mobiel nummer:

Titel: verklaringen voor start werkzaamheden Laatste update HR: 25-11-2013

MRSA verklaring Naam + initialen Geboortedatum Naam leidinggevende Datum start werkzaamheden: Telefoon/mobiel nummer: Ik ga in het AVL werken op een afdeling waar patiënten verblijven/aanwezig zijn: Nee → ga direct naar de ondertekening van de MRSA verklaring Ja → beantwoord vraag 1. t/m 3. Tot welke MRSA risicocategorie behoor je? *

Streep door wat niet van toepassing is

1. MRSA risicocategorie 1  Ik ben drager van de MRSA bacterie.  Ik word momenteel behandeld voor MRSA (eradicatiebehandeling) maar ben nog niet MRSA-vrij verklaard.

ja/nee* ja/nee

2. MRSA risicocategorie 2  Ik ben in de afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur in een buitenlandse ja/nee* zorginstelling opgenomen geweest.  Ik ben in de afgelopen 2 maanden korter dan 24 uur in een buitenlandse ja/nee* zorginstelling opgenomen geweest voor een invasieve ingreep (bijv. voor een operatie, drainplaatsing, scopie, e.d.) (Let op: bloedprikken, radiologisch onderzoek vallen niet onder een invasieve ingreep).  Ik ben de afgelopen 2 maanden korter dan 24 uur in een buitenlandse ja/nee* zorginstelling opgenomen geweest én heb een chronische infectie, abcessen, furunkels of persisterende huidlaesies (zoals eczeem). 3. MRSA risicocategorie 3  Ik ben langer dan 2 maanden geleden opgenomen geweest in een buitenlandse zorginstelling én heb een chronische infectie, abcessen, furunkels of persisterende huidlaesies (zoals eczeem).  Ik heb in de afgelopen 2 maanden onbeschermd contact gehad met een MRSA positieve patiënt (ik ben momenteel onderdeel van een contactonderzoek) of onbeschermd contact met een MRSA positief persoon in mijn directe omgeving (huisgenoot, partner, etc.).  Ik heb in de afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur patiëntgebonden werkzaamheden uitgevoerd in een buitenlandse zorginstelling.  Ik heb in de afgelopen 2 maanden patiënten van een buitenlandse zorginstelling naar Nederland begeleid en heb daarbij geen isolatiemaatregelen genomen.  Ik word momenteel behandeld voor MRSA en heb 3x opeenvolgende negatieve kweekuitslagen gehad.  Ik werk/woon op een bedrijf met levende varkens, vleeskalveren of vleeskuikens.

ja/nee* ja/nee*

ja/nee* ja/nee* ja/nee* ja/nee*

1

Acties:  Heb je een vraag in MRSA risicocategorie 1 met ja beantwoord: Je dient je voor aanvang van de werkzaamheden eerst te melden bij ARBO. Je krijgt een werkverbod voor patiëntgebonden werkzaamheden: het werkverbod geldt totdat je bent behandeld voor MRSA dragerschap en 3 negatieve kweeksets hebt ingeleverd. De bedrijfsarts begeleidt je bij de behandeling (zie protocol iProva).  Heb je een vraag in MRSA risicocategorie 2 met ja beantwoord: Je dient je voor aanvang van de werkzaamheden eerst te melden bij ARBO voor het afnemen van MRSA kweken (uiterlijk op de 1e dag dat je eigenlijk zou moeten werken, maar bij voorkeur een aantal dagen eerder). Je krijgt een werkverbod voor patiëntgebonden werkzaamheden: het werkverbod geldt totdat alle uitslagen van de kweken negatief zijn.  Heb je een vraag in MRSA risicocategorie 3 met ja beantwoord: Je dient je voor aanvang van de werkzaamheden eerst te melden bij ARBO voor het afnemen van MRSA kweken (uiterlijk op de 1e dag dat je eigenlijk zou moeten werken, maar bij voorkeur een aantal dagen eerder). Je mag starten met je werkzaamheden en ook patiëntgebonden werkzaamheden uitvoeren in afwachting van de uitslagen van de kweken.  Als je alle vragen in MRSA risicocategorieën 1. t/m 3. met nee hebt beantwoord dan is er geen verdere actie nodig. Ga naar de ondertekening van de MRSA verklaring. Ondertekening MRSA verklaring Datum

Handtekening

Extra informatie voor werknemers uit het buitenland die met patiënten gaan werken in het AVL. Alle bepalingen uit de bovengenoemde MRSA risicocategorieën 1. t/m 3. zijn ook op alle medewerkers /gasten, niet in loondienst, onverminderd van toepassing.  Val je in MRSA risicocategorie 1. of 2. dan geldt een werkverbod (je bent een MRSA drager, je had een recente opname in een buitenlandse ziekenhuis: langer dan 24 uur of korter dan 24 uur maar hebt wel een invasieve ingreep ondergaan). Je mag dan in afwachting van de kweekuitslagen geen patiëntgebonden werkzaamheden uitvoeren. Kom je uit het buitenland en heb je tot 2 maanden voor aanvang van de werkzaamheden in het AVL in een buitenlandse zorginstelling patiëntencontact gehad, dan dien je in het land van herkomst MRSA neus-, keel- en perineumkweken te laten afnemen. De uitslagen zijn in het Engels en maximaal 1 maand oud. De uitslagen dienen bij aankomst in Nederland, te worden overlegd aan ARBO.  Bij een positieve MRSA neus-, keel- of perineumkweek uitslag moet je in het land van herkomst behandeld worden voor MRSA dragerschap. Voordat je bij het AVL kan starten, dien je eerst aan ARBO 3 opeenvolgende negatieve MRSA kweek uitslagen te kunnen overleggen (één kweekset bestaat uit een neus-, keel- én perineumkweek). Hierna worden op de 1e werkdag opnieuw MRSA neus-, keel- en perineumkweken afgenomen. Je dient je hiervoor te melden bij ARBO.  Bij een negatieve MRSA neus-, keel- en perineumkweek uitslag moet je je op de 1e werkdag melden bij ARBO zodat opnieuw MRSA neus-, keel- en perineumkweken kunnen worden afgenomen.


TBC vragenlijst Naam + initialen Geboortedatum 1. Ik blijf langer dan 3 maanden werken op een afdeling waar patiënten verblijven: Nee → ga direct naar de ondertekening TBC Ja → beantwoord vraag 2 t/m 6 2. Ben je ooit behandeld voor Tuberculose (TBC)?

ja/nee*

3. Heb je ooit een positieve Tuberculine huidtest (Mantoux) of IGRA test gehad?

ja/nee*

4. Ben je gevaccineerd tegen Tuberculose (BCG vaccinatie)?

ja/nee*

5. Heb je hiervoor op een risico-afdeling voor TBC gewerkt? (bijvoorbeeld: poli of afdeling longziekten, bronchoscopie afdeling Eerste Hulp, Laboratorium TBC diagnostiek, afdeling voor behandeling van HIV patiënten of drugsverslaafden, röntgenafdeling etc.)

ja/nee*

Zo ja, wanneer was dit? (datum) Ben je na afloop van deze werkzaamheden onderzocht op TBC? 

Zo ja, wanneer vond dit onderzoek plaats ? (datum)

6. Heb je in een risicoland voor TBC gewoond en/of daar gewerkt? 

Zo ja, welk land was dit?



Wanneer woonde en/of werkte je in dit land? (datum)

Ben je na afloop van dit verblijf onderzocht op TBC? 

*

ja/nee*

ja/nee*

ja/nee*

Zo ja, wanneer vond dit onderzoek plaats? (datum)

Streep door wat niet van toepassing is

Heb je vraag 3, 5 en/of 6 ja beantwoord: Neem dan voor aanvang van de werkzaamheden (uiterlijk op de eerste werkdag) contact op met de arbo afdeling op tel: 020 - 512 2888 of e-mail naar: [email protected]. Ondertekening TBC Datum

Handtekening

Formulier voor aanvang van de werkzaamheden e-mailen naar [email protected] of sturen naar de Arbo afdeling, locatie: H6.008, antwoordnummer 3524, 1000 SE Amsterdam.

3


Hepatitis B verklaring Naam + initialen Geboortedatum 1. Door mijn beroepsuitoefening heb ik verhoogd risico op hepatitis B besmetting (risicoloper)

ja/nee*

2. Door mijn beroepsuitoefening kan ik hepatitis B overdragen op patiënten (risicovormer)

ja/nee*

3. Ik ben als volgt gevaccineerd (kruis aan wat van toepassing is): Niet Niet volledig Volledig Laatste vaccinatiedatum: Titer: (verplicht bij risicovormer: voeg vaccinatiepaspoort bij) * Streep door wat niet van toepassing is Ondertekening hepatitis B Datum

Handtekening

Formulier voor aanvang van de werkzaamheden e-mailen naar [email protected] of sturen naar de Arbo afdeling, locatie: H6.008, antwoordnummer 3524, 1000 SE Amsterdam. Nadere informatie voor risicovormers en risicolopers De controle op de vaccinatiestatus bij risicolopers of -vormers wordt als volgt toegepast:  Indien volledig gevaccineerd, d.w.z. titer (hoger dan) 100 IU/L: → er mogen wel risicovolle handelingen worden uitgevoerd.  Indien geen kopie vaccinatie paspoort: → er mogen geen risicovolle handelingen worden uitgevoerd.  Indien risicovormer en niet (volledig) gevaccineerd: → er mogen geen risicovolle handelingen worden uitgevoerd.  Indien titer lager dan 100 IU/L: → er mogen geen risicovolle handelingen worden uitgevoerd.  Indien alleen risicoloper: → er mogen wel risicovolle handelingen worden uitgevoerd.

Informatie voor HR Services en Service Centre Is bij de risicovormer (zie lijst risicovormers) een vaccinatiepaspoort met Anti-HBs-titer aanwezig? Nee → bel de afdeling HR Arbo op toestel 2888 voor nader overleg.

ja/nee*

Bepalen vaccinatiestatus door HR Arbo Risicovolle handelingen mogen worden uitgevoerd *

ja/nee*

Streep door wat niet van toepassing is.

5


Geheimhoudingsverklaring De ondergetekende, Naam + initialen Geboortedatum Is op de hoogte van, en verklaart akkoord te zijn met, de volgende artikelen: Geheimhouding Ik ben verplicht tot geheimhouding van hetgeen mij uit hoofde van mijn functie ter kennis is gekomen. Deze verplichting geldt ook intern tenzij mededelingen nodig of wenselijk zijn voor het juist verrichten van de overeengekomen werkzaamheden. Voor zover ik gebruik mag maken van gegevens die binnen de instelling bekend zijn, mag ik deze uitsluitend gebruiken als er geen enkele relatie is te leggen met individuele personen of groepen van personen. Na beëindiging van de overeenkomst blijft deze geheimhoudingsbepaling in volle omvang van kracht. (Intellectuele) eigendomsrechten  





Alle werken, processen, methoden, gegevens, e.d. die door de werkgever beschikbaar gesteld zijn en/of in gebruik zijn, zal ik niet verveelvoudigen en verspreiden zonder uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van de werkgever. Ik erken dat de (intellectuele) eigendomsrechten op alle werken (inclusief uitvindingen en materialen in de ruimste zin van het woord) processen, methoden of verbeteringen, ontworpen, ontwikkeld of op enige andere wijze door mij gemaakt, alleen of in samenwerking met anderen, en voor zover op enigerlei wijze verband houdend met de activiteiten van de werkgever, toekomen aan de werkgever. Voor zover nodig doet ik afstand van mijn rechten en werk ik er zoveel mogelijk aan mee dat de werkgever de in dit artikel genoemde intellectuele eigendomsrechten verkrijgt, en verplicht ik mij daartoe onder meer om alle rechten of titels van de hierboven genoemde gegevens, uitvindingen etc. op rechtsgeldige wijze aan de werkgever over te dragen. De reguliere salarisvergoeding wordt geacht een vergoeding in te houden voor eventueel gemiste octrooi-aanspraken. De werkgever kan een aanvullende redelijke vergoeding toekennen in overeenstemming met de interne richtlijnen. Met betrekking tot materialen die mij zijn gecreëerd, ben ik, na beëindiging van mijn dienstverband met het AVL gerechtigd deze mee te nemen naar een opvolgend werkgever, mits deze materialen uitsluitend voor wetenschappelijke doeleinden intern bij de opvolgende werkgever gebruikt worden en op geen enkele wijze voor commerciële doeleinden worden ingezet.

Ondertekening geheimhoudingsverklaring Datum

Handtekening

7

mobiel nummer:

Recommend Documents