Mléčná výživa pro novorozence, kojence a děti strana 2-26 MUDr. M. Adamcová, FN Motol, Praha. Lékárenská péče v pediatrii co byste měli vědět

Mléčná výživa pro novorozence, kojence a děti strana 2 - 26 MUDr. M. Adamcová, FN Motol, Praha

Lékárenská péče v pediatrii – co byste měli vědět… strana 27 - 55 Mgr. L. Kotlářová, lékárna FTN, Praha

Stále je co objevovat strana 56 – 88 PharmDr. V. Végh, EDUKAFARM, Praha

Mléčná výživa pro novorozence, kojence a děti MUDr. Miroslava Adamcová

Fakultní nemocnice v Motole, Praha

Agenda

Výživová období dítěte

Prebiotika a probiotika v kojenecké výživě

Specifické situace — Regurgitace, ublinkávání, zvracení — Kojenecké koliky — Poruchy vyprazdňování, resp. zácpa nebo průjem kojence — Alergie na bílkovinu kravského mléka

2

Agenda




3

Výživová období dítěte jsou určována nejen funkční schopností trávicího traktu, ale i psychomotorickým vývojem dítěte a funkční schopností jeho ledvin Výživová období dítěte:

První období – do konce 4. resp. 6. měsíce věku Dítě má být živeno výlučně mléčnou stravou

Druhé období – přechodné období do 10. měsíce Dítě dostává k mléčné stravě kašovité nemléčné příkrmy

Třetí období – od 10. měsíce Dítě dostává smíšenou stravu, resp. upravenou stravu dospělých

4

První období by dítě mělo být krmeno nejlépe mateřským mlékem Výhody kojení pro dítě:

Chrání obsahem obranných látek proti různým infekcím a u nemocných příznivě ovlivňuje průběh nemoci

Chrání před průjmy a pokud onemocní, je mateřské mléko součástí léčby

Nižší riziko obou typů diabetu mellitu

Kojené děti trpí méně často hypercholesterolémii, nadváhou a obezitou

Psychomotorický vývoj je u kojených dětí lepší

Složení mateřského mléka se mění a přizpůsobuje potřebám rostoucího dítěte

Mateřské mléko je zároveň potravou i lékem, ideálně by dítě mělo být kojeno do jednoho roku věku 5

Pokud nemůže být dítě v prvním období kojeno, mělo by být krmeno tzv. počátečním mlékem kojenecké výživy

Většina současně vyráběných počátečních mlék obsahuje adaptovanou bílkovinu kravského mléka, tzn. má poměr bílkovin syrovátky ke kaseinu vyšší nebo roven 1

Z cukrů obsahují počáteční mléka převážně mléčný cukr (laktózu)

Tuky v počátečních mlécích kryjí asi polovinu kalorické potřeby dítěte (garantované množství kyseliny linolové a α-linolenové)

Množství mléka odpovídá přibližně 1/6 tělesné hmotnosti, tj. 150 – 180 ml/kg/den, maximálně však 1 litr mléka denně

Mléka s neadaptovanou bílkovinou kravského mléka (poměr bílkovin syrovátky ke kaseinu je 20 : 80) mají vyšší sytivost, proto se někdy používají k večernímu a nočnímu krmení dětí

Počáteční mléka jsou co nejvíce přizpůsobena složení mateřského mléka 6

V druhém, přechodném období dostává dítě nemléčné upravené kašovité příkrmy a mateřské nebo pokračovací kojenecké mléko

Mateřské mléko se svým složením přizpůsobuje potřebám dítěte

Pokračovací mléka jsou určena pro děti od ukončeného 4. resp. 6. měsíce do dvanácti měsíců věku, zaváděna musí být jako součást smíšené stravy

Pokračovací mléka mají nižší energetickou hodnotu a nižší obsah bílkovin než mléka počáteční, většinou nemají adaptovanou bílkovinu kravského mléka

7

Ve třetím období smíšené stravy dítě dostává mateřské mléko nebo minimálně půl litru mléčného přípravku pro starší kojence a batolata

Mléka pro starší kojence a batolata jsou do jídelníčku zařazována na konci prvního roku života a děti by je měly dostávat do tří let věku

Třetí období je období, kdy je dítě schopné kousat tužší stravu, postupně přechází na upravenou stravu pro dospělé

Od ukončeného prvního roku věku lze k přípravě kaší použít i neupravené kravské mléko (tzn. mléko pasterizované nebo trvanlivé)

Do dvou let věku dítěte nejsou vhodná mléka se sníženým obsahem tuku, a to ani u batolat s nadměrnou hmotností

8

Můžeme doporučit jiné živočišné druhy mléka ve výživě kojenců? Živočišná mléka:

Neupravené kravské mléko má vysoký obsah bílkovin a minerálních látek, není vhodné pro děti po celý první rok života, má i nižší obsah vitamínů, jódu, železa, zinku, selenu.

Podobně je nevhodné kondenzované mléko (Tatra)

Kozí mléko není vhodné pro výživu kojenců pro vysoký obsah bílkovin, minerálů a tuků a zároveň nízký obsah vitamínů, kyseliny listové a železa

Ovčí mléko má příliš vysoký obsah bílkovin, tuku, kalorií a minerálů

Kobylí mléko má nízký obsah tuku Žádné zmíněné mléko se nehodí pro léčbu alergie na bílkovinu kravského mléka, protože jejich bílkovina je pro dětský organismus stejně cizorodá a může rovněž alergickou reakci vyvolat 9

Agenda




10

Složení střevní mikroflóry je výrazně ovlivňováno způsobem výživy

U kojených dětí je střevní flóra složena z 90 % z laktobacilů a bifidobakterií

Převaha těchto bakterií je ovlivněna přítomností jednoduchých cukrů (oligosacharidů) v mateřském mléce, které podporují jejich růst

Tyto oligosacharidy se pro jejich účinek nazývají prebiotiky

U dětí uměle živených je střevní mikroflóra mnohem pestřejší

Některá umělá mléka jsou obohacována o prebiotika nebo o vhodné živé mikroorganismy – probiotika

Obohacování umělých mlék je vedeno snahou podpořit imunologické dozrávání střevní sliznice a optimalizovat složení bakteriální flory

Otázkou zůstává skutečná dostupnost prebiotik a probiotik v umělé mléčné výživě

Sporné je i jejich využití u dětí se závažnějšími imunodeficity 11

Agenda




12

Ublinkávání, zvracení v kojeneckém věku může být fyziologické, je ale nutné odlišit patologické stavy, které zvracení provází

Do 4 měsíců věku dítěte považujeme ublinkávání za fyziologický stav daný nedostatečnou zralostí gastroezofageálního svěrače

„Zvracení obloukem“, které je kompulzivní, bývá s delším odstupem po jídle a je typické pro pylorostenózu; vyvíjí se v prvních osmi týdnech života a její řešení je chirurgické

Zvracení u dětí s vrozeným neurologickým postižením může být známkou zvyšující se nitrolební hypertenze a stav vyžaduje okamžitou léčbu

Zvracení může být u kojenců často spojené s infekčním onemocněním, a to i v případě, že kojenec nemá zvýšenou teplotu

Zvracení může být i příznakem střevní neprůchodnosti

DŮLEŽITÁ OTÁZKA: Zvrací Vaše miminko od narození, začalo zvracet až v posledních dnech, změnil se charakter zvracení? 13

Přetrvávání ublinkávání, zvracení po čtvrtém měsíci věku, navíc provázené vyšší frekvencí respiračních onemocnění svědčí nejčastěji pro gastroezofageální reflux Gastroezofageální reflux (GER):

Definován jako nedostatečná funkce gastroezofageálního svěrače

Léčba – režimová opatření – zvýšená poloha, nesmí spát na bříšku odříhávání během jídla, zahušťování mateřského mléka, používání antirefluxních mlék

Kojenecká antirefluxní mléka jsou zahuštěna vlákninou ze svatojánského chleba, bramborovým nebo rýžovým škrobem; nově se na trhu objevují mléka s obsahem kukuřičného škrobu

Medikamentozní terapie představuje inhibitory protonové pumpy nebo H2 blokátory, v případě nutnosti i prokinetika

Často je nutná i léčba bronchiální hypereaktivity (inhalační kortikoidy, betamimetika)

Opatrnost při závažnějších projevech GERD – ALTE epizody, riziko pro náhlé úmrtí kojence 14

Kojenecké koliky, křečovité bolesti bříška provázené těžce utišitelným pláčem Kojenecké koliky:

Koliky bývají častější u chlapců, ustupují do čtvrtého měsíce věku, farmakologicky jsou obtížně ovlivnitelné

Mají typický charakter, objevují se v prvních týdnech života, jejich průběh se nemění

Režimová opatření, klubíčkování, chování dítěte

Mléka se snížením obsahem mléčného cukru

Potravinové doplňky bezlaktózová probiotika

Podávání kojeneckého mléka s hydrolyzovanou bílkovinou kravského mléka není vhodným řešením kojeneckých kolik

15

Poruchy vyprazdňování, resp. průjem nebo zácpa kojence, bývá často jen otázka definice než skutečný zdravotní problém

Plně kojené dítě může mít stolici s každým kojením, naopak není u staršího kojence neobvyklé, že má stolici jednou týdně nebo dokonce jednou za deset až čtrnáct dní

Poruchy vyprazdňování může vyvolat změna režimu stravy – ukončení kojení a přechod na umělé mléko nebo zavádění příkrmů k dosud plně mléčné stravě

Důležitá je přítomnost dalších symptomů jako zvracení, teplota, bolesti bříška

DŮLEŽITÉ OTÁZKY: Změnili jste něco v jídelníčku či režimu Vašeho dítěte? Změnila se frekvence, barva, charakter stolice, objevily se bolesti břicha, zvracení, teplota? 16

Průjem definujeme jako zvýšenou frekvenci stolic, změnu jejich charakteru a barvy Průjem u kojence:

Infekční (virový, bakteriální)

Alergie

Jiná infekční onemocnění (zánět ledvin, středouší…)

Při léčbě antibiotiky

Malabsorpční syndrom

Průjem může u kojence vést k rychlé, závažné dehydrataci a jeho zdravotní stav by měl posoudit lékař

17

Léčba průjmu je nejprve symptomatická, pak specificky upravená dle jeho etiologie Léčba průjmu u kojence:

Úprava hydratace a vnitřního prostředí rehydratačními roztoky

Dietní opatření – kojení nepřerušujeme, u dětí uměle živených doporučujeme mléka se sníženým obsahem mléčného cukru (laktózy)

Symptomatická terapie – antidiarrhoika, antipyretika, probiotika

V případě přetrvávání průjmu i po předchozích opatřeních je opět nutná konzultace lékaře

18

Zácpa je porucha nebo opoždění evakuace stolice

Zácpa u kojence:

Nejčastěji návyková, habituální v důsledku změny stravy, režimu

Příznak endokrinologického onemocnění (hypothyreóza, diabetes insipidus)

Vrozené aganglionózy nebo dysganglionózy střevní (Hirschsprungova nemoc)

Porucha zevní sekreční funkce pankreatu (cystická fibrósa)

Porucha pasáže střevní (invaginace)

DŮLEŽITÉ OTÁZKY: Změnili jste něco v jídelníčku či režimu Vašeho dítěte? Došlo k náhlé poruše vyprazdňování nebo obtíže trvají delší dobu a udělali jste již nějaké léčebné kroky? 19

Léčba habituální zácpy je dlouhodobá, představuje především režimová a dietní opatření Léčba zácpy u kojence:

Úprava příjmu tekutin, navýšení příjmu ve vodě rozpustné vlákniny ve stravě, zvýšení příjmu zeleniny

U kojenců krmených umělou výživou je vhodné používat mléka se zvýšeným obsahem laktózy

Režimové opatření

Terapeutické opatření – laktulóza, probiotika

Při přetrvávání obtíží je nutné další vyšetření dítěte k vyloučení organických příčin zácpy

20

Alergie, resp. intolerance bílkoviny kravského mléka se projeví po kontaktu s alergenem Intolerance bílkoviny kravského mléka:

Výskyt alergie v populaci 3-5 %

IgE mediovaná reakce méně než 50 %

Granulomatózní enterokolitida (průjem, tenesmy, poruchy vyprazdňování)

Opožděné dozrávání imunitního systému

Enterokolitida kojených dětí

Kožní projevy – atopický ekzém, urtika

Respirační projevy – slizniční projevy, spastická bronchitida, dušnost

U kojenců s IgE mediovanou reakcí hrozí při opakovaném kontaktu s alergenem vysoké riziko vzniku anafylaktické reakce

21

Léčbou alergie bílkoviny kravského mléka je odstranění alergenu z jídelníčku

V léčbě se používají mléka s vysokou formou hydrolýzy bílkoviny kravského mléka

Děti mají vyšší riziko i dalších potravinových alergií

Postupné zavádění příkrmů

Do 12 měsíců nepodávat potravinové alergeny! — Ořechy, sója — Citrusy a tropické ovoce — Čokoláda, kakao — Mák, med — Ryby, mořské plody — Vejce — Koření

22

Hypoalergenní režim i pro „rizikového“ kojence

Kojenec s vyšším výskytem alergií v rodině, především u sourozenců a rodičů, by měl dostávat preventivní, hypoantigenní mléko

Bílkovina kravského mléka je v těchto preparátech jen částečně rozštěpena, zůstává jí omezená schopnost vyvolat alergickou reakci

Hypoantigenní mléka nemohou být použita v léčbě dětí s potvrzenou alergickou reakcí

Dietní mléka s extenzivní hydrolýzou bílkoviny kravského mléka by měla být podávána na základě lékařského předpisu

23

Čím se tedy řídit při výběru a doporučení kojeneckého mléka?

Věkem dítěte a složením jeho stravy mléka počáteční, pokračovací, pro starší kojence a batolata, event. mléka hypoantigenní – preventivní

Zdravotními problémy dítěte koliky nebo průjmy – mléko se sníženým obsahem laktózy zácpa – mléko se zvýšeným obsahem laktózy GER – mléko zahuštěné např. škroby děti s projevy alergie – hypoalergenní mléka s extenzivně hydrolyzovanou bílkovinou kravského mléka

24

Kdy doporučit rodičům návštěvu lékaře?

Průjem, zvracení provázené teplotou, ztrátou tolerance tekutin hrozí dehydratace

Dlouhodobé, tedy více než dva týdny trvající průjmy malabsorpce, alergie

Náhle vzniklé úporné zvracení mechanická překážka, neurologická příčina

Závažné projevy alergie – kopřivka, ztížené dýchání riziko anafylaktické reakce

Zácpa nereagující na režimová a dietní opatření organické příčiny zácpy

Kolikovité bolesti bříška náhle vzniklé u staršího kojence mechanická překážka 25

Dítě v akutním stavu z pohledu lékárníka

Mgr. Lucie Kotlářová Edukafarm

Dítě není „malý dospělý“ Novorozenci

Děti

Odlišná farmakokinetika • Zvýšená perkutánní absorpce • Snížená kyselá žaludeční sekrece • Rektální podání nevhodné – interindividuální rozdíly • Větší průnik přes hematoencefalickou barieru • Snížená vazba na plasmatické bílkoviny • V 6 měsících převyšuje metabolismus dítěte metabolickou aktivitu u dospělého • Snížená renální/jaterní funkce

1-8 let: Větší rychlost metabolismu – vyžaduje vyšší dávkování v mg/kg

Adolescenti Autonomní jednání Špatná compliance Občasné užití alkoholu a drog Změny hormonálních hladin na efekt léků

Paradoxní efekt léků (excitace místo sedace při léčbě antihistaminiky) Lepší snášení bolesti

Kritické stavy u dítěte Průjmy a dehydratace Zvracení Horečka (riziko febrilních křečí) Alergie Koliky Zácpa

• Nejčastější návštěvy rodičů v lékárně večer • Nedostupnost pediatra ve večerních a nočních hodinách či víkendu • Velká vzdálenost na dětskou pohotovost • „První pomoc“ v lékárně • ESPGHAN doporučuje ORS volně dostupné v lékárně

• Ve večerních hodinách přichází do lékárny otec 5leté dcery, který popisuje u svého dítěte vysokou teplotu, průjem, zvracení a malátnost. • Pediatrická ambulance je již zavřena,pediatr není na telefonu a dětská pohotovost ve vzdáleném městě. • Rodič se přichází poradit, jak zvládnout situaci do rána, kdy bude moci navštívit pediatra.

Příčiny akutního průjmu • Infekce – – – – –

Viry až 60% všech infekčních průjmů Bakterie Plísně Paraziti Bakteriální toxíny

• dále – Iatrogenně navozený léky - antibiotika – Potravinové alergie - soja, kravské mléko – Porucha resorpce - hypolaktázie – Deficit vitamínů – deficit niacinu

Akutní průjem, MUDr. Kotalová, Nevoral, pediatrie pro praxi 2/2003

Klinický obraz infekčního průjmu • Kromě průjmu: – Z 60% zvracení (více než 2 během 8 hodin – riziko dehydratace) – Z 60% teplota (zvýšení tělesné teploty o 1oC nad 37oC zvyšuje doporučený příjem tekutin o 12%!)

– z 36% bolesti břicha – dehydratace: • • • •

29% nepřítomna 48% lehká 22% střední 0,7% těžká


Dehydratace Pokles krevního objemu

Neurohumorální odpověď Oběhová reakce

Metabolická reakce

Centralizace oběhu Periferie-vazokonstrikce Šoková ledvina, plíce, koagulace

šok

Retence vody (↑ADH) retence Na (↑objemu)

Léčba průjmu • Hlavní přístupy léčby průjmu: – Rehydratace • • • •

Upravuje dehydrataci Udržuje hydrataci Koriguje acidózu Až zprostředkovaně ovlivní počet a objem stolic a dobu trvání průjmu

– Realimentace (dieta)- neprodlužovat katabolickou fázi, urychlit návrat k normální stravě i za cenu objemnějších stolic. – Farmakoterapie jen v minimálním množství případů Perorální rehydratace a realimentace akutních průjmů u dětí, Kotalová, Nevoral. Čs.Pediat. 49,1994

Přehled složení rehydratačních roztoků WHO

ESPGHAN

Na+(mmol/l)

90

60

K+(mmol/l)

20

20

Cl-(mmol/l)

80

≥25

HCO3-(mmol/l)

30

-

Citrát(mmol/l)

-

10

Glukóza(mmol/l)

111

74-111

Osmolalita (mOsmol/l)

331

200-250

Rehydratační roztoky v lékárně WHO ESPGHAN

Kulíšek

Kulíšek f.

Na+

60

+ Zázvorový extrakt

Na+

90

60

K+

20

20

K+

20

Cl-

80

≥ 25

Cl-

50

HCO3-

30

-

HCO3-

-

Citrát

-

10

Citrát

10

Glukóza

111

74-111

Glukóza

111

Osmol.

331

200-250

Osmolalita

251

240

ORS 200 fy. HIPP k okamžitému použití od ukončeného 4. měsíce

Valíkův ORS Valíkův ORS • NaCl • KCl • NaHCO3 • Glucosi

2,4g 1,1g 1,7g 27g

M.F.pulv. D.ad sacc.pap. D.S. Obsah sáčku rozpustit ve 1 litru převařené vody

WHO standard

Valíkův ORS

Na+mmol/l

90

60

K+ mmol/l

20

15

Cl- mmol/l

80

55

HCO-3 mmol/l

30

20

Citrát mmol/l

-

-

Glukoza mmol/l

111

150

osmolalita (mOsm/kg)

331

300

Analýza některých nevhodných nápojů k rehydrataci Na+ (mmol/l)

K +(mmol/l)

Nápoj

pH mOsmol/l

Coca-cola

2,8

469

3,0

0,1

Pepsi-cola

2,7

576

1,0

0,1

Pomeranč.d

4,0

587

1,0

46,0

Jablečný dž.

3,6

694

0,0

27,4


ISOSTAR iontové nápoje WHO

ESPGHAN

Isostar hydrate perform

Isostar Power tabs

Na+mmol/l

90

60

29

0,8

K+ mmol/l

20

20

5

10

Cl- mmol/l

80

≥ 25

?

6

HCO-3 mmol/l

30

1-

+

+

Citrát mmol/l

-

10

+

-

Glukoza mmol/l

111

74-111

311

394

osmolalita (mOsm/kg)

331

200-250

270-310

250

Magistraliter přípravy rehydratačních roztoků v lékárně • • • • • •

Natrii chlorati Kalii chlorati Natrii bicarbonati Glucosi M.F.pulv. D.ad sacc.pap.

0,7 0,3 0,5 4,0

• D.S. Obsah sáčku rozpustit ve 200ml převařené vody

• • • • • •

Natrii chlorati Kalii chlorati Natrii citrici Glucosi M.F.pulv. D.ad sacc.pap.

0,438 0,373 0,735 5,0

• D.S. Obsah sáčku rozpustit ve 250ml převařené vody

Glukózo-elektrolytová soluce Natrii chlorati Kalii chlorati Natrii citrici Glucosi

1,4 1,5 2,8 20,0

Na 52 mmol/l K 20 mmol/l Cl 44 mmol/l glukoza 111 mmol/l Osmolalita 237 mosm/l

M.F.pulv. D.ad sacc.pap. D.S. Obsah sáčku rozpustit v 1 litru převařené vody Glukózo-elektrolytová soluce připravená v rýžovém odvaru Natrii chlorati 1,4g Na 52 mmol/l Kalii chlorati 1,5g K 20 mmol/l Natrii citrici 2,8g Cl 44 mmol/l M.F.pulv. Osmolalita: 200-250mosm/l D.ad sacc.pap. D.S. Obsah sáčku rozpustit v 1 litru 5% rýžového odvaru (50g rýže/1 litr vody) nebo v instantní bezmléčné rýžové kaši Perorální rehydratace a realimentace akutních průjmů u dětí, Kotalová, Nevoral. Čs.Pediat. 49,1994

Infúzní roztoky k rehydrataci roztok

Na+

K+

Cl-

Ca 2+

Ringer

147

4,0

157

3,0

Ringerlaktát

140

5,4

126

3,6

Hartmann

129,5

5,4

126

1,8

Darrow

122

36,6

104

Mg 2+

Laktát

27 2,1

24

MUDr. Ivan Novák, Základy péče o kriticky nemocné dítě pro pediatry a praktické lékaře, 1996

Pravidla podání ORS Roztok se podává chlazený na 4-8oC po lžičkách po 5-10 minutách vždy 5-10 ml roztoku. Podává se po dobu 4 - 6 hodin 50 ml roztoku/kg hmotnosti. Neochucovat džusy nebo šťávami (změna osmolality + nadměrné pití s rozvojem hypernatremie) WHO roztoky jsou u lehkých průjmů, stejně jako u malých kojenců nevhodné (vysoký obsah Na+). Nápoje typu Pepsi-Cola pro minimální obsah iontů a vysokou osmolalitu také nevyhovující. V domácím prostředí sacharóza, která ale není vhodná pro rehydrataci.Štěpení sacharósy u průjmu změněn, sama sacharóza může vyvolat osmotický průjem a stav zhoršit. Perorální rehydratace a realimentace akutních průjmů u dětí, Kotalová, Nevoral. Čs.Pediat. 49,1994

Realimentace • Dříve, dnes mýtus: dodržovat tzv. „čajovou pauzu“neboli lačnění 24 hodin. • Dnes: časné podání potravy výhodné, rychlejší podpora růstu a regenerace sliznic a rychlejší obnova kartáčového lemu. • Již po 3-4 hodinách rehydratace. • Během gastroenteritídy má GIT reziduální kapacitu absorpce: – 80-95% cukrů – 70% tuků – 75% bílkovin

REALIMENTACE

0-4 hodiny

>4 hodiny

Kojené děti

Mateřské mléko + ORS

Mateřské mléko + ORS

Nekojené děti do 1 roku Starší děti

ORS

Umělá formule + ORS mix.brambory, rýže, kukuřice, mrkev, banán + ORS

ORS


Realimentace kojenců Uměle živení kojenci: Stejné mléko jako před onemocněním (zachování stejné chuti + předejití alergie na nový antigen) Mléko v plné koncentraci Vhodná příprava mlék v rýžovém odvaru pro lepší snášenlivost laktózy (umělé formule s obsahem elektrolytů a 0 obsahem laktózy)- nejsou registrované v ČR – podávání max. 5 dní Bezlaktózová mléka: Při laktózové deficienci rozvíjející se u 1-6% dětí po rotavirové gastroenteritídě Doporučuje se po průkazu pH stolice <5,5 Hydrolyzovaná mléka: Nejsou indikovány, zvyšují osmolalitu a mají jiné chuťové vlastnosti Akutní průjem, MUDr. Kotalová, Nevoral, pediatrie pro praxi 2/2003

Medikamentózní terapie průjmů • •

Většina průjmových atak odezní spontánně!!! Stav hydratace řeší ORS.

•

Absorbancia – nejsou nezbytná, jejich podávání zkracuje dobu trvání průjmu- viz Smecta

•

Antimotilika, antiemetika, desinficiencia – nejsou indikovány

•

Antibiotika – Indikace u bakteriálních enteritíd u kojenců do 4 měsíců – Indikace u starších dětí s imunosupresivní léčbou či těžkého průběhu – Při průkazu Salmonely, Shigelly, entamoeby, Vibria,Giardie

•

Probiotika – diskutována, v oficiálních doporučeních zatím neuvedena

Postavení probiotik v pediatrii • Jako rutinní doplněk umělé výživy u kojenců a dětí? – (L.+Bifido v dávce 106-1011 CFUs/1g přípravku umělé formule)

• „Neoficiálně“ doporučovány? • V terapeutických indikacích •

Kterých???

• ESPGHAN : Zvýšená opatrnost pro nedostatek údajů při dlouhodobém podávání vysokých dávek probiotik • Prostředí s vyšším rizikem infekce: • gastroenteritidy při hospitalizaci (31% průjmu bez probiotika vs. 7% průjmů s probiotikem) Prebiotika, probiotika a synbiotika, Mudr. Nevoral, pediatrie pro praxi, 2/2005

Terapeutické indikace probiotik

Probiotika a dětský věk, Mudr. Josef Sýkora, Pediatr.pro praxi, 2006;5:264-270

Probiotika a jejich postavení 1. Virové průjmové onemocnění - rotavirové Meta-analýza 9 studií – Zkrácení doby průjmu o 0,7 dne – Snížení četnosti stolic o 1,6 denně

Zvýšení IgA specif. Ab proti rotavirům Kmeny: L. GG, L. reuteri, L. acidof., Sachar.boulardii Dávce vyšší než 1010 CFUs Účinek neprokázán u bakteriálních průjmů Probiotikum vhodné nasadit na začátku průjmu Probiotika a dětský věk, Mudr. Josef Sýkora, Pediatr.pro praxi, 2006;5:264-270

Doplňky stravy SYNBIOTIKA

Obsah

No. Název kmenů kmenů

Probian (mimi) – 4m+

Pro+prebioticum (inulin)

4

L.a.,L.rhamn.,Bifido.lomgum, Bifido infantis

Lactobacillus acidophilus

probioticum

1

L.acidophilus

Zenflo Lp 299 V

probioticum

1

L.Plantrum 299

Probioflora

Pro+prebioticum (inulin)

8

L+Bifido+Streptoc.thermophilus+ artyčok+citr.vlaknina

Probiotické kapky – 1.m+

Probioticum

1

L.reuteri

Biopron Junior- 5. m+

Pro+prebioticum FOS

3

L.a.+Bif. infantis+Bif.bifidum

Nutrolin B

Probioticum+vit.B

1

Bacilus coagulans

Bifiform KID

Probioticum+vit.B

2

L.rhamn.GG+.Bifido.BB12

Terrapin probio děti

Pro+prebioticum(inulin +kolostrum)

4

L.A.+L.Rham.+.Bif.longum+Bif.in fantis

Enterol

Nepravé probiotikum

1

Sacharomyces boulardii

Lactovita

Probioticum+vit.B

1

L. sporogenes

Biopron 9

probioticum

9

L.+ Bifido + Streptococ.+ lactococus lactis

Lactoseven

Pro+prebiotikum (inulin)

7

Lactis proteinum

Léky SYNBIOTIKA

Obsah

No. kmenů

Název kmenů

Lacidofil (od 2 let)

probioticum

2

L.a.+L.rham. 109

Enterol

Nepravé probiotikum

1

Sacharomyces boulardii 109

Hylak

eubiotikum

4

L.helveticus+L.a. +Eschr.coli+Stre ptoc.faecalis

• Infekční virová enterogastritída – Rehydratace (Kulíšek forte – antiemetikum) – Možnost doporučit probiotikum (registrován jako lékLacidofil, Enterol, Hylak) – (Možnost doporučení Smecty) - pokud otec trvá na adsorbenciu – Dietní strava – banán, rýže, mrkev, brambor – Paralen/Ibuprofen a vlažné zábaly

• V každém případě vhodné kontaktovat pediatra

Stále je co objevovat… Syndrom suchého oka Opalovací přípravky Proanthokyanidiny brusinek

PharmDr. Vladimír Végh Edukafarm Praha

Syndrom suchého oka Syndrom

suchého oka

Ochranný slzný film oka

Lipidová vrstva (0,1 µm )

Vodní vrstva (8 µm ) (s rozpuštěnými muciny)

Mucinová vrstva (8 µm ) (adherované muciny) Epitelové buňky Muciny

Mikroklky

Výskyt syndromu suchého oka

Výskyt podle věku (2414 pacientů)

Vlastní hodnocení zdravotního stavu pacienty

ženy 15% / muži 12% SE Moss et al. Incidence of dry eye in an older population. Archives of Ophthalmology 2004 122: 369-373

Příčiny vzniku suchého oka

Do 50 let

Nad 50 let

Vyšetření Odborné oftalmologické vyšetření – Štěrbinová lampa – fluorescein, bengálská červeň – Doba přerušení slzného filmu (TBUT) – Schirmerův test

aspoň 15 mm neodhalí poruchu tvorby lipidové vrstvy

Vyšetření Laické vyšetření Neinvazivní stanovení doby přerušení slzného filmu (NITBUT) - dvakrát mrknout, spustit stopky - dívat se přímo před sebe, nemrkat - zaznamenat čas do nástupu příznaků: pálení, suchost, nepohodlí

NITBUT < 5 s = syndrom suchého oka

Diferenciální diagnóza Diferenciální

diagnóza

Základní terapie Základní

terapie

Umělé slzy – oční lubrikanty Umělé

slzy – oční lubrikanty

Faktory ovlivňující výběr

Viskozita ↑ viskozita – ↑ účinek / ↑ rozmazané vidění

Konzervační látky benzalkonium Cl- - vyšší koncentrace můžou přímo vyvolávat syndrom suchého oka nebo jiné poškození rohovkového epitelu

Specifické symptomy Zhoršení příznaků při probouzení, slepení víček, začervenaní očí po probuzení: nedostatečná činnost tarzálních (Meibomových) žláz – nedostatečná tvorba lipidů (sébum) – porucha lipidového filmu – doplnění lipidového filmu – izotretinoin, konzervační látky očních přípravků

Hodnocení léčby Hodnocení

léčby

Sluneční záření – účinky

UVC 100-290nm UVB 290-320nm UVA 320-400nm

UVB = spálení kůže UVA = hluboký průnik do kůže

Sluneční záření – účinky •

Sluneční záření – účinky

Spálení kůže

UVB

Fototoxické reakce

UVA

Fotoalergické reakce

UVA

Stárnutí kůže

UVA

Rakovina kůže

UVA + UVB

Fotodermatózy

UVA + UVB

Ochrana kůže proti UV záření UV - filtry •

Ochrana kůže proti UV záření UV - filtry





Posuzování a označování UV ochrany • Posuzování

UV ochrany

a označování

Posuzování a označování UV ochrany •

Posuzování a označování UV ochrany

UVA

Kritická vlnová délka Kritická vlnová délka je jednou z metod (in vitro) pro označení ochrany před UVA. Měří se v UV-B a UV-A spektru (290 – 400nm). Kritickou vlnovou délku označujeme jako vlnovou délku, pod kterou se nachází 90 % z fotoprotektivem absorbovaného záření

Kritická vlnová délka ≥ 370 nm: široké spektrum ochrany (broad spectrum)

Posuzování a označování UV ochrany •


MED chráněné kůže

SPF= -------------------------------MED nechráněné kůže

Měření SPF in vivo


Posuzování a označování UV ochrany 30 x MED chráněné kůže

SPF 30 = -------------------------------1 x MED nechráněné kůže faktor ochrany

účinnost

30 50 rozdíl V Austrálii např. max. 30+

97% 98% 1%

Voděodolnost in vivo Very Water Resistant 4 x 20 min

Water Resistant 2 x 20 min Metodika COLIPA

Lipozomální emulze - optimální vazba v stratum corneum - umístnění UV filtru do konkrétní vrstvy kůže - chemické UV filtry integrované v lipidové vrstvě liposomu VERY WATER RESISTANT

Dávkování Ochranný faktor (SPF) se dosáhne po nanesení 2 mg/cm2 účinné látky. (běžný spotřebitel cca. polovinu potřebného množství, pokles SPF až na 1/3) Orientační následující množství (údaje přepočítané na průměrnou plochu kůže v daném věku):

Proanthokyanidiny brusinek Proanthokyanidiny

epikatechín

brusinek

Infekce močového traktu Infekce

močového traktu

Proanthokyanidiny brusinek - mechanismus účinku

Proanthokyanidiny brusinek - mechanismus účinku

Proanthokyanidiny brusinek - klinické zkušenosti




Proanthokyanidiny brusinek - bezpečnost

Proanthokyanidiny brusinek - bezpečnost

Proanthokyanidiny brusinek - další účinky

Proanthokyanidiny brusinek - další účinky

Mléčná výživa pro novorozence, kojence a děti strana 2-26 MUDr. M. Adamcová, FN Motol, Praha. Lékárenská péče v pediatrii co byste měli vědět

Recommend Documents