuk pengumpulan dan pembuangan limbah medis dan non medis.  Pengelolaan bahan pakai ulang sesuai standar. Untuk pencegahan universal selengkapnya dapat dilihat dalam modul Pencegahan Universal. Referensi  Pedoman Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2011.  Modul Pelatihan Kelas Tenaga Kesehatan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2011.  Modul 5: Pelaksanaan Kegiatan Program HIV dan AIDS, Pelatihan Manajemen Program Pengendalian HIV dan AIDS, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia 2011. 

76


BAB VIII INFEKSI MENULAR SEKSUAL A. Tujuan Pembelajaran 1. Peserta mampu menjelaskan strategi pengendalian IMS yang komprehensif 2. Peserta mampu melaksanakan layanan IMS di unit pelayanan kesehatan 3. Peserta mampu memberikan tatalaksana IMS mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pengambilan sampel untuk pasien IMS 4. Peserta dapat membuat pencatatan dan pelaporan IMS B. Pengertian Infeksi Menular Seksual (IMS) suatu infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual berisiko. C. Strategi Layanan IMS Di Indonesia strategi pengendalian IMS mengacu kepada 4 pilar utama yaitu :  Mobilisasi Komunitas dan Penguatan Pemangku Kepentingan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif  Perubahan perilaku berisiko manjadi tidak berisiko  Pemasaran sosial, promosi penggunaan kondom secara terus menerus dan pengelolaan logistik kondom  Layanan IMS (dan HIV-AIDS) yang memadai, baik untuk kelompok berperilaku risiko tinggi maupun non-risiko tinggi. Gambar 1. Kerangka Pikir dari Pengendalian IMS yang Komprehensif

Setiap unit layanan diharapkan mampu memberikan layanan IMS yang komprehensif artinya pelayanan IMS yang efektif dan efisien bagi kelompok berperilaku risiko tinggi (wanita/laki-laki penjaja seks, waria, LSL, pelanggan dan


77

pasangannya), dan kelompok berperilaku risiko rendah (remaja, klien KIA/KB dan ibu hamil) yang lengkap dan memadai dibawah satu atap dan terintegrasi dengan layanan lain yang dibutuhkan mulai dari:  Anamnesis tentang riwayat infeksi/ penyakit,  Pemeriksaan fisik dan pengambilan spesimen/bahan pemeriksaan,  Diagnosis yang tepat,  Pengobatan yang efektif,  Nasehat yang berkaitan dengan perilaku seksual,  Penyediaan kondom dan anjuran pemakaiannya,  Penatalaksanaan mitra seksual,  Pencatatan dan pelaporan kasus, dan  Tindak lanjut klinis secara tepat. Layanan IMS yang disediakan harus berfungsi sebagai preventif, kuratif, dan promotif. Pada kelompok berperilaku risiko tinggi terutama pada pekerja seks wanita dan waria sebaiknya dilakukan penapisan IMS secara rutin karena mereka merupakan sumber penularan jika tidak menggunakan kondom pada hubungan seksual berisiko. 1. Anamnesis Anamnesis dapat dilakukan oleh tenaga medis atau pun paramedis, bertujuan untuk: a. Menentukan faktor risiko pasien. b. Membantu menegakkan diagnosis sebelum dilakukan pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang lainnya. c. Membantu mengidentifikasi pasangan seksual pasien. Untuk anamnesis perlu memiliki keterampilan melakukan komunikasi verbal dan non verbal. Tujuan utama memiliki keterampilan tersebut adalah untuk membantu penderita merasa dilayani dengan baik sehingga dapat tercipta suasana yang nyaman dan menumbuhkan kepercayaan sehingga semua keterangan yang dibutuhkan untuk penegakan diagnosis yang benar dapat diperoleh. Sikap saat anamnesis pasien IMS yang perlu diperhatikan, yaitu:  Sikap sopan dan menghargai pasien 

Menciptakan suasana yang menjamin privasi dan kerahasiaan, sebaiknya dilakukan dalam ruang tertutup dan tidak terganggu oleh keluar-masuk petugas



Perhatian, mendengarkan dan menyimak perkataan pasien, jangan sambil menulis saat pasien berbicara dan jangan memutuskan pembicaraannya.

78


Gunakan keterampilan verbal (cara kita berbicara dan bertanya pada pasien) dengan menggunakan pertanyaan terbuka, dan mengakhiri dengan pertanyaan tertutup. Pertanyaan terbuka memungkinkan pasien untuk memberikan jawaban lebih panjang sehingga dapat memberikan gambaran lebih jelas, sedangkan pertanyaan tertutup adalah salah satu bentuk pertanyaan yang mengharapkan jawaban singkat, sering dengan perkataan “ya” atau “ tidak”, yang biasanya digunakan untuk lebih memastikan hal yang dianggap belum jelas.



Gunakan keterampilan non verbal (bahasa tubuh saat menghadapi pasien) yang prinsipnya bermanfaat untuk memfasilitasi, mengarahkan, memeriksa, dan menyimpulkan, sambil menunjukkan empati, meyakinkan dan kemitraan.

Informasi yang perlu ditanyakan adalah: a. Keluhan utama b. Keluhan tambahan dan riwayat perjalanan penyakit c. Siapa pasangan seksual klien (wanita/laki-laki penjaja seks, pacar, suami/istri) dan kapan kontak seksual terakhir dilakukan d. Jenis kelamin pasangan seksual e. Cara melakukan hubungan seksual (genito-genital, oro-genital, ano-genital) f. Riwayat penggunaan kondom (tidak pernah, kadang-kadang, selalu) g. Riwayat minum antibiotik dan pemberi pengobatan sebelumnya (dokter/bukan dokter/sendiri) h. Riwayat IMS sebelumnya dan pengobatannya i. Hari terakhir haid j. Nyeri perut bagian bawah k. Cara kontrasepsi yang digunakan dan mulai kapan Untuk menggali faktor risiko perlu ditanyakan beberapa hal di bawah ini. Berdasarkan penelitian faktor risiko oleh WHO (World Health Organization) di beberapa negara (di Indonesia masih belum diteliti), pasien akan dianggap berperilaku berisiko tinggi bila terdapat jawaban “ya” untuk satu atau lebih pertanyaan di bawah ini: a. Pasangan seksual > 1 dalam 1 bulan terakhir b. Berhubungan seksual dengan penjaja seks dalam 1 bulan terakhir c. Mengalami 1/ lebih episode IMS dalam 1 bulan terakhir. d. Perilaku pasangan seksual berisiko tinggi. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik terutama dilakukan pada daerah genitalia dan sekitarnya, dilakukan di ruang periksa dengan lampu yang cukup terang dan di ruang tertutup. Lampu sorot tambahan diperlukan untuk pemeriksaan vagina dengan speculum atau anus dengan anuskopi. Dalam pelaksanaan sebaiknya pemeriksa didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain. Pada pemeriksaan terhadap pasien perempuan, pemeriksa didampingi oleh paramedis perempuan,


79

sedangkan pada pemeriksaan pasien laki-laki, dapat didampingi oleh tenaga paramedis laki-laki atau perempuan. Beri penjelasan lebih dulu kepada pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan:  Pada saat melakukan pemeriksaan fisik genitalia dan sekitarnya, pemeriksa harus selalu menggunakan sarung tangan. Jangan lupa mencuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa.  Pasien harus membuka pakaian dalamnya agar dapat dilakukan pemeriksaan genitalia (pada keadaan tertentu, kadang–kadang pasien harus membuka seluruh pakaiannya secara bertahap). Jangan lupa inspeksi telapak tangan dan kaki.  Pasien perempuan, diperiksa dengan berbaring pada meja ginekologik dalam posisi litotomi. - Pemeriksa duduk dengan nyaman sambil melakukan inspeksi dan palpasi mons pubis, labia, perineum, daerah inguinal untuk mengetahui ada pembesaran getah bening. - Periksa daerah genitalia luar dengan memisahkan ke dua labia, perhatikan adakah kemerahan, pembengkakan, luka/lecet, massa, atau duh tubuh.

Posisi Litotomi

80


Pemeriksaan pasien laki-laki dapat dilakukan sambil duduk/ berdiri. - Perhatikan daerah penis, dari pangkal sampai ujung, serta daerah skrotum - Perhatikan adakah duh tubuh, pembengkakan, luka/lecet atau lesi lain - Lakukan inspeksi dan palpasi pada daerah genitalia, perineum, anus dan sekitarnya. - Palpasi daerah inguinal untuk mengetahui pembesaran kelenjar getah bening setempat (regional) - Pada pasien pria dengan gejala duh tubuh genitalia disarankan untuk tidak berkemih selama 1 jam (3 jam lebih baik), sebelum pemeriksaan.  Catat setiap kelainan yang ditemukan pada catatan medis  Bilamana tersedia fasilitas laboratorium, sekaligus dilakukan pengambilan bahan pemeriksaan.

D. Pengambilan Sampel Pasien perempuan dengan duh tubuh vagina 1. Beri penjelasan lebih dulu mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan agar pasien tidak merasa takut 2. Tutupi bagian bawah tubuh pasien dengan selimut atau kain untuk membuat pasien lebih nyaman 3. Bersihkan terlebih dahulu dengan kain kasa yang telah dibasahi larutan NaCl 4. Setiap pengambilan bahan harus menggunakan spekulum steril (sesuaikan ukuran spekulum dengan riwayat pernah berhubungan seksual) dan swab atau sengkelit steril 5. Masukkan daun spekulum steril dalam keadaan tertutup dengan posisi tegak/vertikal ke dalam vagina, dan setelah seluruhnya masuk kemudian putar pelan-pelan sampai daun spekulum dalam posisi datar/horizontal. Buka spekulum dan dengan bantuan lampu sorot vagina cari serviks. Kunci spekulum pada posisi itu sehingga serviks terfiksasi. Gambar cara memasukkan spekulum dapat dilihat di buku Pedoman Nasional Penanganan Infeksi Menular Seksual, Kementrian Kesehatan RI, Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2011 6. Setelah itu dapat dimulai pemeriksaan serviks, vagina dan pengambilan specimen. a. Dari serviks: untuk pembuatan sediaan hapus 1) Masukkanswab steril ke dalam lubang serviks sampai kedalaman 1-2 cm, putar swab searah jarum jam sebanyak 2 – 3 kali dan tarik keluar perlahan-lahan tanpa menyentuh dinding vagina dan buat sediaan hapus. 2) Oleskan duh tubuh secara gentle ke atas kaca obyek dari kiri ke kanan jangan terlalu tebal atau tipis, dan tuliskan nomor register pasien pada label slide.


81

Sediaan hapus:Tulis nomor register pasien pada label dibagian belakang sediaan b. Dari forniks posterior dan dinding vagina: untuk pembuatan sediaan basah, dan lakukan tes amin. 1) Masukkan swab steril ke fornik posterior dan oleskan di dinding vagina sebelum keluar 2) Buatlah apusan berupa dua lingkaran kecil pada sisi kanan dan kiri slide untuk pemeriksaan sediaan basah, olesan jangan terlalu tebal atau tipis. c. Lakukan pemeriksaan keasaman vagina dengan menempelkan lidi kapas yang telah digunakan untuk mengambil sediaan dari forniks dan dinding vagina pada kertas pH. d. Buang lidi kapas yang sudah digunakan ke dalam tempat sampah infeksius

Sediaan basah:Tulis nomor register pasien pada label dibagian belakang sediaan e. Keluarkan spekulum dan teteskah KoH 10% ke cairan yang ada di bagian ujung spekulum segera identifikasi apakah ada bau amis yang keluar f. Masukan speculum bekas ke dalam ember yang berisi larutan chlorin 0,5% 7. Lakukan vaginal toucher dengan cara a. Masukkan jari tengah dan telunjuk tangan kanan ke dalam vagina, ibu jari harus dalam posisi abduksi, sedangkan jari manis dan kelingking ditekuk ke arah telapak tangan b. Untuk palpasi uterus: letakkan tangan kiri di antara umbilikus dan tulang simfisis pubis, tekan ke arah tangan yang berada di dalam pelvik c. Dengan telapak jari tangan, raba fundus uteri sambil mendorong serviks ke anterior dengan jari-jari yang berada di pelvik. Perhatikan ukuran, posisi, konsistensi, mobilitas uterus, dan kemungkinan rasa nyeri saat menggoyangkan serviks d. Dengan perlahan, geser jari-jari yang berada di vagina menuju forniks lateral sambil tangan yang berada di atas perut menekan ke arah inferior

82


8. Minta pasien untuk memakai pakaiannya kembali dan menunggu hasil 9. Catat semua hasil pemeriksaan dan asal spesimen (lingkari vagina) pada catatan medis (CM) 10. Bawa ke ruang laboratorium bersama slide dan pastikan semua sudah ada kode yang sama dengan kode CM pasien(Catatan: tidak dilakukan pengambilan sampel vagina jika pasien sedang menstruasi)

Pasien laki-laki dengan duh tubuh uretra 1. Beri penjelasan lebih dahulu agar pasien tidak merasa takut saat pengambilan bahan duh tubuh gentalia dengan sengkelit atau dengan swab berujung kecil 2. Bila menggunakan sengkelit, gunakanlah sengkelit steril. 3. Masukkan sengkelit/swab ke dalam orifisium uretra eksterna sampai kedalaman 1-2 cm, putar swab 180⁰ (untuk sengkelit tidak perlu diputar namun cukup menekan dinding uretra), dan tarik keluar perlahan-lahan.


83

4. Oleskan duh tubuh secara gentle ke atas kaca obyek dari kiri ke kanan jangan terlalu tebal atau tipis, dan tuliskan ”u” = uretra pada label slide serta nomor register pasien.

5. Bila tidak tampak duh tubuh uretra dapat dilakukan pengurutan penis 3 – 5 kali mulai dari pangkal sampai ujung untuk mendapatkan sejumlah cairan dari uretra (milking) oleh pasien. 6. Buang swab yang sudah digunakan ke dalam tempat sampah infeksius. Pemeriksaan pasien (perempuan/laki-laki/waria) dengan duh tubuh anus 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

Beri penjelasan lebih dahulu agar pasien tidak merasa takut saat pengambilan bahan. Pasien diminta membuka celana saja tidak usah membuka semua pakaian seperti pada gambar dan sudah buang air besar sebelumnya. Pasien berbaring dalam posisi Sim atau miring dengan lutut ditekuk serta pinggul ditekuk 45⁰ . Posisi pasien di sebelah kiri pemeriksa. Sebelum melakukan pemeriksaan anoskopi, lakukan inspeksi daerah anus dan sekitarnya, kemudian lakukan pemeriksaan rektum dengan jari tangan (digital rectal examination) Bila menggunakan anoskopi dengan bagian obturator yang dapat dilepaskan, pastikan bahwa obturator telah terpasang dengan benar Beri pelumas sepanjang badan anoskop dengan pelumas berbahan dasar air Masukkan anoskop secara perlahan, dengan sedikit tekanan untuk melawan tahanan akibat kontraksi otot sfingter anus eksterna. Terus dorong alat anoskop sampai mencapai anorektum

84 8.

9. 10. 11.

12.

13.

14.


Bila obturator terdorong mundur saat insersi, lepaskan anoskop seluruhnya dan ganti obturator untuk mencegah mukosa anus terjepit bila obturator dimasukkan belakangan. Dorong terus anoskop sampai batas luar anoskopi mengenai pinggiran anus. Sumber penerangan dari luar dapat menggunakan lampu senter atau lampu untuk pemeriksaan pelvis. Bila anoskop sudah masuk dengan sempurna, tarik obturator keluar, bila ditemukan duh tubuh dapat dilakukan sediaan hapus (biakan jika memungkinkan). a. Ambil sampel anus dengan cara putar swab sebanyak 3 – 5 putaran b. Kemudian tarik swab perlahan-lahan c. Buat hapus sekali jadi dari kiri ke kanan jangan terlalu tebal atau tipis, dan tuliskan ”a” = anus pada label kaca obyek dan nomor register pasien d. Buang lidi kapas yang sudah digunakan ke dalam tempat sampah infeksius Sambil menarik anoskop perlahan-lahan, perhatikan saluran anus. Adakah perdarahan anus proksimal. Hapus darah atau debris sehingga lapang pandang lebih baik Setelah seluruh lingkar mukosa anus diinspeksi, pelan-pelan tarik anoskop. Perhatikan sumber nyeri atau perdarahan di daerah distal, misalnya hemoroid, fisura rektum, ulkus, abses, atau robekan. Mendekati tahap akhir penarikan, hati-hati terhadap refleks spasme sfingkter anus yang dapat menyebabkan anoskop terlempar. Gunakan tekanan yang agak kuat untuk mencegah anoskop melejit keluar.

Cara pasang anuskopi

Ibu jari menekan obturator saat memasukkan alat anoskop sampai masuk seluruhnya

Arahkan anoskop ke umbilikus, dan tarik obturator bila alat sudah masuk seluruhnya

Saat menarik instrumen, lakukan pemeriksaan menyeluruh secara rinci menggunakan al


85

E. Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium Akan dibahas secara terpisah pada modul laboratorium IMS dan HIV F. Diagnosis Diagnosis pasien IMS dapat ditegakkan berdasarkan pendekatan sindrom bagi sarana pelayanan kesehatan yang tidak memiliki fasilitas laboratorium, atau secara etiologis berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium sederhana. Pada modul ini hanya dibahas beberapa jenis bagan alur IMS yang sering ditemukan di layanan dengan pemeriksaan laboratorium sederhana. Untuk bagan alur penyakit radang panggul, pembengkakan skrotum, limfo granuloma venerum, dan konjungtivitis neonatorum tidak dibahas dan dapat dilihat di Buku Pedoman Nasional Penanganan Infeksi Menular Seksual, Kementrian Kesehatan RI, Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2011. Pada bagan alur ada 3 jenis kotak yang berbeda yang masing-msaing mempunyai tujuan yaitu: 1. Kotak masalah: kotak segi empat dengan sudut tumpul, yang memberikan keterangan tentang keluhan dan gejala, dan merupakan awal dari setiap bagan alur

KOTAK MASALAH 2. Kotak keputusan: kotak segi enam, selalu mempunyai dua alur keluar yang mengarah ke kotak tindakan. Kedua alur itu adalah alur “ya” dan alur “tidak”.

KOTAK KEPUTUSAN 3. Kotak tindakan: kotak segi empat dengan sudut tajam, menunjukkan penatalaksanaan yang harus dilakukan

KOTAK TINDAKAN

86


Duh Tubuh Uretra Laki-Laki dengan Pemeriksaan Mikroskop

Catatan: bila layanan kesehatan tidak memiliki fasilitas pewarnaan Gram, dapat digunakan biru metilen untuk mewarnai sediaan apus duh tubuh uretra Ulkus Genital Untuk Tenaga Medis


Duh Tubuh Vagina dengan Pemeriksaan Inspekulo

87

88


Tonjolan (Vegetasi) Pada Genitalia


Proktitis Akibat Infeksi Menular Seksual dengan Sindrom

89

90



G. Tatalaksana 1. Pengobatan duh tubuh uretra

2. Pengobatan duh tubuh uretra persisten

91

92


3. Pengobatan ulkus genitalis

4. Pengobatan duh tubuh vagina karena servisitis


5. Pengobatan duh tubuh vagina karena vaginitis

6. Pengobatan kutil kelamin

7. Pengobatan proktitis akibat IMS

93

94


H. Promosi dan Pencegahan Seperti kita ketahui bahwa IMS adalah infeksi yang ditularkan dari hubungan seksual yang berisiko maka jika pasien ingin tidak tertular IMS lagi maka promosi dan penggunaan kondom selalu diterapkan pada setiap hubungan seksual berisiko. Obat bukan sebagai pencegahan tetapi untuk mengobati IMS I. Tindak Lanjut Untuk setiap kasus IMS, petugas kesehatan menyarankan pasien/klien untuk datang kembali kontrol satu minggu setelah pengobatan untuk mengetahui adanya perbaikan atau tidak setelah pasien mengikuti semua saran dan anjuran yang diberikan. Jika setelah satu minggu pasien datang dan tidak ada perubahan maka sebaiknya dirujuk ke faslitas kesehatan yang lebih tinggi, apabila terjadi perbaikan maka diminta pasien untuk selalu menggunakan kondom pada setiap hubungan seksual berisiko . J. Manajemen Hal penting untuk menyiapkan layanan IMS adalah: 1. Terjangkau dan mudah diakses dari segi lokasi dan biaya 2. Mudah diterima a. Pelayanan yang tidak menstigma dan berorientasi pada pasien b. Sikap tidak menghakimi dan merendahkan moral c. Privasi/kenyamanan dan kerahasiaan terjamin d. Waktu layanan yang tidak terlalu lama e. Peralatan dan bahan yang memadai f. Terjaminnya ketersediaan obat dan kondom g. Kemampuan, kompetensi dan profesionalisme tenaga h. Pengobatan yang efektif dan efisien 3. Layanan satu hari selesai Layanan dilakukan mulai dari pendaftaran-pemeriksaan-diagnosa sampai dengan pengobatan dilakukan satu hari selesai. Ada informasi jelas tentang waktu layanan. Prasyaratan minimal yang harus disiapkan sebelum klinik beroperasi yaitu adanya:  Ruangan yang memadai,  Petugas yang terlatih  Tersedia alat yang diperlukan untuk pemeriksaan dan pengambilan sampel  Bahan habis pakai untuk pemeriksaan dan laboratorium  Reagensia untuk pemeriksaan ims  Obat IMS yang efektif Ruangan yang memadai yang dimaksud adalah tersedianya ruang yang berfungsi sebagai: - Ruang registrasi yang datanya tersimpan dengan rapi sehingga kerahasian terjamin - Ruang pemeriksaan fisik dan pengambilan sampel yang tertutup dengan pintu agar pasien merasa nyaman dan tidak was-was ketika diperiksa


95

- Ruang laboratorium - Ruang konseling dan pengobatan ims yang tertutup dengan pintu agar pasien merasa nyaman kerahasiannya terjamin Masing-masing ruang sebaiknya dilengkapi dengan petunjuk teknis (sop) dan uraian tugas orang yang bertanggung jawab di ruang tersebut sehingga jika penanggung jawab ruangan tidak ada di tempat karena berhalangan, penggantinya dapat melakukan fungsi dan tugas dengan standard yang sama Petugas yang dibutuhkan untuk menjalankan layanan klinik IMS minimal 4 tenaga yaitu:  Dokter yang berperan sebagai klinisi dapat berfungsi dalam melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pengambilan sampel, menegakkan diagnosis, memberikan konseling dan pengobatan.  Perawat/bidan berfungsi dalam melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pengambilan sampel. Dapat menentukan diagnosis, merujuk kepada dokter untuk memberikan pengobatan sesuai petunjuk dokter dan melakukan konseling.  Petugas laboratorium sebagai tenaga pemeriksa laboratorium berfungsi dalam memeriksa IMS dari sampel darah, vagina, penis, dan anus.  Admin sebagai tenaga administrasi berfungsi melakukan anamnesis umum, melakukan penyimpanan dan kompilasi data. Dalam situasi dan kondisi tertentu, dapat dilakukan pendelegasian peran dan fungsi tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Peralatan dan bahan habis pakai yang harus disiapkan untuk layanan IMS disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing ruang layanan yang terdiri peralatan medis dan non medis. Reagensia yang disediakan untuk layanan IMS dengan laboratorium sederhana:  Pemeriksaan IMS dibutuhkan reagensia Sifilis (RPR/VDRL dan TPHA) Trikomonas (NaCl fisiologis) Diplokokkus dan pmn (biru metilen atau gram)  Pemeriksaan Infeksi Saluran Reproduksi (ISR) - Kandida - Bakterial vaginosis Obat minimal yang harus ada untuk memberikan layanan IMS yang efektif dan benar adalah  IMS - Benzatin penicillin 2,4 Juta IU - Cefiksim 400 mg dan Azitromisin 1 gr - Metronidazol - Asiklovir  ISR - Nistatin/Flukonazol - Metronidasol

96


K. Pencatatan dan Pelaporan Setiap alat pencatatan yang tersedia seperti buku register, status pasien, formulir laboratorium, formulir konseling, dsb, harus diisi secara: akurat, lengkap, segera setelah dilaksanakan tindakan disimpan dan harus dijaga kerahasiaannya, di kelola secara sistematis dan aman. Dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tepat waktusetiap akhir bulan atau awal bulan berikutnya Monitoring dan evaluasi perlu dilakukan untuk menilai apakah pelaksanaan program sudah sesuai dengan rencana dan juga sebagai alat untuk kendali mutu. Referensi 1. Pedoman Nasional Penanganan Infeksi Menular Seksual, Kementrian Kesehatan RI, Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2011 2. Modul Pelatihan Infeksi Menular Seksual, Kementrian Kesehatan RI, Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2010 3. Pedoman Pengendalian IMS Komprehensif dan Terpadu, Kementrian Kesehatan RI, Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2010 4. Petunjuk Teknis Pengendalian IMS Komprehensif dan Terpadu, Kementrian Kesehatan RI, Direktorat Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2010.


97

BAB IX PENGURANGAN DAMPAK BURUK NAPZA A. Tujuan Pembelajaran Setelah pembelajaran, peserta diharapkan dapat: 1. Menjelaskan apa yang dimaksud dengan pendekatan pengurangan dampak buruk penggunaan NAPZA suntik. 2. Menyebutkan layanan yang dapat disediakan untuk Pengguna NAPZA Suntik (Penasun) di suatu fasilitas kesehatan. 3. Menjelaskan layanan jarum suntik steril 4. Menjelaskan terapi substitusi. B. Pengertian Istilah pengurangan dampak buruk Napza berasal dari terjemahan Harm Reduction dan bila diartikan secara kata perkata yaitu, harm = kerugian, kejahatan, kerusakan, kesalahan sedangkan reduction = penurunan, pengurangan. Sehingga Harm Reduction berarti pengurangan/ penurunan kerugian/ kerusakan. World Health Organisation (WHO) menterjemahkan pengurangan dampak buruk Napza sebagai konsep, yang digunakan dalam wilayah kesehatan masyarakat, yang bertujuan untuk mencegah atau mengurangi konsekuensi negatif kesehatan yang berkaitan dengan perilaku. Yang dimaksud dengan perilaku yaitu perilaku penggunaan Napza dengan jarum suntik dan perlengkapannya (jarum suntik dan peralatan untuk mempersiapkan Napza sebelum disuntikan). Komponen pengurangan dampak buruk Napza merupakan intervensi yang holistik/komprehensif yang bertujuan untuk mencegah penularan HIV dan infeksi lainnya yang terjadi melalui penggunaan perlengkapan menyuntik untuk menyuntikan Napza yang tidak steril dan digunakan secara bersama-sama. Pengurangan dampak buruk Napza mengacu pada prinsip:  Pertama, Penasun didorong untuk berhenti memakai napza;  Kedua, jika Penasun bersikeras untuk tetap menggunakan napza, maka didorong untukberhenti menggunakan dengan cara suntik;  Ketiga, kalau tetap bersikeras menggunakan dengan cara suntik, maka didorong dandipastikan menggunakan peralatan suntik sekali pakai atau baru;  Keempat, jika tetap terjadi penggunaan bersama peralatan jarum suntik, maka didorongdan dilatih untuk menyucihamakan peralatan suntik. Berdasarkan Kepmenkes No. 567 tahun 2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengurangan Dampak Buruk Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA), pelaksanaan pengurangan dampak buruk Napza meliputi: 1. Program penjangkauan dan pendampingan

98 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.


Program komunikasi, informasi dan edukasi Program penilaian pengurangan risiko Program konseling dan tes HIV sukarela Program penyucihamaan Program layanan jarum suntik steril Program pemusnahan peralatan suntik bekas pakai Program layanan terapi ketergantungan Napza Program terapi substitusi Program perawatan dan pengobatan HIV Program pendidikan sebaya Program layanan kesehatan dasar

Layanan pengurangan dampak buruk terkait penggunaan NAPZA suntik yang diharapkan dapat dilaksanakandi Puskesmas mencakup: 1. Program Layanan Kesehatan Dasar 2. Program Layanan Terapi Pemulihan NAPZA 3. Program Terapi Layanan Jarum Suntik 4. Program konseling dan tes HIV sukarela dan Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan. 5. Program Terapi Rumatan Metadon Berikut ini akan dibahas mengenai Layanan Jarum Suntik Steril dan Terapi Substitusi. C. Layanan Jarum Suntik Steril Layanan Jarum Suntik Steril (LJSS) adalah upaya penyediaan layanan yang meiputi penyediaan jarum suntik steril (baru), pendidikan dan informasi tentang penularan HIV, rujukan terhadap akses medis, hukum dan layanan sosial. Layanan ini menyediakan dan memberikan peralatan suntik steril, beserta materi-materi pengurangan risiko lainnya, kepada Penasun, untuk memastikan bahwa setiap penyuntikan dilakukan dengan menggunakan jarum suntik baru. Model LJSS adalah: 1. Menetap. Layanan menyediakan tempat khusus untuk pelayanan pendistribusianjarum suntik steril, seperti; drop in center (DIC) atau Puskesmas. Tempat tersebutdapat juga menyediakan layanan lain selain LJSS, seperti; layanan kesehatanumum, case management dan layanan VCT. 2. Satelit. Layanan menyediakan tempat di lokasi komunitas sebagai perpanjangandari lokasi menetap. Petugas lapangan LJSS bertanggung jawab untuk datangdan bekerja di tempat yang ditentukan dan waktu yang ditentukan. 3. Bergerak. Model ini terintegrasi dalam kegiatan outreach. Petugas lapanganbertanggung jawab dalam pelaksanaan LJSS ditempat - tempat yang sering dikunjungi oleh Penasun.


99

Dalam pelaksanaan Layanan Jarum Suntik Steril (LJSS) terdapat beberapa model program diantaranya:  Needle Exchange Program (NEP) atau Needle Syringe Exchange Program (NSEP),program pertukaran jarum suntik. Program ini menekankan pada pertukaran bukandistribusi.  Needle Ditribution Program (NDP), program yang menekankan pada ditribusi jarumsuntik steril. Hingga saat ini, LJSS merupakan salah satu intervensi yang paling efektif di diantara program pencegahan HIV di kelompok Penasun. Evaluasi intensif terhadap LJSS yang dilakukan di berbagai negara lain telah membuktikan secara meyakinkan bahwa LJSS memang berhasil mengurangi penyebaran HIV dan tidak mendorong peningkatan penggunaan Napza suntik dan penggunaan Napza lainnya. LJSS dapat dilakukan bersama dengan program penjangkauan dan pendampingan bila situasi dan kondisi di lapangan memungkinkan. Tujuan dari kegiatan LJSS ini adalah untuk:  Menyediakan dan mendistribusikan jarum suntik steril kepada Penasun, danmenghentikan beredarnya jarum suntik bekas pakai yang berpotensi menularkan HIV.  Memastikan penggunaan jarum suntik steril pada sebanyak mungkin praktek penggunaanNapza secara suntik.  Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan Penasun mengenai menyuntik yang lebihaman. Kegiatan LJSS ditujukan kepada Penasun yang belum mampu untuk berhenti. Sementara pelaksana kegiatan LJSS adalah Puskesmas dan atau komponen masyarakat (LSM) yang telah mendapat persetujuan pelaksanaan dari Puskesmas/ Dinas Kesehatan setempat. Waktu layanan pada setting layanan Satelit/ Bergerak hendaknya disesuaikan dengan jam kebutuhan Penasun di lapangan. Selain itu, petugas LJSS hendaknya dapat secara rutin dan teratur datang ke tempat dan dalam waktu dimana hubungan yang maksimal dengan penasun dapat dibangun. Program hendaknya juga memiliki identitas yang jelas, dapat berupa logo atau simbol yang dicantumkan dalam kartu petugas, kantor, atau ruang LJSS yang mudah dilihat. Ruang lingkup kerja layanan LJSS terdiri proses pendaftaran klien program LJSS, steril kepada Penasun, pengelolaan dan pelaporan insiden. Tim LJSS terdiri dari:  Koordinator LJSS, bertanggungjawab berbagaimacam bentuk. Koordinator

dari pembentukan tim pelaksana LJSS, penyediaan dan distribusi jarum suntik pemusnahan jarum suntik bekas, dan

terhadap pelaksanaan layanan pada bertugas memonitor dan melakukan

100


supervisi kepadapetugas lapangan LJSS dan melakukan koordinasi dengan koordinator program lainnnya.  Petugas Pelaksana, bertugas melaksanakan LJSS dari mulai pendaftaran sampaidengan Penasun keluar dari tempat pelayanan. Petugas pelaksana akan merekam danmenyimpan data yang didapat selama LJSS dilaksanakan menggunakan formulir bakuyang tersedia. Petugas bertanggung jawab terhadap penyediaan dan penyimpanan jarumsuntik steril dan pengelolaan jarum suntik bekas pakai.  Petugas Lapangan LJSS, bertugas mempromosikan LJSS kepada para Penasun dilapangan, memberikan jarum sunti steril kepada Penasun yang masih belum inginberkunjung ke layanan secara mandiri dan membantu perubahan perilaku kepadaPenasun yang didampingi. Prosedur pendaftaran klien program LJSS adalah sebagai berikut: 1. Memperkenalkan program LJSS kepada penasun. 2. Pengisian formulir pendaftaran program LJSS. 3. Pengisian formulir pengkajian klien. 4. Skrining kriteria inklusi klien, untuk memastikan apakah yang bersangkutan penasun atau tidak. Misalnya melihat tanda penyuntikan di tubuh pasien, atau bekerjasama dengan LSM stempat. 5. Memberikan kartu identitas bagi klien yang memenuhi kriteria inklusi. 6. Pemberian jarum suntik steril dan (bila ada) meminta jarum suntik bekas pakai. Peralatan yang harus disediakan antara lain:  Jarum suntik steril dan tabung suntik berdasarkan model yang biasanya dipakaioleh Penasun di daerah tersebut.  Kapas beralkohol, digunakan untuk membersihkan kulit tempat yang akandisuntik, peralatan suntik yang digunakan, serta tangan. Paling sedikit disediakan2 kapas beralkohol untuk setiap jarum suntik dan tabung yang diberikan.  Kondom dan pelicin, untuk mendorong perilaku seks aman.  Kantong, terdiri dari kantong kertas kecil dan kantong plastik besar, untukmembawa jarum suntik steril dan bekas pakai.  Media informasi terkait dengan HIV/AIDS dan Napza, berupa brosur, buklet, stikeratau media lainnya. Pengelolaan dan pemusnahan jarum bekas bertujuan mempromosikan pengembalian jarum suntik bekas pakai dan pemusnahan dengan aman. Dilakukan sebagai berikut: 1. Menyiapkan peralatan berupa: a. Wadah tahan tusukan seperti botol kaca atau galon air mineral.


2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

101

b. Jika memungkinkan, diberi warna kuning dan ditandai “berbahaya” atau “barang tajam tercemar”. c. Penjepit jarum. d. Sarung tangan. Pemberian informasi tentang pemusnahan jarum suntik bekas pakai yang aman. Penyediaan tempat untuk menyerahkan jarum suntik dan tabung suntik bekas pakai. Memonitoring setiap kegiatan dalam pengembalian jarum suntik bekas pakai dan pemusnahannya. Informasi mengenai pemusnahan dengan aman sedapat mungkin dipadukan dalam setiap terjadinya pertukaran peralatan setiap saat. Petugas lapangan LJSS perlu selalu mengingat untuk mendorong kebiasaan pemusnahan secara aman oleh penasun. Dalam pengumpulan jarum suntik bekas pakai: a. Tanpa alat bantu, petugas tidak boleh memegang jarum suntik bekas pakai. b. Penasun langsung memasukkan jarum suntik bekas pakai ke wadah khusu. Dijelaskan dimana letak wadah khusus tersebut. c. Wadah penampungan jarum suntik bekas tidak boleh terlalu penuh. d. Wadah tersebut harus langsung dibuang ke tempat pembakaran tanpa mengeluarkan jarum suntik bekasnya. e. Pembakaran jarum suntik bekas pakai menggunakan incinerator. f. Apabila ada jarum suntik yang dikembalikan dan menurut laporan bersih dan tidak dipakai, maka harus tetap dibuang ke dalam wadah penampungan tersebut. g. Wadah pemushahan yang telah penuh segera diletakkan di dalam kantong plastik yang telah diberi label dan disegel. h. Kotak yang telah disegel kemudian dibawa ke tempat pembakaran. LJSS menjalin kerjasama dengan rumah sakit atau institusi sejenis yang memiliki incinerator guna mendukung pembakaran jarum suntik bekas pakai dengan menggunakan incinerator.

Pelaporan insiden adalah pelaporan kejadian tidak diinginkan. Insiden di sini meliputi penggunaan obat atau over dosis oleh peserta pada waktu mereka berada di lokasi LJSS, luka tertusuk jarum atau luka lain yang dialami peserta atau petugas di lokasi kerja, atau apabila ada kejadian yang timbul karena keberadaan polisi di dekat lokasi LJSS. Pelaporan menggunakan Formulir Pelaporan Insiden. Untuk luka tertusuk jarum atau luka lain yang dialami peserta atau petugas di lokasi kerja, tindakan yang perlu dilakukan merujuk pada prosedur standar dari Kewaspadaan Universal.

102


Aktifitas layanan LJSS adalah:  Melindungi kerahasian klien selama mengikuti kegiatan-kegiatan yang dijalankanoleh LJSS.  Penyediaan jarum suntik steril, tabung suntik, kapas beralkohol dan air steril.  Penyediaan tempat/kotak pemusnahan jarum suntik bekas pakai dan pemberianinformasi tentang pemusnahan jarum suntik bekas pakai yang aman.(melanjutkan ke Program Pemusnahan Peralatan Suntik Bekas Pakai)  Penyediaan tempat untuk menyerahkan jarum suntik dan tabung suntik bekaspakai.  Memonitoring setiap kegiatan dalam LJSS.  Mendistribusikan kondom untuk kegiatan seksual aman.  Menyediakan lembar informasi tentang kesehatan yang berkaitan denganpenggunaan Napza. Kerahasiaan data selama proses layanan dipegang oleh pelaksana LJSS. Koordinator LJSS akan memastikan lembar data lengkap dan akurat. Petugas mencatat jumlah jarum, kapas beralkohol, dan kondom yang telah terdistribusi ke dalam form bulanan. Data yang terkumpul merupakan syarat yang dibutuhkan ketika mengatasi masalah dengan klien dalam penyediaan informasi. D. Program Terapi Substitusi Dewasa ini, terapi substitusi hanya dapat digunakan untuk pasien-pasien ketergantungan opioida, karena itu sebutan lengkapnya adalah terapi substitusi opioida. Untuk pengguna opioida yang hard core addict (pengguna opioida yang telah bertahun-tahun menggunakan opioida suntikan), mengalami kekambuhan kronis dan berulang kali menjalani terapi ketergantungan, maka sudah selayaknya mempertimbangkan untuk mengikuti program terapi substitusi. Di banyak negara, termasuk sejumlah negara di Asia, program terapi substitusi yang paling umum adalah TRM. Program rumatan metadon menyediakan dan memberikan obat legal yang dikonsumsi secara oral (dengan diminum) sebagai pengganti obat ilegal/Napza yang dikonsumsi dengan cara menyuntik. Keikutsertaan dalam program rumatan metadon telah dikaitkan dengan manfaat ganda yang meliputi turunnya angka kematian, morbiditas, infeksi HIV dan angka kriminalitas serta mengembalikan kemampuan sosial Penasun. Metadon bukanlah satu-satunya obat yang digunakan dalam opioida agonist pharmacotherapy atau terapi substitusi. Obatan-obatan substitusi opioida untuk ketergantungan opioida lainnya adalah buprenorfin, levoalphaacetylmethadol (LAAM), morfin, kodein, diamorfin (heroin), pentazocine, ethylmorfin, dan larutan opium. Tujuan terapi substitusi adalah untuk mengurangi dampak buruk kesehatan, sosial dan ekonomi bagi setiap orang dan komunitas serta bukan untuk mengedarkan Napza. Selain itu tujuan yang lain adalah:

Modul Layanan IMS, HIV-AIDS Komprehensif Berkesinambungan    

    

103

Mengurangi risiko tertular atau menularkan HIV/AIDS serta penyakit lain yang ditularkanmelalui darah (Hepatitis B dan C). Memperkecil risiko overdosis dan penyulit kesehatan lain. Mengalihkan dari zat yang disuntik ke zat yang tidak disuntikkan. Mengurangi penggunaan Napza yang berisiko, misalnya memakai peralatan suntikbergantian, memakai bermacam-macam Napza bersama (polydrug use), menyuntikkantablet atau disaring terlebih dahulu. Mengurangi dorongan dan kebutuhan pecandu untuk melakukan tindak kriminal. Menjaga hubungan dengan pengguna Napza. Mengevaluasi kondisi kesehatan klien dari hari ke hari. Memberi konseling rujukan dan perawatan. Membantu pengguna Napza menstabilkan hidupnya dan kembali ke komunitas umum.

Yang menjadi sasaran program terapi substitusi adalah:  Para Penasun yang sudah mengalami kekambuhan kronis dan telah berulangkalimenjalani terapi ketergantungan Napza.  Para Penasun yang terinfeksi HIV dan telah menjalani terapi ARV tetapi masih aktifmenggunakan Napza. Program TRM dapat dibedakan menjadi program detoksifikasi dan program rumatan. Untuk program detoksifikasi dibedakan menjadi jangka pendek dan jangka panjang yaitu jadwal 21 hari, 91 hari dan 182 hari. Sedangkan program rumatan/pemeliharaan berlangsung sedikitnya 6 bulan sampai 2 tahun atau lebih lama lagi. Peserta program rumatan metadon ini sebelumnya harus dilakukan skrining dan juga konseling untuk meyakinkan bahwa Penasun memahami benar konsekuensi dari program yang akan diikutinya. Tidak semua Penasun dapat mengikuti program rumatan metadon, beberapa kriteria harus dipenuhi, yaitu:  Memenuhi kriteria ketergantungan opioida (heroin) sesuai DSM-IV.  Usia 18 tahun atau lebih.  Penasun dengan status HIV positif maupun negatif.  Penggunaan jarum suntik yang kronis: penggunaan minimum 1 tahun, keparahanketergantungan yang dinilai dengan toleransinya terhadap heroin dan telah mengalamikegagalan yang berulang kali dengan modalitas terapi lain.  Penasun yang mengalami kekambuhan massif dan kemungkinan adanya risiko tinggibila tidak mengikuti program rumatan metadon  Usia dibawah 18 tahun dengan kondisi khusus dan dinilai perlu mendapatkan terapirumatan dapat mengikuti program ini. Penasun yang tidak dapat mengikuti program ini diantaranya: pasien yang mengalami gangguan fisik berat sesuai dengan hasil pemeriksaan klinis, pasien

104


dengan gangguan jiwa berat atau retardasi mental karena ketidakmampuannya untuk menandatangani informed concent dan pasien yang sedang mengalami overdosis atau intoksikasi (high) opioida. Ruang lingkup kegiatan Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM) adalah prosedur penerimaan pasien PTRM, prosedur konsultasi dokter, prosedur dosis bawa pulang Metadon, prosedur minum Metadon, penggantian dosis muntah, prosedur pemberian dosis terlewat, prosedur naik dosis metadon, prosedur menurunkan dosis metadon, prosedur merujuk pasien ke klinik/ satelit PTRM lain, prosedur penerimaan rujukan pindah peserta PTRM, prosedur penatalaksanaan tindakan kekerasan, prosedur mengeluarkan pasien secara paksa, prosedur spot check peserta PTRM, dan prosedur penatalaksanaan gangguan diagnosis ganda pada peserta PTRM. Prosedur lengkap PTRM dapat dilihat pada Pedoman Nasional PTRM. Dosis awal metadon yang dianjurkan adalah 15-30 mg untuk tiga hari pertama. Kematian sering terjadi bila menggunakan dosis awal yang melebihi 40 mg. Pasien harus diobservasi 45 menit setelah pemberian dosis awal untuk memantau tandatanda toksisitas atau gejala putus obat. Jika terdapat intoksikasi atau gejala putus obat berat, maka dosis akan dimodifikasi sesuai dengan keadaan. Selanjutnya adalah fase stabilisasi, yaitu untuk menaikkan perlahan-lahan dosis dari dosis awal sehingga memasuki fase rumatan. Pada fase ini risiko intoksikasi dan overdosis cukup tinggi pada 10-14 hari pertama. Dosis yang direkomendasikan digunakan dalam fase stabilisasi adalah dosis awal dinaikkan 5-10 mg tiap 3-5 hari. Total kenaikan dosis tiap minggu tidak boleh lebih 30 mg. Penambahan dosis dilakukan setiap 3-5 hari. Kriteria penambahan dosis adalah adanya tanda dan gejala putus opiat (obyektif dan subyektif), jumlah dan/ atau frekuensi penggunaan opiat tidak berkurang, dan craving tetap masih ada. Selanjutnya adalah dosis rumatan. Dosis rumatan rata-rata adalah 60-120 mg per hari. Dosis rumatan harus dipantau dan disesuaikan setiap hari secara teratur tergantung dari keadaan pasien. Rumatan metadon dapat dihentikan pada keadaan pasien sudah dalam keadaan stabil, minimal 6 bulan pasien dalam keadaan bebas heroin, dan pasien dalam kondisi yang stabil untuk bekerja dan dalam lingkungan rumah. Dosis metadon diturunkan secara perlahan (tappering off). Penurunan dosis maksimal sebanyak 10%. Penurunan dosis yang direkomendasikan adalah setiap 2 minggu. Pasien dikatakan drop out jika dalam 7 hari berturut-turut pasien berhenti meminum obat dan tanpa informasi keberadaan. Pasien drop out dapat kembali menerima layanan PTRM sesuai prosedur pasien baru. Pasien dapat membawa dosis pulang (take-home dose/ THD) jika tidak dapat hadir di klinik oleh karena suatu sebab yang dapat dipertanggungjawabkan. Dalam layanan PTRM juga dilakukan tes urin terhadap penggunaan obat. Tes urin dilakukan di awal terapi, monitoring (minimal 1 kali setahun, secara acak), dan pada pasien yang akan membawa take home dose.


105

E. Referensi  Kepmenkes No. 567 tahun 2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengurangan Dampak Buruk Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA).  Pedoman HR Puskesmas, 2008.

106


BAB XI KEWASPADAAN STANDAR A. Tujuan Pembelajaran Setelah pembelajaran, peserta diharapkan: 1. Mengetahui pengertian kewaspadaan standar. 2. Mampu menerapkan kewaspadaan standar di tempat tugas sehingga dapat mengurangi risiko infeksi pada diri sendiri, pasien, dan masyarakat. B. Latar Belakang Seiring dengan meningkatnya epidemi HIV di Indonesia maka program kewaspadaan standar dipandang sangat strategis untuk mengendalikan infeksi HIV di fasilitas kesehatan, karena kecuali memberikan perlindungan kepada pasien lain di fasilitas kesehatan terhadap bahaya infeksi HIV juga akan melindungi petugas kesehatan, sehingga tidak perlu khawatir dalam memberikan pelayanan kepada semua pasien termasuk pasien yang diketahui menderita HIV-AIDS. Hasil survei tentang upaya pencegahan infeksi di Puskesmas, menunjukkan masih didapatinya beberapa tindakan petugas kesehatan yang potensial meningkatkan penularan penyakit kepada diri mereka, pasien yang dilayani dan masyarakat luas, yakni: Cuci tangan yang kurang benar; Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat; Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman; Pembuangan alat tajam secara tidak aman; Teknik dekontaminasi dan sterilisasi alat kurang tepat; Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai. Hal tersebut dapat meningkatkan risiko petugas kesehatan tertular karena tertusuk jarum atau terpajan darah/cairan tubuh yang terinfeksi. Sementara pasien dapat tertular melalui alat yang terkontaminasi atau mengandung virus. C. Kebijakan Pelaksanaan 1 Semua fasilitas kesehatan berkewajiban menyusun kebijakan mengenai kewaspadaan standar, memantau dan memastikan bahwa kewaspadaan standar dapat dilaksanakan tenaga kesehatan dengan baik. 2 Semua fasilitas kesehatan bertanggung jawab atas penganggaran dan ketersediaan sarana untuk menunjang kelancaran pelaksanaan kewaspadaan standar di fasilitasnya masing-masing. 3 Tenaga kesehatan wajib menjaga kesehatan dan keselamatan dirinya dan orang lain serta bertanggung jawab sebagai pelaksana kebijakan yang ditetapkan untuk kewaspadaan standar. 4 Setiap orang berhak atas privasi dan sekaligus berkewajiban menjaga keselamatan orang lain. Dengan demikian bila seorang pasien yang mengetahui dengan pasti menderita penyakit yang dapat menular pada orang lain, termasuk terhadap tenaga kesehatan yang melayaninya, maka ia berkewajiban untuk memberitahukannya.


107

D. Sasaran 1. Meningkatnya jumlah fasilitas kesehatan yang menerapkan secara komprehensif program kewaspadaan standar. 2. Menurunnya jumlah kasus kecelekaan kerja yang berpotensi untuk terjadinya penularan HIV di lingkungan fasilitas kesehatan. 3. Tersedianya kebijakan formal untuk penerapan kewaspadaan standar secara komprehensif termasuk profilaksis paska pajanan dan penyediaan ARV profilaksis disemua fasilitas kesehatan khususnya yang menyediakan layanan kesehatan terkait pengendalian HIV dan AIDS. E. Pengertian Kewaspadaan standar merupakan seperangkat prosedur dan pedoman yang dirancang untuk mencegah terjadinya infeksi pada tenaga kesehatan dan juga memutus rantai penularan ke pasien, bagian dari upaya pengendalian infeksi di sarana pelayanan kesehatan. Prinsip utama Prosedur Kewaspadaan standar pelayanan kesehatan adalah menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan, dan sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip tersebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok, yaitu: 1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang. 2. Pemakaian alat pelindung di antaranya pemakaian sarung tangan guna mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksius yang lain. 3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai. 4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan. 5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan. F. Cuci Tangan Cuci tangan penting untuk menghilangkan flora transien atau flora kontaminasi, yaitu mikroorganisme yang menempel di kulit manusia dan mudah dihilangkan dengan gesekan mekanis dan pencucian dengan sabun atau detergen. Cuci tangan dilakukan sebleum dan setelah melakukan tindakan. Cuci tangan tidak dapat digantikan oleh pemakaian sarung tangan. Tiga cara cuci tangan yang dilaksanakan sesuai kebutuhan adalah: 1. Cuci tangan higienik atau rutin: mengurangi kotoran dan flora yang ada di tangan dengan menggunakan sabun atau detergen. a. Basahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan air mengalir. b. Taruh sabun di bagian telapak tangan yang telah basah. Buat busa secukupnya tanpa percikan. c. Gerakan cuci tangan terdiri dari gosokan kedua telapak tangan, gosokan telapak tangan kanan di atas punggung tangan kiri dan sebaliknya, gosok kedua telapak tangan dengan jari saling mengait, gosok kedua ibu jari dengan cara menggenggam dan memutar, gosok pergelangan tangan. d. Proses berlangsung selama 10-15 detik. e. Bilas kembali dengan air sampai bersihi. f. Keringkan tangan dengan handuk atau kertas yang bersih atau tisu atau handuk katun sekali pakai.

108


g. Matikan kran dengan kertas atau tisu. Cuci tangan higienis juga dapat dilakukan dengan menggosok secara merata kedua tangan menggunakan 100 cc alkohol 100% dicampur 1-2 cc gliserin 10%. 2. Cuci tangan aseptik: cuci tangan sebelum tindakan aseptik pada pasien dengan menggunakan antiseptik. Cara melakukan sama dengan cuci tangan higienik, hanya saja bahan detergen atau sabun diganti dengan antiseptik dan setelah mencuci tangan tidak boleh menyentuh bahan yang tidak steril. 3. Cuci tangan bedah (surgical handscrub) : cuci tangan sebelum melakukan tindakan bedah cara aseptik dengan antiseptik dan sikat steril. a. Basahi tangan dan lengan bawah dengan air. b. Taruh sabun antiseptik di bagian telapak tangan yang telah basah. Buat busa secukupnya tanpa percikan. c. Sikat bagian bawah kuku dengan sikat lembut. d. Buat gerakan mencuci tangan seperti cuci tangan biasa dengan waktu lebih lama. Gosok tangan dan lengan satu per satu secara bergantian dengan gerakan melingkar. e. Sikat lembut hanya digunakan untuk memberishkan kuku saja, bukan untuk menyikat kulit yang lain oleh karena dapat melukainya. Untuk menggosok kulit dapat digunakan spons steril sekali pakai. f. Proses cuci tangan bedah berlangsung selama 3-5 menit dengan prinsip sependek mungkin tapi cukup memadai untuk mengurangi jumlah bakteri yang menempel di tangan. g. Selama cuci tangan, jaga agar letak tangan lebih tinggi dari siku agar air mengalir dari arah tangan ke wastafel. h. Jangan sentuh wastafel, kran, atau gaun pelindung. i. Keringkan tangan dengan lap steril. j. Gosok dengan alkohol 70% atau campuran alkohol 70% dan klorheksidin 0,5% selama 5 menit dan keringkan kembali. k. Kenakan gaun pelindung dan sarung tangan steril. Kenakan sarung tangan setelah tangan benar-benar kering, jangan kenakan sarung tangan saat tangan masih basah. Sarana cuci tangan dapat berupa air mengalir, sabun atau detergen, dan larutan antiseptik. Sabun dan detergen tidak membunuh mikroorganisme, tetapi menghambat dan mengurangi jumlah mikroorganisme dengan jalan mengurangi tegangan permukaan sehingga mikroorganisme terlepas dari permukaan kulit. Larutan antiseptik atau disebut juga antimikroba topikal bersifat menghambat aktifitas atau membunuh mikroorganisme pada kulit. Kulit manusia tidak dapat disterilkan. Tujuan dari mencuci tangan adalah penurunan jumlah mikroorganisme pada kulit secara maksimal, terutama kuman transien.


109

G. Alat Pelindung Alat pelindung tubuh digunakan untuk melindungi kulit dan selaput lendir petugas dari risiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh, sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh, dan selaput lendir pasien. Jenis alat pelindung meliputi sarung tangan, pelindung wajah (masker, kaca mata), penutup kepala, gaun pelindung (baju kerja, celemek), sepatu pelindung. Jenis pelindung tubuh yang dipakai tergantung pada jenis tindakan atau kegiatan yang akan dikerjakan. Terdapat 3 jenis sarung tangan, yaitu sarung tangan bersih, sarung tangan steril, dan sarung tangan rumah tangga. Tidak dianjurkan menggunakan sarung tangan rangkap bila tidak benar-benar diperlukan, karena tidak meningkatkan perlindungan, bahkan akan meningkatkan risiko kecelakaan karena menurunkan kepekaan. Sarung tangan ganda diperlukan pada keadaan: 1. Tindakan yang memakan waktu lama (lebih dari 60 menit) 2. Tindakan operasi di area sempit dengan kemungkinan besar robek sarung tangan. 3. Tindakan operasi yang berhubungan dengan jumlah darah atau cairan tubuh yang banyak 4. Bila memakai sarung tangan pakai ulang yang seharusnya sekali pakai.

Cara Memakai Sarung Tangan Steril

Cara Melepas Sarung Tangan Sementara itu, pelindung wajah (masker dan kaca mata) digunakan untuk melindungi selaput lendir hidung, mulut, dan mata selama melakukan tindakan atau perawatan pasien yang memungkinkan terjadi percikan darah dan cairan tubuh lain. Sedangkan penutup kepala dipakai dengan tujuan mencegah jatuhnya mikroorganisme yang ada dirambut dan kulit kepala petugas terhadap alat/daerah steril dan juga sebaliknya untuk melindungi kepala/rambut petugas dari percikan bahan-bahan dari pasien. Gaun pelindung dipakai untuk melindungi petugas dari kemungkinan genangan atau percikan darah atau cairan tubuh lain yang dapat mencemari baju atau seragam. Dan sepatu pelindung ditujukan untuk melindungi

110


kaki petugas dari tumpahan/percikan darah atau cairan tubuh lainnya dan mencegah dari kemungkinan tusukan benda tajam atau kejatuhan alat kesehatan.

Pemilihan Alat Pelindung Sesuai Jenis Pajanan

Memakai Gaun Bedah

Memakai Gaun Bedah dengan Bantuan


111

H. Pengelolaan Alat Kesehatan Pengelolaan alat kesehatan bertujuan mencegah penyebaran infeksi melalui alat kesehatan, menjamin alat kesehatan dalam kondisi steril dan siap pakai. Proses penatalaksanaan peralatan dilakukan melalui 4 tahap kegiatan, yaitu dekontaminasi, pencucian, sterilisasi atau DDT dan penyimpanan.

Bagan Alur Pengelolaan Alat Kesehatan

112


Pemilihan Cara Pengelolaan Alat Kesehatan Sesuai Risiko Infeksi dan Jenis Penggunaan Alat.

1. Dekontaminasi Dekontaminasi adalah menghilangkan mikroorganisme patogen dan kotoran dari suatu benda. Dilakukan sebagai langkah pertama bagi pengelolaan alat kesehatan bekas pakai atau pengelolaan pencemaran lingkungan seperti tumpahan darah/cairan tubuh. Juga langkah pertama pengelolaan limbah yang tidak dimusnahkan dengan dibakar, yaitu sebleum alat dikubur. Dekontaminasi bertujuan mencegah penyebaran in feksi melalui alat kesehatan atau permukaan benda. Dekontaminasi dilakukan dengan menggunakan bahan desinfektan yaitu sutau bahan atau larutan kimia yang digunakan untuk membunuh mikroorganisme pada benda mati dan tidak digunakan untuk kulit dan jaringan mukosa, seperti larutan klorin. Larutan klorin sangat bersifat korosif terhadap logam, sehingga konsentrasi dan waktu yang dianjurkan harus ditaati secara ketat. Jangan merendam alat dari logam anti karat di dalam larutan NaCl atau larutan natrium hipoklorit terlalu lama, karena ion klorit dapat menyebabkan korosi logam. Cara Menyiapkan Larutan Klorin 0,5%


Macam-macam Desinfektan dan Karakteristiknya

113

110


2. Prosedur dekontaminasi alat kesehatan: a. Kenakan sarung tangan rumah tangga, celemek kedap air, pelindung wajah jika perlu. b. Rendam alat kesehatan segera setelah dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit (bila lebih, dapat memudahkan korosi alat). Seluruh alat harus terendam larutan klorin. c. Segera bilas dengan air hingga bersih dan lanjutkan dengan pembersihan. d. Apabila alat kesehatan tidak langsung dicuci, rendam dalam ember atau wadah plastik berisi air bersih setelah dekontaminasi. e. Buka sarung tangan, masukkan dalam wadah sementara menunggu dekontaminasi dan proses selanjutnya. Cuci tangan. f. Larutan klorin hanya bertahan 24 jam, buat larutan segar setiap hari dan ganti dengan yang baru bila perlu, misalnya menjadi keruh, terkontaminasi berat dengan darah atau cairan tubuh. Untuk tumpahan darah/cairan tubuh, maka dekontaminasi dilakukan dengan menyerap darah/cairan tubuh sebanyak-banyaknya dengan kertas/koran bekas/tisu dan buang ke dalam sampah medis. Tuangi atau semprot area bekas tumpahan dengan natrium hipoklorit 0,5% dan biarkan 10 menit. Kemudian bersihkan. Bilas dengan lap basah yang bersih hingga klorin terangkat.

Dekontaminasi Khusus


111

3. Pencucian Alat Pencucian alat menggunakan air dan detergen. Cara Pencucian Peralatan Menurut Jenisnya

4. Disinfeksi dan Sterilisasi Desinfeksi adalah suatu proses untuk menghilangkan sebagian atau semua komponen mikroorganisme dari alat kesehatan kecuali endospora bakteri. Biasanya dilakukan dengan cairan kimia, pasterurisasi, atau perebusan. Termasuk desinfektan kimiawi antara lain alkohol, klorin dan ikatan klorin, formaldehid, glutardehid, hidrogen peroksida, yodifora, asam parasetat, fenol, ikatan amonium kuartener. Cara desinfeksi lainnya teramsuk radiasi sinar ultraviolet dan mesin pencuci. Karakteristik desinfektan ideal adalah

112


berspektrum luas, membunuh kuman secara cepat, tidak dipengaruhi faktor lingkungan, tidak toksis, tidak korosif, meninggalkan lapisan antimikrobial pada permukaan yang diproses, mudah pemakainnya, tidak berbau, ekonomis, larut dalam air, stabil dalam konsentrasi aktifnya, dan mempunyai efek pembersih. Desinfeksi tingkat tinggi (DTT) merupakan alternatif penatalaksanaan alat kesehatan apabila sterilisator tidak tersedia. DTT dapat membunuh semua mikroorganisme termasuk virus Hepatitis B dan HIV, namun tidak dapat membunuh endospora dengan sempurna seperti tetanus atau gas gangren. Selama masih dapat dilakukan sterilisasi, jangan lakukan DTT. Beberapa cara melakukan DTT: a. Merebus alat dalam air sampai 20 menit setelah mendidih. b. Rendam dalam desinfektan kimiawi seperti glutaraldehid, formaldehid 8% selama 20 menit. c. DTT dengan uap (steamer) sampai 20 menit setelah mendidih. Sterilisasi adalah suatu proses untuk menghilangkan seluruh mikroorganisme dari alat kesehatan termasuk endospora bakteri. Sterilisasi dapat dilakukan secara fisik (pemanasan basah, pemanasan kering, radiasi, filtrasi) maupun kimiawi (menggunakan bahan kimia dengan cara merendam dan menguapi dengan gas kimia). 5. Penyimpanan Alat Kesehatan Ada dua macam alat dilihat dari cara penyimpanannya, yakni alat yang dibungkus dan alat yang tidak dibungkus. Masa steril alat yang dibungkus adalah dianggap tetap steril selama peralatan masih dibungkus dan tidak ada kontaminasi. Alat tidak terbungkus harus digunakan segera setelah dikeluarkan. Alat yang tersimpan pada wadah steril dan tertutup apabila yakin tetap steril paling lama untuk 1 minggu, tetapi kalau ragu-ragu maka harus disterilkan kembali. Jangan menyimpan alat dalam larutan. Mikroorganisme dapat tumbuh dan berkembang biak pada larutan antiseptik maupun desinfektan, sehingga dapat mengkontaminasi alat dan menyebabkan infeksi. I. Pengelolaan Limbah Limbah yang berasal dari sarana kesehatan secara umum dibedakan atas: 1. Limbah rumah tangga (non-medis) : limbah yang tidak kontak dengan darah atau cairan tubuh, risiko rendah.  dapat langsung dibuang melalui pelayanan pengelolaan sampah kota. 2. Limbah medis : limbah yang berasal dari bahan yang mengalami kontak dengan darah atau cairan tubuh pasien, risiko tinggi. Dapat berupa limbah klinis dan limbah laboratorium. Cara penanganan terbaik limbah medis adalah pembakaran. Cara lain: menguburnya dengan metode kapurisasi. Limbah klinis  sebelum dibawa ke tempat pembuangan akhir/pembakaran ditampung dalam kantong kedap air berwarna kuning sampai 2/3 penuh dan ikat rapat.


113

Limbah laboratorium  limbah yang keluar dari ruang laboratorium, dilakukan sterilisasi dengan otoklaf, selanjutnya ditangani secara pembuangan limbah klinis. 3. Limbah berbahaya : limbah kimia yang mempunyai sifat racun. J. Pengelolaan Alat/Benda Tajam Yang disebut alat/benda tajam adalah pisau bedah, jarum suntik, pecahan kaca slide, dll dikelola dengan cara: • Segera singkirkan ke dalam wadah tahan tusukan oleh pemakai • Letakkan wadah limbah tajam di tempat strategis, anti tumpah • Dilarang menyerahkan alat tajam secara langsung • Jangan menutup - menutup jarum suntik satu tangan • Tidak membengkokkan/ mematahkan K. Kecelakaan Kerja Tindakan pertama pada setiap pajanan adalah cuci dengan air mengalir dan sabun antiseptik.Jangan panik. Bila tertusuk jarum, segera bilas dengan air mengalir atau air dengan jumlah yang banyak dan sabun atau antiseptik, jangan menekan dan menghisap darah dari luka. Tindakan menekan bagian yang tertusuk untuk mengeluarkan darah tidak ada manfaatnya. Bila darah mengenai kulit yang utuh tanpa luka atau tusukan, cuci dengan sabun dan air mengalir atau larutan garam dapur. Bila darah mengenai mulut, ludahkan dan kumur-kumur dengan air beberapa kali. Kalau terpecik pada mata, cucilah mata dengan air mengalir (irigasi) atau garam fisiologis. Jika darah memercik ke hidung, hembuskan keluar dan bersihkan dengan air. Jari yang tertusuk tidak boleh dihisap dengan mulut. Tatalaksana pajanan darah di tempat kerja adalah: cuci, telaah pajanan, berikan profilaksis pasca pajanan (PPP) kepada terpajan yang berisiko tinggi mendapat infeksi, laksanakan tes laboratorium lanjutan dan berikan konseling.

Agen HBV HCV HIV HIV

Risiko Penularan di Sarana Pelayanan Kesehatan Cara Pajanan Risiko infeksi Perkutaneus 30% Perkuatneus 3% Perkutaneus 0,3% Mukokutaneus 0,03%

L. Kewaspadaan Khusus 1. Kewaspadaan terhadap Penularan Melalui Udara Bertujuan untuk menurunkan penularan penyakit melalui udara, baik berupa bintik percikan di udara (ukuran ≤5µm) atau partikel debu yang berisi agen infeksi. Contoh penyakit: campak, varisela, Tuberkulosis.

114


Penempatan pasien: tempat yang tekanan negatifnya terpantau, minimal pergantian udara 6 kali setiap jam, dan pembuangan udara keluar yang memadai.  Proteksi respirasi: gunakan pelindung pernafasan.  Pengangkutan pasien: memberi pasien masker bedah. 2. Kewaspadaan terhadap Penularan Melalui Percikan Partikel >5µm.  Penempatan pasien: tempatkan di ruang tersendiri atau bersama pasien dengan infeksi yang sama dan tidak ada infeksi lain. Bila tidak ada kamar tersendiri, tempatkan dalam ruangan secara kohort. Bila kohort tidak memungkinkan, buatlah jarak pemisah minimal 1m antara pasien terinfeksi dengan pasien lain dan pengunjung.  Proteksi respirasi: gunakan masker N95 bila berada dalam jarak <1m dari pasien.  Pengangkutan pasien: memberi pasien masker bedah. 3. Kewaspadaan terhadap Penularan Melalui Kontak  Penempatan pasien: tempatkan di ruang tersendiri atau bersama pasien dengan infeksi yang sama dan tidak ada infeksi lain. Bila tidak ada kamar tersendiri, tempatkan dalam ruangan secara kohort.  Sarung tangan dan cuci tangan.  Pakai gaun pelindung.  Transport pasien: pakai alat pelindung.  Perawatan lingkungan: lingkungan yang kontak dengan pasien dibersihkan setiap hari.  Peralatan perawatan pasien: alat non-kritis jika memungkinkan terpisah. Jika tidak, harus dibersihkan dan desinfeksi sebelum dipakai pasien lain. M. Kewaspadaan Melalui Peralatan Salah satu faktor risiko penularan HIV yang sangat potensial adalah melalui jarum suntik/alat tusuk atau peralatan lainnya, seperti untuk pembuatan tato, akupungtur, dan tindik yang terkontaminasi HIV. Untuk itu, kewaspadaan terhadap praktekpraktek penggunaan peralatan yang dapat menimbulkan terjadinya penularan HIV seperti yang telah disebutkan perlu lebih ditingkatkan. Upaya yang dapat dilakukan antara lain: 1. Melakukan penyuluhan secara berkala kepada masyarakat tentang pencegahan penularan HIV khususnya kepada penyelenggara dan petugas pemberi layanan yang mengunakan jarum/alat tusuk atau peralatan lainnya yang dapat menimbulkan terjadinya penularan HIV. 2. Melakukan pembinaan terhadap penyelenggara dan petugas pemberi layanan agar selalu menggunakan peralatan baru atau yang telah disterilkan kepada setiap pelanggan. 3. Melakukan pengawasan terhadap perizinan dengan memperhatikan persyaratan pemberian izin seperti tersedianya peralatan steril dan petugas yang telah memiliki sertifikat pelatihan dalam pemberian layanan.


115

Penilaian Praktik di Layanan Kesehatan dan Lingkungan lain untuk mengidentifikasi adanya Kesenjangan dengan Pedoman Di bawah ini adalah serangkaian pertanyaan yang dapat membantu dalam melakukan penilaian mengenai kewaspadaan standar. - Apakah petugas kesehatan memahami konsep kewaspadaan standar? - Kewaspadaan apa saja yang dilakukan oleh petugas layanan kesehatan untuk mencegah penularan HIV? - Apakah petugas layanan kesehatan menjalankan kewaspadaan universal walaupun mereka merasa pasien berisiko rendah? - Apakah terdapat alat yang memadai untuk melakukan sterilisasi? - Apakah terdapat program kendali mutu untuk melihat apakah petugas kesehatan mengikuti prosedur sterilisasi? - Apakah tersedia alat pelindung diri (APD) dalam jumlah yang cukup pada lingkungan fasilitas kesehatan? Apakah petugas kesehatan menggunakan APD pada saat dibutuhkan? - Bagaimana jarum dan benda tajam lainnya ditangani setelah digunakan? Apakah tutup dipasang kembali atau ditempatkan ke dalam wadah? (Kebanyakan kecelakaan tertusuk jarum terjadi pada saat staf medis berusaha untuk memasang kembali tutup atau pada saat jarum dibuang dengan cara yang tidak sesuai, sehingga menyebabkan kecelakaan bagi petugas kebersihan yang tidak mengetahui keberadaan jarum pada saat membersihkan.) - Bagaimana barang-barang yang terkontaminasi dan cairan tubuh dibuang pada lingkungan layanan kesehatan dan lingkungan lainnya? - Apabila kegiatan medis dilakukan di fasilitas kesehatan maupun di luar fasilitas kesehatan, apakah terdapat wadah untuk menyimpan barangbarang yang terkontaminasi seperti benda tajam, mudah terbakar, plastik dan cairan atau jaringan dan cairan tubuh lainnya, seperti plasenta? - Apakah tersedia profilaksis paska pajanan apabila terjadi kecelakaan?

Perencanaan Kegiatan untuk Mencapai Kondisi Aseptik di Lingkungan Layanan Kesehatan dan Lingkungan lainnya Kegiatan untuk mencapai kondisi aseptik adalah sebagai berikut: - Mengidentifikasi prosedur tindik dan prosedur lainnya yang dilakukan di fasilitas kesehatan dan lingkungan lainnya. - Mendorong pembentukan komite pengendalian infeksi dan penunjukan petugas pengendalian infeksi di setiap rumah sakit. - Mendorong kewaspadaan universal pada praktek tato dan sunat yang dilakukan secara tradisional. - Melatih petugas kesehatan tentang kewaspadaan universal. - Menyiapkan dan mensosialisasikan tentang pencegahan penularan HIV pada prosedur tindik, bedah, cukur dan dental yang bersifat invasif.

116


-

Menyediakan profilaksis paska pajanan untuk digunakan pada saat terjadi kecelakaan/ pemaparan yang tidak disengaja.

Peran dan fungsi masing-masing pihak dalam pengendalian infeksi

Penerapan kewaspadaan Universal merupakan bagian pengendalian infeksi yang tidak terlepas dari peran masing-masing pihak yang terlibat didalamnya yaitu pimpinan termasuk staf administrasi, staf pelaksana pelayanan termasuk staf penunjangnya dan juga para pengguna pelayanan yaitu pasien dan pengunjung sarana kesehatan tersebut. Program ini dapat berjalan bila masing-masing pihak menyadari dan memahami peran dan kedudukan masing-masing.  Pimpinan sarana kesehatan Untuk dapat bekerja secara maksimal, tenaga kesehatan harus selalu mendapat perlindungan dari risiko tertular penyakit. Pimpinan berkewajiban menyusun kebijakan mengenai kewaspadaan universal, memantau dan memastikan bahwa kewaspadaan universal dapat dilaksanakan tenaga kesehatan dengan baik. Pimpinan bertanggung jawab atas penganggaran dan ketersediaan sarana untuk menunjang kelancaran pelaksanaan kewaspadaan universal di unit yang dipimpinnya .

 Peran tenaga kesehatan 1. Bertanggung jawab melaksanakan dan menjaga keselamatan kerja dilingkungannya, wajib mematuhi instruksi yang diberikan dalam rangka kesehatan dan keselamatan kerja, dan membantu mempertahankan lingkungan bersih dan aman. 2. Mengetahui kebijakan dan menerapkan prosedur kerja, pencegahan infeksi, dan mematuhinya dalam pekerjaan sehari-hari. 3. Tenaga kesehatan yang menderita penyakit yang dapat meningkatkan risiko penularan infeksi baik dari dirinya kepada pasien atau sebaliknya sebaiknya tidak merawat pasien secara langsung. 4. Melaporkan kepada atasannya bila terjadi kecelakaan kerja. 5. Petugas kesehatan wajib memberikan penyuluhan yang jelas tentang penerapan kewaspadaan universal agar dapat membangkitkan perasaan tanggung jawab pasien mengenai risiko yang sedang mereka hadapi. Para penunggu atau pengunjung sangat berpotensi untuk menjadi sarana penyebaran infeksi oleh karena itu mereka berhak mendapat informasi secukupnya agar dapat melindungi diri mereka dari infeksi tanpa mengabaikan hak pasien untuk tetap terjaga kerahasiaannya .

 Peran Pasien dan keluarganya

117


Setiap orang berhak atas privasi dan sekaligus berkewajiban menjaga keselamatan orang lain. Dengan demikian bila seorang pasien mengetahui dengan pasti menderita penyakit yang dapat menular pada orang lain, secara moral dapat memberitahukannya, terutama bila terjadi kecelakaan kerja pada petugas misal luka tusuk, atau terkena alat tajam lain bekas pasien. N. Referensi Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Kemenkes. Dirjen P2PL 2010.

standar

di

Pelayanan

Kesehatan.

118


BAB XII KOLABORASI TB-HIV Pada sesi kolaborasi TB-HIV di sini hanya fokus pada kegiatan menurunkan beban TB pada ODHA A. Tujuan Pembelajaran Khusus 1. Menjelaskan latar belakang perlunya kegiatan kolaborasi TB-HIV 2. Menjelaskan kebijakan nasional kolaborasi TB-HIV 3. Melaksanakan kegiatan edukasi tentang TB dalam konseling HIV 4. Petugas KTS mampu merujuk pasien yang baru didiagnosis HIV ke layanan PDP 5. Petugas PDP mampu melaksanakan skrining suspek TB pada ODHA, merujuk suspek TB ke unit DOTS 6. Menjelaskan alur diagnosis TB pada ODHA 7. Menjelaskan prinsip pengobatan TB pada ODHA 8. Menjelaskan prinsip pengendalian infeksi TB B. Koinfeksi TB-HIV di Indonesia Tuberkulosis (TB) merupakan infeksi oportunistik yang paling sering (sekitar 50%) dijumpai pada ODHA dibandingkan dengan penyakit oportunistik lain, misalnya kandidiasis, pneumocystis Jerovecii pneumonia, toxoplasmosis, cryptosporidiosis. Pasien TB dengan HIV positif dan ODHA dengan TB disebut sebagai pasien koinfeksi TB-HIV. TB merupakan penyebab kematian utama pada ODHA. Angka kematian ODHA dengan TB lebih tinggi dibandingkan dengan kematian ODHA tanpa TB. Kematian yang tinggi ini terutama pada TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru yang kemungkinan besar disebabkan oleh keterlambatan diagnosis dan terapi TB. Sebagian besar orang yang terinfeksi dengan kuman TB (Mycobacterium tuberculosis) tidak menjadi sakit TB karena mereka mempunyai sistem imunitas yang baik. Infeksi tanpa jadi sakit tersebut dikenal sebagai infeksi TB laten. Namun pada orang-orang dimana sistem imunitasnya menurun, misalnya pada orang dengan HIV-AIDS (ODHA), maka infeksi TB laten tersebut dengan mudah berkembang menjadi sakit TB Aktif. Hanya sekitar 10% orang yang tidak terinfeksi dengan HIV akan berkembang menjadi TB aktif selama hidupnya, sedangkan pada orang dengan HIV, sekitar 60% akan menjadi TB aktif. Dengan demikian epidemi HIV akan meningkatkan jumlah kasus TB di masyarakat. Dari uraian tersebut di atas, jelas bahwa epidemi HIV sangatlah berpengaruh pada meningkatnya kasus TB; jadi, pengendalian TB tidak akan berhasil dengan baik tanpa keberhasilan pengendalian HIV. Itu berarti, upaya-upaya pencegahan HIV dan perawatan HIV haruslah juga merupakan kegiatan prioritas bagi petugas


119

program pengendalian TB. Disamping itu pengendalian infeksi TB harus juga menjadi prioritas bagi petugas kesehatan. C. Kebijakan Nasional Kolaborasi TB-HIV 1. Tujuan Kolaborasi a. Tujuan umum Memberikan arah dalam pelaksanaan kolaborasi TB-HIV untuk mengurangi beban TB dan HIV pada masyarakat akibat kedua penyakit ini. b. Tujuan khusus 1) Membentuk mekanisme kolaborasi antara program TB dan HIV-AIDS 2) Menurunkan beban TB pada ODHA 3) Menurunkan beban HIV pada pasien TB Kolaborasi TB-HIV pada tingkat layanan merupakan perpanjangan dari kolaborasi di tingkat program. Kolaborasi TB-HIV di tingkat layanan bertujuan untuk menjamin kesinambungan perawatan pasien yang berkualitas; dengan demikian akan mengurangi angka kesakitan dan kematian akibat infeksi ganda dan masalah resistensi obat. 2. Kegiatan-Kegiatan Kolaborasi Kegiatan-kegiatan kolaborasi TB-HIV dilaksanakan dalam upaya untuk mencapai tujuan kolaborasi tersebut diatas. Kegiatan-kegiatan kolaborasi tersebut terdiri dari:

A MEMBENTUK MEKANISME KOLABORASI

A.1 A.2 A.3 A.4

Membentuk kelompok kerja (Pokja) TB-HIV di semua lini Melaksanakan surveilans HIV pada pasien TB Melaksanakan perencanaan bersama TB-HIV Melaksanakan Monitoring & Evaluasi

B MENURUNKAN BEBAN TB PADA ODHA

B.1 Mengintensifkan penemuan kasus TB dan pengobatannya B.2 Menjamin pengendalian infeksi TB pada unit pelayanan kesehatan dan tempat orang berkumpul (rutan/lapas, panti rehabilitasi napza) C MENURUNKAN BEBAN HIV PADA PASIEN TB

C.1 Menyediakan konseling dan tes HIV C.2 Pencegahan HIV dan IMS C.3 PPK (Pengobatan pencegahan dengan kotrimoksasol) dan infeksi oportunistik lainnya C.4 PDP (Perawatan, dukungan dan pengobatan) ARV untuk HIV-AIDS

120


3. Model Kolaborasi Ada dua pilihan bentuk kolaborasi yang dapat diterapkan, yaitu: a. Model Layanan Paralel Layanan TB dan layanan HIV yang berdiri sendiri-sendiri di sarana kesehatan yang sama atau berbeda melaksanakan kolaborasi melalui sistem rujukan yang disepakati. b. Model Layanan Terintegrasi Layanan TB dan layanan HIV terpadu dalam satu unit di setiap sarana kesehatan. Di dalam satu wilayah dapat diterapkan salah satu model atau kedua model tersebut. Sebagai contoh: di sebuah kabupaten memiliki sebuah rumah sakit dengan layanan TB-HIV yang terintegrasi, di samping ada sarana KTS mandiri yang terhubung dengan layanan TB di rumah sakit dengan mekanisme rujukan. Untuk petugas/layanan HIV kegiatan kolaborasi TB-HIV berfokus pada membentuk mekanisme kolaborasi TB-HIV dan menurunkan beban TB pada ODHA. Sedangkan menurunkan beban HIV pada pasien TB merupakan bagian dari kegiatan kolaborasi TB-HIV yang dilakukan di layanan TB. 4. Membentuk Mekanisme Kolaborasi TB-HIV Di tingkat nasional, propinsi dan kabupaten/kota dibentuk Kelompok Kerja (Pokja) TB-HIV yang beranggotakan unsur-unsur penentu kebijakan dan unit teknis yang berasal dari program TB, program AIDS, Komisi Penanggulangan AIDS, LSM, lembaga donor, dll. Untuk melaksanakan kegiatan TB-HIV, pada tingkat layanan kesehatan dapat dibentuk tim yang padu di tingkat layanan kesehatan yang terdiri dari Tim DOTS, Tim HIV dan unsur manajemen (kepala puskesmas, wadir pelayanan/komite medis RS), dll. Juga perlu ditentukan ketua dari Tim TB-HIV tersebut. 5. Uraian Tugas Tim TB-HIV Tim TB-HIV mempunyai tugas sebagai berikut: a. Melakukan koordinasi pelayanan TB dan pelayanan HIV. b. Menyelenggarakan pelayanan perawatan, dukungan dan pengobatan yang komprehensif bagi pasien TB-HIV termasuk pelayanan konseling tes sukarela (KTS). c. Menyelenggarakan pengobatan profilaksis kotrimoksasol untuk infeksi oportunistik. d. Membangun dan memperkuat sistim rujukan internal dan eksternal diantara pelayanan TB dan HIV serta unit terkait lainnya. e. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai stándar.


121

f. Melakukan monitoring dan evaluasi untuk meningkatkan kegiatan kolaborasi. g. Melakukan promosi komunikasi perubahan perilaku dan membangun dukungan masyarakat bagi kolaborasi TB-HIV. 6. Menurunkan Beban TB pada ODHA a. Intensifikasi Penemuan Pasien TB pada ODHA Edukasi Tentang TB Dalam Konseling HIV Edukasi tentang TB dalam konseling HIV merupakan salah satu kegiatan penting dalam upaya intensifikasi penemuan pasien TB di antara ODHA. Dengan edukasi ini diharapkan mereka dapat memahami TB dan bahayanya sehingga dengan demikian mereka mau untuk menjalani pemeriksaan lanjutan bila mereka mempunyai gejala-gejala suspek TB. Oleh karena itu, kepada semua klien klinik KTS dan ODHA perlu diberikan penjelasan tentang TB. Edukasi pertama sebelum diagnosis TB ditegakkan, menjelaskan tentang: 1) Apa itu penyakit TB dan apa bahaya TB pada ODHA? - Jelaskan bahwa TB adalah penyakit menular (bukan penyakit keturunan). Pada orang dengan daya tahan tubuh lemah, seperti ODHA, akan mudah menjadi sakit TB. - TB merupakan penyakit yang berbahaya sebab merupakan penyebab utama kematian pada ODHA, namun sebenarnya TB adalah penyakit yang dapat disembuhkan kalau ditemukan dini dan diobati dengan memadai. Jadi, semua ODHA perlu diskrining terhadap gejala-gejala TB, sehingga ODHA yang juga menderita TB, dapat segera dikenali dan diberi pengobatan yang tepat, dengan demikian dapat menurunkan risiko kematian ODHA. 2) Apa gejala-gejala suspek TB? - Gejala-gejala suspek TB adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih, dapat disertai dengan beberapa gejala tambahan antara lain demam, keringat malam tanpa aktivitas, berat badan menurun, atau pembesaran kelenjar getah bening. - Bila seseorang mempunyai salah satu dari gejala-gejala tersebut, harus dicurigai menderita TB; oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis TB. - Catatan: Gejala suspek TB pada ODHA ada kalanya batuk tidak berdahak disertai dengan penurunan berat badan dan demam yang lebih menonjol. 3) Pemeriksaan apa saja yang perlu dijalani untuk menegakkan diagnosis TB? - Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada seorang suspek TB adalah pemeriksaan dahak, pemeriksaan klinis, pemeriksaan foto toraks oleh dokter.

122


- Edukasi selanjutnya yaitu setelah diagnosis TB ditegakkan, menjelaskan tentang: 4) Cara menjalani pengobatan TB.

Jelaskan tentang: - Lama dan tahap pengobatan (tahap intensif selama 2 bulan dan tahap lanjutan selama 4 bulan) - Frekwensi menelan obat (tiap hari pada tahap intensif dan 3 kali seminggu pada tahap lanjutan) - Cara menelan obat (ditelan sekaligus, dosis obat tidak boleh dibagi). 5) Pentingnya pengawasan langsung menelan obat Jelaskan tentang: - Pentingnya pengawasan langsung menelan obat pada semua pasien TB, terutama pada pengobatan tahap awal (intensif). Bila tahap ini dapat diselesaikan dengan baik, maka besar kemungkinan pasien dapat disembuhkan. - Pasien perlu didampingi oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Diskusikan dengan pasien bahwa PMO tersebut sangat penting untuk memastikan bahwa obatnya telah ditelan agar hasil pengobatannya dapat dicapai secara optimal. 6) Cara pencegahan penularan TB ke orang lain. Jelaskan secara singkat bahwa : - Pasien TB bila batuk atau bersin harus menutup mulut dengan saputangan atau tisu, dan jangan membuang dahak di sembarang tempat. Ketika pasien TB batuk atau bersin akan menyebarkan sekitar 3.000 percikan dahak (droplet nuclei) yang mengandung kuman TB ke udara. Orang di sekeliling pasien TB tersebut dapat tertular karena menghirup udara yang mengandung kuman TB. - Bila seorang pasien TB berobat secara teratur maka yang bersangkutan menjadi tidak menular lagi. Jadi, pengobatan seorang pasien TB juga merupakan salah satu upaya penting untuk mencegah penularan TB ke orang di sekitarnya (keluarga dan teman-teman sesama ODHA). Supaya komunikasi dengan pasien bisa berhasil baik, petugas harus menggunakan bahasa sederhana yang dapat dimengerti oleh pasien. Gunakanlah istilah setempat yang sering dipakai masyarakat. Petugas harus melayani pasien secara ramah dan bersahabat, penuh hormat dan empati, mendengar keluhan mereka, serta tunjukkan perhatian terhadap kesembuhan mereka. Dengan demikian, pasien mau bertanya tentang hal-hal yang masih belum dimengerti. b. Skrining Suspek TB pada ODHA Supaya seorang pasien TB dapat didiagnosis secara dini maka perlu dilakukan skrining suspek TB pada setiap ODHA di setiap kunjungan ke layanan PDP.

123


Untuk memudahkan, pelaksanaan skrining TB harus dilakukan dengan menggunakan alat skrining (kuesioner) yang sederhana terhadap tanda dan gejala TB, yaitu:  Apakah ada batuk selama lebih dari 2 minggu?  Adakah ada demam?  Apakah ada berkeringat malam tanpa aktivitas?  Apakah terjadi penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas?  Apakah ada ada pembesaran kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 2 cm? Bila ada jawaban ”ya” pada salah satu pertanyaan di atas - segera rujuk pasien ke unit DOTS atau jika petugas di layanan PDP mampu mendiagnosis dan memberikan terapi TB, atau sudah mendapatkan pelatihan DOTS atau pelatihan kolaborasi TB/HIV untuk petugas PDP, lakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis atau pemeriksaan penunjang (misalnya foto toraks) dan pemeriksaan klinis untuk membantu penegakan diagnosis TB. c. Diagnosis TB pada ODHA Diagnosis TB pada umumnya didasarkan pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Sementara diagnosis TB pada ODHA seringkali BTA negatif atau ekstraparu sehingga alur diagnosis TB pada ODHA sedikit berbeda dengan alur diagnosis TB pada orang dewasa (yang sudah ada). Alur Diagnosis TB Paru pada ODHA yang Rawat Jalan (Pembahasan diagnosis ini hanya terbatas pada pasien dewasa)

Pasien rawat jalan dengan batuk 2-3 minggu dan tanpa tanda-tanda bahaya

a

Periksa dahak mikroskopis b Tes HIV KUNJUNGAN 1 HIV+ atau status HIV nya c tidak diketahui

KUNJUNGAN 2 Sebaiknya pada hari kedua

BTA Positif

d

BTA Negatif

Pengobatan TB e Pemberian PPK Penentuan stadium klinis f HIV

Mendukung TB

Foto Toraks

d

g g

Sputum BTA dan kultur Pemeriksaan klinis

g

Tidak mendukung TB KUNJUNGAN 3 h

i

Pengobatan infeksi bakterial Penentuan stadium klinis HIV PPK

Pengobatan PCP Penentuan stadium klinis HIV

j

Perbaikan

Tidak ada perbaikan atau perbaikan sebagian

KUNJUNGAN 4 Pemeriksaan ulang untuk TB

j

Perbaikan

124


Keterangan:  Tanda-tanda bahaya yaitu bila dijumpai salah satu dari tanda-tanda berikut: frekuensi pernapasan > 30 kali/menit, demam > 390 C, denyut nadi > 120 kali/menit, tidak dapat berjalan bila tdk dibantu.

 Untuk daerah dengan angka prevalensi HIV pada orang dewasa > 1% atau prevalensi HIV diantara

       

pasien TB > 5%, pasien suspek TB yang belum diketahui status HIV-nya maka perlu ditawarkan untuk tes HIV. Untuk pasien suspek TB yang telah diketahui status HIV-nya maka tidak lagi dilakukan tes HIV. Untuk daerah yang tidak tersedia test HIV atau status HIV tidak diketahui (misalnya pasien menolak utk diperiksa) tetapi gejala klinis mendukung kecurigaan HIV positif. BTA Positif = sekurang-kurangnya 1 sediaan hasilnya positif; BTA Negatif = bila 3 sediaan hasilnya negatif. PPK = Pengobatan Pencegahan dengan Kotrimoksazol. Termasuk penentuan stadium klinis (clinical staging), perhitungan CD4 (bila tersedia fasilitas) dan rujukan untuk layanan HIV. Pemeriksaan-pemeriksaan dalam kotak tersebut harus dikerjakan secara bersamaan (bila memungkinkan) supaya jumlah kunjungan dapat dikurangkan sehingga mempercepat penegakkan diagnosis. Pemberian antibiotik (jangan golongan fluoroquionolones) untuk mengatasi typical & atypical bacteria. PCP = Pneumocystis carinii pneumonia atau dikenal juga Pneumonia Pneumocystis jirovecii Anjurkan untuk kembali diperiksa bila gejala-gejala timbul lagi.

Alur Diagnosis TB Paru pada ODHA yang Rawat Inap Pasien degan sakit berat dan batuk 2-3 minggu disertai tanda bahaya

Dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap

Antibiotik suntikan untukinfeksibakteri b Sputum BTA dan kultur b,c Tes HIV b Foto toraks

a

Tidak mungkin untuk segera dirujuk

b,d

Antibiotik suntikan untuk infeksi bakteri

Dipertimbangkan pengobatan untuk PCP b Sputum BTA dan kultur b,c Tes HIV

HIV+ atau tidak diketahui

Bukan TB

Diobati TB

Mendukung TB

Periksa ulang untuk penyakit-penyakit lain yg berhubungan dgn HIV

Tidak mendukung TB

b,d

g BTA positif

e

f

g BTA negatif

Perbaikan setelah 3-5 hari

Tdk ada perbaikan setelah 3-5 hari

Periksa ulang h untuk TB

Mulai pengobatan TB Selesaikan antibiotik Rujuk ke unit layanan HIV dan TB


125

Keterangan:  Tanda-tanda bahaya yaitu bila dijumpai salah satu dari tanda-tanda berikut: frekuensi 0 pernapasan > 30 kali/menit, demam > 39 C, denyut nadi > 120 kali/menit, tidak dapat berjalan bila tdk dibantu  Pemeriksaan-pemeriksaan dalam kotak tersebut harus dikerjakan secara bersamaan (bila memungkinkan) sehingga dapat mempercepat penegakkan diagnosis.  Untuk daerah dengan angka prevalensi HIV pada orang dewasa > 1% atau prevalensi HIV diantara pasien TB > 5%, pasien suspek TB yang belum diketahui status HIV-nya maka perlu ditawarkan untuk tes HIV. Untuk pasien suspek TB yang telah diketahui status HIVnya maka tidak lagi dilakukan tes HIV.  Pemberian antibiotic (jangan golongan fluoroquionolones) untuk mengatasi typical & atypical bacteria.  PCP = Pneumocystis carinii pneumonia atau dikenal juga Pneumonia Pneumocystis jirovecii  Bila tidak tersedia test HIV atau status HIV tidak diketahui (misalnya pasien menolak utk diperiksa) penentuan tingkat klinis HIV tergantung kebijakan nasional.  BTA Positif = sekurang-kurangnya 1 sediaan hasilnya positif; BTA Negatif = bila 3 sediaan hasilnya negatif.  Periksa kembali untuk TB termasuk pemeriksaan BTA dan penilaian klinis.

d. Diagnosis TB Ekstraparu Diagnosis pasti TB ekstraparu sulit ditegakkan karena harus didasarkan pada hasil pemeriksaan klinis, bakteriologis dan atau histologis spesimen yang didapat dari tempat lesi. Hasil biakan dari spesimen yang diperoleh dari TB ekstraparu jarang memberikan hasil positif. Untuk kasus yang hasil biakannya negatif atau kepada mereka yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diagnosis TB ekstraparu hanya dilakukan berdasarkan bukti klinis yang kuat, atau dengan kata lain diagnosis TB ekstraparu biasanya hanya dilakukan secara presumtif dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab lain. Pasien biasanya datang dengan gejala sistemik, misalnya demam, berkeringat malam tanpa aktivitas, berat badan menurun dan gejala dari organ yang terkena. Diagnosis TB kelenjar limfe biasanya dapat di konfirmasi melalui aspirasi. Namun, sebagian besar pasien TB ekstraparu lain ditatalaksana tanpa konfirmasi bakteriologis ataupun histologis. e. Pengobatan TB pada HIV Positif Kategori pengobatan TB tidak dipengaruhi oleh status HIV dari seorang pasien TB. Pengobatan TB pada pasien dengan HIV positif adalah sama seperti pasien TB lainnya. Kategori-1 diberikan kepada semua pasien baru, dan kategori-2 diberikan kepada semua pasien pengobatan ulang. Paduan kategori-1 (2(HRZE)/ 4(HR)3 terdiri dari tahap awal diberikan selama 2 bulan setiap hari obat isoniasid, rifampisin, pirasinamid dan etambutol; sedangkan untuk tahap lanjutan diberikan selama 4 bulan 3 kali seminggu obat isoniasid dan rifampisin.

126


Dalam pengobatan TB, yang dimaksud dengan 1 bulan adalah 4 minggu. Jadi untuk pengobatan harian, 1 bulan berarti 4 x 7 hari (dosis harian) = 28 dosis harian. Sedangkan untuk pengobatan 3 kali seminggu, 1 bulan berarti 4 x 3 dosis = 12 dosis. Untuk memudahkan pengaturan dosisnya serta untuk mencegah penggunaan obat tunggal, disediakan 2 macam tablet KDT, yaitu:  Tablet 4KDT Setiap tablet berisi H=75mg, R=150mg, Z=400mg dan E=275mg  Tablet 2KDT Setiap tablet berisi H=150mg dan R=150mg Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1 Tahap Intensif Tahap Lanjutan Berat Badan tiap hari selama 56 hari 3 kali seminggu selama HRZE (75/150/400/275) 16 minggu HR (150/150) 30 – 37 kg 2 kaplet 4KDT 2 kaplet 2KDT 38 – 54 kg 3 kaplet 4KDT 3 kaplet 2KDT 55 – 70 kg 4 kaplet 4KDT 4 kaplet 2KDT ≥ 71 kg 5 kaplet 4KDT 5 kaplet 2KDT Kategori -2 disingkat dengan kode 2(HRZE)S/ (HRZE)/ 5(HR)3E3. Dosis OAT kategori-2 diberikan sesuai berat badan pasien seperti terlihat pada tabel 3 dibawah ini: Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2 Berat Badan 30–37 kg 38–54 kg 55–70 kg ≥ 71 kg

Tahap intensif tiap hari HRZE (75/150/400/275) + S Selama 28 Selama 56 hari hari 2 kaplet 4KDT 2 kaplet + 500 mg Streptomisin inj. 4KDT 3 kaplet 4KDT 3 kaplet + 750 mg Streptomisin inj. 4KDT 4 kaplet 4KDT 4 kaplet + 1000 mg Streptomisin inj. 4KDT 5 kaplet 4KDT 5 kaplet + 1000mg Streptomisin inj. 4KDT

Tahap lanjutan 3 kali seminggu HR (150/150) + E(400) Selama 20 minggu 2 kaplet 2KDT + 2 tab Etambutol 3 kaplet 2KDT + 3 tab Etambutol 4 kaplet 2KDT + 4 tab Etambutol 5 kaplet 2KDT + 5 tab Etambutol

Catatan: Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg). Penggunaan suntikan streptomisin harus memperhatikan Precaution (Kewaspadaan Keamanan Universal).

prinsip–prinsip

Universal

127


Namun, prinsip pengobatan pasien koinfeksi TB-HIV dengan mendahulukan pengobatan TB. ART diberikan segera setelah OAT dapat ditoleransi oleh pasien (dalam 2-8 minggu setelah mulai minum OAT) Penting diperhatikan dari pengobatan TB pada ODHA adalah apakah pasien tersebut sedang dalam pengobatan ARV atau tidak. Bila pasien sedang dalam pengobatan ARV, dan pada skrining TB hasil pemeriksaan dahaknya BTA positif atau bila pasien tersebut adalah pasien TB BTA negatif, rencana pengobatan TB dengan pengobatan ARV (pengobatan bersama TB-HIV) perlu diatur oleh dokter yang telah terlatih untuk TB-HIV. Hal ini penting karena ada banyak kemungkinan masalah yang harus diperhitungkan, antara lain: interaksi obat (rifampisin dengan beberapa jenis obat ARV), gagal pengobatan ARV, aktifasi penyakit TB, IRIS (immune reconstitution inflamatory syndrome), atau obat ARV perlu diganti. Pada ODHA yang sedang dalam pengobatan ARV yang kemudian berkembang TB maka pilihan paduan pengobatan ARV dalam pengobatan bersama TB-HIV (dilakukan pada UPK strata II), seperti pada Tabel 3 dibawah ini.

Pilihan paduan pengobatan ARV pada ODHA dengan TB Obat ARV lini pertama / lini kedua Lini Pertama

Paduan pengobatan ARV pada waktu TB didiagnosis 2 NRTI + EFV 2 NRTI + NVP*

Lini Kedua

2 NRTI + PI

Pilihan obat ARV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV Ganti dengan 2 NRTI + EFV atau Ganti dengan 2 NRTI + LPV/r Ganti ke atau teruskan (bila sementara menggunakan) paduan mengandung LPV/r

Keterangan: *Paduan yang mengandung NVP hanya digunakan pada wanita usia subur dengan pengobatan OAT (mengandung rifampisin), yang perlu dimulai ART bila tidak ada alternatif lain. EFV tidak dapat digunakan pada trimester I kehamilan (risiko kalainan janin).

Setelah pengobatan dengan rifampisin selesai dapat dipikirkan untuk memberikan kembali NVP. Waktu mengganti kembali dari EFV ke NVP tidak diperlukan lead-in dose. Jika seorang ibu hamil trimester ke 2 atau ke 3 mendapat TB, paduan ART yang mengandung EFV dapat dipikirkan untuk diberikan. Alternatif lain, pada ibu hamil trimester pertama dengan CD4 > 250/mm3 atau jika CD4 tidak diketahui, berikan paduan pengobatan ARV yang mengandung NVP disertai pemantauan yang teliti. Bila terjadi gangguan fungsi hati, rujuk ke rumah sakit. 7. Pengendalian Infeksi TB Yang dimaksud dengan TB Infection Control (= pengendalian infeksi TB) adalah upaya khusus untuk mengendalikan penularan kuman TB sehingga dapat menurunkan risiko penularan dari seorang pasien TB kepada orang lain. Adalah tanggung-jawab kita bersama untuk melakukan upaya pengendalian penularan TB di unit pelayanan kesehatan (atau dikenal sebagai infeksi nosokomial). Biasanya unit pelayanan padat dengan pasien tapi ventilasinya tidak atau kurang baik. Upaya pengendalian infeksi nosokomial ini penting untuk

128


melindungi pasien lain atau pengunjung UPK, dan juga petugas kesehatan yang bekerja di UPK. Pasien TB yang menular dapat dijumpai juga di sarana layanan HIV. Besar sekali kemungkinan pasien TB ini menularkan kuman TB ke pasien lain atau kepada petugas kesehatan. Namun, ada 2 cara intervensi yang dapat menurunkan risiko penularan secara bermakna meskipun UPK hanya mempunyai sarana terbatas, yaitu: - Perilaku kerja dan upaya pengendalian administratif - Upaya pengendalian lingkungan Pada umumnya, perilaku kerja dan upaya pengendalian administratif mempunyai dampak yang paling besar dalam pencegahan penularan TB di UPK. Keduanya merupakan upaya lini pertama pengendalian penularan di UPK tanpa memandang ada tidaknya ketersediaan sarana. Upaya ini dapat mencegah terjadinya droplet-infeksius, dengan demikian akan menurunkan paparan kuman TB pada pasien dan petugas. Idealnya, kalau droplet-infeksius tersebut tidak terjadi lagi, maka tidak akan ada paparan; jadi tidak diperlukan lagi upaya pengendalian lainnya. Namun, berhubung tidak mungkin untuk menghilangkan semua paparan, maka upaya pengendalian lingkungan harus dilakukan untuk menurunkan konsentrasi droplet infeksius dalam ruang pelayanan. Upaya pengendalian lingkungan adalah memaksimalkan ventilasi alami dan mengatur/ mengendalikan arah angin. Meskipun beberapa upaya pengendalian lingkungan ini memerlukan sumber-daya (yang mungkin tidak tersedia pada UPK strata I atau II), tapi sebagian upaya dapat dilaksanakan di UPK dengan sarana terbatas, misalnya membuka jendela untuk meningkatkan ventilasi alami dan penggunaan kipas angin untuk mengendalikan arah angin. D. Referensi 1. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Departemen Kesehatan RI, 2008. 2. Pedoman Nasional Kebijakan Kolaborasi TB-HIV, Departemen Kesehatan RI, Edisi Pertama, 2007 (dalam proses pencetakan). 3. Pedoman Manajemen Kolaborasi TB-HIV, Departemen Kesehatan RI, Edisi Pertama, 2008 (dalam proses pencetakan). 4. Interim policy in collaborative TB-HIV activities, World Health Organization, 2004. 5. Guidelines for implementing collaborative TB and HIV programme activities, Stop TB Departement & Departement of HIV/AIDS, World Health Organization, Geneva, 2003.


129

BAB XII PENCEGAHAN PENULARAN HIV MELALUI DARAH A.

PENDAHULUAN

Tiga intervensi yang membentuk strategi pencegahan penularan HIV melalui darah:  Memastikan pasokan darah yang aman;  Memastikan kondisi antiseptik untuk prosedur-prosedur tindik, bedah dan dental invasif  Mencegah perilaku penggunaan napza yang tidak aman Submodul ini membahas mengenai cara merencanakan kegiatan yang terkait dengan penyediaan pasokan darah dan prosedur medis yang aman. Pasokan darah yang aman dipastikan dengan cara berikut ini:  Mencari donor tetap dari kelompok berisiko rendah  Skirining darah donor dan produk darah untuk HIV (HbsAg,HCV, Syphilis, dan malaria untuk wilayah Papua)  Menggunakan darah sesuai dengan kebutuhan.

1. Tujuan Pembelajaran Setelah mempelajari materi peserta diharapkan memahami cara mencegah penularan HIV melalui darah di layanan kesehatan dan lingkungan lain. A. Pasokan darah untuk transfusi yang aman a.

identifikasi Dan rekrutmen Donor Berisiko Rendah

Di bawah ini adalah beberapa rekomendasi untuk mengembangkan sumber sumber donor yang aman: Membentuk program untuk memotivasi, merekrut dan mempertahankan donor berisiko rendah. - Mengembangkan kampanye media yang menekankan pada pentingnya untuk melakukan donor secara berkala dan untuk menghindari menjadi donor apabila terdapat faktor risiko. Melarang orang yang memiliki risiko infeksi HIV untuk menjadi donor. Menginventarisasi donor berisiko rendah. Mengidentifikasi faktor risiko semua donor. Mempertahankan kerahasiaan donor.

130 B.


Apabila terdapat hasil tes yang reaktif HIV, rujuk donor untuk tindakan lebih lanjut. Pertahankan donor tetap risiko rendah. Rekruitmen Donor darah

Di bawah ini adalah serangkaian pertanyaan yang akan membantu dalam menilai pelaksanaan rekruitmen donor yang ada pada saat ini untuk identifikasi: - Siapa yang bertanggungjawab atas kampanye rekrutmen donor darah? - Rencana apa saja yang sudah ada untuk meningkatkan jumlah donor berisiko rendah? Sebagai contoh, kampanye media massa dan kampanye di sekolah, pabrik dan tempat lain yang memiliki donor berisiko rendah. - Apakah terdapat hambatan budaya terhadap darah dan donor darah? - Apakah donor dibayar? Apakah keluarga membayar donor untuk berperan sebagai donor “pengganti keluarga”? Di banyak rumah sakit, pasien hanya diberikan transfusi darah apabila anggota keluarga mendonorkan darah dalam jumlah yang sama. Terkadang keluarga membayar orang lain untuk melakukan donor darah. - Bagaimana donor berisiko rendah direkrut? - Kelompok populasi mana yang memiliki kecenderungan paling besar untuk mendonorkan darah? - Apakah lokasi donor darah dapat diakses oleh kelompok berisiko rendah? - Apakah unit donor keliling dikelola dengan baik? - Bagaimana sistem pencatatan donor darah, penyimpanan, penjaminan kerahasiaan, dan cara pemanggilan kembali donor? - Apakah lokasi donor darah memberikan privasi selama wawancara dan pemeriksaan fisik? Kegiatan untuk Memotivasi, Merekrut dan Mempertahankan Donor Berisiko Rendah Di bawah ini adalah kegiatan kunci untuk memotivasi, merekrut dan mempertahankan donor berisiko rendah. - Melaksanakan kampanye media untuk mendorong orang berisiko rendah untuk mendonorkan darah. - Melaksanakan kampanye di sekolah dan tempat kerja untuk mempromosikan donor darah dari orang berisiko rendah. - Mengubah sistem donor bayaran dan donor pengganti (keluarga) menjadi sistem donor berkala yang bersifat sukarela tanpa kompensasi. - Membuat daftar donor potensial dari sekolah, pabrik, kantor dan masyarakat umum. - Membuat kuesioner standar untuk digunakan di semua bank darah. - Melatih petugas kesehatan untuk mewawancarai dan melakukan pemeriksaan fisik terhadap donor secara tepat. - Membuat catatan yang terjaga konfidensialitasnya bagi donor yang memerlukan layanan rujukan konseling.


-

131

Berjejaring dengan layanan konseling dan tes HIV sukarela (KTS).

Organisasi untuk Melaksanakan Rekrutmen Donor Daerah Organisasi khusus yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan rekrutmen donor meliputi Unit Transfusi Darah Pusat, Daerah, Cabang, dan Rumah Sakit, serta LSM seperti Palang Merah dan organisasi donor darah sukarela. Pertanyaan untuk dipertimbangkan pada saat mengidentifikasi organisasi yang terlibat dalam kegiatan rekrutmen antara lain: -

Bagaimana UTD berkoordinasi dengan LSM untuk merekrut donor berisiko rendah? Apakah ada pemisahan tanggungjawab yang jelas antara organisasi yang terlibat? Apakah ada badan yang berwenang dan bertanggungjawab atas semua aspek rekrutmen donor? Apakah terdapat komitmen yang kuat dari LSM untuk melaksanaan kegiatan yang sudah direncanakan?

Pedoman, Penerapan, dan perencanaan Skrining HIV bagi darah Donor dan produk darah Komponen kedua penyediaan pasokan darah yang aman adalah untuk memeriksa/ screening semua darah yang didonorkan untuk HIV dan penyebab infeksi lainnya (Hepatitis B, Hepatitis C dan Sifilis). Pemeriksaan yang bersifat kontinu sangat penting untuk mempertahankan keefektifan dan kredibilitas dari layanan transfusi darah. Keefektifan layanan darah di negara kita seringkali terhambat oleh berbagai faktor yang mungkin perlu untuk dibahas pada saat merencanakan kegiatan pemeriksaan. Beberapa permasalahan mendasar: - Kurangnya layanan darah yang teroganisir - Pemilihan reagen pengujian yang kurang sesuai, seperti penggunaan ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) dan bukan uji sederhana/ cepat pada fasilitas periferal. - Ketidakmampuan untuk melakukan screening darah yang didonorkan. - Kurang terkendalinya pasokan darah dan upaya pemeriksaan. Pedoman yang Direkomendasikan Untuk Pemeriksaan Darah Rekomendasi untuk pemeriksaan darah dan produk darah meliputi: - Melaksanakan screening yang sesuai, baik dengan metode sederhana, sederhana/cepat atau ELISA, polymerase chain reaction (PCR) atau nucleic acid test. - Mengembangkan dan/atau mempertahankan skema pemastian kualitas untuk memastikan praktik-praktik laboratorium yang baik. - Menjamin kerahasiaan dari hasil tes.

132


-

Apabila hasil bersifat inkonklusif dan perlu untuk diperiksa ulang, rujuk darah yang didonorkan untuk tindak lanjut yang tepat. Apabila hasilnyareaktif , berikan tindak lanjut bagi donor.

Prosedur Pemeriksaan Darah Yang Ada Di bawah adalah serampai pertanyaan yang akan membantu dalam penilaian prosedur pemeriksaan darah untuk menentukan kekuatan dan kekurangan. - Teknik pemeriksaan apa yang digunakan dan mengapa? - Pelatihan seperti apa yang diberikan terkait dengan prosedur pemeriksaan? - Prosedur pencatatan seperti apa yang ada untuk kegiatan pemeriksaan? - Apakah tempat, transfusi darah memiliki pasokan perangkat uji HIV yang memadai dan ada secara terus menerus? - Bagaimana pengadaan, penyimpanan, dan distribusi uji HIV dikelola? Rencana Kegiatan Untuk Pemeriksaan Darah Dan Produk Darah Contoh kegiatan utama untuk pemeriksaan meliputi: - Koordinasi pengadaan, penyimpanan dan distribusi perangkat pelatihan; - Menentukan jenis tes yang tepat untuk digunankan di masing-masing tempat; - Melatih personel untuk melakukan screening darah donor dan menjalankan prosedur tindak lanjut; - Mengembangkan protokol laboratorium dan prosedur tetap (SOP) untuk layanan transfusi darah termasuk pengujian HIV; - Melakukan prosedur pencatatan untuk memberikan hasil tes yang rahasia bagi donor. Peran program nasional dalam kegiatan koordinasi Organisasi yang terlibat dalam pengamanan darah donor Pertama-tama indentifikasi organisasi yang terlibat dalam berbagai aspek keamanan darah. Kemudian tinjau kegiatan yang direncanakan untuk menyediakan pasokan darah yang aman dan tetapkan organisasi, departemen atau individu yang bertanggungjawab. Tabel di bawah dapat digunakan untuk tujuan tersebut. Contoh Kegiatan

Organisasi

Departemen atau individu

merencanakan kuesioner standar untuk digunakan di semua bank darah

UTDN, bank darah, otoritas kesehatan nasional

Direktur UTDN, Petugas Perekrutan Donor

Menentukan tes yang sesuai untuk digunakan di masing-masing lokasi

UTDN, bank darah

Direktur UTDN, patologis, petugas laboratorium senior

Mengembangkan pedoman untuk penggunaan darah secara tepat

UTDN, komite transfusi darah

Direktur UTDN, direktur layanan kesehatan

133


Membuat Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Di bawah ini menunjukkan contoh jadwal kegiatan yang dirancang untuk penyediaan pasokan darah yang aman. Tabel 1. Kegiatan Merekrut donor berisiko rendah

Membuat sistem pengelolaan donor

Memeriksa darah dan produk darah

Contoh Jadwal Kegiatan untuk Mencegah Penularan HIV melalui Darah, 2007 Tugas Mengidentifikasi kelompok sasaran Menyiapkan materi perekrutan, presentasi Merekrut donor Mempersiapkan pedoman untuk wawancara dan pemeriksaan fisik Melatih staff untuk melakukan pemeriksaan fisik dan pencegahan melakukan donor Membuat pencatatan donor dan prosedur kerahasiaan, sistem penghindaran diri dari melakukan donor Memilih tes yang akan digunakan Mengembangkan protokol, pedoman dan prosedurprosedur pemastian mutu laboratorium Mendefinisikan dan membuat support system:pengadaaan, penyimpanan, distribusi Membuat pencatatan donor dan prosedur kerahasiaan Melatih staff

1 X

2

3

x

X

4

5

6

7

8

9

10

11

12

x

x

x

x

x

X

x

x

X

X

x

x

X X

x

x

x

x x

x

x

X

x

134


BAB XIV MONITORING DAN EVALUASI B. Pengertian Monitoring dan evaluasi dapat dilihat sebagai kegiatan yang berkelanjutan. Monitoring adalah pengawasan kegiatan secara rutin dalam menilai pencapaian program terhadap target melalui pengumpulan data mengenai input, proses dan luaran secara regular dan terus menerus yang dapat menghasilkan indikatorindikator perkembangan dan pencapaian suatu kegiatan terhadap tujuan yang ditetapkan. Indikator-indikator tersebut diperuntukan bagi kegiatan yang sedang berjalan. Monitoring biasanya menjawab pertanyaan “apa yang terjadi”. Evaluasi adalah suatu proses untuk membuat penilaian secara sistematik mengenai suatu kebijakan, program, proyek, atau kegiatan berdasarkan informasi dan hasil analisis dibandingkan relevansi, keefektifan biaya, dan keberhasilannya untuk keperluan pemangku kepentingan. Data monitoring yang baik sering menjadi titik awal bagi evaluasi. Penelitian khusus sering dibutuhkan untuk menilai tingkat luaran yang lebih tinggi yang biasanya tidak dikumpulkan melalui kegiatan monitoring rutin. Evaluasi biasanya melakukan dibalik yang deskriptif dan didesain untuk mengeksplorasi penyebab kegagalan dan formulasi untuk keberhasilan. Disain evaluasi yang baik bisa menjadi rumit dan memerlukan penerapan metodologi survey atau epidemiologi. Secara ringkas, evaluasi adalah piranti untuk menjawab “Apakah tujuan tercapai, dan mengapa? Untuk kegiatan pengendalian HIV-AIDS dan IMS, berbagai sumber data dapat dimanfaatkan untuk kepentingan monitoring dan evaluasi. Data bersumber dari surveilans rutin seperti surveilans IMS, surveilans HIV, surveilans AIDS, surveilans perilaku dan biologi, surveilans resistensi obat, surveilans HIV berbasis layanan konseling dan tes HIV, pencatatan dan pelaporan layanan IMS; konseling dan tes HIV; perawatan HIV dan ART; metadon; pencegahan HIV dari ibu ke anak, dan lain-lain. C. Tujuan 1. Memantau proses dan perkembangan implementasi kegiatan pengendalian HIVAIDS dan IMS secara berkala ban berkelanjutan 2. Mengidentifikasi masalah dan kesenjangan dalam implementasi kegiatan 3. Mengatasi masalah yang teridentifikasi serta mengantisipasi dampak dari permasalahan. 4. Menganalisis relevansi, efisien, efektifitas, dampak dan keberlanjutan kegiatan pengendalian. D. Sasaran


135

1. Tersedianya sistem monitoring dan evaluasi program pengendalian HIV-AIDS dan IMS yang terintegrasi 2. Tersedianya sistem pencatatan dan pelaporan program pengendalian HIV-AIDS dan IMS yang terintegrasi 3. Meningkatnya kegiatan analisis, diseminasi, dan pemanfaatan data.

136


BAB XIII SURVEILANS EPIDEMIOLOGI A. Pengertian Surveilans HIV-AIDS dan IMS adalah proses pengumpulan, pengolahan, analisis, dan interpretasi data, serta penyebarluasan informasi ke penyelenggara program dan pihak/instansi terkait secara sistematis dan terus menerus tentang situasi HIV-AIDS dan IMS serta kondisi yang mempengaruhi terjadinya peningkatan dan penularan penyakit tersebut agar dapat dilakukan tindakan penanggulangan secara efektif dan efisien. B. Pelaporan 1. Pelaporan dari masyarakat (kader, LSM, dan lain-lain) dan wadah yang ada dalam mayarakat ke puskesmas secara berkala 2. Pelaporan dari ke unit pelayanan kesehatan lainnya (selain puskesmas) ke puskesmas secara berkala 3. Pelaporan dari puskesmas/rumah sakit ke dinas kesehatan kabupaten/kota menggunakn formulir yang telah disediakan secara berkala 4. Pelaporan dari dinas kesehatan kabupaten/kota ke dinas kesehatan provinsi menggunakan formulir yang telah disediakan secara berkala 5. Pelaporan dari dinas kesehatan propinsi ke pusat menggunakan formulir yang telah disediakan secara berkala C. Jenis Data Jenis data (variabel) yang dilaporkan antara lain: 1. Jumlah kasus baru HIV 2. Jumlah kasus lama HIV 3. Jumlah kasus AIDS 4. Jumlah kasus lama AIDS 5. Jumlah kasus sifilis 6. Jumlah kasus gonore 7. Jumlah kasus klamidia 8. Jumlah kasus trikomonas 9. Jumlah kasus kandidiasis 10. Jumlah kasus TB-HIV 11. Jenis penyekit penyerta 12. Jumlah kasus HIV menurut umur 13. Jumlah kasus HIV menurut jenis kelamin 14. Jumlah kasus HIV menurut pekerjaan 15. Jumlah kasus HIV menurut desa/kelurahan dan kecamatan 16. Jumlah kasus AIDS menurut umur 17. Jumlah kasus AIDS menurut jenis kelamin 18. Jumlah kasus AIDS menurut pekerjan/faktor risiko 19. Jumlah kasus AIDS menurut desa/kelurahan dan kecamatan 20. Faktor risiko HIV-AIDS


21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

Jumlah kematian AIDS menurut umur Jumlah kematian AIDS menurut jenis kelamin Jumlah kematian AIDS menurut pekerjaan/faktor risiko Jumlah yang diobati dengan ARV Jumlah yang diobati dengan ARV menurut umur Jumlah yang diobati dengan ARV menurut jenis kelamin Jenis ARV Jumlah yang drop out minum obat ARV Data logistik dan program

D. Formulir Pelaporan Lihat Lampiran

137

138


E. Alur Pelaporan Bagan Alur Pelaporan HIV-AIDS dan IMS

U m p a n B a li k U m p a n

Form pelaporan

Dinas Kesehatan Provinsi Form pelaporan

B a li k

RS Pemerintah dan Swasta Unit Pelayanan Kesehatan Lain, Seperti: Balai Pengobatan, Poliklinik, Dokter Praktek Swasta, dan lain-lain

Ditjen PP dan PL, Kemenkes RI

Form pelaporan

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Umpan Balik

Form pelaporan

KD/

Puskesmas

F. Umpan Balik Pelaporan Umpan balik pelaporan perlu dilaksanakan guna meningkatkan kualitas dan kesinambungan pelaporan, kelengkapan dan ketepatan waktu pelaporan serta analisis terhadap laporan.

139


BAB XV PEMERIKSAAN LABORATORIUM A. Pendahuluan Makin meningkatnya jumlah kasus HIV-AIDS dari waktu ke waktu memerlukan penanganan yang menyeluruh dari semua sektor terkait. Data tahun 2010 terdapat sebanyak 22.725 kasus tersebar di 32 provinsi dengan kelompok umur terbanyak adalah’ usia produktif. Berkaitan dengan ini, peran laboratorium pemeriksa IMS, HIV-AIDS sangat penting untuk menegakkan diagnosa dan pengelolaan terapi.. Layanan Laboratorium harus sejalan dengan kebijakan nasional kementerian kesehatan dalam pemeriksaan HIV-AIDS, Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 241/Menkes/SK/IV/2006 tentang Standar Pelayanan Laboratorium Kesehatan Pemeriksa HIV-AIDS dan Infeksi Oportunistik, merupakan acuan bagi laboratorium untuk melaksanakan pemeriksaan sesuai standar (saat ini sedang proses revisi). B. Tujuan Meningkatkan jangkauan pemeriksaan laboratorium mendukung pengendalian HIV- AIDS dan IMS.

yang

bermutu

untuk

C. Sasaran Laboratorium pemeriksan HIV-AIDS dan IMS di fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas dan Rumah Sakit) , Labkesda, dan BLK dan PMI. D. Kegiatan 1. Meningkatkan kualitas hasil pemeriksaan laboratorium melalui penguatan sistim manajemen mutu. 2. Melaksanakan sistem pencatatan dan pelaporan terpadu tentang jumlah pemeriksaan serta penggunaan reagensia E. Cara Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 1. Rapid Tes HIV Sebagai contoh salah satu jenis rapid test HIV yang digunakan dalam pengendalian HIV-AIDS Penjelasan Tes Kit Tes SD BIOLINE HIV ½ 3.0 adalah suatu kit tes imunokromatografi (rapid) untuk deteksi kualitatif antibody dari seluruh isotypes (IgG., IgM, IgA) yang spesifik terhadap HIV-1 dan HIV-2 secara simultan dalam serum, plasma atau darah manusia. Kit Tes SD BIOLINE HIV ½ 3.0 terdiri atas membran strip, yang disalut ulang dengan recombinant HIV-1 capture antigen (gp41, p24) pada daerah test 1 dan recombinant HIV-2 antigen (gp36) pada daerah tes 2 secara berurutan. Konjugat Recombinant antigen HIV ½ (gp41, p24, gp36)-colloid gold dan sampel serum bergerak sepanjang membran kromatografi menuju daerah test (T) dan membentuk suatu garis tampak yang merupakan kompleks antara antigen-antibodi-antigen gold particle dengan derajat sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Kit tes/ Kaset memiliki tanda 1, 2, dan C masing-masing sebagai Garis Tes 1 (HIV-1), Garis Tes 2 (HIV-2) dan Garis kontrol pada permukaannya. Keseluruhan garis tidak akan tampak sebelum kaset dibubuhi sampel. Garis kontrol berfungsi sebagai kontrol terhadap prosedur. Garis kontrol

140

Modul Layanan IMS, HIV-AIDS Komprehensif Berkesinambungan harus selalu muncul untuk membuktikan bahwa prosedur pemeriksaan telah dilakukan dengan benar dan reagen tes pada garis kontrol bereaksi dengan tepat. Materi yang disediakan Kit Tes SD BIOLINE HIV ½ 3.0 terdiri atas : 1. Kit tes SD BIOLINE HIV ½ 3.0 : 25 kaset/device 2. Larutan uji : 1 botol 3. Pipet kapiler 20µl, lancet, alcohol swab 4. Petunjuk penggunaan Perhatian khusus 1. Kit Tes SD BIOLINE HIV ½ 3.0 harus disimpan pada suhu kamar. 2. Kit tes peka terhadap kelembaban dan panas. 3. Lakukan pemerikasaan sesegera mungkin setelah kaset dikeluarkan dari foil/ bungkusnya. 4. Jangan digunakan bila masa kadaluwarsa telah lewat. 5. Masa kadaluarsa tercantum pada kemasan luar. 6. Jangan digunakan bila kemasan alumunium foil rusak. 7. Jangan di gunakan ulang. Peringatan 1. Hanya untuk diagnosa in vitro 2. Dilarang menangani spesimen sambil makan atau merokok. 3. Gunakan sarung tangan pelindung saat menangani spesimen. Cuci tangan sampai bersih sesudahnya. 4. Hindari dari percikan atau zat aerosol. 5. Bersihkan noda percikan/ tumpahan dengan disinfektan yang sesuai. 6. Musnahkan seluruh sisa spesimen , kaset dan subtansi lain yang dapat menimbulkan kontaminasi dalam kontainer khusus. Perlakukan sebagai limbah yang menginfeksi, 7. Jangan menggunakan dan mencampur dengan specimen yang berbeda. 8. Antikoagulant seperti heparin, EDTA dan Sodium sitrat tidak dapat mempengaruhi hasil test 9. Penggunaan sample haemolitic, factor-faktor rheumatoid yang terkandung dalam sample dan sample lipidemic, idteric dapat menggagngu hasil test.

Pengambilan dan penyimpanan specimen 1. Whole blood (Pengambilan menggunakani venipuncture)  Ambil whole blood ke dalam tube (mengandung antikoagulan seperti heparin, EDTA dan sodium sitrat) menggunakan venipuncture  Jika spesimen tidak segera digunakan, simpan pada suhu 2~8C.  Ketika dialkukan penyimpanan pada suhu 2~8C, specimen darah harus segera digunakan dalam 3 hari.  Penggunaan specimen darah lebih dari 3 hari dapat menyebabkan reaksi yang tidak spesifik (Pengambilan menggunakan lancet)  Bersihkan lancet dengan alcohol swab  Tekan ujung jari dan tusuk dengan lanset steril yang tersedia  Dengan menggunakan pipet kapiler 20µl, ambil darah sampai batas garis hitam. 2. Plasma atau Serum  (Plasma) Ambil whole blood ke dalam tube (mengandung antikoagulan seperti heparin, EDTA dan sodium sitrat) menggunakan venipuncture kemudian disentrifugasi untuk mendapatkan specimen plasma  (Serum) Ambil whole blood ke dalam tube (mengandung antikoagulan seperti heparin, EDTA dan sodium sitrat) menggunakan venipuncture, diamkan selama 30 menit agar


141

diperoleh koagulan darah kemudian di sentrifugasi sampai mendapatkan specimen serum supernatant.  Jika specimen plasma atau serum tidak segera di test, simpan dalam suhu 2~8C. Jika di simpan lebih dari 2 minggu, direkomendasikan untuk dibekukan. Kondisikan ke suhu ruangan (1~30C) sebelum digunakan  Spesimen plasma atau serum yang mengandung endapan dapat memberikan hasil yang tidak konsisiten. Sehingga specimen harus dibersihkan terlebih dahulu sebelu digunakan. Prosedur pemeriksaan 1. Keluarkan kit tes dari foil pembungkus, letakkan pada permukaan yang datar dan kering (dengan menggunakan pipet kapiler). 2. Tambahkan 20µl specimen darah ke sumur sample dengan menggunakan pipet kapiler 20µl. ATAU (menggunakan mikro pipet) 3. Tambahkan 10L specimen plasma atau serum (20L specimen darah) ke dalam sumur sampel. 4. Tambahkan 4 tetes (sekitar 120L) assay dilluent ke dalam sumur sample. 5. Pada saat reaksi dimulai akan muncul tampilan berupa garis berwarna ungu yang bergerak menuju Jendela Hasil yang berada di pusat kit tes. Baca/interpretasikan hasil dalam waktu 5-20 menit. Perhatian: Jangan mengintepretasikan hasil setelah 20 menit. Pembacaan/Intepretasi Hasil Tes 1. Munculnya sebuah pita/ garis yang berwarna pada sisi kiri Jendela Hasil menunjukkan bahwa tes telah berlangsung dengan baik. Garis ini disebut Garis Kontrol (C). 2. Garis warna akan munsul pada tengah dan sisi kanan pada Jendela Hasil menunjukkan hasil tes. Garis ini disebut garis test 2 dan garis test 1 (2, 1). Hasil Negatif: Jika hanya muncul satu garis control (C) pada jendela hasil mengindikasikan hasil negatif. Hasil Positif: 1. Jika muncul garis control (C) dan garis test 1(1) pada jendela hasil mengindikasikan positif HIV-1. 2. Jika muncul garis control (C) dan garis test 2 (2) pada jendela hasil mengindikasikan positif HIV-2. 3. Jika muncul garis control (C), garis test 1 (1) dan garis test 2 (2) pada jendela mengindikasikan hasil positif HIV-1 dan /atau HIV-2. - Jika intensitas warna dari garis test 1 lebih gelap daripada garis test 2 pada jendela dapat dibaca hasil positif HIV 1. - Jika intensitas warna dari garis test 2 lebih gelap daripada garis test 1 pada jendela dapat dibaca hasil positif HIV 2.

hasil hasil hasil hasil hasil

Perhatian: Walaupun hasil positif HIV-1 dan HIV-2 dalam satu pasien jarang terjadi, hal itu mungkin ada homologi dalam rangkaian asam amino diantara HIV-1 dan HIV-2. Untuk menentukan type virus atau penegakan diagnose yang benar, anda dapat melakukan test konfirmasi sepeti Western Blot dsb. Hasil invalid: Jika tidak muncul garis control (C) pada jendela hasil, mengindikasikan hasil invalid. Hal ini dapat terjadi bila petunjuk pemakaian tidak diikuti dengan benar atau pelaksaan test yang buruk, direkomendasikan specimen untuk di test ulang.

142


Limit/Batasan Tes 1. Meskipun hasil positif yang diperoleh menunjukkan adanya infeksi dari virus HIV-1 atau HIV-2, diagnosa terhadap AIDS hanya dapat dinyatakan melalui pemeriksaan klinis, jika seorang individu terdefinisi mengidap AIDS yang dinyatakan oleh Pusat Pengawasan Penyakit. Untuk spesimen yang berulang kali memberikan hasil positif, harus dilakukan pemeriksaan yang lebih spesifik. 2. Pemeriksaan secara imunokromatografi tidak dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosa AIDS meskipun spesimen pasien mengandung antibody HIV-1/HIV-2. 3. Hasil negatif tidak dapat menjamin terhindarnya dari kemungkinan terinfeksi HIV-1 dan/ atau HIV-2. Spesimen mungkin mengandung antibody HIV-1 dan / atau HIV-2 dalam level rendah. Tampilan Karakteristik 1) Sensitivitas dan Spesifisitas Kit Test SD BIOLINE HIV ½ 3.0 telah diuji menggunakan sampel yang terbukti positif dan negatif secara klinis oleh kit tes HIV ELISA produk lain. Hasil tes menunjukkan Kit Test SD BIOLINE HIV ½ 3.0 sangat akurat terhadap kit tes ELISA. Rujukan Metoda ELISA produk lain Hasil Total

Hasil (+) (-)

SD BIOLINE HIV ½ 3.0 (+) (-) 187 0 1 511 188 511

Hasil Total 187 512 699

Dalam perbandingan antara Kit Test SD BIOLINE HIV ½ 3.0 dengan kit tes HIV ELISA produk lainnya, terbukti bahwa Kit Test SD BIOLINE HIV ½ 3.0 memiliki sensitivitas 100 % (187/187), spesifisitas 99,8 % (511/512), dan total nilai yang diharapkan 99,9 & (698/699)

2. Pemeriksaan laboratorium sifilis a. Pemeriksaan lapangan gelap dengan bahan pemeriksaan dari serum lesi Ruam sifilis primer, dibersihkan dengan larutan NaCl fisiologis. Serum diperoleh dari bagian dasar/dalam lesi dengan cara menekan lesi dan serum akan keluar. Diperiksa dengan mikroskop lapangan gelap menggunakan minyak imersi. T. pallidum berbentuk ramping, gerakan lambat dan angulasi. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan T. pallidum dengan Treponema lainnya seperti T. pertenue yang penyebabkan frambusia, T. carateunum penyebab pinta ataupun Treponema komensal yang banyak dijumpai didalam mulut, maka bahan pemeriksaan dari rongga mulut tidak dapat digunakan. Pemeriksaan dilakukan dengan pemeriksaan langsung T.Pallidum dari serum pada lesi kulit primer untuk dilihat bentuk dan pergerakannya dengan menggunakan mikroskop lapangan gelap pada pembesaran obyektif 100x. Pemeriksaan dilakukan berturut-turut selama 3 (tiga) hari dan bakteri berwarna putih, bentuk ramping dan gerakan lambat b. Pemeriksaan

menggunakan mikroskop fluoresensi dengan bahan pemeriksaan dari serum lesi


143

Cara Pemeriksaan :  Lesi dioleskan pada gelas objek, fiksasi dengan aseton, diberi antibodi sfesifik yang dilabel fluoresen  Kurang sfesifik dibanding pemeriksaan lapangan gelap c. Penentuan antibodi dalam serum

Pemeriksaan serologi untuk mendeteksi antibodi yang terbentuk setelah infeksi Treponema dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan antigen yang dipakai 1) Non-treponemal antigen Menggunakan antigen tidak spesifik (kardiolipin yang dikombinasikan dengan lesitin dan kolesterol) sehingga dapat memberi hasil positif semu biologik (Akut dan Kronis) ataupun negatif semu (Reaksi prozon) Prinsip reaksinya: Reagin (antibodi terhadap Treponema) dapat bersatu dengan suspensi ekstrak lipid dari binatang atau tumbuhan, menggumpal membentuk massa yg dapat dilihat pada tes flokuasi. Contoh Tes: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) dan RPR (Rapid Plasma Reagin) 2) Treponemal antigen Menggunakan antigen spesifik (Treponema atau eksraknya) 1) Tes Imobilisasi TPI (Treponema Pallidum Inhibition Test), jarang digunakan karena memerlukan TP (Treponema Pallidum) yang masih hidup dan sulit diperoleh 2) Tes Imunofluoresen FTA-Abs (Fluorescein Treponemal Ab Absorption) IgM & IgG 3) Tes Hemaglutinasi : Pemeriksaan TPHA (Treponema Pallidum Hema Aglutination) bisa terjadi positif palsu pada Frambusia (Patek)/Treponema lain 4) Tes Treponema Pallidum Rapid Pemeriksaan Treponema Pallidum Rapid yang menggunakan reagensia yang saat ini beredar di Indonesia yaitu Determine Sifilis, SD Bioline Sifilis, Advanced Sifilis, banyak digunakan karena waktu pemeriksaan yang cepat dan mudah dalam interpretasi hasil. d. Pemeriksaan RPR dan RPR titer

Pemeriksaan tapisan pertama menggunakan reagensia RPR, bila didapatkan hasil yang positif dilanjutkan dengan pemeriksaan pengenceran RPR dan Determine.

144


Penatalaksanaan Sifilis Dengan Tes Serologi Sifilis RPR (+)

(-) Anggap Negatip

TPHA (+)

RPR titer

(-)

Ulangi Tes RPR & TPHA (1 minggu kemudian) RPR (+) TPHA (+)

RPR (+) TPHA (-)

RPR (-) TPHA (-)

Positip semu

Negatip

3. Pembuatan preparat kering dengan pewarnaan Metilen Blue/Gram a. Bahan pemeriksaan untuk metilen Blue/gram  Hapusan Uretral Pasien sebaiknya tidak buang air kecil sebelum pengambilan bahan pemeriksaan  Hapusan Servikal Bersihkan serviks sebelum pengambilan bahan pemeriksaan untuk mengurangi jumlah bakteri vagina dan sel pada sediaan  Hapusan Rektal Gunakan anuskopi untuk pengambilan bahan pemeriksaan b. Reagen  Metilen Blue 0.3 – 1%  Minyak emersi dalam xylene  Spirtus c. Prosedur Kerja Pewarnaan Mb 1) Penerimaan sediaan dari ruang pengambilan spesimen  Sediaan harus diterima bersama dengan formulir catatan medisnya  Cocokan nomor sediaan dengan nomor di catatan medis  Sediaan berisi satu hapusan 2) Keringkan sediaan diudara 3) Fiksasi dengan melewatkannya diatas api sebanyak 7 kali 4) Genangi/Tetesi sediaan dengan Methylen blue 0.3% - 1% selama 2 – 3 menit 5) Cuci dengan air mengalir 6) Keringkan sediaan


145

7) Periksa sediaan dibawah mikroskop dengan lensa objektif 100x menggunakan minyak imersi untuk melihat adanya lekosit PMN dan diplokokus intraseluler. 8) Periksa seluruh sediaan mulai dari sediaan tebal lalu sediaan tipis. 9) Setelah selesai melakukan pemeriksaan ambil preparat letakkan diatas tissue halus dengan posisi yang terkena minyak emersi menempel ditissue. 10) Catat hasil pemeriksaan pada catatan medis dan buku register laboratorium IMS. 11) Berikan lembar catatan medis pada ruangan konseling dan pengobatan 4. Pewarnaan Gram a. Reagen  Reagen Gram  Minyak emersi dalam xylene  Spirtus b. Prosedur kerja pewarnaan gram 1) Penerimaan sediaan dari ruang pengambilan spesimen  Sediaan harus diterima bersama dengan formulir catatan medisnya  Cocokan nomor kode sediaan dengan nomor kode di catatan medis  Sediaan berisi satu hapusan 2) Keringkan sediaan diudara 3) Fiksasi dengan melewatkannya diatas api sebanyak 7 kali 4) Genangi/tetesi sediaan dengan Kristal Violet selama 1 menit 5) Cuci dengan air mengalir selama 5 detik 6) Genangi/tetesi sediaan dengan Larutan Iodine selama 1 menit 7) Cuci dengan air mengalir selama 5 detik 8) Lakukan decolorisasi dengan meneteskan etanol sampai warna biru hilang (Langkah ini sangat penting dalam pewarnaan Gram) 9) Cuci dengan air mengalir selama 5 detik 10) Genangi/tetesi sediaan dengan Safranin / Carbol Fuchsin selama 1 menit 11) Cuci dengan air mengalir selama 5 detik 12) Keringkan sediaan 13) Periksa sediaan dibawah mikroskop dengan lensa objektif 100x menggunakan minyak imersi untuk melihat adanya lekosit PMN dan diplokokus intraseluler. 14) Periksa seluruh sediaan mulai dari sediaan tebal lalu sediaan tipis. 15) Setelah selesai melakukan pemeriksaan ambil preparat letakkan diatas tissue halus dengan posisi yang terkena minyak emersi menempel ditissue. 16) Catat hasil pemeriksaan pada catatan medis dan buku register laboratorium IMS. Pada laboratorium sederhana klinik IMS, pewarnaan Methilen Blue/Gram digunakan untuk membantu diagnosis Gonore, Kandida, Uretritis Non Spesifik

146


dengan didasarkan atas jumlah lekosit PMN dan mikrobiologi yang ditemukan dan Clue Cells untuk diagnosa Bakterial Vaginosis(Stamm, 1988) 5. Cara membaca sediaan kering dan interpretasi hasil Membaca sediaan dengan pewarnaan Gram/Metilen blue : a. Hapusan Uretra (Pria)  Pasien sebaiknya tidak buang air kecil sebelum pengambilan bahan pemeriksaan  Hasil: - PMN+ bila ditemukan >5 PMN/lpb - Diplokokus + bila ditemukan >= 1 Diplokokus intrasel b. Hapusan Servikal  Bersihkan serviks sebelum pengambilan bahan pemeriksaan untuk mengurangi jumlah bakteri vagina dan sel pada sediaan  Hasil: - PMN + bila ditemukan > 30 PMN/lpb - Diplokokus + bila ditemukan >= 1 Diplokokus intrasel c. Hapusan Rektal  Gunakan anuskopi untuk pengambilan bahan pemeriksaan  Hasil: -PMN + bila ditemukan > 5 PMN/lpb -Diplokokus + bila ditemukan >= 1 Diplokokus intrasel

147


6. Cara Membedakan Hasil Negatif dan Positif Diplokokus Positif bila: Ditemukan ≥1 Diplokokus Intrasel/100 lpb

PMN Negatif, Diplokokus Negatif, hanya ditemukan sel-sel epitel

PMN Positif, Diplococcus Negatif (karena hanya ditemukan Diplococcus ekstraseluler)

PMN Positif, Diplococcus Negatif

PMN Positif, Diplococcus Positif

Diplococcus

PMN Positif, Diplococcus Positif

PMN Negatif, Diplococcus Negatif, hanya ditemukan sperma

148


PMN Positif, Diplococcus Positif (low count)

PMN positif, Diplokokus positif (low count)

PMN Positif, Diplococcus Negatif


6. Cara membaca PMN Lekosit PMN Positif bila:  Ditemukan ≥ 30 PMN/lpb (Serviks/Wanita)  Ditemukan ≥ 5 PMN/lpb (Uretra/Pria)  Ditemukan ≥ 5 PMN/lpb (Anus)

PMN Positif, Diplococcus Intraseluler Gram Negatif



149

150


7. Cara membaca clue cell dan kandida pada sediaan kering PMN Positif, Diplococcus Intraseluler tidak ada

Clue cells

8. Faktor – faktor kesalahan pada pewarnaanGram/Metilen blue a. Menggosok bukan memutar kapas lidi yang berisi bahan pemeriksaan pada kaca objek akan merusak morfologi sel b. Preparat yang tidak difiksasi sehingga dapat menyebabkan sediaan lepas dari kaca objek ketika pencucian c. Fiksasi yang terlalu panas akan menyebakan timbulnya artifacts d. Penggunaan Iodine yang telah expire (Pewarnaan Gram) e. Kelebihan/kekurangan waktu dalam pewarnaan dapat menyebabkan bakteri positif Gram terlihat seperti bakteri negatif Gram


151

9. Pemeriksaan sediaan basah Trikomonas, Kandidiasis, dan Clue cells a. Prinsip pemeriksaan sediaan basah Sekret vagina atau eksudat dapat langsung diperiksa untuk mengetahui ada tidaknya yeast, trichomonas vaginalis atau clue cells dengan menggunakan sediaan basah saline (Stamm, 1988). Sedangkan preparat KOH digunakan untuk melarutkan mukus dan jaringan dari bahan pemeriksaan untuk mempermudah pemeriksaan yeast atau elemen dari jamur/candida. Sebagai tambahan, bau amine dapat diobservasi untuk pasien dengan bakterial vaginosis dan T. vaginalis ketika sediaan ditetesi dengan KOH 10%. pH vagina lebih dari 4.5 juga mengindikasikan adanya bakterial vaginosis dan T. vaginalis. b. Prosedur Kerja Bahan Pemeriksaan Sekret vagina atau bahan lainnya yang sesuai diambil dengan kapas sengkelit. Jika kemudian kapas sengkelit tersebut dimasukan kedalam 1 mL saline dalam sebuah tabung kecil, maka saline tersebut dapat digunakan untuk sediaan basah saline dan KOH. Untuk pemeriksaan pH vagina, oleskan kertas pH pada dinding vagina atau duh tubuh vagina pada spekulum. Hindari kontak dengan mukus di serviks karena memiliki pH tinggi. c. Cara Membaca Preparat Sediaan Basah dan Interpretasi hasil 1) Trichomonas hanya terlihat pada sediaan basah saline (hancur dengan KOH). Berbentuk amoboid (umumnya oval), lebih besar dari lekosit PMN dan dalam sediaan segar dapat dikenali dari gerakannya yang menghentak-hentak. Diagnosa ditegakkan dengan ditemukannya Trichomonas walaupun hanya satu. 2) Beberapa Clue cells dan sedikit atau tidak adanya PMN adalah indikasi bakterial vaginosis. Clue cells adalah sel epitel vagina yang ditutupi oleh berbagai bakteri vagina sehingga memberikan gambaran granular dengan batas sel yang kabur karena melekatnya bakteri batang atau kokus yang kecil. Clue cells hanya terlihat pada sediaan basah saline. Bakterial Vaginosis (BV) didiagnosis dari kriteria berikut : a) DTV (Duh Tubuh Vagina) b) Clue Cells c) Odor/Whiff tes d) pH > 4.5 BV Positif jika 3 dari 4 kriteria diatas positif Yeast mungkin tertutupi oleh epitel pada preparat saline oleh karena itu penambahan KOH 10% sangat membantu dalam menemukan pseudo hyphae dan yeast pada preparat basah

152


10. Cara membaca hasil Trichomonas Vaginalis Sediaan basah NaCl 0.9 %: Trichomonas vaginalis Positif bila : Ditemukan ≥ 1 T. vaginalis (bentuk seperti layang-layang dan bergerak)

Trichomonas Vaginalis 11. Cara Membaca hasil clue cells Clue cell Positif bila ≥ 25% dari epitel yang ditemukan permukaannya di tutupi oleh bakteri pada sediaan NaCl 0.9%

Clue Cells 12. Cara membaca hasil candida Sediaan basah KOH 10 %: - Kandida positif bila ditemukan ≥1pseudohypae dan atau blatospora pada sediaan KOH 10%. - Whiff test positif bila tercium bau amis fishy odor setelah ditetesi KOH

6. blastophora 7. Pseudohypae


153

13. Faktor – faktor kesalahan pada pemeriksaan sediaan basah Kesalahan tehnik yang dapat menurunkan sensitivitas pemeriksaan sediaan basah diantaranya adalah: a. Bahan pemeriksaan dari endoserviks b. Menggunakan saline yang dingin c. Menunda pembacaan sediaan d. Kontaminasi sediaan saline oleh KOH e. Terlalu banyak salide pada kaca objek f. Sediaan terlalu tebal g. Lapangan pandang terlalu terang akibat penggunaan kondensor yang tidak sesuai h. Hanya memeriksa sebagian kecil sediaan 14. CD4 Analisis imunofluoresensi dengan flowcytometer (FCM) merupakan baku emas penghitungan sel T CD4 dan merupakan pilihan pertama bila jumlah bahan yang diperiksa banyak. Dalam memperoleh jumlah mutlak atau absolut sel T CD4 terdapat dua konsep yang dapat digunakan yaitu: a. Pendekatan dual platform (DP) Pendekatan DP menggunakan dua alat untuk menghitung jumlah mutlak sel T CD4 yaitu FCM yang akan menghitung prosentase sel T CD4 di antara semua limfosit dan satu alat pemeriksa hematologi (hematology analyzer) yang menghitung jumlah mutlak limfosit. Jumlah sel T CD4 dihitung dengan mengalikan prosentase CD4 dengan jumlah mutlak limfosit. Beberapa contoh alat FCM DP adalah BD FACSCalibur/FACScan/FACSort atau Beckman-Coulter Epics XL. b. Pendekatan single platform (SP) Teknik ini dapat menghitung jumlah mutlak sel T CD4 langsung, tanpa alat pemeriksa hematologi. Contohnya adalah perhitungan volumetrik dari Partec Cyflow, mikrofluorometri dari Guava dan yang paling sering dipakai adalah penambahan butiran (beads) berfluoresensi dengan jumlah tertentu sebagai standar ke dalam bahan pemeriksaan (BD FACSCount). c. Cara lain Untuk negara dan laboratorium yang tidak memiliki infrastruktur untuk teknologi FCM, terdapat beberapa cara alternatif yang di antaranya tersedia secara komersial. Seperti: 1) Pemeriksaan butiran mikroskopik seperti Dynabeads dan Cytospheres Hasil evaluasi kedua reagensia komersial ini menunjukkan adanya kompatibilitas yang tinggi dengan FCM. Namun pemeriksaan cara ini memerlukan banyak tenaga sehingga tidak cocok dipakai bila jumlah bahan pemeriksaan banyak. Selain itu juga memerlukan sumber daya manusia yang terlatih untuk memperoleh hasil yang tepat.

154


2) Pemeriksaan berdasarkan ELISA seperti immuno-alkaline phosphatase, TRAx, Zymmune dan Capcellia Pemeriksaan ini terbukti terlalu sulit dan tidak menunjukkan kompatibilitas yang baik dengan FCM serta membutuhkan sumber daya manusia yang sangat terlatih untuk mendapatkan hasil yang tepat. d. Jumlah mutlak limfosit (total lymphocyte count) Dalam keadaan di mana pemeriksaan CD4 tidak dapat dilakukan, jumlah mutlak limfosit sebesar 1.200/ L atau lebih rendah dapat dipakai sebagai indikasi pengganti untuk memulai pengobatan anti-retroviral pada pasien infeksi HIV dengan gejala klinik. Walaupun jumlah mutlak limfosit memiliki korelasi yang buruk dengan jumlah sel T CD4 pada pasien tanpa gejala, bila digabungkan dengan derajat stadium klinik (clinical staging) merupakan petanda yang dapat dipakai untuk menentukan prognosis. Pada pasien yang sama, semua pemeriksaan sel CD4 harus dilakukan dengan teknologi yang sama untuk memastikan dapat dilakukan perbandingan. e. Anjuran jenis pemeriksaan pada berbagai tingkat laboratorium Bahan dapat diproses di berbagai tingkat laboratorium klinik dan pada berbagai jumlah pemeriksaan per hari. Pemilihan jenis pemeriksaan dapat didasarkan atas tersedianya FCM. Bila FCM tidak tersedia, maka dapat dipilih alternatif lain seperti pemeriksaan mikroskop cahaya dengan pewarnaan khusus atau menggunakan jumlah mutlak limfosit yang lebih sederhana. Panduan Pemilihan Cara Pemeriksaan Yang Cocok Untuk Berbagai Tingkat Laboratorium Klinik Tingkat laboratorium Perifer

Jumlah bahan pemeriksaan per hari 1-5 1-5 1-5

Menengah

5 - 20 5 - 20

Pusat

> 20

Cara pemeriksaan Jumlah mutlak limfosit Dynabeads atau Cytospheres Jumlah CD4 dengan FCM Jumlah CD4 dengan FCM Transfix*/Laboratorium pusat Jumlah CD4 dengan FCM

*Transfix adalah reagen untuk menstabilkan darah lengkap. Bila Transfix ditambahkan ke dalam darah segar, bahan tersebut dapat mempertahankan integritasnya selama hampir satu minggu. Jadi penggunaan Transfix cocok untuk memperluas jangkauan laboratorium pusat.

155


Kelebihan dan kekurangan penggunaan flowcytometer untuk menghitung CD4 Kelebihan Metoda rujukan Hasil sangat dapat dipercaya Ketepatan, ketelitian dan reprodusibilitas tinggi Dapat memeriksa jumlah bahan pemeriksaan yang banyak

Kekurangan Alatnya mahal Reagensianya mahal Biaya pemeliharaannya mahal Memerlukan teknisi yang sangat terlatih

f. FACS Count berbasis sistim Microbead Sistim pemeriksaan CD4 menggunakan FACSCount adalah produk dari Becton Dickinson Biosciences. Ini adalah satu – satunya peralatan yang berbasis mikrobead dengan pendekatan single platform yang didesain spesial untuk menghitung CD4 absolut, CD8 dan CD3, perhitungan sel T pada keadaan tanpa pembilasan dan tanpa pencucian sel darah merah. Sistim ini mudah digunakan digunakan dengan tabung ganda. Sistim ini robust dan membutuhkan training yang minimal namun dapat dilakukan bila sampel dengan kapasitas kurang dari 50 sampel/hari. Gambar 1 . FACSCount



Modified Flow Cytometri Pendekatan CD4 mengkombinasikan penggunaan prosedur beads fluoresensi yang telah mengubah standar flow sitometri menjadi pendekatan single flatform. Sistim single flatform menghilangkan kebutuhan dua jenis teknologi (flow cytometri dan hematologi) sehingga menjadi lebih murah dari metoda yang tersedia ketika tenaga, biaya bahan habis pakai, pengulangan sampel dan biaya pemeriksaan hematologi juga mesti diperhitungkan. Contoh : TruCount tubes (BD Biosciences) dan Flow-Count Fluorospheres (Beckman Coulter), alat ini bisa mengeluarkan hasil persentase limfosit ataupun perhitungan CD4 absolut.

156


 Guava EasyCD4 berbasis sistim volumetrik Sistim Guava EasyCD4 (Guava Teknologi) adalah modifikasi desktop flow sitometri berdasarkan teknologi sitometri mikro kapiler. Perangkat alat ini dihubungkan dengan komputer jinjing untuk analisa menggunakan sinar laser hijau diode sebagai sumber cahaya. Alat ini sudah dievaluasi oleh CDC dan sudah lulus uji validasi dari US-FDA setelah dilakukan studi pada 9 site. Gambar 2. Guava Easy CD4



Partec CyFlow counter (sistim volumetrik) Cyflow adalah teknologi single flatform yang diproduksi oleh Partec Jerman. Alat ini bisa digunakan sebagai sistim mobile yang dapat menggunakan baterai mobil. Alat ini mudah digunakan dan tidak memerlukan pembilasan dan protokol pencucian. Namun kekuatan (robust) dan reproducibility masih sedang dievaluasi. Gambar 3. Partec CD4

50 μl darah + 10 μl antibodi Pembacaan Hasil  POINTCARE Sistim

Inkubasi10 menit di Suhu Kamar 850 μl tanpa pengenceran buffer lyse


157

Sistim flow care yang terbaru yang dikembangkan adalah teknologi pointcare. Menggunakan parameter pijaran cahaya dan bukan pewarna fluoresensi untuk membedakan limfosit dengan sela darah putih. Alat ini sudah lulus uji validasi dari US-FDA dan bisa digunakan untuk mobile unit dengan mengggunakan baterai. Namun alat ini menggunakan sistim tertutup dan harus diproses dalam waktu yang singkat

Gambar 4 . PointCare CD4

15. Bahan Pemeriksaan dan Cara Pengiriman Sampel untuk Pemeriksaan CD4 a. Bahan pemeriksaan Bahan darah diambil melalui pungsi vena dan dimasukkan ke dalam tabung berisi K3EDTA, dicampur rata dan harus diproses dalam waktu tidak lebih dari 30 jam. Sebaiknya pengambilan bahan darah ini dilakukan pada saat tertentu untuk mengurangi adanya variasi diurnal. Bahan darah yang tidak memenuhi syarat harus ditolak (contoh: bahan darah tidak dapat diproses dalam jangka waktu yang ditentukan, atau mengalami hemolisis, dibekukan = frozen atau ada bekuan darah serta tidak dilabel dengan baik). b. Persiapan Sampel  3 ml darah EDTA dalam tabung vakum  Homogenkan ( bolak balik 5 - 10 Kali)  Stabilitas : <30 jam pada suhu kamar ! c. Pengiriman Sampel O  Dipertahankan pada suhu kamar (25 C) o o  Hindari suhu > 37 C atau < 4 C  Tabung darah harus tertutup rapat  Dimasukkan dalam kotak tahan bocor  Dimasukkan lagi dalam kotak yang lebih besar, berisi styrofoam dan ice pack.

158


d. Penolakan Sampel  Hemolisis  Ada bekuan  > 48 jam Dan saat mengeluarkan sampel yang dingin tidak boleh dipanaskan 16. Portabel CD4 Petunjuk Cepat penggunaan Portable CD4 a. Sebelum memasukan catridge, nyalakan “on” dibelakang Pima Analyser (2 detik saja) b. Pilih tangan untuk melakukan fingerprick: - Pasien harus duduk atau berbaring - Tentukan tempat melakukan penusukan(jari tengah/manis) - Pilih area yang jauh dari ujung tengah jari. (bantalan sisi jari) c. Hangatkan jari jika jari terasa dingin dengan menggosokan kedua tangan dan jari 4. Bersihkan ujung jari yang dipilih dengan akohol swab, dan biarkan sampai kering. 6. Keluarkan catridge dari bungkusnya(Bungkus jangan langsung dibuang) , setelah itu buka penutup oranye agar benar-benar terbuka. 7. Lakukan Fingerprick: - Dengan lancet steril lakukan penekan yang cukup pada jari dan lancet tetap bersentuhan pada saat penusukan. 8. Pegambilan darah - Jika diperlukan urut jari pelan dari pangkal jari ke ujung jari - Pastikan aliran darah terus keluar tanpa penekanan langsung di area yang ditusuk - Hapus tetesan darah pertama, dan pastikan setelah itu darah tetap mengalir bebas - Tempatkan sampel kolektor di katridge dekat tetesan darah dan dengan sistem kapiler darah akan langsung terisi di sample kolektor. - posisikan catridge pada sudut 45 derajat saat pengisian - Hentikan pengisian saat kolektor sampel sudah penuh. 9. Perhatikan Control window untuk memastikan darah sudah cukup.control window akan berubah warna jadi merah., jangan copot kolektor sampel jika control window belum terisi.


159

10. isahkan sample kolektor dari katridge dengan diangkat keatas dan buang di sampah biohazard 11. Tutup katridge dengan lengkap tanpa ada celah lalu segera masukan ke pima analyser (1 menit) 12. Tekan “Ok” lalu pintu analyser terbuka dan masukan searah panah di katridge. 13. Masukan ID operator dan Sampel, dan tunggu ± 20 mnt sampe analisis selesai. 14. Pindahkan katridge ketiga keluar perintah “Analysis done. Remove catridge” buang katridge ke sampah biohazard 15. Hasil tes muncul di layar, danhasil test bisa di print dan digunakan sebagai dokumen. 17. ELISA dan Viral Load (lihat manual tentang pemeriksaan ELISA dan viral load)

160


Modul Layanan IMS, HIV-AIDS Komprehensif Berkesinambungan 1

Recommend Documents